Guías de Practica Clínica.

Carcinoma Mamario

Ca lobulillar in situ.

• Ca lobulillar

In situ

Estadio 0

Tis-N0-M0

*Inhibidores de aromatasa en fase de estudio

-Historia clínica Completa.

-MastografiaBilateral.

-Revisión Histopatológica

Vigilancia

Consejería*

Reducción de riesgoCon tamoxifeno en

premenopausia

Tamoxifeno-Raloxifeno en

postmenopausica

MastectomiaBilateral

En casos especiales

ExploraciónFísica cada

6 a 12 meses

Mastografiac/ 12 meses

MonitoreoDe

Efectos deTamoxifeno

Ca ductal In situ

• CDIS

Estadio 0

Tis-N0-M0

* Margen adecuado: 10 mm o más.

Historia clínica completa

Mastografia bilateral.

Revisión Histopatológica

Determinación de RE

Resección deltumor primarioCon margenAdecuado* yRadioterapia

MastectomiaTotal.

Resección del Primario con

Margen adecuado*Sin

Radioterapia

C A I X R I U L G A I R

A

Considerar tamoxifeno por 5 añosPara reducir recurrencia local

En tumores RE positivos

Considerar tamoxifeno 5 añospara reducir Ca de mama

Contralateral.

CLASIFICACION DE VAN NUYS/USC

1 2 3

Tamaño (mm) 1 a 15 16 a 40 más de 40

Margen (mm) más de 10 1 a 9 menos de 1

Clasificaciónpatológica

Grado nuclear 1-2 sin necrosis

Grado nuclear 1-2Con necrosis

Grado Nuclear 3 con o sin necrosis

Edad (años) Más de 60 40 a 60 Menos de 40

4-5-6(reseccion amplia); 7-8-9(reseccioin amplia * RT); 10-11-12 Mastectomia

Seguimiento de CDIS

• Evaluación clínica cada 6 a 12 meses por 5 años.

• Mastografia de control inicial a los 6 a 12 meses.

• Debe corroborarse la extirpación total de la lesión radiológica.

• En caso de tamoxifeno, monitorear efectos secundarios.

Ca. de mama Invasor. Estadio I Evaluación pre-tratamiento.

T1-N0-M0

ó

Estadio II A Historia Clínica completa

T0-N1-M0 Biometría Hemática completa.

T1-N1-M0 Pruebas de coagulación

T2-N0-MO Química sanguínea.

ó Pruebas de función Hepática

Estadio II B Fosfatasa alcalina.

T2-N1-M0 Mastografia Bilateral.

T3-N0-M0 Tele de Torax.

ó Revisión Histopatológica.

T3-N1-M0 RE, RP, Her-2 neu.

Opcionales: RMI mama.

Enf. sintomatica: gamagrama óseo o SOM• USG,TAC RMI Abdominoipelvica

Tratamiento locoregionalEn estadio I, II A, IIB y T3.N1 M0

• * Rt concurente con QT (CMF)

Tratamiento quirúrgico conservadorcon etapificacion axilar

Mastectomia totalCon etapificación axilar

con o sinreconstrucción

Tumores T2 y T3con criterios de

conservaciónExcepto tamaño tumoral(relación mama tumor

desfavorable)

4 ó mas gangliosaxilares

1 a 3Ganglios axilares

Gangliosnegativos

Rt a mama con sobredosisal lecho tumoral

Considerar RT supraclavicular y a

Mamaria interna *

RT a mama con sobredosisel lecho,,valorar RT a

supraclavicular Y mamaria interna

Rt a mama conSobredosis al

lecho

Tratamiento conservador.

Segmentectomía.

Cuadrantectomía.

Aspectos Técnicos.

• Resección de piel en la

Cuadrantectomía.

-El largo será aprox. 2.5 veces

el ancho.

-Resecar piel en un área

menor al área parenquimatosa extirpada.

Multicentricidad ?

Extensión.

• Sistema Ductal:

• Imagen Longitudinal

Estadificación axilar quirúrgica

• Estadios I, IIA, IIB Candidata a

mapeo linfático

y

Grupo medico

con experiencia

*IHC de rutina en ganglio controversial

No

Sí

-Referir -Realizar disección axilar

Ganglio clínicamentepositivo

Ganglio clínicamentenegativo

Biopsia de Ganglio negativo

Diseccionaxilar

MapeoLinfatico

MapeoLinfatico y Bx

Ganglio centinela

Diseccionaxilar

Ganglionegativo

Gangliopositivo

GanglioNo identificado

Diseccion axilarNo Tx adicional

Estadificacion axilar.• En la ausencia definitiva de datos que demuestren,

mejor sobrevida asociada a la disección axilar, los pacientes que tengan tumores de pronostico favorable, en aquellos en los que el tratamiento sistémico no se modificara con la informacion axilar y en aquellos con condiciones comorbidas graves: La diseccion axilar debe ser considerada opcional.

• La diseccion incluyendo nivel III se reserva para casos con enfermedad axilar macroscopica de nivel II

• El mapeo linfatico es la modalidad preferida de estadificacion axilar, en pacientes candidatos, cuando existe un grupo medico con experiencia

Márgenes en Carcinoma Infiltrante.

• El margen ideal es tema de controversia.

• Margenes de 10 mm se consideran adecuados.

• Sin embargo algunos grupos aceptan margenes menores como adecuados.

• Margen positivo= ampliacion de margen ó

Mastectomia total.

Tratamiento locoregionalEn estadio I, II A, IIB y T3.N1 M0

•

Tratamiento quirúrgico conservadorcon etapificación axilar

Mastectomia totalcon etapificación axilar

con o sinreconstrucción

Tumores T2 y T3con criterios de

conservaciónExcepto tamaño tumoral(relación mama tumor

desfavorable)

4 ó masganglios

1 a 3ganglios

Ganglios (-)Tumor de + 5 cmó margen cercano

(< 1mm)?

Ganglios (-)Y tumor de 5 cm ó Menor. Y margen cercano (< 1 mm)?

Ganglios (-)Tumor 5 cm o menor

Margen > 1 mm ?

Qt post RT(pared toraxica ySupraclavicular)Considerar

a Mamaria interna

Considere RT post.QT(pared toraxica y supra-

Clavicular) y Mamaria Int.

RT post QT a paredToraxica.

Considerar Rt a supraclav. y a mamaria interna

Considere RT a pared toraxica.

NoRadioterapia

Tratamiento locoregionalEn estadio II A, IIB y T3.N1 M0

•

Tratamiento quirúrgico conservadorcon etapificación axilar

Mastectomia totalCon etapificación axilar

con o sinreconstrucción

Tumores T2 y T3con criterios de

conservaciónExcepto tamaño tumoral(relación mama tumor

desfavorable)

Evaluación completa con estudiosde laboratorio y gabinete:

RMI de mama.Gamgrama óseo

USG ó tac abdominopelvicaImagenologia torax.

DeseaConservación

NoDesea

Conservación

Tratamiento locoregionalEn estadio II A, IIB y T3,N1 M0

•

Tumores T2 y T3con criterios de

conservaciónExcepto tamaño

tumoral(relación mama tumor

desfavorable)

DeseaConservación

NoDesea

Conservación

Biopsia con aguja

de corte.Considere BAAF

de ganglio óMapeo linfatico,

si axilanegativa

Marcar el Lecho tumoral

Para laFuturacirugía

QT preop.

(considereHT Preop)

No respuestadespués de 3-4

Ciclos-Ó

Progresióntumoral

RespuestaParcial

No candidataA

conservación

RespuestaParcial

Candidata a conservación

ÓRespuestacompleta

QT alternativaTratamientoconservador

Ca. localmente avanzado No inflamatorio

Estadio III A

T0,N2,M0

T1,N2,M0

T2,N2 M0

T3,N1,M0

Estadio III B

T4,N0,M0

T4,N1,M0

T4,N2,M0

Estadio III C

Cualquier T,N3,M0

Historia Clínica completa Biometría Hemática completa.Pruebas de coagulaciónQuímica sanguínea.Pruebas de función HepáticaFosfatasa alcalinaMastografia Bilateral. USGTele de Torax.Revisión Histopatológica.RE, RP, Her-2 (preQT)RMI mama.Gamagrama óseo o SOMUSG,TAC RMI Abdominoipelvica

Valor de Marcadores tumorales y realización de estudios de Imagen

Adicionales: PET-scan TAC encefalo

Ca localmente avanzado

QT primariaAntraciclina + Taxanos

Respuesta

No Respuesta

Mastectomia total + diseccion axilar +

Radioterapia a paredToraxica, y regiónSupraclavicular y

considereMamaria interna

QT adicional.

En pacientes Her 2Neu.

rastuzumab

Considere, resecciónamplia del primario +

Diseccion axilar+Radioterapia

Complete QTPlaneada y HT

Cambiar esquema de

QT +HT

Respuesta

NoRespuesta

Ca InflamatorioDx. clínico

y patológico

Estadio III B

T4d,N0-N3,M0

EvaluaciónIntegral

QT InicialAntraciclinas

(+ -)Taxanos

Si Her-2 neuTrastuzumab

No concurrente aAntraciclinas

Respuesta

No Respuesta

Mastectomia total+

Diseccion axilar+

Rt a pared toraxicaSupraclavicular y

Considerar MI

Completar QT planeada+HT y Trastuzumab 1 año

QT adicionalÓ

Radioterapia

Respuesta No respuesta

QT-CX_RT-HT Individualizar

Papel de la cirugía en etapa IV

• Control local. (tumorectomia- Mastectomia)

• Procedimientos Diagnostico-paliativos.

• Punciones y drenajes

• Manejo de complicaciones.