Ghid DZ Model

download Ghid DZ Model

of 12

  • date post

    07-Aug-2018
  • Category

    Documents

  • view

    218
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Ghid DZ Model

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    1/31

    MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

    GHID MEDICAL PENTRU INGRIJIREAPACIENTILOR CU DIABET ZAHARAT

    1

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    2/31

    1. INTRODUCERE

    Diabetul zaharat defineşte o

    tulburare metabolică care oate a!eaetioato"enie multilă# caracterizată rin

    modificări ale metaboli$mului "lucidic# liidic

    şi roteic# rezultate din deficien%a &n

    in$ulino$ecre%ie# in$ulinorezi$ten%ă $au

    ambele şi care are ca element de definire

    'nă &n rezent !aloarea "licemiei ()*+

     ,ntrea"a lume $e confruntă cu o

    andemie de diabet zaharat ti -# datorată

    occidentalizării modului de !ia%ă# &mbătr'niriioula%iei# urbanizării# care au dret

    con$ecin%e modificări ale alimenta%iei#

    adotarea unui $til de !ia%ă $edentar şi

    dez!oltarea obezită%ii+ .re!alenta diabetului

    zaharat diferă $emnificati! &n func%ie de

    oula%ia $tudiată# !'r$tă# $e/# $tatutul $ocio0

    economic şi $tilul de !ia%ă+ .redic%iile entru

    anul -1-2 $unt &n"ri3orătoare şi conform

    arecierilor 4$ociatiei 4mericane de Diabet#

    re!alen%a diabetului zaharat !a atin"e 56+

    Un element imortant# care a du$ &n ultimii

    ani la creşterea inciden%ei bolii# a fo$t

    rerezentat de urmărirea mai atentă a

    oula%iei şi de &mbunătă%irea metodelor de

    dia"no$tic+ 7u toate ace$tea# e/i$tă cel u%in

    816 din cazuri cu diabet zaharat ti -

    nedia"no$ticat (-*+

    Imactul diabetului zaharat a$ura

    oula%iei e$te enorm din cauza comlica%iilor 

    cronice (&n rincial cardio!a$culare* e care

    ace$ta le oate "enera+ 7onform $tudiului

    E.IDI49 ace$tea $unt rezente &n cazul

    diabetului zaharat de ti - &ntr0un rocent de

    216 &n momentul dia"no$ticării afec%iunii (8*+

    7omlica%iile cronice odată aărute $cad

    calitatea !ie%ii# caacitatea func%ională#autonomia acien%ilor# cre$c numărul zilelor 

    de $italizare# a con$ulturilor medicale şi a

    cheltuielilor entru medica%ie+ In acelaşi tim

    acientul diabetic de!ine tretat dezintere$at

    familial# rofe$ional+ Se &nre"i$trează de

    a$emenea dublarea ratei mortalită%ii care &n

    rocent de :10;16 e$te determinată de

    comlica%iile cardio!a$culare+ Reducerea

    ace$tor "ra!e con$ecin%e ale diabetuluizaharat e$te o$ibilă rin< dei$tarea recoce

    acti!ă a er$oanelor cu diabet zaharat &n

    "ruurile oula%ionale cu ri$c# tratarea

    acien%ilor odată dia"no$tica%i conform

    rotocoalelor teraeutice bazate e e!iden%e

    interna%ionale# re!enirea in$talării

    comlica%iilor cronice şi a a"ra!ării lor rin

    $creenin"0ul $i$tematic al comlica%iilor şi

    tratamente $ecifice &n cazul a"ra!ăriicomlica%iilor cronice# &n colaborare cu

    $ecialiştii cardiolo"i# nefrolo"i# neurolo"i#

    oftalmolo"i+ In"ri3irea acien%ilor diabetici

    imune de a$emenea a$i$ten%ă $iholo"ică#

    ameliorarea in$er%iei familiale# $ociale#

    rofe$ionale+ In"ri3irea acien%ilor diabetici

    trebuie $ă fie efectuată de o echiă

    multidi$cilinară &n care coordonarea

    ace$teia re!ine $eciali$tului diabetolo" dar  &n care un rol imortant &l are acientul

    diabetic care trebuie $ă articie acti! la

    toate deciziile le"ate de &n"ri3irea $a şi a

    $ub"ruului oula%ional e care &l rerezintă+

    2

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    3/31

    7o$tul diabetului# direct şi indirect

    e$te e/trem de ridicat# atin"'nd 'nă la )16

    din bu"etele de $ănătate ale multor %ări (=# 2*+

    7o$tul diabetului creşte de 802 ori dacă aar 

    comlica%iile cronice micro şi>$aumacroan"ioate+ 7oncluzia e$te că

    re!enirea comlica%iilor cronice ale

    diabetului zaharat ameliorează imactul

    clinico0teraeutic şi $iho0$ocial şi reduce

    co$tul bolii+

    ?hidul clinic entru conduita &n

    diabetul zaharat recizează $tandardele#

    rinciiile şi a$ectele fundamentale ale

    mana"ementului acientilor cu diabetzaharat+

    2. SCOP

    .rezentul ?hid clinic i$i roune $a

    comunice clinicienilor# acientilor#

    cercetatorilor# a$i"uratorilor obiecti!ele

    teraeutice $i in$trumentele de e!aluare a

    calitatii a$i$tentei medicale+ .referintele

    indi!iduale# comorbiditatile ot imunemodificarea obiecti!elor teraeutice# dar 

    ace$t "hid recizeaza !alorile tinta dezirabile

    entru ma3oritatea acientilor cu diabet

    zaharat+

    .rezentul ?hid clinic e$te elaborat entru

    $ati$facerea următoarelor deziderate<

    • creşterea calită%ii unui $er!iciu medical# a

    unei roceduri medicale

    • referirea la o roblemă cu mare imact

    entru $tarea de $ănătate

    • reducerea !aria%iilor &n ractica medicală

    (cele care nu $unt nece$are*

    • reducerea unui ri$c $au eliminarea unei

    incertitudini teraeutice

    • alicarea e!iden%elor &n ractica

    medicală@ di$eminarea unor noută%i

    ştiin%ifice

    • inte"rarea unor $er!icii $au roceduri

    (chiar interdi$cilinare*• "hidul con$tituie un in$trument de

    con$en$ &ntre clinicieni

    • "hidul rote3ează racticianul din unctul

    de !edere al malra/i$ului

    • "hidul a$i"ură continuitatea &ntre

    $er!iciile oferite de medici şi de a$i$tente

    • "hidul ermite $tructurarea documenta%iei

    medicale

    • "hidul ermite oferirea unei baze de

    informa%ie entru analize şi comara%ii

    • armonizarea racticii medicale rom'neşti

    cu rinciiile medicale interna%ional

    accetate

    3. METODOLOGIE DE ELABORARE

    3.1 Etapele proe!"l"# $e ela%orare

    7a urmare a $olicitării Mini$teruluiSănătă%ii de a $ri3ini roce$ul de elaborare a

    "hidurilor clinice 7oordonatorul ?hidului de

    Diabet Aaharat rofe$or dr+7on$tantin

    Ione$cu0Tir"o!i$te a de$emnat membrii

    ?ruului Tehnic de Elaborare a "hidului+ 4u

    fo$t rezentate# di$cutate şi a"reate

    rinciiile# metodolo"ia de elaborare şi

    formatul "hidului+ Dua !erificarea din

    unctual de !edere al $tructurii $i formatului#"hidul a fo$t trimi$ entru re!izie la e/erti

    $electati+ 7oordonatorul $i ?ruului Tehnic de

    Elaborare au luat in con$iderare $i incororat

    dua caz comentariile $i rounerile de

    modificare tran$mi$e de e/erti+

    3.2 Pr#&#p##

    3

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    4/31

    Biecare recomandare $0a &ncercat a fi

    bazată e do!ezi ştiin%ifice# iar entru fiecare

    afirma%ie a fo$t furnizată o e/lica%ie bazată

    e ni!elul do!ezilor şi a fo$t recizată uterea

    ştiin%ifică (acolo unde e/i$tă date*+ .entrufiecare afirma%ie a fo$t recizată alăturat tăria

    afirma%iei (Standard# Recomandare $au

    C%iune* conform defini%iilor din 4ne/a )+

    3.3 D#!la#'er

    ?hidul clinic Diabet e$te elaborat cu

    $coul de a a$i$ta er$onalul medical entru

    a lua decizii &n &n"ri3irea acientilor cu diabet

    zaharat+ El rezintă recomandări de bună

    ractică medicală clinică bazate e do!eziublicate# entru a fi luate &n con$iderare de

    către medicii diabetolo"i $i alte $ecialită%i#

    recum şi de celelalte cadre medicale

    imlicate &n &n"ri3irea acientilor diabetici+

    Deşi "hidurile rerezintă o fundamentare a

    bunei ractici medicale bazate e cele mai

    recente do!ezi di$onibile# ele nu

    inten%ionează $ă &nlocuia$că ra%ionamentul

    racticianului &n fiecare caz indi!idual+Decizia medicală e$te un roce$ inte"rati!

    care trebuie $ă ia &n con$iderare

    circum$tan%ele indi!iduale şi o%iunea

    acientului# recum şi re$ur$ele şi limitările

    in$titu%iilor de ractică medicală+ Se aşteată

    ca fiecare ractician care alică

    recomandările &n $coul dia"no$ticării#

    definirii unui lan teraeutic $au de urmărire#

    $au al efectuării unei roceduri clinicearticulare $ă utilizeze roriul ra%ionament

    medical indeendent# &n conte/tul

    circum$tan%ial clinic indi!idual# entru a

    decide orice &n"ri3ire $au tratament al

    acientilor &n func%ie de articularită%ile

    ace$ora# o%iunile dia"no$tice şi curati!e

    di$onibile+ In$titu%iile şi er$oanele care au

    elaborat ace$t "hid au deu$ eforturi entru

    ca informa%ia con%inută &n "hid $ă fie corectă#redată cu acurate%e şi $u$%inută de do!ezi+

    Dată fiind o$ibilitatea erorii umane şi>$au

    ro"re$ele cunoştin%elor medicale# ele nu ot

    şi nu "arantează că informa%ia con%inută &n

    "hid e$te &n totalitate corectă şi comletă+

    3.( Data re)#*#e#

     4ce$t "hid clinic !a fi re!izuit &n &n

    momentul &n care aar do!ezi ştiin%ifice noicare modifică recomandările făcute+

    (. CLASI+ICAREA DIABETULUI ZAHARAT7la$ificarea diabetului zaharat curinde

    atru cate"orii clinice<

    • Diabetul zaharat ti ) (rezultat rin

    di$tru"erea celulelor beta ancreatice

    care conduce de obicei la un deficit

    ab$olut de in$ulina*

    • Diabetul zaharat ti - (caracterizat rin

    deficit ro"re$i! al $ecretiei de in$ulina

    e fondul rezi$tentei la in$ulina*

    •  4lte tiuri $ecifice de diabet# datorate

    altor cauze (de e/emlu anomaliile

    "enetice ale functiei celulelor beta

    ancreatice# anomalii "enetice in

    actiunea in$ulinei# afectiunile

    ancrea$ului e/ocrine# afectiuniendocrine# $au diabetul indu$

    medicamento$ $au cauzat de $ub$tante

    chimice*+

    • Diabetul "e$tational

    4

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    5/31

    Cla!#,#area et#olo-# a $#a%et"l"# *a/arat 0DZ

    D#a%et Za/arat t#p1 a"to#'"& #$#opat#D#a%et Za/arat t#p2

    " pre$o'#&a&a #&!"l#&ore*#!te&te# a!o#at " $e,##t !eretor relat#) $e #&!"l#& " pre$o'#&a&a $e,##t"l"# !eretor $e #&!"l#& a!o#at " #&!"l#&ore*#!te&Alte t#p"r# !pe#,#e $e $#a%et *a/arat 0rareD#a%et Ge!ta#o&al 0" $e%"t !a" $#a-&o!t#at 4& "r!"l !ar##

    Stadiile clinice reflectă fatul că

    afec%iunea arcur"e mai multe etae

    re$ecti!<

    )+ Stadiul normo"licemic+ 7la$ificarea

    rou$ă de Cr"anizatia Mondiala a Sanatatii

    ()555* include $tadiul normo"licemic ca

    rimă etaă &n e!olu%ia diabetului zaharat la

    er$oanele la care e/i$tă e!iden%e ale

    roce$ului atolo"ic+ Toleran%a normală la

    "lucoză e$te definită de o !aloare a "licemiei

    a 3eun ))1 m">dl şi la - ore duă

    admini$trarea a :2 " "lucoză )=1 m">dl+

    -+ .rediabet 0 alterarea toleran%ei la

    "lucoză şi alterarea "licemiei bazale0

    rerezintă un $tadiu intermediar &ntre

    toleran%a normală la "lucoză şi diabetul

    zaharat+ C !aloare a "licemiei a 3eun ))1

    m">dl dar )-F m">dl e$te con$iderată

    alterarea "licemiei bazale şi o !aloare a

    "licemiei a 3eun )-F m">dl şi la - ore duă

    admini$trarea a :2 " "lucoză &ntre )=1 m">dl

    şi )55 m">dl defineşte alterarea toleran%ei la

    "lucoză+

    8+ Diabetul zaharat+ 7riteriile dedia"no$tic (CMS* ale DA $unt<

    • $imtome de DA G "licemiela$matică &n orice moment al zilei≥-11 m>dl ())#) mmol>l*

    $au• "licemie la$matică H 3eun ≥)-F m"

    6 (: mmol>l*$au

    • "licemie la$matică ≥-11 m">dl ())#)mmol>l* la - ore duă &ncărcareaorală cu :2 " de "lucoză

    C !aloare a b4)c JF+26 uate fi utilizată caşi criteriu de dia"no$tic a DA+ Utilizareab4)c entru dia"no$ticul DA &n Rom'niacon$iderăm că nu e$te oortună# cel u%in &nrezent# datorită li$ei de $tandardizare a

    metodei şi a co$tului relati! ridicat+.acien%ii dia"no$tica%i cu diabet

    zaharat# din unct de !edere clinic $unt

    cla$ifica%i &n< cei care au ne!oie de

    in$ulinoteraie &n !ederea $ura!ie%uirii# cei

    care nece$ită in$ulinoteraie &n !ederea

    ob%inerii unui control metabolic şi cei ce nu

    nece$ită in$ulinoteraie ()*+

    5

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    6/31

    Sta$## l#e e)ol"t#)e

    Sta$## e)ol"t#)e Nor'o-l#e'#e H#per-l#e'#eTiuri dediabet

    ?licore"larenormală

     4lterareatoleran%ei

    la "luc+?licemiebazalămodificată

    Diabet zaharat

    Nunece$ităin$ulină

    Nece$ităin$ulinăentrucontrol

    Nece$ităin$ulinăentru$ura!ie%uire

    DZ t#p 1

    DZ t#p 2

    Alte t#p"r#!pe#,#e

    D#a%et-e!ta#o&al

    5. SCREENING6UL DIABETULUI ZAHARAT

    5.1 Sree&-6"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 2.

    Rolul metodelor de $creenin" &n

    dia"no$ticul diabetului zaharat ti - la

    er$oanele a$imtomatice e$te contro!er$at+

    Nu e/i$tă $tudii ro$ecti!e randomizate care

    $ă do!edea$că beneficiile ro"ramelor de

    $creenin"+ .e de altă arte e$te e!ident

    fatul că dia"no$ticul recoce al ace$tei

    afec%iuni are oten%ialul de a reduce frec!en%a

    comlica%iilor care &n ace$t moment $unt

    rezente la aro/imati! 216 dintre acien%i &n

    momentul dia"no$ticării+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$7R 1.  Se recomandă efectuarea

    "licemiei bazale (din la$mă !enoa$ă*< !'r$tă

    =2 ani# $edentari$m# ra$ă>etnicitate

    caracterizată rintr0o frec!en%ă cre$cută a

    ace$tei afec%iuni# rude de "radul ) cu diabet

    zaharat# naşterea unui coil =K" $au

    dia"no$tic de diabet "e$ta%ional# dia"no$tic

    anterior de $cădere a toleran%ei la "lucoză

    $au "licemie bazală modificată# er$oane

    $uraonderale $au obeze# $indromul

    o!arelor olichi$tice# hierten$iune (!alori ale

    ten$iunii arteriale )=1>51 mm"*# i$toric de

    $uferin%ă !a$culară# !alori ale DL0cole$terol

    82 m">dl şi>$au tri"liceride J-21 m">dl 0B.

    R 2.  La er$oanele fără factori de ri$c

    $e recomandă efectuarea "licemiei bazale

    (din la$mă !enoa$ă* o dată la cinci ani duă

    !'r$ta de ); ani şi o dată la 8 ani duă !a$ta

    de =2 ani 0C.

    R 3. Dacă er$oana rezintă unul $au

    - factori de ri$c marca%i cu $i "licemia

    bazala )-F m" $e recomandă efectuarea

    te$tului toleran%ei orale la "lucoză (TTC?* cu

    :2 "r "lucoză 0C.

    TT?C $e efectuează diminea%a# &n

    reau$# duă minim ; ore de reau$ caloric

    (o$t nocturn* şi &n condi%iile &n care er$oana

    6

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    7/31

    a con$umat cel u%in -21" hidra%i de

    carbon>zi &n cele 8 zile recedente+

    .rocedura con$tă &n recoltarea unei "licemii

    bazale şi aoi# in"e$tia &n 802min+ a :2"

    "lucoză anhidră dizol!ată &n 811ml aă+ La -ore duă acea$ta $e recoltează a doua

    "licemie+

    In!e$ti"atiile entru diabet zaharat ti -

    la coii (F*

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$7

    R (.  Se !or in!e$ti"a coiii

    $uraonderali (indicele de ma$a cororala

    ercentila ;2 entru !ar$ta $i $e/# "reutate

    a3u$tata dua inaltime ercentila ;2 $au"reutate )-16 din "reutatea ideala* care

    au doi din urmatorii factori de ri$c< i$toric

    familial de diabet zaharat ti - la rudele de

    "radul unu $au doi# i$toric matern de diabet

    zaharat $au diabet "e$tational# ra$ă>etnicitate

    caracterizată rintr0o frec!en%ă cre$cută a

    ace$tei afec%iuni# $emne de in$ulinorezi$tenta

    $au afectiuni a$ociate cu in$ulinorezi$tenta#

    i$toric matern de diabet "e$tational 0C.R 5.  Te$tarea trebuie $a inceaa la

    !ar$ta de )1 ani $au la ubertate# daca

    ubertatea aare mai de!reme $i $e !a

    reeta la fiecare - ani 0C. 

    R 8+ ?licemia bazala e$te te$tul

    referat 0C. 

    5.2 Sree&-6"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 1.

    In "eneral diabetul zaharat ti )debuteaza cu $imtome marcate $i !alori

    ridicate ale "licemiei# cele mai multe cazuri

    fiind dia"no$ticate curand dua in$talarea

    hier"licemiei+ C te$tare curinzatoare entru

    dei$tarea autoanticorilor $ecifici la toti

    acientii a$imtomatici nu oate fi

    recomandata in rezent ca modalitate de

    dei$tare a acientilor cu ri$c (F*+

    5.3 Sree&-6"l 9# $#a-&o!t#"l $#a%et"l"#

    -e!tat#o&al+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$7

    R:.  E!aluarea ri$cului diabetului

    "e$tational $e !a efectua cu ocazia rimului

    con$ult renatal 0C.

    R ;. ?ra!idele cu ri$c cre$cut de diabet

    "e$tational !or fi $uu$e $creenin"0ului

    entru diabet zaharat cat mai curand o$ibil

    dua confirmarea e/i$tentei $arcinii+ 7riteriile

    entru ri$cul foarte ridicat $unt< obezitatea

    $e!era# dia"no$tic anterior de diabet

    "e$ta%ional $au na$terea unor feti cu

    macro$omie entru !ar$ta "e$tationala#

    "licozurie er$i$tentă# dia"no$ticul de

    $indrom al o!arelor olichi$tice# antecedente

    heredocolaterale $emnificati!e de diabet

    zaharat ti - 0C.

    R

    i$toricului familial de diabet zaharat# $au cel

    er$onal de intoleranta la "lucoza $au

    robleme ob$tetricale 0C.

    7

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    8/31

    R 11. Bemeile cu diabet "e$tational !or 

    fi ree!aluate la F0)- $atamani o$tartum

    entru dei$tarea diabetului zaharat $au re0

    diabetului 0C.

    Dia"no$ticul $e oate $tabili &ntr0oetaă 0 rin efectuarea TT?C la femeile cu

    ri$c cre$cut+

    Dia"no$ticul &n două etae curinde

    $creenin" ini%ial cu 21" "lucoză admini$trate

    oral şi determinarea "licemiei la )oră@ la

    femeile cu "licemie )=1m">dl $e face

    confirmare rin TT?C+ Dia"no$ticul de diabet"e$tational re$uune doua !alori ale

    "licemiei e$te limitele următoare<

    TTGO " 1==- -l"o*

    Gl#e'#e > ?e"&

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    9/31

    medicamentoa$ă+ ,n condi%iile &n care

    otimizarea $tilului de !ia%ă nu antrenează

    $căderea &n "reutate# şi>$au ameliorarea

    !alorilor "licemice $e admini$trează

    metformin &n articular la acien%ii cu indicede ma$a cororala (IM7* 81 K">m- şi !alori

    ale "licemiei bazale ))1 m">dl &n ab$en%a

    contraindica%iilor+

    .ro"ramul de .re!en%ie a Diabetului

    (D..* a e!iden%iat că teraia cu metformin la

    acien%ii cu rediabet oate re!eni $au

     &ntarzia aari%ia diabetului zaharat &n tim ce

    alte $tudii $u"erează că tiazolidindionele#

    acarboza $au orli$tat0ul &nt'rzie aari%iadiabetului zaharat ti - la oula%ia cu

    toleran%ă inadec!ată la "lucoză (;*+

     ,n anul -11: un "ru de e/er%i ai

     4$ocia%iei 4mericane de Diabet (4D4*# e

    baza $tudiilor clinice şi a ri$cului cuno$cut de

    ro"re$ie a rediabetului la diabet zaharat a

    a3un$ la concluzia că er$oanele cu toleran%ă

    inadec!ată la "lucoză $au alterarea "licemiei

    bazale trebuie $ă rimea$că con$iliere curi!ire la modificarea $tilului de !ia%ă#

    obiecti!ele %intă fiind o $cădere onderală de

    20)16 şi acti!itate fizică moderată (5*+ ,n

    ceea ce ri!eşte farmacoteraia &n re!en%ia

    diabetului zaharat# acelaşi "ru de e/er%i a

    recizat că doar metformin trebuie a!ut &n

    !edere ca antidiabetic rofilactic+ .entru

    ceilal%i a"en%i# roblemele le"ate de co$turi#

    reac%iile ad!er$e şi ab$en%a unui efect dedurată &n unele $tudii au făcut ca "ruul de

    e/er%i $ă nu &i recomande &n re!en%ia

    diabetului zaharat (;# )1# ))# )-# )8*+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$7

    R 12. .er$oanele cu ri$c cre$cut de a

    dez!olta diabet zaharat ti - nece$ita

    includerea in ro"rame care !izeaza

    modificarea $tilului de !iata incluzand

    $caderea moderata in "reutate $i acti!itatefizica re"ulata 0A.

    .acien%ii dia"no$tica%i cu diabet

    zaharat $unt incluşi &ntr0un ro"ram $ecial

    de urmărire şi tratament+ C urmărire corectă

    a acientului cu diabet $e oate realiza doar 

     &ntr0o echiă multidi$cilinară+

    :. EDUCATIA TERAPEUTICAEducatia teraeutică a acientului face

    arte inte"rantă din mana"ementul diabetului

    zaharat+ .roce$ul educa%ional $e de$făşoară

    continuu# $ub diferite forme şi e$te ab$olut

    nece$ar entru ob%inerea unui bun control

    metabolic şi ameliorarea calită%ii !ie%ii+ Scoul

    ace$tui efort e$te acela de a a3uta er$oana

    cu diabet $ă $e adateze c't mai bine la

    noua $a condi%ie de !ia%ă şi de a &miedica

    aari%ia comlica%iillor+

    Educa%ia oate fi indi!iduală $au &n

    "ru şi e$te $u$%inută de er$oane $ecial

    in$truite (diabetolo"ul# a$i$tente medicale

    educatoare# dieteticiană# cadrul medical

    antrenat &n &n"ri3irea iciorului# e!entual

    $iholo"ul*+

    Trebuie $ă ne a$i"urăm că educa%ia

    teraeutică e$te acce$ibilă tuturor acien%ilor 

    cu diabet zaharat# %in'nd cont de aartenen%aculturală# etnică# $iho$ocială etc+

    :.1 Ma&a-e'e&t"l !t#l"l"# $e )#a.acien%ii cu diabet zaharat ti - $unt &n

    ma3oritate $uraonderali $au obezi şi au# &n

    "eneral# un $til de !ia%ă ne$ănăto$ (obiceiuri

    9

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    10/31

    alimentare ne$ănătoa$e# $edentari$m* care a

    contribuit# alături de al%i factori# la aari%ia

    afec%iunii+ De aceea# $e imune ca imediat

    duă dia"no$ticare $ă $e identifice

    modalită%ile de inter!en%ie a$ura $tilului de!ia%ă+ .rin ameliorarea $tilului de !ia%ă $e

    urmăreşte atin"erea şi men%inerea "reută%ii

    cororale ideale# $căderea !alorilor 

    "licemice# normalizarea !alorilor liidelor 

    $erice $i a acidului uric ($au aducerea c't mai

    aroae de normal*# men%inerea unor !alori

    otime ale ten$iunii arteriale# uneori &n

    a$ociere cu medica%ia $ecifică ();0-:*+

    Bumatul rerezintă un factor de ri$ccardio!a$cular indeendent ()=# )2# )F# ):*#

    de aceea $e !a in$i$ta entru renun%are la

    fumat şi la con$umul de etanol+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$7R 13  Se recomandă modificarea

    obiceiurilor alimentare anterioare şi $ea$i"ură acce$ul la un dietetician 0A.

    R 1( Se indi!idualizează dieta &n func%ie

    de !'r$tă# $e/# &năl%ime# "reutate# "radul de

    efort fizic# referin%e# tradi%ia locală# ni!elul de

    cultură 0E.

    R 15  Monitorizarea aortului de

    carbohidrati e$te o comonenta e$entiala a

    $trate"iei de obtinere a controlului "licemic

    otim 0A.

    R 18  Se re$tric%ionează con$umul de

    alcool 0C.

    R 1: 4ortul de "ra$imi $aturate trebuie

    $a rerezinte :6 din aortul caloric total

    0A.

    R1; 4ortul de liide tran$ !a fi redu$ la

    minimum 0C.

    R1

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    11/31

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$7

    R 22.  Tintele ideale recomandate# &n

    "eneral# entru adulti in afara $arcinii $unt

    b4)c :6# "licemie rerandriala din

    $an"e cailar ;1 )81 m">dl# "licemieo$trandriala din $an"e cailar )=1 m">dl

    0A. Cbiecti!ele teraeutice !or fi

    indi!idualizate %in'nd cont de< !'r$ta

    acientului# $eran%a de !ia%ă# comlica%ii

    micro şi macro!a$culare rezente# ri$cul

    cardio!a$cular# ni!elul de &n%ele"ere# factori

    $ocio0economici etc+

    R 23.  In ceea ce ri!e$te controlul

    "licemic la femeile cu diabet "e$tational# $erecomanda reducerea concentratiilor de

    "lucoza in $an"ele cailar inte"ral matern

    ana la < rerandraial 52 m">dl $i )=1

    m">dl la ) ora dua ma$a $i )-1 m">dl la -

    ore dua ma$a (=-# =8* 0C. 

    R 2(. Se monitorizează controlul "licemic

    cu a3utorul b4)c efectuată de cel utin doua

    ori e an la acientii care indeline$c

    obiecti!ele teraeutice $i au control metabolic$tabil 0C.

    R 25. b4)c $e !a determina trime$trial

    la acientii a caror teraie a fo$t modificata

    $au care nu indeline$c obiecti!ele

    controlului "licemic 0C.

    R 28. Oalori tinta mai utin $tricte ale b

     4)c !or utea fi admi$e la er$oanele

    !'r$tnice# cu frec!ente hio"licemi $au cu

    tulburări $ihice 0E.

    R 2:+ Se recomandă !alori ale

    LDL0cole$terol

    )11 m">[email protected]

    DL0cole$terol =1

    m">dl la barbati $i 21 m">dl la

    [email protected]

    Tri"liceride )21 m">dl 0C.

    R 2;.  Men%inerea ten$iunii arteriale$i$tolice )81 mm" $i dia$tolice ;1 mm

    " 0C.

    R 2

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    12/31

    "licemice datorate modific%rilor de medica%ie

    $au ale $tilului de !ia%ă şi oate monitoriza

    $chimbările $ur!enite &n cur$ul afec%iunilor 

    intercurente 0E.

    R 32+ 4utomonitorizarea e$te beneficadaca er$oanele cu diabet $unt in$truite $ă

    efectueze autote$tarea# $ă &nre"i$treze

    datele# $ă &n%elea"ă $emnifica%ia ace$tora şi

    $ă inter!ină &n $chema teraeutică $au $ă $e

    adre$eze unui $eciali$t 0C.

    ;. STRATEGII TERAPEUTICE

    ;.1 Trata'e&t"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 1Studiul D77T (Trialul comlicatiilor $i

    controlul in diabetul zaharat* a e!identiat ca

    in$ulinoteraia inten$i!a (trei $au mai multe

    in3ectii de in$ulina e zi $au teraia cu oma

    de in$ulina a rerezentat o comonenta cheie

    a ro"ramului de ameliorare a "licemiei $i in

    acela$i tim de imbunatatire a ro"no$ticului

    (2-*+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$7

    R 33. 4dmini$trarea de in$ulina in doze

    in3ectabile multile $au rin erfuzie

    $ubcutanata continua de in$ulina (oma de

    in$ulină* 0C.

    R 3(+ 7orelarea dozei de in$ulina

    randiala cu aortul de carbohidrati# "licemia

    rerandiala $i acti!itatea fizica anticiata

    0C.

    R 35. Teraie nutritionala 0A.

    R 38+ 4utomonitorizarea "licemiilor 0A.

    ;.2 Trata'e&t"l $#a%et"l"# *a/arat t#p 2

    Diabetul zaharat ti - e$te caracterizat

    rin in$uficien%a beta0celulară ro"re$i!ă#

    rezi$ten%ă la in$ulină $i cre$terea roductiei

    heatice de "lucoza+ Diferitele modalită%i

    teraeutice reflectă at't ace$t caracter ro"re$i! c't şi hetero"enitatea bolii

    rezultată# &ntre altele# din a$ocierea &n cote0

    ăr%i diferite ale ace$tor defecte ato"enetice

    rinciale+ 4$ociatia 4mericana de Diabet

    (4D4* $i 4$ociatia Euroeana entru Studiul

    Diabetului (E4SD* au ublicat in $etembrie

    -11F $i re!izuit in anul -11; o declaratie de

    con$en$ ri!ind abordarea teraeutica in

    hier"licemia din diabetul zaharat ti - (F*+Elementele e$entiale ale ace$tei $trate"ii

    $unt<

    • inter!entia teraeutica inca din

    momentul dia"no$ticului cu metformin

    combinat cu ma$uri de modificare a $tilului de

    !iata

    • inten$ificarea continua a teraiei rin

    adau"area de alti a"enti farmacolo"ici

    (inclu$i! initierea recoce a in$ulinoteraiei*ca modalitate de obtinere $i mentinere a

    ni!elurilor recomandate entru controlul

    "licemic+

    .rincialele cla$e teraeutice utilizate in

    teraia diabetului zaharat ti - $unt<

    bi"uanidele# $ulfonilureicele# "linidele#

    inhibitorii de Q "lucozidaza# a"oni$tii

    ..4R# inhibitorii dietidil etidazei =

    (D..0=*# a"oniştii recetorului "luca"on0liKe

    etid )# in$ulina+ Barmacoteraia controlului

    "licemic e baza con$en$ului 4D4>E4SD

    alica rinciiul fundamental conform caruia

    diabetul zaharat e$te o boala ro"re$i!a $i ca

    atare farmacoteraia !a fi $i ea ro"re$i!a#

    12

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    13/31

    raortata ermanent la

    realizarea>nerealizarea controlului "licemic+

    7on$en$ul 4D4>E4SD recomanda ca

    momentul care obli"a la actiune in $en$ul

    initierii $au $chimbarii teraiei $a fie rezentaunei b4)c :6+ Realitatea ne arata ca

    ace$t obiecti! nu e$te realizabil entru toate

    er$oanele cu diabet zaharat $i 3udecata

    clinica trebuie $a una in balanta beneficiile

    $i ri$curile initierii unui re"im inten$ificat de

    teraie+ 4$ecte le"ate de $eranta de !iata

    $i de ri$cul entru hio"licemii trebuie $a fie

    luate in con$ideratie entru fiecare acient

    inainte de inten$ificarea re"imului teraeutic+9i"uanidele (Metformin $i 9uformin*

    rerezinta rima linie teraeutica alaturi de

    otimizarea $tilului de !iata Efectul ma3or al

    bi"uanidelor con$ta in reducerea roductiei

    heatice de "lucoza $i $caderea "licemiei

    bazale+ In monoteraie bi"uanidele reduc

    b4)c cu )#26 $i nu "enereaza

    hio"licemie+ In "eneral bi"uanidele $unt

    bine tolerate# cele mai frec!ente reactiiad!er$e fiind cele "a$trointe$tinale+ Un alt

    beneficiu al bi"uanidelor e$te fatul ca nu

    roduc cre$tere in "reutate# ci# dimotri!a# in

    a$ociere cu un $til de !iata core$unzator#

    determina o reducere onderala+ .er$oanele

    cu intoleranta $au contraindicatii la bi"uanide

    !or utiliza ca rima linie teraeutica

    $ecreta"o"ele# inhibitorii de Q "lucozidaza#

    tiazolidindionele $au chiar in$ulina in diferitere"imuri teraeutice+

     4 doua linie teraeutica con$ta in

    a$ocierea la bi"uanide a $ecreta"o"elor 

    ($ulfonilureicele $i "linidele*# inhibitoriilor de Q

      "lucozidaza# tiazolidindionelor# a"oni$ti ai

    recetorului "luca"on0liKe etid ) (?L.0)*#

    inhibitorii dietidil etidazei = (D..0=* $au

    a in$ulinei in functie de $e!eritatea

    hier"licemiei+

    Se"retao"ele ($ulfonilureicele $i"linidele*+ Sulfonilureicele reduc

    hier"licemia rin $timularea $ecretiei de

    in$ulina# a!and un efect $imilar cu

    metforminul in ceea ce ri!e$te $caderea

    b4)c+ 7ea mai imortanta reactie ad!er$a

    e$te o$ibilitatea aaritiei ei$oadelor de

    hio"licemie# indeo$ebi la er$oanele in

    !ar$ta+ Un alt incon!enient al $ulfonilureicelor 

    e$te lu$ul onderal+ ?linidele aartin cla$eide $ecreta"o"e# a!and o durata de actiune

    mult mai redu$a comarati! cu

    $ulfonilureicele+ Determina o cre$tere

    onderala $imilara cu $ulfonilureicele+

    Inhibitorii de Q0"lucozidaza reduc di"e$tia

    olizaharidelor la ni!elul inte$tinului $ubtire#

    actionand in rincial e reducerea

    hier"licemiei o$t0randiale# fara a roduce

    hio"licemii+ Sunt mai utin eficiente in$caderea "licemiei comarati! cu cla$ele

    anterioare# reducand b4)c doar cu 1#20

    1#;6+ .rincialele efecte ad!er$e ale

    inhibitorilor de Q0"lucozidaza $unt cele

    "a$trointe$tinale+

    Tiazolidindionele (a"oni$tii ..4R*# cre$c

    in$ulino$en$ibilitatea la ni!elul mu$culaturii

    $cheletice# al te$utului adio$ $i al ficatului+

    E/erienta utilizarii lor in monoteraie e$telimitata# ducand la o reducere a b4)c cu

    1#20)#=6+ 7ele mai comune efecte ad!er$e

    $unt cre$terea onderala# retentia hidrica $i

    inciden%ă cre$cută a fracturilor (la ni!elul

    iciorului# m'nii şi bra%ului* la acien%ii de $e/

    13

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    14/31

    feminin+ Tiazolidindionele roduc cre$terea

    te$utului adio$ $ubcutanat $i reducerea

    te$utului adio$ !i$ceral# in $ecial a celui

    heatic# care e$te una din cele imortante

    cauze de in$ulinorezi$tenta la er$oanele cudiabet zaharat ti -+

     4"oniştii recetorului "luca"on0liKe

    etid ) (?L.0)* $unt o cla$a noua de a"enti

    antihier"licemianti+ Determina o reducere a

    b4)c de 1#20)6# in $ecial rin $caderea

    hier"licemiei o$t0randiale+ Se

    admini$treaza in in3ectii $ubcutanate o data

    $au de doua ori e zi+ Nu roduc

    hio"licemie# in $chimb $e in$ote$c de$tul defrec!ent de reactii "a$trointe$tinale (810=26

    dintre cazuri*+ Reduc "reutatea cororala cu

    -08 K" in F luni+

    Inhibitorii dietidil etidazei = (D..0=*

    inhiba de"radarea hormonilor incretinici#

    determinand $timularea $intezei $i $ecretiei

    de in$ulina# modularea aetitului rin actiune

    la ni!elul $i$temului ner!o$ central# e/i$tand

    in$a $i o $erie de e!idente caredemon$treaza caacitatea lor de rezer!are

    a celulei ancreatice+ Reduc b4)c cu 1#20

    )6+

     4"oni$tii de amilina $unt utilizati ca

    ad3u!ant al in$ulinoteraiei+ Se admini$treaza

    $ubcutanat# rerandial# a!and efect in

    $ecial in controlul hier"licemiei o$t0

    randiale $i reduc b4)c cu 1#201#:6+

    .rincialul deza!anta3 il rerezintă efectele$ecundare "a$trointe$tinale (ana la 816 din

    cazuri*# efecte re$on$abile robabil de o

    reducere in "reutate de )0)#2 K" in F luni+

    In$ulina e$te cea mai eficienta medicatie

    hio"licemianta+ Bolo$ita in doze adec!ate#

    oate reduce b4)c ana la atin"erea tintei

    teraeutice+ De a$emenea# in$ulinoteraia

    are efecte benefice a$ura ni!elurilor $erice

    de tri"liceride $i DL cole$terol# dar $e

    in$ote$te de un ca$ti" onderal dearo/imati! -0= K"# roortional cu reducerea

    "licozuriei $i corectarea hier"licemiei+ Un alt

    incon!enient al teraiei cu in$ulina e$te ri$cul

    aaritiei hio"licemiilor+ 4nalo"ii de in$ulina#

    atat cei cu actiune lenta# cat $i cei raizi#

    imlica un ri$c de hio"licemie mult mai

    redu$ comarati! cu in$ulinele intermediare

    $i re"ulare# şi multe $tudii au indicat o

    ameliorare a controlului metabolic incomara%ie cu tratamentul cu in$ulina umana

    cla$ică+

    7ea de0a treia treata teraeutica $e

    adre$eaza initierii $au inten$ificarii

    in$ulinoteraiei+

    In cazul in care b4)c e$te e$te ;6# $e

    are in !edere $i o$ibilitatea trilei teraii

    orale# dar care din unct de !edere al

    raortului co$t0eficienta e$te inferioarainitierii>inten$ificarii in$ulinoteraiei+

    Cbiecti!ul tratamentului

    antihier"licemiant e$te atin"erea $i

    mentinerea tintelor "licemice+ in conditii de

    $i"uranta+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$

    R 3;+ .acientul !a fi monitorizat# eficien%a

    $chemei teraeutice !a fi areciată e baza"licemiei H 3eun şi o$trandială iar &n cazuri

    $elec%ionate cu a3utorul b4)c 0C.

    R 3

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    15/31

    %intelor teraeutice şi $e in$i$tă a$ura

    modificării $tilului de !ia%ă 0C.

    R (=+ 4$ocierile medicamentoa$e şi

    trecerea la o treată $uerioară de tratament

    $unt nece$are atunci c'nd nu $e atin" %intele"licemice 0C.

    R (1+ In$ulinoteraia oate fi ini%iată la

    acientul cu diabet zaharat ti - inca din

    momentul dia"no$ticului &n următoarele

    condi%ii< acienti cu $cadere onderala $au

    alte $emne $au $imtome de hier"licemie

    $e!era# $arcină şi lacta%ie# inter!en%ii

    chirur"icale# infec%ii $e!ere# infarct miocardic#

    accident !a$cular cerebral# afec%iuni heaticeşi renale &ntr0o fază e!oluti!ă a!an$ată 0C.

    < . HIPOGLICEMIA

    io"licemia rerezintă rincialul factor 

    limitati! in mana"ementul "licemic al

    diabetului zaharat ti ) $i al diabetului

    zaharat ti - in tratament hio"licemiant oral

    $au cu in$ulină+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$7

    R (2.  ?lucoza ()2 0 -1 "r* e$tetratamentul referat la er$oanele con$tiente

    cu hio"licemie+ Tratamentul trebuie reetat

    daca la )2 minute de la admini$trarea

    "lucozei !alorile "licemiei $e mentin $cazute+

    Cdata ce !alorile "licemice re!in la normal

    er$oana trebuie $a con$ume o "u$tare $au

    o ma$a entru a reduce ri$cul aaritiei unei

    hio"licemii 0C. La acien%ii cu comă

    hio"licemică $e indică "luca"on im $au"lucoză hiertonă (886* i!+

    R (3. ?luca"onul $e recomanda a fi

    re$cri$ tuturor acientilor cu ri$c $emnificati!

    de hio"licemie $e!era 0C.

    1=. PREENTIA SCREENINGUL SI

    MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR

    1=.1 Boala ar$#o)a!"lara

    9oala cardio!a$culara rerezinta

    rinciala cauza de morbiditate $i mortalitate

    la acientii cu diabet+ 4fectiunile frec!ente

    care coe/i$ta cu diabetul zaharat ti -

    (hierten$iunea arteriala $i di$liidemia* $unt

    factori de ri$c recuno$cuti entru boala

    cardio!a$culara iar diabetul rerezinta un ri$cindeendent in $ine+ Numeroa$e $tudii au

    e!identiat eficacitatea controlului factorilor de

    ri$c cardio!a$culari entru re!enirea $au

    incetinirea bolii cardio!a$culare la acientii

    diabetici (F# 280F)*+

    Co&trol"l /#prte&!#"#@te&!#"# arter#ale

    ierten$iunea arterială (T4* e$te o

    afec%iune deo$ebit de frec!entă# comlica%iilee care le oate determina $unt multile $i

    "ra!e# iar tratamentul dificil de condu$ şi de

    urmat# &n ciuda e/i$ten%ei unui număr 

    imre$ionant de medicamente

    antihierten$i!e+

    ierten$iunea arterială e$te &nt'lnită

    la 810216 din acien%ii cu diabet zaharat ti -

    şi e$te frec!ent a$ociată cu alte comlica%ii

    macro şi micro!a$culare+ In $tudiul U.DS#e$te =16 dintre acien%i erau de3a $ub

    tratament hioten$or &n momentul

    de$coeririi diabetului zaharat (F# 2F0F1*+

    T4 e$te a$ociată cu in$ulinorezi$ten%a şi

    alte elemente ale $indromului metabolic

    (obezitate abdominală# di$liidemie# boli

    15

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    16/31

    cardio!a$culare*+ T4 e$te con$iderată unul

    dintre cei mai imortan%i factori de ri$c

    cardio!a$cular# iar rezen%a diabetului

    zaharat &i a"ra!ează ro"no$ticul şi ri$cul de

    dece$ rin e!enimente cardio!a$culare+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$7

    R ((. Screenin" $i dia"no$tic+ Mă$urarea

    ten$iunii arteriale $e efectuează la fiecare

    con$ultatie de rutina duă reau$ de minim 2

    minute# in ozitie $ezanda+ La acientii la

    care $e de$coera o ten$iune arteriala

    $i$tolica J )81 mm" $au o ten$iune arteriala

    dia$tolica J ;1 mm" !alorile trebuieconfirmate in alta zi+ Reetarea unei !alori J

    )81 mm" entru ten$iunea arteriala

    $i$tolica $au J ;1 mm" entru ten$iunea

    arteriala dia$tolica confirma dia"no$ticul de

    hierten$iune arteriala 0C.

    R (5+ Cbiecti!e+ 7ontrolul ten$iunii

    arteriale# cu men%inerea !alorilor T4 )81>;1

    mm" rerezintă una din %intele teraeutice

    urmărite la acientul cu diabet zaharat 0C. R (8+ Tratament+ .acientii cu o ten$iune

    arteriala $i$tolica de )81 0 )85 mm" $au cu

    o ten$iune arteriala dia$tolica de ;1 0 ;5

    mm" ot beneficia de inter!entii ce !izeaza

    modificarea $tilului de !ia%ă ($cădere

    onderală# dietă hio$odată# reducerea

    con$umului de alcool# combaterea

    $edentari$mului* tim de ma/im 8 luni iar 

    ulterior daca !alorile tinta nu $e atin" trebuieadau"ati a"enti farmacolo"ici+ .acientii cu

    !alori ale ten$iunii arteriale J )=1>51 mm"

    trebiuie $a rimea$ca teraie farmacolo"ica

    alaturi de inter!entii ce !izeaza modificarea

    $tilului de !ia%ă+ Ini%ierea teraiei

    hioten$oare la acientii diabetici $e

    recomanda a fi efectuata cu cu inhibitori ai

    enzimei de con!er$ie a an"ioten$inei $au un

    blocant al recetorilor entru an"ioten$ina+

    Daca una din cla$e nu e$te tolerata !a fiinlocuita cu cealalta+ Daca e$te nece$ar 

    entru atin"erea !alorilor tinta ale ten$iunii

    arteriale# $e !or adau"a alte cla$e

    hioten$oare# din care $unt referate cele

    neutre din unct de !edere metabolic

    (blocantele canalelor de caciu# diuretice

    tiazidice etc*+ 0C. 

    R (:.  Utilizarea inhibitorilor enzimei de

    con!er$ie a an"ioten$inei# a blocantilor recetorilor entru an"ioten$ina# diureticelor 

    imun monitorizarea atenta a functiei renale

    $i a ni!elurilor $erice de ota$iu 0C. 

    Ma&a-e'e&t"l $#!l#p#$e'#e#@l#p#$elor 

    .acientii cu diabet zaharat au o

    re!alenta cre$cuta a anomaliilor liidelor+

    Numeroa$e $tudii clinice au e!identiat

    efectele benefice ale teraiei farmacolo"icea$ura e!enimentelor cardio!a$culare la

    $ubiectii cu boala cardiaca i$chemica $au in

    re!entia rimara a bolii cardio!a$culare+

     4naliza $ub"ruurilor de acienti diabetici $i

    $tudiile $ecifice $ubiectilor cu diabet au

    demon$trat beneficiile in ceea ce ri!e$te

    re!entia rimara $i $ecundara a

    e!enimentelor cardio!a$culare (F# F-0 :2*+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$7

    R (;+ Screenin"+ La ma3oritatea

    acientilor adulti rofilul liidic a 3eun !a fi

    e!aluat cel utin o data e an 0C.

    16

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    17/31

    R (dl ()+1mmol>l* la barbati $i 21 m">dl ()+8 mmol>l*

    la femei 0C. 

    R 5=+ Recomandari teraeutice+

    Inter!entiile ce !izeaza modificarea $tilului de

    !ia%ă ($cădere onderală# reducerea aortului

    de "ra$imi $aturate de ti tran$ $i de

    cole$terol# cre$terea acti!itatii fizice* $unt

    nece$are entru imbunatatirea rofilului

    liidic al acientilor cu diabet zaharat+ Teraiacu $tatine trebuie adau"ata modificarilor 

    $tilului de !iata idiferent de !alorile initiale ale

    liidelor la acientii diabetici cu boala

    cardio!a$culara manife$ta $i la cei fara boala

    cardio!a$culara dar in !ar$ta de e$te =1 de

    ani care rezinta unul $au mai multi factori de

    ri$c entru boala cardio!a$culara 0A. 

    R 51+ iertri"liceridemia $e!era oate

    nece$ita tratament imediat rin modificarea$tilului de !ia%ă $i teraie farmacolo"ica

    (deri!ati de acid fibric $i niacina* entru

    reducerea ri$cului de ancreatita acuta 0C. 

    R 8=+ Teraia combinata cu $tatine $i alti

    a"enti hioliemianti oate fi luata in

    con$iderare entru a obtine !alorile tinta ale

    liidelor 0C.

    A-e&t## a&t#pla/etar#

     4cidul acetil$alicilic a fo$t recomandat

    entru re!entia rimara $i $ecundara a

    e!enimentelor cardio!a$culare la acientii

    diabetici+ Doza utilizata in ma3orititatea

    $tudiilor a fo$t intre :2 $i 8-2 m">zi+ E/i$ta

    utine do!ezi care $a $ri3ine o anumita doza

    dar utilizarea celei mai mici doze ar utea

    reduce rata efectelor $ecundare+ Teraia cu

    cloido"rel trebuie luata in con$iderare ca

    alternati!a teraeutica la acientii cuintoleranta la acid acetil$alicilic (F# :F# ;)*+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$ <

    R 81. Teraia cu acid acetil$alicilic $e !a

    utiliza ca $trate"ie de re!entie rimara la

    er$oanele diabetice cu ri$c cardio!a$cular 

    cre$cut (er$oanele in !ar$ta de 21 de ani

    bărba%ii şi F1 de ani femeile# care au factori

    de ri$c $ulimentari i$toric familial de boalacardio!a$culara# hierten$iune arteriala#

    fumat# di$liidemie $au albuminurie* 0A.

    R 82+ Teraia cu acid acetil$alicilic $e !a

    utiliza ca $trate"ie de re!entie $ecundara la

    toate er$oanele diabetice cu antecedente de

    boala cardio!a$culara 0A.

    R 83+ Teraia cu acid acetil$alicilic nu

    e$te recomandata er$oanelor in !ar$ta $ub

    81 de ani din cauza li$ei do!ezilor debeneficiu $i e$te contraindicata er$oanelor 

    in !ar$ta $ub -) de ani din cauza ri$cului

    a$ociat de $indrom Ree 0C.

    R 8(+ 4lti a"enti antilachetari ot fi o

    alternati!a rezonabila entru acientii cu ri$c

    inalt $i aler"ie la a$irina 0C.

    Re&"&tarea la ,"'at

    Recomandările $tandard de in"ri3iremedicală ale 4$ociației 4mericane de Diabet

    includ renunțarea la fumat+ .roblemele le"ate

    de fumat au fo$t analizate &n detaliu &n

    recenzia tehnică și declarația 4$ociației

     4mericane de Diabet e acea$tă temă+

    17

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    18/31

    Studiile eidemiolo"ice au a$i"urat o

    documentațe con!in"ătoare ri!ind le"ătura

    cauzală dintre fumat și ri$cul de $anatate+

    7ea mai mare arte a cercetarilor care

    documenteaza imactul fumatului a$ura$ănătății nu au di$cutat $earat rezultatele

    acienților cu cu diabet# $u"er'nd fatul că

    ri$cul identificat e$te cel uțin echi!alent celui

    din oulația "enerală+ 4lte $tudii e acienți

    diabetici au e!idențiat con$tant un ri$c cre$cu

    de boală cardio!a$culară $i dece$ rematur 

    la fumători+ Bumatul e$te dea$emenea

    a$ociat cu aariția rematură a comlicatiilor 

    micro!a$culare $i ar utea 3uca un rol inaariția diabetului zaharat de ti - ()=0):#

    -;*+

    Sree&-6"l !# trata'e&t"l %ol## ar$#ae

    #!/e'#e

    Bactorii de ri$c cardio!a$cular trebuie

    e!aluati cel utin anual(F*+ 4ce$ti factori de

    ri$c includ< hierten$iunea arterială#

    di$liidemia# fumatul# i$toricul familial deboala coronariana recoce $i rezenta micro0

    $au a macroalbuminuriei+

    E$te nece$ara o e/aminare cardiolo"ica

    detailiata in rezenta $imtomelor cardiace

    tiice $au atiice $i>$au a unei

    electrocardio"rame de reau$ anormale+

    Screenin"0ul acientilor a$imtomatici e$te

    contro!er$at+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$7

    R 85+ La acientii cu boala

    cardio!a$culara cuno$cuta trebuie utilizat un

    inhibitor al enzimei de con!er$ie a

    an"ioten$inei# acid acetil$alicilic $i o $tatina

    (daca nu e/i$ta contraindicatii* entru a

    reduce mortalitatea 0A.

    R 88. La acientii cu un infarct miocardic

    in antecedente $e recomanda a$ocierea unui

    beta blocant cardio$electi! (daca nu e/i$tacontraindicatii* entru a reduce mortalitatea

    0A.

    R 8:+ La acientii in !ar$ta de =1 de ani

    fara alt factor de ri$c cardio!a$cular trebuie

    utilizat un inhibitor al enzimei de con!er$ie a

    an"ioten$inei# acid acetil$alicilic $i o $tatina

    (daca nu e/i$ta contraindicatii* entru a

    reduce ri$cul de e!enimente cardio!a$culare

    0B.R 8;. La acientii cu in$uficienta cardiaca

    con"e$ti!a tratata# utilizarea metforminului $i

    a tiazolindionelor e$te contraindicata 0C.

    1=.2 Sree&-"l !# trata'e&t"l

    ret#&opat#e#

    Retinoatia diabetica e$te o comlicatie

    $ecifica diabetului zaharat# re!alenta $a

    fiind a$ociata cu durata de e!olutie adiabetului+ .e lan"a durata diabetului alti

    factori de ri$c $unt rerezentati de

    hier"licemia cronica# rezenta nefroatiei $i

    hierten$iunea arteriala (F# ;-# ;8*+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$ 7

    R 8

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    19/31

    de la debutul diabetului+ .acientii cu diabet

    zaharat ti - trebuie $a beneficieze de un

    e/amen oftalmolo"ic initial minutio$# cu

    midriaza indu$a farmacolo"ic la $curt tim

    dua $tabilirea dia"no$ticului+ Ulterior acientii cu diabet zaharat ti ) $i ti - !or fi

    ree/aminati anual+ E/aminarile trebuie $a fie

    mai frec!ente daca retinoatia ro"re$eaza+

    Bemeile cu diabet zaharat re e/i$tent care

    i$i roun $a ramana in$arcinate $au care

    $unt de3a in$arcinate trebuie $a beneficieze

    de un e/amen oftalmolo"ic minutio$ $i $a fie

    con$iliate cu ri!ire la ri$cul aaritiei $i>$au

    ro"re$iei retinoatiei diabetice+ E/aminareaoftalmolo"ica trebuie efectuata in rimul

    trime$tru de $arcina# cu urmarire atenta e

    toata durata $arcinii $i inca ) an o$t0artum

    0B.

    R :1+ Tratament+ .acientii cu orice "rad

    de edem macular# retinoatie diabetica

    neroliferati!a $e!era $au retinoatie

    diabetica roliferati!a indiferent de $tadiul

    e!oluti! trebuie $a beneficieze de un e/amenoftalmolo"ic efectuat de un oftalmolo"

    informat $i cu e/erienta in mana"ementul $i

    tratamentul retinoatiei diabetice+ Teraia rin

    fotocoa"ulare la$er e$te indicata entru a

    reduce ri$cul de cecitate la acientii edem

    macular $emnificati! clinic# retinoatie

    diabetica neroliferati!a $e!era $au

    retinoatie diabetica roliferati!a+ .rezenta

    retinoatiei nu rerezinta o contraindicatieentru teraia cu acid acetil$alicilic# deoarece

    acea$ta teraie nu cre$te ri$cul de hemora"ii

    retiniene 0A. 

    1=.3 Sree&-"l !# trata'e&t"l

    &e"ropat#e#

     4fectarea $i$temului ner!o$ eriferic#

    $omatic şi !e"etati!# e$te una dintre cele mai

    frec!ente comlica%ii cronice ale diabetuluizaharat+ Neuroatiile diabetice $unt

    hetero"ene# cu manife$tari clinice di!er$e+

    7ele mai frec!ente $unt olineuroatia

    diabetică eriferică $imetrică# $enziti!o0

    motorie $i neuroatia autonoma+

    7on$ecin%ele clinice ma3ore ale

    olineuroatiei $e referă la o $imtomatolo"ie

    tiică &n cadrul căreia formele hieral"ice ot

    fi uneori in!alidante entru acient# e de oarte# iar ierderea $en$ibilită%ii rotecti!e a

    icioarelor creşte ri$cul entru ulcera%ii şi

    amuta%ii+ 4ro/imati! F10:16 din acien%ii

    cu diabet zaharat rezintă forme medii $au

    $e!ere de neuroatie+

    Recunoa$terea recoce $i

    mana"ementul neuroatiei la acientii

    diabetici $unt imortante deoarece<

    • neuroatiile non0diabetice ot firezente la acientii cu diabet zaharat $i ot

    fi tratabile

    • e/i$ta o $erie de otiuni teraeutice

    entru neuroatia diabetica $imtomatica

    • ana la 216 dintre olineuroatiile

    diabetice ot fi a$imtomatice $i acientii

    re$ecti!i rezinta un ri$c cre$cut de a nu

    con$tientiza leziunile la ni!elul iciorelor 

    • neroatia autonoma oate intere$a

    toate aaratele $i $i$temele or"ani$mului

    • neuroatia autonoma

    cardio!a$culara cauzeaza morbiditate $i

    mortalitate $ub$tantiale (F*+

    19

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    20/31

    In momentul de fata nu e/i$ta un

    tratament $ecific al leziunilor ner!oa$e

    $ubiacente # altul decat imbunatatirea

    controlului "licemic# care oate incetini

    ro"re$ia# dar care nu anuleaza di$tructianeuronala de3a rezenta (;=05)*+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$ 7

    R :2+ Toti acientii diabetici trebuie

    in!e$ti"ati entru olineuroatie di$tala

    $imetrica in momentul dia"no$ticului $i

    ulterior cel utin anual+ Se urmare$te<

    te$tarea $en$ibilitati i dureroa$e# a

    $en$ibilitatii !ibratorii (utilizand un diaazonde )-; z*# a $en$ibilitatii re$ionale cu un

    monofilament de )1 "r la$at e fata lantara

    a ambelor haluce $i a articulatiilor  

    metatar$iene# recum $i e!aluarea refle/ului

    ahilian+ Di$aritia ercetiei monofilamentului

    $i reducerea $en$ibilitatii !ibratorii au !aloare

    redicti!a entru ulcerele iciorului 0C.

    R :3+ Screenin"0ul $emnelor $i

    $imtomelor de neuroatie autonoma trebuiein$tituit in momentul dia"no$ticului la acientii

    cu diabet zaharat ti - $i la 2 ani dua

    dia"no$ticul diabetului zaharat ti)+

    Manife$tarile clinice ma3ore ale neuroatiei

    diabetice autonome includ< tahicardia de

    reau$# intoleranta la efort# hioten$iunea

    orto$tatica# con$tiatia# "a$troareza#

    di$functia erectila# di$functia $udo motorie#

    di$functia neuro!a$culara# diabetul zaharatlabil $i in$uficienta autonoma hio"licemica

    0C.

    R :(+ Se recomanda teraie

    farmacolo"ica entru ameliorarea

    $imtomelor $ecifice deoarece ace$tea

    amelioreaza calitatea !ietii acientilor 0C. 

    1=.( Sree&-"l !# trata'e&t"l &e,ropat#e#

    9oala renală diabetică (9RD* e$te

    rezentă la -10=16 din acien%ii cu o durată

    de e!olu%ie a diabetului )2 ani şi rerezintă

    cauza rincială de dece$ &n diabetul zaharat

    ti )+ S0a con$tatat că mai mult de =16 din

    cazurile noi de in$uficienta renala cronica

    e!iden%iate anual $unt datorate diabetului (F#

    5-0)1)*Dez!oltarea ini%ială a nefroatiei

    diabetice e$te a$imtomatică şi e!iden%ierea

    $ă $e oate face $trict rin $creenin" de

    laborator+

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$7

    R :5+ Recomandari "enerale < entru a

    reduce ri$cul $au ro"re$iunea nefroatiei

    diabetice $e recomanda otimizarea controlui"licemic $i a ten$iunii arteriale 0A.

    R :8+ Screenin"+ E/cretia urinara de

    albumina !a fi e!aluata anual la acientii cu

    diabet zaharat ti ) in e!olutie J 2 ani $i la toti

    acientii cu diabet zaharat ti - din momentul

    $tabilirii dia"no$ticului+ 7reatinina $erica !a fi

    ree!aluata cel utin anual la toti adultii cu

    diabet zaharat# indiferent de "radul e/cretiei

    urinare de albumina+ 7reatinina $erica trebuiefolo$ita entru a e$tima rata filtrarii

    "lomerulare (RB?* $i entru a $tadializa

    "radul bolii renale cronice daca e/i$ta 0C. 

    R ::.  Tratament+ In tratamentul

    acientilor cu micro0 $au macroalbuminurie

    20

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    21/31

    (cu e/cetia "ra!idelor* $e !or utiliza inhibitori

    ai enzimei de con!er$ie a an"ioten$inei $au

    un blocant al recetorilor entru an"ioten$ina

    0A. 

    R :;.  Utilizarea inhibitorilor enzimei decon!er$ie a an"ioten$inei# a blocantilor 

    recetorilor entru an"ioten$ina# diureticelor 

    imun monitorizarea atenta a functiei renale

    $i a ni!elurilor $erice de ota$iu 0C. 

    R :zi la

    acientii cu diabet zaharat $i boala renala

    cronica in $tadii inciiente $i moderate @

    ulterior# aortul roteic !a fi redu$ in functie

    de $e!eritatea alterării functionale renale 0B.R ;=+ Se recomanda monitorizarea

    continua a e/cretiei urinare de albumina

    entru a e!alua atat ra$un$ul la teraie cat

    $i ro"re$ia bolii 0C.

    A&o'al##le eret#e# "r#&are $e al%"'#&a

    Pro%a #&ta'platoare [email protected]'- reat#&aNor'al F 3=

    M#roal%"'#&"r#e 3= 6 2

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    22/31

    Traumele minore (rodu$e de tăierea

    incorectă a un"hiilor# &ncăl%ăminte neotri!ită#

    calu$uri ulcerate*# recunoaşterea tardi!ă a

    leziunilor (de către acient $au de către

    medic*# tulburările de !edere şi de mer$#alterarea $en$ibilită%ii eriferice# izolarea

    $ocială şi li$a de comlian%ă a unor acien%i#

    $unt factori de ri$c imortan%i entru ulcera%ii

    şi amuta%ii (F*+

    Urmatoarele conditii $e a$ociaza cu ri$c

    cre$cut de amutatie<

    • Neuroatia eriferica cu ierderea

    $en$ibilitatii dureroa$e

    • 9iomecanica alterata (in rezentaneuroatiei*

    • Semne de re$iune cre$cuta (eritem#

    hemora"ie $ubiacenta unui calu$*

    • .ul$ edio$ $lab $au ab$ent

    • I$toric de ulcere $au amutatii

    • .atolo"ie un"hiala $e!era

    Reo'a&$ar# !ta&$ar$ 7

    R ;1+ Toate er$oanele cu diabet zaharat!or fi $uu$e anual unui e/amen minutio$ al

    iciorului entru a identifica factorii redicti!i

    de ulcere $au amutatii (9*+

    R ;-+ Toti acientii diabetici !or rimi

    in$tructiuni "enerale ri!ind in"ri3irea

    iciorului diabetic 0B.

    R ;3+ .acientii care fumeaza# cei cu

    $en$ibilitate $cazuta $i anomalii $tructurale$au antecedente de comlicatii la ni!elul

    e/tremitatilor inferioare !or fi indrumati la

    $eciali$tul in in"ri3irea iciorului diabetic

    entru a$i$tenta rofilactica ermanenta $i

    $ura!e"here continua 0C.

    R ;(+ Screenin" ul initial entru boala

    arterialala eriferica trebuie $a includa

    i$toricul de claudicatie $i e!aluarea ul$ului la

    ni!elul arterei edioa$e+ Se !a lua incon$iderare indicele "lezna brat# deorece

    ma3oritatea acientilor cu boala arterialala

    eriferica $unt a$imtomatici 0C.

    R ;5+ .acientii cu antecedente

    $emnificati!e de claudicatie intermitenta $au

    cu indicele "lezna brat oziti! !or urma

    in!e$ti"atii ale functiei !a$culare $i !or lua in

    con$iderare acti!itatea fizica# medicatia $i

    otiunile de tratament chirur"ical 0C.

    22

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    23/31

    11. BIBLIOGRA+IE

    )+ Vorld ealth Cr"anization+ Definition#

    dia"no$i$ and cla$$ification of diabete$

    mellitu$ and it$ comlication$+ ?ene!a# )555+-+ Diabete$ 4tla$0E/ecuti!e Summar+

    International Diabete$ Bederation# -118+

    8+ 'ncu N+ Romanian Diabete$ Eidemic$

    .ro"ramme (E.IDI49*+ 8: th E4SD

    7on"re$$# ?la$"oW# -11)+

    =+ 7hri$ten$en N# Villiam$ .# .fi$ter R+ 7o$t

    $a!in"$ and clinical effecti!ene$$ of an

    e/ten$ion $er!ice diabete$ ro"ram+

    Diabete$ Sectrum#):(8*

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    24/31

    );+ 7onnor # 4nnan B# 9unn E et al+ The

    imlementation of nutritional ad!ice for 

    eole With diabete$+ Diabetic Medicine

    -1()1*

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    25/31

    mellitu$+  Annals of "nternal Medicine,

    )=)(F*

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    26/31

    =8+ itzmiller XL et al+ Mana"in" ree/i$tin"

    diabete$ for re"nanc< $ummar of e!idence

    and con$en$u$ recommendation$ for care+

    Diabetes !are 8)< )1F1)1:5# -11;

    ==+ Sarol XN# Nicodemu$ N4# Tan M et al+Self0monitorin" of blood "luco$e a$ art of a

    multi0comonent thera amon" non0in$ulin

    re\uirin" te - diabete$ atient$< a meta0

    anal$i$ ()5FF-11=*+ !rrent   Medical 

    +esearch # Opinion -)(-*

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    27/31

    .re!ention and Rehabilitation#))(F*< 2-)

    2-;# -11=+

    2;+ ?uzder RN# ?atlin" V# Mullee M4 et al+

    .ro"no$tic !alue of the Bramin"ham

    cardio!a$cular ri$K e\uation and the U.DSri$K en"ine for coronar heart di$ea$e in

    neWl dia"no$ed te - diabete$< re$ult$

    from a United in"dom $tud+ Diabetic

    Medicine# --(2*

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    28/31

    (74RDS*+ Diabetologia  =;()-*

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    29/31

    =

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    30/31

    Kidne di$ea$e in diabete$+ Nehrolo"

    Dial$i$ Tran$lantation# -)()*

  • 8/19/2019 Ghid DZ Model

    31/31

    ANEA 1.

    Gra$e $e reo'a&$are 9# )ele ale $o)e*#lor 

     Cla!#,#area tr#e# apl#ate -ra$elor $e reo'a&$areSta&$ar$ Standardele $unt norme care trebuie alicate ri"id şi trebuie urmate &nc!a$itotalitatea cazurilor# e/ce%iile fiind rare şi "reu de 3u$tificat+Reo'a&$are Recomandările rezintă un "rad $căzut de fle/ibilitate# nu au for%a$tandardelor# iar atunci c'nd nu $unt alicate# ace$t lucru trebuie 3u$tificat ra%ional#lo"ic şi documentat+Op#"&e C%iunile $unt neutre din unct de !edere a ale"erii unei conduite#indic'nd fatul că mai multe tiuri de inter!en%ii $unt o$ibile şi că diferi%i medici ot

    lua decizii diferite+ Ele ot contribui la roce$ul de in$truire şi nu nece$ită 3u$tificare+

    Cla!#,#area p"ter## 9t##&#,#e a -ra$elor $e reo'a&$areGra$ A Nece$ită cel u%in un $tudiu randomizat şi controlat ca arte a unei li$te de$tudii de calitate ublicate e tema ace$tei recomandări (ni!ele de do!ezi Ia $auIb*+Gra$ B Nece$ită e/i$ten%a unor $tudii clinice bine controlate# dar nu randomizate#ublicate e tema ace$tei recomandări (ni!ele de do!ezi IIa# IIb $au III*+Gra$ C Nece$ită do!ezi ob%inute din raoarte $au oinii ale unor comitete de

    e/er%i $au din e/erien%a clinică a unor e/er%i recuno$cu%i ca autoritate &ndomeniu (ni!ele de do!ezi IO*+ Indică li$a unor $tudii clinice de bună calitatealicabile direct ace$tei recomandări+Gra$ E Recomandări de bună ractică bazate e e/erien%a clinică a "ruuluitehnic de elaborare a ace$tui "hid+

    Cla!#,#area )elelor $e $o)e*#N#)el Ia Do!ezi ob%inute din meta0analiza unor $tudii randomizate şi controlate+N#)el I% Do!ezi ob%inute din cel u%in un $tudiu randomizat şi controlat# bineconceut+

    N#)el IIaDo!ezi ob%inute din cel u%in un $tudiu clinic controlat# fără randomizare#

    bine conceut+N#)el II% Do!ezi ob%inute din cel u%in un $tudiu \ua$i0e/erimental bine conceut#referabil de la mai multe centre $au echie de cercetare+N#)el III Do!ezi ob%inute de la $tudii de$criti!e# bine conceute+N#)el I Do!ezi ob%inute de la comitete de e/er%i $au e/erien%ă clinică a unor e/er%i recuno$cu%i ca autoritate &n domeniu+