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GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE

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GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA

Dr. Arturo M. Terrs Speziale. Director de JAR Quality SA de CV Representante de WASPaLM ante OPS Co-Editor de la Revista Mexicana de Patologa Clnica. www.qualitat.cc [email protected] PALABRAS CLAVE Antibiticos Antibiograma Pruebas de susceptibilidad in Vitro CIM: Concentracin Inhibitoria Mnima CBM: Concentracin Bactericida Mnima

KEY WORDS Antibiotics Antibiogram In Vitro Susceptibility Testing MIC: Minimum Inhibitory Concentration MBC: Minimum Bactericide Concentration

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Fecha de Impresin: 2/22/2008


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INTRODUCCION Los antibacterianos figuran entre los frmacos ms recetados en todo el mundo. Utilizados en forma correcta y adecuada estos frmacos salvan vidas, sin embargo, su empleo indiscriminado promueve la aparicin de resistencia bacteriana que inutiliza medicamentos valiosos. El antibitico ejerce una presin de seleccin sobre las bacterias que promueve la adquisicin de plsmidos de resistencia mltiple por fenmenos de conjugacin y transduccin, dando lugar a cepas multirresistentes. El Instituto Max Finland en el Hospital de la Ciudad de Boston se ha distinguido por la gran cantidad de estudios que en l se han realizado desde los inicios de la era de los antibiticos a principios del siglo pasado. Dentro de las aportaciones ms importantes que han realizado el grupo dirigido por su fundador, fue la demostracin del fenmeno de resistencia bacteriana que es inducido por la presin de seleccin, que resulta del uso de los antibiticos. La evaluacin de ms de 600 casos de bacteriemia en el hospital antes mencionado demostr, entre otras cosas, que el uso adecuado de antibiticos que es el uso de un antibitico especfico para el cual se demostr previamente una susceptibilidad in Vitro disminuy el ndice de mortalidad en 50% y que el uso de escopetazos de mltiples antibiticos simultneos no fue capaz de mejorar este ndice. El empleo indiscriminado de antibiticos favorece la aparicin de cepas resistentes, sobre todo en sitios cerrados como son los hospitales. Los escopetazos de antibiticos son capaces de eliminar gran parte de bacterias, sin embargo existe el riesgo de dejar alguna sper- resistente la cual puede reproducirse exageradamente y ser mas peligrosa que todas las que normalmente habitan en el tubo digestivo juntas. En estos casos no funcionan las tcnicas de aislamiento debido a que las sper - infecciones son endgenas. Existen muchas causas por las que se hace un uso indiscriminado de antibiticos en nuestro pas, sobre todo la falta de regulacin en su compra venta, adems de la automedicacin y la ignorancia.

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RECOMENDACIONES PARA PACIENTES Y MEDICOS: 1. 2. 3. Evite la automedicacin y el manejo emprico de antibiticos. No todas las fiebres son infecciosas No todas las infecciones son bacterianas No todas las infecciones bacterianas requieren antibiticos Los antibiticos solo se deben emplear cuando estn bien justificados Evite las mezclas indiscriminadas de antibiticos. La seleccin del antibitico cuando se carece de antibiograma debe ser hecha sobre bases clnicas y epidemiolgicas locales y no solo sobre reportes internacionales ya que la susceptibilidad vara en el tiempo y en el espacio. Es preferible emplear el antibitico que tenga el espectro ms especfico Las dosis deben ser adecuadas al peso, talla y tipo de infeccin que tenga el paciente Las vas de administracin deben ser bien valoradas: VO, IM, IV, etc. El medicamento se debe suspender en cuanto sea posible Estar atento a los signos de sper infeccin para tratarlas oportunamente

4. 5. 6. 7.

Debemos reconocer que no siempre es posible contar con un aislamiento y un antibiograma, siendo entonces indispensable contar con informacin epidemiolgica y estadstica confiable para poder dar un tratamiento adecuado y oportuno. En estos casos es importante valorar el sitio en el que se encuentra el paciente (externo u hospitalizado), el sitio mas probable de origen (respiratorio, intestinal, digestivo, etc.), evaluar el tipo de microorganismo que podra estar causando el cuadro (virus, bacteria, hongo, parsito, etc.), valorar cuidadosamente cual sera el riesgo o el beneficio de iniciar un antibitico. Este anlisis debe ser realizado de manera cuidadosa, consciente y sobre la base del estudio y la experiencia. De ninguna manera puede hacerse en forma subjetiva o basada en recomendaciones ligeras, ni tampoco a partir de lo publicado en libros extranjeros. Los Laboratorios Clnicos deben apoyar a los Comits de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias brindando informacin sistemtica sobre las floras predominantes en nuestro pas tanto a nivel hospitalario como en la comunidad, lamentablemente tenemos que reconocer que hoy da existe un vaco debido a que esto se lleva a cabo de manera espordica en la minora de las instituciones del pas, lo que sin duda representa una enorme oportunidad en la mejora de la calidad basada en evidencias. Para lograr el uso racional de agentes antibacterianos es necesario, entre otros factores, del conocimiento de la susceptibilidad bacteriana in Vitro, aunque desafortunadamente tenemos que reconocer que no siempre es posible contar con un aislamiento y un antibiograma, siendo entonces indispensable contar con informacin epidemiolgica y estadstica confiable para poder dar un tratamiento adecuado y oportuno.

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La tecnologa para determinar la susceptibilidad antimicrobiana ha sufrido cambios importantes durante las ltimas dcadas. El dictamen ya no est restringido por los trminos cualitativos sensible y resistente, ya que estrictamente ningn organismo lo es de manera absoluta, ya que esto es en cierto modo cuestin de dosis. La tecnologa automatizada de la actualidad, permite que el laboratorio mida de manera rpida y fcil la susceptibilidad relativa de un organismo a los agentes antimicrobianos en forma econmica. Al combinar la susceptibilidad relativa con la informacin farmacolgica de los medicamentos, el clnico cuenta con informacin basada en evidencia cientfica para elegir una droga, calcular las dosis y elegir la ruta de administracin, lo que en suma debe llevar a una mxima eficacia teraputica con un mnimo de efectos colaterales para el paciente lo que representa un mejor costo/beneficio. Este documento es la segunda edicin de un folleto que publicamos con el apoyo de BAXTER en el ao de 1991 que por razones obvias se ha hecho necesario el revisarlo integralmente con objeto de actualizarlo para que el clnico cuente con un folleto de bolsillo con el que al seleccionar un esquema para la antibioticoterapia pueda obtener un mejor provecho de la informacin que se genera en el laboratorio clnico Este manual se escribi para aquellos que aun guardan una fresca disposicin hacia la lectura, el intercambio de opiniones y el aprendizaje tendiente a la mejora continua de la calidad. En esta pequea obra no pretendemos reemplazar la informacin que generan las casas farmacuticas para la prescripcin de los medicamentos, ni tampoco pretendemos sustituir a los grandes libros de texto; ni mucho menos competir con las opiniones de microbilogos e infectlogos expertos. Este manual de bolsillo tan solo representa un intento por resumir y presentar la opinin del autor, sobre la base de una experiencia acumulada en laboratorios clnicos de pacientes ambulatorios, laboratorios de proceso con cobertura nacional, y laboratorios de hospitales a lo largo de tres dcadas.

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GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE TABLA DEL CONTENIDO

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1. Que Es La CIM: Concentracin Inhibitoria Mnima Y Como Debe Utilizarse El Formato De Reporte? 2. Que Es La CBM: Concentracin Bactericida Mnima Y Que Implicaciones Puede Tener En El Tratamiento de la Infeccin? 3. Consideraciones Generales: a. El Husped, El Organismo Y El Antimicrobiano b. Por Qu El Nivel Mnimo Del Antimicrobiano Debe Ser De 2 A 4 Veces La CIM c. Enlace A Protenas d. Accin Antimicrobiana Bacteriosttica vs. Bactericida e. Cuando Se Deben Determinar Los Niveles De Los Antimicrobianos En El Suero? f. Disfuncin Renal g. Terapia Combinada h. Betalactamasa i. Tolerancia 4. Gua para el Manejo de las Enfermedades Infecciosas a. Cardiologa b. Enfermedades de Transmisin Sexual c. Gastroenterologa d. Ginecologa e. Nefrologa f. Neumologa g. Neurologa h. Otorrinolaringologa i. Ortopedia j. Piel y Anexos k. Urologa l. Vascular Perifrico. m. Infecciones Anaerbicas n. Infecciones Durante El Embarazo Y El Perodo Neonatal 5. Formato De Reporte CIM: Concentracin Inhibitoria Mnima. 6. Dosificacin De Antibiticos En Funcin De Los Niveles Alcanzables En Los Diversos Lquidos Orgnicos 7. Antimicrobianos a. Aminoglucsidos b. Carbapenemas c. Cefalosporinas d. Cloranfenicol e. Macrlidos f. Metronidazol g. Monobactamos h. Nitrofuranos i. Penicilinas j. Quinolonas k. Sulfas l. Tetraciclinas m. Vancomicina 8. Bibliografa.

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1. Qu Es La Concentracin Inhibitoria Mnima CIM Y Como Debe Utilizarse El Formato De Reporte?La tecnologa para determinar la susceptibilidad relativa es una micro tcnica actualmente automatizada que mide la cantidad mnima de antimicrobiano que es necesario para inhibir el crecimiento de un organismo. Los antibiticos se diluyen en una serie de micro pozos en una charola de plstico, conforme al esquema que se muestra a continuacin. Los nmeros que aparecen bajo cada recipiente representan la cantidad de antimicrobiano que este contiene expresado en mcg/ml. Cada pozo es inoculado simultneamente con una concentracin estandarizada del organismo de prueba, se incuba de 18 a 24 hrs. y se mantiene en observacin hasta que se desarrolle el crecimiento de las bacterias. En el ejemplo, la Concentracin Inhibitoria Mnima CIM es de 4 mcg/ml.

mcg/ml 0.25

0.5

1

2

4

8

16

Los resultados del CIM se imprimen en un reporte que contiene informacin farmacolgica sobre los antimicrobianos que ayuda al mdico a seleccionar el antibitico, la dosis y la ruta de administracin mas adecuados. A continuacin presentamos un ejemplo:ANTIBIOTICOS CIM NIVEL ACUMULABLE EN SUERO 10 a 25 mcg/ml NIVEL ACUMULABLE EN ORINA 300 a 400 mcg/ml VIA DOSIS

Ampicilina

4 mcg/ml

VO IV

250 - 500 mg c / 6 hrs 200 - 350 mg c / 4 hrs

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Al relacionar la CIM a la cantidad de antimicrobianos que puede lograr en los sitios de infeccin, el mdico puede determinar sin demora: Qu antimicrobianos, a que dosis especficas y que vas de administracin pueden utilizarse?

En general se recomienda que solo se utilicen antibiticos para los que se puede obtener un nivel de cuando menos 4 veces mas elevado que la CIM. En caso de que las infecciones sean en el sistema nervioso central es necesario que se alcancen niveles de ms de 10 veces. Para las infecciones de vas urinarias es necesario prestar atencin a los niveles acumulables en la orina. En el ejemplo que acabamos de presentar, la forma oral de la ampicilina sera efectiva para tratar una cistitis ya que se logran 350 mcg/ml en la orina mientras que la CIM es de tan solo 4 mcg/ml, o sea un equivalente de mas de 85 veces; sin embargo estas dosis no seran efectivas en caso de bacteriemia ya que con estas dosis apenas se logra el equivalente de 5 a 6 veces la CIM. Cual de los antimicrobianos susceptibles sera el ms efectivo?

Un medicamento que alcance un nivel de 20 equivalentes ser ms activo que el que alcance un nivel de 2 veces la CIM. Cuando por ejemplo se estn evaluando dos aminoglucsidos como la gentamicina y la tobramicina, la informacin que proporcione la CIM ser la ms importante para la adecuada seleccin del antibitico. Cual de los antibiticos sera el menos caro para el paciente?

Cuando se aade el costo de los antibiticos a las columnas del reporte del laboratorio, se puede aportar informacin sumamente valiosa para la adecuada seleccin basada en el costo / beneficio para el paciente.

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2. Qu es la CBM: Concentracin Bactericida Mnima Y Qu Implicaciones Puede Tener En El Tratamiento de la Infeccin?CBM es la cantidad mnima de antimicrobianos que se requiere para matar un organismo in Vitro. Esta prueba se realiza tomando una alcuota del recipiente del CIM en la que no hubo crecimiento, incubndola en el medio adecuado. Si despus de 24 horas de incubacin, la alcuota aun no tiene crecimiento se le considera como una concentracin bactericida utilizando los mismos nmeros del CIM. Generalmente existe una distancia de una a dos diluciones entre CIM y CBM. La razn por la que la CIM es ms utilizada en la clnica es debido a que los resultados se obtienen 24 horas antes. Sin embargo, hay que tener presente que en ciertos casos existen organismos que presentan un fenmeno de tolerancia la cual se manifiesta de manera que la distancia entre ambas concentraciones puede ser de > 10 diluciones, lo que puede tener serias implicaciones teraputicas en la curacin del paciente.

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3. Consideraciones Generales:a. El Husped, El Organismo Y El Antimicrobiano

La perspectiva actual de la interaccin entre el husped, el microorganismo y el antibitico se puede representar a travs de la siguiente ecuacin:INFECCION = VIRULENCIA DEL AGENTE / (DEFENSAS DEL HUESPED > ANTIBITICO)

De donde se puede deducir que la curacin del paciente depende fundamentalmente de la inmunocompetencia del paciente por lo que: 1) Los antibiticos no eliminan la infeccin, slo el husped puede hacerlo. 2) Mientras ms lbil sea el paciente, mayor importancia tendr la calidad de la antibioticoterapia. b. Por qu El Nivel Mnimo Del Antimicrobiano Debe Ser De 2 A 4 Veces La CIM? 1) Los niveles de los antibiticos en sangre tienen fluctuaciones mximas y mnimas por lo que el nivel que se debe tratar de alcanzar debe ser adecuado a la concentracin inhibitoria mnima e idealmente a la concentracin bactericida. 2) Los niveles de antibitico que se encuentran en los tejidos infectados son generalmente inferiores a los que podemos determinar en el suero. c. Enlace A Protenas

Mientras ms afinidad tenga un antibitico por las protenas sricas menor ser su disponibilidad en los tejidos ya que es poco probable que tengan la capacidad de atravesar las membranas titulares y celulares. Esto es particularmente crtico en las neuroinfecciones donde es fcil documentar que los niveles de antibiticos disponibles en el Lquido Cefalorraqudeo son menores que los del suero sanguneo. d. Accin Antimicrobiana Bactericida vs. Bacteriosttica

Los antibiticos bactericidas tienen la capacidad de matar a las bacterias mientras que los bacteriostticos solamente inhiben su crecimiento y su propagacin. Es frecuente que un mismo antibitico tenga ambas propiedades dependiendo de su dosis exclusivamente. En las infecciones graves como la endocarditis bacteriana subaguda, resulta crtico alcanzar las dosis bactericidas de los antibiticos seleccionados.

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e.

Cuando Se Deben Determinar Los Niveles De Los Antimicrobianos En El Suero?

Aunque sera ideal poder conocer los niveles de los antibiticos circulantes en todos los casos esto resulta poco prctico, por lo que la recomendacin debe limitarse sobre todo a los casos en los que la proporcin txico-teraputica es estrecha, como por ejemplo en el caso de los aminoglucsidos, o cuando existe disfuncin heptica o renal, o en los casos en los que se est utilizando antibiticos de alto riesgo txico como son la vancomicina y el cloranfenicol. f. Disfuncin Renal Debido a que la mayora de los antibiticos se eliminan por la va renal, es necesario modificar las dosis para reducir el riesgo de acumulacin y toxicidad conforme a las siguientes recomendaciones: 1) En los antibiticos que se eliminan por la va hepatobiliar no es necesario modificar las dosis: eritromicina y cloramfenicol. 2) Requieren de una discreta reduccin de las dosis: penicilinas, cefalosporinas, clindamicina y rifampicina. 3) Requieren de una importante reduccin en las dosis: aminoglucsidos y vancomicina. 4) Estn contraindicados en insuficiencia renal: tetraciclinas, sulfonamidas, trimetoprim/sulfometoxazol, nitrofurantona, cido nalidxico. g. Terapia Combinada

Existen ciertos casos en los que es conveniente considerar la posibilidad de combinar antimicrobianos como por ejemplo: 1) Infecciones mixtas: abscesos abdominales. 2) Infecciones por pseudomonas aeruginosa en pacientes granulocitopnicos o inmunocomprometidos: Penicilinas de amplio espectro ms un aminoglucsido. 3) Staphylococcus aureus resistente a meticilina: Vancomicina ms rifampicina. 4) Infecciones potencialmente mortales incluyendo sepsis con falla orgnica mltiple y otras. h. Betalactamasa

Las enzimas inactivadoras de las penicilinas representan una forma importante de resistencia bacteriana. Dentro de ellas el ejemplo mejor conocido es el de las penicilinasas que son producidas por Gram positivos y Gram negativos. Dentro de los ejemplos mejor conocidos estn el de los S. aureus, H. influenzae y N.Gonorrhoeae los cuales pueden ser altamente resistentes limitando su eficacia clnica. Mxico DF Fecha de Impresin: 2/22/2008


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i. Tolerancia Como mencionamos previamente, cuando la relacin entre la CIM y la CBM es de > 32 mcg/mL se puede considerar que el microorganismo es tolerante al antibitico por lo que la respuesta teraputica ser pobre y se deber considerar un cambio en la terapia ya sea aumentando significativamente las dosis o eligiendo un antibitico ms efectivo.

4. Gua Para El Manejo De Enfermedades Infecciosasa. CardiologaDIAGNOSTICO Endocarditis infecciosa aguda Endocarditis infecciosa subaguda Endocarditis por enterococo Fiebre Reumatica Pericarditis Purulenta PROBABLE ETIOLOGIA Staphylococcus aureus, Streptococcus Gpo A, Streptococcus pneumoniae Streptococcus alfa Enterococci Streptococcus Beta Hemolitico Gpo A Staphylococcus aureus, Streptococcus Gpo A, Streptococcus pneumoniae, Enterobacterias TERAPIA DE ELECCION Penicilina resistente a penicilinasas + Aminoglucsido Ampicilina + Aminoglucsido Ampicilina + Aminoglucsido Penicilina Penicilina resistente a penicilinasas + Aminoglucsido TERAPIA ALTERNATIVA Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Vancomicina Vancomicina Vancomicina + Aminoglucsido Eritromicina Imipenem

b. Enfermedades de Transmisin SexualSifilis primaria Sifilis secundaria Sifilis latente < 1 ao Sfilis latente > 1 ao Neurosfilis Chancroide Linfogranuloma venereo Granuloma Inguinal Gonorrea Treponema pallidum Treponema pallidum Treponema pallidum Treponema pallidum Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Calimatobacterium granulomatis Neisseria gonorroheae Penicilina Penicilina Penicilina Penicilina Penicilina Eritromicina Tetraciclinas Tetraciclinas Penicilina G, Ampicilina, Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Tetraciclinas Tetraciclinas Tetraciclinas Tetraciclinas Tetraciclinas Trimetoprim / Sulfametoxazol Eritromicina Estreptomicina Tetraciclinas

c. GastroenterologaAbsceso heptico Absceso perirectal Colecistitis Diarrea por Campylobacter Diarrea por Colitis Pseudomembranosa Diarrea por Salmonelosis Diarrea por Shigelosis Diverticulitis hospitalizado Diverticulitis no hospitalizado Fiebre Tifoidea E. Histolytica, Enterobacterias, Enterococci anaerbicos, Staphylococcus aureus Enterobacterias, Enterococos, Clostridium perfringens Enterobacterias, Enterococos, Clostridium perfringens Campylobacter jejuni Clostridium difficile Salmonella spp Shigella spp Metronidazol+ Ampicilina + Aminoglucsido Ampicilina + Aminoglucsido Ampicilina + Aminoglucsido Eritromicina Metronidazol Ampicilina Trimetoprim / sulfametoxazol Clindamicina + Aminoglucsido Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Macrlidos Vancomicina VO Trimetoprim / Sulfametoxazol Ampicilina Clindamicina +Gentamicina Tetraciclina + Metronidazol Quinolonas

Enterobacterias, Enterococci, Anaerobios Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Enterobacterias, Enterococci, Anaerobios Ampicilina + Metronidazol Salmonella tiphy Ampicilina, Cloramfenicol

NOTA: La ampicilina alcanza niveles ms elevados en la bilis que en el suero, por lo que su eficacia en las infecciones del tracto biliar es ms elevada. En los casos en los que no se conoce el microorganismo causal o en los que exista resistencia a la ampicilina, se debe considerar la cobertura de los Gram negativos a travs de las cefalosporinas, los aminoglucsidos o las quinolonas. Mxico DF Fecha de Impresin: 2/22/2008


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d. GinecologaCervicitis mucopurulenta Mastitis Chlamydia trachomatis Tetraciclinas Trimetoprim / Sulfametoxazol Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Aminoglucsido

Staphylococcus aureus, Staphylococcus Penicilina resistente a penicilinasas / epidermidis, Anaerobios Clindamicina Neisseria gonorroheae, Chlamydia trachomatis, Enterobacterias, Anaerobios, Mycoplasma, Streptococci

Salpingitis Aguda

Ampicilina, Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Clindamicina + Aminoglucsido Gen., Tetraciclinas

e. NefrologaPielonefritis aguda Pielonefritis crnica Pielonefritis enterococcica Enterobacterias Enterobacterias Enterococci Trimetoprim / Sulfametoxazol o Quinolonas Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Ampicilina Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Aminoglucsidos Vancomicina

f. NeumologaAbsceso Pulmonar Streptococcus pneumoniae, Anaerobios Clindamicina Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Estreptococci Grupo A Streptococcus Gpo B, Anaerobios Streptococcus Gpo A, Enterococci, Enterobacteriaceae, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumphila, Mycoplasma pneumoniae Enterobacterias, Pseudomonas spp, Staphylococcus aureus Anaerobios Penicilina

Empiema

Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen.

Quinolonas Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Metronidazol Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Aminoglucsido

Empiema Subdural en Adultos

Penicilina G + Metronidazol

Empiema Subdural en Pediatra

Penicilina resistente a penicilinasas + Aminoglucsido

Neumona Comunitaria Neumona Hospitalaria Neumona Por Aspiracin

Eritromicina Penicilina resistente a penicilinasas + Aminoglucsido Clindamicina

Penicilina Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Penicilina

g. NeurologaAbsceso Cerebral Estreptococos Absceso Cerebral Estaphylococcus Streptococcus Gpo A, Anaerobios Staphylococcus aureus. Enterobacterias Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae,Streptococcus Gpo B, Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae Streptococcus Gpo B, Enterococci, Enterobacteriaceae, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae Penicilina G + Metronidazol Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Metronidazol

Vancomicina + Cefalosporinas 1a, 2a o Penicilina resistente a penicilinasas + 3a Gen. Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Penicilina + Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen., Cloramfenicol

Meningitis Adulto

Ampicilina

Meningitis Lactante 1 a 3 meses

Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen.

Ampicilina + Cloramfenicol

Meningitis Recin Nacido

Penicilina resistente a penicilinasas + Aminoglucsido

Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Aminoglucsido

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GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE h. OtorrinolaringologaDifteria Epiglotitis Faringitis Mastoiditis Corynebacterium diphteriae Haemophilus influenzae Estreptococci Gpo A Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus Gpo A, Staphylococcus aureus. Branhamella catarrhalis Streptococcus Gpo A, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Anaerobios Anaerobios Eritromicina Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Penicilina Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Clindamicina Cloramfenicol o Ampicilina Eritromicina

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Trimetoprim / Sulfametoxazol

Otitis Media

Ampicilina

Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. o Trimetoprim / Sulfametoxazol

Sinusitis aguda Sinusitis crnica

Ampicilina Clindamicina

Trimetoprim / Sulfametoxazol Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. o Trimetoprim / Sulfametoxazol

i. OrtopediaNeisseria gonorrhoeae. Staphylococcus aureus, Estreptococci Grupo A, Enterobacterias

Artritis sptica adulto

Penicilina + Aminoglucosido

Imipenem

Artritis sptica lactante Artritis sptica nio Artritis sptica postoperatorio Bursitis sptica Osteomielitis

Staphylococcus aureus. Enterobacterias, Penicilina resistente a penicilinasas + Streptococcus Gpo B Aminoglucsido Haemophilus influenzae,Streptococci Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen.

Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Ampicilina + Cloramfenicol Imipenem + Aztreonam o Aminoglucsido Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Aminoglucsido

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterobacterias, Vancomicina + Aminoglucsido Pseudomonas spp Staphylococcus aureus Penicilina resistente a penicilinasas Staphylococcus aureus. Enterobacterias, Penicilina resistente a penicilinasas + Streptococcus Gpo A y Gpo B Aminoglucsido

j. Piel y AnexosCelulitis Aguda Celulitis anaerbica Celulitis en Paciente con Diabetes Mellitus Enfermedad de Lyme Fascitis necrotizante Staphylococcus aureus, Streptococcus Gpo A Enterobacterias + Anaerobios: Streptococci, Bacteroides, Clostridium. Polimicrobiana incluyendo anaerobios Borrelia burgdorferi Enterobacterias + Anaerobios: Streptococci, Bacteroides, Clostridium. Enterobacterias + Anaerobios: Streptococci, Bacteroides, Clostridium. Estreptococci Gpo A, Staphylococcus aureus Estreptococci Gpo A, Staphylococcus aureus, Anaerobios, Enterobacterias Estreptococci Gpo A, Staphylococcus aureus, Anaerobios Rickettsia ricketsi Penicilina resistente a penicilinasas Penicilina + Aminoglucosido Clindamicina + Aminoglucsido Tetraciclinas Penicilina + Aminoglucosido Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Clindamicina + Aminoglucsido Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Metronidazol Penicilina Clindamicina + Aminoglucsido

Gangrena gaseosa Imptigo Mordedura de animal Mordedura humana Tifo

Penicilina + Aminoglucosido Penicilina resistente a penicilinasas Penicilina resistente a penicilinasas Clindamicina Tetraciclinas

Clindamicina + Aminoglucsido Eritromicina Tetraciclinas Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Cloramfenicol o Ampicilina

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GUIA PARA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA DR. ARTURO MANLIO TERRES SPEZIALE k. UrologaCisititis aguda Epididimitis, Orquitis en < de 35 aos E.coli Neisseria gonorroheae, Chlamydia trachomatis Penicilina G Tetraciclinas Trimetoprim / Sulfametoxazol Ampicilina + Aminoglucsido Tetraciclinas Trimetoprim / sulfametoxazol

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Trimetoprim / Sulfametoxazol Trimetoprim / Sulfametoxazol Tetraciclinas Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. Trimetoprim / Sulfametoxazol Quinolonas

Epididimitis, Orquitis en > de 35 aos Enterobacterias Prostatitis enterococcica Prostatitis por enterobacterias Prostatitis aguda Enterococos Enterobacterias E.coli

Nota. Para cistitis simple, evale los niveles de antibitico que son alcanzables en la orina en el reporte del antibiograma que le proporcione el laboratorio. En las dems infecciones utilice los niveles alcanzables en suero. l. Vascular PerifricoTromboflebitis Sptica Post Parto o Post Aborto Tromboflebitis Sptica por Catter Bacteroides spp, Enterobacterias, Clostridium spp, Estreptococci spp. Clindamicina + Aminoglucsido Cefalosporinas 1a, 2a o 3a Gen. + Metronidazol Vancomicina + Aminoglucsido

Staphylococcus aureus, Staphylococcus Penicilina resistente a penicilinasas + epidermidis, Candida spp., Aminoglucsido Pseudomonas spp. Enterobacterias

m. Infecciones Anaerbicas 1.- Los microorganismos anaerobios generalmente se presentan en forma combinada con otros organismos en diversas entidades incluyendo: Absceso cerebral Neumona por aspiracin Absceso pulmonar Absceso intrabdominal Infecciones de la pelvis femenina

2.- La mayora de los anaerobios son susceptibles a la penicilina. Una excepcin a lo anterior son algunas especies de Bacteroides. El caso especifico de B.fragilis se debe considerar como resistente a penicilina a priori mientras que el 50% de los B.melaninogenicus tambin lo son, por lo que cuando se sospeche la presencia de estas bacterias el manejo deber llevarse a cabo con cloramfenicol, clindamicina o metronidazol. n. Infecciones Durante El Embarazo Y El Perodo Neonatal El uso de antimicrobianos durante la gestacin y en el recin nacido debe ser extremadamente cuidadoso, ya que existen muchos agentes farmacolgicos que estn contraindicados en estas condiciones. En el siguiente cuadro se resumen las principales recomendaciones:

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ANTIMICROBIANOS Penicilinas Cefalosporinas Eritromicina Aminoglucsidos Clindamicina Vancomicina Metronidazol Sulfonamidas Nitrofurantoina Cloranfenicol Tetraciclinas

EMBARAZO Se consideran seguras Se consideran seguras Se consideran seguras Usar con precaucin Usar con precaucin Usar con precaucin Usar con precaucin Usar con precaucin Usar con precaucin Contraindicado Contraindicado

NEONATOS Se consideran seguras Se consideran seguras Se consideran seguras Usar con precaucin Usar con precaucin Usar con precaucin Riesgo desconocido Contraindicado Contraindicado Contraindicado Contraindicado

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5. Formato De Reporte CIM: Concentracin Inhibitoria Mnima

Una vez que se determina la Concentracin Inhibitoria Mnima en el Laboratorio se compara la CIM con los niveles acumulables en suero u orina dependiendo del sitio de infeccin que se desea tratar, asegurndose de que el antibitico a elegir pueda alcanzar un nivel de por lo menos 2 a 4 veces la CIM.ANTIBIOTICOS CIM NIVEL ACUMULABLE EN SUERO 10 a 25 mcg/ml NIVEL ACUMULABLE EN ORINA 300 a 400 mcg/ml VIA DOSIS

Ampicilina

4 mcg/ml

VO IV

250 - 500 mg c / 6 hrs 200 - 350 mg c / 4 hrs

En el ejemplo que se muestra podemos calcular que los niveles de suero van de 2.5 a 6.2 veces CIM mientras que los niveles de orina son de 75 a 100 veces por lo que en este caso la ampicilina sera una excelente opcin para el manejo de una infeccin de vas urinarias y tan solo una buena opcin para el tratamiento de una neuroinfeccin, donde se recomienda que el nivel alcanzable sea inclusive 10 veces ms elevado que el del suero.

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6. DOSIFICACION DE ANTIBIOTICOS EN FUNCION DE NIVELES ALCANZABLES EN DIVERSOS LIQUIDOS ORGNICOSEn el siguiente cuadro se presenta un resumen de los niveles que se pueden lograr en sangre, orina, LCR y bilis empleando las dosis convencionales en personas con funcin renal normal. Es importante considerar que este cuadro es tan solo una gua y que puede existir cierta variabilidad biolgica dependiendo del porcentaje de grasa corporal, entre muchos otros factores incluyendo la edad, el sexo, padecimientos subyacentes, falla orgnica mltiple, utilizacin de medicamentos diversos, etc. Por lo que debe ser aplicada con cierta relatividad y sobre la base de la decisin mdica y la informacin que proporcione el laboratorio clnico y el fabricante del antibitico.AntibiticoAmikacina Ampicilina Amoxicilina / Acido Clavulnico Aztreonam Cefazolina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Cefalosporina Ciprofloxacina Cloramfenicol Clindamicina Eritromicina Gentamicina Imipenem Levofloxacina Metronidazol Nitrofurantoina Norfloxacina Oxacilina Penicilina Piperacilina Rifampicina Tetraciclina Ticarcilina Tobramicina Trimetoprim/ Sulfametoxazol Vancomicina

VaIM / IV VO IV VO IV IV IM IV IM / IV IM IM / IV VO VO IV VO / IV VO IV VO IM / IV IV VO VO/IV VO VO VO IM IV VO VO IV IV VO IV

Dosis7.5 mg/kg c 12 hrs 250 -500 mg c/6 h 1 2 g c/4 h 500 mg c/8 h 500 mg c /8h 1 g c 8 - 12h 0.5 a 1.0 g / 8 h 12gc/8h 1 2 g c / 8 12 h 1- 2 g c / 12 24 h 750 1500 mg c / 8 h 250 500 mg / 6 - 8 h 250 500 mg / 12 h 200 400 mg / 12 h 500 1000 mg c / 6 h 150 300 mg c / 6 h 600 900 mg c / 8 h 250500 mg c / 6 8 h 1.0-1.7 mg/kg c/8 h 500 mg c 8 - 12 h 250 500 mg / 12 h 250 - 500 mg 50 100 mg c/6 h 400 mg / 12 h 50 - 100 mg/kg/ 4 dosis 1 millon U c/12-24 hrs 500 - 1000 mg / 6 - 8 h 10 - 15 mg/kg / dia 250 mg c/ 6-8 hrs 3g 2.5 mg/kg/ dia 800 / 400 c / 8-12 hrs 500 mg c / 6 hrs

()Sangre mcg/mL20 40 40 10 25 2-4 3-7 45 - 70 10 20 30 85 60 130 150 250 25 100 10 20 3-5 35 10 12 14 6 16 0.5 1.5 8 10 40 5 -. 7.5 10 - 25 0.5 - 5 0.8 40 250 8 1000 > 1000 > 1000 > 1000 800 300 ?? 5 40 500 100 200 50 - 400 100 - 200 200 > 1000 200 2000 > 50 250 > 1500 400 65 / 100 800

() LCR mcg/mL? 10

()Bilis mcg/mL6 - 12 2-8 2-8 3 - 14 20 - 60 200 - 500 18 1500 30 - 40 40 ? ? 40 - 50 30 - 160 4 2 2-6 5 - 25 5 13 > 1000 500 25 200 1.5 3 / 20 < 20

CIM Sensible< 16 128 >4 > 16 > 326 > 16 > 8 / 152 > 16

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