GUÍA DEL PROGRAMA HMO DE MEDICAID SSI DE WISCONSIN WISCONSIN MEDICAID SSI HMO PROGRAM GUIDE

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Visión general del programa HMO de Medicaid SSI

Este folleto proporciona una visión general del programa organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization - HMO) de Medicaid Supplemental Security Income (SSI).

Tarjeta de identificación para Medicaid Cada persona inscrita en Medicaid recibe una tarjeta ForwardHealth. Muestre su tarjeta ForwardHealth cada vez que reciba servicios de atención médica.

¿Qué es el programa HMO de Medicaid SSI? El programa HMO de Medicaid SSI es un grupo de planes de salud que administra y brinda servicios de atención médica para quienes reciben Medicaid SSI o Medicaid relacionado con SSI debido a una discapacidad determinada por la Disability Determination Bureau.

Inscripción en una HMO El programa HMO de Medicaid SSI coordina los beneficios de atención médica de Medicaid para la población de SSI. El programa le da acceso a una amplia gama de servicios para sus necesidades médicas y sociales. El plan de salud lo considera un socio valioso y es un recurso para apoyarlo con información útil mientras toma decisiones sobre sus necesidades médicas y sociales. Para inscribirse en una HMO de SSI, debe cumplir con todas las siguientes reglas del programa: Vivir en una de las áreas de servicio de la HMO de SSI (consulte su Folleto de opciones de la HMO

de Medicaid SSI). Tener 19 años de edad o más. Recibir Medicaid SSI o Medicaid relacionado con SSI debido a una discapacidad determinada por la

Disability Determination Bureau. No vivir en una instalación médica o en un hogar de ancianos.

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No participar en un programa de exención de servicios basados en el hogar y la comunidad, como Family Care, Family Care Partnership, IRIS (Include, Respect, I Self-Direct) o PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly).

¿Puede elegir no inscribirse en una HMO de Medicaid SSI? Sí, si usted:

Obtiene tanto Medicaid como Medicare. Está inscrito en el Medicaid Purchase Plan (MAPP). Tiene sólo una HMO de SSI disponible en el área donde vive. Es nativo americano y miembro de una tribu reconocida federalmente.

Beneficios de una HMO de SSI Un proveedor de atención primaria o una clínica de atención primaria de su elección lo ayudará a administrar sus necesidades de atención médica. Los miembros de una HMO de SSI no tienen copagos por los servicios cubiertos por su HMO. Las HMO de SSI brindan acceso a la atención médica las 24 horas del día, los siete días de la semana. Algunas HMO de SSI brindan toda su atención médica en un solo lugar. Los servicios adicionales incluyen: Una evaluación de sus necesidades de servicios médicos y sociales. Un plan de atención que incluye los servicios médicos y sociales. Un administrador de atención para ayudarlo a organizar su atención y servicios. Ayuda para elegir a proveedores de atención médica cerca de su casa. Ayuda para encontrar los servicios de atención médica adecuados.

Servicios que cubre la HMO de Medicaid SSI Las HMO de SSI cubren los servicios de Medicaid SSI necesarios por motivos médicos. Los servicios que cubrirá su HMO de SSI incluyen los siguientes, cuando sean médicamente necesario: Visitas al médico y atención hospitalaria Cuidado de la vista, incluidos anteojos Atención ambulatoria y de emergencia Cuidado prenatal Equipo y suministros médicos Servicios de salud mental Servicios de audición, incluidos audífonos Servicios de planificación familiar Atención médica a domicilio Servicios de cuidado personal Terapia física y ocupacional Servicios contra el abuso de sustancias (abuso de alcohol y otras drogas)

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Atención dental en los condados de Kenosha, Milwaukee, Ozaukee, Racine, Washington y Waukesha. Si su HMO de Medicaid SSI cubre la atención dental, debe consultar a un dentista en su red de la HMO de SSI. Para las HMO de SSI que no cubren la atención dental, la atención dental se proporciona a través del Medicaid de pago por servicio.

Algunos servicios adicionales, como los medicamentos recetados, están cubiertos por Medicaid, no por su HMO. La HMO de SSI no está requerida a proporcionar algunos servicios, incluidos los servicios de asesoramiento o de referencia, si la HMO de SSI se opone al servicio por motivos morales o religiosos. Llame a un encargado de inscripción de la HMO al 800-291-2002 para obtener información sobre los servicios no cubiertos por la HMO de SSI en su condado. Una vez que se haya inscrito en una HMO de SSI, llame a la HMO de SSI para averiguar adónde acudir para recibir sus servicios de atención médica.

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Su elección

¿Cómo elegir su HMO de Medicaid SSI? Es importante elegir la HMO de Medicaid SSI que mejor se adapte a sus necesidades de atención médica. Puede preguntarle a sus proveedores de atención médica a cual HMO de Medicaid SSI pertenecen o puede llamar a un encargado de inscripción de la HMO al 800-291-2002 para averiguar cual HMO incluyen a sus proveedores de atención médica y clínicas. Si no hace una elección, se elegirá una HMO por usted, la cual puede no incluir a sus proveedores de atención médica. Sus proveedores de atención médica pueden incluir: Médico de atención primaria Proveedor de servicios de salud mental Médico especialista Proveedor de cuidado personal Proveedor de atención médica domiciliaria Clínica Hospital Es posible que no todos sus proveedores de atención médica pertenezcan a una HMO de Medicaid SSI. Entonces, debe decidir qué proveedor es más importante para usted al elegir su HMO de SSI. Se requiere que su HMO de SSI tenga suficientes de los siguientes proveedores para atenderlo en un tiempo y distancia razonables de su casa: Proveedor de atención primaria Obstetra/ginecólogo (OB/GYN) Porveedor de servicios de salud mental Hospital Atención de urgencia Servicios dentales en algunos condados (Nota: solo las HMO en los condados de Kenosha,

Milwaukee, Ozaukee, Racine, Washington y Waukesha ofrecen atención dental. La atención dental en otros condados está cubierta por el Medicaid de pago por servicio, no por su HMO).

Comuníquese con un encargado de inscripción de la HMO para obtener información adicional, incluidos los tiempos de espera y las distancias, para ver un tipo de proveedor específico. Otras cosas que debe considerar son: El horario de atención de los médicos, clínicas y otros proveedores en esa HMO de Medicaid SSI. Si tiene otro seguro médico. Se espera que vea a proveedores de atención médica que acepten su

otro seguro, así como su plan de salud de Medicaid SSI.

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Transición del cuidado Si se ha cambiado de Medicaid de pago por servicio u otra HMO a una nueva HMO de SSI, tiene derecho a: Continuar viendo a sus proveedores actuales y acceder a sus servicios actuales cubiertos por

Medicaid por hasta 90 días. Llame a su HMO al momento de la inscripción e infórmele cuál es su proveedor actual. Si este proveedor no está en la red de la HMO después de 90 días, se le dará una opción de los proveedores participantes para que haga una nueva elección.

Recibir servicios que podrían representar un riesgo grave para la salud u hospitalización si no los recibiera.

Cómo inscribirse en una HMO de SSI Puede llenar, firmar y enviar por correo el formulario de elección de inscripción que se encuentra

en este paquete. Puede llamar a un encargado de inscripción de la HMO al 800-291-2002 para dar su elección de una

HMO de Medicaid SSI por teléfono.

¿Qué pasa después de que se inscriba en la HMO de Medicaid SSI? Recibirá un paquete de membresía de la HMO de Medicaid SSI que le dará más información. El paquete de membresía incluye una lista de los médicos, los hospitales y las clínicas que pertenecen al plan de salud. También le explicará los servicios que la HMO de Medicaid SSI proporciona. Una vez que esté inscrito en una HMO de Medicaid SSI, llame a la HMO para: Averiguar cuales son los servicios que ofrece la HMO de SSI. Averiguar cuales son los médicos y las clínicas que puede utilizar. Eligir o cambiar su proveedor de atención primaria. Fijar una fecha para su evaluación de salud. Si no está satisfecho con los servicios, los médicos, los hospitales o las clínicas que ofrece la HMO de Medicaid SSI, llame a un encargado de inscripción de la HMO al 800-291-2002. El encargado de inscripción de la HMO puede ayudarlo a dar el siguiente paso, incluiyendo posiblemente cambiar su HMO de Medicaid SSI. Después de inscribirse en una HMO de SSI, tiene 90 días para cambiar de parecer e inscribirse en una HMO de SSI diferente. Después de 90 días de inscripción en una HMO de SSI, no podrá cambiar su HMO de SSI durante nueve meses adicionales. Cada año, los miembros reciben una carta con la opción de cambiarse a una HMO de SSI diferente.

¿Qué pasa si se olvida de elegir una HMO de Medicaid SSI? Se le asignará a una HMO de Medicaid SSI si no toma una decisión. Es importante que llame a un encargado de inscripción de la HMO al 800-291-2002 para averiguar qué opciones tiene. La carta y el

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formulario de elección de inscripción que se incluye en este paquete también explica las opciones que tiene. Es importante elegir su propia HMO de SSI para que pueda estar seguro de que sus médicos y clínicas están en la red de la HMO de SSI. Si se elige una HMO de SSI por usted, es posible que sus médicos o clínicas no estén en la red de la HMO de SSI.

¿Qué pasa si no estoy satisfecho con mi HMO de Medicaid SSI? Después de inscribirse en una HMO de SSI, tiene 90 días para cambiar de parecer e inscribirse en una HMO de SSI diferente. A esto se le llama "inscripción abierta.” Cuando se termine su período de inscripción abierta, no puede cambiar su HMO de SSI durante nueve meses más. A esto se le llama un período de "bloqueo". Se le enviará una carta informándole cuándo terminará su período de bloqueo. Cuando se termine su período de bloqueo, puede cambiar a una HMO de SSI diferente si está disponible. Si no está satisfecho con su HMO, puede llamar a un encargado de inscripción de la HMO al 800-291-2002 para: Decidir si debe cambiar de HMO. Cambiar su HMO por teléfono. Retrasar su inscripción u obtener permiso para no inscribirse en una HMO si cumple con ciertos

requisitos.

Tiene derechos Como miembro de una HMO de Medicaid SSI en Wisconsin, tiene los siguientes derechos: Tiene derecho a continuar recibiendo atención medica de su proveedor actual durante los primeros

90 días de la inscripción. Tiene derecho a recibir autorizaciones previas al mismo nivel de atención médica durante al menos

90 días después de la inscripción. Tiene derecho a recibir información sobre su HMO de Medicaid SSI y cómo funciona. Tiene derecho a hacer preguntas y a presentar quejas y apelaciones. Tiene derecho a un trato justo.

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Asistencia disponible

Cómo obtener ayuda Llame a un encagado de inscripción de la HMO al 800-291-2002. El encagado de inscripción puede: Informarle si debe elegir una HMO en este momento. Averiguar a cual HMO de Medicaid SSI pertenece su médico, hospital o clínica. Ayudarlo a seleccionar una HMO de Medicaid SSI por teléfono o ayudarlo a completar un

formulario de opción de inscripción que puede enviar por correo. Responder a sus preguntas sobre cómo funciona la HMO de Medicaid SSI.

Asistencia para las personas con discapacidades Las personas con discapacidades tienen derecho a recibir asistencia. Los proveedores de atención médica de su HMO de SSI deben ayudar a las personas con discapacidades. La Ley de estadounidenses con discapacidades garantiza este derecho (Americans with Disabilities Act - ADA). Esto significa que el hospital o la oficina del proveedor debe tener acceso fácil para entrar y salir. El administrador de atención de su HMO de SSI puede asegurarse de que el hospital o el consultorio del proveedor satisfagan sus necesidades.

Asistencia para las personas sordas o con dificultades auditivas Los proveedores de salud en su HMO de Medicaid SSI deben proporcionar servicios de interpretación a las personas sordas o con problemas de audición.

Asistencia para las personas que hablan otro idioma Los proveedores de salud en su HMO de Medicaid SSI deben proporcionar servicios de interpretación a las personas que hablan diferentes idiomas.

Asistencia para las personas ciegas o con discapacidades visuales Si es ciego o tiene una discapacidad visual, puede obtener una copia del manual para miembros de la HMO de Medicaid SSI y otra información en otros formatos, como Braille o en cinta de audio.

Los derechos civiles Todas las personas que solicitan u obtienen beneficios están protegidas contra la discriminación por motivo de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad. Las leyes estatales y federales requieren que todos los beneficios de Medicaid se proporcionen de forma no discriminatoria.

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Si cree que ha sido discriminado de alguna manera con relación a la solicitud o la obtención de servicios de Medicaid, póngase en contacto con:

Affirmative Action/Civil Rights Compliance Officer PO Box 7850 Madison, WI 53707-7850 608-266-9372 o 888-701-1251 (TTY)

O también puede registrar quejas a nivel federal con:

U.S. Dept. of Health and Human Services Director/Office for Civil Rights-Region V 233 N. Michigan Ave., Ste. 240 Chicago, IL 60601 312-886-2359 o 312-353-5693 (TTY)

Tiene responsabilidades Para obtener la mejor atención médica, debe ser responsable de: Decirle a los médicos y a las enfermeras cómo se siente. Recibir atención médica cuando la necesite. Tomarse sus medicamentos y seguir los consejos del médico. Seguir las reglas de la HMO de Medicaid SSI para obtener servicios de salud. Cumplir con las citas que programe. Hacerle preguntas a su médico, HMO de Medicaid SSI o administrador de atención. Decirle a su HMO de Medicaid SSI lo que piensa para que puedan ayudarlo a obtener la mejor

atención médica.

Si tiene problemas o preguntas Si tiene problemas o preguntas sobre su médico, atención médica o su HMO de Medicaid SSI, hay recursos disponibles para usted. Hay personas que lo ayudarán a obtener la atención médica que necesita. También hay muchas formas de resolver problemas y responder a preguntas. Los siguientes son ejemplos de problemas y preguntas: Que se le niegue la atención. No poder conseguir una cita. No poder ver al médico de su elección ni a un médico especializado. No poder encontrar a alguien que hable su idioma. No estar satisfecho con la actitud del proveedor de atención médica. No recibir ayuda cuando llama al número 800 de la HMO de SSI. Que se le nieguen los equipos o los servicios médicamente necesarios. Recibir una factura que debe pagar su HMO de Medicaid SSI.

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Si tiene estos problemas o estas preguntas, puede comunicarse con: Su HMO para hablar con el defensor de miembros de la HMO. El mediador (ombudsman) de Medicaid SSI al 800-760-0001. Un encargado de inscripción de la HMO al 800-291-2002. El defensor externo del consumidor de atención administrada de SSI al 800-708-3034 o al 414-773-

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P-12770S (10/2020)