GUIAS HIPERTENSION 2014

Nueva Guía 2013 para el Manejo de la Hipertensión

Arterial en Adultos (JAMA)

James PA. Oparil S. Carter BL. et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the

Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel

Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2013

Dr. Alejo Díaz Aragón

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497

Publicaciones previas

NHLB institute

• 1ª guía publicada en 1976

• Nueva edición cada 4 años hasta 1992, después ……

JNC 6 (1997) JNC 7 (2003) JNC 8 (2013)

Intensidad de recomendación

Grado Intensidad

A Recomendación intensaHay una alta certeza en base a la evidencia que el beneficio neto es sustancial

B Recomendación moderadaHay certeza moderada basada en evidencia de que el beneficio neto es sustancial o hay alta certeza de que el beneficio neto es moderado

C Recomendación débilHay por lo menos moderada certeza basada en la evidencia que existe un pequeño beneficio neto.

D Recomendación en contraExiste certeza al menos moderada basada en la evidencia que no tiene ningún beneficio neto o que el riesgo es mayor que el beneficio.

E La opinión del experto (no hay pruebas suficientes o son confusas o contradictorias)El beneficio neto es incierto, el balance de beneficio y riesgo no se puede determinar por no haber evidencias o ser insuficientes, poco claras o contradictorias

N Ninguna recomendación a favor a en contra (no hay pruebas suficientes o son confusas o contradictorias)El beneficio neto es incierto, el balance de beneficio y riesgo no se puede determinar por no haber evidencias o ser insuficientes, poco claras o contradictorias. Se recomieda mayor investigación en esta área.

Intensidad de las recomendaciones

JAMA 2013 Guideline for Management of High Blood Pressure

Area JNC7 Guía 2014

Metodología Revisión de literatura no sistemática por el comité de expertos incluyendo un rango de diseños de estudios.Revisiones basadas en consenso

Preguntas clave y criterios de revisión definidas por el panel de expertos con ayuda de un equipo metodológico.Revisión inicial restringida a RTCs realizadas en entendidos en metodologíaPosterior revisión de los RTCs y las recomendaciones del panel de acuerdo a un protocolo estandarizado.

Definición Se definía hipertensión y prehipertensión

Las definiciones de hipertensión y prehipertensión no se toman en cuenta, aunque si se definio valores para el tratamiento farmacológico.

Objetivos de tratamiento

Los objetivos de tratamiento estaban separados por la definición de “no complicado” y por diversas comorbilidades(diabetes y ERC)

Los objetivos de tratamiento son similares para todas las poblaciones hipertensas, exceptuando los casos en que exista evidencia de apoyo para lograr metas en subpoblaciones especificas.

RCT: randomized controlled trial


Area JNC7 Guía 2014

Recomendacionessobre el estilo de vida

Las recomendaciones para modificar el estilo de vida estaban basadas en la revisión de la literatura y en la opinión de expertos.

Las recomendaciones del estilo de vida están elaboradas bajo la evidencia obtenida por un grupo de trabajo especifico para el tema.Remite las recomendaciones

Terapia farmacológica Se recomendaban 5 clases de fármacos para ser considerados como terapia inicial, pero había una recomendación especial en los diuréticos tipo tiazida como terapia incial en cualquier paciente que no tenga una condición de peso que obligue a utilizar otra fármaco.Particularmente se daba otra clase en condiciones de peso tales comoDM, ERC,IC, IM, EVC y alto RCV.Estaba incluida una amplia tabla de medicamentos con nombres y rango de dosis.

Se recomienda una selección de 4 clases de fármacos (IECA, ARA2, BCC o diuréticos la dosis sobre la base de RTCs.

En base a la evidencia se establecen medicamentos específicos para subgrupos raciales, pacientes con ERC y pacientes con DM.

El panel crea una tabla de medicamentos y las dosis utilizadas en los resultados de los diferentes estudios.

RCT, randomized controlled trial


Área JNC7 Guía 2014

Alcance del tema Dirigido a múltiples problemas (toma de la PA, evaluación del paciente, hipertensión secundaria adherencia al régimen, hipertensión resistente e hipertensión en población especial) basándose en la revisión bibliográfica y en la opinión de expertos.

La revisión de los RTCs se dirigió a un numero limitado de preguntas debatidos por el panel al ser considerado como alta prioridad.

Proceso de revisión antes de la publicación

Revisado por el national High bloodPressure Education Program Comittee, un grupo de 39 organizaciones profesionales, publicas y voluntarias y 7 agencias federales.

Revisado por expertos, incluido los miembros de organizaciones profesionales y publicas y agencias federales. Sin patrocinio oficial.

RCT, randomized controlled trial


1.- En adultos con hipertensión ¿mejoran los resultados en salud el iniciar tratamiento farmacológico a partir de un determinado umbral de TA?

2.- En adultos con hipertensión, ¿mejoran los resultados en salud el tratar alcanzar unos determinados niveles de TA?

3.- En adultos con hipertensión, ¿difieren los fármacos antihipertensivos en su beneficios o efectos dañinos sobre resultados en salud especificos?

¿CUANDO INICIAR)

¿OBJETIVOS?

¿FARMACOS?

Identificación de dudas más importantes

Búsqueda sistemática de EC

• Publicación entre 1996 y 2009• >100 sujetos• > 1 año de seguimiento Resultados:

• Mortalidad por todas las causas, ECV o ERC• IAM, ICC, ictus, necesidad de ingreso o revascularización• ERC o empeoramiento de la función renal (Cr o TFGe)• Subgrupos

2ª búsqueda desde 2010 a agosto 2013:• “Importante” (Ej:ACCORD-BP, SPS3, etc.)• >2000 sujetos• Múlticentrico

Revisión de la literatura

• EQUIPO EXTERNO: resumen y tablas sobre evidencia.

• PANEL:o Confección de enunciados, votación de acuerdo y calidad

de evidenciao Confección de recomendaciones y votación sobre el grado

¿CUANDO INICIAR?

¿OBJETIVOS?

¿FARMACOS?

Recomendaciones 1 a 5

Recomendaciones 6 a 8

Recomendación 9

Recomendación 1 ¿CUANDO INICIAR? ¿OBJETIVOS?+

“ En la población general > 60 años, debe iniciarse tratamiento farmacológico para reducir los niveles tensionales ante PAS ≥150 y PAD≥90 y tratar hasta alcanzar PAS <150 y PAD <90. Grado A

Recomendación en consecuencia: En la población general de edad ≥60 años, si el tratamiento farmacológico para tratar la HTA lograalcanzar bajar la PAS (por ejemplo, < 140 mmHg) y el tratamientoes bien tolerado y sin efectos adversos en la salud o calidad de vida,el tratamiento no tiene que ser ajustado. Grado E

En este grupo, reducir la PA a niveles <150/90 ha demostrado reducir la incidencia de ictus, EAC e ICC y reducir la PAS a niveles <140 no ha demostrado un beneficio adicional

HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, CARDIO-SIS

ESTUDIO HYVET

N=3845

Edad ≥ 80 años TS = 1.8 A

PAS ≥ 160 mm Hg

Placebo N=1912Grupo Activo N=1933

Indapamida (1.5 mg) +

Perindopril (2 ó 4 mg)

vs

PA - 15/ 6.1 mm Hg PA meta: 150/80 mm Hg 50 %

30 % Reducción promedio stroke fatal y no fatal (IC 95 % 1-51; P=0.06)

39 % Reducción promedio muerte por stroke (IC 95 % 1-621; P=0.05)

21 % Reducción promedio de muerte por cualquier causa (IC 95 % 4-35;

P=0.02)

23 % Reducción promedio muerte CV (IC 95 % 1-40; P=0.06)

64 % Reducción promedio IC (IC 95 % 42-78; P=0.001)

Beckett NS, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older

()HYVET) N Engl J Med 2008;358:1887-98

ESTUDIO VALISH

3260 pacientes 70 a 84 añosPAS ≥160PAD <90

Tto PAS <140 mm

Valsartan

Tto PAS 140 - 149 mmHg

Estricto 137/75Mod 142/65

End-point combinado de ECV

Hypertension. 2010;56:196-202

Estudio JATOS

Grupo tratamiento estricto

Grupo tratamiento moderado

Sistólica

Diastólica

Meses

Grupo tratamiento estricto

Grupo tratamiento moderado

9.7 mmHg

3.3 mmHg Meses

3260p 65 a 85 añosPAS ≥160PAD <120

Tto PAS <140 mmHg

Calcioantagonista

Tto PAS 140 - 160 mmHg

End-point combinado: enf. Cerebrovascular, ECV o ERC

PAS mmHg PAD mmHg End-point 1% Mortalidad %

Estricto <140 136 75 3.89 0.41

Moderado 140-160 146 78 3.90 0.36

Significación <0.001 <0.001 0.99 0.81


Recomendación 2“ En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para

reducir la PA si PAD ≥ 90 mmHg y tratar a un objetivo de PAD < 90 mmHg. (Para edades

de 30 a 59 años”, recomendación intensa - grado A; Para edades de 18 a 29 años, la

opinión de expertos - Grado E)

• ↓incidencia de eventos cerebrovasculares, ICC y mortalidad global (HDFP,

Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, VA cooperative)

• No beneficio adicional en <80/85 (HOT trail)

Recomendación 3

“En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para

reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg”. Opinón

de expertos - Grado E)

0

5

10

15

20

25

30

<90

Events

/ 1

000 P

t-Years

Hansson L et al. Lancet 1998;351: 1755-1762.

Diabeticosn=1,501; p=0.016

<85 <80 <90 <85 <80

No diabeticosn=18,790; p=NS

24.4

18.6

11.99.9 10.0 9.3

48%Risk

Reduction

Tto TAD ≤90 mmHg

Tto TAD <85 mmHg

Tto TAD <80 mmHg

18790p 50 a 80 añosPAD 100-115Calcioantagonista

End-point combinado: MACE, IAM no fatal, ictus no fatal y muerte de causa CV


“ En la población de edad ≥ 18 años con enfermedad renal crónica (ERC),

iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140

mmHg o PAD ≥ 90 mmHg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg.” (Expert Opinion - Grado E )

• No existe evidencia que apoye un objetivo en términos de disminución de mortalidad o aparición de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares.

• Sí existe evidencia de moderada calidad de que un objetivo menor (Ej. 130/80) no elentece la progresión de la enfermedad renal (AASK, MDRD, REIN-2).


“ En la población de edad ≥ 18 años con diabetes, iniciar un

tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg o

PAD ≥ 90 mmHg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD <

90 mmHg.” (Expert Opinion - Grado E)

• Sí existe evidencia de que una PAS<150 es benéfica en términos de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular y en reducción de mortalidad (SHEP, Syst-Eur y UKPDS).

• No existe evidencia de que una PAS <140 sea superior (ADVANCE), se establece por opinión de expertos (+ACCORD-BP)

ACCORD-BP4733p 49 a 79 a DM2altoR (HBA1C 7.5%) 40 a ECV 55 a ∑ RFCV

Tto PAS <120 mmHg

Tto PAS 140 mmHg

End-point primario: Combinación de muerte de causa CV, IAM no fatal o ictus no fatal

En población diabética de alto riesgo entre 40 y 79 años, objetivos PAS <120 no parecen aportar un beneficio adicional a PAS <140

Infarto de miocardio no fatal

Objetivo primario Stroke no fatal

Mortalidad cardiovascular

Tratamiento estándar

Tratamiento intensivo

N Engl J Med 2010; 362:1575-1585A

Recomendación 6

“En la población no negra en general, incluidas las personas con diabetes, el

tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, bloqueante de

los canales de calcio (CCB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

(IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II).”

Recomendación moderada - Grado B

Recomendación 7

“En la población negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento

antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o CCB.”

Para la población general negra : Moderada Recomendación - Grado B; para los

pacientes negros con diabetes: Recomendación débil - Grado C


¿FARMACOS?

Recomendación 8

“En la población de edad ≥ 18 años con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o

añadido) debe incluir un IECA o ARA II para mejorar los resultados en los riñones. Esto

se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la

raza o el estado de la diabetes.”

Recomendación moderada - Grado B

¿FARMACOS?

Recomendación 9

“ El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener el

objetivo de presión arterial . Si el objetivo de PA no se alcanza dentro de un mes de

tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una

de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida , CCB , IECA o ARA II) .

El médico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta que

se alcance el objetivo de PA. Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 fármacos,

añadir y se valora un tercer fármaco de la lista proporcionada.

No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente. Si el objetivo de PA no se puede

alcanzar utilizando sólo las drogas en la recomendación 6 a causa de una

contraindicación o la necesidad de usar más de 3 medicamentos para alcanzar los

objetivos de presión arterial, los antihipertensivos de otras clases pueden ser utilizados.

La remisión a un especialista en hipertensión puede estar indicada para pacientes en los

que la PA objetivo no puede alcanzarse mediante la estrategia de arriba o para el manejo

de los pacientes complicados que requieran su consulta clínica adicional. ”

Opiníon del experto - Grado E

Resumen recomendaciones JNC8

≥ 60 años <150/90

< 60 años <140/90

No negra Tiazidas, Ca-antagonistasIECAS o ARA-II

Negra Tiazidas, Ca-antagonistas

DM IECAS o ARA-II

ERC IECAS o ARA-II

Objetivos

Fármacos

JNC7 Guías hipertensión 2014

Adultos <60 años <140/90 mmHg <140/90 mmHg

Adultos ≥60 años <140/90 mmHg <150/90 mmHg

Diabetes/ERC <130/80 mmHg <140/90 mmHg

Diferencias en las metas del JNC7 y la guías 2014

Diferencias JNC8 vs ESC2013

Guias Población Meta mmHg Tratamiento inicial

JNC 8 General ≥ 60 años <150/90 No negros: diuréticos tipo tiazida(DTT),IECA,ARA2 o BCC

General < 60 años <140/90 Negros: DTT o BCC

Diabetes <140/90 DTT, IECA, ARA2 o BCC

ERC <140/90 IECA o ARA 2

ESH/SEC General <140/90 BB, DTT, IECA, ARA2 o BCC

General ancianos <80 años <150/80

General ≥ 80 años <150/90

Diabetes <140/85 IECA o ARA2

ERC no proteinuria <140/90 IECA o ARA2

ERC + proteinuria <130/90

ADA 2014 Diabetes <140/90 IECA o ARA2

KDIGO 2012 ERC no proteinuria ≤140/90 IECA o ARA2

ERC proteinuria ≤130/80

NICE 2014 General <80 años <140/90 <55; IECA o ARA2

General ≥ 80 años <150/90 ≥ 55 y /o negro;BCC

Comparación de diversas guías en metas y tratamiento de HAS

Adultos ≥ 18 años con hipertensión

Implementar cambios en el estilo de vida

Establecer el objetivo de presión arterial e iniciar la reducción de la presión arterial con medicación basada en la edad, la diabetes y la enfermedad renal crónica (ERC)

Población general (no DM o ERC) Población con DM o ERC

≥ de 60 años < de 60 años Todas las edadesDM presenteNo ERC

Todas las edadesERC presente con o sin DM

MetaPAS<150 mmHgPAD<90 mmHg




JNC 8






Iniciar diurético tipo tiazida o IECA o ARA2 o BCC. Solos o en combinación



Seleccionar una estrategia de tratamiento con medicamentosA. Maximizar el primer medicamento antes de añadir un segundoB. Agregar un segundo medicamento antes de maximizar el primer medicamentoC. Comenzar con 2 clases de medicamentos por separado o en combinación a

dosis fija.

JNC 8


Seleccionar una estrategia de tratamiento con medicamentosA. Maximizar el primer medicamento antes de añadir un segundoB. Agregar un segundo medicamento antes de maximizar el primer medicamentoC. Comenzar con 2 clases de medicamentos por separado o en combinación a

dosis fija.

Reforzar la medicación y las MEV.Para a las estrategias A y B, agregar un medicamento diferente, no empleado previamente y no combinar IECA + ARA2Para la estrategia C, valorar las dosis de los medicamentos al máximo.

Reforzar la medicación y las MEV.Añadir y titular diurético tipo tiazida o IECA o ARA2 o BCA (empleando clase de medicamentos no usados anteriormente y no combinar IECA + ARA2

Reforzar la medicación y las MEV.Agregar otra clase de medicamentos (BB, antagonistas de la aldosterona u otros.Enviar a un experto en hipertensión

Objetivo de la PA ?

Objetivo de la PA ?

Objetivo de la PA ?

Objetivo de la PA ? Continuar Tx

No

No

No

Sí

Sí

Sí

SíNo

Estrategias Descripción Detalles

A Iniciar un fármaco, valorar un aumento de

la dosis y luego añadir un segundo fármaco

Si el objetivo de la PA no mejora con la terapia inicial,

evaluar la dosis del medicamento inicial e incrementarla al

máximo de la dosis recomendada para evaluar los objetivos

de PA.

Si la meta no es alcanzada pese a incrementarla a la dosis

máxima, añadir un segundo medicamento de la lista

(tiazida, BCC, IECA o ARA-II).

Si el objetivo de la PA no es logrado con los dos

medicamentos, elija un tercer fármaco de la lista, evitando

la combinación IECA y ARA-II. Valorar la dosis máxima

recomendada del tercer fármaco.

B Iniciar un fármaco y luego añadir un

segundo fármaco antes de llegar a la dosis

máxima de la droga inicial

Iniciar con un medicamento, luego agregar un segundo

medicamento, antes de incrementar la dosis del primer

fármaco, luego valorar la dosis máxima inicial de ambos

medicamentos para lograr los objetivos de la PA.

Si no mejoran los objetivos de PA con dos medicamentos,

elegir un tercero de la lista (tiazida, BCC, EICA o ARA-II),

Valorar la dosis máxima recomendada del tercer

medicamento.

C Comenzar con dos clases de medicamentos

por separado o en combinación a dosis fija

Iniciar el tratamiento con dos medicamentos en forma

simultánea. Algunos miembros del comité recomendaron

iniciar el tratamiento con ≥2 fármacos cuando la PAS este

>260 mmHg y la PAD este >100 mmHg, o si la PAS esta

>20 mmHg por arriba del objetivo o si la PAD es 10 mmHg

por arriba del objetivo. Si la presión no mejora con los dos

medicamentos, elegir un tercer fármaco de la lista, evitando

la combinación IECA-ARA-II. Valorar la dosis máxima del

tercer medicamento.

CONCLUSIONES (1)• Las nuevas guías (JNC8) defienden una relajación

del control de la presión arterial en pacientes entre 60 y 80 años, con una PA objetivo <150/90, basándose en la falta de evidencias acerca del beneficio de objetivos más estrictos.

• Defienden también una reducción de los diferentes objetivos tensionales para distintas patologías con la DM y la ERC a un objetivo común.

• Es necesario continuar realizando estudios para tratar de esclarecer los objetivos y fármacos más adecuados en el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica.

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