Ghid DZ Model

8/19/2019 Ghid DZ Model

1/31

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

GHID MEDICAL PENTRU INGRIJIREAPACIENTILOR CU DIABET ZAHARAT

1


2/31

1. INTRODUCERE

Diabetul zaharat defineşte o

tulburare metabolică care oate a!eaetioato"enie multilă# caracterizată rin

modificări ale metaboli$mului "lucidic# liidic

şi roteic# rezultate din deficien%a &n

in$ulino$ecre%ie# in$ulinorezi$ten%ă $au

ambele şi care are ca element de definire

'nă &n rezent !aloarea "licemiei ()*+

,ntrea"a lume $e confruntă cu o

andemie de diabet zaharat ti -# datorată

occidentalizării modului de !ia%ă# &mbătr'niriioula%iei# urbanizării# care au dret

con$ecin%e modificări ale alimenta%iei#

adotarea unui $til de !ia%ă $edentar şi

dez!oltarea obezită%ii+ .re!alenta diabetului

zaharat diferă $emnificati! &n func%ie de

oula%ia $tudiată# !'r$tă# $e/# $tatutul $ocio0

economic şi $tilul de !ia%ă+ .redic%iile entru

anul -1-2 $unt &n"ri3orătoare şi conform

arecierilor 4$ociatiei 4mericane de Diabet#

re!alen%a diabetului zaharat !a atin"e 56+

Un element imortant# care a du$ &n ultimii

ani la creşterea inciden%ei bolii# a fo$t

rerezentat de urmărirea mai atentă a

oula%iei şi de &mbunătă%irea metodelor de

dia"no$tic+ 7u toate ace$tea# e/i$tă cel u%in

816 din cazuri cu diabet zaharat ti -

nedia"no$ticat (-*+

Imactul diabetului zaharat a$ura

oula%iei e$te enorm din cauza comlica%iilor

cronice (&n rincial cardio!a$culare* e care

ace$ta le oate "enera+ 7onform $tudiului

E.IDI49 ace$tea $unt rezente &n cazul

diabetului zaharat de ti - &ntr0un rocent de

216 &n momentul dia"no$ticării afec%iunii (8*+

7omlica%iile cronice odată aărute $cad

calitatea !ie%ii# caacitatea func%ională#autonomia acien%ilor# cre$c numărul zilelor

de $italizare# a con$ulturilor medicale şi a

cheltuielilor entru medica%ie+ In acelaşi tim

acientul diabetic de!ine tretat dezintere$at

familial# rofe$ional+ Se &nre"i$trează de

a$emenea dublarea ratei mortalită%ii care &n

rocent de :10;16 e$te determinată de

comlica%iile cardio!a$culare+ Reducerea

ace$tor "ra!e con$ecin%e ale diabetuluizaharat e$te o$ibilă rin< dei$tarea recoce

acti!ă a er$oanelor cu diabet zaharat &n

"ruurile oula%ionale cu ri$c# tratarea

acien%ilor odată dia"no$tica%i conform

rotocoalelor teraeutice bazate e e!iden%e

interna%ionale# re!enirea in$talării

comlica%iilor cronice şi a a"ra!ării lor rin

$creenin"0ul $i$tematic al comlica%iilor şi

tratamente $ecifice &n cazul a"ra!ăriicomlica%iilor cronice# &n colaborare cu

$ecialiştii cardiolo"i# nefrolo"i# neurolo"i#

oftalmolo"i+ In"ri3irea acien%ilor diabetici

imune de a$emenea a$i$ten%ă $iholo"ică#

ameliorarea in$er%iei familiale# $ociale#

rofe$ionale+ In"ri3irea acien%ilor diabetici

trebuie $ă fie efectuată de o echiă

multidi$cilinară &n care coordonarea

ace$teia re!ine $eciali$tului diabetolo" dar &n care un rol imortant &l are acientul

diabetic care trebuie $ă articie acti! la

toate deciziile le"ate de &n"ri3irea $a şi a

$ub"ruului oula%ional e care &l rerezintă+

2


3/31

7o$tul diabetului# direct şi indirect

e$te e/trem de ridicat# atin"'nd 'nă la )16

din bu"etele de $ănătate ale multor %ări (=# 2*+

7o$tul diabetului creşte de 802 ori dacă aar

comlica%iile cronice micro şi>$aumacroan"ioate+ 7oncluzia e$te că

re!enirea comlica%iilor cronice ale

diabetului zaharat ameliorează imactul

clinico0teraeutic şi $iho0$ocial şi reduce

co$tul bolii+

?hidul clinic entru conduita &n

diabetul zaharat recizează $tandardele#

rinciiile şi a$ectele fundamentale ale

mana"ementului acientilor cu diabetzaharat+

2. SCOP

.rezentul ?hid clinic i$i roune $a

comunice clinicienilor# acientilor#

cercetatorilor# a$i"uratorilor obiecti!ele

teraeutice $i in$trumentele de e!aluare a

calitatii a$i$tentei medicale+ .referintele

indi!iduale# comorbiditatile ot imunemodificarea obiecti!elor teraeutice# dar

ace$t "hid recizeaza !alorile tinta dezirabile

entru ma3oritatea acientilor cu diabet

zaharat+

.rezentul ?hid clinic e$te elaborat entru

$ati$facerea următoarelor deziderate<

• creşterea calită%ii unui $er!iciu medical# a

unei roceduri medicale

• referirea la o roblemă cu mare imact

entru $tarea de $ănătate

• reducerea !aria%iilor &n ractica medicală

(cele care nu $unt nece$are*

• reducerea unui ri$c $au eliminarea unei

incertitudini teraeutice

• alicarea e!iden%elor &n ractica

medicală@ di$eminarea unor noută%i

ştiin%ifice

• inte"rarea unor $er!icii $au roceduri

(chiar interdi$cilinare*• "hidul con$tituie un in$trument de

con$en$ &ntre clinicieni

• "hidul rote3ează racticianul din unctul

de !edere al malra/i$ului

• "hidul a$i"ură continuitatea &ntre

$er!iciile oferite de medici şi de a$i$tente

• "hidul ermite $tructurarea documenta%iei

medicale

• "hidul ermite oferirea unei baze de

informa%ie entru analize şi comara%ii

• armonizarea racticii medicale rom'neşti

cu rinciiile medicale interna%ional

accetate

3. METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele proe!"l"# $e ela%orare

7a urmare a $olicitării Mini$teruluiSănătă%ii de a $ri3ini roce$ul de elaborare a

"hidurilor clinice 7oordonatorul ?hidului de

Diabet Aaharat rofe$or dr+7on$tantin

Ione$cu0Tir"o!i$te a de$emnat membrii

?ruului Tehnic de Elaborare a "hidului+ 4u

fo$t rezentate# di$cutate şi a"reate

rinciiile# metodolo"ia de elaborare şi

formatul "hidului+ Dua !erificarea din

unctual de !edere al $tructurii $i formatului#"hidul a fo$t trimi$ entru re!izie la e/erti

$electati+ 7oordonatorul $i ?ruului Tehnic de

Elaborare au luat in con$iderare $i incororat

dua caz comentariile $i rounerile de

modificare tran$mi$e de e/erti+

3.2 Pr#&#p##

3


4/31

Biecare recomandare $0a &ncercat a fi

bazată e do!ezi ştiin%ifice# iar entru fiecare

afirma%ie a fo$t furnizată o e/lica%ie bazată

e ni!elul do!ezilor şi a fo$t recizată uterea

ştiin%ifică (acolo unde e/i$tă date*+ .entrufiecare afirma%ie a fo$t recizată alăturat tăria

afirma%iei (Standard# Recomandare $au

C%iune* conform defini%iilor din 4ne/a )+

3.3 D#!la#'er

?hidul clinic Diabet e$te elaborat cu

$coul de a a$i$ta er$onalul medical entru

a lua decizii &n &n"ri3irea acientilor cu diabet

zaharat+ El rezintă recomandări de bună

ractică medicală clinică bazate e do!eziublicate# entru a fi luate &n con$iderare de

către medicii diabetolo"i $i alte $ecialită%i#

recum şi de celelalte cadre medicale

imlicate &n &n"ri3irea acientilor diabetici+

Deşi "hidurile rerezintă o fundamentare a

bunei ractici medicale bazate e cele mai

recente do!ezi di$onibile# ele nu

inten%ionează $ă &nlocuia$că ra%ionamentul

racticianului &n fiecare caz indi!idual+Decizia medicală e$te un roce$ inte"rati!

care trebuie $ă ia &n con$iderare

circum$tan%ele indi!iduale şi o%iunea

acientului# recum şi re$ur$ele şi limitările

in$titu%iilor de ractică medicală+ Se aşteată

ca fiecare ractician care alică

recomandările &n $coul dia"no$ticării#

definirii unui lan teraeutic $au de urmărire#

$au al efectuării unei roceduri clinicearticulare $ă utilizeze roriul ra%ionament

medical indeendent# &n conte/tul

circum$tan%ial clinic indi!idual# entru a

decide orice &n"ri3ire $au tratament al

acientilor &n func%ie de articularită%ile

ace$ora# o%iunile dia"no$tice şi curati!e

di$onibile+ In$titu%iile şi er$oanele care au

elaborat ace$t "hid au deu$ eforturi entru

ca informa%ia con%inută &n "hid $ă fie corectă#redată cu acurate%e şi $u$%inută de do!ezi+

Dată fiind o$ibilitatea erorii umane şi>$au

ro"re$ele cunoştin%elor medicale# ele nu ot

şi nu "arantează că informa%ia con%inută &n

"hid e$te &n totalitate corectă şi comletă+

3.( Data re)#*#e#

4ce$t "hid clinic !a fi re!izuit &n &n

momentul &n care aar do!ezi ştiin%ifice noicare modifică recomandările făcute+

(. CLASI+ICAREA DIABETULUI ZAHARAT7la$ificarea diabetului zaharat curinde

atru cate"orii clinice<

• Diabetul zaharat ti ) (rezultat rin

di$tru"erea celulelor beta ancreatice

care conduce de obicei la un deficit

ab$olut de in$ulina*

• Diabetul zaharat ti - (caracterizat rin

deficit ro"re$i! al $ecretiei de in$ulina

e fondul rezi$tentei la in$ulina*

• 4lte tiuri $ecifice de diabet# datorate

altor cauze (de e/emlu anomaliile

"enetice ale functiei celulelor beta

ancreatice# anomalii "enetice in

actiunea in$ulinei# afectiunile

ancrea$ului e/ocrine# afectiuniendocrine# $au diabetul indu$

medicamento$ $au cauzat de $ub$tante

chimice*+

• Diabetul "e$tational

4


5/31

Cla!#,#area et#olo-# a $#a%et"l"# *a/arat 0DZ

D#a%et Za/arat t#p1 a"to#'"& #$#opat#D#a%et Za/arat t#p2

" pre$o'#&a&a #&!"l#&ore*#!te&te# a!o#at " $e,##t !eretor relat#) $e #&!"l#& " pre$o'#&a&a $e,##t"l"# !eretor $e #&!"l#& a!o#at " #&!"l#&ore*#!te&Alte t#p"r# !pe#,#e $e $#a%et *a/arat 0rareD#a%et Ge!ta#o&al 0" $e%"t !a" $#a-&o!t#at 4& "r!"l !ar##

Stadiile clinice reflectă fatul că

afec%iunea arcur"e mai multe etae

re$ecti!<

)+ Stadiul normo"licemic+ 7la$ificarea

rou$ă de Cr"anizatia Mondiala a Sanatatii

()555* include $tadiul normo"licemic ca

rimă etaă &n e!olu%ia diabetului zaharat la

er$oanele la care e/i$tă e!iden%e ale

roce$ului atolo"ic+ Toleran%a normală la

"lucoză e$te definită de o !aloare a "licemiei

a 3eun ))1 m">dl şi la - ore duă

admini$trarea a :2 " "lucoză )=1 m">dl+

-+ .rediabet 0 alterarea toleran%ei la

"lucoză şi alterarea "licemiei bazale0

rerezintă un $tadiu intermediar &ntre

toleran%a normală la "lucoză şi diabetul

zaharat+ C !aloare a "licemiei a 3eun ))1

m">dl dar )-F m">dl e$te con$iderată

alterarea "licemiei bazale şi o !aloare a

"licemiei a 3eun )-F m">dl şi la - ore duă

admini$trarea a :2 " "lucoză &ntre )=1 m">dl

şi )55 m">dl defineşte alterarea toleran%ei la

"lucoză+

8+ Diabetul zaharat+ 7riteriile dedia"no$tic (CMS* ale DA $unt<

• $imtome de DA G "licemiela$matică &n orice moment al zilei≥-11 m>dl ())#) mmol>l*

$au• "licemie la$matică H 3eun ≥)-F m"

6 (: mmol>l*$au

• "licemie la$matică ≥-11 m">dl ())#)mmol>l* la - ore duă &ncărcareaorală cu :2 " de "lucoză

C !aloare a b4)c JF+26 uate fi utilizată caşi criteriu de dia"no$tic a DA+ Utilizareab4)c entru dia"no$ticul DA &n Rom'niacon$iderăm că nu e$te oortună# cel u%in &nrezent# datorită li$ei de $tandardizare a

metodei şi a co$tului relati! ridicat+.acien%ii dia"no$tica%i cu diabet

zaharat# din unct de !edere clinic $unt

cla$ifica%i &n< cei care au ne!oie de

in$ulinoteraie &n !ederea $ura!ie%uirii# cei

care nece$ită in$ulinoteraie &n !ederea

ob%inerii unui control metabolic şi cei ce nu

nece$ită in$ulinoteraie ()*+

5


6/31

Sta$## l#e e)ol"t#)e

Sta$## e)ol"t#)e Nor'o-l#e'#e H#per-l#e'#eTiuri dediabet

?licore"larenormală

4lterareatoleran%ei

la "luc+?licemiebazalămodificată

Diabet zaharat

Nunece$ităin$ulină

Nece$ităin$ulinăentrucontrol

Nece$ităin$ulinăentru$ura!ie%uire

DZ t#p 1

DZ t#p 2

Alte t#p"r#!pe#,#e

D#a%et-e!ta#o&al

5. SCREENING6UL DIABETULUI ZAHARAT

5.1 Sree&-6"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 2.

Rolul metodelor de $creenin" &n

dia"no$ticul diabetului zaharat ti - la

er$oanele a$imtomatice e$te contro!er$at+

Nu e/i$tă $tudii ro$ecti!e randomizate care

$ă do!edea$că beneficiile ro"ramelor de

$creenin"+ .e de altă arte e$te e!ident

fatul că dia"no$ticul recoce al ace$tei

afec%iuni are oten%ialul de a reduce frec!en%a

comlica%iilor care &n ace$t moment $unt

rezente la aro/imati! 216 dintre acien%i &n

momentul dia"no$ticării+

Reo'a&$ar# !ta&$ar$7R 1. Se recomandă efectuarea

"licemiei bazale (din la$mă !enoa$ă*< !'r$tă

=2 ani# $edentari$m# ra$ă>etnicitate

caracterizată rintr0o frec!en%ă cre$cută a

ace$tei afec%iuni# rude de "radul ) cu diabet

zaharat# naşterea unui coil =K" $au

dia"no$tic de diabet "e$ta%ional# dia"no$tic

anterior de $cădere a toleran%ei la "lucoză

$au "licemie bazală modificată# er$oane

$uraonderale $au obeze# $indromul

o!arelor olichi$tice# hierten$iune (!alori ale

ten$iunii arteriale )=1>51 mm"*# i$toric de

$uferin%ă !a$culară# !alori ale DL0cole$terol

82 m">dl şi>$au tri"liceride J-21 m">dl 0B.

R 2. La er$oanele fără factori de ri$c

$e recomandă efectuarea "licemiei bazale

(din la$mă !enoa$ă* o dată la cinci ani duă

!'r$ta de ); ani şi o dată la 8 ani duă !a$ta

de =2 ani 0C.

R 3. Dacă er$oana rezintă unul $au

- factori de ri$c marca%i cu $i "licemia

bazala )-F m" $e recomandă efectuarea

te$tului toleran%ei orale la "lucoză (TTC?* cu

:2 "r "lucoză 0C.

TT?C $e efectuează diminea%a# &n

reau$# duă minim ; ore de reau$ caloric

(o$t nocturn* şi &n condi%iile &n care er$oana

6


7/31

a con$umat cel u%in -21" hidra%i de

carbon>zi &n cele 8 zile recedente+

.rocedura con$tă &n recoltarea unei "licemii

bazale şi aoi# in"e$tia &n 802min+ a :2"

"lucoză anhidră dizol!ată &n 811ml aă+ La -ore duă acea$ta $e recoltează a doua

"licemie+

In!e$ti"atiile entru diabet zaharat ti -

la coii (F*

Reo'a&$ar# !ta&$ar$7

R (. Se !or in!e$ti"a coiii

$uraonderali (indicele de ma$a cororala

ercentila ;2 entru !ar$ta $i $e/# "reutate

a3u$tata dua inaltime ercentila ;2 $au"reutate )-16 din "reutatea ideala* care

au doi din urmatorii factori de ri$c< i$toric

familial de diabet zaharat ti - la rudele de

"radul unu $au doi# i$toric matern de diabet

zaharat $au diabet "e$tational# ra$ă>etnicitate

caracterizată rintr0o frec!en%ă cre$cută a

ace$tei afec%iuni# $emne de in$ulinorezi$tenta

$au afectiuni a$ociate cu in$ulinorezi$tenta#

i$toric matern de diabet "e$tational 0C.R 5. Te$tarea trebuie $a inceaa la

!ar$ta de )1 ani $au la ubertate# daca

ubertatea aare mai de!reme $i $e !a

reeta la fiecare - ani 0C.

R 8+ ?licemia bazala e$te te$tul

referat 0C.

5.2 Sree&-6"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 1.

In "eneral diabetul zaharat ti )debuteaza cu $imtome marcate $i !alori

ridicate ale "licemiei# cele mai multe cazuri

fiind dia"no$ticate curand dua in$talarea

hier"licemiei+ C te$tare curinzatoare entru

dei$tarea autoanticorilor $ecifici la toti

acientii a$imtomatici nu oate fi

recomandata in rezent ca modalitate de

dei$tare a acientilor cu ri$c (F*+

5.3 Sree&-6"l 9# $#a-&o!t#"l $#a%et"l"#

-e!tat#o&al+


R:. E!aluarea ri$cului diabetului

"e$tational $e !a efectua cu ocazia rimului

con$ult renatal 0C.

R ;. ?ra!idele cu ri$c cre$cut de diabet

"e$tational !or fi $uu$e $creenin"0ului

entru diabet zaharat cat mai curand o$ibil

dua confirmarea e/i$tentei $arcinii+ 7riteriile

entru ri$cul foarte ridicat $unt< obezitatea

$e!era# dia"no$tic anterior de diabet

"e$ta%ional $au na$terea unor feti cu

macro$omie entru !ar$ta "e$tationala#

"licozurie er$i$tentă# dia"no$ticul de

$indrom al o!arelor olichi$tice# antecedente

heredocolaterale $emnificati!e de diabet

zaharat ti - 0C.

R

i$toricului familial de diabet zaharat# $au cel

er$onal de intoleranta la "lucoza $au

robleme ob$tetricale 0C.

7


8/31

R 11. Bemeile cu diabet "e$tational !or

fi ree!aluate la F0)- $atamani o$tartum

entru dei$tarea diabetului zaharat $au re0

diabetului 0C.

Dia"no$ticul $e oate $tabili &ntr0oetaă 0 rin efectuarea TT?C la femeile cu

ri$c cre$cut+

Dia"no$ticul &n două etae curinde

$creenin" ini%ial cu 21" "lucoză admini$trate

oral şi determinarea "licemiei la )oră@ la

femeile cu "licemie )=1m">dl $e face

confirmare rin TT?C+ Dia"no$ticul de diabet"e$tational re$uune doua !alori ale

"licemiei e$te limitele următoare<

TTGO " 1==- -l"o*

Gl#e'#e > ?e"&


9/31

medicamentoa$ă+ ,n condi%iile &n care

otimizarea $tilului de !ia%ă nu antrenează

$căderea &n "reutate# şi>$au ameliorarea

!alorilor "licemice $e admini$trează

metformin &n articular la acien%ii cu indicede ma$a cororala (IM7* 81 K">m- şi !alori

ale "licemiei bazale ))1 m">dl &n ab$en%a

contraindica%iilor+

.ro"ramul de .re!en%ie a Diabetului

(D..* a e!iden%iat că teraia cu metformin la

acien%ii cu rediabet oate re!eni $au

&ntarzia aari%ia diabetului zaharat &n tim ce

alte $tudii $u"erează că tiazolidindionele#

acarboza $au orli$tat0ul &nt'rzie aari%iadiabetului zaharat ti - la oula%ia cu

toleran%ă inadec!ată la "lucoză (;*+

,n anul -11: un "ru de e/er%i ai

4$ocia%iei 4mericane de Diabet (4D4*# e

baza $tudiilor clinice şi a ri$cului cuno$cut de

ro"re$ie a rediabetului la diabet zaharat a

a3un$ la concluzia că er$oanele cu toleran%ă

inadec!ată la "lucoză $au alterarea "licemiei

bazale trebuie $ă rimea$că con$iliere curi!ire la modificarea $tilului de !ia%ă#

obiecti!ele %intă fiind o $cădere onderală de

20)16 şi acti!itate fizică moderată (5*+ ,n

ceea ce ri!eşte farmacoteraia &n re!en%ia

diabetului zaharat# acelaşi "ru de e/er%i a

recizat că doar metformin trebuie a!ut &n

!edere ca antidiabetic rofilactic+ .entru

ceilal%i a"en%i# roblemele le"ate de co$turi#

reac%iile ad!er$e şi ab$en%a unui efect dedurată &n unele $tudii au făcut ca "ruul de

e/er%i $ă nu &i recomande &n re!en%ia

diabetului zaharat (;# )1# ))# )-# )8*+


R 12. .er$oanele cu ri$c cre$cut de a

dez!olta diabet zaharat ti - nece$ita

includerea in ro"rame care !izeaza

modificarea $tilului de !iata incluzand

$caderea moderata in "reutate $i acti!itatefizica re"ulata 0A.

.acien%ii dia"no$tica%i cu diabet

zaharat $unt incluşi &ntr0un ro"ram $ecial

de urmărire şi tratament+ C urmărire corectă

a acientului cu diabet $e oate realiza doar

&ntr0o echiă multidi$cilinară+

:. EDUCATIA TERAPEUTICAEducatia teraeutică a acientului face

arte inte"rantă din mana"ementul diabetului

zaharat+ .roce$ul educa%ional $e de$făşoară

continuu# $ub diferite forme şi e$te ab$olut

nece$ar entru ob%inerea unui bun control

metabolic şi ameliorarea calită%ii !ie%ii+ Scoul

ace$tui efort e$te acela de a a3uta er$oana

cu diabet $ă $e adateze c't mai bine la

noua $a condi%ie de !ia%ă şi de a &miedica

aari%ia comlica%iillor+

Educa%ia oate fi indi!iduală $au &n

"ru şi e$te $u$%inută de er$oane $ecial

in$truite (diabetolo"ul# a$i$tente medicale

educatoare# dieteticiană# cadrul medical

antrenat &n &n"ri3irea iciorului# e!entual

$iholo"ul*+

Trebuie $ă ne a$i"urăm că educa%ia

teraeutică e$te acce$ibilă tuturor acien%ilor

cu diabet zaharat# %in'nd cont de aartenen%aculturală# etnică# $iho$ocială etc+

:.1 Ma&a-e'e&t"l !t#l"l"# $e )#a.acien%ii cu diabet zaharat ti - $unt &n

ma3oritate $uraonderali $au obezi şi au# &n

"eneral# un $til de !ia%ă ne$ănăto$ (obiceiuri

9


10/31

alimentare ne$ănătoa$e# $edentari$m* care a

contribuit# alături de al%i factori# la aari%ia

afec%iunii+ De aceea# $e imune ca imediat

duă dia"no$ticare $ă $e identifice

modalită%ile de inter!en%ie a$ura $tilului de!ia%ă+ .rin ameliorarea $tilului de !ia%ă $e

urmăreşte atin"erea şi men%inerea "reută%ii

cororale ideale# $căderea !alorilor

"licemice# normalizarea !alorilor liidelor

$erice $i a acidului uric ($au aducerea c't mai

aroae de normal*# men%inerea unor !alori

otime ale ten$iunii arteriale# uneori &n

a$ociere cu medica%ia $ecifică ();0-:*+

Bumatul rerezintă un factor de ri$ccardio!a$cular indeendent ()=# )2# )F# ):*#

de aceea $e !a in$i$ta entru renun%are la

fumat şi la con$umul de etanol+

Reo'a&$ar# !ta&$ar$7R 13 Se recomandă modificarea

obiceiurilor alimentare anterioare şi $ea$i"ură acce$ul la un dietetician 0A.

R 1( Se indi!idualizează dieta &n func%ie

de !'r$tă# $e/# &năl%ime# "reutate# "radul de

efort fizic# referin%e# tradi%ia locală# ni!elul de

cultură 0E.

R 15 Monitorizarea aortului de

carbohidrati e$te o comonenta e$entiala a

$trate"iei de obtinere a controlului "licemic

otim 0A.

R 18 Se re$tric%ionează con$umul de

alcool 0C.

R 1: 4ortul de "ra$imi $aturate trebuie

$a rerezinte :6 din aortul caloric total

0A.

R1; 4ortul de liide tran$ !a fi redu$ la

minimum 0C.

R1


11/31


R 22. Tintele ideale recomandate# &n

"eneral# entru adulti in afara $arcinii $unt

b4)c :6# "licemie rerandriala din

$an"e cailar ;1 )81 m">dl# "licemieo$trandriala din $an"e cailar )=1 m">dl

0A. Cbiecti!ele teraeutice !or fi

indi!idualizate %in'nd cont de< !'r$ta

acientului# $eran%a de !ia%ă# comlica%ii

micro şi macro!a$culare rezente# ri$cul

cardio!a$cular# ni!elul de &n%ele"ere# factori

$ocio0economici etc+

R 23. In ceea ce ri!e$te controlul

"licemic la femeile cu diabet "e$tational# $erecomanda reducerea concentratiilor de

"lucoza in $an"ele cailar inte"ral matern

ana la < rerandraial 52 m">dl $i )=1

m">dl la ) ora dua ma$a $i )-1 m">dl la -

ore dua ma$a (=-# =8* 0C.

R 2(. Se monitorizează controlul "licemic

cu a3utorul b4)c efectuată de cel utin doua

ori e an la acientii care indeline$c

obiecti!ele teraeutice $i au control metabolic$tabil 0C.

R 25. b4)c $e !a determina trime$trial

la acientii a caror teraie a fo$t modificata

$au care nu indeline$c obiecti!ele

controlului "licemic 0C.

R 28. Oalori tinta mai utin $tricte ale b

4)c !or utea fi admi$e la er$oanele

!'r$tnice# cu frec!ente hio"licemi $au cu

tulburări $ihice 0E.

R 2:+ Se recomandă !alori ale

LDL0cole$terol

)11 m">dl@

DL0cole$terol =1

m">dl la barbati $i 21 m">dl la

femei@

Tri"liceride )21 m">dl 0C.

R 2;. Men%inerea ten$iunii arteriale$i$tolice )81 mm" $i dia$tolice ;1 mm

" 0C.

R 2


12/31

"licemice datorate modific%rilor de medica%ie

$au ale $tilului de !ia%ă şi oate monitoriza

$chimbările $ur!enite &n cur$ul afec%iunilor

intercurente 0E.

R 32+ 4utomonitorizarea e$te beneficadaca er$oanele cu diabet $unt in$truite $ă

efectueze autote$tarea# $ă &nre"i$treze

datele# $ă &n%elea"ă $emnifica%ia ace$tora şi

$ă inter!ină &n $chema teraeutică $au $ă $e

adre$eze unui $eciali$t 0C.

;. STRATEGII TERAPEUTICE

;.1 Trata'e&t"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 1Studiul D77T (Trialul comlicatiilor $i

controlul in diabetul zaharat* a e!identiat ca

in$ulinoteraia inten$i!a (trei $au mai multe

in3ectii de in$ulina e zi $au teraia cu oma

de in$ulina a rerezentat o comonenta cheie

a ro"ramului de ameliorare a "licemiei $i in

acela$i tim de imbunatatire a ro"no$ticului

(2-*+


R 33. 4dmini$trarea de in$ulina in doze

in3ectabile multile $au rin erfuzie

$ubcutanata continua de in$ulina (oma de

in$ulină* 0C.

R 3(+ 7orelarea dozei de in$ulina

randiala cu aortul de carbohidrati# "licemia

rerandiala $i acti!itatea fizica anticiata

0C.

R 35. Teraie nutritionala 0A.

R 38+ 4utomonitorizarea "licemiilor 0A.

;.2 Trata'e&t"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 2

Diabetul zaharat ti - e$te caracterizat

rin in$uficien%a beta0celulară ro"re$i!ă#

rezi$ten%ă la in$ulină $i cre$terea roductiei

heatice de "lucoza+ Diferitele modalită%i

teraeutice reflectă at't ace$t caracter ro"re$i! c't şi hetero"enitatea bolii

rezultată# &ntre altele# din a$ocierea &n cote0

ăr%i diferite ale ace$tor defecte ato"enetice

rinciale+ 4$ociatia 4mericana de Diabet

(4D4* $i 4$ociatia Euroeana entru Studiul

Diabetului (E4SD* au ublicat in $etembrie

-11F $i re!izuit in anul -11; o declaratie de

con$en$ ri!ind abordarea teraeutica in

hier"licemia din diabetul zaharat ti - (F*+Elementele e$entiale ale ace$tei $trate"ii

$unt<

• inter!entia teraeutica inca din

momentul dia"no$ticului cu metformin

combinat cu ma$uri de modificare a $tilului de

!iata

• inten$ificarea continua a teraiei rin

adau"area de alti a"enti farmacolo"ici

(inclu$i! initierea recoce a in$ulinoteraiei*ca modalitate de obtinere $i mentinere a

ni!elurilor recomandate entru controlul

"licemic+

.rincialele cla$e teraeutice utilizate in

teraia diabetului zaharat ti - $unt<

bi"uanidele# $ulfonilureicele# "linidele#

inhibitorii de Q "lucozidaza# a"oni$tii

..4R# inhibitorii dietidil etidazei =

(D..0=*# a"oniştii recetorului "luca"on0liKe

etid )# in$ulina+ Barmacoteraia controlului

"licemic e baza con$en$ului 4D4>E4SD

alica rinciiul fundamental conform caruia

diabetul zaharat e$te o boala ro"re$i!a $i ca

atare farmacoteraia !a fi $i ea ro"re$i!a#

12


13/31

raortata ermanent la

realizarea>nerealizarea controlului "licemic+

7on$en$ul 4D4>E4SD recomanda ca

momentul care obli"a la actiune in $en$ul

initierii $au $chimbarii teraiei $a fie rezentaunei b4)c :6+ Realitatea ne arata ca

ace$t obiecti! nu e$te realizabil entru toate

er$oanele cu diabet zaharat $i 3udecata

clinica trebuie $a una in balanta beneficiile

$i ri$curile initierii unui re"im inten$ificat de

teraie+ 4$ecte le"ate de $eranta de !iata

$i de ri$cul entru hio"licemii trebuie $a fie

luate in con$ideratie entru fiecare acient

inainte de inten$ificarea re"imului teraeutic+9i"uanidele (Metformin $i 9uformin*

rerezinta rima linie teraeutica alaturi de

otimizarea $tilului de !iata Efectul ma3or al

bi"uanidelor con$ta in reducerea roductiei

heatice de "lucoza $i $caderea "licemiei

bazale+ In monoteraie bi"uanidele reduc

b4)c cu )#26 $i nu "enereaza

hio"licemie+ In "eneral bi"uanidele $unt

bine tolerate# cele mai frec!ente reactiiad!er$e fiind cele "a$trointe$tinale+ Un alt

beneficiu al bi"uanidelor e$te fatul ca nu

roduc cre$tere in "reutate# ci# dimotri!a# in

a$ociere cu un $til de !iata core$unzator#

determina o reducere onderala+ .er$oanele

cu intoleranta $au contraindicatii la bi"uanide

!or utiliza ca rima linie teraeutica

$ecreta"o"ele# inhibitorii de Q "lucozidaza#

tiazolidindionele $au chiar in$ulina in diferitere"imuri teraeutice+

4 doua linie teraeutica con$ta in

a$ocierea la bi"uanide a $ecreta"o"elor

($ulfonilureicele $i "linidele*# inhibitoriilor de Q

"lucozidaza# tiazolidindionelor# a"oni$ti ai

recetorului "luca"on0liKe etid ) (?L.0)*#

inhibitorii dietidil etidazei = (D..0=* $au

a in$ulinei in functie de $e!eritatea

hier"licemiei+

Se"retao"ele ($ulfonilureicele $i"linidele*+ Sulfonilureicele reduc

hier"licemia rin $timularea $ecretiei de

in$ulina# a!and un efect $imilar cu

metforminul in ceea ce ri!e$te $caderea

b4)c+ 7ea mai imortanta reactie ad!er$a

e$te o$ibilitatea aaritiei ei$oadelor de

hio"licemie# indeo$ebi la er$oanele in

!ar$ta+ Un alt incon!enient al $ulfonilureicelor

e$te lu$ul onderal+ ?linidele aartin cla$eide $ecreta"o"e# a!and o durata de actiune

mult mai redu$a comarati! cu

$ulfonilureicele+ Determina o cre$tere

onderala $imilara cu $ulfonilureicele+

Inhibitorii de Q0"lucozidaza reduc di"e$tia

olizaharidelor la ni!elul inte$tinului $ubtire#

actionand in rincial e reducerea

hier"licemiei o$t0randiale# fara a roduce

hio"licemii+ Sunt mai utin eficiente in$caderea "licemiei comarati! cu cla$ele

anterioare# reducand b4)c doar cu 1#20

1#;6+ .rincialele efecte ad!er$e ale

inhibitorilor de Q0"lucozidaza $unt cele

"a$trointe$tinale+

Tiazolidindionele (a"oni$tii ..4R*# cre$c

in$ulino$en$ibilitatea la ni!elul mu$culaturii

$cheletice# al te$utului adio$ $i al ficatului+

E/erienta utilizarii lor in monoteraie e$telimitata# ducand la o reducere a b4)c cu

1#20)#=6+ 7ele mai comune efecte ad!er$e

$unt cre$terea onderala# retentia hidrica $i

inciden%ă cre$cută a fracturilor (la ni!elul

iciorului# m'nii şi bra%ului* la acien%ii de $e/

13


14/31

feminin+ Tiazolidindionele roduc cre$terea

te$utului adio$ $ubcutanat $i reducerea

te$utului adio$ !i$ceral# in $ecial a celui

heatic# care e$te una din cele imortante

cauze de in$ulinorezi$tenta la er$oanele cudiabet zaharat ti -+

4"oniştii recetorului "luca"on0liKe

etid ) (?L.0)* $unt o cla$a noua de a"enti

antihier"licemianti+ Determina o reducere a

b4)c de 1#20)6# in $ecial rin $caderea

hier"licemiei o$t0randiale+ Se

admini$treaza in in3ectii $ubcutanate o data

$au de doua ori e zi+ Nu roduc

hio"licemie# in $chimb $e in$ote$c de$tul defrec!ent de reactii "a$trointe$tinale (810=26

dintre cazuri*+ Reduc "reutatea cororala cu

-08 K" in F luni+

Inhibitorii dietidil etidazei = (D..0=*

inhiba de"radarea hormonilor incretinici#

determinand $timularea $intezei $i $ecretiei

de in$ulina# modularea aetitului rin actiune

la ni!elul $i$temului ner!o$ central# e/i$tand

in$a $i o $erie de e!idente caredemon$treaza caacitatea lor de rezer!are

a celulei ancreatice+ Reduc b4)c cu 1#20

)6+

4"oni$tii de amilina $unt utilizati ca

ad3u!ant al in$ulinoteraiei+ Se admini$treaza

$ubcutanat# rerandial# a!and efect in

$ecial in controlul hier"licemiei o$t0

randiale $i reduc b4)c cu 1#201#:6+

.rincialul deza!anta3 il rerezintă efectele$ecundare "a$trointe$tinale (ana la 816 din

cazuri*# efecte re$on$abile robabil de o

reducere in "reutate de )0)#2 K" in F luni+

In$ulina e$te cea mai eficienta medicatie

hio"licemianta+ Bolo$ita in doze adec!ate#

oate reduce b4)c ana la atin"erea tintei

teraeutice+ De a$emenea# in$ulinoteraia

are efecte benefice a$ura ni!elurilor $erice

de tri"liceride $i DL cole$terol# dar $e

in$ote$te de un ca$ti" onderal dearo/imati! -0= K"# roortional cu reducerea

"licozuriei $i corectarea hier"licemiei+ Un alt

incon!enient al teraiei cu in$ulina e$te ri$cul

aaritiei hio"licemiilor+ 4nalo"ii de in$ulina#

atat cei cu actiune lenta# cat $i cei raizi#

imlica un ri$c de hio"licemie mult mai

redu$ comarati! cu in$ulinele intermediare

$i re"ulare# şi multe $tudii au indicat o

ameliorare a controlului metabolic incomara%ie cu tratamentul cu in$ulina umana

cla$ică+

7ea de0a treia treata teraeutica $e

adre$eaza initierii $au inten$ificarii

in$ulinoteraiei+

In cazul in care b4)c e$te e$te ;6# $e

are in !edere $i o$ibilitatea trilei teraii

orale# dar care din unct de !edere al

raortului co$t0eficienta e$te inferioarainitierii>inten$ificarii in$ulinoteraiei+

Cbiecti!ul tratamentului

antihier"licemiant e$te atin"erea $i

mentinerea tintelor "licemice+ in conditii de

$i"uranta+

Reo'a&$ar# !ta&$ar$

R 3;+ .acientul !a fi monitorizat# eficien%a

$chemei teraeutice !a fi areciată e baza"licemiei H 3eun şi o$trandială iar &n cazuri

$elec%ionate cu a3utorul b4)c 0C.

R 3


15/31

%intelor teraeutice şi $e in$i$tă a$ura

modificării $tilului de !ia%ă 0C.

R (=+ 4$ocierile medicamentoa$e şi

trecerea la o treată $uerioară de tratament

$unt nece$are atunci c'nd nu $e atin" %intele"licemice 0C.

R (1+ In$ulinoteraia oate fi ini%iată la

acientul cu diabet zaharat ti - inca din

momentul dia"no$ticului &n următoarele

condi%ii< acienti cu $cadere onderala $au

alte $emne $au $imtome de hier"licemie

$e!era# $arcină şi lacta%ie# inter!en%ii

chirur"icale# infec%ii $e!ere# infarct miocardic#

accident !a$cular cerebral# afec%iuni heaticeşi renale &ntr0o fază e!oluti!ă a!an$ată 0C.

< . HIPOGLICEMIA

io"licemia rerezintă rincialul factor

limitati! in mana"ementul "licemic al

diabetului zaharat ti ) $i al diabetului

zaharat ti - in tratament hio"licemiant oral

$au cu in$ulină+


R (2. ?lucoza ()2 0 -1 "r* e$tetratamentul referat la er$oanele con$tiente

cu hio"licemie+ Tratamentul trebuie reetat

daca la )2 minute de la admini$trarea

"lucozei !alorile "licemiei $e mentin $cazute+

Cdata ce !alorile "licemice re!in la normal

er$oana trebuie $a con$ume o "u$tare $au

o ma$a entru a reduce ri$cul aaritiei unei

hio"licemii 0C. La acien%ii cu comă

hio"licemică $e indică "luca"on im $au"lucoză hiertonă (886* i!+

R (3. ?luca"onul $e recomanda a fi

re$cri$ tuturor acientilor cu ri$c $emnificati!

de hio"licemie $e!era 0C.

1=. PREENTIA SCREENINGUL SI

MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR

1=.1 Boala ar$#o)a!"lara

9oala cardio!a$culara rerezinta

rinciala cauza de morbiditate $i mortalitate

la acientii cu diabet+ 4fectiunile frec!ente

care coe/i$ta cu diabetul zaharat ti -

(hierten$iunea arteriala $i di$liidemia* $unt

factori de ri$c recuno$cuti entru boala

cardio!a$culara iar diabetul rerezinta un ri$cindeendent in $ine+ Numeroa$e $tudii au

e!identiat eficacitatea controlului factorilor de

ri$c cardio!a$culari entru re!enirea $au

incetinirea bolii cardio!a$culare la acientii

diabetici (F# 280F)*+

Co&trol"l /#prte&!#"#@te&!#"# arter#ale

ierten$iunea arterială (T4* e$te o

afec%iune deo$ebit de frec!entă# comlica%iilee care le oate determina $unt multile $i

"ra!e# iar tratamentul dificil de condu$ şi de

urmat# &n ciuda e/i$ten%ei unui număr

imre$ionant de medicamente

antihierten$i!e+

ierten$iunea arterială e$te &nt'lnită

la 810216 din acien%ii cu diabet zaharat ti -

şi e$te frec!ent a$ociată cu alte comlica%ii

macro şi micro!a$culare+ In $tudiul U.DS#e$te =16 dintre acien%i erau de3a $ub

tratament hioten$or &n momentul

de$coeririi diabetului zaharat (F# 2F0F1*+

T4 e$te a$ociată cu in$ulinorezi$ten%a şi

alte elemente ale $indromului metabolic

(obezitate abdominală# di$liidemie# boli

15


16/31

cardio!a$culare*+ T4 e$te con$iderată unul

dintre cei mai imortan%i factori de ri$c

cardio!a$cular# iar rezen%a diabetului

zaharat &i a"ra!ează ro"no$ticul şi ri$cul de

dece$ rin e!enimente cardio!a$culare+


R ((. Screenin" $i dia"no$tic+ Mă$urarea

ten$iunii arteriale $e efectuează la fiecare

con$ultatie de rutina duă reau$ de minim 2

minute# in ozitie $ezanda+ La acientii la

care $e de$coera o ten$iune arteriala

$i$tolica J )81 mm" $au o ten$iune arteriala

dia$tolica J ;1 mm" !alorile trebuieconfirmate in alta zi+ Reetarea unei !alori J

)81 mm" entru ten$iunea arteriala

$i$tolica $au J ;1 mm" entru ten$iunea

arteriala dia$tolica confirma dia"no$ticul de

hierten$iune arteriala 0C.

R (5+ Cbiecti!e+ 7ontrolul ten$iunii

arteriale# cu men%inerea !alorilor T4 )81>;1

mm" rerezintă una din %intele teraeutice

urmărite la acientul cu diabet zaharat 0C. R (8+ Tratament+ .acientii cu o ten$iune

arteriala $i$tolica de )81 0 )85 mm" $au cu

o ten$iune arteriala dia$tolica de ;1 0 ;5

mm" ot beneficia de inter!entii ce !izeaza

modificarea $tilului de !ia%ă ($cădere

onderală# dietă hio$odată# reducerea

con$umului de alcool# combaterea

$edentari$mului* tim de ma/im 8 luni iar

ulterior daca !alorile tinta nu $e atin" trebuieadau"ati a"enti farmacolo"ici+ .acientii cu

!alori ale ten$iunii arteriale J )=1>51 mm"

trebiuie $a rimea$ca teraie farmacolo"ica

alaturi de inter!entii ce !izeaza modificarea

$tilului de !ia%ă+ Ini%ierea teraiei

hioten$oare la acientii diabetici $e

recomanda a fi efectuata cu cu inhibitori ai

enzimei de con!er$ie a an"ioten$inei $au un

blocant al recetorilor entru an"ioten$ina+

Daca una din cla$e nu e$te tolerata !a fiinlocuita cu cealalta+ Daca e$te nece$ar

entru atin"erea !alorilor tinta ale ten$iunii

arteriale# $e !or adau"a alte cla$e

hioten$oare# din care $unt referate cele

neutre din unct de !edere metabolic

(blocantele canalelor de caciu# diuretice

tiazidice etc*+ 0C.

R (:. Utilizarea inhibitorilor enzimei de

con!er$ie a an"ioten$inei# a blocantilor recetorilor entru an"ioten$ina# diureticelor

imun monitorizarea atenta a functiei renale

$i a ni!elurilor $erice de ota$iu 0C.

Ma&a-e'e&t"l $#!l#p#$e'#e#@l#p#$elor

.acientii cu diabet zaharat au o

re!alenta cre$cuta a anomaliilor liidelor+

Numeroa$e $tudii clinice au e!identiat

efectele benefice ale teraiei farmacolo"icea$ura e!enimentelor cardio!a$culare la

$ubiectii cu boala cardiaca i$chemica $au in

re!entia rimara a bolii cardio!a$culare+

4naliza $ub"ruurilor de acienti diabetici $i

$tudiile $ecifice $ubiectilor cu diabet au

demon$trat beneficiile in ceea ce ri!e$te

re!entia rimara $i $ecundara a

e!enimentelor cardio!a$culare (F# F-0 :2*+


R (;+ Screenin"+ La ma3oritatea

acientilor adulti rofilul liidic a 3eun !a fi

e!aluat cel utin o data e an 0C.

16


17/31

R (dl ()+1mmol>l* la barbati $i 21 m">dl ()+8 mmol>l*

la femei 0C.

R 5=+ Recomandari teraeutice+

Inter!entiile ce !izeaza modificarea $tilului de

!ia%ă ($cădere onderală# reducerea aortului

de "ra$imi $aturate de ti tran$ $i de

cole$terol# cre$terea acti!itatii fizice* $unt

nece$are entru imbunatatirea rofilului

liidic al acientilor cu diabet zaharat+ Teraiacu $tatine trebuie adau"ata modificarilor

$tilului de !iata idiferent de !alorile initiale ale

liidelor la acientii diabetici cu boala

cardio!a$culara manife$ta $i la cei fara boala

cardio!a$culara dar in !ar$ta de e$te =1 de

ani care rezinta unul $au mai multi factori de

ri$c entru boala cardio!a$culara 0A.

R 51+ iertri"liceridemia $e!era oate

nece$ita tratament imediat rin modificarea$tilului de !ia%ă $i teraie farmacolo"ica

(deri!ati de acid fibric $i niacina* entru

reducerea ri$cului de ancreatita acuta 0C.

R 8=+ Teraia combinata cu $tatine $i alti

a"enti hioliemianti oate fi luata in

con$iderare entru a obtine !alorile tinta ale

liidelor 0C.

A-e&t## a&t#pla/etar#

4cidul acetil$alicilic a fo$t recomandat

entru re!entia rimara $i $ecundara a

e!enimentelor cardio!a$culare la acientii

diabetici+ Doza utilizata in ma3orititatea

$tudiilor a fo$t intre :2 $i 8-2 m">zi+ E/i$ta

utine do!ezi care $a $ri3ine o anumita doza

dar utilizarea celei mai mici doze ar utea

reduce rata efectelor $ecundare+ Teraia cu

cloido"rel trebuie luata in con$iderare ca

alternati!a teraeutica la acientii cuintoleranta la acid acetil$alicilic (F# :F# ;)*+

Reo'a&$ar# !ta&$ar$ <

R 81. Teraia cu acid acetil$alicilic $e !a

utiliza ca $trate"ie de re!entie rimara la

er$oanele diabetice cu ri$c cardio!a$cular

cre$cut (er$oanele in !ar$ta de 21 de ani

bărba%ii şi F1 de ani femeile# care au factori

de ri$c $ulimentari i$toric familial de boalacardio!a$culara# hierten$iune arteriala#

fumat# di$liidemie $au albuminurie* 0A.

R 82+ Teraia cu acid acetil$alicilic $e !a

utiliza ca $trate"ie de re!entie $ecundara la

toate er$oanele diabetice cu antecedente de

boala cardio!a$culara 0A.

R 83+ Teraia cu acid acetil$alicilic nu

e$te recomandata er$oanelor in !ar$ta $ub

81 de ani din cauza li$ei do!ezilor debeneficiu $i e$te contraindicata er$oanelor

in !ar$ta $ub -) de ani din cauza ri$cului

a$ociat de $indrom Ree 0C.

R 8(+ 4lti a"enti antilachetari ot fi o

alternati!a rezonabila entru acientii cu ri$c

inalt $i aler"ie la a$irina 0C.

Re&"&tarea la ,"'at

Recomandările $tandard de in"ri3iremedicală ale 4$ociației 4mericane de Diabet

includ renunțarea la fumat+ .roblemele le"ate

de fumat au fo$t analizate &n detaliu &n

recenzia tehnică și declarația 4$ociației

4mericane de Diabet e acea$tă temă+

17


18/31

Studiile eidemiolo"ice au a$i"urat o

documentațe con!in"ătoare ri!ind le"ătura

cauzală dintre fumat și ri$cul de $anatate+

7ea mai mare arte a cercetarilor care

documenteaza imactul fumatului a$ura$ănătății nu au di$cutat $earat rezultatele

acienților cu cu diabet# $u"er'nd fatul că

ri$cul identificat e$te cel uțin echi!alent celui

din oulația "enerală+ 4lte $tudii e acienți

diabetici au e!idențiat con$tant un ri$c cre$cu

de boală cardio!a$culară $i dece$ rematur

la fumători+ Bumatul e$te dea$emenea

a$ociat cu aariția rematură a comlicatiilor

micro!a$culare $i ar utea 3uca un rol inaariția diabetului zaharat de ti - ()=0):#

-;*+

Sree&-6"l !# trata'e&t"l %ol## ar$#ae

#!/e'#e

Bactorii de ri$c cardio!a$cular trebuie

e!aluati cel utin anual(F*+ 4ce$ti factori de

ri$c includ< hierten$iunea arterială#

di$liidemia# fumatul# i$toricul familial deboala coronariana recoce $i rezenta micro0

$au a macroalbuminuriei+

E$te nece$ara o e/aminare cardiolo"ica

detailiata in rezenta $imtomelor cardiace

tiice $au atiice $i>$au a unei

electrocardio"rame de reau$ anormale+

Screenin"0ul acientilor a$imtomatici e$te

contro!er$at+


R 85+ La acientii cu boala

cardio!a$culara cuno$cuta trebuie utilizat un

inhibitor al enzimei de con!er$ie a

an"ioten$inei# acid acetil$alicilic $i o $tatina

(daca nu e/i$ta contraindicatii* entru a

reduce mortalitatea 0A.

R 88. La acientii cu un infarct miocardic

in antecedente $e recomanda a$ocierea unui

beta blocant cardio$electi! (daca nu e/i$tacontraindicatii* entru a reduce mortalitatea

0A.

R 8:+ La acientii in !ar$ta de =1 de ani

fara alt factor de ri$c cardio!a$cular trebuie

utilizat un inhibitor al enzimei de con!er$ie a

an"ioten$inei# acid acetil$alicilic $i o $tatina

(daca nu e/i$ta contraindicatii* entru a

reduce ri$cul de e!enimente cardio!a$culare

0B.R 8;. La acientii cu in$uficienta cardiaca

con"e$ti!a tratata# utilizarea metforminului $i

a tiazolindionelor e$te contraindicata 0C.

1=.2 Sree&-"l !# trata'e&t"l

ret#&opat#e#

Retinoatia diabetica e$te o comlicatie

$ecifica diabetului zaharat# re!alenta $a

fiind a$ociata cu durata de e!olutie adiabetului+ .e lan"a durata diabetului alti

factori de ri$c $unt rerezentati de

hier"licemia cronica# rezenta nefroatiei $i

hierten$iunea arteriala (F# ;-# ;8*+

Reo'a&$ar# !ta&$ar$ 7

R 8


19/31

de la debutul diabetului+ .acientii cu diabet

zaharat ti - trebuie $a beneficieze de un

e/amen oftalmolo"ic initial minutio$# cu

midriaza indu$a farmacolo"ic la $curt tim

dua $tabilirea dia"no$ticului+ Ulterior acientii cu diabet zaharat ti ) $i ti - !or fi

ree/aminati anual+ E/aminarile trebuie $a fie

mai frec!ente daca retinoatia ro"re$eaza+

Bemeile cu diabet zaharat re e/i$tent care

i$i roun $a ramana in$arcinate $au care

$unt de3a in$arcinate trebuie $a beneficieze

de un e/amen oftalmolo"ic minutio$ $i $a fie

con$iliate cu ri!ire la ri$cul aaritiei $i>$au

ro"re$iei retinoatiei diabetice+ E/aminareaoftalmolo"ica trebuie efectuata in rimul

trime$tru de $arcina# cu urmarire atenta e

toata durata $arcinii $i inca ) an o$t0artum

0B.

R :1+ Tratament+ .acientii cu orice "rad

de edem macular# retinoatie diabetica

neroliferati!a $e!era $au retinoatie

diabetica roliferati!a indiferent de $tadiul

e!oluti! trebuie $a beneficieze de un e/amenoftalmolo"ic efectuat de un oftalmolo"

informat $i cu e/erienta in mana"ementul $i

tratamentul retinoatiei diabetice+ Teraia rin

fotocoa"ulare la$er e$te indicata entru a

reduce ri$cul de cecitate la acientii edem

macular $emnificati! clinic# retinoatie

diabetica neroliferati!a $e!era $au

retinoatie diabetica roliferati!a+ .rezenta

retinoatiei nu rerezinta o contraindicatieentru teraia cu acid acetil$alicilic# deoarece

acea$ta teraie nu cre$te ri$cul de hemora"ii

retiniene 0A.

1=.3 Sree&-"l !# trata'e&t"l

&e"ropat#e#

4fectarea $i$temului ner!o$ eriferic#

$omatic şi !e"etati!# e$te una dintre cele mai

frec!ente comlica%ii cronice ale diabetuluizaharat+ Neuroatiile diabetice $unt

hetero"ene# cu manife$tari clinice di!er$e+

7ele mai frec!ente $unt olineuroatia

diabetică eriferică $imetrică# $enziti!o0

motorie $i neuroatia autonoma+

7on$ecin%ele clinice ma3ore ale

olineuroatiei $e referă la o $imtomatolo"ie

tiică &n cadrul căreia formele hieral"ice ot

fi uneori in!alidante entru acient# e de oarte# iar ierderea $en$ibilită%ii rotecti!e a

icioarelor creşte ri$cul entru ulcera%ii şi

amuta%ii+ 4ro/imati! F10:16 din acien%ii

cu diabet zaharat rezintă forme medii $au

$e!ere de neuroatie+

Recunoa$terea recoce $i

mana"ementul neuroatiei la acientii

diabetici $unt imortante deoarece<

• neuroatiile non0diabetice ot firezente la acientii cu diabet zaharat $i ot

fi tratabile

• e/i$ta o $erie de otiuni teraeutice

entru neuroatia diabetica $imtomatica

• ana la 216 dintre olineuroatiile

diabetice ot fi a$imtomatice $i acientii

re$ecti!i rezinta un ri$c cre$cut de a nu

con$tientiza leziunile la ni!elul iciorelor

• neroatia autonoma oate intere$a

toate aaratele $i $i$temele or"ani$mului

• neuroatia autonoma

cardio!a$culara cauzeaza morbiditate $i

mortalitate $ub$tantiale (F*+

19


20/31

In momentul de fata nu e/i$ta un

tratament $ecific al leziunilor ner!oa$e

$ubiacente # altul decat imbunatatirea

controlului "licemic# care oate incetini

ro"re$ia# dar care nu anuleaza di$tructianeuronala de3a rezenta (;=05)*+


R :2+ Toti acientii diabetici trebuie

in!e$ti"ati entru olineuroatie di$tala

$imetrica in momentul dia"no$ticului $i

ulterior cel utin anual+ Se urmare$te<

te$tarea $en$ibilitati i dureroa$e# a

$en$ibilitatii !ibratorii (utilizand un diaazonde )-; z*# a $en$ibilitatii re$ionale cu un

monofilament de )1 "r la$at e fata lantara

a ambelor haluce $i a articulatiilor

metatar$iene# recum $i e!aluarea refle/ului

ahilian+ Di$aritia ercetiei monofilamentului

$i reducerea $en$ibilitatii !ibratorii au !aloare

redicti!a entru ulcerele iciorului 0C.

R :3+ Screenin"0ul $emnelor $i

$imtomelor de neuroatie autonoma trebuiein$tituit in momentul dia"no$ticului la acientii

cu diabet zaharat ti - $i la 2 ani dua

dia"no$ticul diabetului zaharat ti)+

Manife$tarile clinice ma3ore ale neuroatiei

diabetice autonome includ< tahicardia de

reau$# intoleranta la efort# hioten$iunea

orto$tatica# con$tiatia# "a$troareza#

di$functia erectila# di$functia $udo motorie#

di$functia neuro!a$culara# diabetul zaharatlabil $i in$uficienta autonoma hio"licemica

0C.

R :(+ Se recomanda teraie

farmacolo"ica entru ameliorarea

$imtomelor $ecifice deoarece ace$tea

amelioreaza calitatea !ietii acientilor 0C.

1=.( Sree&-"l !# trata'e&t"l &e,ropat#e#

9oala renală diabetică (9RD* e$te

rezentă la -10=16 din acien%ii cu o durată

de e!olu%ie a diabetului )2 ani şi rerezintă

cauza rincială de dece$ &n diabetul zaharat

ti )+ S0a con$tatat că mai mult de =16 din

cazurile noi de in$uficienta renala cronica

e!iden%iate anual $unt datorate diabetului (F#

5-0)1)*Dez!oltarea ini%ială a nefroatiei

diabetice e$te a$imtomatică şi e!iden%ierea

$ă $e oate face $trict rin $creenin" de

laborator+


R :5+ Recomandari "enerale < entru a

reduce ri$cul $au ro"re$iunea nefroatiei

diabetice $e recomanda otimizarea controlui"licemic $i a ten$iunii arteriale 0A.

R :8+ Screenin"+ E/cretia urinara de

albumina !a fi e!aluata anual la acientii cu

diabet zaharat ti ) in e!olutie J 2 ani $i la toti

acientii cu diabet zaharat ti - din momentul

$tabilirii dia"no$ticului+ 7reatinina $erica !a fi

ree!aluata cel utin anual la toti adultii cu

diabet zaharat# indiferent de "radul e/cretiei

urinare de albumina+ 7reatinina $erica trebuiefolo$ita entru a e$tima rata filtrarii

"lomerulare (RB?* $i entru a $tadializa

"radul bolii renale cronice daca e/i$ta 0C.

R ::. Tratament+ In tratamentul

acientilor cu micro0 $au macroalbuminurie

20


21/31

(cu e/cetia "ra!idelor* $e !or utiliza inhibitori

ai enzimei de con!er$ie a an"ioten$inei $au

un blocant al recetorilor entru an"ioten$ina

0A.

R :;. Utilizarea inhibitorilor enzimei decon!er$ie a an"ioten$inei# a blocantilor

recetorilor entru an"ioten$ina# diureticelor

imun monitorizarea atenta a functiei renale

$i a ni!elurilor $erice de ota$iu 0C.

R :zi la

acientii cu diabet zaharat $i boala renala

cronica in $tadii inciiente $i moderate @

ulterior# aortul roteic !a fi redu$ in functie

de $e!eritatea alterării functionale renale 0B.R ;=+ Se recomanda monitorizarea

continua a e/cretiei urinare de albumina

entru a e!alua atat ra$un$ul la teraie cat

$i ro"re$ia bolii 0C.

A&o'al##le eret#e# "r#&are $e al%"'#&a

Pro%a #&ta'platoare 0-@'- reat#&aNor'al F 3=

M#roal%"'#&"r#e 3= 6 2


22/31

Traumele minore (rodu$e de tăierea

incorectă a un"hiilor# &ncăl%ăminte neotri!ită#

calu$uri ulcerate*# recunoaşterea tardi!ă a

leziunilor (de către acient $au de către

medic*# tulburările de !edere şi de mer$#alterarea $en$ibilită%ii eriferice# izolarea

$ocială şi li$a de comlian%ă a unor acien%i#

$unt factori de ri$c imortan%i entru ulcera%ii

şi amuta%ii (F*+

Urmatoarele conditii $e a$ociaza cu ri$c

cre$cut de amutatie<

• Neuroatia eriferica cu ierderea

$en$ibilitatii dureroa$e

• 9iomecanica alterata (in rezentaneuroatiei*

• Semne de re$iune cre$cuta (eritem#

hemora"ie $ubiacenta unui calu$*

• .ul$ edio$ $lab $au ab$ent

• I$toric de ulcere $au amutatii

• .atolo"ie un"hiala $e!era


R ;1+ Toate er$oanele cu diabet zaharat!or fi $uu$e anual unui e/amen minutio$ al

iciorului entru a identifica factorii redicti!i

de ulcere $au amutatii (9*+

R ;-+ Toti acientii diabetici !or rimi

in$tructiuni "enerale ri!ind in"ri3irea

iciorului diabetic 0B.

R ;3+ .acientii care fumeaza# cei cu

$en$ibilitate $cazuta $i anomalii $tructurale$au antecedente de comlicatii la ni!elul

e/tremitatilor inferioare !or fi indrumati la

$eciali$tul in in"ri3irea iciorului diabetic

entru a$i$tenta rofilactica ermanenta $i

$ura!e"here continua 0C.

R ;(+ Screenin" ul initial entru boala

arterialala eriferica trebuie $a includa

i$toricul de claudicatie $i e!aluarea ul$ului la

ni!elul arterei edioa$e+ Se !a lua incon$iderare indicele "lezna brat# deorece

ma3oritatea acientilor cu boala arterialala

eriferica $unt a$imtomatici 0C.

R ;5+ .acientii cu antecedente

$emnificati!e de claudicatie intermitenta $au

cu indicele "lezna brat oziti! !or urma

in!e$ti"atii ale functiei !a$culare $i !or lua in

con$iderare acti!itatea fizica# medicatia $i

otiunile de tratament chirur"ical 0C.

22


23/31

11. BIBLIOGRA+IE

)+ Vorld ealth Cr"anization+ Definition#

dia"no$i$ and cla$$ification of diabete$

mellitu$ and it$ comlication$+ ?ene!a# )555+-+ Diabete$ 4tla$0E/ecuti!e Summar+

International Diabete$ Bederation# -118+

8+ 'ncu N+ Romanian Diabete$ Eidemic$

.ro"ramme (E.IDI49*+ 8: th E4SD

7on"re$$# ?la$"oW# -11)+

=+ 7hri$ten$en N# Villiam$ .# .fi$ter R+ 7o$t

$a!in"$ and clinical effecti!ene$$ of an

e/ten$ion $er!ice diabete$ ro"ram+

Diabete$ Sectrum#):(8*


24/31

);+ 7onnor # 4nnan B# 9unn E et al+ The

imlementation of nutritional ad!ice for

eole With diabete$+ Diabetic Medicine

-1()1*


25/31

mellitu$+ Annals of "nternal Medicine,

)=)(F*


26/31

=8+ itzmiller XL et al+ Mana"in" ree/i$tin"

diabete$ for re"nanc< $ummar of e!idence

and con$en$u$ recommendation$ for care+

Diabetes !are 8)< )1F1)1:5# -11;

==+ Sarol XN# Nicodemu$ N4# Tan M et al+Self0monitorin" of blood "luco$e a$ art of a

multi0comonent thera amon" non0in$ulin

re\uirin" te - diabete$ atient$< a meta0

anal$i$ ()5FF-11=*+ !rrent Medical

+esearch # Opinion -)(-*


27/31

.re!ention and Rehabilitation#))(F*< 2-)

2-;# -11=+

2;+ ?uzder RN# ?atlin" V# Mullee M4 et al+

.ro"no$tic !alue of the Bramin"ham

cardio!a$cular ri$K e\uation and the U.DSri$K en"ine for coronar heart di$ea$e in

neWl dia"no$ed te - diabete$< re$ult$

from a United in"dom $tud+ Diabetic

Medicine# --(2*


28/31

(74RDS*+ Diabetologia =;()-*


29/31

=


30/31

Kidne di$ea$e in diabete$+ Nehrolo"

Dial$i$ Tran$lantation# -)()*


31/31

ANEA 1.

Gra$e $e reo'a&$are 9# )ele ale $o)e*#lor

Cla!#,#area tr#e# apl#ate -ra$elor $e reo'a&$areSta&$ar$ Standardele $unt norme care trebuie alicate ri"id şi trebuie urmate &nc!a$itotalitatea cazurilor# e/ce%iile fiind rare şi "reu de 3u$tificat+Reo'a&$are Recomandările rezintă un "rad $căzut de fle/ibilitate# nu au for%a$tandardelor# iar atunci c'nd nu $unt alicate# ace$t lucru trebuie 3u$tificat ra%ional#lo"ic şi documentat+Op#"&e C%iunile $unt neutre din unct de !edere a ale"erii unei conduite#indic'nd fatul că mai multe tiuri de inter!en%ii $unt o$ibile şi că diferi%i medici ot

lua decizii diferite+ Ele ot contribui la roce$ul de in$truire şi nu nece$ită 3u$tificare+

Cla!#,#area p"ter## 9t##&#,#e a -ra$elor $e reo'a&$areGra$ A Nece$ită cel u%in un $tudiu randomizat şi controlat ca arte a unei li$te de$tudii de calitate ublicate e tema ace$tei recomandări (ni!ele de do!ezi Ia $auIb*+Gra$ B Nece$ită e/i$ten%a unor $tudii clinice bine controlate# dar nu randomizate#ublicate e tema ace$tei recomandări (ni!ele de do!ezi IIa# IIb $au III*+Gra$ C Nece$ită do!ezi ob%inute din raoarte $au oinii ale unor comitete de

e/er%i $au din e/erien%a clinică a unor e/er%i recuno$cu%i ca autoritate &ndomeniu (ni!ele de do!ezi IO*+ Indică li$a unor $tudii clinice de bună calitatealicabile direct ace$tei recomandări+Gra$ E Recomandări de bună ractică bazate e e/erien%a clinică a "ruuluitehnic de elaborare a ace$tui "hid+

Cla!#,#area )elelor $e $o)e*#N#)el Ia Do!ezi ob%inute din meta0analiza unor $tudii randomizate şi controlate+N#)el I% Do!ezi ob%inute din cel u%in un $tudiu randomizat şi controlat# bineconceut+

N#)el IIaDo!ezi ob%inute din cel u%in un $tudiu clinic controlat# fără randomizare#

bine conceut+N#)el II% Do!ezi ob%inute din cel u%in un $tudiu \ua$i0e/erimental bine conceut#referabil de la mai multe centre $au echie de cercetare+N#)el III Do!ezi ob%inute de la $tudii de$criti!e# bine conceute+N#)el I Do!ezi ob%inute de la comitete de e/er%i $au e/erien%ă clinică a unor e/er%i recuno$cu%i ca autoritate &n domeniu+

Ghid DZ Model

Documents

Transcript of Ghid DZ Model