REGISTRO CLNICOInterrogatorioDatos Legales:Nmero de registroFechaHora Nombre del mdicoNo. Colegiado (carne)Activo Datos generales: NombreDomicilio No. TelfonoLugar de procedencia Sexo EdadEtniaReliginEstado civilOcupacin EscolaridadMotivo de consulta:

Historia de la enfermedad actual:

Antecedentes personales fisiolgicos:Prenatales:

Natales:

Neonatales:

Alimentacin:

Inmunizaciones:

Hbitos y manas

Crecimiento y desarrollo: Generales:

Cambios de la pubertad propios de la mujer:

Cambios de la pubertad propios del hombre:.

Antecedentes personales patolgicos:Mdicos:

Quirrgicos:

Traumticos:

Alrgicos:

Antecedentes personales propios de la mujer:

Ginecolgicos:

Obsttricos:

Antecedentes familiares y/o hereditarios:

Revisin por aparatos y sistemas: Sntomas generales:

Dieta:

Piel, pelo, uas:

Musculo esqueltico:

Cabeza y cuello:

Ojos:

Odos:

Nariz:

Boca y garganta:

Aparato endocrino:

Trax y pulmones:

Mamas:

Corazn:

Vasculatura perifrica:

Ganglios linfticos:

Gastrointestinal: Genitourinario:

Neurolgico: Psiquitrico:

Perfil social:Actividad econmica:

Actividad sexual:

Adicciones:

Situacin personal:

Hbitos:

Condiciones de la vida hogarea:

Ocupacin:

Ambiente:

Servicio militar:

Preferencias religiosas:

Coste de asistencia:

HOJA DE SEGUIMIENTO DE PROBLEMAS

Problemas

Resueltos:

Activos

Datos subjetivos:

Datos Objetivos:

Anlisis

Hoja de signos vitales

Temperatura:

Pulso:

Presin Arterial:

Respiraciones:

Estado de conciencia:

Estado Nutricional

Peso:

Talla:

ndice de Masa Corporal (IMC):

InterrogatorioDatos Legales: Nmero de registro Fecha Hora Nombre del medico Nmero de colegiado(carne) Activo Datos generales: Nombre Domicilio y nmero de telfono Lugar de procedencia Sexo Edad Etnia Religin Estado civil Ocupacin EscolaridadMotivo de consulta:Una lnea, un sntoma, palabras del paciente y tiempo de evolucin.Historia de la enfermedad actual:Empezar con refiere y terminar con por lo que decide consultar. Mnimo 7 lneas. Evolucin y tiempo de evolucin, medicamentos, sntomas asociados. Antecedentes personales fisiolgicos: Nota: estos datos solo se interrogan a menores de 12 aos pero por motivos de aprendizaje se realizan en este paciente. Prenatales: enfermedades durante el parto, control natal, medicamentos, etc. Natales: tiempo de gestacin, complicaciones, tipo de parto, peso del nio, APGAR, etc. Neonatales: estancia hospitalaria, prescripcin de medicamentos, enfermedades, etc. Alimentacin Inmunizaciones: esquema Hbitos y manas

Crecimiento y desarrollo: 1. Generales: edad que sostuvo cabeza, sentarse, caminar, construir frases, darse la vuelta.2. Cambios de la pubertad propios de la mujer: desarrollo mamario, pezones, vello sexual, menarquia si es antes de los 12 aos.3. Cambios de la pubertad propios del hombre: vello sexual, cambios de voz, acn, poluciones nocturnas. Antecedentes personales patolgicos: Mdicos: asma, sarampin, varicela, neumona, etc. Mdico tratante, medicamentos. Quirrgicos: apendicetoma, reseccin de amgdalas, etc. Quien lo opero, complicaciones posteriores. Traumticos: fracturas, esguinces, quemaduras, etc. Alrgicos: medicamentos, alimentos, sustancias del ambiente, animales, picaduras de insecto. Antecedentes personales propios de la mujer: Ginecolgicos: Papanicolaou, menarquia, menopausia, lo no relacionado con el embarazo. Obsttricos: Gestas, partos vaginales, cesreas, abortos (espontaneo o inducidos), hijos vivos, hijos muertos (se detalla). Antecedentes familiares y/o hereditarios:Enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos abuelos, padres, hermanos.Perfil social: Actividad econmica: Si tiene ingresos, monto, como lo obtiene y en que lo gasta. Actividad sexual: masturbacin, fantasas, sueos hmedos, preferencias de pareja, relaciones coitales (frecuencia, satisfaccin)(edad de la primera relacin si el paciente es joven). Adicciones: tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin. (desde cundo, frecuencia, etc.). Situacin personal: lugar de nacimiento, lugar donde paso la infancia, ambiente familiar durante la juventud(padres divorciados o juntos), nivel socioeconmico, educacin, etc. Hbitos: nutricin y dieta, regularidad y patrones de comida, adicciones al caf, t, ejercicio, sueo, etc. Condiciones de la vida hogarea: nmero de niveles de la casa, nmero de habitaciones, personas que viven, servicios bsicos, animales, etc. Ocupacin; descripcin del trabajo, exposicin a sustancias toxicas, jornada, tensin fsica o mental, etc. Ambiente: viajes, exposicin a enfermedades contagiosas, suministro de agua u otras fuentes de infeccin. Servicio militar: fechas y reas geogrficas de destino. Preferencias religiosas: algn tipo de prescripcin religiosa que pueda incidir en la asistencia mdica, necesidades religiosas. Coste de asistencia: seguro mdico, recursos financieros, preocupaciones al respecto. Revisin por aparatos y sistemas: Son vigentes, no relacionados con el motivo de consulta, no tratados, no antecedentes. Sntomas generales: fiebre, escalofros, malestar, fatiga. Sudacin nocturna, etc. Dieta: apetito, gustos y aversiones, restricciones, vitaminas, ingesta diaria de alimentos y lquidos. Piel, pelo, uas: sarpullidos y erupciones, prurito(picazn), cambios de pigmentacin, sudacin excesiva, crecimiento anmalo de pelo o unas. Musculo esqueltico: rigidez articular, dolor, limitacin de movimiento, inflamaciones, deformidades seas. Cabeza y cuello:1. Dolores de cabeza frecuente o inusual, vrtigos o mareos, lesiones, prdida de conciencia prolongada o momentnea.2. Ojos: agudeza visual, visin borrosa, fotofobia, dolor, empleo de colirios.3. Odos: prdida de audicin, tinnitus, dolor, secreciones. 4. Nariz: rinorrea, epistaxis, dolor, frecuencia de resfriados.5. Boca y garganta: ronquera, cambios de la voz, dolor de garganta, inflamaciones, denticin. Aparato endocrino: aumento de tiroides, intolerancia al calor o frio, cambios de peso, poliuria, cambios en la vellosidad facial. Trax y pulmones: dolores relacionados con la respiracin, disnea, tos, hemoptisis, expectoracin. Mamas: desarrollo, dolor, hipersensibilidad, masas. Corazn: dolor torcico, hipertensin, disnea, ortopeda, estimacin de la tolerancia al ejercicio. Vasculatura perifrica: hematomas, hemorragias, trombosis, anemia. Ganglios linfticos: hipertrofia, hipersensibilidad, supuracin. Gastrointestinal: apetito, digestin, nauseas, vmitos, hematemesis, estreimiento, diarrea. Genitourinario: disuria, urgencia urinaria, incontinencia, poliuria, hematuria, nicturia. Neurolgico: sincope, convulsiones, dificultad de concentracin, coordinacin muscular, temblores, prdida de memoria. Psiquitrico: depresin, alteraciones en el humor, irritabilidad, alteraciones del sueo, nerviosismo.

Examen Fsico:

Inspeccin: Marcha Postura Facie

Biotipologa:Biotipo con tendencia a

Antropometra: Peso Talla IMC

Signos Vitales: Temperatura: Lugar (oral, axilar, rectal)MagnitudInterpretacin

Pulso:Tcnica (Radial, temporal superficial, etc.)Lugar (lado derecho o izquierdo)MagnitudRango Normal: 60-90 pulsacionesInterpretacin

Frecuencia Respiratoria:Tcnica (observacin, auscultatoria)MagnitudRango Normal: 12-16 respiracionesInterpretacin

Frecuencia Cardiaca:Lugar (Foco)MagnitudRango Normal: 60-90 palpitacionesInterpretacin

Presin Arterial:Tcnica (auscultatoria o palpatoria)Lugar (brazo derecho o izquierdo)Presin Sistlica Normal: 90-140 mmHgMagnitud SistlicaInterpretacin SistlicaPresin Diastlica Normal: 60-90 mmHgMagnitud DiastlicaInterpretacin Diastlica

Presin Diferencial Normal: 30-50 mmHgMagnitud P. DiferencialInterpretacin P. Diferencial