George Ionescu

G.lonescu

TRATATDEPSIHOLOGIE MEDICALA

81,

PSIHOTERAPIE

EDITURA "ASKLEPIOS"

Bucure~ti1995

u!V/JI?~ CARTI DE PSIHOLOGIE MEDICAL\,

SI PSIHOTERAPIE,APARUTE IN ROMANIA

G.lonescu:

lntroducere fn Psihologia Medicalii. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1973.

G.lonescu:

Psihosomatica. Editura Stiintifica si Enciclonedica, Bucuresti, 1975., t J"'- ,

v. Sahleanu:

t:1

f"

,

I. Vianu:

A. Athanasiu:

v. Valeanu, C. Daniel:

In:roducere fn Psihoterapie. Editura Dacia, Cluj, 1975.

Psihologia profesiunii medicale. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1975.

i r.; :(~m< :r.ll t:) 0 :Q es l'il ~:S "" E--! ;

·i·wO."~,':~ w,E:; ~

Q ctt ~~

"~E-<~ :

U~~Psihosomaticafemininii. Editura Medicala, Bucure~ti, 1977.

Elemente de Psihologie Medicalii. Editura Medieala, Bucure~ti, 1983.

G. Ionescu si col.:,

Psihologie clinicii. Editura Academiei, Bucure~ti, 1985.Lucrare distinsa eu Premiul Aeademiei Romane.

G.lonescu:

Psihoterapie. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1990.

!f"""<

""

Cuprins

PREF ATA ; :'....•..................................................................................... II

Capitolul I

PSIHOLOGIA MEDICAL.~. SFER~ ~I CONTINUT 151. Izvoare etimologice ~i accep(iuni ale psihologiei clinice 152. Psihologia clinica: no(iune controversata ce cuprinde 0 realitate general-acceptata 183. Notiunile de psihologie "clinica" ~i psihologie "medicala"

intre rigoarea semantica ~i utilizarea operationaJa 194. Precizari asupra sferei ~i con(inutului psihologiei medicale , 215. Asupra istoriei ~i orienUirilor psihologiei medicale ; 236. Conexiuni ~i convergen(e intre psihologia medical a ~i psihiatrie 27

6.1. Caracterul interdisciplinar al psihiatriei reune~te cuno~tintelemedicinii ~i psihologiei. 286.2. Psihologia medical a ~i psihiatria biologiciL ; 31

7. Interferente ~i rela(ii lntre psihologia medicala ~i psihopatologie 328. Problematica psihologiei medicale din perspectiva sociologiei ~i a psihologiei sociale 34

8.1. Actul medical sub unghiul faptului social. ; 358.2. Problematica sociala a unor situatii psihologice personale

~i extrapolarea lor in fapte medicale ..............................................................................•.......... 359. Psihologie medicala, psihagogie ~i psihopedagogie : 37

9.1. Complian(a la terapie ~i elemente de psihagogie 379.2. Regresiile COmportamentale sub unghiul pedagogiei medicale 38

9.3. Pedagogia medicala in condi(iile cronicizarii starii de boala 3910. Educa(ia morala ~i psihologia medicala 39Bib Iiografie 42

Capitolul IICONDITIA PSIHOLOGICA iN MEDICINA CLINICA ..................................•.............................. .45

1. Cara~terul traditional al relatiilor dintre psihologie~i medicina clinica ilustrat prin unitatea somatopsihica 45

2. Contributi;1 personologiei la implicarea medical a a psihologiei .....................................................•.. 483. Relatii interprofesionale in principalele domenii psihomedicale 50

3.1. Continutul rela(iilor profesionale dintre medic ~i psiholog 503.2. Particularitati ale rela(iilor profesionale dintre medic ~i psiholog 51

3.3. Prejudecati, supozitii ~i certitudini in relatiile profesionale dintre medic ~i psiholog 524. Statutul psihologului in clinica,~i in echipa terapeutica 545. Problematica specifica a psihologului in clinica 556. Psihologu! ca psihometrician 57

6.1. Examenul psihometric - simbol de statut al psihologului clinician 57

6.2. Asupra utilitalii datelor psihometrice in clarificarea problematicii clinice 59

6.3. Cunoa~terea de sine ~iautopsihodiagnoza psihologului clinician 607. Psihologul ca diagnostician 618. Psihologul ca psihoterapeut. 629. Psihologul ca cercetator 64

JO. Direcliile dezvoltarii psihologiei medicale in unele tari din Europa ~i America 6610.1. DezvoItarea psihologiei medicale in Germania 6810.2. Dezvoltarea psihologiei medicale in Franta 6910.3. DezvoItarea psihoiogiei medicale in AngJia 6910.4. Dezvoltarea psihologiei medicaie in Rusia 7010.5. Dezvoltarea psihologiei medicale in Statele Unite ale Americii. 7110.6. Psihologia medical a in Cuba ...................................................•............................................... 72

3

10.7. Psihologia medicaUi In Cehia ~i In Slovacia 7210.8. Psihologia medicalii in Spania 7210.9. Psihologia medicalii in Portugalia ~ 73

10.10. Psihologia medicalii in Mexic ~i America de S).!,d. 7310.11. Psihologia medicala In Romania : 74

Bibliografie , 75

Capitolul IIINORMAL SI P ATOLOGIC iN VIA T A PSffiICA .•..................................•.•.•.•..•..•......•...•.....•.•......... 79

1. Criteriil~ si coord onate Ie siiniitiitii p'sihice : 79..1.1. Nonnalitatea psihica 79

1.2. Nonnalitate ~i siiniitate ~ 801.3. Sanatatea psihica in fonnulare negativa 81

1.4. Sanatatea psihica in formulare pozitivii 811.5. Sanatatea psihica optimala :.;.'..: 81

2. Acceptii, definitii ~i ipostaze ale siiniitatii psihice 822.1. Sanatatea ca adaptare 822.2. Siinatatea ca mcdic sau norma 83

2.3. Siinatatea ca proces ~i dczvoltare 832.4. Sanatatea ca integrare sociala 842.5. Sanatatea ca valoarc 84

2.6. Sanatatea psihica din perspectiva morala 853. BoaUi ~isanatate psihica. Accep(iuni ale bolii psihice 86

3.1. Boala, concept supus reevaluarii din perspectiva cronicizarii 86

3.2. Boa[a ~i anormalitate 873.3. Boala ~i societate 87

4. Forme ~i mijloace de prevenire a tulburarilor psihice ~ide realizare a sanata\ii psihice 894.1. Evolu(ia masurilor ~i ac\iunilor de psihoigiena ~i psihoprofilaxie 894.2. Deziderate ~i dircqii de aplicare a masurilor de psihoigiena 904.3. Psihoprofilaxia ~i princip.alele categorii de prevenire a tulburarilor psihice 914.4. Psihoprofilaxia primara 914.5. Psihoprofi laxia secundara 934.6. Psihoprofilaxia tcrtiara , 94

Bib liografie 95

Capitolul IVTIMP SI BaALA-., ~-PROBLEMA TICA TIMPULUI DIN PERSPECTIV A PSIHOMEDICALA ..............................•.... 97

1. Unitatea dia!ectica a timpului ~i spa\iului: argumente din psihopatologie 972. Unitatea dialectica biocronometrica 99

3. Dezvoltarea notiunii de timp ~i con~tiin\a timpului 1003.1. Geneza con~tiintei timpului 1003.2. Ab\inerea, amiinarca ~i a~teptarea - elemente opera(ionale ale pedagogiei timpului. i023.3. Perceperea ~itrairea timputui in func\ie de varsta 102

4. Biocronometrie ~iheterocronie 1044.1. Heterocronia dezvoltarii cognitive ~ 1054.2. Heterocronie in involu(ia psihica 1064.3. Heterocronie In involu\ia organica 106

4.4. Heterocronie ~i tanatologie 1075. Biocronometrie ~i hipnologie 108

5.1. Ritmuri ~i perioade ale activita\ii hipnice 108

4

5.2. Faze, stadii ~i durate ale activiUiiii hipnice evideniiate prin studilbioelectrice 1095.3. Raportul somn lent - somn rapid 1105.4. Obiectivarea ~i estimarea duratei manifestarilor onirice 110

6. Timpul evenimentelor ~i con~tiinia subiectiva a duratelor 1127. Biocronometrie ~i nosografie : 113

7.1. Evoluiie biocronometrica ~i taxonomie nosograficii 113

~.2. Bo~la ~ub unghiul ev?luiiei temporale ~i caracterul relaiiei terapeutice interpersonale 1158. Dlsmnezle ~l cronopatologle 116

8.1. Tulburari ale delimitarii prezentului de imaginile trecutului 1178.2. Invadarea prezentului de eatre imaginile treeutului 117

9. Aspecte cronopatologice In principalele boli psihice 118

~perceperea t~mpulu~ !n sc?izofrenie. : 1189..2. Perceperea tImpulm m pSlhozele dehrante 119

9.3. Perceperea timpului In psihozele afective , 1209.4. Starile confuzionale ~i perceperca timpului 1229.5. Sindromul Korsakov ~i orientarea temporala 1229.6. Pcrccpcrea timpului sub ac\iunea drogurilor. ....•..................................................................... 1229.7. Semnifica\ia afectiva a timpului In psihopatologie 123

Bib Iiografie 124

Capitolul V

CONTINUTUL PSIHOLOGIC AL DIAGNOSTICULUI CLINIC ....................•........................... 1271. Epistemo!ogia clinica ~i validitatea diagnostica 1272. Diagnosticul medical ~i supoziiia etiologica 1283. Diagnosticul medical ~i paradigmelc patogenetice 1294. Diagnosticul medical ~i consensul sociocultural 130

4.1. Abordarca idiografica ~i elaborarea diagnostica 1314.2. Orientarea nomotetiea ~i perspectiva diagnostica 132

5. Caracterul epistemic al examinarii ~i axioma diagnosticarii 1325.1. Demersul tehnie al diagnosticului clinic 1325.2. Instante epistemologice ale diagnosticului clinic 133

6.0 premisa a diagnosticarii: aptitudinea ascuWirii 1346.1. AscuItarea ca solicitare a pacientUlui , 134

6.2. Ascultarea ca disponibilitate fizica 1356.3. Ascultarea ca aptitudine profesionala 135

7. Urgenia elucidarii diagnostice ~i dirijarea relatiei anamnestice 1367.1. Demersuri esen\iale In procesul de diagnosticare 136

7.2. Diagnosticul- intre neeesitatea explorarii ~i riseul iatrogenizarii. 1377.3. Caracterul unitar (somatopsihic) al examinarii ~i veridicitatea diagnosticarii 138

8. Modelarea ~i standardizarea relaiionarii in scopul diagnosticarii 1399. Un deziderat al diagnosticiirii clinice: oportunitatea interveniiei terapeutice 142

9.1. Suprainvestirea diagnosticarii ~i minimalizarea tratarii 143

, 9.2. Diagnosticul- instanta preliminara ~i necesara tratamentului 14310. Axiologie diagnostica, realitate clinica ~i exigenia etica.. 144

10.1. Scala axiologica a diagnosticului clinic: de la diagnosticul chirurgicalla cel psihologie 144

10.2. Diagnosticul personalitatii pacientului - acreditarea cunoa~terii sale psihologice 14511. Diagnosticul ca proces de persona!izare a bajii ~i de anulare a personalitaiii bolnavului 146

11.1 Formarea psihologica ~i validitatea diagnostica 14611.2. Relaiia dintre severitatea bolii ~i personalizarea diagnosticului 14611.3. Subiectivitatea trairii bolii, dificultatea estimarii

~iearacterul scolastic al diagnosticarii 147

5

~

am

12. Diagnostical plmidimensional, incercare de cuprindere apatologieiomului total 148Bibliografie ~ 150

Capitolul VI _PSIHOLOGIE SI SUICIDOLOGIE :,.: .................•...•..•........................................ 153

1. Problematic~ general a actual a a fenomenului suicidar 1532. Semnificatia ~i natura fenomenului suicidar 154

2.1. Suicidul ca singura manifestare clinica a unei psihoze cu evolutie infraclinica 1552.2. Suicidul ca prim simptom al unei psihoze ................................................................•............. 1562.3. Suicidul ca un epilog tardiv al unei boIi depresive 1562.4. Suicidul ca expresie a unei stari psihotice care

se manifesta sub aparenta unei fenomenologii clinice somatice 1563. Asupra incidentci ~i prcvalentei fcnomenului suicidar 1574. Supozitii etiologice asupra suicidului ...............................•.............................................................. 159

4.1. Factori socioeconomici : 159

4.2. Factorii psihosocio logici , : : :;.'..::-.- .-::;: 160

4.3. Patternul familial, statutul marital ~i fenomenul suicidar. 1614.4. Asupra corela\ici dintre rasa, religie ~i fenomenul suicidar. 1614.5. Influen\a factorilor meteorologici ~i cosmici asupra manifestarilor suicidare 1624.6. Gradul de urbanizare in etiologia manifestarilor suicidare 162

4.7. Statutul profesional ~i fenomenul suicidar. 1634.8. Suicidul in functie de sex 1634.9. Prevalen\a actelor suicidare la pacieniii cu afeciiuni medi~o-chirurgicale 165

4.10. Asupra supozitiei ereditare in manifestarile suicidare 1665. Asertiuni patogenetice asupra manifestarilor autolitice : 166

(~Caracteristici ale suicidului in functie de varsta 167\...-) 6. I. Suicidul la varsta copilariei 167

6.2. Suicidulla adolescenia ~i tinereie 1686.3. Suicidul la varsta maturitaiii 168

6.4. Suicidulla senescent a 1687. Asupra evolu!iei mijioaceior de realizare a suicidului 1698. Problematica psih.ologica a fenomenului homicidar 170

8. I. Supoziiii asupra etiopatogeniei homicidului 1708.2. Homicidulin principalele boli psihice 1718.3. InfanticiduL 1728.4. Suicidul colectiv 173

"" 9. Actul suicidar din perspectiva socio-culturala 173

9.1. Suicidul ~i responsabilitatea morala 1749.2. Implicaiiile sociofamiIiale privind aciiunile suicidare 175

10. Aspecte ale responsabiliUiiii profesionale ~ijuridice in fa\a actelor autolitice 1761LMasuri profilactice ~i programe terapeutice In manifestarile autolitice 177

11.1. Masurile de spitalizare ale.persoanelor suicidare ......................................................•........... 17811.2. Problematica predictiei suicidului 178

Bib liografie 180

Capitolul VIlPSIHOLOGIA ACTULUI TERAPEUTIC .............................•.•...........•..........•............................•.... 183

1. Problematica psihologica ~i evo1utia fenomenului placebo In medicina clinica 1831.1. Accep\iuni ale nOiiunii de "palcebo" 1831.2. Istoria fenomenului placebo 184

2. Valoarea terapeutica a efectului placebo , 1882.1. Efectul placebo in principalele simptome somatice 1882.2. Asupra efectului placebo in principalele entitati nosografice psihiatrice 189

6

3. Factori psihologici ai fenomenului placebo 1913.1. Bolnavul ca factor al efectului placebo 19]3.2. Boala ca factor al efectului placebo ] 923.3. Terapeutul ca factor al efectului placebo ]923.4. Calitatea rela(iei terapeutice ~i efectul placebo 1943.5. Fonna fannaceutica a medicamentului ~i efecml placebo ]94

3.6. Spita]ul ca placebo 1954. Asupra mecanismelor patogcnetice a]e fenomenului placebo ] 95

4.1. Mecanismele condi(ionarii din perspectiva te:lOmenului placebo 1954.2. Sugestia exercitata de medic ~i fenomenul placebo ] 96

5. Factori nespecifici ai ageniilor psihofannacologici 1966. Problematica relatiei terapeutiee in eoudiliile psihofannacologiei cIinice ] 997. Asupra compulsie! prescrip(iei psihofarmacologice ~i imperativul cunoa~terii clinice 2008. Relatia terapeutica ~i problematica transferenliala 202

Bib Iiografie ; , 204

Capitolul VIII

PSIHOTERAPIA: PRINCIPII ~I ME TO DO LOGIE ................................................................•...... 207I.Psihoterapia modema: izvoare ~i istorie ; 2072. Psihoterapia ca expresie a culturii : 209

3. Definitiile ~iacceptiunile psihoterapiei 21 04. Sensuri]e si semnificatiiie notiunii de psihoterapie 21 ]5. Izvoare te~retice si m~dele op'erationale In psihoteraoie 212.. , .-

6. Tehnici ~i metode in psihoterapie 2137. Factori comuni (nonspecifici) In psihoterapie 2158. Aria obiectivelor psihoterapiilor 2169. Orientari psihoterapeutice in diferite situalii clinice ~i conditii nosografice 218

10. Selectia pacienlilor pentru psihorerapic ~i interviul initial, investigativ-instructiv(evaluarea de orientare in psihotcrapic) 219

II. Cadml ~i programul de desta~urare a psihoterapiei 22012. Eficacitatea real a ~i aparema a psihoterapiilor L 221

12.1. Problema remisiunii spontane ~i a implicatiilor ei asupra rezuItatelor psihoterapiei 222]2.2. Problema agravarii starii pacientului prin psihoterapie ................................•........................ 223

12.3. Asupra eficacit5(ii comparative a psihoterapiilor 22412.4. Factori ai eficacitalii psihoterapiei 22512.5. Asupra posibilitiitilor actuale de evaluare a rezultatclor psihoterapiei 228

Bibliografie , 229

Capito]ul IXPSIHANALIZA SI PSIHOTERAPIA PSIHANALITICA 231

I. Acceptiuni si ~inonimii ale notiunii de psihanaliza 23]].1. Psiha~aliza ca teorie a p;ihicului , 231

1.2. Psihanaliza ca metoda de investigaiie a psihicului : 2321.3. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie 232

2. Asupra istoriei psihanalizei ~i a contributiei lui S. Freud la edificarea psihanalizei 2333. Asupra "aparatului psihic" ~i a instantelor sale "topo]ogice"

din perspectiva teoriei psihanalitice 2354. Semnificatia simptomului din perspectiv5 psihanalitica 2405. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie .241

5.]. Evantaiul psihoterapiiIor: de la psihanaliza la terapia comportamentala 2415.2. Organizarea si cadml de destasurare a curci psihanalitice 2425.3. Principalele tehnici ale psihan~lizei 243

5.4. Terapeutul ~i pacientul in procesul analitic 246

7

_31

5.5. Rela~ia terapeutica in abordarea psihanalitica 2475.6. Relaiia transfereniiala in psihanaliza: transfer, contratransfer, nevroza de transfer. 249

5.7. Indicaiiile ~i contraindicaiiile psihanalizei 251B ibliografie : 252

Capitolul XTERAPIA COGNITIV A 255

I. Izvoare teoretice ale terapiei cognitive 2552. Cogni\ia, element primar ~i central al teoriei ~i al terapiei cognitive 258

2.1. Asupra accepiiunii ~i definiiiei nOiiunii de cogniiie 2582.2. Implicarea cogniiiei In psihologie ~i In psihopatologie 259

3. Structura teoriei cognitive ~i rela\ia ei cu patogenia tulburarii depresive 2593.1. Triada cognitiva 2593.2. Schemele cognitive 260

3.3. Disfunc\iile s:m distorsiunile cognitive 2614. Structura terapiei cognitive ~i procesul terapeutic 262

4.1. Principalelc tchniei ale tcrapiei cognitive 2634.2. Modul de actiunc al tcrapici cognitive 264

4.3. Elcmcnte tcrapeutice asociate ~i coneurente ale terapiei cognitive 2654.4. Caracteristici didactice ale terapiei cognitive 2664.5. Combinarea terapiei cognitive cu mcdicamentele antidepresive 266

5. Indica\iile ~i contraindica\iile terapiei cognitive 2676. Eficien\a tcrapiei cognitive; rezultate comparative ale principalelor abordari terapeutice 268

Bib liografie 269

Capitolul XIPSIHOTERAPIA IN GRUP 271

I. Operaiionalitatea defini(iilor ~i aria sinonimiilor psihoterapiilor in grup 2712. Istoria ~i evolu\ia psihoterapiei in grup 273

2.1. Principii.e didactice in psihoterapia in grup 2742.2. Contribuiia psihanalizei la psihoterapia in grup 2752.3. Psihoterapia in grup astazi 277

3. Organizarea grupului terapeutic 2773.1. Selec(ia pacieniilor pentru psihoterapia in grup 2783.2. Pregatirea pacicn\ilor pentru psihoterapia in grup 279

4. Compozitia, structura ~i funciionarea grupului terapeutic 2804.1. Compoziiia grupului terapeutic 280

4.2. Structura grupului terapeutic 282

4.3. Dinamica participarii membrilor la grupul terapeutic 2834.4. Functionarea gnlpului terapeutic 284

5. Statutul ~i rolul terapeutului in coordonarea activita\ii grupului 2875.1. Rolul psihoterapeutului in conducerea activitaiii grupului 287

5.2. Personalitatea terapeutului ~i calitaiile care ii permit lndeplinirea roluluide conducator al grupului 288

5.3. Coterapeutul (terapeutul asistent sau consultant) 2895.4. Expectaiiile ~iobligaiiile membrilor grupului 290

6. DesIa~urarea ~ediniei de psihoterapie in grup 2906.1. Stimularea participarii membrilor la activitatea grupului 2916.2. Coniinutul comunicarii 291

6.3. Tema supusa analizei grupului 2927. Integrarea pacieniilor in grup ~i evoluiia grupului terapeutic 292

7.1. Stadii evolutive ale gmpului terapeutic 293

8

7.2. ~edintele alternate - un test al maturiz1irii grupului :;;iun pas spre societate 2957.3. Incheierea psihoterapiei In grup 295

8. Specificul psihologic al grupului terapeutic 2969. Principalele procese psihologice care apar In grupurile psihoterapeutice 297

9.1. Universalizarea - ca mijloc de dizolvare a solipsismului 298

9.2. Coeziunea - ca proces de valorizare a grupuluiterapeutic 2989.3. Identificarea cu terapeutul. 2999.4. Transferul - ca ata~ament incon~tient fata de 0 persoana semnificativa 2999.5. Presiunea grupului 3019.6.Ventilatia ~i catarsis-ul- ca forme de exprimare libera 301

9.7. Abreactia - ca experienta terapeutica a rerrairii evenimentelor :;;ia sentimentelor. 3029.8. Intelectualizarea - ca disponibilitate de cunoa~tere ~i stapanire a realitatii 3029.9. Testarea realitatii - ca disponibilitate de evaluare obiectiva a lumii 303

10. Grupul - ca factor terapeutic ; : 304

10.1. Rolul eseniial al grupului in procesul de ameliorare:;;i vindecare 304

10.2. Factori care inhiba spiritul de grup diminuand valoarea terapeutica a grupului 30510.3. Salonul de pacienii - ca 0 unitate terapeutica de grup deschis, heterogen 307

II. Psihoterapia In grup din perspectiva psihanalitiea 30812. Clasificarea psihoterapiilor in grup 31213. Raportul dintre psihoterapia individuala ~i psihoterapia In grup 31314. Psihoterapia combinata - 0 modalitate terapeutidi tot mai frecvent recomandata 314

14.1. Psihoterapia combinata din perspectiva integr1irii elementelor pozitiveale relatiei diadice ~i de grup 315

14.2. Caracterul proceselor psihodinamice ~i terapeutice In psihoterapia combinata 31614.3. Psihoterapia de grup interactional-structurata 316

15. Observaiii asupra psihoterapiei In grup In principalele entitati nosografice psihiatrice 31716. Psihoterapia In grup a pacientilor eu durere eronicii 320

16.1. Durerea croniea - model particular de tulburare psihosomatica 32016.2. Organizarea gnlpului terapeutic al pacientilor cu sindrom algic cronic 32116.3. Abordarea terapeutica In grupul de pacien(i cu durere cronica 322

17. Aspecte ale psihoterapiei In grup In unele boli psihosomatice 32418. Psihoterapia in grup cu copii ~i adolescenti 32519. Indicatiile ~i contraindieatiile psihoterapiei In grup 328Bib Iiografie 328

Capitolul XIIpsrno DRAMA .........................................................................................................•.......................... 331

I. Actualitatea si validitatea metodei 3312. Psihodrama : ca replica metodologica fata de psihanaliza cIasica ; 3323. Psihodrama -Intre psihoterapia individuala ~i psihoterapia In grup 3334. Elemente specifice ale terapiei psihodramatice 3345. Roluri In psihodrama 3356. Grupul psihodramatic ~i dinamica de grup 3377. Indicatiiie ~i posibilele aplicatii ale psihodramei 339

Bibliografie 340

Capitolul XIIIPSmOTERAPIA iN BOLILE PSIHOSOMATICE .............................•.........................•................. 341

1. Psihosomatica din perspectiva validarii etlopatogenetice ~i a abordarii psihoterapeutice 341IT, Patologia psihosomatica - sfera si continut. 341

1.2. Contribuiia factorilor psihosoci~li la e~iologia bohlor psihosomatice 3421.3. Rolul evenimentelor psihotraumatizante, al situatiilor conflictuale ~i frustrante

in aparitia bolilor psihosomatice ; 343,

9 ~

"1.4. "Stresul biologic fundamental", consecinta a pierderii afective 3451.5. Boala psihosomatica dinperspectiva ecologica ~i psihoterapeutica 3471.6. Supozi\ia specificitatii conflictului psihic !Iirolul sau in raspunsul psihosomatic 3481.7. Profilul personalita\ii pacientului psihosomatic

din perspectiva procesului psihoterapeutic : 3501.8. Necesitatea psihoterapiei bolilor psihosomatice din considerente etiopatogenetice 3511.9. Psihoterapia in bolile psihosomatice,

consecinta inerenta a unei abordari cIinico-terapeutice holistice , 3552. Probleme metodologice in abordarea psihoterapeutic1i a pacientilor psihosomatici 357

2. I. Particularita\i ale relatiei medic-bolnav in medicina psihosomatica,din perspecti va psihoterapeutica 357

2.2. Obiectivele 9i conduita psihoterapeutului in abordarea pacientilor psihosomatici 358

2.3. Complianta 9i selec\ia pacien\ilor psihosomatici pentru psihoterapie 3602.4. Consultatia psihiatrica in clinica de boli somatice; consultaiia de legatura psihiatrica 361

3. Principalele metode psihoterapeutice utilizate in psihoterapia pacien\ilor psihosomatici 3633. I. Psihoterapia suportiva in bolile psihomatice 3643.2. Utilizarea biofcedback-ului in tcrapia bolilor psihosomatice 3653.3. Asupra oportunita\ii psihanalitice in bolile psihosomatice 367

3.4. Combinarea tcrapiei farmacologice ~i psihologice in boIiIe psihosomatice 3724. Particubrit3.\i ale psihoterapiei in principalele boli psihosomatice 374

4. I. Boala coronariana din perspectiva psihologiei clinice 9i a abordarii psihoterapeutice 3744.2. Hipertensiunea arterial a esen\iala sub unghi psihologic !Iipsihoterapeutic 385

4.3. Astmul bron9ic - psihopatologie ~i psihoterapie 3904.4. Ulcerul duodenal - abordare psihoterapeutica din perspcctiva psihosomatica 3954.5. Co!ita ulceroasasub unghi psihosomatiqi psihoterapeutic · ,409~._4.6. Artrita rellmatc)ida di~ perspectiva psihosomatica 9i psihoterapeutica 408

4.7. Suprapondcraiitatca 9i obezitatea cIinica din perspectiva psihosomatica

9i psihoterapeutica : 413L1.8. Abordari psihofarmacologice 9i psihoterapeutice utilizate in limitarea

~i reducerea obezitatii clinice 4294.9. Analiza comparativa a eficacita\ii abordarilor psihoterapeutice 9i psihofarmacologice

utilizate in reduce rea obezitll\ii c1inice 4374. I O. Rezultate 9i reeomandari In psihoterapia pacien\ilor psihosomatici 441

Bibliografie 442

Capitolul XIVPSIHOTERAP1E S1 PS1HOFAR1\1ACOLOGIE 447,

I. Apariiia psihofannacologiei In contextul terapiilor psihologice 4472. Originile opozi\iei dintre psihofarmacologie 9i psihoterapie 4483. Investitie narcisica si realitate farmacodinamica 449

4. ~tiin\a psihofarmac~logica 9i psihoterapia psihanalitica 4504.1. Opozitia de principiu a psihanalizei fata de psihofarmacologie 451

5. Terapia bifoca11i- compromisul psihanalistului, impus de ameniniarea existentei pacientului .: 4526. Eviden\ele psihofarmacologiei c1inice ~i postulatele psihoterapiei analitice 453

6.1. Observa\ii ale psihanali9tilor asupra utilizarii comparative

a psihoterapiei 9i a neurolepticelor 4537. Extinderea indica\iilor psihoterapiei prin intermediul psihofarmacologiei 4558. Tendin\a actual a generala a terapiei psihiatrice:

asocierea mijloacelor psihofam1acologice 9i psihoterapeutice 4569. Asupra unor modalitati concrete de asociere a psihofam1acologiei eu psihoterapia 457

Bibl iografie 460

10

~- PREFATA

Relatiile psihologiei cu medicina, a CarOl'sorginte poate fi regasita in primele actemedicale, cunosc actualmenteo reevaluare clinicii impusa de excl::siva orientare tehnicamanifestatii in investigatie ~i terapeutica. A devenit astfel evidcnta nevoia de umanizarea relatiilor eu pacientul, de personalizare a actului medical ~i de revalorizare :lj.

cxamcnului clinic in special.Bazandu-se pe 0 viziune integrativii, psihologia medicaHl pune in centrul

prcocuparilor sale ornul aflat sub incidenta bolii, abordandu-l intr-o perspcctiva dinamica~icomprehensivii, in istoria dezvoltiirii lui psiho-illdividuale ~i socia!e, din care desprindcsemnificatii esentiale, care-i permit orientarea rcalista asupra sHirii prezente ~ipcrspectivelor sale.

h orientarea sa aplicativii, lucrarea a cautat sa raspundii scopdui propus, acela decunoa~tere aprofundata a pacientului din perspectiva boiii sale, de cunoa~tere afC:lomenalu1ui, in tendinta continua de evidentiere a urnunului, considcrat aid dreptccrol~r al esen;ia!ului.

Pastrand ca aspect fundamental elementul re!ational~ interpersonal, psihologiallicdicala dcniiscste fantnl observatiei directe si individuale, proDTIU-ZlS clinict?-, recmgand". , 1.1.- 1 , .•••.

la observatii mediate, indirecte, obtinute prin tehnici, teste ~i metode de laborator, careconfera con~inut explorarii psihologice paraclinice. Prin aceasta, psihologia medicalapastreaza ample rela~ii cu psihologia experimentala, psihofiziologia ~i psihometria.Totodata, prin direc~ionarea sa esentialmente eliniea, ea prezintii ample deschideri asuprafiecami domeniu medical, a carui problematica psihologica speci:i:ica 0 abordeaza inmod primordial.

Din aceasta perspectiva lucrarea aduce preciziiri necesare chiar in privinta sferei ~icontinutului domeniului, intrucat, de~i a depa~it un secol de evolu~ie, dezvoltare ~iafinnare, ca domeniu aplicativ de cunoa~tere ~icercetare, psihologia medicalil i~i continuaprocesul de cnstalizare ~i delimitare.

Totodata, pentru anumite domenii ale medicinii ~i in primul rand al etiopatogeniei~i terapiei; psihologia medicaHi prezinta noi valente"susceptibile de a fi valorificate incadrul unoI' probleme epistemologice medicale inca neelucidate. Astfel, eu toateremarcabilele progrese inregistrate in cunoa~terea cauzelor bolilor, rolul implicatiilorpsihologice in complexele plurifactoriale etiologice este tot mai intens invocat. Subacest unghi se mentioneaza ca nu numai in aria vasta a bolilor psihosomatice, dar ~i inprivinta iatrogeniilor ~i conversiilor, elementul psihogen este tot mai elocvent subliniat

11

:~"">-<-==.,,,;:~ 4!!!!1'-!lP'j..., = T •• " ~-'''-~~-----'-.'-_._---~~~-._---

si mai stiintific analizat.

, i~timp ce contributia psihoiogiei medicalc la descifrarea prob1emelor etiopatogepjcese inserie in aria preocuparilor sale ~tii!1titicc, rolul sau in asistenta medicaUi prepriuzisa se afla In prim-pl::mul actiunilor practice .. A.cestea devin eu atat mai necesare insituatiile In care, prin natum 9i gravitatea sa, bonIa sc instituie ca un moment deinteroga~ie, ell opcrioada de amdo:lsa expectatie, direia psihologia medica1a ii peateraspunde prin disponibilW'ili psihoterapcutice care-i revin prin continutuldemersurilor sale si prin vocatie., ,

.• -1' - "' 1 ' •.•• 1 ••.•.•• "'" "t"- -.L- tiAceasta COIltrlOU\le ~1.pSl11010g1c;l 111::ulC,11e este ell ala:. mal necesara ell ca In SltU3, a

de boala, particulara ~i In fapt singubrll pentru padent, el patrunde Intr-o 1ume asemr1e1or de intrebare determinaia prinir-un proces de autoanaliza. Trait pe fundaiulnesigurantei, al necunoa9tcrii ~i uneori al ignorantei, acest proees este suseeptibil sadetermine aparitia de noi simptome care se pot constitui intr-o a doua boaHi, de fapt 0stare morbidil secundara, expresie a trairii sufcrintei ~i reactiei insului 1a afectiuneapropriu-zisa, considerata ca boaIa primara. De cele mai multe ori insa, este vorba de 0potentare a simptomatologici acesteia prin coeficientul de psihogenie, rleterminat deeonstiinta boHi ca atarc. Djferit de la un. ins la altul, in functie de natura, gravitatea sau" . ,momentui evolutiv <21 bolii, dar mai r.:lesde structtlra personalitatii pacientului, aceastiipotentare psihogenetica se l'nscrie, de asemenea, in aria actiunilor de psihologie medicaUi.

In faza actualil a evolutiei ~tiintelor medicale ~iantropologice, a dezvoltarii gandirii~i conceptiilor filozofice, cand existi'. un consens privind unitatea somatopsihica,fenomenelc ~i stariie psihologicc care insotesc afectiunile somatice sunt nu numairecunoscute, ci ~i investigate ~i estimate in fiecare boala ~i in fiecare situatie clinic aparticulara. De fapt, implicatiiIc psihologiei asupra medicinii elinice, intotdeaunaapreeiate ca neindoielnicc, au devenit actualmente axiomatice, fiindsupuse studiuluiprin numeroase programe ~tiil1tifice, in fiecare domeniu al bolilor somatice.

Intrucat orief.)bos15, indifercilt de Ii.aillrasau gravitatea sa, constituic 0 expcrien~a•• - ••.•.•.. - 1· .•• ...1 .•• 1 ••••••• ..:1 • ..., • 'h' ~negaliva pardClltara, uC ccle men i11Uite on ameli ~1uramatIca, angajarea pSh ica a

pacientului este profunda 9iautcntica. Daca reactia psihologica a pacientului este constantain orice afectiune somaticil, oriel1tarea medicuIui asupra starii psihiee a paeientului trebuiesa eomporte 0 valoare axiOlr.atica. De9i preocupat de boala, el nu ramane la nivelulfenomenal al acesteia, ci aoordeaza in mod primordial omul aflat sub ineidenta suferintei..•. , , ,eu emotiile, anxietatile, frustratiile, Cll triiirile ~i reactiile pe care boala Ie dezvoltii.Totodata, cunoa9terea autentica a persoanei care prezinta acest proces, a structuriipsihismului sau susceptibil de a conditiona 9i influenta toate componentele bolii, de lacele etiopatogenice la cele c1inico-terapeutice 9i evolutiv-prognostice, se inscrie indezideratul cunoa~terii integrale, comprehensive, totale.

Prin eficacitatea contributiei sale, psihoiogul clinician s-a dovedit un colaboratornecesar nu numai in domenii medicale dcvenite traditionale ci si in altele noi cum este, " ,psihofannacologia, un de testarca actiunii substantelor psihotrope a devenit 0 activitatecvasispecifica a psihologiei clinice.

12

-

.-'

ir U;;.;: ~:,:,;.'-1-·.u:", )')'"\:;,,)1>,:;.'::: .L-·~L·:-:1,

UNI\rERSITATEA SPffiU HARET

BILBLIOTECAMr. Inv. "." .. J0J::J .

o particularitate a relatiilor profesionale din domedile psihomedicale consti'i infaptul ca spre deosebire de relatii1e medicului cu a1ti speciali9ti ::mgajati In munen. deinvestigatie, rdatii mediate prin aparate ori prin produsele biologice recoltate, colaborareaell psihologul implica relatii directe, determinate de specificul abordarilor ~iactivitatilorsaic care sunt nemijlocite ~i interpersonale.

Complexitatea domeniului in care i~i dcsfil~oara activitatea, bogatir. ~i lloutateamijloacelor investigatorii, precum ~i caracterul incdit al fic~arui c~z examinat ccnfedipsihologului clinician 0 activitate privilegiata in ccrcetare, domcniu In care ~i-a asigurat

o veritabila consacrare. Aceasta se datore~te faptlilui ca spre deosebirc de aiti specia1i~ti,psihologul nu face propriu-zis un examen ~iniei nu intreprinde 0 invcstigatie, ci desfa~oarao explorare, ceea ce ii asigura un stah.~ pariicuhlr in eercctare.

Contributia psihologului clinician in domeniul eercetarii med.icale este regasiti in

toate ariile activitatii sale, de la campul vast al cauzelor tulburiirii psihice ~i somaticc, dela analiza faetorilor genetici, eredo-familiali ~i psihosociali, Ia studiul incidentei ~iprevalen~ei diverselor entit1'itinozografice, a1 reac;iilor insului b barcia, al terapiei eaproces ~i al evaluarii rezultatelor terapiei, pana In elaborarca cKamcndor psihoI1ictriec~ivalidarea instrumentelor investigatiei sale specifice .

.- In afara eontributiei sale la aprofundarca cnl10astcrii simvtomatologicl bolii si a, , .••••.•• J

conduitei insului in boala, psihologia medicaHi cste implicata in sustinerea tcnlpeutidi

~i de sanogeneza generaHi. 1ntrudit orice act tcrapeutic se desili~oara pe un fundalpsihologic, care-i confera ~ieonditioneaza valentcle sanogcnetice, este nelEdoiclnic faptulca interventiile terapeutice, indiferent de natura lor gilsesc resurs,= de valorificare in

domeniul psihologiei medicale. De fapt, orice :1Criune farmacodhl:1lnici1 ~iin generaluctivitatea farmacocinetica poate fi potentata sau dimhmata de factori subiectivi,evidentiati de investigapa psihologica.'

Pe langs. aceste aspecte psihologice, care acrcditeazii eficacitmea diferitelor actiuni

tcrapcutice, psihologia medicala ~i-a dezvoltat ffiijloace de tr ••iamcnt specifice, acaror expresie 0 constituie metodele ~iprocedeele psihGtuap~utic<;. Printr-o judieioasaselectic ~i aplicare practica, aceste metode de tratament psihologic pot completa ~ipotenta cfectnl actului terapeutic specific, in orice domeniu dinie, de la psihiatrie lachimrgie, de la dermatologie la stomatologie.

Activitatea psihologilor clinicieni nu se desfa~oarii llumai in aria investigatiei,asistentei sau a psihoterapiei, ci ~iprin participarea lor la instan~c decizionale in cadrulcomisiilor de evaluare a eapacitatilor profesionale sau al comisiilor medico-legale. Toateacestea au :facutea psihologia medicaHi sa fie apreciata de ditre cei mai acreditati c1inicienicontemporani ca 0 "~tiin¥i fundamentala in medicina" sau ca "0 ~tiinta de baza inmedicina". Totodata, mai mult de jumatate din numarul psihologilor practicieni i~ides:fa~oara activitatea in domeniul medical, psihologia medicala reprezentand cea maimare specialitate dintre ramurilepsihologiei aplicate.

1ntr-o privire get'efi11a asuPt:~;~W~~l1~' ~i perspectivelor psihologieimedicale, se poate coristat~&V inle¥esu1dlh~ntru..cunoasf rea si asistcnta psihologica a>.A < h.'l " r.:~' A IN'f!!.U' , • ~" ~vqA~ ~~~f~, ~ ~~ J. F\Il<l/~ 1; I

rnB~IO!fCA I 13, irv. :!!i:t_8_ I~~~ ~ l7

bolnavului este intens invocat ~i general manifestat. Totodata, preocuparea medicilorpentru psihologie este dublata de 0 gandire psihologica izvoratil din practidi ~icontinuustimulata de activitatea clinid.

Prin problematic a sa generaUi psihologia medicaUi realizeaza 0 recvaluare a eticiipracticii medicale ~i 0 mai marc deschidere asupra relatiiIor profesionale. Sub acestaspect, al nonnelor morale medicale, psihologia medievaUi analizeaza in primul randrelatiile interpersonale dintre medic ~ibolnav, care insotesc ace~ti protagoni~ti ai actuluimedical de Ia initierea rclntiei anamncsticc pana la incheierea actiunii terapeutice.Fundamentata, stimulata ~i mode1ata de sistemul social, psihologia medicala contribuieIa crearea unui mediu mora! eu un inalt continut umanitar, in care nonnele etice sa

devina inerente valorilor profesionale, fiind tot atat de importante in cadrul activitatiiclinice ca si cunostintele stiintifice si deorinderile tehnice., "" t .•.

Automl.

14

Capitolul I

PSIHOLOGIA MEDICALASFERA 81 CONTINUT, ,

Remarcabilele progrese medicale ca ~i recentele schimbari socia1e au ipostaziat inmedicina raporturi noi, particulare, concretizate prin trei axe directoare: bolnav-boala,bo1nav-medicina, bolnav-societate.

In analiza acestui complex rela1;iona1,bo1navu1 apare ca element esentia1 ce trebuiein1;e1esatat prin prisma suferintei ~i starii sale, cat ~i a situatiei lui deosebite, uneoriexceptiona1e; de aici decurge variabi1itatea infinita a comportamentului sau in situa1;iade boala ~i a aspectelor sale atitudinale.

Fara a cunoa~te progrese1e medicale ca atare, dar con~tient de existenta lor, bo1navu1are noi ~i inalte expectafii fata de medicina, [ata de institutia medicala, ca atare, ~i fatade medic, de la care a~teapta vindecarea; el considera interventia medicala ca un faptfiresc, iar boa1a ca pe un rau ce trebuie ~i poate fi inlaturat. Evo1utia favorabilaa bolii adevenit pentru bolnav un fapt scontat, iar procesu1 de vindecare, fiind inieles ca 0 etapafireasca in evo1utia afec1;iunii, nu mai pastreaza legiitura, univoca in trecut, cu ideea desa1vare. Agravarea, ca ~i cronicizarea, sunt apreciate ca eventualitati rare, improbabi1e,care nu sunt core1ate cu natura sau severitatea afeqiunii, ci cu competente profesionale

~i orientari terapeutice inadecvate sau neinspirate. In plus, asistenta medicala actual aeste marcata de 0 expectatie disproportionata a pacientului ~i a familiei sale rata deposibilitatile terapeutice, in sensu1 ca, in virtute a progreselor efective inregistrate inacest domeniu, s-au investit sperante exagerate care, in mod real, nu pot fi indeplinite.

Neconcordan1;a expectatiilor pacieniilor fat a de nivelul posibilitatilor actuale adeterminat 0 criza a medicinii pe care aceasta cauta sa 0 rezolve prin reanalizareaorientarilor si revalorizarea resurselor sanogenetice. Pe acest fundal, reconsiderarea

rela1;iilormedicinii cu psihologia apare nu numai ca necesara, ci ~i salutara, sinuoasa lorraportare regasindu-se actulamente pe un teren fertil de implicare.

1. Izvoare etimologice ~i acceptiuniale psihologiei eUnice

Situata la confluenta psihologiei cu medicina, psihologia clinica i~i afla sorginteain domeniul filozofiei, psihopedagogiei ~i sociologiei; totu~i, prin acest atribut adjecti-

15

val, de clinica, se dore~te sublinierea caracterului sau medical, avand ca element decontinua referinta omul bolnav sau aflat in stare de suferinta. Intr-adevar, spre deosebirede psihologia medicala, care cuprinde 0 problematica mai ampla ~i 0 arie mai extinsade preocupari, psihologia clinica are in vedere mai ales starea ~i situatia pacientuluiasupra caruia intrevine nemijloeit, ilustrandu-~i astfel caracterul sau pregnant aplicativ.

Subliniem insa faptul ea atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat 0 slaba ~ipoate aparenta legatura eu sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav lapat) intalnit initialla Plinius eel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile acordatebolnavului imobilizat.

Mentionam, toto data, faptul di in epoca Rena~terii, alaturi de aceasta aeceptiune,notiunea de "clinic" era folosita in sens pedagogic, instructiv, sprc a ilustra inva!amantulaplicativ desfa~urat in spital, Hinga patul bolnavului. Aceasta metoda adoptata informarea medieala a fost urmaU'i eu tot mai multa vigoare pana in zilelc noastre, candintreg invatamantul clinic se desIa~oara in spital, fiind ilustrat prin observatia, analiza ~idiscutia cazurilor clinice.

Pe lingii evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii de clinica ii putemdescifra ~i 0 sorginte filozofid. Astfel, constatam ca John Locke folosea notiunea de"clinica"in argumentarea sistemului sau filozofic ~i0 considera definitorie in exprimarea"experientei sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce a determinat rcvolutionareacunoa~terii in medicina seeolului al 17-lea a avut la baza metoda empirica al careideziderat era observatia directa, imediata si nemiJolocita. In felul acesta, medieina, ,clinic a, prin orientarea sa pragmatic a, s-a afirmat in antiteza cu teoria, considerata cadesprinsa de individual ~i coneret ~i eali'iuzita de interpretarea scolastica.

Pe de alta parte, metoda clinica, in virtutea observatiei directe pe care 0preconizeaza, se opune metodei experimentale, ce are la baza cunoa~terea mijlocita,mediata.

Prin antiteza initial a fata de teorie, ca ~i fata de experiment, orientarea cliniea s-adovedit a fi deosebit de fecunda pentru cunoa~tere, ea impunandu-se atat in medicina cat~iin psihologie, subordonandu-~i actul mediat, investigator, tradus prin teste sau analizede laborator.

Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, coneret ~i imediat alcazurilor patologice, ci ~iprin analiza lor individuaH'i, atat in situaiia prezenta, cat ~iinviziune 10ngitudinaUi. Aceasta accepiiune a notiunii de clinica a fost preconizata deLittre (1873), pentru a defini medicina care vizeaza studiul individual al bolnavilor.

Prin oportunitatea ~i utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor,a fost aplicata, inca de la inceputul secolului nostru ~i in domeniul psihologiei, atat ininvestigarea bolnavilor, cat ~i in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii depsihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic ~i amctodei clinice asupra cazurilor individuale care nu sunt neaparat medicale" (DoLagache,1961, p. 1)

Pe de alta parte, constatam ca persista 0 anumita confuzie intre noiiunea de

16

psihologie dinica (cultivata in studiile anglo-saxone) ~i aceea de metoda cUnica (cevizeaza explorarea psihologidi directa ~iaprofundata a cazurilor individuale, nonnale ~ipatologice), initiata ~ipromovata prin excelenta de psihologia franceza. Dezvoltata ea 0replica fata de analiza teoretica, precum ~ifata de cercetarea experimentaHi ~ide evaluareastatistica, metoda cUnica nu are comun cu psihologia cUnica (In afara de simplaomonimie) dedit faptul ea ambele folosese analiza individuaHi a eazurilor, procedeucomun, dealtfel, intregii patologii. Faptul ca metoda eliniea vizeaza, in afara eazurilorpatologice, ~ipe cele considerate nonnale nu asigura insa psihologiei clinice 0 sfera mailarga dedit psihologiei medicale. Aeeasta eu atat mai mult eu cat, continutul unei notiuninu este tributar etimologiei sale, ci domeniului faptic pe care-l ilustreaza; astfel, psihologiaclinica nu poate fi restransa la analiza psihologica directa a pacientilor intemati, aria safiind extinsa ~i asupra problematicii medicale din afara stationarelor ~i din spitale. Inacest context subliniem distinctia intre metoda cUnica ~i psihologia clinica, pentru aputea fi evitata confuzia determinata de sinonimia termenilor.

Metoda clinka vizeaza studiul individual al cazurilor normale ~i patologice sauabordarea care permite intelegcrea aprofundata ~i intrinsec-comparativa a individualului,in raport cu conjunctura socioprofesionaHi ~i familial a, cu experienta de viat:i, Cll

motivatiile ~i expectatiile bolnavului; metoda clinica este deci orientata spre studiul"singularului ~i simptomaticului, ai diferentialului ~icomparativului" (P. Fedida, 1968,p. 911). In acest sens, metoda clinica este utilizata, nu numai in medicina uncle a fostconsacrata, ci ~i in psihologie, pedagogic ca ~i in domenii particulare de cunoa~tere ~iinvestigare, ca acelea ale pe;-sonologici, psiha.'1alizci, psihoterapiei, consilierii ~iorientarii~colare ~i profesionale.

Desigur, in tiirilc de limba engleza continutul notiunii de psihoiogie clinica a fostextins, dincol0 de ariile spitalului, asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale,suseeptibile de-a fi investigate prin metoda c1inica; in aceste tari, sfera notiunii depsihologie clinica "este cea mai vasta", iar "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile~i eonsultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi,fragili sau inadaptati" (W. J. Schraml, 1973, p. 91).

Psihologia clinidi este axata asupra "intelegerii cazului particular albolnavului, care-~i triiief?te boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul 9iistoria sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic ~iinstituirea unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321).

Remarcandu-se prin cercetarea individualului ~i particularului, a uniciHitiiinsului in boaHi, psihologia clinica are in vedere, in egaHi masura, ~i situatia sareal a, aria contextuala in care el se dezvolta ~i care il determina. Tocmai deaceea, in afara "scopului 9tiintific" de a participa la stabilirea unui diagnostic,psihologia clinica este orientati'i ~i asupra "scopului practic, de a consilia, de avindeca, de a educa sau de a reeduca" (G. Chabalier, 1963, p. 496).

Psihologia clinica i~i inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai cunoa~tereainsului, confruntat eu 0 boala, aflat intr-o situatie unica ~i particulara ci ~i terapia

17

~.

necesara, intr-o evaluare individuala, ea ~i orintarea lui ulterioara, in ceea ce prive~tereintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" ~i analizata dinaceasta perspectiva, psihologia clinidi "reprezinta un corp de cuno~tinte ~i abilitiiti,orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale ~icomportamenta1e, in scopulre2.1birii unei adapUiri personate mai satisfaditoare, eu mai bune posibilitati deautoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).

2. Psihologia clinici1: noliune controversatace cuprinde \) rl:a!itate general-acceptata

Studierea raporturilor dintre psihologb medicalli ~ipsihologia cIinica, dificila ~iintmcatva fastidioasa, nu a fos. inca realizata, sinonimia in care cele doua notiuni sllntutilizate flind in mod cOI";entional acceptaHi.

o analiza a rcvistei studiilor din acest domeniu releva faptul ca numero~i autori

(in special de limba cngleza) folosesc in mod constant notiunea de psihologic c1inica, Intimp ce a1tii, 'in special de limba franceza, rusa ~igermana, prefcra notiunea de psihologiemedicala. Clinlcicnii din aceasta ultima categorie, acceptfu1d~idezvoltfrnd metoda cliniei.'.,au manifestat rezervc fata de "psihologie c1inidi", intrucat "in mod funciar sincretica,aceasta notiune poatc exprima (simultan, separat sau in mod contradictoriu) 0 atitudine

•. A 1 •....~ ..•;O; .••. +:lrv"J' fi '-'t'-; rtt"o _; It . t" +;,'7.;:1 nM n.+:""\T"f Y'"\r:; "t"'n111tmCi.G\..UJ£06.1\.:U.,v UIVL.O. Ie, 0 l.LoJtI~ru.\,l ••..mal fiU sau mal pU,ln con ....I•.U..•~, _ •.:, ••.....•.•.....•." .UU.4.1. .u.. .•.••.•.•."

-" - ; n.;_ ~~-.. ~ .--~ '-;'-~ __ ~ ;h 1 ';" (R Z 19"~~ "14) T· .,1" ; +;~~::>aUula1 DUCliil •.Il<lC",SUi'" UUu.a.",a us.! OiOgle •• azzo, ......•.u. ;) • iH ••"''''iuS. "iUH/,..•. , ..•. 1: t.,.; ~ .1.- ,.L

notiunea de psihologie clinica "nu ar defini un nou domeniu de cunoa~terc sau de practicaod 0 1l0ua discipl1!la de cercetare, cumlasa sa se creada unii auton" (P. n. SchnEid;;r,1967, p. 3), astfelincat "putem aprecia ca ar fi de preferat sa diutam un alt adjectiv Inlocul celui de clinic pentru a califlca acest domeniu al psihologiei" (J. Fuve~-Boutonier,1961, p. 321).

:tvlunifcst2.ndrezerve rata de notiunea de "psihologie clinica" ~i optand pcntmmentinerca acekia de "psihologie medicali'i", a1ti autori arglli~enteaza ca."ambiguitatcapsihologiei clinicc iilccpe inca de la numele sau", intnlcat "adjectivul de clinicii arepentm nespeciali~ti 0 conotatie medicala" (J. GuiHaumin, 1968, p. 936).

Pe de alta prte, "t~l1nenul de c1inici1, in psihologie, are un statut problematic 1mnumai In raport eu mecicina, ci ~iin interiorul psihologiei insa~i; 'inplus singura justifiearemedicala, mai ales psihiatrica, a aplicatiilor clinice ale psihologici, nu numai ca TIU cst·;:

suficienta pentru a fonda conceptul in noua sa legitimitate, car duce la interogareamedicinii psihiatrice asupra propriilor ei fundamente" (P. Fedida, 1968, p. 909).

Alti amori restrfmg sfera notiunii de psihologie clinica 'intrucat, conform opinieilor, "aceasta se intereseaza mai ales de structura personalitatii ~iacorda atentie mai micacelorlalte domenii" (.T.Delay, P. Pichot, 1967, p. 33); pe de alta parte, ei reduc domeniulpsihologiei clinice la acela al utilizarii metodei clinice, subliniind ca "psihologia clinica

se define~te prin folosirea metodei clinice" (ibidem). Se constata de aici di pastrfmd

18

denumireade "psihologiedihiCa" exisUi riscul ca "obiectul psihologiei clinice sa setransf6fu1e chiarin obiectul metodei clinice" (J. Favez-Boutonier, 1968, p. 450).

3. Notiunile de psihologie" clinidi" ~ipsihologie "medicaHi". intrerigoa.rea semantidi ~iutilizarea operationaHt

...:in virtuteaconsiderentelormai sus amintite, numero~i c1inicieni prefera notiunea

depsiho1dgie medicaUi,devenita traditionaHi si in virtutea prestigiului stiintific alautoriJorcareaufolosit-(),imbogiiti~du-i c~ntinutul. Intr-adevar, la ~ons~crarea-- .. - , ,psihologid "medidlleit au coritribuit psihologi ~i medici de renume mondial, ca:H:L()tze(1~52),P. Janet (1926), E. Kretschmer (1956), A. Lamache (1960),

DlLa'gache (1961), J. Delay~iP. Pichot (1964), M. S. Lebedinski ~i V. Miasisccv(1966),P.B. Schneider (1969),P. Sivadon (1973) ~ia1tii.Ei au adus contributii esentialedomehiujui~i auimbogi'itit continutul notiunii de psihologie medicala care este astazi lafel cieraspandita~i de larg acceptata ca ~i notiunea de psihologie clinica.

Ih tcrrninologia curenta insa, cele doua notiuni sunt folosite prin analogie,ignorandu-se particularWitile continutului lor, distincpa neccsara dizolvandu-se insinonimie.

L)ecele mai multe ori se acorda notiunii de psihologie medicali'i 0 acceptiune mailarga decal acelcia de psihologic c!inid, inscriindu-se in stefa ei, in afam problematiciiclinice concrete a persoanei bolnave, ~i ansuffiblul datclor, obscl'v'utiilor ~i regulilordespnnse din activitatea practica. Astfel, se considerii d. "psihologia medicaHi studiazaprobIemele teoretice~i practice ale medicinei legate de psihologie, ca~i problemele

psihologicFale oamenilor bolnavi, care fac parte din sarcinile diagnosticului, tratamentului~t:profjhxiei bolilor" (M. S. tebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 5). Cele doua aspecte,teoretle~i aplicativ, sunt prezentate ~i in aIte definitii ale psihologiei medicale, care",aparecaun ansamblu de cuno$tinte ~i0 practica centrata asupra omului bolnav, asuprareactiilorsale la boala, ca ~iasupraomului bolnav in relatie psihologica cu medicul sault(P. B.Schneider, 1967, p. 2).

In aIte acceptiuni ale notiunii, se subliniaza importanta psihologiei medicale in

instruitea~i formarea medicilor, situatie in care ea "devine inainte de toate 0 disciplinadeiuvatamant care ofera medicului informatii ~i cuno~tinte suficiente, pentru ca el sapoata Ihtelege b()lnawl capersoaniiumana ce sufera de 0 boala ~ica sa-l poaHi ttata maibiije,d1.ipiida.tele ~tiintificeobi~nuite, dar tinand seama de aceasta cunoa~tere psihologidi"(P:B.Schneider,1969,p.19).

Pe langa aspectul teoretic-formativ, in aIte definitii apare rolul analizei ~icercetarii~tiintifice,psihologia medicaUi fiind privita ca "domeniu al psihologiei apticate, ata~atcolab6rariicu medicii inceea ce prive~te diagnosticul, tratamentul, reabilitarea ~i

prevenirea; cat~i cercetareaunor domenii ca psihofarmacologia, psihosomatica ~ireactiHeemotionale la boala"(R. M. Goldenson, 1970, p. 763).

19

Cu to ate acestea, notiunea de psihologie medicaHi a fost consideraUi canesatistacatoare, chiar de catre cei care 0 folosesc intrucat, fiind "vaga ~i vasta ...nudesemneaza 0 disciplina ~i nu define~te obiective, scopuri ~i metode specifice" (D.Lagachc, 1961, p. 1). Intr-adevar, la 0 analiza semantica se constata ca nici caracteruisau traditional ~i nici ampla sa utilizare nu au putut inlatura ambiguitatea termermlui depsihologie medicaB'i care, "de~i foarte vechi, nu corespunde actual mente unui domeniu,al carui continut ~i limite sa fie recunoscute 1ntr-o maniera univodl" (P. Pichot, 1969, p.234). Aceasta ambiguitate a notiunii de psihologie medical a are consecinte asupra .definitiei sale care "este tributara valorii acordate fiecaruia din cei doi termeni care 0

eonstituie ~i importantei relative care Ii se confera" (P. Marchais, 1969, p. 248).Sub alt unghi, trebuie remarcat faptul ca psihologia mcdicalli serve~te medicina

pentru ca aceasta sa-~i poaHi spori eficacitatca interv.entiilor sale; invirtutea acestui fapt,medicina constituie genul proxim, iar psihologia, diferenta specifica, fapt ce impunediscutici notiunea de medicina psihologica. Aceasta ar reprezenta medicina faptclorpsihicc spre deosebire de acceptiunea propriu-zisa a medicinii ca domeniu al faptelorsomatice. in acest caz Insa, no\iunea de medicina psihologica ar tindesprc sinonimie cu

notiunea de psihiatrie, ea ~i Cll aceea de psihopatologie, care au insa un continut multmai ferm statuat ~i mai net delimitat.

in aceca~i acceptiune in care folosim notiunca de medicina psihologica, se inscrie,prin semantica sa, ~i no\iunea de psihologie a medicinii (V. Sahleanu, A. Atbanasiu,1983, p. 10), care cuprinde problematica psihologica a persoanei bolnave, a actului medi

,cal, ca ~i a medicului, cu rolul ~i statutul sau profcsional.Aceste doua notiuni, de medicina psihologica ~ide psihologie a medicinii, conduc,

prin continutul lor, la concluzia ca domeniul pe care-l ilustreaza ar constitui 0 ramura amedicinii, in timp ce psihologia medicaHi (ea dealtfel ~i psihologia clinica) este in modexplicit definita ca ramura aplicativa a psihologiei. Considerand capsihologia medicalaeste "0 parte a psihologiei, ~i nu 0 parte a medicinii" (CI. Veil, 1969, p. 255), a~a cumpreconizau E. Kretschmer (1956), M. S. Lebedinski si V. N. Miasiscev (1966),

mentionam ca in aria ei se inscriu amt problematica psihologicaa bolnavului, cat ~iatitudinea omului sanatos fata-de boala (din care decurge implicit psihologia medicului)~i aceea "ainstitutiilor ~i organismelor de ingrijire" (ibidem).

_ Acceptand ca incontestabil faptul ca psihologia medicala este in esenta ei 0psihologie clinic a, axata asupra relatiei medic-bolnav, putem incerca unele distinctii alecelor doua domenii, care, tara indoiala,pastreaza ample arii comune. Astfel, tara a cedasensului etimologic al psihologiei clinice, care-i restrange nepermis sfera, ~i inlaturfu1dsinonimia dintre aceasta ~i metoda clinica (ce i-ar extinde sfera dincolo de ariilepatologiei), consideram ca psihologia medicaH\:

- prezinta un domeniu mai vast decat psihologia clinica, prin cuprindereaproblematicii psihologice adiacente bolnavului: psihologia mediului terapeutic, psihologiamedicului ~i a personalului sanitar, psihologia relatiilor profesionale din institutii

medicale, formarea terapeutica, formarea psihologica ~i formarea etica ayersonalului20

,

•

medical etc.;prin aceasta,

- tara a renoo~a la caracterul aplicativ, psihologia medicaIa prezinta marl posibilitlitide escntializare ~iteoretizare a datelor, faptelor ~iobservatiilor izvorate din analiza clinicadirecta, concreta ~i imediaHi; din acest punct de vedere, se poate considera ca relatiiledintre psihologia medical1i ~i psihologia clinica sunt asemanatoare acelora dintrepsihopatologie ~ipsihiatrie, in care prima, distantata de faptul individual, generalizeazadatele concrete ale cazului particular, de care cea de-a doua se preocupa in mod esential;

- pastrand ca aspect fundamental elementul relational, interpersonal, psihologiamedical a depa~e~te aria observatiei imediate, directe ~i individuale, propriu-zis clinice,recurgand la observatii mediate, indirecte, ob~inute prin tehnici, teste ~i metode delaborator, care confera con~inut explodirii psihologice paraclinice; datorita acestui fapt,

- psihologia medical a pastreaza ample relatii. cu alte ramuri ale psihologiei, capsihologia expcrimcntala, psihofiziologia, psihodiagnoza etc., ea insa~i afirmandu-se caun domeniu aplicativ al psihologici, sprc deoscbire de psihologia clinica, disciplina care,fiind mai ferm axata asupra pacientului, pastreazu, prin aceasta, relatii mai stranse eupsihosomatica, psihoterapia ~i eu oriec domcniu clinic medical a carui problematicapsihologiea 0 abordcaza in mod primordial.

De~i clare in formulare, aceste distinciii nu pot fi considerate actual mente esentiale,domeniul psihologiei cHnice fiind In cea mai marc parte comun cu acela al psihologieimedicale si numai cercetari ulterioare Ie vor contura sferelc, Ie vor imbogati eontinutul,~i vor aduee delimitari fundamentale. Precizam, totodaUi, ca optiunea noastra pentrunotiunea de psihologie medicaHi nu este buzuUlpe supozitii metodologice, ea avand caunic scop sublinierea esentialului: cunoa~terea uprofundaHi a pacientului din perspectivaampla a fenomenalului.

4. Precizari asupra sferei~icontinutului psihologiei medicale

Para indoiala ca delimiUirile notionale, ea ~i definWile operaiionale, au conturat

sub anumite raporturi sfera ~i au sehitat continutul psihologiei medicale. Totu~i unelepreeizari soot neeesare, eu atat mai mult eu cat psihologia medicala, dupa aproximativun seeol de evolutie ~i dezvoltare, se afUi.intr-un proees de lenta cristalizare ~i continuadelimitare.

Una din cele mai complete aprecieri asupra sareinilor ~i continutului psihologieimedicale subliniaza ea aeeasta "are ea obieet studiul mecanisme lor mentale, in masura

in care soot susceptibile de a eontribui la mentinerea sau restabilirea sanatiitii umane"

CA. Lamache, A. Burloud, P. Davost, 1960, p. 42). ConsideraUi ca "0 diseiplinafundamentala", se subliniaza ca psihologia medieala "este In aeela~i timp eliniea ~i

experimentala, eolectivii ~i individualii, normaHi ~ipatologiea, profilactiea ~iterapeutiea"(ibidem).

21

~--~

· Dupa cum se poate constata, psihologia medicala nu are inca un cadru biue delirnitatsiniei un continut fenn precizat ~iincontestabil statuat, fapt ce poate fi explicat prin

~paritia contiriua a unor noidomenii ale cunoa~terii antropologice, cu tot mai profundeirnpli~atii in datele ~i observatiile psihologice. Intr-adevar, in continutul psihologieimedicare se inscriu,intr-o amplaproblematidi, atat observatii empirice, cat ~i date ale

unor analize ~tiintifice, ca: "atitudini1ebo1navuluiln fata bolii ~iamoqii, relatiile dintrebolnav~i anturajul sau familial, fenomenele de transfer ~i contratransfer in relatiileterapeutice, jocul complex al cererilor, dorintelor, ofertelor, ca ~i beneficiul secundar,relatiile tlmanein spital, pattern-urile ~i rolurile profesionale ale echipeiterapeutice,aspeetele psihologice ale grefelor de organ ete." (Cl. Veil, 1969, p. 255).

La randulei, psihologia medicaHi gase~tein noiledomenii ale medicinii, ~i in

prirriul rand ale etiopatogeniei~i terapiei, noi valente susceptibilede a fi valorificate incadml unor probleme epistemologicc mcdicalcinca neelucidatc. Astfel, cutoaterernarcabilele progrese inregistratein cunoa~terea cauzdor bolilor, rolulexplica!iilor

psihologice inelucidarilc ctiologkc cstetot mal intcns invocat. Subacest uughi trcbuiemcntionat ca nu numai in aria vasta a maladiilor psihosomatice, ciar ~i in privintaiatrogcniilor ~iconvcrsiilor, elcmentul psihogen estc tot mai elocvent subliniat ~itot mai

~tiintific analizat.In afara contributiei psihologiei medicale indomeniul etiopatogcniei, rolul sau in

asistenta medicaIa este unanim acceptat, inprimul rand datorita faptului ca arice boalaconstituie un prilej de interogatie ~i anxioasa expectatie, diruia psihologia mcdicala Iipoate raspunde prin demersurile. psihoterapeutice, ca ~iprinvocatie.Ea are aceast;:tdisponibilitate intrucat, in situatia de boaIa, particulara ~i in fapt singulara, pacicntulpatrunde Intr-o lume ~ seIr.u~e]orde Intrcbarc care cstc dctcrminata ~ilntrctinuta de faptulca insul devine obiect de analiza a propriului Eu. Acest proces de autoanaliza, trait pe

fundalul nesigurantei ~i deseori al ignorantei, este susceptibiLsa determineapariti<:; denoi simptome (care se pot constitui uneori intr-o a doua QoaHi, de fapto st~re morbidasecundara), expresii ale trairii ~i reactiei insului la a:fectiunea propriu-zisa, cdnsiderata

ea boala primara. De cele mai muIte ori ins a, este yorba de 0 potentare a simptomatologieiacesteia princoeficientuI de psihogenie determinat de con~tiinta bolii propriu-zise.

Acest coeficient depsihogenie, diferit de la un ins la altul, este in functie de natura,gravitate:i saumomentuI evolutiv albolii si intr-o mai rnare masura de structura

personalitatii ~iexpericnta de boaUt a pacien~lui. Daca primele aspecte legate de boala

se inseriucu predilectie in aria de competenta a medicinii, celelalte aspecte, legate debolnav, confera continut ~ilegitimitate psihologiei medicale. Tocmai de aceea, psihologiamedicala, centraUiesentiaimente pe relatia medic~boinav, "pleaca de Ia principiul di

praeticianul trebuie sa considere. pacientul caun subiect eu reactiile sale Iaboalasi in

relatie psihologica eu medicul sau" (P. Marchais, .1969, p.249) .•' ..Pe liinga contributia la elueidarileetiopatogeniee ~iin aetivitatea curenta de asistenta,

de aprofundare a eunoa~terii simptomatologiei bolii ~i eonduitei insului in boala,psihologia medicala este implicata in suspnerea terapeutica. Datorita a.cestui fapt,

22

· continutul psihologiei clinice ~i medicale cstc determinat "de bolnav ~iboala sa , pe deo parte, ~i de functia de ingrijire, pc de alta parte" (Ph. Jeammet, M. Reynaud,S. Consoli, 1980, p. 28).

Subliniind faptul dl fiecare act terapeutk se desfa~oara pc un fundal psihologiccare-i confera ~i condi~ioneaz.a valen!cle sanogcnice, precizam ca., in ansamblu,interventiile terapeutice, hldifercnt de natllIa lor, g~sesc resurse de valorificare in domeniulpsihologiei medicale. Orice actiune farmacodinamica ~i in general activitateafannacocinetica poate fi potentata sau diminuata de factori evidentiati de psihologiamedicala.

in afara acestor aspecte psihologicc cc acreditcaza cficacitatca diferitelor actiuni

terapeutice, psihologia mcdica!il ~i-a dezvoitat mijloace de tratament specifice, a·diror expresie 0 constituie metodele psihoterapeutice ~idemersurile ~"cioterapeutice.Printr-o judicioasa selectie ~i aplicarc practica, aceste metode de tratnment psihologicpot completa ~i potenta efcctul actului tcrapeutic specific In orice domeniu clinic, de lapsihiatrie la chirurgie, de la endocrinologie la dermatologie. Prin aceste contributiiterapeutice specifice, cn ~i prin abordari1c sde psihodiagnostice, psihologia medicalaapare intr-adevar ca 0 ~tiinta "concrcta ~iaprcape de viata, care s-a dezvoltat din practica~i este destinam unor sarcini practice ale profesici medicale" (E. Kretschmer, 1956, p.1).

5. Asupra istoriei ~iorientarilorpsihologiei medicale

o viziune retrospectiva asupra psihologiei medicale ca domeniu de asistenta,de Inviitamant ~i cercetare constata frecvent aprccierea nefondata, de eele maimuIte ori eronaUi, asupra aparitiei ~i evolutiei aeesteia. Astfel, in ciudanumeroaselor date, explicite ~i detaliate asupra istoriei acestei ~tiinte, eei maimulti cercetatori, tara inform area nccesara, Ii pl~seaza originea in epoea no astra,nu rareori la data propriilor studii. Constatam astfel ca "psihologia medicalaeste 0 diseiplina relativ rcccnta" (P. M:::rchais,1969,p. 248), iar "ca disciplina ce sepoate Tnvata ~i ca domeniu de cercetare, psihclogia mcdicala este faarte tanara; ea nu are

decat 20-30 de ani de existentll" (P. B. Schneider, 1969, p. 24). Chiar ~ieereeHitorii careprefera notiunea de psihologie clinic3.ln loc'Jl ce1ei de psihologie medieala. scotomizeazaistori" domeniului afirmand ea "psihologia c1inica, ca disciplina ~tiintifica este reeenm",iar "ea profesie este foarte tanara" (Nina R. de Tnmbenberg, 1968, p. 1015), de~i estecunoscut faptul ca psihalogi cIinicieni existau inca de la s:ffiqitul secolului treeut.

Tot astfel, se afirma ca "notiunea de psihologie c1inica ~idomeniul de activitati pecare 11aeopera nu sunt cunoscute in Germania ~i In litcratura de limba germanii dedit deputin timp" (W. J. Schraml, 1973, p. 7), de~i sc ~tie ca la Universitatea din Berlin s-auprezentat cursuri de "psihologie medicala" inca din o.nd 1845.

l . 23 J

Inv(wilm aceste asertiuni surprinzatoare, expresie in primul iand a lipsei deinformare, nu numai din respect pentm datele ~tiintifice reale, ci ~ipentm ca prezu..rntiveleconsideratii prejudiciaza ~i Intarzie dezvoltarea acestei arii a cunoa~terii antropologicecare, de fapt, a fost conturata ~istatuata cu mult inaintea datelor prezentate de unii autoDcare se erijeaza in postura de promotori ai domeniului. Intr-adevar, supozitii confomlcarora psihologia medicala este "foarte tanara", "este recenta", sau ca cele dupa care"notiunea ea ~i domeniul" nu au fost dedt "de putin timp eunoscute" sunt folosite caargumente pentru limitarea sau ignorarea acestei ~tiinte de ditre cei care nu au incadeplina convingere asupra importantei pe care ea 0 reprezinta in medicina clinica.

Fara a mai mentiona datcle psihologice intalnite in studiile medicilorantichitatii elene ~i ramane, consideram ca istoria explicita ~i evident atestata a

psihologiei medicale poate fi remarce.t,a odata cu emanciparea ~tiintei medicaledin obscurantismul evului mediu ~i mai ales In secolul alI7-lea, cand Sydenham,acest "Hipocrate al Angliei", insista asupra etiologiei psihogene a diverselorafectiuni. Ideile sale au fost reluate ~i dezvoltate de ~coala mcdicala italiana,pentru a fi mai evident exprimate in prima jumatatc a secolului a119-1ca dc c~'itieHeinroth (1818) ~iJacobi (1822), care ~i-au cristalizat conceptiile psihologiceprivind natura bolilor prin termenii pe care i-au lansat, de tulburari cusorginte "psihosomatica" ~i respectiv "somatopsihica". Consideram d. inaceasUi perioada studiile de psihologie medicaIa au fost numeroase, fapt ce a determinatpe I. B. Friedreich (1833) sa publicc 0 revista a literaturii "asupra psihologiei mcdicalc~ijuridice".

In aceea~i perioada ideile psihologiei medicale au fost prom ovate de catre psihiatricarora, a~a cum subliniaza Lasegue (1844), "Ii se datoreaza introducerea sistematica apsihologiei in medicina". DeaItfel, incepand din 1845, Issensee, care era "profesor depato1ogie, terapeutica ~imedicina legalil" la Universitatea din Berlin, sustine un curs de"psihologie medicala", initiind prin aceasta formarea psihologica a viitorilor medici.

Interesul c1inicienilor pentru problematica psihologica a permis lui H. Lotze (1852)sa elaboreze prima lucrare ampla de psihologie medicala Die medizinische Psychologie

oder Psy~hoIogie der Seele, in care, pe langa aspecte clinice, analizeaza mai alesprobleme de psihofiziologie. Dupa aceasta datil preocupari1e de psihologie medical acunosc in Germania un declin datorita conceptiei lui Griesinger care a imprimat mediciniio orientare "somaticista".

Pe de aWl parte, cercetarile de psihologie medicala iau amploare 'in Ang1ia ~i maiales In Rusia, avand ca promotori pe cei mai renumiti psihiatri. Astfel, D. H. Tukepublica la Londra In 1870 lucrarea intitulati'i Medical Psychology, pentru ca ulterior saintreprinda 0 definire ~i explicitare a notiunilor din acest domeniu, in Dictionary ofPsychological Medicine (1892).

Tot spre sflir~itul secolului trecut, V. M. Behterev (1885) Infiinteaza la Facultateade Medicina a Universitatii din Kazan, ca ~i in cadrul Academiei de medicina militara,primele laboratoare de psihologie experimental a din Rusia. Laboratoare asemanatoare

24

au fost deschise apoi la Odesa, la Kiev ~i la Clinica "Korsakov" din Moscova. Totodata,un "curs special de psihologie pentru studentii medicini~ti" a fost inaugurat in 1895de c~itreA. A. Tokarski.

In aceea~i perioada, psihologia medicala este afirmata ~i in Franta, prin studiile luiTh. Ribot asupra destructudirilor memoriei ~i a tulburarilor afective: dealtfel din 1889el sustine un curs de "psihologie afectiva" in care sunt prezentate ample notiuni depsihologie medicaUL

Ca domeniu clinic aplicativ, psihologia i~i afla sorgintea in Statele Unite, unde L.Witmer (1896) a infiintat 0 "CUnica psihologica" in cadrul Universitatii din Pennsylvania. Avand 0 pregatire de baza medicala, fiind doctor in medicina al Universitatii dinLeipzig (1892), L. Witmer este considerat ca "fondator al psihologiei c1inice". La undeceniu dup~i'rttimirea sa ca director al Clinicii psihologice din Pennsylvania, L. Witmer(1907) publica lucrarea Psychological Clinic ~i revista cu acela~i nume, in care suntconsemnate obiectivele, principiile de functionare a clinidi, mctodele folosite, continutulactivitatii ~i rezultatele inregistrate in activitatea psihologica din acest domeniu medical. Mentionam ca aid s-a aplicat pentru prima data metoda clinica in acceptiunea incare aceasta este folosita astazi, ~i anume aceea de studiu individual al cazului, mai alesasupra copiilor psihotici, cu deficiente mintale, psihomotorii ~itulburari de comportament.Subliniem, totodaUi, orientarea modema a activitatii de psihologie c1inica imprimata de

L. Witmer, care consta nu numai in examinarea c1inica ~i evaluarea psihometridi, ci ~iin aplicarea unor variate metodc psihagogice ~i rccuperatorii, precum ~i in efectuareacounseling-ului vocational. Aceasta activitate complexa se des:ta~ura in echipa, la care,aHituri de psihologi participau pedagogi ~i medici specializati in oftalmologie, O.R.L.,medicina intema ~i ortopedie.

Activitatea clinico-psihologica promovata de L. Witmer, orientata in special asupraaspectelor vocationale, educationale ~i recuperatorii din ansamblul domeniuluideficientelor mintale, a fost continuata de W. Healy, care s-a axat mai ales asupraproblemelor comportamentale. Spre deosebire de L. Witmer, care punea accentul pedeticientele intelectual-cognitive ~i pc recuperarea lor prin metode de training cudeschideri educative, W. Healy considera ca dizarmonia personalitatii are la baza tulburariafective a caror cunoa~tere presupune 0 aprofundare a mijloacelor de investigatie, dar ~io largire a ariei actiunilor recuperative; in acest scop, el a antrenat familiile pacientilor,~colile, ca ~i institutiile corectionale, realizand, in colaborare cu tribunalul pentru minoridin Chicago, 0 "c1inica comportamentisUi pentm studiul delincventilor", din care a luatna~tere ulterior "Institutul de dezvoltare juveniHi" ~i formele de Child Guidance.

In afara studiilor de evaluare a inteligentei, initiate ~idezvoltate in Franta la inceputulsecolului nostru de catre psihologul A. Binet ~imedicul T. Simon (1905), care au deschiscalea unei noiramuri a psihologiei denumita ulterior "Psihodiagnostic", mentionamaparitia in Rusia a primelor lucrari de investigatie c1inico-experimentala intitulate MetodeeUnice de cercetare psihologica a bolnavilor psihici (A. N. Bernstein, 1908) ~iAtlasul

investigarii psihologice a personalitapi (V. Ribakov, 1911).

I ~ 25 _

PrimuI patrar al secolului nostru se incheie eu aparitia, in Franta ~i Gennania, adoua lucrari de referinta: La mCdecine psychologique (P. Janet, 1923) ~iMedizinischcPsychologie (P. Schilder, 1924), aceasta ultima 1ucrare fiind considerata ca "primultratat dedicat acestui domeniu" (p. Pichot, 1969, p. 235).

In a doua jumatate a seco1ului nostru, psiho1ogia medicala se afinna eu deosebitavigoare in principale1e tari europene, fiind i1ustrata prin lucrari de referinta. Astfel, dupastudiile lui A. Lamache ~i P. Dayost (1954) privind Situatia ~ivaloarea psihologiei inmedicina comunicate 1a Academia de Stiinte Morale si Politice din Franta, apar, " 1

numeroase lucrari, printre care mentionam: Etudes de psychologie medicale (J. Delay,1959), Elements de l)sychologie mCdicalc (D. Lagache, 1961), Abrege de psychologie(J. Delay, P. Pichot, 1964 ~i 1967), Traite de psychologic medicale (P. Siva don, 1973),Psychologic Medicale (Ph. Jeammct, M. Reynaud ~i S. Consoli, 1980) etc.

Concomitcnt cu prima comunicarc de psiho1ogie mcdicaUi din Franta, a lui A.Lamachc ~iP. Davost, in Germania apare primul din cele trci volume ale Manualuluide psihologie clinica, elaborat dcE. Stern (1954), in care sc incearca 0 "adaptare"apsihologiei aplicate Ia domeniul medical. Celelalte doua volume, publicate de aeela~iautor In 1956 ~i 1958, cuprind "metodelc psihologice de diagnostic" ~i "procedee depsihoterapie". in aceea9i pcrioada, E. Kretschmer (1956) elaboreaza studiul monograficMedizinischc Psychologic, 1ucrarc de referintii, in 16 capitole, Intre care, alaturi detu1burarile functiiior psihice sunt prezcntate "reactiile personalita!ii" (cap. 14), "expertizapsihologicii" (cap. 15) 9i "metodele de psihotcrapie" (cap. 16)..

In Anglia dezvoltnrea psihologiei clinice este axata asupra relatiei medic-bolnav,

lucrarea Medicul, bolnavul sau ~iboala, elaboraUi de M. Balint (1956), fiind ilustrativain acest sens. De~i problematica rela!iei terapeutice constituie cheia de bolta a psihologieic1inice, unele studii ulterioare din Marea Britanie s-au indepartat In mod deliberat deacest deziderat, a~a cum se constata in lucrarea Psychology in relation to Medicine(1963) In care autorii, R. M. Mowbray 9i T. F. Rodger, tind spre 0 "abordare sinteticaa comportamentului uman, interpretat ea un. complement natural al studiilor privindstructura ~i functiile diferitelor organe ale corpului"; cu alte cuvinte, este yorba de 0deplasare a accentl11uide la psihologia persoanei bolnave la psihologia comportamentuluiuman In conditiile perturbarii fiziologice ~i ale destructurarilor anatomice.

o lucrare asemanatoare este realizata in Uniunea Sovietica de catre M. S.

Lebedinski ~iV. N. Miasiscev care, in Vvedenie v medilinskuiu psyhologhiu (1966),pe !tioga numeroase capitole de neurofiziologie ~ipsihofiziologie, prezinta probleme depsihogenie ~i somatogenie (cap.15), relatiile medic-bolnav (cap. 16), investigatia clinicaa bolnavului (cap. 17), bazele psihologice ale psihoterapiei (cap.18), psihologia 9ifarmacologia (cap. 19) etc.

De dimensiuni mai reduse, Meditinskaia psihologhiia elaborata de V. M.Banscikov et al. (1967) prezinUi, In afara problematicii generale a psihologiei medicale,numeroase capitole de psihosomatica.

In aceea~i perioada se introduce invaiamantul Psihologiei Medicale!n iara no astra,26

titularul prjmului curs tinut la Sectia de Psihologie a UniversiHitii Bucurqtifiind George Ionescu. Acest curs, prezentat timp de un deceniu, din 1967 pana ladesfiintarea sectiei (1977) avea 0 orientare clinica ~iera axat asupra re1atiei medic-bolnavin diferite ipostaze nosografice ~i situatii c1inice. eu 0 durata de un an, cursul era dublatde "lucran practice" care se desIa~urau in Spitalul Dr. Gh. Marinescu sub forma "analizelor

de caz". In anii unniHori, astfel de cursuri au fost introduse ~ila Universitatile din Cluj ~iIa~i.

Tot atunci au aparut ~iprimele studii ~imonografii de Psihologie Medicala care aucontribuit Ia fundamentarea ~tiintifica a acestei 1?tiinteIn tara noastra: "Introducere inPsihologia MedicaHi" (G. Ionescu, Ed. Stiintifica, 1973), "Psihosomatica "(G. Ionescu,Ed. ~tiintifica ~i Encic1opedica, 1975), "Elcmcnte de Psihologic MedicaUi" (V.Sahlcanu, A. Athanasiu, Ed. Medicala, 1983), "Psihologie Clinicii" (G. Ionescu,coordonator, Ed. Academici, 1985), lucrare distinsa cu premiul Academiei Romane.

Dupa cum sc poate constata, cele mal rcprezentative lucriiri de psihologie medical acuprind, In masma variabila, datc, care actuulmente sunt Incorporate ~istatuate In domeniiadiacente acestcia cum sunt psihopato10gia, psihiatria, psihosomatica, psihoterapia,psihofannacologia, psiharlaliza, psihofizio1ogia, defcctologia etc. 0 analiza a raporturilordintre psiho1ogia medical a ~i uncle din accstc domenii ale cunoa~terii umane poatecontribui la 0 mai buna delimitare si 0 mai corecta evaluare a sferei si continutului lor., , ,Totodata, schitarea rc1atiilor traditionale dintre psihologie ~imcdicini1 ea ~ia eonexiunilor~i convergente1or dintre psihologie, pedagogic, sociologic ~i filozofie, poate reliefa maie10cvent sorainteapsiho1ogiei mt.:dicale, surseie de inSI)iratie si ariile sale de actiune sio . _ , , "interogatie.

6. Conexiuni ~iconvcrgente lutre psihoiogia medicaBi ~ipsihiatrie

Relatiilepsihologieimedicaleeu pswiatria sunt derivatedinraporturiletradi~ona1eale acesteidiscipline medica1eCll psihologia. Din fu-npla istoric a acestor rdatu re~nem m primul riindfaptuldi "ceamai veche legaturaa psihiauiei esteCll psihologia" (1. F.Poliakoy, 1971,p. 827).Implicareareciproca a celor doua domenii, ca ~iformularea explieita ~iinvocarea aeestor rela~i sunt regasitecu aproape un secolin unna,cand V. H. Kandinski (1890) considera di "datele generale ~iconcluziile psihologiei ~tiintificesunt obligatOliipentru psilriatrie,deoarecepsihicul, de~itulburat,nu mceteaza sa fiepsibic" (cf B. V. Zeigamili, 1963,p. 610). Argumentfuldm acel~i sens, S. S.Korsakov sublinia ca "pentru a afla ce se mtmnp1a cu omul bolnav trebuie sa studiem ce semt&'1lplacu omul sanatos, sa cuno~tem manifestarile normale ale vietu psihice" (ibidem).

Analiza raporturilor dintre psihologie ~ipsihiatrie confinna In mare masura faptulca in secolul nostru "evolutia acestor relatii a fast complexa ~i dramatica; ea a cunoscutmomente de apropiere, pana la confundare, ea ~i momente de indepartare, chiar pana laeompleta ignorare a psihologiei de ditre psihiatrie" (1. F. Poliakov, 1971, p. 822).Subliniind ca ignorarea relatiilor dintre psihologie ~i psihiatrie a fost "gre~iHi" ~i

27

"anormali1", autorul considera ell fund2.mentarea lor cuprinde trei aspecte, ~i anume: a)implicarea tcoriei psihologice In studiul general despre bolile psihice, b) dezvoltarea ~ivalorificarea studiilor experil1~entale (psihopatologice) :in cunoa9terea bolilor psihiceconcrete, c) participarea psihologilor la Indeplinirea sarcinilor practice ~ia deciziilor dincadrul clinicii psihiatrice. Prin acest llltim dezidc:'at abordam de fapt analiza relatiilordintre psihologia medicaUi ~iproblematic a psihologica din practica psihiatrlca.

Dintre toate domeniile medicale, psihologia medicaHi pastreaza cele mai multelegaturi eu clinica bolilor mintale 9i putem afirma ca rela~iile sale cu psihiatria sunt nunumai traditionale, ci ~i patemale. Intr-adcviir, a~a cum se poate constata din istoriapsihologiei medicale, aeeasta a api'irut ~i S-;l dczvoltat pc taramul psihiatriei, iar ceimai renumi!i reprczentanti ai psihologici mcdica!c :m fost mcdici psihiatri ~i aulucratefectiv in domeniul bomor psihicc.

La randul sau, acest domeniu alactivitatij concrete a oferit promotorilor psihologieimedicale multiple sistcme de rcf~rintii, intrucat psihiatria, univers deschis de 0

exceptionaHi boglltie, "studiaza tuiburari pclimorfc care intcrfcrcaza diversclc aspccteale personaiitatii umanc, situfmdu-se ia conflucnta fcnomcnclor biologice, psihologice,sociale ~icu1turaic" (P. lVinrdiais, 1970, p. 1). Tocmai datorita accstui fapt, a1diversitiltiiextreme a domeniului de studiu, "din psihiatric au 'venit majoritatea informatii1or

psihologiei clinice" (P. B. Schneider, 1969, p. 23), psihiatrii fiind aceia care au realizatapropierea dintre medieina somatica ~imedicina fapte!or psihice care-~i poate gasi campferti! de dezvoltare pe terenul psiholagici n1cdica1e~in plus, prin 3.naliza principalclororicntari si curc:..tc din Dsiho!cgiu· c!in.ic[i.a~tu~lrl sc const"ta ca uccstca "au clemente. .- ~comune in raporturi1e lor Cll psihiatria", iar "creatorii accstor curente sunt psihiatri" (P.Pichot, 1969, p. 236).

Fara IndoiaUi ca specificuI activitatii practice 2. creat aceasta situatie privilegiataa psihiatrilor in raport eu psihologia Infrucnt, prin insu~i continutullor, bolile psihiceiniormeaza ~i formeaza medicul psihiatru asupra probiematicii psihologiei umanein ansamblu, acreditandu-l, totodata, "apriori, Cll cea mai buna cunoa~tere a relatiilorpsihologice ale omului bolnav ~ia r.1odalitati1or evolutive ale rclatiei medic-bolnav" (P.B. Schneider, 1969, p. 236).

r -r

6.1. Caraeterul intcrdiscipHnar a! psihiatriei. reuneste cunostintele medicinii~ , "

~i psihologiei.

Constituind un domeniu deschis, cu multiple sisteme de referinta, de la pav10vism

la structuralism, de la psihofarmaco1ogie la psihanaliza ~i de la biochimie la sociologie,psihiatria pastreaza primordiaie ~i profundc legaturi Cll psihologia, careia ii oferafapte clinice de generalizare, iar prin fenomene1e psihopato1ogice de dezorganizare,sugestii privind structurarea ~i functionarea normaUi a vietii psihice.

Din aceasta complexitate a domeniului psihiatriei decurge, in primu1 rand,dificultatea definirii sale. Astfel, de~i considcrata "ramura a medicinii", psihiatriei i se

28

confera 0 amtmiti'i particularitate care 0 define~te ca "acea ramura a mcdicinii care sc

ocupa eu bolile psihiee, boli a diror manifestarc este comportamcntala sau psihologidi"(H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 1). De fapt, 0 caracteristiea a psihiatrici consta inaceea ca, fenomenele psihologice ~ipsihopatologice care 0 fundamenteaza se mallifesta

~i pot Ii :malizate lIltr-o tripIa ipostazii: de cauze, de simptome §i de agen~i terapeutici.Obiectul de studiu al psihiatriei 11constituie tulburarea psihica eu intrcaga sa

infrastmcP...lrabiologica. Pomind de aici, unii clinicieni, bazati pe faptul ca 111 terapeuticabolilor psihice "se utilizeaza mai al~s tratamente chimice sau metode tizicc, considera

ca psihiatria cunoa~te 0 orientare mai ales fiziologica, atilt in modul de gfmdire, cat ~i i11teoria psihopatologidi" (M. Balint, 1966, p. 113).

eu toatc accstea, nUlllcrosi alti cercetatori subliniaza rclatiile Drimordiai nsihologice, , ' •• j. .••••••

ale psihiatriei. Astfel, se consideraca avand ca obiect de studiu "tulburarca functiilormentale", ea ~i"tulburarea comportamentelor sociale"~i fiind "oricntata sprc ftmqionarca

pcrsoanei globule", psi hiatria este strans asociata cu "disciplincle mcdicinii eUnice, pede 0 parte, ~i cu disciplinele psihologice, pe de aha parte" (N. Tallent, 1963, p. 16),

Sub unghiuri opcrationalc, psihiatriacstc insa dcfinitain mod difcrit, in fllnc~ic dedcplasarca acccntului de Ia perspcctiva etiopatogcnicala cca clinico-tcrapeutica.

Din perspcctiv3 etiopatogenidi, psihiatria arc in vcderc "elucidarea cauzclor

1ll1boinavirilor, cercctarea sindroamelor ~i simptomelor, a legilor aparitici ~idezvoltiirii

accsto.ra, a critcriilor evolutiei ~i prognozei tulburariior" (ll. V. Zclgarr.ik, 1971, p.~'1'}) 1°1..~"las; s"ns sa "~~e~I'aZa-ca-"pS:hl·a'rt·" g"n"ral~ S'''Gl;,,~;;1"0-1·1., ''''''i"l'''''''''''llel.)-.Jk .~ .•. ,,:.I....-\...1~, 1 '-'.1 , "" "'111 "" 1 L. ~ '" •.•... Co U. ~\.l :.L•...:_U> 11.""'5 I••.•. ,l".uH .•'" at,.l ••.•.UL4.J.

(d~ <lpari~ki ~i dcz'y'ultarii tulburarilor activitatii psihicc, protlciIlck de ctiuivgic ~ipatogenic, natura proceselor psihopatologice, cauzeie lor, prineipiiIc de c1asificare,probkmde de reabiliiare" (0. Kerbikov, 1972, p. 5).

Din perspectiva clinico-terapeutica, psihiatria este definita ca "0 ramura amedicinei care se ocupa cu recunoasterea, tratamentul si prevcnirc:l :lnormaliH"itilor si, t ! ,

tuiburarilor psihiccrt (W. L. Rees, 1976, p. 1).Intr-o definitie cuprinzatoare ce tine seama de ambe1e perspective, etiopatogenica

~ic1inico-terapeutica, se considera ca "psihiatria reprezinta specialitatc<t medicala carestudiazii tuiburarile mintale, etiologia ~ipatogeneza lor, organizeaza asistcllta ~istabi1e~temasurile profilactice, terapeutice ~i de recuperare a bolnavi1or cu afectiuni psibice" (Y.Prcdescli., 1976, p. 14).

Se constata astfe1 ca obiectul de studiu al ~tiintei psihiatrice, ca dealtfel ~iace1a a1psihologiei medicale, nu 11constituie propriu-zis tulburarea, ci persoana care prezintamanifestarea psihopatologidi, cu anxietati1e, ambiguitatile ~icontradietiile sale. Din acestpunet de vedere trebuie retinut d de~i "psihiatriastudiaza, descrie ~i trateaza maladiilemintale", ea vizea7a, ea ~i psihologia medical a, "fiinta biopsihologidi" (P. Marchais,1969, p. 247). Accst fapt se inscrie ca un alt element de convergenta lntre psihologiamedicalil ~i psihiatrie care, Hisand in subsidiar boala, ipostaziaza bolnavul, persoanaumana unica in invidualitatea sa care, intr-un anumit moment al existcntei, prczinta 0

reactie, un proces sau 0 dezvoltare psihopatologica.

29

" ~

Aceste considcrente ilustreaza deschiderea psihiatriei catre psihologie 9i in primulrand catre personologie, care ii permite sa abordeze omul bolnav in universul suustructural, in rclatiilc sale, eu istoria si motivatiiIe personale, in accentiunea sa de, " .i.'"om total". Aceasta viziune personologica a permis psihiatriei sa constate ca in bolilepSI'hl'"''' "'XI'de; '" r"l"t'l'" dr""sa- ~Intr"e"OlUtl'apremorbl'C!.·"a per"onCllita-tl'i S1'"'e"f'ill"'''f']f'fTl''.l""'''' '" \"Jl,..(.~ v'"' ••.• , •••••ul..Ll,...I..l..i. "'.••••.•• , ';' •...•...•.. u ..•.""" .•..•• , .•.. , 11 .I...•..•••..•.•.....,1..1.'-'.•.••.••.0 '-'"

clinidi a afeqiunii.TotodaH'i, studiile de psihologie medicaUi au atras ateniia 9i au orientat observatia

psihiatridl asupra semnifica~mor personale ale unor aspecte ale mediului psihosociai,a factorilor psihostressanti, psihotraumatizanti ~i frustranti. Subliniem, de asemenea, ci'iin psihologia contemporana 9i mai ales in studiile anglo-saxone cstc tot mai frecventinvocata componenta exogena a psihozelor, considerate, in psihiatria traditionala, cafiind de natura "endogena".

Datorita particularitatilor sale, obiectul de studiu al psihiatriei (pcrsoana umana,omul bolnav psihic)este in acela9i timp 9i subiect, ceea ce face ca cercetarea, ca 9iactivitatca clinica obi~nuita, sa comportc exigentc dcosebitc, datorita naturii fenomenelor

studiatc. Prin accasta, studiul ~tiin~ific al psihiatriei contemporanc se ;1propic deaccln al psihoiogici medicale, ambcle implicfmd in demersul lor cpistcmologic"pmticuluritati ak psihologiei umane, a direr bogatie, originalitate ~isupletc scapa oricareisistematizari" (P. Marchais, 1970, p. 3).

Convcrg ..::ntele ~i conexiunile dintrc domeniile psihologici medicale ~i psihiatrieiactuale sunt ilustrate nu nurnai in planul cunoa9terii c!inice individuale, ci~i In ace1a a1investiga~iilor compiementare, in care "multe dintre tehnicile psihologicc ~idatde obtinuteprin acestea sunt de 0 importanta fundamentalii in psihiatrie" (W. Mayer-Gross, E.Slater, 1\'1.Roth, 1969, p. 9). eu toate ca aceste metode de abordare, ca ~iprocedeele deexaminare specifice psihologiei clinice, au depa9it ariile investigatiei psihiatrice, fiindaplicate 9i in aIte domenii ale medicinii clinice, "nu trebuie omis faptul ca 1a bazametodologica ~tiintifica a relatiilor dintre medicina ~ipsihologie 0 constituie, inainte detoate, psihiatria" (\'. N. Miasiscev, 1971, p. 802).

eu toaHi aceasta baza metodologica in mod real psihiatricii, psihologia medicalai~i extinde preocupari1e dinco1o de miile acesteia, asupra fiecarui domeniu clinic medical, abordand persoana sub unghiu1psihologiei sale, in mod individual. Acest fapt a fostilustrat prin dezvoltarea ~i aplicarea terapiilor psihologice in majolitatea domeniilormedicinei clinice.

lnaime de tome insa, metodele de psihoterapie au reulizat cele mai ample

conexiuni dintre psihologie ~ipsihiatrie unde, alaturi de socioterapie 9i de alte mijloacede reintegrare, resocializare ~i reprofesionalizare, au contribuit in mod esential 1aumanizarea ansamblului terapeutic in general 9i a conditiilor spitalizarii in special. Inacest fel, influenta psihologiei medicale asupra asistentei psihiatrice a determinat"orientarile psiho10gice ale psihiatriei ce au dus la consecinte psihoterapeutice,socioterapeutice 9i reabilitative hotaratoare, care au influentat chiar structura organizariipsihiatriei" (K. Weise, 1971,p. 66). Intr-adevar, In ultimele decenii, ca urmare a

30

influentelor ~i implicatiilor psiho1ogice dar ~i a psihofammcologiei, s-a inregistrat 0schimbare fundamentala a pozitiilor psihiatrice, atftt in cadrul ~tiinte1or medica1e cat ~iin societate" (K. Wcisc, 1971, p. 59), a avut loc un amplu procesde transfonnare a caruiesenta consta in dezvoltarea psihiatriei sociale.

Influenta psihologici, atat de marcaHi actualmente asupra psihiatriei, se extinderapid ~i la alte domenii ale patologiei. Aceasta cxtensie cste determinata printre altele desituatia din medicina actuaHi, in care fenomeno!ogia clinica acnta, tot mai limitata,lasa loc patologiei de cronicizare,ce va solicita in tot mai larga masura aportulpsihologiei, considerat esential in demersurile de reabiIitare.

6.2. Psihologia medicala ~i psihiatria hiologica.

Faptul ea psihiatria este 0 ramura a medicinei arc un caracter postulativ de~i, subaspectul orientarilor, ea prezinta oscilatii inercntc intre medicina biologica ~i largaprob1ematica antropo1ogica, de1imitata actua1mcr.te prin a~a-numita "medicinapsihologica". Intr-adevar, rca1izand 0 disjunctie pc care 0 consideram fastidioasa, uniiclinicicni 'vorbcsc de 0 "mcdicin5. biologica" aHituri de 0 Itn1edicin~ psihologica", aledirci "noncongrucnW' ~i orientare "trebuic sa evolueze sprc complementaritate ~iintricare" (Lise Moor, 1972, p. 6).

Precizam insa di psihiatria, situata prin escn\a demersuriior sale, in aria medicineiarc nu numai 0 orientare biologica ci, a~a cum argumenteaza studiile genetice ~ibiochimice, 0 tot mai elocventa sorgintc bioiogica.

Dadila aceste date adaugam aporturiic psihofarmacologiei, i1ustrate sub aspectdoctrinar prin date farmacodinamice ~i fannacocinctice, putem afirma di psihiatria

actuaIa se afla pregnant ancoraHi in "organic", printr-un pivot etiopatogenic ~iprin altul terapeutic, psihofarmacologic. Studiile din aceste doua dorrienii, ceargumenteaza natura organica a proceselor psihotiee, au devenit tot mai eoncludente inuItimul sfert de secol, anu1and asertiunea Ullor clinicieni confonn eareia "in ultima sutade ani psihiatria este :;1 pericol de a-~i pierde cGncxiunilc eu corpul medieinei" (W.Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 9). Cu toate accstea, nu trebuie ignorata"pozitia particulara" a psihiatriei, care, dupa opinia autorilor, estc situata intre fiziologie~i medicina,pe de 0 parte, ~i filozofie ~i psihologie, pe de aHa parte.

Consideram ca aceasta proximitate a psirJatriei a determillat diversitatea orientarilor

~i conceptiilor sale care se manifesta atat in explicatia fenomenului psihopatologic, cat~i in abordarea terapeutica a faptului psihiatric. Dadi insa teoriile etiopatogenice potconstitui intr-o anumita masura baza un or conceptii etiopatogenice explicative(argumentate, dar nu suficient de elocvent demonstrate), mijloacele terapeutice au fostmai net ~i mai convingator validate, ilustrand astfel natura biologidi a proceselorpsihopatologice. Din acest punct de vedere, cei 30 de ani de la aparitia psihofannacologieiau constituit 0 reconfirmare a valorii sale, ajunsa actualmente 1aun triumf necontestat,care a determinat 0 remedicalizare a psihiatriei.

31

r

7. Interferente ~i retatii intre psihologia medicaHi ~ipsihopatologie

o clarificare a continutului notiunii de psihopatologie, folosita intr-o ambiguasinonimie cu aceea de psihologie patologica sau patopsihologie, impune 0 aIlaliza araporturilor sale cu psihologia medicala. Pe de alta parte, numero~i autori, in specialsovietici, fac 0 distinctie intre psihopatologia generaHi ~i psihopatologia speciaHi,dupa cum se incearca 0 nuantare, care nefiind argumentaHi apare ca metaforica ~i vagfondata, intre "psihologia patologicului ~i patologia psihologicului" (E. Minkovski,1966, p. 25).

In linii generale "psihopatologia studiaza manifesmrile morbide ale vietii mentale"(ibidem, p. 3) sau "mecanismele ~i legile anomaliilor psihice" (J. Delay, P. Pichot,1967, p. 30). Totu~i, cea mai completa ~i autorizata definrtie, care de peste 0 jumatatc dt:secol servqte drept model de referinta ~i sursa de inspiratie, consemneaza faptul di"psihopatologia consU'i in cunoa~terea bolilor, a afectiunilor ~i infirmitatilor mintale,adica in descrierea grupurilor de simp tome sau sindroame ce caracterizeaza fiecare altcrarcmentala, in determinarea evolutiei pe care 0 urmeazi1, de la debut pan a la terminareabolii ~i, dad este posibil, in cunoa~terea cauzelor sale" (H. Wallon, 1926, p.)

o alta distinctie care se impune este aceea dintre psihoiogia patologid ~ipsihopatologie, notiuni folosite de cei mai multi clinicieni intr-o discutabila sinonimie.Totu~i, 0 analiza scrupuloasa ~i intrucatva fastidioasa, distinge prin psihopatologie "0patologie a ceea ce este psihic, deci a mentalului" (J. Favez Boutonier, 1968, p. 449),apropiind-o astfel de psihiatrie, in timp ce, psihologia patologica, se ocupa mai putin demaladia mintaHi, dedit de ceea ce este patologic in mental, domeniul sau fiind al"anomaliilor functiilor psihice" (ibidem) apropiindu-se astfel de psihologic. Sub ait unghi,distinctia tinde sa precizeze ca psihopatologia se ocupa cu studiul bolilor, in timp cepsihologia patologica are ca obiect de cercetare studiul functiilor psihice, prin observareaanomaliilor intalnite la pacientii psihiatrici.

Pe de alta parte, diferentierea dintre psihologia patologica ~i psihopatologie poatefi reluata ~iredata sub 0 noua terminologie, prin introducerea notiunilor de psihopatologiegeneraHi ~i psihopatologie speciaHi. In acest cadru, psihopatologia generaHi ar fisinonima eu psihologia patologica, in timp ce psihopatologia speciala ar pastraacceptiunea initial a a psihopatologiei. In aceasH'i perspectiva, se apreciaza ca"psihopatologia general a este ~tiinta care studiaza legile obiective de alterare a activitatiipsihice, legile imbolnavirii psihice a persoanei"; totodata, "psihopatologia general a seocupa, in afara de studiul analitic ~i sintetic al tulburarilor psihice ca atare ~i de studiulcauzelor ~imecarnsmelor generale ~i specifice, precum ~ide studiul consecintelor acestor

tuIbu:.ari, in planul psihologic ~i biologic al persoanei" (1. laneu, 1959, p. 100).Intr-o perspectiva mai amp la, "psihopatologia general a reprezinta una din

componentele patologiei generale, ... in sfera acesteia figurand studiul particular ~i general allegilor tulburarii activitii!ii psihice in diferite tipuri de boli" (I. F. Poliakov, 1971,

32

p. 822). In ace1a~itimp, mentionam insa ca "psihopatologia generala, de~i este 0 disciplinaCllcaracter pregnant teoretic, nll se limiteaza la studiul speculativ al unor date teoretice,baza faptica a psihopatologiei constituind-o domeniul clinic din fiecare sector al medicinei,care-i orera datele concrete, pe care, generalizandu-Ie, ajllta la randul ei clinica, inarmando cu noi cuno~tinte teoretice, comune domeniului respectiv al medicinei" (G. Ionescu,1971, p. 269).

Spre deosebire de notiunile mai sus amintite de psihopatologie (generalii ~ispecialii)~i de psihologie patologica, utilizate mai ales in studiile de limbii franceza ~i germanii,notiunea de patopsihologie este intalnita mai ales in cerceti1rile americane ~i ruse, cadesemnand "una din ramurile psihologiei care s-a format in ultimii 20 de ani, ca discip1ina~tiintifica, avand un obiect de studiu, un sistem de notiuni ~i meta de de cercetare" (I. F.Poliakov,-1971, p. 829). In acceptiunea cercetatorilor, patopsihologia i~i contureazadomeniulintre ncuropsihologie ~ipsihopatologia experimentaHi. In demersul ei dcductiv,patopsihologia pomc9te de la aspcctul fcnomenal, dutand sa raspunda intrebarii cum?estc tulburata 0 anum ita functie psihidi, pentru a sc apropia de esenta, prin raspunsullaintrcbarca de ce ? Este posibil ca notiunca dc patopsihologie sa fi fost aleasa intruciitexprima orientarea prcdilccta. a studiilor asupra aspectclor de patogencza a tulburarilor,asupra mccanismului de producere a accstora. Ca un argument al acestei supozitii,invocam faptul ca studiile de patopsihologie sunt axatc asupra tulburarilor psihicc

consecutive unci sufcrin!e cerebrale organice (traumatisme cranio-cerebrale, leziunivasculare, tumorale sau provcnite in urma ingestici de substante toxice sau droguri).Spre deosebire de patopsihologie care, dupa opinia Hoastra are 0 sfera mai restransa,obiectul sau de studiu fiind experimentul clinic natural, psihopatologia, eu 0 arie mai

larga ~i0 problematica mai complexa, incearca sa raspunda la intrebarile "de ce a aparutunul sau altul dintre simptomele sau sindroamele psihopatologice, care pot fi consecinteleacestui fenomen asupra comportamentului ~ievolutiei bolnavului, cum pot fi indepartate,atenuate sau compensate aceste fenomene" (S. I. Rubinstein, 1965, p. 21).

Apreciind ca aceste clarificari notionale ~i delimiUiri erau necesare, intrucat "0frontiera se impune psihopatologiei" (K. Jaspers, 1928, p. 2), precizam di "scopulpsihopatologiei este de a invata sa cunoa~tem viata psihica anormala in realitatea sa,mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu ~i cauzele sale multiple, independent de teoriile apriori" (K. Jaspers, 1928, p. 45).

Mentionam co.spre deosebire de psihologia clinica ce are in vedere analiza cazuluiconeret, a individualului ~i particularului, psihopatologia "nu analizeaza ~i nu descrieindividualul, ci generalul, tulburarile senzatiilor, perceptiilor, reprezenrnrilor etc ....urmarind ceea ce se lasa exprimat in concepte, ceea ce se poate exprima in reguli, cee<.:.ce poate fi conceput ca relatie, ca raport ... ea cauta reguli ~iconcepte genera Ie pentro :.:satisface exigente1e care i se impun in cazuri particulare" (ibidem, p. 1).

Cu toate ca acest punet de vedere a fost larg adoptat, fiind ~i actualmente acceptat,exista clinieieni care vor sa eonfere acestui domeniu un continut mai concret ~iun obiect

de studiu mai bine precizat, 0 disponibilitate concret-operationala, chiar atunci cand este

33

vorba de psihopatologia generala. Ei considera astfel ca "se desemneaza 0 psihopatologiegenerala, al direi rol este de a defini liniile generale ~i principiile unci 9tiintepsihopatologice. Campul de observatie al unei asemenea 9tiinte acopera diferitele aspect;~sub care se dezvaluie faptul psihiatrie: strueturi ale personalitatii marbide, lumile delirt.llui,relutia terapeutica" (M. L. Mondzain, A. Porot, 1965, p. 458). Prin aceasta, se cxtindefoarte mult sfera notiunii de psihopatologie, interferandu-se eu aceea de psihologie dirndi,

dar ~i de psihiatrie, Cll atat mai muIt cu cat "obiectul de studiu al psihopatologiei, faptulpsihiatric, nu poate fi separat de subiect, de bolnavul psihic" (ibidem). in aeeea9iaeeeptiune extensiva, eu vadite implicatii asupra psihologiei medicale, psihopatologiaeste definita ea "studiul 9tiintific a1 tu1buriiri1or de comportament, a1 con~tiintei 9i a1comuniearii cu eei dinjur; ea urmare~te sa Inte1eaga mai Intili faptu1 patologic printr-uncfort de patnmdere In universu1 morbid a1subieetului, sesizand semnificatia simptomuluipc care aeesta 11traiqte; In star~it, ea stabilc9te legi gencmIc rcferitoarc la procese1cmcntaIe" (N. SiHamy, 1965, p. 210).

In opozitie eu acest punct de vedere, care prive9tc psihopatologia !ntr-o larga ~idesigur vagii.acceptiune, definind-o prin e1emente interfcrentc cu acclca ale psihologieiclinicc sau ale psihiatrici, aI~iantori Ii restrang In mod exeesiv sfera, saracindu-i totodatacont,inutul. Astfel, sc considera ca psihopatologia "canstituie a parte a psihiatrici, care Iiutilizeaza datele In scopuri terapeutice" (H. Pieron, 1963, p. 320), sau ea psihopatologias-ar reduce la "studiul asupra schimbarilor patologice ale psihicuIui", fiind "un capitol alpsihiatriei" (M. S. Lcbedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 8).

D~lC5.autoril mai sus lnentl0Ilati includ obiectuI psihopatclogici in dome~i111

considcrat mai vast al psihiatriei, altii indud ampla problematidi psihopatologica 'in.._...;h .....1 ......-;'" __ !:"t •••l; •..••...•.l~ A ....+.l".-.1 ,...1~<o ;:: •.••.~ d~fi- ....._ ~l-. •..•.•.1 ...•. : .•.• ,",n fI •..•+;;_ .•.X n +:.H· ••..••.; ...•._~_==.lJ~1 •.U1U:51C 111C,;Ul •..•..a..Jc:1o ...'i..~l.lC;l, UUpa. vC; \".; lues\"" }JSl1l0pat.Olvgla va '1L.l1.1l~aa lU_H\""~lVllUtu

spiritului uman" sc afimla ca aceasta ar constitui "0 parte a psihologici medicale" (J.Delay, P. Picliot, 1967, p. 35).

Presupunem ca In stabi1irea raporturilor amintite, conform carara psihopatologia

ar fi 0 ramura a psihiatriei, autorii au avut in vedere faptul ca izvorul dntelorpsihopatologice II constituie mai ales clinica psihiatrica, dupa cum, de cele mai multe

ori, psihiatml, ca ~i psihologul din clinica psihiatrica, generalizand fapte de observatieclinic a, desfa~oara cele mai elocvente studii de factura psihopatologica.

8.Problematica psihologiei medicale din perspectiva sociologiei ~iapsihologiei sociale

Atat prin sorginte ~iorientare, cat ~iprin faptul ca angajeaza cel putin doua persoa..'1e,medicul ~i pacientul, actul medical este totodata un act social. Cu toate acestea,analizand situatia formarii ~i informarii personalului medical asupra problematiciisociologice, se constata, nu tara surprindere, ca "in timp ce euno~tintele despre medicina~i fiziologie sunt amanuntitc ~i relativ precise, cun09tintele despre sociologie sunt vagi

.\

34

~i imprecise" (W. Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 3).

8.1. Actul medical sub unghiul faptului social.

In conditiile actuale, cunoa~terea aspectelor psihosociologice ale medieinei devineeu atat mai necesara cu cat relatiile medicinei cu psihologia medicala ~i cu psihologiasociala se evidentiaza nu numai in planul teoretic, ce vizeaza caracterul social al medicinei,

ci ~iin demersu! practic, ~iin primul rand investigator-anamnestic. Astfe!, analiza istorieibolii ~ia vietii insului, specifica psihologiei medicale, este in acela~i timp analiza rc1atiilorsale ell altii, ell persoane semnificative sau cu gmpuri ambientale, familiale ~iprofesionale,inerenta psihologiei sociale.

Relatiile domeniilor amintite sunt evidente ~i sub aspect practic unde constatam diinvestigatiile de psihologie medicaHi folosesc atat mijloace de examinare individuala(teste ~itelmici), cat ~ichestionare ~iscale, specifice psihologiei sociale. In plus, examenulpsihologic individual, considerat ca fiind prin excelenta de psihologie medicala, implidio dimensiunc sociala, intrucat pacientul investigat apaI1;incunui grup, caracterizat prinstandardc, norme ~i modele. La randul sau, insti~i examinatorul apariine untii grup social ~i profesionai ale carui reguli ~i standardc Ie rcspecU'i, carora el sc conformcaza ~icare, in uitima instanta, 11modeleaza.

Totu~i, spre deosebire de psihologia medical a, care inccarca sa cnnoasdi ~i saintcleagi1 bolnavul in mod individual, eu disfunctia, dezadaptarca sau sufcrinta sa,psihologia sociaHi i~i propunesa-l cunoasci'i in contcxtul sau social, in mcdiul sau

familial ~iprofesional, conturand astfel, chiar in conditiile bolii, cunoa~tcrea omuluitotal. Acest fapt are atat 0 valoare epistemologiea, intrucat imbogate~te cunoa~terea

etiopatogenica, precum ~i 0 valoare euristica, de relevanti terapeutic3, ~tiut fiind camuIte afectiuni sunt !!cnerate si intretinute de factori din mediul sociofamilial sau,

, 0;;..;> , ,

dimpotriva, sunt ameliorate ori vindecate, prin organizarea sanogenetica a acestuia.Totodaill, distantandu-se de psihologia medical a, care este orientata, printr-un efoft

de Intclegere ~i sprijin, spre 0 eomprehensiune angajata, psihologia sociaHi, printr-oatitudine constatativa, se mentine intr-o mentalitate deta~ata. Prin aceasUi disjunctie aprocedeelor tehnice ~i a demersurilor epistemice, se realizeaza 0 neccsara completare acunoa~terii, intrucat, spre deosebire de psihologia clinicil, orientata asupra individualului~ipartieularului, psihologia sociaHi are viziunea ansamblului, a generalului, prin aceastafiindu-i accesibiHi sesizarea esentialului.

8.2. Problematica sociaIa a unor situ alii psihologice personale~i extrapolarea lor in fapte medicale.

Analiza raporturilor dintre psihologia clinica ~i psihologia sociala aduce in modinerent in discutie problematica sociala a bolii, a sensurilor acesteia ~i a dimensiunilorpropriu-zis patologiee care-i sunt implicate, situand-o la distante variabile rata de stareade sanatate.

35

Eiril indoialii ca majoritatea bolilor psihice sau somatice se intalnesc, cu 0 incidentii.variabiIa, in toate culturiIe, dar ce anume se in1e1ege prin boala respectiva, gradul de lacare 0 anumita simptomatologie este apreciata ~iconsiderata ca boaia care trebuie tratata,difera de la un meridian la aitul ~i, in ultima instanta, depinde, in egala masura, deprocesul morbid, cat ~i de cultura data. Constatam astfel ca, dupa cum exista bolnavicare "se neglijeaza'" sau "se ignora", considerand ca afectiunea lor nu impune un tratamentspecific, tot astfel, existii culturi care ignora 0 boaUi sau alta, considerand-onesemmticativa sau minora. Acest fen omen este determinat de faptul ca una ~i aceea~ifenomenologie clinica este apreciata in mod diferit in culturi diferite sau ca se acorda 0acceptie diferiUi sintagmci nosografice care desemneaza 0 anumiHi boala.

Estc cunoscut faptu! di in intreaga patologie, dar mai ales in psihiatrie, acuzele saufenomenologia clinica, invocate ca exprimand 0 perturbare, pot fi inscrise pe 0 scala desemnificatie ~iscvcritate, diagnosticul de boala fiind situat, in functie de mediul sociocultural, in mod diferit pe aceasta scala.

Astfel, prin tcrmenul de "cardiopatie ischemica" cstc desemmtu utat algiaprecordiala ce apare in mod spontan, intermitent, sau dupa efort, la 0 persoana de varstiimai avansata, dit ~isituatia in care fenomenologia precordiala, algica, ilustrata printr-omanifestarc specifica este insotiHi de confirmarea bioe1ectrica a sHirii de suferintamiocardica. Tot astfel, "deprcsia" desemneaza atat starea afectiva negativa, consecutivaunei pierderi (materiale, morale sau afective), unci situatii psihotraumatizantc,psihostressante ori frustrante, sau reactualizarii unor situatii penibile din antecedente,efn 9i starea de dczangajare, de total a renuntare, de nonparticipare, de dezinvcstirc, derepliere retrospectivii 9imminatie autopunitiva. Intre prima situatie, ce poate fi considcratacomuna oricarei persoane, ~iaceasta ultima manifestare a depresiei, diagnosticul cunoa~teatat criterii de ordin medical, ca.t ~i pattemuri statuate prin consens sociocultural.

Dealtfel, putem considera ca, in majoritatea afectiunilor, simptomatologia poate filnscrisa pe 0 scala cuprinsa intre problematiea ~ipreocuparea personal a fata de boala 9ifaptui clL.'1icce poarEi 0 semnificatie autentic-medicaUi. Pomind de la acest ampludiapazon al acceptiunii notiunii de boala, care in ultima instania ilustreaza semnificatiaei sociala, putem constata ea, In aria asistentei medicale tind sa-9i faca loe probleme ~isituatii adiacente medicinei, ele fiind In fond fenomene de viata personala.

Aceasta situatie este favorizata de faptul ca, intr-o epoca relativ scurta, pe masuraevolutiei sale, .societatea 9i-a asumat povara asistentei 9i ansamblului problematiciimedicale. Dar, preluand aceasta responsabi1itate fata de boala, societatea nu poate fimcuta responsabila ~ipentru situatii personale, de impas psihologic, ce nu au semnificatiemedicala. Astfel, printr-o extensie a "dreptului la sanatate", prin estomparea limitelorintre faptul personal, social, 9i eel medical, numeroase probleme individuale sau euimplicatii in domeniul psihologiei sociale sunt extrapolate In fapte "medicale"; in felulacesta, e~ecurile 9colare tind sa devina cazuri medicale, conflietele conjugale, eludandconsilierea psihologiea, pretind terapii maritale, maleza frizeaza nevroza, iar biitranetea,extrapolata in senescenta, impune medicinei asistenta. In fapt, are lo~ 0 translatie a\

36

,expectatiilor de la impasul individualla faptul medical a dimi satisfacere este invocaHicu insistenta, in virtutea dreptului socialla asistenta.

9 PSl·holooie medl·"ali"i p<;:ih,oooie <;:1p<;:ihonpn~Gool·t>• - ~- - •.. -, -- <l~ ~- ,- ~--- r ---~ l:> -

In stransa legatura eu problematic a soeiala a bolii, cu influenta tot mai putemicexercitaHi asupra medicinei de ditre psihologia sociaUi, se cosidera ca "una din cele mai

semnificative sehimbari din medieina care au av-ut loc In ultimii 20 de ani este cre~tereainfluentei psihologiei in educatia medicali'il! (R. M. Goldenson, 1970, p. 763).

Fonnarea psihologica a medicilor, en ~i infonnarca lor asupra datelor de psihologieclinica, adue in mod inerent In discutie situatii de natura pedagogica eu care cliniciahul,

medic sau psiholog, este confmntat in practiea. Nevoia de continua instructie ~iinformatie,impusa de progresul tehnie, ~tiintitie al domcniului clinic nu trebuie sa lase in umbraproblemele de educatie ~i formatic; astfe1, ell cat nivc1ul tehnie a1domeniului clinic este

mai elevat, eu atat clinieianul devine mai tributar caliUitii informatiei sale ~i "va resimtinevoia de a divesrifica ~i de a relativiza aecastrl informatie, situand-o in cadml uneiperspective globale despre am in eondi~ii1e sale socioculturalel! (Ph. Jeammet, M.Reynaud, S. Consoli, 1980, p. 25).

9.1. Complianta Ia terapie ~i clemente de psihagogie.

Atat in terapeutiea pediatriea, preeum ~i In patalogia psihica, pedagogia medicalaI~i confirma contributia in problema cooperarii pacientului 1atratament ~ia fenomene10r

adiacente acestuia, descrise sub denumirea de complianta terapeutica. Problemacotidiana In pediatrie, prezenta in anumite grade ~i manifestari in intreaga patologie,comp1ianta terapeutica prezinta uneori aspecte dramatiee in psihiatrie. Intr-adevar,

pacientul psihiatric, asemenea pacientului "pediatric", nu are intotdeau...'lacon~tiinta bolii,nu cunoa~te sem...1ificatia aeesteia, fapt ce detclmina refJzul, hotarat sau disimulat, iaruneori opozitia manifesta, fata de tratamentul care trebuie administrat. De fapt, aria

fenomenelor de noneomplian~a terapeutica depa~e~tecu mult opozitionismu1bolnavi1or psihotici, siaba adeziune ia tratament intalnindu-se in masura variabi1a intoate domeniile elinice si in to ate conditiile medicale, de la tulburarile nevrotice Ia,: ,afec~iunile neoplazice. In plus, in afara fenomenului noncompliant manifest, nupot fiomise remanierile de ciUre bo1navi a posologiei medicamentelor sau a durateitratamentelor. Astfel, studii efectuate in ultimii ani au indicat ca in patologia general anu exista 0 stricta complianta la terapie decat in 15% din cazuri, acest procent fiindsemnifieativ mai mare la barbati ~i mai mie la femei. Evident, factorii noneomplianteisunt extrem de diferiti,fiind mai ales in funetie de caracteristicile bolii, personalitateapacientului, eomplexitatea ~i durata tratamentului, ca ~i de amp1a fenomeno1ogierelational a, in special transferentia1a, dintre medic ~ibolnav. Ace~tifactori, intilniti nu

37

numai in eadrul clinieii psihiatriee, ei ~i in alte domenii c1iniee, sunt suseeptibili de a fiin mod evident influentati prin procedee pedagogiee. Interventia acestor proeedee i~iilustreaza eficacitatea si in situatia unor factori de inalU'i relevanta in ansamblul, ,. ,elementelor acreditate sa asigure a buna eomplianta. Astfel, ~tiut fiind di durerea esteun clcment escntial in acccptarca ~ircspeetarca tratamcntului, s-a constatat ca chia. inafectiuni algice, ea artrita reumatoida, complianta poate sa scada de la 69 % la 20 %,cand sunt ignorate aspecte relationale, inscrise in ansamblu1 masurilor pedagogieimedicale.

9.2. Regresiile comportamcntalc sub unghiul pedagogici medicalc.

Influenta pedagogiei asupra psihologiei clinice se excrcita nu numai in privinta

problematicii medicale a copilului, a~a cum sc considcra In mod empiric, ci, in egalamasura, ~iin aceea a adultului bolnav, fapt rclevat In mod c10cvent de fcnomcnul regrcsieicomportamentale.Ilustrat printr-un ansamblu de manifest:lri atitudinale, in care suntprczcntatc dorintc1e, aspiratii1c ~i expJica~iiJe ca ~i labilitiltilc spccifice unor pcrioadedin copiIaria pacientului, fcnomcnuI de rcgrcslc cste intiUnit in ficcare boaHi, mndvariabil in functic de padent si de conditia mcdicuHi. Analiza accstor problemc nc-adezvaluit faptul' ca fenomem;l de regrc~ic psihica pe care-l denumim de rcgresiecomportamentala este in functie de structura psihidi a persoanei, de personalitateapremorbida, experienta de boaIa a pacientului, ca ~i de natura afcctiunii prezentate, degradul de severitate ~i de momentul evolutiv al acesteia. Desigur, 111 bolile psihice seconstata 0 regresie comportamentaUi mai puternica decat In bolile somatice, ceea cedetermina 0 dependenta mai acccntuata a pacicnti10r fata de terapeut, evolutia ei

constatandu-se, in grade ~isub forme variabiie, chiar ~i In perioada de remisiune.Complexa fenomenologie transfcrenpaHi, prezenta In ficcare relutie interpersonaHi,

se instituie de asemenea ca 0 problema de pedagogic medieaUi. Ansamblul atitudinilor~i sentimentelor terapeutului fata de pacient, ca ~i totalitatea aspiratiilor, expectatiilor ~iconvingerilor pacientului fata de tcrapeut, respectiv reactiile de transfer ~icontratransfer care influenteaza ~i chiar conditioneaza nu numai succesul oricareipsihoterapii ci insa~i actiunea falmacodinamic~ a medicamentelor, se Inscriu in Intregimein aria unei pedagogii medico-terapeutice.

De fapt, fenomenul placebo, aHit de evident constatat de c1inicieni si de elocventilustrat la unele persoane, mai ales In primele stadii ale aplicarii tratamentul~i, se datore~teinaltei investitii a pacientului asupra actiunii terapeutice, induse prin mecanismepedagogieeempirice.

Subliniem insa ca manuirea relatiilor transferentiale, a fenomenelor regresieicomportamentale, ca ~i asigurarea compliantei 1a terapie (care implica numeroasecuno~tinte de pedagogie), nu pot fi reduse 1aInsu~irea unor date ~i observatii empiricedesprinse din practica activitatii eUnice. Dimpotriva, aceste probleme se inscriu in

instructia explicita ~i deliberat-organizata a studentilor ~i medicilor, statuandu-se intr-o

38

,componenta irnportanta a formarii lor ciinice, bazata pc aatde unei pedagogii medicalestiintifice., ,

9.3. Pedagogia medicala in condiriile cronicizarii sti'irii de boalii.

Dqi tinae spre emancipare, bucurfmdu-se de 0 tot mai larga ~ijustificata acceptare,pedagogia medicala se ami in stransa interfcrenta nu numai Cllpsihologia clinica, ei ~ieu c1inica geriatrica, precum ~i Cll uite domenii adiacente ea pediatria, psihiatria,psihosociologia, etica etc. Ea se prezinta sub forma lmei "psihopedagogii medieo-sociale"conceputa "ca 0 sinteza simplificata a multiplelor cuno~tinte psihologice, pedagogice,medicale ~i sociologice, in aspecte1c lor dinamicc, ap1icate la totalitatea biopsihosocialacare constituie intreaga fiinta umana" (R. Lafon, 1963, p. 500)

Aceste aspecte, ce pot alcatui 0 veritabiHi antropologHnnedicala, devin ~i maievidcnte in situatia cronicizarii starii de boal,1.In plus, 0 boaUi care prczintii acest potentialpoate schimba viata pacicntului In mod radical, atfrt sub aspcctul r01ului, cat ~ial statutuluisau profesional.

In privinta continutului mf.surilor de asistcnta, mcntionam ca, daca in faza acuta abolii in prim-planul actiunilor figurau interventiile clinico-terapeutice, in stadiul decronicizare un rol esential revinc aspcctelor psihopedagogice; pacientul trebuie readaptat

~ieducat in vederea acceptilrii compromisului intre lTIcdurile de viata permise ~ilimitarileimpuse, intre posibiIiUitiie ~iexigentcle l10iisale situatii biopsihologice. In aceste conditiiaportul pedagogiei medicale f~idesvaluie virtuti esen~iale, comparabile eu cele constatateIa varsta de ~eolaritate, in cedrul procesului instructiv-cGucativ intrudit "comportamentuloamenilor cand cad in boala, ca :;;1modurile lor de a lupta impotriva bolii cronice, arputea furniza un materialia fel de bogat ea eel cules prin observarea evolutiei copiluluispre maturitate" (M. Balint, 1966, p. 257).

In fapt, boala determina 0 limitare a libert3.tii care, atunci cand se prelunge~te inmod cronic, implica 0 triiire psihica ee impune 0 atitudine terapeutica, in mod esentialpedagogica.

10. Educatia morali'i ~i psihologia medicali'i

Demersul practieii c1inice, de la observatie :;;iinvestigatie ~i pana la conduitaterapeuticil, este marc at de 0 componenta morala a carei dimensiune se inserie intr-unamplu evantai intre atitudinea naturala exemplara ~i reglementarea juridica.

Consideram ca prin intermediul psihologiei medicale se realizeaza 0 reevaluare aeticii practicii medieale ~i0 mai mare deschidere asupra complexelor probleme ale eticiiprofesionale. Aceasta este posibila 9i datorita faptului ca prin insa~i formarea, ca ~iprincontinutul aetivitatii sale, psihologul clinician este mai abilitat ~imai sensibilizat asupradatelor eticii decat medicul practician, apreciindu-se ca "activitatea profesionala a

39

psihologului din clinica este, in esenta ei, 0 problema etica" (N. Hobbs, 1973, p. 1513).Relatiile dintre cele doua domenii, etic 9i psihologic, pot fi analizate nu numai din

punctul de vedere al normelor 9i valorilor morale ce trebuie implementate in actele 9iconduitele medicale, ci 9i sub unghi opus, pornindu-se de la activitatea c1inica medicalala con9tiinta morala, cu atat mai mult eu cat sistemul regulilor de comportament almedicului, inscris in deontologie "este determinat de psihologie" (M. S. Lebedinski, V.N. Miasisccv, 1966, p. 16).

Subaspcctul normelor morale medicale sunt analizate in primul rand relatiileinterpersonale dintre medic 9i bolnav, care insotcsc pe cei doi protagoni9ti ai actuluimedical de la initierea relatiei anamncstice pana la incheierea actiunii terapeutice. incadrul acestora, expectatiilc pacientu]ui sunt in stri1nsa dependentil nu numai de valoareaprofesionaUi, ci 9ide tinuta moral a a tera~eutului, "increderea bolnavului fiind inseparabilade con9tiinta morala a medicului" (G. Heuycr, 1966, p. 291).

In afara aspectclor ctice ale rclatici tcrapeutice, in cadrul normclor morale sc inscriu

9i relatii1c cxtraprofcsiona1c (denumite, sub acest unghi, colegiale), care preconizeazaabtinerea c1inicianului de a minimaliza ori dcnigra pregatirea profcsionala sau orientarcaterapeutica a altuia sau de a dezvillui, in fata pacientului, 0 cventuaH'i croarc a colcgului,

9tiut fiind ca "accstc aspectc, rcfcritoare la ctid, amcninta in ultima instanta evolutiasUirii bolnavu]ui" (V. M. Banscikov, V. S. Gusikov, 1. F. Miagkov, 1967, p. 173).

Pentru a se evita astfcl de abateri de ]a normclc morale, in unele tari, eticn

profesionala cstc reglementata printr-un "cod de deontologie". Astfel, SocictateaFranceza de Psihologie a elaborat un cod deontologic, ale d'irui paragrafe cuprind regulidc conduita moral a a caror valoare poate fi considerata univcrsala. Acestca vizeaza:

- etica profesionala, in cadrui carcia se stipuleaza ca in "exercitarea profesiunii,psihologului ii este interzis orice act sau cuvant ce ar putea atinge dernnitatea fiinteiumane"; de asemenea, el"este con9tient de necesitatea de a fi obiectiv circumspect candactiunea sa implicit notiuni relative, ca: normal, anormal, adaptat, dezadaptat etc., carcSe cer aplicate persoanelor sau raporturilor dintre ele;

- secretul profesional, care se refera la "tot ceea ce psihologul a vazut, a auzit saua inteles in cursul practicii sale"; toto data, "in afara cazurilor de obligatie legal a, secretultrebuie pastrat in vorbe, ca ~i in conversatie 9i in difuzarea documentelor";

- respectul altuia, prin care "psihologul trebuie sa interzica orice act sau cuvautsusceptibil de a vatama persoane fizice sau morale de care se ocupa profesional"; inplus, psihologul "nu trebuie sa se foloseasca de mijloace profesionale pentru a se asigurade avantaje personale";

- informarea ~tiinlifica, in virtute a direia "£lecare psiholog trebuie sa se inforrnezein mod constant asupra progreselor disciplinei sale", manifestand, in acela9i timp, "grijade a comunica ~tiintasa cat de complet posibil, intr-un spirit de exactitate 9i adevar";

- autonomia tehnica, prin care numai psihologul are "grija 9i responsabilitateaalegerii metodelor pe care Ie folosc~tc" 9i, in acela9i timp, "sa refuze orice angajament pecare starea prezenta a tchnicilor sale nu-i permite sa ~i-l asume";

40

- independcnta profesionala, conform dreia, psihologul clinician, de~i membrual echipei terapeutice, "nu trebuie sa accepte cOllditii ce ar putea sa atinga independentasa profesionala, adica I-ar impiedica sa aplice principii1e deontologice enuntate".

Dupa cum se poate constata, conduita morala a psiho1ogului in c1inica vizeazaansamblu1 aetivitatilor ~i re1atiilor sale, de la utilizarea mijloaeelor investigatorii laalegerea metodelor psihoterapeutice, de la modul de relationare eu pacientii la stilu! deraportare cu eolegii, de la datoria de informare ~tiintifica 1a devotamentul ilustrat inactivitatea clinica. Depaiind, dupa cum constatam din paragrafele codului deontologic,aspectele etice ale aplicarii psihoterapiei, "etica psihologului clinician este mai multdedt un simplu compendium de reguli pentm manevrarea contratransfemlui" (N. Hobbs,1973, p. 1507). Aeeasta eu atilt mai mu1t Cll cat prin inse~i dezideratele sale, psihologiamedicalaare in vedere 0 "abordare sinteticil a omului, inscriind individul in lumea valorilor

familiale, profesionale ~i sociale care-i i.:::teproprie" (A. Lamache, A. Burloud, P.Davost, 1960, p. 48).

In privinta invatamantului etieii, devine tot mai elocventa opinia di actualmenteetica medicala este tributara ~i depcndcnti'i de ctica "mozofid", in sensul di studiileexistente, bazate in exclusivitate pe clemente cognitive, ignorfmd componentele afective,au 0 orientare pro fund rationalism. Astfel, se considcra ca sub hegemonia ~colilorcognitiviste, in etica s-a urmat 0 conceptie baconian-carteziana in care cunoa~terea esteobtinuta in mod fragment'lr prin unWiti distincte ~iorganizata in categorii logice. Aeeastillinie de gilndire a fost reconfirmata ~iargumentata de I. Kant, in concepti a caruia, numaifacultatile rationale ale fiintci umane sunt rclevante pentru etidi. Din acestpunct devedere, ceea ce simte a persoana ar ti nesealnificativ sub aspectul moral al actului pecare aceasta 11intreprinde sau pentm alegerea care 0 face; astfel spus, sprijinul acordatdin dragoste sau compasiune nu are valoare moraHi.

In medicina insa, acest sistem etic este insuficient intrucat "pentru medic estenefolositor sa ~tie ce este bine daca nu il face" (R. C. Sider, C. Clement, 1982, p. 499).Din acest punet de vedere se considera ca din sistemul eticii medica1e nu trebuie eliminatfactorul afectiv; dimpotriva, sub influem;a psihologiei medicale, educatia etica ~ilnsu~ireadatelor eticii trebuie sa cuprinda stimularea imaginatiei morale ~i dezvoltareasentimentului de datorie moral a, evitandu-se "accentul pus pe rationament ~iargumentare... pe analiza critica ~i utilizarea metodelor rationale" (R. Macklin, 1980, p. 84).

Fundamentata, stimulata ~i modelata de sistemul social, etica medicala contribuie1a formarea unui mediu moral de inalt ni.vel umanitar in care normele morale sa devina

inerente valorilor profesionale, fiind tot atilt de importante in cadrul activitatii elinice,ca ~i cuno~tintele ~tiintifice ~i deprinderile tehnice.

41

BIBLIOGRAFIE

Balint, M., Le medecin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 1966.Banscikov, V. M., Gusikov, V. S., Miagkov, 1. F., MediJinskaia psihologiia, Izd. Mediiina, Moskva,

1967.

Chabalier, G., Psychologie clinique, "Vocabulaire de psychopedagogie et de psychiatric" (red. R. Lafon),Press. Univ. France, Paris, 1963, p. 496.

Delay, J., Pichot, P., Abrege de psychologie, Masson, Paris, 1967.Favcz-Boutonier, 1., Psychologie clinique et psycllOlogie medicale, "Ann. med.-psycho!. ", 1961, 9-10,

321-325.

Favez-Boutonier, J., L 'objet de la psychologie clinique, "Bul!. psycho!.", 1968, 226, 21, 8, 449-451.Fedida, P., Perception et comprehension clinique en psychologie; instnanentalite et concepts, "Bul!.

psycho!.", 1968,270,21,908-929.Goldcnson, R. M., Medical psychology, The Encyclopedia of Human Behaviour. Psychology, Psychiatry

and Mental Health, Doubleday, New York, 1970.

Guillaumin, 1., La signification scientifiquc de la psychologie clinique, "Bul!. psycho!.", 1968, 270, 21,936-949.

Heuyer, G., Vingt le~olls de Psychologie Medicale, Press Univ. France, Paris, 1966.Hobbs, N., Ethics ill Clillical Psychology, Handbook of Clinical Psychology, (B. B. Wolman cd.), McGraw

Hiil Book Company, New York, 1973, 1507-1514.

Iancu, 1., Unele probleme actuale ale psihopatologiei genera Ie $i sarcini/e dezvollc1rii acestci ~tiillJc inlara noastrd, "Revista de psihologie", 1959,3, p. 99-119.

Ionescu, G., Asupra accep!iunii nOfiUIli/or de psihologie medicala, psihologie clinicii, psihopatologie ~ipsih!atrie, "Ncurologia, Psihiatria, Neurochirurgia", 1971, 16,3, p. 265-272.

Ionescu, G., Introducere In psiho!ogia medicalii, Edit. ~tiiniifica, Bucure~ti, 1973

Jaspers, K., Psychopatologie generale (trad. d'apres la troisieme edition allemande par A. Kastler et 1.Medouse), F. Alcan, Paris, 1929 ..

Jeammet, Ph., Reynaud, M., Consoli, S., Psychologie medicale, Masson, Paris, 19l)O.

Kaplan, H. 1., Sadock, B. 1., Modern Synupsis of Comprehensive Tex:tbook of Psychiatry, III, WiliamsWilkins, Baltimore, London, 1983.

Kerbikov, 0., et a!., Psychiatrie, Ed. Mir, Moscou, 1972.

Kretschmer, E., Medi;;f;;isch:: Psycho logie, G. Thieme, Stuttgart, 1956.Lafon, R., Vocabulaire de Psychopedagogie et de Psychiatrie de I'ellfanl, Press. Univ. France, Paris,

1963.

Lagache, D., Elements de psychologic medicale, "Encyclopedie medico-chirurgicale. Psychiatrie", 1961,3, 37030 A 10, p.I-2.

Lamache, A., Burioud, A., Davost, P. R., Preliminaires a une psychologie medicale, "L'expansionscientifique francaise", Paris, 1960.

Lebedinski, M. S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v medi,tinskuiu psihologhiiu, Izd. Mcdiiina, Leningrad, 1966.

Macklin, R., Problems ill the teaching of ethics: pluralism and indoctrination, in Ethics Teaching in

Higher Education (D. Callahan, S. Box eds.), Plenum Press, New York, 1980.

Marchais, P.,Prospective des rapports entre la psychologiemedicale et la psychiatrie, "Ann. med.psycho!.," 1969, 127,2, p. 247·253.

Marchais, P., Psychiatrie et methodologie, Masson, Paris, 1970.

Mayer-Gross, W., Slater, E., Roth, M., Clinical Psychiatry, Bailliere, Tindal-Cassel, London, 1969.Miasiscev, V. N., K Voprosu 0 znacenii psihologhii dlia medifill!, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii

imcni S. S. Korsakova", 1971,71,6, p. 801-802.

Minkovski, E., Traite de psyhopathologie, Press-Univ. France, Paris, 1966.

42

,Moor, Lise., '"'Elements de psychologie medicale, "L'Expansion Scientifique Francaise", Paris, 1972.Mowbray, R. M., Rodger, T. F., Psychology in relation to medicine, E. S. Livingstone Ltd., Edinburgh,

London, 1963.

Pichot, P., Psychologie medicale et psychiatrie. "Ann. med. psycho!.", 1969, 127, II, 2, p. 233-249.Pieron, R., Psychologie clinique, "Vocabulaire de la psychologie", Press. Univ. France, Paris, 1963, p. 319.Poliakov, 1. F., Psihologhia ipsihiatria, "Juma! nevrcpatclcghii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova", 1971,

71,6,821-830.

Porot, A., Psychopatologie, Manuel alphabetique de psychiatrie, Press. Univ. France, Paris, 1965.Predescu, V., Psihiatrie, Edit. medicala, Bucure~ti, 1976.

Rausch-Traubenberg, Nina, Images de psychologue clinicien, "Bul!. psycho!.", 1968,270,21, p. 10151019.

Rees, W. L. L., A Short Textbook of Psychiatry, Hodder and Stoughton, London, Sydney, Toronto, 1976.Rubinstein, S. L., Ispolzovanie eksperimentalllovo metoda dlia iZlIceniapsihapatologicesJ..ih iavlenii, "Voprosi

eksperimentalnoi patopsihologhii" Ministerstvo zdravohraneni<j,Jv1oskva, 1965, p. 14-41.

Sahleanu, v., Athanasiu, A., Elemente de psihologie medicalii, Edit. medicala, Bucure~ti, 1983.Schneider, P. B., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969.

Schram!, W. 1., Precis de Psychologie clinique, Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 9.Shakow, D., Clinical Psychology, "Comprehensive Textbook ofPsychatry", III, vo!. 3 (R. 1. Kaplan et a!.

eds.), Williams-Wilkins, Baltimore-London, 1980, p. 2990-3000.Sider, R. C., Clements, C., Psychiatry's Contribution to l•.feJical Ethics Edt/cation, "Am. 1. Psychiat.".,

1982,139,4, p. 498-501.Sillamy, N., Dictionnaire de la psycho logie, Larrouse, Paris, 1965.Sivadon, P., Traite de psychologie medicale, Press. Univ. Frunce, Paris, 1973.Tallent, N., Clinical Psychological Consultation, Prentice-Hall, Inc., London, 1963.

Veil, C!., Les psychiatres ont-Us vocatioll a ensCigner /a psych%gie medicale ? "Ann. med. psycho!.",1969,127,2,p.254-257.

Wallon, H., Psychologie pathologique, Alcan, Paris, 1926.Weisse, K., Stellung und Function der PsycllOpathologie, in: "Sozial-psychiatrie in der sozialistischen

Gcscllsehaft" (B. Schwarz, K. Weise, A. Thorn, red.), Vcb Georg Thieme, Leipzig, 1971, p. 59-

. 89.Zazzo, R., Les ambiguites de /a notion de Psychologle dinique, "Bul!. psycho!. ", 1954,7,5, p. 314-319.Zeigamik, B. V., Psihologhia i psihiatria, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova",

1963,4, p.609-617.Zeigamik, B. V., Nekatorfe actua/nfe problemf patopsihologhii, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imenii

S. S. Korsakova" 1971,71,6, p. 831-834.

43

.-'

Capito/u/ II

CONDITIA PSIHOLOGICAA' ...IN MEDICINA CLINICA

1. Caracterul traditional al relafiilor dintre psihologiesi medicina cUnica ilustrat,prin unitatea somatopsihica

Ca ~tiinta a omului aflat in sufcrinta, mcdicina a prcconizat intotdcauna necesitateaabordarii individuale ~i comprchensibile a tiin~ci umane; privit initial ca un deziderat,acest mod de abordare, prin continua ~i constanta aplicare, a dcvcnit un postulat care a

ciilauzit gandirea clinidi ~ipractica medical a de-a lungul intregii sale istorii. Totu~i, de~iistoriografia moderna aduce date privind cunoa~terea corelatelor psihologice alemanifestarilor somatice inca din cele mai vechi timpuri, mai ales medicina Greciei anticeconfera unitatii somatopsihice a bolii ~icaracteruiui unitar al trairii suferintei, interpremri

~i acceptiuni care pot fi considerate ~tiintifice. Astfel, ~coala din Cos, ale carei operesunt atribuite lui Hipocrat, postuleaza faptul ca pentru a cunoa~te corpul omenesc ~itulburarile sale trebuie sa avem cuno~tinte desprc totalitatea cauzelor, iar in vederearealizarii unui bilant etiologic complet preconizeazii necesitatea cunoa~terii constitutieifizice, a organizarii psihice, precurn ~ia medi1.iluifizic ~isocial al bolnavului. Preconizando viziune de ansamblu, integratoare ~i dinamica asupra omului bolnav, sub unghiul

comprehensiunii sale unitare, ~coala din Cos se opunea conceptiei specifiste a abordariifragmentare promovata de Scoala din Cnidos.,

Aceasta opozitie in abordarea ~i intelegerea omului bolnav, intalnita la cele doua~coli medicale de prestigiu ale antichitatii, a fost perpetuata de-a lungul secolelor ~icristalizata in conceptii etiopatogenice ~i terapeutice diferite care se regasesc astazi intro unitate contradictorie a carei esenta dialectica 0 consideram pe deplin veridica. Astfel,conceptia comprehensiva ~i in fapt materialista a ~colii din Cos vizeaza modul deintelegere unitara a bolnavului ~i se manifesta in rationamentul clinicienilor, fiindexpresia convingerii lor doctrinare, in timp ce conceptia ~colii din Cnidos a cuprins

modul de abordare, de investigatie ~i cercetare care impune analiza, abstractizare,aprofundare.

La randul ei medicina antichitapi romane, prin reprezentantul sau de frunte, Galen,

45

ereatorul tipurilor temperamentale, a demonstrat corelatia, constant reluaUi pana in zilclenoastre, intre constitutia fiziea ~i comportament. Astfel, se considera ca.manifesHirile

psihice, in special cele de ordin pulsional, sunt 0 conseeinta a eombinarii in proportiivariabile a eelor patru umori fundamentale (sangele, bila, flegma ~i limfa) care, larandullcr, prin execs sau insufieienta, pot tulbura starea psihica. In felul acesta, Galena exprimat in modul eel mai explicit ideea conform careia "corpul tinde sa fie afectat destarile mentale", fapt pentru care a fost considerat "precursor al doctrinelorpsihosomatice"(P. Pichot, 1968, p. 11).

Se constata astfel ca medicina antichitiitii a sesizat, si nu rareori a cercetat,, ,implicatii1e psihologice ale bolilor som"tice ~iprin aceasta a creat prcmisele rela!iilordintre psihologie ~i medicina. Retinem toto data faptul ca "in perioadele civilizatieiantice asiro-babiloniene, grece~ti ~i romane a fost recunoscut'i importanta legaturilorpsihic-corp, de~i natura acestor relatii a fost interpretaHi diferit, in functie de variabileculturale" (H. I. Kaplan, 1967, p. 1036). eu toate aceste interpretari diferitc, detcnninate de structura social:1 specifica, se poate afinna di antichitatea, recunoscand unitatcasomato-psihica, a promo vat 0 medicina holistica, in care datele psihologicc constituiauargumente esentiale in aprecierea etiopatogenica ~i orientarea terapeutica.

Spre deosebirc de antichitate in care corela\iile psihologiei cu medicina erau frecventate state, evu! mediu nu permitc avansarea ~i deta~area unor idei demne de-a fi retillutede psihologia clinica actuala. Pot fi remarcate insa sublinierile celebmlui medic englezSydenham, denumit "Hipocrate al Angliei", asupra naturii psihice sau organice a uneiafectiuni, care se poate manifesta clinic prin simp tome asemanatoare. TotodaUi, e1 ainsistat asupra etiologiei psihogene a unor afectiuni, illtroducand in medicina doctrinadenumita "psihologism".

ldeile Iui Sydenham au fost dezvoltate ~ibuna parte c1arificate de ~coala medicaUiitaliana a secolului 18 care, prin Baglivi, evidentiaza importanta starilor emotionale inetiologia afectiunilor somatice. Se subliniaza astfel ca emotiile nu se instituie numai inconcomitente ale tulburarilor somatice, ci constituie deseori cauza lor directa, intrucat

"este un adevar evident pentl1l toti ca 0 mare parte din boli i~i trag originea din grijilecare apasa pe umerii tiecamia" (Baglivi, cit. P. Pichot, 1968, p. 15).

Interrelatiile dintre tulburarile psihice ~i cele somatice au fast exprimate in modinspirat prin notitmea de psihosomatica lansata de catre Heinroth (1818), care diuta saargumenteze "etiologia moral a" a bolilor, in general, ~i a psihozelor, in particular.Demersul deductiv at influentei bolilor somatice asupra starii psihice a fost exprimat decatre Jacobi (1822) prin termenul de somatopsihic. eu toate ca aceste notiuni au fastlarg acceptate ~i rapid raspandite, elementele care vor fundament a orientareapsihosomatica moderna au fost expuse, cu doua decenii mai tarziu de catre Cabanis(1843), in remarcabila sa lucrare Relatiile dintrefizic si moral.

In ultimele doua decenii ale secoiului trecut, sunt ~laborate studii care pot fi considerate c1asice in domeniul relatiilor dintre psihologie ~i medicina, ca ~i al relatiilor

dintre tulbudirilepsihice ~icele somatice. Astfel, Fabre (1880) militeaza ~entru a imprima% \

" ,in medicina epocii 0 gandire corelativa in sensul analizei ~i interpretarii relatiilor dintretulburarile psihice ~i functiile somatice viscerale intrucat, conform opiniei sale, "se vedeca 0 alterare nervoasa altereaza un viscer, iar aIterarea functionarii viscerului perturbasistemul nervos" (Fabre, cit. P. Silva, 1959, p. 39).

Rolul psihopatogenetic al emotiilor in etiopatogenia manifestarilor somatice este

in mod elocvent prezentat ~iargumentat de catre F. Fere (lg92) in lucrareaPatologiaemotiilor, care este consideraUi un veritabil tratat de medicina psihologica. Bazat pe unspirit de observatie particular ~irealism clinic surprinzator pentru epoca sa, Ferc subliniazafaptul di reactiile ~imanifestarile somatice, consecutive emotiilor, sunt asemanatoare cuace lea care rezulta din actiunea agentilor fizici; totodata, el mentioneaza faptul ca atatagentii extemi, cat ~i reprezentarea lor emotionala pot detcrmina reactii generale ~i locale, variabile in functie de conditiile anterioare ale persoaneL

In u!timul deceniu al secolului trecut, spitalul Salpetriere din Paris a devenit uncentm al studiilorprivind relatii1c dintrc starile psihice ~imanifesHirile somatice, domeniuin care s-au acumulat observatii ~i s-uu elaborat lucrari considerate actulamente clasice.

Acest fapt a fost posibil intrucat aici au lucrat, sub conducerea lui Charcot, psihologi ~imedici de renume mondial ca M. Bernheim, A. Binet, S. Freud, P. Janet ~ialtii, care,plecand de la studiul somatizilrii tulburarilor psihice din istcrie, au dcschis marclc capitolal interfercntelor dintre afectiunilc somatice si tuiburarile nevrotice., , ,

Accasta imprejurare i-a pennis lui S. Freud sa elaboreze la Salpetriere multe dinideile de bazil ale psihanalizci, pe care clevii sai au statuat, in sccolul nostru, ceea ceputem denumi psihcsomatica psihnn~Ht!c~. Astfel, in 1893, S. Freud impreuna Cll

Breuer publica in Neurologisches Zentralblatt studiul Asupra mecanismului psihical fenomenelor isterke, lucrarc programatidi a psihanalizci, care postuleaza existenta"traumelor psihice" atat de puternie incriminate in patogenia nevrozelor ~i a bolilorpsihosomatice. Tot aici este prezentat ~i mecanismul abreacliei, fenomen de eliminarea elementelor patogenice care conditioneaza eficienta interventiei psihoterapeutice, ca~i mecanismul conversiei, definit de Freud ca 0 transpozitie a sumei de emotii in corporal, in vederea neutralizarii reprezenHirilor incompatibile.

eu toate ca mecanismul conversiei nu a fost Inca elucidat ~i acest "salt misterios deIa psihic Ia somatic" (S. Freud) ramane sa fie descifrat, in prima jumatate a secoluluinostru s-au adunat numeroase date ~i fapte de observatie clinica, s-au avansat supozitii~i teorii patogenice privind influenta faetorilor psihotraumatizanti, frustranti ~ipsihostressanti in aparitia ~i evolutia eelor mai muite boli somatiee. Intr-adevar, a~acum se subliniaza, "in apropierea psihologiei de medicina 0 mare insemnatate a avut-ostudiul reactiilor psihogene, al nevrozelor, ea ~ial bolilor psihosomatice" (V. Miasiscev,1971, p. 802).

Prin aeeasta, implicatiile psihologice asupra medicinei clinice au devenitneindoieinice, ele fiind actulamente supuse studiului prin minutioase programe ~tiintifice,in fiecare domeniu al bolilar somatice. Astfel de studii se impun, din numeroaseconsiderente, dar mai ales In virtutea faptului ca actul medical, de~i ~tiintifie in plan

47

I

-~

48

teoretic, devine, sub aspect practic, un fapt psihologic. Acest demers, de la medicalla

psihologic, tara a fi mai putin ~tiintific, in ciuda caracterului sau empiric, constituie 0trasatura constanta a fiecarui act clinic "ce asigura extraordinara unitate a medicinei in

toate locurile ~i in toate timpurile" (A. Lamache, A. Burloud, P. Davost, 1960, p. 21).In ultimele decenii implicatiile psihologice asupra medicinei c1inice au devenit

axiomatiee, raInl psiho10giei fEnd recunoscut "nu numai in relatia terapeutica ~i inmotivatia de vindecare a pacientului, ci ~i in faptul ca medicii au devenit con~tienti deexistenta unor factori emotionali asociati cu boaia insa9i" (R. Goldenson, 1970, p. 763).Acest fapt este acceptat de toate ~colile medicale, intrucat "independent de caracterulspecialiUl.tii sale, ariee medic care abordeaza 0 boaUi, analizand particuJariUitile evolutieisale, studiaza totodata starea psihica a bolnavului: con9tiin~a, dispozitia, conduita,

atitudinea fata de boaUi" (0. Kerbicov et al., 1972, p. 6).In epoca noastra psihologia medicaHi, bazata pc traditiile sale integrative 9i inalt

umanitare, pune in centrul preocuparilor sale omul aflat in suferinta, abordiindu-l intr-oviziune dinamica ~i comprehensiva, in istoria dezvoitarii psihoindividuale ~i sociale,din care desprinde semnificatii esentiale, care-i permit orientarca realista asupra stariiprezente ~i perspeciivelor sale.

2. Contribufia personologiei la implicarea medicaBia psihologiei

Preocupi1rile vi studiile din domeniul personalitatii au cunoscut ~nultimele deceniio deosebita amploare, datorita necesitatii unei viziuni integrative asupra omului in starede saniUate sau de boaHi; in plus, studiul personalitatii s-a dezvoltat ~ica 0 replica asupraanalitismului excesiv ~iinterpretiirii unilaterale ~i acontextuale a unor functii sau procesepsihice izolate.

Mentionam de asemenea faptul ca de~i conceptul de personalitate a fost CUIlOscutInca din antichitate, el a rost rolosit initial de catre medici, care au descris "maladii depersonalitatii", "personalitati psihopatice", "dedublarea personalitatii" etc. De la aceasiaabordare initiala a personalitatii in patologie, s-a trecut la studiul ei In psihologie cercetarilefiind intreprinse Insa tot de catre medici, ~i anume de psihiatri, care aveau 0 mai maredeschidere ~i un plus de informare asupra problematicii psihologice ~i sociale. In acestcontext se subliniaza ca in special psihopatologiei franceze "Ii revine onoarea de a fi pusIn psihologie problema personaliHitii ~ide a fi cautat formule teoretice care sa tina seamade manifestarile ei normale ~i morbide" (D. Lagache et al., 1965, p. 4).

Plasarea problematicii personalitatii in centrul preocuparilor din acest domeniu aconstituit un punet de vedere larg acceptat, devenind treptat un postulat, prin subliniereafaptului ca psihologia medicala "reliefeaza ~i delimiteaza rolul ~i loeul particularitatilorpsihicc ale personalitatii in prevenirea, aparitia, evolutia ~iterapia afectiunilor, in pastrarea~i consolidarea sanatatii" (M. S. Lebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 5).,

\.

'\Pe de alta parte, in afara legaturilor traditionale intre psihologie ~i medicina, a

ralului imens pe eare psihologia 11are nu numai in intelegerea faptului medical, ci ~i indes:fa~urareaaetului medical, trebuie amintita aseftiunea conform careia "originea teoriilorpersonalitatii datoreaza foarte mult profesiei medicale ~i exigentei practicii medicale"(C. Hail ~iG. Lindzer, 1957, p. 4).lntr-adevar, :rauritorii celor mai interesante teorii ale

personaliUitii (P. Janet, S. Freud, C. G. Jung, Me Dougall, 1.P. Pavlov ~.a) au avut nunumai 0 instructie de baza medicaHi, dar au ~ipracticat in domeniul medical. Chiar dad!.

prin formatia lor primara ace~tia (ca ~i multi altii) nu au fost psihologi, ei au apreciatfaptul psihologie dintr-o noua perspectiva, ceea ce le-a permis sa adudi lumini noi in

acest domeniu al medicinii, in care multe din observatiile lor constituie achizitii pretioase,probabil definitive.

eu t6ilte aces tea, psihologia academica, in autoexigenta ~iscrupulozitatea sa, fixatllrigid pe anumite pozitii teoretizante, nu a manifestat sufieienta deschidere asupra acestoropinii ce veneau din afara, din partea unor eereetiiri care, prin dezinvoltura constructiilorteoretice, minimalizau aspeetele experimentale in favoarea date lor observationalcomportamentale. Pe de alta parte, ace~tia, eliberati de preceptele psihologiei traditionale,dar ~i de disciplina ~i rigoarea unor norme ~i criterii considerate etern valabile ~iatotcuprinziitoare, au putut avansa, in domeniul de studiu, desigur inepuizabil, al psihiculuiuman.

Terenul faptelor psihopatologiee a permis eereeUitorilor din domeniul personaliU'itiisa fonnuleze, sa caute ~i sa eonstruiasca raspunsuri la unele probleme care, cel putin subaspeetul praeticii ~i al necesitatilor imediate, se situeaza in centrul problematiciiantropologiee. Desigur, din aeeste intrebari nu puteau lipsi aeelea cu privire la ctiologia~i patogenia diverselor stari ~i sindroame psihopatologice, la motivatiilecomportamentului aberant etc.

Spre deosebire de cercetatorii psihologiei c1asice, traditionale, teoreticieniipersonaliUitii erau mai pragmatici in orientare ~i aveau mai mare dezinvoltura ininterpretarea fenomenelor observate. De~iuneori construetiile lor teoretice asuprastructurii psihologice a insului erau doar orientative sau fonnate din elemente plauzibile~i "apriori inteligibile" (K. Jaspers), ei se bazau in general pe faptele observatiei cotidiene,inaltand edifieiul teoriei lor pe caramizile arse in focul experimentului pe care natura 11realiza cu mintea omului.

Bazati pe experimentul realizat de boala, teoreticienii personalitatii s-au axat implicit pe aprecierea persoanei in contextul sau social ~i respectiv relational. De fapt, nunumai din perspeetiva psihologiei ~ia personologiei, ci din insu~i interiorul medicinei ~ial practieii medicale se solicita, "in mod manifest, un efort, nu numai material ci ~i pe

planul ideilor ~i reflexiei, in vederea luarii in consideratie a parametrilor legati depersonalitatea pacientului ~i a mediului sau" (Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Consoli,1980, p. 11). Tocmai de aceea, consideram ca studiul personalitatii se dezvolta atat ca 0replica la analitismul exeesiv ~i la interpretarea unilaterala ~i aeontextuaUi asupra unoraspecte, functii sau procese psihice, cat ~i datorita necesitatii pnei viziuni integrative

49

asupra omului, in stare de sanatate sau de boala. Astfel, fiecare teorie a personalitatiipledeaza, intr-o masura mai mare sau mai midi, pentro studiul conduitei In context,ceea ce impune, :tara indoiala, apreeierea insului sub aspectul intcgralitatii ~i alsintetismului, aeeasta din urma putftnd fi eonsiderata ea 0 a doua caracteristica a teoriilor

personaliti'itii.. In afara integralitatii ~i a sintetismului, teoriile personalitatii mai pun accentul pe

aspectul organizat al variabilelor insului. Integralitatea, sintetismul ~i organizarea serealizeaza insa intr-o maniera singulara, originala, fapt ce confera unicitatc insului. Prin

jocul potentialiUitilor genetice, achizitiilor ~i influentelor social-istorice, el este construit~i se autoconstruie~te in lumea sa, ea 0 entitate uniea, indivizibiHi, ircpetabili"i.

Giutand liti model general de structurare ~iorganizare a insului, teoriilc personalitatii

llinalta pe un piedestal, li respeeta ~i-i ilustreaza in acela~i timp caraeterul sau inedit,originalitatea sa, modul sau singular de a fi in lume. Aeeasta achizit1e modem a apersonologiei nu cste ddoc straina medicinei, care a ridicat-o la rangul de principiu lndide Ia Inceputul existentei sale, exprimand-o prin aforismul conform caruiu "nu existaboli ci numai bolnavi", intelegand prin aceasta ca, la fieearc, boala sc dczvoIta nu numai

in func!ie de natura ~i intensitatea agentului patogen, ci ~ide reactivitatcrr biopsihicaa insului, de coeficientul de psihogenic pe care acesta il dczyolHi farii de agrcsiunea

psihicii sau somatidi, de expcrienta sa patologica, in ultima instanta In fundic de, , ,personalitatea sa.

3. Relatii interprofesionalein prindpalclc domenii psihomedicale

3.1. Continutul rela~iilor profesionale dintre medic ~i psiholog.

Contributia tot mai importanta a psihologului in clinica a deschis problemaraporturilor dintre cele doua domenii de activitatc, medical ~i psihologic, in ultimii anitot mai invocate ~i mai ~tiintific statuate, ce nu trebuie totu~i confundate cu relatii1eprofesionale dintre medici ~i psihologi, care sunt mult mai nuan~ate.

In esen~a, relatiile dintre eele doua profesii, medicaUi ~ipsihologica, sunt determinate de natura activitatii fiecaruia, respectiv de caracterul ei "intrinsec" sau "euristic".Astfel, cfmd activitatea din eadrul unei profesii are 0 natura intrinseca, izvorand dininsu~i specificul profesiei, ca de exemplu in medicina, aceasta se afla intr-o pozitie sigura,ferm delimitata, practic necontestata. Dimpotriva, cand natura activitatii are un carcatercuristic, a~acum intalnim iIfpsihologie, profesia respectiva are un statut mai slab conturat,uneori miv;malizat sau chiar contestat, continutul activitatilor sale fiind mai vag delimitat.

In fapt, relatiile dintre doua profesii decurg din caracterul activiHitii lor, care poatefi: a) eontributiv, b) complementar sau c) competitiv.

50

'\,:!

In analiza relatiilor dintreprofesia medicala ~iaceea depsiholog, activiHitileintalniteau atilt un caracter contributiv, ilustrat mai ales in psihiatrie prin demersul investigativ,cat ~i un caracter competitiv, ilustrat in domeniul terapeutic prin asumarea de catrepsiholog a ro1u1uide psihoterapeut.

Precizam faptul ca, in general, caracterul contributiv ea ~ieel complementar alactivitatilor unei profesii fata de alto.nu determina conflicte semr:=ticative,aeestea fiindsemnalate numai in cazul activiHitilor competitive. Astfel, se considera ca "nu exismdiscutii eu privire la contributia esentiaHi ~i fundamental a a psihologiei la dezvoltareatestarii psihologice in general ~i a tesHirii diagnostice in special ~i, in consecinta, nuexista opozitie fata de intrarea acestora in atributii1e psihologu1ui, ca drept al sauprofesional" (A. W. Hunt, 1973, p. 1459). Pe de aIta parte, se constata 0 opozitie amedieilorde a o.eordo.psihologilor dreptul de a pune dio.gnostiCiiIin domeniul bolilor nu numo.isomo.tice,ei ~ipsihice ~intrucat o.ctu1de dio.gnostieareeste, profesional, legal~itraditional statuat, "ea 0 functie medica1anecesara responsabilitatii medicului fata depacient". Astfel, in urma observatiilor ~i investigatiilor sale, "psihologuI poate spune caun padent se comporta co.un psihotic, dar sa-I diagnosticheze ca atare, in scopuI unuldemers terapeutic sau social, este 0 functie ce 'lpartine domeniului medical" (ibidem).

In privinta activitatilor competitive care exista intre medicina ~i psihologie,mentionam ca acestea se intalnesc in psihoterapie. Aiei, de~iactul terapeutic se inseriein responsabilitatea medieului, eonsideram ca argumentele psihologului de a practicapsihoterapia sunt legitime, el~mnd sustinute atat de elevatia formarii sale, cat ~ideaspecte principiale privind contriimtia ~tiintei psihologice la elaborarea tehnicilor~ila descifrarea proceselor psihoterapeutice.

Din aceasUi,perspectiva, a competitivitatii ~i complementariUitii profesiei depsihologclinician fata de aceea de medic, in ultimii 15 ani au avut lac ample analizeasupra "locului pe care-l ocupa psihologul in lumea medicala" (P. B. Schneider,1969, p. 24). Aceste analize, care trebuie apreciate drept eontributii la delimitarea ~ieonsolidarea statlltului profesional al psihologu1ui clinician, au fast detnninate, ~i suntinca intretinute de anumite partieularitati ale profesiei de psiholog care se prezinta inplan c1inico-antropologic cu investitura meso.juluifilozofic.

3.2. Partkularitati ale relatiilor profesionale, ,dintre medic ~ipsiholog.

Una din aceste particulariUiticansta in faptul ca spre deosebire de relatiile mediculuieu alti speciali~ti angajati in munca de investigatie, relatii mediate prin aparate, prinprodusele recoltate sau prin rezultate, co1aborarea cu psihologul implica rdatii directe,determinate de specificul abordarilor sale, care sunt nemijlocite ~iinterpersonale. Intradevar, analizand continutul activitatilor psihomedicale, constaHim ca "specificulcolaborarii medicului eu psihologul consta in faptu1ca acesta io.parte, in modul eel maistrans, 1arelatia medic-bolnav. Aceasta munca tematica se extinde de la stabilirea unei

51

,

anamneze biografice asupra diagnosticu1ui personalitatii, p2cna1adiagnosticul ne'vTozelor

~i1uareade anumite masuri psihoterapeutice ~i psihagogiceH (Fl. KleL'1sorge, 1967,p. 14).o aWl particu1aritate a celor doua profesii sub1iniaza ca "pattemul profesional" al

psihologi1or clinicieni este asemanator cu acela al memcilor, In general, 9i al psihiatrilor,ill special. In plus, formarea, abi1itatea ~icompetenta psihologului clinician in domeniulsanatatii mintale "11fae sa fie larg folosit in clinici 91 spitale ..., care au nevoie de 0eantitate enonna de activitatc in domeniul psihologiei medicale" (E. R. Hilgard, R. C.

Atkinson, 1967, p. 603).Aceasta activitate nu se desfa~oara numai in ana investigatiei, asistentei, terapiei

~i reabilitarii, ci ~i prin participarea la instante decizionale cum sunt comisiile medicojudiciare de stabilire a discernrlmantului, a nivelului de responsabilitate sau evaluare agradului de invaliditate. Valoarea apoitului sau in aceste domenii a determinat ca"introducerea psihologului in comisiilc de expertiza 9iin activitatea centrelor de rcabilitaresa fie recunoscuta in toata lumea" (H. Kleinsorge, 1967, p. 18).

Men~ionam totodata faptul ca prin eficacitatea contributiei sale psihologul clinician s-a clovedit un colaborator necesar nu Dumai in domenii medica1e dcvenite

traditionale, ci 9i in altele nai, cum cste farmacologia unde testarea efectclor actiuniifarmacodinamice a dcvenit 0 activitate inerenta psihologiei clinice. Intr-adcvur, aria

activitatii profesici de psiholog clinician este deosebit de vasta, intrucfit, "ocupandu-seatat de adulti cat 91 de copii, psihologii clinicieni sunt angajati in toate domeniiledezordinilor mintale 9i emotionaie" (R. M. Goldenson, 1970, p. 215), atat in unita~imedicale ambulatorii, cat 9i in spitale, in centre ale sanatatii mentale, pre cum 9i in"institutii de eoreetie, in scoli si in tribunale" (ibidem)., ",

3.3. PreJoudecati, sllpozitii 5i certitudini, , ,in relatiile profesionale dintre medic ~i psiholog.

Subliniem insa C8. datonta interferentei ariilor de activitate eu aceca a medicului,ea 9i particulariHitilor profcsionale asemanatoare "psihologul clinician i9i gase~te ellgreu locul", iar "lipsa de diferentiere a rolului sau este in parte responsabila de dificultatilesocioprofesionale pe care Ie are". (Nina Rausch de Traubenberg, 1968, p. 1015).

Fara indoiala ci'i inconsistenta rolului profesional al psihologului clinician ineomparatie cu acela al medicului se datore~te in primul rand diferentelor statutuluiprofesiei de medic fata de acela al profesiei de psiholog, intmcat, in timp ce medieina sebazeaza pe 0 vechc traditie, psihologia, cunoscuta ca 0 ramura a filozofiei, a patruns inclinica dupa 0 perioada de cateva milenii. Datorita acestui fapt, faza initiala a colaboranipsihologului clinician cu medicul "a fost tulburata de prejudecati care, de cele mai muIteori, i~i aveau cauza in informarea insuficienta asupra posibilitatilor psihologieic1iniee ...ceea ce a dus la subaprecierea psihologului ~i de aici la subsolicitarea acestuia"(S. Hellmut, 1971, p. 94).

Ulterior insa, pc baza analizei similantatilor ~i interferentelor dintre activitatea

52

\,psihologului ~i a medicului, unii clinicieni (T. Greening ~i T. Bugenthal, 1962) aupreconizat ca dezvoltarea psihologiei clinice ca profesie va fi 1nsotita de "conflicteinterpersonale considerabile". Intr-adevar, dupa c~ltivaani, datorita acestor facton, cat ~iextinderii ariei psihologilor clinicieni, au fost formulate asertiuni, desigur hazardate,conform dl.rora "medicii se tern ca in curand vor fi subminati de psihologi" care "arreduce pe medici la rolul de simpli 5anitari" (R. Mises, M. Bailly SE:in, 1968, p. 443).Aceasta tensiune relationala interprofesionaIa a fost scmnalata ~i in cadrul echipeiterapeutice, unde a fost invocata "0 aparenta unitate" ~i 0 "situatie plina de contradictii"In care domina "luptele de prestantii" susceptibile de a genera "0 patologie a relatiilormedic-psiholog in spitalele de psihiatrie" (R. Gentis, 1968, p. 551).

Aceste supozitii fanteziste, au fost generate de un anumit impas al medicinei insfera relatiilor medic-bolnav. Dupa cum am subliniat ~i cu alte ocazii, acest moment decr1za a fost determinat de avantul ~iamploarea investigatiilor mcdicale, care, prin excesivatehnicizare, imt-:icau 0 anumiUi standardizare soldata eu 0 minimalizare sau chiar anularea relatiei bolnav-medic. Sacrificata de 0 medicina tehnologista, relatia pierdea astfelrezonanta interpersonal a psihologica.

In acest.~situatie, medicii au fost aceia care au simtit nevoia unui efort de umanizarea relatiei cu pacientul, de personalizare a actului medical ~ide revalorizare a examenuluiclinic in special. Astfel s-a invocat 0 contributie activa ~i efectiva a psihologului inclinica, el fiind apreciat ca un specialist avizat, anticipandu-se ca eficacitatca actiunilorsale va fi "in dependenta de 0 buna colaborare Cll medicul" (R. KIeinsorge, 1967, p. 17).

Pe de alta parte, s-a emis prezumtia cc s-a dovcdit realista, in virtutea careia"conlucrarea lor va fi atat in beneficiul medicilor care vor primi mareIe ajutor alpsihologiei practice, cat ~i al psihologilor pentru care contactul cu medicina s-a dovedita fi din cele mai fructuoase" (R. Sarro, J. Germain, 1968, p. 60).

Incert initial, statutul profesional al psihologului In clinica este tot mai consolidat,el stm;::turandu-se ~i delimitandu-se treptat. Totu~i, intrucat profesia de psiholog clinician se afla Intr-o continua dezvoltare, se impune 0 redefinire continua a responsabilitatilor~i a modului de indeplinire a atributiilor, pe baza problemelor practice ale activitatiiclinice. In acest context, colaborarea dintre medic ~ipsiholog poate fi considerata ea un"caz privilegiat al utilizarii de catre ~tiinta aplicata (medicina) a aporturilor unei cunoa~teri~tiintifice" (G. Daumezon et aI., 1968, p. 456) din perspectiva abordarilor psihologice.

In spiritul aprofundarii acestei cunoa~teri, trebuie mentionat ca odaUicu angajareaefectiva, ~i in unele tari masiva, a psihologilor in clinica, s-a dezvoltat treptat un procesde formare psihologicii a medicilor, prin introducerea cursurilor de psihologie in planurilede Invatamant al facultatilor de medicina, iar in unele tari ~iin programele de specializare9iperfectionare a medicilor. Aceste doua modalitati de ameliorare a conditiei psihologieiin c1inica nu sunt exclusive ~i nici divergente ~i putem afirma di, uneori, aceste linii deformare au devenit tangente, prin specializarea unor medici in psihologie. Numarul redusal acestor cazuri, departe de a rezolva problema, a oferit insa solutii: medicul-psiholog,absolvent a1 unei facultati sau sectii specde din cadrul studiilor medicale, care, prin

53

intreaga sa formare, va fi pregatit sa abordeze, cu competente superioare, amplaproblematica a bolii ~i a sanamtii mintale.

4. Statutul psibologului in clinica~iin echipa terapeutica

Asistenta medicaHi actuala bazata pe G investigatie ~i 0 cunoa~tere tot maiaprofundata, extrem de complexa ~i diversificata, a impus crearea unei echipe despeciali~ti care sa poata cuprinde amplul evantai al datelor, de la cele biochimice,anatomopatologice ~i bioe1ectrice, la cele c1inice ~i psihologice. In acest sistem 2~

asistentei, toate datele ~irezultate1e sunt destinate cunoa~terii cat mai precise a procesuluimorbid, a etiopatogeniei sale, a particuiaritatilor clinice ~i a posibiliHitilor terapeutice.

Totodata, cuno~terea cat mai autentica a persoanei care prezinta acest proces, astructuni psihismului sau, susceptibil de a conditiona taate componentele bo Iii, de lacele etiopatogenice la cele clinico-terapeutice ~i evolutiv-prognostice, se In~cric indezideratul cunoa~terii integrale, comprehensive, tota1e. AsHel, medicul clinician dinunitiiti1e sanitare, ce asigura asistentii spitalizalli, se afla In mijlocu1 un.eiechipe "constituitadin colegii sai, dar ~idin reprezentanti ai unor profesiuni paramedicale" (Ph. Jeammet,M. Reynaud, S. Co ]v;oli, 1980, p. 21). In acest cadru, aportul individual, aparent disparatal fiecarui specialislin echipa de asistenta, este integrat ~i sintetizat de catre mediculclinician care, asumiindu-~i responsabilitatile, avanseaza supozitiile diagnostice ~iiTItreprinde masurik:erapeutice. Desigur "de calitatea re1atiilor stabilite In interioru1echipei va depinde Galitatea schimburilor de informatii ~i in consecinta calitateaingrijirilor" (ibidem).

In acest context profesional, psihologul clinician a avut initial situatia unuicolaborator-investigator sau explorator care, prin teste ~i tehnici specifice, aducea datecomp1ementare cunoa~terii clinice, "rezultatele sale fiind integrate datelor medicale"(R.M. Goldenson, 1970, p. 763).

Ulterior, s-a constatat insa ca nurnai anumite activitati ale psihologului-cliniciansunt specifice, altele suprapunandu-se in parte cu acelea ale altar membri ai echipei: esteyorba in primul rand de investigatia anamnestica, de abordarea psihoterapeutica, ~iintrucatva, de contributia sa la supozitia diagnostica unde activitatea psihologului seintrepatrunde cu aceea a clinicianului. Daca in patologia somatica aceste probleme suntdiscrete, fiind numai schitate, In domeniul psihiatriei ele sunt mai elocvent invocate.Acest fapt a devenit posibil, intrucat, mai ales in domeniul psihiatriei, "psihologul nu serefugiaza la adapostul probelor. ..~i sm in puterea Iui sa cunoasca procesul psihopatolagicsubiacent conduitelor observate" (Helene Gratiot-Alphandery, 1968, po445).

Precizam insa ca, ~i in psihiatrie, atributiile principalilar membri ai echipei au fastinitial mai diferentiate, In sensul ca psihi:.ltrul realiza activitatea de asistenta propriuzisa, psihologul detinea sarcina investigatrei prin teste ~i tehnici, iar asistentul social se

, 54

- ----~~----~ .._-_._---~---,--------_._-

ocupa de aspectul relational, efectuand investigatiile in familie ~iin mediul profesional.In cadrul echipei, care nu trebuie vazuta ca un "conglomerat" de speciali~ti, fiecaruiarevenindu-i atributii in fi.mctiede calificare 9icompetcnta, s-a considerat in mod postulativca "medicul este conducatorul prin definitie 9i necontestat al procesului complex caretinde spre vindecarea bolnavului" (A. Dosios, S. Alcxandru, V. Ncicu, 1963, p. 41).

Desigur, un punct de vedere asemaniitor estc intilinit 9iin alte studii care, referinduse Ia ansamblul activitatii c!inicc considcd ea "responsabilitatea psihoioguIui este limitatii,el actiomlnd aproape intotdeauna ea auxiliar, In timp ce responsabilitatea psihiatruluieste tot a9a de absoluUi ca aceea a \.l11uichirurg. El este acela care, pe baza cercetiirilor,trebuie sa decidu asupra bolnavului sault (M.Balint, E. Balint, 1966, p. 202).

Totu~i analiza situatici actuale 9i a cercetarilor din ultima vreme asupra aces torraporturi ilustreaza ca aceste punctc de vedere excestve, deosebit de restrictive pentru

activitatea psihologului in clinica,s-au atenuat treptat, "psihologii dovedindu-9i valoarcalor ca membri ai echipei psihiatricc" (\V. Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 10).Fara a sc infirma faptul ca \'mcdicul poarUi raspundcrea pacientilor" s-a inregistratpragresiv 0 continua aprofundarc a muncii in echipa, realizaHl prin "vizita in comun abolnavilor, convorbiri diagllostice, cfectuarca in comun a terapiei de grup etc."(H. Klcinsorgc, 1967, p. 17).

Actualmente, acest grad ;,?orit dc integrare al curci deziderat este 0 dit mai buna

valorizare a contributiei fiecami membru al echipei a determinat 9i 0 anumitii estomparea atributiilor ~i responsabiliUitilor, unclc dinlre ele revcnind in mod predominant unuiasau altuia dintre membrii echipei. Astfcl, "conducerea de ansamblu a terapiei este, ingeneral, in miiinile psihiatrului datorita pregatirii sale medicale 9i a recui1oa~terii sociale~i legale a responsabiiiUitilor sale In tratament, precum 9i datorita preocuparilor saletraditionale asupra acestor probieme ...1n timp ce ralul principal in examinare revine ingeneral psihologului datorita atilt prcocuparilor sale speciale in acest domeniu, cat ~ipregatirii sale In privinta investigatiilor" (D. Shakow, 1980, p, 2992).

5. Problematica specificaa psihologului in clinica

A9a cum se constata din analiza sferei ~icontinutului domeniului, psihologul clinician este regasit actualmente nu numai in unitati medicale 9i in centre de asistenta undeomul se afla in suferinta, ci 9i in afara acestor institutii, oriunde el este confruntat eu 0situatie particulara, intr-un impas de existenta. In mod concret, "psihologii lucreaza inclinici 9i policlinici psihiatrice, pediatrice, medicale, psihosomatice sau ortopedice, ininstitute psihoterapeutice sau psihanalitice ...in centre de consultatii pedagogiee, deconsiliere familiala ~i conjugala, in centre de consultatii pentru adolescenti, pentrutoxicomani sau pentru preventia suicidului" (W. J. Schraml, 1973, p. 9).

Totodata, trebuie mentionata consultatia psihologica a bolnavuluisomatic ce tinde

55

•

1: sa inlocuiasca examenul psihiatric datorita prezumtiei pacientului ca psihiatrul are in1= vedere perturbarile net psihopatologice ~inu trairile dramatice determinate de suferintele

somatice inscrise in aria preocuparilor psihologiei clinice. Aceasta consultatie poate fiinitiata de pacient, in vederea evaluarii ~i ameliorarii status-ului sau emotional sau adezadaptarilor din plan comportamental. De ceie mai muIte ori insa, consultatiapsihologica este solicit~.ta de medic ce dore~te date suplimentare, un plus de certitudinesau 0 c1arificare in privinta cunoa~terii mai exacte a bolnavului printr-o analiza c1inicopsihologica specifica sau investigatie proiectiva ori psihometrica. In aceasta privinta, se

(; aprcciaza ca un examen cu ajutorul chestionarului M.M.P.l (Minnesota MultiphasicPersonnality Inventory) "poate fi comparat cu increderea pe care hematologul 0 acorda

(; hcmogramei sau pe care neurologul 0 acordii clectroencefalogramei" (M. J. Martin,1980, p. 2040). De asemenea, specialistul in patologia organica solicita examenul de

I psihologie clinica in situatiile in care anxietatea ~i tensiunea psihica a pacientuluiimpiedica ~iintarzie in mod evident ameliorarca somatica. Totodata, examenul psihologiceste oportun in orice manifestare psihofiziologica (respectiv psihosomatica), pre cum ~i

( in cazurile in care se presupune 0 conversie somatica, 0 stare ipohondriaca, 0 nevroza

( cenestopata sau in cazurile atat de frecvente ale depresiilor "mascate" de manifestari1 somatice.

In acest anlplu evantai al functiiior ~iactivitatilor sale, unele sunt desi;ur esentiale,in altele el fiind solicitat ocazional, in situa!ii conjuncturale. In privinta activitatiloresentiale, chestionare aplicate psihologilor clinicieni au evidentiat ca peste 50% dintimpullor de lucru este consacrat psihotcrapiei, urmata in ordine de psihodiagnoza,evaluare clinica, cercetare, consilierc, sodoterapie, activitate didacticii etc. Totodata,o revista a literaturii pe care am efectuat-o asupra acestei probleme, a relevat faptul caprimele ~apte din "functiile specifice" aie psihologilor clinicieni sunt: psihodiagnoza,psihoterapia, cercetarea, activitatea didactica, reabilitarea ~i reorientareaprofesionaHi, activitatea educativa, activitat£a de selectie a personalului ~i analizadin am icHor de grup.

In ceea ce prive~te "principala preocupare" din ansamblul activitatii psihologilorclinicieni, anchetele efectuate ilustreaza ca aceasta consta din: evaluare ~ipsihodiagnoza(50%), psihoterapie (30%), cercetare ~tiintifica (10%), consiliere (5%), terapie de mediu,socioterapie (5%). Exceptand psihologii care prin specificullocului de munca ~i alprofilului uniHitii lucreaza cu 0 anumiHi categorie de pacienti, se constata ca volumulactivitatii psihologului clinician privind principalelegrupe de varsta cuprinde: adulti(58%), adolescenti (12%), biitrani (10%). Precizam totodata ca printre primele trei

institutii in care contributia psihologului clinician este invocata ~i intens solicitata seafla spitalele de psihiatrie, spitalele de neurologie ~i unitati1e medicale de reabilitare.

56

~~

"",:y.:.....,..--'

6. Psihologul ca psihometrician

6.1. Examenul psihometric - simbol de statut al psibologului clinician.

A~a cum s-a putut constata prin chestionarele aplicate ~i anchetele efectuate,activitatea de psihometrician este considerata ca "principala preocupare" a psihologuluiclinician, ea reprezent.and jumatate din ansamblul ocupatiei sale. Intr-adevar, functia depsihometrician domina munca psihologului clinician, nu numai prin volumul activitatii,ci ~iprin faptul ca aceasta ii confcra marca specificita.tii. Dc aeeea, se poate sublinia difIlaora actuala, examenul psihometric constituie partea cea mai importanta a interventieipsihologului ...metoda testelor fiind poate singura datorita direia specificitatea ~iautonomia sa nu sunt contestate" (J. Persc, 1972, p. 112).

Psihologul dispune astazi de instrumente numeroase, extrem de variate ~irigurosvalidate; el cunoaste bine valoarea si limite Ie teste lor si tehnicilor sale, fiind constient de, , , ,fapt'..11Cll metoda pe care 0 poseda, de1i experimentalil prin construcfie, este in fondcHnica prin aplicafie. Cu toate acestea, "psihologul nu se poate margini la aplicareatelmicilor existente, dar nici nu trebuie sa Ie recuze ca imperfecte, pentm a didea intr-unec1cctism prejudiciabil" (G. Daumczon et aI., 1968, p. 452).

Cu privire la modul de efectuare al examenului psihologic in clinica, mentionamca el impune un anumit stil de comunicare ~i de relationare 'intre psiholog $i pacient,intrucat semnificatia investigarii "traverseaza raportul Cll psihologul ~i mobilizeaza 0

economie afectiva ale carei investiri complexe depa~ese situatia eireumstantiala aexamenului insu~i" (P. Fedida, 1968, p. 917). Aceasta, intrucat probele aplicate, ca ~iintrebarile adresate sunt primite de subiect sub un unghi de incidenta diferit decat celprevazut, atingand intotdeauna aspecte mai profunde decat zona justificarilor con~tiente.jntr-ade~ar, intervenind pe fondul unei relatii, Intr-un raport interindividual, probelepsihologice, In general, ~icele proiective, in mod special, deterrnina 0 rezonantaprofundala nivelul aetivitatii incon~tiente, modificand acest raport.

Pentru a reduce cat mai muIt posibil perturbarea "economiei afective" ~i acomplexului de motivatii ale paeientului este necesar ca defa~urarea examenuluipsihologic sa fie e~alonata pe mai multe ~edinte, incepandu-se cu un interviu nondirectiv,continuat in mod directiv, acesta, fiind urmat de aplicarea probelor propriu-zise care11vor perturba cat mai putin sub rap art afectiv. Prin aceste interviuri preliminare suntobtinute date suplimentare, care, in formularea conc1uziilor se 'lor dovedi necesare,intmcat "interpretarea rezultatelor va fi cu atat mai precisa eu cat va euprinde mai multedate, inclusiv c1inice; neglijarea datelor clinice importante In interpretarea unui test fiindla fel de prejudiciabila, ea ~i neglijarea datelor psihometrice la nivelul sintezei clinice"(J. Perse, 1972, p. 115).

Mai ales in domeniul psihiatriei, unde rationamentul clinic ~i diagnosticul depindde criterii calitative, medicul, In virtute a formatiei sale pozitiviste, a nevoii de exprimare

57

,

precisa ~ielocvenili, acordii 0 importanta particulara scorurilor cantitative ale unor aspecteale personaliHitii. Devine astfel cu atat mai necesar, ca investigatia clinica, veritabildemers al explorarii comprehensive ~i globale, "sa fie completata cu investigatiiexperimentale" (Ch. Nahoum, 1973, p. 130). In aceasta abordare experimentala, specificaprofesiei sale, psihologul trebuie sa tina seama de interactiunea sa cu subiectul ~i sa iatoate precautiile pentru a asigura validitatea rezultatelor.

Tocmai de aceea, respectand rigorile cercetarii prin experimentul testului, in afaraasigurarii asupra validitatii ~i fiabiliti'itii acestuia, psihologul va cauta ca prezenta lui sainfluenteze cat mai putin posibil rezultatele, recurgand 1a trei instante de control sauverificare: de preexaminare, de examinare ~i de postexaminare.

Controlul de preexaminare este Cll atat mai important eu eat psihologul este maidirectiv in abordare, el avand ca seop redueerea variabilelor idiosincratice, susceptibilede-a fi introduse de investigator in actul tcstarii.

Controlul de examinare, respectiv cxaminarea propriu-zisa, are ca obiectivverificarea diferentelor intre perfonnanta actuala a pacientului, performanta sa proprie,

potentiaHi, ~i capaeitatea sa subiacenHi; el are scopul de a evidentia caqlcterulreprezentativ al rezultatului (acesta fiind cel mai bun din cate pot fi obtinute intr-o anumitaperioada) sau caraeterul sau optim ee indica apropierea de cele mai bune rezultate obtinutede pacient Inainte de imbolnavire. Mentionam faptul ea in timp ce reprezentativitatearezultatelor poate fi influentati'i de factori conjuncturali examinarii (efort, interes,incredere, emotie) sau de anumite simp tome ale balii (durere, febra, cefalee, astenie),optimitatea rezultateior, mult mai greu de diferentiat, este modificata de proeesul morbid ca atare.

Controlul de postexaminare coreleaza perfOlmantele realizate ale persoanei investigate, cu standardul grupului de control sau cu propriul sau optimum.

Cu toate aeeste pedante precautii, se subliniaza ca tara a nega aportul examenuluipsihometrie "aceste investigc:~ii sunt incapabile, prin insa~i orientarea lor, sa epuizezetotul" (E. Minkowski, 1969, p. 240). Consideram totLl~ica aseftiunea nu vizeaza examenulpsihometric In ansamblu, ci numai anumite teste sau probe. Desigur, nici 0 protapsihologica, indiferent de complexitatea ei nu este suficient de cuprinzatoare pentru aevidentia un portret unitar ~i earacteristie pacientului investigat.

Pentru a Inlatura aceste insufieiente In praetiea, se reeurge la alcatuirea unui e~alonde teste, a unei baterii formate din probe care:

- sunt construite in vederea explorarii diferitelor functii psihice;- exploreaza atat aspeete formale, structurale, cat ~i aspecte de continut ale

personalWitii;

- sunt destinate explorarii aceleia~i laturi a personalitatii (probe care "se suprapun")In vederea cre~terii gradului reliabiliUitii probelor etc.

Numai prin aceste procedee tehnice, completate eu examinarile clinice, pot fiinliiturate limitele, incongruentele ~i diferentele diferitelor teste, in vederea obtineriiunor date extensive, integrate ~i reliabile. Aeeasta cu atat mai mult cu cat, dupa cum se

'58

•

cunoa~te, "un rezultat nu va fi interpretat in mod intrinsec, absolut, ellua.nd semnificatiidiferite, dupa contextul in care este plasat, acest context cuprinzand ansamblul datelorclinice, ca ~i al altor rezultate psihometrice" (J. Perse, 1972, p. 122).

6.2. Asupra utilitapi datelor psihometrice in c1arificareaproblematiciieUnice.

Utili tate a datelor psihologice ~iin special psihometrice asupra ameliorarii preciziei~iactiviHitii examenelor clinice a fost cercetata prin chestionare adresate persoanelor celmai inalt acreditate sub acest aspect; ~i anume profesorilor ~i conferentiarilor care, in90% din cazuri au oferit raspunsuri favorabile. Totu~i, partieularizand intrebarile, s-aeonstatat di examenul psihologic nu este la fel de investit ~ide inalt cotat in toate laturileactivitatii clinice. Astfel, el s-a dovedit mai slab investit de clinician in privinta utilitatiisale asupra diagnosticului diferential dintre nevroza ~i psihoza (unde raportulcalificarilor bune fata de ce1e slabe a fost de 7/13) in timp ce a fost mai bine acreditat inprivinta diferentierilor dintre componenta somatogena ~i psihogena a unei boli, dndraspunsurile bune ~i respectiv slabe au consemnat un raport de 14/6. De asemenea,utilitatea examenului psihologic pentru clinician a fost inalt acreditata sub aspectul

intelcgerii personalit:ipi pacientului (raportul aprecierilor bune ~irespectiv slabe fiindde 17/3), ca ~i in privinta ameUorarii posibilitaplor prognostice (raport 15/5).

Mentionam insa ca rezervele medicului asupra utiliHitii examenului psihologic inprivinta elucidarii problemelor clinice sunt uneori determinate de prezumtii ~iconvingeriapriorice, izvorate din observa~i empirice. Astfe1, unii medici considera ca testele nufac dedit sa confirme, in urma unor demersuri laborioase, date Ie examene10r clinice,

. singurele apreciate ca veridice. De asemenea, intrucat criteriul validiUitii testului

psihologic, este rationamentul clinic daca el este bine apHcat ~i corect interpretat,rezultatele sale nu pot fi decat identice cu date Ie constatarilor clinice. De aici, conformopiniei lor, examenul psihometric atent efectuat nu poate servi decat ca un argumentsuplimentarintr-un proces deja c1asat. Dimpotriva, dad examenul psihometric este diferitsau contrazice examenul clinic, faptul este interpretat, de catre medicul neavizat, ca 0dovada ca testele nu au fost bine alese, nu au fost adecvate cazului sau probiemelor date.

In sfar~it, daca datele investigatiei psihometrice se mentin 1a 0 anumWi distanta fata dedatele clinice, inseamna ca testele nu au fost bine utilizate.

In alte cazuri, psihologii minimalizeaza ei in~i~i importanta ~iutilitatea investigatieipsihometrice axandu-~i conc1uziile pe observatii calitative, pe date clinice sauanamnestice; acestea ii sunt insa fami1iare clinicianului care va subevalua 0 astfel de

contributie a psihologului. Para indoiaia cii aceste situatii nu apar decat rareori, in conditiile"unor psihologi prea zeIo~i ~i fiira spirit critic, cu tendinte spre teoretizare, fapt ce nupoate eonvinge pe psihiatru, mai ales dnd acesta se bazeaza exc1usiv pe experinta saempiriea" (W. Bocher, 1968, p. 16). Pentru a se evita insa situatii ca cele din eventua1itatileprezentate, autorul recomanda ca teste1e sa fie aplieate fie de un psihiatru eu 0 solida

59

fonnatie de baza psihologiea ~i indelungata experien"til practica, fie de un psiholog caredovede~te 0 buna eunoa~tere a problemelor de psihiatrie ~i are 0 bogata informarepsihopatologica. Aceasta solutie nu este posibila msa, mtrueat, prin investigatie, psihologultrebuie sa cunoasca dar sa ~i comunice 0 infonnatie; considedim ea se impune ea el sa

~i elaboreze un mod de cotare, preluerare ~i mai ales de raportare a observatiilor, infunctie de pregatirea celui care benefieiaza de evidentierea lor.

In legatura cu recomandarea de mai sus pn-vind efectuarea exa...'I1enuluipsihometricde catre psihiatru, mentioniim ea la 0 ancheta efectuata asupra profesorilor de psihiatriedin Germania, 2/3 dintre ei au dec1arat di "aplica ei in~i~i teste psihologice". Intr-adevar,unii medici, subestimand aportul psihologului, "prefera sa practice ei in~i~i, intr-un mod

oarecum artizanal, unele probe, reintegrate printre tehnicile semiologice psihiatrice(destinate sa reliefeze simptome), dezinserate dinansambiul teoretic ~i din consideratiilede etalonare ~i validare, tara de care nu insearrma nimic" (R. Gentis, 1968, p. 550).Aderam Ia aceasta opinie, cu atat mai mult cu cat, pcntru indeplinirea cu succes a functiei

de psihometrician, sunt necesare anumite conditii care implica atat formarea ~iinstrumentarea celui in cauza, cat ~iaspecte aptitudinale inserise in structura personalitatiisale.

6.3. Cunoa~terea de sine ~i autopsihodiagnozapsihologului clinician.

In privinta aspectelor aptitudinale mentionam ca psihometricianul trebuie sa ilustrezedisponibiliU!i rela!ionale fa!a de cele mai variate categorii profesionale ~i grupuride varsta, niv~l de i~structie s~u de educatie. De asemenea, el trebuie sa fie abilitat sprea face fata abordarii ~i examinarii celor mai variate grupuri de pacienti psihiatriei,handicapati motor sau suferinzi somatici, ilustrand suplete ~i nuantare in modul deadaptare a telmicii de examinare, cat ~i de adecvare a conduitei sale.

Psihologul clinician in postura de psihometrician trebuie de asemenea sa secunoasca pe sine intr-o cat mai mare masma, avand eon~tiinta eontradictiilor,slabiciunilor ~i temerilor proprii; pentru aceasta, pe langa demersul autoanalitic,psihologul trebuie sa-~i eunoasdi propriilei dispunsuri ~irezultate la probele ~i testelepc care le folose~te, spre a nu se alia ~i identifica in mod incon~tient cu persoanele ce aupattemuri psihodiagnostice similare ~i a nu manifesta respingere fata de cei care daudispunsuri opuse fata de ale sale. In acest sens preconizam ca, prin analogie cu procedeul"psihoterapiei didactice", psihologul clinician sa se supuna unei investigatii psihologice,

. in special proiective dar ~ipsihometrice, analizandu-~i impreuna cucolegi competenti ~iexperimentati rezultatele, spre a nu considera in mod subiectiv ca propriile-i raspunsuriconstituie linia de baza a normalitatii. Prin acest procedeu, pe care-l denumim de

psihodiagnoza profesionala, psihologul clinician va putea evita descoperirea de elementepatologice in profile de test care sunt diferite de ale sale ~i nu va ignora aspecte ~i date

60

--.-

din afara normalului, cu care propriile-i raspunsuri manifesta asemanare.

7. Psihologul ea diagnostician

Incercand 0 distinctie intre notiunea de psihodiagnostic ~i aceea de diagnosticclinic sau nosografic, constatam ca intre ele exista diferente de metoda, de puncte de

vedere ~i de eoneeptualizare. Creata de ~coala de la Freiburg-en-Brisgau, notilL.'1eadepsihodiagn"stic desemna initial mijloeul de explorare a personalitatii, pentm ea ulterior sa ilustreze portretul descriptiv-individual ~i specific al acesteia, in opozitie cuvreo etieheta psihop1tologiea sau vocabula nosografica, inerenta in diagnosticarea cliniea.

Insens larg, tehniea psihodiagnosticului studiaza diferentele interindividuale euajutorul unui model metric, utilizand un anumit numar de dimensiuni, in timp cediagnosticul nosografic utilizeaza notiunilede simptom ~isindrom; acestea, dqi prezinmun anumit grad de generalizare, gasesc 0 analogie eu notiunea de "semn", "factor" sau"tdisatura", din metodologia psihometriea sau proieetiva. Raporffind analiza comparativala domcniul boIilor mintale se poate considera ca "demersul psihologic, ce tinde sadescopere diferente interindividuale de alura cantitativa cu ajutorul dimensiunilor,factorilor ~i trasaturilor, trebuie opus demersului psihiatric, ce vizeaza 0 regtuparecalitativa, in cadre nosografice, care se bazeaza pe existenta corelatiilor intre indivizi"(J. rene, 1972, p. 117). In fapt, spre deosebire de psihodiagnostic, pcntru careparticulmizarile sunt esentiale, diagnosticul nosografic, prin insu~i continutul 9ioricntarcasa, anuleaza caracteristicile individuale, retimlndu-Ie pe cele generale, care-i permitinscrierea bolnavului intr-o clasa sau grupare.

In ceea ce prive~te responsabilitatea asupra diagnosticului, dupa cum s-a constatat~i din pallagrafele anterioare, este recunoscuta "contributia esentiala ~i fundamental a" apsihologului in privinta testarii ~i evaluarii, dar nu ii este permis actul diagnosticarii,aeesta fiind considerat un "drept profesional ~i legal" al medicului. Intr-adevar,aetualmente, competenta medicului asupra diagnosticului nosografic are un caracteraxiomatic.

Cu toate acestea, mai ales in psihiatrie, nu intotdeauna se poate realiza 0 delimitare~i ell atat mai putin 0 disjunetie intre actele de investigare, evaluare ~i diagnosticare, pecare Ie consideram instante ale unui proces unic, ce va reveni, in viitor, aceluia dintrespeciali~ti ce va dovedi competente superioare. De fapt, situatia deiicientelor mintaleofera unul din exemplele conform caruia psihologul este acela care interprinde atiltactivitatea de investigare-evaluare, cat ~i pe aeeea de diagnosticare.

Aceasta constituie insa 0 exceptie pentru ca in ansamblu, in raport cu diagnosticulclinic, psihodiagnosticul are 0 semnificatie complementara iar unde este posibil ilustrativaevitand formularea nosografic-postulativa. In sprijinul diagnosticului nosografic,psihodiagnosticul, elaborat pe baza analizei clinice ~ia rezultatului probelor psihologice,ofera 0 descriere, ce tinde a fi completa ~i detaliata, a caracteristicilor psihice globale, a

61

~

mecanisme10r proprii de aparare, a inconsistente1or ~i distorsiunilor persoanei. Prinace<'3ta,psihodiagnosticul "ofera date asupra unor caracteristici ~itrasaturi care nu pot firelevate de examinarea psihiatrica obi~nuita" (D. Shakow, 1980, p. 2993).

Tocmai datorita acestor caracteristici, psihodiagnosticul este semnificativ, amt inprivinta optiunilor terapeutice, cat ~iasupra estimarilor prognostice sau a recomandarilorde ordin profesional sau educational. In plus, ca tehnica de laborator, examenulpsihodiagnostic, in virtutea caracterului sau obiectiv ~i ~tiintific, "poate fi considerat 0confirmare indispensabi1a a diagnosticului clinic" (J. Perse, 1972, p. 114). In felul acesta,psihodiagnosticul nu sluje~te unei taxonomii nosografice, ci orientarilor terapeuticespecifice. Totodata, evitand arice etichetare, psihodiagnosticul face 0 evaluare a starii ~isituatiei psihice prezente, susceptibila de-a oferi predictii adaptative, evolutive ~iprognostice pertinente.

8. PsihologuI ca psihoterapeut"

Acreditarea psihologului pentru psihoterapie a constituit, inca de la afirmarea acestuidomeniu terapeutic, un subiect de controversa, care, cu argumente tot mai putinsemnificative, semen~ine ~i astazi. Aceasta se datore~te faptului ca procesul terapeuticin ansamblu se inscrie in responsabilitatea medicului, in timp ce, prin caracterul ~icontinutul metodelor, psihoterapiile sunt inerente activitatii psihologului. Fara indoialaca la aceasta controversa a contribuit In mare masura opinia lui S. Freud, care arecomandat atragerea psihologului in activitatea psihoterapeutica, precum ~iasertiunealui, conform cr.rcia psihotcrapia ~ipsihunaliza, in ansamblu, nu constituie 0 specialit::ltea medicinei ci 0 fractiune a psihologiei.

In contrast cu S. Freud, numero~i medici, bazati desigur mai ales pe domeniile deaplicabilitate decat pe natura procesului ~icontinutul metodelor, considera ca psihoterapiaapartine medicinei, ra.cand parte integranta din ansamblul activitatii terapeutice. Astfel,inca din perioadade avant a psihoterapiei care a urmat celui de-al doilea razboi mondial,ca ~iin prezent, unii medici nu au acceptat colaborarea cu psihologul considerindu-l "unterapeut laic" sau i-au refuzat contributia la psihoterapie lntrucat, conform opiniei lor, "aincredinta psihologului 0 sarcina psihoterapeutica, constituie 0 eroare" (G. Daumezonet ai., 1968, p. 457).

Alti medici limiteaza in ansamblu actiunile psihologului in clinica, inclusivinterventia psihoterapeutica , preconizand di "medicul detine decizia interventiilor, adiagnosticului prezumtiv ~i final, a prognosticului ~i terapiei ~i, odaUi cu acestea,raspunderea juridica pentru bolnav, in timp ce psihologul clinician preia muncapsihodiagnostica ~i partial functia psihoterapeutica" (H. Kleinsorge, 1967, p. 14).

Este surprinzator sa constatam faptul ca asupra acestui aspect "partial", limitativ,alefectuarii psihoterapiei de catre psiholog, au insistat ~iclinicieni cu 0 mare deschiderepentru psihologie in general, ~ipentru psihoterapie in special, ca J. H. Schultz (1963),

J) 62

I

I

..J

in opinia diruia psihologul "poat~ executa anumite tratamente psihoterapeutice ~inumaisub control medical" (subl. ns.). In sfar~it, referindu-se la aceea~i problema, ~iin specialla desIa.~urarea psihoterapiei in c1inica, a1ti psihiatri adopta 0 atitudine concilianta ~iconchid ca "selectionarea cazurilor trebuie Ia.cuta totu~i de catre medic" (W. MayerGross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 10).

Pe de aWl parte insa, acei~i c1inicieni care limiteaza accesul psihologului laefeetuarea psihoterapiei recunosc faptul, desigur real, ca, "!ipsa unor institutii deinvatamant in domeniul psihoterapiei, ea ~i schimbarea diferj~elor conceptii teoretice inpsihoterapie, au determinat mentinerea unei distante a medicilor fata de psihoterapie"(ll. Kleinsorgc, 1967, p. 15).

o analiza a situatiei din domeniu evidentiaza faptul ca aceasta "distanta" se constata~i in momentul de fata aHit in formatia, in disponibilitatile generale, cat ~i in vocatiamedicului pentru psihoterapie. Tocmai de aceea consideram ca, in relatii1e saleprofesionale cu psihologul, medicul trebuie sa manifeste nuantare ~i retincrc spre a nuajunge "in situatia nepHicuHfde a solicita control asupra unei persoane cu 0 formatiesuperioara, lntr-un domeniu in care pregiHirea sa este adesea minima" (A.W. Hunt,1973, p. 1464).

Dealtfe1, pc masma aprofundarii cunoa~terii clinice, prin divcrsificarea mijloacelorinvestigatorii ~iterapcutice, medicului ii este tot mai greu sa cuprinda ampla prablematidia asisten~ei, fiind nevoit sa accepte ~i speciali~ti din domenii nemedicale, care, princontribu~ii specifice, ~onfera un continut ~tiintific ~i totodata comprehensiv activitatiiclinice. In acest context, aria actiunii terapeutice a psihologului clinician, "s-a extinsfoarte mult in ultimii ani", iar un indiciu al acestei dezvoWiri consta in faptul ca "existapeste 80 de tipuri diferite de tratamente psihologice" (R. M. Goldenson, 1970, p. 217),dirora eI, ea psihoterapeut, trebuie sa Ie gaseasca aplicatii oportune ~i specifiee. Intrade';iir, psih9logul clinician utilizeaza nu numai mijloace de investigatie variate, ci ~iJ,netode terapeutiee foarte diversificate, iar 0 buna selectie a acestora va uvea drept criteriu,nt~langa probiemele cliniee care trebuie tratate, si caracteristicile sale de personalitate1:-" 1- ~ , .••

-care "il fae sa fie mai encient eu un anumit tip de terapie ~i cu pacienti dintr-o anumitacategorie" (ibidem, p. 219). In plus, trebuie adaugat faptul ca "telmicile psihoterapeuticevcr capata in viitor 0 mult mai mare importanta decat Ii se acorda in prezent ~i pentruaceasta sarcina nimeni nu este mai indicat decat psihologul clinician" (S. HeUmut, 1971,p. 99). Consideram ca aceasta asertiune a fast, in ultimul deceniu, in mod continuuconfirmata, devenind actualmente, nu numai un punct de vedere, ci 0 atitudine practieape deplin acreditata.

In aceste conditii, medicul, atat de angajat in ampla problematica a asistentei clinice~iin vastul domeniu al terapiilor somatice, nu mai poate cuprinde ~icontroia diversitateatehnicilor psihoterapeutice. La randul sau, in functie de experienta ~i informatia sa,psihologul clinician poate eolabora cu medicul in privinta abordarii terapiilor somatice,mai ales in privinta efectelor ~ieficientei acestora, prin evaluarea rezultatelor terapeutice.Dealtfel, eel putin in domeniul bolilor psihice, exista numero~i clinicieni care considera

63

,

ca "terapia nu este in exclusivitate 0 problema a psihiatrului, ci ~i a psihologului" (S.Hellmut, 1971, p. 96).

Subliniem totodata faptul ca aria activitatii terapeutice este actualmente atat devasta, incat nu mai poate fi cuprinsa de fortele medico-psihologice existente, eeea ceanuleaza de la sine "disputelc in problcme de psihotcmpie cc tind sa umbreasca 0 relatiecare, in esenta, este mai mult pozitiva (dedt negativa) ~i sa minimalizeze realizarileobtinute in cooperare" (A. Hunt, 1973, p. 1463).

De fapt, unele foruri administrativ-~tiintifice ale psihologilor, printre care AsociatiaAmericana de Psihologie, recDmanda ca psihologul terapeut "sa stabileasdi ~isa mentinilo intereomunieare eficienta eu un medic orientat spre psihologie", tara ea aeeastacolaborare "sa compromita standardele profesionale ale psihologiei". La aeeasta conduitaconcilianta trebuie adiiugaH'i~i subliniaUi asertiunea conform careia "psihologii pot aveao eontributie valoroasa ~i uneori unica Ia psihoterapie ...ei fiind antrenati in mod aetivpentruaccastal.J.tr-omarevarietate deinstitutii medicate" (Molly Harrower, 1973, p. 1455).

, Desigur, acrcditarea psihologului pentru psihoterapie se datore~te in primul rand

formatiei sale profesionale, ca ~ieontributiei specialiHitii pe care 0 ilustreaza, ~ cdificareatehnicilor psihotcrapiei medicale. Aceste atribute nu se dovedesc a fi intotdeaunasuficiente, spre a putea practica psihoterapia pe acest taram al medicinei, care nu-i estepropriu prin traditie, dar, pe care, psihologul dore~te sa-l cueereasdi prin formatie, ~inurareori prin abnegatie. Aceasta intrucat, de~i, indrepHitit ~i acreditat (prin formare ~iinstrumentare), psihologul cste inca numai "acceptat", uneori cu rezerve, alteori cuconditia de a fi "supravegheat" de ciitre medic, care, de~i nu beneficieaza de atrihutulformatiei terapeutice, este investit ca ter~peut prin traditic sau legislatie. In aceste conditii,admiterea psihologului in praetica psihoterapeutica se datore~te mai mult aspectelorconjuncturale (eererea enonna ~iin continua cre~tere pentm psihoterapie ~iincapacitiWiprofesiei medicale de a 0 cuprinde) dec<ltatributelor sale.

Intr-o incercare de sintezii privind functia terapeutidi a psihologului clinician ~ioportunitatea participarii sale la activitatea de psihoterapie, considedim ea opiniile potfi inscrise pe un amplu evantai ce cuprinde la 0 extrema posibilitatea de a efectua

psihoterapia "numai sub controlul strict al medicilor", iar la cealalHi "autonomia" completi:ia psihologului in privinta terapiilor psihologice. Mentionam insa ca in ultimele douadeeenii s-a inregistrat 0 deplasare a opiniilor spre 0 cat mai mare autonomie a psihologuluiin activitatea de psihiatrie. Aceastil sehimbare in atitudinea medieilor fata de acceptareapsihologilor in psihoterapie a fast progresiva, initial implicita ~i informal a, iar apoi eutot mai evidenta statuare profesionala, fiind determinata nu numai de fonnatia lor ci si, "

de competenta demonstram care, de~iprivita uneori eu rezerve, nu mai poate fi contestata.

9. Psihologul ca cercetator

Asertiunea conform careia "cereetarea este aria activitatii psihologului clinician

64

-

"';',"""

;~

prin care el poate sa-9i aduca cea mai necesara contributie" (R. Goldens on, 1970, p. •218) a intrunit treptat tot mai multe adeziuni, realizand actualmente un consens al diruiscop este mai muIt intuit, impunandu-se a fi insa 9i argumentat. In aceasta privinti'i, acercetarii, contributia psihologului clinician se regase9te in toate ariile activitatii sale, dela campul vast al cauzelor tulburarilor psihice (de la analiza factorilor genetici, heredofamiliali 9i psihosociali) la studiul incidentei 9i prevalentei diverselor conditiipsihopatologicc, al rcactiilor insului la boala, al terapiei ca proccs 9i al evaluariirezultatelor terapiei, pana la elaborarea examenelor psihometrice 9i validareainstnlmentelor investigatiei sale specifice.

Din acest amplu evantai al preocuparilor sale, tara indoiala ca investigarca prin

teste 9i probe psihologice, considcrata ca activitatc specifica psihologului clinician,of era acestuia una din cele mai favorabile conditii de cercetare, intrucat "metodapsihodiagnozei se afla intre observatie 9i experiment" (D. Shakow, 1980, p. 2993).

Intr-adcvar, in raport cu medicii, pozitia psihologilor in cercetarea psihomedicalaeste superioara, aceasta situatie fiind determinata atat de programele lor de instructie, deformarea 9i orientarea aptitudinaHi, cat 9i de continutul activiU'itii lor. Conform opinieinoastre, acest ultim aspect favorizeaza in eel mai inalt grad activitatca de cercetare incare psihologii ocupa un loc central, consolidandu-9i 0 veritabiHi consacrare. Acest lucrucste posibil intrucat complexitatea extraordinara a domeniului in care-9i desfa90araactivitatca, bogatia 9i noutatea mijloacelor investigatorii, pre cum 9i caracterul inedit alfiecarui caz examinat, confera psihologului clinician conditii deosebit de favorabile inactivitatea de cercetare.

Datorita faptului ca aIte grupuri profesionale, ca biologi, biochimi9ti etc. au adusde-a lungul anilor 0 contributie covar9itoare la cele mai importante desC'operirimedicale,exista 0 tendinta de minimalizare 9i uneori de dezinvestire amedicilor sub raportulactivitatii de cercetare. In plan psihomedical, acesta tendinta se manifesta nu atat dinperspediva psihologiei clinice, ciit mai ales din partea reprezentantilor psihologieiacademice, care considera ca "medicii nu soot oameni de 9tiinti'i".Asertiuni asemanatoare,desigurnefondate 9i care nici nu pot fi argumentate, sunt indreptate 9i impotrivapsihologilor clinicieni, care la randul lor sunt "nemultumiti de suspiciunile pe carereprezentantii psihologiei academice Ie au fata de psihologia clinica sub aspectul profesiei9i ca activitate practica" (E. Borden, 1963, p. 3) intruciit aceasta le-ar 9tirbi autoritatea9tiintifica.

Respingiind astfel de afirmatii hazardate, Cll atat mai mult eu cat nu soot argumentate,constatam totu9i ca spre deosebire de medic, care sub presiunea activitatii practicedesIa.90ara a munca strict organizata, 9i nu rareori standardizata, psihologul, eliberat ingeneral de problematica 9i responsabilitatea asistentei cotidiene este, desigur, avantajat.La aceasta se adauga faptul ca, de~i dezideratul medicului este de "a trata bolnavul", infond el lupta cu boala care, in anumite limite, este aceea9i, numai pacientul fiindintotdeauna aItu!. De aici decurg avatarurile, virtutile 9i diferentierile profesionale actuale:medicul practician ramane, determinat de circumstante, la nivelul fenomenal al bolii, 'in

65

•

timp ce psihologul abordeazii de lainceput omul aflat sub incidenta suferintei cu emotiile,anxietatile, frustratiile ~i,in general, cu trairile ~i reactiile pe care boala Ie dezvoWi.Aceasta confera psihologului simatia priviIegiata in cercetare unde el nu face,asemenea medicului, un examen, nu aeorda 0 consultatie, ci intreprinde 0 investigati -,'

el desfa~oara 0 activitate de explorare, ceea ce Ii asigura un statut particular Incercetare.

10. Directiile dezvoWirii psihologiei medicale,in unele tari din Europa si America, ,

Importanta psihologiei In cJinica, In mod unanim acceptata, poate fi apreciatZidupaamploarea ~i acuitatea Cll care estc invocata ncvoia de cunoa~tere psihologica din parteamcdicului ~i de ajutor psihologic din partea bolnavului.

Intrucat orice boalii, indifercnt de natura sau gravitatea sa, constituie 0 experientanegativa particulara, de cele mai multe ori unica ~i dramatiea, participarea psihica acelui in cauza este profunda ~itotala. Dadi reactia psihologica a pqeientului este constantain orice afeqiune somatica, orientarea medicului asupra starii psihice a pacientului trcbuiesa comporte 0 yaloare axiomatica.

Importanta psihologici in elinidi este reliefata ins a nu numai de reactiile fata debolile somatice, ci ~ide perturbiirile emotionale earenu prezinta corespondente organice.Numarul acestora ocupa un loc central in aetivitatea clinica a omnipracticianului, dar i}iIn aceea a specialistului, Intmcat "s-a estimat ci'i 80% din pacientii care solicita controlmedical prezinta probleme emotionale" (N. D. West, 1979, p. 7). De fapt, din punctul devedere al sustinerii psihologice impartirea pacientilor in "organici" ~i "functionali" areun caracter fastidios intmcat "nu exista cazuri organice, psihosomatice sau psihologiee~i orice consultatie ereeaza 0 re1atie psihologidi complexa ce implica de cele mai multeori 0 cerere latenta sau un context psihologic, pe care medicul trebuie sa-l diagnostieheze"(E. Raimbault, 1964, p. 649).

In faza actuala a evolutiei i}tiinte10rmedicale ~iantropo1ogice, a dezvoltarii gandirii~i conceptiilor filozofice, cand exista un consens privind unitatea somato-psihica,fenomenele ~i starile care insotesc afectiunile somatice nu trebuie doar recunoscute, cise impune a fi investigate i}i estimate in fiecare boala ~i in fiecare c1inica. Tocmai deaceea, "In momentul de fata psihologia c1inica apare ca una dintre profesiunile majoredin domeniul sanatatii mintale" (S. L. Garfield, 1965, p. 138); toto data, "psiho1ogia

clinica reprezinta cel mai mare interes printre psihologii profesioni~ti de astazi" (E. R.HiIgard, R. Atkinson, 1967, p. 603), fiind In acela~i timp "cea mai mare specialitatedintre ramurile psihologiei aplicate" (J. Deese, 1967, p. 582).

Revendicarea tot mai acuta a ajutorului psihologic In cadml actiunilor de asistentamedicaUi, dar ~i in afara ariilor acestora, se datore~te cre~terii nivelului sociocultural, acalitatii vietii, in general, dar i}isporirii etIcaeWitii actului medical ~idezvoltarii educatiei

66

II

l sanitare, in particular.In virtute a acestor considerente "nevoia de ajutor psihologic abolnavului nu mai trebuie demonstrata, importanta ei fiind recunoscuta de toata lumea"(J. Guyotat, 1967, p. 117).

Ca 0 consecinta a acestui fapt, in cele mai multe c1inici s-au infiintat laboratoare depsihologie, psihologul fiind descori un ffi'embm activ al echipei terapeutice. EI se afirmatot mai mult nn numai in investigatia psihologica ~i in actiuni terapeutice specifice sauIn evaluarea rezultate10r terapiilor organice. Totodata, prezenta psihologului in comisiilede evaluare a capaciUltii de mund, de expertiza medico-judiciara sau in cele de counseling ~i orientare socioprofesionaHi nu mai constituie un deziderat, ci un fapt firesc,absolut necesar ~i unanim acceptat.

Dadlin activitatea de investigaFe psihologul este solicitat, daca in munca terapeutica

este tolerat, iarln numeroasecomisii medicale unanim acceptat, in cercetarea ~tiintifidicl ocupa un rol privilcgiat; prin formatia sa, prin inc1inatiilc ~i disponibiliHitile sale,psihologul sc afirma ca un mcmbru tot mai valoros al echipei de cercetare, in accastiietapa, postsemiologica, a cunoa~terii medicinei clinice. Toate acestea au tacut dinpsihologia medical a "0 9tiinta fundamentala in medicina" (G. Heuyer, 1966, p. 1) sau"0 ~tiinta de baza a mcdicinei" (H. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, 1978, p. 53).

Desigur, dezvoltarea psihologiei medicale 9i importanta care se acorda problematiciipsihologice In ansamblul activitatilor cIinice sunt diferite de la 0 tara la aita 9i de la undomeniu la altul.

Aceasta dezvoltare a cunoscut 0 deosebiHi amploare dupii cel de-ai doiiea razboimondiai, fiind confruntata cu conceptii diverse, uneori opuse, care insa "exprimau efortulde a formula scopuri1e medicinei moderne" (P. Pichot, 1968, p.5). In ansamblulconceptiilor 9i doctrinelor care cautau 0 acreditare in domeniul psihologiei ~imedicineiun roI important revine psihanalizei, amplu promovata in unele tari europene ~i'maiales In Statele Unite in anii '50 ai secolului nostru. Cu toate acestea, "este necesar a se

evidentia ca transformarea moderna a medicinii nu se datore9te mi9carii psihanalitice,a9a cum se considera in general, ci unui proces istoric care a cuprins toata culturacontemporana ca reac~ie logica fata de pozitivism" (S. Luza, 1968, p. 122).

De fapt, orientarea umanista ~ideschiderea psihologica a medicinei au avut la bazaun factor sociocultural, extramedical, 9i un altul medical, profesional. Primul a constatin dezvoltarea sociologiei, a psihologiei sociale, ~iin general a ~tiin~e1orcomportamentalccare au patruns in medicina prin intermediul psihiatriei ~i al psihologiei medicale: Aldoilea factor a izyorat din activitatea c1inid tot mai specializata care, beneficiind demijloace investigatorii perfec~ionate, a devenit mai aprofundata, ceea ce i-a permis saeviden~ieze un numar tot mai mare de bolnavi care, in ciuda suferin~ei autentice, nuprczentau modificari organice. Pentru ace~tia se impuneau in primul rand abordarileterapeutice psihologice, medicii clinicieni dezvoltand progresiv convingerea ca, "in afaratratamentelor specifice, exism un corp de cuno9tinte a diror insu9ire Ie va permite 0manipulare mai ~tiintifica a relatiilor umane 9i prin aceasta Ie va spori eficacitateamedicala" (P. Pichot, 1968, p. 73).

67

••

10.1. Dezvoltarea psihologiei medicale in Germania.

Psihologia medical a a cunoscut 0 veche ~ivaloroasa traditie in Germania un de sa tinut primul curs de "Psihologie medicala" (1845) ~i s-a infiintat primuI Institut depsihologie (de catre W. Wundt, in anul1879) Ia care adaugam crearea Iaboratomlui depsihologie in anul 1904 de catre E. Kraepelin la "Clinica de boli nervoase Charite".Prin aceasta baza experimentala ~iaplicativa, psihologia a urmat 0 dezvoltare tehnidi ~itotodata clinicii ilustraHi prin stransele raporturi cu fiziologia ~i ulterior cu psihiatria.

Aceea~i orientarc a avut-o ~iinvatamantul psihologic in facultiitile de medicina, a carorprogram a prevedea, inaintea primului riizboi mondial cinci ore pe sapmmana de psihologiein anii preclinici, sub acest aspect "psihologia fiind la egalitate cu disciplinele organice,anatomia ~i fizio!ogia" (H. Szewczyk, 1968, p. 3) ~i ~apte ore pe saptamfma in aniicliniei.

Prezentandu-se aspecte ale eolaborarii medicului cu psihologul clinician sesubliniaza ca "patrunderea modului de gandire al psihologiei ~ial psihoterapiei 'inpracticamedicala poate gasi 0 mai mare dezvoltare prin cultura medicaIa ~iprintr-o consideratiemai amanuntita a planurilor de invatamant" (H. Kleinsorge, 1967, p. 16), unde, de fapt,

psihologia este ilustrata prin cursuri ~i seminarii. Sub aspect practic, activitateapsihologului clinician se desfa~oarain: a) munca de cercetare, in care seinscrie studiulcauzelor fundamentale ale bolii, cercetarea psihodiagnostica ~i cercetarea

psihoterapeutica, b) activitatea din invatamant ~i educatie ~i c) activitatea clinicii,orientata. cu predilectie in sectaml psihodiagnostic ~iin sectorul psihoterapeutic. Precizandca aceasia sistematizare este orientativa ~ididaciica se subliniaza fapiul ca "ami cercetarea,cat ~i educatia nu se pot face de la sine, ambele avandu-~i radacinile in practica clinid"(S. Hel1mut, 1971, p. 97).

Promovandu-se 0 abordare integrativa a bolnavuluf, se considera ca "un rol particular revine psihologiei, atat in cadrul ~tiintei psihiatrice, cat ~i in domeniuldiagnosticului 9i terapiei in medicina" (W. Bocher, 1968, p. 16). De fapt, rolul psihologieiin clinica, estimat prin raspunsurile la unele chestionare adresate profesorilor din clinici,a fost calificat ca "foarte mare" ~i "mediu".

In ceea ce prive~te importanta psihologiei pentru medicul clinician s-a subliniat

rolul acesteia atat in privinta diagnosticului, cat ~i"sub aspeciul ~tiintei pure". Se considerade asemenea ca probele psihologice, ~iin special psihometrice, sunt necesare clinicianuluiin vederea ameliorarii preciziei ~i obiectivitatii constatarilor sale, 0 importanta notabilaacordfmdu-se psihologiei in privinta unei mai bune intelegeri a personalitatii bolnavului.

Daca in ansamblu se constata 0 deschidere a medicinei pentm psihologie, nu acela~ilucm se poate spune despre aceasta in demersurile sale catre medicina, intrucat "de~ipsihologia a cunoscut in mod indiscutabil in ultimele decenii 0 dezvoltare ~tiintificaconsiderabila, ea nu a manifestat dedit putin interes pentru adevaratele probleme practice ale medicului" (W. Bocher, 1968, p. 22). Aceasta siiuatie a fost determinata 9i timpindelungat perpetuata de "refuzul unei colaborari interdisciplinare", activitatea

68

-~

~<:_'1l.~

~

psihologului intr-o institutie medieala nefiind posibila intr-o pozitie subordonata. Astfel,in Germania s-a dezvoltat "la numero~i psihologi 0 atitudine antimedicaIil, iar Ia numero~imedici 0 atitudine antipsihologica; medicii credeau ca ei cunosc psihologia mai bineprin contactullor cu viata real a, in timp ce psihologii se cantonau in domeniul cercetiirii

filozofice sau experimentale, 0 convergenta nefiind4e~!Clta dedit in ultimii 10-20 deani" (W. J. Schraml, 1973, p. 10).

10.2. Dezvoltarea psihologiei medicale in Franta.,In ultimele doua decenii, psihologia medical a acunoscut 0 ampUi dezvoltare in

Franta, datorita unor personalitati de renume mondial printre Carese inscriu D. Lagache,considerat "promotorul ~i teoreticianul ei" (R. Lafon, 1963, p. 496), A. Lamache ~i P.H. Davost care au tinut primele comunicari de psihologie medicala la Academia de

Medicina din Franta (1953 ~i 1954), ultimul inaugurandprimul curs de psihoIogie clinicala Facultatea de Mcdicina din Rennes (1958), J. Favcz-Boutonier, G. Heuyer, dar maiales prin contributia Iui J. Delay ~i a Iui P. Pichot, medici psihiatri ~itoto data psihologi,care au ridicat ceIe doua discipline la cel mai inaIt prestigiu ~tiintific.

Continuatori ai traditiilor ~i conceptiilor medico-psihologice promovate de Th.Ribot,A. Binet, P. Janet, G. Dumas ~i altii, J. Delay ~iP. Pichot au impus psihologiaclinic a nu numai in activitatea practica, de asistenta, ci ~i in invatamantul medical,statuandu-i un continut specific, bine precizat ~i un domeniu clar deIimitat. Dealtfel, seconsidera ca formarea psihologidi a medicilor ~i invatamantul clinic in psihologieconstituie in Franta "0 problema fundamentaEi", alaturi de aceea a statutuluijuridic ~i aprotectiei deontologice a profesiei de psiholog clinician. In sfera acesteia se inscriu campulclinic al medicinei psihosomatice, munca de readaptare ~i reabilitare, activitatea deinvestigare prin teste ~i chestionare. Se precizeaza insa ca demersurile cunoa~teriipsihologke imbradi aspecte ~tiintifice "care nu se limiteaza nici la rigoarea apIicatiiIor,nici Ia obiectivitatea elaborariIor statistice" (Nina Rausch de Traubenberg, 1968, p.1016).

10.3. Dezvoltarea psihologiei medicale in Anglia.

In Anglia, psihologia medicaIa modema, reCll.T10scutaca speciaIitate ~iprofesie incadrul serviciilor de sanatate din anul 1948, s-a dezvoltat in spiritul ceIei mai stricte

acceptiuni a adjectivului, in care cunoa~terea individuala, profunda ~i Iongitudinalaconstituia un deziderat. Axatii esentialmente pe reIatia medic-bolnav, psihologia medicaliibritanica a avut de la inceput invedere cei doi poli ai asistentei, acordand disponibilitiitilorrelationale ale medicului aceea~i importanta ca ~i expectatiilor de sprijin psihologic alebolnavului. Acest punet de vedere, inspirat din studiile de psihologie soeiala, initiat ~i

promovat de ~coala de la Tavistock Clinic eondusa de M. Balint, a devenit 0 eoneeptiein psihologia medicala actual a, fiind adoptatii in majoritatea clinicilor din lume.

in ultima vreme insa, psihologia medicala engleza s-a deta~at intr-o oarecare masura

69

•

de conceptia Iui M. Balint care prezenta un aspect empiric dar de a direi oportunitate ~ieficacitate nu ne indoim, urmand 0 linie comportamentista preconizata de T. Rodger ~iE. Stengel (profesori de psihiatrie) ~i R. M. Mowbray ~i P. Clarke (profesori depsihologie).

Relativ recent, British Psychological Society precopjzeaza ca domeniul psihologieimedicale sa cuprinda cinci arii majore. Astfel, mentinandu-se problematica relationalamedic-bolnav ~i a efectelor psihologice ale bolii (preconizate de ~coala Balint) studiulpsihologiei clinice mai euprinde: - functiile psihologice e1ementare, - psihologiadezvoWirii, - psihologia diferentiaHi ~i - date aferente medicinei din psihologia socialii.Totu~i, in invatiimantulmedical, ca ~i in activitatea c1inidi, a fost semnalatii 0 anumitii"rezistentii la psihologie" determinata de faptul di medicii, ca ~iprofesorii, au fast formati"intr-o filozofic a determinismului fizic", care a :£acut "din insumarea fundamentelor

biochimice sau structurale ale comportamentului normal sau patologic scopul exc1usival cercetarilor" (P. R. F. Clarke, E. Stengel, 1968, p. 95).

lOA. DezvQ!tarea psiho!ogiei medicate in Rusia. >,.

In Rusia, psihologia medicala a beneficiat de valoroase traditii, in specialexperimentaliste, prin infiintarea in ultime1e decenii ale secolului trecut a unor laboratoare

in principalele'Spitale de boli neuropsihice, ca ~i prin introducerea, in aceea~i perioadii,a unor eursuri de psihologie pentru studentii facultatilor de medicina. Invatiimantul depsihologie medical a din Rusia a fost desigur impulsionat de indenmurile lui I. M. Secenov

care este considerat "nu numai intemeietorul neurofiziologiei ruse, dar ~i fondatorulpsihologiei materialiste" (M. S. Lebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 17), ca ~i destudiile lui V. M. Bechterev care prin cercetarile sale asupra reflexelor a incercat safundamenteze 0 "psihologie obiectiva" pe care I. P. Pavlov a denumit-o nervi sm.

eu toate ca studiile ~i descoperirile lui Pavlov au intrat definitiv in patrimoniulneurofiziologiei, fiind aereditate eu 0 valoare ~tiintifica execptionaUi, eontinuatorii sai

"au illeereat inloeuirea psihologiei eu reflexologia ~i mai tarziu eu studiul aetivitatiinervoase superioare ...negandu-se caracterul de-sine-sUWitor al psihologiei ea ~tiinta (V.N. Miasiscev, 1971, p. 801). Se subliniazii de asemenea ca de~i "aeeste tendinte gre~iteau fost stavilite, ele s-au refleetat negativ asupra utilizarii psihologiei in practiea medicaHi"(ibidem). Se mentioneaza ca "subaprecierea specificului vietii psihice, ea un nivel deorganizare a aetivitatii creierului, ea ~i tendinta de redueere a psihieului la proceseleaetiviHitii nervoase superioare au avut eonsecinte triste, refleetate prin discordantafundamental a existenta intre psihiatrie ~i ~tiinta psihologiea contemporana ~i prinramanerea in urma, neevaluata pana aeum, a categoriilor psihopatologiei generale fatade pozitiile psihologiee eontemporane" (1. F. Poliakov, 1971, p. 821).

In ultimii 15 ani insa, odata eu reevaluarea rolului psihologiei in practica medicala,"din anul ~eolar 1965/1966 s-a reintrodus un curs de psihologie medieala pentru studentiifacultatilor de medicina ...acest curs jucand rolul unei propedeutiei specifice, fata de

70

toate disciplinele clinice" (v. Banscikov et al.,1967, p. 5).Totodata s-a impulsionat activitatea psihologica in spitale ~i mai ales in clinicile

de psihiatrie, mentioniindu-se ca, "in prezent, a aparut ~i s-a dezvoltat 0 retea de cabinetede psihologie medicala in spitalele de psihiatrie din tara ... in care lucreaza "fie absolventiai facuLUl.tilorde psihologie, fie medici psihiatri care au absolvit 0 pregatire in psihologiapatologidi" (V. Kostikova, 1965, p. 81).

In cadrul acestei pregatiri, un rol deosebit d~ importa..>J.trevinc mctodelor psihologicede tratament, pentru care este organizat un invatamant special prin catedre depsihoterapie in principalele institute de medicina. Scopu! fonniirii psihoterapeutice apsihiatri10r ~i neuro1ogilor este acela "de a-i pregati sa devina ~efi de cabinetpsihotcrapeutic in dispensare de psihiatrie ~ineurologie, ca ~i pentru a fi psihoterapeutiin spitale de psihiatrie sau de neuro10gie" (V. E. Rojnov, 1968, p. 99). Totodata, esterealizata 0 formare psihoterapeutica a medicilor speciali~ti, prin organizarea unor cicluride cursuri practice de psihoterapie adaptate principalelor domenii eUnice: medicinainterna, dermatovcnerologie, ginecologie, chirurgie, anestezic ~i stomatologic.

10.5. Dezvoltarea psihologiei medicale in Statele Unite ale Amcricii.

In Statele Unite ale Amerieii, primele laboratoare de psihologie c1inica au aparutin spitalelc de psihiatrie "incepiind din anul1894" (D. Shakow, 1980, p. 2990). Principalasarcina a psihologilor clinicieni a fost, initial, aceea a cxaminarilor psihologicc prinaplicarea testelor. Aceasta activitate era acreditata cu 0 mare responsabilitate ~ide aceeaimpunea 0 calificare speciala in domeniu. Ulterior, in anu11918, psihologilor care aveauaceasta calificare Ii se acordau "certificate" de catre conducerea Asociatlei psihologilor.

o activitate ':mai sistematica" in domeniul psihologici clinice se inregisteaza i~sii din1931 dato£ita coordonarii reaIizate prin Sectia de Psihologie Clinica din cadrul AsociatieiAmericane de Psihologie. Aceasta seqie "numara acum 3000 de membri, de~i'exista totaUitiapsihologi care, din diferite motive, nu s-au afiliat; in plus, exista 60 de universitiiticu programe de pregatire in psihologia clinica" (S. L. Garfield, p. 139).

Se apreciaza, de asemenea, ca in Statele Unite "psihologii clinicieni, impreuna cu

cei din consiliere, reprezinta 50% din numiirul total a1psihologilor" (E. Hilgard ~i R.Atkinson, 1967, p. 603). Este de mentionat faptul ca psihologii clinicieni nu I~ides:fa~oaraactivitatea nurnai in domeniul medical, ci ~iin diverse institutii sociale. In privinta scopului~iactivitatii psihologilor clinicieni se apreciaza ca acestea "s-au liirgit imens In ultimeledecenii, cuprinzand activitatea in agentii de child guidance, spitale de psihiatrie, clinicide sanatate mintaHi, centre de orientare profesionala, institutii ~colare, servicii pentrustudenti, inchisori, ~coli pentru delincventi, spitale generale, spitale specializate, ~colipentru handicapati, agentii comunitare ce 1ucreaza cu alcoolici, batrani, depravati etc."(D. Shakow, 1980, p. 2991).

Sub aspectul orientarilor teoretice, dar ~i al demersuri10r practice, nu trebuie omisfaptul ca, dupii eel de-al doilea razboi mondial, "un mare val de entuziasm" a orientat

71

psihologia clinica din Statele Unite spre psihanaliza, numero~i medici ~ipsihologi urmandcariera de psihanalist. In plus, teoria ~ipractica psihanalitica au dominat ?i inviWlmantulpsihiatric "neglijandu-se celelalte ?tiinte fundamentale legate de psihiatrie" (R. J. Stoller,I. N. Mensch, 1968, p. 48). Ace~ti exponenti ai psihologiei clinice americane subliniazainsa ca "el1tuziasmul pentru psihanaliza care a culminat eu 0 decada in urma a regresat inultimii zece ani, paralel cu cre~terea anvergurii celorlalte ~tiinte comportamentale, inafara de psihanaliza" (ibidem).

10.6. Psihologia medicali'i in Cuba.

Psihologia medical a a cunoscut 0 putem{ca dezvoltare in Cuba, unde in ultimeledoua decenii a parcurs un drum sinuos, de la aspectele psihofiziologice experimentale laeele clinice psihosomatice ~iterapeutice. Conform opiniei lui J. A. Bustamante (1967),studiile de psihologie clinica sunt tot mai mult orientate asupra reaetiilor psihologiee alepersoanei la agresiunile ~i maladiile somatice, ea ~i asupra consccinielor somatice alestressurilor psihice. Un loc important in cadrul prcocupariJor din domcniu il ocupainterviul de psihologie clinidi, problematica rclatiei medic-bolnav ~i fcnomel,lUlde transfer. Totodata, psihologia c1inica abordeaza [enomenologia psihologica a pac"ientului dindiverse domenii ale medicinei, de la cele medicale la cele chimrgicalc, de la cele pediatricela cele geriatrice. Studiul factorilor iatrogeni, precum ~i aspectele generale ale saniHatiimintale confera de asemenea continut psihoJogiei clinice ~i medicale aflata, in aceastatara, intr-o fructuoasa dezvoltare.

10.7. Psihologia medicaBi in Cehia ~i in SIovacia.

In Cehia ~i in Slovacia, dezvoltarea psihologiei medicale este considerata ca

"promitatoare, dar insuficienta", intrucat asigurarea unei asistente medicale cuprinzatoare"necesita servicii psihologice ~i aplicarea psihologiei ea parte integranta a ingrijiriimedicale preventive ~i curative" (A. Polacek, O. Kondas, J. Pogady, 1968, p. 612).

lnscrisa in planurile de invatamant ale facuWitilor de medicina din Praga, Bmo ~iBratislava, psihologia c1inica este argumentata teoretic de necesitatea unei abordari com

prehensive a insului, pomindu-se de la faptul ca in insa~i definitia sanatatii ~ia bolii suntinvocate atat conditii organice, cat ~ipsihologice ~i sociale. Sub aspect practic, psihologiamedieala din Cehia ~i Slovacia i~i gase~te 0 larga aplicabilitate atat in domeniul cercetarii

(fiind axata asupra rolului factorilor psihologici in etiologia diverselor afectiuni), alinvestigatiei psihologice (asupra modificarii personalitatii insului sub influenta bolii),dit ~i in domeniul psihoterapiilor.

10.8. Psihologia medica!::i in Spania.

In Spania, ignorarea sau minimalizarea problematicii psihologice a medicinei,care a avut loc pana in ultimele decenii, este apreciata ca "eroarea somatica", actualmente"fiind putini aceia care se indoiesc ca psihologia trebuie sa aiM loc in sanul medicinii"

72

-

--

~

'..;-

'" -" .•(R. Sarro, J. Germain, 1968, p. 60). In plus, autorii considera ca neglijarea sti'iriipsihicea bolnavului vizeaza insa~i responsabilitatea profesionala a medicului. Printre principaleledomenii de afirmare a psihologiei medicale din Spania se inscrie cel de investigatie ~icunoa~tere psihologica, de practica psihoterapeutica ~i de cercetare ~tiintifica. Totu~i, seprecizeaza di "administrarea testelor nu este decat un moment dintr-un ciclu operational~i a-I reduce pe psiholog la aceasta ar insemna pentru el supliciullui Tantal" (ibidem, p.64). Psihologul clinician este vazut ca un antropolog, al carui scop general este studierea~i cunoa~terea omului, ceea ce implica faptul ca in centrul activitatii sale clinice sesitueaza reaetiile insului la boaUi, ca ~i reactiile sale cu cei care-i acorda asistenta.

10.9. Psihologia medicalli In Portugalia.

In Portugalia, psihologia medicaUi s-a dezvoltat mai ales dupa anu11948, cand sau creat laboratoare de psihologie in spitalele de psihiatrie ca ~iin serviciile de psihiatrieale spitalelorgenerale. In aceea~i perioada, s-au organizat "cursuri libere" de PsihologieMedical1i ~i de Psihosomatidi la Lisabona ~i la Porto. Sub aspect aplicativ, psihologia acunoscut 0 ampla dezvoltare prin organizarea a~a-numitor "consultatii pentru ncvroze"din cadrul clinicilor medicale ~i chirurgicale. Sub aspect metodologic, spiritulcomprehensiv, vizand "intelegerea bolnavului ca personalitate in situatie" (H. deBarahona-Fernandes, 1968, p. 130), pare sa domine activitatea clinica a psihologului.Se considera, de asemenea, ea prin activitatea acestuia, ca ~iprintr-o formare psihologicaa medicului, se va putea depa~i "unilateralitatea medicinei naturaliste ~i a scientismuluitehnologic" (ibidem, p. 129), asigurandu-se 0 cat mai buna cunoa~tere nu numai a bolii,ci ~i a persoanei (homo patiens) aflaHi sub incidenta acesteia.

10.10. Psihologia medicalli in Mexic ~i America de Sud.

In Mexic, activitatea psihologilor din domeniul clinic este coordonata prin"Departamentul de Psihologie Medicala ~i Sanatate Publica", infiintat in anul 1955.Totodata, dezvoltarea psihologiei medicale a beneficiat de "reforma" care a avut loc incadrul organizarii sanitare ~i a inva~amantului, Ia baza caruia au stat doua postulate:"implantarea Inva~amantului psihologic, ceea ce implica includerea studiului persoaneiumane in formarea generala a medicului, ~i necesitatea nu numaide a instrui, ci ~i peaceea de a educa pe studenti" (S. Luza, 1968, p. 111). Prin aceasta deschidere catrepsihologie, se urmare~te promovarea unei "medicine umaniste", in cadrul careia omulsa fie abordat "ca totalitate biopsihosociala" (ibidem).

Dezvoltarea psihologiei clinice in tarile Americii de Sud (Argentina, Brazilia,Chile, Columbia, Peru, Venezuela), cunoa~te orientari asemanatoare aceleia din Mexic,~i anume - abordarea comprehensiva a bolnavului, - ampla deschidere ditre medicinapsihosomatica ~i problematica telationala a pacientului, - accentul asupra studiuluipersonalitatii (in cercetare) ~i asupra psihoterapiei in activitatea de asistentil.

73

10.11. Psihologia medicaUi in Romania.

In tara noastra, Psihologia MedicaIa a fost introdusa in anul1967 de G. Ionescu laSectia de Psihologie a UniversWitii Bucure~ti. In anii urmiitori, prin initiativa ~i lainsistentele Iui Paul Popescu Neveanu, tot la Universitatea Bucure~ti s-a infiintat Secpade Psihologie MedicaUi, alaturi de sectia de Psihologie IndustriaHi ~i PsihologiePedagogiea. Incredintandu-i-se conducerea sectiei de Psihologie Medicala, G. Ioneseua introdus aici inca doua cursuri fundamentale, ~ianume: "Psihopatologie ~iPsihiatrie"

~i "Psihoterapie" care, impreuna cu "Psihologia MedicaHi", constituiau aria centrala aevantaiului disciplinelor destinate formiirii psihologului clinician.

Aceasta sectie a fast absolvita ~i de numero~i mcdici care, ulterior s-au afirmatprintr-o remarcabila activitate clinica ~i ~tiintifica in domeniul psihomedical, ca: Dr.Ion Cuen, Prof. Leon Di'inaila, Dr. Constantin Enachescu, Conf. Bradu Iamandcscu,

Dr.~erban Ioneseu (profesor de psihiatrie la Sorbona) ~i a1tii.Adaugam fuptul di formarea psihoterapeutica a studentilor, ca ~i a un or mcdici

secundari psihiatri, se des:ta~ura in cadrui "Centrului de Psihoterapie", 0 cHidire distinctadin incinta spitalului Dr. Gh. Marinescu, in care, medici ~i psihologi CUI() anumitaexperienta clinica, pre cum S. Diacicov, O. Hanganu, Irina Holdevici, G. Ioncscu, E.Papadima, I. Vianu, alaturi de Indrumarea grupelor de studenti efectuau cure depsihoterapie individuala ~i In grup sau experimentau aplicarea metodelor noi depsihoterapie.

'** *

Intr-o privire de maxima generalitate asupra situatiei, directiilof ~i perspectivelorpsihologiei medicale, in afara diferentelor inerente ~i intrudl.tva specifice de la 0 tara laalta, se poate afirma ca interesul pentru cunoa~terea ~iasistenta psihologica a bolnavuluieste general manifestat ~i intens invocat. Totodata, preocuparea medicilor pentrupsihologie este dub lata de 0 gandire psihologica, ce s-a dezvoltat progresiv in activitateaclinica. De asemenea, exista 0 intensa preocupare pentru instruirea ~iabilitarea medicalaa psihologilor, ca ~i pentru formarea psihologica a medicilor, invocata, iar In cele maimuIte tari statuata, ca parte integranta a pregatirii medicale. Tocmai de aceea, "problemaformarii psihologice a medicilor este ~i a mcut deja obiectul a multiple studii in Franta,Germania, Statele Unite ~i mai ales in Anglia" (H. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, 1978,p.54)

In acela~i timp, tin and seama de posibilitatile obiectiv limitate in pregatireapsihologica a medicilor, ca ~i in instruirea medicala a psihologilor, actualmente sepreconizeaza formarea unui nou specialist clinician, "medicul psiholog", abilitat inasistenta tulburarilor ~i bolilor psihice, ca ~i cercetarii problemelor igienei mentale ~i

74

I

tr

III

+

II

-~

,~

\

I

"structurii mentale" a insului sanatos ~i bolnav. Acest specialist, format in cadrulinvatamiintului medical, intr-o sectie de "medicina psihologidi", va imbina formatiasocioantropologica a psihologului cu viziunea medicala a psihiatrului, beneficiind astfelde 0 pregatire ~icompetenta superioare, necesare atiit in privinta asistentei specifice, cat~ia cerccti1rii din domeniul psihiatriei ~i al psihologiei clinice.

BIBLIOGRAFIE

Balint, M., Balint, Enid., Techniques psychotherapeutiques en medecine, Payot, Paris, 1966.Banscikov, V. M., Gusikov, V. S., Miagkov, 1. F., Medifinskaia Psihologhiia, Izd. Medi(ina, Moskva,

1967.

Barahona-Fernandes, H. de, La psychologie dans la curricul/um medical, "Psychologic et Medccine" (red.P. Pichot), Masson, Paris, p. 125-144.

Bocher, W., Laformation psychologiques des etudiants en medecine et la coordination de la psychiatrie e!la sciences psychologiques, in Psychologie et Medecine, (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968,p. 15-33.

Borden, E., Clinical psychology at the crossroads. "Newsltr. Div. Clin. Psycho!." Am. Psycho!. Ass., 1963,16,2, p. 3-4.

Bustamante, J. A., Psicologia Medica, Inst. del Libro, Cuba, 1967.

Clarke, P. R. F., Stengel, E., L 'enseignement de la psychologie aux etudiants en medecine en Grande

Bretagne, in: Psychologie et Medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 79-96.Daumezon, G. et al., PsycllOlogie d I 'admission de Sainte Anne (Reflexion sur la col/aboration Psychiatres

et Psichologiques), "L'Information Psychiatriques", 1968,44,5, p. 449-4,58.Deese, J., Clinical Psychology, in General Psychology (J. Deese ed.), Allyn and Bacon, Boston 1967, p.

582.

Dosios, A., Alexandru, S., Neicu, Valentina, Colaborarea medicului cu psihologulfn serviciul de psihiatrie

"l (adulii), "Revista de Psihologie", 1963,9, 1, p. 37-49.Ey, H., Bernard, P., Brisset, Ch., Manuel de Psychiatrie, Masson, Paris, New York, Barcelone, Milan,

1978.

Favez-Boutonier, J., Psychologie c1inique et psychologie medicale, "Ann. rned. psycho!.", 1961,210, p.321-325.

Fedida, P., Perception et comprehension c1inique en psychologie; instrumentalite et concepts, "Bull. psycho!.",270,21, p. 908-929.

Garfield, S. L., Handbook of Clinical Psychology (8. B. Wolman ed.), McGraw Hill, New York, 1965.

Gentis, R., Le psychologue a I'asile: etude ecologique, "L'Information Psychiatrique", 1968,44,6, p. 549554.

Goldenson, R. M., Medical Psychology. The Encyclopedia of Human Behaviour. Psychology, Psychiatryand Mental Health. Doubleday, New York, 1970.

Gratiot-Alphandery, Helene, Le role de psychologue c1inicien, "L'Information Psychiatrique", 1968,44,5,p.445-447.

Greening, T., Bugental, T.,Psychologists in clinics, "The profession of psychology", Holt, New York, 1962.Guyotat, J. et al., Psychiatrie etformation psychologique de medecin, "Congres de Psychiatrie et de Neurologic

de Langue Francaise, Dijon, 4-9 Julliet, 1967", Masson, Paris, 1967.Hall, C., Lindzey, G., Theories afPersonality, John Wiley, New York, 1957.

Harrower, Molly, Clinical Psychologists at Work, in: Handbook of Clinical Psychology (B. B. Wohnan ed.),

75

McGraw Hill, New York, 1973, p. 1443-1458.Hellmut, S., Del' Psychologie in del' modernen Psychiatrie, in: Sozialpsychiatrie in del' sozialistichen

Gesellschaft (red. B. Schwarz, K. Weise, A. Thorn), Veb Georg Thieme, Leipzig, 1971, p. 93100.

Heuyer, G., Vingt Lecons de Psychologie Medicale, Press. Univ. France, Paris, 1966.Hilgard, E. R., Atkinson, R. C., Clinical and counseling psychologists, in: Introduction to psychology,

Harcour, Brace, New York, 1967, p. 603.Hunt, A. W., Relations with other Professions, "Handbook of Clinical Psychology" (ed. B. B. Wolman),

McGraw-Hill, New York, 1973, p. 1459·1468.

Ionescu, G., lntroducere in psihologia medicalii, Edit. ~tiintifica, Bucure~ti, 1973.Jeammet, Ph., Reynaud, M., Consoli, S., Psychologie l1Jedicale, Masson, Paris, 1980.

Kaplan, H. t, Psychosomatic Medicine. I. Basic Concepts. Comprehensive textbook of Psychiatry (A. M.Freedman, H. 1. Kaplan cds.), Wiliiams-Wilkins, Baltimore, 1967.

Kerbikov, 0:et aI., Psychiatrie, Ed. Mir, Moscou, 1972.Kleinsorge, H., Zur Zusammenarbeit zwischen Artz uncIKlinischen Psychologen, in: Probleme der Klinisch

psychologischen Diagnostik (red. H. Szewczyk, H. D. Rosier), Veb Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1967, p. 13-19.

Kostikova, V. v., 0 praticeskoi rabote psihologhiia v psihiatriceskoi bolni!e, "Voprosi exsperimentalnoi

patopsihologhii", Ministerstvo-zdravohranenia, Moskva, 1965, p. 81-86. ;;.Lafon, R., Psychologie clinique, "Vocabulaire de Psychopcdagogie et de Psychiatrie de l'enfant", Press.

Univ. France, Paris, 1963.

Lagache, D. et aI., Les modetes de la personnali/i!, Press. Univ. France, Paris, 1965.Lamache, A., Burloud, A., Davost, P. H., Preliminaires Ii une psychologie medicale, "L'Expansion

scicntifique francaise", Paris, 1960.

Lebedinski, M. S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v mcdi!insbiu psihologhii, Izd. Medi\ina, Leningrad, 1966.Luza, S., Enseignement de la psychologie aux etudiants en medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968,

p. 109-123.Martin, M. 1., Psychiatry and Medecine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2 (H. I. Kaplan,

A. M. Freedman, B. J. Sadock eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 20302041.

Mayer-Gross, W., Slater, E., Roth, M., Clinical Psychiatry, Bailliere, Tindal-Cassel, London, 1969.Miasiscev, V. N., K voprosu 0 znacenii psihologhii dlia medi!ini, "Jumal nevropatologhii i psychiatrii

imeni S. S. Korsakova", 1971,71,6, p. 801-802.

Minkowski, E., Les assies d'une psychologie et d'u/le psyclzopatologie Ill/maines, "Ann. Merl. Psychol.",1969,127,2,2,p.240-244.

Mises, R., Bailly-Salin, M. 1., La place du psychologie dans un secteur de neuropsyclziatrie infantile,"L'Information Psychiatrique", 1968,44,5, p. 437-444.

Nahoum, Ch., La methode clinique en psychologie appliquee, in: Traite de psychologie appliquee, vol. II(red. M. Reuchlin), Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 111-162.

Perse, 1., Collaboration du psychologie au depistage et au diagnostic des maladies mentales, in: Traite depsychology appliquee (red. M. Reuchlin), Press. Univ. France, Paris, 1972, p. 109-147.

Pichot, P., Histoire des idees sur I 'hysterie, in: Confrontations Psychiatriques, Specia, Paris, 1968, p. 1-28.Polacek, A., Kondas, 0., Pogady, 1., K potrebe rozvoja psychologie v zdravotniktch sluzbach, "Bratisl. lex.

listy", 1968,49,6, p. 612-617.

Poliakov, 1. F., PSihologhia ipsihiatria, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova", 1971,71,6, p. 821-830.

Predescu, V., Ionescu, G., Psihologia - dimensiune implicitii a medicinei (Raport la prima Consratuirenationala de psihologie medicala, Cluj, novo 1971), "Neurologia", 1972, 17,4, p. 289-298.

Raimbault, E., Compte rendu de la 1 j< Conference lnternationale sur laformation psychologique des medecins

Ii la therapeutique, "L'Evolution psychiatrique", 1964,29,4, p. 649.

76

--

---

Rausch-Traubenberg, Nina, Images de psychologie clinicien, "Bull. Psycho!.", 1968,270,21, p. 10151019.

Rojnov, V. E., L 'enseignement de la psychologie medica Ie et de la psychotherapie en Union Sovietiqlle,"Psychologie et Medecin" (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 97-10 1.

Sarro, R., Germain, J., Quelques questions de psychologie medicale, "Psychologic et Medccine" (red. P.Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 59-68.

Schneider, B. P., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969.Schraml, W. 1., Precis de Psychologie Clinique, Press. Univ. France, Paris, 1973.Schultz, J. B., Die seelische Krankenbehandlung, Fischer, Stuttgart, 1963.Shakow, D., Clinical Psychology, In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 3 (H. 1.Kaplan, ct at.

eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 2990-3000.Silva, E. P., Medicina Psicossomatica, Ministerio da educayao e cultura, Sao Paolo, 1959.

Speer, E., Psychoterapie dllrch Laien, "Bandbuch der Neurosenlehre Psychoterapie" (red V. Frankl et

a!.), Urban und Schwarzenberg, Munchen, Berlin, 1959.Stoller, R. J., Mensh, 1.N., L 'enseignement de la psychiatrie et de sciences psychologiqlles, ill Psychologie

et Medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 47-58.Szowezyx, B., Developement de I 'etat de I 'enseignement de la psychologie pour les etudiants en medicine.

"Psychologic et medicine" (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 1-14.West, N. D., Psychiatry in Primary Care Medicine, Year Book Medical Publishers, Inc., Chicago, Lon

don, 1979.

"J

77

_···.·:":>·:;;:'ill~~

Capitolul III

NOAAIAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA..... , ,

1, CriteriiIe si coordonatele saniWWipsihice, ,

Analiza fenomenelor de normalitate, sanatate, boaIa ca ~i a actiunilor de igicnapsihica ~i profiIaxie psihidi trebuie sa porneasca de la precizarea continutului acestoructiuni, delimitarea lor semantica fiind supusa un or sinonimii care Ie prejudiciazainteiegerea.

La aceasta ambiguitate a coneepteIor se adauga faptul ca de eercetarea normalitatiise ocupii cei spceiaIizati in eunoa~terea bolii, ei fiind eonfruntati in primul rand ell nevoiadepistarii ~idelimitarii acestei stari sub care deseori se desm~oara existenta. Mai ales insesizarea i?icuno39terea formcIor incipiente de boala sau a manifestarilor sale inaparente,mcdicul trebuic sa aiM 0 imagine clara asupra normalitatii dC9idclimitarca acestcia depatologie nu poate fi dusa pana 1aconc1uzii de evidenta axiomatica; de aceea, apare ca 0neccsitate pentru medic "sa se preocupe de descoperirea unor notiuni ~i definitii mai

precise ale sanatatii 9i normalitatii" (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975,2.459).

1.1. Nbrmalitatea psihidi.

eu toate di studiile de psiho1ogie ~ide psihopatologie uu au putut stabi1i 0 delimitatea nonnalului de patologic, intre cele doua stari existand 0 insidoasa 9i imperceptibilamodificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata actualmente de numeroase motiveprintre care mentionam:

- calitatea vietii, care in cpoca no astra se instituie ca un deziderat, presupune inprimul rand 0 buna cunoa9tere a starii de normalitate ~i sanatate;

- efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelulpatologiei somatiee, a ilustrat ca intre normal ~ipatologie exista 0 zona vasta a sociopatiilor(respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate boli psihice;

- necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numcroaselor substantepsihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de seeol, precum 9i a metodelorde psihoterapie;

- aprecierea capacWifii de mundi ~ia gradului de invaIiditate psihidi in vedereaacordarii asistentei sociale ~imedicale adecvate este imposibila mra a avea drept criteriu

79

r!

de referinta starea de normalitate.

1.2. Normalitate si sanatate.,Normalitatea, notiune folosita in mod frecvent ca sinonima cu sanatatea, are 0

sfera mai 1arga dedit aceasta, pe care 0 ing1obeaza. Consideram ca distinctia intre celedoua concepte este necesara atat sub aspect teoretic cat ~i operational, mai ales in epocanoastra dnd in plan social se militeaza nu numai pentro evitarea bo1ii ~i implicitmentinerea sanatatii, ci ~i pentro asigurarea unui inalt nivel calitativ al acesteia. Astfel,dadi normalitatea inseamna negarea bolii, sanatatea se instituie ca victorie asupra acesteia.

Normalitatea vizeaza media ~i normativitatea, pe cand sanatatea, plasata deasupranormei, are in vedere calitatea; normalitatea se bazeaza in primul rand pe adaptare

in timp ce sanatatea poarta in sine elementul ~i ideea de valoare.Normalitatea vizeaza abordarea medicala traditionala si are in vedere eforturile, ,

terapeuti10r de a in1atura semnele ~i manifestari1e bolii, considerandu-se ca "uncotnportament se inscrie in limitele normalitiitii, dnd nu prezinta nici 0 psihopatologie

manifestii" (D. Offer ~iM. Sabshin, 1975, p. 459). Conceptul de normaIitate Sf plaseazaastfel in domeniul medicinii curative, pe cand cel de saniitate,bazat pe igiena ~iprofilaxie, se inscrie in aria medicinei preventive.

Norma1itatea se sustrage bolii care agresioneaza viata psihica, pe cand sanatatease indeparteaza de boala fiind 0 normalitate ideaHi.

~i totu~i, dupa ce s-a travers at 0 stare de boala nu se afirma ca este vorba de"normalizare" ei de "insanato~ire" sau de vindeearc. Acest mod eomun de exprimare se

datore~te faptului ea nopunea de sana tate estemailegatadeaspectelesomatice.decorporalitate, in timp ce nopunea de normaIitate este mai apropiata de aspectelemintale, psihice. Cu alte cuvinte, din punct de vedere somatic omul poate fi sanatos sau

bolnav, in timp ce din punet de vedere psihie, el poate fi normal sau anormal. Aeeastasituatie urmeaza evolutia ~tiintei in sensul ca "tulburarea psihica a patruns mai tarziu in

con~tiinta oamenilor, ca idee de boala ~ijI}l~x,iF?J#Jr ca notiune de boala. Dealtfel,delimitarea clinica ~tiintifica a bolilor psihice s-afealizat tarziu (dupa descrierea bolilorsomatiee), nosografia psihiatriea fiind edifieata in prima jumatate a secolului nostru.

Studiile de psiho1ogie medica1a efectuate in ultimele decenii au ilustrat faptul capsihicul se poate imbolnavi asemenea corpului, boala psihica avand 0 anumitaprocesualitate, care, in dinamica ei, cunoa~te un debut, 0 evolutie, precum ~i0 remisiunesau vindecare. Concomitent insa, terapeutii ~iorganizatorii de sanatate au obtinut succesenu numai in limitarea bolii psihice, in prevenirea acesteia, ci ~iin realizarea unei stari

de sanatate calitativ-superioare in care omul sa traiasca 0 viata cat mai indelungata,dar mai ales sa cunoasca bucuria vietii. Catre acest deziderat tind cele mai multe definitii, ,~i descrieri ale sanatatii psihice.

Mentiomlnd ea nu exista 0 definitie unanim acceptata a notiunii de sanatate (dupacum nu exista niei 0 delimitare intre boaHi ~inormalitate) subliniem criteriile pe care s-

80

-

••II,IIj

...•"~

Evolutia ~i perfectionarea sistemelor soeiale implidi 0 dezvoltare a cuno~tintelormedicale ~i a aetiunilor medieo-sociale de natura sa sporeasca nu numai toleranta ~iaceeptarea ci ~iintelegerea ~iapararea bolnavului psihic. Psihologia socialil ~isociologiamedicala studiazil problematica relationarii ~i integrarii sociale a bolnavului psihic,militand pentm crearea unui mediu nu numai tolerant ci ~i securizant, ca 0 eonditieesentiaUi a ame1iorarii ~i a remisiunii tulbudirii.

4. Forme ~imijloace de prevenire a tulburarilor psihice ~ide realizare asanatiitii psihice*,

4.1. Evolutia masurilor ~i actiunilor de psihoigiena ~i psihoprofilaxie.

Importanta problemelor de psihoigiena ~ipsihoprofilaxie depa~e~te prin caracterullor social preoeuparea medicilor psihiatri ~i intra in competenta unor foruri administrative eu caracter national ~i international. Astfel, in 1919 se infiinteaza in U.S.A. unComitet International pentru Sanatatea MintaH'i care organizeaza congreseinternationale ( la Washington, 1930, Paris, 1937 ~i Londra, 1948) in care se dezbatprobleme privind igiena psihica ~i profilaxia tulburarilor psihice.

In eadrul eelui de al trcilea Congres, de la Londra (1948) se creeazil FederatiaMondiala pentru Samltatea MintaHi (FMSM) care intreprinde activitati de coordonare,de reprezentare ~i de cercetare ~tiintifiea privind problemelede igiena ~i de profilaxiepsihiea. Tot in anul1948 organisme guvernamentale ~iinternationale infiinteaza la Geneva

Organizatia Mondiali'i. a Sanatatii (OMS), in eadrul carei~ functioneaza 0 Sectiunepentru Sanatatea MintaH'i.. Datorita diferentelor soeioculturale dintre statele membre,OMS a cteat Birouri Regionale, pentru Africa, America, Asia de Sud-Est, MediteranaOceidentala ~i Pacificul Occidental, precum ~i Comitete de Experti, care se intalnescin reuniuni ~iprezinta rapoarte periodice privind bazele feoretice ale actiunii internationalein domeniul sanatatii mintale.

In Romania, preocuparile privind psihoigiena ~i profilaxia cunosc 0 deosebitaecloziune in perioada dintre eele doua razboaie mondiale (in special dupa 1930), elefiind legate de ins~i dezvoltarea de ansamblu a psihologiei romfme~ti, indeosebi a laturilorsale aplicative.

o activitate notabila in domeniul igienei ~i profilaxiei mintale se desfa90ara in

cadrul Institutului de Psihologie din Cluj (condus de Fl. ~tefiinescu-Goanga), alSocietatii romane de cerceHiri psihologice (infiintata la Bucure~tiin 1934,de C.Radulescu-Motru) care avea 0 sectie de psihologie patologica ~imedieala ~i,mai ales,

* Paragraf elaborat de M. Bejat

89

'in cadrul Societatii de psihologie medicaIli, iufiintata la Sibiu, in 1937, de Gh. Prcda,care Impreunu cu colaboratorii sui (r. Stoichit2, Th. Stoenescu, I. Popescu-Sibiu ~.a.)initiasera Inca din 1935, 0 serie de actiuni practice In domeniu1 psihoigienei ~ipsihoprofilaxiei.

in conceptia autori10r lor, masurilc de igicna ~i profilaxie mintaUi erau menite sacuprinda intreaga popu1atie; s-a acordat insa 0 atentie deosebita problemelor igieneimintale ~colare ~i orientarii profesionale a elevilcr (AI. Ro~ca, 1939; AI. Ro~ca, S.Cupcea, 1939, I. M. Nestor, 1940 ~.a.), igienei mintale universitare, tehnicilor munciiintelectuale, orientarii profesionale a studentilor (D. Todoranu, 1936) ~i igienei mintaleprofesionale (At Ro~ca, 1939 ~.a.).

Conceptiile privind activitatea psihoigicnidi ~i psihoprofilactidi, a~a cum sunt ele

formulate de promotorii lor (Gh. Prcda ~i colab., Fl. ~tefanescu-Goanga ~i colab.)auo trasatura comuna, esentiala: ele pledeaza pcntru abord;::rca multidisciplinara (cu ajutorulunor echipe formate din medici, psihologi ~i sociologi) a persoanei umane, inteleasa cafiintii biopsihosociaUi.

Acest mod foarte modem de a intelege problcmcle psihoigicnei ~ipsi~profilaxiei,anticipeaza cu mai bine de un dcceniu conceptia Jui R. Lafon (1950) despre igienamintala ca 0 "psihopedagogie medieosoeiaUi".

4.2. Dczideratc si directii de aplicare a m::isuriior de psihoigicna .. ,Revendieata de igiena generala In virtutea unor eonsiderente metodologice, igiena

psihica apartine In fond psihologiei ~i psihiatrici care au initiat-o ~i promovat-o euefieacitate ~irealism, pe masura eunoa~terii sanogenezei, a faetorilor psihopatogeniei ~i

asigurarii conditiilor soeiale. Coneeputa ea un ansamblu de masur~ ~imijloacc destinatementinerii si promovarii sanatatii, psihoigiena Isi cxtinde domeniu! in funetie deobie~tul sa~ si de eontinutul metodelor sale. Co~sideram ea In diversificar~a sa,, ,psihoigiena trebuie sii-~i structureze ansumbluI mijloaceJor ~i mctodologia sa in senslongitudinal, istorico-individual. edificand 0 psihoigicna a fiecarei perioade caraeteristieede varstii. Masuri speciale de psihoigiena vizeaza de asemenea perioade biopsihologice

particulare ale vietii insului ea pubertatea, gestatia ~i postpartum-ul, menopauza ~iandropauza. ContinutuI metodelor de psihoigiena cste desigur aifent in functie de nivelulsociocultural ~i de statutul profesional al insului sau a1 grupului; se pot elabora actiunispecifiee privind psihoigiena muncii intelectuale, a muncii industriale, a activitatiiuniversitare sau a vietii familiale.

Actiunile de psihoigiena nu sunt orientate numai eentrifug, spre ambianta insului~ .

sau a relatiilor aeestuia eu mediul social sau profesional, ei ~i centripet, asupra

principalelor functii ~i proeese psihice; aceste aetiuni pot cristaliza 0 psihoigiena a . ,functiilor senzoriale, cognitive ~imai ales volitional-afective care sunt cele mai labile ~imai susceptibile de perturb are sub influenta aetiunilor negative; In epoca noastra masurilede psihoigiena a caracteruIui s-ar Inserie in efortul social-general de edifieare a unei

90

I+"....

III

personalitati superioare.

4.3. Psihoprofilaxia ~i principalele categorii de prevenire a tulburarilorpsihice.

o profilaxie realist-~tiintifidi a imbolnavirilor psihice nu poate fi realizata decat

pe baza cunoa~terii cauzelor ~i conditiilor care determina ~i favorizeaza aparitia ~idezvoltarea acestor boli. Tocmai de aceea profilaxia mintala sau psihoprofilaxia a aparutrelativ tarziu, cristalizandu-~i continutul odata cu progresele din domeniul etiopatogeniei.Definita ca un ansamblu de masuri destinate prevenirii apari~iei tulburarilor mintalesau impiedic:1rii evolu~iei defavorabile a eelor depistate, psihoprofilaxia a urmatmodelul profilaxiei boIilor infectioase. Considerlim insa ca acest model, cu 0 bunastructurare ~imare eficienta in aplicare, nu poate fi urmat dedit in linii generale de ditre

psihoprofilaxie. Aceasta pentru ca modelul de profilaxie din domeniul bolilor infectioasebeneficiaza in cel mai inalt grad de aportul etiopatogeniei in timp ce, in domcniulpsihoprofilaxiei, aceasta este zona unor mari incertitudini.

Modelul psihoprofilactic, de~i deficitar in continut, urmeaza etapeIe, respectivcategoriilc profilaxiei general-medicale ~ianume:

- psihoprofiIaxia primara ce cuprinde actiuni ~imijloace care vizeaza impiedicareaaparitiei manifestarilor psihopatologice sau a bolilor psihice propriu-zise;

- psihoproiilaxia sceundara are in vedere masuri menite sa ame1ioreze evolutianegativa a tulbudiriIor, sa previna agravarile ~i sa diminueze posibilitatea de cronicizare

sau potentialul sechelar al bolii; ,- psihoprofilaxia terfiara cuprinde ansamblul masurilor ce au drept scop reducerea

invaliditatii, reabilita;-ea ~i resocializarea bolnavilor psihici.

41Psihoprofilaxia primara.

Actiunile de impiedicare a aparitiei bolilor psihice ~i a manifestarilorpsihopatologice "au un rol limitat datorita necunoa~terii cauzelor majoritatii bolilormintale" (F. Cloutier, 1971, p. 2). Orientata prin excelentii spre combaterea cauzelorimbolnavirii psihice, psihoprofilaxia primara este handicapata de slabele progrese dindomeniul etiologiei boElor psihice. Cu toate ca s-au obtinut progrese importante incunoa~terea c1inica ~i terapia bolilor psihice, nu trebuie omisa conc1uzia sumbra conform careia "domenii mult mai importante, cum sunt ace1eaale prevenirii tulburarilorpsihice ~i a remediilor pentru inadaptarea sociala sunt inca virgine" (OMS, 1962, p.405).

In imposibilitatea orientarii specific-etiologice a actiunilor sale, psihoprofilaxiaprimara i~i eoneentreaza preocuparile asupra asigurarii ~i eonsolidarii sanatatii mintale.Este zona de convergenta ~i de eomplementaritate a psihoprofilaxiei eu psihoigiena ~isursa sinonimiilor ~iconfuziilor privind aeeste doua notiuni. Datorita dificultatilor apliei'iriiunor actiuni tintite cauzal, coneret-etiologice, psihoprofilaxia primara i~i deplaseaza

91

preocuparile spre psihoigiena, pomind de la premisa ca "promovarea sanaH'itii psihiceconstituie un mod de a preveni boala psihica" (J. Zusman, 1975, p. 2327).

Incercand 0 sistematizare a actiunilor psihoprofilaxiei primare, distingem masuripreventive biologice, psihologice ~i sociologice. Mentionam faptul ca ponderea aeestormasuri poate fi e~alonata intr-o succcsiune conform careia, eu cat insul se afla instadii mai preeoce ale dezvoltiirii sale, eu atat ere~te importanta aetiuniIor euearaeter biologic, pentru ea, in stadiile ulterioare evolutiei sale, aeeentul sa sedeplaseze asupra aetiuniIor eu eontinut psihologie ~i so:iaI. Astfel, inainte de na~tere~iin primii ani ai existentei, importanta esentiala revine prevenirii factorilor infectio~i ~itoxici, in perioada ~colaritatii ~i a angajarii profesionale cre~te importanta factorilorpsihologici-educationali, pentru ca la varsta a treia, a involutiei, rolul esential sa revinafactorilor sociali.

4.4.1. Masuri preventive biologice; au ca scop reducerea sau inlaturarea factorilorde risc psihopatogenetic ~imalformativ pentru descendenti. Astfel se pot face determinaribiQchimice ale cuplului matrimonial pentru a evita procrearca la cei care au

incompatibilitati ale unor fractiuni serologice; de asemenea vor fi stimulate n~~teriIe lapersoane tinere, ~tiut fiind ca varsta avansatii a mamei (in general dupa 40 de ani)spore~te riscul unor afectiuni ce evolueaza cu deficit psihic.

Cunoscandu-se potentialul ereditar al unor afectiuni degenerative ~ipsihotice poatefi instituit ~ilegiferat "planning-ul familial" ~i sfatul genetic in virtutea carora cuplurilecare doresc sa aiba copii sa fie investigate biochimie ~i psihologic pentru ea, in functiede rezultate, procrearea sa poata fi incurajata sau evitata prin apreeierea realista a risculuipatogenetic. Acest filtru a fost denumit, in sens metaforic "eugenic psihidi." sau"sterilizare psihologica". Desigur, masurile negative de limitare a procreatiei privindpersoanele handicapate psihologic sau biologic sunt impotriva sensului moral al epociiin general ~ial societiitii actuale in special, dar cunoa~terea conditiei biologice a parintilorse inscrie de asemenea in eodul moral al responsabilitatii fata de copii ~i de societate.

4.4.2. Masuri preventive edueativ-psihologiee; de mare importanta pentrucristalizarea ~i dezvoltarea personalitatii copiilor, aceste masuri vizeaza in primul rando raportare adecvata a parintilor fata de copii. Interactiunea defectuoasa dintre parinti ~icopii, cu consecinte patogenice asupra dezvoltarii psihice a acestora, impune in primulrandeducatia parintilor. Atitudinile ~i actiunile acestora fata de copii vor fi nuantate ~irelativ specifice in functie de stadiul evolutiv al copilului ~iparticularitatile sale psihice.

Probleme privind influenta psihopatogena a carentei afective ~i sociale la varstacopiHiriei ea ~i influenta negativa a atitudinii mamei, vor fi dezbatute in grupurile de

educatie ale parintilor. Dezvoltarea in familie a unei atmosfere de aprobare, incurajare ~idragoste,. de cultivare a emotiilor pozitive ca bucuria ~i umorul nu trebuie sa neglijezeeultivarea tolerantei la frustratie ~i stress, prin confruntarea independenta a copiluluicu dificultatile. De asemenea membrii familiei si educatorii trebuie sa creeze conditii, , .. ,pentru promovarea atitudinilor cooperante ~i a dezvoltarii sentimentului deresponsabili tate.

'" 92

rII

I.

--

---..r'

4.4.3. Masuri preventive institutional-sociale; evitarea suprasolicitarii, dar maiales a muncii desta~urate in conditii de incertitudine ~i insecuritate, ca ~i crearea unuiclimat profesional favorabil, se inscriu ca factori comuni de psihoprofilaxie. Este necesaraintocmirea de programe educationale care sa ilustreze rolul negativ, psihopatogenetic alsituatiilor conflictuale, psihotraumatizante ~ipsihostressante.

Cre~terea progresiva a numarului de batdini, datorita progreselor medicale ~imasurilor sociale, ridica numeroase probleme privind psihoprofilaxia varstei a treia.Reducerea posibilitatilor ~i performantelor fizice ~i psihice prin slabirea functionala asistemului nervos, la care se adauga reducerea relatiilor sociale, a responsabilitiitii ~iautostimei, determina aparitia Ia batrani a numeroase manifesHiri psihopatologice.Masurile de psihoprofilaxie constau in incurajarea, pe plan psihosociaI, a unei atitudinipozitive fata de senescenta, de acceptare a nailor realitati, de cristalizare a convingerii

ca, in pofida dificultatilor ei, via!a are sens, scop ~i inestimabila valoare. Acesteconvingeri nu pot fi insa grefate verbal intrucat elei~i afla sorgintea in aetivitate, faptpentru care munea, nuantaUi in functie de posibilitati, constituie la orice varsta eea maisigura resursa sanogeniea.

4.5. Psihoprofilaxia secundara.

Vizeaza oportunitatea ~i efieaeitatea masurilor terapeutiee al earor seop estereducerea manifestarilor ~i evolutiei bolilor psihice, precum ~i obtinerea unor remisiuniinde1ungate, de buna cali tate, ~ia recuperarii psihologice precoce. Consideram ca aceastaetapa a psihoprofilaxiei este impropriu denumita "secundara" intrucat are in fatamanifestari psihopatologice evidente, sau boala psihica bine constituita. Termenul poatefi mentinut numai in raport cu prevenirea deficientelor psihice de~i este greu de admisfaptul ca evolutia, chiar favorabila a oricarei psihoze ar putea Hisa psihicul indemn deorice deficit sau dizarmonie. De aceea, intr-o exprimare sintetica "psihoprofilaxiasecundara" are drept scop "sa previna sechelele ~isa limiteze deficientele bolilorpsihice"(ll. R. Leavell ~iF. G. Clark, 1965, p. 20).

Desigur, conditia acestui deziderat 0 constituie precocitatea diagnosticului ~ioportunitatea tratamentului, aspecte care se inc1ud de asemenea in ansamblul de masuriale psihoprofilaxiei secundare. Pentru asigurarea materiala a acestor masuri este necesaraperfectionarea functionarii unitiitilor de asistenta psihiatrica, respectiv a serviciilor deSfulatatemintala ~iinfiintarea de sectii pentru tulburari mintale ~ipsihosomatice in spitalelegenerale.

In virtute a acestor premise, psihoprofilaxia secundara modema i~i desta~oaraactiunile in urmatoarele directii:

- realizarea screening-ului prin cemerea unor cat mai mari grupuri de populatiepentru a descoperi persoane cu boli psihice sau manifestari psihopatologice in vedereaaplicarii tratamentului necesar ~i a cunoa~terii cat mai precise a morbiditiitii prin bolipsihice, ~tiut fiind ca de aceasta depinde asigurarea cadrelor de ingrijire ~ia institutiilor·

93

,..

de asistenta medico-psihologica;- dezvoltarea ~i cre~terea utiliziirii serviciilor de sanatate mintaIa pentru a man

accesibilitatea la tratament a oricarei persoane care prezintii tulburari, dizannonii saudeficiente psihice;

- infiintarea si dezvoltarea unor servicii de "interventie in crizii" (asa cum este, , "

serviciul "increderii", la Praga, sau serviciul "spcrantei" la Bmo) la care pot apelapersoane aflate lIftr-un impas psihologic sau cu tendinte de suicid;

- intreprindetea unor actiuni de educatie psihidi destinate cunoa~terii semnelor deboaIa psihica ~i a masurilor necesare pre cum ~i instruirea in semiologia psihopatologicaa medicilor ~i psihologilor.

4.6. Psihoprofilaxia tertiara.

Are in vedere mai ales bo~navii care au prezentat un proces psihotic sau manifestiiripsihopatologice ~i cuprinde actiuni complexe, Cll caracter sociocultural, destinateprevenirii sau limitarii dezadaptarii, dependentei ~i deficientei psihice. Prima actiune insuita actiunilor de psihoprofilaxie tertiara cansta In evaluarea gradului dcincnpaci

tate de mundi ~iprofesionala ca 0 consecinta a gradului de invalididate sau defectivitatepsihidi.

Evaluarea gradului de incapacitate de mundi ~i de activitate profesionaHi este 0problema medicopsihologica ~i se inscrie ca un al treilea deziderat dupa diagnostic ~itratament, caruia comisia de expertiza trebuie s3.-i raspunda oportun, adecvat ~i cucon~tiinta deplinei responsabilitati. Intrucat de acest act depinde in continuare sprijinulmedical ~i social acordat bolnavului, consideram ca orice evaluare eronaUi estesusceptibiUi de a aduce prejudicii sanatatii insului, psihologiei sale ~ieconomiei nationale.

A doua etapa in cadrul masurilor de psihoprofilaxie tertiara cuprinde actiuni inscrise

sub notiunile de reabilitare, readaptare ~i resocializare. Folosite ca sinonime, acestenotiuni au Uli continut semantic deosebit; astfe1, in ultima vreme ca~tiga tot mai multteren termenul anglo-saxon ("rehabilitation") de reabilitare, ciar oricat s-ar Incerca a i seextinde sfera, el nu poate fi la fel de cuprinzator ca eel de readaptare care i~i subordoneaza~i notiunile de recup~rare psihica ~i reincadrare in mundi. ConcephIl de reabilitareprezinta 0 sfera mai restransa ~iperitru faptul ca pastreaza un pregnant continut juridic,iar atunci dlnd este utilizat in acceptiunea medicaIa, apare, din aceasta perspectiva, umbrasa etico-morala.

Reabilitarea ~i readaptarea se realizeaza printr-un ansamblu de actini inscrise inaria psihoterapiei, ergoterapiei ~i socioterapiei, desta~urata in cadrul actiunii de asistentamedico-psihologidi sau al comunitatii terapeutice. Obiectivul major al acestor actiunieste pregatirea persoanelor respective pentru viata sociala , din afara institutiei medicale,fapt pentru care este de asemenea folosit termenul de resocializare.

Masurile de psihoprofilaxie tertiara capata astfel 0 dimensiune prospectivil, pe bazacomportamentului ~i situatiei prezente, daca eel ce a avut 0 boafa psihica poate desta~ura

94

r

III

o activitate In cadrul profesiunii sale ~i In societate. Spre deosebire de etapele saleanterioare cc aveau In vedere boala, psihoprofilaxia tertiara prive~te in primul randpersoana prin prisma posibilitatilor sale de desfa~urare a unci activitati social-organizate~iproductive, care constituie rostul primar al existentei ~iconduita esentiala a sanogenezei.

BIBLIOGRAFIE

Adis, C., Waisanen, E. B., Modernidad y to/eracia, e/ caso de /as atitudes hacia /a enfermcdad mental.

Acta Psyquiat. PsicoI. Amer. Lat., 1967, 1,2, 149-157.Ahrenfeldt, H. R., La notion de sante menta/e. Encic10pedie Medico-chirurgicale. Psychiatrie, 37960 A.

10, nr. 7, 1971, 1-8.

A. Ajuriagucrra, 1., Manuel de Psychiatriede ['enfant. Masson, Paris, 1974.Cloutier, F., Sante mentale, hygiene mentale et prophylaxie mentale. Encyclopedic Mcdico-chirurgicaie.

Psychiatric, 37960, A.20, nr. 2, 1971, 1-6.lJuchcnc B.o Qu'est que c 'est /'hygiene mentale ? Cahicrs Lacnnee, 1957, 17, 1,2-11.Freud, S., Analysis, terminable and interminable, in: The Standard Edition of S, Freud's Collected Papers,

vol. 23, Hogarth Press, London, 1964.Goldcnson, R. M., Normality, in: The Encyclopedia of Human Behaviour (R. M. Goidcnson, cd.), Double

Day, New York, 1970.!oncscu, G., On the Meaning of the Concepts: Disablement, Invalidity, Appraisal, Rehabilitation and

Rcadaptatirm, in: !V-TH International Symposium 011Rehabilitaticn of the Mentally Ill.Leningr:!d. 1974. 51-55.

Ioncscu, G., Critcriile ii coordonatele s(lmitii/ii minta/e. Neurologic, Psihiatrie, Neurochirurgie, 1979,24,2,31-90.

Krapf, E. R., 2um Begrijlder psychischen Normalitiit. Arch. s'.;is~es Neurol. Psychiat., 1963,91,65-83.Kubic, L. S., The fo 1I11dmnental nature of the distinction between normality and neurosis. Psychoanal.

Quart., 1954, 23, 2, 167-209.

Lafon, R., Ps/tlzo-pedagogie medico-socia/e, Press. Univ. France, Paris, 1950.Leave!!, H.R., C!:d:, F. G., Preventive Medicine for the Doctor in His Community. An Epfdiiiiiologic

Approach. McGraw Hill, New York, 1965, 20-28.McQueen, D. V., Perspectives socio-cuiturelles dans la sante et la maladie. Das Medizinische Prism a,

1978, 4, 1-22.

Menninger, K. A., The human mind. Alfred A. Knopf, New York, 1945.Nestor, 1. M., Un inslit!lt de biotipologie ii eugenie ~colarti. Analeie de Psihologie, vol.Vn, 1940, 173

177.

Offer, D., Sabshin, M., Normality. In: Comprehensive Textbook of P~ychiatry. (A. M. Fn:edmann et al

cds.), The Williams-Wilkins. Baltimore, 1975,459-464.O.M.S., L 'o.M.s. et la sante mentale. O.M.S. edit., Geneve, 1962.

Polatin, P., What is Psychiatry, in: The Why Report (L. Freeman and N. Theodores, eds.),Arthur Bernhard,New York, 1964.

Preda, G., Stoenescu, Th., Mate~, E., Contribu/ii la problema igienei ~iprofi/axiei mintale. "Bul. Soc.Psihol. Med", Sibiu, vol. V, 1938,27-33.

Radulescu-Motru, c., Psihologia In serviciu/ medicinii, " Jurnal de psihotehnica", Bucure~ti, yol. II, 1937,nr. 2, 57-62.

Romano, 1., Basic orientation and education of the medica/ student, 1. A. M. A. , 1950,409,143.

Ro~ca, AI., Igiena mintaia -7colara, Edit. Inst. de Psihol. al Univ. din Cluj, 1939, IV, 1973.

95

:;]I

Ro~ca, AI., 19iena mintalii projesionalii, "Rev. de psihologie", Cluj, vol. II, nr. 3, 1939,2,3,283-290.Ro~ca, A., Cupcea, S., Rolttl orientarii projesionale in centrul de igiena mintalii, Bul. Soc. Psihol. Med.,

Sibiu,6, 1939,45-46.

Scoppa, A., Normalita ed anormalita psichica, In Trattato di Psichiatria clinica modem a (Ed. A. Scoppa).Societa Editrice Universo, Roma, 1972.

~tefanescu-Goanga, Fl., Clinica psihologica, "Bulctinul Societaiii de Psihologie Mcdicala", Sibiu, 6, 1939,4-7.

Stoetzel, 1., La psychologie sociale. Flammarion, Paris, 1963.Stoichiia, 1., Importanla organizarii igienei ~iprofilaxiei mintale, "Bul. Soc. Psihol. Med.", Sibiu, 1937.Sutter, 1. M., Sante mentale, In Manuel alphabetique de psychiatrie. (red. A. Porot), Press. Univ. France,

Paris, 1965.

Todoranu, D., Principii de igiena mintala in lndrumari universitare, Ed. Oficiului Universitar, Cluj,1936.

Zusman, 1., Primary Prevention In Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. I.,Kaplan, B. 1. Sadock, eds.), The Williams-Wilkins, Baltimore, 1975.

96II:~

t.

1

~,

Capitolul IV

v~

TIJ\lP SI BOALA.,PROBLEMATIC A TIMPULUIDIN PERSPECTIV A PSIHOMEDICALA

Relatia dintre timp ~i boaHi, iar pe un plan mai general dintre timp ~i suferinta esteintima ~i inerenta fata de alte relatii ~i implicatii ale insului in existenta. Aceasta nunumai pentm faptul ca boala prefera ragazul contemplarii duratelor, ci ~i pentru ca ea

aduce interogatii asupra caractemlui finit al existentei insului. In plus, boala, suferinta,ca ~i corolarullor, dcpresia, redimensionead timpul, supraevaluand duratele.

La aceasta contribuie in mare masura faptul ca, spre deosebire de starea de sanatatein care insul este in activitate, mai mult sau mai putin angajat, in boala el este de cele

mai muIte ori inactiv ~i in mare masura deta~at. Dar pentru eel care se afla angajat ~iimplicat in acp.uni ~i evenimente, timpul este mai ales parcurs, travers at, in timp cepentru bolnav care este distantat ~i formal nonimplicat, timpul este mai ales trait ~icontemplat. Considcram ca acesta este un motiv important menit sa stimuleze intcresulstudierii timpului ~i trairii lui pe durata bolilor.

1. Unitatea dialectidi a timpului ~i spatiului:argu)Ilente din psihopatologie

Aceste doua categorii filozofice au polarizat preocuparile gfmditorilor inca dinantichitate; daca. insi'!studiul spatiului, abordat in special de matematicieni ~ifizicieni, aedificat 0 ferma ~i distincta ~tiinta, geometria, studiul timpului, intreprins in special defilozofi, nu a putut realiza, cum s-ar fi sperat, 0 ~tiinta propriu-zisa care prin sinonimiear putea fi denumita cronometrie.

Oponente ~i formal divergente din perspectiva contempUlrii imediate, cele douacategorii filozofice se constituie intr-o unitate dialectica exprimata printr-un continuum

spap.o-temporal. Studiile de biologie vin sa sprijine aceasta idee ca timpul este reintegratnu numai fiintei ci ~ibiologiei noastre, ca ~i realitiitilor naturii de unde a fost "extras" de1m. Kant care considera ca timpul este nu numai anterior experientei ci ~idependent deaceasta. Pe Ia.nga conceptia sa determinista, Kant prezinta timpul intr-o interpretare"substantialista" considerandu-l drept "cadm" ~i "me diu" al existentei, in care sedes:ta~oara fenomenele realitatii.

97

II

Unele date din psihopatologie ar putea fi folosite de filozofie spre a ilustra unitatea

spatio-temporaHi. Astfel, in toate formele de tulburare a con~tientei, dezorientarea intimp ~ispapu este concomitenta, fiind temporo-spatiaHi, de~i se poate prezenta ea inegaHi~i in grade diferite de gravitate. in plus, implicarea insului in timp ~i spatiu i~i gase~te inaceste situatii 0 expresie elocventa fiind ilustrata prin dezorientarca allo- ~iautopsihica,respectiv dezorientarea in timp, in spatiu ~i la propria-i persoana (cu privire la propria saidentitate ).

Tulburarile referitoare la spapu nu vizeaza numai orientarea in spatiu, ci ~iperceperea, ca ~i "trairea" spatiului. Astfel, in anumite stari psihopatologice, determinate de boli sau de ingestia unor sub stante, obiectele ca ~i raporturile dintre acestea potfi percepute in mod deformat, fenomen ce poarta numele generic de metamorfopsie(gr. meta, dupa; morphe,forma; opsis, vedere). Astfel, persoanapoatepercepe obiecteleca fiind mai mari decat in realitate fenomen cunoscut sub denumirea de macropsic (gr.makros, mare) sau dimpotriva, mai mici dedit dimensiunile lorreale, purtand denumireademicropsie (gr. mikros, mic); de asemenea, ele pot apare ca alungite, largite, rasucite,asimetrizate, aspect denumit dismegalopsic (1at.dis, tulburare, megas, mare" mai pregnant colorate, sau mai puternic luminate, infrumusetate (calopsie). Alteori, aparmodificate raporturile dintre obiecte care sunt pcrccpute mai apropiate sau mai indepartatc(poropsie) astfel, strada poate sa apara alungita, case Ie inclinate sau mult mai inaIte etc.

Uneori, spatiul este trait eu 0 anumita anxictate, insa, de cele mai muIte ori, ineomparatie eu timpul, el eonfera lini~te, certitudine ~i stabilitate. In anumite staripsihopatologice exisHi insa 0 teama relativ bine focalizata referitoare la anumite aspecteale spatiului ilustrata prin agorafobie (gr. agora, piata, phobos, frica) sau teama despatii deschise ori dimpotriva, prin cIaustrofobie (lat. claustrum, inchis) sau teama despatii inchise. Unitatea spatio-temporala este ilustrata in aceste situatii prin faptul cadistorsiunile privind perceperea spatiului sunt insotite de modificari in trairea timpuluisub forma supraevaluarii duratelor prin interventia afectelor. In acest sens este cunoscutfaptul ca starile afective negative (depresia, anxietatea, fobia) supradimensioneazasubiectiv duratele, in timp ce starile afective pozitive Ie diminueaza si Ie subestimeaza.

In afara acestor stari afective relativ conturate referitoare la sp;tiu, acesta poate fiperceput ~i trait ca aviind un anumit colorit afectiv; independent de aspectele sale fiziceel poate sa apara ea familiar sau nonfamiliar, agreabil sau osHI,fiind spatiul"cu atmosfera"sau.~u "coloratura emotionala" (Gestimmter Raum).

rUnitatea duala spatio-temporala este traita ~i apreciata diferit la diferite viirste; incopiHirie spatiile percepute par imense, iar duratele nesfaqite, ceea ce determina la copilnevoia de scurtare exprimata psihologic prin tendinta de schimbare ~i tradusa in planclinic prin instabilitate ~inerabdare. Pe masura avansarii in varsta, spatiile ca ~iduratelese restriing subiectiv, sunt subevaluate, iar in stari de involutie avansata sunt excesiv delimitate, minimalizate;-~j

98

r

···"c", ..•........._

2. Unitatea dialectica biocronometrica

Studiile actuale de cronometrie prezinta timpul ca fhnd incorporat nu numaipsihicului nostru, ci ~ibiologiei noastre, la nivelul careia el este evidentiat prin proceselefiziologice dcsfa~uratc pe anumitc durate, la anumite intervale, Intr-un anumit ritm. Acest

"timp biologic" sau "timp neurofiziologie" poate fi apreciat ea 0 expresie a prezentei si

manifes~_~xJLstI'I1~!llriiJeInporale la toate nivelurile biologice ~eorg~nizare. infel~lacestilnterpretarea fik30fica a timpului este amplu argumentata princercetarile moderne

de cronometrie intreprinse pc un front larg ce cuprinde domeniile biologiei, psihologiei~i sociologiei. Aceste cercetari au conturat notiunile de "timp biologic", "timp psihologic"~i "timp uman" care ar cuprinde aceeptiunea biologica, psihologica ~i soeiologica atimpullii._,,~ t

Cln domeniul timpului biologic, denumit ~i timp neurofiziologic, studiile actuatevizeaza eel putin doua aspcetc, schitilndu-i-se astfcl doua acceptiuni care cuprind domeniidiferite ale cxistentei, ~i anume:

- ritmicitatea desfa~urarii anumitor funetii ~i procese biologice, interpretata ea 0"capacitate specific5., biologica, de a masura timpul" (AI. Lungu, 1972, p. 97);

- durata sau varsta biologica a diverselor organisme, care este diferita de varsta

cronologid('~sfel, uneori proeeselc involutiei organice ~i psihice se instaleaza maidevreme decat in mod obi~nuit, dupa cum altead apar mai tiirziu ~i se manifestii. discret.

FVKrsta biologica ar reflecta deci gradul de neconcordanta a posibilWitilor fizice ~ipsihice; ale U11Uianumit ins in comparatie ell unul considerat co.etalon pentru varsta do.t.1.Varsta

bio!ugica arata deci ceca ce suntem in comparatie eu ceea ce ar fi trelmit sa fim Iavarsta respectiva (crollologicii). ':--.t

Timpul biologic reprezinta ;"incorporare (organica) a timpului fizic, bioritmurilemarcihM nu numai prezenta ci ~i duratele manifestarilor sale. Dacaacesta cronometriebiologidi. poate fi observata pana 10. organismele inferioare, subliniem faptul ca exaetitateasi comnlexitatea manifestarilor biocronometrelor sporeste pe masura evolutiei1 .•• ' ...,'_. ._. , _ ,

t11ogenetice. ~2!ganizarea ritmiea a diverselor functii ~iprocese creeaza fiintclor vii ~iinspecialomului I,;eeace putem denumi contextul temporal-organic. Acesta este prezentla diverse nivduri de organizare a muteriei vii, manifestandu-se nu numai In plan

somatic ci ~i neuropsihologic, prelucdlnd informafiile temporale ~i organizand pebuza lor conduite dft.a~teptare ~i raspunsuri o~onate nu llumai III funcpe de timpci si de oportunita~ei(G. Ionescu, 1982, p. 56) .. )

, [Ritmurile biologice cunosc cele mai variabile durate ~i manifesHiri in functie despecie, dar ~i de individ. Astfel, ele pot cuprinde secunde (sistola-diastola, inspiratiaexpiratia), ore (ciclurile metabolice) zi §i noapte (ritmurile veghe-somn), saptamani(ciclul de maturatie al ovulului) sau decenii (maturizarea sexualii ~i climaxul) etc.

Se constata astfel ca ritmicitatea prezinta atat de ample ~imultiple implicatii asuprabiopsihologiei umane incat se poate considera ca "tot ce se Intampli'i in viata noastra

99

vegetativa ori sufleteasdi se des:fa~oara dupa legea ritmului" (M. Ralea, 1958, p. 44).Majoritatea bioritmurilor se desIa.~oara insa pe intervalul eelor 24 de are care aldituiescciclul zi-noapte, realizand a~a-numitele ritmuri circadiene (lat. circa, aproximativ, dies,zi) datoriHi faptului di "omul este un organism strans conectat la sistemul cronologicplanetar bazat pe unitatea de 24 de ore" (AI. Lungu, 1972, p. 101).

ea dovada a fixi1rii acestor ritmuri in biologia insului este faptul ca ele rezistil, se

mentin ~i In situatiile de Inlaturare experimental a a variatiior de luminozitate ~itemperatura, adica in conditii de izolare cronoJogidi sau de inHiturare a sincronizatorilor.Organizandu-~i bioritmurilc in functie de ritmurile naturii, organismele ~i-au creattreptat, in functie de gradul evolutiei lor filogenetice, propriile mecanismecronometrice, care, in virtute a adaptarii, pot functiona relativ independent de reperelecronologice exteme.

Intr-o analiza psihologica a biocronometriei se poate argumenta cli ritmurile

bioJogicc, neurofiziologice ~i psihofiziologice au asimilat treptat ~i s-au modelat duparifmurile ~icidurilc naturii: succesiunea zi-noapte, mareeIe, anotimpurile etc. In felulacesta, materia vie, de la celc mai simple forme de organizare pana Ia nivcluhcon~tiintei,a capatat posibilitatea estimarii in mod propriu, specific ~i cu tot mai inalta precizie, aduratelor parcurse.

3. Dezvoltarea notiunii de timpsi constiinta timnului, , , r

Odata Cll nasterca sa, fiinta vie executa miscari haotice, dezordonatc care desi au 0, ., ,. ,durata, se dcsIa.90ara evident, in spa~iu. Ulterior, prin aceste mi9cari se realizeazadep1asarea, se parcurg distante, schitandu-se astfel germenii cuceririi spatiului.Determinata de imperative biologice, acestil deplasare, initial intempestiva ~ineorganizata,devine treptat coordonaHi, "conduita spa~iala" (E. Minkowski, 1966, p. 158), precedandastfel eonduita temporala. Ulterior, aceasta deplasare se face intr-un anumit ritm, eu 0anurnita rigoare, in timp ce dezvoltarea aparatului auditiv favorizeaza aparitia fenomenuluide a9teptare.

3.1~Geneza constiinte ..i timpului.--:-··-.,.-···- e>.·. __·._ ."'.-'~--' .-- •. ~-,,---'----_~ ,_

Secundara aparitiei eon9tiintei spatiului, se realizeaza in mod treptat, eu dificultati9i erori, intr-un ritm relativ lent. Intr-o apreciere istorieo-Iongitudinala a fenomenului,constatam ca nou-nascutul esterepede angajat intr-un sistem de edueatie privind duratele

9i de insu~ire a timpului. Se.~apreciaza ca, in aparitia notiunii ~i ideii de timp, primulelementi! constituie durata considerataca"primaeonduita temporalii". Ea este delimitatade dou~ momente: de inceput ~i de terminare, care in aeest context apar ca esentiale. Infunetie de nevoile sale, predominant instinctivo-afective, nou-nascutul demareaza actiuni

100

pc care Ie poate continua sau, in functie de situatie, Ie va suprima. Orice act de demarare,aduce insa, in mod univac, 0 schimbare; aceasta, la randul ei, dezvoWi fenomenul destabilitate care confera continut altor durate. Succesiunea somn-veghe, aparitia senzatieide foame, hranirea, exoneratia etc. decurg intr-o anumita succesiune care determinaarmonizari ale functiilor biologice ~i realizarea unui bioritm; sub aspect functional sedezvolta treptat ideea de ordine ~i de masura.

Dupa priI11ulan de viata, inantepre~colaritatc, aparitia limbajului conferamijloacenOMldP~IeJj.e.a.preciere a timpuluiprin conceptualizareadiferitelor notiuni asupraduratei. Cuvinte ca "da" sau "nu" semnifica aprobarea, acordul indeplinirii unei dorinte~i re~pecti~ respingerea sau amanarea acesteia, aspeete care pot fi considerate ea tenta

tive operationale asupra viitorului, re2.r~zeI1t<l,tICl,aceastavarsta mai ales prin..notilme'tde maine. In felul acesta se realize~z~ deta~area de concret, de prezentul obiectivpefceptibil ~i adoptarea unor notiuni eu un mare grad de subiectivitate ~i de posibilitate.

Apa~itia interdietiilor, a rctinerilor, a abtinerii de la indeplinirea imediata a unoracte sau de la satisfacerea unor dorinte contribuic la formarea "conduitei amanarii", care

"este ocon~itieprimordiala a oricarei activitati psihice umane" (M. Ralea, 1957, p.162JTonsidei~mca formarea acestei "conduite" constituic eel mai bun exercitiu de"percepere" ~i apreciere a duratei.

In~~.farade amanare, un factor care consolideaza con~tiinta timpului este acela dea~teptare.lmpusa initial de factori ai ambiantei ~i acreditata indeplinirii neinmrziate adorintelor, a~teptarea devine treptat un mijloc de ierarhizare a posibiliHitilor, de apreciere

a oportU.ilitat,ilor,de evaluare a expectatiilor. A~tcptarea consolidcaza nunumai co~tiinF1timpuhliei~i instantele acestuia ~i in primuI rand diIllensiun(l~ yiit()rqlui.

-1'otodata subliniem faptu! ca sub unghi ontogenetic, viitoml- ca notiune ~idomeniu

operational - apare mai devreme decat notiunea de trecut. C()pilul se dezvolta ~ipoate ficaractePizat printr-oatitudine prospectiv-iIlvestigativa, spre deosebire de batran carecste marcat de atitudinea retrospectiv-contemplatiya •.

Spre sfar~itul perioadei antepre~colare, dar mai ales in perioada pre~colara,pove~ii1e ~irelaUirile traseaza distante in timpul parcurs ~i dimensioneaza aspecte ale

trecutului; naratiunea orienteaza cu predilectie capilul asupra dimensiunii retrospt:ctive. In timpul pre~colaritatii se poate afirma ca au fost con~tientizate cele trei dimensiunitemporale, copilul avand imagine a limpede a lui ieri, astazi ~imaine; el i~iformeazanotiunea succesiunii acestor instante, dar mai ales raportarea lor adecvata, cu convingerea~i luciditatea faptului ca astazi este mainele de ierf.)Experienta ludica, dar mai alesinitierea instructiv-educativa contribuie la realizarea rnporturilor temporale mtre duratelediverse10r actiuni.

-._ \~coIaritatea, prin instantele ~iduratele egale, dimensionate cronometric, ale orelorde studiu ~i pauzelor, dezvoWi controlul ~i posibilitatea estimarii fizice a timpului. Cutoate acestea, numero~i cercetatori considera Qain perioada ~colaritatii, de~i sunt obi~nuitemijloacele operationale asupra timpului, acesta nu este inca perceput ca 0 abstractie;raportarea realista a actiunilor la durata, controlul timpului, aetiunea deplin eon~tienta

101

/

in timp, ca ~i stapanirea lui se realizeaza relativ Hirziu, in adolescenta.

3.2. Abtinerea, amanarea si asteptare~ -, , ,elemente op~rationale ale pedagogiei timpului.

Toate aceste elemente se Inscriu In ceea ce putem denumi pedagogia timpului, in

care invatarea duratelor trebuie impletita ell eduearea lor. Ea incepe odata cu primeleconditionari ~i se eonsolideaza prH1 abpneri, renuntari, amanari ~imai ales a~teptari.in aceasta privinta educatia instantelor ~i elementelor temporale se intalne~te cu aceea acomponentelor volitionale. Prin acest efort de educare, perioadele de amanare ~ia~teptarenu VOl' fi tdiite eu deznadejdc sau inaetivi1 resemnare, ci printr-o constructiva anticiparea perioadelor viitoare. Prin aceasta pedagogic a duratclor sc va crea convingerea caEul, de~i purtator al principiului realitatii, nu trebuie sa decada in postura de exponent aldorintei, ci sa fie orientat asupra perspectivei prin ale carei realizari va putea depi1~idurata limitata a fiintei.

3.3. Perceperea ~i trairea timpului in fUllctie de viirsti'i. it

Entitate obiectivii ~i indcpendenta de existenta noastra, timpul este perceput inmod diferifaela linins la aItlil, dafmai ales dc_la()j)er~QaIl~l~~?ltii ..

-----., ... _ ._,," .. ,_ "'C- - ..... '-.- ,,-.-'-,-:- .•. --.-' "" .. - -.~._,-..,-~.?_-.~~-"". -.',-'

Preocup1trilcrlnodeme- asupraacestei problcme au fost anticipate de L. Fcuerbachcare, in Aforisme juridico-fiIozofice, mentiona diferentele in perceperea timpului 1atinerete fata de maturitate. Filozoful german considera dl programul riguros de activitatein care este inserat tanamlli dctermina imprcsia perceperii mai lcnte a timpului; deasemenea, a~teptarile sale multiple (a repausului. sarbatorilor, vacantclor ~i indeplinirii

dorinte1or) imp rima caracteml lent al perceperii duratei. Dimpotriva, ,la maturitate,con~tiinta neimplinirilor, dorinta realizarii pc multiple planuri, necesitatea indepliniriivariatelor actiuni intreprinse confera caracterul acce1erat a1perceperii duratelor.

Putem afirmaastfelc~perceperea timpului se desta~oara in mod invers proportional.eu varsta persoauei: 1a0 V3fsta mai midi predomina impresia deruIarii mai lente a'itimpului, dupa cum, ell cat se avanseaza in varstfi, ell atai perioadele temporalc,.etapele timpului fizic par mai seurte, traite psihologic mai rapid. In acest sens, pentrutunar dimensiunile temporale par hipertrofiate, in timp ce pentru omul varstnicacestea par comprimate, fie care ora, sau luna, desfa~urandu-se mai rapid dedit

precedentele. JUnii autori explicadiferentele in perceperea subiectiva' a timpului prin faptu1 ea

acesta este raportat de subiect 1apropria-i varsta; in consecinta1'~~~~CItvarsta este maimica, cu atat 0 anum ita duratii - moneda de schimb a timpului fizic - pare mai mare;

invers, ell cat varsta este mai mare, eu atat aceea~i durata este apreciata ea mairedusa. Se poate eonsidera astfe1 ea pentru un tanar de 15 ani 0 anumita durata de timpeste apreciata ca fiind de trei ori mai mare dedit 0 persoana de 45 de ani; in acela~i sens,

o ora pentru un copil de cinci ani, va fi percepuHi ca avand 0 durata de trei ori mai mare

102

_ :"'''-

pentru mnarul de 15 ani.Perceperea diferita a timpului la diferite instante cronologice ale persoanei nu poate

fiatribuiHi numai varstei, ci ~ialtor factori, ca de exemplu dispozitia ~i starea afectiva inansamblu.7In acest sens, una din primele cercetari experimentale referitoare la timp,intreprins& de M. Gschwind prin chestionare aplicate varstnicilor, a ilustrat ea experientasubiectiva a timpului la ace~tia era influentatii in mare masura de starea afectiva~i situatiapersoanei din momentul respectiv.{Astfel, daca starea afectiva era pozitiva ~i ambiantaapreciata ca favorabiHi, perceperea duratei era mai rapida; invers, in situatii afectivnegative, de tristete ~i aprecieri nefavorabile ale realitatii, perceperea duratei era mailentiL 1

/J-C:-

De asemenea, prin studii clinice am constatat ca timpul batranului este mai evi-

dent ~i mai net apreci'ar;'trait in durate ~iperioade cronometrice mai bine delimitate.Spre deosebirc de varstnic, tanarul percepe timpul intr-o mai ampla continuitate, mramarcajul rigid al duratelor fizice; el este mai degajat de convertirea timpului in momente~i durate determinate cronometric, situatie care se manifesta cu atata evidenta la omulvarstnic.

In explicarea perceperii diferite a duratelor Ia varste diferite, invocam urmatoareleipoteze:

- intr-o mai mare masura decat varstnicul, tanarul este mai inserat in viitor prinscopurile, planurile ~i idealurile sale, orientarea prospectiva redimensiomlndu-isentimentul a~teptarii; dimpotriva, varstnicul, orientat retrospectiv, retraic~te ~iredimensioneaza trecutul, comprimand in felul acesta prezentul, pe c:are-l percepedesfa~urandu-se mai rapid;

- tfmarul, mai frapat de realitate, mai receptiv la noutate, traie~te. mai intensprezentulin care este mai amplu ~i mai autentic angajat, fapt ce confer~ per~eperea

mal lentil a~duratei care pentru el este InCarcata de semnificatii ~ipopulatii de evenimente;

varstnicul,refugiat in trecut - care-i ofera satisfactii ~i pe care frecvent il retraie~te 'InpIa..i1imaginafiv- este mai deta~at de prezent, care pentru el este mai palid In semnificatii~i ma1"saracin evenimente, fapt ce-i confera impresia de reducere a duratelor ~i deaccelerare a desfa~urarii lor. eu aite cuvinte, angajarea in realitate ~i sentimentul deprezen!a determina impresia cre~terii duratei; dimpotriva sHibirea angajarii inrealitate, refugierea in trecut, determina impresia scurtarii duratei ~i accelerareascurgerii ei;

- orientarea prospectiva a tanarului, investitiile sale afective (prin elanurile,

aspiratiiIe 9~IT!fJitiile sale) ofera impresia unui viitor nedeterminat, el angajandu-se, inmajoritatea intreprinderilor sale,-ca ~i cum ar avea de trait 0 perioada de timp helimitata,

..•.. indefinita; orientarea retrospectiva a varstnicului (ca reflex al con~tientizarii declinuluisau fizic ~i spiritual) reprezinta 0 negare a viitorului (din care ~i-a retras investitiile

afective) datorita caracterului sau Iimitat, finit. In consecintft, perspectiva existenteiindelungate ,ofera impresia de cre~tere a duratei date; dimpotriva, con~tiintaapropierii finalului, punctului terminus al existentei,pfera impresia scurtarii duratelor

103

~i accelerarii scurgerii timpului;fperceperea mai rapida a timpului de catre varstnici este determinata ~i de

accelharile (reale) ale ritmurilor vie~ii sociale, la care ei - formati in cadrullentelortraJ?sformari ale trecutului - nu sunt suficient de bine adaptati;]

- de~i greu de verificat experimental, se poate invoca 0 baza biologica privinddiferentele asupra timpului in copilarie ~i la varstele avansate. Astfel, cunoscfmd faptulca procesele metabolice ~i oxidative sunt mai accelerate in primele decade de viata ~imai lente in ultima parte a acesteia, presupunem di incetinirea desfu~urarii arderilorduce la impresia accelerarii ritmurilor ~i duratelor la batrani.

Toate aceste supozitii se impun ca probleme psihologice ale varstnicilor sau, cu unalt termen, ale persoanelor de varsta a treia. Desigur, nu sc pune problema modifidiriiperceperii subiective a timpului la aceste persoane, dar este necesara 0 reacomodare aritmurilor vietii in conformitate cu obi~nuintele lor biologice structurate de-a lungulexistentei. Totodata trebuie subliniat di daca perceptia timpului de catre om este legatiiin mare masura de bioritmurile sale, reactiile persoanei fata de trairea timpului suntcleterminate in mod evident de conditiile socioculturale; in virtutea acestui fapt, in cadruldiferitelor forme de invatare si cunoastere, trebuie introdusa si invatata eunoasterea" ,. ",

duratei, a raportarii ~i relationarii adecvate ~i oportune in timp, cheza~ie a uneiexistente autentic inserate in realitate.

4. Biocronometrie si heterocronie,

In afara unei biocronometrii allospedfice, exista 0 biocronometrie idiospecificailustrata prin ritmuri ~icadente particulare de desfu~urare a proceselor psihofiziologice.eu toate ca decurg in virtutea unor principii generale, acestea difera ca durata ~idesfu~urare la nivelul aceluia~i ins in functie de varsta. Astfel, desfu~urarea proceselormetabolice, oxigenarea tesuturilor, cicatrizarea ranilor etc., se realizeaza intr-un ritmmai rapid la organismele tinere in comparatie cu cele varstnice. In virtute a acestui fapts-au putut stabili corelatii destul de precise intre varsta ~iviteza cicatrizarii. Prin calculareaa~a-numitului index al cicatrizarii (care este in functie de intinderea plagii ~i varstaorganismului) se poate estima cu relativa precizie, viteza vindecarii ranilor cutanate,refacerea post-operatorie a tesuturilor etc. Se considera astfel ca potentialul regenerativeste dublu la 0 persoana de 20 de ani fata de una. in va.rsta de 40 de ani, dupa cumvindecarea unei rani s-ar realiza intr-un interval de 5-6 ori mai scurt la un copil de 10 anifata de 0 persoana de 60 de ani.

Aceste constatari pot fi corelate cu un fapt de observatie empiridi ce vizeazaheterocronia, respectiv viteza diferita observata in procesul maturizarii ~i imbatraniriioamenilor de varsHi egala; faptul ca oameni de aceea~i varsta par mai tineri sau maibatrani ilustreaza 0 diferenta, variabila de la un ins la altul, intre varsta cronologica ~iasa-numita varsta biologica. eu alte cuvinte, in aceeasi unitate de timp, unii oameni se

, . __ ~ •. ""_. ~- _o_,---"_·_.-¥e-~._~ __,,,._-,,",_·__····J·_"",,_"i_.,",,_ •..__._, __"<,_,_·,,,,·_.7_~:~,C;_.,"~.'~,"'_":""',_~' '__" ",c_ '_u-', --'-""-""''''__''C:'_~ ,.",,:<,"oc"-'-'.-".:. _. ,',

104

-

-.i

"41J1#

maturizeaza ~i Inregist~aza sel11neg.e irwolutic mai accentuata dedit a1tii, chiaJ:".qa.ca.t)j I

ap<1I}i~.,aceluiil§igTupr<isi(il,sociocultur,al saueconomic. U11,eori,diferenta intre varstacronologica ~iv8.rstabiologica este extrema, imbradind aspecte patologice, ca de exempluin progerie, afectiune rara care consta intr-o involuiie biopsihologica rapida, astfel incat,la varsta de aproximativ 10 ani persoana in cauza prezinta aspectul fizic §i intelectual a1unui batran de 70-80 de ani.

In mod obi~nuit insa, diferenta intre varsta eronologidi ~ivarsta biologidi poate fi

de ani sau chiar de decenii. Astfel, sub unghiul inIati~arii fizice, oamenii se afla la distantevariabi1e inaintea sau in urma unui eta10n fizie admis in mod conventional pentru varstadata; cu alte cuvinte, sub aspect biologic, ne aflam pc un versant sau altul a1 cupo1eigaussiene fata de modelul standard a1 varstei crono1ogice. Aceste diferente sunt maievidente 1avarste1e avansate, cand se vorbe~te de imbatranire timpurie sau, dimpotriva,de imbiitranire tardiva. Gradu1 de dispersie bio1ogica (difereniele intr-o parte sau altain aspectul biologic) fata de varsta cronologica este in funqie de variabile multiple,printre care: creditatea, invaliditatea fizica, boliIe somatice, situatiile psihostressanteetc.

In afara diferentelor fizice intre varsta cronologica 9i varsta biologicii se potconstata nonconcordantc - in grade variabile - intre varsta cronologica 9iV8.rstapsihologidi,in sensu! ca unele persoane inregistreaza 0 maturizare psihica precoee (in raport eu varstacronologica), in timp ee altele prezinta 0 maturiz<lre psihiea tardiva sau pot ramane eu 0insufieienta dezvoltare psihiea. Ne-:lm obi~nuit sa remarcam acest dccalaj in copilarie,dar el poate fi eonstatat 9i pe vers:llltul dcsccndcilt a1 existentei, in sensu I di involutiafunctiilor ~iproceselor psihice se poate insta1a mai devreme sau, dimpotriva, mai tarziufata de un etaloil caracteristic varstei cronologice date.

De asemenea, se pot inregistra diferente variabile intre varsta biologidi 9i varstapsiholotica, in sensu1 di maturizarea, dar mai ales involutia biologica se poate instalamai devreme sau mai tarziu in comparatie cu varsta psihologica; totu9i, in aceasta privintadecalajul intre vfrrstabiologica ~ivarsta psihologica are implicatii evidente asupra ritmuluiinvolutiei psihologice.

4.1. Heterocronia dezvoltarii cognitive.

Studii re1ativ recente de psihologie genetici'i efectuate asupra deficientilor mintalau ilustrat 0 heterocronie a dezvoltarii in cadrul proceselor cognitive, respectiv 0"dezvoltare eu viteze diferite in diferite sectoare ale cre~terii psiho1ogice (R. Zazzo,1965, p. 642). Cea mai evidenta heterocronie in deficienta mint ala se constata insa intredezvoltarea somatica general a ~i dezvoltarea cerebrala. Conform opiniei lui R. Zazzo,acest fupt are repe:-cursiuni asupra diverseIor functii mintale, dupa cum ele sunt in corelatie,mai mult sau mai putin stransa, cu dezvoltarea corpora1a sau cu dezvoltarea cerebrala.

Un alt exemplu de heterocronie, considerat specific deficientelor mintale constain deca1aju! care se inregisteaza intre varsta cronologidi 9i varsta psihologica. Aceasta

105

condi1ioneaza intarzierea evolu1iei psihice a deficientului ~i poate fi eviden1iata prinprobe psihometrice; astfel, prin probe de organizare spatio-temporala se constata 0mtarziere psihica manifesta, in timp ce prin probe psihomotorii se inregistreaza 0intarziere mult mai u~oara. Aceasta heteroeronie nu trebuie inteleasa "ea 0 simpla eolec1iede viteze diferite", ci ea un sistem de strueturi fune1iona1e ee poate explica mai adecvatpo1imorfismul fenomenologiei clinice a deficien1e1or mintale.

Heterocronia dezvoltarii psihice din cadrul deficien~elor mintale este analizata~isub unghiul psihologiei analitice, ai carei reprezentan1i considera ca perturbarea coeren1ei~i coordonarii intre diverse1e sectoare (de activitate, instrumenta1e ~i ale retelelorsenzoria1e) antreneaza nu numai intarzieri sau fnlnari, ci ~i remanieri care sunteoncomitente cu evo1utia aspecte10r deficicnte. in acest cadm, "aHituri de nonstmcturareau lac destructurari ~i restmcturari care vor determina 0 organizare originaUi ~ivor definimadu1 de existcnta a11umii subiectului" (J. L. Lang, 1973, p. 36). Desigur in acceptiuneapsihologiei analitiee, factorii determinanti ai aeestor remanieri se inseriu in dinamieainstinctiva-afectiva. Aecsta cste insa un punet de vederc izolat, intmcat in dcterminarea

heterocrorriei ~i stmcturarea unui anumit sti1de dczvoltare in dcficiente1e ntintale participaatat factori cvolutivi, dar ~i dczarganizan1i sau dcstructivi, impu~i de elemente genetiee,metabo1iee, toxice sau traumatice, care se instituie in canditii etio1ogice.

4.2. Heterocronie in involu~ia psihica.

Cu toate ca observatiile privind heterocronia sUnt limitate la studiul deficienteimint ale, consideram ca aceasta. heterocronie poate fi constatata atat in privinta dezvaltariifizice generale, cat ~i sub aspectu1 dezvaltarii psihice norma1e. Dad aceasta ramane a

sarcina a psiholagiei generale ~i diferentiale, observatii asupra..evolutiei psihobia1ogice. din starile invo1utiona1e ilustreaza a evidenta heterocronie atat in planu1 deteriorarii ~iregresiei psihice, cat ~iin acela a1invo1utiei organice. Astfel, analiza structural a a stan10rde involutie senila i1ustreaza dezintegrari in ritmuri ~i grade diferite ale diferite10r func1iipsihice.

Nu exist a un paralelism ~i cu atilt mai putin 0 sincronie in privinta dezintegrariimotorii, operatorii, mnezice, lingvistice, gnozice sau praxice. Astfel, dezintegrarea motoriese realizeaza intr-un ritm mai accelerat decat dezintegrarea operatorie, dupa cum,dezintegrarea praxica are lac mai rapid decfit dezintegrarea gnazica. Desigur, acesteaprecieri sunt valabile in cadrul general al involutiei senile ~i nu in cazuri particularecare sunt determinate de atingeri cerebrale sau procese distrofice.

4.3. Heterocronie in involupa organica.

in ceea ce prive~te invo1utia organica putem constata de asemenea 0 heterocronie adeterioriirii biologice ~i functiona1e a diferitelor 1esuturi, organe ~i aparate. Dad in liniigenera1e involu1ia apare din momentulin care aparatul, organul sau tesutu1 au atins unnive1 maxim de dezvoltare, unele observat,ii se abat de 1aaceasta regula. Cea mai evidenta

106

exceptie ill aceasta privinta 0 constituie cristalinul, care, inca de 1a varsta de 10 aniinregistreaza transformiiri fizico-chimice care au consecinte functionale. Astfe1, scadereaeontinutu1ui ill apa~i cre~tereaproeentului de substante azotate determina treptat 0 reducerea elastieitatii ~i 0 sHlbire a puterii de acomodare a cristalinului. De asemenea, invo1utiaorganelorparenchimatoase (ficat, rinichi, pancreas) poate fi constatata dupa varsta de 30ani pentru ea dupa 70 de ani aceste organe sa ajunga la 2/3 din greutatea lor maxima.De~i' mai tarziu initiat, un proces de atrofie mai avansat se illtinne~te la musculaturascheletiCii striata, care la persoane obi~nuite poate ajunge la jumatate din greutatea samaxima. Dimpotriva, 0 atrofic mai discreta, ~i rara Indoiala intarziata, cunoa~te miocardul~i creieml, al carui deficit nu poate depa~i 15-16% nici dupa varsta de 80 de ani.

Vorbind de heteroeronia involll~ionaHi, care este ilustrata prin gradul diferit deatrofie al organelor, nu omitem degenerarea heteroeronica microseopidi, maxima lanivelul coronarelor, retinci, comeei, neuronilor etc. care poate fi remarcaHi incepand dela varsta de 10-20 de ani, fata de tesutul cartilaginos, osos sau muscular, unde aparc multmai tarziu.

4.4. Heterocronie ~i tanatologie.

Daca involutia funetionala ~i organica se desra~oara in cadente diferite 1a niveluldiferiteior organe, aparate sau sisteme, in timpul vietii, dispari1ia activitiWi ~i existenteilor cunoa~te acee~i heterocronie ~idupa instal area clinica a mortii. Astfel, fata de tesutulcerebral, care cste cel mai sensibilIa lipsa de oxigenare, tesutul muscular striat arc 0rezistenta de 6 ori mai mare, iar tesutul muscular neted rezista rara oxigen 0 perioada de18 on mai IT.:.are.

Rezistenta diferita a organelor in conditii de anoxie este conditionaUi atat de debitulsanguin in conditii de repaus, cat ~i de cantitatea de oxigen necesadi functionarii lor.

Astf~,. tesutul cerebral, eel mai putin rezistent in fata mortii, de~i reprezinta aproximativ2% din greutatea cOlpului, consuma 22% din volumul de oxigen al intregului or.ganism.Referindu-ne la cantitatea de sange care transporta oxigenui la diverseie ~esuturi,mentionam ca illtr-un minut, ill conditii de repaus, creierul uti1izeaza aproximativ 60 ml,ficatul 50 ml, miocardul 22 ml, rinichiul 18 m!. Aceste diferente ne pemlit asertiuneaconform careia rezistenta unui organ in fata mortii este ell atfrt mai mare en dit este, "

mai mica nevoia de oxigen are.Un alt factor care conditioneaza rezistenta diferita in fata mortii, 11constituie

complexitatea stmcturii tesutului ~i, in stransa legatura cu aceasta, vechimea safilogenetica. Astfel, neuronii cerebrali corticali, care prezinta cea mai complexa organizarehistologica, rezista la anoxie 5 minute, celulele tesuturilor musculare striate 30 minute,celulele tesuturilor musculare netede 90 minute, eritrocitul 48 ore, celulele hepatice 90on', ovulul ~i spermatozoizii 10-100 ore. In cadrul tesutu1ui nervos se constata faptu1 cainstaniele neuronale mai noi, ulterioare, sunt mai sensibile la lipsa de oxigen decat celemai vechi, anterioare. Astfel, neuronii corticali au 0 rezistenta la anoxie de 3 minute ~i

107

10 secunde, celulele din bulbul rahidian ca ~i cele din maduva, de 30 minufe, pentru cacele din nervii periferici sa reziste 90 minute. in virtutea acestui fapt putem sublinia di

instalarea mortii tesuturilor urmeaza 0 ordine inversa complexitatii ~ivechimii lorfilogenetice.

Din datele de mai sus putem constata ca celulele cerebrale ~iill special ce1ecorticalesunt ce1emai sensibile in fata mof\ii in comparatie cu ce1ulele altor organe ~imai ales cu.celulele sexuale care sunt cele mai rezistente. Aceea~i heterocronie este prezenta insa ~idincolo de organismul uman ~i de biologie; astfel, putem constata di floarea dureaza maiputin dedit planta, dar samanta, menita sa-i asigure permanenta, ii depa~e~te existenta .

•

5. Biocronometrie ~ihipnologie

5.1. Ritmuri ~i perioade ale activitatii hipnice.

Obscrvatiilc :;;i rcflcxiilc asupra somnului, a ciiror sorgintc nu poate fi estimata intimp, au depli~it aria preocuparii medicilor, trezind, din cele mai vechi timpuri;. interesulfilozofilor. Astfel, in antichitate, somnul era apreciat ca 0 moarte superficiala ~i desigur

treditoare, Hypnos (zeul somnului) fiind frate cu Thanatos (zeul m0t1ii), ambii fiindfiii lui Nyx, ze4a noptii.

inrudirea somnului cu moartea este redata atat in literatura antichitiWi (unii eroidin Iliada ~i Odiseea intrerupfmdu-~i viata prin samn), cat ~i in scrierile filozofilor careconsiderau ca intre moarte si somn ar cxista numai deosebiri de durat~i.

in afara acestor consid~ratii izvorate din legenda, ill privinta mecanismelor somnului,antichitatea greaca 9i romana a emis opinii care s-au mentinut pana in secolul nostru,unele din ele fiind asHizi reluate in contextul unor experimente ~i observatii 9tiintifice.Astfel, concepti a lui Hcraclit conform careia somnul este 0 consecinta a obstruarii"eanalelor" scnzoriale a fost rcIuata 9i mentinuta parra astazi prin "teoria pasiva" asomnului, ill virtutea careia starea hipnica s-ar instala ill mod pasiv, consecutiv reduceriisau eliminarii stimulilor senzoriali. De asemenea, teoria lui Alcmeon, care preconiza

modificarea eompozitiei sfingelui ill timpul somnului, i~i gase~te actualmente acreditareastiintifidi nrin evidentierea rolului monoaminelor cerebrale si in special al serotoninei in, ) r , ,.inducerea starii de somn.

Din istoria preocuparilor asupra somnului mai pot fi retinute, pentru realismul ~iactualitatea lor, opiniile lui Descartes, dupa care starea hipnica este 0 func~ie cerebraIavital a al ci:ireirol primordial este adaptativ ~i reparator. Remarcam, de asemenea, faptulea instantele neuronale sincronizate, susceptibile de a induce somnul, obiectivate astazielectroencefalografic, au fast anticipate inca de la illceputul secolului nostru de ditreDubois care postula existenta unui "centru al somnului" 9i, in opozitie cu acesta, a unui"eentru al stl'irii de veghe".

108

Totu~i, pana in ultimele doua deeenii, observatiile asupra somnului nu se bazau pco metodologie ~tiintifiea ~i nu erau efeetuate prin mijloace obiective de cercetare,neputandu-se stabili exact nici momentul real al instaHirii somnului ~i ilki gradul sauprofunzimea sa. Se poate afirma ca studiul somnului a intrat intr-o etapa intr-adevar~tiin~ifieanumai odatil cu cercetarea eleetrogenezei cerebrale, eu inregistrarea biocurentilorcerebrali ill timpul somnului, domeniu In care ~coala romaneasca de neurologie (ilustrata,in primul rllild, de L. Popoviciu ~i col., 1972, 1978), s-a lnscris prin cercetari ~irezultatevaloroase, continuand, prin mijloacele neurofiziologiei modeme, traditia remarcabila acercetarilor intreprinse de N. Vaschide ~i Gll. Marinescu.

5.2. Faze, stadii si durate ale activitatii hipnice evidentiate prin studii, J ,.

bioelectrice.

tnregistrarea biocurentilor cercbrali in timpul somnului apermis aprecieri obicctiveasupra momenmlui instaHirii acestuia, a profunzimii ~i a ritmului des~urarii sale. Pebaza acestor obscrvatii a aparut ~i s-a impus 0 noua sistcmatizare a fazelor des~urariisomnului, care cuprinde faza de somn lent (somnul eu wIde 1ente), cu 0 durata deaproximativ 90-100 minute, ~i faza de somn rapid (somnu1 cu unde rapide), cu 0 duratade aproximativ 30 minute.

Somnullent cuprinde aproximativ 70% din durata hipnicatotaHi ~i se caracterizeazadin punet de vcdere neurofiziologic prin: mic~orarea pupi1elor (mioza) ~i inchidereapleuapelor, relaxare musculara cu persistenta unui tonus moderat al musculaturii cefei,sdiderea ritmului cardiac, a ritmului respirator ~i a tensiunii arteriale.

Activitatea bioelectrica din timpul somnului lent este reprezentata de unde rapide(eu 0 frecventa de 10-15 cicli pe secunda) urmata de unde lente (1-3 cis) ~i de marew~ .•

La randul ei, faza de somn lent, In functie de profunzimea activitatii hipnice, esteimpaytita ~cinci stadii, de la starea de somno1enta (stadiul A) pana la starea de somnfuatte lent ~i profund (stadiul E).

Somnul rapid, intuit sub aspect clinic inca din antichitate, a fost confirmate1ectroencefalografic numai cu aproximativ 25 de ani in urma. Denumit ~i somn paradoxalsau faza paradoxaHi a somnului, somnul rapid intervine, 1aintervale constante, pe fondulsomnului lent. Intrueat somnul rapid este lnsotit de mi~cari oculare, el mai este denumit"sonm rapid cu mi9cari oculare" sau "faza de mi~cari oculare a somnu1ui". Survine inmod ritmic, sub forma unor faze de 25-30 minute in timpul somnului lent, ocupandaproximativ 25% din durata totala a activitatii hipnice.

Din punct de vedere neurofiziologic, somnul rapid este caracterizat prin: relaxaremusculara generalizata. (cu atonia musculaturii cefei), aparitia unor tonii ~i clonii care

~- cuprind grope musculare ale trunchiului ~i membrelor, mioza sau midriaza, salve demi~cari ocu1are rapide (cu 0 frecventii de 60-70 cis) care traduc existenta activitatii onirice,modificari viscera-vegetative eviden1iate prin tahicardie, tahipnee, cre9terea tensiunii

109

arteriale etc.

Activitatea bioelectrica din timpul somnului rapid este reprezentata prin unde

"rapide", cu 0 frecventa de 20-30 cis ~i de amplitudine redusa. Aparitia mi~dirilor oculareeste ilustrata prin concomitente e1ectroencefa10grafice reprezentate prin unde ample(200-300 microvol~i) sub forma de "varfuri monofazice" a diror frecventa este de 40-50cis.

Considerat in mod empiric drept somn superficial, somnu1 rapid are un prag detrezire mai ridicat decat acela a1 somnului lent, astfel ca stimuIari auditive, tactile saumotorii care trezesc persoana din fazclc de somn lent nu izbutcsc sa determine trezireadintr-o faza de somn rapid.

5.3. Raportul somn lent - somn rapid.

Somnul rapid se prezinta sub forma de faze care apar la anumite intervale pe fondulsomnului lent, a1catuind ultimul sau stadiu. Cei mai multi cercetatori considera insa cafqza de somn rapid nu constituie un element a1s0l11nului lent, ci un moment succesiv alacestuia. Astfel, 0 faza de somn lent (1arandul ei alcatuita din patm stadii) cste asociatacu 0 faza de somn rapid, alcatuind un ddu de somn sau 0 unitate de somIl. Cele douafaze ale unui ciclu de somn au durate diferite, fiind de aproximativ 100 minute pentrufaza de somn lent ~i de aproximativ 15-30 minute pentm faza de somn rapid. In decursulunei nopti seimcced 4-5 cicluri de somn care rnsumeaza aproximativ 6 ore de somn lent~i 2 ore de somn rapid.

Trebuie mentionat insa ca somnul rapid nu-~i menline 0 durata egalii in cursulfiecatui dclu, ci i~i extinde durata, de !a un ciclu 1aaIm!, pe seama somnului lent. Astfel,dad'i.in cadrul primului cieIu de sornn, raportul somn lent/somn rapid este de aproximativ110110 minute, in cel de a14-lea ciclu de somn acest raport tinde spre oechilibrare fiindde aproximativ 80/40 minute.

Aceasta organizare ritmica a activitatii hipnice se instituie intr-un "pattern" alsomnului, care prezinta variaiii individuale in functie de tactori personali ~i conjuncturali.El nu se manifesta in ritmuri ~i durate egale pe parcursul existeniei, ci se organizeaza incursul dezvoWirii insului, fiind influentat ~iperturbat de numero~i factori ~i in primulrand de boaUi.

5.4. Obiectivarea si estimarea duratei manifestilrHor onirke.,Starea de somn poate fi considerata ca 0 axa la polii careia se deschid doua domenii

ale realitatiipsihice: starea de veghe ~i starea onirica; dealtfel, inca din cele mai vechitimpuri, visul a fost considerat ca 0 a treia forma de existenta.

Datele electrofiziologiei din ultimii 15-20 de ani privind cercetarea activit1itiihipnice~ia fenomenologiei onirice au dus la 0 revolutionare a conceptiilor asupra acestui domeniu,infirmand asertiunile observatiilor empirice multa vreme invocate ca elemente ~tiintifice.Astfel, dad in urma eu aproximativ 60 de ani fondatorul psihanalizei considera ca visul

110

nu trebuie sa apara intr-un somn normalintrucat "in timpul starii de somn nu artrebui sase desfa~oare niei un fel de aetivitate psihica" (S. Freud, 1923, p. 101) ~idaea numai cu15 ani in urma cercetatorii se intrebau daea toti oamenii viseaza sau adevaratul somneste rara vise?, astazi exista eertitudinea, obieetivata electroeneefalografie, asupra faptuluiea visuI este un renomen general uman: toti oamenii viseaza in fieeare noapte, dar visulnu poate fi evocat lntotdeauna. Mai mult, s-a confirmat experimental faptul ca exista 0nevoie de vise, 0 "foame" de vise, cei impiedicati sa viseze intr-o anumita perioada asomnului 'lisand in mod "compensator" in perioada de somn care urmeaza. tn acestcontext apare Cllatat mai valoroasa ~i pe deplin actual a conceptia psihoiogului roma.l1N.Vaschide elaborata la inceputul secolului, conform direia nu exist a somn rara vise, dar,de~i toti oamenii viseaza, nu toti au posibilitatea de a reda visul, evocarea lui fiindinterferata de nllmero~i factori.

OdaHi confirm"t faptul ca orice om sanatos sau bolnav viseaza, trebuie precizat dipotentialul oniragen al fiecfuui ins este diferit in functie de gradul structurarii psihismului.S-a constatat astfel ca acti'litatea onirica apare numai dupa varsta de doi ani. se dezvolta~i se amplifica progresi\', diminuand treptat in involutie, pentru a dispare in stanle desenilitate; de asemenea, nu a putut fi confirmatii existenta unei activitati onince indeficien-tele mintale severe.

5.4.1. Date privind durata ~iIitmicitatea fenomenologiei onirice. eu aproximativ20 de ani In urma se considera ea visele au 0 durata foarte seurta, de sceunde sau de

dteva minute. tnregistrarea potentialelor electrice produse de mi~dirile globilor oeulari

~i inregistrarea eoneomitenta a bioeurentilor cerebrali a permis obiectivarea durateiviselor, accCLtafiind superpozabila penoadelor de mi~care a globilor oculari. S-a constatatastfel ca durata visului cuprinde aproximativ 20% din somnul total, preciziindu-se totodatadi primele ciclUli (unitati de somn) cuprind perioade mai reduse de vis, acesta fiind maiamplu exprimat in ultimele cicluri de somn, adica in ultima parte a nop1;ii.Astfel, confonn cercetaf1lor efectuate de H. P. Roffworg ~i col. (1964), W. C. Dement (1966) ~i

al1;ii,ill ultima ora de somn au loc aproximativ 30% din totaIul fenomenelor onirice alenoptii respective.

5.4.2. Asupra frecventei misdirilor oculare si dinamismul procesului oniric." ,Ipoteza asupra relatiei dintre mi~carile globilor oculari ~i vis a fost emisa inca de lasIar~itul secolului trecut, dar eonfirmarea ei ~tiintifidi a avut lac numai cu trei decenii inurma, cilnd E. Aserinsky ~iN. Kleitman (1953) au descris "somnul cu mi~ci.lrioeulare".Prin inregistrarea ~i amplificarea potentialelor electrice ale globilor oculari in timpulsomnului, s-a permis constatarea ca visul apare in faza paradoxala a acestuia ~imai alesin momentul mi~carilor oculare. Acest fapt a fost verificat prin trezirea subiectilor intimpul aparitiei mi~carilor oculare, situatie in care toti au putut prezenta continutul visului;de asemenea, inregistrarea pe banda de magnetofon a relatarii visuIui, cuprinde 0 perioadade timp egala cu aceea a mi~carilor oculare.

Pe Hinga constatarea mi~carii globilor oeulari ill timpul visului, un alt fapt evidentiatprin studiile bioelectrice a fost acela ca mi~dirile oeulare nil sunt numai concomitente

111

ii,

ta;:a

;:8

ieta

.1,re

.a

~lII',..•.',~a:e

1,

aef.

8

tl

e

I1:t

l

visului, ci unneaza forme1e imaginilor onirice pe care subiectu1le "unnare~te" in vis,putandu-se reprezenta grafic schita acestora. Exista cieci un raport direct proportionalintre frecventa mi~dlrilor oculare ~i dinamismu1 procesului oniric, visele mai bogate inactiuni antrenfmd un procent mai mare de mi~cari oculare.

5.4.3. Fenomenologie onirica ~i productivitatca psihotici'i. Imagcria visului,caracterul sau caleidoscopic, incomprehensibi1, eu ignorarea reperelor spatio-temporaleca ~ia conditiilor socio-culturale, au apropiat de multa vreme visul de fenomene1e c1inicemajore, de intensitate psihotica. Astfe1, intr-o exprimare, desigur metaforica,Schopenhauer lansa asertiunea dupa care visul ar fi 0 psihoza scurta in timp ce psihoznar fi un vis 'indelungat.

eu toate rcalizarile obtinute in neurofiziologia somnului ~i viselor, a observatiere1ativreccnta este susceptibila sa d~s~hidaperspcctivc ncbanuite in psihopatologia clinica~i in psihoterapie; cste yorba de faptul ca b01navi Cll afectiuni psihice majore, Indeob~tepsihotici, in a1caror tablou clinic figurcaza simptomc manifcstc (halucinatii, delir, fobU,obsesii, anxietatc, dcpresie, etc.) treziti in timpul productivita.tii oniricc sau imcdiat dupil

aceasta, au 0 relationare nonnaHi sau foarte apropiat'i de normal, fiinG c~bcra\i defcnomenele psihopatologice. Presupullem di acest fenomcn se datorc~te rolului cathartical visului, care poate oferi astfel nu numai 0 calc de cunoa~tere a psihismului profund(a~a cum preconiza S. Freud) ci ~i uri mijloc terapeutic, oniroanaHza flind astfeIcomplctata ell ceea ee putem denumi oniroterapia.

6. Timpul cvenimentelor si constiinta subiectivii, , ,a duratelor

Timpul psihologic, denumit inca timp subiectiv, dmp trait sau timp simpt,exprima perceperea subiectiva a raporturilor de succesiune ~i simultaneitate sau con~tiintasubiectiva a tirnpului. Ea presupune a Insu~ire particulara a sistemului nervos (de apercepc ~i cstima duratcle), denumita ciclocronie. Astfe1, in corecia apreciere a durateiau fast incriminati anumi~i centri sub corti cali ~i mai precis diencefalici. Mai muIt, uniiautori presupun existenta unui "centru al timpului" pe care il considera localizat in

hipocamp, in timp ce a1tii invoca existenia 1ui in cortex, vorbind de un prezumtiv"analizator al timpului". Intr-adevarrolul cortexului cerebral in estimarea duratelor nu

poate fi minimalizat, eu atat mai mult cu cat neurofiziologia pavloviana a demonstratposibilitatea fonnarii de reflexe condifionate la durata, reu~ind astfel conditionareaanimalelor nu numai 1aexcitanti fizici, obiectivi, ci si 1acei de ordin subiectiv, cum este, ,unitatea de timp.

POffi!ndprobabil de la distinctia intre con~tiinla duratei traite ~ijudecata asupraduratei, unii cercetatori Inceard'i 0 disjunctie intre "aspectul dinamic sau relativ altimpului" (A. Morali-Daninos, 1964, p. 119) ~iaspectuI sau cronologic. La randul sau,aspectul cronologic al timpului cunoa~te 0 latura predominant formata, privind

112

reclh"'loa~tereatimpului~i orientarea in timp, ~i 0 latura neuropsihologica, personaHi,privind aprecierea duratelor.

In qeea ce prive~te aspectul dinamic, subiectiv, al timpului, se acorda 0 importan1acieosebita evenimentelor care-lpopuleaza~i a caror succesiune 11fragmenteaza. Estimarealui nu seindeparteaz;a deapreci.erea propriu.,-zisa a durat.elor, fiind detelminata mai alesde continutul evenimentelor lnscrise pe parcursul duratelor. Obiectivitatea estimiirii scade

decide la latura formala Ia cea personaHi (a timpului cronologic) ~imai ales de la aceastala timpul ginamic, cepoatefiapreciatca un timp al evenimentelor.

Estepunoscut ...faptul cafactori interni, afectiv-motivationali sau externi,eyenimen~ia1i, influenteaza exactitatea evaluarii duratelor. Astfel, starile afectiy-pozitiveca ~i angajarea~i implicar.ea intr-o anumita actiune sau activitate, determina

sul.>aprecierea duratelor in timp ce starile afectiv-negative, nonparticiparea ~inonimplicarea in defa~urarea evenimentelor due la supraevaluarea perioadelorparcurse. De asemenea ritmul desfa~urarii, multiplicarea ~i varietatea evellimcmelor,darm:;li ales continutul ~i semnificatia lor, influenteaza in mare masura posibilitateaestimariiduratelorfn careele s-audeta~urat.Mentionam totodaUi caaceasta posibilitatea cstimarii perioadelor parcurse poate fi "perfectionata foarte mult pe baza de exercitiu,in procesul unor activitati adecvate" (AI. Ro~ca, 1976, p. 253).

Pc de "Ita parte, situatii1qi evenimentele pot constitui repere valoroase in orientareacronologica. Acest fapt afost ilustrat cuprilejul unor experimentein care persoaneletrebuiuu sa aprecieze durata, in conditii de privare senzoriaHi sau "in afam timpului" (F.Halberg, 1969,p. 7) .•t.,stfel.este citataexperienta luiSiffre care a ramas (voluntar) 58zikintr-o grota,la .oadancimede 130 m, in conditii de izolare fonica~i vizuala. 1naceste conditii estimareaduratei a inregistrat 0 eroare apreciabila -prin impresia deincetinire qtreceriitimpului - autorul experientei considerand ca a parcursnumai 33zile.Acel~i fpnomen a fast constatat ~imtr-o aha experienta de izolare efectuata peparcursulde 180 de zile de catre Mairetetcare asubapreciat intr-o ~i mai mare masura durata inco..n.d.itiil.·evrlvarli. In toate aceste situatii, absenta ambiantei, a evenimentelor ca si a.' . , '-'.L - - :- - 0- - .-. -- .. '. " , , -. 1

car.acterului ritmicaldefasurarii unor fenomene determina 0 subapreciere (subiectiva) a.. ' -"-,

timpuluicarepoate ajunge "pana.la 50%din durata reala" (P. Fraisse, 1968, p. 257).

7. Biocronometrie ~inosografie

7.1. Evolutie biocronometridi si taxonomie nosografica., ,FaraindoiaUi ca cea maiveche ~icea mai frecvent utilizata taxonomie din intrega

nosografie abolilor estebazata pe durata evolutiei lor, notiunile deacut, subacu.t ~i

cronicavandcaprima accepfiunenop.unt~a de timp. Datand din antichitate, cunoscuta~i descrisa de Hipocrate, aceasta prima sistematizare a bolilorse afla inca inplina

113

actualitate, atributele de acut,subacut sau cronic fHnd astazi in mod univoc utilizate.Ulterior, concepti a ciclica asupra timpului, derivata in special din astronomie, in

care timpul era divizat in cicluri (nictemeral,lunar, sezonier), determinate ~i delimitatede fenomenele cosmice, s-a impus ~i in nosografie. Aceasta influentli s-a manifestat inspecial asupra bolilor acute care, in conditiile evolutiei lor naturale, prezentau 0 de~urareciclica.

Ciclicitatea evolutiva era mai bine ilustrata fn patologia infectioasa In care se constataun debut brusc ~i relativ nespecific, marcat de febrli, mialgii, artralgii ~i fenomenologiecutanata eruptiva, urmat de 0 perioada de stare, caracterizata printr- 0 simptomatologiecvasispecifidi. Finalul bolii era marcat de 0 "criza", ilustrata prin acutizarea simptomelora carei prezenta ~i desf'~urare decidea deznodamantul afectiunii. Remarcata inca deHipocrate, criza, acest moment final, dramatic al afeetiunii, pastra 0 semnificatieprognostica particulara, ea fiind urmata de a;>a-zisafaza rezolutiva, de remisiune rapidaa fenomenologiei clinice.

in conditii favorabile, aceasta evolutie ciclica a bolii se incheia prin vindecare,orice abatere de la evolutia cronologica sau simptomatologica a afectiunii fiind suscyptibilade complicatii sau de un prognostic infaust. Pe aceasta biocronometrie evolutiva, Medieulputea emite prezumtii prognostice care de cele mai multc ori erau confirmate, fapt cesporea nemasurat prestigiul sau profesional. Bazat pe evolutia cielica a bolE, in fatapacientilor sai care nu aveau cuno~tinte de cronopatologie, el devenea din terapeut unvizionar, din medic, un mag.

Remardim toto data faptul ca boala acuta, asemenea tuturor proceselor biologice,prin aceasta desta~urare ciclicii ilustreaza cu ~i mai multa pregnanta ordinea dialcctica.Dealtfel, nu numai febrele eruptive, ci ~i alte afectiuni din patologia infectioasa sau dinpatologia generala atesta aceasta ciclicitate; pneumonia franca-lobam, pleurezia sero·fibrinoasa, guta ~i altele se inscriu in cadenta evolutiva a cronometriei. Trebuie subliniatinsa ca toate aceste boli sunt determinate de un factor etiologic exogen, de cele maimulte on infectios. Datorita acestui fapt, terapeuticile moderne, ~i in primul randantibioterapiile, prin promptitudinea ~i eficacitatea actiunii lor, au suprimat sau 1n orieecaz au perturbat ciclul evolutiv al bolilor, dezinvestind totodata puterea prognostica amedicilor.

Pe de alta parte tnsa, terapiile moderne, minimalizand afectiunile acute ~i nurareori salvand vie~ile, au instaurat era bolilor cronice; in cazul lor,amplitudineamanifestarilor clinice cedeaza in favoarea duratei. Spre deosebire de bolile acute a carot

caracteristica era ciclicitatea, bolile cronice au ea trasatura esen\iaUi durata; ele sunt boliale timpului.

De~i lip site de ciclicitate, bolile cronice nu au 0 depiina uniformitate evolutiva. Ele

au, mai bine spus, 0 lertta procesualitate care nu Ie scoate complet din ciclicitate ,iprobabil acest fapt I-a determinat pe Littre sa afinne ca bolile cronice sunt acelea care"i~i pareurg lent perioadele".

Putem considera ca in linii generale, pana la jumatatea secolului nostru, istoria

114

medicinei se caracterizeaza prin domnia bolilor acute ~i a evolu~iei lor cic1ice. D-e~icunoscute ~i invocate, bolile cronice nu erau ca atare considerate, ci erau apreciate casechele, cu forme diferite de gravitate, ale bolilor acute.

Terapeuticile moderne in primul rand, dar nu mai pu~in cre~terea nivelului socio

cultural, a caliHl~iivie~ii ~i a asisten~ei medicale in special, au adus in campul asistentei(dispensarizate) boala cronica nu numai in perioada de manifestare clinica, ci ~i inlunga ei evoiu~ie torpida, nu rareori subclinica.

Aspectele de cronometrie pot fi regasite Insa ~i in bolile cronice, ca dealtfel inmtreaga patologie; ele se constata TIU numai in periodicitatea episoadelor, ci ~i inritmicitatea simptomelor (ca In boala ulceroasa, astmul bron~ic etc.). Alteon,periodicitatea puseelor este insuficient remarcata, acutizarea fiind determinata exogende factori psihici, meteorologici, alimentari, conjuncturali, ca in hipertensiunea arteriala,reumatism, diabet, scleroza in placi etc. tn alte situatii, boala cronica este considerataaperiodica (de exemplu scleroza laterala amiotrofica, distrofiile musculare, neoplasmeleetc.) de~i este foarte probabil ca ~i aici sa existe 0 ritmicitatc evolutiva inca msuficientevidentiata.

7.2. Boala sub unghiul evolutiei temp orale si, ,caracterul relafiei terapeutice interpersonale.

Daca boala acuta prin evolu~ia sa cic1ica ce ocaziona posibilWlti prognostice ~iscadcnte sanogenetice a aureolat prestigiul medicului, boala cronidi, prin prognosticulimprevizibil ~i evolutia indelungata tinde sa 11estompeze. Argumente patogenetice vinsa argumenteze aceasta concluzie; astfel, boala acuta, de cele mai muIte ori de naturainfeqioasa, era considerata ca mnd determinata de un agent exterior, invadator,care p~esupunea 0 mobilizare atilt a actiunilor biologice, sanogenetice, cat ~ia elementelorpropriu-zis terapeutice care, ill esenta lor, depindeau de medic.

Spre deosebire de boala acuta, boala cronica nu are 0 eauza aHitde evidenfa, fUndconsid~rata in mod empiric de namra interna, denumitii uneori endogenii. !ntr-adevar,bolile reumatismale, cfu"lcerele,psihozele, diabetul nu cunose 0 cauz~ evidenta ~i, datoritaacestui fapt, nu pot beneficia de un tratament specific, ceea ce conditioneaza caracterullor cronic. tn felul acesta, spre deosebire de boala acuta apreciata de bolnav ca cevaexterior, accidental ~i tranzitoriu, boala cronica apare ca dezvoltata din propriul organism ~i inerenta fiintei sale. in plus, evolutia indelungata ~i incertitudinea prognostidi.vin sa-i intareasca aceasta impresie. Toti ace~ti factori consolideaza anxietatea pacientuluiin rata bolii cronice spre deosebire de increderea cu care el traie~te evolu~ia bolii acute,in ciuda amplitudinii ei simptomatologice.

tn ceea ce 11prive~te, terapeutul, prin formatia sa medicali'i pozitivista, este maipregatit sa considere boalaca pe un element strain, de natura exogena, iar cand acestaeste bine cunoscut, efortul sau terapeutic este mai angaj at ~i mai bine conturat.

tn plus, in virtute a instructiei ~i forma~iei sale, medicul este tentat (iar alteori

115

detenninat de !ipsa altar mijloace terapeutice) sa trateze boala cronica prinmetodeclasice care, de cele rnai muite ori sunt specifice tratamentului bolilor acute. Insucceseleastfel imegistrate se adauga neincrederii sale initiale ~i au drept consecinta evitareaangajarii medicului in efortul terapeutic destinat bolnavului cronic. Avand con~tiintaciclicitatii ~i finalitatii previzibile a bolii acute, medicul nu trebuie sa omita perspectivalenta ~i imprevizibila a continuiHl.tii evolutive a bolii croniee, a earei epoca a fast in modparadoxal deschisa de noile mijloace ~i succese terapeutice.

8. Dismnezie ~icronopatologie

Psihologia traditionaUl a legat studiul timpului de proeesele senzoriale, vorbind

despre percepfia timpuIui, atat in virtute a unor argumente tara Indoiala pertinente, cat~i ?rin analogie eu percep~ia spa~iului. Legate de evenimentele cu care omul este'::::TI-untat, duratele pot fi nu numai percepute, ci ~itdiite, cu 0 anum ita intensitate ~i

:=:-.?.litateafectiva, determinate de semnificatia acestor cvenimente. 'it

La randul ei, trairea, in functie de amplitudinea ~i autenticitatea sa, influenteaza: ::.;:::itatea mnezicii ~i,in primul rand, pastrarea ~ievocarea. In fond, fiinta con~tienta nu=.: :'.wa posibilitatea estimarii durate10r 9i edificarii notiunii de timp mra participareaf1.II:.cpeimnezice; ea fixeaza evenimentele in trama perioadelor parcurse, stabilindin ultima instanta intinderea duratelor. Ea realizeaza legaturu trecutului eu prezentul,.oLind posibilitatca elaborarii planurilor ~i intcrvcn!ii1or prospcctive. Astfel, un omlipsit de posibilitatea fixarii mnezice a evenimentelor, lipsit de con9tiinta continuitatiitimpului ilustrata prin unitateadimt:llsiunilor sale (trecut, prezellt ~i viitor), nu poatedLlIoCe mai departe 0 actiune Inceputa. Un exemplu clasic in acest sens ofera psihiatru1 rusS. Korsakov, care prezinta cazul unui romancier eu amnezie de fixare; datorita acesteitulburari (survenite in urma unui traumatism crania-cerebral), e1nu mai putea continuamtr-o legatura inteligibi1a actiunea eroilor unui roman pe care incepuse sa-l serie inaintede accident. Numeroase exemple clinice atesta faptu1 ca procesele mnezice care asiguraposibilitatea fixarii, pastrarii ~i evocarii evenimentelor realizeaza nu numai continuumul trecut-prezent-viitor, ci asigura totodata raportarea noastra adecvata 1a dimensiuni1eduratei.

Legata in eel mai inalt grad de problematica timpului, functia mnezica este un actde sintezii psihicii. Prin acesta, actul memorizi'irii impune ac!iunea de participare activa,de traire, de constructie a prezentului.

Activismul persoanei in proeesul memorarii ~i in special a1 fixarii a detenninatconturarea a~a-numitu1ui "prezent psihologic" (Averbach) sau "prezent aparent" (W.James), caruia, unii clinicieni au incercat sa-i masoare durata, apreciind di aceasta ar ficu1'rinsa intre 0-12 secunde.

Referitor la perceperea duratei "prezentuluipsihologic" P. Janet vorbe~te de a~anumita potentare a prezentului (presentification), argumenmnd ca realizarea prezentu1ui

116

este inseparabila de constituirea evocarii, prezentul fiind "0 evocare mcuHi In acela~iGlom.cnt in care noi prezentam"; Cll alte cuvinte, prezentul ar consta din transformareaactiunii In evocare in ace1a~i moment in care noi 0 executam. In felul acesta, actul depotentare a prezentului devine un act intelectual in care este implicata atat conduitaactualil, cat ~iprocesul evocarii; potentarea prezentului une~te deci evocarea Cll actiunea,Intrucat ceea ce nu poate fi trait, actulla care subiectul nu a putut participa pe deplincon~tient, nu va putea fi evocat, ci numai repetat. Putem considera, in acest context, caexista 0 creativitate a evociirii prin care functia mnezica realizeaza nu numai actulpotentarii, ci ~i pe acela al constructiei prezentului.

8.1. Tulburari ale delimiHirii prezentului de imaginiIe trecutului.

Uneori, In stari de tulburare a con~tiintei sau de involutie seniHi, bolnavulconfund~trceutul cu prezentuL Astfel, in ecmnezie (gr. ek. in afara; mnezis, memorie), trecutuleste luat drept prezcnt, bolnavul retraind in prezent scene sau episoade de viata ale uneiperioade de mult traite, a carar amintire este inca bine pastrata. In situatii cliniceasemanatoare poate apare 0 sllibire sau chiar 0 anulare a posibiliHitilor discriminativedintre evenimentele real-traite ~i cele care au fast numai auzite ori citite sau provenitedin experint,a onirica a insului, fenomen denumit criptomnezie (gr. kriptos, ascuns).Spre deoscbire de aceasta, in 'instrainarea amintirilor, bolnavul pierde con~tjinta proprieiistarii, considerand ca evenimentele real-iraiie nu-i apaqin, nu sunt ale sale, fiind numaiauzire, lecturate sau visate.

8.2. lnvadarea prezentului de catre imaginile trecutului.

In anumite sHiri infectioase (in momentul ascensiunilor termice), in narcoza cu etersau cloro form, in ~ocurile insulinice, ca ~i In ingestia voluntara a unor sub stantepsihodisleptice sau psihedelice apar anumite tulbudiri rnnezice caracterizate prin evocarimultiple, tumultoase ~i incoercibile desenmate prin natiunea de hipermnezie (gr. hyper,mai mult). 0 manifestare ampUi, paroxistica, a hipennneziei in care persoana esteincapabila de a opn avalan~a imaginilor evenimentelor traite este cunoscuta sub numelede mentism (1at.mens, mentis, minte, spirit). In aceasta situatie pacientii au mari greuUitiin capacitatea de a memora, intrucat datorita deruHirii caleidoscopice a imaginilortrecutului, ei nu mai pot fixa mnezic, aspecte ale prezentului.

o situatie particulara a fenomenologiei hipermnezicepoate fi cOl1siderata viziuneapanoramica retrospectiva intalnita in situatii de stress emotional exceptional, in cursulmarilor paroxisme anxioase, sau in crize de epilepsie temporala. In aceste momente,

considerate ca unice prin amploarea lor, eei in cauza au impresia di revad ~i retraiescimagini esentiale din propria experinta.

117

9. Aspecte cronopatologicein principalele boli psihice

Perceperea ~i triiirea timpului pot fi mai bine sesizate ~i mai clar interpretate prinstudiulperturbarii lor. Acesta aset1iune a lui Th. Ribot asupra "experimentului naturalpe care-l constituie boala", ~i a rolului sau in mtelegerea normalului i~i pastreazaactualitatea, observatia c1inica fiind mca mijlocul de investigatie eel mai eficace dinpsihopatologie. 1n afara de aceasta, trebuie precizat faptul ca "studiile psihopatologieidepa~esc cadml strict al mcdicinei, mtelegerea balii cere 0 mtelegere a caracteristicilorsanatatii, iar trasaturile esentiale descoperite cu aceasta acazie imbogatesc patrimoniulcunoa~terii in general, indusiv al cunoa~terii filozofice" (Maria Costiner, El. Costiner,1978, p. 117). Tocmai de aceea, studiul timpului mtreprins mca din antichitate, atat demedici cat ~i de filozofi, a oferit date ~i nu rareori argumente nu numai cunoa~teriimedico-psihologice, ci ~i edificarii curentelor filozofice.

Perceperea subiectiva a timpului ~i conduita temporala in ansamblu sunt bulversatein toate tulburarile con~ti.in~ei(determinate de 0 suferinta neuronala consecuti'fa unuitraumatism, unei intoxicatii sau infectii), precum ~iIn dezorganizarile psihicului mtalnitem marile entitati nosografice psihiatrice ~i mai ales in psihoze.

Datele ~i observatiile asupra perceperii timpului din cadml marilor sindroamepsihiatrice :;;ial bolilor majore au deschis, astazi un nou capitol al psihopatologiei cepoate primi denumirea de cronopatologie;'Mentionam, cu acest prilej faptul, ca notiuneade cronopatologie nu trebuie inte1easa sub aparenta etimologica mtrucat, de~i perceperea~i td'iirea timpului sunt alterate in majoritatea afectiunilor psihice, nu exista 0 "boala atimpului" ~i niei 0 "patologie a timpului", sau a temporalitatii, in sensulin care vorbimde 0 patologie a senzorialitiitii, a cognitiei sau a afectivitatiiI Cronopatologia ar puteareuni :;;iinterpreta tulbufari ale perceperii ~imiirii timpului care sunt intotdeauna secundarediverse10r tulburiiri ale psihismului ~i, in Plimul rand, ale sintezei psihice. Tocmai deaceea, cele mai grave crori In perceperea duratelor se intalnesc in tulburarile con~tientei,dezorientarea allopsihica constituind expresialor cea mai frecventa ~i relevanta.J

9.1. Perceperen timpului in schizofrenie.

Boala psihica maj ora care implica 0 profunda clivare a personalitatii insului, precum~i 0 disociere a rela1iilor eu realitatea, sehizofrenia determina mari anomalii m perceperea,estimarea ~i mai ales trairea timpului. Datorita acestei disoeieri a psihismului, in

schizofrenie se remarca ~i 0 disjunctie mtre "timpul eului" ~i "timpul faptelor" sau intre"timpul trait" ~i "timpul spatial", cu alte cuvinte tntre cronognozie ~i cronometrie. 1nfelul acesta, discordanta din planul psihismului se manifesta ~i in privinta perceperii ~itrihrii timpului prin "discordanta temporala" pe care 0 putem denumi schizocronie.

Pc de alta parte se eonsidera ca timpul pacientului schizofrenic ~i-arpierde caracterulsubiectiv,intr-o tendinta de obiectivare ~i imobilizare, spre a permite persoanei, aflate in

118

disociere ~i dispersie, sa-~i regaseasdi unitatea.Urni autori psihanali~ti considerli ins a boalcica 0 reintoarcere a pacientului in starliul

primitiv ~inestructurat al primelor luni de viata embrionara; ar fi yorba de 0 "retrimiterein timp" la "stadiul preobiectal", embrionar, "al ~teptarii necon~tiente a satisfaceriierotice" .

Dincolo de aseqiunile prezumtive ~iinter.Pretarile~peeulative ale psihanalizei,

mentionam cen;etarile asupra timpului la holnavii sehizofreni;pnde, se eonstata ea a~tia'prezinta:'

- 0 buna orientare temporo-spa\iala ~i autopsihica;- 0 relativ buna posibilitate de estimare a duratelor timpului fizic;- condensarea, comprimarea duratelor de boaUi parcurse;- tendinta de negare a faptelor~i evenimente10r traite in timpul bolii;- incapacitatea atitudinii prospective ~i de proiectie in viitor.Aceasta ultima observatie este reluata si de alti clinicieni care analizeaza rolul, .'

limbajului in conceptualizarea dimensiunilor temporale la schizofreni ~i stabilesc 0"restrangere a campului temporal" (S. Arieti, 1974, p. 247), care consta in reducereapana la anulare a trecutului ~imai ales a viitomlui In contrast eu ipostaziereaprezentului.De fapt, observatii asemanatoare au fast efectuate eu mult inainte de catre psihologi,

. ""d" . ~ ~.~ . ~l 1.' go, • tul'care, pnn Su, H prmecuve au aratat !n::area p~H::Hmp!i.Or§Cu]ZOd-em asupra prezen m,fapt pc care 11interpreHim en 0 expresie a dificultatii discriminarilor realului de ariileincerte ale posibilului. Analizand clinic acest ~spect, am observat ca la bolnavii schizofreniexista 0 anumiUi corespondenta lntre gravitatea afeqiunii 9i gradul de scotomizare aviitorului.

o situa\ie asemaniHoare este intiilnita in cadrul productivitatii onirice, unde

fenomenologia visului sc desru~oa.ra in prezent; indiferent decontinutullor tematic,manifestarile onirice sunt tTaite in prezent chiar ~i atunci dind reprezinHi un fapt terifiantsau un pericol iminent.

9.2. Perceperea timpului in psihozele delirante.

In hdburarea deliranta perceperea 9i tr1iirea timpului se desta~oara intr-un modasemanator eu schizofrenia, in sensul ea unitatile timpului fizic nu par modificate, elefiind organizate 9i folosite in diverse activitati. !n ceea ce prive9te trairea timpului, aceastase desf'~oara in viziunea deliranta a bolnavului, mtrucat el tr1iie9te un delir a careiamplitudine are deseori un caracter fantastic sau onirie, fapt care duee la modificareatimpului social 9i a raporturilor acestuia cu timpul personal; nu este vorba de 0 disocierea perceperii timpului, dar se poate afirma ca bolnavul traie9te un timp bipolar prinprisma dimensiunii personale 9i sociale a acestuia. tn relationarea sociaHi, datoritii.deliruluisau, bolnavul neaga carac;terul obiectiv ~i real al duratelor; mai exact, pacientul neagatimpul in perspectiva delirului sau, dar ii recunoa9te caracterul obiectiv ~i 11apreciazli inmod realist in afara delirului.

119

Spre deosebire de sehizofrenie, tulburarea deIiranta nu prezinta aspeete de clivaresau bipolaritate temporaHi; ill eonseeinta, nu se poate vorbi de un "timp al delirului" ~iun timp al existentei sale soeiale. Aeeasta pentru ca.,in paranoia, delirul nu are caracterulprovizoriu, epifenomenal, ca in schizofrenie, nu se ami intr-o paraleHi eu bolnavul, cieste incorporat persoanei sale. Bolnavul paranoic nu relateaza deta~at ~iconstatativ delirulasemenea schizofrenieului, ci il traie~te ill deplina autenticitate, rcalizand 0 fuziune cudelirul care 1ireorganizeaza nu numai laturile formale ale pers~nalitatii, ci ~i ansamblulei, de la mobilurile motivationale pana la sistemul atitudinal; paranoicul nu este un

bolnav care prezinta delir, ci un ins a carni Intreaga eY~stenta este delir. In aeeastasituatie, timpnl nn mai poate ti apreciat sub aspect tizic, pe de 0 parte, ~i ill perspeetiva

delirantEi,pe de alta parte; bolnavul eu tu!burare deliranta apreciaza ~i traie~te timpulin functie de continutul delirului sau eu care se idcntifica., ,

Drept consecinta a tdiirii timpului in maniera deliranta, in paranoia, duratele ~ievenimentele acestor durate sunt regrupate ~i subordonate axei de cristalizare a delirului.

Datorita aeestuifapt, in unele stari delirante, ill speci2.l eu eontinut persecutoriu, bolnavulpoate fi orientat mai ales asnpra viitorului, pe care-l supradimensioneaza, dedit asupraprezentului pe care-l minimalizeaza. De asemenea, pentru pacientul paranoic viifurul i~ipierde caracterul de probabilitate ~i i~i tope~te eventualitatile ~i variabilele intr-un fluxunie, rigid ~i viguros ce vine sa intretina ~i sa consolideze dc1irul, fumizandu-i noi date,care prin subordoriarea ~iilliantnirea lor catenad vor servi drept noi argl.lmente in sprijinulsistemului ideativ delirant. Spre deosebire de bolnavul schizofrenic la care timpul pareadezarticulat, fragment at, in multiple fatete, Ia bo!navul deHrant timpul se prezintacompact, intr-o unitate ferma, monolitidi din care sunt excluse eventualitati, contradictiisau fapte aleatorii,

9.3. Perceperea timpului in psihozele afective.

Dadi admitem ca nu exista 0 boalrl a timpului, 0 entitate nosografidi in. care

tulburarea perceperii timpului sa constituie simptomul major, putem atirma ca mania ~i

depresia sunt afecp.unile in care trairea timpului este cea mai intensa ~imai evidenta.In plus, episoadele de manie ~i depresie sunt legate de timp prin aparitia lor ciclica, Iaanumite intervale - uneori diferite, alteori egale -, fapt pentru care au mai primit denumireade psihoze periodice. De asemenea, fenomenele c1iniee maniacale sau depresive potevolua intr-o anumita succesiune lnchizfmd un eiclu, fapt eare a determinat denumireaacestor forme de manifestare drept psihoze cicloide.

in psihozele expansive, caracterizate in mod esential prin exaltare afeetiva ~i

conduita polipragmatica, se ipostaziaza ~i chiar se apoteozeaza clipa, momentIllprezent. De~i prezinta 0 fragiia inseqie ill realitate, bolnavul maniacal este focalizatasupra prezentului, "acum ~i aiei" eonstituind pentru el obiect de continua referinta.lntradevar, existenta bolnavului maniacal pare concentrata ~i redusa la "acum", la prezentulconeret, palpabil, celelalte dimensiuni temp orale, trecutul ~i viitorul fiind golite de

120

...,

continut, lipsite de semnificatie. Apreciat sub unghiul perceperii timpului, bolnavulmaniacal se caracterizeaza prin "absorbtia trecutului ~i viitorului in prezent" (L.Binswanger, 1956, p. 37).

Privit sub unghiul fenomenologiei clinice, ill exaltare" sa afectiva, bolnavul eu

manie pare fascinat de frumusetea vietii, pe care 0 traie~te amplu, in planuri multiple, elltendinta de a nu-i seapa nimie din realitate. Ignorand sau seotomizand dimensiunea

retrospectivii ~iprospectiva, ancorat ill clip a prezenta a carei caraeteristica este tranzienta,bolnavul maniacal are impresia de concentrare a duratelor si de accelerare a

desfa~urarii ~venimentelor. in vivaeitatea sa imaginativa, ill bogatia fluxului ideativ ~ifuga de idei, bolnavul cu manie are impresia curgerii accelerate a timpului; acest fapteste evidentiat ~i in unele aprecieri ale pacientilor conform carora "zilele tree prea repede"~i "viata este prea scurta" pentrU a se putea "bucura indeajuns de bucuria vietii".

in psihozele depresive, starea psihiea, polar-opusa maniei, eonfera altrlperspeetivadimensiunilor temp 0rale care-i apar bolnavului dilatate, hiperbolizate, illtr-o desIa~urarelenia, chiar imobile. in virtutea acestor considerente, melancolia - ~i starile deprcsive ingeneral - ofera cea mai vie impresie a "trairii" timpului. Abstra~i realitatii fizice, concrete, depresivii par plonj ati in timp ~i au fast denumiti "bolnavi ai timpului", Intmcatla ci simptomele au 0 referinta ~i raportare temporaHi, evidentiind durata traita dureros.Rctragerea investitiilor afective, a initiativelor, limitarea aetivitatii la aetiuni ~imai alesla acte cu cameter stereotip, ca ~i illehiderea perspectivelor cu anularea atitudinii pro

spective, sunt caracteristici ce concura din unghiuri diferite la repncrea in plan subiectiv.

a prezentului care pentru bolnav se scurgeexasperant de lent ~i-n fata caruia el sercpliaza, refLlgiindu-se ill treeut. Spre deosebire de bolnavul maniacalee "zbura" in timp,

depresivul nu poate ie~i din timp care este perceput ca desfii~urandu-se lent ~iuneori ca flind oprit, fapt pentru care depresia a fast apreciata ca 0 sincopa a timpului.

Mcontrast eu refugierea retrospectiva, pacientul depresiv prezinta 0 inaptitudineprospectivii; pentru el, viitorul nu este a~teptat, dar nu este niei dorit sau prospectat,fiind de cele mai muIte ori ignorat sau anulat. !ntr-adevar, la bolnavul depresiv"iconoclastia trecutului merge mana in manacu iresponsabilitatea fata de viitor" (A.Morali-Daninos, 1964, p. 119). Este posibil ca aceasta scotomizare a viitorului sa fieexpresia investitiei sale univoc-negative ~i a lipsei oriearei perspective acut traite depaeientul depresiv.

De fapt, redimensionarea perceperii timpului din manie ~i din depresie poate firegasita in amplitudini miniaturale in conditii normale. Astfel, situatiile traite eu 0

participare afeetiv-pozitiva ofera impresia accelerarii timpului ~i in conseeinta par maiscurte, sunt subapreciate; dimpotriva, cele traite eu a participare afectiv-negativa oferaimpresia incetinirii seurgerii timpului, fiind supraapreciate. in aeela~i sens, momentelede bucurie ~i satisfaetie au un a1tcaracter decat situatiile penibile ~i de diseonfort moralafeetiv. Desigur, la aeeasta situatie eontribuie ~i faptul ca omul, ill general orientat sprerealizare ~i succes, apreciaza realiziirile ~i suecesele sale ca fire~ti, inscrise in cadrulaetiunilor sale obi~nuite; dimpotrivi'i, insatisfactiile, deceptiile, insuccesele nu sunt

121

planificate, sunt neprevazute, avand a-::tfelimplicatii mai profunde asupra starii sale timice.in consecinta, "momentele penibile ~i situapile afectiv-negative au 0 mai mare foqade penetra1ie ~i aderenta psihica, raman mai mult ~imai putemic ancorate in gandurile

~i amintirile noastre" (G. Ionescu, 1981, p. 75), oferind impresia incetinirii scurgeriitimpului ~iimplicit a cre~terii duratelor; dimpotriva, situatiile afectiv-pozitive se desprindmai u~or de noi, sunt mai repede uitate, oferind impresia desIa~urarii mai rapide a timpului~i a reducerii duratelor.

9.4. Starile confuzionale ~i perceperea timpului.

Tulburarile con~tiin\ei sunt caracterizate In mod esential prin dezorientare In timp,in spatiu ~i cu privire la propria persoaniL Aceste momente de bu~versare a con~tienteiretrimit la problema unitatii spatio-temporale Intrudt, spre deoscbire de celelalte situatiic1inice, vizeaza nu numai perceperea timpului, dar ~i a spaiiului, ilustrand ceea cepsihopatologia denumqte dezorientare spatio-temporaHi. .ASIfcl,bolnavill confuzional

iiI' nu are con~tiinta duratei, nu poate face aprecieri asupra dimensiunilor temp orale. 1n'II'i" starea de disolutie a constiintei, bolnavul are sentimentul neantizi'lrii. a1 dest~uctiei siii pulverizarii timpului car~, pe~tru el, este absorbit, Incorporat In spati~. "

9.5. Sindromul Korsakov ~iorientarea temporalii.

De etiologie traumatica sau a1coolica, ilustrat clinic prin amnezie de fix are,confabulatie ~i dezorientare, sindromul Korsakov conferti, poate ill eel mai inalt grad,imaginea disolutiei temp orale. Fentm bolnav, care este In imposibilitate de a fixa faptele~i evenimentele pareurse, datele ~i imprejurarile nu se seurg dinspre viitor spre treeut, ci,venind in prezent, evenimente1e cad in gol, intr- un vid mnezi~, de unde imposibilitateade a fi readuse (evocate). Bolnavul nu poate relata niei ce1emai semnificative evenimenteale existentei sale (traite ill special dupa aparitia bolii), faptpentm care ofera impresiaunei existente lip site de istorie, :taratrecut ~i, in virtute a acestui fapt, :taraposibilitate deorientare prospectiva. Cu toate ea in sindromul Korsakov eSIeinvocata in primul randtulburarea mnezica ~iprosexica, bolnavul este caraeterizat mai ales prin ~tergerea no1iuniide timp ~i anularea sensului temporalitatii, ceea ce are drept conseeinta clinieaimposibilitatea orientarii cronologice.

9.6. Perceperea timpului sub actiunea drogurilor.,Anumite plante cunoseute Inca din antiehitate, ca Papaver Somniferum sau maeul

(din latexul caruia seextrage opiul), Canabis Indica (din care se extrage ha~i~ul saumarihuana), arbustul de Coca (din care se extrage cocaina) etc. poseda - pe Hinga alteactiuni asupra psihicului - proprietatea de a influenta pereeperea timpului.

De fapt, este hazardat a afirma ca substantele amintite influenteaza in mod particular perceperea ~i triiirea timpului intrueat ele produc, in diverse grade (in functie denatura substantei ~i cantitatea administrata), tulburari ale con~tiintei pe fondul carora

122

apar dezorientari in timp ~ispatiu, ca expresie a starii confuzionale in care se afla persoana.Pe acest fundal confuzional are loc 0 productivitate senzoriala psihotidi ce anuleazareperele spatio-temporale. Astfe! Thomas de Quincey descrie la toxieomani"ie~irea dintimp" determinata de actiunea opiului, pacientul fiind retrimis intr-un treeut impersonalsau in trecutul istoric general ~i obligat sa traiasca "mii de ani inmormantat in sicnc depiatra", impreuna eu mumii ~i sfinc~i, in incaperi stramte din inima piramidelor".Redimensionarea ~i hiperbolizarea "perceperii" duratelor sub aetiunea drogului estementionata ~i de Thcophile Gauthier care apreeia ca starea halucinanta ~i teriflanta,produsa de ha~i~ul eu care se droga, ar dura sute de ani, de~i in realitate era yorba doar dezeci de minute. La randul sau Ch. Baudelaire, redand fazele intoxicatieicu ha~i~,afinnaea proportiile timpului ~i ale existentei sunt complet dereglate de avalan~a senzatiilor ~ia ideiJor.

Substantele amintite, ea ~i altele cu actiune asemanatoare, antrenand obnubilareacon~tientei, detcnnina inlaturarea reperelor temp orale, ~tergerea granitelor, intre momentulactual ~itrecut sau viitor, plasarea gre~ita in timp a diferitelor evenimente sau imprejurari,hnposibilitatea estimarii duratelor.

Droguri1e naturale amintite tind a fi astazi inlocuite cu altele sintetice, care au 0actiune mai prompta ~i mai ampla asupra sistemului nervos, antrenand modificari

,psihopatologice mai putemice, deseori cu un caracter dramatic. In virtutea actiunii lor,aceste substante (printre care se inscriu mescalina, psilocibina, dietilamida acidului

lisergic sau LSD 25 etc.) au fost denumite psihotomimetice, psihodisleptice, psihedeliceetc.

Din actiunea lor complexa asupra psihicului, retinem tulburarile in orientareatemporaIa care sunt variabile de la 0 persoana la aIta fiind descrise in mod diferit,uneori prill expresii metaforice ca "timp oprit", "timp fragmentat", "timp discontinuu",sau difupotriva ca "prezent etern", "aprofundare infinita" etc. Cercetarile efectuateasupra aces tor situatii au ilustrat insa ca persoanele respective, cufundate in confuzie,

nn au posibilitatea aprecierii duratelor ~i nici con~tiinta trecerii timpului. Inconsecinta aici nu este vorba atat de incetinirea derularii timpului, cat de impresiaopririi lui. Datorita acestui fapt, uncle persoane drogate afirma ca in cursul unei experientepsihedelice triiiesc ani, decenii sau 0 viata. Deseori, continuum-ul temporal apare caintrerupt, taiat sau decupat ori fragmentat in episoade care se succed caleidoscopic,asemenea unor imagini fotografice intr-un carusel fascinant, dar mai ales terifiant.

9.7. Semnificatia afectiva a timpului in psihopatologie.

Analiza psihologica a timpului a deschis in psihopatologie un nou capitol care abiain zilele noastre a inceput sa-~i scrie istoria. De~i studiile se afla la inceputullor, considernmca 0 prima observatie care trebuie mentionata este aceea conform careia cronopatologia

confirma ~i ilustreaza adevarul fizicii moderne, asupra unitatii spatio-temporale.Intr-adevar orice tulburare a perceperii timpului este insotita de tulburari in

123

orientarea spapalii; mai mult, orice dezorientare In timp este InsoWa, mtr-un gradvariabil, de 0 dezorientare in spatiu.

De~i greu se poate realiza in plan clinic disjunctia mtre dezorientarea temporaHi 9idezorientarea spatia13.,putem afirma di prima confera un grad mai mare de anxietate 9iperplexitate, accentuand confuzia bolnavului.

in general pentru bolnav, timpul, m virtutea aspectului sau subiectiv, este maianxiogen dedit spatiul, ale cami repere sunt mai accesibile simtiriIor noastre m, ,virtutea caracterului lor concret-matelial. Spre deosebire de timp, spatiul poate fi vi'izut,pipait, transformat; el poate fi dominat, f01\a omului manifestandu-se m mod concretasupra lui. Con~tiinta faptului ca spatiul poate fi supus confcra omului m general 9i

bolnavului psihic in special impresia de lini~te 9i certitudine. Spa~iul are un roltranchilizant, chiar· afunci dnd este intins, de unde efectul terapeutic pozitiv aldeplasarilor in spatiu.

Prin aspectul sau subiectiv, prin caracterul sau imprevizibil sub raportul

evenimentelor 9i situaWlor pe care Ie aduce, timpul cstc neJini~titor pentru bolnav care,in virtutea bolii sale, este indlrcat de temeri, contorsionat de incertitudini. Timlml estesusceptibil ue a aduce nu numai evenimente cu implicatii negative asupra bolnavului,

dar el poate pune ~punctmsa~i existentei acestuia ceea ce-i spore9te caracterul anxiogen.De aceea, tratarea efectului angoasant pc care timpulll detem1ina asupra unor persoane,trebuie edificata pe taramul felID ~i tranchilizant al spatiului, terapia de mediu 9isocioterapia fiind considerate ca premise ale acestei actiuni.

Bibliografie

Arieti, S., Interpretation of schizophrenia, Basic Books, New York, 1974, p. 246-248.

Aserinsky, E., Kleitman, N., Regularly occurring periods of eye mobiiity and concomitant phenomenaduring sleep. Science, 1953, 118, p. 273-274.

Baudelaire, Ch., Les paradis artificiels, Ed. Nilson, Paris, 1936.

Binswanger, L., Rejtexions sur Ie temps et l'etique. Evol. Psychiat., 1956, 1, p. 37.Costiner, Maria, Costiner, El., Timp psihologic - aspecte patologice. Filozofie $i mediciniI (red. Fl.

Georgescu), Edit. Medicala, Bucure~ti, 1978, p. 117.Dement, W., C., Psychophysiology of Sleep and Dreams, ill American Handbook of Psychiatry (S. Arieti,

ed.), Basic Books, New York, London, 1966, p. 290-332.

Fraisse, P. ~i col., Le rhytme veille-sommeil et I'estimation du temps. Cycles biologiques et psychiatrie,

Symp., Bel-Air Geneve, 1967, Masson, Paris, 1968, p. 257-266.

Freud, S., Introduction a la psychanalyse, Payot, Paris, 1923.Gschwind, M., Untersuchungen iiber Veriinderungen del' Chronognosie im Alter, Disertation, Basel,

1948.

Halberg, G., Symposium on rhytms. Proceedings of the IV-th Pan american Symposium on Pharmacology

and Therapy, Mexico City, Excerpta Medica Foundation, 1969, 185, p. 7-39.Ionescu, G., Biocronometrie # trdirea timpului Inpsihopatologie, Analele Universitiitii Bucure~ti, Filozofie,

1981,30, p. 65-77.

124

"-..-

Ionescu, G., The experience of time in ontogenesis and psychopathology, "Revue Roumaine des SciencesSociales", sene de Psycho1ogie, 1982,26, 1, p. 55-66.

Janet, P., L 'evolution de la memoire et de la notion du temps, Ma1oine, Paris, 1928.

Kant, Imm., Critica ra,tizlIliipure, Edit. 9tiintificii, Bucure~ti, 1969.L:mg, J. L., Esquisse d'un abord stnlctural des etats deficitaires. Confrontations Psychiatriques, 1973,

10, p. 31-51.

Lungu, AI., Adaptarea temporala a omului, In Omul In lumea contemporana (red. St. M. Milcu) , Edit.

9tiintifica, Bucure~ti, 1972, p. 95-l!.9..:'"Minkowski, E., Traite de psychopathologie, Press. Univ. France, Paris, 1966.

Mora1i-Daninos, A., L' evolution dans Ie temps de souvenirs pathologique, ill Psychosomatique et chronicite(red. P. Abou1ker et col.), Maloine, Paris, 1964, p. 117-122.

Popoviciu, L., Sommd normal ~ipatologic, Edit. Medicala, Bucure~ti, 1972.Popoviciu, L., Vislll. Probleme de fzziologie, psihologie ~i patologie, Edit. Dacia, C1uj-Napoca, 1978.

Ralea, M., Amdnarea, condi/ie specified a psihologiei umane. Scrieri din trecut In filozofie, E.S.P.L.A.,Bucure~ti, 1957, p. 160-194.

Ralca, M., ldeea de timp In cOIl~tiillla moderna. Scrieri din trecut In literatura ~ifilo=ofie, E.S.P.L.A.,

Bucure~ti, 1958, p. 39-52.Ro~ca, AI., Percep,tia timpului, In Psihologie generala (AI. Ro~ca, red.), Edit. didactica ~i pedagogica,

Bucure~ti, 1976, p. 250-254.Rof:t\varg, H. P. ~i col., Preliminary observations of the sleep-dream pattern, In Problems of Sleep and

Dream in Children, Intern. Series of Monogr. on Child Psychiatry, New York, 1964,2,'60-72.Vaschide, N., Le sommeil et les reves, F1arnmarion, Paris, 1918.

Zazzo, R., Les debiles mental/x, Esprit, Paris, 1965, p. 624-659.

OJ

125

Capitolul V

CONTINUTUL PSIHOLOGIC,AL DIAGNOSTICULUI CLINIC

Dificultatile medicinei ~i psihologiei m delimitarea ~i definirea starii de sanatateapar ~im negati vul situatiei, ~ianume, in analiza starii de boaIa m general ~ia diagnosticariibolii in cadrul fiecarui domeniu clinic, in special. Aceasta analiza se impune intrudit,de~i sub unghiul observatiei curente ~i al aprecierii empirice boala este mai evidenta ~imai concreta dedt sanatatea, actualmente se considera ca "sensul bolii este mai putinevident ded.t se pare" (D. V. McQueen, 1978, p. 8), fapt ce aduce in discutie sistcmuldiagnostic a1bolii, analiza criteriilor acestui sistem, ca ~i a gradului de izomorfism intreelementele sale ~i aspectele clinice reale. De asemenea, este necesar a analiza nu numaicorespondenta diagnosticului cu realitatea clinica ci ~i confirmarea lui practica, faptcare-i asigura validitatea, conferind continutului sau sensul semantic adecvat ~iutilitatea,de cunoa~tere a bolii prin analiza clinica (diagignoskein, gr. dia-prin; gnosis-cuno~tere).

1. Epistemologia clinidi ~ivaliditatea diagnostidi.

Modelul medical traditional a impus maniera de investigatie ~i cunoa~tere a bolii,demersul in~uctiv d'ilauzind analiza clinica, univoc orientata spre conc1uzia diagnostica.Aceasta s-a impus m activitatea practica a medicilor ca un atribut axiomatic ~i ca un telinerent a1cunoa9terii bolii.

Ideea diagnosticului a marc at gandirea c1inicienilor mtrucat, mca de Ia mceputulstudiilor, a acompaniat instructia ~i formarea lorprofesionala. Daca obsesia diagnosticuluieste, printre medici, generala, instructia ~i formarea lor medicaHi este msa neunitara,inegala, diversitatea lor fiind m functie de variabile personale ~i conjuncturale. Aceastamtruc5.t, "suntem adeptii unor anumite orientari clinice, ai unor anumite teorii patogenice~i sisteme diagnostice, nu numai m functie de continutul lor, ci ~i de modulm careacestea au fost invatate, de maiestria ~i argumentarea cu care ne-au fost prezentate, deconditiile avute spre a Ie gasi 0 aplicabilitate, pre cum ~i de particularitatile noastre depersonalitate" (G. Ionescu, 1981, p. 53).

Aceste variabile au implicatii nu numai asupra procesului elaborarii ~i formulariidiagnostice, ci ~i asupra acceptiunii acordate notiunilor semiologice, conferindu-le uncontinut semantic nuantat de la un specialist la altuL

127

Capitolul V

CONTINUTUL PSIHOLOGIC,AL DIAGNOSTICULUI CLINIC

Dificultatile medicinei ~i psihologiei In delimitarea ~i definirea st1irii de sanatateapar ~iin negativul situatiei, ~ianume, In analiza starii de boala In general ~ia diagnosticariibolii In cadrul fiecarui domeniu clinic, in special. Aceasta analiza se impune lntrucat,de~i sub unghiul observatiei curente ~i al aprecierii empirice boala este mai evidenta ~imai concreta dedit sanatatca, actualmente se considera ca "sensul bolii este mai putinevident dedt se pare" (D. V. McQueen, 1978, p. 8), fapt ce aduce In discutie sistcmuldiagnostic al bolii, analiza criteriilor acestui sistem, ca ~i a gradului de izomomsm lntreelementele sale ~i aspectele clinice reale. De asemenea, este necesar a analiza nu numaicorespondenta diagnosticului cu realitatea clinica ci ~i confirm area lui practidi, faptcare-i asigura validitatea, conferind continutului sau sensul semantic adecvat ~iutilitatea,de cunoa~tere a bolii prin analiza clinica (diagignoskein, gr. dia-prin; gnosis-cuno~tere).

1. Epistemologia clinidi ~ivaliditatea diagnostica.

Modelul medical traditional a impus maniera de investigalie ~i cunoa~tere a bolii,demersul in\luctiv caHiuzind analiza clinidi, univoc orientata spre concluzia diagnostica.Aceasta s-a impus in activitatea practica a medicilor ca un atribut axiomatic ~i ca un telinercnt a1cunoa~tcrii bolii.

Idcea diagnosticului a marcat gandirea clinicieni10r mtrucat, mca de la mceputulstudiilor, a acompaniat instructia ~i formarea lor profesionala. Daca obsesia diagnosticuluieste, printre medici, generala, instruclia ~i formarea lor medicala este insa neunitara,inegala, diversitatea lor fiind m funclie de variabile personale ~i conjuncturale. Aceastaintrucat, "suntem adeplii unor anumite orientari clinice, ai unor anumite teorii patogenice~i sisteme diagnostice, nu numai in funclie de continutul lor, ci ~i de modulm careacestea au fast iTIvatate, de maiestria ~i argumentarea cu care ne-au fost prezentate, deconditiile avute spre a Ie gasi 0 aplicabilitate, pre cum ~i de particularitatile noastre depersonalitate" (G. Ionescu, 1981, p. 53).

Aceste variabile au implica~ii nu numai asupra procesului elaborarii ~i formulariidiagnostice, ci ~i asupra acceptiunii acordate notiunilor semiologice, conferindu-le uncontinut semantic nuantat de la un specialist la altul.

127

Variabilitatea semnificaliei simptomelor ~i investirea ca diagnostic a unelfenomenologii clinice este mai puternic implicata in:

- starile patologice de mai mica amplitudine clinica;- perioadele de debut;- fazele de remisiune ale diverselor afecliuni.Sesizarea ~i distinc1ia elementelor patologice ale acestor condilii au 0 importanla

bine cunoscuta, ~tiut fiind ca semnificatia diagnostidi a unei fenomenologii cliniceuu este in relatie eu intensitatea manifestarii sau ell dramatismul prezenH'irii sale.Aceasta constatare prime~te un accent mai ferm in condi1iile medicinei actuale in care,datorita mijloacelor terapeutice, amplitudinea ~i dramatismul manifestarilor acutediminueaza in favoarea prelungirii evolulici lor.

1ntr-adevar, criteriile tradi1ianale de validare a bolii care se Inscriu in sistemuldiagnostic actual au in vedere mai ales bcala acuta care:

- se bazeaza pe 0 distinctie rdativ limpcde fala de normalitate;- eviden1iaza 0 anumita procesualitate (eu modalitaM de debut, curbe de evolutie ~i

fOlme de remisiune relativ predictibile); tt

- prezinta un tablou clinic a1catuit din elemente semiorice evidente, relativ concrete~i cu valoare general a, care printr-o inmanunchere specifica alcatuiesc sindroamele,veritabile trepte epistemologice ~i instante dialectice ale ralionamentului clinic spreelaborari diagnostice.

Universul patologiei actuale este insa schimbat (in virtutea unor clarificari etiologicedarmai ales prin interventia unornai mijiaace terapeurice), morbiditatea fiind dominatann de bolile acute, ci de bome cronice. in numeroase cazuri, printr-o orientare clinico

terapeutica adecvatii, viata pacientului este salvata dar boa!a nu este total ~iireversibilinHiturata. Astfel, spore~te aria patologiei c:ronicitatii, caracterizata printr-ofenomenologie clinica discreta dar de lunga durata, vag evidentiata, in generalestompata; ea numai corespunde modelului traditional al bolii, ceea ce impune 0restructurare ~i 0 reconceptua1izare a diagnosticului.

2. Diagnosticul medical ~isupozitia etiologidi

CriteriiIe veridicWitii oridirei taxonomii nosografice ca si elementele esentiale, "

ee fundamenteaza sistemele diagnostice sunt argnmentele etiologice. Element princepsde Ia care trebuie sa porneasca 0 c1asificare ~ipunct forte ill orice sistematizare, cunoa~ereacauzala in medicina of era posibilitatea orientarilor terapeutice ~i a prezumliilorprognostice.

Problematica etiologiei are insa izvoare adanci, dincolo de domeniul patologiei,gasindu-~i sorgintea pe domeniul fiziologiei ~ipsihologiei, unde vizeaza studiul conditiilorcare asigura modul de funqionare a organismului. Pe un plan superior, condiliilefiziologice 1mbradi aspectul trebuintelor a caror satisfacere cheza~uie~te sanatatea, privita

128

nu numai in plan fiziologic, ci ~i sub unghi psihologic. In felul acesta, trebuintele seInscriu intr-un sistem taxonomic, conform unui criteriu axiologic, de la trebuinteleelementare, biologice, la ce1epsihologice, sociale ~ichiar morale. In felul aeesta, analizatrebuintei impliea un element de valoare, insufieient analizat pana aeum in medicinadatorita iimitelor cunoa~terii in domeniul etiologiei; pe masura aprofundarii ~iimbogatiriicunoa~terii cauzaliUitii se poate realiza insa 0 anumita corelare a informatiei obiective,cauzale, cu eriteriile valorice fundamentale.

In stadiul actual al cuno~tintelor medicale asupra etiologiei se constaUi insa ca:- ee!e mai multe entitati clinice (exceptand bolile infeetioase) de~i bine delimitate

~i diagnosticate nu au 0 etiologie cunoscuUi iar obseuritatea dindomeniul cunoa~teriicauzelor se rasfdnge asupra validitatii diagnosticelor intrucat, nici 0 diagnostieare sausistematizare nu prezinta 0 realii valoare daeii nu este bazatii pe eriterii eauzale; aeeasta,intrucat:

- 0 nosografie bazata pe eriterii semiologice, respeetiv fenomenologice, estesuseeptibilii de confuzii datoritii slabei specificitiiti simptomatologice; astfel, elementesemioticc ca: febra, cefaleea, durerea, dar ~i constante biologice ca leucocitoza, viteza desedimentare a hematiilor etc., nu prezinta 0 specificitate nosografica ~inumai ell rezervcpot fi folosite in supozitia diagnostiea;

- pot fi confundate manifestarile de debut ale diverselor boli, ea ~i formele cliniceu~oare ale unor boli in esenta severe, eu manifestiirile ample ale unor afectiuni lipsite degravitate;

- incertitudinile din aria etiologica ~i slaba validitate diagnostica impiedica elaborarcaunor criterii evolutive sau a unor aseqiuni cu valoare prognostica;

- nedescifrarea etiologiei impieteaza asupraterapiei care, in pofida numeroaselorsubstante farmacologice imaginate, i~i mentine caracterul nespecific, predominantsimptomatlc ~iperiferic procesului patologic.

3. Diagnosticul medical ~iparadigmele patogenetice

Postuland existenta tulburiirii intr-un anumit loc din organism, diagnosticul medical beneficiaza de consecinta terapeutica ce preconizeazii neutralizarea fenomenuluimorbid pentru a favoriza sau realiza vindecarea. Aceastiisituatie se intaIne~te de celemai multe ori iIl medicina interna dar ~iin alte domenii medicale, ca dermatologia sauoncologia. Astfel, prin administrarea unor sub stante alcalinizante se poate neutralizahiperclorhidria, ameliorandu-se 0 gastritii hiperacidii; un pansament gastric asociat cumedicatie antalgicii poate remite un puseu u1ceros; de asemenea, medicatia betablocantii,antiagreganta sau eoronarodilatatoare poate avea un efect salutar in cardiopatia ischemica.

In alte eonditii insa, actiunea terapeutica vizeaza eliminarea foearului patologic,

fenomen intalnit in specialita!ile chirurgicale. Datoritii aeestei situatii, unii clinieienieonsiderii caboala este sinonima cu leziunea sau eu destructurarea organica, uneori,

129

IJ

desigl,lJ/ microscopica. Acest punct de vedere poate fi constatat ~i in definitiile"asuprabolH jp, care leziunea constituie genul proxim, iar fenomenologia clinica, diferentasp~jiica.

Mentioniim faptul ca ~ipatologia psihica a cautat sa se confonneze acestui modelpatogenic, unii psihiatri postuland ea "boala exista numai din punct de vedere somatic,corporal ~iorice manifestare psihica anonnalii devine boala in masura in care prezinta unsubstrat organic incontestabil. tn afara de aceasta constatare, a numi boala orice fenomenpsihopatologic este un fel nesanatos de a te pierde in metafore" (K. Schneider, 1962, p.94). tn virtutea acestui principiu, autorul prezinta 0 taxonomie a manifestarilorpsihiatricein care majoritatea entitatilor nosografice, lipsite de un substrat organic sunt considerateca "variante anonnale ale existentei psihice". Pentru cei mai multi psihiatri a~est.punctdevedere este surprinzator, intrucat pune sub semnul intrebarii existen\a, ca boli, aprincipalelor entWiti nosografice carora, pana acum, 11U Ii s-a evidentiat un substrat organic. eu toate ca nu a fost adoptat, acest ipotctic punct de vedere ar putea fi confinnatin vii tor cand progresele etiopatogenice VOl' evidentia fundalul organic, respectiv

biochimic, al bolilor psihice. ~Acest mod de abordare, desigur extrclll, absolutizeaza organogeneza boHlor,

postuland ca numai tulburarea determinata de un proces organic sau dc consecintele luifunctionale intrune~te atributelc notiunii de boaUt

La cealalta extrema se polarizeaza opiniile carc absolutizeaza psihogeneza ~iconsidedi di "boala in sine imbraca 0 semnificatie care nu are nimic eomun cu mozaiculleziunilor ~i simptomelor ... la care a fost adesea redusa" (J. de Ajuriaguerra, 1974, p.154). Pentru adeptii acestui punct de 'ledere, boala, detenninaUi de situatii conflictuale,psihotraumatizante sau frustrante, este considerata drept "conduita omului care suferadezorganizarea functiilor sale".

Desigur, leziuni organice, modifican biochimice sau enzimatice, pot detennina 0perturbare a functiilor fiziologice, fic in mod direct, fie in mod indirect, prin con~tientizareastiirii de boala. Sub unghi opus, faetorii psihotraumatizanti din mediu (in functie deintensitatea, durata ~i semnificatialor) pot detennina, la anumite persoane, stan nevroticesau boli psihosomatice bine constituite. Daca in prima categorie manifestiirile clinice

sunt, sub aspect patogenic, mai clarificate, mai u~or diagnostieate ~iterapeutic mai efieientinfluentate, afectiunile din a doua categorie, de¥i mai freevent intalnite, sub aspectpatogenie sunt inca neelucidate, sunt mai vag diagnosticate, iar terapeutic mai greueontrolate.

4. DiagntlStiCul medical ~i consensul sociocultural

Faptutc!nu existA0 definitie unanim aeceptata a starii de sanatate ~iniei 0 delimitareintre boaUt~i nonnalitate, spore~te dificultatile edificarii diagnostiee ~i ale ineadrariinosogra~(

130

In urma unei analize asupra studiilor de specialitate ~i a investigarii opinieiclinicienilor am constatat ca nu se face 0 distinctie ~i0 delimitare intre boaHi, deviere dela normal ~i anormaIitate, notiunile respective folosindu-se ca sinonime sau 'in acela~icontext; astfel, se considera ca "prin anormalitate, deviere comportamentala ori maladie,intelee:em 0 schimbare survenita in modul obisnuit de a trai al unui individ, atat din, ,""". ,punct de vedere biologic, cat ~i intelectual sau emotional" (A. Scoppa, 1972, p. 60).

In virtutea considerentelor amintite precizam ea notiunea de anormalitate tindesa paraseasca domeniul medicinei organice fiind inlocuita cu notiunea de IezionaI ~i

respectiv disfunctiona1. Restrangandu-~i aria utilizarii din domeniul somatopatologiei,notiunea de anormalitate i~i organizeaza continutul ~i se extinde in domeniulpsihopatologiei; astfel, ea vizeaza in special comportamentul iar in acceptie jaspersianaexprima dezvoltarea psihica patologica de natura sa transforme persoana de-a Iungulistoriei sale intr-un mod comprehensibil. Spre deosebire de anonnalitate, notiunea deboala se refera in mod esentialla 0 anumiHi proccsualitatc care creeaza un hiatus ~i 0denivelare (evidente ~i incomprehensibile) in continuitatea existentei insului.

Sub alt unghi, consideram ca normalitatea tinde a se institui ea ° notiune defundal, in timp ce boa la, ca fapt individual, implica intotdeauna un aspect procesuaI.Astfel, anormalitatea se refera in primul rand Ia structura ~iorganizarea psihica, in timpce boala vizeaza procesul morbid caruia Ii determina modelarea diagnostica. Totodata,anorma1itatea se evidentiaza de cele mai multc ori prin tulburari ale,comportamentului ~i conduitei care, prin esenta ~i fenomenologia lor, au implicatiisociale, in timp ce boaia se edificaprintr-o procesualitate care otnscrie in domeniu!patologiei medicale. De aceea, se considera ca nunumai boala, ci ~ianormalitatea (cadeal tfel ~i starea de sanatate) nu pot fi corect studiate ~irealist apreciate dedit in contextulrela'~iilor socioculturale. In acela~i timp, conditiile amintite nu pot fi intelese in modabstract, ci numai "in functie de norme culturale, de expectatiile ~ivalorile societatii, deinterferente profesionale, de diferente individuale ~i de climatul social al vremii carestabile~te gradul de toleranta fata de devianta. (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975, p. 463).

Evaluarea ~i validarea starii de sanatate, de boaIa ~i de anormalitate depind deasemenea de unghiul sub care sunt analizate, respectiv al insu1ui care prezinta conditiac1inica (abordarea idiografica) sau a1 grupului caruia pacientul ii apartine (abordareanomotetica).

4.1. Abordarea idiografidi ~i elaborarea diagnostica, apariine dezvoltarii~tiintifice a medicinei ~icorespunde vecruului dicton rupocratic dupa care trebuie avut invedere bolnavul ~i nu boala, pe care eel in cauza 0 dezvoIta intr-o maniera personala.

Mentionam insa faptul ca abordarea idiografica, bazata pe 0 epistemologieindividuala, se afla actualmente in umbra unui empirism individualizat intrucat criteriilesanatatii ~i bolii sunt in functie nu numai de "varsta, sex ~i dispozitiile innascute aleindividului", ci si "de conditiile sociale si ale mediului cultural in care individul a fast, , ,crescut ~i traie~te in prezent" (R. R. Ahrenfe1dt, 1966, p. 2). Astfel, in anumite mediisocioculturale, 0 discreta leziune sau 0 u~oara perturbare functionala este apreciata ea

131

boala ~i diagnosticata, ceea ce implica neeesitatea de a fi tratata; dimpotriva, in altemedii socioculturale, perturbari elinice manifeste sau afectiuni evidente sunt rninimalizate

sau ignorate, neglijandu-se ner,esitatea validarii diagnostice ~ia interventiei terapeutice.

4.2. Orientarea nomotetica ~i perspectiva diagnostica.

In antiteza cu abordarea idiografidl, orientarea nomotetica i~i inscrie ca dezideratcercetarea influentei sociale asupra evolutiei insului sanatos sau bolnav.

Consideram ca abordarea nomotctica ofera 0 imagine mai clara asupra unitatii

dintre aspectele normale ~ipatologice, ambele af1ate sub puternice infiuente socioculturale

~imodelate de sistemul de valori al grupului ~iepocii. Tocmai de aceea, "muIte manifestari.particulare care pot fi considerate ca patologice lntr-o tara, sunt acceptat~ in.aWi tara sauintra in cadrul obiceiurilor" (J. de Ajuriaguerra, 1974, p. 153).

Desigur, obiceiurile, cuno~tintele ~i credinte1e unul grup social nu influenteazadoar notiunile, ci ~iatitudinile membrilor gmpului fat<~de starile designate ~idiagnosticate.Aceasta ilustreaza ca atat starea de sa.TJ.atates:m de boala, cat ~idiagnosticele consemnate

- nu pot fi considerate numai la nive1ul insu1ui luat izolat, ci sunt validate 1anivelul grupuluisocial in care el se afla integrat.

5. Caracterul epistemic al examinarii ~i axioma diagnosticarii

5.1. Demersul tehnic al diagnosticului clinic.

Predominant anatomo-fiziologica, viziind modificarea organica sau perturbareabiochimica, examinarea c1inica tinde sa devina exc1usiv somatica, limitiindu-i-se pana la

anulare componenta psihologica ~i dimensiunea anamnestica.Mai ales in institutiile medicale dotate cu 0 bogata ~icomplexa aparatura, modul

c1asic de exanlinare ~iprocesul de diagnosticare capata un caracter de tehnicizare. Datoritaacestui fapt, anamneza clasica, ce respecta ~i valoriza personalitatea pacientului, esteasHizi reorientata de la analiza clinica ~i longitudinal-istorica la cercetarea biochimica,radiologica, bioelectrica.

Laborioasa ~i sofisticata investigatie paraclinica, efectuata in scopul aprofundariicunoa~terii ~ipromptitudiniidiagnosticarii, se desfa~oara, in majoritatea cazurilor, faracuno~tinta bolnavului - examenuI clinic dialogat fiind astfel deturnat, prezentanduse ca un dialog intre medic ~i aparat. In felul acesta, bolnavul se considera minimalizat,ignorat, ipostaziat ca obiect, care este explorat, manipulat, eventual experimentat; dinpunct de vedere moral el se simte prejudiciat.

Sub alt unghi, actul insu~i al diagnosticarii accentueaza imagine a prejudicierii. Defapt, prin aceasta delimitare a procesului morbid, medicul realizeaza un proces dediagnosticare a bolii ~i nu a persoanei bolnave; el stabile~te un diagnostic nosologic,

132

---

care nn este superpozabil cu cel personologic (intrucat a spune "aveti ulcer" nupersonalizeaza boala ca in apelativul "sunteti u1ceros"). Prejudiciul moral al diagnosticariipoate fi ins a ame1iorat prin maniera examinarii.

5.2. Instante epistemologice ale diagnosticnlui clinic.

Demersul investigatiei cuprinde anumite instante sau etape ale unui precesepistemologic ce conduce, in final, spre diagnostic, sinteza a datelor oferite de pacient,pre cum ~i a cuno~tintelor clinicianului.

5.2.1. Instanta simptomatologica a diagnosticului clinic.Prima instanta a procesului diagnostic este simptomatologica (semiotica, predomi

nant anaiitidi), fiind ilustraHiprin selectarea ~iabstragerea datelor semnificative din treiarii de cunoastere: a relatarii, a examinarii si a investigatiei. Pe baza accstui ansamblu, . , ,informational "clinicianul este acela care evalueaza, cantiire~te valoarea pentru diagnostic a fiecarei date clinice sau de laborator" (M. Voiculescu, 1972, p. 482). Aceasta primaetapa estc de culegere selectiva ~i de inventariere descriptiva a elemente!or semiotice ~iparaclinice, fiind totodaHl preponderent ebiectiva.

5.2.2. Instanta sindromologica a diagnosticului clinic.In a doua in~tanta are loc un proces de ierarhizare a datelor ~i de sesizare a

semnificatiei lor patologice, printr-un efort de sinteza ~iesentializare, in care contributiaclinicianului, prin experienta, informatia ~i intuitia lui, este decisiva. Daca prima etapaapaI1ine in mare masura faptelor ~i dateler, flind predominant obiectiva, aceasta apartinejudecatii clinice, fiind esential subiectiva. Astfel, din ansamblul informatiilor mediculdesprinde elementul semnificativ al situatiei clinice ilustrat decele mai muIte ori subforma unui simptom, care prin specificul sau releva natura ansamblului semiotic; esteinstanta sindromologica a procesului epistemologic ce face posibila orientarea terapeutica.Denumifea sindromului este in functie de zona anatomidi interesata (ex. sindromextrapiramidal, sindrom de neuron motor periferic), de elementul fiziopatologic' saumetabolic dominant (sindrom de insuficientil circulatorie cerebral a, sindrom hemoragipar,sindrom dispeptic, sindrom hipoanabolic) sau de insa~i denumirea simptomuluicaracteristic (sindrom pruriginos, sindrom depresiv, sindrom obsesiv etc.).

Aceasta instanta a demersului diagnostic a fost criticata de unii clinicieni intrucat

"sindroamele nu permit nici 0 indicatie cu privire la raporturi certe fata de corelatiietiopatogenice, in sensul ca factorii cauzal-genetici nu sunt cuprin~i in particulariHitilesindroamelor ... aceasta teza fiind valabila atat pentru cauzele somatice ale bolilor, cat ~ipentru cauzele psihice si sociale" (K. Weise, 1971,p. 62).

Intr-adevar, dqi ;rientativ sub aspect terapeutic, sindromul nu are specificitateetiologica ~inici patogenicii, ci eventual clinica, fenomenologidi; astfel, acela~i sindrompoate fi intalnit in afectiuni de natura diferitii ~inumai iIi anumite situatii el poate prezentaparticularizari nosografice.

In unele afectiuni sau pentru unii medici, aceasta a doua instanta a rationamentului

133

clinic este scurtcircuitatii, diagnosticul fiind evident InCa din etapa initiaHi a analizeisemiotice. Uneori, In functie de domeniul clinic, simpla inspectie sau observatieevidentiaza diagnosticul, aIteori Ins a, diagnosticul nu paate fi precizat sau este In moderonat formulat chiar dupa pareurgerea minutioasa a celei de-a treia instante a judecaWclinice, elueidarea lui apaqinand anatomiei pato!ogiee.

5.2.3. Instanta nosografidi a diagnosticului clinic.Primele daua instante ale procesului de diagnosticare, semiologica ~i

sindromologidi, realizeaza sectiunea transvcrsaHi a actului epistemologic medical. Atreia instanta a acestuia presupune a analiza istorica, personal a ~i eredofamiliala, care

ilustreaza secpunca longitudinaHi. Precizfun faptul ca nU!naiprin analiza atenta a aparitiei~ievolutiei manifcstarilor c1iniee in ansamblul conditiilor favorizante (iar cand este posibiI,a e1ementelor etiologiee determinante) se paate accede la cea de-'3 treia instanta, aceeaa diagnosticului.

Elementul esential al celei de-a treia instante diagnostice 11constituie anamnezacare vizeaza nu numai evolutia manifestariIor c1inice, ci ~i analiza istoriei insului, avietii sale in ansamblu. Daca in afectiunile chirurgicale urmarirea istoriei boli~este inmare masura orientativa pentru diagnostic, in bolile psihosomatice ea este slab predietiva,aid personalitatea ~i subieetivitatea pacientului aducand cIarificarea decisiva.

6. 0 premisa a diagnosticarii: aptitudinea ascuItarii

In medicina cIinica actuaIiL angajata in amplul proces al tehnieizarii, odata euminimalizarea examcnului anamnc3tic a fost rcdusa, iar uneori cxcIusa, disponibilitateaascultarii. Ignorata in cadru! instrectiei ~ifonnarii medicaIe, ascultarea este tot mai puternicIimitaHi, fiind uneori eliminata din cadrul activitatii c1inice; minimalizandu-i valoarea,

medicul abandoneaza aseultarea nu numai ca mijloc de diagnosticare, ci ~i ca aptitudinec1inica, necesara In procesul de relationare.

De fapt, ascultarea peate fi unalizata sub trei aspecte:- ca solicitare a pacientului in n~voia Iui de reIationare;- ca disponibilitate fizica a c1inicianului;- ca aptitudine profesionala.

Sub to ate aeeste aspecteascuItarea favorizeaza, iar uneori conditioneaza,diagnosticarea intrucat "inainte de a putea ajunge la diagnostic, c1inicianul trebuie salnvete sa ascuIte" (M. Balint, 1966, p. 131).

6.1. Ascultarea ca solicitare a pacientului.

In nevoia Iui de relationare ~ide participare la elucidarea diagnosticului, ascultareaeste in stransa legatura cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei; astfel, cucat aceasta este mai putin directiva, eu cat decurge intr-un mod mai putin dirijat, cu atat

134

se asigura bolnavului posibilitatea de a fi ascultat. Prin caracteml ei nondirectiv, anarnnezaHirge~te campul infonnativ ~i ofera pacientului convingerea ca medicul, binevoitor ~ieoncesiv, este interesat de detaliile boW sale. Aceasta Ii conferaincredere, il stimuleaza

in cooperare, asigurfmd premisele pentru 0 buna relationare. Dimpotriva, intrerupandu-lprin intrebari din relatare, in tendinta de a elimina orice divagare, medicul ofera pacientuluiimpresia de frustrare; pot fi omise, totodaHi, elementele importante pentru diagnosticare.De fapt, la intrebarile adresate pacientului, clinieianul nu obtine intotdeauna datesuplimentare ci,de cele mai multe ori simple raspunsuri, lipsite de valoare informativa.

6.2. Ascultarea ca disponibilitate fizici'i.

Intens solicitat ~iintegral angajat in procesul diagnostic ~iefortul terapeutic, mediculestc deseori constrans spre 0 anamneza metodica, ferm-directivata dar in fondscurtcircuitata. Indiferent de natura ori de caracterul psihic sau somatic al afectiunii, prinlimitarea timpului necesar ascuWirii apar prejudicii nu numai sub aspectul infonnarii, alculegerii de date necesare diagnosticarii, ci~iin privinta relationarii cu pacientul. Astfcl,considerfmdu-se rejectat sau ignorat, pacientul poate sa nu mai revina asupra unor aspecteanamncstice pe care initial Ie considera neccsare sau in orice caz utile pentm diagnostic.

Alteori, pacientul revine in mod obsesiv cu noi ~i nee senti ale precizari sau poatechiar eu intrebari, medicul cedandu-i astfel mai mult timp decat eel necesar, care trebuia

acordat initial. De fapt, singurul mijloc de a ca~tiga timp in relatiile cu bolnavul constain disponibilitatea de a-I asculta ~i nicidecum de a-I respinge sau a-Ilimita. Pe de altaparte, elocventa ~i concizia clinicianului nu trebuie sa vizeze disponibilitatea ascultarii,ci excesul explicatiilor, sfaturilor, recomandarilor sau admonesti'irilor.~ in neutralitatea

binevoitoare ce trebuie sa-l caracteri~eze,~lini~~~ul nu va omite faptul ca "cel mai bunsfatuitor este, inainte de toate, eel mai ~li;c~jt~~' (C. Sidney, 1970, p. 254).

~

6.3. Ascultarea ca aptitudine profesionala.

Dincolo de disponibiIitatea ce decurge din intelegere, amabilitate sau necesitate,

ascultarea este un act psihic ce are un caracter activ ~i presupune, pe langaQ vi'idiHiconcentrare, capacitate de comprehe'1siune; ascultarea nu este tacere saua~teptareefectiva ci participare. Caracterul elocvent al ascultarii este. resimtit .de.pacient in

momentul relatarii, constituind pentru el liantul re1alionarii. in virtute a acestorconsiderente subliniem ca ascultarea, ca disponibilitate, este laotigine 0 trasi'itura.depersonalitate.1n activitatea clinidi ~iin perspectiva diagnostica, ascultarea se cere stimulata~i cultivata ea 0 aptitudine profesionala. Conditie a instructiei ~i formarii, aptitudineaascultarii devine astfel pentru clinician cheza~ia afirmarii sale profesionale.

135

7. Urgenta elucidarii diagnostice ~idirijarea relatiei anamnestice

7.1. Dernersuri esenpale in procesul de diagnosticare.

In evantaiul modalita!ilor de relationare clinica, abordarea anamnestidi urmeazadoua directii principale, veritabile demersuri esentiale in procesul de diagnosticare:

- directiva, metodidi, dirijata ~i- nondirectiva, narativa, nedirijata.Metoda directiva consta in adresarea unor intrebiiri precis orientate, care, in functie

de domeniul clinic, sunt cuprinse in scheme relativ standardizatc; ea vizeaza esentialmenteaparitia ~i evolutia tulburarii, cauHind sa restranga ~i sa focalizeze campul investigarii,spre a griibi procesul diagnostidirii.

Metoda nondirectiva cauta sa rcnunte la intrebari, oferind pacientului posibilitateaunei dit mai nuantate ~i mai apnfundate relatari. Scopul ei este de a obtine istoria

boinavului ~inu a bolii, istoria vietii insului ~i nu a tulbudirii, ~i de a intelege {raireasituatiei de boala in constelatia sa biopsihosociala.

Alegerea metodei anamnestice depinde de starea clinica a pacientului ~ide supozitiadiagnostidi a medicului. Astfel, in starile de urgenta medico-chirurgicala, ca ~iin cazurilein care pacientul nu poateprezenta relatiiri exacte ~ielocvente asupra stiirii sale, se recurgela metoda de examinare directiva in care predomina analiza bolii, a situatiei clinice,fata de a.ceeaa istoriei bolnavului, a vietii insului, urgenta clinica impunap.d dirijare ~iesentializare anamnestica.

,Instaril~ in care elucidarea diagnostica po ate fi temporizata se recurge la metodanondirectiva, ne<iirijatii,mai extinsa ~itotodata aprofundata.Astfel, caracterul anamnezeifiind nondirectiv, se liirge~te considerabil campul informativ, intr-o tendinta de cunoa~tereorientaHi exhaustiv.

Preciziim insaJaptul ca, de~i mai aprofundata, metoda nondirectiva se cere continuucompletata, chiar ~iatunci dnd problema diagnosticului a fost elucidata. 0 astfel deanamneza pome~te de la ipoteza ca boala cunoa~te 0 etiologie plurifactoriala fiind inesenta ei somatopsihosociala. Abordarea nondirectiva este de fapt atilt 0 examinare

cat ~i 0 intrelinere anamnesticii al carui scop diagnostic se prelunge~te in efectterapeutic. Astfel, spre deosebire de metoda directiva, care incheie etapa diagnostica ~i

c<?nditioneaza interventia terapeutidi, metoda nondirectiva contine, in insa~i structurasa, 0 componel1ta terapeutica, ea fiind in relativa independenta fata de instanta diagnostica.

Subliniemde asemenea faptul cii de~i nondirectiva, aceasta metoda nuesteneorientata, intrebari relativ discrete ~inu prea frecvente din parte a medicului reduciinddivagatiile ~i orientand expunerea pacientului.

Indiferent de caracterul directivitatii, orice abordare anamnestiea urmeaza 0 supozipediagnostica: ea este uneori concomitenta cu prima privire asupra bolnavului, fiindsuperpozabila acelui praecox Gefiihl al c1inieienilor eu experienta. Aceasta supozitie

136

•..

,..

oricntcaza demersul investigativ, fiecareraspuns al examinarii avand un sens confirmativ.In eventualitatea in care supozitia diagnostica nu este confirmam, investigatia anamnesticapoate fi rcluata, de obicei intr-un mod mai analitic, mai putin directiv.

7.2. Diagnosticul- intre necesitatea explorarii ~i riseul iatrogenizarH .

Mcdicii psihiatri cunosc in mai mare masura decat clinicienii altor domenii medicaleea pacientii eu dezvoltari ipohondriace poarta ~iprezinm, ill primul moment al consultatiei,dosare eu rezuItatele numeroaselor investigatii. In majoritatea cazurilor acestea suntnorma!e Sullreleva mid abateri nesemnificative. Spontaneitatca ~iuncori scntcntiozitateaeu care acqti pacicnti prezinta "analizelc", exclude eventualitatea ea cei care Ie-aurecomandat, ori au reluat explorarea in mod rcpetat, nu au cllnoseut rezultateleinvestigatiilor anterioare, care erau, desigur, normale.

Fara Incloiala ca repetarea examenelor s-a facut sub presiunca acuzelor ~i la insistentapacientilor. Clinicianul care Ie-a solicitat, ignorand examenul anamnestic, a sperat careconfirm area "normalitatiiil probelor va aduce anularca sau amcliorarea anxieHitiiprrcientului. RezuItatul estc opus insa cclui scontat, pacicntuI insistand, In continuarc,

chiar Cll un plus de fervoare, sa fie reinvestigat. In aceste situatii, medicul s-a lasatantrenat 9i a fost manipulat de conduita psihopatologica a propriului sau padent; in plus,presupusul diagnostic somatic nu a fost cu nimic elucidat, in timp ce tabloul clinicpsihiatric a devenit 9i mai bine conturat.

Pc langa iatrogenizarca prin exeesiva ~i nejustifieata explorare, cxista 0 aItacare se dezvoIt5. prin situatia de spitalizare. Astfel, exista pacienti care consu1ta medicul~i se interneaza pcntru 0 afectiune real a, pe care 0 prezinta intr-o fonna simpla,nesistematizata, constituind "boala auto gena" , neelaborata. In cadrul spitalizarii ins a,prin intrebari 9i examinari, prin ansamblul actiunilor orientate in vederea unei corectediagnosti'tari, medicul "ereeaza un alt tablou clinic, mai complet ~imai eodificat, care sesupr2.pune primului, reprezentand, intr-un anumit grad, boala iatrogena" (A. Fernandez,1O'7~ 11")~./ I.J, p. "1-' •

Aheori, pacienti cu 0 anumita structura a personalitatii sunt indu~i in dezvo1tareaipohondriaca prin comunicarea unor rezultate incerte sau a unor descoperiri aecidentale,in fond asimptomatiee; un diverticul duodenal, 0 hemie hiatala minora, un osteofit

rahidian, 0 retroversie uterina etc., sunt acreditate eu virtuti explieativ-etiologiee aleunor tablouri cliniee esential nevrotice. Descoperirile amintite (de fapt false diagnostice,care in virtute a spiritului clinic ~ideontologic ar trebui ignorate), sunt, de cele mai multeori, comunieate pacientului; acesta 9i-a satis:facut in mod episodic nevoia sa de intelegere~i explicatie, trecand relativ rapid intr-o noua faza, de solicitare 9i interogatie.

La randul sau, medicul crede ca ~i-ajustificat functia, sperand chiar ca ~i-a ilustratcompetenta, prin faptul ca a relevat un element sau un aspect eventual mai greu deobservat sau, pe care confratele sau anterior I-a ignorat. In fond, el este acela care ignora

ceea ce este mult mai important ~ianume faptul ca evidenpind un element nesemnificativ

137

in eXp~icarea patologiei a oferit pacientului argumentul, dar ~i mijlocul de a-~iorganiza ~i cristaliza nudeul iatrogeniei; nu osteofitul pana atunci ne~tiut a constituitcauza nevrozei ci evidentierea lui de catre medic, fapt care a echivalat cu introducerea"bobului de nisip" in scoica personalitatii anancaste a pacientului.

7.3. Caracterul unitar (somatopsihic) al examinarii~i veridicitatea diagnosticarii.

Aprofundarea cuno~tintelor medicale in cadrul fiecarui domeniu clinic, precum ~idivcrsificarea domeniilor clinice medicale au dcterminat 0 deplasare a interesului si,implicit a investigatiilor de Ia suferinta bolnavului Ia explorarea aparatului sauorganului afectat. Aceasta unilatcralizarc care se manifesti'i tot mai amplu in activitateaclinica dar mai ales in investigatie ~i diagnosticare a ipostaziat a~a-numita "medicina deorgan" care de fapt nu corespunde unui domeniu ci unui anumit mod de abordarc.

Pe de alta parte, diversificarea investigarii somaticc determinata de imperative~tiintifice, efectuata in vedcrea unei diagnosticari specifice, a avut ca rezultat prejudiciereacunoa~terii psihologice. Ignorarca subiectivitatii bolnavului ~iin ultima instanta! insuluica persoana, de~i impusa de necesitatea investigarii sale prin mijloace ~tiintifice, s-adovedit in fond ne~tiin\ifica, intrucat fl~tiintacere un bilant exact al fenomenelor morbide:nu numai 0 investigatie a mecanismelOl cognoscibile in sfera organica, ci ~irecunoa~tereaca fapte reale, a fenomcnelor psihice concomitente" (R. Kourilski, 1964, p. 25).

Diagnosticul compiet, integral, al"pacientului total" cuprinde in linii mari doua

niveluri: al diagnosticuiui descriptiv-somatic ~ial diagnosticului sociodinamic; primuleste diagnosticul cntitiitii nosologice ~i determina orientarile terapeutice, intimp ce aldoilea constituie diagnosticul constelapei personologice ~ipermite evaluiiri reabilitative~i prognostice. Dificultatea sau imposibi1itatea cooperarii eu pacientul nu ingaduieclinicianului depa~irea diagnosticului descriptiv-somatie, dar dupa depa~irea stadiu1uiamenintarii vitale (a situatiei urgentei medicale), acest nive1 organic al diagnosticuluipoate fi complctat cu nivelul psihologic, respectiv cu diagnosticu1 sociodinamic.

Diagnosticul descriptiv-somatic (al entitapi nosologice) se bazeaza in mod esentialpe examenul fizic 9i pe explorarile bioiogice; el nu are suficiente resurse pentru edifidirietiopatologice, permite in linii mari orientarile terapeutice 9i este limitat in privintaaprecierii evo1utiei ~i a formularilor prognostice. Acest nive1al diagnosticului, bazat inspecial pe morfopatologie ~ifiziopatologie, nu are in vedere relatia dintre medic 9ipacient;este nivelul tehnic al diagnosticului 9i apartine "unei biologii sau unei psihologii cu 0singura persoana" (J. Rick.man, cf. M. Balint, Enid Balint, 1966, p. 190), spre deosebirede nivelul personologic al diagnosticului care este rodul examenului unei relatii umane9i apartine campului biologiei sau psihologiei cu doua persoane.

Diagnosticul sociodinamic (al constelapei personologice) are in vedere trasaturilecaracteristice ale personalitatii, eonstelatiile motivationale ~i zonele conflictualeintrapsihice, tulburari ale apreeierii ~i orientarii valorice, nonconcordante eu normele

138

sociale sau abateri de la norma in domenii vitale esentiale. Acest diagnostic implicafactori psihosociogenetici, atitudinea pacientului fata de boala, gradul participarii sale lavindecare ~i, in acest context, asertiuni mai ferme cu privire la evolutie ~i reintegrare.Aceste exigente ale cunoa~terii, necesare diagnosticului sociodinamic, nu pot fi atinsedecat printr-o relationare adecvati'i ~i autentica intre clinician ~i pacient care trebuie saprezinte nu numai capacitateacognitiva, ci ~i disponibilitatea afectiva de a colabora laprocesul propriei sale vindecari.

Aliituri de nivelul descriptiv-somatic al diagnosticului, nivelul sociodinamic seillscrie Cll 0 pondere apreciabila in campul practicii medicale, reaEzand in ansambludiagnosticul "patologiei persoanei globale" (M. Balint, 1966, p. 131).

Cele doua componente ale diagnosticului clinic realizeaza 0 unitate in sensul canive!u\ descriptiv-somatic a diagnosticului, instituit in primul moment al eX;-;'lcnului,c1ucideaza stare a biologica a pacientului ~i permite 0 mai buna abordare psihologidi, intimp ce nivelul sociodinamic, prin informatiile de ordin personologic, ofera posibilitateareanalizarii ~i aprofundarii datelor ce a1catuiesc diagnosticul nosologic_ Astfcl. princunoa~terea personalitatii pacientului, "prin informatii asupra emotiviH1tii, timiditatii,rcticentci ~iprin alte aspecte ale diagnosticului psihologic, medicul poate aprecia valoareadatelor care-i sunt nccesare in vederea diagnosticului nosologic" (G. Heuyer, 1966, p.

131). In acela~i timp, nivelul sociodinamic al diagnosticului poate dczviilui aspecteetiopatogenetice,susccptibile de a determina ~iintretine manifestarilc functional-organicc,situuiii frecvent intiilnite in afectiunile psihosomatice.

8. Modeiarea ~istandardizarea relationarii in scopul diagn-osticarii

Ir~timp ce modul abordarii anamnestice este imprimat de medic, maniera de raspuns,ea ~igradul de participare la actul de investigare ~i diagnosticare sunt determinate debolnav. In functie de forma relationarii medicului, de caracterul ei directiv sau nondi'rectiv,raspunsul pacientului poate fi activ sau pasiv. La randul sau, activismul raspunsului esteinsotit de diverse grade de cooperare din partea bolnav-ului.

Principalele moduri de participare a pacientului la actul de diagnosticare pot figrupate, in functie de forma de relationare, in anumite niveluri: nonparticipativ,interogativ, noncooperativ, participativ ~i cooperativ.

Combinand modul de abordare al medicului cu nivelul de participare a bolnavului,

obtinem modelele de relationare intalnite in procesul de diagnosticare:- directiv-pasiv-nonparticipativ;- directiv-pasiv-interogativ;- directiv-activ-noncooperativ;- nondirectiv-pasiv-noncooperativ;- nondirectiv-activ-participativ ~i- nondirectiv-activ-cooperativ.

139

Prin analogie, putem considera ca fiecarui model de relationare ii corespunde unprototlp psihogenetic, respectiv un anumit nivel de atitudine a panntelui fata de ingrij ireacopilului. Astfel, modelului de rea1tionare directiv-pasiv-nonparticipativ, intalnit incazurile clinice cele mai severe, in care pacientul este incapabil de orice participare saucolaborare eu mediculla procesul diagnostic, ii corespunde relatia genetica dintre mama~isugar. in aceste situatii, in care pacientul este pasiv ~inonparticipativ, medicuI trebuiesa fie in cel mai inalt grad directiv, in sensul di, renun¢nd Ia orice element directinformativ, se va baza in procesul diagnostic pe examenul fizic, obiectiv.

Un grad redus de relationare intre medic ~ibolnav se intalne~te in modelul directlvpasiv-interogativ, in care pacientuI, datorita gravitatii starii clinice, asemenea unui copilnu poate oferi informatii anamnestice, avansand doar eventuale interogatii. Asemeneaparintelui in relapile sale eu copilul, medicuI nu este preocupat de intretinerea dialoguluisau de veridicitatea raspunsului pe care-l ofera pacientul, ci de promptitudinea ~ioperativitatea diagnosticului~i implicit a tratamentului, impuse de urgenta cazului.

A treia instanta in relationare, de tip direetiv-aetiv-noncooperatlv, presupune unanumit grad de activism din partea pacientului dar, datorita stilrii clinice, dorinta sa decooperare nu este utilii medicului in procesul de diagnosticare. Datorita acestui fapt, de~i'pacientul are in relatie 0 atitudin~ activa, medicul va adopta 0 conduita directiva ca aceea

a parintelui in ingrijirea unui copilla varsta pre~eolaritatii. Asemenea acestuia, pacientul,de~i lucid ~i bine orientat, este in general limitat in ceea ce prive~te relatiile utilediagnosticului.

Instanta ulterioara in relationare este de tip nondirectiv-pasiv-noncooperativ; eaimplica un anumit credit al relatarilor pacientului ~i atitudinea de nondirectivitate dinpartea medicului. De~i relativ pasiv ~ipredominant noncooperativ, pacientul, asemenea~colarului, poate ofcri relaHiri utile diagnosticului, care vor fi incurajate prinnondircctivitatea cIinicianului; acesta, prin relation area sa nondirectiva, va spori initiativapacientului, gradul sau de participare Ia procesul de diagnosticare ~iimplicit de vindecare.Totodata relatia nondirectiva a medicului va evita crearea unor relatii de dependenta a

pacicntului, ca ~i a unoI' scntimente de frustrare.La un nivel superior de rclationare in modelul nondirectiv-activ-participativ,

intiilnim 0 atitudine nondirectiva din partea medicului ~i un raspuns activ-participativdin partea pacientului. Se realizeaza un model de relationare intre medic ~i pacient

corespunzator aceluia dintre parinte ~iadolescent; activismul ~i dorinta de participare apacientului pot fi stimulate ~i folosite de medic in procesul de elucidare a diagnosticului.Totu~i, prin tendin~a lui de minimalizare a bolii, prin increderea nefondata, uneorihazardata in foqele sanogenetice proprii, acest tip de pacient, asemenea unui adolescent,de~i bine intention at, activ ~i participativ, nu este uti I sub aspect cooperativ; elanul sau,in mod nondirectiv ascultat, se cere insa orientat, uneori limitat, medicuI cumpanind cu

grijii in procesuI diagnostic natura informatiei cu elocventa ~i obiectivitatea observatiei.ModeluI optim de relationare in procesuI de diagnosticare este eel nondirectiv

adiv-cooperativ, specificcolaborarii intre doi adu1ti aflati in autentica angajare ~i.140

~

PRINCIP ALELE MODELE RELATIONALE MEDIC - BOLNAV" ,IN PROCESUL DE DIAGNOSTICARE

4'

Situatii cliniceModel Nivel Nivel Prototip

de exatninare de participare de relationarc genetic S t' P 'h' tr·'oma Ice SI la Ice

[nOllparticipatiV_direc. tiv:p~si\:- mama- stari comatoase stari stuporoase

nonpm11Clpativ sugarpasiv _

, stari confuzionale, , d'" , urgente medICO- t Ib -' d

Directiv lllterogativ --- uectIv-paSIv- punnte- 1 ' '1 cu u uran e" 'I c ururgica e cu ' II'mterogallv cop I I' '[ t' t ' onentare a 0 SI.Iml 'area cons len el t '1' -'. au OpSIHca

d' ,. - ' urgente medico- - ' d "

act'v lirectlv-actl v- parmte- I ' '1 stan e agltatle

1..: I , C ururglca e eu ' ,noncooperatlv prcscolar - t t' t' pSlhomotone, pas rarea con~ len~el

noncooperativ . t- ' d I' tsan elran-

pasiv 1 nondirectiv-Pllsiv- p5rinle- b I' t halucinatorii Cll'I olacue -trnoncooperatIv ~co ar . pas areaconstientei, .

, stari procesuale ~i

Nondirectiv [pa 11iciP.atiV -- llondireetiv- parillte- boli subacute decompens ari

activ-participativ adolescent psihotiCeactiv boH in faza de stari nevrotice si

cooperativ -- JI0~ldirectiv- , adult- remisiune sau cu reactii'achv-cooperatIv adult tpn,lint?i 1<1l'rnnil'i7!lrp nnnn<:ihntil'P

~ I I I.-..~...~~..._W"'_'~"'_ I ..-../:'-----..-- Ii .•.....•.•....• ~ t" _.~-

~olutionare a unei situatii critice, problematice. In acest caz, pacientul este pe deplincon~tient de starea sa, dore~te sincer sa 0 depa~easca ~iin acest scop este receptiv la oriceapel de angajare in procesul de diagriosticare. La randul sau, medicul, nondirectiv, renuntala rolul de parinte substitutiv, intrucat gase~te Ia pacient disponibiliHitile unui parteneravizat, activ ~icooperant. In aceasta situatie, pacientul nu este un ins care trebuie manipulat,dirijat sau orientat, ci un aliat, autentic angajat, cu care medicul va colabora nu numai inprocesul de diagnosticare, ci ~i in etapele ulterioare, de tratament ~i recuperare.

Aceasta standardizare a examinarii ~imodelare a relationarii impune medicului nunumai informatie si exnerienta c!inica nosollratica, ci si comprehensiune interumana si, , .•. , . '-', ,curtoa~tere psihologica; ele ii vorpermite modul optim de abordare ~i oportunitatea inrelationare, utile pentru 0 promptii ~i corccta diagnosticare.

9. Un deziderat al diagnosticarii eUnice:oportunitatea intervenFei tcrapeutice

\In patologia interna ~i chimrgicala, dar ~i in psihopatologic, exista tendinta de a

recurge in mod prematur, uneori intempestiv, la terapie ~i mai ales la medicamente cuputernidi actiune farmacodinamica. In special anumite manifestari ca durerea, febra,cefaleea, dar ~ianxietatea sau agitatia rididiproblema eventualei interventii terapeutice,de natura sa anuleze ori sa reduca amploarea fenomenologiei clinice, inaintea elucidariidiagnostice.

Mai ales medicii tineri ~i oIPJlipracticienii au tendinta de a lini~ti pacientul printrc:o medicatie antalgica, miorelaxanUi sau tranchilizanH'i, realizand astfel 0 estompare amanifestarilor clinice ~i 0 "lini~tire" nu prin eliminare, ci prin "acoperirea" proceselorpatologice. Fara indoiaUi ca aceasta este 0 atitudine spontana in fata suferintei sautulburarii, dar nu intotdeauna oportuna, fiind uneori chiar prejudiciabila. Astfel, se ~tieca in situatia unar dureri abdominale violente, intens acuzate, nu este recomandabila

interventia prin medicamente cu actiuni antaIgice ~i mai ales prin sub stante opiacee,de cat in urma unei examinari atente, susccptibile sa elucideze aspectele etiologice ~i sacontureze supozitiile diagnostice.

Actualmente, nu numai intemistul sau chirurgul, ci ~ipsihiatruI, de~i con~tient defaptul ca diagnosticarea trebuie sa preceadii prescriptia, cedeaza tentatiei de a intervenicu neuroleptice datorita efectelor spectaculare pe care Ie obtine, ignon'ind interferenta lornegativa in demersuI cunoa~terii clinice; intr-adevar, in conditiile terapeutice actuale, asuprima 0 durere este un fapt clinic obi~nuit, dar a reduce 0 stare de agitatie, a inlatura 0manifestare confuzionala sau halucinatorie apare ca un act terapeutic deosebit.

Tendinta compuIsiva de a obtine remisiuni cIinice prompte prin interventii imediatese cons tam nu numai in cazuI urgentelor, ci ~i in afectiuni mai reduse sub aspectulmanifestarilor clinice, ca ~i in boli ce tind spre evolutii cronice, impiedicandu-se astfeldezvoltarea unei relatii terapeutice necesare elucidarii diagnostice.

142

9.1. Suprainvestirea diagnosticarii ~iminimalizarea traHirii. .

De~i poarm 0 denumire, diagnosticul nu se reduce la aceasta, ci semnifica iricheiereaunui proces de cautare, culegere, interpretare ~i validare in care, de cele mai multe ori,intervin elemente creatoare. Nu rareori, conc1uzia diagnostidi comprima efortul creatoral actului medical. In aceasta consta satisfactia uneori inconstienUi dar in mod constant. ,prezenta a c1inicianului in fata diagnosticului; el pune la incercare cuno~tintele, experienta~i fad indoiala orgoliul profesional al medicului.

Alteori insa, satisfactia diagnostidirii lasa in umbra sau scotomizeaza problematicatraUirii. Clinicianul considera in mod tacit di elaborarca diagnosticului depinde de el,angajandu-i prestigiul profesional, reconfinnandu-l ca om de ~tiinta. Dimpotriva, seconsidera ca tratamentul, de cele mai multe ori limitat, nu constituie 0 angajare acompetentelor, alegerea medicamentelor, fixarea posologiilor, stabilirea oportunifatil()r,vizand in slaba masura creativitatea clinicianului; in plus, aceste probleme aletratamentului, indeob~te cunoscutc, dccurg deseori In mod firesc din precizareadiagnosticului.

Slaba angajare a mcdicului in efortul terapeutic (in comparatie cu intensa luiparticipare la procesul diagnostic) se datore9te 9i faptului ca rczultatul terapiei esteconditionat de factori in relativa independenta fata de propria-i compctenta ca de exemplu:natura bolii, forma sa clinica, stadiul evolutiv, actiunea farmacodinamicii amedicamentului etc. Cu alte cuvinte, rezultatul tratamentului este pus pe seamaprogreselor farmacologiei ~i a limitelor ~tiinrei medicale, in timp ce elaborareadiagnosticului angajeaza in mod direct competentc profesionale.

9.2. Diagnosticul - instanta preliminara ~i necesara tratamentului.

Conceptia medicala traditionala, conform careia elaborarea diagnosticului trebuiesa preceada\nstituirea tratamentului, este mentinuta in conduita clinidi actuaHi. Inscrisain ordinca 1egica a actului medical, aceasta conceptic, cu valoare axiomatidi, prezinta uncomlar: reconsiderarea ~irevalorizarea diagnosticului. Aceasta are loc prin procesualitateaelaborarii sale in care "evaluarea ~tiintificii, obiectiva a simptomelor ~idate1or...(imp1icil)evaluarea consecintelor" (M. J. Martin, 1980, p. 2030). Prin aceasta, procesul dediagnosticare determina 0 evaluare a bolii nu numai sub aspect nosografic, ci ~i dinpunctu1 de vedere al graviUitii, al stadiu1ui evolutiv ~i al duratei.ln afara evaluarii datelorc1inice ~i biologice, diagnosticul cuprinde insa ~i impactul noilor conditii psihosocialeasupra modului de viatil a1bolnavului. De aceea, orientarea terapeutidi a dinicianului artrebui sa fie determinatil de starea c1inicil ~i diagnosticul pacientului care indud dateprivind natura afectiunii, caracterul simptomatologiei, stadiul evolutiv al bolii, ca ~imodul de raspuns a1bolnavului 1atratamente anterioare similare. Totu~i, studii sociologiceefectuate in ultimii ani ilustreaza faptul ca decizia cu privire la prescriptia tratamentuluinu este determinati'i numai de patternul patologic a1pacientului ~i de procesul diagnostic, ci ~ide formatia ~iexperienta medicului, la randullor puternic influentate de contextul

143

.-J

social si institutional in care acesta isi desrusoara activitatea. Numai in acest ansamblu" "

actul diagnosticani este relevant in privinta planificarii terapiei ~iestimarii prognosticului.Caracterul sine qua non al diagnosticarii ea 0 premisa a traHirii se impune cu

preciidere In afectiunile chirurgicale ~i cu 0 slaM rigoare in afectiunile "medicale". Inprimul caz, interventia terapeutica are 0 conditionare diagnostica, iar in al doilea caz,instituirea terapiei este in functie de specificitatea actiunii farmacodinamice asupraproceselorpatologice. Astfel, 0 interventie neurochirurgicalanu poate precede elucidareadiagnostica, in timp ce pentru psihiatru instituirea terapiei psihofarmacologice poateavea loc in mod concomitent cu procesul c1arifidirii diagnostice.

In orice situatie clinica insa, aplicarea intempestiva a tcrapiei determina diminuarea

sau estomparea simptomatologiei, dcmersul diagnostic fiind astfel perturb at sau chiarprejudiciat. Totodata, mentionam ca procedeul "probci terapcuticc" utilizat in vedereaelucidarii diagnostice contravine judeci"'ltii clinicc. Bazata pc incercare, avand 0 slaMjustificare, "proba tcrapeutidi" pune in paranteza infOl111arca~icxpcricnta clinica, marcandabandonul disimulat al efortului de elucidare diagnostidi.

10. Axiologie diagnostidi, realitate clinidisi exigenta etica, ,

Conditionati de formatia lor pregnant biologica, mcdicii clinicicni sunt orientati inpractica asupra diagnosticelor dc natura somatidi. Accasta dispoi1ibilitate clinica este ~imai bine conturata de faptul ca pacicntii cu 0 afcctiune psihidi, de cele mai multe orinevrotica, prezinta 1aconsultatie, in prim-plaulll acuzdor, tot 0 lenornenologie somaticiLIn plus, in afara manifestarilor eonvcrsive, starile depresive, intalnite eu 0 mare ineidentaIn praetica medieala curenta, prezinta 0 aparenta somatica, simptomele somatoformeeonstituind, in cele mai multe cazuri, expresia clinica a depresiei. Alteori, starea depresivaeste inaparenta clinic, manifesmndu-se printr-o fenomenologie somatica in cadrul tablouluicunoscut ca deprcsia sine depressione.

Aceste situatii, ca ~i numeroase aIte conditii clinice psihiatrice, exprimate prinacuze somatice, indue medicul somatieian in cautarea ~i diagnosticarea unei afectiunifizice. Astfel, de~i se apreciaza ca peste 50% din persoanele care solieita consultatiamedieului internist sau generalist prezinta 0 suferinta nevrotica, maj oritatea diagnosticelorvizeaza 0 tulburare somatica.

10.1. Scala axiologica a diagnosticului clinic: de la diagnosticul chirurgicalla cel psihologic.

Fara Indoiala, diagnosticul somatic este mai InaIt valorizat dedit diagnosticulfunctional sau psihiatric ~iin mod empiric se considerd ca 0 afectiune organica este mai severadedit una psihica,ceeacearimpune 0 diagnosticaremai prompm ~imtr-0 maniera mai elocventa.

144

,..'

Pe de aha parte, evolutia rapida a unei afectiuni organice, ca ~i ideea incurabiliUitiitulburarii psihice, sustin acest stil al conduitei diagnostice. In virtutea acestor considerente,medicul se simte cu atat mai satis:facut din punct de vedere profesional, dar ~i sub aspectmoral, cu cat diagnosticul pe care I-a stabilit este in mai mare masura legat de 0 alterareanatomic a decat de 0 perturbare fiziologidi sau psihologidi.

Diagnosticul chirurgical impune in primul rand 0 interventie promplli de eele maimulte ori urgenta. In aeeasUi situatie tratamentul, legat de obicei de 0 zona anatomiea

alterata, eonsta in extirpare, eliminare sau drenare, ceea ee are drept eonsecinta 0 rapida~i evidenta remisiune simptomatologica sau chiar 0 vindecare; situatia se apropie in eelmai inalt grad de continutul notiunii de salvare.

Diagnosticul medical, urmand celui chirurgical, este de asemenea valorizat inplan profesional, eomponenta lui organica sau fiziopatologica fiind in mod pedant relevata

~idelimitat[t prin analiza diferentiala. Din aeest punet de vedcre, angajarea in sesizarea ~ievidentierca diagnosticului fizie depa~e~te uneori expectatiile impuse de starea pacientului,intrfmd in joc profesionalismul clinieianului. Acesta i~i Hirge~tearia investigatorie, repetaexaminarile, dialogand eu aparatele ~i eu simptomele, pe seam a starii bolnavului. Candnu pot fi decelatc nici anomalii minore, fie ~inesemnifieative clinic, pacientul este etichetat"ncvrotic" sau "functional", fiind eliminat din campul diagnosticului medical.

Diagnosticul psihiatric decurge uneori din demersul anterior; in aceste cazuri elnu este rodul unui proces epistemic, al unui efort de sesizare, adunare, analiza ~idecantarca date lor clinice, ci expresia excluderii eventualWitilor scontate, eu obstinatie diutate.Astfel, Jiagnosticul psihiatric al somaticianului nu are un sens pozitiv, nu t:ste un construct, expresie a unui proces de observatie ~i reflexie; el este 0 eonotfltie rezultata prinexciudere, 0 zona incerta a sperantelor diagnostice anulate. Acest fapt este exprimat ininsa~i concluzia pe care medieul 0 eomunica paeientului, in loeul diagnosticului: "nu ainimic or€anic, e~ti functional" sau "un nevrotie", apelativ care in acc.eptil.meapacientului

se traduce prin "inchipuit" sau "isteric", fapt ee provoaea nemultumirc, nedumerire ~inurareori indignare ..

La randul sau, clinicianul se simte jenat, eventual neputineios ori ofensat, pentru eacforturile sale nu au fast confirmate prin date eu relevanta organiea, susceptibile -de aprimi 0 evaluare diagnostiea. In plus, relatia sa eu pacientul este grevata de faptul ea laoferta simptomelor aeestuia, el nu poate oferi diagnostieul fizie a~teptat, pentro care afost, de fapt, eonsultat.

10.2. DiagnosticuI personalitalii pacientului - acreditareacunoa~terii sale psihologice.

Daea in aeeeptiunea somatieianului sau omnipraetieianului, diagnosticul psihiatrieeste devalorizat intrucat constituie eoneluzia negativa a examinarii ~i infirmareasupozitiilor de organieitate, diagnosticul psihologic este ignorat pentru ca, din punetulde vedere al clinicianului, este subtil ~i sofisticat. Lipsit de 0 formatie psihologiea sau

145

posedand doar clemente de psiho1ogie printr-o inform are incompleta sau incidentala,clinicianul nu are posibilitatea de a formula un diagnostic al persona1itatii pacientului. Inplus, convins de faptul ca seopul imediat al diagnosticului este instituirea tratamentului,~tie di un "diagnostic psihologic" nu impune un corectiv terapeutic, farmacologic. Invirtute a acestor considerente, scala axiologica a diagnosticului clinic nu se rididi dela somatic spre psihic, ci coboara de la organic la func!ional, de 1a aparent 1a maiputin evident, de la chirurgie spre psihologie.

11. Diagnosticul ca proces de personalizare a boW~i de anulare a personalWitii bolnavului

11.1 Formarea psihologica ~i validitatea diagnostidi.

Instruirea ~i formarea medical a contemporana, bazata pe 0 profunda dar unilateralacunoa~tere biologica ~i nosografidi se reflecta in activitatea ~i conduita cliliica printr-oacuta carenta psihologica. Intr-adevar, studiile medicale actuale, bazate in exclusivitatepe date biologice ~i de organicitate, sunt prejudiciate sub aspeetul componenteipsihologice; astfel, se studiaza eu rigoare ~i analitism cele mai discrete aspecte aIlatomice~i histologice, subtile reactii biochimice ~i ipotetice mecanisme fiziopatologice, dar seignora elementare date psihologice, necunoscandu-se care sunt principalele procese ~ifunctii psihice, elementele structurale ale personaliUitii insului, aspectele motivationale~iconditiile determinante ale conduitei sale. Sub aspectul continutului, procesul instructiv~i informational actual pregate~te viitorul clinician pentru abordarea procesului morbid~i nu apersoanei care-l dezvolta ~i-l prezinta. Acest fapt este eu a1<'1.tmai surprinzator ellcat practica medicala a relevat dintotdeauna rolul esential al starii psihice in evoluVaproceselor patologice. Aceasia veche observatie, care l~i gase~te sorgintea in medicinahipoeratiea, a fost reconfirmata eu fiecare situatie clinica, devenind astazi axiomatica.

La randul sau, invatamantul clinic, structurat esentialmente nosografic, favorizeazaorientarea catre boala pe care printr-un demers discursiv ~i analitic 0 apoteozeaza ~i nucatre bolnav pe care (in virtute a explorarilor paracIinice ~i a dialogului eu aparatele) ilignora. Acest fapt apare evident nu numai in conduita, ei ~iin "comuniearea" clinieienilor,iar formulari ea; "va trimit 0 eardiopatie ischemiea", "0 insufieientii aorticii", "un diabet","0 ciroza", "0 fraetura de col femural" ori 0 "nevroza cenestopata" etc., au devenitanodine chiar in marile unitiiti terapeutiee.

11.2. Relatia dintre severitatea,bolii ~i personalizarea diagnosticului.

Prin chestionare adresate medicilor clinicieni, am evidentiat corelapa pozitiviiintre gravitatea diagnosticului ~i personalizarea lui: "carcinomul de la patul x",

146

"abdomenul acut de la patul y", "sindromul ocluziv din rezerv'a z"fiind apelative maiconstant intiilnite decat acelea care vor sa indice nevroza, eczema, spondiloza san chiararterita.

Am constatat de asemenea ca tendinta de personalizare a unei boli este in relatieCll caracteml manifestarii sale: de limitare sau de generalizare. Astfel, eu dit proeesuleste mai net delimitat, susceptibil de a fi mai direct abordat terapeutie ~i eventuale1iminat, ell at5t estc mai personalizat. Dimpotriva, eu cat procesul morbid este maivag, mai difuz, mai generalizat, cu aHit orientarea clinicianului se deplaseaza asuprapacientului care este mai atent considerat de exemplu, afee~iunile chirurgicalc, in general, localizate, sunt mai freevent personalizate decat afectiunile psihicc in cadmlcarora nu pot interveni disju::ctii epistemologice intre persoana ~iprocesele patologice.

Pe de aWl parte, cu cat diagnosticul este mai acut ~i mai bine preeizat, cu atatestc mai putcrnic pcrsonalizat; in acest sens 0 tuberculoza pulmonara san 0 silicozafiind mai vag conturate ~i mai discret manifestate sub aspectui fenomenologiei c1inice,sunt mai slab pcrsonalizate dedt 0 pneumonie sau 0 pleurezie. De fapt, pc masura

cronicizarii, hoala pierde din continutul personalizarii, devenind mai putin evidentii,nemaiprezentand 0 problema urgentii, boala este dezinvestita, de~i continua sa constit'.1ieo preocupare pentm clinician, fiind in continuare tratata. Cand boala depa~c~te stadiulurgentei, cand nu mai formeaza 0 "problema clinica", ea cunoa~te 0 recentrare, angajandtot mai mult prcocuparea bolnavului; are lac un proces de dezinvcstire ~idepcrsonalizarea bohi ~i de reinvestire ~i de repersonalizare a pacientului.

11.3. Subicctivitatea trairii bolii, dificultatea estimarii

~i caracterul scolastic al diagnostici'irii.

Suferinta, ca ~i trairea bo1ii, este esentialmente subiectiva dar aceasta formulare cefrizeaz£ pleonasmul dore~te tocmai sa sublinieze nuantarea infinlUi a subiectivitatiisimptomului fata de rigoarea estimarii sale; de fapt, semiologia este 0 fenomcnologicc1inica fragmentata dupa criterii empirice ~i utilitati didactice. Aceasta fragmentare aurutatii ~icontinuitatii trairii in elemente semiotice de comportament este expresia (inerenta~i intrucatva incon~tienta) a unor tendinte comportamentiste ~i nu intampHitorbehaviorismul ipostaziaza (uneori apoteozeaza) manifestarea, simptomul ~iignorJ.didacinalui, trairea, ca ~i contextul in care se manifesta respectiv boala, ori sindromul. Expresiea trairii, a unei stari esential subiective, simptomele nu pot fi intotdeauna obiectiv apreciate~i estimate prin determinari obiective. In plus la dificultatea obiectivarii simptomelor se

adauga subiectivitatea judecatii c1inicianului care este supusa caracteristicilor formariisale medicale ~i sistemelor de valon ale culturii grupului.

In acela~i timp insa, orice nosografie ~i cu atat mai mult 0 taxonomie, exprimandnevoia de ordine, delimitare ~irigoare, nu poate opera decat eu elemente obiectiv-evaluate ~i cat mai precis exprimate. Dar precizia indicatorilor biofizici ~i biochimici carea contribuit la statuarea diagnosticului medical nu poate fi intalnWi in analiza clinidi

147

sau in faptul comportamental. In plus, dadi valoarea acidita\ii suculni gastric, glicemiei,ureei sau colesterolemiei poate fi estimata cu obiectivitate ~i precizie, cifra in sine nnreprezinta boala care a determinat-o ~i nu permite ipso facto ipostazierea diagnostica ~iincadrarea nosografica.

De fapt, diagnosticul, instanta superioara a rationamentului clinic, presupu.Tlennnumai semne clinice sau indicatori biochimici, ci un context semiotic particular;elementele acestuia au nu numai 0 prezenta concomitenta (ce permite selectionarea ~iinventarierea printr-o analiza transversaHi), ci ~i0 istorie proprie, 0 evolutie caracteristica(ce poate fi sesizata prin analiza anamnestica longitudinaHi).

Uneori, in patologia organica dar mai ales in patologia psihid, simptomele greu

pot fi distinse ~i estimate ca fenomcne clinice individuale, de constituind urzealaactelor comportamentale. Dizolvat in conduita, simptomul nU'po~te fi in mod realistindividualizat, supus unci sistematizari sau incadrat, Cll toate ci'i In practica utilizamacest procedeu, al modclului diagnostic medical, In virtutea scopurilor didactice ~i aldelimitarilor clinice.

Consideratii similare, dar cu at<'1tmai pertincntc pot fi !acute despre ooala, vazutanu ca entitate ci ca perioada, unica ~i particulara a cxistentci. Intrucat aceea~i afectiuneeste traita ~i exprimata 'in mod individual, este formal (~i prejudiciabil sub aspect moral)efortul de a diagnostica, 'impaf\i ~i incadra persoanele (existente unice, indivizibile ~iirepetabile) aflate 'intr-o situatie clinica, in procustiana compartimentare nosografica.Prin aceasta, nosografia devine vulnerabilii 'in confnmtarca Cll critcriile psihologiei, cuorientarile sociologiei, cat ~icu principiile moralci, fapt pentru care procesul diagnosticariicunoa~te actualmente efervescenta reevaluarii.

12. Diagnosticul pluridimensional, incercare de cuprinderea patologiei omului total

Actualrnente se incearca depa~irea insuficientclor amintite, generate in mod esentialde modul de diagnosticare unidimensional, prin eforturi de elaborare a unui model diagnostic pluridimensional, respectiv multi axial, susceptibil sa reflecte "0 cunoa~tere maiatenta, comprehensiva ~i completa a pacientului ~i starii sale"(J.E. Mezzich, 1980, p.1072), prin abordarea biologica, psihologica ~ia implicatiilor sociale. In vederea acestuideziderat, axele diagnosticului clinic 'lor cuprinde nu numai fenomenologia (respectivsimptomatologia) ci ~ifactorii etiologici (biologici ~ipsihosociali), dimensiunea temporal a(privind debutul, durata ~ievolutia) ~i functionarea sociala (care cuprinde disponibilitatilede relationare, de adaptare sociala ~icapacitatea profesionaHi).

Necesitatea unui diagnostic "multidimensional" a fost semnalata de E. Kretschmer

(1957), iar primele modele diagnostice pluriaxiale au aparut cu aproximativ doua deceniiin urrna, moment care initiaza ~i anunta dec1inul antinosografiei ~i sindromologiei 'ingeneral ~i a1 antipsihiatriei in special. Astfe1, E. G. Gardner (1965) recomanda ca in

148

aldituirea diagnosticului sa se tin a seama de trei axe referitoare la: a) tipul bolii, b)nivelul ~i evolutia incapaciHitii ~i c) structura personaliHitii pacientului. In acela~i timp,H. Gastager (1965), referindu-se la diagnosticul psihiatric preconizeaza ca acesta sa secompuna dintr-un "diagnostic simptomatologic" (semiologic), un "diagnostic alpersonalWitii" ~i UTI "diagnostic al pozitiei ~i evolutiei sociale".

Pentru cuprinderea comprehensiva a tulburarilor psihice intalnite la varsta copilariei,M. Rutter ~icolaboratorii (1969) propun un sistem nosografic ~idiagnostic triaxial carecupriude: a) sindromul clinic, b) nivelul intelectual ~i c) factori etiologici (biologici ~ipsihosociali).

Un model diagnostic multiaxial, considerat "sistematic ~i comprehensiv", a fostelaborat de J. S. Strauss (1973), avand in componenta sa axe privind: a) simptomatologia,b) durata ~i evolutia tulbudirilor, c) factorii biologici asociati, d) capaciHitile relationale~i e) performantcle profesionale. In linii mari, criteriile previlzute de J. S. Strauss austat la baza evaluarii multiaxiale a diagnosticului propus de D.S.M. IIIcare se bazeazape:

- axe tipoIogicc referitoare Ia : a) sindromul clinic (axa care in afara simptomatologicicuprinde aspecte privind severitatea, periodicitatea ~i cronicitatea manifestarilor), b)tulburari de personalitate ~i c) tulburari somatice (nonpsihiatrice);

- axe dimensionale referitoare la : d) factori psihosociali cu caracter stressant ~ie)niveluI cel mai inalt de functionare socioprofesionaHi anterioara.

Dupa cum se poate constata, axele tipologice au un caracter traditional ~i pot fi .

aplicate in "sisteme de diagnostic standard", in timp ce axele dimensionalc, reprezcnmndvariatii continue ~i ordonate, implica 0 mai buna utilizare a inforinatiei disponibile,oferind posibilitatea emiterii unor aseftiuni prognostice ~i integrativ-adaptative alepacientului.

Phntre scopurile imediate ale diagnosticului multiaxial se inscrie contributia laelucidarea problemelor etiologice (prin abordarea integrativa, holistica, in care aspectele

biopsihologice sunt corelate cu cele ecologice) ~i ameliorarea functionarii serviciilorclinice, ca ~i a activiUitii clinice concrete.

Aceasta optimizare a activitatii c1inice cuprinde, la randul ei:

- organizarea informatiei clinice (prin atentia corelata ~i sporita acordatii atatfenomenologiei c1inice, cat ~inivelului functionarii socioprofesionale),

- facilitarea unei comunicari clare ~i precise intre speciali~ti (printr-o mai bunadelimitare conceptual a a diferitelor fenomene c1inice ~iprintr-o formulare mai sigura ~imai unitara a diagnosticului) ~i

- elaborarea programelor terapeutice ~i a evaluarilor prognostice.Ca expectatii secundare ale diagnosticarii multiaxia1e se mentioneaza contributia

la promovarea sanatafii pubIice prin datele consemnate care prezinta 0 mai mare unitate~iun plus de reliabilitate, prin evaluarea mai concreta a incidentei ~iprevalentei diverselorconditii c1inice, fapt ce permite 0 planificare mai rationaHi a programelor de preventie ~iterapie.

149

,Valoarea diagnosticului pluridimensional consta in mod esentialln gradul sau inaltde reHabilitate (estimat prin acordul c1inicienilor asupra diagnosticului aceluia~i pacient)~i puternica validitate care permite fommHiri diagnostice mai specifice ~imai adecvatecomplexitatii conditiei clinice.

Mentionam faptul di abordarea pluridimensionala a diagnosticului s-a dezvoltat ininteriorul psihiatriei, care, de~i greu confruntata cu tendintele antinosografiei, constituiedomeniul clinic cu ccle mai mari disponibiliUiti ~ideschideri spre 0 cuprindere a pacientuluisub dimensiunea sa biologica ~i in egalii masura psihologica ~i sociologica. Prin aceastatendinta comprehensiva ~i larg aplicativa asupra procesului diagnostic, psihiatria aduceo contributie valoroasain general ~i considedirii pacientului in ansamblul dinamic allaturilor sale, ca om total intr-un anumit context social.

BIBLIOGRAFIE

Ahrenfeidt, H. R., La notion de sante mentale, in: "Encyciopedie rvIedico-Chirurgicale, Psych'atrie",

1971,37960, A 10, nr. 7, p. 1-8.Ajuriaguerra, J. de, Manuel de psychiatrie de I 'enfant, Masson, Paris, 1974.'Balint, M., Le mMecin, son malade et la maladie (trad, de 1'anglais par 1. P. Valabrega), Payot, Paris, 1966,Balint, M., Balint, Enid, Tehniques Psychotlll!rapeutiques en MMecine (trad. c'e I'anglais par J. Dupont et

J. p, Valabrega), Payot, Paris, 1966.Gardner, E. G., The role of the classification system in outpatient psychiatry, in: The Role and Method

ology of Classification in Psychiatry and Psychopathology (M, M. Katz et a!. eds.), Bethesda,United States Public Health Service, 1965,

Gastager, H., Die Rehabilitation der Schizophreneil, Huber, Stuttgart, 1%5,

Fernandez, A., L 'acte l?1edicalepathogene, in: Traite de Psychologie Medicale (red. p, Sivadon), P. U. F.,Paris, 1973, p, 43-54.

Heuyer, G" Vingt le~ons de Psychologie medicale, P. U. F" Paris, 1966.Ionescu, G., The Medical Model of Mental Disorders. In: "Revue Roumaine des Sciences Sociales.

Psychologic", 1981, 25, 1, p. 47-60.Ionescu, G" 0 taxonomie psihiatridi ateoretica, pragmaticd, nontradi!ionala, revolu!ionara. Jurnalul

Medicinei Romane~ti, 1993,2, p, 3-7.Ionescu, G., Diagnostic and Statisticallvfanual of mental disorders (D S M), Psihiatrie, Pedopsihiatrie,

Psihologie MedicaHi, 1993, I, p. 3-6,Ionescu, G" Entita{i clinice eu validare nosografica incerta (entita!i clinice in tranzi{ie): schimbari

persistente ale personalit{i{ii. Psihiatrie, Pedapsihiatrie, Psihologie MedicaHi, 1995, 3, I, 6-11. -

Kourilski, R., La relation mMecin-malade, in: La formation psychologique de medecins (red, R. Kourilski,

J. A Gendrot, E. Rainbault), Maloine, Paris, 1964, p. 23-29.Kretschmer, E., Die mehrdimensionale Struktur der Schizophrenien mil Bezug aufihre Therapie, "Zschr.

Psychother", 1957, 7, p. 183.Martin, M. J., Psychiatry and Medicine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2 (H. 1.Kaplan,

A. M. Freedman, B. J. Sadock, eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p, 20302041.

Mezzich, J. E., Multiw:ial Diagnostic Systems in Psychiatry, In: Comprehensive Textbook of Psychiatry(H. 1. Kaplan, A. M. Freedman, B. J. Sadock, eds,), Baltimore, London, 1980, p, 1072-1079.

150

Offer, D., Sabshin, M., Normality, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman et al. edThe Williams-Wilkins Co., Baltimore, 1975, p. 459-464.

Rutter, M. et aI., A tri-axial classification of mental disorders in childhood, nJoum. Child Psycho!. Psychtry", 1969, 10,41.

McQueen, D. V., Perspectives socio-culturalles dans la sante et la maladie "Das Medizinische prism;1978, p. 4, 1-22.

Schneider, K., Klinische Psychopathologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1962.

Scoppa, A., Normalita ed anormalita psichica, in: Trattato di Psichiatria c1inica modema, Societa Editri.Universo, Roma, 1972.

Sidney, C., Essential Principles of Psychiatry, Pitman Medical, London, 1970.

Strauss, 1. S., Diagnostic models and the nature of psychiatric disorder, "Arch. Gen. Psychiatry", 19'/29, p. 445.

Voiculescu, M., A fi clinician, "Viata MedicaIa", 1972, 19, II, p. 481-482.

Weise,-Kfi',Stellung und Function der Psychopathologie, in: Sozialpsychiatrie in der sozialistisch

Gesellschaft (red. B. Schwarz, K. Weise, A. Thom), Leipzig, VebGeorg Thieme, 1971,59-90.

>I< >I< >I< Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (third edition), Copyright The Americ.Psychiatric Association, 1980.

~

151

Capitolul VI

PSIHOLOGIE SI SUICIDOLOGIE,

1. Problematica generaH'i actuaHia fenomenului suicidar

Considerat ca "singura problema filozoficii serioasa" (A. Camus), suicidul constituiecea mai impresionanta enigma a psihologiei ~i psihopatologiei, ale carei implicatii, inprimul rand medical:::, sociologicc ~ijuridice, vizeaza ansamblul ~tiintelor antropologice.Cunoscut "in intreaga istorie umana ~i in toate civilizatiile" (L. Michaux, 1965, p. 77),suicidul i9i ilustreaza astazi incidenta pc masura erqterii morbiditatii psihiatriee, aalienarii soeiale 9i a slabirii legaturilor interpersonale. Intr-adevar, conditii medicale 9iin primul rand psihiatrice, stari psihice "de limita", precum 9i cauze sociologice ~ieconomice, se inseriu aetualmente eu 0 pondere variabila in etiologia plurifactoriala asuicidului care "apare in lume ca un fapt evasicotidian, infilirand literatura, teatrul,cinematografia etc." (M. Quidu, 1964, p. 1). Desigur, suieidul este "fapt cvasieotidian"pentru un anumit perimetru infomlational ~i nu in ansamblul populational intrudit,raportand rata morbiditatii prin suieid la populatia intregului glob, expcrtii OrganizatieiMondiaie a Sanatatii au calculat eli la tlccare minut ~i jumatate "0 persoana starge9teprin suieid".

Caracterul transcuitural si transtemoord al fenomenului suicidar ridica intrebarea, .asupra unei eventuale "rate ireductibile" a suicidului printre fiintele umane care, larandul ei, antreneaza 0 alia interogatie dilcmatica ~i anume dadi acest act fatal este"pretul civilizatici sau pretul vietii?" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1781).

Cu toata complexitatca problematicii sale, suicidul se inscrie, in primul rand in

aria preocuparilor medicaIc, eonstituind cea mai importanHi conditie psihopatologica ~i"eea mai frecventii urgentfi psihiatrica" (R.!. Kaplan, R.J. Sadock, 1983, p. 704) cepune sub semnulintrebarii existenta, aducand in fata medicului perspectiva pierderiiimediate a pacientului.

Intotdeauna, dar mai ales in istoria modema a medicinei, suicidul a fost considerat

ca un £lagel care, prin inalta sa incidenta s-a inscris printre principalele cauze de moarte;astfe1, daca ill prima jumatate a secolului nostru mortalitatea prin suicid ~ra comparatacu aceea determinata de bolile infectioase in general ~i de tuberculoza in special,

153

actualmente comparatia se face cu incidenta deceselor prin maladii neop1azice,coronariene, cerebro-vasculare sau prin accidente rutiere. Astfel, urmarind rangulsuicidului in ansamblul cauzelor de morta1itate, 11gasim situat "pe locul patru, urmandbolilor cardiovasculare, cancerului ~i accidentelor rutiere" (M. Quidu, 1970, p. 15) iarin privinta "tinerilor intre 15 ~i 19ani, suicidul se afla pe locul al doilea" (E.S. Shneidman,1976, p. 1776) primulloc apaqinand accidentelor. Se mentioneaza de asemenea di labarbatii tineri suicidul este pe locul al treilea "decesele prin aceasta conditie fiind depa~itenumai de cele atribuite accidentelor ~icancerului" (R.I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p.704).

Considerat ca act autoagresiv, suicidul comporta 0 definipe etimologica, prin caresemnifica "omorul de sine" (lat. sui caedere) dar ~i0 definitie operational-psihologicain virtutea careia "suicidul este un act uman de incetare din viatii, autoprodusa ~i cuintentie proprie" (E.S. Shneidman, 1980, p. 305).

Consideram insa ca aceasta definitie are in vedere numai suicidul denumit"rational", realizat in mod deliberat ~icon~tient care, confoIDl observatii1or noastre, estefoarte rar intl'ilnit. Slaba incidentii a suicidului "rational" lasa loc suicidului ~e care-ldenumim simptomatic intrucat, in imensa majoritate a cazurilor, suicidul constituieexpresia unei stari psihopatologice. Acest parametru trebuie inscris in insa~i definitiasuicidului, pe care-l consideram ca actul autosuprimarii existentei desfa~urat lntr-unmoment de tensiune afectiva sau de perturbare a con~tientei.

2. Sernnificatia si natura fenomenului suicidar, ,

Sub unghi psihosociologic, suicidului i se acorda scmnificatii multiple ca aceea acurmarii singuratatii (intillnita in cazul separarii cuplului prin parasire, divort sau dcccs),a razbunarii (ilustrata de unii adolcscenti ell tulburari de comportamcnt S3.U de perscane

eu structura psihica dizarmonidi), a ncacccptarii schimbarii radicale a statutuiui social(in urma Wlor sanctiuni, pierdcri materiale etc.), a suicidului ca ultima sau unidi solutiea unci situatii intolerabile, sau a inlaturarii dependentei (ca la batranii eschimo~i care,spre anu mai constitui 0 povara asupra familiei lor pleaca prin viscol in c3.utareancantului).

o aWi semnificatie a suicidului este aceea a "mentinerii onoarei" (ilustratii prinproccdcul harakiri intillnit la popoarele orientale).

Se considera de asemenea ca suicidul poate constitui 0 sursa de u~urare pentrupacientii excesiv de preocupati de teama de moarte, prin "sentimentul de control asupramoqii, in sensul ca ei pot hotari cand ~i cum sa moara" (R. I. Kaplan, B. J. Sadock,1983, p. 706).

Toate aceste semnificatii ale suicidului sunt supuse analizei ~i explicatiilor unardoctrine filozofice, in special de sorginte existentialista, care tind sa acrediteze ideea disuicidul ar fi un "act de afirmare a propriei vointe", "un act suprem de libertate" sau de

154

manifestare a libertatii individuale.Consideram ca in functie de continutullor, semnificatiile suicidului pot fi inscrise

pe 0 axil moraHi la ai carei poli intalnim suicidul "altruist" (ce poarta marca sacrificiuluide sine, realizat in virtutea unor convingeri morale ferme, a unui ideal inalt sau crez) ~isuicidul "egoist", a carui intentie ~i semnificatie nu corespund scopurilor grupului so~cial ci se manifesta in detrimentul acestora sau in opozitie cu ele. La aceasta extrema seinscrie ~i suicidul "anomie", descris de E. Durkheirn (1897), pe care-l denumimsociogenetic, realizat ca urmare a pierderii statutului, ori a schirnbarii rolului so-

• 1CIa •.

Apreciem insa ci'iaceste semnificatii sunt analizate in mod unilateral, prin prismasuicidului "reflexiv" sau "rational", a suicidului privit sub unghiul normalitatii psihice acelui in cauza. Consideram ca acest punct de vedere asupra caruia mentinem serioaserezerve, a fost adoptat cu precadere de catre filozofi ~i psihosociologi, fiind exprimatprin asertiunea conform careia "oamenii pot lua 0 decizie de a se sinucide, tara sa-~i fiie~it din minti" (H. L. P. Resnik, 1980, p. 2089). In aceasta aric a suicidului subiectilornormali, in orice caz a persoanelor nonpsihotice, a suicidului apreciat ca solutie logica ~iunica pentru situatia data, in care incidcnta cea mai mare e atinsa de suiddul determinatde imperative morale, se inscriu ~i manifestarile suicidare ale unor bolnavi somaticiincurabili sau cu afectiwi invalidante.

Spre deosebire de acest punct de vedere filozofic ~ipsihosociologic, care este amtde frecvent ~i amplu invocat in patogenia suicidului, pe care nu il respingem dar nconsideram extrem de limitat, incercarn 0 acreditare sau in orice caz 0 mai ferma

argumentare a naturii psihopatologice a fenornenului, forrnuHind asertiunea suiciduluiea simptom ~i a suicidului ca incident al unei tentative suicidare demonstrative.

Reafirmand convingerea conform careia cvasitotalitatea actelbr suicidare este

expres\a unei stari psihice particulare, de putemica perturb are, de cele mai multe oripsihotica, rnentionam ca acest fapt, pentru noi cert ~i elocvent, nu este intotdeauna evident datorita unor situatii pe care Ie prezentam in mod succint.

2.1. Suicidul ea singura manifestare c1inica a unei psihozeeu evolutie infraelinica.,

In aceste conditii, persoana respectiva nu este cunoscuta ca avand 0 boala psihicaiar suicidul, care surprinde atat de puternic grupul socio-familial, este interpretat ca"anomie", sociogenetic, dupa cum poate dimane incomprehensibil. De cele mai multeori Insa, in tendinta logic-rationalista de-a acorda 0 explicatie unor fapte imediate ~iamtde apropiate, cei din jurul suicidarului supradimensioneaza situatii1e ~i evenimentelepsihotraumatizante din antecedentele celui ill cauza, investindu-Ie ca motive determinante

ale actului suicidar. Astfel, un suicid de sorginte psihopatologica este "explicat" (printrun fapt circumstantial, ca 0 pierdere sau frustratie de ordin familial sau profesional) ~iinventariat ca fiind de natura sociogenetica. 0 catamneza atenta a suicidului "consumat"

155

sau 0 anamneza a suicidantului salvat poate reliefa insa Ic'lI'adificultate existenta uneiafectiuni psihotice infrac1iniee.

2.2. Suicidul ca prim simptom al unei psihoze.

In unele psihoze ~imai ales in depresiile psihotice, se constaUi ea suicidul apare eupreeadere la debutul afeetiunii, manifestandu-se printre primele sale simptome. In felulacesta, suicidul apare ca un simptom care prin realizare (prin manifestarea sa reala) a

anulat 0 fenomenologie clinidi potenriala. De~i prim simptom al unei boB psihice,prin continutul ~i caracterul sau radical ~i fatal, suicidul devine ~i unie simptom pecare-I putem compara eu uvertura unci simfonii neserise.

2.3. SuiciduI ea un epilog tardiv al unci boH deprcsive.

SuiciduI poate fi intaInit nu numai ea act de debut al puseului psihotic, ci ~i ca actfinal al acestuia, ca 0 incheiere a sa ori ca un epilog tardiv al bolii. A~a cum am maisubliniat, referindu-ne la bolile dcpresive, "riseul de suicid nu seade 0 data eu ameliorareadepresiei, ci dimpotriva ...se manifesta mai intens dupa ce pacientul a traversa\episoduldepresiv" (G. Ioncscu, 1976, p. 1112), atunci cand grupul socio-c~lltural ~ichiar medicul,eonsidera pacientul ameliorat sau vindecat. Privite din afara clinicii, aceste cazuri seinseriu in eadruLsuicidurilor "anomiee", sociogenetiee intrucat, eu greu se poate eonsideraea aeest act final ~ifatal, unie prin dramatismul sau, poate eonstitui expresia unui ansamblusimptomatie depa~it, eonsumat, care a evoluat, pacientul respeetiv fiind, in momentulsuicidului, in mod real ameliorat. Din punet de vedere psihopatologie insa, fenomenulse exp!ica prin faptul ca pulsiunea suicidara prcsupune atit initiativa cat ~i un anumitfundal motivational, care nu se intaJnesc la pacientul pro fund psihotic ci mai degraba laomul aparent sanatos. Toemai de aceea, pulsiunea ca ~i initiativa suicidara se manifestacu precadere la debutul puseului psihotic, la aparitia primelor simptome, cand persoanaprezinta inca pulsiuni ~iinitiative sau, in finalul puseului psihotic, atunci cand in contextulameliorarii starii psihice, pulsiunile (~i in plan comportamental initiativele ~i actiunile)reapar, cunosc 0 reinviorare, ca~tingand forta de manifestare.

2.4. Suicidul ea expresie a unei stari psihotice care se manifesta sub

aparenta unei fenomenologii elinice somatiee.

Este eunoseut astazi faptul, ea numeroase stari depresive evolueaza sub 0simptomatologie somatomom, cii exista 0 "expresie somatica a depresiunii" (G. Ioneseu,1972, p. 245) sau "0 depresie mascata" (P. Kielholz, 1972) de manifestari somatice care

pastreaza rnsa in fundal aeela~i inalt potential suicidal. ~i in aceste depresii, care la 0analiza psihopatologiea se dovedesc a fi la fel de autentice ca ~i depresiile propriu-zise,simptomatice, apar numeroase acte suicidare care nu sunt rnsa corel ate cu starea psihica~inici cu fenomenologia somatica, dealtfel nespecifica, lipsita de 0 fundamentare organica.Manifestarea suicidara din aceasta conditie clinica este in mod eronat considerata ca

156

"anomica" sau sociogenetica intrucat, analiza eliniea evidentiaza natura elpsihopatologiea.

Toate aeeste situatii, pe care Ie consideram elocvente, ea ~ialtele mai putin evidente,se inscriu ca argumente ce tind sa acrediteze ideea di aria suicidului "rational" sau "moral"cste mult mai redusa decat cea preconizata de studiile sociologice ~i de consideratiilefilozofiee.

In afara acestor argumente care pledeaza impotriva suicidului "rational" a,detcrminarii "anomice" ~i in favoarea naturii sale psihopatologice, mai pot fimentionate numeroase observatii ~ieonsiderente. Astfel,. este eunoseut faptul ca in perioadeexeeptionale, dramatice sau eatastrofiee ineidenta suieidului nu ere~te, ei se reduce inmod evident. De asemenea, persoane aflate in situatii de boala dramatiee, eu tramnatismcgrave ni.uti1ante sau eu afeetiuni neop1aziee, nu recurg 1a suicid, ei i~i manifesta cu maimulti'i vigoare tendinta de aparare a fiintei, de mentinere a existentei. Consideram de

aecea eil 0 situatic catastrofica ce survinc asupra grupului social sau a insului TIU marc~teriscul suicidar, ci tcndinta de supravietuire ~i depa~ire a acesteia.

In virtutea aecstor eonsiderente subliniem faptul ca pe masura ee studiile asupraepidemiologiei ~i etiologiei suieidului devin mai aprofundate, sunt mai ~tiintific elaborate ~iapartin unor pcrsoane avizate, devine tot mai pregnant acreditata idcea di suicidulare de eele mai multe ori 0 sorginte psihopatologica, iar studiile idiografiee asupraetiologiei fenomenului suieidar vor determina 0 deplasare a opiniilor de la explicatiilesoeial-eeonomice la cele medical-psihopatologice.

3. Asu.trJraincidentei si prevalentei fenomenului suicidar, , ,

Spre deosebire de aIte conditii clinice medicale, rata mortaliHitii prin suicid cstcgreu de 'estimat dutorita factorilor de cntropic epidemiologica, in randul carora se inscrie,la loc de frunte, suicidul disimulat. Astfel, datorita acreditarii sociale negative, fenomenulsuicidar se realizeaza intr-un mod mascat, el fiind inregistrat deseori ca un accident,

care, sub aspect etiologic ramane nedeterminat.Pe de alta parte, incidenta suicidului eu greu poate fi estimata in mod global, printr

o evaluare asupra ansamblului populational, ~tiut fiind ca ratele sale sunt diferite, infunctie de sex, varsta, statut marital~i profesional etc. Astfel, suicidul este de trei ori maifrecvent la barbati deeM la femei, de doua ori mai frecvent la varstnici decat la tineri, dedoua ori mai frecvent la cei care traiesc singuri decat la cei care sunt casatoriti, pentru cain randul celor care au ramas singuri, incidenta suicidului sa fie de patru ori mai mare Ia·barbati decat la femei.

Totodata, rata suicidului cunoa~te valori diferite in functie de numero~i alti itemi,fiind variabila mai ales dupa gradul socio-cultural sau axul meridional. Astfel, a~a dupacum am maiconsemnat (1981, p. 649), cea mai reprezentativa ancheta efectuata deOrganizatia Mondiala a Sanatatii pe 0 populatie de 400 milioane persoane din 25 de tari,

157

estimeaza rata anuala a suicidului la 18/100.000 locuitori. Abaterile de la aceasta mediesunt illsa deosebit de mari, osciliind intre 1,8 (Irlanda) sau 3,5 (Greda) ~i 24,7(Cehoslovacia), conform datelor Biroului Regional a,M.S. pentru Europa, prezentatede E. M. Brooke (1975, p. 83). Acelea~i mari diferente de la 0 tara la alta sunt redate ~iin alte studii (J. Vedrinne si J. P. Soubrier, 1971, p. 4766), care estimeaza rata anualiia suicidului intre 7,1 (Italia) 7,5 (Scotia) ~i 31,4 (Japonia) sau 31,9 (Danemarca). In liniigenerale se apreciaza ca "rata suicidului este cuprinsa intre 25/100. 000 pentru Scandinavia,Elvetia, Germania, Austria ~i Japonia ~i sub 10/100.000 pentru Spania, ltalia ~i Olanda"(H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 704).

Spre deosebire de estimarea realizata prin analiza transversaHi, care exprima acel

Rata anualil a Rata anualil a

Tara

Perioadasuicidului IaTaraPerioadasuicidu!ui la100 000 Iocui tori

100 000 locuitori

1952

13,81961

I6,4

1961

15,11952

7,1Anglia

196915,0ltalia19695,4

1976

11,51971

7,11983

10,0

1952

3~4

1952

14,9 195525,3

Australia

196116,6Japonia

196124,7

1976

11,9 197131,41976

20,01983

25,0

1952

9,51952

9,8Canada 196111,11Norvegia196110,0

198325,0

1961

28,2Noua195213,5Cehos1ovacia 196924,7

197524,7

Zeelandii196113,0

1952

31,91956

22,5 19555,7Danemarca 196124,2Po1onia1971

31,91961

12,8

1983

25,0

1952

28,81952

23,4

E1vetia

196123,3

196121,7

196917,5Suedia

196916,9

198325,0

197617,0

198325,0

1952

25,81952

14,1

Finlanda

195622,4

196115,6

196129,0U.S.A.196915,0

198325,0

197610,5

198311,0

1952

23,3Fran\a

196120,71976

15,9 195417,8

1953

23,7Ungaria196133,9

196938,6

Germania

196124,1 197624,0-

196921,2

198325,0

158

hie et nunc al oricarei stari de boala, exprimat prin inciden~a acesteia; am realizat dindiverse date, desigur disparate, un tablou al evolutiei in timp a fenomenului suicidar.

Consideram ca aceasta analiza diacronica este utila nu numai sub aspect euristic,ci ~i din punct de vedere practic, din perspectiva organizarii unor masuri de ordinprofilactic. Totodata, analiza tabelului ilustreaza faptul ca prevalenta suicidului esterelativ constanta pentro aceea~i tara, evidentiindu-se insa mari diferente de la 0 tara laalta. Aceasta constatare confirma asertiunea lui E. Durkheim, emisa la finele secoluluitrecut asupra conditiei suicidare ca "functie a culturii totale", conform careia, pentrofiecare grup sociocultural, suicidul cunoa~te 0 rata relativ constanta de-a lungul uneimari perioade de timp. In acela~i timp se ilustreaza ca factorii sociali, de~i amt de implica~iin existenta oamenilor, nu influenteaza in mod esential rata fenomenului suicidar care,conform opiniei noastre, este determinata mai ales de factori personali semnificativi,predominant "endogeni", esentialmente psihopatogeni.

4. SupozitU etiologice asupra suicidului

Intr-o masura mai mare decat oricare alt fenomen al existentei, tocmai datorita

caractemlui sau dramatic ~iaparent deliberat, suicidul ridica problema cauzelor care I-aufavorizat sau, eventual, determinat. De~i 'in virtutea observatiilor efectuate considedimca suicidarii prezinta intotdeauna 0 tulburare psihidi evidentii, manifesta ori subclinici'i,inaparenta, admitem di aceasHi opinie exprima un punet de vedere care nu este suficientpentm a delimita 0 cauza detenninanta.

Totodati'i suntem convin~i de faptul ca in acest domeniu, ca dealtfel in ansamblulpatologiei, supozitia etiologidi este tributara unghiului sub care se analizeaza fenomenul,respectiv cOiJditia patologica. Datorita acesP.li rapt studiile actuale avanseaza supozitiaetiologie! plurif:lctoria!e a sukidu!ui, care include conditii!e favorizantc ~i situatiil~eonjuneturale, personaIe ~i ambicntale, in care el s-a consumat. Polimort1smul acestorconditii ~i situa~ii, ~arga lor dispcrsie, de la aspeetele culturalo-economice la celedemografico-meteorologice, de la aspcctele psihosociologice la cele medicale, impun 0anumita sistcmatizare.

4.1. Factori socioeconomici.

Au fost frecvent invoeati in etiologia suicidului lntmcat s-a remareat cre~terea

proeentului acte10r suicidare in perioadele de criza economica, de faliment ~i ~omaj.Fara a stabili 0 relatie cauzala simpla intre declinul economic al unei perioade ~ifenomenulsuicidar, autorii remarca totu~i ca "suicidul este corelat eu 0 inseeuritate eeonomica" (I.L. Dublin, 1963, p. 788). Mentionam totu~i ca aceasta nu permite stabilirea unei corelatiiintre statutul economic si rata suicidului. in sensul unei incidente suicidare mai mari Ia, . ,persoane eu statut economic scazut ~iinvers. Dc fapt, nu starea economic a precara spore~te

159

rata suicidara, ci pierderea unui statut economic inalt spore~te riscul suicidului, ceea ceconfirma aseI1iunea conform careia "trecerea de la bogatie la saracie mai curand decatsaracia ca atare este aceea care tindesa promoveze sinuciderea printre cei susceptibili"

(w. Mayer-Gross ~i col., 1969, p. 789).

4.2. Factorii psihosociologici.

Au fost implicati in etiologia fenomenului suicidar inca de la sfir~itul secoluluitrecut, cfmd E. Durkheim (1897) a demonstrat ca fenomenul de suicidatie se afUi instransa corelatie cu situatiile care slabesc legaturile dintre ins ~igrupul sau social. Astfel,sentimentullipsei de importanta, al inutilitatii ~i nonapartenentei la grup, dar mai alescon~tiinta nonacceptarii, indepartarii sau excluderii din grup, favorizeaza in mare masurafenomenul suicidar. Ca un argument al acestei supozitii se inscrie ~i observatia confonncareia un mare numar de sinucideri se intalnesc printre emigranti, mai ales in perioadade acomodare, de inserare sau in cadrul eforturilor de naturalizare. Daca dificuWitileintegrarii sociale favorizeaza suicidul, situatiile care faciliteaza integrarea, realizeaza,

dimpotriva, 0 profilaxie a acestuia; mai mult chiar, perioade critice din istorif. unui grupsocial (ilustrate prin situatii catastrofice ca incendii, inundatii, invazii, razboaie), au caefect intarirea coeziunii membrilor sai, ceea ce, in virtute a con~tiintei pericolului comun~i a comuniUitii de scop ~i actiune, determina 0 scMere a incidentci suicidului.

In virtutea acestor considerente se poate estima ca pierderea sentimentului deapartenenta ~i comuniune sociala, ca ~i dezinvestirea principiilor de convietuirccomunitara, poate constitui 0 cauza principala de autoliza; dimpotriva, constanta criteriilorde coexistenta reduce incidenta suicidului in sensul ca acesta "variaza invers proportionalcu stabilitatea ~i durabilitatea relatiilor sociale" (J. P. Gibbs, 1958, p. 140).

Constatam astfe! ca 0 analiza oricat de succinta a complexului sociorelational suicidarconduce spre confirmarea initialei asertiuni durkheimiene conform careia "sinucidereavariaza in mod invers proportional cu gradul de integrare in grupu1 social caruia individulii apartine" (E. Durkheim, 1897, p. 209). Aceasta permite rctincrea unci idci, a dircivaloare axiomatidi nu a fost desmintita ci continuu confirmatii, tim.p de un secol, invirtutea careia rata suicidului variaza in mod invers proportional cu forta coeziva asistemului rela~ional. Aceasta este una din principalele idei de suicidologie prin care E.Durkhcim a deschis, in acp,stdomeniu, calea studiilor de sociologic, fapt care i-a permissa stabileasca intre altele "nudeul sintezei bio-psiho-sociale actuale asupra suicidului"(R. L. P. Resnik, 1980, p. 2087).

in finalul acestui paragraf se impune 0 precizare determinata de criticilc actualeasupra teoriilor lui E. Durkheim in domeniul suicidului, formulate in special de catre J.D. Douglas (1967). in esenta, acestea constau in faptul di observatiile lui E. Durkheimsunt tributare date!or statistice care, prin limitele lor nu permit generalizari ell valori de

;eridicitate, ignorand in acela~i timp factori motivationali cu mare grad de specificitate.In ceea ce ne prive~te, consideram ca E. Durkheim a acordat datelor statistice virtuti

160

etiologiee prezentandu-le ea explicativ-argumentative, suprainvestind valoarea lor care

estc accea a unor elemente descriptive; astfci, en ~iin cazul factorilor socio-economici (adiror deteriorare favorizeaza aparitia manifestarilor suicidare) se considera actual menteca nu atat valoarea statutului social, cat mai ales picrderea acestuia constituie un element

predictiv-suicidar. Precizam 1115ii ca limiteie cerecctarilor lui E. Durkh~im predominantmetodologice nu i-au influentat !legativ concluziile care se dovedesc a fi actuale ~iveridice.

4.3. Patternul familial, statutu.l marit~I si fenomenul suicidar.,Studiile asupra acestui domeniu connm1a aseI1iunile anterioare privind importanta

factorilor psihosociologici ~i a conditiilor socio-cconomice in etiologia manifesUirilorautolitice ..Astfel, cercetarile consemneazu un consens asupra faptului ca rata suiciduluieste mai mare la cei casatoriti fad copii decat b eei care au copii, la cei care traiesc

singuri fata de cei care au 0 familie; Cll alte cuvinte, incidenta suicidului spore~te la ceiaflati in situatii care sliibcsc respollsabilitatea socio-familiaIa ~isfideaza forta moralvolitionala necesara unar perioadc sau momentc cxistentialc dificile. Acest fapt a fost inmodelocvent demonstrat printr-unstudiu mai vechi efectuat de P. Sainsbury (1968)asupra statl'tului marital al unui grup de su!cidari in cadrul caruia 40% nu aveau familie,iar al~i40% pierdusera prematur Ullparintc.

Studii recente asupra statutului marital al suicidarilor atesta faptul ca rata suiciduluila celibatari este dublii fata de rata suicidului din popula~ia generalii, in timp ce persoaneleramase singure prezinta 0 rata a-suicidului de patm ori mai marc decat la loturile martor.Totodata, se consemneaza faptul ca in randul pcrsoanelor vaduve riscul suicidar este de3,8 ori mai mare la barbati dedit la fcmci. )<J

Spre deosebire de studiile anterioare care nu Iaceau distinctia intre persoanele caretraiesc singure (celibatari) ~i cele ramase singure (vaduvi) in privin~a ratei suicidului,cercetan'\lOi consemneaza ca aceasta urmeaza 0 curbii net ascendenta de la cei cu familie

Ia celibatari, de aici Ia viiduvi iar in cadml acestor catcgorii, de la femei la barbati,eu privire la aceste constatari consideram ca se impun doua preeizari:- inciden~a inaltii a sucidului la barbatii vaciuvi sau divoI1ati trebuie apreciata nu

atat prin prisma reactiei dramatice, fatale a acestora fa~a de viata in afara unei familiiproprii cat mai ales in contextul date lor epidemioIogice suicidare, care prezinta valorisuperioare in randuI barbatilor;

- incidenta superioara a suicidului in randuI persoanelor care traiesc singure nupoate fi atribuita numai sUibirii suportului afectiv reprezentat de familie ci ~i faptului caprintre ace~tia se intalne~te un procent insemnat de bolnavi psihic care, in virtutea lorofera 0 inalta rata suicidara.

4.4. Asupra corelatiei dintre rasa, reli!!ie si fenomenul suicidar.,. OJ ,

Studiile deceniilor trecute conform carora albii ar prezenta 0 rata a suicidului dedoua ori mai mare deciit nonalbii sunt supuse actualmente unor reevaluari intrucat s-a

161

constatat di "incidenta suiciduIui Ia negri tinde spre egaIizare eu aeeea intaInita in randuIalbi1or" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1777).

Unor reevaluari similare trebuie supuse ~i studiiIe privind diferentele inire rateIesuicidului 1apersaane ee apaI1in lli"lorr01ig1idiferite. Cele mai muIte studii asupra acestuidomeniu invocau 0 rata mai sCUzut;la suicidului la catolici, fata de protestaT1ti.AnalizandcontinutuI dogmeIor eeIor doua religii, inteIegem ca formulilriIe anterioare asupra rateisuicidare erau a priori inteIigibile, mra a constitui expresia unor studii reIiabile. Tocmaide aceea, se considera asmzi ca afilierea la 0 anumita religie nu poate fi corelata cuincidenta suicidului, ei numai gn:duI de integrare religioasa ar constitui un indice deeorelatie eu 0 rata mai seazuta a suicidului.

4.5. Influcnta factorilor meteorolo!!ici si cosm1ci, l..-'. ,

asupra manifestarilor suicidarc.

Starea vremii, prcsiunea atmosfericfl, aititudinea ~i anotimpul au constituit factoride corelatie cu prevalenta suiciduiui. Prccizrim insa, ca ecrcetariIe respective, bazate maiales pe observatii empiricc ~ipc loturi slab reprczentative, nu au putut ofedobservaiiivalide, inalt re!iabile. Astfd,ptuli1croase studii releva 0 cre~tcre a frecvenici actelorsuicidare in perioadeie eu pres'iur:c baromctriea sd'izuta, ilira a eorela obscrvaiiile ell aitifactor~ psihopatogcni, cu atat mai mult ell cat, In civilizaiia noastra oamcnii sunt marc.1\!mai ales de situatii fmstrante ~ipsihostrcssantc decat de faetorii meteorologici.

Cele mai muite studii indica fuptd ca suiciduI inregistreaza 0 ascensiune a curbei~)prevalentei toamna, observatic cc poate fi corclata, desigur;ttu scaderea presiunii

atmosferice in acest anotimp, dc~i se ignora ca in aceea~i peri.()_Clg~-1lr.eJQGJ)~(~~tere_~_incideniei depresiilor majore care, dupa cum este bine cunoscut, prezinm eel mai inaltpotential suicidar din intreaga patologie psihiatrica. Alte studii meniioneaza insa faptul

cii "in timpul verii s-a constatat procentul eel mai mare de sinucideri" (~t.Nica-U dangiu~i Lidia Nica-Udangiu, 1982, p. 5; V. Predescu ~i col., 1983, p. 126). Totodata, incontrast eu supozitiilc Iogice ~i eu observatiile empirice "momentul din an care a fostasociat eu 0 incidentii medic u~or crcscuH'ia suicidului este primavara" (H. L. P. Resnik,1980, p. 2089).

Altitudinea a fost de asemenea incriminatii in influentarea manifestarilor autolitice,studiile consemnand faptul cii "in general, sinuciderile sunt mai numeroase In vailefluviilor, de-a IunguI coastelor ~i scad 'in regiunile muntoase, forestiere" (G. Deshaies,1947, p. 17) observatie care nu a fast insa corelata eu densitatea populaiiei din zoneIeamintite.

4.6. Gradul de urbanizare in etiologia manifestarilor suicidare.

Aeeste elemente au fast corelate ~i deseori incriminate in favorizarea suiciduluiinca de la star~itul secolului trecut cand E. Durl{heim pastula faptuI ca rata suicidu1uieste mai redusa in mediul mraI dedit in eel urban. Aeeasta observatie este constant

162

reluata, fiind mra echivoc mentionata in cele mai multe studii, conform carora "riscul de

suicid este mai mare printre citadini dedit in mediul rural" (F. J. Ayd, 1965, p. 131).Consideram insa ca aseI1iunea lui E. Durkheim ar trebui reeva1uata pe bazaunor

studii reprezentative intrucat, observatia sa, desigur real a, este 0 rezultantii a actiuniialtor facton autolitici, concurenti ell urbanizarea, dar mai specifici. Aceasta intrucat

urbanizarea constitutie nu numai un factor de polarizare a valorilor umane, ci ~i alpersonalitatilor instabile ~i dizarmonice care ofera teren dezadaptarilor, ce sporesc larandullor rata sinuciderilor. In acest context mentionam ca studii efectuate in ultimul

deceniu asupra unor grupuri ~icategorii sociale bine delimitate, consemneaza 0 ~tergerea diferentelor intre rate Ie suicidare urbane ~i ruralc. La aceasta observatie de ordin general, se mentioneaza ~i un aspect particular conform caruia "pentru varstnici, ratasuicidului a ajuns sa fie mai mare in mediul rural decat in mediul urban" (C. F. Schmid~i M. Arsdol, 1975, p. 279).

4.7. Statutul profesional ~i fcnomenuI suicidar.

Statutul profesional a constituit un £.lctor de corclatie, supus unor cercetari sporadice.Totu~i, este cristalizaUi opinia conform carcia rata suicidului este mult mai ridicata la ceicare nu au 0 profesie conturaUi sau al drar statut profesional nu este suficient de elevatsau bine asigurat. Pe de aWl.parte cercetari mai 110isubliniaza ca pierderea statutuluiprofesional constituie un factor important de sporire a riscului suicidar.

In privinta evaluarii interprofesionalc a ratci suicidare se constata. un cons ens alobservatiilor conform carora, in mod aparent surprinzator, profcsia de medic prezintiicea mai inalta rata asuicidului "medicii constituind grupul cu cea mai mare propoI1ie de

suicidari, estimata la mai m,.ultdecat dublul mediei" (W. Mayer-Gross ~i col. 1969, p.790). Aceastii observatie este reluata in mod constant de cerceffitori, care mentioneaza ca"dintr~ toate profesiile, medicii ca grup prezinta una din cele mai inalte rate ale suicidului,acesta fiind raspunzator pentru mai mult de 3% din numarui total al deceselor la medici"(E. S. Shneidman, 1976, p. 1777). Consemnandu-se faptul ca "in mod traditional mediciiocupa primulloc in privinta suicidului" se precizeaza ca dintre medici, psihiatrii,oftalmologii ~i anestezi~tii prezinti'i eel mai marc risc (R. I. Kaplan, B. J. Sadock,1983, p. 705), in timp ce pediatrii se aflii pe ultimulloc in privinta riscului suicidar dinansamblul speeialitatilor medicale. In ordinea rangului suicidar, interprofesional, mediciisunt urmati de muziciem ~i de juri~ti. A~a cum am mai avut ocazia sa consemnam (G.Ionescu 1981, p. 653), expectatia elocventa ~i continua asupra caracterului finit alexistentei, ca ~i perpetua confruntare cu moartea, ar putea explica rata inalta amanifesHirilor suicidare in cadrul profesiunii medicale" (G. Ioneseu, 1981, p. 653).

4.8. Suicidul in functie de sex.,Spre deosebire de opinia empirica in virtutea careia suicidul ar fi mai frecvent Ia

femei, impresie indusa de procentul ridicat al tentativelorpe care acestea il ofera, studiile

163

epidemiologice atesta in mod constant faptul ca actelc suicidare propriu-zise sunt maifrecvente la barbati. Astfel, 0 revista a literaturii privind incidenta comparativil pe sexe atentative lor de suicid indica faptul ca raportul femei/barbati este de 3/1. Mentionam insa

ca. acest raport nu este constant ci variabilin functie de vfu-sHi;astfeI, sub varsta de 20ani raportul tentativelor de suicid dintre femei ~ibm-bati este de 10/1, dupa care prezintao sciidere continua, pentm cn numai in decada 41-50 ani, acest raport sa ajunga la 311.

Dadi in Iinii generale se considera ca numarul tentativelor este de trei ori mai mareIa femei decat la barbati, in privinta suicidului rcalizat raportul este inversat, el fiind de1/3. 0 analiza retrospectiva asupra evolu~iei acestui raport indica faptu1 ca el a Inregistratin uItimele decenii 0 redllcerc progrcsivil; astfel, in urma cu trei decenii el era mai net

reprezentativ pentn! biirbati, fiind estimat la 4-511 (M. Roth, J. D. Morrisey, 1952).Dupa aproximativ un deccniu mportulinrcgistreaza 0 reducere apreciabila, valoarea luifiind de 3/1 (L. 1. Dublin, 1963, L. Michaux, 1965). Aceasta diferenta estc redata ~i destudii mai mad, conform carom "Mrbatii comit suicidul de trei ori mai frecvent dedit

femeile" (II. L. P. Resnik, 1980, p. 2085) dc~i cercctari efectuate in Japonia ~i Israelindica 0 reducere a raportului la 1,4/1, faDt cc anulcaza asertiunea mai veche conform

~ • " ., • '. ' A ~

carel a SUlCldulestc un mod de rcaelic masculma". (F .. J. Ayd, 1965, p. 131). In ceca cc

prive~te incidenta cca mai indta a suicidlllui in fuI1ciie de sex, se aprcciaza ca "la barbatifrecventa maxima a suicidului sc intalne~tc dupa 45 ani iar la femei dupa 55 ani" CH. L.P. Resnik, 1980, p. 2085) acest fapt evidentiind in opinia unar clinicieni, "semnificatiacrizei de la mijlocul vietii" (H.!. Kaplan, B. .T.Sadock, 1983, p. 706).

in vederea obtinerii unei imagini mai e10cvcnte asupra prevalentei transculturale asuicidului in functie de sex am ales decada 1954-1963 pentru care am gasit cele maicomplete date epidemiologice, pc care Ie-am inscris in urmatoruI tabel:

Rata anuala a suicidului Rata anuaHi a suicidului

!:: 100 000 !o\;uitcr:

la 100 000 locuitori

Tara

Perioada

I

TaraPerioada

B

F BF

Anglia

I1954 18,59,5Noua195419,97,11963

18,312,2Zeelanda196318,09,0

Australia

1954

I21,9

I7,7 Scotia

195410,74,6

196327,012,2 196315,28,1

1954

43,69,9Suedia1954

35,210,71963

47,712,3 196332,011,6

Finlanda

195432,09,4

196332,310,0 195422,85,9

U.S.A. 196324,07,71954 33,715,11963

33,316,2

164

Analiza dutelor privind prevalenta comparativa a suicidului la cele doua sexe neofera prilejul de a evidentia doua aspecte ~i anume:

- dacii in anumite tari raportul amintit de 3/1 se mentine, in altele (printre carementionam Anglia, Australia, Germania, Noua Zeelanda, Scotia) el tinde sa devina totmai redus, evoluand spre 0 concordanta a ratei suicidului intie ceie doua sexe;

- aceasUi scadere a raportului are loc prin cre~terea constanta a incidentei suiciduluila femei in timp ce, 1abarbati, aceasta cre~tere este slab senmificativa, inregistdind chiaro scadere, semnalata in Anglia, Germania, Noua ZeelandU, Suedia etc.

4.9. Prevalenta actelor suicidarc la pacicntii, ,ell afeetiuni mcdico-ehirurgicale.

Studiile asupra acestei probleme consemneaza f.lptul eli In antccedentcle suicidarilorafectiunile somatice au fost estimate intr-o proportic rclativ rcdusa, de 20/100.000 (C.P. Seager ~i R. A. Flood, 1965) sau de 40/100.000 (P. Sainsbury, 1967) eifre care nudepa~esc in mod semnificativ rata suicidului din pcpulutia gencrnHi. Totu~i, alte cercetari(T. Dorpat ~icoL, 1968) indica faptui ea 70% din suicidari prczcntau afectiuni somatiec,acute sau croniee, iar in aproximativ 40% din cazurile de suicid consumat, boala somaticaar fi jucat un rol determinant. In acela~i sens p1cdeaza ~i aite studii carora "disperareadeterminaUi de 0 boala incurabi1a figureaza ca cea mai frccvcnta cauza a suicidului" (P.

s. Gelhot ~i S. S. Nathawat, 1983, p. 274). Pc de aWl partc sc sub1iniaza faptul diingrijirea medical a anterioara nu corcleaza poziti'! cu manifcstarca suicidara intrucat"42% dintre suicidari au beneficiat de ingrijiri medicaie in proxime!e 61uni dinainte demoarte" (H. I. Kaplan, B. J. Sadoek, 19R3, p. 705).

Printre conditiile medicale care cunosc 0 raUisuicidara supcrioara sunt consemnate

afectiunile asociate cu algii cronice, cu malformatii ~idcsfigurari sau cu deficienie motorii.Mt3ptionam ca studiile privind prevalenia manifestarilor suicidare 1a bolnavi eu

afectiuni medieale nu fae 0 distinetie intre antecedentcle somatice aie suicidarilor si

conditia somatidi imediata care a influentat in mod direct acrul suicidar. In virtutea uIl~robservatii ~i informatii, desigur limitate, cOilsideram ca:

- incidenta inalta a afeetiunilor somatice in antecedentele suieidarilor nu exprima

ipso facto 0 core1aiie pozitiva a aeestor anteeedente eu suicidul, de~i rata cea mai maWia suicidului se intalne~te in cea de-a ~aptea decada a existentei, varsta la care cele maimulte persoane prezinm 0 incidenta superioara a afectiuni10r somatice, acute sau cronice;

- in privinta rolului determinant al unei afectiuni somatice severe in etiologiasuicidului mentionam ca din datele statistiee ale sectiilor de neurologic ~ineurochirurgiedin Spit. Dr. Gh. Marineseu din ultimele doua decemi nu se eonsemneaza acte suicidarela pacienti eu boli somatice grave, profund invalidante sau cu prognostic infaust. Aceastadovede9te ca 0 afectiune somatica severa, eu serios rise ad vitam nu determina 0e~acerbare a pulsiunilor suicidare cat mai degraba 0 tendintii de depa~ire a acesteia ~idesupravietuire. Totu~i cand este vorba de afeeiiuni neoplaziee sau de persoane varstnice

165

cu afectiuni somatice, riscul suicidar spore~te, fapt ce trebuie avut in vedere deomnipractician sau de specialisml somatician.

4.10. Asupra supozipei ereditare in manifestarile suicidare.

Conceptia genetica asupra manifesti'irilor suicidare a inregistrat in ultima Hememodificari radicale; astfelin timp ce autorii clasici (Magnan, Regis) apreciau suicidulfIcaun viciu ereditar", cercetatorii modemi, bazati desigur pe 0 riguroasa analiza clinica,constatii dimpotriva, ca nu exisH"iprobe care sa ateste implicatii ereditare in manifcstarilesuicidare. Aceasti divergenta a opiniilor se datore~te faptului ca factorii ereditari nudetennina pulsiunea sau tendinta suicidar5, ci favorizeaza aparitia unor afectiuni psihicecare prezinta un a.l1umit potential suicidar. Numai In acest context poate fi Intc!easaafirmatia dupa care "suicidul este mai frecvent la persoane care au In familie 0 istorie desuicid, tentative sau suicid real" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 705). lpotezacare preconizcaza natura ereditadi a suicidului fiind nerealista trebuie acordat creditaset1iunii conform careia, "0 ereditate psihiatrica Inci1rcata mare~te riscul de suicid" (A.

Lauriers, 1963, p. 3056) fapt confirmat mai ales in cazul acelor afeciiuni psi{iiatricecare prczinW.serioase componente genetice. Astfel, "in masura in care deprcsia bipolaraeste detcrminata genetic ~i rata suicidului in acest grup nozografic cste mai marc, rc13tiafiind in acest modconfilmata" (H. L. P. Resnik, 1980, p. 2089). Nu trebuie omis illSafapm! ca aceasta rc1atic estc nu numai mediata ci ~i "determinata" de depresie. Se in\c1cgcdi in acesUi anaiiza nu trebuie inscrise situatiile In care existenta unui suicid inantecedentelc heredo-co1atcrale ale unei persoane poate constitui un elementpsihotraumatizant pcrpetuu, instituindu-se intr-un factor suicidogen exogen.

5. Asertiuni patogenetice2supra manifestarilor 2utolitice

Eirll indoiala di primele supozitii patogenice ~tiintifice asupra suicidului apartinpsihologiei dinamice. Astfel, conform teoriei psihanalitice, suicidul ar reprezenta "ultimafomla" a ostilitiltii incon~tiente, orientate asupra obiecmlui iubit introectat, care, estevazut ~iconsiderat in mod ambivalent. Deci suicidu1 ar constitui "0 crima la 180 grade"fapt preconizat inca de S. Freud (1917) care manifesta rezerve asupra faptului di arputea exista un suicid in afara dorintei, "precoce reprimata" "de a omori" pe cineva.

Principalul teoretician psihanalist al suicidu1ui, K. Menninger, considera capu1siuni1eostile in suicid ar fi de trei categorii sau, mai bine spus, ar prezenta trei orientan.Astfel, in viziune psihodinamica, tripticul pu1sional suicidar ar cuprinde: dorinta de aucide, dorinta de a fi ucis ~i dorinta de a muri.

Subliniind fapml ca supozitia patogenica psihanalitica asupra suicidului a fastconstruita pe baza analizei manifestarilor autolitice ale pacientilor depresivi endogeni

166

pentru care l~i regase~te 0 serioasa confinnare, preciza..rn totu~i ca "un mare numar depacicnti suicidari nu ilustreaza psihodinamica c1asicil asociata ell depresie, dupa cum,multi pacienti depresivi nu sunt suicidari" (M. I. Kaplan, 13.J. Saoock, 1983, p. 706).

Tocmai datorita inconstantei confirmari a teoriei psihanalitice asupra manifestarilorsuicidare, G. Zilboorg (1937) a prezentat 0 teorie mdt mai cuprinzatoare asupraputogeniei suicidului, completftnd dinamica pulsionala suieidara eu mobiluri ale lumiiexterne. In plus, el avanseaza un punet de vedere original care, conform observatiilornoastre 'i~i gase~te 0 deplina confinnare ~i anume ca, alaturi de putemica ostilitateincon~tienta, suicidarul prezinta "0 neobi~nuiHi incapacitate de a iubi pe altii".

Aceea~i insatisfactie fata de caracterulunilateral al teoriei psihanalitice a suiciduluieste evidentiata ~iIn studiile lui R. E. Litman (1965). Pc baza "experieuie1orclinice", eleonsideraca-psihodinarnica suicidului nu se reduce In ostilitate, numero~i alti factoriflind inclu~i 'illpatogenia fenomenului. Printre ace~tia, automl include "trasaturi generaleale condiiiciumane specifice civilizaiiei occidentale", ca ~i "mec::misl!1cpredispozantep~rticulare" in care include anxietatea, culpabilitatea, ea;>i furj~,disperarea, neajutorareaetc. In accIa~i timp, R. E. Litman postuleaza existenta unei pnlsiuni autolitice profunde~i individuale care Insa, In imensa majoritate a cazurilor estc controlam ~i depa~ita prin"idcntificari sanogenetice", "defense ale ego-ului" ~i "deprinderi eonstmctive de a trai ~ide a iubi". Distmgcrea acestor mecanisme interne ell virtuti profilactice poate determinaaparitia manifestarilor autolitice.

6. Caracteristici ale suiciduluiin functie de \Tarsta,

Nu mumai rata suicidului este diferita de la 0 varsta la alta, ci ~i mobilurile,semnificatiile ~i chiar mijloacele de realizare cunosc aspecte particulare, chiar specifice,

diverse lor etape cronologice.6.1. Suicidul la varsta copmiriei cunoa~te 0 slaha incidenta mai ales in prima

dceada de existenia; totu~i, studiile de specialitate citeaza cazuTI de suicid incepfmd incade la varsta de 3-4 ani, de~i consideram di acestea au un caracter involuntar ~iiraiional.Intr-adevar, la varsta pre~colaritatii, copiii nu au con~tiinta mortii, cuno~tintelc ~iconcepiiile lor asupra acestui fenomen fiind paTiiale ~i confuze. De cele mai mnlte ori,peatm copil moartea nu semnifica Inlaturarea vietii, ci doar anularea sau negareamomentului respectiv, trait in mod afeetiv-negativ. Alteori, suicidul are 0 valoare ludica,realizandu-se printr-un act imitativ sau de identificare cu 0 persoana investita afectiv,care a murit ori s-a sinucis. Daca aceste elemente sunt incriminate in etiopatogeniasuicidului la capilul mic, factori de ordin psihogen favorize •.di actul suicidar al copiluluimare; astfel, situatii puternic psihotraumatizante sau frustrante, lipsa de sprijin afectivea ~ielemente de dizbunare pot realiza ceea ce putem numi suicid reactiv, caracteristicsuicidului intalnit la copilul mare.

167

Cu toate dl suicidulla copil pare a avea un caracter aleator, insuficient sau formalmotivat, realizarii sale fiindu-i inerent elementul intampHitor, se considera ca "multavreme a fast subestimata ideea de moartc la copil" ..., el cunoscand angoascle ~iobsesii1emor1ii inca de la varsta de 7-8 alIi" (E. Morin, 1976, p. 39).

6.2. Suicidulla adolecenta si tinerete realizeaza un salt impresionant ea frecvcnta,,. ,. , >

in perioada 15-19 ani fiind de 6-7 ori mai des intalnit decat la varsta eopilariei. Aceastacrc~tere a incidentei i~i continua curb a ascendenta in tinerete, cand "pragul suicidar de

trei ori mai ffi,;re illtre 20-24 ani fata de perioada cuprinsa intre 15-19 ani" (F. J. Ayd,1965, p. 131). In a<::cstcconditii, "rata suicidului sub 18 ani este de 14,6% iar I;:pc,io~Ja18-30 ani de 44,2%"( P. S. Gclhot ~i S. S. Nathawat, 1983, p. 275), ceca cc face ca mai

mult de jumatate din cazurile de suicid sa S~~!?E..~~l11einaintea varstei de 30 de ani.Principalclc cauzc ale suicidului in aceast5. perioadil cons tau in perturbarca

echiIibmlui psihie prin tmnsformarile hormonale ale pubertiltii, dar mai ales in debutulunor psihoze ~i in special a schizofreniei, factori care determina cre~terea spcctacubra anrocentului cazurilor de suicid. In accstc conditii, actul suicidar poate :marc ca un nr:m•• ,j. J.

~•........•_ •....••..••....,,~t _ •.•~h_"'? : .....1: •.•.•..•. "" .•• A ..,t"" yo. " • _;..r. .•. yo ,..;t; ~ ;~ 11''''X r101t..,.'''~t;nl1hl1SU..i1pl.UHl a1 IJ":'lUVl..Cl Ul~VVlUaUL""', 011 Cu mUu,u.es"aJ.e Cl1'-1CU uupu..>u u ..... ,",VU~.I.u"'.I."'l..u

hnlucinatiilor ~idelirului. Alteori, suieidul tinerilor ~iadolescentilor arc un caracler rcacti'l,fiind oeazionat de situatii psihotraumatizantc, frustrante, psihostressante, de sanctiuninemeritate sau dispropot1ionate, ea ~ide e~ccuri ~colare etc. Astfel, dificultatile 'iutfunpinatein asimilarca cuno~tinte1or, complexcle de inferioritate ~i culpabilitatc dctcnninatc deesccurile seolare contribuie Ia crcstcrea suicidului nrintre elevi si studcnti. Datorita ac::stor

" , .&. , ,

factor-i, rata munifesUirilor suicidare la aceste grupuri de tineri este de doua o;:"i mai marcfata de Ioturile de martor, acrol suicidar fiind Inscris ea Itadoua cauza de deccs Ia iicecni"(M. Ross, 1970, p. 94).

Mcntionam de asemenea ca, spre deosebire de varstnici, Ia care actul suicidar esteclaborat, relativ organizat ~imai mult sau mai putin elocvent anticipat, Ia tineri, suicidulcstc, In general, nedeliberat, impulsiv, avand un caracter bruse, e'ventual imper~:tiv.

6.3. Suh:idul la varsta maturitatii este detcrminat de ccle mai IllUltc o~i de 0,boaUi psihicii. Astfel, dadi. in adolescenta ~i tinerete situatiile psihotraumatizamc ~i ingeneral t:lctorii exogeni jucau un rol preponderent, acum, In etiologia suiciduiui se Illscriumai ales factorii endogeni, psihozele, ca ~imanifestarile psihotice ale diversdor conditiiclinice, ngufand drept prima cauzi.'ide autoliza; dintre acestea.in cea de-a trcia dccada devarsta pre domina manifesUirile diseordante, pentru ca, in cea de-a patra decada a varstei,in prim-planul factorilor etiologici sa apara starile depresive ~i delirante. Tot in aceastaperioada, starile confuzionale, ea ~i tulburarile senzoriale psihotice, halucinatorii, careapar pe rondul alcoolomaniei ~i toxieomaniilor, i~i adue contributia la sporirea rateimanifestarilor autolitice.

6.4. Suicidulla senescenta cunoa~te 0 ridieata amplitudine a curbei de incidentil,Intrucat numero~i factori, endogeni ~i exogeni, de ordin psihosocial, se Inscriu Intr-oactiune convergenta, de slabire a fortelor sanogenetice ~ia elanului vital. Studiile efectuateasupra suicidului la varsta involutiei au evidentiat faptul ca punctul maxim al actelor

168

!

I

suicidarc se situeaza "in jurul varstei de 65 ani, cand atinge un pro cent de 40/100.000iocuitori pentru barbati ~i 20/100.000 pentm femei" (W. Mayer-Gross ~i col. 1969, p.789), cunoscand apoi 0 scadere, care, injurul varstei de 80 ani ajunge la 10/100.000.

Spre deosebire de tineri, la care, a~a cum am mai subliniat, suicidul are un caracternedeliberat, intempestiv, fiind de cele mai multe ori re:lctiv, 1a viirstnici actul suicidarimplica anumite earacteristiei de orgarnzare ~iprogramare. Astfel, ell mult inaintea initieriiaetului de autoliza, virtualul suicidar face "ordine" in treburile sale, "rezolva" problemeleinsuficient c1arificate ~i anunta, in mod deschis, ori disimulat sau aluziv, intentiile salede suieid.

7. Asupra evolu!iei mijloacelor de realizare a suicidului

Din varietatea extrema a mijloacdor de autoliza, aicgerca ia care rccurgc suicidarulcstc dcterminata de numero~i factori, printre care mentionam: cficacitatea, rapiditatea,u~urinta executiei, imitatia, caracterul indolor al actului, spectaculozitatea, pastrareaaspcctului fizic ~i a integritatii corporalc etc. Totu~i, eonsidcram ci mijlocul utilizatestc, In ultima instanVi, determinat de semnificatia suicidului, pc de 0 parte, ~i de stareapsihicii a personnei in momentul actiunii suicidarc, pc de aha partc. Toemai de aeeea, seprc:supunc, nu tara un anumit realism, ea efieaeitatca mijloeului ales ilustreaza;'.utentieitatca tentativei suicidare.

In cazui manifestarilor autolitice reiterate cste eunoseut faptui ea atunci cana primatentativa autentica a fost e~uata, pentru a aoua se rccurgc Ia 0 mod:.ditate mai sigma, maidirecta, mai nedisimuiata; de asemenea, se ~tie ca bilrbtii sc sinucid "intr-un mod maiviolent dedlt femeile" (A. Hordern ~icol. 1965, p. 9) ceca ec concorda cu procentul maimare dt; tentative reu~ite la ace~tia. In privinta gradului de fermitate asupra hOUirarii desuicid tnfuuie retinut totu~i faptul ca "nu se poate stabili apriori un raport intre alegereamijlocului suieidar ~i autenticitatea dorintei" (M. Quidu, 1965, p. 2).

In mod traditional se considera ca prineipalcle mijloace autoiitice sunt traumatiee(In special defenestrare ~iimpu~care), asfixice (inhalarea de gaze, submersie, strangulare)~i toxiee (ingestia unor substante, deseori medieamentoase, In special neuroleptiee). Ineel mai cuprinzator studiu privind mijIoacele folosite in 32.000 acte suicidare consumate,J. Hirsch (1960) prezinta procentele in care au fast folosite principalele procedee: 30%inhalarea de gaze, 20% strangulare, 16% aruncare de ia etaj, 13% ingestic de substantetoxice, 8% impu~care etc. Din aceste date, ca ~i din numeroase alte studii se constata cain deeeniile trecute peste 50% din actele suieidare se realizau prin inhalarea de gaze ~istrangulare, mijloace care au cedat treptat locul ingestiei substantelor medieamentoase.Astfel, pe 0 perioada de aproximativ un deceniu, "utilizarea barbiturieelor in scop suieidara creseut de 15 ori" (A. Hordern, 1965, p. 9) pentru ea, in prezent, ingestia substantelormedieamentoase in doze toxice sa constituie "mijloeul eel mai freevcnt de suieid,fiindconsemnat in 30% din eazurile eereetate" (P. S. Gelhot, S. S. Nathawat, 1983, p. 275).

169

t~.-r

~

8. Problematica psihologicaa fenomenului hor.Jicidar

Definit ca actul de provocare directa a mortii unei fiinte umane de catre aha fiintaumana, homicidul nu este inca distins de crima ~i de asasinat. Intr-adevar, din definitiaamintita, in mod constant reluata in studiile de specialitate, actele homicidare nu suntdiferentiate de crime ~iasasinate. Aceasta intrucat, defmind crima ca un homicid voluntar,deliberat ~iutilitar (Ch. Bardenat, 1965, p. 264) ~idelimitand asasinatul prin caracterulsau premeditat, nu se realizeaza decat extinderea exageraUi a sferei notiunii de homicidcare ar include aceste doua conditii. eu toate ca in cazul actelor homicidare pot fi intalnite

atilt aspecte deliberate cat ~ipremeditate, consideram ca distinctia dintre cele trei conditiitrebuie sa cQ!TIporteca prim criteriu fondu! psihic, insensul ca homicidul, de~i apareuneori ca deliberat ~i premeditat, constituie expresia unei stari psihopatologice, ceea ce11distinge de crima ~i asasinat care, fiind faptuite de persoane considerate saniHoase dinperspectiva criteriilor nosografice, sunt conditii sau spete juridice.

Expresie a li.'1eistari psihopatologice, actele homicidare sunt rareori extr~ami1iale~i mai ales intrafamiliale, fiind orientate asupra parintilor (paricid), respectiv asupratatalui (patricid) sau a mamei (matricid), ori 2 <;uprafratelui (fratricid), sorei (suroricid),sotului (uxoricid) sau copilului (infanticid). In varianta sa extrafamiliaHi, homiciduleste deseori orientat asupra unor inalte personalitati, bine cunoscute in plan sociocultural, situatie fn care poarta numele de magnicid.

8.1. Supozitii asupra etiopatogeniei homicidului.

Datand de In constituirca primului nudeu familial homicidul este intalnit inmitologiile pagane care, necunoscandu-i cauzele, 11explicau prin "fatalitate" sau "mister". In mod paradoxal, religia cre~tina a cautat sa acorde homicidului 0 explicatierationalista, invocandu-i drept cauze gelozia, umilirea ~i frustrarea.

Etiopatogenia manifestarilor homicidare se afla inca sub incertitudinea supozitiilor,cea mai argumentata dintre acestea apartinand psihologiei dinamice. Intr-adevar,numeroase studii asupra homicidului :;;iin special cele din rarrdul tinerilor 9iadolescentilor(A. Ochonisky, 1963, M. Briguet-Lamarre, 1969 :;;ialtele) explica fenomenul dinperspectiva psihodinamica, insistand asupra "caracterului arhaic al raporturilor dintresubiect :;;iparinti" 9i "deficientei principiului realitatii". Aceasta supozitie patogenica nueste intotdeauna acceptata, uneori fiind respinsa cu vehementa "fntrucat nu putem admitepostulatul apriori al naturii criminale a fiintei umane, ...acest pervers polimorflnca de lana9tere, a~a cum 11vrea Freud" (M. Schachter, 1974, p. 276).

Din aceste considerente, alte studii (D. H. Russell, 1965; J. W. Duncan ~i G. M.Duncan, 1971; M. Schachter, 1974) explica fenomenul homicidar dintr-o mai largaperspectiva, acordand atentie "conditiilor mesologice", conflictelor:;;i tensiunilor psihicedeterminate de elemente conjuncturale. Adoptand acest punct de vedere ~i bazandu-se

170

,.

~i aspecte psihice normale, care ar constitui expresia caracterului deliberat, garantulvolitional ~i implicit constitutional al tentativei suicidare.

Antimedicale, astfel de opinii sunt totodata antiumane ~i amorale; in plus,consideram di ele sunt ~ine~tiintifice, 'intrucat, in imensa majoritate a cazurilor, pulsiuneasuicidara se manifest:! numai in anumite ~ifoarte scurte momente care nu sunt caracteristiceansamblului atitudinal, bazal, al insului. Mai mult chiar, ca dovada a caracterului efemeral pulsiunii suicidare este faptul ca celin cauza, impiedicat ori salvat de la actul suicidareste surprins ca in momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive.

Tocmai de aceea, 'in legatura cu caracterul episodic al pulsiunii suicidare, ca ~i cufenomenul suicidar in sine, "psihiatrii sunt sfatuiti sa desconsidere total pe cei care scriucu naivitate despre drepturile persoanei de a comite suicidul, ca ~icum persoana suicidaraar fiJln.bolnav cronic ~i univalent autodistructi v" (E. S. Shneidman, 197p, p. 1780).

9.2. Implica!iile sociofamiliale privind ac!iunile suicidare.

incheierea intempestiva de~i formal-voluntara a cursului vietii unei persoanesurprinde in cel mai inalt grad pe membrii grupului sau sociofamilial. Surpriza lor estecu aHltmai mare cu cat ace~tia nu au posibilitatea sesizarii elementelor psihopatologiceale personalitatii celui in cauza, fiind orientati in mod univoc asupra analizei eventualilorfactori conjunctural situationali. IntrudH in aceasta arie nu se constata motive evidente,semnificative pentru a explica actul autolitic, sunt create premisele unei analize empiricea supozitiilor etiologice care, in mod treptat, sunt transfigurate ~i redate ca explicatiipretins veridice. Caracterul exogen al supozitiilor ~i explicatiilor constituie totodataelementul primordial, germenele aparitiei ~i dezvoltarii culpabilitatilor. In felul acesta,de~i indeob~te considerat act autoagresiv, suicidul este in acela~i timp ~i un actheteroagresiv, 'intrucatdepa~e~te limitele propriei persoane, avand implicatii directe saumediate asupra membrilor grupului sociofamilial.

Se apreciaza ca pe lfmga implicatiile sociofamiliale generale, "majoritateafenomenelor suicidare sunt evenimente diadice ...expresie a tensiunilor intre doua persoaneapropiate ~i foarte bine cunoscute reciproc" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1779). A1ticercetatori (A. Toynbee, 1968) considera ca insa~i moartea prezinta un aspect diadicintrucat, alaturi de persoana care moare, exista grupul familial, marcat de pierdere ~isuferinta care, sub aspect psihologic nu trebuie neglijat.

Uneori, caracterul diadic al fenomenului este subliniat prin scrisorile sau declaratiilesuicidarului, caracterizate prin ambiguitate, explicatii justificatoare sau chiar agresivitate,care pot constitui obiectul unor cercemri sau anchete judiciare. Dar nu amt prin scrisorilelasate celor apropiati, cat mai ales prin semnificatia sa, suicidul are un caracter adresativ,de comunicare, desigur simbolica, in primul rand afectiva. Vorbind in limbajul dragosteisau al urii, suicidarul vizeaza pe ceilalti, actul sau dramatic fiind apreciat (sub unghiulpsihologiei dinamice), ca 0 acuta "cheta afectiva". Din punct de vedere se considera canumeroase manifestari suicidare, ~i in primul rand tentativele de suicid, au scopul de a

175

J

schimba atitudinea persoanelor semnifieative din jurul eelui in eauza.Implieatiile soeiofamiliale ale aeteIor suieidare eomporta toto data valente morale

~ijuridiee, intrucat "eel care comite un suicid plaseaza 0 grea povara emotional a asupracelorlalti" (H. L. P. Resnik, 1972, p. 167), iar dupa alte opinii "suicidul impune eel maimare stigmat asupra eelar care ram an" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1780). Mentionamtotodata faptul di uneori, aceste implicatii sc exercita asupra mai mulior generatii, existentaunui suieid ridjcand semne de intrebare pentru descendenti, fata de care se emit prezumtiiexplicative, pre tins evocatoare. Sub acest aspect, eomponenta etiea a suicidului prezinta~i0 valenta juridica intrucat, eei apropiuii, la randullor, au dreptul de a nu fi culpabilizati,in legatura cu actul autolitic, fatal, al unui membru al grupului familial.

10. Aspecte ale rcsponsahilitatii profcsionalcsi J'uridice in fata acteior autolitice, ,

Daca in fata evolutiei inexorabilc spre exitus a unei afectiuni somatice, m~dicului,eonstrans de limitele ~tiintei sale, i sc invoca responsabilitiiti morale, in rata suicidului,aeestca Imbraca aspeetc profcsionalc ~i dcseori juridice. Aceasta intmciit in condiiiileactualc, problcmatica suicidului aduce intcrogatii nu atat ~tiintei medicale ~icompetentei,dH mai ales cunoa~terii bolnavului ~i asistentci.

Invcstigarca fcnomenologici suicidarc, ca ~i instituirea tuturor precautiilor ~imasurilor profilacticc necesarc, cOllstituie una din ccle mai inalte obligatii profesionalc,iar "cand un pacient psihiatric a comis suicidul, medicul trebuie sa.-~ianalizeze propriul

~ 1" '.1 A l' • t ~ c.' l~"(H L P R .,SaurOrm acest act...reconslueranUU-9! propna compe en\a proleSlona a ... CSIllK,

1980, p. 2096). Cu toate ca, in practica psihiatrica indelungaUi suieidul este eonsideratea inevitabil, se vorbe~te de 0 "regula operanta" conform careia "dadi un psihiatru pierdeprin suicid mai mult de un pacient la doi ani, el trebuie sa se consulte eu colegi maiexperimentati asupra pattemului activitatii sale profcsionale" (ibidem).

Sub aspectul reglementarilor juridice privind responsabilitatea civil a a cadrelormedicale, ca ~ial institutiilor de sanatate referitoare la manifestarile suicidare ce au avut

lac in timpul spitalizarii cat ~i dupa externare, diferentele sunt tot atat de mari ca ~i celece privesc responsabilitatc:l persoanei suicidare. Ea se extinde de la "obligatia mediculuide a proteja pacientul fata de tendinte1e sale autodistructive" pana la responsabilitateaasigurarii depline a supravegherii, intrucat "suicidul datorat defectului acestei supravegheripoate fi calificat ca neglijenta profesionala ~ipedepsit de legea asupra homicidului prinimprudenta" (F. J. Ayd, 1965, p. 139). A~a cum s-a mai mentionat, in contrast eu acestpunct de vedere larg acceptat sub aspect judiciar dar ~i social, in unele state se analizeaza"culpabilitatea persoanclor care impiedicil un act suicidar ~iprin aceasta inca1ca drepturilecelui ce face tentativa" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 709).

Cu toate acestea, in majoritatea tarilor ~i mai ales in cadrul institutii10r medicale,responsabilitatea civila a personalului de ingrijire are in vedere nu nurnai suicidul

176

•....

eonsumat, realizat, ei se extinde ~i asupra invalidiUitii pacientului salvat. Astfel, intr-unstudiu de urmarire privind actiunile judiciare impotriva cadrelor medicale care au avutin tratament pacienti cu manifestiiri suicidare, sunt eitate "13 din 39 cazuri in care aetiuneaa fost intentata de victima, pentm ranile capatate cu ocazia tentativei" (P. Deschamps,1983, p. 476). In astfel de situatii, de~i internati in spital, pacientii refuza sa atribuie boliipropriile lor acte suicidare; aceasta eu atat mai muIt cu cat, la data intentarii actiuniijudiciare, ameliorarea lor este atat de neta, incat cele mai profunde pulsiuni autolitice,

odata indepartate, sunt considerate inauntentice, straine persoanei lor.Desigur, cele mai muIte actiuni judiciare sunt intentate de catre membri ai fami1iei,

invocandu-se prejudiciul moral determinat de pierderea victimei, ca ~i compensareasprijinului financiar acordat de aceasta. lncidenta acestor actiuni judiciare este variabiHi,in functie de numero~i factori printre care informatiile juridice ale populatiei, contextulsociocultural, precum ~iconditiile in care s-a consumat actul suicidar, fiind consemnateintr-un caz din cinci. (D. A. Schwartz et al., 1975) sau intr-un caz din zece (S. W. Cale-" 1 1 "SO)I;;l al., 1:1 •

Familiile care intenteaza actiuni judiciare impotriva cadrelor medicale sau apersonalului cc asigura asistenta nu pot concepe cum, "in conditiile actuale", institutiilemedicale, sa nu poata realiza 0 profilaxie dcplina a actelor suicidare. Totu~i, pentm camedicul sa poam fi facut responsabil de actul suicidar al pacientului sau, trebuie sa sedovedeasca faptul ca tcntativa acestuia era logic previzibiHi ~iin mod obiectiv evitabilii.In aceasHi analiza se tine seama atat de natura afectiunii, de comportamentul p.icientuluiin spital ~idinainte de spitalizare, cat ~ide "anumitc semne perceptibile" (A. Nadeau, R.Nadeau, 1971), p~ntru a se putea face 0 cvaluare obiectiva a previzibilitatii tcntativei.eu toate aces tea, prin "autopsia psihologica" a actelor suicidare se constata ca "eel putinaparent, faptc!c pledcazii in favoarea lacunelor in supraveghcrea victimei sau a erorilor

in aprc,icrea riscului suicidar" (P. Deschamps, 1983, p. 478).

11. Masuri profilactice ~i programe terapeuticein manifestarile autolitice

In ultimcle doua dccenii m<isurilc U8 piofil<;xic a suicidului s-au concrctizat increarea unor "centre de preventie a suicidului", incadrate cu personal calificat, in carepsihologilor ~i psihiatrilor Ie revine un rol important, unanim acceptat. Desemnate inmod sernnificativ prin "numaml increderii" (la Praga), "numarul sperantei" (la Brno)etc., aceste centre receptioneaza orice apel telefonic al unei persoane aflate in impas,anxietate sau insecuritatc. Axate pe "interventia in criz1i"aceste formatiuni psihomedicaleau posibilitatea de a oferi "un mijloc de u~urare a tensiunii, de inJaturare a sentimentuluisinguratatii sau chiar 0 informatie celui care nu ~tie cui sa se adreseze pentru problemelesale" (R. Konecinii, M. Bouhal, 1974, p. 360).

De~i se admite ca prin interventiile in situatii psihologice "de limita"s-a acordat

177

asistenta necesara unui numar important de persoane cu ideatie ~i conduita suicidara, inmod coneret, eentrele amintite " nu rae mai mult decat sa diminueze 0 criza acuta" (H. I.Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 710). Totodata nu trebuie omis faptul di multe din

apelurile primite nu sunt total justificatc, ca se solicita interventia pentru situatii ~iprobleme minore dar supraevaluate. intrucat persoanele autentic suicidare, care solicitainterventii de sal yare, "reprezinHi numai 10% din totalul apelurilor telefonice" (ibidem).Totu~i, prin interventia acestor centre, persoanelor acut suicidare Ii se asigura 0 cat maiurgentii intemare, fapt unanim apreciat ca 0 actiune terapeutidi "esentiaU'i".

11.1. Masurile de spitalizare ale persoanelor suicidare.

Acestea sunt rura echivoc invocate ~i in Ir.od unanim indicate, "periculozitateapentru sine constituind 0 indicatie clara privind intemarea invofuhtara in wate statele"(H. L. P. Resnik, 1980, p. 2093). In unitatile sanitare destinate intemarii acestorpersoaneexista conditii specifice de spitalizarc, mcnite sa impiedice puncrea in aplicare a intentiilor

~ipulsiunilor suicidarc. In afara aces tor conditii, care constituie expresia unui al\sambIude preeautii. nu trebuie oillis faptul ca t'succesul se bazeaza pe activitatea asistenteIor,responsabiIe de observarea continua a paeientilor" (Ibidem, p. 2094).

In cadrul spitalizarii, au fost elaborate in uItimii ani programe terapeutice careincludmiisuri de asistenta relativ specifice, in functie de riscuI manifestarilor autolitice.Unii clinicieni vorbesc chiar de un "statut de rise suicidar" care, la randul sau, poate fi

ereseut, moderat sau scazut, avand drert consccinta tcrapeutidi programe SOS!, 8082sau 80S3 care cuprind criterii ~i masuri de asistenta diferentiatii. Daca. in prima etapaterapeutica , scopul oricami program estc ace1a de a asigura pacientului 0 riguroasaasistenta chiar printr-o continua prezenta a unui membru a1 echipei de 'ingrijire, ulteriormasurile terapeutice sunt orientate spre reduccrea izoliirii prin cre~terea stimuliirii sociale~i initierea reintegrarii.

11.2. Problematica oredictiei suicidului.o .•• ,

Insuficienta masuri10r de profilaxie a suicidului ca ~i caracterul sumar ~i superficial al examinarii boinavului suicidar sunt nu numai invocate, ci ~iilustrate prin observatiielinice ~idate epidemiologice. Astfel, este cunoscut faptul ca peste 2/3 din bolnavii cares-au sinucis au comunicat, inainte de a recurge la realizarea actului, ideile ~i intentiile lorde suicid; totodatii, un procent asemanator de bolnavi suicidari se aflau sub control medical,cea mai mare parte dintreace~tia flind consultati de medic in sapHimana care a precedatsuicidul, rura a se fi instituit vreo masura profilactica. Toate aceste observatii impun unexamen atent ~ide lnalta responsabiIitate profesionala orieami pacient eu ideatie suicidara,analizandu-se valoarea semiologica ~i semnificatia acesteia.

11.2.1. lndicii si semnale ale intentiei suicidare., ,Ideea analizei indicatorilor~i predictorilor suicidari are ca premisa rationamentul

conform caruia "dacacomportamentul suicidar este un proces care se dezvolta in individ,

178

rezultatul acestui proces ar trebui sa fie po sibil de prezis" (.J. Beskow, 1983, p. 58).Totodata, autorul prezinta un a~a-numit "sindrom presuicidar", ilustrat clinic prin"suferinta psihica,. sentimente de inferioritate ~i depresie, agresivitate fata de scopuri,neajutorare ~i disperare, dorinta de a trai ~i de a muri in acela~i timp, tendinta de a Hisadccizia la voia destinului, ingustarea campului con~tiintei ...comunicare semicon~tientaa ideilor suicidare" (ibidem). De asemenea, in evaluarea riscului suicidar trebuie sa se

acorde atentie schimbarii atitudinilor bolnavului, prin cunoa~terea "orienUirilor salehabituale, comparativ cu orientarile din momentul respectiv" (E. S. Shneidman, 1976,p. 1778). In acest context, autorul considera ca pot fi depistati "indici prodromali aisuicidului in care el include elemente ce implica un anumit grad de sehimbare.

De fapt, la 0 analiza psihologidi a unei persoane ce prezintii potcntialitiiti suicidare,constatam intotdeauna clemente de schimbare. Aeeasta poate fi observata atat sub aspectestructurale cilt ~i comportamentale, fiind ilustraUi atilt in privinta pattcrnurilor sexuale ~ialimcntarc, cat ~i a investitiilor afective, intereselor, obiceiuriJor, cn ~ia incriminarilorauto- ~i heteropunitive. Accste indicii sunt oferite de bolnav, de boala, ea ~ide factoridin mediul persoanei suicidare, respectiv din "campul suicidar". eu toate ca "persoanasuicidara este greu de identificat cu certitudine" (H. I. Kaplan, B.. J. Sadock, 1983, p.704) trebuic mentionat di in eforturile de diagnosticarc a intcntici suicidarc s-au descriszeci de semnale, indicatori ~ipredictori.

o analiza concretii a indiciilor suicidare ar presupunc insa 0 refornmlarc ~iinterogarea datelor etioparogenice implicate in manifestarile autoJitice, ceea ce ar impune trecereain revista a unor categorii de predictori clinici, ecologici, psihosocioiogici, demograficietc. Toate aceste date aratii ca opinia inalt acreditata, conform careia suicidarii autentieidisimuleaza cu abilitate intentia autolitiea, s-a dovedit a fi in fond eronatii. Larg promovatain deeeniile treeute, aceasta supozitie a servit autodizol varii ~iestompiirii responsabilitiitii

~i eul~bilitiitii terapeutilor fata de situatiile in care indiciile ~isemnalele suieidare erauignorate sau insufieient diutate.

11.2.2. Abordarea temei suicidului in investiga~ia clinidi a pacientului.Anarnneza ~i examenul clinic general al unui bolnav cu potential suicidar cere multi!.abilitate psihologiei!., punand deseori la incercare ealitatile profesionale ale tcrapeutului.Dificultatea investigatiei clinico-psihologice a pacientului, ca ~i a evaluarii riscului

spore~te prin faptul ca cel in eauza, ajuns la concluzia necesitiitii actului suicidar sesimte in mare masura deta~at ~i desolidarizat de grupul social, ea ~i de obligatiile salemorale, soeiofamiliale. In virtutea acestui fapt, dezinvestit afectiv de ambianta, paeientulrefuza dialogul asupra actului suicidar ell terapeutul, ii aeordi!. un earaeter conventional~i impersonal sau reeurge la 0 disimulare a ideilor sale suicidare. Aeeasta conduita searmonizeaza cu aceea a uncr terapeuti, de evitare sau de eludare a interogatiei directe apaeientului asupra rnanifestarilor suicidare. De fapt, in studiile de speeialitate esteeonsemnata inca prezumtia conform eareia, abordarea directa a problemei suicidului,"rana deschisa" a pacientului, eu potential autolitie, i-ar aecentua acestuia preoeuparile~i intentiile.

179

In special medicii nonpsihiatri minimalizeaza ideile suicidare adoptilnd opiniacomuna confonn careia cei care vorbesc de suicid nu recurg la realizarea sa. Trebuieretinut insa faptul crt aceasta aseftiune nu eorespunde realiHitii, multi suicidari urmarind,prin interogatiile ~i reflexiile lor semnifieative, sa sondeze opiniile anturajului asupratentativei suicidare planuite. Mai ales diseutiile ~i afirmatiile despre suicid ale uneipersoane varstnice sau atinsa de 0 afeetiune somatica incurabila trebuie privite cu deplinaseriozitate intrucat s-a eonstatat ea de cele mai muIte ori, ele sunt urmate de actul suicidar.

Nici ~antajul cu suicidul sau veleitatea suieidara nu pot fi minimalizate, intrucat, inaeeste cazuri, de~i nu este yorba de 0 tendinta autentica, suicidul se poate produce inmod incidental, prin subaprecierea posibilitatilor, imprejurarilor, eficacitatii mijloculuisuicidar etc.

Inopozitie cu aeeste eonsiderente, observatii ~i date reeente demonstreaza caeludarea sau scotomizarea acestei idei centrale a relatiei eu paeientul eonstituie premisae~ecului interventiei tcrapeutului. Aeeasta eu atilt mai mult eu cat, eele mai multe semnalesuieidare sunt vcrbalc, inserisc pc un amplu evantai a~eloeventei, fiind cuprinse intreeomuniearea enuntiativa directa ~i afirmatia impersonaHi dezintcresaUi. Ccle mai muItesemnale suicidare verbaIe sunt insa explicite, nedisimulate, apreeiindu-sc ca~"8 din 1°suicidari previn in tcrmeni clari, in legiitura cu intentia lor suicidara" (R. L. P. Resnik,1980, p. 2089).

Totodata, dialogul terapeutului eu pacientul suieidar nu trebuie axat pe eoordonatefilozofice sau psihologiee care indeob~te nu asigura cooperarea bolnavului ~i nu poteonvinge; dimpotriva, terapeutul are obligatia realizarii unui dialog simplu, autentie, acarui forti:1persuasiva va avea la baza faptul di ideile ~itendintele suieidare sunt efemere,fiind expresia unei stan psihice particulare sau a unei tulbudiri psihice desigur treciitoare.

Bibliografie

Achte, K., Types of Indirect Self-destruction, in: "Suicide Research II. Proceedings of the Symposium on

Suicide Research" by Irja Jahnsson Foundation, Psychiatria Fennica Supplementum, 1983,p.41-44.

Ayd, F. J., Les depressions et leur diagnostic, P.D.F. Paris, 1965.

Bardenat, Ch., Homicide, in: Manuel Alphabetique de Psychiatrie (red. A. Porot), P.D.F., Paris, 1965, p.264-266.

Beskow, J., Longitudinal and Transectional Perspectives on Suicidal Behavior. Experiences of Suicide

Prevention in Sweden, in: "Suicide research II. Proceedings of the Symposium on Suicide Research", by Irja Jahnsson Foundation. Psychiatria Fennica Supplementum, 1983, p. 55-64.

Briguet-Lamarre, M., L 'adolescent meurtrier, Privat, Toulouse, 1969.Brooke, E. M., Le suicide et les tentatives de suicide, "O.M.S. ", Geneve, 1975.

Cale, S. W. et aI., A study of suicide in state mental hospitals in the New York City, "Psychiatr. Quart.",1980,52,201-213.

Deschamps, P., Les suicides et les tentatives de suicide relies a la prestation de .soins medicaux, "RevueCan. de psychiatrie", 1983, 28, p. 475-483.

180

Deshaies, G., Psychologie du suicide, P.U.F., Paris, 1947.

Dorpat, T. et aI., The relationship of physical illness to suicide, in: Suicidal Behaviors (H. L. P. Resnik ed.),Little Brown and Co., Boston, 1968.

Douglas, 1. D., The Social Meanings of Suicide, Princeton University Press, Princeton, 1967.Dublin, L. 1., Suicide, Ronald press, New York, 1963.

Duncan, J. W., Duncan, G. M., Murder in the family; a study of some homicidal adolescents, "Amer. 1.Psychiat.", 1971, 127, p. 1498-1502.

Durkheim,E., Le suicide, Felix Alcan, Paris, 1897.

Freud, S., Mourning and Melancholia, The Standard Edition ofthe Complete Psychological Works, HoghartPress, London, 19 I7.

Gelhot, P. S., Nathawat, S. S., Suicide and Family Constelation in India, "Amer. 1. Psychotherapy",1983,37,2,273-278.

Gibbs, 1. P., A sociological study of suicide, "American Sociological Review", 1958,23,140-147.Heuyer,G" La delinquancejuv/mile, P.U.F., Paris, 1969.

Hirsch, J., Methods andfashions of suicide, "Mental Hygiene", 1960,44, p. 3-11.Hordern, A. et a!., Depressive States. A Pharmacotherapeutic Study, Thomas, Springfield, Illinois, 1965.

Ionescu, G., Epidemiologia ~ipsihologia suicidului, in: Epidemiologia bolilor netransmisibile (red. A. Ivan,T. Ionescu, G. Teodorovici), Bucure~ti, Edit. Medicala, 1981, p. 648-654.

Ionescu, G., Suicidulla bolnavii depresivi. in: Psihiatrie (red. V. Predescu) Bucure~ti, Edit. Medicala, 1976,p. 1110-1113.

Ionescu, G., Expresia somaticii a depresiunii, "Neurologia, Psihiatria, Neurochintrgia", 1972, 17,3,245258.

Kaplan, H. I., Sadock, B. 1., Modern Synopsis of Comprehensive Textbook of Psychiatry III, Baltimore,London, Williams Wilkins, 1983.

Kielholz, P., Conditions diagnostiques du traitment des depression, in: Etats depressifs (red. P. Kielholz),Berne, Stuttgard, Vienne, Hans Huber, 1972, p. 11-12.

Konecinii, R., Bouhal, M., Psihologhia v medi{ine, Praga, Avitenum Meditinskoe Izdatelsdvo, 1974.Lauriers, A. de, Le risque de suicide chez les deprimes, "La revue du practicien", 1963, 23, 25, p. 3055-

3060.

Litman, R. E., When patients commit suicide, "Am. 1. Psychoterapy", 1965, 19, 570.Mayer-Gross, W., et a!., Clinical Psychiatry, London, Bailliere, Tindall and Cassel, 1969.Michaux, L., Psychiatrie, Flammarion, Paris, 1965.Morin, E., L 'homme et la mort, Paris, Seuil, 1976.

Nacht, S., Instinct de mort ou instinct de vie, "Rev. Franc. Psychanalyse", 1965,20, p. 405-416.Nadeau, A., Nadeau, R, Traite pratique de la responsabilite civile delictuelle, Montreal, Wilson et Lafleur,

1971.

Nica-Udangiu, Lidia, Conduita autoagresivii. "Neurologia, Psihiatria, Neurochirurgia", 1982,27, 1, p. 1-17..

Ochonisky, A., Le parricide, "Psychiat. Enf.", 1963,6, p. 411-487.

Predescu, V., Urgen!e fn psihiatrie, Edit. Medicala, Bucure~ti, 1983.Quidu, M., Semeiologie de la conduite suicidaire, "Encyc1op. Med. Chir., Psychiatrie", 1964,37,

140,10.

Quidu, M., Le suicide. Etude clinique, perspectives preventives, "Les editions sociales fran~aises", Paris,1970.

Resnik, H. L. P., Suicide, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2., (H. 1. Kaplan, A. M.Freedman, B. J. Sadock eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 2085-2089.

Resnik, H. L. P., Psychologic resynthesis: a clinical approach to survivors of a suicide, in: Survivors ofSuicide (Ed. A. Cain), Charles C. Thomas, Springfield, Illinois, 1972.

Ross, M., College student suicide, in: Depressions: theories and therapies (red. J. Masserman), NewYork, Grune-Stratton, 1970.

181

Roth, M., Morrisey, J. D., Problems in the diagnosis and classification of mental disorders inold age, "J.Ment. Sci", 1952, 98, 609, 666.

Russel, D. H., A study of juvenile murderers, "J. Offender ther.", 1965, 9, p. 55-86.Sainsbury, P., Suicide in old age, "Proc. Roy. Soc. Med.", 1967,54, p. 263-268.

Schachter, M., Tentative d'homicide et homicides perphres par des sujets de mains de 20 ans. Ptude cliniqueet psychodiagnostique, "Acta Paedopsychiatrica", 1974,41,415, p. 174-187.

Schmid,C. F., Arsdol, M. D., Completed and Attempted Suicides: a comparative analysis, in: "AmericanSociological Review", 1975, vol. 20.

Schwartz, D. A., Flinn, D. E., Slavson, P. F., Suicide in the psychiatric hospital, "Am J. Psychiatry", 1975,132, 150-153.

Seager, C. P., Flood, R. A.. Suicid in Bristol, "Brit. J. Psychiat", 1965,3, p. 719-729.Shneidman, E. S., Suicide, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman et al. eds.), The

William Wilkins Co., Baltimore, 1976, p. 1774-1785.

Suneidman, E. S., Psychoterapy with suicidal patients, in: Specialized Techniques in Individu.al Psychoterapy(T. B. Karasu, L. Bellak, eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980.

Toynbee, A., Man's COilcern with Death, Mc Graw-Hill, New York, 1968.

Vendrine, J., Soubrier, J. P., Statistiques ct suicide-incidences medico-legales, "Revue du praticien", 1971,21,32, p. 4763-4772.

Zilboorg, G., Considerations 01/ suicide with particular reference to that of the young, "Am. J. Ortho-psychiatry", 1937, 15,7. it

182

Capitolul VII

PSIHOLOGIA ACTULUI TERAPEUTIC

1. Problematica psihologica ~ievolufia fenomenului placeboin medicina clinica

Rcmarcat cu mult inainte de a i se eonferi dcnumirea, fcnomenul placebo a facutepodi In anumite pcrioade din istoria medicinci, dar, mai ales, a oeazionat aparitia unormari "vindecatori" a caror faima efemera poate fi comparata eu aceca a insa~i substanteiplacebo, a "medicamentului" anodin a carui actiunc tcrapcl:tidi seade de la 0 administrarela aHa, odata cu retragerca investitiilor psihologice ale bolnavului.

Mentionam totodata faptul ca fenomenul placebo a impulsionat perioada de avanta fiecarui produs farmaeeutic nou, cu actiune farmacodinamica neta ~i binc delimitata,dar in fond mult mai disereta decat cea initial scontatiL Acest fapt lie permite sa afirmamca l1ccarc medicament pastreaza in fiiigran un cIcct placebo, a ciirui straIucire ~idurata sunt mentinute de forte psihologice manuite de medic. ea oilustrare a acesteiasertiuni este faptul di numeroase medicamente pe care ie-am rolosit in diverse domeniiale medicinei timp de ani ~i decenii, la 0 analiza riguroasa ~iobiectiva ilU pot evidentia,de fapt~nici 0 actiune farmacodinamica efectivii, dovedindu-se ca ele s-au mentinut inpractica terapeutica numai in virtute a efectului placebo.

Dealtfel istoria fiedirei boli cunoa~te remedii despre care actualmente ~tim ca nuau avut nici 0 actiune farmacodinamica proprie, ci numai un efect psihologic datoritadiruia bolnavii au inregistrat ameliorari notabile ~ideseari durabile. Acest fapt, ce poatefi apreeiat ea un experiment medical eu caracter transeultural, constituie 0 axiomaticailustrare a fortei psihologiee care este capabila sa eonfere efeete terapeutice oridirei

substan\e farmaeologiee.

1.1. Accepfiuni ale nofiunii de "palcebo".

Notiunea eunoa$te 0 indelungata evolutie in cadrul direia ~i-a delimitat progresivsfera, Imbogatindu-~i toto data eontinutul. Datand inca din antichitatea romana, candverbul "placere" semnifica a face voia unui interlocutor de obicei superior, cuvantulprime~te in evul mediu 0 aeceptiune laiea in cadrul scrierilor religioase ~i ulterior unapeiorativa a carei semnificatie negativa evoca u~urinta, inautenticitatea, aparenta.

183

FII

Polisemia termenului cunoa~tc 0 restrangere ~i concretizare a continutului odatacu folosirea in domeniul medical uncle prima sa consernnare, in Hooper's Medica! Dic

tionary (1811), marcheaza 0 neta ~i surprinzator de actuala precizare ~ianume, de atributacordat oricarui medicament prescris in scopul de a-i face pHicere bolnavului mai

degraba dedit a-i fi uti!. Cu toata aceasta pertinenta precizare semantidi, termenul nua mai fost folosit in medicina pana in anul 1945 cand Pepper 11consernneaza in titlulunui studiu intitu1at "Nota despre placebo".

Pentru a distinge cu mai multa obiectivitate natura fenomenului placebo ~i factoriicare 11determina, propunem 0 delimitare semantidi a acceptiunilor folosite in acestdomeniu, ceea ce va permite totodata conturarea unor definitii operationale:

- placebo este 0 substanta de forma fannaceutica, fad actiune farmacodinaJIlidi,dar folosita in medicina clinica in scop terapeutic sau de control al eficientei terapeuticea unor praduse farmaceutice;

- fenomenul placebo cuprinde ansamblul modificarilor psihologice saupsihofiziologice pe care Ie prezinta bolnavul ~i1ntr-ooarecare masura medicul, in legaturacu utilizarea clinica a unei sub stante placebo;

- erectul placebo consta in manifestarile c1inice care apar la un bolna~ sau la 0persoana sanatoasa careia i s-a administrat, in scop terapeutic sau ei5perimental, 0substanta neutdi din punct de vedere farmacodinamic.

1.2. Istoria fenomenului placebo.

Constatarea fenomcnului preccde Cll mult aparitia dcnumirii sale, iar datcleistoriografice confirm a faptul C3. numero~i medici, utilizand substante anodine, au obtinutsuccese terapeuticc remarcabile.

Prima substanta folosita ca placebo a fost aqua simplex, actiunea terapcutica aacesteia bazandu-se excIusiv pc autoritatca ~iprcstigiul profcsional al medicului carc 0ipostazia ca mcdicament printr-o prcscripiic indlrcaUi de ambiguitatc ~i pralixitate.

Ulterior, prin cre~tcrca nivclului sociocultural al bolnavilor, chiar ~i prescriptii1esofisticate putcau fi u~or dcscifrate ~i astfel dezinvestite tcrapeutic, fapt ce a detcrminato deplasare a efectului scontat de la forma prescriptici la forma "medicaiiei"; in fclulaeesta, apa a fost sterilizaH'i ~i infiolata, eventual colorata, pentru a putcafi administrataasemenea unui medicament propriu-zis.

De la observatiile empirice asupra efectului palcebo s-a trceut la studii deliberate,~tiintific standardizate, care au cunoscut 0 mare extindere dupa eel de-al doilea razboimondial, odaUi cu avantul farmacologiei. 0 rcvista a literaturii din acest domeniu nepennitc sa distingem trci etape in studiul efectului placebo: etapa clinico-terapeutidi;etapa clinieo-psihologica ~i etapa controlului comparativ al eficacitatii produselorfannacologice. Fara a fi strict delimitate, acestc etape ilustreazii, in succesiunea lor, amtistoria cunoa~terii fenomenului placebo, cat ~i sistematizarea atitudinilor corpului medical fata de acest fenomen.

184

•..

f>

•....

1.2.1. Etapa clinico~terapeutrdi a fenomenului placebo.AceasHi etapa este caracterizata prin folosirea deliberaHi a substantelor placebo in

scopul ameliorarii starii clinice a pacientului. Ea incepe in anul1945 odaHi cu lansareain practica a antibioticelor, a diror solicitare depa~ea cu mult posibilitatile de fabricare.Astfel, in unele servicii de ftiziologie beneficiau de streptomicina numai anumiti pacienti,

in special cei a caror gravitate Ie putea prel'upune 0 reversibilitate a procesului infectios,in timp ce numero~i alti pacienti primeau, din flacoane asemanatoare cu cele destreptomicinii, 0 substanta placebo. De~i procedeul nu se baza pe 0 metodologie dublu~orb s-a constatat ca pacientii tratati cu placebo obtineau, in prima faza, ameliorariasemanatoare cu acelea ale celortratati cu streptomicina, ~ianume: reduccrea temperaturii,:a tusei ~i expectoratiei, concomitent cu un remarcabil ca~tig ponaeral. Intrucat insasubstanta placebo nu putea actiona etiologic, in fazele ulterioare ale evolutiei bolii nu selnregistrau amcliorari decat la cei care primeau streptomicina.

Acest proccdeu a fost folosit ~i in alte domenii medicale, precum ~i in psihiatriedupa anul 1953, data aparitiei primului neuroleptic, clorpromazina, care, din cauzacantiHltilor extrem de reduse, era distribuita de catre 0 comisie mcdicala, pacientilorcare aveau 0 indicatie terapeutica majora, ceilalti primind placcbo. De~i nu detinemstudii comparative bazate pe 0 metodologie riguroasa din aceasta pcrioada, observatiileempirice nu consemneaza diferente intre bo\navii schizofrcni care au primit placebo ~icei care au primit clorpromazina; absenta unei diferente semnificative intre cele douacategorii de bolnavi se datore~te desigur faptului ca substanta activa era administrata incantitati extrcm de reduse, pe care asHizi lc aprccicm ca net infcrioarc Gozclar minimenecesare. De asemenea, efectul placebo a fost folosit in psihiatrie pentru tratamentulmanifesU'irilor functionale, ca ~i al crizelor Charcot; injectia subcutana dar maialesintradermica cu "A. D" (apa distilam) era urmata in mod constant ~i spectacular de

dispari~a manifestarilor clinice pentru 0 anumita perioada.Taate aceste procedee terapeutice frecvent folosite in deceniile trecute au fost

actualmente parasite; dar daca substantele placebo nu mai sunt ea atare utilizate,fenomenul placebo, sub variatele sale implicatii in orice act tcrapeutic, este constantconsemnat in medicina, efectele sale, pozitive sau negative, testand actualmente maiales aptitudinea terapeutica a medicului.

1.2.2. Etapa clinico~psihologica a fenomenului placebo.Etapa cuprinde observatiile asupra efectului placebo care au determinat initierea

unor studii psihologice bazate pe 0 metodologie standard, pentm a se constata frecventa~ivaloarea fenomenului. In plus, se impunea un raspuns la intrebarea, daca fenomenulplacebo se manifesta numai in situatia de boala, in clinica, sau ~iin afara acesteia. Totodatii,a aparut necesitatea desprinderii caracteristicilor psihologice ale persoanelor la care apareefectul placebo, incercandu-se astfel evidentierea naturii acestui fenomen.

Studiileau fost efectuate in special pe studenti medicini~ti care constituiau loturiomogene, atat sub aspectul varstei, al informatiei generale, cat ~i al pregatirii medicale,susceptibili deci de a relata cu un inalt grad de obiectivitate asupra fenomenologiei

185

- - -~ ~ --~-~--~-- - - --

constatate. Intr-un astfel de experiment, un grup de 3.000 studenti au prirhit 0 cantitateinfima de glucoza odata cu instructiunea caeste yorba de "testarea efectelor nnui noumedicament". Cu toate ca substanta administrata nu avea nici 0 actiune fannacodinamicil,peste 1/3 din studentii testati au prezentat modifidiri ale starii psihice in sens pozitiv saunegativ. Astfel, 20% din studenti au raportat 0 stare de buna dispozitie generaHi, cu 0functionare fizica ~i intelectuala superioara, in timp ce 14% din ei au prezentat 0

fenomenologie clinidi asteno-depresiva, ilustrata prin diminuarea fortei fizice,fatigabilitate, hipoprosexie, hipomnezie, reducerea fluxului ~iritmului ideativ, dispozitiedepresiva etc.

lutr-un alt experiment, efectuat asupra unui grup de peste 600 cadre medico-sanitare,injectarea unei fiole care continea apa steriIizata a determinat 0 simptomatologienevrotiforma, ilustrata clinic prin astenie, hipopros.exie, somnolenta, congestie nazala,irascibilitate, cefalee etc., intr-un procent de peste 50%.

Numeroase alte studii au confirmat experimentele de mai sus ~i au condus laconcluzia ell numai uncle persoane din loturile investigate dezvolta efectul placebo(raspund printr-o anumita fenomenologie clinica la administrarea unei substaIll;e neutredin punct de vedere fannacodinamic), in timp ce aItele nu evidentiaza nici un efectciinic. Persoanele din prima categorie au fost numite placebo-sensibilc, placebo-re

sponsive sau placebo-reactive ~i reprezinta aproximativ 1/3 dintr-o populatie data, fatade cele din a doua categorie, denumite placebo-nonreactive, care reprezinta 2/3 dinpopulatia generala. In multe studii de specialitate acestea au fost desemnate in moderonat ca placebo-negative rata de cele din prima categorie considerate placebo-pozitive.Precizam in acest context ca atributul de placebo-negativ se refera Ia persoanele carereac~ioneaza In mod nefavorabi!, prin inrautatirea starii lorin unna acL.'Ilinistrariisubstanteiplacebo. Deci persoanele sensibile, responsive la placebo, se pot imparti in doua categorii:placebo-pozitive, care reactioneaza in mod favorabil, in sensul ameliorarii starii fizicesau psihice, ~iplacebo-negative. Pentru acestea din unna s-a propus termenul de "nocebo"(P. Pichot, 1961, p. 37), fapt care ne permite sa precizam cii numai persoanele placebopozitive corespund sensului strict, etimologic, al tennenului de placebo.

Mentionam toto data faptul ca distinctia in placebo-reactivi (respectiv placeboreactiv-pozitivi ~i placebo-negativi) ~i placebo-nonreactivi nu este structuralconstitutionala, ci predominant conjuncturala; raspunsul sau nonraspunsul lor, precum~icalitatea acestui riispuns (pozitiv sau negativ) nu depinde, a~a cum considera numero~icercetatori, de configuratia psihica a persoanei respective, ci mai ales de conjunctura incare ea se afla. Aceasta ar putea constitui 0 explicatie a asertiunii conform careia "unsubiect este placebo reactiv intr-o zi dar poate sa nu mai fie diteva saptamani mai t1rziu ...~iinvers, un subiect care n-a reactionat la placebo intr-un prim experiment poate reactionaulterior" (P. B. Schneider, 1969, p. 232). Variabilitatea raspunsului la administrareasubstantei placebo este influentata in mare masura "de a~teptarea bolnavului, aceastafiind ea insa~i detenninata de atitudinea medicului ~i de actiunea sa asupra pacientului"(J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 456).

186

<II'"

3. Factori psihologici ai fenomenului placebo

Fadi indoiala ca acesti factori sunt inscrisi in triada bolnav-boala-medic, in modesen~ial, ca ~i in ambiant~ in care se desta~oa~a actul terapeutic, aceasta avand un rolconjunctural.

3.1. Bolnavul ca factor al efectului placebo.

Structura de baza a personaliHi~ii bolnavului poate fi considerata ca factor primordial, ea marcand insu~i gradul de receptivitate Ia placebo. Studii psihologice efectuateasupra pacientilor tratati prin placebo au ilustrat ca anumite trasaturi de personalitate,printre care extraversia, sociofiIia, sugestibilitatea, conformismul etc., coreleaza cu uninaltoograd"'de receptivitate la placebo, in timp ce introversia, sociofobia, rigiuitatea,susceptibilitatea, neincrederea, opozitionismul etc. sunt factori care se opun aparitieiefectului placebo. Totodata experienta de boala a pacientultii ca ~i rezultatul ultimelortratamente modifica, in sens pozitiv sau ncgativ, raspunsul la placebo.

Intr-un studiu comparativ privind influcnta sexului asupra efectului placebo, amavut posibilitatea sa constatam cii femeile raspund pozitiv mai intens ~i intr-un numar dedoua ori mai mare dedit barbatii. Aceste rezultatc sc explica prin faptul ca inse~i tdisaturilede personalitate susceptibile de a favoriza aparitia efectului placebo se intalnesc intr-omai mare masura Ia femei decat la biirbati.

Un fapt care de asemenea nu a fast abordat In literatura de specialitate este influentavarstei pacientului asupra raspunsului ia placebo. De~i aparent surprinzator, copiii ~itinerii ofera raspunsuri foarte slabe la placebo; acest fapt pare sa infirme supozitia maisus mentionaUi cu privire la trasaturile de personalitate favorizante, intrucat copiii ~itinerii se caracterizeaza indeob~te prin extraversie, sugestibilitate, labilitate afectiva etc.

T(Jtu~i, sttldii comparative au ilustrat faptul di tara interven~ia mamei ori a alteipersoane care sa induca pozitiv administrarea substan~ei placebo, aceasta are un efectmult mai slab Ia copii ~i se intaIne~te numai 15% din cazuri, fa~a de lotul de aduni in carea apamt Intr-o propoqie de 72%. Consideram ca aceastii situatie se datore~te faptului ca

Ia pacientuI adult, relatia (eu medicul) potenreaza medicapa, efectul placebo fiindcu atat mai amplu cu cat increderea bolnavului in capacitatea profesionala a mediculuieste mai mare. Pentm copil, medicul este 0 figura autoritara dar nu 0 capacitateprofesionala, relatia terapeutica fiind mediata in acest caz de caire mama; eu catinerederea in aceasta va fi mai mare, eu atilt efeetul placebo va fi mai evident ~iinvers, absenta investitiei afective a mamei va prejudicia aparitia efectului placebo.

Spre deosebire de copii ~i tineri, la varsta a trela, efectul placebo cunoa~te uncamp favorabil de dezvoltare. Aceasta se datore~te In primul rand faptului ca pacientulvarstnic, indiferent de afectiune (exceptand numai psihoza depresiva), viide~te 0preocupare deosebita fata de starea sanatatii sale; ca atare, el respecta (de cele mai multeori cu strictete) recomandarile medicului, solicita medicatia pe care 0 investe~te cu toata

191

lJuterea dorintei sale de vindecare; ea este atat de mare, Incat anuleaza experienteterapeutice negative anterioare, fenomenul placebo fiind cu atat mai marcat, cu cat efectulfavorabil este mai intens expectat. -

Indiferent de varsta ~i de investitia afectiva a relatiei cu medicul sau a medicatiei,efectul placebo eunoa~tc 0 diminuare, eu fiecare nOlia admipjstrare. Substanta placebose comporta deei ca un "drog tahifilactic", lnregistrand "0 diminuare progresiva aeficacitatii, odata cu repctarea administrarilor" (J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 454).AceasUi "tahifilaxie" pc care 0 denumim fatigabilitate tcrapeutidi se des:fii~oara lntro maniera progresiv-accclerata lntrucat, dadi la prima administrare a unci substanteplacebo efectul este prezent In 55% din cazuri, la a doua administrare el scade Ia 40%pentru ca Ia cea de-a treia sa fie int,llnit numai 15% din eazuri. Datorita aeestui fapt sepre<cufiiteaza ca efeetul placebo sa fie "intarit intcnnitent de un tratamenrfarmaeologicactivIt (c. Bloch, P. Sivadon, 1973, p. 22), rccomandfmdu-se totadata 0 "IIJt:irircconditionaUi, verba Hisau nonverbaIa, care trebuie folosita la maximum de catre medic"

(M. S. Lebedinski, V. N. Miasisccv, 1966, p. 292).

3.2. Boala ca factor al efectului placebo.

Intrucat nu actioncaza etiopatogenic, ci numai simptomatologic ~i evetualsindromologic, fenomcnul placebo influcnieaza boala In mod indirect, prin implicatiileasupra manifestarilor sale clinice. Tocmai de aceea In afectiuni eu un grad mai lnalt desubiectivitate substantcle phcebo obtin mai bune rezultate, In timp ce afeetiunile cu 0mai neHi organicitate se dovedesc a fi mai rezistente. De asemenea, afectiunile mai netpsihosomatice sunt mai sensibilc la efeetul placebo, fapt datorat desigur configuratieipsihice particulare a acestor pacicnti; este de presupus ca structurile psihice care audezvoItat boala, In urma influeniei negative a unor factori psihologici, sa reactionezefavorabil ~i In eventualitatea tratamentului prin placebo.

Vechimea boIii ca ~i istoria ei terapeutica influenteaza de asemenea efectul placebo; astfel, eu cat 0 boala este mai recenta, are 0 evolutie mai seurta, cu aUtt este maisensibila Ia placebo; dimpotriva, evolutia trenanta ea ~i indieiile de cronicizare au 0corelatie negativa eu efectul placebo. In privinta bolilor psihice care evolueaza In pusee,am putut constata ca efectul scade progresiv nu numai de la 0 administrare Ia alta, ci ~ide la un puseu la altul, ilustrand 0 fatigabilitate terapeutica, speeifica dealtfel ~isubstantelor neuroleptiee.

3.3. Terapeutul ca factor al efectului placebo.

Faptul ca efectul terapeutic al unui medicament depinde de lncrederea bolnavuluiIn acest medicament are 0 valoare axiomatica. Daca aeeasta lncredere este uneori "mai

valoroasa decat aetiunea medicamentului" (V. M. Banscikov ~icolab., 1967, p. 174), nutrebuie omis ca efectul terapeutie depinde In acela~i timp ~i de lncrederea medicului ineficacitatea medieamentului, fapt simtit ~i ehiar intuit de bolnav cu 0 acuitate

192

surprinzatoare. Aceasta incredere a pacientului exprimaUi lapidar in aforismul conformcamia "un medic bun ofera remedii bune" a orientat atentia cercetartorilor asupra atitudiniimedicuIui fata de medicamentele prescrise,precum ~i asupra manierei prescrierii lor.

Pomind de Ia faptuI ca "pacientuI are incredere in actiunea remediului in masura Incare percepe d'i medicuI insu~i are in credere in aceI remediu" (c. Bloch, P. Sivadon,1973, p. 20), psihologia medicala cauta sa reliefezc factorii care condiiioneaza aceastiiincredere, ~ianume: sigurania prescrierii, fermitatea recomandarilor, anularea ezitariloretc.

Pe de alta parte, se considera ca medicul nu se poate elibera de acest complex defactori subiectivi care influenieaza aciiunea medicamentului perturbiindu-i efectulfarmacodinamic. Dc aceea, in studiul eficacitatii terapeutice a medicamentelor s-a re

curs nu immaila procedeul sirnplu-orb, (in care pacientul nu ~tie despre ce substantaeste vorba), ci ~i la eel denumit dublu-orb, in care nici unul din cei doi protagoni~ti aiactuIui terapeutic nu cunoa~tc natura mcdicamentuJui. in experimentele double blindsau epreuves doublement avcugles mcdicul ~tie insa de cele mai muIte ori ca una din

cele doua substante pc care Ie administrcaza estc placebo, de~i nu ~tie care dintre ele,codul fiind detinut de 0 a treia persoana care, de obicci, organizcazil. cercetarea.

Pentru a inHitura insa orice urma de indoiaHi asupra neutralitatii atitudinii mediculuiin timpul prescrierii ~iadministrarii, s-a recurs ~i la procedeul triplu orb, in care substantaactiva ~iplacebo sunt inmanate de catre expcr;mentator, care Ie cunoa~te, unui intermediarcare nu Ie cunoa~te ~i care Ie prcda la randul sau medicului care Ie administreaza. Acestprocedeu este cu at it mai important in testarca actiunii autentic farmacodinamice a unuimedicament, cu cat "cel care observa sau apreciaza peceI care prime~te medicatia poatefi el insu~i influentat de propria sa predictie sau sugestibilitate" (C. T. Prout ~i colab.,1961, p. 120). '

Toate aceste procedee, necesare cerceHirii ~i evaluarii eficaciHiiii unui medicament, au {oIul de a distinge cu cat mai mare fidelitate aCiiunile sale specifice ~i de a Iedelimita, eu cat mai muIta rigoare, de influentele subiective ca ~i de orice "efecteparazite", prin care "inteJegem oricare alte efecte, in afara celor strict ~i invariabil determinate de proprietaiile substantei farmacologice active" (T. Ciurez, 1968, p. 69).A~a cum se subliniaza, izolarea acestor efecte nu insemneaza anularea lor, actiunecarenu este posibiHi ~inici dezirabila, ci doar "0 modalitate clinica ce permite studiul ~tiintifical efectelor proprii substantelor farmacologice active" (ibidern,p~ 70).

Dar nu numai atitudinea medicului in cursul administdirii medicamentului ~i arelatiei terapeutice ci ~i personalitatea sa are 0 importania deosebita in dezvoItarea.efectului placebo, ca ~iin actiunea terapeuticapropriu~zisa a unei sub stante active. inaceasta privintil., trebuie subliniat ca "de~i faptul este indiscutabil ~isimpla observaiie,arezultatelor obtinute de unii vindecatori il ilustreaza eu evidenia, noi igrioram in prezentcaracteristicile personalitiitii, care sunt asociate cu 0 eficientil.particularain'acest domernu"(J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 455). Aceasta explica faptulca de~iinmuIte specialWitimedicale medicii au posibilitati terapeutice egale sau asemanatoare, rezuItate1e lor sunt

193

rI

II

ili

diferite, iar uneori inregistreaza diferente surprinzatoare. Para indoiala ca personalitateamedicului (in a carui configura~ie pregatirea profesionalli se inscrie printre trasaturileesentiale) constituie un factor primordial al relatiei terapeutice, care este cheia de boltaapsihologiei clinice.

3.4. Calitatea relafiei terapeutice ~i efectul placebo.

Problematic a fenomenului placebo se desfii~oara intre medic ~ibolnav, cei doi poliai relatiei terapeutice. a slaha, inadecvata sau inautentidi relatie intre medic ~i bolnavdiminueaza efectul placebo, iar uneori it devalorizeaza sub aspect terapeutic,transformandu-l in nocebo. Dimpotriva, 0 relatie adecvata, modelata de dinamicafactorilor care 0 conditioneaza, constituie cheza~ia unor rezultate terapeutice superioare.Deatfel, in aceasta situatie nu este yorba numai de efectul placebo stricto sensu, cidefundalul placebo al oridirui act terapeutic. Numai in acest context se poate intelege dcce fenomenul placebo este un aspect particular al relatiei terapeutice. Existi'i obscrvatiiclinice care ilustrcaza ca "0 rclatic terapeutica mai intensa poatc sa estompeze difcrentclcintre raspunsurile la 0 substanta activa ~i raspunsul la placebo" (R. W. Downing, K.Rickels, 1981, p. 1424). Dcaltfel, cxperimente mai vechi (E. H. Uhlenhuth ~i colab.,1966, K. Rickels, R. B. Cattcil, 1969) au relevat ca medicii cu atitudinc pozitiva fata detratamentul psihofarmacologic au obtinut efecte placebo mai mari (comparativ cu cfectultranchilizantelor) decat mcdicii care au avut 0 atitudine neutra fat a de medicatiapsihotropa. Acest fapt confirma, din perspectiva fenomenului placebo, ca in orice terapieconteaza "nu numai fiola sau ca~eta ci ~i maniera in care Ie prcscrie medicul, de faptansambluI atmosferei in care medicamentul este dat ~i luat" (M. Balint, 1966, p.9). Dinacest punct de vedere, putem vorbi de factori conjuncturali ai efectuluiplaccbo, printrecare putem inscrie forma farmaceutica a medicamentului ~i spitalul in care este efectuattratamentul.

3.5. Forma farmaceutica a medicamentului ~i efectul placebo.

Analiza psihologiei bolnavului, a personalitatii ~iconduitei medicului, precum ~iarelatiei dintre ace~tia evidentiaza faptul ca efectul placebo reprezintii rczultantainteractiunii medici-medicament-pacient ~i in acest context el ar reprezenta deci efectulsimbolic al medicamentului. Tocmai de aceea, forma sub care se prezinta substantainvestita cuactiuni terapeuticeinfluenteaza in mare masura aparitia ~iamploarea efectuluiplacebo.

eu toate ca nu au fost efectuate studii asupra formei de prezentare a produsului ~iefectul placebo, observatia clinica ilustreaza ea:

- formele cu administrareparenterala dezvolta un efect mai amplu decat cele euadministrare perorala;

- produsele cu administrare intravenoasa, sunt mai eficace sub aspect pa1cebo decateele eu adminstrare intramusculadi;

t94

6. Problematica relapei terapeuticein conditiile psihofarmacologiei clinice

Parte esentiaHi dintr-o vasta problematica relationaHi intre pacient ~i personalulmedico-sanitar, relatia terapeutica se instituie totodata ca punct de interferentii in intreagapsihologie c1inica. Considerata ca fiind fundamental psihoterapeutica, aceasta relatie seimpune a fi reanalizati'i actualmcnte din perspectiva psihofarmacologica. Aeeasta eu atatmai mult cu ciit in conditiile terapiei psihofarmacologice s-a invocat minimalizarea sauchiar anularea relatiei terapeutice. Cu toate ca inca din perioada aparitiei ~i dispandirii

substantelor psihofarmacologice s-a subliniat di acestea "nu vor putea inlocui relatiainterumana" (J. Delay, 1959, p. 79), ideea perturbarii acestei relatii a constituit frontulprincipal prin care se combateau noile medieatii.

S-a invocat faptul ca prin farmacologiesunt atacate doarmanifestarile exterioare,simptomele, ramiinand neabordate ~i ignorate problemele, ~iin ultima instantii proceselecare conditioneaza ansamblul fenomcnologiei clinicc. tn conceptia unor clinicieni, prininterventia substantelor psihotropc, tcrapeutul nici n-ar putea sa comunice cu pacientulintruciit "medicamentul poatc constitui un ecran intre medic ~ibolnav" (A. Achaintre,P. Balvet, 1963, p. 83). tn aceste conditii, mcdicul nu ar mai fi in "priza directii" cupacientul sau, relatia dintre ci stabilindu-se, ell dificultatile inerente, prin acest ecran.Trebuie mentionat totu~i ca "termcnul de ecran chimioterapie are un earacter ambiguu;el face relatia mai saraca, sterila ~i chiar nefasta pentru bolnav" (M. Porot, J. Claire,1965, p. 155). Utilizand substantele psihofarmacologice, clinicianul ~i-ar anula atributelesale de medic care-i permit sa se confrunte cu problematica pacientului, fiind-denumitde aceea "prescriptor" sau "distribuitor de droguri".

Pentru a evita 0 astfel de denaturare, referindu-se desigur la psihiatrie, unii '

clinici~ni au incercat 0 dihotomie a relatiei terapeutice in "relatiepsihoterapeuticii" ~i "relatie chimioterapeuticii". In acceptiunea lor, prima arintruni aspiratiile ~i ar fi in concordanta eu expectatiile terapeutice, in timp ceadoua ar fi formala, superficiala, saracita sub aspectul continutului ~i beneficiuluipsihologic, redusa la manipularea produsului psihofarmacologic. Desigur, aceastadisjunctie nu a putut fi acceptata, ea fiind numai sub aspect teoretic mentionata.Chiar in situatiile in care se folosesc exclusiv substante psihofarmacologice,subliniem totu~i faptul ca nu se poate vorbi de 0 relatiechimioterapica intrucat,orice act terapeutic implica un continut psihologic. A~a cum s-a aratat, acestaeste determinat de ansamblul factorilor nespecifici care, prin actiunea lor, potamplificasau diminua efectul agentilor psihofarmacologici. In virtutea acestor

,.. consideratii, este util sa se renunte la notiunile de "relatie chimioterapica" sau

"relatie medicamentoasa", mentinandu-se numai termenul de relatie terapeutidi,indiferent de procedeul sau de mijlocul terapeutic folosit in clinica.

In afara acestor precizari teoretice, consideram ca sub aspectul practicii se

199

desprind dous. aspecte ale relatiei terapeutice, ~}anume:- influenta introducerii substantelor psihofarmacologice asupra ::datiei terapeutice;- influenta caracterului ~i caliHitii relatiei medic-bolnav asupra raspunsului la

tratamentul psihofarmacologic, respectiv asupra actiunii farmacodinamice apsihotropelo~ .

.. Raspunsulla ac.este douaprob1eme nu este inca sa.tisIa.Catordin considerente multiple.dintrecare mentionam numai ca "0 apreciere smbila ~i definitivil a continutului ~imodului de actiune a unci astfel de influentenu s-a realizat inca. Aceasta, deoarecefactor1i de posibiHi mediere sunt numero~i ~i variati, multi dintre ei luand forma unoratribute personale ~i situationale subtile, greude definit cu precizie operationaHi, ~i decidificil de cuantificat" (R. W. Downing, K. Rickels, 1981,p. 1423).

Consideram ca aceasUi asertiune este pe deplin valabiIa, dar incercam, In acela~itimp, 0 schita de raspuns asupra celor doua probleme mai sus formulate:

a) In ceca ce prive~te impactul substa.ntelor psihofarmacologice asupra relatieiterapeutice suntcm nevoiti a ne referi in mod specialla relatia terapeutica psihanalitica,intrucat numai pe fondul "curat" al acesteia se poate constata influenta

psihofarmacologica. In aceasUl.privinta pot fi mentionate uncle lucrari cfectualc chiarde clinicieni psihanali~ti (M. Ostow, 1962, L. Bellack~i s. Rosenberg, 1966; G. J.Sarwer-Foner, 1970 ~i altc!e) care, comparand rezultatele psihoterapiei psihanaliticecuacelea ale tempiei psihofarmacologice, de~i puteau testa modificarea relatiei, s-aureferit. numai la efcctul clinic la medicatiei. Intrucat ins a "raspunsul pacientilor latratal11entulpsihofaonacologic a fost favorabil" deducem ca~i relatia terapeuticii a suferito schimbarecu influenta clinica.

b) In privinta infiuentei relatiei asupra raspunsului la tratamentul psihofannacoiogicexista studii care atesta faptul ca 0 relatie terapeutidl mai intensa poate diminua raspunsu1pacienti10r la tratamentul psihofarmacologic. Astfel, 1(. Rickels ~i R. B. Cattel (1969)au' c.onstatat ca un grup de pacienti tratati, de "terapeuti empatici", care aveau 0 relatieinterpersonaUicalitativ superioara, au obtinut un dispuns mai scamt la meprobamat decatpacientii care au fost tratati de terapeuti tehnicieni, nonempatici. La riindullor, E. H.Uhlenhuth ~i colab. (1969) au putut demonstra cil.0 relatie psihoterapeutica centraHiasupra faqtorilor emotionali poate "sa diminueze efectul anxioliticelor active". AIte studiiaraHiellpacientii care in cadrulpsihoterapiei beneficiau de ointretinere intensa ~icontinuaobtilleatl rezultate mai slabe la dordiazepoxid decat cei care aveau 0 relationare redusa~i in.termitenta.

7. Asupra compulsiei prescrippei psihofarmacologice~iimperatiyul eunoa~terii elinice

Inpsihia,tti~, intr,.omasura mai mare decat in. orice alt domeniu din patologie,exista tendinta de a se recurge la farmacologie; in special psihiatrii tineri incearca mai

200

•••

acut tentatia de a lini~ti pacientul prin apelulla un tranchilizant sau psiholeptic. Nu

rareori insa avem de;..aface cu 0 lini~tire prin acoperire; e 0 lini~tire a stiirii psihice ~i 0acoperire a proceselor psihopatologice.

Para indoiaHi ca anxietatea, depresia dar mai ales delirul, halucinatia ~i in specialagitatia, impun medicului 0 interventie terapeutica de natura sa anuleze ori sa reduca

fenomenologia clinica inainte de elucidarea diagnostica. Aeeasta este 0 atitudine spontana~i intrucatva comprehensibila, dar nu intotdeauna oportuna, fiind uneori prejudiciabila.Situatia poate fi comparata cu aeeea din patologia intema cand, in fata unui bolnav eudureri abdominale violente, intens acuzate, medicul nu recurge la medicamente antalgice~i cu atat mai putin la opiacee, decat in umla examinarii atente ~i a rationamentelorclinice susceptibile sa elucideze aspectele etiopatologice ~i sa-i contureze optiuniledi-agnostice. Medicul cunoa~te dezideratul ~tiintific in virtute a caruia diagnosticareatrebuie sa preceada prescriptia dar, in acela~i timp, este imp ins de elanul umanitar alalinarii care-i impune intcrventia.

La aceasta se adauga un fapt pe care in mod frecvent I-am constatat, si anume.orgoliul profesional al psihiatrului; ci estc mai putemic conturat dedit al intemistuluisau chirurgului pentru di in perioada actuaH\ interventia psihiatruluieste maispectaculara. Intr-adevar, in conditiile terapeutice actuale, ~ suprima 0 durere este un

rapt obi~nuit, dar a reduce 0 stare de agitatie, a inlatura 0 manifestare confuzionallsau halucinatorie apare ca un act t~rapeutic dcosebit.

In majoritatea cazurilor insa, cele mai mari posibiliUiti de diagnosticare psihiatrieaIe intalnim tocmai in aceasta prima ~i deseori ampIa manifestare clinica ~i de aceeatendinta compulsiva de-a actiona prin administrarea de neuroleptice interfereazanegativ demersul cunoa~terii elinice.

Dorinta de a obtine ~idemonstraremisiuni clinice spectaculare nu se constata numaiin cazuri 'Jie urgenta, cu ample manifesUiri psihopatologice, ci ~i in stari reactive saunevrotice, 111piedicandu-se astfel stabilirea unei relatii terapeutice. Astfel, "cfu1dun bolnavvine cu 0 problema enigmatica sau angoasanta a comportamentului sau, cat de putemicadevine tendinta de a 0 regia, de a 0 reduce ~i suprima printr-un bun neuroleptic" (C. P.Racamier, L. Carretier, 1965, p. 62).

Aceasta tendinta spre neuroleptizare este deseori apreciam, ~iintr-adeviir trebuieconsiderata, ca un semn de dezangajare a terapeutului de la efortul dibdator ~i tenaceal "luarii in sarcina" a pacientului cu intreaga sa problematica psihopatologica.

Totodata, prescrierea de medicamente psihotrope unui pacient cu manifesHirinevrotice exprima nu numai rezerva medicului sau nonangajarea ci ~i sanctionareapacientului in virtutea unei motiva~ii noncon~tientizate a medicului ~ipoate fi consideratiica 0 manifestare de contra-transfer negativ. Aceasta exprima faptu1 ca medicu1 nu estecomplet pregatit din punet de vedere psihologic asupra actului terapeutic, permitandinterferenta propriiIor pulsiuni, tendinte ~i atitudini eu problematica pacientului.Clinicianul incalca astfel un prineipiu pe dep1in valabil al psihanalizei care ar trebui sadilauzeasca intreaga atitudine terapeutica, acela a1"neutralitatii binevoitoare" fata de

201

pacient. In aceasta privinta' conduita terapeutului se distinge de aceea a pedagogului

saujuristului; el nu Incurajeaza, nu combate ~i mai ales nu sancponeaza; el ajuta pepacient sa-~i rezolve problematiea patologica, II sprijina In depa~irea eomplexelor~i impasului, II maturizeaza.

8. Relapa terapeuticasi problematica transferentiaHi, ,

Aparitia medieamentului in dimpul terapeutic modi fica substantial continutulrelatiei medicului eu pacientul. Acesta investe~te asupra medicamentului eel putin 0parte din eX'pectatiile pe care Ie avea asupra"medieului astfel incat un transfer pozitiv alpacientului in privinta terapeutului se va rasfrange in mod eert asupramedicamcntului. in ace~t sens, bolnavul considera ca un medic bun nu poate prcscricdedit un medicament bun, efieacitatea medieamentului fiind aprcciata in eoneordanta

eu expectatiiIc pacientului asupra medicului. ~ 'Intmcat fenomenologia transfemlui este de cele mai muite ori analizata de clinicicni

psihanali~ti, ace~tia, opunandu-se indeob~te psihofarmacologiei, neaga existentatransferului, ca ~i a ansamblului fenomenelor psihodinamice in conditiile relaticichimioterapice.

Alti clinicieni insa accepta existenta unui transfer ~i in conditiile tratamentuluipsihofarmacologic ~i intmcat nu exista in literatura 0 analiza a acestuia, consideram caexistenta lui se bazeaza pe:

- durata reiativ indelungata a curei neuroleptice;- regresia psihidi realizata de boaHi;- dependenta pacientului fata de terapeut;- modificarile psihologice ~iresdistributiile de energie din economia psihica realizate

de cura neuroleptica.

In acceptiunea pacientului toate aceste modificari se datoresc terapeutului ~i estefiresc ca el sa atribuie acestuia propriile-i tendinte, aspiratii, sentimente, idei etc.

o a treia categorie de c1inicieni considera di in conditiile psihofarmacologiei se

dezvolta 0 forma noua de transfer "actual, coneret ~i con~tient", pe care H. J. deBarahona Fernandez (1966) il denume~te "transfer vital"; acesta se constituie pe "unplan uman al trebuintelor fundamentale de ordin vital, sprijinit pe modificarile functionalede la nivel cerebral", realizate prin actiuni farmacodinamice. Mentioniim insa ca eliminandlatura incon~tienta a fenomenului de transfer, autorul portughez acorda acestuia 0 altaacceptiune care este diferitii nu numai de sensul clasic, psihanalitic, ci ~ide toate sensurileatribuite ulterior transferului.

In sfiir~it, pornind de la situatia terapiei bifoeale, efectuata de un psihoterapeut ~iun psihofarmacolog, se intelege ca ultimul va constitui obiectul unui transfer din parteapacientului, acceptandu-se astfel ideea unui "transfer bifocal". Aceasta situatie impune

202

insa ca cei doi terapeuti "sa fie de formatie convergenta, sa nu depinda unul de cellilalt,sa fie apropiati pentru a gandi ~i a simti acelea~i lucruri despre pacientul comun" (C. P.Racamier, L. Carretier, 1965, p. 81).

Spre deosebire de aceasta opinie, cei mai multi clinicieni nu accepta solutia terapieibifocale, printre motiveie invocate tlind ~i argumente referitoare la transfer. Accepmndfaptul ca 0 prescriere medicamentoasa corecta ~ioportuna tacuta de psihoterapeut intare~tetransferul, se considera ca "dimpotriva, dadi chimioterapia este prescrisa de un medic ~ipsihoterapia este efectuata de altul, transferul este jenat" (J. Delay, 1966, p. 1155).Mentionam ins a ca pe masma ce se confirma sperantele terapeutice investite in

posibiliHitile psihofarmacologiei ~i se restrange aria de aplicare a psihoterapieipsihanalitice, se reduce ~i numarui pacientilor supu~i terapiei bifocale, astfel incatproblema transferuiui bifocal devine un subiect tot mai putin actual.

Dupa cum am subliniat ~i cu alt prilej, fenomenologia transferului se dezvoltiiin oriee relatic terapeutica, durata si autenticitatea acesteia conditionandu-i, , ,caracteristidIe. Conform opiniei noastre, clinka psihiatrica, prin cura neuroleptic a,prezinta conditii favorabilc dezvolt:1rii transferului a dirui cunoastere si manuire, , ,se inscriu printrc conditiilc succesului terapeutic. Consideram astfel ca numeroaseaspecte psihologice inHHnite in cursul terapiei, inccpand eu fenomenologiacompIiantei pan a la aeeea a regrcsiei psihicc ~i a dependentei sunt de sorgintetransferentiaHi. Cunoscute 9i judicios orientate, aceste fenomene pot constitui factoriimportanti in terapie, favorizand ~iamplifidnd efectul obtinut prin psihofarmacologie.Totodata, fenomcnele de natura transfcrcntirrla duu continut celor mai nuantate conduitede psihologie medicaliL

o problema lasata in subsidiar de psihoterapie IIi general ~i de psihanaliza in special este aceea a fenomenelor contratransferentiale. Aceasta situatie este explicabiladaca <tVcm in vedere eel putin faptul ca 'in psihoterapie terapeutul are posibilitatea sa-~iselectioneze pacientii, folosindu-se nu amt criterii simptomatologice sau nosografice,d.t mai ales empatice. Spre deosebire de psihoterapie, o prima caracteristica atratamentului prin psihofarmacologie este larga sa adresabilitate. Terapeutul nu-~i maipoate alege pacientii ea pentru psihoterapie aee~tia beneficiind, tarii discriminare, depsihofarmacologie. Ei prezinili Insa 0 fenomenologie c1inica atat de variata, incat esteaproape imposibil sa fie acceptata eu aceea~i deschidere din partea terapeutului. In acestcontext, consideram ca, in conditiile psihofarmacologice fenomenele contratransferentialecapata valente particulare.

o prima sursa de contratransfer consta in indoiala incon~tienta a linor clinicieniprivind aqiunea efectiva antipsihotica (~i nu antisimptomatica) a psihotropelor. Ei Ie

prescriu din rutina, din necesitatea acordarii tratamentului ~inu din convingerea privindcurabilitatea medicamentului. Consideram de aceea ca In conditiile psihofarmacologiei

complexitatea relatiei dintre medic ~ibolnav nu se reduce prin interventia medicatiei iarfenomenologia acestei relatii, pe care Cl. Blanc (1966) 0 apreciaza ea tEnd" de lacon~tiinta la con~tiinta ~i de la incon~tient la incon~tient" este mult mai complexa dedit

203

cea inscrisa in acceptiunea psihanalitica a conceptelor de transfer ~i contratransfer.Totodata, in fenomenul compliantei ca ~iin atitudinea fata de cura terapeutica, pacientulpoate exprima aspecte ale problematicii sale psihopatologice. In virtute a acestui fapt,"consideratiile transferentiale ~i contratransferentiale legate de medicament trebuieabordate in aceea~i maniera ca ~ia!te aspecte ale psihoterapiei pacientului" (J. M. Davis,J. O. Cole, 1975, p. 1933).

De ccle mai multe ori insa, medicamentul psihotrop "permite satisfacerea unuisentiment de putere" (A. Achaintrc, P. Balvet, 1965, p. 84). Intr-adevar, aceasta "putere"a terapeutului, pe care i-o confera in fapt incisivitatea neuro1epticului, Ii pennite sa facadin bolnavul agresiv un pacient docil, din virulent un ascultator, din delirantul violent un

confident, din psihoticul anxios ~i halucinator un Iini~tit, securizat. Fara indoiala caaceste posibilitati ofera terapcutuIui ~i anumite ve1eWiti a diror forta vectoriulii estedeseori bazatil pc 0 motivatie contratransferentiaIa. In aIte situatii InSa, anumiti terapeuii,in virtutea unor pulsiuni sadiee, foloscsc doze exagerate de neuroleptiee. Ei nu se limiteazala doza minima neccsara ~i intr-un elan psihofannacologic denumit de unii clinieienifuror terapeuticus doresc sa redudi ori sa anuleze, cu promptitudine, ariee manifestarepsihopatologica a pucientului. Invocatiile delirante, explicatiile obsedante, actzelesomatomfonne, temerile ipohondriace, ca ~ialte manifestari clinice, In lac sa fie riibdatorascultate ~ianalizate sunt cu promptitudine sanctionate sub justificarea ca sunt "tratatc".Consideram ca, In aceste cazuri, este yorba de 0 sancfionare prin neuroleptizare; maimult chiar, Insa~i nevoia pucientului de relationarc, in virtute a unor conduitecontratransferentiale este sanctionata prin neuroleptizare.

Bibliografie

Achaintre, A., Balvet, P., Actualites de therapeutique psychiatrique, Masson, Paris, 1963.Balint, M., Le mMecin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 1966.

Ba..'1scikov, V. M. ct aI., Medi{inskaia psihologhia, 1zd. Mediiina, Moskva, 1967.Barahona-Fernandez, H. J. de, Pharmacopsychotherapie, In: "Convegno di aggiornamenro in

psiconeurofa;mncologia", Minerva Medica, Torino, 1966, p. 256-285.Blanc, CI., Les Mots, les Drogues et I 'Esprit, "L 'Evolution Psychiatrique", 1966, 4, 707-741.Bloch, c., Sivadon, P., La psychologie du patient, in: Trait6 de Psychologie M6dicale (red. P. Sivadon),

Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 9-33.

Ciurez, T., Cerc:!tarea clinidi a eJectului substanfelor psihotrope, in: Terapie psihotropa (red. V. Predescu),

Edit. Medicala, Bucure~ti, 1968, p. 63-88.Da\;s,1. M., Cole, J. 0., Antipsychotic Drugs, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, II, vol. 2 (A. M.

Freedman, H. I. Kaplan, B. 1. Sadock eds.) Williams Wilkins, Baltimore, 1975, p. 1921·1940.

Delay, 1., Psychopharmacologie et Psychiatrie, "Presse med.", 1966,74,22, p. 1151-1157.Delay, J., Pichot, P., Ab1'i!ge de Psychologie, Masson, Paris, 1967.Di ~fascio, A., The Use oj "Normals" in: Predicting Clinical Utility oj Psychotropic Drugs, in: The Psy

chopharmacology of the Normal Human (ed. by U. E. Wayne and N. S. Kline), Charles C.Thomas, Springfield, 1969.

no'l'olling, R. W., Rickels, K, Nonspecific Factors and their Interaction with Psychological Treatment in

204

-

Pharmacotherapy, in: Psychopharmacology: A Generation of Progress (M. A. Lipton, A. DiMascio, K. F. KilIan eds.), Raven Press, New York, 1981, p. 1419-1428.

Garfield, F. 5., Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change: An Empirical Analysis (A. E. Bergin,F. S. Garfield eds.), 1. Wiley, New York, 1971.

Guyotat, 1., Neuroleptique et Psychotherapies. Debat, in: "Confrontations Psychiatriques", 1975, 13, p.225-247.

Heimann, H., Fondements theoriques et modeles explicatifs de ['action des psychotropes, in: "Confrontations Psychiatriques. La Psychopharmacologie", 1972,9, p. 187-206.

Hesbacner, P. T. et aI., "Psychopharmacologia", 1970, 18, p. 180-208.Ionescu. G., A cfinico-psychological analysis of the placebophenomenon, "Revue roumaine des sciences

sociales. Serie de Psychologie", Bucure~ti, 1982,26,2, p. 155-169.

Ionescu, G., Anali::a clinico-psihologicii a fenomenului Placebo, "Revista de psihologie", 1983, 29, I, p.65-79.

Janke, W., Debus, G., Experimental Studios on Antianxiety Agents with Normal Subjects, in: "Psychophar-macology" (ed. D. H. Efron), Health Service Publication, N° 1836, 1968, p. 205-230.

Lebedinski, M.S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v medifinsladu psihologhii, Izd. Meditina, Leningrad, 1966.Paul G. L. et aI., "Arch. Gen. Psychiatry", 1972,27, p. 106-115.

Pichot, P., A propos de l'eJlet placebo, "Rev. Med. psychosom.", 1961,3, p. 37-40.Porot, M., Claire, 1., Caracteres nouveaux de la relatioll mMecin-malade au cours de la chimiotherapie, in:

La relation medecin-malade ou cours de chimiothCrapies psychiatriques (red. P. A. Lambert),Masson, Paris, 1965, p. 153-156.

Prout, C. T. et aL, The Placebo EJlect in Psychiatric Drug Research, "J.A.M.A.", 196 i, 176, 11, p. 920-925.Racamier, C. P., Carretier, L., Relation psychotherapique et relation medicamenteuse dans ['institution

psychiatrique, in: La relation medccin-malade ou cours de chimiotherapies psychiatriques (red.P. A. Lambert), Masson, Paris, 1965, p. 58-84.

Rikels, K. et aI., "Clin. Pharmacol. Ther.", 1971, 12, p. 263-273.Rikels, K., Cattell, R. B., Psychotropic Drug Responde: Advar.::es in Prediction (P. R. A. May and J. R.

Wittenborn eds.), Charles C. Thomas, Springfield, 1969.

Schneider, P. B., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969.Schooler, R. Nina, Antipsychotic Drugs and Psychological Treatment in Schizophrenia, in: Psychopharma

cology: A Generatin of Progress (M. A. Lipton, A. Di Mascio, K. F. KiIlan, eds.), Raven Press,~ New York, 1981, p. 1155-1168.

Sheperd, M., Mhhodologie des essais cliniques en psychopharmacologie, in: "Confrontations Psychiatriques.La Psychopharmacologie", 1972,9, p. 145-162.

Sirbu, Aurelia, Bi1\, M., Importanfa $i particularitii!ile efectuilli placebo, "Neurologia, Psihiatria,Neurochirurgia", 1972, 17,5, p. 453-457.

Uhlenhuth, E. H. et aI., "Jouro. Nerv. Ment. Dis.", 1969, 148, p. 52-64.

205

Capitolul VIII

PSIHOTER.\PIA: PRINCIPII SI METODOLOGIE .,

tn evantaill/ metode/or psihoterapeutice extreme/e sun! ocupatede abordaricare pot fi considerate c1asice iar prin continut,

antitetice: psihana/iza # terapia comportamentalii; prima ne apareca marcata de un prudent ana/itism care ii tradeaza scepticismul,

in timp ce a aOlla viide~te un optimism hazardat care Iisuspecteazdrea/ismul.

1. Psihoterapia moderna: izvoare ~iistorie

Contemporana primului act terapeutic, psihoterapia a inso\it, in mod elocvent sauimplicit, medicina in cursul istoriei sale, fiind prezenta ~i dincolo de ariile acesteia,oriunde omul avea nevoie de sprijinul moral al omului. Ynsinuoasa ~i indelungata saistorie, psihoterapia a cunoscut ritualurile primitive ~i mag ice, activiHi\ile sugestive alepreo\ilor din templul somnului allui Esculap, hipnoza univoc-aplicaUl. ~i aterapeutiell. alui J. M. Charcot, divanul "frustrant" ~i in fond dezonorant allui S.Freud, ciiutandfirul realismului ~i validitiitii prin ansamblulluxuriant, vag-coerent ~i relativ-eficient altehnicilor moderne. De~i se afirma tot mai mult in domeniul educational-didactit, juridic ~i7tn general, pe un amplu evantai social, psihoterapia ~i-a gas it voca\ia in domeniulmedical, unde i~i afla atat sorgintea, cat ~i consacrarea.

Initial artii a alinarii suferintei ~ia influentiirii comportamentului uman, psihoterapiai~i asuma in secolul nostru atributul de tehnica, evoluand in ultimele decenii pe liniaunui profesionalism declarat, nefiind mai pu~in adevarat ell.profesia de psihoterapeut nupoate fi exercitata eu sueees dedt de catre eei care prezintii disponibilitati in aeest sens.

Fiind 0 profesie medicaUi ee are in vedere omul bolnav a~a cum se eomportii el inmod individual, psihoterapia implica nu numai ~tiintii ~iam, ei ~icreativitate. Dezvoltfu1dboala in maniera singulara, particularii, pacientul trebuie sa fie abordat in mod individual, ca entitate unica, irepetabilii. Tocmai de aceea lui, in acel moment, in eonditiileacelei boli, i se poate acorda sprijin psihologie terapeutic prin aplicarea unei anumitemetode, intr-un anumit mod.

Daea arta influentarii ~i alinarii suferintelor corporale ~i a durerilor morale areorigini preistoriee, istoria ~tiin~ifiea a psihoterapiei a fast scrisa in ultimul secol, fiindcontemporana eu notiunile eare 0 desemneaza. Astfel, termenul de "psihoterapeutic" aaparut in Anglia ~i apaqine psihiatrului D. H. Tuke, promotorul unui curent de gandire

207

rmedieo-psihologiea ee diuta sa ateste "influenta spiritului asupra corpului". De fapt estevorba de 0 luerare importanta pentru geneza psihoterapiei moderne pe care D. H. Tukea intitulat-o "Ilustrari ale influentei mintii asupra eorpului, in stare de siinatate ~iboala"(1872). Fara indoiala ea aeeasta luerare a eonstituit un imbold pentru dezvoltareapsihoterapiei in Franta, unde, in 1886, a fast tradusa cu titlul intrucatva modificat: "Corp~i spirit; actiunea moralului ~i a imaginatiei asupra fizicului."

Poate tocmai de aceea termenul de "Psihoterapie" a aparut ~i a fast consacrat inFranta, odata cu studiullui H. Bernheim, "Hipnotism, sugestie, psihoterapie" (1891).Consideram insa dl in Franta termenul de psihoterapie a fost rapid preluat, dlspandit ~i

acreditat nu numai de ditre medici, ci ~i de catre scriitori, in randdul carora trebuiementionati in primul rand M. Barres ~iStefan Zweig. Referindu-se la psihoterapie, St.Zweigvorbea de"vindecarea spiritului priIN''I~ifit!\ dar ~i "a corpului prin spirit".

Consideram ca, in asertiunea amintitii, St. Zweig a fost influentat de J. M. Charcot,autorul ecuatiei, dupa el axiomatice: "pentru boaHi psihica, tratament psihic".Incredintandu-i-se conducerea primei catedre de neuropsihiatrie din lumc, J. M. Charcot,deja cunoscut prin studiiie sale de neurologie, infiinteaza la Spitalul Salpctriere unveritabil centru international de perfcctionare in domcniul bolilor mintale, prin !ctivitateacaruia s-a afirmat nu atat neurologia sau psihiatria, ci, in primul rand, psihoterapia. Estesuficient sa mentionam di aici au lucrat, ca asistenti ai lui J. M. Charcot, oameni careprin ideile lor ~i-au inscris numele in istoria psihoterapiei ca S. Freud, P. Janet, A.Binet, precum ~iH. Bernheim, care a fost insa eliminat pentru nonconformismul ideilorsale, ce au constituit ulterior sistemul axial al psihoterapiei psiha...'1alitice~ia! psih::ma!izeiin general.

Un impuls considerat "dccisiv" in dezvoltarea psihotcrapici ~i a psihanalizci I-anconstituit ideile lui H. Bernheim de la Nancy. Aici, la "Academia rurala de la Nancy",cum se exprima in mod ironic J. M. Charcot, elevul sau ostracizat, H. Bernheim,reinterpreteaza ideile postulativ-promovate de profesorul sau de la Salpetriere, asuprafenomenelor sugestiei ~i hipnozei. Totodata, in acest ora~ de provincie, H. Bernheim apus bazele psihanalizei, dezvoltata ~i aureolatii in secolul nostru de catre S. Freud, laViena. Astfei, H. Bernheim a demonstrat ca multe din "nevrozele isterice" care alcatuiau

"cazuri1e" lui J. M. Charcot erau fenomene de sugestie hipnoticii induse de acesta. Inplus, H. Bernheim a impusideea ca starea hipnotica este un somn detenninat prinsugestie, respectiv prin dezvoltarea unei predispozitii prezente la majoritatea oamenilor.De altfel, orice sugestie, ca ~i forma deplina a acesteia, hipnoza, constituie 0 abordaresuperficiala ~iefemera adresata in mod special simptomelor. Acestea reapar insa relativrepede dupa 0 astfel de terapie.

Acuzandu-se caracterul superficial al sugestiei ~i hipnozei, s-a considerat ca oricepsihoterapie autentica trebuie sa mearga in profunzime, cautand elucidarea ~i,respectiv,eliminarea radacinilor tulburarii; este ceea ce i~i propune psihoterapia psihanalitica, cese dezvolta in secolul nostru pe ideile desprinse din inductia hipnoticii.

Istoria psihoterapiei nu po ate fi completa mra contributia remarcabilului psiholog

208

~i psihiatru Pierre Janet, care, inspirat din ideile fecllnde ale ~colii de la Salpetriere,publica, printre altele, lucrarea "Medicatiile psihologice" ~i intreprinde doua cicluri deconferinte: la Boston (1904-1906) ~i, respectiv, la Paris, referitoare la "notiunilepsihologice implicate in metodele de psihoterapie".

Tot un elev al ~colii de la Salpetriere, Alfred Binet, preconizeaza extinderea aplicariisugestiei ~i in general a psihoterapiei in domenii extramedicale ~i mai ales in acela alpedagogiei. La randul ei, psihoterapia modema, prin metodele sale amt de variate, cauta~i folose~te in mod explicit sau disimulat idei valoroase din domeniul psihopedagogiei,sociologiei, eticii ~i filozofiei.

De fapt, istoria psihoterapiei este in mod strans corelata cu istoria culturii, iar peun plan mai general, psihoterapia include conceptia despre om a epocii ~i rolullui insocietate:Metoda terapeutica in esenta sa medicala,prin scopul>sau declarat -asigurareasanatatii mintale - , psihoterapia este in fapt 0 expresic a culturii ~i include in cadrultehnicilor sale reguli de conduiHi, valori morale, care, la randullor, dcscind din norrne ~imodele culturale.

2. Psihoterapia ca exprcsie a culturii

Veche ca ~imedicina in acceptia ei empirica, "na~terea psihotcrarici mode me estedatata cu aproximativ lQO de ani in urrna,odata ell cdebri pacienta a lui J. Breuer,Anna 0, ... de atunci, psihoterapia moderna este privita ca 0 anna majora impotrivadificultatilor personale ~i interpersonalc din viata oamenilor ~i este cautaHi cu avitiitatede milioane de in~i tu1burati" (T. E. Schacht, H. H. Strupp, 1985, p. 1473).

Desigur, psihoterapia este tot mai intens cautata, dar numai intr-o mica masurapoate fi efectiv realizata. De fapt, nevoia de psihoterapie, considerata inca un tratamentcostisifor ~igreu accesibil, a devenit un simbol de statut al pacientului societatii modeme.EI, pacientul, nu mai este actualmente satisIa.cut prin anodinul "Rp", intrucat, oricerecomandare de medicament este deseori considerata ca un gest de nonangajare, ca 0disimulata desolidarizare de la datoria medicului de "a-Ilua in sarcina" pe pacient, cuansamblul problemelor sale medicale, psihologice ~i, nu rareori, sociale.

Fara indoiaUi ca imbunatatirea continua a volumului ~icalitatii asistentei medicale,ca ~i extinderea continua a asigurarii ocrotirii sanatatii la un numar tot mai mare demembri ai societatii a raspuns in mare masura dezideratului accesibiliUitii. Din aceastaperspectiva, astazi, mai mult decat oriciind, oamenii cer raspunsuri rapide ~isolutii magice,nu numai pentru problemele lor medicale, cat ~i pentru cele de viatli.

Dintotdeauna oamenii au aspirat la alinarea suferintelor ~i inlliturarea bolilor,sperand uneori in procedee utopice, dar astazi expectatiile lor pentru gratificare imediata,insuflate de marile realizliri din domeniul tehnic ~i induse prin mijloacele mass-mediei,depa~esc posibilitatile efective ale ~tiintei medicale actuale, cu atat mai mult alepsihoterapiei. Inastfel de conditii gre~esc acei terapeuti care vin in intampinarea

209

expectatiilor pacientilor cu ze1u1nejustificat a1 exacerbarii sperante10r, ignarand faptu1di astfe1 paveaza ca1ea dezamagiri10r. Mai mult de cat oricand, acum cand pe baza unarinformatii "cu1tura1e",pacientu1 suprainveste~te puterea sanogenetica a actu1ui terapeutic,medicul, con~tient de realele sale posibilitati, trebuie sa prezinte ~i sa promovezeincrederea retinuta fata de prognostic, ceea ce corespunde dictonului freudian al

"neutralitapi binevoitoare" fata de pacient.In privinta naturii psihoterapii1or, este unanima aprecierea conform careia tehnicile

de psihoterapie, de~i inspirate de 0 anumita teorie, de un anumitcurent psihologic saufilozofic, sunt 0 expresie a practicii medicale, 0 creatie a speciali~ti1or in sanatate minta1a,confruntati cu manifestarile clinice ale pacientilor sau cu dificultatile lor de viata. Dar

tulburarca psihica, pre cum ~i boala mintala implica 0 componenta social a, atat insimptomatologie, cat mai ales inetiologie ~itocma~deaceea demersul ~isolutiile propusede psihoterapie reflccta spiritul vremii in care traie~te pacientul ~i sunt 0 parte a culturiiacesteia.

Avandu-~i sorgintea in diferinte curente ~i teorii antropologice, metodele de

psihoterapie sunt insa adaptate culturii (materiale ~i spirituale) in carefacientul i~idesta~oara existenta. Tocmai de aceea, in drumul spre dezideratul sau, sanatatea mintala~i fizica, psihoterapia nu urmare~te nurnai inlaturarea sirnptornelor, ci ~iasirnilarea unorreguli de conduita expectate in respectiva societate, dar ~i a normelor culturale ~i inspecial a valoriior morale. In fond, istoria psihoterapiei, core1ata cu istoria medicinei,este de fapt 1egata de istoria culturii, pe care 0 rezuma in mod concret, aplicativ, printrun dcmers claborat asupra omului in dificultate sau bolmv, spre bine1e ~i sanatatea lui.

3. Definifiile ~iaccepfiunile psihoterapiei

In mod aparent paradoxal, definirea psihoterapiei a devenit, odata cu cre~tereacomplexitatii ~ia numarului metodelor sale, tot mai dificila, fiind marcata de ambiguitate,de maxima generalitate sau de limite impuse de necesitatea sublinierii unui anumit gradde specificitate. Din aceste motive, definitiile psihoterapiei sunt extrem de numeroase,impunand 0 sistematizare a lor in functie de eventuale criterii urmate, dupa cum cei maimulti psihoterapeuti, in prezentarile lor, renunta 1a definirea psihoterapiei in ansarnblu,lirnitandu-se la definirea rnetodei in discutie. In fapt, definitiile psihoterapiei prezintasau 0 imprecizie deliberata spre a putea cuprinde toate posibilitatile, sau 0 precizaregreu acceptata ce are in vedere 0 anumita perspectiva sau metoda care se dore~te acreditata.

In ansamblu, definitiile psihoterapiilor Ie putem sistematiza in cel putin douacategorii, pe care Ie denumim: actional-operationale ~i descriptiv-didactice.

DefinitiiIe actional-operationale considera ca psihoterapia constituie "un demersmutual intre terapeut ~i pacient, demers orientat spre investigarea ~i inte1egerea naturiisuferintei psihice a celui din urma in scopul vindecarii suferintei" (T. B. Karasu, 1980,p. 33) sau "0 relatie de ingrijire profund umana ~i de incredere reciproca intre doua

210

.-

persoane, pacientul care sufera de 0 tulburare psihica ~iterapeutul, care poseda pregatirea,aptitudinile, ambii motivati de a diminua aceasta suferinta prin interactiuni con~tiente,verbale ~i nonverbale"(T. J. Paolino, Jr., 1981, p, 13).

Definitiile descriptiv-didactice prezinta psihoterapia "ca 0 disciplina ~tiintificadestinaHi sa faciliteze schimbari ale comportamentului uman prin operatii tehnicespecifice" sau ca "0 incercare de a descoperisensuri ale existentei umane prinautoexplorare ~iintelegere, mediata de un psihoterapeut" (H. H. Strupp, G. Blackwood,1976, p. 1919). De asemenea, "psihoterapia poate fi definitii.ca 0 procedura de tratamentsau ca 0 gama de proceduri de tratament care este mediat printr-un schimb verbal intre

pacient ~i clinician, ... al caror scop este ameliorarea simptomelor ~i imbunatatireaadapUirii sociale" (H. J. Walton, 1983, p. 643).

Din perspectivii d~scriptiv comprehensiva definim psihoterapia ca 0 forma detratamcnt psihologic structurata in tehnici ~i metode, aplicata in mod deliberat, in grupsan individualizat, de catre un terapeut specializat,

- omului sanatos aflat in dificultate, caruia ii confera con fort moral ~i 0 mai bunasanatate;

- celui cu dificuWiti de relationare, pe care il ajuta sprc 0 mai buna integrare;- celui suferind somatic, pe care il conduce spre alinare;

- sau celui alienat, caruia ii dezvoltii capacitatca de orientare in viata ~i deresocializare.

4. Sensurile ~isemnifica~iile no~iunii de psihoterapie

Psihoterapia poate fi analizata sub unghiul sensului sau, respectiv al teh.'1.iciisau alatitudiJii, al metodei de lucru sau al activitatii psihoterapeutului.

Tehnica psihoterapeutica are in vedere demersul deliberat, sistematizat, cu referirela un anumit mod de functionare mentaHL

Atitudinea psihoterapeutica are in vedere modul cancret de interventiepsihologica, nesistematica, ~tiintifica sau empirica in cadrul practicii medicale saupedagogice.

Activitatea psihoterapeutica include in sfera sa atitudinea psihoterapeuticii,realizand totodata un pas spre metoda psihoterapeutica. Pe de aWi parte, activitateapsihoterapeutica "ar avea sensul atribuit actiunii terapeutului" CA. Jeanneau, Ch. Brisset,1982, p. 1). Oricum, tel-illicile ~i metodele de psihoterapie sunt aplicate pe acest fundalde activitate psihoterapeutica.

Metoda de psihoterapie, care cuprinde anumite tehnici, se bazeaza pe comunicareaverbaHi intr-o relatie de ajutorare dintre pacient ~i terapeut, in scopul ameliorariisimptomelor sau imbunatatirii adaptarii sociale. Metoda impune investigarea de catrepsihoterapeut a problemelor de viata ale pacientului ~ia originii dificultatilor in experientade viatii a acestuia. in cadrul metodei utilizate, clinicianul favorizeaza ~idezvolta adaptarea

211

curenHi a pacientuIui, identificfmd ~i folosind elemente1e pozitive din viata ~i situatiaacestuia (respectiv "partea lipsWi de conflicte a Sinelui"). Alteori, terapeutul incearca sareduca sentimentele de culpabiIitate sau sa modifice atitudinile defetiste ~i lumeaprezumtiva a pacientuIui, actiomlnd asupra activitatii Superego-uIui.

Dupii cum s-a preeizat, oriee metoda de psihoterapie constituie expresia aplicativaa unei teorii filosofice, psihologice sau psihopatologice, cu privire Ia madul de funetionarea psihismului sau la cauzele tulburanlor psihice. In functie de metoda utilizata, terapeutulare astfel un cadru teoretic neccsar ordoniirii observatiilor ~i interventiilor sale.

Desigur, conceptiateoretica ~i, in functie de aceasta, continutul metodei depsihoterapie, de~i necesare, nu sunt suficiente in sine, fiind nevoie de anumite atributepersonale (angajare neposesivii, dorinta autentidi de sprijin, empatie corectii) aleterapeutuluiin vcderea apIicarii corecte a metodei ~i a obtinerii succesului. Tocmai deaceca nici 0 metoda de psihotcrapic nu cstc terapeutica in sine, ci prin raport cu a tulburarcspecifica a pacientuIui lntr-un moment particular aI vietii acestuia. Accasta intrucat fiecarepas al demcrsului psihoterapeutic "trebuie sa aiM 0 ratiune conccptuala adaptaW.specificitiitii pacicntului, iar terapeutul trebuic sa se dovedeasdi flexibil in 1aport cupropriile sale standarde teoretiee" (T. B. Karasu, 1980, p. 38).

Sub aspectul semnificatiei, notiunea de psihoterapie tinde spre 0 mai buna delimitare,spre 0 mai neta eonturare. Astfel, se recomandii ea aceasta notiune "sa fie rezervataacelor metade ~i tehnici destinate sa realizeze scopuri specifice ~i specificabi1e, pc bazacarora se poate masura eficienta lor" (H. H. Strupp, G. Blackwood, 1976, p. 1919). Sedore~tc astfel excludcrea din sfera notiunii de psihoterapie a aeelor metode care au in

vedere rezolvarea unor probleme existentiale sau a eclar invocate sa aduca "lini~teasufleteasca prin mcditatic sau contemplatie" (Ibidem).

In opozitie cu acestea, in cadrul psihoterapiilor sunt inc1use numai acele metode ~itehnici destinate sa determine schimbari specifice in aria dispozitiei, cognitiei ~icomportamentului, suseeptibile de observare clinica empirica ~ide evaluare ~tiintifidi.De asemenea, intr-o ampIa ancheta efectuata in randul psihiatrilor, 76% dintre ei auconsiderat ci'itermenul de psihoterapie trebuie folosit "numai acolo unde exista 0 aetiune

deIiberata de a trata paeientul prin mijloace psihologiee ~i nu trebuie consider;t careferindu-se pur ~i simplu la efeetele benefice ale relatiei medic-pacient" (H. J. Walton,1983, p. 646).

5. Izvoare teoretice ~i modele operaponale in psihoterapie

Distinctia intre diferitele metode de psihoterapie nu constituie 0 subtilitate

semantica, ele fiind expresia unor teorii sau curente filosofice, psihologice sau sociologiceasupra modului de organizare ~i functionare a psihismului, sau referitoare la patogeniatulburarilor mintale. La randullor, aceste teorii, curente sau conceptii, determina atat

continutul metodelor, cat ~i scopurile psihoterapiilor, precum ~i tehnicile desemnate ~i212

-

•....

utilizate in vederea realizarii acestor scopuri. Astfel, cele mai nete diferen~e au fostconstatate intre psihoterapiile psihanalitice ~ipsihoterapiile comportamentale prin studiicomparative efectuate de R. B. Sloane et al. (1975) ~i F. Staples et al. (1975).

Totodata, fiind 0 "~tiinta aplicata", psihoterapia are nevoie de legi generale, principiisi teoretizari atat asunra modului de functionare. cat si asunra factorilor si mecanismelor

, .£. ,,, ,..I. ,

tulburarilor psihice. Din aceasta perspectiva, izvoarele teoretice ale psihoterapiei nu potfi altele dedit conceptiile ~i teoriile psihopatologice, psihologice sau filozofice.

Nu intotdeauna ins a relatia dintre 0 anumita metoda psihoterapeutidi ~i teoriapsihopatologidi sau psihologica din care deriva este explicita. Uneori aceasta corelatieeste clara ~idirecta, a~a cum intalnim in cazul psihanalizei ~i al psihoterapiei cognitive.Alteori insa corelatia este mai mult invocata decat demonstrata sau este situata in zonadezirabilului. Astfel, intr-un studiu comparativ efeetuat de D. NaftuHn et al. (1975)

asupra psihoterapeutiIor freudieni, ad1erieni,jungieni, kleinieni ~icomportamenti~ti, seconstata di"evaluarile descriptive" ale difcritclor metode aplicate nu au gasit diferenteintre diferitele metode ~i ~coli de gandire, dupii cum s-au a~teptat cerceH'itorii sau ehiarsustinatorii aces tor teorii. De asemenea ~iaite studii comparative asupra diferitelor metodede psihoterapie ilustreaza ca "orientarea teorctidi afirmata (eu privire la natura procesuluide vindecare) nu este sincrona cu aplicarea concreta a respcetivei metode" (T. B. Karasu,1980, p. 4).

La randul lor, psihoterapeutii se deosebesc intre ei sub aspectul modelelor loroperationale referitoare la psihicul ~i Ia comportamentul uman, abordarile lor terapeutieedeosebindu-se in mod corespunzator. Fiecare terapeut pune accent asupra conceptiilorteoretice pe care Ie cunoa~te mai bine, care I-au convins prin veridicitate ~i, in consecintii,va utiliza metoda psihoterapeutica ce corespunde conceptiilor respective. Totodam, nutr~buie omis faptul ca metoda psihoterapeutica dominanta intr-o anumita epoca esteinfluentafa in mare masura de valoriIe socio-culturale ale timpului ~i locului respectiv.

Pe de alta parte se constata ea, in practiea, reIatia intre adeziunea teoretidi ~iabordarea psihoterapeutica reala este vaga ~inerelevanta. eu alte cuvinte, "afiIierea Ia 0anumita tendinta teoretica nu este relevata in tehnicile psihoterapeutice eoneret utiIizate"(R. Peliser, 1988, p. 1089), in activitatea lor concreta psihoterapeutii fiind maiasemanatori decat atesta diferenteIe invocate de concep~ia lor psihologica sau filosofica.

6. Tehnici ~imetode in psihoterapie

In ultimile doua decenii, psihoterapia a devenit tot mai eIaborata ~i diversificata,"inventariindu-se peste 140 de forme prezumtive de psihoterapie practieate inmod eurent"

(T. B. Karasu, 1980, p. 3), pentru ca, in anu11980, numarul tehnicilor de psihoterapieexistente sa fie estimat la 200 (J. Guyotat, 1986, p. 7).

Fiind atllt de numeroase, tehnicile, ca ~i metodele de psihoterapie nu pot fi clardelimitate, eu continut ~i moduri de aetiune distincte ~i bine precizate. Desigur, exista

213 J

speciali~ti care sus~in individualitatea ~i superioritatea fiedirei tehnici sau metode nouelaborate, dupa cum exista dovezi numeroase ca astfel de opinii sunt, in mare masura,nefondate. Consideram insii ca numarul mare de tehnici ~i metode de psihoterapie nu

~ trebuie considerat ca 0 expresie a succesului in acst domeniu, intrucat pot fi aduse ~iargumente contrare.

Ca ~i in psihofarmacologie, unde numarul psihotropelor este mai mare decat almedicamentelor utilizate in toate celelal te ramuri ale medicinei, numarul mare al tehnicilor

~i metodelor depsihoterapie exprima mai degraba insaturatia domeniului, ca ~iinsatisfactia speciali~tilor ea nu au gasit inca 0 metoda (respectiv 0 substantii psihotropa)care prin eficacitatea sa sa satisfaca necesiHi~ile terapeutice concrete.

Desigur, numarul mare al tehnicilor ~i metodelor de psihoterapie a impussistematizarea lor, in functie de anumite criterii, in randul carorai:listingem:

- metode de psihoterapie orientate emotional sau afectiv;- mctode de psihoterapie orientate intclectuaI sau cognitiv.Din punctul de vedere al demersului aplicativ, se disting tehnici ~i metode de

psihoterapie bazate pe urmatoarele criterii: .•- investigativ, preocupate in mod esential de cunoa~terea organiziirii psihismului

uman;

- etie, ce au in vedere valorile umane ~i, corelat lor, normele ~i regulilecomportamentului uman;

- eurativ, care urmaresc in mod declarat, univoc ~istrict directionat, eliminareasimptomuiui ~i, teoretic, vindecarea pacientului.

Sub un anumit unghi,psihoterapia presupune pentru pacient un proces de invatare(a normelor, regulilor, conduitelor dezirabiIe, a modului de relationare, a capacitatii detestare - a realita~ii - ~i de integrare in realitate), proces care se realizeaza prin: identificare, - condi~ionare,- c1arificare (insight).

In functie de Itpivotii distinctivi ai fiecarei ~coliIt.(T. B. Karasu, L. BeIlak, 1980,p. 5), psihoterapiile pot fi impartite in dinarnice, eomportamentale ~i experienpale,fiecare categorie avandun eadru conceptual propriu, ca ~i un sistem de convingeri euprivire Ia naturapsihieului uman ~ia tulburarilor psihice, conceptie pe care se bazeazamodalitatile terapeutice.

Psihoterapiile dinamice au la baza asertiunea conform careia toate fenomenelementale sunt rezultatul interactiunii conflictuale a unor forte intrapsihice, inaccesibilecon~tiintei omului ~i carora elle opune rezistenta; in consecinta, scopul psihoterapieiconsHi in facilitarea emergentei ~i intelegerii continutului incon~tient al psihismului.

Psihoterapiile eomportamentale pornesc de la premisa ca orice comportament,normal sau anormal, este produsul a ceea ce a invatat sau nu a invatat insul; in consecinta,bolile psihice ar fi deprinderi invatate sau raspunsuri dobandite in mod involuntar, repetate~i intarite de stimuli specifici din mediu. Pentru vindecarea lor, pacientul trebuie sainvete noi alternative comportamentale, care trebuie exersate, atat in cadrul situatieiterapeutice, cat ~i in afara ei.

214

f'C, ,!.j',;

-'." -'~- ~,

Psihoterapiile experien!iale au ca punct de plecare situatia de _subestimare adimensiunilor etice ale omului ~i a relatiilor sale morale cu ceilalti; omul nu poate ficunoscut numai prin analiza comportamentului sau manifest, ci ~iprin intelegerea trairii(experientei) lui interioare. Sub acest unghi, omul sanatos este considerat ca 0 entitate

inerent activa, autoafirmata, autopotentata ~i luptatoare, dotata cu 0 capacitate aproapenelimitata de cre~tere ~i dezvoltare. In consecinta, psihoterapia are in vedere nu numaivindecarea bolii, ci ~idezvoltarea insului atat prin atingerea unei maxime con~tientizan,cat ~i prin dezvoltarea unor dimensiuni "expansive", ca autodeterminarea, creativitatea~i autenticitatea.

Daca, sub aspect teoretic, metodele de psihoterapie care fac parte din categoriidiferite "invoca" in mod exclusiv aspcctul dinamic, comportamental sau experiential, inmod.pr.astic:diferentele dintre ele nu se manifesta cu aceea~irigoare. Terenul comun altuturor metodelor de psihoterapie este de fapt boala mintala sau fizica, tulburareaemotionala sau comportamentaHl, a diror abordare se realizeaza prin comunicare verbalasau nonverbal a, in contextul unci relatii tcrapeutice speciale intre terapeut ~i pacientulcare traie~te experiente afective (catharsis, abreactie etc.), beneficiaza de reglaricomportamentale (sfaturi, ghid5.ri etc.) ~icorectari cognitive (explicatie, clarificare etc.),toate acestea cu referire concreta la tulburarile, prcocuparile sau problemele sale.

Pe de alta parte, metodele de psihoterapie pot fi sistematizate in functie de douaaxe, orizontala ~ivertical a, cu patru poli de referinta: grupul-corpul ~i, respectiv, institutiacomumcarea.

Axa orizontaBi, la ai carei poli se afla grupul ~i eorpul, este axa sincroniei, asimbiozei, al earaeterului imediat al durerii sau placeri!; este "axa emotiei, in care

semnificatul ~i semnifieantul ar fi echivalente" (J. Guyotat, 1986, p. 12). A~a cumsubliniazil autorul, pe aeeasta axil se des:fa~oara efectele psihoterapiei corelate eu:

-cons\iinta corpului, ce are in vedere durerea, relaxarea, placerea etc., pe care, ,psihoterapeutul incearea sa Ie descopere la pacientii sai;

- procesul psihoterapeutic, care se refera la "corpul emotional";- efectele de grup, de corp grupal, in care se dezvolta stan de securizare bazate pe

idealizarea terapeutului, pe efectele de rezonantii, de oglindil etc.Axa verticaHi, care prezintil la poli institutia ~i comuniearea, "vehieuleaza efecte

in raport eu diacronia, succesiunea, diferenta, temporizarea" (Ibidem). Este axainterpretarii care vine din partea psihoterapeutului (ilustrata prin tehnica psihanalitidi)sau a grupului, care 11obliga pe pacient "sa se situeze in raport cu legea".

7. Factori comuni (nonspecifici) in psihoterapie

Diversitatea metodelor de psihoterapie nu anuleaza caracteristicile comune tuturorabordarilor psihoterapeutice. In legiitura cu aceasta, mentionam inca de la inceput faptulca, in conditiile medicale actuale, metodele de psihoterapie cele mai divergente (in

215

___________________ ~8

tendinta lor de mai mare aplicabilitate ~i a cuprinderii unui numar cat mai mare depacienti) gasesc mijloacele de apropiere ~i chiar puncte contingente. Din aceastaperspectiva, cei doi poli spre care erau orientate scopurile celor mai muite metode depsihoterapie, ~i anume:

- rezolvarea conflictului intrapsihic In contextul unei relatii transferentiale

imaginare ~i frustrante ~i- adaptarea la realitatea eurenta In contextul unei aliante terapeutice reale ~i

gratificante, tind sa se apropie, regasindu-~i elemente comune.Pe de alta parte, exista anumite caracteristici sau trasaturi considerate ca

"fundamentale pentru toate psihoterapiile" (T. B. Karasu, 1980, p. 3), printre carementionam:

- 0 relatic,de sprijin, in cadrul careia 0 persoana.(pacientul) are nevoie de ajutor ~io alta (terapeutul) ce an:.competenta ~i dorinta de a 0 ajuta;

- un pacient cu dorinta de sehimbare ~i un terapeut care il accepUl.~i il respecta;- 0 expliealie terapeutici'i clara ~i ralionala, prezentata de tcrapeut ~i acceptata de

pacient;

- 0 relalie en un anum it eocficicnt emolional, bazaU'ipe Incredere; it

- furnizarea unor informatii referitoare la natura ~i sursele problemelor pacicntului,care ii sunt transmise pe cale cognitivo-perceptiva sau prin clarificare (insight);

- intlirirea expectatiei pacientului de a fi ajutat prin puterea persuasiva a terapeutului;- facilitarea unor experiente de succes ~i a unui "arousal" emotional, aspecte care

intaresc speranta pacientului ~i sentimentul sau de competenta interpersonalil.Ace~ti factori nonspecifici, comuni tuturor psihoterapiilor, se afla Intr-o corclatie

negativil eu specificitatea teh.nicilor psihoterapeutice; uneori factorii comuni pot detenr..inasuccesul uneimetode de psihoterapie in cadrul careia elementele specifice sa fienerelevante sub aspectul eficacitatii; alteori, caracterul specific al tehnicii psihoterapeuticepoate estompa efecte atribuibile unor trasaturi nonspecifice ale relatiei pacient-terapeut.

Acest raport intre factorii comuni tuturor metodelor de psihoterapie ~i factoriispecifici, determinati de diversitatea ~icaracterul particular al metodelor, a fost analizatin ultimele doua decenii odatli cu proliferarea metodelor ~i tehnicilor psihoterapeutice.

8. Aria obiectivelor psihoterapiilor

Intruditva sinonime scopurilor, obiectivele psihoterapiilor, asemenea altor abordiiriterapeutice, par atat de evidente, Incat Incercarea de argumentare sau de explicitare devineinutila. ~i totu~i, spre deosebire de terapiile farmacologice, al eliror obiectiv nu poate fireglat, ci in cel mai bun caz proportionat, a~teptandu-se "reactia oarba" a actiunilorfarmacodinamice ~i farmacocinetice, in cazul psihoterapiilor, obiectivele, ca ~iscopurile,nu sunt doar expectate, ci planificate, reglate, directionate, con~tient orientate, In functie

216

".

,-

de problematica pacientului, disponibiliHitile terapeutului, ca ~i de metoda utilizata. Pede aIm parte, prin fiecare metoda de psihoterapie terapeutull~i propune un anumit obiectiv,urmeaza 0 anumita cale in vederea ameliorarii ~i vindecarii pacientului. Astfel, printerapie comportamentala se urmare~te eliminarea simptomului cu ajutorul anumitortehnici, in timp ce prin psihoterapie psihanalitica se are in vedere restructurareapersonalitatii pacientului.

In linii de maxima generalitate, obiectivele psihoterapiilor pot fi imediate sau deperspectiva. Obiectivele imediate sunt orientate asupra ameliorarii starii pacientului, intimp ce obiectivele de perspectiva au in vedere reorganizarea personalitatii, adecvareacomportamentului ~i cre~terea disponibiliHitilor de relationare ~i integrare.

Obiectivele imediate, orientate asupra starii de sanatate, urmaresc:- interventia in criza ~i eliminarea anxietatii;- reducerea simptomatologiei specifice;- rezolvarea unor probleme limitate;- realizarea unei c1arificari intr-o zona circumscrisa de conflict.

Obiectivele de perspectiva, orientate asupra reorganizarii personalitatii ~iameliorarii comportamentului, au in vederc:

- reducerea intensiH'itii conflictului;

- intarirea defenselor ~i a capacitatii integrative;- reorganizarea structurilor defensive;- modifiearea eonflietelor ineon~tiente fi..mdamentale;- redistributia mai mult sau mai putin profunda a investitiilor afeetive in vederea

unei dezvoltari armonioase a personalWitii;- modificarea organiziirii personalitatii in directia functionarii adaptative ~i ma

ture.

Obiectivele amintite pot fi formulate relativ independent (in sensul ca in fata unuipacient in dhza ne formulam obiective imediate, in timp ce, pentru un pacient eu Egoslab, nevrotic, ne propunem obiective de perspectiva), dupa cum ele pot fi inscrise intra anumita ordine, succesiunea lor fiind in functie de starea ~isituatia pacientului. Totodata,obiectivele initial stabilite pot fi constant urmarite, dupa cum pot fi modifieate insuccesiunea lor ori in continut, sau pot fi inlocuite eu altele, considerate mai adecvate.Desigur, schimbarea obiectivelor este determinata de nUInero~i factori ~i,in primul rand,de disponibiIitatea ~i "responsivitatea" pacientului fa~a de psihoterapie.

Fara indoiala ca obiectivul major al psihoterapiei consta in realizarea unor schimbariale personalitatii pacientului care sa-i permita 0 mai buna adaptare fata de sine ~i fata delurne. De~i cele mai mnlte obiective sunt axate in primul rand asupra fenomenologieiclinice a bolii ~iin al doilea rand asupra etiopatogeniei manifestarilor, obiectivul final alpsihoterapiei consta in realizarea unei sanatati mintale inalt calitative, eapabile sa asigurerealizarea maxima a potentialului uman al insului. De fapt, aceasta constituie nu numaiobiectivul final, ci ~i dezideratul psihoterapiei psihanalitice formulat de creatorulpsihanalizei, care preconiza ca terapeutul" ... sa faca totul pentru ea aptitudinile pacientului

217

sa se realizeze tacfmdu-l pe acesta atat eficient, cat ~i capabil sa se bucure, pe cat esteposibil" (S. Freud, 1923, p. 251).

9. Orientari psihoterapeutice in diferite situatii eUnicesi conditii nosografice, ,

Evantaiul eficacitatii psihoterapiei in funqie de actiunile sale, de la eele generalela cele specifice, impun precizarea anumitor eriterii de orientare in privinta alegcriimetodei psihoterapcutiee in fata diferitelor situaW clinicc. Astfel:

- pacientul eu manifestari psihopatologice acute, recent aparute, consecutiveunor situatii psihostresante, benefieia~a in primul rand de 0 psihoterapie suportiva,superficiala ~i abrcviata;

- pacientul eu dificultap de adaptare ~i de rela!ionare, eu situatii interpcrsonaleconf1ictuale, ell stima de sine redusa ~i eu manifesHiri psihopatologiec eroniee, trebuieangajat intr-o psihotcrapie eiaborata, de profunzime ~i indelungaUi;

- pacientul eu personalitate fragila, eu Ego slab ~i eu nivel de anxietatli: ridicat,are nevoic de 0 psihotcrapic mai directa, mai concreta ~i mai bine structurata;

- in tulburari nevrotice, tulburari de personalitate, in depresii de mai micaintensitate ca ~i in sHlri de anxietate, pot fi recomandate metode psihoterapeuticeapartinand uneia din cele trci arii psihoterapeutice principale: dinamica, umanism saucomportamentaEl;

- in tulburari psihotice (schizofrenii, boli afective bipolare, depresii majore etc.),psihoterapia ca ur:.ica abordarc tcrapcutid'i, nu cstc suficicnta, fiind ncccsara asociercacu psihofannacoterapia ~i cu socioterapia;

- in alcoolism, toxicomanie ~i In unele tulburari de personalitate (cu deficit etic ~icomportamental), psihoterapia are un rol complementar, fiind mai indicate abordarilede grup ~i socioterapia;

-in tulburari psihosomaticc, psihoterapia se inscrie ca adjuvant terapiei biologicespecifice, aceasHi abordare dovedindu-se superioara fata de terapia biologica singulara;

-in tulburari obsesivo-compulsive, ca ~iin fobii simple, este recomandata terapiacomportamentaHi mai ales sub fonna desensibilizarii sistematice, eventual asociata cu 0fonna de relaxare;

- in dcticicnte m1ntale, domeniu considerat pfma in ultimii ani exclus abordariipsihoterapeutice, se recomandii terapia comportamentaHi, susceptibila sa detennine

ameliorarea functionala sub aspect ocupational, ca ~i in domeniul autonomiei ~i alsocializarii;

- in tulburari de cuplu este contraindicata psihoterapia individuala, recomandanduse includcrea ambilor parteneri.

218

jI

II

III

-

l

I•

10. Selecfia pacienfilor pentru psihoterapie ~i interviul inifial, investigativinstructiv (evaluarea de orientare in psihoterapie)

Asemenea unui tratament chirurgical care nu poate fi efectuat in orice conditiisomatice (in stare de ~oc, de ca~exie sau boala severa, in special cardio-vasculara),psihoterapia nu poate fi efectuata in orice situatii clinice sau oricarui pacient care 0soliciHi, fara a-i prejudicia succesul. Desigur, rigorile selectiei depind in primul rand demetoda psihoterapeutica ce urmeaza a fi aplicata, ca ~i de scrupulozitateapsihoterapeutului. Din acest punct de vedere, psihoterapia psihanalitica impune selectiacea mai severa, in opozitie cu terapia comportamentala, in care posibilitatea de acceptareeste cvasitotala.

Pe de aWiparte, natura tulbudirii pacientului, amploarea manifestiirilor sale clinice,gradul de organizare a personaliUitii sale, pre cum ~i capacitatea sa de testare a realitatiiimpun, de asemenea, rigori selectiei.

in linii generale, pentru a putea fi inscris Intr-o cud de psihoterapie, pacientultrebuie sa prezinte:

- motivatie clara pentru psihoterapie;- dorinta putemica de schimbare;- un anumit grad de forta a Ego-ului;- 0 anumita capacitate de relationare;- un anumit grad de dezvoltare cognitiva, etc.Aceasta enumerare a conditiilor, veritabila grila a rigorilor, poate fi privita ca 0

relicva psihanalitica ce este impusa in mod eronat oricarei psihoterapii. Astfel, se sustineca "psihoterapia este in primul rand eficace pentru tineri, adulti anxio~i, motivati, suferindde tulburari minore, ca ~ipentru indivizi care prezinta 0 functionare sociala satisfiid'itoare,

capaeita\fa de a se exprima in plan afectiv ~i resurse personale suficiente" (R.PeIiser,1988, p. 1084).

Expresie a earacterului elitist al psihoterapiei deeeniilor trecute, ce caraeteriza inprimul rand psihoterapia psihanalitiea, 0 constituie suita adjectivelor care exprima totatatea conditii: tanar, atragator, bogat, volubil, inteligent ~ieu succes, redatii prin termenulYARVIS (young, attractive, rich, verbal, intelligent and successful).

A~a cum se va putea constata din prezentarea principalelor metode de psihoterapie,aceste eonditii dezirabile ale pacientului candidat Ia psihoterapie nu mai sunt impuseaetuaimente niei de reprezentantii psihoterapiei psihanalitice care Ie-au preconizat.

Dupa seleetia paeientilor are loe eel putin 0 ~edin!a de psihoterapie eu earaeterinvestigativ-instruetiv, in eadrul direia sunt cunoscute expectatiile pacientilor, care, inacela~i timp iau act de continutul, dar mai ales de forma psihoterapiei. Unii terapeutivorbesc despre 0 "faza initiaIa a psihoterapiei, nesistematizata ~inespecifica, dupa careurmeaza cura de psihoterapie propriu-zisa. De fapt, initierea psihoterapiei prezintaintotdeauna anumite dificuWiti care se inmlnesc deseori ~i la incheierea ei. in orice caz,

219

"faza initiala a psihoterapiei este mai haotica decat tot ceea ce urmeaza" (L. Friedman,1975, p. 95).

In cadrul acestor ~edinte initiale sau de "evaluari orientative", pot fi distinseurmatoarele caracteristici:

- pacientul obtine anumite informatii referitoare la natura ~imecanismele tulburariisale, ca ~i asupra continutului ~i modului de desfa~urare a psihoterapiei;

- terapeutul permite pacientului sa treadi de la un subiect la altul sau poate ini~iaocomutare a temelor in discutie cand constata ca pacientul devine anxios sau reticent;

- terapeutul se va concentra nu atat asupra acuzelor initiale ale pacientului, cat maiales asupra trasaturilor personalitatii sale;

- abtinerea terapeutului de a formula vreo judecatil. asupra pacientului;-terapeutul va manifesta un interes retinut, neostentativ fata de pacient, ca ~idorinta

de a-I ajuta;- in urma evaluarii orientative a problematicii pacientului, terapeutul va stabili

numarul ~edintelor pe care Ie considera necesare pentru pacientul respectiv.in interviul ini\ial, respectiv in faza initiala a psihoterapiei, prin aceasta evaluare

de orientare psihoterapeutul "incearca sa portretizeze in mod empatic pacientul"i lumeasa interioara, fortele ~i sUibiciunilesale, laturile sale sanatoase ca ~i pe cele patologice"(T. B. Karasu, 1980, p. 35).

Totodatil., terapeutul trebuie sa asculte cu atentie ~i intercs nu numai continutulmanifest, ci ~i semnificatiile latente, incon~tiente, din relatarea pacientului. In plus,terapeutul trebuie sa incurajeze pacientul in exprimarea directii, neelabomUi a gandurilor~i sentimentelor sale, in pofida dificuitiitilor inerente inmmpinate in acest studiu preliminaral psihotcrapici. In nici un moment nu poate fi omis faptul ca preocuparea atenta ~iautentidi a terapeutului pentru situatia ~i istoria pacientului sau ofera fundamentul oricaruidemers terapeutic.

11. Cadrul ~iprogramul de desta~urare a psihoterapiei

Psihoterapia se desfa~oara intr-o incapere sobru mobilata, cat mai putin omamentatii,asigurandu-se conditiile unui anumit grad de privare senzoriala, prin eliminarea, pe cateste posibil, a stimulilor vizuali sau sonori. In felul acesta se asigura conditii maximeconcentrarii pacientului asupra evocil.rii amintirilor reprimate, realizarii asociatiilor libere~i elaborarii continutului necenzurat al materialului de viata al pacientului.

Psihoterapia modema sau, mai corect spus, toate metodele actuale de psihoterapie,cu exceptia analizei traditionale, recomanda ca, in cazul psihoterapiei individuale,pacientul ~iterapeutul, a~ezati in fotolii "face to face" sa se priveasca in timpul ~edintei.De asemenea, in timpul psihoterapiei de grup nu este permis ca spa~iul din mijloc sa fieocupat de masil., pacientii ocupand locOO in fotoliile a~ezate in cere, pentru a putea fiobservata nu numai mimica, ci ~i mi~carea mainilor ~i postura in ansamblu.

220

--

Intr-un astfel de cadru, pacientul participa la psihoterapie de doua ori pe saptiimana,in sedinte a caror duratii este de 45-50 minute., ,

Stabilirea unui program regulat al curei psihoterapeutiee, eu 0 ritmicitate a~edintelor, se impune eu necesitate ~i va fi alciituit in funetie de:

- situatia specifidl a pacientului (natura ~icaracterul fenomenologiei cliniee, nevoia~i eapacitatea de a mentine 0 relatie terapeutidi);

- specificul metodei de psihoterapie aplieate;- obiectivele ~i seopurile stabilite prin psihoterapie ete.

12. Eficacitatea reala ~iaparenta a psihoterapiilor

Considerata ca "0 parte integranta a practicii clinice a psihiatriei" (H. J. Walton,1983, p. 643 }sau "ea arma majora impotriva difieultatilor personale din viata oamenilor"(T. E. Schacht, H. H. Strupp, 1985, p. 1473), psihoterapia este inca suspectata ~ianalizatasub aspeetul eficientei sale reale. In aceasta privinta doua problemese impun eu necesitateanalizei empiriee imediate: aceea a duratei ~i istorici naturale a episodului psihopatologic~i problema "restrueturarii" personaliHitii paeientului.

Istoria naturala a episodului psihopatologic este intotdeauna mai scurta deditdurata tratamentului psihologic. lntr-adevar, boliIe psihiee in general au 0 evolutieepisodica de cateva saptamani sau luni, in timp ee psihoterapia (in aeeeptia sa traditionaHi)este e~alonata pe 0 perioada mult mai indelungatii, care dureaza ani de zile. Farli indoialliea in aceasta perioada, inserisa mult peste limitele inscrise in evolutiei naturale aepisodului nevrotic sau psihotic, acesta se remite prin insa~i eonsumarea istoriei sale.Cu alte euvinte, nu se pot face evaluari reliabile spre a eonvinge ea remisiunea s-a datorat

influente~psihoterapiei sau fortei vindecatoare a timpului, respectiv istoriei naturale aepisodului psihopatologie.

"Restructurarea" personalitatii pacientului eonstituie un deziderat, conformopiniei noastre, hazardat, un veritabil mit al anumitor metode de psihoterapie de sorgintepsihanalitiea. De fapt, S. Freud ~i, in general, promotorii psihanalizei, nici nu s-au referitla restructurarea personaliHitii (notiunea neexistand in perioada respectiva), ci lareconsolidarea Ego-ului, notiune (apreeiata actualmente ca metaforica) pe care unii

clinicieni 0 considera in mod eronat ea sinonima cu personalitatea. Psihologia~tiintificanu poate accepta 0 astfel de sinonimie, ce ilustreazii 0 insuficienta cunoa~tere atat a"aparatului psihic" invocat de psihanaliza, cat ~i a structurii personalitatii. Dinperspeetiva oricarei teorii insa, un episod psihopatologic inseamna regresie, retardare,inseamna minus sau ehiar deteriorare.

Totodata insa, episodul psihopatologic inseamna 0 experienta particulara, unica,motiv ~i ragaz de autoanaliza ~ireflexie, elemente care se pot constitui in premise pentru"reeonstructie". Aeeasta are loc pe baza aetiunii fortelor sanogenice a insului sau ainfluentei eorective a mediului, tara a putea constitui expresia demersului unic al unei

221

anumite metode psihoterapeutice considerate "profunde", "restructurante", respectivII psihanalitice. 0 dovada a acestui fapt poate fi considerata observatia comparativa a unor

grupuri de pacienti (cu diferite conditii nosografice) supu~i psihanalizei ~i, respectiv,psihoterapiei in grup (care sub aspect metodologic ~i conceptual se afla la antipodulpsihanalizei). Studiile atesta faptul ca pacientii supu~i influentei corectoare (de cele maimulte ori spontane) a grupului au obtinut rezultate superioare celor supu~i analizei"restructurante" a Ego-ului.

In aceste conditii apare legitima intrebarea (pe care putini au curajul sa 0 puna)

asupra eficacitapi reale sau aparente a psihoterapiei. Caracterul temerar al interogatieiapare cu atat mai evident in conditiile in care, din miile de studii consacrate psihoterapiilor~i rezultatelor acestui mod de abordare, numai cateva ii pun sub semnul intrebariieficacitatea. Evident, cine ridica aceasta-intrebare trebuie sa fie pregatit pentru riscul dea fi considerat ca neinformat, cu un slab simt al analizei ~i observatiei clinice, sauneexperimentat In domeniul psihoterapiei.

Cu toate acestea, trebuie sa admitem ca "nu s-a raspuns cu certitudine unei Intrcbariimportante, ~i anume aceea daca. teoriilc ~i tehnicile psihoterapeutice depa~esc, prineficienta lor, 0 linie de baza stabilita de abordarile nesistematice de simt comun" ~H. H.Strupp, G. Blackwood, 1976, p. 1909), cu atilt mai mult cu cat "exista 0 atitudinesanatoasii de scepticism, care pare sa reprezinte un bun anti dot Impotriva pretentiilorexorbitante de eficienta ~i putere curativa avansate de promotorii unor noi sisteme ~iteorii" (Ibidem).

Primul studiu serios care pune la Indoialii eficacitatea reala a psihoterapiei a fostelaborat de un psiholog consacrat, H. E. Eysenck (1952), care a comparat procentul devindecare al pacientilor nevrotici supu~i unei psihoterapii pe 0 perioada de doi ani (procentcare a.fost In medie de 64%) cu acela al pacientilor ce figurau pe liste de a~teptare, carenu au avut nici 0 legatura cu un profesionist in sanatatea mintala, tot pe 0 perioada de doiani, a caror remisiune spontana a avut loc rntr-un procent de 66%. Rezultate asemanatoareau fost obtinute dupa aproape 30 de ani de catre aJti clinicieni.

12.1. Problema remisiunii spontane

~i a implicapilor ei asupra rezultatelor psihoterapiei.

Dupa cum este ~tiut, remisiunea spontana presupune disparitia manifestiirilorpsihopatologice tara ajutorul unui profesionist In sanatatea mintala. Cu toateacestea seconstata ca, in practica, ace~ti pacienti au beneficiat deseori de sfaturi, indemnuri ~isprijin din partea unor "persoane-sursa" sau "sustinatori naturali", care, de~i nu erauspeciali~ti In sanatatea mintala, prezentau calitati personale ~idisponibilitati de a acordaasistenta solicitatii.

Pe de alta parte, pacientii aflati pe "lista de a~teptare" au putut avea ~ialte surse deajutor, cum sunt grupele de Intrajutorare (ca Alcoolicii Anonimi, Deprimapi Anonimi)sau programele de autoterapie oferite de psihoterapeuti, sub forma de bro~uri sau casete.

222

..•.

Prin urmare existl tendinta de a se considera ca "a~a-numita remisiune spontana este defapt ameliorarea pacientului care a recurs la alte mijloace dedit psihoterapia" (R. Peliser,1988, p. 1080) ~i, in consecinta, "cifrele privind remisiunea spontana trebuie sa fiereconsiderate" (Ibidem). Intr-adevar, 0 revista a literaturii referitoare la studiile asupraeficaciHitii psihoterapiei arata ca procentul remisiunii spontane la pacienti netratati estede 30-43%. Autorii considera ca acest procent de remisiune spontana se poate ridicapana la 50% daca sunt inclu~i ~ipacientiicare au primit "un tratament minimal", ilustratprintr-o "intrevedere de evaluare", intalniri ocazionale de sustinere etc.

Pe de alta parte, procentele mai sus amintite asupra remisiunii spontane au in vederemai ales entitati nosografice u~oare (tulburari nevrotice, tulburari de personalitate,tulburari de comportament etc.), e~antioanele referindu-se la subiecti voluntari etc., ceeace explica numarul ridicat de pacienti slab perturbati ~i,in acela~i1imp, insuficient motivatipentru psihoterapie. In plus, psihopatologia euprinde numeroase teorii ~i curente degandire conform carora boala mintala constituie un proces care nu poate fi redus la 0colectie de simptome, iar vindecarea bolii necesiti'i mult mai mult decat inlaturarea tehnicaa simptomelor.

'in conditiile in care "sunt eliminate numai simptomele dar nu ~i conflicteleincon~tiente subiacente care dctermina acestc simptome, ramane posibilitatea ca noisimptome sa se fonneze, sau sa reapara vechilc simptome, atunci dnd factorii externicare au inlaturat simptomele sunt ci In~i~i inHiturati" (T. J. Paolino Jr., 1981, p. 50).

Desigur, aceasta conceptie refcritoarc la "substitu!ia simptomului" sUi la bazapsihanalizei ~i a psihotcrapiilor psihanaliticc, iar nu a tuturor psihotcrapiilor ~i cu atatmai putin a celei comportamentale. Din aceasta perspectiva se considera di remisiunispontane nu exista ~i "nu se poate obtine niei 0 vinJecare prin manipularea mediuluiextern, neinsotita de modificari structurale intrapsihice" (Ibidem).

Totodata, numeroase studii care au avut ca obiectiv explicit eficacitateapsihotenipiei, efectuate in ultimul deceniu, ca ~i reprezentative reviste ale literaturii auilustrat eficacitatea reala a psihoterapiei.

In aprecierea eficacitatii psihoterapiei, care constituie rezultatul interactiunii dintrepacient ~iterapeut (bazat pe cunoa~tcrea sistematica de catre acesta a functionarii psihice~ia comportamentului uman), se impune urmatoarea precizare: psihoterapia, ca dealtfel~i ce1elalte abordari terapeutice (biologice sau farmacologice) din medicina, nu vindedipacientii. Ea este fondata pe principiul conform camia in fiecare pacient exisHicapacitateade a se vindeca, psihoterapia avand sarcina de a inlatura obstacolele din calea dezvolmrii~i functionarii psihice normale.

12.2. Problema agravarii starii pacientului prin psihoterapie .

Ignorata sau numai in mod tangential mentionata, agravarea starii pacientului prinpsihoterapie se impune a fi evidentiata asemenea efectelor "adverse" sau complicatiilorintervenite in urma tratamentului farmacologic. Astfel de agravari au fost constatate in

223

eonditiile psihoterapiilor de inspiratie psihanalitica ~i sunt explicate prin:- confruntarea pacientului eu "intuitii intolerabile";- privarea pacientului de rezistentele prin care pana atunci a reu~it adaptiiri incomode

dar viabile;

- favorizarea unei "dependente introspective" fata de terapeut etc.Se subliniaza astfel ca "psihoterapia nu este un proees neutru ... ~i nu este limitat la

un tip particular de psihoterapie" (R. Peliser, 1988, p. 1081) a~a cum s-a consideratpana acum. Apreciata intr-un procent de "aproximativ 5% din pacientii aflati inpsihoterapie" (T. E. Schacht ~i H. H. Strupp, 1985, p. 1479), agravarea se manifestapnn:

- inrautatirea tabloului clinic eomparativ cu evaluarea initia~- aparitia unor simptome noi;- dependenta sustinuta fata de terapeut sau de terapie;- dezvoltarca unoI' expectatii nerealiste fata de terapie;- absenta unci ameliorari semnificative care trebuia sa aiM loc in mod nonnalin

contextu! respeetiv.

12.3. Asupra eficacitatii comparative a psihoterapiilor.

Numero~i factori stau la baza eficacitiitii ~i,respectiv, a ineficacitatii psihoterapiei;unii sunt de 0 evidenta axiomatica (~i au in vedere oportunitatea acelei metode pentruacel pacicnt eu acea tulburare ~i in acel moment al evolutiei acesteia), iar alti factori suntmai subtili ~i se refera la:

- eongrucnta sau divergenta expectatiilor terapeutice ale paeientului ~i aleter~peutului;

- faetori interaetionali, care se refera la tipul de relatie stabilita de catre terapeut eupacientul (relatie terapeutica) ~i de catre pacient cu terapeutul (relatie iatrogena);

- tehniea terapeutica, respectiv abilitatea terapeutului de a alege ~i mai ales de autiliza metoda de psihotcrapie etc.

Estimarea eficacitatii psihoterapiilor a constituit 0 preocupare constanta acercetatorilor din ultimul deceniu. Astfel, studiile efeetuate constata ca aproximativ 65%dintre pacientii care au urmat 0 forma de psihoterapie prezinta 0 anumita ameliorare Iasfar~ituI curei. De asemenea, reviste ale literaturii care au cuprins numeroase studiireferitoare Ia eficaeitatea psihoterapiei au eonstatat un proeent de ameliorare de 75-80%fata de subieetii netratati din lotul martor.

Conform expectatiei comune, eficacitatea psihoterapiei este apreciam in mod diferitin functie de metoda utilizata, eu atat mai mult cu cat, in practica, fiecare terapeut aplicao anumita metoda de psihoterapie, avand tendinta sa afirme ca aceasta este superioaraaltoI' metode, in sensul ca ea reu~e~te sa amelioreze tulburarile pacientilor int1'-omanieramai profunda, mai durabila ~i in fond mai efieace. Cu toate aeestea, cerceUirile efectuateau demonstrat ca in privinta eficaciHitii, intre diferitele forme de psihoterapie diferentele

224

111""

r

",.

sunt nesemnificative, sub aspectul propOI1ieidepacienti ameliorati la sflir~itul procesuluiterapeutic. Astfel, in cadrul unui studiu reprezentativ s-au comparat:

- psihoterapii de grup ~i individuale;- psihoterapii abreviate ~i de lunga durata;- psihoterapia centrata pe persoana ~i psihoterapia traditionaUi;

- psihoterapia psihanalitica ~i terapia comportamentaUi ~i s-a constatat ca acesteforme de psihoterapie, de~i atat de diferite intre ele, sub aspectul eficacitatii suntechivalente.

De asemenea, comparandu-se zece metode de psihoterapie (psihodinamica,adleriana, eclectica, rational-emotiva, centrata pe persoana, analiza tranzactionaHi gestalt-terapia, desensibilizarea sistemica,terapia imploziva ~imodificarea comportamentaHi),s~a'col1statat ca intre ele nu exista dedit diferente "neglijabile" sub aspectul efieacitaW.Aceasta cu atat mai mult eu cat, din enumerarea mentionati'i, intre clasa terapiiloreomportamentale ~i aceea a terapiilor noncomportamentale (terapia Eului, psihoterapiadinamica ~i psihoterapia umanisti'i), nu se constata diferente sub aspectul eficacitatii.Mai mult, se subliniaza ca, "exceptfmd moditicarea comportamentului in anumite fobii~i stari adictive, nici 0 cercetare empirica nu a demonstrat in mod univoc superioritateaunui tip de terapie fata de altele" (T. J. Paolino Jr., 1981, p. 14).

intrucat eficacitatea diferitelor tipuri de psihoterapie se dovede~te a fi relativ egalapentru 0 patologie psihica specifica, se contureaza actualmente 0 mi~care in favoareaeclectismului in psihoterapie. Astfel, se preconizeaza aplicarea unei forme de psihoterapiecare in practica sa tina seama de valoarea diferitelor abordari ~i tehnici. Se considera caaceasta ar permite sa se precizeze mai u~or indicatiile~i contraindicatiile psihoterapieiin raport cu diagnosticul unui pacient sau altul.

Pe de alta parte, se poate vorbi de 0 eficacitate generala ~ide 0 eficacitate specifica(nosografica) a psihoterapiei, prin analogie cu factorii generali ~ispecifici din psihoterapie.Tocmafdeaceea trebuie mentionat faptul ca, de~i "este adevarat ca anumiti pacienti potfi ajutati in maniera echivalenta de 0 varietate de abordari psihoterapeutice, este la fel deadevarat ca anumite forme de psihoterapie sunt mai indicate pentru anumite conditiidecat pentru altele" (R. Peliser, 1988, p. 1083).

12.4. Factori ai eficacitatii psihoterapiei.

Eficacitatea, "ratiunea de a fi" a oridirei metode de psihoterapie, este detenninata

de numero~i factori, care pot fi analizati: din perspectiva terapeutului, a pacientului ~i arelatiei terapeutice. Mentionam insa faptul ca, de~i ace~ti facton sunt bine cunoscuti demai multa vreme, semnificatia lor empiric stabilWi este actualmente modificata, pe bazadate lor de cercetare.

12.4.1. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva terapeutului.Din punctul de vedere al terapeutului actiunea psihoterapiei este conditionata de

personalitatea terapeutului, terapia personala, experienta ~i sexul terapeutului.

225

Personalitatea terapeutului a fost inalt acreditaHi in obtinerea succesuluipsihoterapiei datorita anumitor calWiti considerate necesare. Totu~i, nu exista studii caresa evidentieze 0 corelatie intre anumite caracteristici ale personalitatii terapeutului ~ieficienta demersului psihoterapeutic. Actualmente, se considera ca trasaturile depersonalitate, utile pentru activitatea psihoterapeutica sunt variabile In fl..mctiede pacientisau de aspectul clinic al tulburarilor.

Terapia personaHi. Sinonima cu ceea ce psihanaliza a denumit "psihoterapiadidacticii", terapia personalii este actual mente controversam din perspec.tiva conditiei deeficacitate. Astfel, psihanaliza considera ca, Inainte de a practica , psihoterapeutul trebuiesa se sup una unei analize didactice. Promotorii altor metode de psihoterapie nu considerainsa ca gradul de competenta poate fi corelat ~i cu atat mai putin poate fi influentat deterapeutizarea psihoterapeutului.

Expcricnta tcrapcutului. Considerata ca factor determinant in obtinerea succesului,expericnta tcrapcutului este actualmente apreciata ca "surprinzator de slab Injghebata"~i "nedemonstratii. in mod veridic" (R. Peliser, 1988, p. 1086). Contrar a~teptarilor,anumite studii au relevat faptul ca, terapeuti tineri, insuficient experimentati, obtinrezultate mai bunc decat eei eu experienta, mai ales in abordarile suportive. Aceastasituatie poate fi explieata prin faptul d'i terapeutii tineri manifestii. un optimism maiputernic in posibilitatile psihoterapiei ~i mai mare fata de pacienii; in plus, se consideraca ei au In psihotcrapie pacienti mai putin perturbati, comparativ Cll terapeutii maiexperimentati.

Sexul tcrapeumlui. Infiuenia sexului terapeutului asupra rezultatdor psihoterapieise afla in studiu. Conform expectatiilor ~i observatiilor empirice se considera ca 0concordanta de sex intre terapeut ~i pacient influenteaza pozitiv rezultatele abordarilorpsihoterapeutice.

12.4.2. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva pacientului.Din punctul de vedere al pacientului, eficacitatea psihoterapiei este corelata eu

numero~i factori, printre care se meniioneaza: dorinta de schimbare, gradul de perturbare,nivelul cognitiv, gradul de informare, vilrsta ~i sexu!.

Dorin~a de schimbare, premisi'i ~i suport al eficacitatii psihoterapiei. Una dinpremisele axiomatice ale psihoterapiei consta atilt din necesitatea schimbarii, cat ~i indorinta de schimbare. De fapt, "psihoterapia implica in mod fundamental schimbarea"(R. Peliser, 1988, p. 1088), iar dorinta de a opera 0 schimbare constituie un factor crucial atilt pentru pacient, cat ~i pentru terapeut" (ibidem). Din perspectiva doriniei deschimbare, eficacitatea psihoterapiei se bazeaza pe:

- convingerea pacientului ~i terapeutului asupra validitatii acestei eficacitati (careconditioneazii efectul placebo al psihoterapiei);

- dorinta pacientului ~i terapeutului asupra obtinerii succesului (ce exprimaexpectatia lor fata de procesul psihoterapeutic).

Daca efectul placebo al psihoterapiei este un element al contextului, al situatiei,corinta de a obtine succes In psihoterapie este un element al motivatiei insului (terapeut

226

a

illC2

I

Personalitatea tcrapeutului a fast inaIt acreditata in obtinerea succesuluipsihoterapiei datorita anumitor calitati considerate necesare. Totu~i, nu existii studii caresa evidentieze 0 corelatie intre anumite caracteristici ale personalitatii terapeutului ~ieficienta demersului psihoterapeutic. Actualmente, se considera ca trasaturile depersonalitate, utile pentru activitatea psihoterapeutic:l sunt variabile in functie de pacientisau de aspectul clinic al tulburari1or.

Terapia personala. Sinonima cu ceea ce psihanaliza a denumit "psihoterapiadidactica", terapia personala este actualmente controversatii din perspec,tiva conditiei deeficacitate. Astfel, psihanaliza considera ca, inainte de a praetica , psihoterapeutu1 trebuiesa se supuna unei analize didactice. Promotorii altor metode de psihoterapie nu eonsidera

insa ea gradul de competenta poate fi corelat ~i cu atat mai putin poate fi influentat deterapeutizarea psihoterapeutului.

Expcrienta tcrapeutului. Consideratii ea factor detenninant in obtinerea succcsului,experienta terapeutului este actual mente apreciata ca "surprinzator de slab injghebata"~i "nedemonstrata in mod veridic" (R. Peliser, 1988, p. 1086). Contrar a~teptarilor,anumite studii au relevat faptul ca, terapeuti tincri, insuficient experimcntati, obtinrezultate mai bune oecat cei cu experienta, mai ales in abordarile suporftve. Aceastiisituatie poate fi explicata prin faptul ca terapeutii tineri manifestii un optimism maiputernic in posibilitatile psihoterapiei 9i mai mare fata de pacienti; in plus, se consideracii ei au in psihoterapie pacienti mai putin perturbati, comparativ Cll terapeu\ii maiexperimentati.

Sexul terapeuruiui. Influenta sexului terapeutului asupra rezultatelor psihoterapieise afla in studiu. Conform expectatiilor ~i observatiilor empirice se considera ca 0concordanta de sex intre terapeut ~ipacient influenteaza pozitiv rezultatele abordariiorpsihoterapeutice.

12.4.2. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva pacientului.Din punctul de vedere al pacientului, eficacitatea psihoterapiei este corelata cu

numero~i factori, printre care se mentioneaza: dorinta de schimbare, gradul de perturbare,nivelul cognitiv, gradul de informare, varsta ~i sexu!.

Dorinta de schimbare, premisii ~i suport al eficacitafii psihoterapiei. Una dinpremisele axiomatice ale psihoterapiei consta atat din necesitatea schimbarii, cat ~i indorinta de scmmbare. De fapt, "psihoterapia implica in mod fundamental scmmbarea"(R. Peliser, 1988, p. 1088), iar dorinta de a opera 0 schimbare constituie un factor crucial atat pentru pacient, cat ~i pentru terapeut" (ibidem). Din perspectiva dorintei deschimbare, eficacitatea psihoterapiei se bazeaza pe:

- convingerea pacientu1ui ~i terapeutu1ui asupra validiHitii acestei eficacitati (careconditioneaza efectul placebo al psihoterapiei);

- dorinta pacientului ~i terapeutului asupra obtinerii succesului (ce exprimaexpectatia lor fatade procesul psihoterapeutic).

Daca efectul placebo a1 psihoterapiei este un element al contextului, al situatiei,dorinta de a obtine succes in psihoterapie este un element al motivatiei insului (terapeut

2 226

s.

a:

slsl

p:

C(

VI

ar

at

e1

lIT

ef8t

ne

ap~lef

an

ps:

gnpspsml"n

sau paeient) angajat in aeest demers.

Gradul de perturb are al pacientului. Seconsidera ca pentro a putea participa laprocesul psihoterapeutie pacientul trebuie sa prezinte, printre altele, disponibilitati depsihoanaliza, un anumit grad de relationare, ca ~i.de testare a realWitii. Pomind de laaceste premise, Sea postulat faptul ea pacientii eu tulburari mai u~oare sub aspeetulnosografiei sau al severitatii simptomelor evolueaza mai favorabil ~iobtin rezultate mai

bune in psihoterapie, eomparativ eu eei mai putemie perturbati. Acest fapt trebuie totu~ianalizat din punetul de vedere:

- al nivelului de adaptare, ee, in final, va fi mai ridicat la paeientul care la inceputulpsihoterapiei a fost mai putin perturbat;

- al gradului de sehimbare, ee, in final, va fi mai mare la pacientul care la inceputulpsihoterapiei a prezentat 0 mai puternica perturbare.

Nivelul cognitiv. Conform date lor traditionale, ar exista 0 corelatie pozitiva intreeficacitatca psihoterapiei ~i coeficientul intelcctual. Aceasta asertiune este actualmentecontestata, subliniindu-se Cll.0 inteligentll. elcvata nu constituie 0 eonditie de sueces inpsihoterapie. Se considera ins a Cll.un anumit nivel cognitiv (care nu a fost estimat) estenecesar in vederea asigurarii efieaeitatii demersului psihoterapeutic.

Gradul de informare ~i de ~colarizare. Conform opiniei curente exista 0 corelatiepozitiva intre gradul de ~colarizare ~icel de ameliorare prin psihoterapie. Fiira a fi anulata,aceasta corelatie pozitiva este actualmente relativizata datorWi faptului Cll.ea esteformulaHi pe baza observatiei empirice, nefiind ~tiintific demon strata.

Varsta pacientului. Variabila introdusa in ccuatia eficientci psihoterapiei de ditrepsihanaliza (conform careia pacientii varstnici nu pot beneficia de psihoterapie), varstapacientului constituie actualmente un subiect de controversa, in aceasta privintil. nefiindinca elaborate concluzii stiintifice demonstrate. ,

12~4.3. Eficacitate~ psihoterapiei din perspectiva relatiei terapeut-pacient.Sub acest unghi, din perspectiva relatiei terapeut-pacient, eficacitatea psihoterapiei

a fost corelata cu: eoncordanta expectatiilor, a valorilor, a variabilelor demografice etc.

Concordanta expectatiilor. in mod traditional s-a considerat ca adeziuneaterapeutului ~i a pacientului la natura ~i telurile psihoterapiei va contribui la asigurareaeficacitatii acesteia. Actualmente, aceasta asertiune "este respinsa", intrucat nu a putut

trece examenul validitatii ~tiintifice. Dimpotriva, Seaconstatat ca aceasta concordantil. aexpectatiilor terapeutului ~i pacientului privind procesul terapeutie nu prezinta nici 0corelatie demonstram eu eficacitatea psihoterapiei, de~i poate contribui la redueereadrop-out-ului pacientilor (a abandonarii curei de catre ace~tia).

Convergenta convingerilor terapeutului ~ipacientului in succesul psihoterapiei.Fiira a fi eonfundata eu eoneordanta expeetatiilor, eonvergenta eonvingerilor asuprasueeesului psihoterapiei poate eontribui, intr-un anumit grad, la ere~terea eficaeitatiiaeesteia. Aeeastii convingere se manifestii prin optimism terapeutic ~i sigurantil. personalli(din partea terapeutului) ~i prin adeziunea la psihoterapie ~i increderea in terapeut (dinpartea pacientului).

227

rConcordanta valorilor. Sinonima cu concordanta de statut social intre teraneut si, , ..•. ,

pacient, concordanta valorilor nu a fost demonstrata in mod experimental, de;;i uniicIinicieni ii acorda un anumit credit in cre;;terea eficacitatii demersului psihoterapeutic.

Similaritatea variabilelor demografice ale terapeutului ~i pacientului. UniicIiniciepj considera ca asemilnarea dintre variabilele demografice sex, varsta, statut maritaletc. ale celor doi protagoni9ti ai relatiei terapeutice coreleaza pozitiv cu eficientapsihoterapiei. Se considera insa, ca nu pot fi retinute concIuzii clare referitoare la influentaunei astfel de concordante asupra eficacitatii psihoterapiei.

Compatibilitatea caracteristicilor psihologice ale terapeutului ~i pacientului.Au fost retinute anumite date asupra factorilor cognitivi 9i trasaturilor de personalitate adiror prezenta, atat Ia terapeut cat 9i la pacient, ar fi de natura sa sporeasdi eficacitatcaprocesului terapeutic.

12.5. Asupra posibiIita~ilor actuale de evaluare a rczultatclor psihoterapici.

Dadi eficienta psihoterapiei in grup este in mod unanim 9i tara rezerve acceptata,evaluarca rezultatelor psihoterapiilor individuale continua sa fie controversati'L Accasalproblema a evaluiirii rezultatelor psihoterapiei, pe langa faptul ca este aprig controVt:rsata,in ultimii ani a fost corelata cu aceea a eficientei terapeutilor, domeniu in care studiile aurelevat diferente care nu pot fi ignorate; astfel, aHlturi de competenta incontestabila acelor mai multi psihoterapeuti, exista aitii a caror ignoranta in cunoa;;terea problemelorpsihologice, personologice 9ipsihopatologice este atat de mare, incat a determinat crearea"grupelor de auto-ajutorare".

Pe de alta parte, estimarea rezultatelor psihoterapiilor este grevata de extinsa lordurata, de faptul ca sunt e~alonate pe perioade de timp indelungate. Cum evolutiatulburarilor psihice este episodica, de obicei de ordinuI saptamanilor sau lunilor, apareposibilitatea ca ameliorarea pacientilor sa nu fie datoraHi in exclusivitate actiuniiterapeutice, ci 9i:

- istoriei naturale a tulburarii;

- interventiei unor influente de viatii;- remisiunii spontane a tulburarii sau a bolii.

In privinta metodelor de evaluare a rezultatelor psihoterapiilor, se constata ca panaacum au fost efectuate mai ales studii "de rezultat" 9i numai in midi masura studii asupra"proceselor" (care apar in cursul activitatii psihoterapeutice) in relatia lor cu rezultatulgeneral al psihoterapiei. Totodata, metodele de evaluare a rezultatelor psihoterapiei aufost orientate mai ales asupra comportamentului exterior ~iin foarte mica masura asupraexperientei subiective a pacientului, ceea ce a determinat caracterul contradictoriu aldatelor.

Pe de aHa parte se constata ca· schimbarea terapeutica inregistrata nu este niciunidimensionala, nici unidirectional a, iar modificarea inregistrata pe 0 anumitadimensiune este in functie de pozitia initiala a pacientului pe dimensiunea respectiva.

228

--

Tocmai de aceea actualmente a fost emisa opinia confonn direia "0 abordare nomotetidi

sau uniformii in evaluarea rezultatelor este absurda in psihoterapie" (D. J. Walton, 1983,p. 660), intrucat acest rezultat, intotdeauna individualizat, depinde de:

- metoda de psihoterapie aplicaHi;- modul in care aceasta a fost utilizata.;

- indicatia metodei aplicate pentru tulburarea dam;

- in ce moment al evolutiei tulbudirii ~iin ce set de circumstante respectiva metodaa fost aplicam.

Predictia eficientei psihoterapiei are in vedere elementele mai sus mentionate,precum ~i alti factori referitori la organizarea demersului psihoterapeutic, printre carementionam:

- selcctia pacientilor pentru psihoterapie;- pregatirea pacicntilor pentru psihoterapie;- experienta pacientului In psihoterapie.In evaluarea propriu-zisa a rczultatelor psihoterapiei au fost elaborate metode

repertorizate, In cadrul carora s-au utilizat scoruri-grila de masurare a parametrilorpsihologici ai pacientului ~i In primul rand:

- eficienta social a a comportamentului;- con~tiinta de sine a paeientului;- starea de bine subiectiv a pacientului;- capacitatea sa de testare a realitatii.Actualmente sc sustine ca In vcdcrea unci cstiIl1iL.-ieorectc trebuie elaborate "criterii

de rezultat" in mod individualizat, datil fiind situatia unica a fiedirui pacient investigat.Se poate considera ca, in curcntul de regandire contemporana care se dezvolta in cadrul

~tiintelor socio-umane, atentia tot mai mare care se acordii problemelor de "sens ~iinterpretare" va avea drept consccinta dezvoltarea de noi abordiiri investigative, eu ungrad m~i inalt de validitate, dar in aeela~i timp mai calitative ~i mai subiective.

Bibliografie

Bernheim, H., Hipnotisme, suggestion, psychotherapie. Etudes nouvelles, Paris, 1891.Charcot, J. M., De I 'isolement dans Ie traitement de I 'histerie. Lecons sur les maladies du systeme nerveux, in: Oeuvres

Completes, Paris, 1885, t. IIL, p. 238.Eysenck, H. J., The Effects of Psychotherapy: An Evaluation, In: "Journal of consulting Psychology", 1952, 16, p. 319-

324.

Eysenck, H. J., The Effects of Psychotherapy, International Science Press, New York, 1966.

Freud, S., Introduction Ii fa psychanaZvse, Payot, Paris, i925.Friedman, L., Elements of the Therapeutic Situation: the Psychology of a Beginning Encounter, in: American Hand

book of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 95-113.

Gorgos, C, Botezat-Antonescu, L., Tudose, F., Psihoterapia, in: Vademecum in psihiatrie (Red. C. Gorgas), Ed. Medicalil,

Bucure~ti, 1985, p. 569-594.

Grecu, Gh., Psihoterapia, in: Curs de Psihiatrie (red. K. Csiky), LM.F. Tg. Mure~, 1976, p. 174-195.Guyotat, J., Introduction auxaspects actuels de la psychotherapie, in: "Confrontations psychiatriques", 1986, 26,p. 7-18.

229

IOl1escu, G., Clirrent problems of the doctor-pacient relationship; expectancies in relationing and diagnostic rigours,in: "Revue Roumaine des Sciences Sociales. Psychologie", Bucure~ti, 1984,28,2, p. 119-134.

lonescu, G., Tratamente psiho-terapeutice, in: Psihiatrie (Red. V. Predescu), Ed. Medicalii, Bucure~ti, 1989, p. 609653.

Ionescu, G., Predescu, V., Family psychotherapy - The Pattern of group psychoterapy, in: Excerpta Medica Amsterdam,American Elsevier Publishing, New York, 1973, p. 434-438.

lonescu, G., The Efficacy of Psychotherapy, in: Medical Journal East European, 1993, vol. 2, nr. 2, p. 25-28.Janet, P., Les Medications psychologiques, Paris, 1919.Jeannealt, A., Brisset, Ch., Psychoterapies de la pratiqlle courante, in: Encyci. Med. Chir., Psychiatrie, Paris, 1982,

37810, C 10,2, p. 1-12.

Karasu, T. 8., Psychotherapies: An Overview, in: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T. B. Karasu, L.

Bellak, Eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980, p. 3-32.Karasu, T. B., General Principles of Psychotherapy, in: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T. B.

Karasu, L. Bellak, Eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980, p. 33-44.

Naftulin, D. et aI., Four therapeutic approaches to the same patient, in: "Amer. J. Psychoter.", 1975,29, p. 66-71.

Paolino, Jr., T. J;, Psychoanalytic Psychotherapy; T1leory. TecJl1lique;-Therapeutic Relationship and Treatability, BrunnerMazel, New York, 1981.

Peliser, R., Fondements de la Psychotherapie, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psycho-sociale (P. Lalonde, F.Grunberg. ed.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1078-1093.

Schacht, T. E., Strupp, H. H., Evaluation of psychotherapy, in: Conprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H. I. Kaplan,B.1. Sadek, eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1473-1480. i

Sloane, R. B. et aI., Short-term analytically oriented psychotherapy versus behavior therapy, in: Amcr. 1. Psychiat.,

1975, 132, p. 373-377. • r

Staples, F.et aI., Differences beMeen behavior therapists and psychothMapists, in: "Arch. Gen. Psychia!.", 1975,32, p.1517-1522.

Strupp, H. H., Blackwood, G., Recent Methods of Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M.Freedman, H. I. Kaplan, B. 1. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1976, p. 1909-1920.

Tuke, D. H., Illustrations of the influence of the mind upon body in health and disease designed to elucidate the action

o/imagination, London, 1872.

Walton, H. J., Individual Psychotherapy, in: Companion to Psychiatric Studies (R. E. Kendell, A. K. Zealicy, Eds.),Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1983, p. 643-651.

230

Capitolul IX

PSIHANALIZA SI PSIHOTERAPIA'"PSIHANALITICA

-!,:,;'_ .._'~""=~",;

Psihanaliza ne apare ca un templu # nu ca un labaratar, iar

pentru a-I clmoa~te valoarea ~iputerea nu trebuie sa cercetezi,jiindinsii necesar sii crezi. Tacmal de aceea psihanaliza este mal multcredin{a constitllind (prin metodologia ~icon{inutul siiu) a antiteziia psihologlei academice care s-a darit ~i in mare miisurii a i=butit a

ji ~tiin{a.

1. Acceptiuni si sinonimii ale notiunii de psihanaliza, , ,

A~a cum am mentionat ~iin alt context, cele mai muIte metode de psihoterapiesunt inspirate din doctrine ~icurente psihologice sau filosofice pe care terapiile psihologicevor sa Ie confinne in practidi, sa Ie acrediteze caracterul aplicativ, dar mai ales validitatea.Ana!izand istoria faptelor, constarum ca, in privinta psihanalizei, ordinea lor este diferita:S. Freud a plecat de la analiza unei situatii clinice oferite de a metoda terapeutica,hipnoza, pe atunci larg folositii, pe baza careia el a elaborat 0 noua metoda de psihoterapiedenumita psihanalizii ~i, ulterior, 0 teorie cu acela~i nume.

Am folosit terrnenul de psihanaliza atat pentru metoda de psihoterapie, cat ~ipentrudoctrina p\sihanalitica intrucat notiunea de psihotcrapie psihanalitica este ulterioara luiS. Freud, actualmente initiindu-se 0 incercare de distinctie intre psihanaliza (metoda depsihoterapie "ortodoxa", a~a cum a elaborat-o S. Freud) ~i psihoterapia psihanalitidi(metoda completata ~i "adaptata" de continuatorii sai).

De fapt, tennenul de psihanaliza este folosit actualmente in trei acceptiuni principale:de teorie a psihicului, de metoda de investigatie a psihicului ~ide metoda psihoterapeutica.

1.1. Psihanaliza ca teorie a psihicului.

In linii de maxima generalitate, psihanaliza consta din ansamblul datelor asupraaparatului psihic ~i a instantelor sale "topologice", ca ~i din asertiunile asupra moduluide funetionare a psihismului.

Din perspectiva funetionaIa, psihanaliza este tabloul psihieului "impartit impotrivaIui insu~i" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 514), eu zone distinete al caror eontinut diferit seaflii in perpetuu conflict, eu anxietate ~i alte afecte disforice subiacente, cu strategii

231

adaptive ~i "mecanisme de aparare", dar ~i cu un comportament simptomatic ce apareatunci cand "defensele" sale sunt dep~ite.

Din perspectiva psihopatologica, psihanaliza este teoria comportamentului umanvazut ~i interpretat din punctul de vedere al conflictului. In mod sintetic putem consideraca psihanaliza constituie un ansamblu de teorii psihologice ~ipsihopatologice elaboratepe baza datelor ~i observatiilor oferite de investigatia psihanalitica ~i de psihoterapiapsihanalitica.

1.2. Psihanaliza ca metoda de investigatie a psihicului.

Prin acest mod de explorare a psihicului se incearca punerea in evidentii a

semnificatiei incon~tiente a euvintelor, actiunilor ~i a produselor imaginatiei (visuri,fantasme, deliruri), omului sanatos sau bolnav:-Metoda de investigatie psihiulaliticaestebazati:i pe tehnica "asociatiei libere", prin care analistul ar avea aeces asupra datelor ~imecanismelor vietii psihice con~tiente ~imai ales incon~tiente. Elementele astfel obtinutesunt ordonate, clarificate ~iexplicate, "facute coerente ~i inteligibilc" de ditre psihanalist

prin tehnica interpretarii. Intrucat evidentiaza continutul psi hie al incon~ti\intului,asociatiile libere sunt considerate drept "garant al validitatii interpretarii" (J. P. Losson,1988, p. 1096). Dadi psihanaliza ca metoda de psihoterapie inregistreaza actualmente 0retragere, cunoa~te un anumit declin ~i0 dezinvestire (atat din cauza dificult.1tilor apliearii,cat ~i a incertitudinii asupra eficacitatii), ca metoda de investigatie "psihanaliza ramaneeel mai bun model de referinta pentru studiul functionarii mintale" (J. Guyotat, 1986,p.7).

1.3. Psihanalizaca metoda d~ psihoterapie.

A~a eum am mentionat, hipnoza a fost aceea eare i-a oferit lui S. Freud observatiafundamentaIa prin care el a ajuns la ideea "ineon~tientului dinamic", element esentialatat in dezvoltarea teoriei psihanalitice, cat ~ia metodei terapeutiee (psihanalitice). Astfel,dadi sub hipnoza i se cere subiectului sa execute 0 anumita actiune, la ie~irea din aceastastare el nu are nici 0 posibilitate de evocare, nu pastreaza nici 0 amintire referitoare laactiunea executata. Pomind de la aceastii observatie, S. Freud a ajuns la eoncluzia ea infiecare exista 0 forta dinamiea ce seapa eontrolului eon~tient al insului.

Bazat pe metoda de investigatie psihanalitica ~i in mod concret pe "interpretareaeontrolata" a defenselor, rezistentei ~i transferului, terapeutul conduce pacientul spreclarifieare (insight), care, dintr-un anumit punet de vedere, echivaleaza cu aducerea lalumina con~tiintei, cu con~tientizarea datelor, faptelor ~i evenimentelor "refulate" incursul istoriei insului ~i uitate, prin ceea ce J. Breuer ~i S. Freud (1893) au denumit"metoda cathartica".

inea de la inceputurile aplicariisale, psihanaliza, ca metoda de psihoterapie a fostconfruntata cu 0 sinonimie, impusa de notiunea de psihoterapie psihanalitica. intr-adevarpentru a diferentia aceasta metoda de psihoterapie de sensurile mai sus amintite ale

232

,.

•...

.-

notiunii de psihanaliza, clinicienii au recurs la tennenul de psihoterapie psihanalitica.Consfatuiri cons aerate clarificarii acestei probleme (ca aceea organizata de AsociatiaAmericana de Psihiatrie (1952) la care au participat numero~i psihiatri ~ipsihanali~ti nuau dus la rezultate conc1udente. Totu~i, actualmente se face urmatoarea distinctie:

- psihanaliza este metoda psihoterapeutica clinica, a~a cum a fost preconizata deS. Freud: ea este bazata mai ales pe interpretare ~i se concentreaza asupra "evenimentelor"relatiei analitice;

- psihoterapia psihanalitica este fondaHi pe prineipiile psihanalizei, dar renuntala exigentele ~i stringenta aeesteia; astfel, ea minimalizeaza relatia pacient-terapeut, ~iutilizeaza masuri suportive, sfaturi ~ialte manevre, pe langa interpretare" (R. L. Stewart,1985, p. 1331).

Datorita'extinderii sferei notiunii de psihoterapie psihanalitica ~i eontinutului sauheterogen, unii clinicieni impun aici 0 distinctie inteleasa descori ca 0 dihotomie in:

- psihoterapie exprcsiva, care ar cuprindc "polul limitrof psihanalizei in careterapeutul pune un accent pe intcrpretare ~i clarificare" (R. S. Wallerstein, 1984, p.518) ~i

- psihoterapie suportiva, in care se rcnunta atat la restrictiile metodologiee cat ~ila selectia impusa de eonsiderente personologice ~i nozografiee;

- psihoterapia psihodinamica; este sinonima eu psihoterapia psihanalitica ~icuprinde acelea~i metode: expresiva ~i suportiva. Notiunea de "psihodinamic" estepreferata de tcrapeutii americani care vor astfel sa extinda sfera psihanalizei, luandu-~itoto data mai muM libertate in privinta tchnicilor ~i procedeelor aplicate .

2. Asupra istoriei psihanalizei ~ia contributiei luiS. Freud la edificarea psihanalizei

l!;

In mod constant ~i explicit, S. Freud este considerat ca fondator al psihanalizeisub toate ipostazele acestei idei. Acest fapt este intrucatva adevarat dar nu trebuie privitca un postulat, a~a cum este intotdeauna prezentat. Nu este mai putin adevarat, ea cel

putin sub aspect lingvistie ~i lexical, numeroase concepte psihanalitiee ca: incon~tient,determinism psihic, transfer, proiecpe, complex Oedip, mecanism de aparare, conflict psihic etc., au fost ~tiintific acreditate sau chiar create de S. Freud ca ~i decolaboratorii sai. Functionand initial ca neologisme, ele au fost larg adoptate ~i folositemai ales in literatura ~iarta, ca ~iin anumite domenii ale filosofiei ~ipsihologiei, ajungand"sa formeze un corp de cuno~tinte ~tiintifice care au devenit astazi 0 parte a zestreiintelectuale" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 514) .

De asemenea, S. Freud a adunat ~ia prezentat in mod coerent ~i organizat 0 serie

de observatii, fapte ~i date care, pana la el au fast disparate. Mai mult, el a acordat I

semnificatii noi ~i-a dat un sens aeestor date. Pe de aha parte, eel putin in domeniul I

psihopatologiei "observa\iile sale clinice au creat fundamentu! unei metode ¥~;:ee J

iar tearii1e sale au canferit un cadru de referinta canceptua1a de a bogatie extraordinara"(J. Vermeylen, P. Sivadon, 1973, p. 131).

Totu~i dadi prin cantributia sa teoretica So Freud a imbogatit cultura ~i 9tiintapsihologica, a atribui lui Freud date care existau inainte de elln patrimoniul cultural $i$tiintific, ilustreaza nu numai 0 superficiaHi cultura 9i informare a autorilor respectivi, ci9i 0 minimalizare a datelor cu1turii universale. Astfel, 'in opozitie ell datele dxiomaticinvocate, "ipoteza di exista fenomene mintale incon$tiente nn a fost forrnulata pentruprima data de S. Freud"( Nancy Swift, 1983, p. 77), incon$tientul fiind "un conceptcare preJCupa activ pe filozofi ~ipsihalogi inainte ca Freud sa se fi nascut 9i era predatin ~coli ~i inuniversiHiti pe vremea dnd el era un baietel" (Ibidem).

Aceasta observatie paate fi extinsa dar mai ales poate capata dimensiuni retrospective intrucat se constata di Freud a fost prea putin inf1;uentatsau poate nu a fost suficientde inform at in filozofia Iui Piaton 9i Spinoza 9i nici in aceea a lui Nietzsche :;>i

Schopenhauer, sau a lui I. F. Herbart ~iW. James care au manifestat un viu intcres nunumai fata de constiinta si constient ci mai ales fata de fenomenele subconstiente sau

t " t, j •

precon~tiente. Intr-adevar, "Freud a fost precedat de 0 lunga serie de filazoti (dar ~idemedic i) care au teoretizat asupra temei generale a incon~tientului" (J. P. Losson~1988,p. 1097).

Nu numai in privinta doctrinei, a tcoriei psihologice ci ~i a metodei terapeutice S.Freud a avut antccesori. Astfel, cu cel putin 0 jumatate de seeol inaintca sa, a fastdcserisa, cu destula precizie, psihoterapia psihanalitica, redata in special din perspecti vaterapeutului, astfel: "medicul. cald ~iprietenos lupta sa patrundii in adancurile pacientuluisau (l), dezvaluindu-i modul de viata ~i amintirile eu tact, ca un cautaJor de comeri intra c.averna intunecata (2). Sunt putine secrete care ii scapa investigatomlui dotat ell

aptitudinea de a se intreba ~i de a urmari 0 astfel de sarcina. Omullmpovarat de secreteva evita comunicarea intima cu medicul (3). Daca insa acesta poseda 0 inteligenti'i nativa~iceva mai mult, sa ii zicem intuitie, daca el nu manifesta intTUzivitate~iniei alta trasatufaproprie dezagreabila; dadi are puterea, ce poate fi l'nnascuta, de a-~i apropia sufletul deacela al pacientului (4) astfel incat acesta sa spuna ceea ce i~i imagineaza di a ganditnumai (5); dad astfel de revelatii pot fi primite tara tumult ~iintelese, nu 'inmod declarativci in tacere, dintr-o respiratie sau un cuvant plasat ici 9i cola, indicand ca s-a inte1es (6);dad la aceste calitilti se adaugii recunoa$terea medicului ca medic atunci in mod inevitabilsufletul pacientului se va dizolva, va ie$i din intuneric 9i misterele lui var ie~i la luminaca un curent transparent" (7) (N athaniel Hawtorne, 1850, cf. .J. C. Nemiah, 1975, p.163).

In aceasta secventa am cautat unele corespondente eu psihanaliza ca metodaterapeutica a9a cum a fast elaborata. de SoFreud, ~ipunand cifre care sa. indice ideileconcordante sau chiar corespondente cu cele psihanalitice, redam urmatoarea "legendii":

1. PsihanaIiza a fast considerata de S. Freud ca 0 analiza. a psihismuIui indimensiune verticala; tocmai de aceea ea a mai fast denumita 9i psihologie abisala, aadancurilor;

234

!I

,-

~""""' .

2. Acolo, in (adancuri) incon~tient se afla sediul tendintelor nemmurisite, alpulsiunilor nepermise, al amintirilor uitate, legate de fapte indezirabile din antecedente;

3. Rezistentele, fenomene psihice care apar in diferite faze ale analizei, odata cuaducerea "materialului psihic" din incon~tient spre con~tient;

4. Relapa reaU'i,prin care terapeutul dezvolta 0 interactiune mutualii care va permitepacientului sa il perceapa ca pe 0 persoana demna de incredere, constanta ~ipredictibiHi;

5. Asociatia libera, mod de gandire ~i exprimare aleatorie, prin care conflictelecare stau la baza relatiilor personale perturbate sa poata fi depistate;

6. Neutralitatea binevoitoare, stare de aparenta deta~are a terapeutului care-ipermite sa cuprinda problemele mai importante ale pacientului, lara a-I influenta prinatitudinea sa;

7.Clarificarea (insight-ul), proces prin care, in cursul analizei, pacientuli~i cIarificasensul sau semnificatia unor tri'iiri sau experiente.

Trebuie mcntionat insa ca spre dcosebire de predecesorii sai , care considerauincon~tientul ca un rezervor de idei ~i amintiri care "prin ineqie", "au cazut" in afaracon~tiintei (dcci ele nu au dispi'irut) S. Freud introduce elcmentul dinamic al "refuliirii"sau al reprimarii, respectiv al trimiterii active in incon~tient a pulsiunilor terifiante sauinacceptabile pentru personalitatea socializata ca ~i pentru viata con~tienUi a celui incauza. Intr-adevar "lui S. Freud ii revine meritul de a fi sistematizat aceastii conceptieparticulara a incon~tientului in aspectele sale dinamice" (J. P. Losson, 1988, p. 1097).

3. Asupra "aparatului psihic" ~ia instanlelor sale "topologice"din perspectiva teoriei psihanalitice

Psihanaliza cateorie psihologica, dar ~i ca procedeu ~i mijloc de investigatie, sauca meooda psihoterapeutica, a dezvoltat un mare numar de notiuni operante, de naturadinamica, structuraIa, adaptativa ~igenetica prin care a imbogatit semiologia psihiatrica.Prin aceste notiuni ~iconcepte sunt desemnate sau denumite diferite aspecte ~ielementeale aparatului psihic, instantele ~i ariile sale topologice precum ~iunele mecanisme dinteoria functionarii psihice.

Tema axiala a teoriei psihanalitice postuleaza faptul ca afectele, ideile ~icomportamentul constituie 0 expresie a sublimarii pulsiunilor (dar mai ales a reprimariilor), fenomen prin care omul se apara in fata standardelor sale morale~i se adapteazaexigentelor realitatii externe. Aceasta cu amt mai mult cu cat omul nu este numai produsulconflictelor sale interne ci ~ial mediului sau, al valorilor ~iconvingerilor dobandite prinidentificari, experienta ~i conditionari. In afara acestor determinari incon~tiente, ca ~iale modifidirilor interne ~iexterne produse prin invatare, omul este marcat de 0 tendintade cre~tere ~i dezvoltare, aspirand spre autodeterminare ~i autentificare, orientandu-se,pe multiple cai, spre morganatica chemare a sensului ~i scopului vietii.

In mod succint, teoria psihanalitica poate fi exprimata prin urmiHoarele "postu-

235

-~- ~- --.!' ~ _ ~,- -= ~-':~".H,~-"""=-"""•• c

late" fundamentale:

- viata psihidi a omului este profund influentata, iar uneori detenninata de pulsiuniinconstiente si temeri asociate, subiacente;

~ comp~rtamentul uman este orientat spre gratificarea unor pulsiunideterminatebiologic (gratificare considerata ca fiind de natura autoprotectoare) in concordanta cuinc1inatiile instinctuale spre autoconservare;

- libido-ul (a carui esenta consta in pulsiunea erotica) este supus unor influentecivilizatoare ~i prin "sublimare" este exprimat prin sentimente superioare ca iubirea,altruism"l, prietenia etc.

- dezvoltarea personalitatii se face in eonformitate eu influenta parentalitatii, amediului familial in care copilul i~i urmeaza istoria;

:. reactiile psihicesunt determinate"conform principiului cauzaliHitii, care ins a nuopereaza in mod particular, pentru fiecare cauza raspunsurile fiind supradeterminate,constituind 0 cale finala com una a unor cauze convergente.

in descrierea "aparatuluipsihic" S. Freud distinge trei instante sau trei ani"topologice" care au in vedere:

- pulsiuni, tendinte, trebuinte ~i emotii, aflate sub egida Id-ului (C;a-ului);~- relatiile ell lumea (extema) orientate ~i realizate prin Ego (Eu);- interiorizarea ~i respectarea normelor morale aflate sub controlul Superego-ului

(Supraeu-Iui).Jd-ul a fost considerat ca instanta "biologica" a aparatului psihic, ca rcprezentant

~i ca zona de actualizare a potentialitatilor ereditare, ca sistem originar al persoanei, carezervor al energiei psihice, ca exponent al lumii interioare ~i al experientei subiective;in acela~i timp el este 0 "realitate psihica" (S. Freud), care nu are con~tiinta realitatiiobiective"

Domeniu al tendintelor instinctive, predominant sexuale dar ~i hetero- ~iautoagresive (de obicei sublimate prin libido ~imortido) Id-ul nu poate suporta cre~tereaenergiei psihice (pe care, de fapt singur 0 dezvolta) punand organismul in tensiune. Pede aWi parte Id-ul are ~i un rol adaptativ care se exprima prin tendinta continua de a

reduc~ tensiunea psihica, asigurand astfel echilibrul, lini~tea ~i adaptarea organismului.In vederea reducerii tensiunii, a evitarii disconfortului ~i, eventual a durerii, a

obtinerii satisfactiei, placerii ~i gratificatiei, Id-ul recurge la:- actiunea reflexa, care consta in reactii automate, innascute ~i rapid operante in

reducerea tensiunii;

- procesul primar considerat ca 0 reactie psihologica complexa, care cauta sadetermine diminuarea tensiunii sau obtinerea gratificatiei in plan imaginativ ~i simbolic.

Referitor la procesele primare mentionam ca ele constau in realizarea unei imagini(care intruchipeaza "obiectul" dorit) dar ~i in activitatea onirica sau in productiahalucinatorie, toate acestea fiind considerate ca incerdiri ale Id-ului, desigur simbolice~i substitutive, de reducere a tensiunii. Acest procedeu imaginativ-substitutiv (prin carese obtine 0 satisfactie imaginativa) constituie singura realitate a celei mai reale

236

~ ... -

-~ --~-~'~=-""""'""----"

componente a psihicului, careeste, conform lui S. Freud, Id-ul.Intrudit, insa, foamea sau trebuin~a sexuala, nu pot fi satisrncute prin imagini, este

nevoie de 0 aWiinstanta care sa dea curs acestor pulsiuni ~itrebuinte ale Id-ului, punanduIe in contact cu realitatea ~i asigurandu-le implinirea. Astfel, principiul hedonist a1Idului sau principiul placerii nu poate fi asigurat tot de catre Id, ci de instanta urmatoare(pe care elinsu~i se pare ca 0 genereazii) ~i anume de catre Ego.

Ego-ul, cu radacini in abisurile instinctiv-afective ale incon~tientului, areposibilitatea sa se inalte la lumina con~tiintei, sa se orienteze rational ~iadecvat in realitate

~isa incerce sa asigure satisfactia reaBi ~iautentica (in spiritul principiului realitapi), atendintelor Id-ului guvernat de principiul pIacerii.

Spre deosebire de Id, care in vederea obtinerii satisfactiei ~i gratificatiei opereaZaprinprocesul'iprimar, Ego-ul actioneaza eu ajutorul proeesului seeundar, care estereprezentat prin gandirea realisUi, capabiHi sa formuleze planuri ~i sa Ie testeze spre a Ieveri fica functionalitatea dar ~i eficacitatca. In vcderea realizarii, aplicarii ~i verificariirealismului acestor planuri, Ego-ul are in subordinea sa functiile mentale cele mai inaIte,cognitive ~i intelectuale, pe care S. Freud le plaseaza in cadrul procesului secundar.Ego-ul devine deci executorul psihismului intrucat el detecteaza caile de actiune,cerceteaza posibilitatile ambiantei, testeaza modalitatile dc raspuns ale acesteia, apreciazagradul ~i maniera in care, tendintele hedonicc ale Id-ului ar putea fi indeplinite.

Totodam, in opozitie cu Id-ul, care este guvernat de principiul placerii, care opereazaprin actiuni reflexe ~i proccse primare ~i care cunoa~te numai 0 realitate subiectivimaginativa, Ego-ul, guvernat de principiul realiHitii, opereaza prin procese secundare,care ii permit accesul la cunoa~terea reala ~i concreta a "obiectelor" dorite de Id, caruiaii asigura astfel satisfactia hedonica ~igratificatia. Tocmai de aceea consideram ca, de~iprin geneza ~idestinul sau Ego-ul este aservit Id-ului, el constituie 0 instantii superioara,ce are in plus forta reprimarii ca ~i a amanarii tendintelor instinctive ale celui pe careeste c1Jtmat sa-l slujeasca, intrucat exercitarea principiului reaiitatii poate suspenda,temporar, manifestarea principiului pIacerii.

Fiind dezvoltat din Id, care ii fumizeaza energia, Ego-ul continua planurile ~iscopurile acestuia ~i Ie deplaseaza (pentru a nu fi aplicate in mod impulsiv ~iintempestivde catre Id) din planul intentionalitatii in acela al realitatii. Aici el Ie aplica in modcircumspect ~i oportun, asigurand astfel adecvarea, adaptarea ~i in ultima instanta,mentinerea vietii ~icontinuarea ei prin reproducere, actiuni care dau continut obiectivuluisau supremo Prin toate aceste caracteristici Ego-ul ne apare ca 0 instanta mediatoareintre exigentele persoanei ~i cele ale lumii exterioare, ca 0 forta integratoare ~iorganizatoare dar ~i ca un instrument al SuperEgo-ului in reprimarea pulsiunilorindezirabile ale Id-ului.

SuperEgo-ul, cea de a treia instantii a psihismului, constituie expresia dezvoltarii~iexistentei insului in mediul social. Prin aceasta, Super Ego-ul devine purtatoruI regulilorconvietuirii sociale ~ial normelor morale; el constituie totodata achizitia cea mai recenm~irelativ fragila a insului ~ieste dezvoltat pe masura nivelului socio-cultural a1comunitatii

237

J-'~;;-:'iiiF" :..~~~,~-"Jrm ;~

~

acestuia. Asemenea Ego-ului, SuperEgo-ul are originea tot in abisurile Id-ului dar sedezvolHi in cadrul interrelatiilor ocazionate de experientele Ego-ului cu lumea extema.

Prin rolul ~i statutul sau, SuperEgo-ul cauta:- sa refuleze impulsurile Id-ului, mai ales cand acestea sunt de natura instinctiva

afectiva ~i se manifesta sub 0 forma agresiva;- sa oblige Ego-ulla substituirea scopurilor realiste prin altele, superioare, morale

~i umanitare;- sa impinga Ego-ul in lupta spre perfectiune ~i sublim.Reprezentant al regulilor ~i normelor, dar ~i al valorilor ~i idealurilor, SuperEgo

ul reprezinta aspiratia nu atilt spre placere, ci spre perfectiune. In virtutea acestui fapt,dar ~i sub dezideratul adecvarii ~iconservarii, fiind expresia normelor morale ~i sociale,SuperEgo-ul calauze~te insul pe diile lipsite de periGoh~..~t-surprize ale circumspectiei ~iprudentei. Arma moralii a personalitatii, el reprezinHi mai degraba idealul dedt realul~i, in acest scop, el cauta sa incorporeze insului modele "ideale" din realitate, prinmecanismul introicctiei.,

Men~ionam faptul ca aceste trei instante ale psihismului, de~i au functiuni groprii,principii operante ~imecanisme particulare, cel putin in situatii normalc ele nu acti~neazadivergent~i dezorganizat (a~a cum in mod constant se afirma), ci intr-o interdependenta~icompletare functionala dialectica, in virtutea aceluia~i deziderat de adaptare, adecvare~i integrare a persoanei ill me diuIsocial ~i in viata.

Pe de aHa parte consideram ca elementul care confedi caracterul dinamic ~idialectic al teoriei freudiene, il constituie geneza succesiva ~i progresivii a acestorinstante care, desi izvorate din Id prin rolurile si functiunile lor, tind sa 11 serveasca," , ,dar ~j sa 11 nege ~i,eventual sa-l reprime.

Aflfu1du-~isorgintea in Id, respectiv in incon~tient, Ego-ul ~iSuperEgo-ul constituieun triumf al elementului con~tient care devine cu atilt mai manifest cu cat omul este maimatur, mai sanatos ~i mai elevat sub aspect moral ~i social. Se considera astfel ca Id-ulconstituie componenta biologica a personalitatii, Ego-ul, componenta sa psihologica,iar SuperEgo-ul, componenta sociala.

Astfel, de~i ca metoda psihoterapeutica psihanaliza este considerata ca un sisteminchis, ca teorie a psihicului ~i respectiv a personalitiitii, ea ne apare ca fiind deschisa ~ipermeabiHi oricarei influente (biologice, psihologice sau sociale) ~i credem ca atat de

divergenta sa interpretare se datore~te accentnlui pe care fiecare cercetiitor il acordiiuneia sau alteia din aceste trei componente.

S-a subliniat ca S. Freud, in descrierea sistemului psihic, a pus un accent exageratpe Id (de~i prin teoria sublimiirii, elaborata in ultima parte a existentei sale, a reevaluatSuperEgo-ul) atilt in ceea ce prive~te sfera, dit ~i in ceea ce prive~te continutul ~iimportanta acestei instante bazale. S. Freud a comparat Id-ul cu un iceberg, din carenumai 0 parte (a ~aptea ?) se afla la lumina con~tiintei. El a localizat aici acte automatizate,amintiri uitate, aspiratii nemarturisite, idei intime, pulsiuni nepermise etc. S. Freud aconsiderat Id-ul ca un mozaic de elemente heterogene, aflate intr-o continua mi~care

238

I

II-.i

dezordonata sau haotica dar in directionare univodi, uneori intempestiva spre instantasuperioara a psihicului care este con~tiinta ..

Conslderam ca insa~i aceasta aspiratie continua ~i exc1usiva a elementelor dinincon9tient spre lumina 91realitatea con~tiintei, in tendinta lor spre libera 9i autenticiimanifestare, constituie 0 cheza~ie a faptului (neconsernnat de S. Freud 91nici de criticapostfreudiall.a a psihanalizei) ca tendin~a fireasca, naturaH'i a elementelor psihismuluio constituie aspiratia spre reaHzarea consnenta. Aceasta este in5a 0 aspiratie 5i nu 0, , , ,unica situutie, visul 91psihoza instituindu-se ca antiteze ale acesteia.

Intr-adevar, elemente1e Id-ului, in tendinta lor de a depa9i insta.nta verificatoare a

cenzurii impuse de SuperEgo 9ide a avea girulliberei lor manifestiL.-i,forteaza 9idepagescdefensele psihismului in boala 9iIn somn, (aceste defense fiind anulate in timpul activWitiiclinice). Astfel, productiile halllcinatorii ~i constructiile delirante ale psihozei, ca ~isatisfactia "halucinatorie" a visului, sunt forme de manifestare dezorganizata a fort;elorincon~tientului in conditiilc relaxarii (prin boala) sau anularii (prin somn) a cenzuriiimpuse de SuperEgo. In aceste situatii existenta insului ar fi contorsionata de cele doua

instante: Ia-ul ~i SuperEgo-ul. Dar poate tocmai prin rolurile ~i functiunile lor opuse,prin contradictia care exista lntre aceste doua forte, se asigura dialectica dezvoltariiinsului. Psihanaliza considera ca aceste doua forte contradictorii sunt deosebit deputemice, fiind capabile sa striveasca Ego-ul, Impingand insul In boala, decompensanduI nevrotic sau deta~andu-l de realitate intr-o existenta paralclii de tip psihotic.

Subliniind caractcrul complex sub care este vazuta persoana din perspectivapsihanaliticii, unii exegeti ai freudismului arata ca acesta "incearca sa studieze un ins eucorpul intact, traind partial J:ntr-o lume de realitate 9i partial intr-o lume de imaginar,conlesit de conflicte si contradictii interne. ca1lJabilde ganduri si actiuni rationale, miscat.I.. , l , , _", ,

de forte despre care nu ~tie prea multe 9i de aspiratii care ii sunt peste puteri, de confuzii~ide clarviziuni, fmstrat ~i satismcllt, pHn de speranta sau disperat, egoist ~ialtruist" (C.~ H "' G\..·· 19~' 7?)~. all,.,.. Lmazey, ) I, p. ~.

Consideram ca aceste contradictii, deseori intalnite, nu constituie caracteristicanaturii psihismului uman, de~i exprima natura contradictorie a instantelor sale. Acestea,de~i prezinta principii operante 9i functiuni proprii, nu actioneaza in maniera exclusivantagonidi ci, de ce1emai multe ori, in mod sinergic, asigurand astfel echilibrul persoanei,Persistenta si devenirea ei .. ,

Aceasta luxurianta 9i toto data adrnirabila constructie a aparatului psihic, redatalnmaniera schematica 9i simplificatoare, este insa ipotetica, aflandu-se, dupa mai bine deo jumatate de secol, sub semnul incertitudinii, mai ales din cauza caracterului ei teoretic.

eu toate acestea, mentionam ca dezvoltarea psihiatriei 9i a psihologiei medicaledin ultimele decenii a adus psihanalizei atat argumente cat 9i adepti. De asemenea, inmod real, psihanaliza ca tearie a psihismului, mentine mai stranse legilturi ell medicinadecat cu psihologia. Prin cazuri1e clinice oferite, medicina ~i, in primul rand psihiatria,aduce satisfaqii psihanalizei, pe care, deseori, 0 confinna ~ipoate tocmai de aceea estemai u90r sa intelegi psihanaliza ca medic, dedit ca psiholog sau ea pedagog.

239

De~i neincorporata in psihologia academica, aar constituind ea insa~i 0 psihologiealaturi de aceasta, psihanaliza a adus ~i a implementat psihologiei traditionale, dar maiales domeniilor clinice medicale, perspectiva analizei istorice, longit'udinale precum ~i

pe aceea a analizei verticale a vietii psihice a omului.

4. Semnificatia simptomului din perspectivii psihanalitica

In psihiatrie termenul de simptom este utilizat pentru a desemna atat starile ~itrairile negative pe care Ie acuza pacientul, cat ~i aspectele observate de clinician darcare nu sunt invocate de pacient (denumite in medicina somatidi, semne). Simptomeleau surse foarte variate iar polimorfismullor clinic este extrem. Indiferent de surse ~imoduri de manifestare, toate simptomele diminua imaginca de sine a pacientului,

cchilibrul sau psihic ~i capacitatea sa de testare a realitatii.In mai mare masura decat in patologia somatica, in psihopatologia c1inica simptomul

are un caractcr multidimensional, din care retinem valoarea simbolidi ~ide comunicare.

Din perspectivil psihanalitica simptomele sunt expresia simbolica a confIictuluiintre:

- fortele de reprimarc a dorintelor ~i pulsiunilor (instantc interdictive patcrnaleinternalizate in Supraeu) ~i

- fortele care tind, strabatand apararile Eu-ului, sa realizeze accesul dorintelor lanivelul constiintei., ,

Nu numai simptomele ci ~ibolile psihice ~iin primul rand nevrozele sunt rezultatulinteractiunii dintre aceste forte care "daca nu sunt integrate in ansamblu! personalitatiii~i gasesc expresia de manifestare prin mijloace indirecte" (Nancy Swift, 1983, p. 77)sub forma unor stari emotionale inexplicabile, gre~eli de limbaj sau sub forma simbolidi,prin visuri, sau prin simptome, ori prin comportamente deviante. Pe de aWlparte, acestemanifestari clinice sunt interpretate drept consecinte simbolice ale efortului psihismuluide a se adapta la confiictele incon~tiente ~ide a semnala anx.ietatea generata de astfel deconfiicte. In general nepHicute, simptomele sunt prejudiciabile prin faptul ca solicitaenergii psihice pentro inlaturarea, iar alteori pentru mentinerea lor, privand astfelpsihismul insului de energia necesara unor sarcini constructive sau agreabile.

Psihanaliza considera simptomele ca fenomene adaptative secundare, cereprezinta reactia insului fata de cauza psihologidi primara a unei probleme psihice. 0componenta majora a celor mai multe simptome consta in raspunsul Ego-ului fata deexigentele instinctive ale Id-ului, ca ~i fata de prohibitiile morale ale SuperEgo-ului.

Din aceasta perspectiva psihanaliza considera ca.de~i simptomele antreneaza suferinta~i durere, ele servesc totu~i unui scop practic prin faptul ca previn con~tientizareaideilor ~i sentimentelor care, in mod insuficient con~tientizat, sunt considerate maipenibile ~i terifiante decat simptomele propriu-zise.

Din perspectiva psihanalitica, formarea simptomelor are la baza principiul

240

determinismului (sau al cauzaliHitii psihice) conform diruia nici un eveniment psihicnu esteintamplator. Psihanaliza postuleaza astfel ca in viata psihica nimic nu se petrecein mod intampUitor, "fiecare eveniment psihic sau comportamental fiind determinat de

un lant de evenimente psihice care I-au precedat..." lumea psihica fiind incapabila decauze intampHitoare, cat ~i de discontinuitate" (T. J. Paolino Jr., 1981, p. 49). in plusfenomenele mintale ca ~i cele comportamentale sunt in mod semnificativ legate deevenimentele precedente ~i sunt supuse repetitiei daca nu sunt con~tientizate.

5. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie

5.1. Evantaiul psihoterapiilor: de la psihanalizii la terapia comportamentalii.

Intr-o incercare de a sistematiza metodelc ~i tehnicile de psihoterapie intreprinsacu aproape doua decenii in urma, notam ca inscrierea lor pe 0 scala bipolara prezinta launul din poli psihoterapia comportamentaHi (sau "prin deconditionare"), iar la celalaltpol psihoterapia psihanalitica (sau psihanaliza). Accste pozitii extreme ~i antitetice suntocupate de cele mai importantc metode psihotcrapeutice, opuse nu numai din punctul devedere al doctrinei ci ~i din acela al demersului concret, aplicativ.

Astfel, in timp ce psihoterapia prin deconditionare considera simptomul ca un modcomportamental fixat printr-un mecanism rcflex-conditionat de tip pavlovian, psihanalizaapreciaza simptomele ca fenomene psihice care izbucncsc din abisurile psihismului, caexpresie a unor vechi situatii conflictuale traite, refulatc ~i uitate.

Spre deosebire de terapia comportamentala care considera simptomul ca unepifenomen determinat ~i intretinut de un factor exogen ~ide 0 eronata invatare,psihana\iza vede simptomul ca izvorand din raporturile intime ale persoanei contorsionaHide conflictele dintre instantele propriului psihism.

In timp ce psihanaliza pretinde un demers etiologic plecand de la cauze ~iconflicte,spre a caror lichidare tinde prin mecanismul abreactiei, terapia comportamentala pleacade la simptome a caror suprimare 0 cauta in deconditionare; psihanaliza procedeazaastfel inductiv, iar terapia comportamentaUi deductiv. in consecinta, psihanaliza recurgela 0 investigatie istorico-Iongitudinala, pomind de la inceputuri imemoriabile insului,spre deosebire de terapia comportamentala care intreprinde 0 sectiune transversala, prinefectuarea unui inventar simptomatic actual.

Singurul element (in fond aparent) de apropiere intre cele doua metode depsihoterapie consta in relatarea (expunerea) simptomelor ~i trairilor; pe cand insapsihanaliza interpreteaza aceasta ca pe 0 curatire ~i 0 eliberare de elementele morbide(prin ceea ce ea denume~te catharsis), terapia comportamentala considera ca prin aceastase realizeaza 0 "obi~nuire" cu fenomenele clinice, dobandindu-se astfel 0 toleranta maimare fata de starile patologice.

241

Pe baza acestor considerente putem afirma ca psihana1iza procedeaza obsesiv,

pomind de 1a tdiirile timpurii ale insului, adunand minutios, hiperanalizfmd, diutand,gasind (uneori invocand) semnificatii tuturor evenimentelor, chiar ~i acelora lipsite desemnificatie. Dimpotriva, terapia comportamentala procedeaza impulsiv-intempestiv,pomind de la fapte (respectiv simptome), ignorand (cu dezinvoltura inocenta) cauze ~imecanisme ~i afirmand (in virtutea unui elan, credem, riscant) ca disparitia simptomeloreste echivalenta cu vindecarea bolii. In felul acesta, psihanaliza ne apare ca marcam de

o prudenta care-i tdideaza scepticismul, in timp ce terapia comportamentala vade~te unoptimism care ii suspecteaza realismul.

5.2. Organizarea ~i cadrul de desra~urare a curei psihanaHtice.

Orgaruzarea psihoterapiei incepe 'cu acful seleetiei care, in cazul psihanalizei, impuneeriteriile ce1e mai severe, eliminand astfel majoritatea eandidatilor ~i acordand ~ansecelor "care sufera de tulburari minore, prezinta 0 functionare sociala satisfacatoare ~iaueapacitatea de a se exprima in plan afectiv" (R. Peliser, 1988, p. 1084). De fapt, ceea eesuspecteaza eficaeitatea psihanalizei (~i din acest punct de vedere) nu este se{ectia insine, ci rigorile ei excesive. Evident, in astfel de conditii, aprecierile comparative cu altemetode de psihoterapie sunt lipsite de validitate intrucat, inca din start, toate celelalteabordari sunt handieapate.

Cadrul ~imodul de desta~urare a ~edintelor sunt supuse, de asemenea, un or regu1ifixe, fapt "ce corespunde unor considcrente practice ~iteoretice imperative" (J. P. Losson,1988, p. 1097). Astfel, ~edinte1e se desta~oara intotdeauna in ace1a~i loe "fixitateaeonstituind un element important, eare este rigid ~i impregnat cu raeeala" (Ibidem). Inanaliza clasidi, pacientul se afla intins pe divan, analistul situandu-se in spate, in afarad'tmpului vizual al pacientului.

Pozitia de decubit dorsal a pacientului este obligatorie in psihanaliza ~i raspundeunor ratiuni complexe, determinate de insu~i continutul metodei. Astfel, la inceputurilepsihanalizei, aceasta pozitie a fost argumentata de necesitatea pacientului de a se destinde~ide a putea comunica tara ezitari sau retineri. De fapt, acest ultim argument, al relaxariicenzurii a impus ~i plasarea terapeutului in spatele pacientului.

Ulterior, pozitia de decubit a f0st explicata prin necesitatea de a pIasa paeientul"intr-o stare de frustrare", aceasta fiind considerata ca 0 conditie ~i toto data ca un punctde plecare, rara de care procesul analitic nu poate fi posibil. Aceasta necesitate, a frustrarii,este 0 chestiune mai nuantam ~i este analizata de psihanaliza In contextul dorintei care,de~inu define~te exhaustiv subieetul, aeesta nu poate fi conceput (eel putin de psihanaliza)In afara dorintei. In plus, psihanaliza considera Cll.numai pomind de la organizarea dorinteise va putea constitui subiectul. De fapt, in concepti a psihanaliticll., dorinta implidi unEgo care dore~te, un obiect dorit ~i0 privare de a fi satistacut. Aceastll. privare, eonstituiein fond 0 frustrare care functioneaza ca un "apel" ~i care exerciUi totodata 0 atractie, Insensul afirmll.rii subiectului fata de dorinta sa. In alt plan, privarea delimiteazll. un spatiu

."....

psihic in care apare atat emergenta dit ~i implinirea dorintei.Ritmul in care se desta~oara cura psihar:alitica este apredat in mod relativ con

stant dar, am constatat di, in timp, el s-a redus progresiv. Astfel, "in mod ideal procesular trebui sa se desIa~oare ~apte zile pe sapH'imanii, cate 0 ora in fiecare zi" (R. S.Wallerstein, 1984, p. 515). De fapt, aceasHi cadenta a fost mai mult preconizatii (lainceputurile psihanalizei) dedit realizata, intrudit insu~i S. Freud invoca cu regretintreruperea de duminica, iar mai apoi "podul" din timpul weekend-ului.

In mod traditional Insa, ritmul ~edintelor a fost de cinci pe siiptiimanii iar actualmente,acest ritm a sciizut la patru pe saptamana, acesta fiind un minimum necesar in vederea

mentinerii continuitiitii. De fapt, "majoritatea anali~tilor considerii ca sub patru ~edintepe siiptiimana nu poate exista 0 psihanaliza adevarata intrucat elementul vital al

continuitatii nu poate fi respectat la intreruperi mai frecvente" (Ibidem). Este de metionatfaptul ca, In mod ideal, fiecare ~edinta este "protocolata" In ziua respectiva, pentru caastfel, analistul sa poata patrunde mai bine "in ritmul vietii pacientului". Totu~i, existiiclinicieni care considerii ca ~edintele de psihanaliza pot avea "0 frecventa de 1-2 pesiiptamana" (R. L. Stewart, 1985, p. 1338).

Durata ~edintelor a cunoscut, de asemcnea, 0 reducere progresivii ~i anume, de la60 minute in pcrioada initiala a aplicarii, psihanaliza s-a redus la 45-50 minute, ceea ce

constituie durata standard, pentru ca, in ultimii ani, sa fie preconizate "~edinte de 30-35minute". (Ibidem).

Durata curei este, de asemenea, diferit evaluata, apreciindu-se insa In mod constant di "psihanaliza este un proces de lunga durata, care se Intinde pe 2-5 ani" (J.Vermeylen, P. Sivadon, 1973, p. 135). Mentionam totu~i ca, spre deosebire de ritmul ~ide durata ~edintelor, care au scazut progresiv, durata curei psihanalitice a crescut in modconstant. Astfel, daca}n prima parte a apliciirii ei, psihanaliza era e~alonatii pe 0 perioadade la cateva lupi la doi ani, "actualmente ea are 0 duratii de 5-10 ani". (J. P. Losson,

1988~ p. 1099). Desigur, durata curei nu corespunde unei reguli fixe ~i lungimeapsihanalizei nu constituie garantul calWitii sale.

5.3. Principalele tehnici ale psihanalizei.

In demersul sau terapeutic, psihanaliza recurge la diverse tehnici care, in formatraditionaHi a metodei, sunt respectate, in timp ce, in psihoterapiile psihanalitice, suntabreviate sau numai in mod selectiv aplicate.

Numeroase ~ivariate in continutullor, tehnicile psihanalitice nu sunt bine delimitatede alte fenomene psihice care apar in timpul procesului terapeutic ~ial relatiei terapeutice.Totu~i, dintre tehnicile psihanalitice, cele mai larg folosite sunt asociatia libera, abreactia,clarificarea ~i interpretarea .

Asociapa lib era este 0 tehnica ce a constituit, inca de la aparitia psihanalizei,principalul mijloc de comunicare a continutului necenzurat al incon~tientului pacientului.Ea a constituit totodaHi procedeul primar necesar obtinerii materialului brut pe care se

243

~.....,._~'~ ..All

bazeaza, in ultima instanta , psihanaliza ca metoda psihoterapeutica. Denumita astfel decatre S. Freud, "asociatia libera" este un mod de gandire ~iexprimare aleatorie prin careconflictele ce stau la baza relatiilor personale perturbate sa poata fi depistate. Uniiclinicieni considera insa ca "termenul este de fapt impropriu intrucat asociatiile nu sunt

deloc libere" (R. L. Stewart, 1985, p. 1339), ci sunt dirijate de trei tipuri de forteinconstiente:

~conflictele patogenetice ale nevrozei;- dorinta pacientului de vindecare;- incercarea pacientului de a face placere analistului.eu toate acestea "asociatia libera este termenul uzual, intrat in limbajul curent, ce, .

subliniaza natura discursului unui pacient in contextul analizei sale" (J. P. Losson, 1988,p. 1099). Astfel, prin intermediul acestui pr~~Mregreg-iv", senti mente demult uitate,traume psihice, strategii adaptative, active sau defensive, ies din nou la iveala, trecutulpsihic al pacientului fiind readus in prezentul analitic.

Asociatia libera include ~iincitarea pacientului de a-!?irelata visele. Sub 0 deghizare

simbolica, visul exprima frici ~i pulsiuni incon~tientc fiind considerat "calea r~gala acunoa~terii activitatilor incon9tiente ale psihicului" (S. Freud, 1958, p. 608).

Atentia flotanta a analistului constituie "corespondentul" asociatiei lib ere a

pacien·:.llui. Denumita 9i "atentie liber-fluctuanta", ea consUi intr-un mod special deascultare dar ~idintr-o anumita identificare a terapeutului cu afectele ~iideile pacientului.In acela~i timp, terapeutul acorda atentie propriilor sale activiH'iii, care sunt, in general,stimulate de materialul pacientului sau. Ateniia analistului asupra propriilor saleexperienie subiective face parte din munca propriu-zisa de analiza care devine tot maieficienta, pe masura cunoa9terii pacientului ~i progresului terapiei.

Abreacpa (catharsis-ul) este termenul prin care psihanaliza denume~te fenomenuleliberarii, al descardirii de tensiune afectiva negativa. Mai ales in prima parte a analizei,pacientul, aflat intr-o stare de fragilitate psihica ~i de sensibilitate, dezvaluie in fataterapeutului 0 suferinta psihica tradusa prin desdirdiri penibi1e (plans, lamentatie) ce auca efect (imediat) 0 stare de eliberare, de lini~tire, de tranchilizare ~i,implicit, un anumitbeneficiu terapeutic. Uneori, pentru a reduce reticenia pacientului, abreactia este ajutatade medicamente, recurgandu-se la a9a-numita subnarcoza amfetaminata sau dezinhibiiiecu amital. Tocmai de aceea, abreactia. a fast considerata ca 0 tehnica ce permite"decompresia emotionaHi" prin care pacientului i se da ocazia sa vorbeasca " despredificultati ~i conflicte ...sau nefericiri din trecutul sau" (R. J. Walton, 1983, p. 647).

Clarificarea (insight-ului) a fast definita ca "procesul prin care sensul, sern..'1ificatia,pattern-ul sau utilizarea unei trairi (experiente) devine clar, sau intelegerea care rezuWi

dinacest proces" (R. A. Harper, 1959, p. 163). Fiind un proces deintelegere ~iclarificarese considera ca insight-ul este un fenomen pur intelectual. S-a constatat insa ca uneoriare loc 0 "explozie brusca de i1uminare", ceea ce a determinat 0 disjunctie a fenomenuluiin insight intelectual 9i insight emotional. Au fost reevaluate astfel asertiuni mai vechiconform carora "in timpul evolutiei tip ice a psihoterapiei...pacientul traie~te insight-ul244

......••.....

intr-o forma atenuata emotional" (A. Ludwing, 1966, p. 315), iar pe acest fundal apar"numeroasele insight-uri mici care sunt traite ~iasimi1ate intelectual, intr-o lunga perioadade timp" (Ibidem).

Valoarea terapeutica a insight-ului este inca discutabila, fiind conditionata deanumite exigente:

- constan~a, care impune ca deductiile bazate pe clarificare sa fie logic fondate ~istabile, indiferent de adeviiml sau falsul continutului problemelor;

- continuitatea, conform direia clarificarea trebuie sa aiM loc in anumite cadre de

referintii teoretic-existente sau curente de traditie in care sa poata fi testata;

- consecintele personale, dupa care, clarificarea va fi apreciata in functie derezultatele terapeutice;

consecififele socia Ie, au in vedere faptul ca orice c1arificare trebuie sa permitapersoanei sa interactioneze cu ceilalti intr-un mod mai semnificativ.

Dcsigur, aceasta clarificare duce la schimbare, dar nu exista un consens asupracaracterului terapcutic al acesteia; tocmai de aceea se poate considera cll.nu oriceameliorare poate fi atribuitll. procesului de clarificare, dupa cum, nu orice clarificarepoate duce la ameliorare.

Interpretarea este procedeul prin care analistul atribuie evenimentelor saufenomenelor relatate de pacient a semnificatie sau 0 cauza subiacenta. Se considera ca.

"In psihanaliza propriu-zisa interpretarea este tehnica centraHi, iar celelalte tehnici suntutilizate numai pentru a facilita interpretarea" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 515). Ea arein vedere realitatiIe psihologice ale pacientului, ca ~i experiente1e sale individuale,specifice, legate de un conflict. In psihanaliza, interpretarea se concentreaza asupratransferului, care constituie principalul cadru de referinta al interpretarii. Conform opinieiunor anali~ti, transferul (eel putin sub aspectele sale actuale) trebuie interpretat inca dela inceptltul psihanalizei.

Analiza activWi~ii onirice este considerata ca paradigma interpretarii psihanalitice.S. Freud considera di visele comporta 0 anumita semnificatie ce poate fi relevata intrun anumit context in care elementele lor lipsite de sens devin rezonabile. Astfel,

interpretarea semn.ificatiilor unui vis impune exploatarea tendintelor trecute ~i curente,care sunt combinate intr-o unitate, in continutul manifest al visului. Interpretarea se faceprogresiv, mergand de la conexiuni manifeste sau actuale spre un material mai profund,mai latent, de la ceea ce este accesibil sau partial accesibil spre ceea ce este necunoscut.

Sincronizarea este un atribut al interpretarii vizand caracterul adecvat al acesteia.Interpretarea implica 0 anumita oportunitate, un anumit moment din starea pacientului,in care acesta sa fie lini~tit, relativ echilibrat, eliberat de situatii anxiogene. De asemenea,interpretarea trebuie aplicata intr-o anumita perioada a procesului terapeutic, intruciit 0interpretare prematura accentueaza rezistentele pacientului, in loc sa Ie elimine. In plus,interpretarea implicii 0 anumita aptitudine, Intruciit "eel care interpreteaza este prindefinitie purtatorul unei presupuse cunoa~teri; analistul este un revelator" (J. P. Losson,1988, p. 1097). In ansamblu, se considera ca succesul psihanalizei consta in abilitatea

245 j

.••.•... --~

interpretarii ce duce la clarificari tot mai ample ~imai depline intre dorintele incon~tienteale pacientului ~i comportamentul sau con~tient.

Prelucrarea constituie scopul ultim al psihanalizei ~i are in vedere exploriirilerepetitive, progresive ~i elaborate ale interpretarilor ~i ale rezistentelor fata de acesteinterpretari, pana la realizarea insight-ului (pana cand materialul prezentat este completintegrat in intelegerea pacientului). De asemenea, prelucrarea cuprinde verificareainterpretarilor, ca ~ia rezistentelor pacientului fata de aceste interpretari. Spre deosebire

de alte tehnici analitice, prelucrarea include in mod necesar activitatea practicii apacientului in afara orei de terapie.

Rezistentele sunt fenomene psihice insuficient elucidate ~iprost definite, care aparin cursu Iprocesului analitic. In linii de maxima generalitate, ele sunt considerate ca"forterepresive" care apar odata cu aduoorea;materialului psihic din incon~tient sprecon~tient. In sens restrans, rezistentele sunt apreciate ca operatii (sau acte) ale activitatiidefensive ale Ego-ului, a~a cum apar ele in procesul analitic.

Rezistentele pot apare in diferite faze ale analizei, dar mai ales in faza de dezvoltare

a transferului (care antreneaza in plus ~i exacerbarea mecanismelor de apar~e ale Egoului), ca ~i cu ocazia initierii interpretarilor. Aparitia rezistentelor este marcata prinnumeroase semne, recunoa~terea lor fiind uneori simpla, alteori dificila, intrucat aproapeorice caracteristicii a situatiei analitice poate fi folosita in serviciul rezistentei, dupa cum"orice aspect al situatiei analitice poate deveni un nucleu de rezistenta". (R. L. Stewart,1985, p. 1344).

Inconfortul resimtit de pacient in anumite momente ale analizei, ca ~i in corelatiecu unele fenomene psihice ale acestui proces, este expresia mobilizarii rezistentelorcon~tiente sau incon~tiente. Ele sunt traite ca 0 "jena" sau ca un "refuz" ~i ilustrate clinicprin acte ratate, amnezii sau simptome, ca ~i prin fapte comportamentale ca: Hiceriprelungite, banalizarea asociatiilor libere, ostilitate fata de analist etc. Simptomul nevroticeste considerat ca 0 formatiune de compromis intre doua tendinte psihice opuse: presiuneapulsionala ~i reprimarea ei. Tocmai prin aceste rezistente care apar in defa~urarea cureise manifestii dorintele ascunse.

Analiza acestor rezistente ~iinterpretarea lor reprezinta un "factor esential" in "luareade con~tiinta" asupra relatiilor transferentiale. Tocmai de aceea orice abordare terapeuticace nu tine seama de realitatea rezistentelor nu poate fi considerata ca avand 0 bazapsihanalitica. Mai mult, analiza rezistentei se afla "in miezul muncii analitice".

5.4. Terapeutul ~i pacientul in procesul analitic.

Rolul terapeutului in procesul analitic este, cel putin aparent ~imai ales la inceputulterapiei, ~ters, sau, mai bine spus, disimulat. Atent chiar la tacerile (atilt de greu suportabileale) pacientului, el nu inceard'i sa intervina ~i cu atilt mai putin sa initieze sau sa mentinao conversatie de tip dialog. El se mentine intr-o neutralitate binevoitoare, pe care,deseori, pacientul nu 0 intelege.

246

-1!

I,Ii

--

-

Aceasta aparenta deta~are de problematica~i de persoana pacientului se inscrie indemersul specific (~i strict) al procesului analitic. De~i aparent deta~at, analistul nu este.desigur, indiferent, el concentrandu-se spre a surprinde problemele importante dinreIatarea pacientului, starile lui afective, schimbiirile care survin in dispozitia sa. Defapt, mai ales in prima parte a des:ta~urarii procesului analitic, terapeutul se concentreaza j

in special asupra personalWitii pacientului decat asupra intamplarilor sale. Scopulterapeutului este de a ca~tiga ~i mentine accesul asupra continutului (con~tient ~i maiales incon~tient, de acum ~imai ales din trecut) vietii psihice a pacientului, care prezintaterapeutului giindurile ~i sentimentele, dorintele ~itemerile, visurile ~ifanteziile. Indiferentde continutul relatarilor, terapeutul nujudedi, nu s:tatuie~te,nu face consideratii personale.mentinfmdu-se intr-o neutralitate binevoitoare, eventual incurajand in mod tacitexprimareaafectelor transferentiale. Fidel acestui principiu, analistul nu incearca saimpuna pacientului nici autoritatea personalitatii sale ~i nici sistemul saude valori.

Cu toate acestea, consideratiile psihanalitice din ultimii ani admitca "anumiteaspecte realiste ale personalW'itii analistului devin evidente pentru pacient in muIte moduri~i nu este posibil ~i nici dezirabil ca analistul sa mentina a~a-numitul «ecranalb»"(R. L. Stewart, 1985, p. 1331). Acest fapt nu trebuie insa interpretat ca 0 relaxare a

principiului interzicerii oridiror relatii paralclc Intre analist ~i pacient. Ei nu vor aveanici un fel de relatii in afara curei ~ieste esential ca pacientul sa ~tie cat mai putin posibildespre persoana ~i situatia analistului sau.

Rolul pacientului ~i "regula fundamentalii" a psihanalizei sunt in stransa corelatiecu tehnicile analitice ~iIn primul rand Cll asociatia liberd. Astfel, pacientul este invitat sarelateze nu atat ceea ce considera (intrucat aceasta presupune 0 relatie), cat ceea ce Iivine In minte, indiferent cat de putin semnificativ, irelevant sau jenant, trivial sau repulsivar fi continutul gandurilor sale. Ca parte a abordarii realiste, dar mai ales ca eheza~ie a

autent~citatii terapiei, pacientul trebuie sa fie absolut sincer In relatiile sale eu analistul.De fapt, regula fundamentaHi a psihanalizei implidi doua conditii:

- spontaneitatea comuniciirii, care trebuie bazata pe impuls, :tara deliberare saualegere, orice cautare adecvata impunandu-se a fi evitata;

- accentul pe valoarea verbalizarii continutului psihic.Astfel, "stimulandu-se spontaneitatea relatiirii, pacientul este invitat sa exprime

verbal tot ce Ii vine In gand, ca ~i tot ce resimte corporal, in afara oriciirei cenzuri" (J. P.Losson, 1988, p. 1098). Respectatii, regula fundamentaUi conduce spre tehnica asociatiilorlibere, cu care este, de fapt, corelata.

5.5. Relatia terapeuticii in abordarea psihanalitica.

Orice schimbare, dar mai ales ameliorare sau vindecare clinica are loc intotdeauna

In contextul unei relatii terapeutice, "aceasta intruchipfu1d una din cele mai puterniceforte ale oridirui demers terapeutic" (R. Strupp, 1970, p. 396). Tocmai de aceea In

orice act terapeutic ~i cu atat mai mult In tratamentul psihologic relatia dintre terapeut ~i

247

pacient constituie "agentul terapeutic specific" (J. N. Rosen, 1972, p. 126).Din perspectiva psihanalitica, relatia terapeutica intrune~te doua ipostaze: aceea

de subiect ~i aceea de obiect al analizei. Totodata, aceste doua ipostaze pot fi analizateprin prisma a doua roluri sau pozitii ale terapeutului care au in vedere:

- elaborarea aliantei terapeutice;- constructia relatiei transferentiale.

Alianla terapeutica, denumita ~i "alianli'i de lucru", cuprinde aspectele rationale~i con~tiente ale relatiei terapeut-pacient. Prin aceasta, terapeutul urmare~te sa formezeo alianta reala ~imatura cu Ego-ul con~tient ~iadult al pacientului, pe care "il incurajeazasa fie un partener ~tiintific in exploatarea dificultatilor sale" (R. Chessick, 1974, p. 72).

Parte esentiaHi a procesului terapeutic, alianta se bazeaza pe acordul reciproc, ex

plicit sau implicit, dintre terapeut ~i pacient, de a lucra impreuna, conform exigentelorsituatiei terapeutice. 0 sarcina majora a terapeutului este aceea de a facilita dezvoltareaaliantci terapeutice ~i de a-i indica pacientului ca accasta este neccsara pentru actiuneaterapeutidl. a observatiei, evaluiirii ~i testarii realiUitii materialului relevat in timpulsedintelor de analiza.

, Odata rcalizata, alianta terapeutica nu este definitiva, nu se bucura de sfabilitate;

ea trebuie sa fie permanent observaUi, reintegraUi ~ireconsolidatil., mai ales in perioadelede transfer pozitiv ~i negativ, cand stabilitatea ei sHibe~te. lnsistand asupra mentineriiintegritatii aliantei terapeutice,unii anali~ti pun problema "sigurantei" acesteia, care arconstitui conditia interventiiloradecvate asupra aspectelor diadice ale relatiei ce aparein ncvroza de transfer.

Relatia obiectuali'i reali'i se inscrie ca un aspect semnificativ al relatiei terapeutice,alaturi de alianta terapeutica ~i relatia de transfer. Relatia reala are in vedere aspecteleautentice ~i realiste dintre analist ~i pacient. Ea include totodata perceptia realista dec~itrepacient a analistului, ca, de exemplu, trasaturile sale de caracter sau reactiile salede contratransfer.

Relatia reala se refera insa ~i la mediul terapeutic, care, in mod dezirabil, trebuie safie calm, empatic ~icomprehensibil, ceea ce va permite indeplinirea sarcinilor terapeutice.Se considera ca acest mediu serve~te, de asemenea, la mentinerea contactului pacientuluicu obiectele ~i realitatea, constituind relatia obiectuala reala.

In cadrul acestei relatii, sarcina terapeutului este stabilirea increderii pacientului.Astfel, terapeutul cauta sa raspunda nevoilor pacientului, oferind acestuia posibilitateade a fi inteles. In plus, terapeutul dezvoltii 0 interactiune mutuala care va permite

pacientului sa il perceapa ca pe 0 persoana demna de incredere, constanta ~ipredictibila.Prin relatia reala, terapeutul ofera de asemenea pacientului standarde morale ~i valoricare nu sunt insa exprimate in mod direct, ci incluse in caracterul ~i comportamentulsau, servind astfel ca model de identificare pentru pacient. Tocmai de aceea, in cadrulrelatiei reale, terapeutul nu reprezinUi "atat ceea ce spune sau ceea ce face, ci ceea ceeste" (R. Chessick, 1974, p. 243).

248

-

5.6. Relatia transferentiaHi in psihanaliza:transfer, contratransfer, nevroza de transfer.

Definit in sens general ca ansamblul sentimentelor, atitudinilor ~ieomportamentuluipacientului fata de terapeut, termenul de transfer include de fapt "aspeete rationale ~iadaptative, ea ~idistorsiuni irationale care apar din abisurile ineon~tiente ale paeientului"(R. L. Stewart, 1985, p. 1340) eu privire la persoana terapeutului. Cheie de bolta apsihanalizei, transfeml constituie "principalul cadm de referinta pentru interpretare"(Ibidem).

Fenomenul transferential, prezent in cadml curei psihanalitice dar ~i a1 oricareirelatii terapeutice, a fost remarcat, interpretat ~i acreditat cu un semnificativ potentialterapeutic de insu~i fondatoml psihanalizei, S. Freud. In cadrul psihanalizei, el a eonstatatla pacientii sui aparitia unor scntimente pecare Ie considera "parazite" procesuluiterapeutic. Ulterior, el a fost frapat de caracteml sistcmatic ~i adresativ al aeestorsenti mente fata de propria sa persoana. Analizand fcnomenul, S. Freud a constatat diaceste sentimente constituiau " un fel de repetitie", in cadml unui model relational pecareficcarepacient are tendinta de a-I reproduce, in toate rclatiile sale in cursul existentei.De fapt este vorba de repetitia unor sentimente ~i atitudini din copiHiria pacientului infata ~i la adresa terapeutului, fcnomcn pe care S. Freud I-a denumit transfer. Conformconceptiei sale, prin aceste manifestari transferentiale se reactualizeaza dorinteincon~tiente ale pacientului in cadml curei psihanalitice. In conseeinta, aeest fenomenconstituie "piatra unghiuladi" a psihanalizei, pc baza careia tcrapeutul i~i va claborainterpretarile.

Actualmente, notiunea de transfer ~i-a extins sfera, imbogatindu-~i continutul;transferul nu mai este considerat 0 repetirie, ci 0 reactualizare (a experientelor ~itrairilor emotionale din timpul copilariei) declan~ata ~i favorizata de contextulpsihoterapiei, dar mai ales de prezenta ~i rolu1 psihoterapeutului. Tocmai pentru a puteafi subliJiat caracterul sau complex de "reactualizare" ~i "retraire" (in comparatie cuimagine a intrucatva implicita de fenomen repctat) se vorbe~te actualmente de "transferactualizat", "constituit in esenta din prototipuri infantile care sunt traite ca aetuale" (J.P. Losson, 1988, p. 1100).

Fata de aparitia relatiei transferentiale, terapeutul trebuie sa adopte recomandariledeosebit de actuale ale lui S. Freud:

- analistul trebuie sa constituie "0 oglinda" pentru pacientul sau, reflectand numaiceea ce se reflecta la el de la pacient, eu aIte cuvinte, in relatia transferentiala terapeutulnu trebuie sa antreneze propriile sale sentimente, atitudini, valori ~i viata personala;

- a..TJ.alistultrebuie sarespecte "regula abstineniei", samentina 0 postura de "privaiie'"in sensul ca "motivele tehnice trebuie sa se unifice cu cele etice, oprindu-l astfel pe

terapeut sa ofere pacientului dragostea la care acesta aspira in mod necesar" (S. Freud,1958, p. 157).

In psihanaliza, aceste doua asertiuni traditionale sunt considerate ~iasti'izica exigente

249

-,!,

fundamentale fa~ade analist, pentru ea aeesta sa-~i poata indeplini aetivitatea terapeutidi;in mod categoric, terapeutul trebuie:

- sa frustreze in mod constant ~i sa evite gratificarea dorin~elor paeientului;- sa ramana relativ indepi'irtat ~ianonim, un observator deliberat, nepasional, oglinda

rece a sentimentelor pacientului.Analiza transferului constituie esenta psihanalizei, in timp ce transferul este

apreeiat ea instrument major al analizei, dar ~i ca principalul sau obstacol. Aceasta cuatat mai mult, eu cat pozitia reflexiva ~i ambigua a terapeutului in contextul ~edin~elorregulate de analiza accentueaza procesul transferential ~i intensitatea sentimentelorpacientului. La rfmdul sau, terapeutul poate ineuraja aeeste sentimente numai in anumitecireumstante, ~i anume:

- cand considera ca 0 astfel de regresie nu va afecta capacitatea pacientului detestare a realitatii;

- cand alianta terapeutica este suficient de consolidata, incat sa reziste la frustrarearezultata din confruntarea cu neutralitatea terapeutului.

In aeeasta privinta trebuie subliniat faptul ea elucidarea deliberata a reactii10r detransfer provoaea in mod inevitabil rezistente din partea pacientului, dar aceastea vortrebui invinse ca parte a tratamentului. Privarea produsa de interpretarea transferului areca rezultat diminuarea gratificarii din relatia obieetuala infantila; paeientul este eonfruntatcu suferinta sentimentelor sale respinse ~i i se cere sa se oeupe de aeeste sentimente, sagandeasca asupra lor.

Rcaduccrea trecutului in prczentul analitic, retrairea trecutului in acest conte:-.t alprezentului, recunoa~terea ~i interpretarea lui prin intermediul reactiilor de tiptransferentia1 ~ial sentill1entelor rezultate din interactiunea cu analistul conduc procesulanalitic spre ultima sa faza. Prin interpretarea sistematica a acestor complexe fenomenede transfer, problemele trecutului sunt reelaborate, gasindu-li-se solutii mai adaptative.In aceasta faza a interpretarilor, pacientii i~i inlatura solutiile nevrotiee (pana atuneiadoptate) ~il~i rescriu autobiografiile pe terenul eliberat de eonfliete ~i tensiuni psihice.

Contratransferul (analistului) este un proces incon~tient ce raspunde transferuluipacientului. In sens general, contratransferul constituie ansamblul sentimentelor ~iatitudinilor, con~tiente ~i incon~tiente, induse terapeutului prin (sau ca raspuns la)transferul pacientului.

Fapt psihic real, diferit ca forma de manifestarea de la un analist la altul, in functiede structura personalitatii sale ~i de fenomenologia transferentiala, contratransferul setraduce nu numai prin sentimente, ei ~iprin atitudini antiterapeutice, ilustrate prin punereala distanta a pacientului, atacuri sadice subtile, impresia de omnipotentii. Un eontratransferaccentuat este interpretat ca un semn de nevroza a terapeutului. Tocmai de aceea, inconditiile unui contratransfer eVIDent,terapeutul trebuie:

- sa renunte la pacient;- sa se supuna unei autoanalize sau chiar analize pentru a elimina acest impedi-

ment din munea sa.

250

tI

Idea1u1neutra1iHitii binevoitoare, care in opinia noastra constituie regula de aur apsihanalizei, repudiaza orice manifestare contratransferentiala, ce trebuie evitata in modnecesar, terapeutu1 concentrilndu-se numai asupra re1atari1orpacientu1ui. Totu~i, in u1timiiani s-a dezvoltat 0 noua conceptie asupra fenomenu1ui contratransferential a carui analiza"silentioasa ~i necomunicata pacientului" (J. P. Losson, 1988, p. 1100) va constituicheia intelegerii transferului.

Psihanaliza didactica, recomandata intotdeauna de teoria psihanalitica, este impusaactualmente de reeva1uarea fenomenelor contratransferentia1e. Necesitatea ca analistulsa fie el insu~i analizat in prea1abil are in vedere:

- grija ca propriile sale afecte sa nu interfereze cu ace lea ale pacientului;- 0 mai buna intelegere a proceselor incon~tiente ale pacientului;- cre~terea competentei terapeutu1ui in rea1izarea interpretarilor.Nevroza de transfer, veritabila exacerbare a fenomenelor transferentiale, este

favorizatii de conditiile tchnice ale terapiei analitice. Sub aspect clinic, nevroza de transfer i~i anunta cxistenta printr-o crc~tcrc a intcrcsului ~i prcocupari1or rata de analiza,"care devine in mod temporar problema cca mai importanta a vietii pacientului, maiimportantii ll.'1eoridecat sotia sau capilul" (R. L. Stewart, 1985, p. 1342). Spre deosebirede relatiile de transfer evanescente, nevroza de transfer este aldituita dintr-un set detransferuri oarecum variabile, dar intense ~i foca1izate asupra terapeutului, prin carepacientul reactualizeaza aspecte ale trecutului sau. Sub acest aspect, unii anali~ti au invedere a forma accentuata a fenomenului ~i vorbesc de retdiirea completa a trecutului inprezent, denumita"nevroza regresiva de transfer" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 515).Consideram insa ca, in nevroza de transfer, oridt de completa ar fi retrairea trecutului,numai piesa este aceea~i, in timp ce interpretarea, montarea ~i regia sunt eu totul noi.

Rezolvarea nevrozei de transfer, seop final al terapiei analitice, eonsta in luarea

la cun~9tinta de catre pacient a 1egaturilor nevrotiee care il ata~au de terapeut, ea ~ica~tigarea unei autonomii fata de acesta ~ifati de ceea ce reprezinta el. Aceasta constituiefaza finaHi a terapiei, care perrnite deseori schimbari structurale importante.

Analiza interminabiHi are in vedere refuzul pacientului de a renunta la beneficiilesecundare pe care Ie ocazioneaza existenta nevrozei de transfer. Ca ~i anxietatea excesivaprovocata de interpretarile ana1istului, analiza interminabiHi este eonsiderata ea 0rezistenta Ia (fata de) luarea de cuno~tinta asupra existentei conflictelor de baza.

5.7. Indicatiile ~i contraindicapile psihanalizei.

Conform unui vechi aforism, psihanaliza constituie abordarea de electie pentru 0categorie limtata de pacienti, care sunt destul de bolnavi ea sa aiba nevoie de ea ~i caresunt sufieient de sanato~i ca sa 0 poam to1era. In stransa legatura eu se1eetia, indicapilepentru psihanaIiza constituie un subieet de eontroversa pentru speeiali~ti, uniirecomandand restrangerea ei, in timp ee a1tii0 considera utila pentru categorii nosografieemai largi. In orice caz, se considera ca numai 5% dintre pacientii recomandati pentru

251

psihanaliza sau care 0 solicita sunt ~i indicati pentru a 0 urma. Astfel, indicatiilepsihanalizei se limiteaza la tulburilri reactive acute ~i situationale, ca ~i la tulburarinevrotice: anxioase, fobice, obsesionale. In cadrul indicatiilor relative se lnscriu tulburarilepsihosomatice eu componenta nevrotica severa, tulburari de personalitate ~i tulburari deconverSle.

Contraindicatiile psihanalizei au in vedere afectiuni psihice severe cum suntpsihoze1e, care impun tratament psihofarmacologic. De asemenea, sunt contraindicatipacientii cu 0 slaM forta a Ego-ului, pe care efortul cerut de psihanaliza in sine ii poatedezorganiza psihic, cu pericolul aparitiei unor pulsiuni suicidare ori a unor stari regresivesau dezvoltari psihotice.

Bibliografie

Achaintre, A, l3alvet, P., Actualites de therapelltiqlle psychiatrique, Masson, Paris, 1963.Aricti, S., Interpretation of Schizophrenia, Basic Books, New York, 1974.

Breuer, J., Freud, S., Les mecanismes psychiques des phenomenes histeriques, in: "Etudes des l'histerie", Palis, Presse

Univ. France, Paris, 1967, p. 1-13.

Chessick, R., The Technique and Practice of Intensive Psychotherapy, Jason Aronson, New York, 1974.

Freud, S., The psychology of the dream-processes, in: The Complete Psychological Works, Hogarth Press, London,1958, p. 509-621.

Freud, S., Papers on Technique, in: The Complete Psychological Works, Hogarth Press, London, 1958, p. 85-171.

Freud, S., IllIroduction a la psychanalyse, Payot, Paris, 1925.

Guyotat, 1., Introduction alL'(:aspects actuels de la psychotherapie, in: "Confrontations Psychiatriques", 1986,26, p. 718.

Hall, C., Lindzey, G., I1leories of Personality, John Wiley, New York, 1957.

Ionescu, G., Psihoterapiile condifionarii - replica moderna a psihanalizei clasice, in: "Neurol. Psihiat. Neurochir.",1972,18,6,p.481-494.

Ionescu, G., Psihoterapia prin decondifionare; aplicarea principii/or condifionarii $i ale teoriei invafarii in tratamentul

psihologic al sttirilor nevrotice, in: "Analele Universitatii Bucure~ti, Psihologie", 1973,22, p. 133-151.Ionescu, G., Adolescentii # transfer, in: "Neurol. Psihiat. Neurochir.", 1979,24,1, p. 23-27.

Losson, 1. -P., Psychanalyse, in: Psichiatrie Clinique: approche bio-psicho-sociale (p. Lalonde, F. Grunberg, Ed.),Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1094-1109.

Ludwig, AM., Theformal characteristics of therapeutic insight, in: "Amer. Jouro. Psychoter.", 1966,20, p. 305-318.Nemiah, P. C., Psychology and psychosomatic illness; rejlexions on theory and research methodology, in: Psycho

therapy and Psychosomatics, 1973,22, p. 106-111.

Paolino, Jr., T. J., PsychoanaZvtic Psychotherapy; Theory, Technique. Therapeutic Relationship and Treatability, BrunnerMazel, New York, 1981.

Peliser, R., Foundements de la Psychotherapie, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psycho-sociale (P. Lalonde, F.Grunberg, ed.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1078-1093.

Rosen, J. N., Direct psychoanalysis, in: "Handbook of Psychiatric Therapies", Science House, New York, 1972, p. 125131.

Sarwer-Foner, G. J., The Dynamic of Psychiatric Drug Therapy, Charles Thomas, Springfield, 1960.

Stewart, R; L., Psychoanalysis and Psychoanalytic Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H.

I. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1331-1365.Strupp, H., Specific vs. nonspecific factors in psychotherapy and the problem of control, in: "Arch. Gen. Psychiat.",

1970,23, p. 393-401.

Swift, Nancy, Psychotherapy, in: Handbook of psychiatry, IV. The neuroses and personality disorders (G. F. M. Russel,

L. Hersov, eds.), Cambridge University Press, Cambridge, London, New York, 1983, p. 75-80.

252

Vermeylen, J., Sivadon, P., Les psychotherapies, in: Traite de psychologie medicale (Red. P. Sivadon), Presse Univ.France, Paris, 1973, p. 129-149.

Wallerstein, R. S., Psychoanalysis and Long-Term Dinamic Psychotherapy, in: Review of General Psychiatry (H. H.Goldman, ed.), Lange Medical Publications, Los Altos, California, 1984, p. 514-522.

Walton, H. l, Individual Psychotherapy, In: Companion Psychiatric Studies (R. E. Kendel, A. K. Zealley, Eds.), ChurchillLivingstone Edimburg, 1983, p. 643-651.

~ ..

'!,

-253

- ~

-.,.

CapitolulX

TERAPIA COGNITrv A

Antitezii terapeutica fa!ii de abordarea psihana/iticii, ignorandrolul afectului ~i al incon~tientului, terapia cognitiva acrediteazii

importal/fa luciditii!ii con~tiin!ei, ajudecii!ii ~ia capacitii!ii de testarea realitiifii.

1. Izvoare teoretice ale terapiei cognitive.

Terapia cognitiva, cea mai noua metoda de tratament psihologic, este toto data ceamai elaborata, teoretic fundamentata, inalt validata ~i larg adoptata de catre c1inicieni,care cauta sa 0 extinda dincolo de domeniile bolilor depresive pentru care a fost acreditata.

Aflandu-~i sorgintea in anumite curente filosotice ~ipsihologice, terapia cognitivase instituie ca 0 replica negativa a acestora, ca ~i cum rostul ei ca metoda terapeutica nueste acela de a Ie ilustra in practidi, ci, dimpatriv5., de a arata limitele lor in plan aplicativ.

Un filon important al terapiei cognitive poate fi regasit in filosofia fenomenologidi~i, dincolo de aeeasta, in filosofia stoicilor greei, la Epictet, eel care a subliniat importantasemnificatiilor pe care oamenii Ie acorda faptelor ~ievenimentelor, mai ales daca acesteasunt negative. Expresie a subiectivismului din filosofia antica, Epictet considera ca, infond, oamenii nu sunt determinati de lucruri, ci de interpretarea pe care ei le-o conferaacestora: Acest punet de vedere se inscria in altul mai general, dupa care un rol central indeterminarea comportamentului revine conceptiei insului despre sine ~i lume.

De fapt, terapia cognitiva a preluat din filosofia stoicilor, numai ramura optimistaa acesteia ~ia dezvoltat ideea conform ciireia durerea ~isuferinta prilejuite de un evenimentnu sunt, in fond, determinate de acesta, ci de judecata persoanei respective asupraevenimentului implicat, judecata care poate fi corectata, intrucat "sta in puterea omuluisa elimine acest mod de a gandi". Dar daca suferinta nu este determinata de situatia saufenomenul negativ care a precedat-o, ci de judecata noastra asupra acelei situatii sauacelui fenomen, inseamna ca judecata ~i implicit semnificatia ei negativa au determinattulburarea afectiva.

Alt izvor de inspiratie al terapiei cognitive poate fi regasit in psihanaliza ~i inprimul rand in psihologia lui A. Adler, care considera ca fiecare ins prezinta 0 (~i "traie~teintr-o") conceptie proprie despre lumea obiectiva. Aceasta se datore~te faptului ca stimuliicu care suntem in mod obi~nuit confruntati sunt imediat organizati ~i conceptualizati in

255

mintea noastra. In plus, acordam acestor stimuli un sens, 'in functie de propriile noastreexperiente anterioare care sunt foarte personale. Aceasta "reprezentare construita" arealiHitii obiective a fost denumita "camp fenomenologic", un construct necesar care nepermite a raspunde de ce fata de acela~i eveniment sau serie de evenimente, persoanediferite raspund in mod diferit.

Psihologia cognitivista neaga insa psihanaliza intrucat aceasta, ca ~i curentelepsihologice adiacente, atribuie incon~tientului un rol determinant 'in geneza tulburarilorpsihice. Pe un plan mai general, psihanaliza postuleaza faptul ca traumele afective staula baza manifesrurilor psihopatologice. Ca 0 consecinta a acestei axiome, empiric acceptatedar nevalidate, majoritatea metodelor de psihoterapie se adreseaza starilor afective,respectiv manifestarilor dispozitiei, ignorand rolul judecatii ~i, 'in fond, al cognitiei. Inlocul afectului ~i incon~tientului, 'inalt investite de psihoterapiile dinamice, terapiacognitiva acrediteaza roluljudecatii, alluciditatii con~tientei ~i al capacitatii de testare arealitatii.

o alta sursa de inspiratie pentru terapia cognitiva a constituit-o psihologiacognitivisUi, care a 'incercat 0 aplicare a teoriilor sale atat'in domeniul etiopatogeniei, cat

~i 'in acela al terapiei. Dadi terapia cognitiva este 'in mare masura validata ~i p~ate fi, curelativ succes, aplicaW.in clinica, nu credem ca 'incercarea psihologiei cognitiviste de adescifra patogenia bolilor sau a tulburarilor psihice ar putea fi validata.

Totu~i, din perspectiva terapiei cognitive, prezentam unele asertiuni alecognitivismului 'inpsihopatologic. Astfel, unii reprezentanti ai acestui curcnt postulcazafaptul ca tulburarile mintale rezulta din incapacitatea insului:

- de a rezolva prablemele (problem solving) cu care este confruntat;- de a face fata (coping skiHs development) unar situatii noi sau solicitante.Pomind de la aceste premise etiopatogenice, terapeutulintreprinde 0 veritabila

psihagogie, respectiv 0 pedagogie medicala prin care pacientul:- trebuie sa identifice problema invocata drept cauza a tulburarii;- sa-i gaseasca anumite solutii posibile de rezolvare;- sa supuna aceste solutii imaginatiei ~i gi'mdirii sale, apreciindu-le oportunitatea;- sa aleaga 0 solutie pe care 0 considera cea mai buna;- sa caute a stabili conditiile concrete in vederea punerii in practica a solutiei alese;- Sa aplice solutia respectiva ~isa evalueze rezultatele obtinute.In stare de sanatate sau boala, actiunea de rezolvare a problemelor, mai precis

spus, premisa acestei rezolvari, consta 'intr-o anumita dezimplicare ~i distantare fata desituatia respectiva, ceea ce constituie, in acela~i timp, un prim pas spre vindecare. Numaianaliza "la rece", care presupune distantarea, ofera posibilitatea gasirii solutiilor optime,verificarii lor, ca ~i dezvoltarea abilitati10r ~i capaciUitilor ~i strategiilor de 'invatare,respectiv de adaptare la noua situatie.

La randul ei, metoda de a face fata unor situatii noi are la baza tehnica " de inocularecontra stresului" (D. Meichenbaum, 1985). Aceasta pome~te de la premisa di anumiteganduri provoaca in mod necesar a stare afectiva negativa, mai ales cand de se refera la

256

II,

:\1

J

propria sa valoare, sau pun in discu~ie stima de sine. In astfel de situa~ii, urmand 0",-anied didactidi, terapeutul 11 inva~a ~i 11 antreneaza pe pacient sa disocieze reac~iaemotionala de sit1J.a~ie.In vederea atingerii acestui scop, terapeutul Ii propune pacientuluimijloace de control al gandirii ~i chiar metode de relaxare. Astfel, terapeutul 11 ajuta pepacient sa stabiieasca, cu anticipa~ie, liste de raspunsuri cognitive, antrenandu-l totodatasa se destinda cand este cuprins de tensiunea starii depresive.

In mod sintetic, tehnica "inocularii contra stresului" consta in antrenamentul de a

nu raspunde imediat, in mod automat, in starea de tensiune afectiva, unui stimul afectogendin me diu, ci de a realiza un "recul", 0 distan~are care-i confera totodata un anumit gradde eliberare de sub influenta implidlrii in situa~ie ca ~i de eliberare din starea emotional anegativa.

Psihanalist in prima parte a carierei sale, A. T. Beck a constatat ca pacientii aflatiin psihanaliza nu sunt incurajati sa analizeze con~inutul manifest al eognitiilor lor, nnfac niei 0 autoevaluare spontana a proeeselor lor cognitive, ei eoncentrandu-se asuprafantasmelor pe care Ie dezvoJUi.Datorita acestui fapt, pacientii desta~oara in mod voluntarun monolog paralel eu ceea ee Ii raportau psihotcrapcutului. Aceasta constatare I-adcterminat pe A. T. Beck sa incerce a stabili, in con~tiinta pacientilor sai, 0 legaturaintre formuHirile lor cognitive anterioare ~i efectele asociate acestor cognitii, pentru aputea demonstra ca la depresivi anumite asociatii de idei dau na~tere unor afectedisproprotionate de continutullor.

Pomind de la acestc premise tcoreticc, A. T. Beck (1976 ~i 1979) a elaborat 0teorie structurata ~i comprchensiva asupra depresiei ~i, pe baza acesteia, 0 terapiepsihologica care, ulterior, a fost edificata in mod operational de A. J. Rush et al. (1977~i 1983), precum ~ide c~itrenumero~i alti clinicieni. Astfel, din perspectiva teoriei cognitive, manifestarile depresive sunt consecinte ale distorsiuniijudecatilor insului asupra

evenime~telor ~i situa~iilor psihostresante. Altfel spus, promotorii acestei noi metode depsihoterapie ipostaziaza factorii cognitivi ca esentiali in bolile depresive, in timp cefenomenele afective sunt considerate ca secundare ~i derivate din aceste cognitiidistorsionate. Astfel, "constructiile negative ale pacientului cu privire la realitate sunt

postulate ea prima veriga in lantul simptomelor" (A. T. Beck et al., 1979, p. 19). Inconsecinta, simptomele pacientului depresiv, ca starea afectiva negativa, culpabilitatea,retragerea, resemnarea ~i altele sunt 0 expresie a distorsiunilor cognitive, iar acestea, larandullor, constituie fenomene clinice aflate in relatii complexe, predominant cauzalecu tulburarea depresiva.

Terapia cognitiva initiata de A. T. Beck nu se bazeaza pe gandirea pozitiva (positive thinking), conform careia pacientul substituie convingerilor sale pe cele aleterapeutului, cautand sa se autosugestioneze. Dimpotriva, abordarea cognitiva este axatape analiza realitiitii printr-o metoda empirica, ceea ce il determina pe pacient sa i~i verificegandirea in mod con~tient ~i sa relativizeze consecintele anticipate asupra unor situatiistresante din mediu.

257

••

2. Cognipa, element primar ~icentralal teoriei ~i al terapiei cognitive

Neologism care nu ~i-a gasit In acest moment al introducerii sale In limba romanaun sinonim, cognitia are semnficatia unui ansamblu de concepte sau a unci conceptii, aunui mod de a vedea situa~iile, de a pune problemele sau de a interpreta faptele.

2.1. Asupra acceptiunii si definitiei notiunii de cognitie., , " ,In mod deliberat, In aceasta perioada de decantare, de eventuala cristalizare a teoriei

~i terapiei cognitive acordam 0 mai larga acceptiune notiunii de cognitie, pentru a puteaIntelege mai bine notele susceptibile in compunerea sa, ca ~i elementele la care se referaaceashi noua notiune. Pe de alta parte, nu putem adera la gradul extrem de ambiguitateprezentat de unele definitii ale notiunii care, In opinia noastra, exprima 0 disolutiesemantica. Intr-o astfelde acceptiune, cognitia este definita ca "0 idee sau 0 imaginevizuaHi de care nu e~tiprobabil con~tient, intr-atat Incat sa-ti poti concentra atcntia asupraei" (J. Cottraux, L. Collet, 1986, p. 114). Evitand un comentariu seIIlilsiologic, nuputem renunta Insa la sublinierea:

a) confuziei pe care 0 fac autorii Intre "imaginea vizuala ~i imaginea mental a, pede 0 parte, ~i

b) caracterului "probabil con~tient" al cognitiei prin care autorii confunda caracteruleronat al cognitiei cu caracterul ei con~tientizat, fapt cu atat mai surprinzator cu cat,dupa cum se va constata imediat, persoanele cu cognitii distorsionate sunt pe deplincon~tiente de veridicitatea acestor cognitii, ignorand caracterullor distorsionat. Este ca~i cum eel care prezinta 0 opinie eronata (asupra unui fapt) nu ar av~a 0 gre~eala dejudecata, ci 0 tulburare de con~tiinta.

Pentru a evita ambiguiUiti ~i confuzii asupra notiunii de cognitie, redam (dupa s.D. Hollon ~iM. R. Kriss, 1984) principalele sale categorii; acestea se refera la structuri,evenimente ~iprocese cognitive care sunt descrise astfel:

- structurile cognitive sunt entitati specific-organizate care cuprind cuno~tinteleunui ins despre sine ~idespre lume; se descriu structuri de suprafata, care se refera laceea ce este gandit sau comunicat, 9i structuri de profunzime, care corespund sistemelorde semnificatii, ca ~i autoverbalizarile ~i imaginile mentale corspunzatoare acestora;

- evenimentele cognitive constau in ganduri, imagini ~i monologuri nonverbalepe care persoana Ie dezvoltii in timpul episodului depresiv;

- procesele cognitive explica structurile ~ievenimentele cognitive; astfel, proceselecognitive: a) indica modulin care structurile cognitive de profunzime sunt transpuse instructuri de suprafata, dupa cum b) explica modul de elaborare a evenimentelor cognitive de ditre structurile cognitive.

In mod sintetic apreciate ca "idei automate", cognitiile sunt definite ca "imaginimentale sau continut mental verbal care se afla In con~tiinta pacientului" ... ~i "reprezintaceea ce gande~te pacientulin situatie" (A. J. Rush, 1983, p. 105).

258

-

2.2. Implicarea cognitiei in psihologie ~i in psihopato1ogie.

Din perspectiva teoriei cognitive se considera ca omu1 participa 1a dezvoltarea saprin explorarea lumii inconjuratoare, prin confruntarea cu probelemele care i apar infata, ea ~iprin analiza solutii1or pe care ~i Ie propune rezolvarii problemelor. Prin aeeastamonitorizare a ambiantei se dezvolta ceea ce Platon denumea un "dialog interior". S-aargumentat astfe! ca in interactiunea cu ambianta se eonstituie nu numai experienta, ei ~ieunoa~terea de sine ~i chiar stima de sine. De fapt, in ultimele doua decenii, odata eudezvoltarea teoriilor personalitatii, s-a subliniat di mai multe fatete ale psihismului umanau in vedere aspecte cognitive ca stima de sine, imaginea de sine, identificarea, proiectiasinelui in vii tor etc., considerandu-se ca este imposibil a coneepe ~i intelege omul :raraaceasta dimensiune cognitiva.

La randul sau, insul actioneaza asupra mediului prin eeeace este el: eu aehizitiilesale, eu nivelul sau de maturizare, eu experinta (traita a) relatiilor sale parentale. Estereevaluata astfel 0 mai veehe eoneeptie asupra fiintei umane care devine "un exploratoractiv allumii sale" (F. V. Guidano ~i G. Liotti, 1983). Deseori, edueatia parentala esteatat de puternie strueturata, incat poate influenta paradigmele de analiza a realiUitii (prinexcIuderea sistematica a anumitor date), ceea ce antreneaza aparitia la capil a unui proces

de gandire eronat. Dadi eel in cauza analizeaza prin aceasta grija construita pe bazaexperientelor sale negative, traite in timpul dezvoltarii sale cognitive, el poate elabora 0interpretare eronata asupra realiHitii, susceptibila sa dezvolte in mod secundar tulburariafective.

Conform modului cognitiv -de-abordare a etiopatogenieitulbm-ariIof psihice,problemele insului sunt seeundare acestor distorsionari ale realitatii, bazate pe premisefalse, achizitionate in timpul dezvoltarii cognitive. Din aceasta perspeetiva, pacientulnevrotic nu poam in fundal 0 tulburare emotional a, afectiva (cum considera psihanaliza),ci se alia intr-o stare de eroare cognitiva. Aceasta fiind implicata in patogenie, trebuieavuUi in vedere ~i considerata ca un obiectiv in psihoterapie. De fapt se considera ca intoate fonnele de psihoterapie exista 0 dimensiune cognitiva con~tienta ce poate fi maimult sau mai putin valorizata, in functie de continutul ~iobiectivele metodei de abordareterapeutica.

3. Structura teoriei cognitive si relatia ei cu patogenia tulbudirii depresive, , .

Elementele esentiale ale teoriei cognitive, analizate din perspectiva tulburariidepresive, au in vedere triada cognitiva, scheme1e ~i distorsiunile cognitive.

3.1. Triada cognitivii.

ConsUi in anumite pattern-uri de gandire care il determina pe cel in cauza sa-~iaprecieze situatia ca ~ipropria sa personalitate ~i posibiliHiti1e sale in termeni negativi.

259

J

Cu alte euvinte, triada eognitiva eonsta intr-un ansamblul de conceptii ~i atitudini negative fata de sine, de lume ~i de viitorul personal. Astfel:

• cognipile negative fa~a de sine, respectiv autoevaluarea negativa (worthlessness) structureaza a conceptie negativa a pacientului eu privire la sine, in virtutea careiase autoapreciaza ca inadecvat, inapt, indezirabil ~i, desigur, incapabil de a-~i atingescopurile;

- cognipile negative fata de lume sau evaluarea negativa a mediului (helplessness) au in vedere tendinta paeientului de a percepe ~i trai lumea ca suprasolicitanta,epuizanta, ostila, care 11condamna in mod inexorabilla infnlngere; "este 0 tendinta de aexperimenta lumea ca negativ:l, ca un loc al infrangerilor, in care este de a~teptat e~ecul~i pedeapsa" (A. T. Beck, 1985, p. 1433); simtindu-se respins, pacientul poate devloltauneori 0 stare paranoida congruent:l cu.dispozitia ~i autodevalori:zarea sa;

- cognipile rata de viitor, respectiv evaluarea ncgativa a viitorului (hopelessness),vizeaza expectatii univoc negative, anxiogene, umilitoarc ~i punitive; in consecinta,pacientul dezvolW. uneori 0 atitudine pesimista , defetista ~i ideatie suicidara.

In ansamblu, triada cognitivil se manifestil prin "pereeptii ~i interpretari cronatc,pe baza dirora interactiunile eu mediul sunt prost construite, destinate qecuiui, iMrangerii

~i anularii, pacientul decupand astfel faptele, indit ele sa eorespunda expectatiilor salenegative" CA. T. Beck, 1979, p. 13).

3.2. Schemcie cognitive.

SllntdeFivat~QiI1 gfrndirea stereotipa apacientului ~i din pattern-mile saleeomportamentale. Notiunea de schema cognitiva a fost utilizata de catre A. T. Beckpentru a pute:l explica tcndinta pacicntului depresiv de a se mentine In atituJini de[diste,In situatii de viata care nu sunt concordante cu dispozitia sanegativa. Astfel, schemelecognitive sunt reprezentari stabile organizate in cursul vietii, care ofera 0 baza "pentn!screening-ul, diferentierea ~i eodifiearea stimulilor din mediu care actioneaza asuprapersoanei" (J. C. Coyne, I. H. Gotlieb, 1983, p. 473). Din perspectiva pacientului,"schemele cognitive sunt valori sau notiuni care deriva din experiente1e sale precare deviata ~i care stau la baza pattern-urilor de gandire moment cu moment" (A. P. Rush,

1983, p. 105). Totodata, schemele cognitive sunt susceptibile sa explice reactiile ~iatitudinile diferite fata de evenimente similare, instituite ca moduri de organizare ~iinterpretare a experientei.

Edificate pe baza experientei treeute, schemele cognitive devin astfel "pattern-uricognitive stabile, tran~ante ~inet delimitate, prin care persoana depresiva interpreteazaexperienta actuala" (R. M. A. Hirschfeld, M. T. Shea, 1985, p. 817). De fapt, schemeleperceptive distorsioneaza experienta, impiedicand paeientul in stabilirea unei relatiiadecvate cu ambianta.

Relativ recent, schemele cognitive au primit ~i 0 aHa acceptiune, conform careiaexperienta este privita din perspectiva unei dihotomii morale fica alb sau negru, tara

260

-~

nuante de gri, ca imperative categorice care nu pennit optiuni, sau ca expectatii dupacare oamenii sunt ori complet buni, ori complet rai" (A. T. Beck, 1985, p. 1433). Dupacum se va putea constata ulterior, prin aceastli noua definire a schemelor cognitive,autorul nu face altceva dedit sa introduca 'in structura lor aspecte ale gfmdirii dihotomice,caracteristice persoanelor depresive.

Un alt element nou introdus 'incontinutul notiunii de schema cognitiva este caracterulsau intern ~i tacit (silent assumptions). Astfel, schemele cognitive sunt "relativ stabile

~ineverbalizate, fonnand grila de interpretare a evenimentelor" (G. D. Pinard, 1988, p.1163). Totodata, schemele cognitive sunt "principii organizatoare ale stimulilor carepennit structurarea realitatii percepute ~i fonneaza un discurs interior care califidi,dimensioneaza ~i clasifica evenimentele vietii cotidiene" (Ibidem).

Subliniem totodata faptul di, 'in privinta genezei schemel or cognitive, teoriacognitivista aduce un argument psihanalizei prin faptul cii postuleaza ca punct de plecareal acestora experientele negative din copilaria pacientului. De asemenea, in structurarea

lor ulterioara, scheme1e cognitive depind, cel putin partial, de paradigme de interpretarea realiUitii parentale. Totodata, ca ~i in psihanaiiza, schemelc cognitive pot fi reactivatein cursul vietii adulte prin "experiente specifice". Fara indoiaHi, datorita acestor schemecognitive pacientul este impiedicat sa ajunga la concluzii obiective, persistiind incomportamentele sale autodestructive.

3.3. Disfuncfiile sau distorsiunHc cognitive.

Disfunctiile cognitive sunt considerate ca "nudeu al depresiei" (A. T. Beck, 1985,p. 1433), iar "modificarile afective ~i fizice, ca ~i alte trasaturi asociate ale depresiei,sunt consecinte ale disfunctiilor cognitive" (Ibidem). Variabile de la un ins la altul,disfunctiile cognitive constau intr-un mod particular de interpretare a realiUitii, in functiede schemele ~irespectiv de ipotezele cognitive subiacente. Denumite ~i "erori sistematiceale procesului de giindire" (G. D. Pinard, 1988, p. 1164), disfunctiile cognitive scapaexamenului clinic de rutina al pacientului, dar apar in cursu Ipsihoterapiei. Printre celemai frecvente disfunctii cognitive care contribuie la interpretarea eronata a infonnatlei

~i la perturbarea procesului decizional mentionam:- abstracpa selectiva sau abstracpa specifica, care reflecta selectarea ~iextragerea

unui detaliu, Cll ignorarea aspectelor generale ale situatiei, astfel'incat depresivul seconcentreaza asupra unui detaliu negativ, cu toate ca.ansamblul situatiei este pozitiv; cualte cuvinte, pacientul depresiv percepe factori situationali specifici, conform sensibilitlitiisale idiosincratice, scotomizand sau minimalizand contextul, ansamblul;

- inferenfa arbitrara, care consta 'in elaborarea unei concluzii pe baza unorinfonnatii ori date inadecvate sau improprii; se poate considera efi, spre deosebire deabstractia selectiva care ilustreaza 0 "structurare negativa" a stimulilor, inferenta arbitrararealizeaza 0 structurare negativa a raspunsurilor;

- gandirea absolutista, dihotomki'i, bipolara, care exprima totul confonn unui

261

principiu absolutist, :rara atenuare ~i lipsit de nuante intermediare: alb sau negru, totnlsau nimic: "Daea nu sunt in frunte, sunt un ratat" ("IfI'm not the top, I'm a flop"); deasemenea informatiile sunt c1asate conform unei dihotomii taxinomice: bun/rau;, ,acceptare/respingere; succes/ e~ec;

_ amplificarea e~ecurilor ~i minimalizarea succeselor, care consHi in supra- sausubevaluarea semnificatiei unui evenimentparticular, sau in tcndinta de a elabora judecatiextreme referitoare la 0 anumita situatie;

_suprageneralizarea sau generalizarea eu dramatizare, care consta in elaborareaunor concluzii pe baza unei experiente insuficiente sau emiterea unor judecati sau predictii"[ondate pe un singur incident"; totodata, suprageneralizarea exprima 0 convingereglobal a, generala, bazata pe un eveniment particular;

- personalizarea, care consta in tendinta autoatribuirii de semnificatii un orevenimentc sau situatii care, de fapt, nu au 0 1egatura cauzaHi, ci, eventual, contingenta

cu persoana depresiva;- asumarea unei responsabilita!ii excesive, se exprima prin tcndinta de a atribui

anumite evenimcnte negative unor erori sau deficiente personale, dc cele mai muIte oriimaginare; tot aici poate fi inclus ~i fenomcnul "autoatribuirii" unor faptc sau~venimentenegative, ceea ce are drept consecinta imediata diminuarea stimei de sine, iar, inperspectiva, evolutia negativa a tulburarii depresive;

- evaluarea incorecta a unor situatii, consta In dezvoltarea de sentimente si stari, . ,de umilire ~i disperare, ca urmare a unor presupuse atitudini critice sau rejectante dinpartca cc1orla1ti;

- atitudinea disfunc!ionala, care este ilustrata prin convingerea pacientului cavaloarea sa ar depinde de opinia ceiorlaiti despre el.

Consideram ca aceste disfunctii cognitive (in fond veritabili factori ai teoriei cognitive), eu toate di prezinta un grad inalt de plauzibilitate, nu se bazeaza pe studii care saIe confere nota de validitate necesara unor elemente ~tiintific acreditate. Pe de alta parte,anumite aspecte cognitiviste par artificial implicate in patogenia tulburarilor depresive,

constituind 0 expresie a "revolupei cognitive" la studiul psihopatologiei bolilor depresive.

4. Structura terapiei cognitive ~iprocesul terapeutic

Principiul terapiei cognitive are in vedere evidentierea cognitiilor negative, aschemelor ~i a disfunqiilor cognitive ale pacientului care incearca sa Ie inHiture subindrumarea terapeutului. In esenta, terapia cognitiva vizeaza modificarea stilului particular de gfmdire al pacientului, pe care 11orienteaza asupra con~tientizarii caracteruluidistorsionat ~ieronat al convingerilor sale ~iin evaluarea lor realism, prin confruntare curealitatea.

ScopuI terapiei cognitive consta, desigur, in inlaturarea tulburarii depresiveprintrun demers psihagogic prin care pacientul este ajutat in:

262

..•.•

- identificarea ~i testarea ipotezelor eronate;- identificarea ~i testarea cognitiilor negative;- dezvoltarea ~i testarea unor scheme cognitive alternative mai flexibile ~i mai

realiste;- schimbarea modului disfunctional de galldire, fapt susceptibil de a ameliora

depresia.

4.1. Principalele tehnici ale terapiei cognitive.

Acestea au ill vedere 0 suita de acte intreprinse de terapeut in colaborare cu pacientul,care se antreneaza astfelin vederea schimbarii modului disfunctional al gandirii sale

pnn: u

- identificarea ipotezelor maladaptative, actiune prin care se evidentiaza anumitepattern-uri ideative constante ce reprezinta reguli sau ipoteze generale, nonadaptative,care orienteaza viata pacientului;

- analiza validitatii ipotezelor maladaptative, consta in a-i cere pacientului saargumenteze ~i sa apere acuratctca ~i vcridicitatca ipotezei emise; terapeutul, care vreasa creeze 0 bre~a in gandirea disfunctionala a pacientului, poate recurge la experientesau teste care vor confirma, dar mai ales vor infirma supozitiile eronate ale acestuia;

- identificarea gandurilor automate, respectiv a cognitiilor care apar intercalateilltre evenimentele externe ~i reactia emotional a a insului; este yorba de 0 "imagistica"sau de un dialog intern, care se deruleaza in lcgatura cu anurnite evenimente sau activitati;

- testa rea ganduriIor automate, respectiv verificarea validitatii acestor ganduri,consta in examinarea de catre terapeut ~i pacient a gandurilor exageratesau inadecvatepentru ca, in final, acestea sa poata fi eliminate; elaborarea de catre terapeut a unorexplicatii alternative constituie un procedeu suplimentar de a submina gandurile automate ~i diMorsionate ale pacientului;

- schimbarea atribuirii responsabilitatii sau reatribuirea blamului, este impusade tendinta depresivilor de a atribui consecintele negative ale unor fapte, situatii sauevenimente propriilor lor deficiente; tocmai de aceea terapeutul ajuta pacientul sa realizezeun mod mai obiectiv de asumare a responsabilitatilor depresiogene prin utilizareate.hnicilOi de reatribuire; astfel, i se cere pacientului sa cuantifice procentajul de blam pecare ar trebui realmente sa ~i-l atribuie, ajungand astfella un procent inferior fata de100% pe care 11obtinea inainte, pe baza gandirii sale dihotomice;

- reducerea aprehensiunilor catastrofice, este 0 tehnica prin care i se cerepacientului sa faca predictii scrise asupra diferitelor situatii ~ievenimente, ajungandu-seastfella un "dosar al datelor predictive pentru evenimente catastrofice"; se constataastfelln mod concret ca, pe rnasura ce predictiile negative ale pacientului nu se confirma,are lac 0 reducere a convingerilor acestuia asupra anticiparilor catastrofice;

- decentrarea are In vedere modificarea personalizarii evenimentelor negative; Inacest scop se actioneaza asupra convingerii pacientului {conform careia el ar fi punctul

263

de convergenta al situatiilor indezirabile), notandu-se expectatiile sale de pe pozitia alteipersoane care "ii ia locul", recurgandu-se astfellajocul de rol;

- distantarea fata de situapile problematice poate fi realizata prin autoinregistrare,fapt ce permite pacientilor sa adopte puncte de vedere mai obiective asupra propriilorprocese de gandire;

- cautarea de solutii alternative il ajuUi pe pacient sa gaseasca explicatii rationalein fata evenimentelor negative; totodata, pacientul este invatat sa-.;;i verifice conc!uziileinainte de a Ie accepta in mod automat ca univoc-indezirabile ~isa emita ipoteze diferite,care vor fi, mai putin deprimante;

- tchnicile de diversiune sunt aplicate in perioade deosebit de dificile pentm pacient~i indud implementarea contactelor sociale, activitatii fizice, culturale etc.;

-invatarea de gradul doi (deurerolearning) sau repetitia cognitiva consta in, ,exersarea capaciUitii pacientului de a elabora raspunsuri rationale, adaptatc, pentru diferitecognitii disfunctionalc, s~sceptibilc de a apare dupa inchcicrea proccsului tcrapeutic;

- instnJ.irea increderii in sine, tehnica prin care pacicntii sunt incurajati sa devinamai increzatori in ei in~i~i prin indeplinirea zilnica a unor activitati simple: ordonarealucrurilor in camera, cumparaturi, prepararea mancarii etc. \

Tehnicile terapiei cognitive evoca prOpria structura a acestei metode de psihoterapie,ale carei caracteristici pot fi sintetizate astfel:

- orientarea asupra anumitor simptome specifice, identificabile clinic;- axarea asupra falselor convingeri ~i erorilor cognitive;- numarullimitat de ~edinte (10-20), pacientul continufmdu-~i singur activitatca

terapeutica in vederea cre~terii autonomiei sale;- abordarea directiva a pacientului de catre terapeut, care stabile~te sarcini, face

demonstratii, chestioneaza, clarifica, orienteaza; totodata, terapeutuII~i exercita roluIdirectiv acceptand paradigma pacientului fata de care adopta 0 atitudine comprehensibila;

- orientarea instructiva a procesului terapeutic, prin care pacientul invata anumitetehnici ~i rationamente, Ie apliea in aetivitatea terapeutica, eIaboreaza ipoteze alternative ~i cognitii mai realiste;

- caracaterul dinamie al stilului ~i arientarii terapeutului in functie de tabloul clinic~i de starea pacientului.

In esenta, terapia cognitiva se instituie ca 0 metoda psihoterapeutica activa ~i (eelputin in prima parte a aplicarii sale) directiva; ulterior, ea devine progresiv interactiva,trecand de la observarea comportamentului la analiza cognitiilor pentru a determina 0modifieare a falselor postulate care stau la baza schemel or de gandire eronate. Ea este 0metoda de psihoterapie individuala, de~i au fast elaborate ~itestate tehnici pentru terapiacognitiva de grup.

4.2. Modul de ac!iune al terapiei cognitive.

In aceasta privinta exista 0 divergenta a ipotezelor cercetatorilor ~i clinicienilor.

264

"lr

Exista totu~i un consens asupra faptului ca rezultatele terapiei cognitive nu sunt determinate de factori nespecifici legati de situatia terapeutica ~i nici de expectatiile pozitiveale pacientului cu privire la aceste rezultate. Astfel, s-a evidentiat faptul ca pacientiicarora Ii s-a creat un set negativ asupra rezultatelor terapiei cognitive au Inregistrat totu~iameliorari prin aceasta metoda.

Pe de aWl parte, nu s-a precizat daca terapia cognitiva actioneaza In mod direct

asupra schemelor ~i distorsiunilor cognitive sau dad reducerea acestor elemente cognitive ar fi consecinta unoI' modificari mai profunde; dilema este cu atat mai legitima cucat, dupa cum constata A. D. Simons et al. (1984), medicamentele antidepresive modi ficadisfunctiile cognitive in aceea~i masura ca ~iterapia cognitiva. Pe de alta parte s-a constatatca pacientii cu un Inalt nivel de autocontrol raspund mai bine Ia terapia cognitiva, Intimpcepacientii cu posibilitati reduse de autocontrol prezinta 0 mai buna responsivitatela medicatia antidepresiva.

In ceea ce prive~te mecanismul de actiune al terapiei cognitive, a mai fost 0 supozitiea psihologiei traditionale, conform careia judeditile afective ar constitui un stadiu primar(~i rudimentar) al elaborarilor cognitive, ele at1iindu-se deci la un nivel precognitiv ~iprecomportamental. Din aceasta perspectiva, interactiunea dintre procesele cognitive ~icele afective ar constitui punctul de interventie al terapiei cognitiv-comportamentale. infelul acesta, actiunea terapeutica ar elibera afecte1e de sub dependenta stimulilor afectivnegativi "organizati in timpulinvatarii precoce" (D. Greenberg, J. D. Safran, 1984, p.561). Pe baza acestei interactiuni cognitivo-afective, In cursul terapiei accentul poate fiaxat, In functie de situatie, asupra cognitiilor, asupra realiUitii sau asupra dispozitiei,ceea ce ar justifica denumirea recent propusa de terapie cognitiv-comportamentalafectiva.

- Un punct de vedere mai limitat ~imai slab acreditat apreciaza cognitiile depresivilorca fiind mai realistein comparatie cu cele "exagerat de optimiste ale nondepresivilor,care sunt ~puse hiperrealismului crud, dar real al pacientilor" (c.Layne, 1983, p. 849).

4.3. Elemente terapeutice asociate ~i concurente ale terapiei cognitive.

In afara metodei terapeutice propriu-zise, a tehnicilor specifice (aplicate ~isusceptibile de a realiza rezultatele scontate), eficienta terapiei cognitive este influentata~ide alti factori, paraterapeutici, printre care mentionam: calitati1e terapeutului, tulburarilede personalitate ale pacientului, personalitatea sa premorbida ~i expectatiile pacientuluiasupra eficientei terapiei. Astfel:

- caliHi!ile terapeutului sunt considerate ca avand "0 importanta fundamental a"pentru eficienta terapiei cognitive; astfel, terapeutul cognitivist trebuie:

• sa Inteleaga experienta de viata a fiecarui pacient;• sa fie autentic ~i onest cu sine ~i cu pacientul;• sa posede disponibilitati ~i atitudini empatice; In esenta, terapeutul cognitivist

265

trebuie "sa relationeze abil cu pacientul individual, in lumea trairilor IUi, intr-un modautentic interactiv" (R. M. A. Hirschfeld, M. T. Shea, 1985, p. 818);

- tulbudirile de personalitate ale pacientului, influenteaza raspunsulla terapie;astfel, pacientii depresivi cu trasaturi de personalitate paranoica sunt mai indicati pentruterapia cognitiva, in timp ce pacientii cu personalitate evitanta raspund mai bine la terapiacomportamentala;

- personalitatea premorbidii a pacientului, ilustrata in special prin dependenti'ica ~i prin obsesionalitate, poate interfera negativ eficienta procesului terapeutic;

- expectatiiIe pacientului asupra eficientei terapiei ii influenteaza in mod concordant rezultatele; astfel, pacientii cu investitii pozitive fata de eficienta terapiei cognitive obtin rezultate superioare fata de aceia care au expectatii pozitive fata depsihofarmacoterapie. -

4.4. Caracteristici didactice ale terapiei cognitive.

Asemenea unui proces didactic, terapia cognitiva prezinta un inalt grad destructurare, fiind bazata pe programe terapeutice cu aplicare stricta, logica,"llPeetape ~i~edinte delimitate ca duraHi. Totodata, metoda recurge la un vocabular care define~te ~idescrie tulburarea depresiva, ca ~i mecanismele prin care se realizeaza schimbarea, interrnenii teoriei cognitive. La rfmdullor, programele terapeutice se instituie in mijloacede feedback ~i suport terapeutic, intrucat pacientii pot sa vada modificarile din propriulcomportament, acest fapt constituind 0 intarire pentru schimbarile viitoare. Astfel,aspectele didactice ale terapiei includ explicarea de catre terapeut a triadei cognitive, aschemelor ~i a disfunctiilor cognitive. Totodata, impreuna cu pacientuL terapeutulforrnuleaza noi ipoteze ~i solutii alternative, pe care Ie vor testa in timpul tratamentului.In acela~i timp, prin diverse tehnici, terapeutul clarifica pacientului relatiile dintre:dispozitie ~i gandire, afect ~i cognitie, depresie ~i conduitil.. Aplicand aceste tehnici,con~tientizand disfunctiile cognitive, "reducerea simptomelor survine pe masura cepacientul invata sa identifice, sa evalueze ~i sa modifice gandirea sa, moment cu moment" (A. J. Rush, 1983, p. 105).

In ansamblu, caracterul didactic al terapiei cognitive poate fi constatat atilt dinmodul de aplicare al acesteia, dit ~i din explicarea logica, discursiva a tuturor aspectelorprocesului terapeutic,spre deosebire de alte metode psihoterapeutice, in specialpsihanalitice, care sunt inchise, ermetice, nonnegociabile ~i in fond dogmatice.

Vocabularul asupra termenilor utilizati, programul general al terapiei ~ial ~edintelor,precum ~i invatarea diferitelor tehnici in vederea aplicarii independente contureazacaracterul didactic al terapiei cognitive.

4.5. Combinarea terapiei cognitive ell medicamentele antidepresive.

Numeroase date genetice, biochimice si c1inice, acumulate mai ales in ultimul,deceniu, tind sa acrediteze ideea di depresiile alcatuiesc un grup relativ heterogen de

266

afectiuni, cu etiologie, patogenie, manifestari clinice ~iresponsivitiiti terapeutice diferite.Din acesta perspectivii sunt exprimate opinii conform carora:

- anumite depresii, denumite in mod traditional "exogene", prezintii 0 responsivitatemai buna la psihoterapie, in timp ce

- alte depresii, denumite in mod traditional "endogene", riispund mai bine lafarmacoterapie.

De asemenea, existii tendinta acreditarii faptului ca:- substantele antidepresive actioneazii in mod predominant asupra manifesHirilor

somatice din depresii, iar- psihoterapia influenteazii pozitiv disfunctiile cognitive ~i interpersonale.In pofida acestor tendinte de polarizare ~i avand in vedere rezultatele terapeutice,

mai multi c1inicieni (G. L. Klerman ~i G. Schachter, 1982; P. M.Lewinsohn ~i H. M.Hoberman, 1982; A. S. Bellack et al. 1983; J. D. Teasdale et aI., 1984 ~.a.) recurg la 0atitudine pragmaticii, ilustrata prin asocierea celor doua abordiiri terapeutice, aceastafiind sustinuta de rezultatele superioare fata de aplicarea singulara a psihoterapiei sau achimioterapiei.

Alteori, abordarea terapeuticii este gradatii, initial fiind bazata pe chimioterapie ~iulterior pe psihoterapie, instituindu-se la mceput 0 forma suportiva, apoi comportamentaHl.~i numai dupa aceea terapia cognitiva.

5. Indicatiile si contraindicatiile terapiei c02nitive, , , ••..•.

Destinata pacientilor depresivi ~i structurata asupra psihopatologiei acestora, terapiacognitiva tinde a depa~i actualmente aria de suferintii afectiva .. Totu~i, indicatiile vali

date ate terapiei cognitive au in vedere spectrul depresiilor nonbipolare moderate sauu~oare, tulburarile afective majore ~i tulburarile distimice.

Totodatii, terapia cognitiva poate fi aplicata pacientilornonresponsivi la substanteleantidepresive sau celor care prezintii afectiuni somatice cronice care nu pot beneficia deantidepresive. In ultimii ani s-a constatat cii acest mod cognitivist de abordare poate fi"aplicat pacientilor cu tendinte la cronicizare" (J. D. Teasdale, 1985, p. 157).

Recent, unele studii au raportat aplicatii ale terapiei cognitive la "tulburiiri anxioase,fobii, obsesii, anorexie mentalii ~ibulimie" (G. D. Pinard, 1988, p. 1170), dar rezultatelelor nu au fost inca validate.

Contraindicatiile terapiei cognitive au in vedere anumite manifestari clinice, pe deo parte,~i entitati nosografice, pe de aWl parte. Astfel, pacientii depresivicu ideatiesuicidara, cu halueinatii sau eu idei delirante nu pot beneficia de terapia cognitiva. Deasemenea, pacientii cu depresie psihoticii, cu depresie melancolicii, precum ~i cei euboala schizo-afectivii nu au obtinut rezultate satisrncatoare prin terapia cognitivii.

267

6. Eficienta terapiei cognitive; rezultate comparativeale principalelor abordari terapeutice

Terapia cognitiva beneficiaza, in pofida scurtei istorii, de numeroase studii care auincercat sa-i evalueze eficacitatea. Totu~i, ce1e mai muIte dintre acestea nu corespundcriteriilor validitatii ~tiintifice, in sensul ca nu folosesc loturi martor adecvat apariate ~inu beneficiaza de 0 evaluare standardizata a conditiilor de aplicare a terapiei. Astfel,constatarile evaluative se refera la perioade relativ reduse, de ciiteva saptamani sau luni,~ivizeaza in primul rand comparatia cu terapia comportamentalii, cu triciclice, cu grupuriplacebo sau cu grupuri de control. Intr-o astfel de analiza comparativa, fata de grupurilecare au primit terapie comportamentala sau antidepresiva, cele care au fast supuse terapieicognitive au obtinut "0 mai mare ameliorare, mai muIte cazuri de remisiune marcata saucompletii ~i mai putine drop-out-uri" (J. C. Coyne, I. H. GottIib, 1983, p. 472).

o ampUi trecere in revista realizata de J. Rush ~i D. Giles (1982), asupra unuinumar de 20 studii, consacrate eficacitatii terapiei cognitive, a evidentiat faptul ca in 17

dintre ele s-au obtinut rezultate superioare altor metode de psihoterapic, ca ~ifttcrapicipsihofarmaeologiee. Astfel, terapia eognitiva s-a dovedit superioara psihoterapieipsihanalitiee (c. R. Shipley ~i A. F. Fazio, 1973), terapiei comportamentale (B. F.Shaw, 1977), terapiei eu imipramina (J. Rush et al. 1977) ~j egala fata de grupul care aasoeiat terapia cognitiva eu amitriptilina.

De asemenea, pe patru grupuri terapeutice (care au primit terapie cognitiva singura,nortriptilinii singura, terapie cognitiva ~i nortriptilina, terapie cognitiva ~iplacebo timpde trei luni), G. Murphy et al. (1984) nu constata diferente in ameliorare.

Sub aspectul rezultatelor imediate, terapia cognitiva a determinat 0 amelioraresemnificativa "dupa numai 2-3 ~edinte de tratament" (H. G. Zapotoczky, 1986, p. 145),relevandu-se astfel un procent de aproximativ 50% din pacienti care prezinta 0"responshitate rapida" fata de ceilalti, care au 0 "responsivitate lentil".

Rezultatele "la distanta" ale abordiirii cognitive au fost evidentiate prin urrnarireaa patru grupuri de pacienti tratati cu: a) terapie cognitiva singura, b) imipramina ~ipsihoterapie suportiva; c) imipramina ~iterapie cognitiva ~id) imipramina singura. Dupatrei luni, rezultatele din cele patru grupuri terapeutice aveau 0 valoare egalil, dar la noualuni de la initierea tratamentului, in grupurile de pacienti care nu au beneficiat de terapiecognitiva s-a inregistrat un numar semnificativ mai mare de recidive.

In ansamblu s-a apreciat ca "terapia cognitiva este eficientiiinreducerea simptomelordepresive" (A. T. Beck, 1985, p. 1437), subliniindu-se to todata cii "aceasta este una dininterventiile psihoterapeutice ce1e mai promitatoare din cate exista pentru depresii"(Ibidem).

Unele studii, ca ~iobservatii clinice curente, au evidentiat actiunea profilactica aterapiei cognitive. Astfel, intr-o cercetare "directa", axata asupra profilaxiei, M. E. Thaseet al. (198"+), au subliniat "rolul indiscutabil al acestei abordari in intarirea ~idezvoItarea

268

------- ," ~

abilitatilor sociale" la toate categoriile de pacienti depresivi, inclusiv la cei eu depresiemajora.

In conc1uzie, mentionam stransa corelatie dintre teoria cognitiva (tot mai intensinvocata in psihologie) ~iterapia cognitiva care a devenit rapid larg aplicata in psihiatrie.Dad insa pentru patogenia depresiei teoria cognitiva are 0 valoare euristica, in planaplicativ terapia cognitiva prezinta 0 reala valoare clinica. Inalt elaborata, bine structurata

~i plauzibil argumentata, terapia cognitiva se instituie nu numai ca 0 altemativa, ci ~i cao metoda terapeutica de referinta pentru majoritatea tulburarilor din aria depresiva.

Bibliografie

Beck, A. T., Cognitive therapy and the emotional disorders, Int. Univ. Press, New York, 1976.Beck, A. T. et a!., Cognitive therapy of depression, Gui!dford Press, New York, 1979.Beck, A. T., Cognitive Therapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H. L Kaplan, B. 1. Sadock, Eds.),

Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1432-1438.Beliack, A. S., Hersen, M., Himmelhoch, H. M., A comparison of social skills training, pharmacotherapy and psycho

therapy for depression, in: "Beh:lV. Res. Ther.", 1983,21, p. 101-107.

Cottraux, J., Collet, L., Les therapies cognitives de la depression: perspectives aCluelles, in: "Developpments actualsdes psychotherapies. Confrontations Psychiatriques"., 1986,26, p. 113-130.

Coyne, 1. C., Gctlib, 1. H., The role of cognition ill depression: in: "Psycho!. Bul!.", 1983,94,3, p. 472-505.

Greenberg, D., Safran, J. D., Integrating affect and cognition: a perspective on the process of therapeutic change, in:"Cognitive therapy and rese:lrch", 1984, 8, 6, p. 559-578.

Guidano, F. Y., Liotti, G., Cognitive Processes and Emotional Disorders, The Guilford Press, New York, 1983.Hirschf~]d, R. M. A., Shea Tracie, M., Affective Disorder::: Psychosocial Treatment, in: Comprehensive Textbook of

Psychiatry, IV, (H. 1. Kapbn, B. J. Sadock, eds), Williams Wilkins, Baltimore, 1985, p. 811-821.

Hollon, S. D., Kriss, M. R., Cognitive factors in clinical research and practice, in: "Clinical psychology review", 1984,4, p. 35-76.

Kleman, G. L., Schachter, G., Dnlgs and psychotherapy, in: Handbook of Affective Disorders (E. S. Paike!, ed.), The

'l. Guilford Press, New York, 1982.Layne, C.,Painful truths about depressives cognitions, in: "Joum. of Clinical Psychology", 1983,39,6, p. 848-853.Lewinsohn, P. M., Hoberman, H. M., Behavior and cognitive approaches, in: "Handbook of Affective Disorders" (E. S.

Paykel, ed.), The Guilford Press, New York, 1982.Meichenbaum, D., Stress Inoc!1!arion Training, Perg:lmon Press, New York, 1985.

Murphy, G. et aI., Cognitive therapy and pharmacotherapy. Singly and together in the treatment of depression, in:"Arch. Gen. Psychiat.", 1984,41, p. 33-48.

Pinard, G. D., T7l1irapies Cognitives, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psicho-sociale (Red. P. Lalonde, F. Grunberg

et aI.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1156-1171.

Rush, A. J., Cognitive Therapy of Depression; Rationale, Techniques and Efficacy, in "Psychiatric Clinics of North

America", 1983,6,1, p. 105-127.

Rush, A. J., Giles, D., Cognitive therapy: theory and research, in: Short-term psychotherapies for depression (A. J.Rush, ed.), Guilford Press, New York, 1982, p. 143-181.

Rush, A. J. et a!., Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed

outpatients, in: "Cognitive therapy and research", 1977, I, 1, p. 17-37.Shaw, B. F., Comparison of cognitive therapy and behavior therapy in the treatment of depression, in: "], Consult.

CEn. Psychoi.", 1977,45, p. 543-551.

Shaw, B. F., Dobson, K. S., Cognitive assessment of depression, in: Cognitive assessment (T. Merluzzi, C. R. Glass, M.Genest, eds.), Guilford Press, New York, 1981.

Shipley, C. R., Fazio, A. F., A pilot study of a treatment for psychological depression, in: "Joum. Abnorm. Psycho!.",1973, 82, p. 372-376.

269

Teasdale, J. D., Psychological Treatmentsfor Depression: How do they work?, in: "Behav. Res. Ther.", 1985,23, p.157-165.

Teasdale, J. D. et aI., Cognitive Therapy for Major Depressive Disorder in Primary Care, in: "Brit. J. Psychiat.", 1984,144, p. 400-406.

270

Capitolul XI

PSIHOTERAPIA IN GRUP

Psihoterapia in gf11p i!iiafM sorgintea sanogeneticii fn satisfacereanevoii de afWere !ii apartenen!ii, intruchipand valori socioumane

prof LInde !ii definitorii, care il inso!esc pe ins fn fntreaga existen!ii.

Avand analogii in antichitatea greaca, recunoscandu-i-se valoarea terapeutica incadin Evul Mediu, psihoterapia in grup a fost aplicata in mod deliberat ~i organizat dinprimele decenii ale secolului nostru, fiind asUizi intr-un proces de larga aplicare ce tindespre generalizare. Aflandu-~i sorgintea in diferite domenii sociale, psihoterapia in grupcunoaste actualmente 0 solida fundamentare datorita dezvoltarii stiintelor socio-umane, , ,in special a sociologiei, psihopedagogiei ~ipsihologiei sociale.

Preluata din domeniul medicinei interne, psihoterapia in grup ~i-ailustrat eficacitateamai ales in tratamentul tulburarilor mintale, unde a fost considerata ca "a treia revolutiein psihiatrie, dupa inlaturarea lanturilor bolnavilor psihici de c~Hre Ph. Pinel ~idescoperirea incon~tientului de catre S. Fr~ud" (A. Stein, 1961, p. 161). Psihoterapia ingrup a putut cunoa~te 0 astfel de dezvoltare intrucat este metoda care ofera un cadrusocial de interrelationare ~ide directa comumeare. In plus, psihoterapia ill grup satisfacenevoia de afiliere ~iapartenenta, intrucrupand valori socio-umane profunde ~idefinitorii,

care-l in~otesc pe ins in intreaga existenta.

1. Operationalitatea definitiilor si aria sinonimiilor, "

psihoterapillor in grup

In linii de maxima generalitate, psihoterapiile in grup sunt considerate ca "mijloaceimportante de a provoca schimbarea in comportament ~imodificarea atitudinilor" (R. J.Walton, 1983, p. 652). Daca in aceasta definitie se acorda importanta scopuluipsihoterapiei, in alte definitii accentul este pus asupra mijloacelor. Astfel, psihoterapiain grup este considerata ca "0 metoda de tratament in care pacientii pot realiza ameliorarea

simptomelor ~i rezolvarea problemelor intrapsihiee ~i interpersonale ea rezultat alinteraetiunii lor cu a1ti bolnavi ~i eel putin eu un terapeut instruit profesionalintr-uncadru de grup" (N. Kanas, D. Farrell, 1984, p. 556). In acela~i sens, psihoterapia ingrup este definiUi ea "0 forma de tratament, in care persoane eu tulburari emotionalesunt plasate intr-un grup, indrumat de un terapeut instruit, in scopul de a se ajuta una pe

271

alta, in vederea schimbarii personalWitii" (B. J. Sadock, 1985, p. 1405). Totodata, a~acum am avut ocazia sa subliniem ~i cu alt prilej, "prin psihoterapii in grup intelegemrealizarea unor actiuni psihologice care se desta~oara in grupe organizate, avand ca scopajutorul reciproc al membrilor, in vederea depa~irii unor boli sau tulburari psihice deorigine psihogena sau somatogena" (1973, p. 179).

Din perspectiva acceptiunii nopuniIor utilizate in denumirea metodelor, facemdistinctie intre:

- psihoterapia de grup, care consta intr-un ansamblu de tehnici ~i metode(psihologice ~ipsihagogice) ce vizeaza obiective terapeutice variate, ~i

- psihoterapia in grup, in cadrul careia activitatea terapeutului va fi astfel

desta~uraUi, incat va realiza un inalt potential tpr9pPlltic. conferind totodatii grupului areala valoare sanogenetica.

De asemenea, se mai poate face distinqi-.: lUll\';.

- terapia de grup, in care tratamentuI se realizeaza implicit, tara consimp.mantuIdeliberat al pacientului (in cadrul "activitatiIor de grup") ~i psihoterapia in grup, care sedcsta~oara pc baza actiunii dorite, concret exprimate, in vederea ameliorarii sanatatiigrupului in ansamblu ~i a membrilor individuali. ~

La nlnduI ei, notiunea de "terapie de grup" (utilizata de J. L. Moreno, 1965, p.127) are un continut asemanator cu aceea de

- grup deactivitate (S. R. Slavson, 1961), in care, tara a se minimaliza raIul deinstrument diagnostic ~i terapeutic a1grupuIui, se pune accent pe aspectul ocupational.

Pentru a sublinia orientarea ~i specificitatea grupului, psihanaliza a operat deasemenea anumite distinctii, printre care mentionam:

- analiza de grup, In care accentu! revine fenomenelor transferentiale, in contrastcu gruparile bazatepe tehnici suportive, ~i

- psihanaIiza de grup, care consta in aplicarea principiilor psihanalitice lapsihoterapia de grup.

Din perspectiva psiho-pedagogiei se distinge de asemenea grupuI T. (traininggroup), care este un grup de antrenament al carui scop nu este psihoterapia, {;ieducatia.Depa~ind ariile psihiatriei, acest grup este intalnit in domeniul psihologiei sociale ~i alpedagogiei, avand ca scop analiza ~i dezvoltarea proceselor educationale. Cu toate caeste considerat "grup de terapie pentru normali", muIte persoane cu tulbudiriemotionale sunt atrase de aceasta forma de terapie in speranta depa~irii starii de izolare~i a dificultatilor de relationare. Abordarea pragmatica a problemelor umane oferamembrilor promisiunea dezvoltiirii emotionale, ca ~i posibilitatea de a adauga "noisensuri" vietii lor. Aceste grupuri au fost insa criticate datorita slabei pregatiri a liderilorasupra "proceselor psihologice de baza", lipsei de selectie ~i aborda.rii simpliste acomportamentului membrilor.

In mod frecvent constatam confuzia care se face intre "grupul T" ~i "grupuIBalint", care, dintr-o anumita perspectiva, este tot un grup de antrenament. Initiate in1950 la Tavistock Clinic din Londra de catre M. Balint, medic internist cu pregatire

272

y

~Il

t1'/.

psihanalitica, aceste grupuri denumite ~i "seminarii de cercetare" reunesc mediciinteresati in problemele psihologice ale practicii lor sau care doresc 0 perfectionare indomeniul psihoterapiei. in acest cadru, fiecare participant of era analizei grupuluiproblematica unui pacient pe care 11are in tratament. La randul sau, grupul urmare~te"ofertele pacientului" (aduse prin simptomele sale), ca ~i maniera de raspuns amedicului, respectiv modul in care el trebuie sa se "autoadministreze", ca, "medicremediu" . In astfel de grupuri este yorba de 0 perfectionare a modului de relationare, ca~i de "diagnosticarea" tipului de relatie medic-pacient.

Aceste grupuri de cercetare (in domeniul relatiei medic-bolnav) sunt distincte dea~a-numitele "grupuri de formare", initiate tot de M. Balint in vederea invatariipsihoterapiei ~i a psihologiei medicale.

2. Istoria ~ievolutia psihoterapiei in grup

Izvoare ale tratamentului psihologic in grup pot fi regasite in antichitate sub forma"somnului colectiv din templul lui Esculap de la Epidaur". De asemenea, efec:ulterapeutic al confesiunii a fost recunoscut ~i folosit de multa vreme de catre religie, carea rucut veritabile experiente cu metode de grup. Astfel, urmand acest procedeu, injurulanului 1000, calugarii benedictini se adunau saptfunanal intr-un grup "sub conducereaunui superior" ~ierau invitati sa-~i remarce reciproc abateriile de la conduita expectata,in vederea realizarii unui "spirit de perfectionare". Conducatorul grupului asculta,supraveghea, camenta abaterea prezentata, sfatuia, admonesta sau incuraja, in functiede situatie.

odata. cu trecerea sarcinilor terapeutice din domeniul religios in eel medical,utilizar~a fortelor sanogenetice ale grupului a fost neglijatii, fiind totodatii "sanctificata"relatia medic-pacient. Mai mult, "parrii la inceputul secolului nostru, in cultura occidentaHis-a conturat expectatia ca ajutorul medical sa fie oferit de catre 0 singura persoana, incontext privat, intim ~i exclusiv" (M. A. Lieberman, 1975, p. 348). Aceasta conceptie adeterminat intarzierea dezvoltiirii terapiilor in grup, cu toate di "inca de la inceputurileistoriei scrise fortele grupului au fost folosite pentru a inspira sperantii, a cre~te moralul,a oferi suport emotional, a induce un sentiment de serenitate ~i incredere" (Ibidem),ameliorand astfel suferinta psihica.

Spre deosebire de analogiile psihoterapiei de grup ce pot fi regasite pe 0 arievastaa culturii, izvoarele ~tiintifice ale metodei provin din medicina interna ~i, in mod concretdin domeniul ftiziologiei. Astfel, primul grup de psihoterapie a fost descris la Boston,unde J. H. Pratt (1907), medic internist, a organizat un grup pentru educarea ~iameliorarea moralului bolnavilor de tuberculozii.

Membrii grupului se reuneau 0 data sau de doua ori pe saptamana, i~i expuneautemerile ~i interogatiile primind din partea medicului raspunsuri completate cu lecturidin lucdirile despre boala. De asemenea, pacientii ameliorati sau vindecati relatau grupului

273

Analizat retrospectiv, acest prim grup de psihoterapie poate fi considerat azi caomogen ~i suportiv, in care procesul de identificare exercita principal a influentaterapeutica. J. H. Pratt a insistat asupra importantei sustinerii emotionale a pacientului~i a public at numeroase studii asupra acestui tratament psihologic, pe care I-a denumit"psihoterapie de grup". EI a subliniat faptul di "intalnirile in grup reprezinta 0 situatiesociala placutii, de apartenenta a unor indivizi legati prin trasatura comuna a bolii ~iprindezvoltarea unui spirit de camaraderie"

Tot in primul dcceniu al secolului nostru, J. L. Moreno (1908) utilizeaza la Vienaun nou mijloc terapeutic prin care pacientii "interpreteazii" situatii-problema intr-uncadru de grup numit psihodrama. Aici, se incurajeaza exteriorizarea situatiilorproblematice, pentru a se realiza 0 con~tientizare mai inaWl a "conflictului actual" intro incercare de a-i gasi posibila rezolvare. Autorul, considerat ca pionier european alpsihoterapiei de grup, cautil sa acrediteze ideea ca astfel de actiuni psihodramatice suntmult mai benefice ~i potential terapeutice comparativ cu relatiile diadice din cadrulpSl'h~n~I;?"; ~l~Sl'~o O"'''''a-''d'' S""'Mn~l'"'l'alpSl'hanall''70; ("£1"ta-'n pll'n a""nt -I" pen'o"rl~UL U 1£.1...1vlU. "''''"'. p\.UL 1.1. U- ""pJ...l 1'-' !-' .1. J. L.."-'J. Lt.!. U. U. J. ,. aJ. rt.1..1 .l.. UUU

respectiva la Viena), J. L. Moreno argumenteaza ea relatiile interpersonale create ingrup au 0 valoare terapeutica mai mare decat prezumtivele relatii transferentiale.

Prima aplicare de amploare a psihoterapiei de grup a avut loc in timpul primuluirazboi mondial, dind E. SimmeI trata in acest cadru tulburiirile psihice intalnite in randulmilitarilor arTnatei germane (c£ A. J. Enelow ~i M. Wexler, 1966).

Dupa razboi, psihoterapia de grup i~i extinde aria aplidirii de la pacientii nevrotici~ieomportamentali la eei psihotici, imbogatindu-~i totodaHi continutul prin introducereaunor mijloaee psihagogice. Astfel, in perioada 1919-1921, la Washington, E. W. Lazellintroduce In.dezbaterea grupurilor terapeutice a~a-numitele "lecturi didactice", prezentandpacientilor prelegeri cu teme psihoterapeutice. Autorul subliniaza totodatii potentialulterapeutic al grupului, pe care-l considera "factor de tratament" util mai ales in ameliorareapacientilor schizofrenici, a caror anxietate era susceptibila de relnisiune In urma actiunilor"educationale" din grup.

2.1. Principiile didactice In psihoterapia In grup.

Aceste principii au fost promovate de L. C. Marsh (1919), care a folosit metodacunoscuta sub denumirea de "inspirationaIa", ce reprezenta in germene "terapia de mediu"cunoscum ~iaplicata astazi in intreaga Iume.

In mod concret, activitatea psihoterapeutica de grup desfa~urata de L. C. Marsh

urmeaza 0 directieeducational-comportamentista ilustrata prin prelegeri la carepacientii iau note, sunt interogati ~irecompensati in functie de punctualitatea, cooperarea~i conduita lor generala. Autorul se raporteaza Ia grup ca la 0 clasa in fata careia tineconferinte "despre originiile ~imanifestarile bolilor psihice", preconizand ca pacientii "sa fie considerati mai degraba studenti decat bolnavi", incercand 0 reorientare a procesului

274

terapeutic de la actul medical spre cel educational.

Orientarea didactidi a psihoterapiei de grup a continuat in anii '30, prin L.Wender (1930); el incepe fiecare ~edinta cu cate 0 conferinta in care sunt abordateprobleme de psihopatologie ~i de psihologie. Elementul nou constii in faptul ca autorulconsidera grupul ca un pattern familial, ca 0 re-creatie a familiei, in timp ce terapeutuleste vazut ca 0 figura parentala simbolica. Tot L. Wender este promotorul combinariipsihoterapiei de grup cu psihoterapia individuala.

Deplasarea activitatii terapeutice de la metodele didactice la cele psihanalitice esterealizata de T. Burrow (1927), care vede in grup un cadru favorabil de elaborare aasociatiilor libere. Psihiatru de prestigiu, elev al lui Adolf Meyer, fondatorul

psihobiologismului ~iparinte al psihologiei americane, T. Burrow lucreaza ~i la Viena,unde urmeaza 0 psihanaliza didactica la C. G. Jung. Cunoscut ca un promotor alpsihanalizei, T. Burrow organizeaza primele grupe de psihoterapie cu pacienti nevroticiin afara spitalului de psihiatrie. Intruciit grupurile sale se disting de alte grupuripsihoterapeutice prin aplicarea metodelor psihanalitice, el creeaza termenul de "analiza

de grup", pacientii fiind incurajati sa-~i exprime deschis gandurile ~i sentimentele lor.Cel care a aplicat principiile psihanalitice la psihoterapia de grup publicand primul

studiu de referinia asupra acestui domeniu ("Psihanaliza in grup", 1949) a fost A. Wolf.Exponent al unei experiente clinice remarcabile, el recurge la asociatia libera, analizaviselor, elucidarea transferului, ca ~i la investigarea atentl a istoriei insului, elemente pecare Ie considera ca principalele unelte in desfii~urarea ~edinielor de psihanaliza in grup.Totodata, A. Wolf este initiatorul "~edintelor alternate" desta~urate tara prezentapsihoterapeutu1ui, fapt ce faciliteaza reactii!e membrilor ~i activit atea lor in grup.

2.2. Contributia psihanalizei la psihoterapia in grup.

A"Ceastacontributie este preponderent teoretica, de~i opiniile ~i ideile lui Freud ~iAdler au influentat in mod semnificativ activitatea terapeutica. Astfel, S. Freud consideraca psihologia grupului este de fapt psihologia insu1ui ca membru al grupului. in lucrarea

"Psihologia grupului ~i analiza Eului" (1921) S. Freud diferentiaza "grupul Iara lider"~i "grupul Cll lider" care este susceptibil de reducere a anxieta.tii ce poate apare dinmotive diverse. Totodata, S. Freud considera ca membrii grupului pot fi comparati eumembrii unei familii unde reactiile sunt determinate de virtua1itatea afeetiva a dragostei

~i urii. S. Freud nu a practicat psihoterapia de grup, dar a condus un grup de studiu (pecare-l considera veritabil "grup T"), saptamanal, cu colaboratorii, in care se prezenta 0problema de psihanaliza ce era analizata. in aceste ~edinte se sublinia ca grupul are 0tendinta natural a de a ataca ~idistruge pe cel mai puternic membru al sau, istoria vietii ~idoctrinei lui S. Freud constituind un exemplu edificator al acestei teorii.

A. Adler, In analiza adaptarii socio-culturale a omului a fost preocupat mai ales derelatiile dintre grup ~i ins, ca ~i dintre ins ~i grup. Cel putin in privinta opiniilor asupragrupului ~i a relatiilor sale cu liderul, A. Adler, "a fast influentat de conceptii marxiste

275

~i in special de teoria luptei de c1asa" (B. J. Sadock, 1976, p. 1855). Analizand lideruldin perspectiva grupului, A. Adler a postulat ca "acesta este vazut ca un substituit a1fortelor opresive care au actionat impotriva proletariatului" (Ibidem). Intr-adevar,referindu-se la psihoterapia de grup, A. Adler pune accent pe atmosfera sociala deegalitate care se dezvolta, ca ~i pe suportul afectiv pe care membrii grupului ~i-l oferareClproc.

Dupa cel de-al doilea razboi mondial, odatii cudezvoltarea socio1ogiei ~ipsihologieisociale, ca ~i sub influenta studiilor lui K. Lewin, se subliniaza importanta interactiuniimembrilor grupului. Depa~indu-se imaginea "dinamicii individuale", se considera caactele insului nu pot fi analizate ~i corect intt:'rpretate decat pe baza "naturii fortelorsociale" ~i a "dimpului social" care actioneaza asupra sa. Din aceasta perspectiva, K.Lewin, (1936) creeaza notiunile de "presiune a grupului" (ce actioneaza asupra insuluimodificandu-i comportamentul) ~ide "dinamidi de grup", prin care actiunile membrilorgrupului, cu 0 valoare superioara sumei interactiunilor individuale, influenteaza grupul,care, de~i compus din elemente heterogene, formeaza un intreg ~i functioneaza ca 0

unitate. In felul acesta, de~i fiecare membru dezvolta anumite expectatii fata de ceilalti,ei depind unii de altii, astfel incat modelele, moral a ~i scopurile grupului se d~zvoIta caunice ~i caracteristice pentru grup.

Fara indoiala ca in aceste idei i~i afla sorgintea orientarea nomoteticii dinpsihopatologia clinica, prin care boala psihica este privita in functie de interaqiuneainsului cu ceilalti, grupul constituind cadrul natural in care trebuie studiate proceselepsihopatologice.

Ordonarea cronologica a acestor date sumare asupra inceputurilor ~i evolutieipsihoterapiei de grup a aVlJtscopul de a ilustra:

- influente1e ~i orientarile metodei survenite in decursul istoriei sale;- infirmarea punctului de vedere, nejustificat acreditat de numero~i c1inicieni, con-

form caruia psihoterapia de grup are 0 origine ~i 0 baza freudiana.Este adevarat ca, atat in domeniul abordarilor individuale cat ~i al celor de grup,

psihoterapeutii psihanaii~ti, ignorand terapiile somatice (care in prima jumatate a secoluluinostru erau dealtfel foarte reduse), au abordat :rara rezerve psihoterapia, au modelat-oconform teoriei lui Freud ~i au incarcat-o cu concepte freudiene, edificfmd astfelpsihanaliza. Dupa cum am mai subliniat insa, "numai 0 insuficienta informare teoreticapoate identifica aceasta metoda psihoterapeutica,una intre altele, cu psihoterapia in .general" (1973, p. 181).

Daca incercarile mai sus ciiate (ca ~i studiile care Ie-au fost consacrate) pot ficonsiderate ca avand un caracter cvasi-experimental, psihoterapia de grup ca 0 metodacurenta de tratament, a~a cum 0 concepem astazi, incepe sa se afirme din anul 1934,fiind aplicata la New York intr-un. serviciu socIal, in grupuri de cate 8 bolnavi, ale caror"interrelatii" erau acreditate cu obtinerea unor succese terapeutice.

Indiferent de modul particular de abordare, mentionam faptul ca intemeietoriipsihoterapiei de grup au fost animati de convingerea ca expunerea de catre pacient a

276

-

.;.,;.-

ideilor, temerilor ~i trairilor, ca ~i analiza ~i conceptualizarea acestor fenomene de catregrup, constituie esenta procesului terapeutic, mai eficace sub aspect sanogenetic decatmodul de abordare diadic.

2.3. Psihoterapia in grup asti'izi.

Spre deosebire de diferitele metode de psihoterapia individuala care au cunoscut

perioade de avant ~i afmnare pentru a intra relativ repede in uitare, psihoterapia de grups-a dezvoltat in mod constant, fiind considerata actualmente "ca 0 metoda standard de

tratament in serviciile de psihiatrie" (H. J. Walton, 1983, p. 652).

De~i unanim apreciam, psihoterapia de grup este in mod diferit aplicam de la 0 tarala alta, datele asupra utilizarii ~i eficacitatii sale nefiind inca finalizate din motive variate, din care se desprind mai ales cele de ordin metodologic.

Consideram 'insa ca modelarea ~i adecvarea metodologica, ca ~i apreciereaoportunitatii aplidirii psihoterapiei de grup, se impun intrudit eficienta ei (unanimrecunoscuta ca incontestabila) este in functie de modul in care este abordatii, de specificulpsihologic al populatiei, de nivelul socia-cultural al acesteia etc. Astfel, 'in Statele Unite

ale Americii psihoterapia de grup este mai u~or de aplicat intrucat psihologia omului

american (in mai mare masura deeM a celui european) corespunde dictonului "to be agood mixer", respectiv acelei adaptari ~i integrari cat mai adecvate a insului in mediulsau social.

Dincolo de aceste nuante de psihologie sociala insa, boala mintala creeazapretutindeni 0 alienare ~i 0 tulburare de integrare, 0 marginalizare pana la dezinserareabolnavului din grupul sau social ~i chiar din comunitate. Analizat ~i apreciat din aceastaperspectiva, grupul psihoterapeutic, indiferent de fundalul sau teoretic, realizeaza 0societate miniaturala si 0 instanta frecvent necesarii catre societatea reala., ,

Indverent de orientarea filosofica sau psihologica, precum ~i de modul concret deabordare (psihanalitica, interactionala, tranzactionala, gestaltista, existentiala saueomportamentaUi), psihoterapia in grup cauta adaptari cat mai oportune situatiilorspecifice ale paeientilor eu tulburari psihice. Totodata, psihoterapia in grup constituie 0forma de tratament psihologic ce are ca obiectiv savindeee grupul, considerat ca un tot,cat ~ipe membrii (individuali) ai acestuia prin intermediul grupului.

3. Organizarea grupului terapeutic

Este neindoielnic faptul ea de organizarea psihoterapiei 'in grup va depinde succesulacesteia. Tocmai de aceea terapeutul trebuie sa acorde importantli atat organizarii grupului,cat ~i procesului terapeutic ce se desfa~oara in grup.

In organizarea grupului terapeutul va lua in considerare nu numai cadrul ~i scopulpsihoterapiei, ci ~i categoriile de pacienti care vor fi inclu~i in grup, cu caracteristicile

277

lor psihopatologice dar ~i personologice. Dimpotriva, organizarea grupului numai pebaza dorintei de participare a membrilor sau a simplei trimiteri la psihoterapie(recomandare), mra 0 prealabiHi examinare de catre terapeutul de grup, este susceptibilasa aduca prejudicii atat pacientului respectiv, cat ~i procesului terapeutic din grup.

3.1. Selecfia pacienfilor pentru psihoterapia in grup.

Importill1ta selectiei a crescut pe masura experientei acumulate, intrucat s-a constatatdi pacienti care in grup au inregistrat rezultate slabe s-au ameliorat prin psihoterapieindividual a; dimpotrivii, exista numeroase cazuri in care prin psihoterapie individualanu se constatii nici 0 ameliorare, in timp ce prin psihoterapia in grup evolutia favorabilaa pacientilor este evidenta. Tocmai de aceea, de~i psihotetapia de grup a fost aplicata lao mare varietute de bolnavi, experienta arata ca ea nu este indicata pentru toate categoriilecu tulburari psihopatologice. Mai mult, dnd prin psihoterapia de grup se sconteazaobtinerea unor modificari !n functionarea personaliUitii, selectia pacientilor are 0

importantii esentiala.Ea poate constitui cheia psihoterapiei in grup, dupa cum, dimpotriva,poate fi un factor ce prejudiciaza acest succes . ••

o bun a selcctic va pomi de la premisa conform careia nici un pacient nu poate firespins de la psihotcrapia in grup decat dupa a examinare ~i apreciere amanuntita ~icompetenta. Acest luem se impune eu atat mai mult cu cat eomportarea bolnavului ingrup sau reactia grupuiui rata de el, nu este intotdeauna predietibila. Astfel, exista paeientiprofundintrovertiti sau depresivi care in grup se deschid ~icomunica in mod surprinziitor,spre deosebire de conduita lor anterioara. Pe de alta parte, intr-un grup nu trebuie inc1u~imai multi pacienti depresivi intrudt ace~tia, in general, tolereaza greu situatia de grup,prezirtta 0 slaba participare la discutii sau intervin numai atunci dnd se discuta 0 temaasemaniitoare cu aceea care face obiectul preoeuparilor proprii.

Evitarea situatiei singular-minoritare din grup constituie un alt criteriu deselectionare. Astfel, se recomanda ca niei un pacient se1ectionat sa nu fie un virtualmembru izoIat, ea, de excmplu, singura femeie intr-un grup de biirbati, singurul varstnicintr-un grup de tineri sau singurul muncitor intr-un grup de intelectuali. Este dezirabil eadin orice mediu sa inc1udem mai mult de un membru, intrucat doi membri cu statut

similar se sprijina ~i se identificii reciproc, tolerandu-~i mai u~or pozitia minoritara. Inacest sens selectia va tine seama de posibile conduite de snobism ale unor pacienti carenu accepta comunicarea sau ajutorul altora, precum ~i de anxietatile mascate care insituatia de grup ar putea fi relevate, perturb and astfel procesul terapeutic.

Pacientul recomandat pentru psihoterapie in grup, trebuie sa impuna precautiilemai sus mentionate, care vor fi respectate mai ales dnd reeomandarea a fost mcuta decatre unmedie omnipractician sau somatician. In aceasta situatie, pacientul va prezentaaprecierile serise asupra starii sale psihofizice din partea medicului curant, ceea ce nu vaexclude insa consultatia psihoterapeutului, care va fi axata asupra depisUirii:

- unei boli somatice de natura sa afecteze prognoza,

278

'1

..

- idea~iei sau pulsiunilor suicidare,- dependen~ei de alcool sau droguri.

Examenul psihic din cadrul selecpei trebuie sa cuprinda:- un interviu privind istoria atitudinilor pacientului fa~a de parinti, profesori sau

fata de alte persoane apropiate;

- informatii asupra comportamentului pacientului in cadrul eventualei psihoterapiiindividuale;

- un istoric psihiatric atent ~i examenul starii mintale actuale in vederea obtineriiunor factori dinamici, comportamentali ~i diagnostici.

Aceasta examinare este necesara nu numai pentru pacientii care se prezinta singurispre a fi selectionati, ci ~i pentru cei care sunt recomandati de catre alt medic sau chiar

de catre un psihiatru. Examinarea personala de ditre terapeut a fiecarui pacient esteconsiderata esentiala atat pentru aprecierea adecvarii sale la eeilalti membri selectionati,cat ~ipentru infonnarea sa asupra grupului, duratei ~i eonditiilor psihoterapiei. Aceasta,eu aUit mai mult, eu cat expeeta~iile pacientului influenteaza participarea sa, cat ~irezultatul tratamentului.

3.2. Pregatirea pacien!ilor pentru psihoterapia in grup.

In afara criteriilor de selectie ~i de recomandarea pentrupsihoterapia in grup, ca ~ia examenului psihic ~i somatic efectuat inaintea intrarii in grup, este necesara 0 pregatirea pacientului selection at asupra modu\ui in care va decurge procesul terapeutic a~teptat.In linii generale, aceasta pregatire consta in doua modalitati sau instante, in functie degradul de structurare a acestei etape preliminare.

3).1. Pregatirea nestructuratii, consta in faptul ea pacientului i se ofera datereferitoare la metodologia psihoterapiei in grup sau se riispunde intrebarilor sale referitoarela modul de desfa~urare al psihoterapiei. Aceasta discutie prealabiHi este diferita in functiede pacient, situatie care poate avea in vedere:

- pacientul care nu a urmat nici un fel de psihoterapie, caruia i se vor prezentadate privind natura tratamentului psihologic, modul de desIa.~urare, durata acestuia etc.;

- pacientul care a urmat 0 psihoterapie individuaHi, fiind acum recomandatpentru psihoterapie in grup, caruia i se dezvaluie posibilitatile largi ale repertoriuluicomportamental oferite de grup, modalitatile de intrajutorare ~i de validare a opiniilorsale in acest cadru etc.;

- pacientul sceptic, de obicei intelectual, ce poseda anumite cuno~tinte desprepsihoterapia in grup, caruia trebuie sa i se explice caracterul viu ~i complex al relatiilorcare se dezvolta in grupul terapeutic;

- pacientul foarte receptiv pentru psihoterapie, ce solicita singur inscrierea sa ingrup, caruia i se va explica oportunitatea prescrierii acestui tratament;

- pacientul reluctant, care opune rezistenta, nu va fi abandonat inainte de a-~iexpune motivele refuzului sau, care, de obicei, sunt de ordin psihopatologic (autism,

279

J

negativism) sau conjunctural: 0 cuno~tinta in grup, teama divulgarii situatiei ~iintimitatilor sale etc.; acest pacient trebuie asigurat asupra discretiei cu privire laproblemele discutate, asupra modului facultativ al prezentarii identitatii, precizfu1du-seca unul din scopurile psihoterapiei in grup consta tocmai in inlaturarea retinerilor ~iezitarilor de orice natura;

- pacientul timid, introvertit, care afirma ca nu s-a simtit niciodata bine in grup;lui i se va prezenta caracterul facultativ al interventiilor, al participarii la discutii ~ifaptul ca insa~i simpla sa prezenta constituie 0 participare la viata membrilor grupuluicu care stabile~te in mod tacit 0 comuniune afectiva.

3.2.2. Pregatirea structurata organizaHi prin ~edinte de psihoterapie individuala,anterioara intrarii in grup; aceasta forma se impune mai ales pacientilor care nu au avutniciodata 0 relatie bazata pe incredere cu 0 alta persoana, care provin din familiidezorganizate sau care prezinta sentimente de insecuritate personaIa, pre cum ~i celorcare, marcati de ostilitate, nu pot dezvolta 0 relatie constructiva cu altii, ceea ce nu Iepermite realizarea unor raporturi suportive cu ceilalti membri ai grupului.

Prin accste formc de prcgatire se reduce anxictatea pacientului fata de grup $1 scstabile~te 0 alina~a de iucru intre terapeut ~ipacient. S~aconstatat ca 0 prega~re atenta ~ist..ructurata:

- reduce numarul de abandonuri in psihoterapia de grup,- amelioreaza calitatea participarii pacientului la ~edintele grupului.

4. Compozitia, structura ~ifunctionarea grupului terapeutic

Compozitia, structurarea, ca ~i functionarea g:upului terapeutic sunt stabilite depsihoterapeutul care i~i organizeaza grupul.

4.1. Compozi!ia grupului terapeutic.

Compozitia grupului are in vedere numarul, varsta, sexul ~i nivelul socio-cultural~i intelectual al membrilor.

4.1.1. Numarul pacien!ilor din grupul terapeutic va fi in functie de evantaiulnosografic al tulburarilor psihice, ca ~i de amploarea manifestarilor clinice. Majoritateapsihoterapeutilor considera ca cifra optima este de 6-10 membri, aceste limite fiind de- .terminate de gradul extraversiei sau expansivitatii membrilor. Intr-un grup restrans, sub6 membri, pacientii se vor simti dominati de autoritatea terapeutului, ceea ce va limita

dezvoltarea tensiunii afective ~i a vietii de grup. Dimpotriva, Intr-un grup extins, cupeste 10 membri, psihoterapeutul va mentine cu greu controlul grupului, existiind tendintade creare a unor subgrupuri care vor submina autoritatea liderului ca ~i a grupului. Deaceea se considera ca cifra medie a membrilor grupului este de 8, avandu-se in vedere unnumar mai mare in cazul pacientilor schizoizi (pentru a cre~te nivelul interactiunilor) ~i

280

,..

..•..

un numar redus in cazul pacientilor expansivi (spre a nu monopoliza diseutia ~i a nusIabi controlul terapeutului). Totu~i, mai important deciit numarulin sine al membrilorgrupului este mentinerea constanta a acestui numar.

4.1.2. Varsta pacientilor din grupul terapeutic are in vedere mai ales diferentelede varsta care constituie, de asemenea, un element important in dezvoltarea dinamicii de

grup. in general se admite di varsta pacientilor din grup poate fi cuprinsa mtre 20 ~i 60ani, recomandandu-se grupuri omogene speciale pentru adolescenti ~i pentru varstnici.Exista terapeuti care considera ca divizarea adultilor in grupuri de pacienti tineri (de 2040 ani) ~i de varsta mijlocie (40-60 ani) ar favoriza 0 experienta constructiva. in astfelde grupuri, ell 0 relativa omogenitate de varsta, pacientii ~i-ar exprima intr-un mod maiautentic sentimentele lor fata de figura autoritara reprezentam de terapeut, gasind totodamun suport sporit la copacienti. La randullor, adolescentii care prezinta in mod frecvent

"conflicte cu autoritatea", devin mai inhibati in grupurile cu adulti, unde Ie cre~teanxietatea.

Pe de alta parte, diferentele de varsta facilitcaza dezvoltarea modelelor parintecopil, pacientii avand astfel prilejul de a releva ~i reconsidera probleme interpersonaleparentale care pana atunci pareau insurmontabile. Se considera astfel ca prezentapacientilor de varsta diferita spore~te dinamismul grupului, cei tineri proiectand asupravarstnicilor conflictele lor eu parintii, iar eei in varsta adopt<lnd fata de cei tineri cli~eulconduitei fata de proprii lor copii. in aeela~i timp, nu se recomanda 0 proportie preamare de tineri sau de batrani in grup, fiind necesara 0 echilibrare a diferentelor de varsta.A~a cum s-a mai mentionat, este contraindicat sa existe singularizari in grup, respeetivun membru de varsta extrema, acesta fiind mai greu tolerat, existand riseul de a fimarginalizat.

4.1.3. Sexul pacientilor din grupul terapeutic este controversat atat sub aspectulraportului~ciit ~i al omog~nitatii grupului. in ifara grupurilor omogene in functie de sex,exista grupuri rnixte intr-o reprezentare a sexelor de aproximativ 50%. Unele argumentepledeaza pentru grupuri omogene in functie de sex intrucat, cu toata relaxarea cenzurii,in grup apar multe probeleme intime care pot fi mai autentic dezbatute intre membrii deacela~i sex. in acela~i timp sunt terapeuti care pledeaza pentru grupul mixt intruciit,chiar daca exismretineri initiale, discutarea deschisa a problemelor sexuale poate avealoc. Tocmai de aceea ei recomanda ca "barbatii ~i femeile sa fie plasati in acela~i grup,astfelincat atitudinile referitoare la problemele sexuale sa poam fi examinate mai eficient"(B. J. Sadock, 1985, p. 1408).

4.1.4. Nivelul socio-cultural ~iintelectual al membrilor grupului poate fi diferit,aeest fapt fiind acreditat cu efecte salutare, favorizand cre~terea "gradului decon~tientizare" a membrilor grupului. Totodata, diferentele socio-culturale marescactivismul grupului, evita stagnarile sau alunecarile in discutii sterile ~i inautentice.Consideram insa ca nivelul cultural sau intelectual redus constituie 0 contraindicatie

pentru participarea la grup a pacientului respectiv.

281

4.2. Structura grupului terapeutic.

Structura are in vedere gradul de omogenitate a grupului ~i dinamica participariimembrilor.

In functie de gradul omogenitatii grupului se distinge grupul heterogen, omogen,intermediar ~i special.

4.2.1. Grupul heterogen. Este alcatuit din paeienti diferiti sub aspectul varstei,sexului, diagnosticului sau formei de manifestare a simptomelor. De~i prezinta un mozaicde stari ~i conduite, se considera ca aceasta forma de organizare realizeaza eel mai inaltspirit de grup, creat din jocul dialectic al fortelor antagoniste. Astfel, se ~tie ca numaiintr-un grup suficient de heterogen poate fi asigurata 0 interactiune maxima, fiecaremembru primind 0 stimulare mai mare, prin care poate fi testata capacitatea sa de atolera diferentele. Se intelege ins a ca gradul de heterogenitate nu poate fi extins pestelimite rezonabile tara riscul perturbarii procesului terapeutic. Astfel, nu vor putea faceparte din aeela~i grup pacienti varstnici eu deteriorare eognitiva alaturi de tineri eu stareexpansiva, sau adolescente cu persoane ce prezinta deviatii sexuale. Totodata, prezenta

in grup a unor pacienti cu entitati nosogrfice extreme sau indepartate de media grupuluiconstituie un factor anticoeziv ~i destructiv in dinamica grupului.

Heterogenitate clinica ~iorganizarea dinamica a gmpului. Organizarea eficientaa grupului se bazeaza in primul rand pe cunoa~terea psihodinamicii pacientului. Astfel,pacientul schizopital sau cu schizofrenie in stadiu remisional poate fi plasat alaturi denevrotic, oferindu-i acestuia stimularea neeesara depa~irii barierelor represi ve. La randulsau, nevroticul poate oferi schizofrenicului un grad mai mare de testare a realiilitii ~isuport in mecanismele de aparare a Eului. De asemenea, in grup pot fi plasati pacientieu acela~i diagnostic (de ex. depresie) dar eu fonne psihodinamiee diferite (pierderereala prin deces, pierdere prin separare sau pierdere imaginara prin teama de a fi parasitde persoana iubita), ceea ee va detennina 0 cre~tere a potentialului interactional ~isanogenetic al grupului.

Heterogenitatea grupului ~i complementaritatea modelelor comportamentaleale pacientilor. Cunoa~terea de catre terapeut a modelului comportamental al pacientuluiconstituie eheia organizarii efieiente a grupului. Astfel, bazat pc modeleleeomportamentale, terapeutul va putea emite predictii asupra potentialelor interactionale,asigunmd eficienta procesului terapeutic. Din aceastii perspectivii pot fi plasati in acela~igrup un padent aflat in competitie cu tatal ~iun altul care-l concureaza pe acest pacient.De asemenea, interactioneaza pozitiv in grup un pacient care a avut 0 mamahiperprotectoare aHituride 0 pacienta care este 0 mama hiperprotectoare. In fapt, pacientiitrebuie sa fie complementari in privinta conflictelor, fiecare constituind imagine a inoglinda a celuilalt.

De asemenea, complementaritatea privind experienta de viata in triiirea ~irezolvareaconflictelor poate constitui un alt criteriu de organizare eficientii a grupului. De exemplu,cei care au trait un divol\ pot constitui un sprijin pentru cei din grup aflati intr-o astfel de

282

situa~ie.

In grupul heterogen este recomandabiHi 0 complementaritate a stilului de via~a ~iamodelului de comportament. Astfel, pacientul marc at de izolare ~i introversie serecomanda a fi a~ezat in fa~a unui pacient extravertit, in timp ce pacientul nehotanlt ~idependent va fi aUituri de cel impulsiv ~ivehement. In fa~aunor stiluri de via~a ~imodelecomportamentale complementare pacientii i~i pot construi pattern-uri de relationare maicorespunzatoare.

4.2.2. Grupul omogen. Cuprinde pacien~i care prezinta acela~i sex dar ~i varsta,simptome clinice asemanatoare. Gmpul cu 0 astfel de structurare este mai util pentrucercetarea psihodinamica a unei anumite tulburiiri, de~i majoritatea clinicienilor consideradi el asigura conditiile necesare de interactiune ~i testare a realitatii. Totu~i, chiar incazul.omogenitatii sindromologice sau nosografice exista un anumit grad de heterogenitatein functie de cauzele bolii, modul de manifestare a simptomelor, stilul de viata ~ipersonalitatea pacientului.

4.2.3. Grupul intermediar. Reune~te stiluri de viata, comportamente ~ipersonalitatisimilare care dezvoltii tulburari psihice difcrite. Dc asemenea grupul poate fi omogendin punctul de vedere al itemilor personali, dar heterogen sub aspect simptomatologic ~inosografic.

4.2.4. Grupul omogen selectat sau grupul special organizat. Este alcatuit dinpacienti care au aceea~i problema majora: alcoolul, insuficienta sexual a, obsesiile sauprobleme intime ale vietii lor. Astfel de grupuri prezinta avantajul aprofundariiunorprobeleme specifice, constituind toto data cadrul unor cercetiiri ~tiin~ifice.

4.3. Dinamica participarii membrilcr la grupu! terapeutic.

In functie de dinamica participarii membrilor, grupul psihoterapeutic poate fi inchis,deschi!~i lent-deschis.

4.3.1. Grupulinchis, cuprinde pacienti selectionati care incep in acela~i momentpsihoterapia ~i 0 continua, impreuna, pana la incheiere. In astfel de situa~ii, de~i yomasista la 0 heterocronie a ameliorarii, grupul este unitar sub aspectul functionarii. Cualte cuvinte, in timpul procesului terapeutic nu mai este primit nici un nou pacient, de~ipot ramane unele locuri libere prin ie~irea prematura din grup a unor membri. Astfel degrupuri, indicate mai ales in psihoterapia cu pacienti ambulatori, sunt acreditate cu celemai mari posibilitati pentru efectuarea psihoterapiei intensive. De asemenea, cercetareain domeniul psihoterapiei de grup ~i al relatiilor interpersonale se bucura in aceastaforma de cea mai inalta validare.

4.3.2. Grupul deschis, are 0 functionare "continua", spre deosebire de grupul inchiscare functioneaza pe 0 anumita durata, anterior programata. De asemenea, comparativcu grupul inchis, care este destinat pacientilor din afara spitalului, grupul deschis estelegat de aspectele dinamicii spitalizarii: pe masura ce un pacient parase~te grupul inurma ameliorarii, locul sau este ocupat de un altul, care va fi cat mai repede integrat in

283

grup. Fiind desehis, grupul are 0 dinamidi psihoterapeutica proprie, intruca.t venirea ~ipleearea membrilor intrerupe intr-o anumita masura eontinuitatea procesului terapeutic,slabind totodata atmosfera terapeutica ~i spiritul de grup. In aceste conditii, grupul deschisdes:ta~oara 0 psihoterapie mai putin profunda sau 0 psihoterapie de tranzitie intre fOffi1ade grup ~ipsihoterapia individualiL Totodatii, grupul deschis poate servi:

- unei psihoterapii preparatorii, in vederea participarii ulterioare a pacientului la~edintele unui grup inchis;

- pacientilor care au urmat 0 psihoterapie de grup intensiva, dar care mai au nevoiede 0 legatura psihoterapeutidi complementara.

4.3.3. Grupullent dcschis (slow-open group) sau grupulinchis-deschis realizeazaa situatie de compromis, in care un nou membru este primit numai in masura creariiunui lac liber.

Noul venit. In grupurile deschise ~i knt-deschise, in timpul desta~urarii procesuluiterapeutic, pe masura eliberarii unui loc, un nou membru este primit in grup. In aceastasituaiie psihoterapeutul face oficiul de gazda, cautand 0 GiH mai rapida familiarizare anoului pacient cu grupuL spre a-i inHitura sentimentul de strain, greu de to!erat atat

1 ~ .• ~ .•. ~'b 1 ~d .pentru e., cat ~l pentm gmp. p.ceasta mtenrentle susimuta a pSl10terapeutu Ul cvme cuatat mai necesadi eu cat el este eonsiderat responsabi! de prezenia noului venit, care,neglijat, poate determina suspieiuni sau reaetii ostile, fiind in ee1e din urma marginalizat.eu toate acestea, noul membru poate constitui obiectul ostilitatii deschise sau mascate agrupu1ui, independent de modelul personalitatii sale. In aceste situatii, psihoterapeutultrebuie sa observe manevre1e osti1e ~i sa examineze semnificatia lor. Atunci candostilitatea 1a adresa nou1ui venit este deschisa, terapeutul trebuie sa-l protejeze ~i saexploreze cauzele acestei ostilitati. Dimpotriva, dad noul venit este bine primit, terapeutulnu are probleme tehllice, revenindu-i doar sarcina integrarii acestuia in grup. Nu trebuieomis ins a faptul di admiterea ~i integrarea unui nou membru in grup vor fi determinatenu numai de personalitatea ~i starea psihica a acestuia, ci ~ide necesitatile grupului ~i deconsiderente care privesc pe ceilalti membri din grup.

4.4. Functionarea grupului terapeutic.

Functionarea grupului are in vedere locul, frecventa, durata ~imodnl de des:ta~nrarea ~edintelor de psihoterapie.

4.4.1. Locul ~i ambianta in care se desra~oara psihoterapia in grup. De obiceieste yorba de 0 sala mare, moderat luminata, tara acustica accentuata, discret mobilata,

eventual tara tablouri care ar putea distrage atentia pacientilor. Ace~tia sunt a~ezati injurul unei mese sau in cere, pe fotolii. Unii clinicieni recomanda mas a care protejeazapantomimica pacientilor; altii, dimpotriva, recomanda a~ezarea pacientilor in fotolii,pentru a se constata mi~carile membrelor ~i postura, oferindu-se astfel elementesemnificative de observatie ~i interpretare. Se precizeaza ca distanta dintre fotolii sauseaune sa fie de 0 lungime de brat, aceasta marcand bariera perceptiva de intimitate; in

284

-----

plus, se constata ca, la 0 distanta mai mica, unii pacienti vor fi grijulii asupra mi~cariicoatelor, spre a nu deranja pe ceilalti.

Pacientii i~i aleg liberi locul, mai aproape sau mai departe de terapeut (care faceparte din cere), fapt ce ofera primele impresii asupra personalitatii lor. In ~edinteleurmatoare, membrii grupului tind a-~i pastra locurile, realizand 0 schema fixa, a careischimbare exprima transformari dinamice in re1atiile interpersonale. Astfel, sunt oferite

indicii asupra rolului membrilor grupului in diferite etape ale procesului terapeutic.Terapeutul va urmari punctualitatea cu care incepe 9i se incheie gedinta, ca ~ifrecventarearegulata a ~edintelor de catre membrii grupului, fapt apreciat ca un criteriu obiectiv aleficacitatii psihoterapiei.

4.4.2. Prezent3 pacientilor Ia ~edin}ele grupului psihoterapeutic. Terapeutul..Aine un registru de prezenta ~i se intereseaza de motivele pentru care un membru intarzie

sau absenteaza. Dad ce!ui intarziat sau absent nu i se acorda atentie se poate pierde 0eventuala informatie 9i se poate dezvo!ta 0 atitudine de indiferenta privind participareala 9cdinta. Este posibil ca un membru sa lipseasca datorita unui eveniment important dinviata lui, din cauza sUirii de tensiune din grup sau relatiei sale cu un alt membru algrupului. Din aceste motive, celui care a lipsit i se cere sa explice absenta tara a omitefaptul di "investigarea in grup a motivelor absentei unui pacient este contraindicata, cuexceptia situatiilor in care aceasta analiza are importanta pentru intregul grup" (G.Ioneseu, 1973, p. 190). Totu~i, absenta nu trebuie minimalizata sau ignorata ~i tocmaide aceea unii psihoterapeuti considera oportun "ea imediat dupa ~edinta sa se trimita 0scrisoare celui care a absentat pentru a pastra contactul cu el 9i a atrage atentia asuprainfluentei absentei sale in grupa" (R. J. Walton, 1983, p. 655).

Frecventa membrilor gmpului este edificatoare in muIte privinte pentru terapeutintrucat aram cat de important 9i atractiv este grupu1 pentru bolnav, care este eoeziuneagrupulpi, maturitatea sa etc. Astfel, dadi prezenta la ~edinte este de peste 90% se eonsideraca grupul are 0 buna coeziune ~i eficacitate. Dimpotriva, dadi absentele unui pacient(motivate de starea sa patologica) sunt de perste 15% din frecventa posibila totala, seimpune 0 reapreciere de catre terapeut a oportunitatii psihoterapiei pentru pacientulrespectiv. Totodata, daca procentul absentelor este de peste 15% pentru intregul grup,terapeutul trebuie sa analizeze modul de organizare a grupului 9i propria sa eonduita intimpul ~edintelor grupului.

4.4.3. Ritmicitatea ~edin}elor de psihoterapie In grup. Majoritatea terapeutilorconsidera ca ritmul optim al ~edintelor este sapUimanal. In psihoterapia de grup aItemativagrupul se reune~te de doua ori pe saptamana, 0 dam sub conducerea terapeutului ~i 0data tara el. Atunci cand psihoterapia este orientata psihanalitic frecventa ~edinte1orere~te la trei sau patru pe saptamana. De asemenea ~i in psihoterapia de grup obi~nuimfrecventa reuniunilor poate fi sporita in anumite perioade "de criza" a grupului terapeutic.In orice situatie se insista asupra mentinerii continuitatii gedintelor ehiar ~i in timpulconeediilor, cand terapeutul este suplinit de coterapeut. Totodam, este important ca ~edintagrupului sa se desIa~oare in aeeea~i zi a saptamanii, la aceea~i ora ~i in acela~i loc.

285

4.4.4. Durata ~edin~elor de psihoterapie in grup este variabila, fiind cuprinsaintre 60 ~i 120 minute, majoritatea clinicienilor optand pentru 90 minute. Se consideraca 0 reducere a duratei sub 60 minute nu permite dezvoltarea interactiunilor emotionale,iar cand durata este mai mare de 120 minute tensiunile emotionale sunt prea ridicatespre a putea fi asimilate din punct de vedere cognitiv. Durata unei ~edinte trebuie sa fieconstant mentinuta ~i respectaUi, intrucat ea releva pattern-uri comportamentalesemnificative. Astfel, unii pacienti ridica probleme importante in timpul des:ta~urarii~edintei, altii se tern di i~i vor pierde controlul pana la sfar~itul ~edintei etc.

Psihoterapia de grup extinsa sau prelungita, denumita ~i "terapie de grupmaraton", se desfii~oara pe 0 durata de 12-48-72 ore pentru 0 ~edinta, care va fi plasataastfelind'tt sa cuprinda Goua etape ale ritmului somn-veghe. lncluderea eelor doua etapeintr-o singura ~edinta ar spori, conform opiniei'Hn6r terapeuti, ~ansele de asimilare aleevenimentelor ~i experientelor traite ~i ar intari schimbari ee rezuWi de aiei. Autoriiconsidera di in acest mod se dezvoWi un "proces de interaqiune aecelerata" datoritafaptului ca pacientul se afla intr-o "proximitate fOItata", impusa pentru 0 perioadaindelungata. Se subliniaza cii bogatia fenomenologica a acestor intiHniri, in care wcientiisunt adu~i la un inalt nivel de interaetiune emotionala, "echivaleaza cu unu-doi ani" deexperientii psihoterapeutiea obi~nuita.

Consideram insa ea, pe Ifmga "proximitatea interaqionaHi fOItata", privarea desomn realizata pe durata amintita este susceptibila sa determine:

- 0 fisura in mecanismele de aparare a Eului, favorizand astfel actiuneapsihotcrapcutica;

- ameliorarea stiirii afective prin estomparea componentei depresive;- realizarca unui anumit grad de relax are ce permite un mod mai autentic de

comumeare.

Unii clinieieni considera utila integrarea acestei psihoterapii prelungite in cadrulpsihoterapiei de grup obi~nuite, mai ales in perioada de eriza sau de "impas terapeutic"al grupului.

Psihoterapia de grup prelungita prezinta anumite precautii ~i eontraindieatii careau in vedere:

- 0 riguroasa seleetie care sa determine capacitatea pacientilor de a suporta nivelulinteraetiunii emotionale dezvoltat in acest cadru psihoterapeutie;

- posibilitatea paeientilor de a-~i mentine, in cadrul ~edintei maraton, capacitateade testare a realitiitii;

- aparitia unor episoade psihotice.Aeeste considerente sunt de natura sa expliee faptul ea, actualmente, psihoterapia

de grup extinsa cunoa~te 0 anumita dezinvestire ~i restrangere a apliearii, comparativ eudeceniul trecut, dind a fost acreditata cu 0 eficienta care inca nu a fost ilustrata.

Psihoterapia de grup pe termen scurt cuprinde un numar anterior precizat de~edinte, cuprins intre minimum doua ~i maximum 50. Atunci cand terapia se desfii~oarain spital, numarul ~edintelor va fi determinat de durata intemarii. Utilitatea aeestei

286

psihoterapii consta in:- cre~terea motivatiei pacientilor pentru ameliorare;- facilitarea adaptarii ~i integrarii in sistemul de spitalizare;- reducerea legaturilor de dependenta a pacientului.

Fiind de scurtii duraHi, eficienta acestei psihoterapii poate fi asigurata prin:- gradul de omogenitate a grupului;- formularea clara a scopului psihoterapiei;- cre~terea coeziunii intre membrii grupului.

5. Statutul ~irolul terapeutului in coordonarea activitalii grupului

Psiholog sau medic, avand 0 experienta indelungata in activitatea clinic a,psihoterapeutul este eel mai important membru al grupului; investit deseori cu puterimagice, el trebuie sa fadl permanent dovada bunei sale pregiHiri in privinta:

. - datelor eurente ale psihiatriei cIinicc,- metodelor psihoterapeutice ~i dinamicilor de grup,- teoriilor asupra tipologiilor ~i structurarii personalitatii.De obieei activ ~i stimulator, in psihoterapia orientaHi psihanalitic, el joaca un rol

relativ pas iv, de ecran neutru asupra cfuuia pacientii I~iproiecteaza ideile ~isentimenteleh.

5.1. Rolul psihoterapeutului in conduce rea activiHitii grupului.

Persoana psihoterapeutului ~iIn special conduita acestuia, tinta a privirilor grupului,va fi incarcata de ambiguitatea dublului sau rol, ~i anume acela de:

- conducator al grupului, model moral ~i etalon de identificare al pacientilor;- membru egal al grupului terapeutic.Deseris ca ''Lm om pentru toate anotimpurile", psihoterapeutul trebuie sa fie convins

de faptul ca desTa~urarea tratamer"tului nu este 0 istorie naturaUi, ei 0 situatie determinatade modul in care el conduce grupul. De aceea, terapeutul va fi foarte atent, atfit asuprapropriei conduite, cat ~i asupra relatiilor ~i reactiilor sale fata de un membru al grupuluisau fata de grupul ca intreg.

Referindu-ne la rolul psihoterapeutului, am incercat 0 sistematizare a atributelorsale dintre care mentionam:

- roluI stimulator, In virtute a caruia psihoterapeutul trebuie sa puna grupul inmi~care prin propunerea temelor de discutie, stimularea participarii membrilor,reforrnularea enun\lliilor rnembrilor etc.; de~i stimulator, terapeutul trebuie sa functionezeca un catalizator pentru interactiunea membrilor grupului;

- rolul directiy consta in asigurarea interactiunii membrilor grupului ~i de aceease admite ca psihoterapeutul are ~iun rol facilitator, el ajutand pacientii sa se concentrezeasupra relationarii lor; toto data el trebuie sa descopere posibilele motive ale slabirii

287

contactului interpersonal al membrilor, sa reduca discutiile asupra unor problemeirelevante, promovand ideea ca activitatea membrilor grupului constituie sursa primarade schimbare;

- rolul extensiv se exerciti'i mai ales cand activitatea grupului devine redundanta,membrii grupului fiind in imposibilitate de a-~i extinde comunicarea; In astfel de situatii,terapeutul pune intrebari pertinente ~i se implica pe sine in mod activ;

- rolul interpretativ se traduce prin lncurajarea membrilor grupului de a-~i analiza~i interpreta reciproc actiunile; totodata,prinintrebari ~iexplicatii, el trebuie sa intervinain elaborarea unor interpretari adecvate sau in corectarea lor.

5.2. Personalitatea terapeutului ~i calitaple care Iipermit indeplinirea rolului de conducator al grupului.

Prin modul de organizare, practica psihoterapiei de grup este 0 activitate publica,psihoterapeutul exercitandu-~i functia in mijlocul membrilor grupului care i~i indreaptaasupra lui atentia. Tocmai de aceea, gesturile, ca ~iafirmatiile sale, trebuic sa fie naturale,decente, lipsite de emfaza ~i de pedanterie, pastrand 0 nota de re~nere ~i deresponsabilitatc.

In special la inceputul terapiei, psihoterapeutului i se recomanda 0 atitudine

retinuta care-i permite 0 mai buna observatie ~i cunoa~tere a posibilitatilor de adaptare~i integrare a membrilor grupului. Initial investit ~iacreditat de ditre pacienti, pe masuradesIa~urarii procesului terapeutic, precum ~iin virtutea rolului sau de membru disimulatal grupului, terapeutul devine tot mai mult ceea ce trebuie sa fie: omul demn de

incredere, de confiere ~ide intelegere. Totodata, el trebuie sa manifeste spontaneitate,fermitate ~iun anum it grad de directivitate in exercitarea functiei sale. Astfel, ilustraudactivismul ~i angajarea sa, in discu!iile cu pacientii terapeutul va trebui sa foloseascaverbul in loc de substantiv, spunand mai ales "crect ca trebuie sa intri intr-un grup"in locde "cred ca ai nevoie de 0 psihoterapie de grup".

Totodata, terapeutul va limita incercarile inautentice "de joc" ale unor pacienti,

manifest.1nd deschiderc 9i respect total pentru comportamentu.l spontan ~i firesc. Inplus, terapeutul trebuie sa aiba disponibilitatea de a admite diferentele de opinii dintreel ~i ceilal!i membri ai grupului ~i de a adera la standardele pacientilor.

Exista unele studii care, folosind inventare de interese vocationale, au descrisprofiluri de personalitate ale terapeutului dintre care mentionam:

- terapeutul de tip A, prezentat ca fiind mai activ ~i mai hotarat in exprimarea .libera a atitudinilor personale; la acest tip, comunicarea plina de incredere este asociatacu un inalt grad de ameliorare a pacientilor;

- terapeutul de tip B, descris ca fiind mai pasiv, mai permisiv, mai interpretativ ~imai instructiv.

Pe baza acestor profiluri putem considera ca modul de conducere, ca ~icalitatile detip directiv sunt mai indicate pentru psihoterapia de grup decat stilul nondirectiv, pasiv-

288

interpretativ.

Trebuie precizat totu~i ca, indiferent de "tipul" sau de categoria in care poate fiincadrat, terapeutul ideal este un ins "remarcabil, capabil de caldura, interes ~iobieetivitate ... care a invatat sa-~i controleze judecata tara reactii emotionale ~i tarapierderea simpatiei. El prezinta integritate, inteligenta superioara ~iputere de concentrareintensa; matur ~i stabil, el este in sensul eel mai larg 0 fiinta eapabila atat de ratiune cat~ide iubire" (Nancy Swift, 1983, p. 80). Desigur aeeste standarde sunt greu de atins, darcu cat un terapeut este mai aproape de ele ~i prezinta mai muIte din aceste atribute, cuatat munca sa va fi mai eficientii.

5.3. Coterapeutul (terapeutul asistent sau consultant).

lnrnod traditional este vazut ea un terapeut adjuvant, interesat in deprindereaalJilit.itilor privind psihoterapia in grup. Viitor psihoterapeut, coterapeutul va folosi intensin eadrul activitatii grupului spiritul sau de observatie, rctinand detaliile aparute in situatiaterapeutica spre a Ie supune discutiei in analiza ce unneaza fiecarei intalniri de grup.Astfel, el semnaleaza terapeutului ceca ce, eventual, acesta a omis ~i cauta 0 explorareulterioara a situatiilor de grup nerezolvate de terapeut.

Se considera ea pentru a deveni un bun psihoterapeut, coterapeutul are nevoie de

eel putin 6 iuni pentru a se obi~nui eu aspeetele semantiee ale notiunilor ~ieu oportunitateaapliearii cliniee a prineipiilor psihoterapeutiee ~ide inca 6luni pentru a ca~tiga indemanare~i ineredere in aplicarea acestor principii. Coterapeutul va trebui sa aiM calitatiascmanatoare Cll ale psihoterapcutului, precum ~icuno~tinte serioase de psihiatrie clinica,de psihologie ~i de psihoterapie.

In ultimii ani se eonsidera ea rolul coterapeutuiui este compiementar ~inicidecumsecundar, eei doi "aetionand drept coterapeuti, precizand inaintea fiecarei ~edinte care

dintre ei Vofl avea eondueerea, asumandu-~i prineipala responsabilitate" (H. J. Walton,1983, p. 654). Intrucat rolullor este eonsiderat ea asemtmator, este posibil ea ~edintelesa devina ineficiente prin eompetitie sau prin diferente tehniee ori teoretiee, de opinieintre terapeuti ~ipentru a evita 0 astfel de situatie "cei doi terapeuti trebuie sa mentina 0buna relatie" (N. Kallas, D. Farrell, 1984, p. 553). Pentru aceasta nu este insa nevoie caei sa se mentina, sub aspect teoretic, pe aceea~i pozitie. Astfel, chiar daca sunt de acela~isex, se recomanda ca "unul dintre ei sa fie confruntativ-interpretativ ~i perceput camaseulin, iar celalalt sa fie evocator de sentimente ~iperceput ca feminin" (B. J. Sadock,1985, p. 1416), reeomandandu-se astfel ea cei doi terapeuti sa fie expu~i la diferiteinterpretari eomplementare, dar nu contradietorii.

Atunci ca.nd terapeutii sunt de sexe diferite, ei pot funetiona ea substituti parentali,pentru ca stilullor diferit de conducere sa poata determina reaetii transferentiale. Toemaide aceea, in mod ideal, in procesul terapeutic trebuie sa fie implicat activ fiecare terapeut,"astfel incat nieiunul dintre ei sa nu fie intr-o pozitie de autoritate mai mare sau dedominatie" (Ibidem).

289

5.4. Expectatiile ~iobliga~iile membrilor grupului.

In primele ~edinte ale grupului, pacientii acorda in mod neconditionat terapeutuluirolul de lider, adresandu-i intrebarile, solicitlindu-i opiniile, a~teptandu-i indrumarile.Acesta evita insa ralul de autoritate, de conducator al grupului, descurajand atitudinilede dependenia ale membrilor, stimulandu-le astfel responsabilitatea. Ini~ial ei vor fisurprin~i sau deceptionati de faptul ca raspunsurile, ca ~iatitudinea terapeutului, nu suntclare, ca nu sunt suficient de autoritare, dar, in mod treptat ei vor intelege ca prin spiritulde intr-ajutorare, in mod virtual, toti membrii grupului sunt terapeuti.

Pentru a atinge acest deziderat, membrii grupului terapeutic trebuie sa respecte unset de reguli (care pot servi drept baza pentru dezvoltarea unor nonne) ~i anume:

- fiecare membru trebuie sa-~i comunice gandurile ~i expericnte1e in grup cat maicomplet ~i sincer;

- dnd doi membri se intainesc in afara ~edinteIor, au obligatia de a comunicagrupului, Ia proxima ~edinta, ceea ce au discutat;

- fiecare membru are obligatia de a informa grupul asupra oricarei schimbariimportante ce a survenit in viata sa.

6. Desfa~urarea ~edintei de psihoterapie in grup

Punctual ill privinta orei de incepere a ~edintei, psihoterapeutul nu va veni subinfluenta oboselii, medieamentelor sau alcoolului. EI va saluta sau va raspunde la saluteu amabilitate ~icurtoazie, pentru a indepana anxietatea pacientilor. De altfel, prin lutreagasa atitudine, de familiaritate ~i incurajare, se incearca inIaturarea inhibitiei pacientilor,favorizandu-Ie astfel desfii~urarea natural a a conduitei.

Psihoterapeutul ~i coterapeutul vor ocupa locuri care sa Ie permita maximum devizibilitate 9i audibilitate, avand in campullor vizual toti membrii grupului. Ca ~i inactivitatea clinica, observarea vizuaia va sta Ia baza activiUitii terapeutice, retinandu-seprivirea, mimica ~i pantomim~ca.

De bogatia mesajelor gestuale, ca ~i de anumite sernne clinice (tremor, modificarivasomotorii etc.) numai un terapeut cu spirit de observatie ~i finete psihologica va puteabeneficia din plin. EI va cunoa~te astfel ca gesturile simbolice nu se refera intotdeaunadirect Ia problema in discutie, ci deseori vor fi incarcate de un continut semantic particular, conferit de pacient. De asemenea, gesturile emfatice (veritabile exc1amatii nonverbale)evoca un anumit aspect al tulburarii, dar mai ales anumite trasaturi ale personalitatiipacientului. Tot astfel, gesturile exhibitioniste, ca ~i manifestarile functionale, teatraIe,exprima altceva decat continutul comunicarii persoanei respective, oferind impresia adoua mesaje concomitente.

Intensitatea, tonalitatea ~i timbrul vocii, ritmul transmiterii mesajelor verbale potfi semnificativ modificate sub influenta sUirii emotionale.

290

Triada mimica-gest-cuvant poate exprima stfui afective ~imodifican de personalitatea caror semnificatie numai experienta ~i spiritul de observatie 0 pot descifra. Unitateaaeestei triade este in concordanta eu gradul de organizare a psihismului. La personalitatilebine structurate cele trei cai finale de transmitere a mesajelor sunt in stransainterdependenta in vederea asigurarii caractcrului adeevat al expresiei. Din aeeastaperspectiva, situatia sui-generis ereati'i in grupul terapeutie pune la incereare eehilibrul

unitatii de expresie a pacientului. Grupul devine astfel 0 arena a relietarii nosografiee ~ipentru a realiza aceasta psihoterapeutul trebuie sa stimuleze:

- comunicarea verbaIa libera asupra oriearei probleme personale;- relaxarea ccnzurii, prin indemnarca pacientului sa-~i comunice gandurile in mod

firese, nesofisticat ~i, pc cat este posibil, "cu primcle euvinte care ii vin in minte".

6.1. Stimularea participarii membrilor la activitatea grupului.

Comunicarea verbala a membrilor grupului, irJlibata ~iezitane initial, se transforma,sub indrumarea terapeutului, in conversatie libera ~i eurgatoare. Desigur, nu toti membriigrupului partieipa in aeeeu9i masura Ia diseutiile din grup; unii sunt mai activi in anumiteetape ale evolutiei grupului 9i mai retinuti in alte perioade. Nu trebuie eonsiderat insa ca

eei mai retinuti in interventii nu beneficiaza de atmosfera terapeutica a grupului, de9i einu eontribuie in mod optim la proeescle de grup.

La randul sau, terapeutul va adopta 0 atitudine de stimulare, de ineurajare 9i deeultivare aetiva a interventiei 9icomunicarii, pentru a prepara 9i a men tine astfel atmosferaterapeutica. In acest seop membrii grupului sunt ineurajati sa partieipe in mod aetiv, sa

se angajeze in dezbaterea teme10r puse in diseutie, favorizand astfel dezvoltareapotentialului tcrapeutic al gmpului. Pacientii yor Intelege toto data natura mutual a asehimbului 9i ajutorul psihologie, fiind tot mai eon~tienti ca trebuie sa aeeepte, sa tolereze

~i sa partieipe aetiv la dezbaterea problemelor fiecaruia dintre ei. Prin aeeasta participarepaeientul ell un eomportament distorsionat intelege (intr-un mod ee poate atinge profundetrairi emotionale), sensul inadecvat al relationarii 9i atitudinilor sale. Experimentindtrairi 8.feetive, exprimandu-~i opinii, comparand situatii in cadrul grupului, pacientulinvata sa-~i modifice atitudinea.

6.2. Conpnutul comunidirii.

Cu toata aparenta banalitate a interventiei, in grup nu se diseuta pentru a discuta.Interventia nu este folosita ca un seop in sine (situatie in eare ea ar eonstitui un mijloc de"aparare" a membrilor grupului), ei ea un mod de eomunicare verbala. Intelegerea, uneoriprin deeodificare, a acestei comunieari verbale are 0 importanta esentiala in desfli~urc.reaproeesului terapeutie.

Continutul ideativ al interventii10r din grup, preeum 9i aetiunile ~i interaetiunilemembrilor grupului sunt studiate de grup prin analiza ~iinterpretare. In cazul unei orientaripsihanalitiee a grupului (intrucat "psihoterapia de grup poate fi praetieata eu sau rara

291

J

orientare analitica", S. H. Foulkes, E. J. Anthony, 1965, p. 27), subiectul discutiei esteanalizat nu numai din punctul de vedere al continum1ui sau manifest, ci ~ia1continutuluisau "incon~tient", a1sensului sau latent.

Pc un plan mai general, Y. Agazarian ~i R. Peters (1981) considera ca in ariceS·Prll' nta- d'" omp pv;st;; 11Y1 nl'ue1 m'l.,;.cest (ob"er'<''lb;l) 51'""u'll<>tpr,+(1·.,00nd;pnt) raAnd, V~ .L r' ~...t;)~ .•...~Jo..L ••••••..•..•. , .•.••..•.••.••.•..•..••.11 \ •.....1 ¥ ••.• 1.L ,;,..u..l " •..v~..:..l.. \ .l.J,.V J.J.';'I..1.""J..J. ••.• '-' J..J.

folose~te grupul ca moda1itate primara de tratament, terapeutul are datoria de a depista~i a aduce in atentia membrilor aspectele inaparente ale comportamentului din ~edinta.Aceasta sc realizeaza legand comentarii aparent JntampHitoare ~iidentificand 0 idee sauun eveniment despre care terapeutul crede ca a avut loc, de;;i ele nu au avut 0 expresiemanifesta. In grup se dczvolta deci fenomene observabile (de exemplu ostilitateamanifesUi a unui membru indreptata impotriva altuia) ;;i fmomene presupuse latente(ca, de exemplu, cautarea atitudinii pateme a terapeutului de catre un pacient care nu sa putut bucura de aceasta in copilarie).

6.3. Tema sup usa analizei grupului.

rp; m"; rnnlt, tpr"DPllt; TI" 1"lrOp".,crrunul"!' nl'c; nn [pI dOetern;:>rpsnpr't"l"rl ,,,,t"'e1-- .•..••...•.•...•.•..•..•..•.•..•.•.';'.••.•••..•.••.•..•..••.••.•..,•. "'-.1""'''' •..•..•..•.-e.•.. 1"' •..•..•..•..•..•..•...•..••. .l. .•.•. ~~, .•.. - 11"-'''''' •..•..••.1.\ .••..•. to,k...., Ii .1

lege a formulata de S. Freud conform careia pacientul propllne sllbiectul ~edintei. Altiterapeuti insa recomanda grupului un subiect argument and ca astfel se evita discutii1epenibile, inutile ;;ieventual nocive. Este adevarat ca, prin propunerea unci tcme de ditreterapeut, discutia din grup va fi mai degajata ~imai cursiva, lipsita de taceri ~itensiuni.

Pe de alta parte fnsa nu trebuie omis faptu! ca unul din dezideratele psihoterapiei ingrup consta in activismul crescut, tensiunea inaWi ~i discutia aprinsa, in acest modedificandu-se spiritul de grup ;;i valoarea terapeutica a grupului. Consideram JnSa canatura ~i continuhll discutiilor din grup nu depind atat de caracterul prograrnatic sauantiprogramatic al ~edintei, cat mai ales de calitatile terapeutului, de posibilitatilemembrilor (nivel cultural, grad de extraversie, nosografie etc.) ~ide nivelul de integrareal grupului.

7. Integrarea pacien~ilor 'in grup ~ievolufia grupului terapeutic

Aparitia terapiilor colective a generat idei ~iprobleme eu implicatii psihosociologicecare ar putea inscrie psihoterapia de grup in aria sociologiei medicale. Intr-adevar, prinfaptul ca in aceasta forma de terapie pe prim plan apar problemele gmpului ca intreg, capacientuli~i rezolva distorsiunile cognitive, ca ~ianxietatea, depresia ~iostilitatea prinintermediul gmpului, ne determina sa consideram psihoterapia in grup ca 0 ramura asociologiei medicale.

Din aceasta perspectiva mentionam sorgintea psihosociala a numeroase manifustaripsihopatologice, cea mai mare parte a tulburanlor fiind legate de relatii1e interindividualeale bolnavilor. La rfmdullor, simptomeie psihice, odata apamte, afecteaza acelea~i relatii

292

-" .•...-

--- -----------_.~--,fragile ale pacientului ell ambianta sa psihosociala. Izolarea san respingerea unui bolnavde ditre comunitate este deseori propoIiionaHi eu gradul inadaptarii sale; la izolarea luicontribuie ~i faptul di bolnavul insll~i respinge soeietatea. Se dezvolta astfel 0 spiral avieioasa, ~i anume: eu cat bolnavul se comporta mai inadecvat, el se simte mai inadaptabil~i, eu cat se simtemaiinadaptabil.devinetotmaiantist.alienandu-se treptat.

Analizand situatia sub unghi opus, constatam di, in general, 0 perturbare a relatiilorinsului eu ambianta poate constitui primul indiciu al unei boli psihice. De aceea, premisatratamentului bolii mentale constii in analiza, cunoa~terea ~i corectarea acestor relatii.Aceasta cu atat mai mult cu cat tulburarea psihica nu este limitata la persoana care seprezintii ca pacient, ci este 0 expresie a unui complex relational in care sunt implicatemai muIte persoane. Astfel, atat relatiile familiale cat 9i ansamblul relatiilor sociale auprofunde implicatii in structurarea personalitiitii, cat 9iin evolutia ei patoplastidi. Aeesteeonsideratii au stat la baza terapiilor eoleetive 9i au constituit premisa, ca ~i motivatia,conform direia "arice psihotcrapie de grup va pomi de la speranta unei actiuni obiectiveasupra elemcntclor rela1;ionale, fie pentm a modi fica relatiile bolnavului cu altepersoane,fiepentruaob1;ineomaiprofundaremaniere a propriei sale structuri" (R.Barandeetal., 1960, p. 3)

7.1. Stadii evolutive ale grupului terapeutic.

Pe baza acestui fundal relational, grupul se dezvolta ~i evolueaza intr-un modsecvential, caruia unii terapeuti ii descrill stadii, etape sau faze. Astfel, A. P. Beck (1981)identifica noua faze de dezvoltare in cvolutia unui grup de psihoterapie, in timp ce alticlinicieni gasesc numai trei "faze principa1c", ~i anume:

- de stabilire a normelor de grup ~ide participare ezitanta a membrilor care depindde terapeut, diutilndu i indrumarea ~i aprobarea; ei trebuie sa fie capabili de a pereepescopul comun ~i de a-~i exprima telurile individuale, in timp ce terapeutul cauta sastabilfasdi legaturi intre membrii grupului;

- de conflict, dominanta si de formare a unci ierarhii intre pacienti; exista 0 anumita, , ,rezerva sau chiar revoltii impotriva terapeutului, cu atacuri verbale sau fantezii deexcludere a acestuia din grup;

- de realizare a coeziunii reale a gmpului, cu un sentiment de afeqiune reciproca ~iintrajutorare, fiind posibiHi "efectuarea unci munci constructive de grup" (M. Kanas ~iD. Farrel, 1984, p. 555).

Consideram totu~i eli in aceasta sistematizare nu sunt redate toate elementelespecifice fiecarei faze, in timp ce alte elemente, ca cele din faza a doua, par exageratesau chiar distorsionate. De aceea prezentam 0 alta sistematizare, care cuprinde tot treietape de dezvoltare, dar continutul acestora, in opinia noastra, exprima mai fidel situatiadin grupul psihoterapeutic.

7.1.1. Starlinl increderii ~i al organizarii, in care membrii grupului sunt angajatiintr-o competitie de a fi acceptati ~ipretuiti de terapeut. Initial, acesta este inaIt acreditatsau chiar idealizat; pacientii proiecteaza asupra Iui propriile lor sperante, investindu-I cu

293

puteri deosebite, eventual"magice". El este cel care cunoa~te, care ~tie, care poate, eelde la care se a~teapHl. Membrii grupului 11considera un simbol al autorita!ii ~i puterii9i var sa-l vada actionand conform aeestor expectatii. De aceea ei cer terapeutului sa fieindrumati strict, eondu~i fenn ~i traiese un sentiment de dezamagire ~i ehiar dezordinecand constata doar amabilitatea acestuia.

In loc sa se poarte ca un lider necontestat, terapeutul cauta sa adopte ralul de membrual grupului sau de !ider disimulat. De aceea, el nu hotara~te, nu admonesteaza ~i nusanctioneaza. Membrii grupului sunt chiar surprin~i cand, adresfu1dintrebari terapeutului,aeesta Ie relanseaza in grup; de fapt, el supune toate probIemeIe analizei ~i autoritatiigrupului, spre a putea facilita astfe1 dezvoltarea responsabilit24ii ~iautonomiei membrilor.AstfeI, atentia membrilor, indreptaHi initial asupra terapeutului, se reorientcaza acumasupra grupului, acest fapt marcand evolutia acestuia spre faza intermediara.

7.1.2. Stadinl castigarii autonomiei membrilor rata de lider, care estc marcat de, ,o amunita a..rnbiguitate.Este yorba de un nivel manifest 9ide un altullatent a1ac~uniimembrilor;ei neaga deziluzia ciinu au gilsitun lidercare sa Iementina dependenta, dar sunt atenti 9isensibilila atitudinea lill fata de probleme1epe care ei Ieridica. Acum "fi.1I1ctiileexecutive 91e Ego-ului (iT}

primul rand acelea de testare a realita~i9ide adaptare la realitate) SUlitpreluate de opinia co.ltctiva.a grupului in care se include ~iaceea a Iiderului.

In acest stadiu, paeientii se conving de faptul ca terapeutul este intr-adevar unmembru a1 grupului, dC9i un membru deosebit. Ei iau act de existenta psihoiogica agrupului ~i de rolul terapeutie a1acestuia. Centrul de atentie ~i referinta al pacientilor sesehimba astfel de la terapeut la grup. Pacientii incep acum sa comunicc in mod mairealist, sa-~i exprime In mod reciproc problemele care ii preocupa, depa~ind manieraformal a, circumstantiaIa a interventiilor de pana atunci. Formulandu-~i problemele ~iconflictele, verbalizandu-le, ei ajung treptat la 0 conturare, intelegere ~i mai dcplinacon~tientizare a acestora. In fond ~i aici (~a ~i in dezvoltarea social istorica sauontogenetic a a insului) drumul spre con~tientizare este legat de verbalizare.

In acest stadiu u.1dczvoltarii relatiilor interpersonale, mernbrii initiali ai grupuluinu vor sa mai primeasca pc a1tii sau iiaccepta eu rezerve ~itendinte de marginalizare; deasemenea, ei manifesta opozitie sau regret fata de eventualele ie~iridin grup, pacientiisimtind, mai ales in aceste momente, unitatea ~i coeziunea grupului ter2.peutic. Pe bazaacestor observatii putem considera ea in acest stadiu grupul devine intr-adevar grup, nunumai sub aspect sociologic, ci 9i in acceptiune psihologidi 9i psihoterapeutica.

7.1.3. Stadiul interac~iunii ~i al ajutorului reciproc, marcheaza stabilizareagrupului, ameliorarea, maturizarea ~i resocializarea membrilor. Accesulla acest stadiueste conditionat de disponibilitatea increderii in ceilalti, reprezentati de grupul ea intreg.Sentimentul de "incredcre fundamentala " eonstituie de fapt elementul predictiv esentialasupra posibilitatilor de ameliorare a oricarui paeient care intra in psihoterapia de grup.Fara aceasta "incredere fundamentala" pacientul nu se poate bucura niei de realaapartenenta9inici de validarea consensualaa grupului care este remareabi1de realism~iobiectiva,chiar dadi membrii siii individuali nu prezinm reale posibilimti de testare a realimtii.

294

In acest stadiu, in care rolul terapeutic al grupului este maxim, opinia membrilorgrupului are profunde semnificatii pentru fiecare dintre ei, determinandu-Ie reorientari

afective. Acum pacientii simt, in eel mai inalt grad, nevoia grupului, regreta di se apropieincheierea curei (de9i aceasta este antedataHi) 9i vor sa 0 mai prelungeasca (invocaildmotive sau resuscitand simptome) sau mai continua sa se intalneasca filra terapeut.

7.2. ~edintele alternate - un test al maturizarii grupului~iun pas spre societate.

Sub denumirea de gedintealternate sunt eunoscute reuniunile desf"~te Taraterapeut, darorga..uzatede el.Ritmulacestorgedinteeste stabilitde membrii grupului,care au astfelposibilitateasa eonstate varia~ile comportamentului lor in functie de prezenta sau absenta terapeutului. Acestfapt este eu atat mai important eu cat deseori se constatii ca un pacient poate fi retffiutin 9edinte1eeu terapeutul9i activin gedinielealternate, situatie determi,'latiide motive particulare care trebuieintotdeauna investigate.

Astfel de gedinte pot fi planificate inca de la infiintarea grupului, dar de cele maimulte ori, sunt introduse, mai ales pentru grupurile inchise, in ultima perioada a evolutieilor. Se poate constata astfel gradul de maturizare a membrilor 9i capacitatea lor deactivitate independenta. Totodata, in cadrulgedintelor alternate se verifidi dadl. pacientii9i-au redus dependenta fata de terapeut, sporindu-9i increderea reciproca ~i initiativa.

Constatam, de asemenea, cil. ~edintele alternate sunt foarte indicate in analizareIatiilor transferentiale, pacientii avand astfe! posibilit.:1tea sa-~i verifice sentimentelefata de terapeut ~i sa-9i corcctcze distorsiunilc cognitive fata de el. In ultima instanta,~edintele alternate pot oferi terapeutului informatii asupra modului ill care se vor comportamernbrii grupului 'in cadrul familial, profesional sau in ansamblul social.

7,.,3.Incheierea psihoterapiei in grup.

In mod obi~nuit, incheierea psihoterapiei este sinonima cu atingerea scopuriloraeesteia. Ea are loc prin plecarea pacientului ameliorat (in cazul grupurilor desehise)sau prin autodizolvarea grupului, in psihoterapia cu grupuri inchise. Ineheiereapsihoterapiei, pe care 0 consideram terapeuticii, nu trebuie confundata eu parasireagrupului, care este accidentala.

Ie~in~aacddentaU'i din grup poate fi determinata de forte interne (insatisfactie,teama) sau externe (tensiune afectiva intensa in grup, divergenta de opinii, atitudineafamiliei sau a rude 1or etc.). Uneori pacientuljustifica ie~irea, avansand 0 explicatie sauo scuza plauzibiIa, dar de eele mai multe ori ie~irea este neanuntata, neexplicam. Seconsidera insa ca ~ieel care a parasit prematur grupul a beneficiat, intr -0 anumWi miisura,de terapie. Orice ie~ire incidentala din grup trebuie insa analizata de terapeut (allit subaspectul oportunitatii selectionarii pacientului respectiv, cat ~i al atmosferei de grup),care va ajunge la concluzii instructive, imbogatindu-~i astfel experienta terapeutidi.

Ie~irea terapeutica din grup, de~i dorita, expectatii ~iplanificata, poate prilejui 0

295

perturbare a terapiei ~i trebuie evitata. Pentru unii pacienti parasirea grupului, a cadruluicare i-a conferit 0 adaptare mai sanatoasa, aduce un sentiment de pierdere. AWi dezvoltao veritabila dependenta de grup, ceea ce nu poate fi considerat un succes terapeutic.Evitarea acestei dependente, ca ~i a conditionarii la situatia psihologidi a grupului,constituie 0 sarcina importanta a terapeutului, care trebuie sa aiM prudenta necesara dea nu Inlocui conditionarea prin psihoterapie.

Pentru ie~irea terapeutica din grup a unui pacient trebuie sa existe 0 val idareconsensual a atat a terapeutului, dH ~ia celorlalti membri ai grupului. Daca nu se realizeazaacest consens, existand 0 divergenta a opiniilor, rara indoiaIa ciiaceasta ie~ireesteprematura.

In cazul grupurilor inchise incheierea psihoterapiei prin autodizolvarea grupuluieste deseori tergiversata, sub diverse pretexte amanata. In astfel de situatii terapeutul vatrebui sa distinga daea dorinta membrilor de comuniune marcheaza un bun nivel desocializare sau, dimpotrivii, ascunde anxietatea In fata despaytirii ~i a drumului liber alvietii.

8. Specificul psihologic a! grupului terapeutic

Dupa cum s-a putut constata, in functie de anumite caracteristici ale pacientilor, ca~i de calitatile ~i experienta terapeutului, fiecare grup l~i dezvolta 0 configuratie proprie~i un anumit model al relatiilor interpersonale, cu standarde ~i valori proprii.

Pc de aWl.parte, in fiecare grup se dezvolta 0 ambianta uniea, 0 atmosfera de grupspecifidi, detem1inatii de tipul pacientilor, de stilul de conducere al grupului ~i deorientarea teoretica a terapeutului. Sinteza acestor elemente confera specificitatea grupuluicare, lntr-un anumit sens, evoca unicitatea insului.

Bazata pe comuniune afectiva ~i interes reciproc al membrilor, atmosfera de grupspecificil este toto data terapeutica. In acest cadru, pacientul nu vine numai cu propria satulburare, ci ~icu 0 anumita experientii de viata, iar problemele individuale prezentate ~ianalizate la nivelul grupului eapatii profunde sernnificatii atat pentru el, care Ie-a ridicat,cat ~ipentm eei care au avut probleme, situatii ~itrairi asemanatoare. Totodata, pacientul,pana atunci izolat, are surpriza sa constate ca se am. lntr-un me diu care 11asculta, 11accepta ~i 11ajuta sa-~i fommleze cu mai multa c1aritate problemele. Acest lueru esteesentialintmcat, la lnceput, In functie de natura ~i gradul tulburarii sale, pacientul areanumite limite in capacitatea de comunicare; multi dintre ei sunt nu numai izolati ~iintrovertiti, ci chiar auti~ti.

Intre membrii grupului, care au acela~i statut social, pacientul ia act de anumiteidei care (de~i pana atunci erau straine modului sau de gandire) pot fi asimilate, incluseIn struetura sa ideativa care se dovedise autoorientata si refractara influentelor exterioare., ,Acceptarea (dar ~i inacceptarea) unei idei sau conduite din gmp mobilizeaza sistemulideativ rigidizat al pacientului. In mod treptat, apare necesitatea de comunicare ~i departicipare care se mode1eaza cu experienta de gmp. In atmosfera toleranta a grupului ~i

296

aparat de grup, pacientul i~i exprima gfmduri pe care Ie credea inaccesibile comunidirii,i~i expune punctele vulnerabile ale psihismului sau; f011asuportivaa grupului il ajuta inlupta cu propriile-i temeri ~i in efortul dezalienani ~ireconsolidarii.

eu toate ca in general terapeutul intervine discret ~i rar,prezenta sa in grup, ca ~irolul sau catalizator, constituie pentru pacient 0 ;::arantie a faptului eli el este acceptat,aprobat ~isustinut. Nurnai in aceasta situatie terapeutica specifica, in fapt unic1i,pacientul,depresiv sau obsesiv, introvertit sau autist, i~i poate exprima in mod autentic starile,trairile ~i ideile, dupa cum se poate referi la terapeut sau la oricare membru al grupu:ui.El se poate comporta astfel, atat pentru ca este acceptat ~i incurajat de terapeut, cat ~ipentru Cll. toleranta ~iintelegerea constituie principiul dilauzitor al grupului, care ii oferaastfel certitudinea di nu va fijudecat ~irepnmat (a~a cum atat de frecvent i s-a intamplat),ci va fi iriteles, indiferent de ceea ce a afirmat sau de modul in care s-a comporlai.

Prin faptul ca membrii grupului provin din medii socio-culturale diferite,manifesHirile lor psihice fiind, de asemenea, diferite, participarea ~i interventiile dingrup sunt extrem de variate, fiind astfel foarte apropiate de ce1e ale vietii obi~nuite.Experienta emotional a la care participa pacientul este susceptibiHi sa-i determineschimbari in raspunsurile emotionale ~i sociale, ca ~i in relatiile sale interpersonale. inceilaJti membri, egali lui, pacientul vede anumite aspecte ale imaginii sale, creandu-se 0situatie favorabila autoanalizei ~i compararii, fapt ce 11ajuHi sa-~i re-creeze 0 imaginepersonaHi mai realista. Experienta tcrapeutica subliniaza ca aceasta imagine reprimitiide pacient nu este interferata de umbrele morbide ale celorlalti, ci este surprinzator derealista, ca ~icum ar fi reflectata numai de pa11iiesanatoase, luminoase ale personalitatiiacestora. Fiira indoiaUi insa ca la obtin.erea acestei imagini realiste, contribuie ~iinterventiacorectiva a terapeutului.

La randul sau, terapeutul are aici, in psihoterapia de grup, 0 larga ~i bogataperspectiva pentru 0 minutioasa ~iveridica analiza psihologica, predominant orizontaHi,spre Jeosebire de psihoterapia individuala, unde, actionandu-se de la suprafata inprofunzime, de la prezent spre trecut, se obtine 0 investigatie verticala. Astfel, in grup,terapeutul va avea a viziune holistica, apreciind pacientul in ansamblul personalitatiisale, precum ~isituatia acestuia in cadrul grupului, in fundal (though as a background),in prim-plan aflandu.:.se detaliile individuale, concrete, a~a cum Ie prezinta pacientulinsu~i.

9. Principalele procese psihologice care apar in grupurile psihoterapeutice

in dinamica psihologica a grupului terapeutic "s-au delimitat peste 200 procese degrup" (B. J. Sadock, 1985, p. 1409), sistematizate in functie de factorii intelectuali,emotionali sau actionali implicati in aparitia lor. Numai din punct de vedere teoreticaceste procese pot fi delimitate, intrucat, in practica, ele sunt corelate, interdependente,intre ele existand, in plus, "similaritati, interferente ~i mutualiHiti" (Ibidem). Succesul

297

psihoterapiei depinde de modulin care terapeutul, prin orientare, mod de abordare ~itehnica, pune In actiune aceste procese, adapUindu-1e ~i corelandu-le problemelorparticulare ale pacientului.

Printre cele mai importante procese psihologice care se dezvolta in gmpurileterapeutice, influentand evolutia starii psihice a pacienti1or, mentionam: universalizarea,coeziunea, identificarea, transfem1, presiunea gmpului, ventilatia, catarsis-ul, abreactia,inte1ectua1izarea ~i testarea realitaW.

9.1. Universalizarea ca mijloc de dizolvare a solipsismului .

. Univcrsalizarea consta in recunoa:;;terea paeientului ea in grup nu este singurul ellproblemc emotionale, ca ~iaW membri prezintii probleme intrucatva similare. Constatareafaptului ca fragilizarea sa nu este unica actioneaza'caun-element tranchilizant:;;i gratificantpentru pacient.

Prin mccanismele, ea ~iprin elementele sale (suport, altruism, sratuire:;;i reasigurare)care vor persista :;;ise vor manifesta ~i in afara grupului, procesul de universalizareprezinta 0 importanta eovar:;;itoare In psihoterapia de grup. Intr-adevar, Incercand sastimuleze :;;isa ajute un alt membru a1gmpului in gasirea unor moduri mai adap1ate de aface fa\a 9i de a rezolva conflictele, el devine un adevarat co-terapeut pentru aeel copacient. Tot astfel, dnd ceilalti membri ai grupului incearca a-I determina pe eel incauza sa se exprime deschis, risipindu-i anxietatea, inocuHindu-i un sentiment de optimism ~i sper:m.ta, ei se aseamana cu un terapeut suportiv, empatic 9i colectiv. Acestproces de suport pi"incare un padent caum sa vina in ajutoruI altuia (specific psihoterapieiIn gmp) impune un anumit grad de sacrificare a interese10r personate in favoarea copacientului sau a grupului. Dar acest sacrificiu al celui care acordft ajutodn cadrul grupuluieste benefic prin faptu1 ca el:

- ca9tiga un plus de autostima prin con9tientizarea faptului ca poate fi folositoraltuia sau grupului;

- i9i intare~te identitatea prin separarea proprii1or probleme de ale celorla1ti;- Invata un mod de relationare uti1a si realista., . ,

9.2. Coeziunea ca proces de valorizare a grupului terapeutic.

Coeziunea este procesul care valorizeaza grupul, conferind membrilor saisentimentul apartenentei la gmp. La randu1 sau, grupul prin nivelul sau de toleranta(indiferent de varietatea comportamentelor 9i gradullor de devianta) ofera membrilorun sentiment de securitate 9iapartenenta. Datorita acestui fapt, re1ativrepede dupa intrareaIn grup, pacientilor Ie dispare sentimentul de alienare. Membrii grupului prezinHidisponibilitatea de a suporta un anumit grad de frustrare 9i de a-9i asuma responsabilitatea(unul pentru fiecare) In vederea atingerii scopului comun, de ameliorare sau de vindecare.Un grup este considerat coeziv, cand fiecare membru a1 sau este acceptant ~i suportiv,prezentand in acela~i timp relatii semnificative cu ceilalti.

298

intrucat coeziunea coreleaza strans cu ameliorarea, au fost elaborati anumitiparametri care indica gradul de coeziune al unui membru in cadrul grupului:

- dorinta de asumare a responsabilitatii pentru functionarea eficienta a grupului;- ata~amentul fata de standardele grupului;

- receptivitatea fata de opiniile celorlalti ~iefortul de a influenta pe ceilalti asupraunor opinii validate in grup.

Terapeutul poate cunoa~te astfel care membri ai grupului functioneaza la un mvel

coeziv ~ichiar gradul de coeziune al fiecarui membru dingrup. Totu~i, gradul coeziuniiunuimembru nu coreleaza pozitiv cu acela al ameliorarii sale, intrucat anumite aspectetemperamentale sau 0 anumita conduita pot mentine un nivel scazut de integrare, dar nuimpieteaza asupra gradului de ameliorare.

l:({'nivelul grupului in ansamblu insa, putem considera ca incidenta ameliorariieste in functie de indicele coeziunii ~iintegrarii ~i de aceea terapeutul trebuie sa procedezeastfel incat sacreasca gradul de coeziune a grupului. Totu~i, grupul nu trebuie sa devinafoarte coeziv intrucat, in aceasUi situatie, pacientii, gasind in grup ambianta de doritasecuritate, abandoneaza scopul principal al terapiei de grup, ~ianume acela al functionariiindependente.

9.3. Identificarea ell terapeutul.

Identificarea consta in adoptarea prin imitare con~tienta sau incon~tienta aatitudinilor, comportamentelor ~i valorilor modelului, respectiv a terapeutului. inpsihoterapia individuaHi, prin identiticarea cu terapeutul ~i imitarea caliUitilor acestuia,pacientul incearca sa invete noi moduri de adaptare. in psihoterapia de grup. fiecarepacient are mai muIte modele de identificare ~iincearca sa se identifice atat cu terapeutul,cat ~i cu un membru mai pro eminent algrupului.

I~ntificarea are 0 puternidi influenta asupra dezvoltarii personalitatii pacientului,care, indeob~te, urmeaza linia modelului. Tocmai de aceea trebuie sa se manifeste atentiefata de identificarile cu modele negative care, in grup, sunt antiterapeutice ~ianticoezive.

9.4. Transferul ca ata~ament ineon~tient fata de 0 persoana semnificativa.

in psihanaliza traditionala este considerat ca un ata~ament incon~tient al unorsenti mente ~i atitudini ale pacientului fata de anumite persoane (considerate casemnificative) din copiHiria sa. in psihanaliza moderna sMaextins acceptia notiunii de

transfer, fiind inc1use ~i sentimente ~i atitudini con~tiente pe care pacientulle dezvoltafata de 0 persoana semnificativa pentru el.

in mod obi~nuit, transferul este vertical, adica intre pacient ~i terapeut sau fata der cineva inalt investit, darin psihoterapia degrup poate exista ~i transfer orizontal, intrepacienti.

Stimularea transferului este un fenomen comun in cadrul procesului terapeuticintrudit pacientul, observand interactiunea dintre membrii grupului, dezvolti1 sentimente

299

care, 'inpropriile antecedente, au fost reprimate sau suprimate. De asemenea, exprimareade ditre un pacient a unor sentimente ~iatitudini fata de un copaGient sau fata de terapeutdetermina 0 atitudine similara din partea altui pacient. De cele mai muite ori transferuleste pozitiv, dar poate fi 'intalnit ~itransferul negativ, care, 'ingrup, este mai rapid dezvoltat~i mai u~or exprimat decM 'in situatia diadiea.

9.4.1. Transferul multiplu apare cu precadere 'in situatia de grup, dnd sentimentele~i atitudinile (pozitive sau negative) se dezvolta nu numai fata de terapeut, ci ~i fata deaiti membri ai grupului ce reprezinta 'inmod simbolic persoane semnificative din treeutulpacientului. Transferul multiplu este pe deplin actualizat 'injocul psihodramatic, atuneicand pacientul, respectiv protagonistul, exteriorizeaza un fapt sau 0 situatie prezenlli sautrecuta, Cll un eopacient (considerat 'inpsihodrama ca Ego auxiliar). CeiIalti membri aigrupului beneficiaza (~i ei) de situatie identifiefmdu-se eu unul sau altul din eei doiprotagoni~ti, sau con~tientizand conflicte similare din viata lor.

9.4.2. Transfcrul colectiv este un fenomen 'intalnit numai 'in psihoterapia de grupeu bolnavi psihiei ~i consta 'in personificarea patologiea a grupului Intr-o figuratransferentiala (mama sau tatii) de ciitre un membru. Astfel, pacientul, de obicei psihotie,

poate personifica terapeutui ca 0 figura parentaia ~i grupul in ansamblu ca pe aikl figuraparentalii. Pozitiv sau negativ, transferul colectiv trebuie sesizat de dltre terapeut ~ianulat. El va orienta pacientul 'incauza sa diferentieze, sa individualizeze membrii grupului~i sa raspunda fiecaruia ca unui ins concret, spre a-i putea dezvolta astfe1 pacientuluicapacitatea de minimalizare ~i 'inUiturare a acestei distorsiuni particulare.

9.4.3. Nevroza de transfer, intalnita mai ales in psihoterapia individuala, COIlsta'in aparitia unor convingeri false ~i a unei atitudini irationale fata de terapcut. In fapt,aceasta nevroza po ate fi considerata ca expresie a unui ata~ament transferential excesivfata de terapeut sau fata de copacient. •.

Spre deosebire de psihoterapia individuaIa, 'inpsihoterapia de grup aparitia neYTozeide transfer este dificila ~i discutabila 'intrudit:

~spre deosebire de psihoterapia individuaHi, 'ingrup terapeutul nu-~i poate mentinepozitia de analist aparent indiferent, ei fiind aici mai activ, mai participativ ~i, ineonsecinta, trasaturile personalitatii sale 'lor fi mai evidente;

-'in grup, sentimentele ~i atitudinile fata de terapeut sunt mai diluate, mai siabe caintensitate, 'intnlcat sunt indreptate ~i spre ceilalti membri ai grupuIui;

- un alt membru al grupului poate semana in mai mare masura (de cat terapeutul) cuo figura semnificativa din trecutul pacientului, situatie 'in care acest membru va deveni .obieet transferential major.

Cu toate acestea, mai ales 'in prima faza a tratamentului, exista situatii 'in care uniipacienti dezvolta sentimente ~i atitudini intense, necorespunzatoare, fata de terapeut,argumentand astfel existenta neYTozei de transfer ~i 'in cadrul psihoterapiei de grup. Eapoate fi insa corectaHi ~irelativ u~or inlaturata prin eonfruntarea atitudinilor pacientului'in cauza eu opiniile, desigur divergente, ale celorlalti membri ai grupului.

9.4.4. "Psihoza de transfer", ee poate fi denumita mai coreet "reactie transferentiala

300

-

--

•

psihotica", este 0 stare transferentiala mai putin flexibiHi ~i mai greu analizabila dedit"nevroza de transfer". Veritabil "transfer fixat", acest proces psihic nu este intotdeaunanegativ, ci poate fi ~ipozitiv, asemenea unei fixatii erotice asupra terapeutului, la fel derezistenta la interpretare ~i schimbare ca ~i aceasta.

Pozitiva sau negativa, reactia transferentiala psihotica apare prin excelenta in cadrulpsihoterapiei individuale, de unde, de obicei, pacientul este transferat la grup. Aici, clacatransferul este pozitiv, anumite elemente ale acestuia se pot dispersa la ceilalti membri.De asemenea, grupul nu permite pacientului sa-~i intretina fanteziile fixate asupraterapeutului. La randul sau, terapeutul i~i orienteaza atentia ~i asupra celorlalti membriai grupului, fapt care, pentru pacientul index, constituie un mijloc de testare a realitatii,pe care 11ofera numai situatia de grup. Dimpotriva, dadi transferul este negativ, cand

constatareaqiile pozitive ale copacientilor fata de terapeut, pacientul nu-~i mai poatementine atitudinea negativa, irationala fata de acesta.

Pentru a evita aparitia pihozei de transfer, terapeutul tine seama de anumiteelemente predictive, ~i anume:

- analiza rcactiilor ~i fixatiilor pacientului fata de persoane scmnificative dincopiHiria sa;

- experienta terapeutica (anterioarii) a pacientului.

9.5. Presiunea grupului.

In functie de acreditarea ~ivalorizarea celorlalti membri ai grupului, fiecare pacientdin grup este susceptibil s~-~imodifice gandircu, sentimentele ~iconduita. Exista clinicienicare supraestifueaza aceasta influenta modificatoare ce se exercita asupra insului prinpresiunea grupului (care ar fOr;ill conformitatea ~iar desfiinta individualitatea membrilor).Astfel, in legatura cu un anumit fapt din grup majoritatea membrilor au aceea~i atitudine,creand a~a-numita "norma de grup", care la randul ei ar exercita presiunea de a se confonnaasupr~ tuturor membrilor. In psihoterapie insa-, pentru arice pacient schimbarea esteconcomitenta sau consecutiva intelegerii ~i con~tientizarii "cauzalitatii istorice" a unuianumit simptom. eu toate acestea, se considera ca "daca se insufla pacientului 0 motiva~esuficienta pentru modificare comportamentalii, nu mai conteaza con~tientizareasemnificatiei genetice sau dinamice a simptomului" (B. J. Sadock, 1985, p. 1410). Defapt, in grup, un pacient este intotdeauna motivat de intaririle primite din parteaterapeutului ~i a membrilor grupului, fapt ce-i asigura acceptarea ~i adoptarea nouluimodel comportamental propus.

9.6.Ventilafia ~i catarsis-ul ca forme de exprimare libera.

Ventilafia ~i catarsis-ul sunt fenomene psihice inrudite, care apar in cadruIpsihoterapiei individuale ~i de grup. Ventilatia consta in exprimarea deschisa a unorganduri intime, in timp ce catarsisul are in vedere evocarea unor sentimente ~i afectecare pot fi ata~ate gandurilor ventilate.

301

Ventilatia este intotdeauna stimulaUi in cadrul psihoterapiei intrudit permite:- ameliorarea anxietatii ~i a sentimente10r de culpabilitate;- furnizarea membrilor grupului a unor date asupra stiirii pacientului;- stimularea asociatiilor la ceilalti membri ai grupului, intrucat exprimarea emotiei

unuia stimuleaza con~tientizarea unei stiiri emotionale secundare la alt pacient al grupuluiprin a~a-numitul fenomen de "contagiune emotionala".

Ventilatia ~i catarsis-ul se aflii intr-o anumita corelatie care depinde de orientareateoreticii, stilul de conducere ~icompozitia grupului. Ace~ti factori ~iin special compozitiagrupului determinii in mod practic stimularea ventilatiei sau a catarsis-ului. Astfel, dacaintr-un grup cu un slab control al impulsurilor ~i un tonus emotional ridicat catarsis-ulnu va fi stimulat, intr-un grup obsesiv-compulsiv, care este mai cenzurat emotional,

. catarsis-ul va' fi facilitat ~i incurajat. Totodata;~in functie de stilul de conducere,manifestarile emotionale puternice pot fi incurajate sau in mod activ suprimate,flexibilitatea liderului~i anumiti parametri ai grupului favorizand 0 atitudine sau alta.

9.7. Abrcactia ca cxperienta terapeuticaa retrairii cvenimentelor si a sentimentclor. \,

Abreactia, fenomen inrudit cu catarsis-ul, consUl in retrairea evenimente10r trecute

~i a emotiilo; asociate lor. Intrucat pacientul este capabil sa recunoasca relatia dintreatitudinile irationale actuale ~i starile emotionale trecute, abreactia presupune un anumitgrad de intelegere ~i con~tientizare a tulburarii emotionale. Cu toate cii provoaca aceastatulburare, abreactia reprezinta 0 experien~ terapeuticii majora. Tocmai de aceea, prinanumite procedee, terapeutul trebuie sa incurajezii acest proces in mod oportun, ~ianume:

- numai atunci cand pacientul este bine integrat in grup;- dind grupul este capabil de a oferi pacientului suportul necesar pentru abreactie.Daca aceste conditii nu sunt indeplinite ~i mai ales daca abreactia nu este bine

plasata in timp, provocarea ei poate determina 0 decompensare psihica.Din perspectiva psihanalitica este descrisa a~a-numita "abreacpe motorie", care

consta in trairea unei pulsiuni incon~tiente pentru manifestare fizica. Astfel, anumitestiiri emotionale sunt ilustrate clinic prin fenomene fizice particulare cum sunt posturile,manierisme1e, paraliziile isterice sau anumite tulburari psihosomatice.

9.8. Intelectualizarea ca disponibilitatede cunoastere si stapanire a realitatii., ,. ,

Intelectualizarea, fenomen psihic mai complex ~i mai elaborat, implica 0cunoa~tere con~tienHi despre sine ~i despre ceilalti, ca ~i 0 experientii de viatii variata,riispunziitoare de functionarea psihicii actualii. Cu alte cuvinte, pacientul trebuie sainteleaga cum se reactioneaza "acum ~i aici" ~i sa fie con~tient de tranzactii1e curente pecare Ie realizeaza la nivel interpersonal in cadrul grupului. Atitudinea celorlalti fata deraspunsurile ~i atitudinea pacientului ladiverse situatii serve~te acestuia ca sursa de

302

invatare. Astfel, pacientul este ajutat sa-~i evalueze propriile-i mecanisme de aparare ~imoduri de a face fata, creandu-se premise de perfectionare a relationiirii sale. Interpretarea,care vine de la terapeut sau de la ceilalti membri ai grupului, ofera in continuare pacientuluicadrul cognitiv prin care se poate intelege mai bine pe sine.

Intelectualizarea per se nu duce in mod necesar la schimbare; aceasta presupuneinviitare, care nu poate fi asigurata dedU daca Ia intelectualizare se adauga factori

experientiali. De fapt conceptul (ca ~i procesul pe care 11cuprinde) de experien!i'iemotionaH'i corectiva implica 0 combinatie a celor doi factori: intelectual ~iexperiential.Cu toate ca actualmente terapeutii se autodenumesc ~i se impart in cognitivi~ti ~iexperientiali~ti, 0 psihoterapie eficienta nu poate fi obtinuta dedit prin integrarea ceIordoi factori: intelectual ~i experiential in procesul corectiv. Aceasta poate fi realizata inmod efectivnumai in conditiile in care pacientul, bazat pe a cunoa~tere con~tienta despresine ~i despre ceilalti, traie~te ~i exprima sUiri emotionale particulare.

9.9. Testarea realitatii, ca disponibilitate de evaluare obiectiva a lumii.

Testarea realitatii este definita in mod succint drept capacitatea de evaluareobiectiva a lumii. Cu alte cuvinte, pentru 0 corecm testare a realitatii, eel in cauza trebuiesa fie con~tient de sine ~i de ceilalti, a~a cum sunt ~i ei. Interactiunile umane potentiale,susceptibile de a masura capacitatea de testare, sunt extrem de numeroase, intrudit,numai intre doua persoane care interactioneaza trebuie sa se tina seama de:

- ce crede fiecare despre sine;- ce vrea fiecare sa creada ceUllait despre eI;- ce este fiecare in realitate.

Cu toam complexitatea procesului valiuiirii consensuale din cadrul grupuIui, acesta,intr-o anumita perioada de timp, poate delimita ~idefini realul ~i imaginarul cu privire lafiecare membru al sau. Intrucat fiecare membru al grupului i~i comunica gfu1durile ~isentimentele fata de ceilalti (care prin analiza ~i atitudinea lor corecteaza opiniile ~isentimentele eronate care au fost comunicate), situatia de grup serve~te ca for de testarea realitatii. Intr-adevar, prin atitudinea lor deschisa ~i autentica, terapeutul ~i ceilaltimembri ai grupului pot corecta eventualele opinii distorsionate ale pacientului index,care, prin aceasta instanta de validare, i~i dezvolm capacitatea de tot mai buna testare arealimtii.

Spre deosebire de psihoterapia individua111(bazam in special pe relatiirile pacientuluiasupraexperientei sale), psihoterapia de grup permite observarea comportamentului interpersonal direct In situatia de grup, unde realitatea sociala a pacientului poate fi maibine inteleasa. Astfel, pentru multi pacienti, grupul poate re-crea 0 situatie familialii ~ipoate produce re-trairea tensiunilor ~i conflictelor familiale anterioare. Aceastii situatieeste posibila intrucat, ingrup, ceilalti membri pot functiona ca substituti ai tatalui, mameisau ai fratilorpacientului. Inrelatiile cu ac~a, in cadrul grupului pacientul este ajutatsarealizezeo disjunctieintre reactiileadecvate la stimuliiactuali~ireactiiledeterminate de conflictele trecute.

303

10. Grupul ca factor terapeutic

Apamta ~i dezvoltata din necesitatea practica impusa de numarul tot mai mare alpacientilor (comparativ cu posibilitatile terapeutilor), psihoterapia de grup se mentine inactualitate nu atat prin ratiuni economice, cat mai ales prin succesele ei terapeutice. Intradevar, inca din etapa ci de afinnare, a fost recunoscut in mod unanim faptul di valoareapsihoterapiei in grup "nu consta numai in aceea ca este economica in termeni de timp,personal ~i bani" (A. J. Enelow ~i M. Wexler, 1966, p. 327), ci ~i in eficienta eiincontestabila intr-o mare varietate de tulburari psihice.

10.1. Rolul esential al grupului in procesul de ameliorare si vindecare., .'Numero~i pacienti, prin caracteml tulburarii lor, au nevoie de viata ~i atmosfera

grupului, unde inregistreaza ameliorari semnificative, iar altii, care nu au 0 evolutiefavorabila in psihoterapia individuaIa, beneficiaza in mod rapid ~i elocvent de aceastaforma colectiva de tratament. In gmp, prin comuniciirile verbale eare se stabilesc intrc

pacienti, ca ~iprin reiatiile interindividuale care apar ~i se dezvoIta in cursul pr~cesuluiterapeutic, va aparea 0 atmosfera de intelegere, toleranta ~i securizare pentru fiecareparticipant.

La randul sau, terapeutul, investit initial cu autoritate, adopta 0 atitudine deinte1egatoare neutralitate, cautand sa acrediteze ideea ca, in grup, singura autoritate 0constituie gmpul. Aeeasru investire a gmpului (ea de altfel ~i valoarea sa terapeutidi) sedezvoWi numai in masura in care el nu eondamna, nu sanctioneaza, ci, dimpotriva,intelege, tolereaza ~i incurajeaza.

eu toate,ca in mod obi~nuit membrii grupului sunt diferiti ca varsU'i, sex,personalitate ~ientitate nosografica, ei au in comun tulburarea psihica ~iscopul inlaturariiacesteia. Totodata, grupul are ca deziderat suportul reciproc ce este realizat prin discutareain grup a problemelor personale. Partieiparea la dezbaterea eonduitei ~i trairilor altuiacreeaza intre paeienti 0 legatura afectiva care, printr-un proces de continua structurare,face din grup 0 entitate. Aceasta contine un real potential terapeutic, procesul de vindecarefiind aici determinat nu atat de catre psihoterapeut, cat mai ales de fortele sanogenice alegmpului insu~i. In plus, potentialul terapeutic din grup va fi cladit ~i "pe sinceritatea cucare membrii sai i~i releva preocuparile ~i conflictele, contribuind astfella realizareaunui climat al grupului" (R. J. Walton, 1983, p. 656). Ambianta ~i situatia de grupconfera, nu numai terapeutului ci ~i fiecami membru al grupului, un anumit statut deresponsabilitate, ca ~i reala posibilitate de a actiona ca un agent terapeutic.

Incercand 0 sistematizare a elementelor terapeutice carecontribuie la creareaatmosferei grupului, conferind aeestuia 0 valoare terapeutica, mentionam:

- comuniunea afectiva inmlnita in grup, pacientul constatand astfel ca nu este singurin nefericirea sa;

- impresia, care se transforma apoi in convingere, ca ceilalti prezinta disponibilitatea

304

~i dorinta de a-I ajuta;

- intelegerea ~i toleranta pe care pacientulle constata in grup constituie pentru elun fapt surprinzator, de care pana acum a fost frustrat;

- atmosfera securizanta a grupului, in care interdictia este J:nlocuita cu explicatia,de unde a fost exclusa orice punitie sau atitudine impusa;

- posibilitatea reevaluarii sau abandonarii distorsiunilor cognitive prin feedback-ulgrupului cu valente corective;

- posibilitatea de a adopta ~i de a experimenta (Tara teama ca astfel va risca) noiatitudini, conduite ~i comportamente, pe care nu ~i le-a permis in antecedente.

Aceste aspecte, cunoscute ~i sub denumirea de "factori curativi" sau "factori terapeutici", "care contribuie la imbunatatirea starii de sanatate a unul pacient", (N.l(aJlJIS, D. Farrell, 1984, p. 555) trebuie cunoscuti ~imanuiti de catre terapeut, dar, intro anumita masura ~i de catre pacient. In acest scop ei au fast analizati de catre S. Blochet al. (1981), care considera ca cei mai importanti factori (din perspectiva terapeutului)sunt: acceptarea, interactiunea, autodezva.luirea, catarsis-ul, clarificarea, altruismul,invatarea, oricntarea ~i insuflarca sperantei.

Pe de aWl pane, studiul factorilor terapeutici, apreciati din perspectiva pacientilor,a fast efectuat de I. D. Yalom (1975) asupra pacien~ilor din doua grupun de psihoterapie(aflati in cura ambulatorie ~i in cadrul spitalului). La incheierea psihoterapiei pacientiiau primit 0 lista care cuprindea 12 factori terapeutici, cu recomandarea de a-I ordona infunctie de importanta ~iutilitate.

Printre factorii cei mai importanti selectionati de catre pacientii nespitalizati sementioneaza:

- feedback-ul pe care il ofera grupul asupra comportarii lor interpersonale;- o~azia de a cia curs unor sentimente reprimate;- sentimentul ca sunt acceptati de catre altii;- descoperirea unor motive incon~tiente ale conduitei lor.Factorii retinuti de d'itre pacientii spitalizati au fast:- sentimentui de optimism insunat de constatarea ameliorani celorla1ti;- sentimentul ca sunt acceptati de catre ceilalti;- ameliorarea autostimei prin posibilitatea oferita de a-I ajuta pe a1tii;- sentimentul ca nu mai sunt izolati.

Fara indoiala di ace~ti facton sau cel putin ordonarea lor este in functie de onentareateoretica a grupului, stilul de conducere, compozitia, structura, coeziunea, duratafunctionarii grupului, ca ~ialte criterii. eu toate acesteaexista anumiti facton terapeuticicomuni tuturor grupunlor, indiferent de natura, de structura sau de orientarea lor.

10.2. Factori care Inhiba spiritul de grupdiminuand valoarea terapeutidi a grupului.

In afara retinerilor inerente inceputului oricarei psihoterapii de grup, numero~i

305

factori inhibitori pot surveni in cursul desIa.~urarii curei, perturb and atmosfera terapeutidia grupului. Unli f2.ctori inhibitori sunt ocazionati de pacienti (care ezita sa intervina sau,dimpotriva, monopolizeaza discutia), in timp ce altii sunt determinati de terapeut, prininterpretare excesiva sau explicatii excesive.

Momentele de tacere, intalnite mai ales in primele ~edinte, par la fel de penibileca acelea ocazionate de situatia in care doua sau mai multe persoane care s-au cunoscutrecent nu gasesc 0 tema pe care sa 0 considere oportuna in vederea initierii discutiei.Pentru grupurile tinere sau de femei, ca ~i pentru terapeutulincepator, aceste momentesunt greu tolerabile, cauHindu-se curmarea Hicerii. Uneori, in aceasta atmosferastarrj ~nitoarc sau chiar anxioasa, unul din membrii gmp..Jui, eu 0 mai mare scnsibilitatc,incearca de obicei printr-o tema banala, sa initieze 0 conversatie. De cele mai multe ori,pacientul cel mai retras ~i mai retinut este cel care suprima tacerea. Aceasta este insaincarcata de sensuri ~i susccptibila sa aduca informatii utile asupra starii psihice apacientilor. Tocmai de aceea intreruperea tacerii nu va fi mcuta de d'itre terapeut, caretrebuie sa ~tie ca tacerea reprezinW.un mod implicit ~itotodata important de comunicare,

ea ilustrand tensiunea afectiva, staren mcditativa (consecutiva unei analize sau intcr~retari...l;~ ~~u~) ••,,~l"x;tatcn snn ...ta~"a ~"t"ntl'al ex~lozl'va- .Ulll:51 P , P"-'1.fJl\.u J.L La· UU.:;J •. l\" PVlv 1~ - 1-' ...

Nonl venit (a carui situatie a fost analizata in paragraful privind organizarea grupuluiterapeutic) poate fi terapeut asistent sau, in caznl grupurilor deschise, pacient. Dacil esteyorba de un terapeut-asistent venit in schimb de experienta, pentru ca prezenta sa sa nuperturbe dinamica psihologica din grup, va fi prezentat de catre psihoterapeut, care vacere totodata acceptiunea membrilor pentru ca eI sa poata asista la ~edintele grupului.

Daca este yorba de un nou membru, reactia fata de el va fi in functie de atmosferapsihologica din grup ~i de abilitatea terapeutului in a-I face cunoscut grupului.

Pacientul care monopolizeaza discupa, de obicei ciclotim expansiv, hipomaniacalsau isteric, are permanent ceva de comunicat, indiferent de tema aflata in discutie. Prininterventiile sale numeroase ~i sustinute, un astfel de pacient exercita un efect inhibitorin primul rand asupra celor introvertiti sau auti~ti. Pe masura maturizarii gmpului,pacientul "monopolist" este limitat in discutii, fiind instructiv ca aceasta atitudine savina mai ales de la ceilalti pacienti decat de la terapeut.

Pacientul retras, autist san inhibat, de~i nu intervine in mod activ, participa laviata grupului, beneficiind mai mult dedt monopoli~tii de psihoterapie. Deseori elintervine spontan in momentele de tacere, ilustrand astfel participarea sa continua, cutoate ca stimularea interventiilor sale nu este urmata intotdeanna de rezultatele scontate.

Pacientul care provoaca anxietate, prezinta in mod virtual un anumit grad deagresivitate, prin conduita sa rigida, ca ~i prin "atacurile" verbale, uneori neprovocate;mai ales in randul membrilor care au deja un grad sporit de suspiciune ~i de sensibilitate,conduita unui astfel de pacient poate determina un anumit grad de anxietate. In general,se recomanda ca pacientii potential agresivi sa nu fie primiti in grup; daca ins aagresivitatea lor este aparenta, formala, se poate interveni conciliator, familiarizand inacela~i timp grupul cu conduita lor. Uilli terapeuti considera fnsa ca grupul are nevoie de

306

ace~ti pacienti generatori de anxietate pentru a evidentia anxietatea latenta a celorlaltimembri ~i a 0 discuta, pregatindu-i astfel pentru viata sociala propriu-zisa, care implica~i elemente anxiogene.

Explicatiile excesive din partea terapeutului pot, de asemenea, sa inhibe ini}iativa~i participarea membrilor, predispunandu-i la a atitudine pasiva, nonparticipativa. Esteadevarat ca prin aceste explicatii ale terapeutului, pacientul W poate insu~i unelecuno~tinte psihiatrice, pe care insa nu Ie va putea utiliza niciadam. La randul sau, terapeutulare datoria sa evite prelegerile de popularizare psihiatrica ~i sa reziste tentatiei de araspunde intrebarilor grupului, reamintind membrilor dezideratul terapiei, ~i anumesprijinul reciproc ~i prin grup, pe baza faptelor puse in discutia grupului.

Interpretarea excesiva, se constata in specialla terapeutii tineri, la cei incepatori,ca ~i la cei care adoptii orientarea psihodinamica, ce au tentatia interpretarii excesive afenomenelor din grup. Astfel, gesturilc sau cuvintele pacientilor devin pentru ei obiectulunar dizertatii savante. Oesigur, acest procedeu poate inhiba interventiile ulterioare alepacientilor, care ajung sa-~i analizeze singuri ceea ce intentioneaza sa spuna. In plus,pacientii nu vor invata sa interpreteze ~i nici nu se vor ameliora prin rationalizari ~idecodificiiri sofisticate ale propriilor interventii, ci printr-o desfli~urare emotionala,dinamica, bazata pe faptele vii ale vietii.

Ace~ti factori inhibitori iatrogeni (~i in primul rand explicatiile, ratianalizarile ~iinterpretarile excesive) trebuie sa faca lac discutiei problemelor ~i simptomelormembrilar, ~tiut fiind ca orice abordare psihologica de succes are in vedere a terapie aconcretului, a auter.ticului ~i a adaptarii l:.1realitate.

10.3. Salonul de pacienti ca 0 imitate terapeutidi de grup deschis, heterogen.

Un salon de psihiatrie poate fi considerat a camunitate ~i a fast comparat cu 0 mica

societatet Oaca in mod traditional salonul este apreciat ca 0 comunitate clinica, in conditiilepsihoterapiei colective el poate fi transformat in comunitate terapeutica. In linii generale,aceasta implica 0 anumita structurare ~iorganizare, capabile de a oferi interactiuni sociale .In acest context se lnscrie ~iterapia de mediu, care utilizeaza disponibilitatile de relationare~i intr-ajutorare ale pacientilor, core1ate cu activitatea de ingrijire a echipei terapeutice.

Asemenea unui grup deschis, heterogen, salonul prime~te noi membri, in timp cealtii, ameliorati, parasesc grupul, respectiv salonu!. Medicul de salon joaca roIulterapeutului, alliderului, in timp ce psiholagul ~i alti membri ai echipei terapeutice suntcoterapeuti.

Intalnirea zilnicadin salon constituie principala tehnica terapeutica ~i va respectamadul de des:ta~urare al 'i'edintei de psihoterapie in grup. In mod concret, se constatacomportamentul pacientilar 'i'iare loc 0 examinare a problemeIor curente ale salonului.Membrii grupului incearca sa explice evenimentele din salon sau incidentele survenitede la ultima intalnire 9ipot primi sarcini de asistenta in vederea evitarii reeditariiacestorincidente. Preluarea unor sarcini ale persanalului de catre pacienti (in postura de membri

307

----------------------

....

aigrupului) determina reducerea dependentei acestora ~i cre~terea stimei de sine.Se recomanda ca terapeutul sa adopte 0 conduita directiva ~i in acela~i timp

democratica, avand grija sa nu transforme conducerea grupului intr-un control autoritar

al salonului. ~edintele zilnice ale grupului pot fi urmate de scurte ~edinte ale personaluluicare analizeaza evenimentele constatate si examineaza informatiilc obtinute la intalnirea, , , ,anterioara a grupului. Aceasta inmlnire a personalului are 0 dubIa import..anta, terapeutica~ididactica, intrucat, aici, membfii echipei i~i analizeaza reciproc atitudinea fata demembrii grupului ~i contributia lor 1a imbunatatirea atmosferei terapeutice a gmpului.Consideram ca aceste inHilniri secundareale membrilor echipei terapeutice constituieveritabilc grupuri "1", de antrenament ~i 0 exersare a abilitatilor profesionale.

In cadrul ~edintci primare din salon (pe langa metodologia cunoscuta a desfa~urarii~edintei de psihoterapie), terapeutul i~'~roduce anumite tehnici particulare, printre carementionam:

- confruntarea, prin care participantii la un evenimcnt petrecut in salon sau inspital sa 11 analizeze in ~edintii, fiecare insistfmd asupra modului 111 care el a impliedt~i a1 raluIui pe care l-ajucat in evenimentul dat;

.- sincronizarea, care de fapt consta in analiza neintarziata (ce nu pemlite amftnarca)a evenirnentului la care au participat unii membri ai gmpului;

- comunkarea deschisa, care are in vedere capacitatca ficcarui membru de ain mod sincer, autentic, modulin care a fost implicat ~i alte aspecte asupra faptului sauevenimentului anterior desta~urat.

Consideram di aceste tehnici particulare, ca ~i altele asemanatoarc, constituieveritabile conditii ale dezvoltiirii capacitatii de relationare ~i ale invatarii sociale.

11. Psihoterapiain grup din perspectiva psihanalitidi

In acest paragrafprezenHim problema psihoterapiei psihanaliticc de grup mai. 5US

amintiUi, care inca de la aparitia sa a fost respinsa dar ~iacceptata, uneori invocat{!, fiind~iastazi la fel de controversata. In legaturacu aceasta, psihanali~tii traditionali, "puri",sustin ca, de fapt, psihoterapie psihanalitica de grup, din punet de vedere tcoretic ~j

metodologic, nici nu poate exista, psihoterapia psihanalitica fiind exclusiv diadica. Altipsihanali~ti, moderni, care au facut numeroase concesii metodei spre a 0 putea mentinein actualitate ~i, mai corect spus, in practica, au incercat 0 extrapolare a tehnicilorpsihoterapiei psihanalitice individuale la ceea ce ei au denumit psihoterapie psihanaliticade grup. Rezultate ale acestei tentative nu ne sunt cunoscute.

Exista insa ~i0 a treia situatie, in care se lncearca 0 adaptare a pfincipiilor ~itehnicilorpsihanalitice la grupurile terapeutice.Fara indoiaUi ca aceasta abordare impunecunoa~terea de catre terapeut atat a demersului psihanalitic, cat ~ia dinamicii proceselorde grup. Din aceasHi perspectiva, elementele care se impun atentiei au in vedere:

- relatiile transfercntiale intre membrii grupului;

308

9ia fiedirui membm din grup asupra terapeutului;- contratransf,erul terapeutului asupra grupului, ca ~i asupra fiecfu:ui membru al

acestuia.

In cadrul gruJ;tllui, psihoterapeutul trcbuie sa pastreze 0 atitudine rezervata, care,pentru pacienti, eel putin la inceputul curci, va fi frustranta, rara insa, ca prin aceasta elsa favorizeze 0 regresiune a grupului. InterpreHirile terapeutului se fae pe baza analizeirezistentelor, in raport cu ceea ce se petrece "acum ?i aid", materialul rezultat fiindintegrat in trecutul personal al membrilor. De asemenea, terapeutul are in vedereevenimentelc dcclan9ute de interrelatiile membrilor ~i Ie interpreteaza pe un plantransferentiai in cadmllui hie et nunc.

Unii psihanali~ti ITIS3, Cll toate ca pastreaza principiile psihanalizei, nu utilizeazatehnicile analitice de interpretare, realizand numai "0 psihoterapie ~ndividuala in senscolectiv". In acceptia lor, pacientii trebuie sa depa~easca atitudinile oedipiene, care seopun unei integrari sociale propriu-zise. Acestor pacienti, grupulle permite sa treaea dela Supraeul infantil (rezultat al interiorizarii interdictiilor parental e) la un Supraeu social-adaptat.

Printre tehnicile folosite in aceasia aplieare a psihoterapiei psihanalitice mentionamanaliza viselor si asociatia libera., ,

Analiza viselor decurge dupa anumite procedee tehnice, fiind intruditva modifieam[ata de psihoterapia individuala in sensul ea:

- se evita orice instructaj initial al pacientilor;- se neglijeaza continutul de ansamolu al visului, solicitand pacientul sa spuna ce

evenimente din ziua precedenta sunt asoeiate cu visul;- se determina asociatii eu un singur element particular din vis;- se determina asociatii eu toate elementele posibile din vis, in ordinea in care au

aparut ele in eadrul aetivitatii onirice.In psihoterapia de grup aceste asociatii vin de la pacientulin eauza, cat ~i de la

eeilaIti membri ai grupului. Dupa analiza, pacientulinregistreaza 0 stare de ameliorareimrucat, in acceptie psihanalitica, vi suI serve~te pentru comunicarea unui material pecare el nu este capabil siH ventileze. Oricum, dupa includerea unui pacient in psihoterapiade gmp se constata 0 schimbare a continutului viselor, in sensul aparitiei mai multor

figuri umane ~i a unci intensificari a activitatii interpersonale.

Asodatia libera din gmp se distinge prin faptul ea gandurile ~isentimentele expusede un pacient sunt urmate de gandurile ~i sentimentele altuia, urmand (sau nu) 0 relatieIogica. Terapeutul trebuie sa gaseasca 0 tema eomuna, sa examineze modul in care aceastase aplid! fiecarui membru ~i sa incurajeze spontaneitatea ~i discutia libera.

Anxietatea ~i principalele mecanisme de aparare a Ego-ului in psihoterapiapsihanalitica de grup. Maturizarea emotionala ~idezvoltarea psihica generalii amembrilor grupului, ca rezultat al interactiunii colective, impune analiza sursel0~ anxiemtii

pacientilor ~i a mecanismelor de aparare a Ego-ului, mai frecvent implicate in aeesteprocese. Din aceasta perspectiva psihanaliza are in vedere anxietatea legata de autoritate

309

~i anxietatea fata de egali.Anxietatea legata de autoritate este intalnita la pacientii a diror problema psihica

majora este axata asupra relatiilor eu autoritatea. Anxietatea acestor paeienti cre~te inprezenta figurii autoritare ~i de aeeea ei inmmpina dificultati in eadrul psihoterapieiindividuale, temandu-se de dezaprobarea terapeutului. Pacientii se comporta mult maibine in situatia de grup, unde ceilalti membri Ii ajuta sa eonstate ca terapeutul este multmai putin punitiv ~iautoritar decat I-au eonsiderat initial. In speeial adoleseentii dezvoltaanxietate fata de autoritate ~i de aceea, in grup, ei se raporteaza mai realist la terapeutdecat in cadrul relatiei diadiee.

Anxietatea fa~a de egali apare mai ales la eei care au fost izolati fata de egalii lorori au avut relatii negative eu ace~tia. Unii pacienti depresivi, obsesivi, sau cei cupersonalitate schizoida reactioneaza negativ atunci cand sunt plasati in situatia de grup,de~i ei aici au ~ansa invatarii ~i adoptarii unor noi moduri de relationare net superioareeelor din eadrul psihoterapiilor individuale.

Mecanismele de aparare a Ego-ului sunt considerate de psihanaliza ca procese

mentale folosite de paeient pentru a se putea apara de invazia anxietatii ~i de traireaeon~tienta a aeestcia; totodaUi, ele 11ajuta pc paeient sa fadi fata stresurilor intcrrne ~iexterne.

Mecanismele de aparare "sunt analizate in orice forma de psihoterapieil (E. P.Sadock, 1985, p. 1406), dar consideram ca ele constituie apanajul psihoterapieipsihanalitiee, unele dintre acestea fiind semnifieative pentru psihoterapia in grup. ttIaimult, constatarea acestor mecanisme in eadrul analizei clinice sau al psihoterapieiindividuale ar putea constitui un indieiu in vederea indrumarii pacientului pentrupsihoterapia de gmp. Printre aceste mecanisme se citeaza proiectia, reprimare:l,suprimarea, denegarea, transferul etc.

Proiectia consta in atribuirea celorlalti a unor impulsuri pe care pacientulle gase~teinacceptabile pentru el. In consecinta, pacientul distorsioneaza aspecte ale realitatii lumiiexteme, blamand pe ceilalti pentru propria sa inadaptare ~ipentru e~ecurile sale. Ace~tipacienti evita sa vorbeasca despre ei ~i refuza introspectia, care i-ar duce la dezviHuireaideilor ~i tendintelor ce-i culpabilizeaza.

In cadrul psihoterapiei individuale pacientii sunt incapabili sa stabileasca 0 relatieadeevata ~i utila eu terapeutul datorita tendintei de a proieeta asupra acestuia idei,sentimente ~i atitudini negative.

Psihoterapia de grup sHibqte meeanismul proiectiv Intrucat ceilalti membriconfrunta in mod constant paeientul eu propriile sale distorsiuni cognitive, ceea cedetermina produeerea analizei introspective. Cu toate ca observatiile (ceIor care folosescacest meeanism de aparare) asupra altora pot fi exaete, ei gasesc Intotdeauna la ceilaltidefectele pe care ei Ie au. In ceea ee 11prive~te, terapeutul trebuie sa recomande eelui incauza sa i~i inceapa comentariile cu pronumele personal "eu", incurajandu-i astfelintrospectia.

Denegarea, reprimarea ~i suprimarea sunt mecanismele de aparare eel mai

310

frecvent inifllnite ~ise caracterizeaza prin. tendinta pacientului de eliminare din con~tiintaa ideilor, sentimentelor, pulsiunilor, amintirilor, ca ~i a tuturor expenentelor mentalecare ar putea constitui 0 amenintare pentru:

- imaginea sa despre sine;

- imaginea pe care dore~te sa 0 aiba ceilalti despre sine.Denegarea se refera in primul rand la existenta tulburarii sau bolii psihice, dar

feedback-ul realizat prin ceilalti membri ai grupului constituie pentru pacient un primreper referitor la existcnta tulburarii sale.

Reprirnarea este un mecanism asemanator denegarii ~i se des±a~oara in afaracon~tiintei persoanei. Uneori, cand este stimulat (dar ~iin mod incon~tient), materialulreprimat poate invada con~tiinta inainte de a fi in mod efectiv asimilat, situatie in carepacientul este cuprins de anxietate.

Suprimarea consta in inlaturarea con~tienta a informatiei (despre sine) susceptibilede a genera ru~inea, anxietatea sau culpabilitatea. Acest mecanism de aparare se bucurain grup de cea mai adecvata abordare (aici, pacientul relevandu-~i cele mai intime trairi)intrucat are convingerea di ~i ceilalti prezinta idei, senti mente ~i sperante similare.

Transferul (discutat in cadrul proccsc1or psihologice care apar in grupurileterapeutice ~iin relatiile diadice) consta in analiza distorsiunilor atitudinilor pacientuluifata de terapeut. Caracteristic tuturor psihoterapiilor de profunzime, transferul nu poatefi neglijat nici in psihoterapia de grup cu orientare psihanalitica. In analiza transferului

se porne~te de la premisa ca pacientul reactioneaza fa~ de terapeut in aceea~i maniera incare a actionat fata de persoane semnificative din viata lui trecuta. Tocmai de aceeaanaliza ~iinterpretarea transferului sunt susceptibile sa favorizeze maturizarea emotionalaa pacientului.

Analiza mecanismelor de aparare ale Eului, ca ~i con~tientizarea (readucerea in

con~tiinta ~) tendintelor refulate, constituie ce1e doua sarcini principale ale psihoterapieide grup cu orientare psihanalitica. Pentru ca aceasta analiza sa fie eficienta, terapeutulva stimula pacientul spre comunicarea lib era a tot ceca ce se afla in mintea sa, rnra mciun fel de autocenzura. In psihoterapia psihanalitica insa, din tot ce comunicii pacientulse ia in consideratie numai acea parte a psi1>icului denumitii "incon~tient", unde sunt"refulate" tendinte, pulsiuni ~i afecte, elemente care in stare de boala sunt susceptibile saapara sub forma unor simptome sau manifestari psihopatologice.

Spre deosebire de aceasta psihoterapie psihanalitica de grup, axata pe principiilepsihanalizei traditionale, psihoterapia in grup cu orientare psihanalitica, prezinta uneleaspecte noi (in opinia noastra veritabile concesii ±acutebunului simt ~irealismului clinic),dintre care ne 'lorn referi aici numai la trei aspecte:

- in locul atitudinii de nondirectivitate ~ide "binevoitoare neutralitate", preconizatede psihoterapiapsihanalitica traditionala, psihoterapia de grup cu orientare psihanaliticarecomanda 0 intervenpe ~i 0 participare tot rnai activli a terapeutului in grup, invederea stimularii proceselor intrapsihice ~i a interactiunilor pacientului;

- daca psihanaliza traditionala cauta cu obstinatie in antecedentele timpurii ale

311

------~--~-~-~~~~~~====="""""'"'11111

pacientului carenta afeetiva ~isituatiile frustrante, psihoterapia de grup eu orientarepsihanalitica pune accent pe treeutul imediat ~ipe prezent, pe acel "hie et nunc" (thehere and now) a1situatiei terapeutice;

- conceptia privind baza sexuala a simptome1or, elaborata de psihanaliza traditionaIa,este lasata in umbra de catre psihoterapia de orientare psihanaIitica actuaHi, care

aduce in prim-planul preoeupariIor problemele de inadaptare ~i difieultii!ile deintegrare ~i de relationare. Nu numai eonceptia "pansexualista" a fast depa~ita (dacaintr-adevar a fast vreodata astfel acreditaHi), ci ~i nota de nestanjenita afirmare aproblematicii sexuale. Dc fapt, retragerea investitiilor in ceea ce prive~te rolul sexualitatiiin etiopatogenia tulburarilor psihice este bazata pe numeroase ~i pertinente argumente.Dintre acestea citam aici numai observatia conform careia in Tahiti (ca dealtfel ~iin alteculturi) unde libertatea sexuala este prQy~rQii!la (eel putin in conceptia europeana),"incidenta bolilor psihice nu este mai putin marcata dec,H in alte patti ale globului" (E.Bern~ 1966,p. 83).

12.Clasificarea psihoterapiilor in grup

Exista numcroase criterii de clasificare a psihoterapiilor in grup, in functie de:- gradul de omogenitate a grupului (in ceea ce prive~te varsta, sexul, apartenenta

nosografiea sau modul de manifestare a simptomelor) conform ciiruia grupurile pot fiomogene, heterogene sau intermediare;

- dinamica participarii membriIor la activitatea de psihoterapie, dupa care sedescriu grupuri inchise, deschise sau lent-deschise;

- nosografia reprezentata in cadrul grupului, care poate cuprinde nevroze, psihoze,tulburari de personalitate, a1coolism, obezitate etc.;

- stilul de conducere al grupului, in functie de care pot fi grupuri suportive,revelatoare, cn abordare "acum ~i aici" (in care accentul se pune pe activitatea in sine agrupului) san "acolo ~i atunci" (dind se subliniaza evenimente ~i activitati trecute, careau aparut inainte ~i in afara grupului) etc.;

- modul de actiune din cadrul grupului, care poate fi experimental sau didactic,de initiere sau de grup propriu-zis terapeutic;

- procesele ~i mecanismele proeminente desfa~urate in grup: proiectia ~iinterpretarea sau, dimpotriva, interactiunile pacientilor din grup;

- scopurile specifiee urmiirite de grupurile terapeutice: atenuarea simptomelor,rezolvarea problemelor intrapsihice ~i interpersonale sau modificarea personalitatii;

- bazele teoretice ale funclionarii grupului: psihanalitica, interactionala, analizatranzactionaIa, existentiala, comportamentala etc.; cele mai mnIte grupuri psihoterapeuticeutilizeaza principii teoretice combinate intr-o abordare ec1ectica, ce ofera terapeutuluiun camp mai larg de actiune in vederea satisfacerii nevoilor pacienti1or.

Criteriile mai sus mentionate pot fi combinate, obtinandu-se 0 noua sistematizare

312

a psihoterapiilor in grup, conform criteriilor:psihologic sau structural ~idinamic sau tehnic.12.1. Criteriul psihologic sau structural, are in vedere atitudinea terapeutului

sau starea sa de Ego in cadrul grupului ~i distinge:- atitudinea parentaHi (starea deEgo parental), situatie in care procesul terapeutic

este axat pe ceea ce in mod obi~nuit se nume~te "suport", sugestiile ~i sfaturile conferindcontinut acestei psihoterapii de sustinere;

- atitudinea de adult (starea de Ego adult), in cadrul direia interventiile

terapeutului constau mai ales in explicatii, confruntari ~i interpretiiri;- atitudinea infantiHi (stare a de Ego infantil), care-~i gase~te expresie in activitatea

grupurilor de psihoterapie cu copii.12.2. Criteriul dinamic sau tehnic, vizeaza fundamentarea teoretidi a psihoterapiei

~i modul de abordare al terapeutului, in functie de care se descrie:- psihoterapia analitidi de grup, in care se trateaza grupul insu~i, ca 0 entitate

care nu consta in suma membrilor sai, actiunea terapeutica fiind axatiiasupra fenomenelorin care este implicata viata grupului in ansamblul sau; intrucat se pune accent pe studiulglobal ~i sintetic al grupului, unii pacienti ies mai greu din aceastii forma de terapie careIe confera un sentiment de apartcnenta la grup;

- psihoterapia psihanalitidi de grup, in care se studiaza activitatile incon~tiente,fanteziile, aparanle ~irezistentele membrilor (individual i) ai grupului; rezultatele acesteipsihoterapii sunt controversate, unii terapeuti descriindu-Ie ca net pozitive, in timp cealtii considera ca ele se bazeaza pe "altceva" decat pe psihanaliza;

- psihoterapia prin "analiza tranzactionala", care consta in investigarealegaturilor ~i tranzactiilor ce apar in cursul ~edintelor, neglijandu-se orice conceptieglobala asupra grupului; aceasta metoda este acreditata cu obtinerea mai rapida arezultatelor, care sunt mai stabile ~imai favorabile decat cele obtinute prin alte psihoterapiide grup.

ProbJemele abordate de catre psihoterapia in grup pot viza grupul in ansamblulsau, 0 parte a acestuia sau numai un membru al sau. Este recomandabil ca mai ales inprimele ~edinte ale grupului, cand pacientii pot prezenta probleme similare (dispozitiedepresiva sau sentimente de neajutorare) sa se acorde prioritate aspectelor ~iproblemelor

care afecteaza grupul ca intreg. Ulterior, pe masura ce grupul evolueazaJi apar reactiimai diferentiate ~i individualizate, sunt ~i interventii la nivel individual. Intr-adevar, infunctie de problemele ivite ~ide gradul de maturizare al grupului, atentia poate fi orientatiicand asupra insului ca membru al grupului, carrd asupra grupului in ansamblu, tara aomite insa ca psihoterapia in grupare drept ultim seop ameliorareasau vindecareapaeientului individual.

13~Raportul dintre psihoterapia individual~~ipsihoterapia in grup

Spre deosebire de psihoterapia in grup, care (de~i prezinta orientari teoretice ~i

moduri de abordare diferite) poseda 0 anumita unitate ~iun anumit grad de omogenitate,

313

-----""

psihoterapiile individuale sunt inscrise pe un amplu evantai, marea lor diversitate(conceptuala 9i operationala) impiedicand extragerea unor caracteristici comune. Dinaceste considerente, 0 paraleHi intre psihoterapia in grup 9i psihoterapiile individuale inansamblu pare imposibila .

. In ceea ce prive9te raportul dintre cele doua procedee de psihoterapie (individuaHi9i in grup) precizam ca, in vederea selectiei 9i pregatirii pentru grup, poate exista 0gedinta individual a sau mai muIte gedinte de initiere (pregatitoare) pentru activitatea dingrup. De asemenea, in cursul desm9urarii terapiei in grup se poate accepta, periodic, uninterviu individual.

In situatiile, care impun atat psihoterapie individuala cat 9i in grup, ordonarea lorin timp este controversaHi. Consideram insa ca psihoterapia individuaIa trebuie sa fieinitiaIa, fiind urmnta de psihoterapia in grup,s~r~.£'(m§!ituie 0 etap? (9i 0 forma) aresocializarii. Uuii clinicieni considera insa ca psihoterapia in grup trebuie sa preeeada(ca 0 instanta preparatorie) psihoterapia individuala.

Uneori este eombinata forma individuala eu forma de grup in aceea9i zi, Hisandinitial pacientii sa-9i recreeze imaginativ situatiile, intr-un efort de analiza vertipla (prinpsihote~apia individuaUi), pentru ca apoi sa se treaca la gedinta de grup care opereazaintr-o forma superficiaHi.

Remardim totodaHi eli terapeutii cu orientare psihosociologica au tendinta de a-9ideplasa atentia de la membrul grupului la grup 9i de Ia membrii din grup la relatiiledintre ei, la "spatiul liber" dintre membri, care ar fi incarcat cu mai multe semnificatiidecat fenomenologia intrapsihica. Alti terapeuti, in special cu Qrientare psihodinamiea,urmeaza drumul in sens invers, de Ia spatiul interindividual, considerand ca situatiapsihoterapeutica de grup este 0 simpla extindere a situatiei psihoterapeutice individuale,fapt pentru care trateaza insul in grup intr-o maniera singulara. Aceasta ilustreaza atat .inc1inatii1e 9i tendinta lor (uneori insuficient con9tientizata) spre 0 psihoterapieindividuala, cat 9ijocul dialectic dintre parte 9i intreg:

- uneori, deta9andu-se de fundal figura pacientului in grup;- aIteori, figura estompandu-se, pentru a da vigoare unitatii grupului.

14. Psihoterapia eombinata - 0 modalitate terapeuticatot mai freevent reeomandata

Psihoterapia combinata nu este 0 noua metoda sau un nou sistem de psihoterapie,ci este 0 tehnidi ce combina intr-un plan convergent experienta relationala a grupului cu

analiza psihologica in profunzime ~ pacientului. Ea poate fi definita ca 0 "modalitate detratament particularii...in care experienta de grup interactioneaza in mod semnificativ cugedintele individuale 9i in care exista un feedback reciproc ce ajuta la formarea uneiexperiente terapeutice integrate" (B. J. Sadock, 1985, p. 1420).

De fapt, aceasta modalItate terapeutica incearca 0 completare reciproca a

314

neajunsurilor fiecareia, Astfel, dadi re1atia diadica pennite aprofundarea transferului,ea nu noat:: oferi eXiPeIICIlte enlotioJl1aJle corective necesare schimbarii terapeutice.

situatia de gmp cfera pacientului mai multe persoane fata de care poate sadezvolte rdatii avand a8tfel posibiIitatea de a retrai ~i actiona asupraunor infiuente ;;i situ2.tii semnificative care au existat in viat,a sa. Aiti terapeut,i justificatratamentul combinat prin ca "tensiunile ~i emotiile traite In cursul ~edinte1orindividuale pot fi atat de intense pentru unii padenti cu Ego fragil, incat este preferabilsa Ie aducem 0 susiinere exterioara (prin psihoterapie in grup, s,n.) dadi vrem ca ei sa nuabandoneze tratamentul" (M. Souris, 1973, p. 199).

Indiferent de justificarea ~i argumentarea necesitatii ei, psihoterapia combinata,de~i tot mai frecvent reeomandaHi, este, Intrucatva, controversatii. Astfel, unii clinicieniconsidera ca "psihoterapia individuala nu este de obieei posibila concomitent eupsihoterapia de grup" (H .. J. Walton, 1983, p. 654).

Altii, dimpotriv3., considera ca psihoterapia combinata "a devenit din ee In ee maipopulara In ultima decadii", constituind "principala directie in care se dezvoltapsihoterapia" (B. J. Sadock, 1976, p. 1877).

Organizarea grupului In psihoterapia combinata nu este diferita de psihoterapia degrup traditionala, aici insa caracterul heterogen ~ideschis al grupului se impune cu maimuM necesitate. Intrucat terapcutul este de obicei acela~i (atilt in forma individuala cat~iin varianta grupala), selectia pacientilor pentru grup este superioara, ei fiind cunoscutidin psihoterapia initiala. Astfel, atunci cand se trece de la terapia individualii la grup,terapeutul este acela care alege atiit pacientul, cat ~imomentul introducerii sale in grup.

14.1. Psihoterapia combinata din perspectiva integrarii elementelor pozitiveale relatiei diad ice si de grup., ,

hcientii eu Ego fragil, care in grup sunt marcati de inhibitie ~i anxietate, suntajutati in cadrui ~edintelor individuale sa-~i Infranga dificultatile de comunicare, Pe de

aha parte,- ~cdintele individuale a<lu_cterapeutului date suplimentare (genetice ~ipsihodinamice), necesare aprofundarii cUl1oa~feriipacientult.1i.Totodata, confidentialitateade care unii pacienti se tem ca in grup nu poate fi pastrata, iri"Situatia~iadica este maiferm asigurata, de~i terapeutul indeamna pe fiecare membru al grupului sa fie cat maideschis ~i autentic in comunicare. Astfel, unele probleme particulare, carora in relatiadiadica Ii se dezvaluie originile, semnificatiile ~i implicatiile, aduse in grup suntredimensionate ~idedramatizate prin analiza lor de catre persoane deta~ate, nonimplicate.

Din perspectiva gmpului se constata ca in terapia combinata membrii prezinta ungrad mai inalt de coeziune, Intrucat ei se identifica reciproc prin identificarea lor comunaeu terapeutul. Prin actiunc:a ~i presiunea grupului, pacientul poate sa-~i examinezeraspunsurile inadecvate ~i sa-~i constate distorsiuni1e comportamentale care pana atunciau fost ignorate. Totodata, el poate Intelege ciiaceste distorsiuni provin din sentimente~i atitudini reprimate care initial erau orientate spre persoane senmificative, poate inaU

315

investite, din antecedentele sale.

14.2. Caractcrul proceselor psihodinamice ~i terapcuticein psihoterapia combinata.

Se poate considera ca, in timp ce gedintele de grup sunt orientate asupra apararilorpacientului, gedintele individuale examineaza conflictele psihice subiacente. Astfel, dadiprocesele de grup sHibesc mecanismele de aparare ale Ego-ului, analiza in cadru diadic,previne cre9terea anxieti:itii 9i stabilizeaza forta Ego-ului.

SB1bind apararile (care impiedica dezvoltarea transferului) situatia de grupdetermina comportamente interactionale complexe, stimuland transferul 9i oferind,toto data, un cadru pentru interpretarea lui. Totu9i, in psihoterapia combinata relatiatransfetentiala este mai complicata, transferul-fiind orientatatat catre terapetit;cat si--- •....-.- . ,spre altCmemol'i-aigQlEului. Pe parcursul terapiei insa, sentimentele pacientului pentmterapeut pot ramane incori~lerite~-fiind toto data deplasate spre un membm al grupului.in general insa, se considera ca relatiile transferentiale din grup numodifidi transferulfundamental din cadrul psihoterapici dcs:ta9urate in mod individual. Aiteort,transferuIeste orientat de la inceput 9i exclusivasupra terapeutului; astfel, grupul ofedi ~ilejulexprimarii unor sentimente fata de terapeut pe care pacientul nu era capabil sa Ie exprimein situatia diadica. In ansamblu, se poate preciza ca, in timp ce grupul extinde ariatransferurilor posibile, oferind diferite modele de transfer, relatia diadica permite 0manuire mai stransa a transferului 9i un control mai bun al relatiilor transferentiale.

Interpretare~, susceptibila de a dezvalui motivatii incon~tiente ~ide a spori gradulcon~tientizarii pacientului, poate veni atat de la terapeut, dit ~ide la membrii grupului.Li accasUl ultima cvcntualitatc tcrapeutul trebuie sa cvalucze 9i daca cstc cazul sacorecteze, interpretarile membrilor, plasandu-Ie apoi intr-o perpsectiva proprie.

Reducerea rezistentelor (ilustrate prin absente, intarzieri, 'izolari, taceri, replierietc.) este facilitata in cel mai inaIt grad prin psihoterapia combinaHi. Aceasta se explicaprin faptul ca, in reducerea ~iinlaturarea rezistenJ~.L_presillnea~gr:upulu}esteapreciata camai puternica decat activi!lltea-teI"ap€--utuluClnacest sens este elocventa situatia in careun pacientdistillit~~ti-miasaurezervat in relatia diadica, devine deschis, prietenos ~iimpllcat fu Cadrul grupului. Este posibil ca aceasta situatie sa fie determinata de nivelul ridicat deanxietate fata de autoritate existent in forma individuala ~i reducereaacestei anxietatiprin coeziunea inter-individuala ~i atmosfera terapeutica, securizanta, a grupului.

14.3. Psihoterapia de grup interacponal-structurata.

Bazata pe psihoterapia combinata, psihoterapia de grup interactional-structurataare ca elemente esentiale directivitatea, activismul ~i structurarea. In aceasta situatieterapeutul, activ, directiv ~i participativ, trebuie sa cunoasca bine fiecare membru algrupului, cu status-ul sau emotional, fapt ce nu poate fi realizat decat in relatia diadica.

Psihoterapia interactional-structurata recurge la anumite tehnici particulare: a

316

centrarii pe cate un membru (patient is up), a mesei rotunde (go-round) ~i a ~edintelorsuplimentare.

Centrarea pe un membru san tehnica membrului focal al grupului are in vederealegerea de eatre terapeut a unui paeient ~i a unei teme pentru fieeare ~edinta, ceea ceeontribuie la ere~terea partieiparii membrilot introvertiti, rep1iati sau auti~ti, la aetivitateagrupului.

Masa rotunda, tehniea utiHi, de asemenea, stimuHirii paeientilor pasivi sauschizoizi, consta in a cere fiecarui membru al grupului sa raspunda la 0 anum ita tema(model comportamental, idee sau sentiment) propusa de el, de terapeut sau de un altpacient.

~edintele suplimentare, rezervate pacientilor aflati in criza, pot precede, urma, saupot fi fixate in mod independent de ~edintaobi~nuita de psihoterapie ..

Se considera ca, reunind avantajele relatiei diadice eu cele ale situatiei de grup,psihoterapia eombinata. ofera rezultate superioarc fieearei metode aplieate independent.

15. Observatii asupra psihoterapiei in grupin principalele entitati nosografice psihiatrice

Consideratii veridice asupra apliearii aeestei forme terapeutice la bolnavi apaqinanddiverselor entitati nosografice nu pot fi formulate dedi.t prin urmarirea unor grupuriomogene. Totu~i, din comportamentul pacientilor eu diferite boli psihice, in eadrulgrupurilor heterogene, pot fi extrase anumite observatii caraeteristiee.

Nevrozele au constituit un domeniu privilegiat al psihoterapiei de grup ~i au

·--.-----i~gistrat, in general, bune rezultate intrucat paeientii nevrotici sunt bine motivati in

obtine\ea vindecarii. S-a constat:ir~a eise comporta mai bine in gt}lp~llpa ce au realizato relatie suportiva eu terapeutu1. In aceasta categorie nosografica a fost aplic3taeupredilectie psihoterapia de grup eu orientare psihanalitica. Cu toate aeestea, in ultimiiani au fast comunieate bune rezultate prin apliearea psihoterapiei de grupeomportamentale, folosindu-se mai ales conditionarea operanta ~i tehnieile dedesensibi1izare. Prin psihoterapia in grup, pacientii nevrotiei (~i in primul rand. cei cu

tulburari depresive ~i somatomorfe) pot con~tientiza mai bine impaetul afectiunii lor

asupra ee1orla1ti, adaptandu-~i astfel un mod mai adeevat de relationare.Tulburarile de personalitate ofera posibi1itati variate psihoterapiei in grup datorita

polimorfismului acestei eategorii nosografice. Fara simptome ~i eu 0 redusa anxietate,ei prezinta 0 slaM motivatie pentru schimbare, noneomplianta lor terapeutica fiinddeosebit de putemiea. Pomind de 1apremisa ea eei eu tulburari de personalitate nu suntpe deplin con~tienti de rolullor in provocarea conflietelor interpersonale, de earacterulnonadaptiv ~idistorsionat al comportamentului lor, psihoterapia in grup are aici 0 indicatiemajora, eonstituind chiar abordarea terapeutica "ideala". in special terapia "in grupuriheterogene este deosebit de benefiea pentru paeientii eu tulburari de personalitate" (N.

317

Kanas ~i D. Farrell, 1984, p. 550), intrudit, pacientu1, expunandu-~i in grup modelulsau comportamental, caracteristic, prime~te, reflectat, efectu1 negativ al conduitei saleasupra relatiilor interpersonale. Aceste confruntari repetate 11detennina pe eel in cauzasa-~i examineze conduita ~i sa consta+e modul distorsionat al afectelor ~i cognitii1orsale, ceea ce constituie premisa schimbarii ~ia dezvoltarii unui nou pattern de re1ationare.

in afara acestor observatii generale se impun unele precizari referitoare 1atulburareade personalitate pasiv-agresiva ~i schizoida.

Din punctul de vedere psihodinamic, pacientii cu tulburare de personaHtate pasivagresiv:l prezinm 0 nevoie profunda de dependenta, care nu este gratificata insa de catrecei dinjurullor, ceea ce determina dezamagire, ostilitate ~i agresivitate. Unar asHel depacienti relatii1e din grupul terapeutic Ie ofed substitute pentru dependenta ~i toleranta:,entru ostilitate, situatie cetindesa reduca inadaptarea comportamentului lor.

In modclul comportamental pasiv, pacientul, incapabil de a se afirma, i~i asumarolul de "supus cronic", fatada sub care poate exista ostilitate ~i resentiment. Situatia degrup permite acestui pacient sa devina con~tient de ceea ce pana atunci a negat, a reprimatsau a rationalizat. La randul lor, membrii grupului 11ajutii sa se exprime spontan ~iautentic, pacientul gasind in grup "modele de rol" eficiente cu care sa se poam ide'htifica;el invata astfel mijloace mai noi ~i mai adaptate pentru a se putea integra mai bine inrealitate.

in varianta agresiva a modelului comportamental, sentimentele os tile alepacientului sunt eludatesau ignorate de grupul angajat sa-l ajute; in loc sa fie rejectat(a~a cum pacientul s-ar fi a~teptat), el este ajutat spre a-~i realiza un patterncomportamental mai integrat.

In t'.11burareade personalitate pasiv-agresiva terapia de grup comportamentaHi, prin

utilizarea tehnicilor<i~_antrenament asertiv, a obtinutsliccese semnificative. Prin aceste---t~hPiQijcare intaresc exprimarea comportamentului asertiv eel mai adecvat, grupul devinenu numai un cadru de exprimare, ci ~iun teren de testare al modificarilor pvzitive survenitein modul de comportare.

Din perspectiva clinica, pacientii cu tulburare de personalitate schizoida secaracterizeaza prin timiditate, hipersensibilitate ~inoncompetitivitate. In plus, ei traiescsentimente de rejectie ~inu pot dezvolta un ata~ament afectiv putemic ~iautentic. Pomindde la aceste considerente clinice ~ipersonologice, terapeutul trebuie sa ajute ace~ti pacientisa-~i cunoasdi propriile lor trairi ~i atitudini, incurajandu-i sa participe (eventual printehnici speciale, de ex. go-round) la activitatea grupului, care, la randul sau, trebuie saprezinte 0 orientare suportiva.

Tulburiirile afective nu obtin ameliorari semnificative prin psihoterapia in grup.Desigur, pot beneficia de aceasta pacientii cu distimie, cu amt mai mult eu cat evolutialor cronica, precum ~i slaba responsivitate psihofannacologica Ie limiteaza evantaiulmijloacelor de abordare terapeutica. Spre deosebire de eei eu distimie, pacientii cu depresiemajora au nevoie de un grad mai Inalt de sustinere emotionala, care nu poate fi obtinutain conditiile de grup, ei numai Intr-o relatie duala. Mai mult, arH constatat ca plasarea

318

acestor pacienti intr-un grup de psihoterapie poate determina agravarea simptomelor ~icre~terea riscului de suicid. In general, se poate considera di un pacient depresiv nupoate beneficia de aceasUi abordare terapeutica decat in conditiile unui suport sustinut almembrilor grupului ~i in primul rand al terapeutului.

Daca participarea depresivilor la grup este controversata, fiind in mod individualrecomandata, includerea pacientilor maniacali in grup este contraindicata; tahipsihia ~ilogoreea lor nu pot fi control ate ~i nici temperate de grup, prezenta lor constituind unpermanent factor perturbator.

Schizofreniile prezinta, de asemenea, indicatii variabile pentru psihoterapia in grup.Aceasta nu poate fi recomandata pacientilor cu productivitate psihotidi, manifestarile

lor halucinatorii ~i ideatia deliranta fiind inabordabile prin irtterventiile grupului. Totu~i,pacient,ilOJ:discordanti care au depa~it faza manifestarilor acute, care se afla in stadiul deremisiune sau chiar cu un anumit grad de deteriorare, experienta de grup Ie reduce teama~i neincrederea, sporindu-Ie initiativa, angajarea ~i orientarea spre realitate. Se constataca in grup, pacientul discordant este orientat mai ales spre terapeut decat spre ceilaItimembri ai grupului, ceea ce implica 0 mai puternica actiune suportiva a acestora.

De asemenea, pacientul discordant este mai sensibilIa interpretarile terapeutului

care tocmai de aceea va pune accent pe capacitatea pacientului de testare a realita~iidecat pe analiza materialului incon~tient ~i pe "reconstructia" personalitatii. Datoritaacestui fapt se recomanda ca pacientii cu schizofrenie sa fie inclu~i in grupuri omogenedin punct de vedere nosografic. Altfel, in grupuri heterogene (cu pacienti psihotici ~inonpsihotici) anumite procedee, susceptibile de a-i ajuta pe unii, pot prejudicia pe ceilalti:de exemplu, utilizarea tehnicilor de dezvaluire, recomandabila pentru un pacient nevrotic,poate determina 0 anxietate intolerabila unui pacient discordant. Dimpotriva, exersareacapacitatii de testare a realitatii, necesarapacientului cu schizofrenie, este inutila ~iagas311tapentru pacientul nevrotic. In concluzie, pacientii cu psihoza discordanta trebuieinclu~i in grupuri omogene, orientate spre exprimarea controlata a emotiilor, testarearealWitii, relationare ~i socializare.

Pacientii schizofrenici cu 0 fenomenologie clinica redusa ~iputin specifica, inclu~iin categoria diagnostica borderline, raspund la psihoterapia de grup in mod variabil. Cuo anumita fragilitate emotional-volitionala, cu senti mente ambivalente ~islaM empatie,ei sunt primiti cu rezerva ~iuneori cu ostilitate in grupul terapeutic. Cu un pattern relationalstabil ~i slabe disponibilitati de responsivitate ~i relationare, ei dezvolta relativ frecventa~a-numita "psihoza de transfer", care Ie limiteaza indicatia pentru psihoterapia in grup.

Tulburarile paranoide sunt, in general, contraindicate pentrupsihoterapia in grup,ca dealtfel pentru majoritatea abordarilor psihoterapeutice. Ace~ti pacienti prezinta 0incapacitate de testare eficienta a realitatii, ca ~i riscul de a include terapeutul sau intreggrupul in delirullor sau cel putin de a-~i orienta blamul spre ceilalti, prin utilizareaintensa a proiectiei ..

In situatiile in care tulburarea este mai redusa sub aspect clinic, aceasta abordareterapeutica, prin capacitatea de validare consensuala a membrilor grupului, poate fi mai

319

eficienHi decat psihoterapia individuaHi. TotodaUi, pentru astfel de pacienti, grupul poateconstitui un laborator in care feedback-ul de la ceilalti membri ii ajuta sa contribuie laameliorarea relatiilor sociale si la evitarea situatiilor conflictuale., ., , .

Dependenta de alcool ~i droguri poate fi tratata cu mai mult succes prin aceastaabordare, mai ales "in grupuri om ogene, care constituie tratamentul preferential pentrupacienti cu tulburari provocate de utilizarea unei substante cum este a1coolul sau drogul"(N. Kanas ~i D. Farrell, 1984, p. 551). Fiind omogene, astfel de grupuri devin rapidcoezive ~i permit 0 mai mare aprofundare a problemelor dependentei. Psihoterapia ingrup a acestor pacienti prezinta ~i alte avantaje, printre care se inscrie un anumit grad detolcranta ~i simpatic intrc mcmbri, "camaraderia celor cu dificuItati similare sporindu-Iemult autostima" (E. B. Riston, J. D. Chisck, 1983, p. 431).

Sub aspeetul orientarii teoretiee, grupurile psihot~mp.~lltie~cu alcoolieisunt foartediferite, de la eele bazate pe relaxare pana la cele de inspiratie psihanalitica. Astfel, este

ineurajata exprimarea libera a eonflicteloqi interpretarea difieuWitilor individuale infunctie de fenomenele dinamiee din eadrul grupului. Alte grupuri sunt foarte strueturate

asupra alcoolismului, prezentandu-se pacientilor filme, conferinte ~i informatii-\lsupraconsumului, fiind valorizatc aspcctc1e psihbmedicale. Se insista asupra autoeunoa~terii~i anuIarii pasivitatii, a cre~terii initiativelor ~i a responsabilitatii, a luarii in sarcina acomportamentului alcoolic. Prin aceasta se urmare~te "0 revalorizare, 0 amorsare areconstruetiei nareisice in jurul datelor ~tiintifice asupra alcoolismului spre a intari 0atitudiue voluntara de sehimbare" (J. Ades, 1984, p. 17).

In general, psihoterapia in grup a a1coolieilor trebuie sa fie axata asupra abstinentei(care constituie seopul tratamentului) ~i desta~urata sub forma unor diseutii desehise,suportive, cu intentia de intarire a sehimbarilor pozitive.

16. Psihoterapia in grup a pacien!ilor cu durere cronic a

Durerea eronica sau "sindromul dureros benign intratabileronie" (J. J. Pinsky,1978) a cunoseut 0 preocupare profesionaHi centrala pentru numero~i clinicieni care ~iau extins abordarile terapeutice· dincolo de cele medicale sau chirurgicale, devenitetraditionale, la terapii psihofarmacologice sau psihologice.

Definita ca.0 conditie uman1i"in care intensitatea, durata ~i natura nonremisiva asindromtllui dureros nu pot fi explicate pe baza unei vatamari de tesuturi sau a uneifiziopatologii existente" (J. J. Pinsky ~i B. L. Crue, 1984, p. 823), aceasta durere

concentreaza asuprasa ansamblul preoeuparilor ~i trairilor persoanei in cauza, ca ~ielaborarea unui pattern comportamental disfunctional, tradus printr-un stH de viatamaladaptiv, pe fondul unei dispozitii de tip depresiv.

16.1. Durerea cronica - model particular de tulburare psihosomatica.

Investigatiile psihologiee efeetuate asupra pacientilor eu durere croniea, in ultimuldeceniu au evidentiat 0 surprinzatoare asemanare intre pattemul personalitatii lor ~iacela

320

al pacientilor psihosomatici. Intr-adevar, numero~i pacienti cu durere cronica se consideraei in~i~i somatici, a diror afectiune severa, nu a fost inca diagnosticata.

La cele doua categorii de pacienti (cu durere cronica ~i eu afectiuni psihosomaticeneinsotite de durere) atrage atentia mai ales asemanarea dintre anumite caraeteristicicognitive ~i afeetive regasite in cadrul sindromului alcxitimic descris de J. C. Nemiah

(1973) ~i P. Sifenos (1973). De~i conceptualizarea aeestor autori referitoare la

caracteristicile alexitimice ramfme mai ales 1anivelul observatiei clinice, cu putine ~islabe core1atii fiziologiee (raportate de F. Lolas, 1978), prezenta lor 1acele doua categoriide paeienti a determinat avansarea asertiunii conform careia "sindromul dureros benignUltratabil cronic este, in sens generic, 0 tulburare psihosomatica" (J. J. Pinsky ~i B. L.Crn~ 1984, p. 829). Astfel, atat pacientii eu durere eronica benigna, cat ~i pacientiip",iilns!lmaticiprezinta 0 redusa eaIJacitate de autoexaminare, autocunoa~tere ~i deex1Jrimare adeevata ~i nuantata a starii lor afeetive, ea ~i 0 saracie a vietii imaginative,cm-e sunt trasaturi cliniee earacteristice srarii alexitimice. Aeestei asemi1ni1ri ii sunt

datorate atat siabeic rezultate ale abordarii psihoterapeutice diadice, cat ~i "eficientaspeciala a psihoterapici de grup pentru pacicn\ii cu sindrom dureros benign" (Ibidem).

16.2. Organizarea grupului terapeutic al pacientilor ell sindrom algic cronic.

Are Ia baza factorii general-operationali din celelalte abordari psihoterapeuticestabiJiti de J. Marmor (1976). In sindrornul dureros cronic este descris un tratarnentmedical multi modal ce are loc intr-un cadru spitalicesc de grup, pe 0 anumita perioadade timp, cu 0 echipa terapeutica complexa.

S-a constatat ca utunci cand terapeutul (sau unul dintre terapeuti) este medic, bolnaviiaccepta destul de u~or raIuI de pacient in psihoterapie. La [(lndul sau, terapeutulpoate figeneralist, specialist instruit in psihoterapie sau psihiatru, bine pregatit in dorneniulpatologiei generale. Se considera astfel ca mediul terapeutic ~i psihoterapia in grup, camodalitati terapeutice, ofera structura optima in vederea unor modificari terapeuticepozitive.

In durerea cronica fiind vorba de 0 abordare psihoterapeutica eclectica, durata cureinu va fi indelungata (ca in orientarea psihanalitica a grupului) ~iva cuprinde aproximativ60 de ore, in cadrul unui program terapeutic a carui durata este de 6-7 saptamani.

Complianta pacientilor eu durere cronica pentru psihoterapie in grup este relativse3.zuta ~i numai earacterul multimodal al terapiei ii determina sa se inscrie in grup.Rezervele acestor pacienti pentru psihoterapie se datoresc eonvingerii lor ca durerea areo sorginte somatica, fizica ~i, in consecinta, remediul nu poate fi decat medical sauchirurgical. Dar ~i independent de acest fapt, pacientii, in general, au 0 mai puternicainvestitie in actiunea terapeutidi a substantelor farmacologice decat in psihoterapie.Totu~i, sub presiunea durerii, ei accepta ~iacest ultirn rnijloc terapeutic, eu atat mai multcu cat, anterior, au fost supu~i terapiilor medicale sau chirurgicale.

De~i ezitanti sau neincrezatori initial, odata inseri~i in grup ei urmeaza programul

321

illpl

te

gIIncnf

terapeutic intr-un procent relativ ridicat (de aproximativ 86%) cazurile de renuntaredeliberata, de ie~ire non"~rapeutica din grup (drop-out) fiind relativ putine. Dintre ace~tipacienti, care intrerup programul terapeutic tara recomandare medicaHi, cei mai multiinvodi faptul ca nu primesc "medicamente pentru durere". In ansamblu se constata insao tot mai buna integrare in grup ~idaca in faza initiala participarea era impusa de durere,ulterior, prezenta pacientilor in grup este determinata nu atat de rezultatele obtinute, catmai ales de foqa coeziva a grupului. Desigur, rezultate1e, variabile de la un pacient laaltul, nu sunt imediate, spectaculare sau constante, dar, indiferent de gradul ameliorarii,ele sunt foarte importante pentru aceasta categone de pacienti care, panaatunci, s-audovedit in mod univoc rezistenti la terapiile administrate.

Pregatirea tcrapeutica initiala, informativ-suportiva, este facilitata de"convorbiri libere" despre neurofiziologia ~ipsihologia durerii, pacientii fiind incurajatisa-~iexprime propria concePtie ~i intelegere despre durerea pe care 0 suporta. Incadrulacestor ~edinte, interactional-didacticc, are loc un schimb spontan de opinii intre doi saurnai multi algologi (de obicei un neurochirurg sau neurolog ~iun psihiatru), impreuna eucontributiile interactive ale pacientilor, in cadrul grupului. Acceptarea intcrventiilorsuportive (iar uneori de confruntare ~i interpretare) la expunerea vulneratilitiitilorindividuale are efectul asiguri'irii unui mediu terapeutic ce spore~te toleranta pentru afectedureroase.

De asemenea este abordata atitudinea pacientului fata de durerc, semnificatiaacesteia pentru ins, implicatiile durerii asupra desta~udirii activitatii profesionale, ca ~iasupra rclatiilor intcrpersonale ale pacientului. Discutiile in grup contribuie la 0 maiclara delimitare a durerii de suferintii, aspecte core1ate ~i complementare, susceptibilede reciproca intarire, intretinere ~i chiar dezvoltare. De~i diferite, durerea ~i suferintaa1catuiesc 0 unitate c1inlca inscrisa in sindromul dureros benign cronic, ce poate fi abordatpsihoterapeutic mai ales din perspectiva suferintei.

16.3. Abordarea terapeutidi in grupul de pacienfi eu durere cronidi.

Spre deosebire de psihoterapiile duale (diadice), care recurg la metode individuale,psihoterapia in grup a pacientilor cu durere cronica este, de cele mai muIte ori, ec1ectica.Se considera ca "aceasta abordare ec1ectica ...s-a dovedit a fi mai utila decat limitarea

tratamentului la una sau doua modalitati terapeutice specifice" (J. J. Pinsky ~i B. L.erue, 1984, p. 824).

Este posibil ca aceasta abordare ec1ectica sa fie determinata de "conceptiacentralistii" ce tinde a sta la baza patogeniei acestor sindroame dureroase cronice. Dinpacate insa, coneeptia centralista este corelata cu 0 accePtiune peiorativii (de "subiectiv","psihologic", "mental" ~i,eventual, de "nereal") nunumai de catre pacienti, ci ~ide ditremulti medici, evident somaticieni, care sunt adepti ai teoriei periferaliste a durerii. Pemasura analizei in grup a durerii, are loc insii 0 acceptare treptata de catre pacienti ateoriei centraliste, ceea ce constituie inceputul utilizi'irii progresive a resurselor mintale

322

in vederea realizarii unor schimbari pozitive ~iinfluentful,i semnificative a durerii cronice.Componenta cognitivii a psihoterapiei pacientilor cu durere cronica are in vedere:- explorarea factorilor posibili care au dus la persistenta durerii;-intelegerea diferentelor intre modelul medico-chirurgical de investitie nociceptiva

(patogenica), obi~nuit in durerea acuta, ~i modelul psihocomportamental din durerea lorcronica.

Din aceasta perspectiva, pacientii sunt ajutati sa inteleaga rolul ~i influentamecanismelor mentale atat in functionarea psihologica, cat ~i in responsivitateafiziologica. In vederea acestui scop, 0 sarcina a grupului consta in examinarea relatieidintre perceperea durerii cronice ~i evenimentele concomitente traite in plan somatic.!otodata, invaiarea cognitiva include teme ca depresia, pierderea, autodeprecierea,de;pcndenta, neincrederea etc., incercandu-se astfel formareaunor idei noi (saumodificarea ideilor existente) cu privire la semnificatia pcrsonala a durerii ~i suferintei.

Componenta comportamentala :i1 psihoterapiei are in vedere mai alesconditionarea operants., considerata ca "fenomcn natural" al tuturor relatiilorinterpersonale, inclusiv aJ reJatiei medic-pacicm. In cadrul programului "multimodal",pacientii sunt supu~i unor tehnici care au in vedere modificarea uncr 1fomportamentespecifice ale sindromului dureros cronic. Astfel, toate aspectele vietii pacientului dinunitatea medicaUi sunt elaborate in mod explicit pentru a facilita modificareacomportamentaHi. Cadrul de grup ofera de asemenea experiente personale reale care iiservesc pacientului ca modele 9i tipuri de interactiune umana.

Testarea arc In vedere "verificarca" unor comportamente potential noide a face fata unor situatii de viata. Aceasta se realizeazil:

- in cadruJ ~edin\clor de psihotcrapic sm.• ullinitatii medicale respective;-in cadrul aJ Invoirilor "de proM" de la sfar~itul sapUimanii care permit

pacientilor intenictiufle en mediullor de via\a, eu persoane semnificative din familieetc.

Efiden~a psihoterapiei de grup in durerea cronica este variabila, 'in functie denl.lmeros;i itemi care de pacient, de cali tate a conditiei clinice, ca 9i de corectitudinea~icompetenta eu care este aplicata metoda. In orice caz, prezentarea in grup a experientelorde viata ~i examinarea 'ingrup a acestor evernmente de catre oameni a diror caracteristicaproeminenta a vietH lor este durerea ~i suferinta au 0 importantamajora in ameliorareatulburarii.

Evaluarea rezl.lltatelor psihoterapiei in grup este, de fapt, subiectiva ~iindividualS., cu aUit mai muIt cu cat metoda se inscrie intr-o situatie terapeutieamultimodala. Evaluarile, atunci cand sunt efectuate, provin din raportarile subiectiveale pacientilor sau din observarea lor directa de catre membrii echipei terapeutice, iaranalize1e matematice nu fac decat sa canfere dimensiuni acestorsubiectiveaprecieri elinice.

323

17. Aspecte ale psihoterapiei in grup in uncle boE psihosomatice

Psihoterapia in gmp a bolnavilor psihosomatici a avut 0 aplicare limitata, Intmcatabordarea fannacologidi individualizata este generaiizata. 0 anumita deschidere pentmpsihoterapia In grup a pacien~ilor psihosomatici este realizaUi de abordareacomportamentala, dar ~iin aceasta privinta observatlile nu au fost IIlca prezentate subforma unor studii care sa coresvunda cxpectatiilcr actuale de reliabilitate si va1iditate.

PI. ••. ~ ,

hI. ooezitatf:, au fOS1 aplicate in rnod comp2rati abordari tcrapeutice in gmp cuorientare naj:T:l'Ca, comportamcntal.a ~i traditionala. StLldiilc au di rezultatek

cuaucele mai bunc 'ii

orientare comportamcntala.O.seII~C!1C;:L constatat

comportaIn~;nt:llccarclio'/rlsculare,

la

au vizat starea actuala (l

comportamentului, istoria boliide pacient 'Ii cfectele sale asuprahsupra "limiUirilor necesare sexuale) pacientilor extcrna\i",efcetlJandu-se "psihoterapii de gmp SCHrtepentru pacientii care au avut infarct miocard.ic:. "1 1 "(C P K' b II ·a~.c 61(;'~l sotn e lor .. 1m a , L /.J, p. LV).

In ultimii ani au fast efectuate numeroase studii de psihoterapieindividual a ~i In grup ~i au fast elaborate programe de schimbarc apacientilor ell cardiopatie ischemica sau a persoane1or cu comportamcntun astfel de gmp, cu persoane care prezentau rise inalt de boala coronariana (in cadrulunui comportament de tip A), s-au inregistrat "schimari care au persistat timp de ~aseluni dupa incheierea tratamentu1ui ...~i 0 reducere a colestero1ului seric" (M. H. Davies,1984, p. 238). Se noteaza de asemenea faptul di dintre persoane1e eu boaHi coronarianace1e care au avut 0 motivatie mai puternidi pentru tratament au inregistrat "schimbal1semnificativ mai mari" (Ibidem), comparativ cu cei care nu au avut 0 astfel

Aplicata in conditii de spita1izare sau in cadrul unitatilor de asistent3. ambula :c,sub forma grupurilor omogene (In functie de nosografie), psihoterapia in grup "poateoferi un mai mare contact interpersonal ~i suport pentru Ego-u1 slab al pacientilorpsihosomatici" (H. I. Kaplan, 1980, p. 1979).

324

18. Psihoterapia in grup ell copii ~i adolescenti

~tiintific organizata ~i net deosebita de alte activitati in comun ale capiilor,psihoterapia in gmp ell copii ~iadolescenti a aparut in deceniul patm al secolului nostm;ea se desfa~oara "pe baza tcoriilor personaliUitii ~i comportamentului, in functie de carese recomanda anumite actiuni ale liderului, illtr-o situatie cream in mod de1iberat" (I. A.Kraft, 1976, p. 2229). eu tot caracte~l 9tiintific al acestei psihoterapii, dupa anu11965ea inregistreaza mari schimbari ~i reorientari teoretice ~i metodologice, ca urmare anoilor achizitii din domeniul psihologiei genetice ~ial ~tiintelor psihopcdagogice. Teoriile

111 aceste domenii ca~tigii.0 mare popularitate, acceptare ~i utilizare, ceea ce arefaptul di in domeniul psihotcrapiei eopilului ~iadolescentului "terapia

c3ntratijDc client si psihanaliza sunt inlocuite eu metode noi, ea terapia realiUitii si analiza••• T , ,

tranzactionaHi" (Ibidem).Aetualmente, in fundamentarea teoretica a psihoterapiei de grup cu copii ~i

adolescenti, un rol important il dctine teoria genera Iiia sistemelor, care incearca integrareaunor facton multipli asupra eopilullli-pacient ~ia tulburarilor sale. Din aceasta perspectiva,

este indus in numeroasc subsistemc cc intcractioneaza produciind subseturi de

care, gnrpul terapeutic, influenteaza revenirea lui la sanatate. La randul

con~tient de feedback-ul realizat de conduita sa in grup, adopta: 0 anumitaf>xibilitate ~i deschidere, intcrventiile ~iactivitatea sa des:ta~udindu-se conformprincipiului activWltii optime pentm proccsul terapcutic.

In noua orientare a psihotcrapiei pcntru copii ~i adolcscenti, un accent special este

pus pc inforrnatie, Intruc[lt viat3 influenteaza pattemul comportamental aluneori contradictorii, dar mai ales in

fi adecvat integrate ~i bine asimilate Inadaptate. In plus, informatia valida, dit ~i cea eronata

~ide aceea una din sarcinile de grup eu copii consUi in. De aitfel, nu numai in psihoterapie, ci ~iin viata, familia 9i

mult timp transmiterii de informatii (~tiintifice, culturale,ad,ec;/atc, In scopul elaborarii unor decizii orientate spre realitate.

Daca. pana acum factorii educationali erau preocupati numai de transmitereamcs:ijelor deschise ~i elocvente, actualmente trebuie acordata atentie mesajelors'1!.:;:;ecvente,inaparente, subliminale, destinate nu atat sa informeze cat mai ales sainfluenteze. Acest lueru se impune eu atat mai mult, cu cat in ultimii ani se constata. lavarstele tinere, pe langa 0 cre~tere a tensiunii, 0 scadere a eontrolului, determinate dedezorgaruzari fami1iale ~imesaje eronate, mai ales in domeniul functionarii interpersonale.

In mai mare masura dedt arice a1t factor, caracteristicile stadiilor de dezvoltare

psihocomportamentala a copilului au influentat aparitia ~i au determinat continutultehnicilor psihoterapiei de grup pentru copii ~i adolescenti. intrucat 1nsa comunicareaverbala nu poate fi folosita in sens extensiv inaintea varstei de 12-13 ani, activitatea

325

Iudica ~i practica determina continutul metodelor de psihoterapie in grup la copii, careprezinta particulariUlti in functie de urmatoarele categorii de varsta: pre~colari ~i ~colarimici (5-8 ani), perioada de latenta a dezvoltarii psihoneuroendocrine (9-11 ani), perioadapubertara (12-14 ani) ~i adolescenta (15-17 ani).

Psihoterapia de grup pentru pre~colari este structurata pe activitatea ludica, Incadrul careia copilulI~i proiecteaza fantasmele, situatie care 11 ajuUipe pacientul pre~colarin a-~i exprima sentimentele. De fapt, aceste ~edinte, axate asupra jocului ~i importanteilui in dezvoltarea copilului, sunt 0 forma indirecta de psihoterapie in grup ~isunt destinatein special copiilor cu dificultati in comunicare, indiferent de cauza care le-a determinat.

Pcntru eopHi de varsta seolara mica psihoterapia in grup este stmcturata deasemenea pe joe, dar ~i pe disp~nibilitatile de interactiune ale ccpiiloL In manipulareajucariilor ei i~i exteriorizeaza impulsuri agresive ~i retraiesc in grup sHiri ~isituatiiparticulare cu care au fost confruntati acasa sau Ia ~coala. In nevoia de a fi ca ceila1ti deaceea~i varsti'i ~i de a fi acceptati de catre ei, capiii se identifica eu coBalti aigrupului. Dqi unii pedopsihiatri se refera la un Ego al grupului, aecentulln psihoterapiade grup la aceasta varsta se pune pe copilul individual, in timp ce grupul, ca entitate Insine, ramane in umbra, constituind contextul, elementul de fundaL it

Psihoterapia de grup pentru copiii in perioada de este axata pccomunicarea verbala a carei tema estc considerata a fi de importanta paliiculariL AsHel,in cadml grupului, in mod spontan ~i deschis, copiii relateaza vise, reverii, fantasme,experiente traumatice, evenimente zilnice etc. De obicei mixte, numiirul baietilor dingrup trebuie sa fie intotdeauna mai mare, datorita incidentei superioare a tulburariiorpsihice pe care ei Ie prezinta la aceasta varsta. eu un plus de maturizare ~i 0 mai redusatulburare psihica, fetele exercita, in grup, 0 influenta moderatoare, diminubdcomportamentele extreme ale baietilor.

De fapt, in functie de comportamentullor in gmp, copiii pot fi impiir1;itiin: im;;italtOiri

care determina dinamismul grupului; neutralizatori, cu un Superego putemic, ce sprijinacomportamentul adaptat ~icontracareaza actele impulsive ale celorlalti; neutri, eu slabe

disponibilitati sociofile, ~i izolati, care prezinta un Ego slab sau sunt nevrotici. In fataacestui evantai comportamental, terapeutul trebuie sa fie con~tient de individualitateafiecarui copil, constituind un eatalizator al reactiilor paeientilor sai. Indicatii pentm 0astfel de terapie prezinta copiii cu imagini de sine distorsionate, eu identifieari de ro!inadecvate, cu tulburari de comportament, ca ~i cei cu reactii nevrotice. In toate acestesituatii psihoterapia in grup favorizeaza ~i orienteaza organizarea impulsurilor illmodalitati comportamentale dezirabile sub aspect educational ~iacceptabile din punctulde vedere social.

Grupurile de psihoterapie eu puberi sunt organizate monosexual ~isunt orientate in vederea compensarii sentimentelor de inferioritate, a inaptitudinilor de relationare~ia dezvoltariiprocesului de socializare. Sub un anumit unghi, grupul poate constitui unmodel al familiei, in care terapeutul ~icoterapeutul (eventual de sexe diferite) alcatuiescsubstitutul parental. eu 0 comportare p;::siva~ineutraHl, terapeutull:;;i asuma roluri diferite,

326

mai ales in maniera neverbala. Exercitandu-~i rolul in mod flexibil, terapeutul folose~tetehnicile de grup in functie de modelele comportamentale ale membrilor grupului.

Grupurile de psihoterapie eu adoleseenti ofera un cadru de testaresociala aperceptiilor de sine ~i a relatii10r cu altii. In plus, ~pul ofera adolescentului prilejul dea actiona asupra cre~terii autostimei, a fortei Ego-ului, a armoniei personale ~i asentimentului de stapanire a mediului. Realizarea acestor expectatii se impune cu amtmai mult cu cat adolescentul prezinUi un grad semnificativ de fluiditate ~i instabilitatecomportamentala, dar ~i aspiratia de consolidare a identitatii de sine aflate in criza.DatoriHi acestor inconsistente ale structurii personalitatii, adolescentul are nevoie deexperiente cu altii de aceea~i varsta, psihoterapia de grup fiind apreciata ca terapia deeleetie pentru el.

Struetura grupului cuprinde aproximativ zece membri, dintre care, in general ~ase,formeaza un nucleu de grup cu participare constanta ~i coeziune interpersonal a; ceilalticonstituie 0 zona intermediara, cu prezenta inconstanta ~i slaM adeziune, aspecte determinate atat de selectie cat ~i de aJtj factori imprevizibili, legati de evolutia tulburarii.Tocmai deaceea in grup nu trebuie inscri~i ado!escenti eu sociopatie evidenta,.toxicomanie, homosexualitate manifesHi ~i psihoza, situatii care pot beneficia de alteabordari terapeutice.

Ca ~iin grupul precedent, centrul de interes pentru tratament il constituie membrulindividual, pentru care grupul formeaza eadrul de testare. La randul sau, terapeutul esteactiv, eu un Ego suportiv, capabil de a stapani situatia din grup. Interpretarile sale suntrelativ rare, simple, prudente ~i directe; ele evita earacterul simbolic, au ca subiectrealitatea ~ise refera cat mai explicit la sentimentele de baza. Continutul temelor vizeazaaspecte ~colare, competitii fratemale, conduite parentale, probleme sexuale etc.

Pomindu-se de la premisa ca adolescentul raspunde la 0 situatie-stimul conformunui model, in grupul terapeutic au fost introdu~i tineri de aceea~i varsta, care serveaudrept "!genti de reintarire sociala". Mai ales cand ace~ti elevi model introdu~i in gruperau cunoscuti sau prieteni, s-au constatat sehimbari semnificative in comportamentulmembrilor grupului.

In psihoterapia de grup cu adolescenti, in mai mare masura decat in alte grupuri,rolul ~i calitatile terapeutului sunt esentiale in obtinerea succesului. Tocmai de aceea,aici, mlul traditional-pasiv al terapeutului a fost pus in discutie, conturandu-se actualmenteurmatoarele opinii conform carora:

- atitudinea neutrala, binevoitoare ~ipermisiva nu este suficienta, fiind promovamconduita activ-suportiva;

- indiferent de tehnica folosita, terapeutul imprima acesteia propria sa personalitate;- in grupul eu copii ~i adolescenti terapeutul poate ~i trebuie sa foloseasca intariri

pozitive ~i recompense;- interventia generala, indirecta a terapeutului este insuficienta, dovedindu-se mai

utila interventia sa specifica, ceea ce implica proiectarea asupra grupului a propriilorsale valori ~i expectatii.

327

Ca ~i in cazul psihoterapiei de grup cu adulti, evaluarea rezultatelor psihoterapieide grup cu copii ~i adolescenti se face cu dificultate, rezultatele avand un grad redus devaliditate. Indiferent de rezultatele particulare, obtinute de un grup sau de un ins, in liniigenerale se poate considera ca in grup copilul poate exprima sentimente ~i idei de 0

complexitate inaccesibila rela~iei duale. Totodatii, grupul constituie cadrul experimentalideal in care copilul sau tanarul se poate elibera de anxietate ~i culpabilitate, devenindcapabil sa stapaneasdi ~i sa domine sentimentele de inferioritate ~i insecuritate.

19. lndicatiile si contraindicatiile psihoterapiei in grup, , ,

Inmare masura asemanatoare cu acelea ale psihoterapiilor individuale, indica~iile

~i contraindicatiile psihoterapiei in grup vizeaza 0 arie ampUi de tulburari psihice 9isomatice.

Indicatiile psihoterapiei in grup au in vedere doua aspecte, 9i anume: generalpsihologicc~i partic-ular-nosograficc. La nlndul lor:

- indicatiile general;.psihologice se refera la persoane care, in relatit diadica,dezvolta inhibi~ii [ata de terapeut, ca ~i la cei care (datorita problemelor psihodinamice)prezinta dificulta~i relationale;

- indicatiile particular-nosografice se rerera la tulburarile psihice (nevroze,tulburari de personalitate, tulburari somatomorfe, psihoze in stadiul de remisiune etc.) 9ipsihosomatice din randul carom sunt citate astmul, cardiopatia ischemica, ulcerul gastroduodenal, durerea cronica etc.; de asemenea, obezitatea, alcoolismul 9i neoplasmulprezintii bune indicatii pentru psihoterapia in grup.

Indicatiile relative pentru psihoterapia in grup se refera la tulhurarile mintaleorganice, anumite tulburari de personalitate (in special schizoid a ~iparanoida), tulburiiriledisociative 9i disfunqiile psihosexuale.

Contraindicatiile psihoterapiei in grup sunt relativ restranse 9ipot fi sistematizatein:- contraindicatii generai-psihologice, care au in vedere pulsiunile agresive (fizice

sau verbale), idea~ia deliranta ~i comportamentele suicidare;

- contraindica~ii particular-nosografice, care cuprind episoade afective expansive, sindroamele paranoide, tulburarea de personalitate impulsiva, explozivii 9i antisociala(care prezintii un slab control al impulsurilor); pacientii din acest ultim grup nu potasimila in mod constructiv interpretarile celorla1ti, nu rot invata din experienta altora,fiind incapabili de comuniune afectivii ~i intrajutorare.

Bibliografie

Ades, J., Les conduites alcooliques, In: "Encyclop. Med. Chir., Psychiatrie", 37398, AID, 7,1984, p. 1-20.Agazarian, Y., Peters, R., The visible and invisible group, Routledge and Kegan Paul, London, 1981.

328

Balint, M., Le medecin, son malade et la malad!e, Payot, Paris, 1966.

Barande, R. et aI., Psychotherapies de groupe, in: "Encyclop. Med. Chir., Psychiatrie", 37817, A 10, 1960, p. 1-9.

Beck, A. P., Developmental characteristics of the system-forming process, In: Living Groups: Group Psychotherapyand General Systems Theory (J. E. Durkin, cd.), Brunner-Mazel, 1981.

Berne, E., Principles of group treatment, Oxford University Press, New York, 1966.

Bilodeau, C., Hackett, T., Issues raised in a group setting by pacients recovering from myocardian infarction, in:"Amer. 1. Psychiat", 1971, 128, 1, p. 23-78.

Bloch, S., Crouch, E., Reibstein, J., Therapeuticfactors in group psychotherapy, in: "Arch. Gen. Psychiatry", 1981,38,p.519-529.

Burrow, T., The Social Basis of Consciousness, Harcourt, Broce World, New York, 1927.

Davies, M. H., Stress, Personality and Coronary Arte .•y Disease, in: Contemporary Psychiatry (S. Crown, ed.),Butterwoths, London, 1984, p. 232-239.

Enelow, A. 1., Wexler, M., Psychiatry in the Practice of Medicine, Oxford University Press, New York, London,Toronto, 1966.

Freud, S., Group Psychology and Analysis of the Ego, Hogarth Press, London, 1962.

foulkes, S.H.,Anthony, E. 1., Group Psychotherapy. The Psychoanalitlc Approach, Cox--and Wyman, London;+965t~,

Tonescu, G., Psihoterapia in gnlp, in: Introducere in psihologie medical a, Ed. ~tiin\ifica, Bucure~ti, 1973, p. 177-212.lonescu, G., Psihoteraplile de grup, in: Psihiatrie (Red. V. Prede;;cu), Ed. Medicala, Bucure~ti, 1989, p. 644-655.lonescu, G., Predescu, V., Family psychotherapy-the pattern of group psychotherapy; in: Excerta Medica Amsterdam,

American Elsevier Publishing, New York, 1973, p. 434-438.

Kanas, N., Farrel, D., Group Psychotherapy, in: Review of General Psychiatry (H. H. Goldman, Ed.), Lange MedicalPublications. Los Altos, California, 1984. p. 549-557.

Kaplan, H. 1., Treatment ofPsycllOsomatic Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, (H. 1. Kaplan, A.M. Freedman, B. 1. Sadock, Eds.), Williams \Vilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1973-1980.

Kimball, C. P., Psychological Aspects of Cardiovascular Disease, in: American Handbook of Psychiatry (5. Arieti,ed.), Basic Books, New York, 19i5, p. 608-617.

Kraft, 1. A., Group Therapy with Children, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. 1. Kaplan,

B. J. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, 1976, p. 2229-2239.Lazell, E. W., The group treatment of dementia praecox, in: "Psychoan:!!itical Rev. ", 1921, 8, p. 168- I 74.Lewin, K., A dynamic th<!OIYofp<!rsotlaIity, McGraw-Hill, Hew York, 1935.Lieberman, M. A., Groups for Personal Change: New and not-so-new Fonns, in: American Handbook of Psychiatry,

V, (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 345-366.

Lolas, F., Event-related show brain potentials, cognitive processes and alexithymia, in: "Psychotherapy and Psychosom<:tics", 1976,30, p. 116-129.

Marmor, ~., Common and operational factors in diverse approaches to behavior change, in: What makes behaviorchange possible? (A. Burton, ed.), Brunner-Mazel, New York, 1976, p. 3-12.

Marsh, 1.c., Group TIzerapy and the Psychiatric Clinic, in: Group Psychotherapy and Group Function (M. Rosenbaum,M. Berger, eds.), New York, 1963.

Nemiah, P. c., Psychology and psychosomaric iilness: re;7ections on theory and research methodology, in: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1973,22, p. 106-111.

Pinsky, J. 1., Chronic intractable, benign pain: a syndrome ana its treatment with intensive short-term group psycho

therapy, in: "Journal of Human Stress", 1978,4, p. 17-21.

Pinsky, 1. J., erue, B. 1., Intensive Grollp Psychotherapy, in: Textbook of Pain (P. G. Wall, R. Melzack, eds.), Churchill

Livingstone, Edinourgh, London, 1984, p. 823-831.

Pratt, J. H., The class method of treating consun:ptioll ill the homes of the poor, in: "Journal of the American Medical

Association", 1907,49, p. 755-759.

Predescu, V., lonescu, G., Psilzoterapia I'll gntp, in: "Neurol. Psihiat. Neurochir.", 1970, 15,4, p. 289-299.Predescu, V., loneseu, G., Psihoterapia in grup. Dinamica psihologica in grupul terapeutic, in: "Neural. Psihiat.

Neurochir.", 1970, 15,3, p. 243-249.

Predescu, V., loneseu, G., Psilzoterapia fn grup. Probleme de metodologie psihoterapeutica, in: "Neurol. Psihiat.Neurochir.", 1970, 15, 1, p. 49-59.

Ritson, E. B., Chick, J. D., Dependence on Alcohol and other Drugs, in: Companion to Psychiatric Studies (R. E.

Kendell, A. K. Zealley, eds.), Churchill Livingstone, Edinburgh, 1983, p. 412-438.Sadock, B. 1., Group Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. 1. Kaplan, B. J.

Sadock, eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1976, p. 1850-1876.

Sadock, B. 1., Group Psychotherapy, combined Individual and Group Psychotherapy and Psychodrama, in: Compre-

329

hensive Textbook of Psychiatry, IV, (H, 1. Kaplan, B. 1. Sadock, eds,), Williams Wilkins, Baltimore,

London, 1985, p. 1403-1427.Sifueos, p" T7/e premlence of "A lexithymic" characteristics in psychosomatic patients, in: "Psychotherapy and Psycho

somatics", 1973, 22, 2, p. 255-262.Slavson, S. R., Historical and developmental trends in group psychotherapy in: The Third World Congress ofPsychia

try Ill,Montre~!, 1961.Souris, M., Les psychotherapies co/iectives, in: Traite de psychologic medicale (red. P. Sivadon), vol. II Presse Univ.

France, Paris, ]973, p. 197-217.

Stein, A., Opening remarks of Panel. The Third \Vorld Congress c;Psychiatry, III, ~·jI()ntreal, 1961.Swift, Nancy, Psychotherapy, in: Handbook of Psychiatry. (G, F. M. Russel, L. Hersov, cds.), Cambridge University

Press, Cambridge, London, New York, 1983, p. 75-80.

Walton, H. 1., Group Psychotherapy, in: Companion to Psychiatric Studies (R, E. Kendell, A. K. Zealley, cds.), Churchill

Livingstone, Edinburgh, London, New York, 1983, p. 652-663.

Wender, 1., Group psycllOterapy: a study afits application'-in: "Psychiat. Quart.", 1930, 14, p. 708-713.Wolff, A., Schwartz, M" PSYc!lOanaiysis in Groups, Grone-Stratton, New York, 1962.

Wolff, A., Group Psychotflcrapy, in: Comprehensive Textbook-ofP.sychiatry (A. M. Freedman, H. Kaplan, ed5.), NewYork, 1967.

Yalom, 1. D., The Theory and Practice of Group Psychotherapy, Basic Books, New York, 1975.

330

.•..

Capitolul XII

PSIHODRAMA

In psihodramii . evenimentele vie/ii sunt luate drept model ~ifolosite ca mij/oc terapeutic.

Eiaborata de J. L.Moreno, psihiatru nascut in Romania (1898), psihodrama poatefi consideraUi ca 0 psihiatrie shakespeariana, atat prin forma de prezentare(psihodramatidi), cat ~iprin scopurile sale, de profunda analiza ~ieunoa~tere psihologica.In fapt, consideram ca psihodrama i~i gase~te sorgintea in personifiearea dramatica antidi,in teoria ~iprincipii Iejoeului ~i, desigur, in psihoterapia de grup. Inseriindu-se in primeledate ale culturii ~icivilizatiei ~icunoseuta eu peste 4000 ani Le.n., personificarea dramaticasatisface aspiratii universale ~ide aceea "nu este surprinziHor faptul ea teatrul a fost pus,in cele din urma, In slujba psihoterapiei ~i a prelucdirii relatiilor umane sub forma uneimctode denumite psihodrama" (B. J. Sa dock, 1985, p. 1423).

Definitii ~i sinonimii. Intrudt istoria psihodramei este expresia operei 1ui J. L.Moreno, eonsideram ea definitiile sale prezinta eel mai inalt grad de validitate. Astfel,

din perspectivii etimologica, psihodrama (drama, gr. acliune, ceva care se intfunpHi)este "metoda care, prin aetiune, confera autenticitate sufletului" (J. L.Moreno, 1965, p.158). Din perspectiva terapeutica, psihodrama consta in "dezvoltarea unui sistem demetode ce permite medicului ;?iego-urilor auxiliare sa patrunda in universul pacientului,in InEercarea de a-I papula c~ imagini interiorizate, care au avantajul de a nu fi totaliluzorii ~i de a nu apartine total realiUi~ii" (Ibidem, p. 168).

Denumita ~i "teatru terapeutic" sau "sociodrama", eonsideram di psihodramapoate fi definita ca 0 metoda de psihoterapie in grup, care prin joeul psihodrarnaticexploreaza relatii interpersonale, conflicte ~i probleme emotionale, in scop terapeutic.

1. Actualitatea si validitatea metodei,

Initiata la Viena In eel de-aI treilea deceniu al seeolului nostru, psihodrama a luatamploare in Statele Unite, unde, la New Yark, J. L. Moreno a candus primele ~edinte.Tot aici el a fandat "Institutul Psihodramatic" (1934), iar ulterior a aparut "Societatea

Americana pentru Psihoterapie de Grup ~i Psihodrama". lnaintea celui de-al doi1earazboi mondial, psihodrama a fast utilizata in numeroase centre din Statele Unite, pentruca dupa razboi "sa devina un fenamen raspandit in intreaga lume" (B. J. Sadock, 1985,

331

p. 1423).eu toate acestea, consideram ca psihodrama este mai mult cunoseuta ~i discutata

decat aplicaHi, caracterul sau elaborat, aspectele de scenografie, de rezistenta a pacientilor~i de regie 1imitandu-i aplicarea. Alteori, disponibilitatile de spatiu ~i de timp at.'terapeuti1or, ca ~i efectele secundare ale neurolepticelor administrate pacienti10rtransforma psihodrama dintr-o metoda curenta, eu aplicare imediata, intr-o eventualitatccontinuu amanata. DatorWi acestor considerente, ca ~i aparitiei altor metode d,-.:

psihoterapie mai simple ~i mai eficiente, dupa 0 perioada de avant din deceniile pse ::i

~apte, psihodrama cunoa~te 0 restrangere a acreditarii ~tiintifice ca ~i a aplicabiliW.\ ~clinice. Sub aspectul efic~citatii tcrapcuticc ~i al validitatii ~tiintifice, 5t'..1diilesunt putir

~i elaborate in forme "anecdotice", fara date comparative obtinute prin loturi apariatc c;

pacienti.Principiul psihodramei: viata ca model terapeutic. Principalul obiectiv

psihodramei, devenit apoi principiu a1 metodei, consUl. In construirea unci situalterapeutice care sa integreze toatc modalit~Wle de viata. ~i existcnta, incepand cu eeluniversale (timp, spatiu, rcalitate, cosmos) ~i parra la detaliile vietii personale.

Actiunca, mi~carea se instituie in alt prineipiu al psihodramci, care 0 disti"'-ge Jcelelalte metode de psihoterapie ~i, in primul rand, de psihanaliza, care sunt bazate r·cuvarrt. Astfel, in loc sa vorbeasca despre conflicte, paceintulle extcriorizcaza. prinjocl.dramatic ~i expresivitatea mimico-gcstuala. De fapt, spre deosebire de psihoterapii; ..traditionaie, bazate pe mijioace verbale, psihodrama se institnie in prima metoc"terapeutica ce rccurge la mijloace actionale. Din aceasta perspectiva, fenomenologi.clinica ~i, in primul rand, concrctizar\:a simbolurilor, viselor, delirurilor ~ihalucinatiih:'poate fi analizata in acest "laborator psihodramatic". in felul acesta, procesul simboliz8 i.

este 5(:05 din domeniul limbajului ~i interpreta.rii, fiind adus in domeniul mai concret co.

actiunii. Asa cum subliniaza J. L. Moreno, "abordarea noastra a fast aceea de studiu :,;, ,omului ill actiune, momentul fiind nu 0 parte a istoriei, ci istoria flind 0 parte a momentui.:i("sub species momenti"), cf. B. J. Sadock, 1985, p. 189.

Prin aceasta subliniere, J. L. Moreno aduee in discntie nn aIt principiu a1psihodramei, pe care-l putem denumi prezcntificare. Astfel, indiferem de momentui ircare s-a petreent situatia in cauza, pacientu1 0 prezinta ~i 0 interpreteaza in prezcnt.Numai acest "hie et nunc" ai situatiilor psihodramatice il mentine pe pacient in rolui deactor, in timp ee re1atarea (la timpul trecut) a evenimentelor intamplate l-ar ipostazia insimplu povestitor. Prezentand datele, faptele ~i situatii1e conform principiului "acum ?i

aici", se pastreaza spontaneitatea ~i autentieitatea pacientului, aeesta avand astfc:posibilitatea de a percepe, aqiona ~i simti, cu alte cuvinte de a retrai situatiile sale ci~viata.

2. Psihodrama - ca replica metodologica fata de psihanaliza clasica

Prin metodologia ~iprin continutul sau obiectiv, dar ~iin plan declarativ, psihodra''',:1a fast de la inceput ipostaziata ca antitetica fata de psihanaliza clasicii. Astfel, J. L332

;\loreno, rciareaza ca, in timpul activitatii sale la Clinica Psihiatrica a Universitatii dinViena, dupa ce a asistat la 0 conferinta a lui S. Freud, fiind intrebat de catre acesta "cucc se ocupa" 7, a raspuns: "Eu incep acolo unde Dvs. terminati; Dvs. inHilniti oamenii incJ.dml artificial al cabinetului, eu ii intiHnesc pe strazi ~i in casele lor, in mediullorratura1. Dvs. analizati viselor lor, eu in.;erc sa le dau curajul de _ visa din nou" (J. L.Moreno, 1976, p. 1891).

Spre deosebire de psihoterapia analitica, al carei "scap ultim" este "analiza totaIa"(spre a-i oferi pacientului mai mult discemamfmt analitic decat a putut sa-~i dezvolte elin mod spontan in timpul vietii), scopul psihodramei este "producerea total a a vietii" (J.LMoreno, 1965, p. 179), in intentia de a oferi pacientului "mai muIta. realitate", decat

i-a oferit pana atunci viata. In fapt, scopul psihodramei consta in "a_i asigura pacientuluio plenitudine a realitatii" (Ibidem). Astfel, nu prin analiza, ci'prin "eveniment trait" ~icxerci tiu, prin imbogatirea experientei traite, pacientul este ajutat sa-~i Hlrgeasca in modconstant controlul ~ist5.panirea de sine, pe de 0 parte, ~icapacitatea de testare a realitatii,pe de aWl.parte.

Un clement important in cadrul psihodramei il constituie capacitatea de reprezentare~i, in special, forta de reprezentare a situatiilor conflictuale. Spre deosebire de psihanalizainsa, ia care orice reprezentare este privita ca 0 "rezistenta", in psihodrama ea esteconsiderata ca terapeutica, intrudit, fiind actualizata, ea poate fi observata ~iinterpretaUide catre terapeut, ce are astfel posibilitatea cunoa~terii unor procese incon~tiente.

In sfaqit, asociatia libera din psihoterapia analitica este Inlocuita Cll creatiapsihodramatica; In cadrul acesteia, terapeutul cere pacientului nu numai sa se exprimeliber, ci sa prezinte "in mod total", conflictul silu personal. Din aceasta perspectiva,terapeutuI, dintr-un auditor pasiv, stimuleazu pacientul in manifestarc, avand astfel unrol activ, obtinand toto data din partea sa un transfer pozitiv.

In ansamblu, putem considera ca psihodrama recurge la 0 modelare ~i chiar la 0transfofmare a mijloacelor ~i tehnicilor, ca ~i a conceptclor psihanalitice, adaptandu-Ieaqiunii psihodramatice.

3. Psihodrama -lntre psihoterapia individuaUi ~ipsihoterapia in grup.

Spre deosebire de celelalte psihoterapii, psihodrama pune in locul comunicariiverbale mijloace actionale, susceptibile de a reda mai autentic experiente interne ~iexternetraite. Astfel, J. L. Moreno considera ca, Tntimpul unei ~edinte de psihoterapie, pacientulpoate avea 0 traire amt de intensa, incat cuvantul devine insuficient ca s-o exprime. Inplus, pacientul simte nevoia ca situatia pe care vrea s-o exprime sa fie vie ~i de aceea elreconstituie ~i structureaza un episod de viata, intr-o forma mai reala, cu mai mareexactitate decat ii permite comunicarea verbala.

Astfel, pacientuI relateaza, dar mai ales se adreseaza, in timp ce aitul i~i exprima

333

~ __--~~======-=--=-_J

opozitia sau aeordul, realizandu-se astfel transfonnarea naturala ~ispontana a psihoterapieiin psihodrama.

Consideram ea psihodrama eonstituie 0 forma a psihoterapiei de grup. Totu~i,"psihodrama poate fi aplieata ea metoda de psihoterapie individuaUi, eu un pacient ~iunterapeut" (J. L. Moreno, 1976, p. 1897). In mod obi~nuit insa, psihodtama se prezintaca 0 psihoterapie de grup, in cadrul careia, injurul protagonistului, ceilalti pacienti adoptarolul de Ego-uri auxiliare. In consecinta, de~i actiunea este centram asupra unui ins, eaimpliea ~ipe ceilalti membri ai grupului, care obtin astfel, prin functia lor auxiliara, unbeneficiu terapeutic.

4. Elemente specifice ale terapiei psihodramatice

Spre deosebire de celelalte metode ~i tehnici de psihoterapic, psihodrama aducc Inmod explicit in discutie (atat) prin continut (ca.t) ~iprin metodoiogie anumitc dimcnsiuni

~i coordonate universale, pe care Ie acrediteaza ca eIemente specifice ale. actiuniipsihodramatice. Astfel, timpul, spatiul ~i reaiitatea sunt principalele element~pe bazacarora J. L. Moreno i~i intemeiaza metoda sa terapeutica, al carei coroIar este actiuneapsihodramatica.

Timpul, implicat eu precadere in psihopatologia tulburarilor afective, este investitde J. L. Moreno in "operatii terapeutiee semnificative". Tocmai de aceeanu este suficientca cele trei dimensiuni ale timpului sa figureze ea "referinte abstraete" in psihoterapie;dimpotriva, in psihodrama "aspeetele psihologiee ale timpului trebuie sa apara in toto"(J. L. Moreno, 1976, p. 1891). Intr-adevar, din punctul de vedere al semnifieatieietiologice, psihanaliza investe~te trecutuI; astfel, ell cat un eveniment frustrant saupsihotraumatizant s-a produs mai timpuriu in antecedentele personale ale pacientului,eu aHitare un roI mai importamt in detenninarea bolii. TrecutuI constituie rnsa 0 singuradimensiune a duratei, care, prin supraevaluare, "neglijeaza ~idistorsioneaza influentatotal a a timpului asupra psihismului" (Ibidem). Tocmai de aceea autorul psihodrameisubliniaza dinamica prezentului, eu toate implicatiile sale imediate personale, soeiale~i eulturale asupra procesului terapeutic. De asemenea, viitorul a fost neglijat eadimensiune a timpului terapeutic, de~i oamenii traiesc 0 parte a vietii lor cuochii indreptatispre viitor. Tocmai de aceea, daea in cursul psihoterapiilor, in general, pacientii spun ces-a intamplat eu ei, in fapt gandurile lor sunt in mod implicit orientate spre viitor. Inpsihodrama, spre deosebire de orice alta psihoterapie, pacientul reprezinta prin actiunemodul in care crede ca vor evolua situatiiIe, schiteaza ~i actualizeaza viitorul.

Spatiu1, in general neglijat ea parte a procesului terapeutic, este reactualizat depsihodrama; centrata pe aetiune, aeeasta incearca sa integreze toate dimensiunile vietii.De fapt, psihodrama cauta sa aetuaIizeze ideea unei psihoterapii a spatiului in cadruldireia paeientul aetioneaza intr-un mediu modelat dupa ce1in care el s-a dezvoltat.

Realitatea in psihoterapie are in vedere locul in care ea se desfa~oara. Astfel,

realitatea cabinetului traditional de psihoterapie este redusa, rudimentara, a infrarealitate.Tocmai de aceea, ceea ce is-a intamplar sau ise intfunpla pacientului flU paate fi prezentat,actualizat, supus confmntarii directe, ci ramane un fapt memorat ce poate fi, ellaproximatie, relatat.ln consecinta, psihoterapia trebuie sa faca pasul spre realitatea vietiiInsa~i, a modului in care oamenii l~i triHesc propriile actiu-ni ~i relatii, spre situatia

pacientului in cadrul gmpului sau social. Psihodrama realizeaza situatia terapeutica incare realitatea este stimulata, oferind astfel pacientului posibilitatea lnvatarii unor no!"tehnici de viata", modalitati relationalc ~i stiluri de comportare :fara a risca cventualeconsecinte severe (care apar in mediul social real).

Abandona~i, prin boala, din coordonatele spatio-temporale ~i ale vietH sociale,pacientii pot fi mai eficient ameliorati dadl, Intr-un cadru experimental, Ii se pennitedezvoltarea capacitatii de testare a realit5tii. In cadrul psihodramei, dimensiunile realitatiisunt exprimate, practicate ~ireintegrate prin acest mijloc terapeutic modelat dupa viata.

5. Roluri in psihodrama

In psihodrama rolui este definit ca "forma actuala ~i tangibila pe care 0 ia Sineleindividual" (J. L. Moreno, 1976, p. 1896) sau ca "forma de functionarc pe care ~i-oasuma 0 persoana inrr-un moment specific, cand reactioneaza la 0 situatie specifidi, incare sunt implicate alte persoane ~i oDiccte" (Ibidem).

Toti membrii gmpu1ui tcrapcutic, inc1uslv psihotcrapcutul, I~i asuma dife.rite rolurifiind totodata ~i observatori reciproci. Tocmai de aceea fiecare rol constituie 0 fuziunede elemente individuale si colective.

'In forma sa esential~, psihodrama include: protagonistul sau pacientul index, Ego

ul auxiiiar ~i psihodramaturgul sau terapeutul.Protagonistul este pacientul central. De cele mai multe ori el alege situatia pe

care-o considera necesara de a fi pusai!ls~eEa.Iotodata, el ofera regizorului (terapeutului)infernkttItasuprasrtuafliIor,--evenlmentelor, gandurilor ~i sentimentelor, ca ~i asuprasimptomelor pe care Ie considera necesare spre a fi supuse spre interpretare; In masuraIn care cunoa~te membrii grupului, el alege, dintre ace~tia, persoanele ee vor portretizaEgo-uri auxiliare. Orice psihodramatizare poate avea In vedere situatii prezente, treeutesau chiar viitoare.

Daca. in situatia aleasa pentm psihodramatizare pacientul a fost singur, 0 poateinterpreta singur, dupa cum, daca au fost imp1icate~i alte persoane, aeestea pot fi ilustratein interpretare prin Ego-uri auxiliare.

Spre deosebire de teatml propriu-zis in care actomlui i se cere sacrificarea Eului

propriu spre a putea prezenta mai autentie rolul care i s-a dat spre interpretare, inpsihodrama pacientului i se cere sa fie el insu~i. Astfel, eu cat pacientul este mai angajatin mlul sau, eu atat se simte mai putin cenzurat, exteriorizand intr-o mai mare masuraaspecte ale propriului incon~tient.

335

Protagonistul, ca regizor, implica 0 situatie relativ obi~nuita in psihodrama; esteyorba de un protagonist cu mai multa initiativa, dar mai ales antrenat ~i exersat de ciHreterapeut. In aceste situatii, protagonistul (~i nu terapeutul) este acela care alege scena,locul, timpul, ea ~i Ego-urile auxiliare necesare prezentarii actiunii psihodramatice.

Mentinandu-se In plan secund, terapeutul face totu~i, cand este cazui, recomandarilenecesare pentru 0 cat mai autentica psihodramatizare. In eventualitatea in care, lainterventiile sale, protagonistul manifesm rezistenta, terapeutu1 poate cere:

- sa i se prezinte scena in oglinda, interpretam de Ego-uri auxiliare;- sa i se prezinte alta scena;- sa tie desemnat alt regizor etc.Identificarca en protagonistul este 0 expectatie necesara, iar cand nu apare in

mod spontan trebuie creata printr-o manevra regizorala.'"Astfel, pacientul trebuie sa simtacii ~i alti membri ai grupuiui au probleme asemanatoare ~i acest mod de identificareextinde aria perceptiilor interpersonale, sporind coeziunea grupului.

Ego auxiliar. Teatrul psihodramatic nu se poate defa~ura in bune conditiuni dadi

personajele cu care protagonistul a fast sall se afla in relatie nu sunt reprez~ntate pescena ca interlocutori.Definit ca un "membru al grupului care reprezinta ceva sall pccineva din experienta protagonistului" (B. J. Sadock, 1985, p. 1424), Ego-ul auxiliarpoate interpreta 0 persoana din viata pacientului, dupa cum poate portretiza 0 halucinatie,o idee deliranta, un simbol sau 0 atitudine.

eu ajutorul Ego-urilor auxiliare protagonistul joac5. planul vietii sale, indiferentcum se alc:ltuic~te acest plan in situatia prezenta. In fapt, accste Ego-uri ofera strucruraactiunii psihodramatice ~i in acela~i timp fac lumea protagonistului reala ~i concreUi.Ego-auxiliar confera dramatism situatiilor prezentate sau poate crea noi situatii,semnificative pentru protagonist. Astfel, Ego-auxiliar determina exprimarea sentimentelornecunoscute ~i a gandurilor nerostite pe care doua persoane (legate printr-o situatiedeviata) Ie au una fata de cealaWi, completand astfel tabloul despre celalalt, in minteac ~ .llccarUla. ~ _

In orite situatie ins a, (olosirea Ego-urilor auxiliare-p~;;it~ explicareaunetlargigame de efecte terapeutice disponibile in psihodrama. Se recomanda ca persoana dingrup aleasa ca Ego auxiliar sa prezinte probleme asemanatoare sau inrudite eu acelea alepacientului, pentm ca astfeI sa poata obtine un beneficiu terapeutic. Unii terapeuti extind

fnnc~ia Ego-utui auxiliar de Ia aceea de interpret, ce joaca rolul dorit de pacient, laaceea de "asistent terapeut", ce dirijeaza pacientul, ~i de observator al interactiuniipsihodramatice.

Dnblura este Ego-auxiliar care interpreteaza ce gande~te sau ce simte pacientul.Dublura poate sta in spatele protagonistului sau poate mima comportamentul acestuia.De fapt, dub Iura este utilizata pentru a putea patrunde, cu ajutorul Ego-ului auxiliar, maiprofund in problematica psihologica a pacientului. Acest Ego auxiliar confera pacientuluiun al cloilea Ego, care actioneaza ea ~icum ar fi insa~i acea persoana; acest Ego il dubleazape pacient ~i il ajuta sa sesiseze ~i sa cOll~tientizeze propriile-i probleme.

336

Uneori se recurge la dublura multipla, cand fiecare dintre acestea interpreteaza 0parte a pacientului sau, mai bine spus, un aspect al personalitatii sale. Alteori, fiecaredublura ia 0 anumita ipostaza cronologica a pacientului; cum era elilltr-o anumitasituatiedin copilarie, cum este acum, cum va fi peste un numar de ani.

Oglinda. Cand pacientul este incapabil sa se reprezinte pe sine, ralul sau este jucatde un Ego auxiliar. Plasat in spatiu1 psihodramatic, acest Ego auxiliar interpreteazacomportamentul pacientului incercand sa exprime sentimentele lui, prezenHindu-i-le caintr-o oglinda. Atunci dind considera, "oglinda" poate fi exagerata (folosind in acestscop tehnici de distorsiune deliberata) pentru a-I stimula pe pacient ~i a-I determina sarenunte la pasivitatea sa de spectator ~i sa intervina in corectarea reprezenUirii oferite deoglinda pentru a 0 face cat mai fi.dela gandirii ~i simtirii sale. Tocmai de aceea, prinmetoda oglinzii, protagonistul, plasat in postura de observator se percepe prin imagineaoferita de Ego auxiliar, descoperindu-~i aspecte care pana atunci i-au fost necunoscute.

Televiziunea. Acest nou mijloc regizoral folosit in jocul psihodramatic este denatura sa lase in umbra "tehnica oglinzii". Intr-adevar, a-ti observa propria conduita (latelevizor) este 0 experinta diferita de aceea prin care un membru al grupului cauta saexprime comportarea ta prin tehnica oglinzii. Actiunea interpersonaIa poate fi examinatain detaliu mai ales dnd se folosesc metode de play back pe banda video, situatie in care

membrii grupului pot face observatii atente asupra comportamentului celorlalti.Terapeutul. Denumit ~i regizor, monitor sau lider, este un participant la jocul

psihodramatic, exercitand toto data 0 functie catalitica a tensiunilor care apar in grup.Dadi nu este greu de invatat psihodrama, parcticarea ei rec1ama abilitati speciale, careimpun atat instruirea in psihoterapia individuala ~i de grup, cat ~i 0 experientapsihodramaticii personala ..Tocmai de aceea, dintre toate metodele de psihoterapie,psihodrama reclama cea mai inalta competenta din partea psihoterapeutului. Astfel, caun veritabil conduditor de joe, el trebuie sa sesizeze motivele ~i intentiile protagorustului,

sa Ie inctrporeze in actiunea psihodramatica, sa identifice jocul cu viata subiectului pccare trebuie sa-l mentina in permanent contact cu publicul.

6. Grupul psihodramatic ~idinamica de grup

rviembrii actiunii psihodramatice a1catlliesc gmpul, la care se adauga auditoriuLAtilt membrii gmpului (participantii), cat ~i cei ai auditoriului (observatorii) se potidentifica cu personajele ~i eu evenimentele in curs de desfa~urare, beneficiind astfel deexperinta psihodramatica. Indiferent de situatia in care se afla, terapeutul permite fiecaruiasa fadi observatii referitoare la desIa.~urarea actiunii, contribuind astfel 10. "testarearealitatii, 0 componenta importantii a oricarei psihoterapii modeme".

In vederea alcatuirii grupului terapeutul recurge 10. selectia pacientilor, operaticcare respects. principiile psihoterapiei de grup. In general sunt selectionati pacienti ell

simptome ego-distonice, care sunt motivati pentru psihoterapie ~iau nevoie de ea pentru

337

a se putea elibera de temeli sau frustratii ~ia-~i mari capacitatea de adaptare ~ide rezolvarea diferitelor situatii. Sunt selectionati de asemenea pacienti capabili de "intuitiepsihologica", susceptibili de a interactiona in mod rezonabil cu membrii grupului, de aforma 0 relatie pozitiva cu terapeutul, de a invinge teama prezentarii ideilor, sentimentelorsi intentii10r., ,

JocuI de rol consta in pre1uarea de c~itrepacient a rolului unei persoane implicatein existenta sa (parinte, medic etc.), pentru "a invata" cum functioneaza ei in acesteroluri. Jocul de rol este toto data considerat ca "0 tehnica de realitate suplimentara" (J. L.Moreno, 1976, p. 1893) intrucat pacientulinvata abordari ale unor situatii ~i roluri decare se terne, pecare apoi Ie va aplica in viata.

Inversarea de roI este 0 tehnica psihodramatica frecvent utilizata, in careprotagonistuljoaca rolul unei aIte persoane cu care interactioneaza. Astfel, spre d~osebirede situatia reala in care doi soti certfmdu-se raman in rolurile lor (expectatiile, temerile,dezamagirile persistand neschimbate), aici, in inversarea de roluri, fie care protagonistincearca sa adopte modelul comportamcntaI aI celuilalt. In felul acesta distorsiunileperccptuale interpersonalc pot fi aduse la suprafatii, explorate ~i,prin actiune, corectate.

Uneori se constata in mod surprinzator cum un protagonist inflexibil poate devenichiar opusul sau in urma interprctarii rolului persoanei cu care era in conflict.

Din perspectiva psihanalitiea, metoda inversarii de roI constituie 0 ineercarc de aI pune pe A in relatie eu incon~tientul Iui B ~ipe aeesta in relatie cu ineon~tientullui A.In continuarc, terapeutul poate determina pe A sa se exteriorizeze liber fata deincon~tientul Iui B ~i invers, astfelincat, fiecare din cei doi protagoni~ti poate patrundein psihismuI celuilalt. Se consioera astfel ca "experienta interioara simultana a douaroluri opuse are 0 mare valoare terapeutidi" (J. L. Moreno, 1965, p. 187).

SoliIocviuI terapeutic. Monolog al protagonistului in situ, solilocviu1 terapeuticeste de fapt "0 exprimare in surdina ~i 0 actiune alaturata a unar ganduri ~i sentimenteascunse, paraleI cu ganduri1e ~iactiuniIe manifeste" (B. J. Sadock, 1976, p. 1898). Altfe1spus, soliloeviuI terapeutic este 0 tehnica specia1a a psihodramei folosita de pacient

pentru a duplica sentimentele ~i ideile ascunse pe care le-a avut intr-o anumita situatie,dar nu le-a exprimat. In sfar~it, solilocviul terapeutic are in vedere exprimarea gandurilor~i sentimentelor autentice Ia umbra dialogurilor ~i scenclor actiunii principale. Scopulsolilocviului este catharsis-u1, iar valoarea sa consta in exercitiul adevarului; prin el seexprima niveluri mai profunde ale Iumii interpersonale a pacientului.

Interpretarea rolului se refera la dramatizarea spontana a unei situatii din viatatrecuta, prezenUi sau viitoare a pacientului. Prin interpretare, date, faflte ~i evenimentedin viata pacientului care au fost reprimate sau refulate sunt readuse la lumina con~tientei.Totodata, prin acest mecanism, anxietatea legata de e';enimentele in cauza este diminuata,in orice caz poate fi dominata. Interpretarea poate fi intrucatva diferita, in functie deorientarea psihologidi a terapeutului (freudiana, adleriana,jungiana), dar caracterul diferital interpretarii nu schimba valoarea produqiei in sine.

Tehnica improvizarii spontane este tot 0 interpretare, dar nu a unor situatii ~i

338

•...

evenimente din viata protagonistului, ci a unor roluri imaginare de care; in general, el afost frustrat. Desigur, in aceasta situatie multe elemente din propria-i existenta se inscriuin rolurile sale fictive, constituind elemente inedite pentru 0 eventual a interpretareanalitica. Totodata, pacientului i se cere ca tara nici un fel de pregatire anterioara saactioneze ca ~i cum evenimentul pe care-l prezinta s-ar intampla in prezent.

Expresivitatea. Psihodrama tinde catre 0 expresivitate cat mai putemica, desi laaceasta se ajunge in mod treptat. Totu~i, ea nu trebuie mascat~ de spontaneitate sa~ deexpansivitate, intrucat excesul de actiune ~i comunicare poate masca 0 autentidexpnmare.

Spontaneitatea. Corelata cu autenticitatea, spontaneitatea are in vedere posibilitateaprotagonistului (ca ~i a celorlalti membri ai grupului) de a trai ~i exprima gandurile ~isentimente1e in mod direct, complet ~i autentic. Spontaneitatea opereaza in prezent ~ide.termina un raspuns adecvat la 0 situatie noua sau un raspuns nou la 0 veche situatie. Ingeneral, la inceputul interpretarii protagonistul este inhibat ~i lipsit de spontaneitate, darel este stimulat ~iantrenat de Ego-urile auxiliare ~icompletat prin tehnici psihodramaticespeciale, ca solilocviul, oglinda ~i inversarea de roluri. Intr-adevar, practicapsihodramatica ilustreaza ell un protagonist incapabil de spontaneitate in propriile-i roluripoate deveni spontan prin inversarea de roluri.

Autenticitatea. In psihodrama, pacientului i se cere sa exteriorizeze gandurile ~isentimentele a~a cum Ie percepe, cu 0 maxima subiectivitate, Oficat ar parea dedistorsionate. Autenticitatea este strans corelata cu "expresia maximala", prin carepaeientul este incurajat sa exprime eloevent ~i nedisimulat toate ideile, intentiile ~isentimentele. ca si delirol sau halucinatiile .. . .

Creativitatea, ilustrata prin sUiri ~i acte eu valoare creativa, are nevoie de uncatalizator pentru a deveni efectiva. Acest rol este indeplinit de autenticitate ~i mai alesde spontaneitate, care este legata de pregatirea pentm act, spre deosebire de creativitate,care esfe legata de actulin sine.

7. Indicatiile ~i posibilele aplica!ii ale psihodramei

In aceasta privinta fucem 0 distinctie intre indicatiile metodei, care au un caractermai ferm ~ivizeaza domeniul medicinei psihiatrice, ~iaplicatiile sale, care au caracterulde reeomandare ~iau in vedere domenii extramedicale.

Indica!iile psihodramei se refera atat la pacientii spitalizati, cat ~i lacei Cll

spitalizare paqiala, respectiv 1a cei din "laboratoarele de sanatate mintaHi". In liniigenerale, se considera eli pacientii care pot fi trat,* prin psihoterapie de grup suntsusceptibili de a beneficia ~i de psihodrama. In acestsens, psihodrama poate fi utilizataca adjuvant al altor metode de psihoterapie sau ca parte a unui program complex deresocializare.

Aplicapile psihodramef au in vedere unele programe de instmire in domeniul

339

relatiilor interumane, in care oamenii trebuie sa "invete moduri eficiente de functionarein situatii de viata reale". Ea permite cunoa~terea ~iinvatareaunei game largi de abiliHiticomportanientale necesare integriirii armonioase in variate grupuri sociale.

In general, se poate considera ca "psihodrama este 0 forma de psihoterapie modelatadupa viatii ...ce ofera 0 mare flexibilitate pentru dezvoltarea ~iinvatarea emotionala" ..."Inpsihodrama, pomind de la propriile vise, sperante ~i aspiratii, omul i~i poate crea 0 lumenoua. Aceasta nu este 0 pledoarie pentru evadarea din realitate, ci, dimpotrivii, 0 pledoariepentru creativitate" (J. L. Moreno, 1976, p. 1908), ajutand pe celin cauza sa.se integrezeadecvat in familie ~i societate.

BIBLIOGRAFIE

1. Moreno, J. L., Psychotherapie de groupe et psychodrame Presse Univ. France, Paris, 1965.2. Moreno, 1. L., Psychodrama in: Comprehensive Textbook et Psychiatry (A. M. Freedman, H. 1.Kaplan, B. J. Sadock,

eds.). Williams Wilkins, Baltimore, London, 1976, pp. 1891-1909.3. Sadock, B. 1., Psychodrama, in: Comprehensive Textbook et Psychiatry (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock. eds.), Williams

Wilkins, Baltimore, London, 1985, pp. 1423-1427.

340

Capitolul XIII

PSIHOTERAPIA iN BOLILE PSIHOSOMATICE

Psihosomatica l!fipropune sa introduca In medicina omul capersoanli.

1. Psihosomatica din perspectiva validarii etiopatogeneticesi a abordarii psihoterapeutice, .

1.1. Patologia psihosomatica - sfed si continut...Aria pato1ogiei psihosomatice este rau de1imitata. ea fiind diferit apreciata in functie

de continutu1 datelor clinice ~i a1 mecanisme10r patogenetice cu care a fost acreditaUi.Astfel, patologia psihosomatica poate cuprinde boli sau conditii clinice care implicadiferite componente psihologice, dupa cum acelea~i fenomene psihologice (temeri,conflicte, frustraiii) pot ocaziona diferite boli psihosomatice. Tocmaide aceea, pentru aconsidera 0 boala ca psihosomatica trebuie "sa i se gaseasca 0 etiologie psihologicii" SaU"sa se induda printrc cauzele sale un factor psiho1ogic" (D. WidlOcher, 1979, p. 2471).

Para indoia1a ca aria pato1ogiei psihosomatice nu se reduce la cele ~apte bo1i

denum* ca atare ~i studiate de ~coa1a lui Fr. Alexander in anii '60 ai secolului nostru:ulcerul duodenal, astmul bron~ic, artrita reumatoida, colita ulceroasa, hipertensiuneaarteriala, neurodermita ~i tireotoxicoza. in aceasta arie - ~i sub termenul de patologiepsihosomatica- poate fi cuprins "ansamblul anomalii1or in functionarea corpului ce rezultadin interactiunea organismu1ui cu mediu1 ~i din suferinte1e, conflicte1e ~i atitudinileinadapt ate care afecteaza aceste interactiuni" (D. WidlOcher, 1979, p. 2473).

Sub alt unghi, patologia psihosomatica cuprinde pacientii cu boli somatice a caroraparitie a fost determinata sau favorizatii de 0 anumitii raportare psihicii fata de 1ume sau

fata de ei in~i~i. Mai simp1u spus, domeniu1 psihosomatic este constituit din "toate bolilesomatice care prezinta componente psiho1ogice" (T. B. Karasu, 1980, p. 260), de~i nutrebuie omis faptul ca "majoritatea pacientilor cu tulburari somatice nu sunt, de obicei,con~tienti de faptul ca sunt sub stress" (J. McDougal, 1974, p. 439), negand astfelinmod con~tient contributia factorilor psihostresanti inaparitia bolii lor.

In aceasta incon~tienta denegare consUidificultatea abordiirii psihosomatice ~idublaei decodificare: pe de 0 parte sub aspectu1 semiologiei medica1e, a1elementelor constan~e,iar pe de alta parte al subiectivitatii pacientu1ui ~i a1 elementelor psihice implicate. In

341

anamneza ~i examenul sau, imegistrfmd datele c1inice, medicul va fi receptiv asuprasemnificatiei lor psihologice.

Conving~rea ca psyche ~i soma alcatuiesc 0 reala unitate functionala prezinta 0valoare axiomatica. T0tu~i, sub aspectul investigatiei, c1inice sau experimentale, ce1edoua laturi nu pot fi abordate in ansamblu, ci in mod separat. Mai mult chiar cercetatoriisunt strict specializati: sau in domeniul biologic sau in eel psihologic. Evident, mijloacelede investigatie biologica sunt diferite de cele utilizate in explorarea psihologica. Inconsecinta, conceptele ~i limbajul in ansamblu sunt diferite pentru cele doua domenii decercetare. Nici in ~tiinte de granita ca neuropsihologia sau psihofiziologia nu s-a pututrealiza un cadru conceptual comun ~i nici notiuni de legatura care sa serveasca drept"intermediari izomorfi" pentru ambele domenii. In aeeasta situatie, cercetareapsihosomatica se exprima prin date de cJ-variantace ilu::;treazac-oincidenta evenimentelorcare se produe in cele doua domenii in anumite seevente de timp.

Conform observatiilor aetuale este rezonabil a considera ca atat factori biologici,cat ~i factori psihologici se inscriu in etiologia bolii, dar, pc parcursul evolutiei sale, celedoua serii de date se deosebesc in mod semnificativ, in functie de faza istoriei naturaleaflate in studiu. Sub acest aspect, este hazardata presupunerea conform careia tlatelereferitoare la circumstantcle implicate in precipitarea unci boli sau in influentarea evoluticiacesteia ofera concluzii re1evantc pentru intelegerca factorilor cauzali sau predispozantiai bolii respective.

Din aceasta perspectiva, etiopatologica, trebuie stabilita aria bolilor psihosomatice,ca ~i continutul notiunii de psihosomatica. Oricum, in acest domeniu nu pot fi inscrisenumai cele ~apte conditii definite ca "boli psihosomatice clasice", studiate de F.Alexander ~i ~coala din Chicago, ~i este rezonabil a considera Cll toate bolik trcbuiesituate pe un continuum psiho-scmatic, inscriind la un pol pe cele care prezinta clar inetiopatogenie factori psihici, iar la celalalt pol bolile care par independente de ace~tifactori.

1.2. Contributia factorilor psihosocialila etiologia holilor psihosomatice.

Perspectiva ecologica ~i pe un plan mai general medicina sociaUi considera castarea de sanatate ~i de baala sunt conditii relative ale unui continuum ce prezinta spreextreme stari pe care insulle traie~te ~i grupulle valideaza ca fiind "de sanatate" sau "deboaUi". Influenta grupului asupra validarii starii de sanatate a insului este deosebit deputemica ~imedicina (dar cu precadere psihiatria) transculturala poate prezenta numeroaseexemple conform carora, ceea ce intr-o cultura este considerat boala, in alta cultura esteapreciat ea stare normala.

Exista puncte de vedere, desigur extreme, care eonsidera di "soeietatea ca intreg"este in mod fundamental responsabila pentru fenomenele care se reproduc in fiecarefiinta umana. Se argumenteaza astfel ca "formarea caracterului" (prin care autorii

342

respectivi inteleg formarea personaliUitii, s.n.), are loc printr-un proces continuu destructurare, desfa~urat sub "impactul societiitii ca intreg". Din aceasta perspectiva,influenta societatii este apreciata ca fiind mult mai putemidi decat a familiei, consideratadoar ca un transmitator, mai mult sau mai putin fidel, al f0rtelor sociale predominante.Sub acest unghi, omul ~imediul sau social sunt nu numai interactive ~iinterinfluentabile,ci ~i inseparabile, iar procesele socio-culturale, functiile ~i expectatiile de rol,personalitatea ~i Sinele formeaza un sistem complex ~i, intrucatva, dinamic. Din aceasUicauza, factorii considerati etiologici exercitii 0 influenta diferita in timp intrucat sistemulSocietate-Sine, intr-o interactiune continua, se afla in cadrul marelui sistem social, acestafiind ~i el supus evolutiei ~i schimbarii.

Sistemul psihic uman este structurat ins a de-a-Iungul unei anumite perioade de

timp, masll~ati'iin decenii, ~iaeeasta relativ-stabila structurare (de~i aflata sub 0 contiI?:uainfluentare prin sistemul Sine-Societatc) suporta greu orice schimbare intrudit aceastaimplica, pe masura ei, un anumit efort de adaptare. Tocmai de aeeea am eonsiderat caschimbarea, ca ~ihiperimpliearea, sunt factori eu penctrante etiologice in aparitia bolilorpsihosomatice. Concretizand elementele acestor doi factori, se poate eonsidera ca plecareadin loeurile in care s-a format (respectiv ruperea de Hradacinile pami'mtuluiH), ignorarearitmurilor biologice ~i cosmicc, cre~terea ritmului de schimbare in structura sociaHi,cresterea standardizarii 'si limitarea individualizarii, anularea creativWitii manipulativeJ' "

prin standardizarea activitatii productive, invalideaza efortul de adaptare, contribuind laaparitia e~ecului de integrare. La randul sau, acest e~ec de integrare actioneaza ca 0sursa permanenti'i de frustrare, element etiologic de prim ordin in aparitia bolilorpsihosomatiee.

1.3. Rolul cvenimentelor psihotraumatizante, al situatiilor conflictuale. ,'- ~i frustrante in aparitia bolilor psihosomatice.

Denumiti in mod generic, "evenimente de viata" sau "schimbari de viata", astfel defactori au fost minutios investigati in ultimele decenii, fiind corelati atat cu aparitia

starilor depresive ~inevrotice, cat ~i cu declan~area bolilor psihosomatice. In ansamblu,studiile cons aerate accstor factori constata intotdeauna prezenta lor in antecedentele

pacientilor, dar ponderea etiologica acordata este diferita de la un autor la altu!. Unelestudii din acest domeniu s-au concentrat asupra dimensiunii temporale, respectiv asupra

duratei evenimentului, in timp ce altele au fost orientate asupra momentului de aparitie .

• Se pare ca exista un consens al opiniilor privind caracterul patogen al evenimentuluifata de data debutului bolii, in sensul ca stres-urile mai recente exercita 0 influentaperturbatorie mai intensa comparativ cu cele mai indepartate. In aceasta privinta insaeste posibil ca cercetarile consacrate acestor situatii sa fie influentate de autoritateaopiniilor filosofului ~i psihopatologului K. Jaspers (1959), care, enuntand conditiileaparitiei starilor reactive, a pastulat, printre altele ca probabilitatea unei stari reactiveeste mai mare in zilele imediat urmatoare evenimentului psihotraumatizant, ea reducandu-

343

se treptat, pe masura ce ne IndeparH'im In timp de evenimentul respectiv. Daca aceastaaseytiune se verifica In cazul starilar reactive acute, pentru starile nevrotice ca ~ipentrubaliIe psihasamatice ea nu se canfinna; aceste manifestari apar intatdeauna "la distania",dupa 0 anumita perioada ("de prelucrare" sau de "elaborare") de la evenimentulpsihotraumatizant. AceasHi perioada "de elaborare" este mai elocventa cand boalapsihosomatidi apare dupa 0 situatie catastrofica (inundatii, incendii, cutremure) sau dupaun deces, cand, in general, este yorba de aproximativ 6-121uni de la data evenimentuluipana la declan~area afectiunii.

Mentionam de asemenea faptul ca, In ansamblul factorilor declan~anii, frustrareaeste mai patogena decat pierderea, dupa cum persistenta unei situatii psihotraumatizanteeste mai naciva decat un traumatism psihic, In ciuda intensitatii acestuia. In general,psihismul insului poate "sa faca faW' evenimentelor intens psihotraumatizante, dar se"deeompenseaza" eu ocazia reiteraiiei acestor evenimente, chiar daca intensitatea loreste mai redusa .

• Cele mai multe studii asupra rolului patogen al evenimentelor ~i situaiiilorpsihostresante acorda importanta intensitatii acestora, amploarea lor ~ia impactului pentruins fiind chiar masurata, codificata, minimalizandu-se, uneori ignorandu-se, se~nificatiaevenimentului respectiv pentru persoana in cauza. In privinta rolului patogenic Insa, nutrebuie omis ca "ceea ce conteaza de fapt nu este caracterul obiectiv al acestor evenimentesau circumstante, ci rasunetullor subiectiv" (D. WidlOcher, 1979, p. 2478).

De~i nu detinem 0 infonnatie care sa ne pennita constatari valide, remardim faptulca accentul pus pe amploarea sau gravitatea evenimentelor constituie 0 caractersitica acercetarilor din Statele Unite, in timp ce reliefarea semnificatiei pentru ins aevenimentului, a rolului sensibilitatii 9i subiectivitatii insului caracterizeaza cercetarileeuropene. Este de la sine inte1es ca diferente de metodologie despart cele doua serii decercetari, dar, In ultima instanta, este yorba de orientarea predominanta a cercetarii:asupra evenimentului sau asupra omului.

Pentru cereetarile eonsacrate graviUitii evenimentului au fost elaborate scale deevaluare in care sunt inscrise tipurile de evenimente susceptibile de a se produce inviata unui ins ~i care implica un raspuns adaptativ din partea sa. Scalele sunt a!catuitedintr-un anumit l1umar de itemi (de exemplu 33 sau 43) prezentati in ordinea severitatiilor, fiecare item fiind cotat cu unitati numerice de criza de viata (Life Crisis Units)cuprinse intre 100 (decesul sotu1ui) ~i 10 (incalcarea minora a legii). Desigur, un scormare reflecta 0 situatie stresanta intensa ~ireprezinta un risc mai mare pentru 0 tulburarepsihica sau psihosomatica.

De asemenea, au fast elaborate ~i scale mai complexe, a C3xor evaluare are invedere nu numai numaru19i tipul evenimentelor, ci 9isemnifieatia lor pentru eel investigat.Abordari eu un grad 9imai mare de complexitate, Inalt elaborate, au in vedere "clusteruride cauze ~icombinaiii de efeete".

Caracterul aleatoriu al acestor efccte este de la sine inteles daca avem ill vederesemnificatia particulara ~icaracterul individual al raspunsului asupra unuia 9i aceluia9i

344

eveniment de viat~LPredictibilitatea raspunsului ~i mai ales a aparitiei bolii este atat de

complex determinata, atat de bogat ~inuantat coreIata, incat, actualmente, in mod practic,nu este realizabiHi. Rekvanta patogenica, precum ~icontingenta ~iconcomitenta acestorfactori pc care noi in ~od retrospectiv ii investim ca etiologici, indica aceea~ipredictibilitate pentru boaUi ca ~i rni~carea unui electron. Intr-adevar, eu peste 70 de aniin urma, referindu-se la structura atomului, Niels Bohr considera ca principiu1incertitudinii este tot aHit de aplicabilla mi~carea unui electron, ca ~i 1a vicisitudinileexistentei fiintelor umane.

1.4. "Stresul biologic fundamental", consecin!a a pierderii afective.

Numeroase studii au fost consacrate reactiei organismului in urma decesului unei

persoane apropiate, semnificative, inalt investite. In aceste situatii, dupa 0 perioada deaproximativ 6 luni apar sHiri complexe, psiho-somatice, i1ustrate prin diminuarea sauabolirea initiativelor, dispozitie depresiva, redueerea elanului vital, perturbari fiziologicecu consecinte catabolice (prin analogie cu "activarea catabolica") apreciate ca reactie delupta sau fuga. Pe acest fundal, de stres biologic fundamental, poate apare 0 situatiedenumita "intreruperea conservarii" eu consecinte metabolice, care pot duce la deces.Se apreciaza astfel di "doliul ~i privatiunea, ca ~i sUirile afective negative asociate lor,sunt susceptibile sa antreneze reverberatii in sfera fizidi, afecUind insa~i capacitatea dementinere a vietii" (F. M. Reiser, 1975, p. 488). Aceste date sunt ilustrate prin maimulte cerceHiri efectuate in ultimii 15 ani. Intr-un astfel de studiu, efectuat asupra unuinumar de 900 persoane care au avut un deces in familie, s-a constatat ca, dupa un an, ratadeceselor la acest grup a fost de 7 ori mai mare comparativ cu un lot martor apariat.Adiiugam faptul ca decesu1 "reactiv", consecutiv pierderii sotului, este frecvent intalnitla persoanele varstnice.

In afara acestor ~ituatii dran.;atice, se I'are ca exista~!ru ti~urigen~r:Cll~_4ereacti~lastres, ~ianume: nonnala, nevrotica, psihotica ~ipsihosomatica. In prima situatie, aceea

\ a raspunsului nonnal, se considera ca starea de alerta este urmata de 0 aetiune de defensa,respectiv de aparare psihica. In cea de a patra situatie, aceea a raspunsului psihosomatic,defensa psihidi e~ueaza, "iar stare a de a1erta este transmisa la sistemele somatice,detenninand modificari la nivelul tesuturilor" (R. 1. Kaplan, 1980, p. 1850). Astfel,inca din deceniile ~ase ~i ~apte ale secolului nostru s-a demonstrat (~i faptul a fost inmod constant confirmat) ca ostilitatea este corel~ta cu hiphfunctia mucoaselor intestinale,in timp ce depresia ~i an:x.ietateadetennina hlpofunctia acestor mucoase.

Tot in aceea~i perioada, in mod clinic ~i experimental, s-a demonstrat di stresulpsihic detennina 0 hiperfunctie a axei hipotalamo-hipofizo-suprarena1e ce are dreptconsecinta aparitia diferitelor tulburari ~ichiar boli psihosomatice. Aceste corelatii, carei~i pastreazi'i actualmente validitatea, au fost considerate ca reductioniste, repro~andu-lise a~a-numita "cauzalitate lineara", careia i se opune asmzi "teoria circulara".

In acest context, al reactiilor la stresul psihic, mai multe studii efectuate in ultimul

345

I~~-~

deceniu au descris a~a-numita stare de "neajutorare-disperare" (Helplessness-hopelessness), care submineaza capacitatile de coping (de a face fata) ale organismului printr-unmecanism patogenic inca neelucidat.

Intr-o anumita corelatie cu sindromul de neajutorare-disperare a fost descrisa, deasemenea, ca 0 consecinta a stresului, 0 aWi stare, denumita alexitimie (J. C. Nemiah,1973 ~i P. Sifneos, 1973). Caracterizata prin incapacitatea de cunoa~tere a dispozitiei,alexitimia este i1ustrata sub aspect clinic prin:

- saracirea vietii imaginative;- rigidizarea, "constrictia" vietii emotiona1e;- incapacitatea de exprimare adecvata ~inuantata in vederea comunidirii dispozitiei;- inabi1itatea de autoexaminare ~i incapacitatea de autocunoa~tere.Incapacitatea acestor pacienti psihosorrHHici de a aborda problemele "vietii lor

interioare" ~i de a Ie exprima in cadrul dialogului ~i al relatiei medic-pacient a fostdenumita dc unii cIinicieni "gandire operatorie", iar de ditre a1tii "hiposimboIisrn". Inlinii generale, se poate considera insa ca ace~ti pacienti prezinta 0 incapacitate de a trai~i de a exprima ernotii. Deseori ins a aceasta saracire emotiona1a ~i fantasmatica estemascata de 0 aparenta normal a, ceea ce explica, desigur, diferentele conJ\atate intrediferiti clinicieni in descrierea sindrornului aleximitic.

Constituind tema celei de a 11-a Conferinte Europene de medicinapsihosornatidi, alexitimia nu a fost clarificata sub aspectul patogeniei. S-a presupusastfel ca ar exista "mai muIte niveluri" de perturb are (afectiv, fantasmatic sau al relatariiverbale) la care ar putea apare blocajul. A fost incriminata, de asemenea, 0 "deficientaprofunda", probabilinnascuta, in virtute a careia, ca raspuns la stimularea externa, seproduce numai 0 mobilizare neurofiziologica :tara 0 antrenare psihologica, sau este vorbanumai de 0 deficienta a relatarii verbale. Alte intrebari au in vedere aspectele farniliale~i culturale ale pacientului alexitimic, pre cum ~i posibilitatea abordarii ~i influentariiprin actiuni psihoterapeutice a starii alexitimice.

In incheierea acestui paragraf, mentionam faptul ca elementele sindromuluialexitimic, intalnit la unii pacienti psihosomatici, au fost cunoscute ~idescrise inainte de1973, cand P. Sifneos le-a reunit, conferindu-Ie denumirea sub care s-a impus ca 0 noua

conditie a patologiei interne. Astfe1, referitor la "constrictia" vietii emotionale ~i lasaracirea vietii imaginative din cadrul sindromului alexitimic, mentionam ca P.Castelnuovo-Tedesco (1962), prezentase pacientii cu colita ulceroasa ca "singuratici","deta~ati", ~i "deprimati". De asemenea celelalte elemente ale sindromului alexitimic aufost descrise cu exact un deceniu inainte de catre P. Marty, M. M'Uzan ~i C. David(1963), in cadru1 a~a-numitului "pattern caracterial psihosomatic", ilustrat prin: reducereatrairilor afective, utilizarea saraca a limbajului, gandire operationala, incapacitatea deregresie psihica etc. In sfar~it, unele aspecte ale sindromului a1exitimic regasim ~i insinteza comportamentului pacienti10r psihosomatici descrisa de J. Reckless ~i A.Fauntleroy (1972) sub denumirea de "set atitudina1 negativ".

Cu toate ca problema alexitimiei a fast in mod sustinut reluata ~i raportata (J. C.

346

Nemiah, 1973, 1974; J. C. Nemiah, P. SUneos, R. A. Savitz 1977; P. Sifneos, 1973,1975), conceptualizarile autorilor referitoare la caracteristicile alexitimiee raman, dupaopinia noastra, la nivelul observatiilor c1inice ~ial formuIariIor teoretiee, tara argumentariexperimentaIe, neurofiziologice sau psihologice.

Mentionam totu~i faptul ea cele mai multe earacteristici alexitimice intalnite la

paeienti ell tulburari psihosomatice au fost descrise ~i la paeientii cu sindroame algiceeroniee ~i tocmai de aeeea ele "pot fi privite ca tulburari psihosomatice in sensul generical acestui termen" (J. Y. Pinsky ~iB. L. Crue, 1984, p. 823). De asemenea, este posibilea, din perspeetiva aeestei asemanari, atat paeientii psihosomatiei, cat ~ieei eu tulburarialgiee, in urma psihoterapiei sa i~i poata identifiea ~i exprima starile afeetive eu multmai multa usurinta decat inaintea initierii ei., , ,

1.5. Boala psihosomatica din perspectiva ecologica ~i psihoterapeutica.

In luerarea sa "Aerul, apele ~i loeurile", Hipocrate asubliniat nu numai importantamediului fizie asupra organismului, ei si a faetorilor de mediu social a obiceiurilor si, "

eomportamentelor, eu influenta lor asupra sanatatii oamenilor ~i in primul rand asupradezvoWirii eopiilor. EI a deseris, din aeeasta perspeetiva, unele boli pe care astazi Ieconsideram psihosomatiee, eoreland incidenta lor cu anumite caracteristici socio

demografice. Se subliniaza astfel ca Scitii nomazi constituiau un grup populational infertildatorita unor defieiente constitutionale determinate de deprinderea de a-~i petreee eeamai mare parte din timp, calare. Datorita aeestui fapt harbatii prezentau, eu 0 inaltaincidenta, edeme ~ivarieozitati ale membrelor inferioare, iar femeile tulburari menstrualeilustrate prin cic1uri seurte eu flux redus.

Aetualmente, a devenit un element al observatiei eurente faptul ca diferentele inincidenta unei boli la diferitepopulatii sunt in functie de eonditiile mediului in careaeest~ i~i desta~oara existenta. Din aeeasta perspeetiva se intelege eu mai multa claritateca pentru a cunoa~te, explica ~i controla factorii etiopatogeniei ai unei boli este nevoiede investigatia eonditiilor psihologice ~i a sistemelor ecologiee in care traiesc pacientiirespectivi. Cunoa~terea bolilor psihosomatiee din perspectiva eeologiea este stranseorelata ~i in mare masura determinata de eercetarea epidemiologica. In aeest sens, de~iadmitem ca inalta incidenta a bolilor psihosomatice este, intr-o anumita masura, aparenta(prin imbunatatirea, de ansamblu a eonditiilor existentei ~iprin cre~terea ealitatii asistentei

medica1e), ~ste unanim admisa ideea raspandirii lor endemiee.De asemenea, prin studii "de urmarire" efectuate in ultimele doua deeenii s-a

eonstatat cre~terea morbiditatii psihiatrice in unitatile de asistenta destinate bolilorsomatice. Astfel, aproximativ 45% din pacientii intemati in sectii de boli somatice ~i65% din paeientii servieiilor ambulatorii prezinta 0 tulburare psihiea semnifieativa careimpune un tratament de speeialitate. Aeeasta ere~tere rapida a ineidentei bolilorpsihosomatiee apreeiata ea "alarmanta" este core1ata eu anumiti faetori ai societatiieontemporane, pe eare-i inseriem in sfera notiunilor de schimbare ~ide hiperimplicare.

347

Cea mai puternica schimbare este determinaU'i de migrare :;;iaglomerare, fenomeneurmate de cre:;;teri imediate ale ratei bo1ilor psihosomatice, considerate actualmente ca"apanaj al vietii urbane". Astfe1 de exemple pot fi citate pe toate meridianele 9i 'in toateculturile, de la negrii americani care au emigrat spre nordul industrializat 9ihiperurbanizat,la peruvienii ce emigreaza din satele de munte spre oragele din dmpie sau la nigerieniicare emigreaza'in centrele rapid urbanizate.

Varsta este, de asemenea, corelata cu rata bolilor psihosomatice, 'in sensul caperioadele din viata cu cea mai mare implicare psihosociala cunosc cea mai 'inaW'imorbiditate psihosomatica. Astfel, studiile au ilustrat ca la adolescenti 9i varstnici ratabolilor psihosomatice este mai redusa dedit la perioadele de varsta medie. A fost stabilitachiar" 0 reactie lineara" intre incidenta bolilor psihosomatice 9i perioadele cronologicecuprinse intre 30 9i 60 de ani, zona de maxima incidenta fiind "situata 'intre 45 9i 59 deani" (J. J. Schwab, 1975, p. 587).

Repartitia pc sexe a bolilor psihosomatice i1ustreaza 0 prevalenta, in grade diferite,a barbatilor 'inprivinta bolilor coronariene, ulcerului gastro-duodenal 9i a astmului, 9i afemeilor pentru boala hipertensiva. Rata pe sexe a bolilor psihosomatice cunoa9te rnsafluctuatii 'indiferite populatii, ceea ce subliniaza faptul ca schimbarile sociale 9i infllientelesocioculturale nu se exercita in mod uniform 9i simultan asupra ambelor sexe. In afarafactorilor endocrini 9i genetici care se inscriu cu 0 pondere variabila in etiologiaplurifactoriala a bolii, influent and repartitia ei pe sexe, mentionam di implicareapsihosociala, ca 9i vulnerabilitatea diferita, determina diferentele in distributia pe sexe abolilor.

1.6. Supozitia specificWitii conflictului psihic~i rolul sau in raspunsul psihosomatic.

Una din primele teorii asupra etiopatogeniei bolilor psihosomatice a fost aceea aedificarii specificitatii confiictelor psihice. Fiind demostrat faptul ca unele boli somaticeapar 'in urma unor situatii psihotraumatizante 9i psihostresante, intrebarea inerenta aclinicienilor a fost aceea referitoare la modul in care dupa agresiunea psihica apare 0anumita boala somatica 9i nu alta. Intr-adevar, problema teoretid de baza in medicinapsihosomatica a deceniilor 9ase 9i 9apte era aceea a specificitatii

In vederea elucidarii acestei probleme etiopatogenice, F. Alexander 9icolaboratoriiau intreprins studii clinice 9i psihanalitice asupra celor 9apte boli psihosomatice clasice:ulcerul duodenal, colita u1ceroasa, astmul bron~ic, hipertensiunea arterial a, artritareumatoida, neurodermita 9i tireotoxicoza. Astfel, pentru u1cerul duodenal trasaturadinamica specifica 0 constituie, conform studiilor lui F. Alexander, "frustratia dorintelorde dependenta". In acest sens, dorinta de a fi hranit a sugarului se manifesta in viataadulta prin dorinta de a fi iubit, ingrijit, spijinit. Este vorba de 0 fixatie a pacientuluiasupra unor situatii de dependenta caracteristice fazelor initiale ale dezvoltarii psihice.Aceasta dorinta de dependenta a pacientului, specifica primilor ani ai copilariei, intra in

348

",..

conflict cu ego-ul sau adult, ale dirui caracteristici sunt independenta ~iautoafinnarea.Evident, ego-ul (adult) reprima tendintele orale, dar receptivitatea orala (respectivaviditatea de stimuli) fiind frustrata, este returnat:l in agresivitate oraHi, care insa nupoate fi manifestata ~i de aceea este ~i ea reprimata. In consecinta, atat pulsiunile oraldependente, cat ~i cele oral-agresive SUiltreprimate: primele prin ru~ine, secundele princulpabilitate, doi factori "interni" de achizitie sociala.

In fata aeestei situatii pacientul are doua posibilitati, respectiv doua modalitatidefensive:

- dependen!a latenHi cu corolarul ei supracompensarea ~i- dependenta manifesta.

In prima situatie, persoana, care in mod latent este dependenta apare in mod mani

fest ea activa, implicata, ambitioasa, interesata. In spate1e aeestei fatadeinsa, spore~tedorinta secreta de a depinde de altii, de a primi de la ei grija ~iafectiune; cand aceasta nueste realizata, apare 0 regresie psihologica la forma originara de dependenta (hranirea)asociata cu hipersecretia.

In cea de a doua situatie, a dependen!ei manifestc, tendintele de dependenta suntfrustrate nu atat prin reprimare de catre factorii intemi, cat prin circumstante externe;eei in cauza solicita in mod deschis afectiune ~i sprijin, dar nu Ie obtin traind astfe1sentimentul frustratiei.

La baza ambelor situatii sta conflictullegat de frustratia dorintelor de dependentaa persoanei, care nu pot fi satisfacute in cadrul ambiantei sale psihosociale. In aceastasituatie, debutul aparent al bolii se produce atunci eand:

- tendinta de dependenta, nesatis:£acuta, cre~te progresiv ~inu mai poate fi stapanita;- apare privarea extema, prin pierderea persoanei sau situatiei care-i asigura

dependenta ~i in subsidiar securitatea.Teoria stresului specific include ~i mecanismul "incorpodirii stresului pe cai

specifict". Astfel, in acceptiunea lui F. Alexander, actiuneaunui stres specific se exprimaprintr-un raspuns specific la nivelul unui organ predeterminat; alerta ~i·tensiuneaprelungita determinate de 0 situatie stresanta, favorizeaza aparitia de manifestarifiziopatologice ~i, ulterior, de fenomene c1iniee din partea organelor interne. Astfel, inurma reprimarii stresului, persoanele dependente, in functie de setul genetic, pot prezentao stimulare exeesiva a sistemului parasimpatic, al dirui rasunte in plan clinic este aparitiaastmului sau a eolitei ulceroase.

Alte persoane dependente insa, aflate in situatii stresante, nu reprima ci incorporeazastresul, ceea ce determina 0 suprastimulare a sistemului simpatic, cu stare de tensiunepsihica persistentii, care se exprima clinic prin aparitia artritei reumatoide, a migreneisau a hipertensiunii arteriale. Toate aceste variante relationale ale conflictului ~iimplicatiile sale au fost denumite de F. Alexander "constelatii ale conflictului".

De fapt, pe langa 0 "constelafie dinamica specifica", pentru fiecare boaUipsihosomatica s-a postulat ~i 0 "situatie de debut" speeifica, ilustraHi prin evenimentelede viata preeipitante, susceptibile sa reactiveze conflictul nuclear.

349

Cu toaie ca teoria conflictului specific este bazata pe factori psihologici, in esentalor psihodinamici, F. Alexander nu ignora e1ementele fizice, introducand in ecuatie

"factorul X", de "yulnerabilitate constitu!ionaHi" a unui anumit tesut sau organ.In aparitia unei boE psihosomatice ar fi implicati astfel trei factori, ~i anume:

conflictul specific, situatia de debut specifica (factorii precipitanti) ~i factorul "X"(constitutional). Sub aspect operational, in acceptiunea lui F. Alexander, boalapsihosomatica poate apare la 0 persoana care prezinta:

- 0 anumita vulnerabilitate a unui organ sau sistem;- 0 constelatie dinamica specifica;- evenimente precipitante care mobilizeaza conflictul central ~i inlatura defensele

impotriva conflictului.Anali;zati'iprin prisma cuno~tintelor actuale, teoria conflictului, in ciuda

compleHirilor sale ulterioare, apare ca hipersimplificatoare. Fara sa-~i fi pierdut insa dinvaloare, supozitia conflictului specific este partiala ~i limitativa, lufmd in considerarenumai anumite fenomene intrapsihice ~i evenimente interpersonale, corel ate cu aspecteconstitutionale vag determinate.

De fapt, eriticile aduse teoriei Iui F. Alexander asupra patogenief bolilorpsihosomatice pot fi astfel schematizate:

- nu a fost elucidata specificitatea conflictului pentru 0 anumita boaUi somatica,respectiv nu se ~tie dadi un conflict acreditat ca specific pentru 0 anumita boala estediferit sau nu, de conflictul asociat cu alta boaUi; cu alte cuvinte, nu pot fi tacute predictii

nosografice pe baza continutului conflictelor psihice;- a fost numai partial confirmata ~i validata corelatia dintre conflictele psihologice

specifice ~i modificarile fiziologice ~i vegetative specifice;- axat pe teoria psihodinamica, F. Alexander a considerat ca fapte certe unele

elemente ~i concepte psihanalitice (care s-au dovedit a fi discutabile ~i ipotetice)ipostaziind ca elemente etiologice anumite "constelatii conflictuale" incon~tiente.

Trebuie sa admitem insa ca studiiIe consacrate supozitiei specificitatii conflictuluiau permis acumularea unei mari cantitati de date, dintre care multe au fost confirmate ~ireplicate, fiind apoi incorporate ca elemente valide in sistemul explicativ al medicineipsihosomatice ~ial psihopatologiei clinice. Cu toate limitarile sale, teoria lui F. Alexandereste apreciata ca "0 forta teoretica majora in domeniul psihosomaticii" (H. I. Kaplan,1980, p. 1850).

1.7. Profilul personalWi!ii pacientului psihosomaticdin perspectiva procesului psihoterapeutic.

Perioada de avant a medicinii psihosomatice din anii ' 60 ai secolului nostru a coinciscu ample investigatii psihologice aplicate in scopul clarificarilor etiologice. Astfel, prinutilizarea de chestionare, interviuri structurate ~iteste proiective au fost descrise profiluride personalitate care se doreau specifice fiedirei boli psihosomatice. S-a descris astfel

350

~-~------ ~ I

personalitatea astmaticului, a coronarianului, u1cerosului, coliticului etc., prin care s.eincerca explicarea vulnerabilitll.tii psihice a respectivilor bolnavi cu afeqiunipsihosomatice.

Aceste studii au ramas inca sub umbra unui mare semn de intrebare, ~i anume:trasaturile de personalitate, comune pacientilor cu aceea~i boaUi psihosomatica, auconstituit un factor de vulnerabilitate pentru aceasta sau, dimpotriva, boala psihosomatidi

respectiva, prin existenta ~i evolutia ei, a conturat pacientilor in cauza un anumit profilde personalitate ? La aceasta intrebare nu se putea raspunde decat prin studii longitudinal-prospective, ori, profilurile de personalitate respective erau descrise numai prin studiisecvential-retrospective. Independent de acest raspuns, profilul personalitatii pacientilorCllboli psihosomatice prezenta interes din punctul de vedere al abordarii psihoterapeutice;metbda de psihoterapie ce urma sa fie aplica.ta trebuia adecvata nu bolii'sornatice, ciprofilului personalitatii pacientului.

Cercctarile ultcrioare au constatat ins a ca profiluri1e de personalitate nu se bucurade dorita specificatie nosografica, asemamlndu-se intre ele pana la identitate. Lipsite despecificitate, aceste profiluri ale structurii psihice ~i-all pierdut utilitatea ~i interesul dinperspectiva abordarii terapeutice.

351

1.8. Necesitatea psihoterapiei bolilor psihosomaticedin considerente etiopatogenetice.

Orientarea psihosomatica in medicina s-a dezvoltat in mod treptat, incepfmd cu"studiile de caz", care, prin acumulare, au dat na~tere teoriei "lineare" multifactoriale,aceasta atribuind factorilor psihologici ~i psihosociali un anumit rol in ansamblulfenomenelor etiologice ~i patogenetice. ~coala din Chicago, sub conducerea lui F.Alexander, a sintetizat ~i ace~ti factori, integrandu-i intr-o teorie ce cuprinde:

",\0 anumita structura morfofunctionala specifica;- configuratii specifice ale conflictelor ~i defenselor psihice;- situatii psihosociale precipitante specifice.In cadrul acestui model etiopatogenetic linear, psihoterapia trebuia considerata

drept componenta esentiaHi a tratamentului intrucat, din perspectiva acestei secventelineare, cauza-efect, conflictul psihic reprezenta 0 veriga a lantului cauzal. Sub acestunghi, medicina psihosomatica "a cunoscut 0 era de triumfalism ... in care demonstrarealegaturilor dintre tulburarile somatice ~i factorii psihologici constituia un demers necesarin vederea recunoa~terii existentei unei patologii psihosomatice, pentru ca bolnavii sapoata fi ajutati in consecinta" (D. Widlocher, 1979, p. 2473).

Noile date de neurobiologie ~i psihofiziologie implidi mecanisme neuro-psiho

~ndocrine ca functii-cheie care leaga evenimentele din domeniul psihofiziologic cu celedin domeniul psihosocial. Intr-adevar, in ultimile decenii cercetarea psihosomatica s-alansat in studii experimentale de psihofiziologie clinica, pentru ca actualmente sa asistfun.la investigatia extensiva, fundamentala ~iclinic-aplicativa, al carei amplu evantai cuprinde

II

I

I

I

I

-~-~~-_J

probleme extrem de variate, de 10. neurobioiogia eelulara pana la patologia psihosGmaticatranseulturala. Daca in -..rrmaeu doua sau trei decenii contributiile in domeniulpsihosomaticii provencau de la cliniciepii cu orientare psihanalitica, actualmente incercetarea psihosomatidi sunt angaj ati atat neurobiologi ~ibiochimi~ti, cat ~ipsihia~l i~ipsihologi comportamenti~ti.

Considerat din perspectiva unei detenninari multifactoriale, somato-psiho-sociale,ca un sistem informational deschis, omul permite 0 circulatie neintrerupta de informaiie~i schimburi energetice, de la cele mai profunde procese metabolice intracelulare panain dlmpul social ce include for1;esociale ~i influente culturale. Acestea sunt premisele~tiintifice care permit trecerea de la teoria lineara psihosomatica la teona circulara somatopsiho-somatica a patologiei bolilor psihosomatice, in care, pe langa factorii psihologici,sunt implicati factori genetici ~ibiochimici, care devin operanti prin activarea in conditiiparticulare a unor complexe mecanisme psiho-neuro-endocrine. In acest context, "factorulpsihic" nu mai prezinta nici 0 prioritate ~i nici exclusivitate; rara a fi minimalizat ~i cuatat mai putin ignorat, el este integrat intr-un complex plurifactorial pe care, spre a fimai bine inteles, 11prezenti'im in mod schematic ~i toto data secvential.

Astfel, considerand etiologia ~ipatologia ca procese stadia1e, iar istoria haturaHi abolii ca 0 succesiune de faze, constatam ca factorii etiopatogenetici, specifiei ~inonspecifici, sunt implicati in propor1;ie relativa, in functie de stadiul patogenetic ~i defaza procesului patologic. In mod conventional, denumim aceste faze ale bolii:

- premorbida (care precede aparitia bolii manifeste fiziopatologic sau clinic);- de precipitare (in care pot fi evidentiate modificari psiho-neuro-endocrine

nonspecifice) ~i- a bolii constituite.

IIIfaza premorbida se pune problema "programarii" predispozitiei pentru 0 boalaspecificii la 0 persoana care va fi, probabil, ulterior afectata. Aceasta program are poatesa implice sistemul nervos cu pattern-un de raspuns ~i circuite efectorii autonome ~iendocrine, cat ~i tesuturile periferice, cu pattern-uri ale functionarii organului sau aledispunsului tisular.

Se cunoa~te actualmente faptul ca pentru cele mai multe boli somatice ~ipsihice 0

"informatie programata" este transmisa genetic. Totu~i, pattern-ul transmisiei are, deobicei, 0 penetranta incompleta ~i, in aceasta situatie, a1ti faetori din arealul cauzalcontribuie in mod fundamentalla ere area predispozitiei "constitutionale" a bolii.

In cadrul dezvoltatii insului (al evolutiei sale "developmentale") sunt invocateanumite perioade "critice", in timpul carora sistemele neurovegetative, responsabile dereglarea unor TI.lllctiifiziologice, SUilt"deschise" sau sensibi1e la diferite influente, precum~i la evenimente traite. Mai mult, se considera ca in aceste perioade "cruciale" sistemeleneurovegetative sunt deosebit de vulnerabile atat la sensibilizare (fiziologica), cat ~i laconditionare (psihologica). In acest sens a fost invocata 0 "invlitare visceralli", respectivo anumita posibilitate de conditionare autonoma ce are lac in aceste perioade critice,care realizeaza 0 predispozitie pentru pattern-uri patogene de inervare viscerala cu inalta

352

specificitate care pot fi activate in conditii adecvate (particulare) din viata de adult. Serealizeaza astfel 0 "preprogramare speeifiea" pentru eventuala boala psihosomatiea incare sunt implicati atat factori genetici, cat ~i psihologici ("developmentali"), aflati incomplexe interrelatii. Ulterior, aceste pattern-uri patogene de inervare viscerala, timpuriucondi tionate, pot fi intarite in cadrul relatiilor mama-sugar, iar apoi, in viata adulta, prinrelatiile prezumtivului pacient ,cu mediul familial. In acest sens, unele studii au aratat di

o astfel de predispozitie "constitutionaHi" fundamentala, de sorginte genetica, exprimatain comportament (ilustrata de exemplu prin nevoia excesiva a copilului de a fi hranit ~iingrijit), poate influenta ~i modela, in sensul acestor exigente, comportamentul mamei.Acesta, la randul sau, va influenta ~i va modela comportamentul ulterior al sugarului,care va deveni un veritabil feedback al comportamentului mamei. In felul acesta poate firealizat,iIl mod gradat, nudeul unui"conflicfcentral" in dezvoltarea personalitatii con-, ,fEet legat specific de predispozitia "constitutionaHi" genetica.

Desigur, in cadrul evolutiei ulterioarc sc vor dezvolta "aparari" (defense) reactivesau proteetoare fata de aeeasta parte vulnerabila a personalitatii insului. Aceste aparari,respectiv aceasHl matrice defensiva, prezinta un grad variabil de stabilitate ~i valoarecantitativa susceptibila de a rezista sau de ceda la actiunea factorilor frustranti saupsihotraumatizanti din mediu.

Persoana cu predispozitia developmentalii epigenetica mai sus mentionata, ilustrataprin vulnerabilitati bio-psiho-sociale specific modulate, confruntata in viata adulta cuevenimente stresante, dad nu beneficiaza de 0 matrice defensiva eficienta, nu poateface fata tendintei de reactivare a conflictului central, format in perioada initialii astructurarii personaliHitii sale, situatie ce marcheaza "trecerea in faza a doua, de"precipitare" a bolii psihosomatice.

Spre deosebire de faza premorbida sau premonitorie a bolii, in care elementul central11 constituia "preprogramarea specifica", in faza de precipitare accentul revineasupra~ factorilor nespecifici, sau, mai corect spus, asupra efectelor nespecificepsihoneuroendocrine la stres, in care rezistenta psihicii a persoaneijoaca un rol esentiaI.Astfel, anumite situatii psihostresante din viata, care prin semnificatia lor sunt legate deistoria insului ~i de organizarea personalitatii sale (respectiv legate de natura conflictelornucleare ramase nerezolvate dar active pot determina 0 perturbare a sistemului defenselor

psihice, eu reaetivarea aeestor conflicte. Prabu~irea defenselor psihologice, in conditiipsihostresante, determina ins a ~i 0 reducere a capacitiitii fiziologice de apiirare, eel incauza fiind supus astfel unor reaetii patologiee nespeeifiee.

La aeeste situatii psihostresante vor raspunde prin manifestari elinice nonspecificemai ales cei care prezinta 0 preprogamare specifica, iar modalitatile acestui raspuns potfi diferite. Astfel' situatiile psihostresante pot antrena reactii neurovegetative ~i endocrine, care, la randullor, pot influenta diferite functii ~iprocese psihice. Desigur, vor fiinfluentate in primul rand procesele afective cel mai putemic implicate ~i mai directdependente de modificarile biochimice, enzimatice ~imetabolice. Mai mult, se consideraca "presiunea permanenta" din partea conflictului nuclear, psihologic activ, la persoane

353

cu un slab sistem defensiv, poate pune in mi~care reactii ciclice prin care proceselepsihice implicate in evaluarea pericolului vor deveni in mod progresiv tot mai primitive~i mai regresive, ca 0 consecinta a raspunsurilor fiziologice pe care ele Ie evoca. Larandul lor, aceste raspunsuri, initial fiziologice, vor deveni tot mai intense ~i maidezadaptate, pe masura ce semnalele de pericol sunt evaluate ca fiind mai alarmante. Inacest context, circuitele patogene preprogramate, pana atunci inactive, se activeaza,stabilind conexiuni cu fibrele aferente ce duc la viscere1e corespunzatoare, inducandu-lemanifestari fiziopatologice.

Intr-o evaluare sintetica a fazei de precipitare se poate considera ca stresulpsihosocial are un rol mai elocvent, determinand, un raspuns nespecific din parteasistemului neurovegetativ ~i endocrin ce poate pregati calea pentru un raspuns patogenmai specific. In fapt, predispozitia specifica"este stabilita in perspectiva onto- ~ifilogenetidi prin interactiunea dintre experientele precoce cu semnificatii patologicc ~ivirtualitatile geneticc in cadrul unor procese somato-psiho-somatice.

In faza a treia, a boW constituite are loc 0 combinare a mecanismelor specifice ~inonspecificc, al carui rezultat va influenta evolutia bolii, determinand exacerbari,~ " ~complicatii sau ameliorari. In eventualitatea evolutiei progresive a bolii se produce 0diminuare a rezervelor functionale ale organismului afectat, ca 9i ale organismului ingeneral, ceea ce duce la a slabire a reactiilor adaptative 9i a raspunsurilor nonspecifice lastres, a caror consGcinta va fi 0 cre~tere semnificativa a tulburarilor nonspecifice alesisteme10r fiziologice ~i mecanismelor homeostatice.

De asemenea, pe masura evolutiei bolii, perceptia ~i semnificatia ei devin tot maielaborate in imaginea de sine a pacientului, tot mai incorporate in viata sa psihica ~i, inmod particular, in aria conflictelor. Astfel, in aceasta faza a bolii constituite, pacientulelaboreaza fantasme cu privire la boala 9i la manifestarile ei clinice, asumandu-Ie sensurisimbolice, dupa care incorporeaza aceste fantasme, sensurile lor simbolice, ca 9i altereactii psihologice fata de boala, in imaginea sa corporala 9i in viata sa psihica.

Toate aceste elemente apar ca reactii psihologice fata de boala somatica 9i suntconsiderate, sub un anum it unghi, ca fenomene somato-psiho-somatice. In consecinta,vor aparea idei cu semnificatie simbolica asociate cu raspunsurile fiziopatologice activate. Este posibil ca aceste semnificatii simbolice idiosincratice, core1ate bolii somatice,sa se asocieze cu evenimentele vitale actuale ale existentei psihosociale a pacientului ~icu conflictele sale intrapsihice. Rezultatul acestor corelatii va fi accentuareasemnificatiilor simbolice asociate cu boala, ca ~icu semnale 9i simptomele sale, fenomencare va fi in mod elocvent reflectat in continutul asociatiilor libere ale pacientilor aflatiin psihoterapie.

Din perspectiva noilor date oferite de 9tiintele neurobiologice, secventele decauzalitate lineara (in cadrul carora factorului psihic in etiopatogenie ~iterapie ii reveneaun rol esential) apar ca simpliste ~i, intrucatva, reductioniste. Ele ins a nu au fost infirrnate,mentinandu-se in actualitate, dar nu in mod independent, ci in cadrul unui amplu sistemin care sunt integrate. Desigur, dezinvestirea elementului psihic din situatia de factor

354

~------ ~~- .~-- -

etiologic unie ~i inserierea sa intr-un amplu context plurifactorial, unde rnra indoiaHidefine un rol esential, atrage dupa sine reanalizarea validatii metode1or psihologice interapia bolilor psihosomatice in funtie de noile conditii etiologice. Astfel, in cadrulmodelului etiologic linear se considera ca 0 boala psihosomatica justifica prin ea insa~i,eel putin din punctul de vedere teoretic, un tratament psihologic, a carui aplicare corectatrebuia sa determine ameliorarea sau vindeearea.

In aetivitatea sa praetiea, medicina psihosomatica, ~i eu atat mai putin medicinaclinidi in ansamblu, nu s-a lasat indusa de aceasta asertiune teoretica, recurgandintodeauna la medicatia somatica ~iin primul rand farmacologidi, chiar daca aceasta nuare decat rareori 0 actiune etiologica, ci mai mult patogenica ~i simptomatologica.

Actualmente, in cadrul modelului etiologic circular, somato-psiho-somatic,expettatiarealista pome~te dela interactiunea factorilor psihotogici Cll cei sociali ~ibiologici. In aceasta situatie metode1e psihologice in terapia bolilor psihosomatice parmai putin implicate, iar rezultatele psihoterapiei sunt mai indirect ~i mai slab expectatedecat erau considerate din perspectiva modelului etiologic linear. Impusa in ansamblulmasurilor terapeutice de relevanta factorilor psihologici (apreciati de terapeut caetiologici), psihoterapia poate aduce 0 eontributie semnificativa, uneori substantiala, invindecarea sau la ameli()rarea status-ului clinic al pacientului psihosomatic.

1.9. Psihoterapia in bolile psihosomatice,consecinta inerenta a unei abordari clinico-terapeutice holistice.

Psihoter;apia bolilor psihosomatice deschide astazi un domeniu nou, in mod logicinvocat, dar in acela~i timp controversat.

Tratamentul psihologic al bolilor psihosomatice este mai ales in mod teoreticexpcctat intrudit "factorul psihic" a fost in mod inerent implicat in etiopatogenia acestorboli. Pe de aha parte, viziunea holista ~i (din perspectiva etiopatogenica) plurifactorialaa bolii im~ne, cu necesitate, 0 abordare terapeutica globaHi. Schitata ca tridimensionala,somato-psiho-sociala, etiologia bolilor psihosomatice cauta sa raspunda acestui deziderataducand argumente (cu un coeficient de validitate in functiede boaUi) din toate cele treiclomenii: biologic, psihologic ~i social.

Conform datelor actuale, dar ~i modului de gandire, pare axiomatic faptul ca cele

mai pertinente, rna-i valide $1maireliabile argumente etiologice sunt oferite de datelebiologice. Se impune a preciza rnsa ca, asupra acestui front, medicina s-a angaj at in modconcret, dintodeauna ~icu toate fortele. Folosindu-se de ~tiintele exacte, "pozitive", carenu numai in cunoa~terea omului, ci ~i a naturii au servit biologia, medicina actuala adevenit ea insa~i biologica. Pretutindeni~i "de facto" biologicii, ~iin mod general bazatape 0 organizare sociala, medicina actual a este numai metaforic psihologica. Acest capitol incearca sa confere continut metaforei, s-o aproprie de realitate subliniind dimensiunea

psihogena a medicinei, de~i acceptam ea axiomatic faptul ca datele psihomaticii ~ipsihoterapiei nu au acela~i grad de validitate ca acelea ale biologiei.

355

Conceptia holistica asupra omului bolnav, in care raspunsurile fata de agresiunilecorporale ~i morale sunt indisociabile, nu s-a impus ca un demers concret in medicinaclinidi, de~i cunoa~te 0 traditie hipocratica. Mai muIt, de~i cunoscuta db medicina antidi,aceasta conceptie holistica a fost pastratil mai muIt in viziune filozofica decat clinica;astfel, in mod practic, medicina a aplicat conceptia holistica la boala, cu implicatiile saleasupra marilor sisteme functionale ale organismului, lasand in plan secund rasunetul eiasupra omului. In medicina traditionala ~i poate intr-o mai mare masura in medicina~tiin\ifica actuala, boala a constituit obiectul activitatii ~i cercetarii clinice, in timp cesensul ~i trairea bolli au ramas un domeniu al giindirii filozofice. Tocmai de aceea, de~iabordarea holistica este de sorginte antica, medicina psihosomatica "a devenit un domeniuspecific de preocupare abia in ultimele patm decenii" (R. I. Kaplan, 1980, p. 1843).

Tendinta de a inlocui modelulbiomedicaLcuunmodel comprehensiv ~i mai realist, biopsihosocial, consta in argumentarea asertiunii conform careia nu numai datelebiomedicale sunt reale, ci ~i cele psihologice, care, din perspectiva noilor cercetari, suntnn numai general-constatabilc, deci reliabile, ci ~i obiectivabile. Intr-adevar, studiilcultimelor decenii aduc dovezi tot mai convingatoare asupra implicatiilor emo\iilor,

conflictelor, tensiunilor ~iatiudinilor, capabile de a influenta nu numai comp~rtamentulpcrsoanelor bolnave, "ci ~ipredispozitia, debutul ~ievolutia multor boli" (P. H. Knapp,1980, p. 1853).

Toate aceste dovezi nu diminucaza msa, ~icu atat mai mult nu exclud contributia datelorbiologice, care, in acee3:?iperioada, au fost "pur ~isimplu explozive" (Ibidem), dar ceea ce dorima subliniaestefaptulca noilecercetariatestaimplicareafactorilorpsihiciin intelegereaschimburilor

dintre sistemul nervos ~i procesele sornatice periferice, in activitatea mesagerilor neuronali. ~iendocrini, a receptorilor ~i a sistemelor enzimatice. Nu consideram di integrarea datelor ~iexplica~ilorpsihologicein ansarnblulteoriiloretiopatogenice,parraacum exclusivneurometabolice~i genetice, "rapesc cuno~terii medicale exclusivitatea asupra bolii" (D. WidlOcher, 1979, p.2471) ~i"reducputerea medicala" (Ibidem), ci, dimpotriva, exprimam opiniaca aceasta integrarea factorilor psihici intrege~te cunoa~terea bolii, careia ii confera autenticitate ~i realism.

Izvorata din filozofie,psihologia,poo datele ~iobservatiile sale,aduce in medicina 0moralaa adevarului ~irealismului.Larandul ei, conceptia psihosomatica, parraacumprivitaca 0 filozofie

a medicinei, aduce actualmente, poo punctul de vedere psihologic, un argument ~tiin~fic,inscrisde alti factori, in procesul etiologic. Implicati in etiologic, in manifestarea ca ~iin evolutiabalii, dimensiunea psihologica nu poate lipsi din terapie. Ea nu poate lipsi din abordareaterapeutica mai ales pentm faptul ca aceasta este in medicinarareori etiologica, fiind decele mai muIte ori simptomatica. A~a cum se va constata 'in continuare, abordareapsihoterapeutica beneficiaza astazi atat de metode cu extensie etiologica (psihoterapiapsihodinamica), cat ~ide metodele cu actiune fenomenologica (simptomatica) ce vizeazamanifestarea c1inica "actuala", prin psihoterapia comportamnetala. Pentru a intelege 'insamai bine modullor de actiune, pre cum ~i locullor in ansamblul masurilor terapeutice,prezentilm mai intai principalele aspecte ale medicinei psihosomatice privite in special dinperspectiva activiUitii cIinice.

356

2. Probleme metodologice in abordarea psihoterapeuticaa pacientilor psihosomatici

l..t. IJarticularWiti ale relatiei medic-bolnav in medicinapsihosomatica,, ,din perspectiv:i psihoterapeutica.

RI.'l<'1iamedic-bolnav, cheie de boWi in oriee abordare psihoterapeutiCa, prezintanu mnn::i partieularitati, ci ~i difieuWiti in patologia psihosomatica. Numero~i factori,cai'~, L: 1.nii generale, tin de pacient, de conditia somatica, dar ~ide terapeut, stau la bazaacestd:' c;ificultati. Astfel, spre deosebire de nevrotici, capabili sa-~i exprime problemeleemo~i",,)Ic.~i atitudinea fata de boala, pacientii psihosomaticisunt "alexitimiei", eu 0anmnit:J bcapacitate de abordare a vietii lor interioare, eu 0 redusa posibilitate deexp in','»c in cadrul dialogului cu terapeutul. In plus, "pacientul psihosomatie, eludfuldresi'o";slbilitatea pentru boala sa, izoleaza organul bolnav ~i-l prezinta medieului pentrudj:1tnn~tie ~i vindeeare. Paeientuli~i satisface astfel nevoia infantila de a fi ingrijit inrr:',1J psiv, negand in acela~i timp ca este un adult, cu toate stresurile ~i conflicteleimp:\~ate in aceasta situatie" (H.!. Kaplan, 1980, p. 1975). De asemenea, cfmd pentrur.:,:::j~ntpreocuparea principala nu 0 eonstituie boala, cu cauzele ~i semnifieatia ei, ciId~lurarea fizica, este mult mai greu de stabilit 0 relatie terapeutiea utila. Toemai de:1'::CC~este axiomatica afirmatia ca "0 relatie terapeutica efieienta se poate dezvolta numai;}:Lill~idnd pacientulintelege ea problemele sale emotionale justifiea psihoterapia, ehiardJca boala fizica este aceea care i-a afeetat functionarea" (Ibidem).

Dificultatea stabilirii unei relatii armonioase intre medic ~ibolnav este deteminata~ide 0 perceptie diferita a bolii de catre medic ~i de catre bolnav. Astfel, in timp eegledicul considera boala prin prisma unui set de factori fiziopatologici, "pentru pacientscmnificltia bolii include factori psihologici, sociali ~iambientali. De fapt, relatia medicpacient poate constitui, in sine, un instrument terapeutic eficient, dadi factorii carea1ciituiesc aceasta relatie sunt considerati ca parti ale evaluarii comprehensive a sanamtii"(A. J. Enelow, 1980, p. 1983).

Calitatea relatiei medic-bolnav eonditioneaza in mod particular evolutia afectiuniisomatice, constituind un element adjuvant deosebit de important al terapiei farmacologice.

Astfel, "prin modularea ~iameliorareasuferintei psihologice a pacientilor, relatia medicbolnav poate exercita efecte benefice asupra simptomelor ~i evolutiei bolii, iar uneoripoate mari efectele farmacologice dorite ale medicamentelor" (F. M. Reiser, 1975, p.478).

Dimpotriva, 0 re1atie terapeutica, inadecvaHi, slab calitativa, prejudieiaza nu numai•. evolutia clinica, ci ~i responsabilitatea terapeutica, ocazionand mai muIte interventii ale

pacientului asupra medicului. Astfel, intr-un studiu asupra unui numar de peste 1000pacienti eu afectiuni somatice aflati in tratament ambulator, la aproximativ 25% dintreei consuItatia medicaHi se reducea Ia reinnoirea retetei. Ace~ti pacienti, urmariti in

357

continuare, prezentau nu numai insatisfactia determinata de caracterul superficial ~iformal al relatiei, ci ~i de 0 stare psihosomatica precara, ilustrata prin "senzatii corporaleneplacute", ceea ce determina un numar mai mare de inteIvelltii, interog_tii ~i consultatiila medic eomparativ cu grupul de control. Tocmai de aceea, pentm a ameli ora relatiaterapeutica, se recomandii inloeuirea prescrierii repetate printr-o "comprel1ensiuneempatica pentm problemele pacientului" CA. Haynal, W. Pasini, 1978, p. 8).

In boIile psihosomatice reIatia medic-bolnav prezinta doua aspecte, in functie defaza aeuta sau eronidi a afeetiunii.

in faza acuta, terapeutul adopta fata de pacient 0 atitudine suportiva, avand capreocupare principala diagnosticul. In acest sens el exploreazastructura pcrsonalitatiipacientului ~i istoria vietii sale interesandu-se de:

- situatiile psihostresante din viatapa:cientlllul;c- "contributia" pacientului la aparitia bolii sale;- rcactia psihidi a pacicntului fata de boala.In faza cronicil a holii, preocuparea esentiala a terapeutului consUi in stabilirea

unei "aliante de lucru" eu pacientul, respcctiv de realizare a a~a-numitei "alianteterapeutice". In aceasta faza insa dificultatea consta In faptul capacientii psihosomaticieronici sunt ~i mai reluctantidecat cei acuti In stabiIirea unci relatii terapcutict

Relatia medie-bolnav, In general, ~i in patologia somaticil, In special, asigurasuccesul cunoa~terii bolii, ca ~ial masurilor terapeutice Intreprinse, indifcrent de continutulmetodelor sau tehnicilor folosite. Desigur, calitatca ci cheza~uie~te succesul psihoterapiei.Sub acest aspect, al importantei relatiei medic-bolnav in actul terapeutic, un rol esentialrevine psihologici dinamice ~i, desigur, lui S. Freud, care "a scos relatia, terapeuticadintre medic ~ibolnav din cadrul religios, al sperantei ~i credintei, ~ia introdus-o intr-undinamism intelectual inteligibil" (H.!. Kaplan, 180, p. 1849).

Intr-o apreciere de ansamblu, putem considera ca relatia medic-pacient, domeniuinca insuficient invcstigat, prezinta un potential terapeutic ce nu a fast pe deplin fructificat.Informa oportuna adecvata (In functie de fenomenologia cIinidi atat de nuantata), aceasUirelatie conditioneaza to.ate instantele faptului clinic, de la investigatie 9i diagnostic panala asigurarea suecesuiui actului terapeutic.

2.2. Obiectivele ~i conduita psihoterapeutuluiin abordarea pacientilor psihosomatici.

Datorita difieuItatilor rnai sus mentionate, psihoterapeutul trebuie sa dovedeascarabdare, prudenta, incredere 9i, desigur, competenta. Aceste calitati sunt cu atat mainecesare, eu cat, spre deosebire de pacientii psihici, eei psihosomatici sunt a priorineincrezatori In efieienta psihoterapiei. Mai mult, ei minimalizeaza sau contesta nu numai

semnificatia patogenicil a situatiilor psihostresante traite 9i posibilitatile metodei, ci ~icuno~tintele sau Insa~i persoana terapeutului. eu toate aceasta, el nu trebuie sa omita catoate aceste dificultati apaqin numai perioaJei initia!e a psihoterapiei, pastrand incredere

358

..rII

in ~ansele pe care i Ie ofera metoda. In aceasta privinta, in bolile psihosomatice prinexce1enta, conceptul cheie este feIxibilitatea tehuica, in virtutea careia el va adopta 0atitudine ce poate fi inscrisa pe un amplu evantai lntre nondirectiv ~i directiv.

2.2.1. Prudenta ~irise in abordarea psihoterapeutica. Exista numeroase situatiiin care psihoterapeutul, medicul, in general, este idealizat ~iinalt investit de catre pacient.Aceasta tepdinta este detenninata de anumite trasaturi ale personaliUitii pacientului,inta.lnindu-se mai ales la cei anxio~i, dependenti, cu slaba autostima ~i,in general, la ceicare in viata curenta au avut nevoie de continua reasigurare, de 0 atitudine securizanta

din partea celorlalti. Aceasta acreditare profesionala ~i tehnica din partea pacientuluieste, pana la un anumit grad, terapeutica ~i, "in general, medicii ~ipsihoterapeutii trebuiesa accepte idealizarea lor de catre bolnavi" (G. M. Rodin, 184, p. 581). Totu~i, in privinta'pacientilof'care prezinta conditii medicale cu evolutie progresiva, terapeutul trebuie safie prudent in a accepta rolul omnipotent conferit de catre pacient, pentru a evitadczamagirile, care, in aceste situatii, apar in mod inerent. Se recomanda chiar ca acesteinvcstitii nejustificatc ale pacientului, pe care prognosticul bolii nu Ie poate permite, safie inca de la inceputul terapiei interpretate ~i clarificate, pentru a nu se ocazionadezamagiri ~i reactii negative. Tocmai de aceea, terapeutul, circumspect in interventiilesale initiale, va sugera pacientului ca nu estc sigur ca boala lui somatica va fi amelioratasau vindecata prin psihoterapie, dar ca exista probleme in viata pacientului (ca ~i inevolutia bolii) care ar putea fi idcntificate in timpul ~edintelor ~iasupra carora s-ar puteaactiona eficace, contribuindu-se in acest mod la ameliorarea starii sale somatice.

2.2.2. Difieultati ale abordarii psihoterapeutice a pacientilor eu tulburaripsihosomatiee. In mod aparent surprinzator, abordarea psihoterapeutica a pacientilorpsihosomatici cste mult mai dificila decat aceea a bolnavilor psihici, din urmatoarelemotive:

- <knegrarea corelatiei dintre situatiile stresante ~i boala somatica, pre cum ~i afaptului ca la aparitia bolii pacientului se afla inca sub influenta stresului;

- noncomplianta pacientului psihosomatic fata de psihoterapie, datorita influentelorculturale care acrecliteaza (uneori cu virtuti magic e) terapiile somatice; aceasta il determinasa manifeste

- 0 atitudine rezervata, distantata ~i uneori sfidiitoare fata de psihoterapie; care larandul ei conditioneaza

- slaba capacitate de dezvoltare a resurselor transferentiale;- disponibilitatile recluse de introspectie ~i autocunoa~tere ale pacientului

psihosomatic;- incapacitatea de eomunicare adeevata ~i nuantata a starilor psihice trilite in

conditiile bolii somatice;- slaba manifestare a simptomelor egodistoniee;- dificultatea terapeutului de a gasi "material" adecvat de preluerare psihologiciLDatorita aeestor difieultati, ea ~i insuficientei pregatiri a medieilor in abordarea

psihologica a pacientului psihosomatic, "psihoterapia este adesea treeuta eu vederea ea

359

I

I

forma de tratament in medicina generala" (G. M. Rodin, 1984, p. 577). "Q~cesthiatus interapia medicalagenera1a este eu atilt mai prejudiciabi1, cu cat "impasu1 psihologic estecomun printre bolnavii medicali, iar interventiile psiho1ogice pot nu numai sa atenuezeacest impas, ci ~i sa.ate:llueze simptomele bolii ~i sa imbunatateasca prognoza" (Ibidem).

2.3. Complianla ~i seleclia pacienlilor psihosomaticipentru psihoterapie.

Consideratiile mai sus mentionate privind particularitatile psihice ale pacientuluipsihosomatic atesta in mod implicit slaba sa complianta la psihoterapie. In vederea

inHitudirii acestui inconvenient, terapeutul trebuie sa-l faca pe pacient con~tient de:

- implicatiile "factorului psihic" in apafitia$i evolutia tulburarii sale;- trebuintc1e ~i defensele incon~tiente;- necesitatea schimbarii pattern-ului sau comportamental, in sensul imbunatatirii

mecanisme10r de coping, pentru a putea "face fata" Cll succes evenimentelor ~i stresurilorvietii.

Odata acceptata psihoterapia, terapeutul este confruntat cu dificultatea de (i;mentinepacientul in cursa datorita unor factori care depind:

- de pacient (ce au in vedere rezistentele sale fata de tratamentul psihic ~i structuradefensiva a personalitatii sale);

- de tcrapeut, care nu este suficient de pregatit (sau priceput) in a-I prezentapacientului dovezi convingatoare asupra eficacitatii interventiilor sale; in plus, fad 0informare suficienta, rezistenta pacientului este interpretata ca 0 lezare a orgoliuluiprofesional al terapeutului, care, la randul sau, dezvolta reactii contratransferetiale asuprapacientului, ceea ce compromite insa~i initierea tratamentului.

Pentru a depa~i handicapul noncompliantei pacientului psihosomatic, unii terapeutisunt tenta~ sa dea asigurari asupra eficacitatii psihoterapiei, pe care insuficienta cunoa~terea pacientului ~i evolutia, deseori imprevizibila a tulburarii, nu Ie justifica. Tocmai deaceea nu trebuie omis faptul ca "un terapeut care face promisiuni prea mari pacientului

in speranta de a-I mentine in tratament va s:far~iprin a fi abandonat de respectivul pacient"(T. B. Karasu, 1980, p. 265).

Seleclia pacien!iIor psihosomatici pentru psihoterapie este bazata pe acelea~icriterii aplicate pacientilor nevrotici sau cu tulburari de personalitate. Dintre aceste criteriiretinem in mod special:

- capacitatea pacientului de a stabi!i ~i a mentine a relatie interpersonal3.;- capacitatea de introspectie, intelegere ~i clarificare (ceea ce exclude insuficienta

cognitiva sau un anumit grad de deteriorare);- suficienta motivatie pentru psihoterapie.Evaluarea adecvarii pacientilor pentru psihoterapie trebuie sa cuprinda, de asemenea,

o investigatie asupra: istoriei bolii ca ~i asupra istoriei vietii pacientului, pattemurilor

sale comportamentalc, structurii personalit~!.tii pacientului ~i a mecanismelor sale de

360

------------'-"- -----,

coping.Confonn opiniei noastre, criteriile de selectie vor trebui cordate metodei de

psihoterapie care unneaza a fi aplicate. In acest sens, pentru 0 psihoterapie suportivaaceste criterii vor fi laxe, in timp ce pentru 0 abordare expresiva si cu atat mai mult

psihanalitica ele vor fi mult mai riguroase. In aceasta ultima situatie fnsa, in care scopulpsihoterapiei este maturizarea insului ~i rezolvarea conflictelor psihodinamice, "estenecesar ca terapeutul sa precizeze, inca de la inceput, ca boala pacientului poate beneficiadoar in mod secundar de un astfel de proces" (T.E. Karasu, 1980, p. 263).

Selectia are in vedere ~i pacientii recomandati pentru psihoterapie, cu atat maimult eu cat, deseori, eel care trimite nu este ~tiintific edificat asupra naturii manifesHirilor

psihice ale pacientului psihosomatic ~inki in privinta naturii ~ioporturritatii tratamentuluipsihologic. Astfel, se constata ca "pana la 50% din tulburarile psihiatrice ale bolnavilor

somatici nu sunt recunoscute de catre medicii nepsihiatri, situatie datoram in parte faptuluica pacientii nu-~i exprima sentimentele dad medicul nu se arata gata sa-i asculte" (G.M. Rodin, 984, p. 578). Pe de aIm parte, "unii medici subestimeaza importanta tulburariloremotionale, presupunand ca este natural ca pacientii care au boli somatice sa fie tulburatipsihic ... situatie in care nu Ii se recomanda tratamente ca psihoterapia saupsihofannacoterapia" (Ibidem).

Desigur, in afara situatiilor mai sus mentionate, care rec1ama administrarea unui

tratament de specialitate, exista numeroase alte cazuri care nu impun un tratament specific, eleameliorfmdu-se numai prin relatia terapeutica suportiva cu medicul somatician.In fapt, necesitatea trimiterii pacientului somatic la specialistul in sanatate mintala pentrupsihoterapie este in functie de numero9i factori, dintre care mentionam:

- intensitatea reactiei 9i trairii psihice la aparitia bolii somatice;- implicatiile psihologice in declan~area bolii somatice;- motivatia pentru terapie psihologica a pacientului cu 0 afectiune somatica.Dill aceste eonsiderente, pacientii recomandati pentru psihoterapie vor fi supu9i

acelora~i criterii de se1ectie impuse propriilor pacienti, precum 9iunei examinari fizice,spre a nu pennite evolutia unei conditii somatice pana atunci neobservate, -rara untratament de specialitate in cursul psihoterapiei inoportun recomandate.

2.4. Consultatia psihiatridi in clinic a de boli somatice;consultatia de legatura psihiatrica.

Procedeu vechi, care dateaza din primele decenii ale secolului, consultul psihiatrical pacientilor din clinici1e de boli somatice a precedat aparitia medicinei psihosomatice,care de fapt I-a consacrat. Initial, psihiatrul nu era implicat in asistenta pacientilor somaticipentru care era consultat, el oferind recomandarile terapeutice medicului specialist ceavea in sarcina ansamblul asistentei clinice a pacientului. Ulterior insa "psihiatrii auinceput sa devina membri activi in organizarea asistentei pacientilor somatici ... in prezentexistandpsihiatri inmajoritatea clirticilormedicale ~ichirurgicale" (A.J. Enelow, 1980,p. 1980).

361

In numeroase tari, psihologii clinicieni i~i aduc sub acest aspect 0 contributieimportanta in cadrul echipei terapeutice in virtute a calificarii lor in explorareapersonalitatii pacientuhii ~i in asistenta psihoterapeutica. Totu~i, necesitatea uneicolaborari mai ample intre speciali~tii in sanatate mintala ~i medicii diverselor domeniimedicale a determinat infiintarea seep-ilor de psihiatrie in spitalele de boli somatice.Intr-adevar, ampla problematica somatoforma (cenestopatii, hipocondrii, reactii ~i staride conversie somatidi) a numero~i pacienti intemati in diverse c1inici de specialitate, ca~ifrecventele depresii secundare diferitelor boli sau terapii somatice au impus infiintareasectiilor de psihiatrie in spitalele de boli somatice.

De~i relatiile terapeutice, ca ~i cele ~tiintifice ~i de organizare a asistentei intrepsihiatrie ~i diferitele domenii ale medicinei somatice constituie 0 realitate demult.ctih()scuta, notiunea de "psihiattiede leg"atura"llste -relativ noutL Ea cuprinde aspectelepsihiatriei referitoare la activitati1e diagnostice ~iterapeutice ale psihiatrilor din diferiteledomenii clinice ale bolilor somatice. De fapt, definitia psihiatriei de legatura este

intrucatva superpozabila "funetiilor psihiatrului de legatura", care au in vedere"diagnosticarea, consilierea asupra ingrijirii, terapia, invatamantul ~i cercetarea" (A. J:Enelow, 1980, p. 1981). Nu vom dezvolta aceste aspecte, dintre care ultimele s~t abiaschitate, rezumandu-ne la prezentarea unei sinteze a problemelor care impun prezentacontinua in clinica somaticii sau eel putin legiitura somaticianului cu specialistul insaniitatea mintala. Astfel, acest relativ nou membru al echipei terapeutice are in vedere:

- identificarea tulburarilor psihiatrice ocazionate de aparitia bolii somatice in carese inscriu reactiile emotionale excesive (anexietate, depresie etc.), pierderea capacitiitii

de testare a realitiitii, comportamentul suicidar etc.;- invesigarea riispunsurilor psihologice ~i psihopatologice, corelate saudetermi

nate de bolile somatice, respectiv reactia psihidi la boala somaticii, refuzul de a cooperacu somaticianul, ca ~i ata~amentul la rolul de bolnav, ilustrat prin prelungireaconvalescentei;

- investigarea triisiiturilor de personalitate ale pacientilor somatici, a rezistentelor,apiiriirilor, ca ~i a capacitatilor lor de coping;

- identificarea tulburarilor psihiee secundare apliearii unor terapii somaticecu unele substante antihipertensive, steroidale etc.;

- cunoa~~erea ~i identificarea expresiei somatice a unor conditii psihiatrice, cade exemplu, "depresia mascata" sau "expresia somatica a depresiei";

- diagnosticarea conditiilor psihiatrice care evolueazii cu manifestari clinice aparentsomatice (somatoforme), a~a cum sunt intalnite in isteria de conversie, in nevrozacenestopatii etc.;

- diagnosticarea ~i tratarea depresiilor secundare, relativ recent descrise ~iregasitecu 0 prevalenta ridicata in boli endocrine (acromegalie, mixedem, boala Addison, boalaCushing, insuficienta ovariana sau perioda de postpartum), boli neurologice(sclerozamultipla, boala Huntington, boala Parkinson, epilepsii, tumori sau leziuni de lob drept,

362

sindroame cerebrale organice), boli neoplazice (in special hepatice, pancreatice ~i decolon), boli de colagen (lupus eritematos sistemic), boli reumatismale( artrita reumatoida)sau boli infectioase (bruceloza, infectii virotice) etc.;

- pregatirea pacientilor pentru interventii chirurgicale speciale sau pentruhemodializa etc.

De asemenea, psihiatrul "de legatura" evalueaza resursele psihologice alepacientului, capacitatea sa de a face fata situatiei de boala, comunicand specialistuluisomatician, in mod clar ~i concret, datele ~i concluziile examinarii sale. El poaterecomanda noi directii de investigatie medicala sau terapiile necesare din punctul devedere al specialitatii sale, care vor fi aplicate, in functie de situatie, in clinica respectivasau in sectia de psihiatrie. Din aceasta perspectiva, a continutului interventiilor sale,specialistul in sanatate mintala poate utilizil;

- abordarea orientata spre pacient, confonn careia preocuparea sa esentiala va fibolnavul pe care il va lua in tratament, terapeutul somatician acordilndu-i deplina libertatede intcrventie;

- abordarea orientata spre situa!ie, ce are in vedere pacientul in ansamblulconditiilor implicate, ca ~i al opiniilor formulate de catre ceilalti membri ai echipei;

- orientarea asupra somaticianului care, de fapt, devine consultant ce dore~te safie informat asupra unor preobleme intrudtva particulare, pe care Ie considera alespecialitatii sale ~i dore~te sa Ie rezolve personal spre a asigura unitatea ~icontinuitatearelatiei terapeutice cu pacientul.

Stricto-sensu, psihologul clinician sau psihiatrul de ·legatura i~i concentreaza·activitatea asupa pacientilor ale carar probleme psihopatologice sau deregHiri psihiatricesunt legate de patogenia ~iclinica bolilor somatice sau care i~i exprima tulburarea psihicaprintr-o fenomenologie clinica aparent somatica. Dintr-o mai ampla perspectiva, in liniigenerale, specialistul din domeniul sanatatii mintale, prin prezenta, interventia ~icompet~nta sa, confera continut viziunii tridimensionale, somato-psiho-sociale, apacientului abordat sub to ate laturile suferintei sale.

3. Principalele metode psihoterapeutice

utilizate in psihoterapia pacien!ilor psihosomatici

Individuala sau in grup, psihoterapia pacientilor somatici poate fi efectuata inunitatile medicale de asistenta ambulatorie sau in conditii de spitalizare. Ea poate fiorientata asupra tulburarii medicale sau asupra starii generale a pacientului ~iprablematiciisale psihosociale. In functie de orientarea actiunii psihoterapeutice, va fi aleasa metodade psihoterapie care va corespunde in eel mai inalt grad obiectivului propus:

- psihoterapie suportiva, dnd este vizata starea afectiva precara a pacientului;- psihoterapie expresiva, care cuprinde pe lilnga problematicabolii aspecte ale

vieW psihice a pacientului, posibilitatile sale de relationare ~i capacitatea sa de a face

363

fata evenimentelor vietii;- psihoterapie psihanalitica, al direi scop este restructurarea personaliUitii

pacientului ~i implicit a predispozitiei sale la boaUi;- terapie comportamentaHi ~i biofeedback, care sunt focalizate asupra

simptomului sau sindromului, ignorandu-se boala cu istoria ~i etipatogenia ei.De asemenea, psihoterapia conditiilor somatice poate fi:- de scurta durata, abreviata, a~a cum se aplica de cele mai multe on, protocipul

ei fiind "interventia in criza";- de durata indelungata, care insa niciodata nu atinge extensia curei psihanalitice.Totodata, 0 metoda de psihoterapie aplicata poate fi inlocuita cu aha, mai indicata

situatiei ~i starii pacientului in momentul dat, urmand schimbarea conditiei pacientului(extern are sau dimpotriva,internare, intrudits-aconstatat·o agravare) in functie deevolutia afectiunii sale.

3.1. Psihoterapia suportiva in bolile psihosomatice.

Considerata ca 0 abordare terapeutica importanta, implicita sau deliberata,psihoterapia de sustinere sau "suportiva" este in mod frecvent aplicata in clinic"\ bolilorsomatice. In linii generale, se considera ca "tehnicilc suportive sunt focalizate asupraidentificarii strategiilor adecvate rezolvarii problemelor medicale ~imobilizarii suportuluisocial" (A. J. Enelow, 1980, p. 1982).

Abordare terapeutidi slab structurata, psihoterapia suportiva "include interventiica educatia, testarea realitatii, reasigurarea ~i consilierea" (G. M. Rodin, 1984, p. 577).Desigur, aceasta constituie 0 acceptiune extinsa a notiunii de psihoterapie suportiva,elementele mai sus mentionate constituind fie tehnici, fie metode de psihoterapie.

Scopul psihoterapiei suportive consta in "intarirea mecanisme10r adaptative"(Ibidem), in reducerea participarii afective, trairii starii de boaHi, a anxietatii, a tensiuniiafective, ca ~i a conduitei maladaptive.

Indicatiile psihoterapiei suportive acopera 0 arie extinsa de conditii ~i situatiiclinice' care includ: debutul acut al unor bali somatice cronice, exarcerbarile (acute) ale

bolilor cronice, situatii psihostresante ~i intens psihotraumatizante. De asemenea,psihoterapia suportiva este necesara in asigurarea compliantei pentru tratamentulchirurgical, in pregatirea unor interventii chirurgicale ample, ca ~i in perioadapostoperatorie, ~tiut fiind di "succesul muItor inetrventii medicale ~i chirurgicale poatefi pro fund afectat de starea psihica a pacientului" (H.!. Kaplan, 1980, p. 1976).

Fiind orientata asupra starii ~i situatiei pacientului, psihoterapia suportiva lasa inumbra problemele etiologiei bolii sau structurii personalitatii pacientului; desprinsa deconsiderente teoretice, de analize aprofundate, de interpretari, ca ~ide ambitia eventualeirestructurari a personalitatii bolnavului, aceasta abordare suportiva constituie 0 terapie arealului, a concretu1ui ~i a prezentului.

364

---------- ----------

3.2. UtiHzarea biofeedback-nlui in terapia bolilor psihosomatice.

Definit ca "un proces de antrenament ce permite modificarea, 'in limite biologice, afunqiilor viscerale, fiziologice, care sunt, de obicei, automate, involuntare" (A. Haynal,W. P asini, 1978, p. 52). biofeedback-ul nu constituie 0 metoda terapeutica bine delimitata,

ci "0 grupare de eforturi de trAatamentce implica 0 gama larga de activitati ~imasuditOli"(ll. A. Jessup, 1984, p. 776). In consecintii, termenul cuprinde "0 constelatie de proceduri"ce au ca element comun "prezentarea unui semnal senzorial, de obicei auditiv sau vizual,care se transform a intr-un proces biologic" (Ibidem).

In mod practic, biofeedback-ul se bazeaza pe antrenamentul pacientului ~i pe unaparat electronic necesar masurarii parametrilor psihofiziologici.

Sub aspect metodologic, antrenamentul prin biofeedback are in vedere:

c.:motivatia pacientului in vederea aplicarii tratamentului ~i implicit, amodificariiraspunsului psihofiziologic;

- un control continuu al raspunsului psihofiziologic asupra caruia este axattratamentul;

- un avertisment imediat (feedback) sub forma de sunete sau linii variabile, oricifre, pe care pacientulll prime~te la fiecare schimbare a raspunsului.

Prin aceasta metodologie au putut fi modificate numeroase constante fiziologice,printre care se mentioneaza: ritmurile bioelectrice cerebrale (in special ritmul alfa ~itheta), valorile tensiunii arteriale, ale tensiunii musculare, ritmul cardiac, temperaturacutanati'i (care indica spasmul sau relaxarea sistemului vascular dintr-o anumita zona),rezistenta cutanata (susceptibila de a oferi date asupra starii de anxietate a pacientului)etc.

Indica~iile biofeedback-ului au in vedere mai ales afectiunile care prezintacomponente fiziopatologice masurabile, ca, de exemplu: hipertensiunea arterial a, artritareumatoida, angorul pectoris, u1cerul duodenal, ca si durerile, de cele mai variate forme~i Iocalrzari, de la cefaleea prin tensiune pana la d~rerea membrului fantoma.

Mecanismele sau modul de actiune a acestei tehnici terapeutice nu au fost eluci-,date 9i ceea ce se 9tie pana acum este faptul ca ele sunt nespecifice. Dar specificitateapoate ~ine de metoda terapeutica sau de fiziopatologia organului sau sistemului implicat.Studiile efectuate pana acum atesta faptul ca nu este yorba de nici unul din cele douaaspecte ale specificita~ii, ci mai ales de factori psihologici ce au in vedere conditionarea,relaxarea sau chiar efectul placebo.

Astfel, intr-un studiu dublu-orb asupra migrenei au fost formate grupuri de pacien~icu biofeedback "pentru racirea mainii", "pentru lncalzirea mainii" ~iun grup de control.S-a constatat ca ameliorarea pacien~ilor din primele doua grupe nu a fost semnificativdiferita de aceea a grupei de control cu automonitorizare, fapt ce a determinat concluziaca ameliorarile terapeutice spectaculare din migrena prin biofeedback-ul temperaturiimainii, nu se datoreaza unei proprietati specifice a modificarilor temperaturii pielii, cimai curand unor efecte non-specifice ale procedurilor clinice folosite.

365

Concluzii asemanatoare pot fi desprinse ~i din studii efectuate asupra cefale"i "detensiune". Pornind de la premisa ca un rol important in patologia acestei conditii revinetensiunii mu~chiului frontal, autorii au comparat trei grope de tratament (cu "scaderea","crqterea" ~i"stabilizarea" tensiunii mu~chiului frontal) cu 0 glUpa fara tratament. Studiula ilustrat faptul ca cele trei grupe care au primit tratament prin biofeedback "au prezentata ameliorare substantial a" , "in mod egal superioara grupei fara tratament" (F. Andrasik~i K.A. Holroyd, 1980, p. 584), ceea ce atesta ca reducerea tensiunii mu~chiului frontal

nu are importanta pentru ptocesul terapeutic. ~i alte studii asupra tratamentului cefa1ecide tensiune prin biofeedback (cu control electromiografic) atesta ca ameliorare poateapare "cu biofeedback", "tara biofeedback" sau cu "biofeedback teoretic exacerbat",

ceea ce impune concluzia ca "semll'1lul feedback in sine nu constituie 0 componentanecesara a tratamentului" (B.A. Jessup, 1984, p. 783).

Daca biofeedback-ul nu excrcita un rol specific asupra proeesului fiziopatologicimpiicat in boala sau in sindromul psihosomatic, inseamna ca in realizarea efectululterapeutie intervin alti factori, pe ca,c ii denumim mediatori psihologici, printre carementionam:

- un anumit pattern de personalitate, i- 0 anumita stare afectiva (depresie sau anxietate),- nevroticismul,

- motivatia pacientului,-[elatia terapeutica.Variabilele de personalitate au fost initial studiate in tratamentul prin biofeedback

aplicat in cefaleea prin tensiune musculara. Astfel, pe baza trasaturilor de personalitateau fost distinse grupe cu diferite grade de ameliorare. Din aceasta perspectiva, cei curemisiune completa a'cefaleei prezentau "0 atitudine relaxata ~i plina de incredere insine, grija pentru aprobarea sociala prin comportament conformist, simt de raspunderepentru tratament" (B. C. Hand, 1979, p. 4580), in timp ce pacientii cu remisiuneincompleta "erau nelini~titi, aprehensivi, cu beneficii secundare prin cefalee" (Ibidem).

Stare a afectiva a fost de asemenea corelata cu rezultatele tratamentului migrenei

prin biofeedback, constatandu-se astfel ca pacientii care au prezentat cea mai"substantiala" ameliorare se caracterizau printr-un grad inalt de reactivitate emotionala(inregistrata prin/scale de personalitate), in timp ce pacientii eu ameliorari moderateaveau valori mai scazute ale acesf1Iifactor. De asemenea, s-a constatat reducerea anxietatii

in cursul tratamentului prin biofeedback. .Nevroticismul (masurat prin lnventarul de Personalitate Eysenck) este in mod

frecvent ridicat la pacientii cu cefalee prin tensiune (conform studiilor efectuate de J. A.Carrobles et aI., 1981), ca ~i la cei cu migrena. Se considera ca scoruri1e ridicate lanevroticism sunt dovada reactivitatii crescute a sistemului nervos autonom la subiectiicu migrena ce poate constitui un factor predispozant pentru dezvoltarea atacurilormlgrenoase.

Factorii cognitivi (~i in special conceptualizarea, semnificatia ~i "dialogul inte-

366

rior") pot influenta, de asemenea, aceasUi abordare terapeutica intrucat, una dinconsecinte1e traLmentu1ui prin biofeedback poate fi modificarea perceptiilor, atribuiri1or,dia10gu1uiinterior al pacientu1ui asupra capacitiitii sale de control a1dispunsu1ui fizio1ogic,ca ~i asupra cogniti1or, sentimente10r ~icomportamente1or sale. Intr-adevar, ame1iorareacare urmeaza tratamentu1ui prin biofeedback poate fi mediata partial prin astfel de efectenon-specifice ale tratamentului.

Motivatia pacientului a fost, de asemenea, invocata ca un po sibil mediator alrezultatului terapiei prin biofeedback, ea avand "un rol central in ameliorare" (B. A.Jessup, 1984, p. 782). Astfe1 de probleme motivationa1e apar mai e10cvente in terapiaprin biofeedback a copii10r, motivatia explicand atat succesul cat ~i unele e~ecuri aletratamentu1ui (S. L. Willis, 1980).

Analiza acestor variabile implicate in rezuhatele terapiei prin biofeedback ilustreaza,pe de 0 parte, natura lor psihidi, iar pe de alta parte influenta nespecifica a acestei abordariterapeutice care, in pofida aspectelor sale tehnice, actioneaza prin mijloace psihologice.

3.3. Asupra oportunitatii abordarii psibanalitice in bome psihosomatice.

Cu toate ca in dezvoltarea medicinei psihosomatice este recunoscuUi contributiateoriei psihanalitice, terapia bolilor psihosomatice nu a beneficiat in mod praetie deaportul psihoterapiei psihanalitice. in aceasta privinta ne afliim inca in domeniulexpectatiilor ~i poate al sperante10r intrueat se subliniaza "potentia1ulimpresionant almetodei psihana1itice de a contribui la eercetarea teoretica fundamenta1a, ca ~ila tratament,in medicina psihosomatica" (M. F. Reiser, 1978, p. 63).

Abordarea psihanalitidi a bolilorpsihosomatice dateaza de un sfert de seeo1,primeleineercari fiind facute asupra copiilor astmatici ~i ilustrate prin studiile lui M. Sperling(1963) ~i L. J essner (1963). Astfe1, pomind de la postulatele teoriei psihanalitice, eiconsidera ca fiecare caz de tulburare psihosomatiea i~i are are originea intr-o relatie dedepende~a mama-copil. Mai mult, M. Sperling considera ca oricat de independenHi ~iautosuficienta poate aparea viata unui paeient psihosomatic, la 0 examinare mai atentase constata ca el traie~te intr-o "simbioza emotionala" cu un "obiect" din mediul saucare nu este in mod necesar mama reala, ci 0 persoana care, in incon~tientul pacientului,indepline~te functia dinamica de figura materna. Pacientul psihosomatic nu poate tolerainsa, in mod con~tient, pulsiunile sale dependente ~ide aceea el1e neaga; prin negare nuse ajunge la inHiturarea, ci 1a convertirea lor in simptome psihosomatice, fiind in acestmod gratificate. Pe baza acestor considerente, teoria psihodinamica postuleaza ca:

- pu1siuni1e incon~tiente nu apar ca atare in viata psihica , ci printr-o anumiHitransfigurare, care se manifesta in pato10gia organelor;

- stadii1e dezvoltarii persoanei, oprite in evolutie, nu auputut ajunge la un nivelsimbolic, verbal, expresiv;

- trairea afectiva a persoanei este reprimata ~i toto data retumata de la nivelulexprimarii psihice la acela al manifestarilor somatice .

.367

Fara indoialii ca aceste asertiuni au 0 importanta euristica, dar, indiferent devaliditatea lor teoretica, "astfel de generalizari au 0 utilitate practica limitata" (T. B.Karasu, 1980, p. 262), intrucat, poo caracterullor axiomatic, ele pot interfera cu evaluareaatenta, de catre clinician, a fiecarui caz clinic.

3.3.1. Fenomene psihodinamice in cursul psihoterapiei pacienplor eu trilbudiripsihosomatice. Anumite fenomene psihologice care apar in cursul psihuterapieipacienti10r cu tulburari psihosomatice sunt considerate in mod obi~nuit ca psihanalitice.Este adevarat di ele au fost studiate ~iamplu comentate de psihanaliza, care Ie-a conferitinsa~i denumirea, dar consideram ca ele nu sunt caracteristice psihoterapiei psihanaliticeintrucat, in masura variabila, pot fi regasite in cursul oricarei metode psihoterapeutice.Dependente in general de metoda in sine, aceste fenomene depind ~i de pacient, eleintalnindu-se cu precadere in psihoterapia pacientilor psihosomatici. In acest context,cele mai importantc fenomene psihodinamice constau in: denegare, rezistenta, regresie,rcactii defensive, transfer, conttatransfer ~i interpretare, ale caror particulariUiti inpsihosomatica vor fi prezentate in mod succint.

Denegarea tulburarii psihosomatice consUi in tendinta pacientului de aminimaliza, ignora, sau chiar de a nega existenta bolii; in esenta, este vorba de 0 incercarea pacientului de a exclude boala din con~tiita sa, fapt a carui valoare adaptativa nu trebuieneglijaHi, mai ales din perspectiva starii psihice a celui in cauza in faza acuta a tulburariipsihosomatice.

Rezistenta pacientilor psihosomatici fata de psihoterapie este putemica ~i afost in mod constant observata. Ca ~i in psihoterapia pacientilor nevrotici, rezistenta semanifesta sub diferite forme, de la taceri prelungite pana la ostilitate fata de terapeut.Mai intensain faza initiaL'i (cand pacientul prezinta rezerve sau refuza psihoterapia),rezistenta se intalne~te ~iulterior in timpul curei, rucand parte din structura sa defensivaglob ala. Cu toate ca pacientul afirma ca dore~te vindecarea, boala ii serve~te, in modincon~tient, satisfacerii unor nevoi nevrotice. In mod concret rezistenta sta la baza:

- renuntarii nejustificate la psihoterapie (drop-out);- slabei compliante fata de terapiile somatice;

- regresiei, prin care pacientul cauta, in mod incon~tient, in boala anumite beneficiisecundare, legate mai ales de atentia celorlalti ~i de ingrijire.

Regresia pacientilor psihosomatici, spre deosebire de aceea a pacientilorpsihiatrici, are loc spre un comportament ce corespunde unei perioade intens conflicutalesau psihotraumatizante din antecedente. In fond, prin retrairea unor atitudini particularedin copiHirie, pacientii psihosomatici incearca sa-~i stapaneasca anxietatea ~i tulburareaactuaIa.

Spre deosebire de pacientii psihiatrici, regresia pacientilor psihosomatici imbracadoua aspecte, care, in functie de noile date etiologice (ale teoriei circulare),seprezintaca:

- 0 alterare a capacitatii ego-ului de a percepe ~i evalua pericolele;- utilizarea energiei restante, neneutralizate, in reactii resomatizate fata de semnalele

de pericol fals percepute.

368

Totodata, la paeientii psihosomatiei, alterarea starii ego-ului sub regresie nu esteomogena ~iniei totala, ei paqiala, limitata la anumite aspecte sau perioade de functionareregresiva. Aceasta heterocronie a alterarii pennite ego-ului ea, sub anumite aspecte sauin anumite perioade, sa prezinte 0 functionare adaptativa ~i matura.

Reactiile defensive ale pacientului psihosomatic constau in denegarea conflictelorpsihice din antecedente ca ~i a faptului ca el se afla inca sub stres, in rezistenta sa fata depsihoterapie, ca ~iin dificultatea sau in incapacitatea de a-~i exprima trairile emotionale.

Transferul in psihoterapia eu pacien~i psihosomatici nu a fost studiat in moddeliberat. Considerat ca eel mai putemic instrument terapeutie In psihoterapia

psihanalitiea, veritabil "fundament al analizei" (J. Vermeylen ~i P. Siva don, 1973, p.133), transferul nu poate fi ignorat in psihoterapiile cu alEi orientare, ehiar dadi nu i seacordaaceea~i valoare. Ansamblu al atitudiniilor, tendintelor, investitiilor ~i sperantelorpacientului fata de terapeut, transferul poate fi util in ariee fel de abordare psihoterapeutieaa pacientilor psihosomatici. Element esential al psihoterapiei de profunzime, transferulfavorizeaza reactivitatea ~iactualizarea, uneori intensa ~idramatica, in situatia analitica,a conflictelor ~ievenimentelor traumatizante, petrecute in copilarie ~i actualmente uitate.Daca in cadrul tratamentului psihanalitic traditional utilizarea (manevrarea) transferuluiconstituia "un factor critic" ce impunea in egala masura competenta ~i prudenta, in

psihoterapia bolilor psihosomatice probleme1e transferentiale sunt abordate sub aspectelelor generale sau recurgandu-se la unele modificari "de tehnica". Astfel, daca transferul

~i mai ales nevroza de transfer reprezinta "capacitatea de a distruge, intari sau instituinoi defense ale ego-ului in vederea reactivarii sau rezolvarii unar conflicte centrale" (M.F. Reiser, 1978, p. 69), modifidirile de tellnica necesare abordarii pacientilor eu patologiesomatica au in vedere:

- analiza atenta a functiilor ego-ului ~i,in speci.al,

_prudenta in analiza defenselor pacientului, astfel incat_teJapeutul sa se asigure ca pacientul va fi pennanent In posesia unui repertoriu de

defense ~imijloace eficiente de coping;_aceste mijloace "de a face fata" trebuie sa fie totu~i suficient de putemice pentru

a putea pennite pacientului psihosomatic sa tolereze caracterul necrutator al relatieianalitice ~i exigentele aliantei teraputice; de asemenea,

_intensitatea frustratiei (care se nezvolta in cadrul transferului ~inevrozei de transfer)

va fi limitata, comparativ cu aceea din terapia nevrozelor.Aceste circumspectii impuse metodologiei psihoterapiei psihanalitice a pacientilor

psihosomatici exclud, in mod practic, dezvoltarea nevrozei de transfer sau, in arice caz,analiza acesteia de catre terapeut. In astfel de conditii apare in mod inerent 0 intrebare,si anume: nu cumva sus-mentionatele modifidiri tehnice impuse aplicarii psihoterapiei

psihanalitice vor avea reperc~siuni asupra efieientei terapeutice? La aceasta intrebare,psihoterapia psihanalitica, relativ recent angajata in terapia psihosomatica, nu a faspunsinca, Hisfmddeschisa 0 situatie dilematiea:

_potentialul perturbator determinat de coreeta aplicare a psihoterapiei psihanalitice369

s-ar putea adauga conditiei psihosomatice, agravand-o;- modificarile de tehnica mai sus mentionate, impuse de prudenta, Impieteaza asupra

mecanismelor metodei, reducandu-i din eficienta.Fadi indoiala di psihoterapia psihanalitica, in tendinta de a-~i expune aplicarea In

medicina psihosomatidi, este grevata tocmai in zona sa de rezistenta - transferul - princare se spera eficienta; ea l~i dovede~te inconsistenta tocmai pe "terenul pe care trebuiesa ca~tige victoria" (J. M. Alby, 1979, p. 2517).

Contratransferul, ansamblul atitudinilor, tendinteIor, investitiiIor 9i sperantelorterapeutului fata de pacient, nu a fost studiat in psihoterapia eu pacienti psihosomatici.

Fara indoiaUi insa ca ace9tia (ca 9i pacientii psihiatrici), prin comportllillentul ~iatitudinealor, pot provoca un amplu evantai de reactii emotionale din partea terapeutului, de Ia uninteres special panrt la ostilitate ~i rejectie. T~rapeutul treb.tl.i~L~~.fiepermanent ~i pedeplin con9tient de sentiinentele· sale fata de pacient, atenuandu-le pe cele pozitive,reprimandu-le pc celc negative, cautand sa mentina in psihoterapie 0 atitudine de"neutralitate binevoitoarc". Aceasta nu inseamna 0 reducere a interesului pentru pacient,ci pastrarea unei atihldini consecvent-empatice, neinfluentatil de reactiile sale personalc,subjective ce pot fi nonterapeutice ..•

Fad Indoiala di mentinerea unci atitudini contratransferen~ialc pozitive inpsihoterapia pacientilor psihosomatici implica un efort suplimentar intrucat ace9tia,datorita alcxitimici lor par inchi9i, distanti ~i impenetrabili, ceca ce constituie 0 spinairitativa cronic5. asupra narcisismului psihaterapeutului. eu toate acestea, atiit in cadrulasistentei medicale generale, cat ~i in cursul psihoterapiei pacicntilor psih050matici,terapeutul"trebuie sa fie capabil de a tolera sentimente intense, la el ~i la pacientii sai,pentru a mentine 0 atitudine utila terapeutic" (G. M. Rodin, 1984, p. 582).

Interprctarea are in vedere interventia terapeutului asupra conflictelor nevroticeale pacientului, in cadrul psihoterapiei psihanalitice. In terapia bolilar psihosomatice,interpretarea se concentreaza asupra transferului, in sensul sau general, interpersonal.De asemenea, ca a particularitate a psihoterapiei pacientilor psihosom8.tici este limitareainterpretarii 1aaspectele actuale ale transferului.ln acest sens, terapeut'ul trebuie sa acordeatentie in interpretarca "problemelor curente din situatia de viata imediata a pacienhllui~i reactiilor lui fata de terapeut ~i fata de tratament" (R. 1. Kaplan, 1980, p. 1975),pentru a se putea folosi de ace~ti factori de interpretare.

De asemenea, se analizeaza ~i se interpreteaza reactiiIe pacientului fata de sine(autostima, culpabilitate etc.), reactiile fata de mediu (dependenta, nevoia de afectiuneetc.), precum ~i anxietatea pacientului ~i mecanismele sale de coping In situatiipsihostresante. In plus, se atrage atentia asupra faptului ca "la paeientii psihosomatieimaterialul pro fund incon~tient, trebuie manevrat eu grija, avand 0 aplicare Iimitata intratamentul bolii acute" (Ibidem).

Nu trebuie omis faptu! ca in psihoterapia pacientilor psihosomatici interpreHiriletransferului mobilizeaza 0 mare cantitate de anxietate, ceea ce determina deseori

intreruperea tratamentului, rata drop-oll.t-ului lor fiind, in aceasta perioada, mai mare

370

decat In orice alt moment al terapiei. De fapt, interpretarile in sine sunt greu suportate de

pacientul psihosomatic, amenintand prin aceasta calitatea re1atiei terapeutice, ca ~ifermitatea aliantei terapeutice. Este posibil ca aceste riscuri ale interpreHirii sa fie determinate nu numai de procesul in sine, ci ~i de competenta terapeutului, intrucat"interpretarea facuti:iprematur", ca ~i "interpretarea pre a profunda sau care nu-~i atingetinta", sunt apreciate drept "pericole" (R. L. Stewart, 1985, p. 1348) pentru psihoterapie.

3.3.2. Indicatiile psihoterapiei psihanalitice in bolile psihosomatice. Exismanumite retineri in abardarea psihanalitica a balilor psihosomatice, dar rezervele nu sunt

datorate atat metadei in sine, cat mai ales modului in care sunt aplicate anumite tehniciIn cazul pacientilor psihosomatici. eu alte cuvinte, indicatia psihoterapiei psihanaliticein boli1e psihosomatice are in vedere atat competenta terapeutului cat ~i situatiapadehtului. In aplicarea psihoterapiei psihanalitice problema competentei terapeutuluiprezinta 0 importanta particulara intrucat, spre deosebire de alte metode psihoterapeutice,cae, prost aplicate, sunt lipsite de rezultate, In psihoterapia psihanaiitica erorile sauinoportuniti:itile operationale, de aplicare tehnica, determina agravari in starea clinica apacientului.

In eventualitatea unui terapeut competent, cu experienta In aplicarea psi:-:oterapieipsihanalitice, indicatiile acestei metade sunt cele obi~nuite; ele au in vedere mai alesposibiliti:iti1e pacientului decat aspecte legate de entitatea nosografiea.

Intrucat, a~a cum s-a constatat, e~ecurile ca ~i agravarile starii paeientului depindde modul aplidirii metodei ~i de profunzimea procesului terapeutie, psihoterapiapsihanalitiea in psihosomatica trebuie gfmdita ~iaplicata In termeni de niveluri, acord:1nduse atentie, printre altele:

- mentinerii, in masura adeevata, a defenselor ego-ului;- evitarii frustatiei intense din cadrul transferului;- impiediearea aparitiei nevrozei de transfer;-'lllentinerii aspectelor suportive din cadrul aliantei terapeutice.

3.3.3. Eficienta ~i rezultatele psihoterapiei psihanalitice in tcrapia pacicntilorpsihosomatici. Intampinata cu ineredere ~iuneori eu emuziasm, psihoterapia psihanalitieaa fost aereditata initial eu 0 mare eficacitate clinica. Astfel, au aparut studii (dintre carecele mai multe aveau in vedere cazuri izalate) in care erau prezentate succesele metodei,dar mai ales demersul acesteia spre obtinerea succesului.

In special in astmul bran~ic au fost comunicate foarte bune rezultate "printratamentul analitic intens". De asemenea, au fost eomunieate ameliodiri nete In stadii

acute ale boWor psihosomatiee prin utilizarea unar "tehniei de atae eonfruntativ asupradefenselor" ~i "utilizarea gratificata a simptornelor", oferindu-se paeientilor interpretarisirnboliee ale sernnifieatiei simptamelor. Rezultatele favorabile au fost estimate prin"studii langitudinale de covarianta, eombinand Inregistrarea ~edintelor de analiza eumasuratori fiziologiee" (M. F. Reiser, 1978, p. 64).

eu toate ca astfel de comunicari ee aereditau sueeesele psihoterapiei psihanalitieeerau extrern de numeroase eu 15-20 de ani In urma, eonsideram ea ele ilustrau mai ales

371

proiectia dorintei terapeutilor decat rezuItatul analizei autentiee a situatiei clinice.Datele de eercetare ulterioare, multe dintre ele eomunieate de c1inicieni psihanali~ti

(P. Sifneos, 1973, R. Kellner, 1975) nu au confirmat insa, rezultatele initiale. Mai mult,au fast semnalate rezultate nesemnificative sau chiar negative in psihoterapia psihanaliticaa pacientilor psihosomatici.

S-a subliniat, de asemenea, di "dezvaluirea activa ~i agresiva" a unor conflictepsihice nerezolvate ~i reprimate este de natura sa determine exacerbarea manifestarilorc1inice, exprimandu-se in final opinia ca "psihoterapia psihanalitica in forma clasicaeste contraindicata la pacientii eu astfel de boli" (M. F. Reisner, 1978, p. 64). Se considerainsa ca aceste rezultate negative sunt determinate de orientarea psihoterapiei psihanaliticespre nivcluri mai profunde. Cu toate acestea, exista dovezi d, "desfa9urat cu 0 anum itacompetenta, procesul analitic, chiar ~i la niveluri profuride,poate avea efecte salutare"(Ibidem).

Ca intotdeauna insa, ~iaici, in abordarea terapeutica a bolilor somatice, psihanalizalasa cai libere, gasindjustificare, tuturor posibilitatilor analizei ca singura modalitate desucces in bolile psihosomatice; se emite opinia ca numai 0 aqiune analitica laniveluri mai profunde ale psihismului ar putea avea 0 influenta asupra functii10rviscerale. \

Aceasta analiza profunda, care sa activeze niveluri preverbale ale integrarii psihice(~i implicit modificarile nivelurilor fiziologice), nu este insa realizabiIa fara riscuri,respectiv Intr-un mod securizant pentm sanatatea somatica. Tocmai de aceea seprocedeaza la 0 abordarc analitica partiala, relativ superficiala, ce intereseaza numainucleul nevrotic al personalitatii pacientului, care nu afecteaza insa primordiile patogeniceale bolii psihosomatice. In felul acesta poate fi explicata Jipsa de succes a psihoterapieipsihanalitice in bolile psihosomatice. Sau, dupa cum considera adeptii metodei, analiza,coreet aplicata, este reu~ita, dar nefiind aprofundata, numai stare a nevrotica adiacenta afost inHiturata, boala fizica, de baza, ramanand neinfluentaUi. Pe de alta parte, unpsihoterapeut competent ~iexperimentat poate merge eu anliza in profunzime, abordand~iactivand niveluri mai profunde ~i"mai primitive" ale integrarii psihiee, ceea ee permite

ego-ului "sa inte1eaga" ~i "sa utilizeze translatii simbolice" ale sensuriloreomportamentului fiziologic, realizand astfel 0 functionare psihica ~ifiziolagica adecvata.

~.~-~========================~---=-I

3.4. Combinarea terapiei farmacologice ~i psihologicein bolile psihosomatice.

Psihoterapia nu constituie abordarea terapeutica specifiea in nici 0 boalapsihosomatiea, dupa cum nu poate eonstitui uniea interventie terapeutiea. De asemenea,psihoterapia nu vinded boala psihosomatid, dar, aplieata in mod adecvat, poate contribuiin mod esential, la evolutia favorabila a bolii. Aeeasta nu inseamna ell psihoterapia i~idisputa intaietatea eu farmacologia in terapia bolilor psihosomatice, ci, dimpotriva, eelputin in forma acuta a balii, constituie a abordare terapeutica secundara, care, in functie

372

de situatie, poate deveni necesar complementara.

Abordare terapeutica relativ recenta, psihoterapia in psihopatologia psihosomaticanu beneficiaza de 0 metodologie de aplicare, aceasta fiind elaborata in mod individualde ditre terapeut, in functie de metoda folosita ~i de situatia concreta. In linii de maximageneralitate, se considera ca in faza acuta a unei boli somatice, terapia farmacologicaeste forma primara a tratamentului, in timp ce psihoterapia, In varianta suportiva,constituie abordarea secundara.

In situatiile in care afectiune somatica evolueaza spre cronicizare, terapia medicalai~i reduce importanta, in timp ce psihoterapia i~i poate asuma rolul primordial in cadrulmasurilor terapeutice. De asemenea, in situatiile in care boala nu dispunde la tratamentulmedical, se impune 0 evaluare psihosomatica din partea specialistului de sanatate mintala,cu recomandare cafre terapia combinata.

In afara necesitatii combinarii terapiei impuse de cazurile c1inice concrete, abordareapsihoterapeutica in psihosomatica este determinata ~ide factori ce conditioneaza calitateaameliorarii. Astfel, daca scopul terapiei somatice consta in anularea simptomatologiei,evitarea complicatiilor procesului patologic de baza ~i ameliorarea progresiei bolii, princombinarea farmacoiogiei eu psihoterapia, se poate obtine:

- 0 adaptare mai matura la conditiile existentei;- cre;;terea disponibilitatilor afeetive 9i a capacitatii profesionale ~i creative;- reducerea utilizarii beneficiilor secundare asociate cu boala;

- cre9terea capacitatii de adaptare a persoanei la prezenta bolii.In afara utilizarii terapiei specifice (bolii psihosomatice in cauza) in conditiile

psihoterapiei, 0 problema inca neelucidata, de9i aflata actualmente intr~o dezbaterecontroversata, este aceea a adaugarii medicatiei psihofarmacologice ;;ia relatiilor acesteiacu actiunile psihoterapeutice.

Administrarea substantelor psihotrope la pacientii psihosomatici aflati inpsihoterapie nu este recomandata intrucat bradipsihia 9i aplatizarea afectiva estesusceptibila sa perturbe relatia psihoterapeutica. Clinicienii care se opun administrariipsihotropelor la pacientii psihosomaticii aflati in psihoterapie invoca insa unele actiunifarmacodinamice imprevizibile ale acestor substante.Astfel, administrarea psihotropelor

la pacienti diabetici aflati in cura psihoterapeutica a determinat scade:ea nevoii de insulinaa pacientilor, care, necontrolati, pot intra in coma hipoglicemica. In orice caz, este deretinut faptul ca administrarea de psihotrope unui pacient psihosomatic poate ocaziona"raspunsuri diferite in momente diferite in conditiile aceluia~i tratament medical" (H. I.Kaplan, 1980, p. 1977). Cu toate acestea se admite ca, la pacientii psihosomatici, "uneorieste util a folosi cantitati reduse de hipnotice ~i tranchilizante" (Ibidem).

373

4. ParticnlariHiti ale psihoterapiei in principalele boll psihosomatice

4.1. Boala coronariana din perspectiva psihologiei eUnice~i a abordarii psihoterapeutice.

Constatarea ca bolile coronariene constituie prima cauza de deces a fast atat defrecvent invocata ~i de amplu argumentata inciit a devenit axiomatidL De asemenea,este notorie observatia conform careia, incidenta bolilor coronariene este in continuacre~tere, ele extinzandu-se progresiv asupra unor grupe de varsti:'itot mai tinere. Astfel,"din rata totala a mortalitatii, in anul 1950 bolile coronariene reprezentau 20% pentrobarbati, iar in 1973 acestprQc~ntera- de 3Q:::1-Q;Yo"(M.H~ DavJ~s, 1984, p. 232)

Cu toate ca incidenta bolilor coronariene a continuat sa creasca in cele mai muIte

tari ~i dupa 1973, studiile epidemiologice atesta faptul ca in principa1ele tari ale lumii,ca de exemplu in Statele Unite ale Americii ~i Japonia, rata morbiditatii acestor boE seami in sciidere. Cum, dupa cuno~tinta noastra, in terapia farmacologica a acestor boli nuau intervenit factori semnificativi sub aspectul eficientei, inseamna ca ansamblul masurilorde profilaxie ~i management (in randul carora cele psihologice detin un rol im~rtant)au contribuit la reducerea morbiditatii ~i a mortaliHitii boEi coronariene in tarile respective.

4.1.1. Implica!ii ale factorilor psihici in etiopatologia bolii coronariene.Legaturile dintre functiile cardiace ~i procesele psihice ~i, in primul rand, relatia dintreunele afectiuni cardiace ~i starile afective, pot fi urmarite pana la izvoare1e scrise alemedicinei; totodati'i retinem constatarea lui William Harvey, considerat parintelecardiologiei, care, cu peste trei sute de ani in urma, silblinia ca "orice stare psihica insotitade durere sau placere, de teama sau speranta este cauza unei agitatii a carei influenta seextinde asupra inimii".

Actualmente, importanta evenimetelor stresante, a pierderilor, insatisfactiilor ~ifrustatiilor in etiopatogcnia bolii coronariene este in mod constant semnalata ~iinvocata,de~i modul concret de actiune al acestor factori constituie 0 problema care nu a fost pedeplin rezolvata. Astfel de evenimente au fast semnalate in antecedentele imediate ale

pacientilor, respectiv in ultimele ~ase luni care au preeedat aparitia bolii eoronariene. Sau constatat de asemena "decese subite dupa evenimente stresante, pierderi, frustatii saudezamagiri, la persoane eu vulnerabilitate emotional a crescuta" (T. P. Hackett, et. a1.,1985, p. 1153).

Numero~i alti factori psihostresanti, printre care instabilitatea soeioprofesionala,ea ~ineconcordanta dintre pregatirea profesiona1a ~iraspundere (incongruenta de statut),s-au semnalat in antecedentele pacientilor cu boala coronariana. Totodata, eonstatareaunui "anumit paralelism dintre cre~terea incidentei bolii ~iindustrializarea rapida a sugeratca riscul de boa1a coronariana ar fi legat de unii factori ai pattem-ului de viata ~imuncaspecific secolului XX" (Margaret Chesney et. al., p. 19).

374

Suportul socio-familial a fost de asemenea identifieat ea un factor ce poate fiimplicat in etiologia bolii coronariene. Studiiefectuate asupra japonezilor din StateleUnite, ea ~i asupra agregatelor familiale europene sugereaza ralul protector al mediuluifamilial fata de diferite forme de stres psihosocial ce favorizeaza aparitia bolii coronariene.S-a eonstatat astfel ell.in Greeia, ltalia ~i lugoslavia, spre deosebire de tarile din NordVestul Europei, caracterul coeziv al familiei se inscrie ea un factor de protectie al boliieoronanene.

De asernenea, studii efectuate eu 2-3 decenii in urma, care nu au fost infirmate,

de~i nu se bucura de 0 inalH'ivaliditate, ilustreaza roluI aspectelor temperamentaIe inuparipa ~i evoIutia bolii eoronariene, paeientii respectivi fiind in special picnici,extraveriti, sociofili etc .

.$tudiuI personalitatii pacientilor eu boaHi coronariana a eonstituit 0 preoeuparepredileeta pentru cereetarea din psihologia medicaIa, pomindu-se de la premisa ell.0anum ita struetura de personalitate ar eOllstitui pelltru ace~ti pacienti un factor devulnerabilitate. Semnalate eu catcva dceenii in urma, trasaturile "speeifiee" de

persollulitate au fost in mod ~tiintific explorate de ditre Flanders Dunbar (1954).Bazandu-se pe examillarea extensiva a unui numar de 1600 de pacienti intemati, auto areaa putut identifica a~a-numitele "profiluri de personalitate" atat pentru pacientii cu boaIacoronariana cat ~i pentru cei cu hipertensiune arteriala, reumatisrn etc. Intrudit aceststudiu a deschis un nou dorneniu in cercetarea psihosomatica, redarn trasaturile de

personalitate ale pacienti10r Cll boala coronariana a~a cum au fost constatate de F. Dunbar.Astfel, din grupul mai sus mentionat au fost selectionati 25 de pacienti eu angor sauinfarct miocardic a caror explorare psihologidi a evidentiat urmatoarele trasaturi de

personalitate:- predorninenta a tipului somatic picnic;- nivel socia-cultural elevat;

- !livel educational ridicat;- alura (comportamentalii) "in general distinsa";- stabilitate In munca;

- stabilitate in mariaj;

- propoqie ridicata a mariajelor (95%);- numar relativ ridicat de copii;- interes redus pentru sport;

- putine violon d'Ingres;- interes pentm filosofie ~i profesiuni intelectuale.In fundalul acestor caracteristici, investigatia psihologica evidentiaza trasaturi

masochiste ilustrate clinic prin:

'I, - exigenta ~i intoleranta fata de sine ~i fata de ceilalti;- principialitate rigida;_tendinta de ascensiune spre standarde profesionale ridicate prin disciplina personaIa

~i efort excesiv.

375

Aceasta structura psihica ar fi intrucatva "specifica" bolii coronariene, subliniinduse ca "ansamb1u1 acestui tab Iou a1personalitatii pacientului coronarian joaca un ro1 important in dec1an~area accidentului vascular ~i are influent a asupra progmsticului ~iorganizarii tratamentu1ui" (Flanders Dunbar, 1954, p. 79).

Acest profil de personalitate al pacientu1ui coronarian descris ca fiind predominant obsesiv-rompu1siv ~icu defense pasiv-agresive, a fost confirmat ulterior de numero~ic1inicieni europeni, in special francezi ~i, partial, infirmat de catre a1tii. Intr-adevar, ;;;iastazi structura psihicii a pacientului eu eardiopatie isehemiea nu se distinge de aceeadescrisa de Fl. Dunbar cu peste patru decenii in urma. Astfel, "persoana prezinta 0

tendinta constanta spre aetiune, ... acorda foarte mare importanta activitatii profesionale,munce~te muIte ore pc zi ;;;iatageaza idealurilor 9i scopuri1or sale 0 mare cantitate deernotii. Pacientul estc foarte nuantat sub aspectul trairilor emotionale, pe-care 9i Ie rcprimain loc sa Ie extcriorizezc. E1 are probleme considerabile referitoare la ostilitate, dar 9i-ocanalizeaza intr-o activiiate excesiva care il cluce in cele din urma intr-o pozitic dedominatie" (M. H. Davies, 1984, p. 223.

Acest tab Iou psihic, al omului scrupulos, devotat, ferm angajat 9i hiperimplicat,descris de clinicienii modemi atat de nuantat, a fost, de fapt sintetizat inca de ~ inceputulsecolului de catre Wiliam Osler ca "barbatuJ inteligent 9i ambitios, al dirui motor estedat, permanent, la viteza maxima".

4.1.2.Comportamentu! de tip A ~i riseu! de boali'i coronariana. Cu toate caproblcmelc legate de personalitatea coronarianului pareau exhaustiv cercetate,actualmente este in discutie un alt pattern comportamental specific, ~i anum:.:comportamentul de tip A. Intr-adevar, cu mai bine de trei decenii in urma, doi intemi9ti,

Meyer Frieuman ~i Ray Rusenman, au initiat un studiu asupra unui numar de 3000 debarbati intre 29 9i 59 ani, salariati, pe care i-au investigat printr-un interviu structurat 9iun chestionar standardizat cu 69 itemi. Persoanele investigate au fost impartite in functie

de pattem-ul comportamental in doua grupuri, A 9i B, care au fast urmarite 9i reinvestigate dupa 4,5 ani, 6,5 ani 9i 8,5 ani. Cei care, initial au fost inc1u9i in grupul cucomportament de tip A prezentau, la sfar9itul studiului, 0 incidenta a bolii coronarienede 1,7-4,5 mai mare dedit a eel or din grupul B. Totodata, studii ulterioare au ilustrat ca.

"seorulla eomportamentul de tip A este semn.ificativ mai mare la cei eu episoade recurentede boaUi coronariana decat la eei care au avut un singur episod" (M. H. Davies, 1984, p.234) ..

S-a constatat astfel 0 "putemica asocierc intre comportamentul de tip A 9i incidentabolii coronarienc care a fast independenta de interre1atiile dintre pattern-ulcomportamental ~i orieare alt factor de rise" (T. P. Hackett, et. aI., 1985, p. 1154).Totodata, comportamentul de tip A a fast definit de autorii studiului ca "un complexcaracteristic, actiune-emotie, manifestat de acei in9i care sunt angajati Intr-o lupta maimult sau mai putin eronica, de a obtine un numar nelimitat de lucruri, slab definite dinmediu1lor, in cea mai scurUI perioada de timp 9i, daca este posibil, in ciuda efortolrilor

opuse ale altar persaane din acela9i mediu" (Ibidem).

376

Sub aspectul manifestarilor c1iniee, comportamentul de tip A este ilusirat princompetitivitate, ambitie, agresivitate, nelini~te, nerabdare, devotament fata de mundi,motivatie de sueees, seatimentul de "presiune a timpului", earaeterul "abrupt" alcomunidirii verbalc ~i al gesturilor, tendinta la ostilitate. Cei care nu prezinta acestecaracteristici apartin comportamentului de tip B.

Alti clinicieni cansidera ca acest comportament este ilustrat prin relaxare, slaMcapacitate de mobilizare ~i grabil, inaptitudine de a lupta viguros pentru un seop. Inprivinta rezultatelor insa, comportamentul de tip B nu este atat de handicapat pe cat neam fi a9teptat, intrucat, in pofida mobilizarii fenne ~ia spiritului competitiv, "exista datecare arata, contrar a~teptarilor, ca persoanele eu eomportament de tip A au mai putinsueees, in ciuda dorintei lor ardente de a avea perfonnante" (T. P. Hackett, 1985, p.1154).

Probabil, indu~i de 0 anumita discrepanta dintre rezultate1e scontate ~icele obtinute,unii clinicieni au deseris a~a-numitul "pattern comportamental de tip Sis!f". Astfel,studii asupra unar paeienti care au avut infarct miocardic ~iasupra unui grup apariat decontrol, au i1ustro.tca eei din prima categoric se caracterizau prin lupta ~i efort, dar eraulipsiti de senti mente de satisfactie, implinire sau bucuric. Autorii au constatat, deasem:':nea, ca rata mortalitatii prin infarct miocardie la eei eu pattern comportamentalde tip Sisif era asemanatoare cu a eelar care prezentau eomportament de tip A.Consideri:im totu~j ca tipul A de comportament, in masura in carei~i poate ilustravaliditatea, este incrent pcrsoanelor acreditate suecesului, constant angajate in lupta de areu~i, de a se autodepa~i, de a bate reeorduri.

Comportamentul de tip A nu este sinonim cu stresul de viata (de~i eei 1n cauza para duce 0 viata in stres) ~i nici nu prezinta un raspuns sau 0 reactie la stres. Dimpotriva,consideram ca un astfel de comportament eonstituie 0 expresie a structurii personalitatiiin5ului ~j de aceea e1 poate fi lntrezarit din copiHirie, se cristalizeaza la adolescenta,insotind insul de-a lungul intregii sale existente. In acela~i timp, anumite atitudiniparentale, orientate spre esealadarea standardelor de performanta ~i succes, pot favonzaaparitia la unii copii a unor conduite iIlLudite eomportamentului de tip A.

In concordanta eu trasaturile psihologice ale comportamentului de tip A, careexprima stare de hiperstenie, mai ales 1abarbatii tineri din aceasta categorie, s-au deserisunele particularitati c1inice traduse prin tahicardie ~i cre~teri ale tensiunii arteriale lasarcini motorii ~i cognitive de perfoID1anta.

Conform dateior obtinute prin cercetari bioehimice, comportamentul de tip A nnse caractenzeaza numai printr-o anumiUi stmctura psihologica, ci ~ipnntr-o baza biologicailustrata prin:

- valori crescute ale trigliceridelor ~i colesterolului plasmatic;- raspuns hiperinsulinemic 1a administrarea p.c glucoza;- secretie diurna ere scuta de noradrenalina.

In plus', la persoane descrise ca avand un comportament de tip A extrem, au fostconstatate ~i alte modificari biologice, in special endocrine, i1ustrate prin:

377

- reducerea timpului de coagulare;- crqterea nivelului corticotropinelor;- reducerea concentratiei somatotropului din ser.De asemenea, in concordanV'i cu triisaturile psihice, reactii fiziologice diferite In

anumite situatii disting cele doua tipuri comportamentale. Astfel, in timpul audierii unuimonolog "stupid, ezitant, monoton ~i repetitiv", persoanele cu un comportament de tipA prezentau:

- excursii respiratorii mai mari;- mi~cari ale degetelor mai frecvente;

- mi~dlri ale corpului mai frecvente ~i mai ample, comparativ cu cele identificateea avfmd un comportament de tip B. In sfaqit, R. H. Rosenman et al., (1975) constaUica pattcrnulcomportamental de tip A prezihHlinalte corelatii eu hipercolesterolemia,

fumatul, cre~tcrea tensiunii artcriale diastolice ~i boala coronariana la parinti.Studii cu caracter trans cultural au confirmat validitatea acestui pattern

comportamental. Astfcl, comparandu-se lottlri de pacienti finlandezi, suedezi ~iamericanicu infarct miocardic s-a constatat ca ei prezentau: "0 activitate profesionala intensa, curesponsabilitate ~ioarecarc ostilitate, cu mai multii insatisfaqie cu privire la ~zultate ca~i fata de realizarea scopurilor fixate" (M. H. Davies, 1984, p. 234).

De asemenca, "relatia dintre comportamentul de tip A ~i boala coronariana a fastgas ita ca relevanta ~i in Europa, Austria ~i Israel" (T. P. Hackett et a1.l985, p. 1155).

Natura comportamentului de tip A nu a fost elucidata, dar se constata ca este

structurata atat biologic, cat ~i psihologic. Pe de alta parte se emite aseI1iunea conformcareia "comportamentulin sine este, daca. nu social-determinat, eel putin social-modelat"(M. H. Davies, 1984, p. 237).

Terapia ~i profilaxia comportamentului de tip A nu a dus la rezultatesatisIa.catoare, ceea ce era de a~teptat in conditiile naturii sale predominant constitutionale.Aflat sub controlul sistemului nervos simpatic, acest eomportament de tip A este mentinutin stare de tensiune de un nivel catecolaminic superior comportamentului de tip B. Inaceste conditii, era de a~teptat ca numeroase incercari de a modifica tipulcomportamentului A prin metode de relaxare, autohipnoza, biofeedback etc., sa nudetermine rezultatele scontate. Pe de alta parte, fiind yorba de un pattern comportamental,in vederea schimbarii sale au fost aplicate metode comportamentale, ale caror rezultatenu au fost inca validate.

Validitatea comportamentului de tip A este larg acceptata printre cardiologi ~i"se considera a avea 0 semnificatie mai mare in incidenta bolii eoronariene dedit oricarealt factor de rise" (Ibidem). Intr-adevar, comportamentul de tip A este lntalnit eu 0

lnalta prevalenta printre paeientii cu boala eoronariana, in timp ee ilIapersoanele cu bolide plamani ~i eu boli maligne exista 0 distribuire egala a pattemului de tip A ~iB" (T. P.Hackett et al., 1985, p. 1155).

In general validat, tipul de comportament A este partial controversat; astfel, a fostemisa ipoteza ca el prczinta un registm clinic prea vast, ceea ce permite inc1uderea unui

378

j

I

numar mare de fa19i A. Pe de aWl parte, anumiti parametri psihologici (ca, de exemplu,ostilitatea) flU au fast confirmati, (ostilitatea a fost ffecvent asimilaHi, dind n-a fostconfundata, eu eompetitivitatea).

Cu toate acestea, larga aeeeptare a eomportamentului de tip A ca factor de risc albolii coronariene nu trebuie sa induca ideea ea aeesta, In ciuda caracterului sau

plurideterminat, reprezinta unicul factor etiologic, dimpotriva, acest comportament arputea constitui, eventual, calea final a comuna, expresia manifesta finala a unor elementemultiple din etiologia plurifactoriaHi a bolii coronariene. Cu toate ca in structuracomportamentului de tip A factorii psihologici 9i soeiali sunt relevanti, nu trebuieminimalizat faptul ca ace9tia reprezinta "doar un set de variabile cauzale contributoriicare interactioneaza lntr-un mod neeunoseut, dar complex, eu factorii bioehimiei 9ibiologiei" (Z. L. Lipowski, 1980, p. 1893).

Comportamentul de tip A se lnserie ea un factor major de risc a1bolii coronarieneaUituri de:

- factorii gcnctici, ilustrati printr-o istorie familiala a bolii, alaturi de arterioscleroza9i hipertcnsiune artcriali1 cu aparitic prcmatura;

- factorii hiochimici, caracteriza~i in primul rand prin concentratii ridicate alecolesterolului, trigliceridelor, glucozei 9i acidului uric;

- factorii dietetici, eu lnalta saturatie lipidica ~i cu mare valoare ealoriea;- factorii habitual-conjuncturaIi, ea sedentarismul 9i fumatul.4.1.3. Abordarea psihoterapeutica a pacicntului conmarian. Psihoterapia

paeienti!or ell boala coronariana poate fi discutata sub mai aspccte, ~i anume:- din perspcctiva eronologiei (a momentu1ui interventiei);- din punctul de vedere al metodelor utilizate;- sub unghiul fenomenelor clinice, psihopatologiee, care trebuie abordate.Din perspectiv3. cronologidi, avem in vedere etapele evolutive ale bolii coronariene

.ce prezinffi manifestari psihopatologice ~ifiziopato1ogice lntrucatva specifice care impundiferentieri In abordari1e terapeutice.

In faza de debut a hom coronariene In prim-planul fenomenologiei clinice se

situeaza durerea precordiala. Aceasta constituie un semna1 de alarma mai ales candprezinta caracteristici clinice specifice (iradieri In membrul superior sting ~i in specialpe partea cubitaJa a acestuia etc.), apare la un Mrbat cu un comportament de tip A, esteintensa 9i se mentine mai mult de trei minute. In aceasta faza psihoterapia (chiar ~isuperficiala, suportivil) are un rol minor, limitandu-se la dimensiunile durerii ~ia anxietatiicare 0 insote~te. In acest context subliniem un fapt care nu este mentionat in lucrarile despecialitate dar cunoscut de catre cardiologii eu experienta, ~i anume: durerea lnsotitade anxietate spore~te net probabilitatea infarctului miocardic; mai mult exista 0 stransacorelatie Intre aceasta ere~tere a probabilitatii infarctului 9i intensitatea anxietatii careInsote~te algia precordia1a.

Fara a minimaliza importanta unei abordari psiho1ogice adecvate, orientate sprereducerea durerii 5i a anxietatii con5ideram ca, in aceasta faza, mai importanta dedit, . ,

379

psihoterapia este urgenta eu care trebuie sa se administreze pacientului tratamentulfarmaeologie specific. Faptnl este eu atat mai important, eu cat majoritatea paci"lltilorezita intre 3 ~i 6 ore in a solicita ajutorul ealificat. Aeeasta intarziere este deosebit deprejudieiabiHi, intrucat s-a eonstatat ea aproximativ 70% dintre deeesele eu infare!miocardic aeut se pro due in primele 4 ore de la aparitia primelor simptome. Retinerea inacordarea ajutorului medical ealifieat sau amanarea aeestuia a fast explicata mai alesdin perspeetiva psihologiei dinamiee prin:

- denegare (respingerea din con~tiinta a existentei bolii), ca mijloc de ap~.rareimpotriva fucii de moarte;

- rationalizare (tendinta de interpretare a simptomelor ca nefiind legate de inima);- minimalizare a semnificatiei simptomelor, in vederea eviHirii statutului de bolnav

~i a dependentei fata de altii. Dad in prima faza a bolii coronariene este yorba de 0

denegare simpla a simptomelor, care constituie un mod de a stapani anxietatea legata deeventualitatea mortii, ulterior apare 0 "denegare a bolii ~i a semnificatiei acesteia, carese manifesta sub fonna comportamentului inadecvat ce impiedica vindecarea pacientului"(C. P. Kimball, 1975, p. 614).

In faza i'iltermediara, de ampUi manifestare c1inidi a botii coronaliene, sau faza"de spitalizare", durerea ~i anxietatea, care prezinta cea mai inalta acuitate in prima ~i adoua zi, se reduc progresiv. Sc constata ca aceste doua manifestari c1inice prezinta inevolutia lor 0 stransa interrelatie, ceea ce impune inscrierea in ansamblul masurilorterapeutice a medicatiei anxiolitice.

Sub aspectul patomorfozei simptomatice, in aceasta faza a evolutiei c1inice loculdurerii este luat de astenie, iar acela al anxietatii de catre depresie~i insomnie. Intradevar, ansamblulingrijirilor ~i in special monitorizarea cardiaca determina 0 reduceremarcata a anxieU'itii dupa primele doua zile, fapt intrucatva concomitent cu ame1iorareadurerii.ln acela~i timp apar tulburarile de somn (ilustrate mai ales prin reducerea durateisomnului total ~i a pcrioadelor de somn REM) ~i de dispozitie, manifestate in primulrand prin depresie; concomitent, pacientul resimte 0 intensa stare de astenie.

In aceasta perioada de evolutie a bolii coronariene abordarea psihoterapeutica

este suportiv-educativa, axata pe reasigurare sau lini~tire ~ipe explicare. Se va incercasa se insufle pacientului convingerea asupra eficientei terapiei, ca ~i asupra eliminariipericolelor prin instituirea monitorizarii, care constituie un adevarat "inger pazitormecanic". Intrucat starea de anxietate intretine 0 inalta concentratie a catecolaminelorcirculante, psihoterapia suportiva va fi intarita prin substante psihofarmacologiceanxiolotice. Se pot prescrie astfel tranchilizante ca hidroxizin, napoton, oxazepam,diazepam (10 mg x 3 pe zi) sau neuroleptice sedative ca levomepromazina sautioriodazina, in doze reduse de 5-10 mg x 3 pe zi).

Unii c1inicieni considera ca, in pofida tratamentului cu tranchilizante, anxietateanu se reduce a~a de rcpede ca in starile reactive sau nevrotice, ea fiind mai persistenta lapacientul eu cardiopatie.

De asemenea, aHituri de depresie, anxietatea este interpretata, ca semn al severitiitii

380

balii coranariene, fapt care nu poate fi negat, ci numai interpretat din perspectivaterapeutidL Astfel, numero~i speciali~ti somaticieni:

- pastreaza in continuare convingerea (bazata pe impresie ~i nu pe observatii sauinformare) asupra "cardiotoxicitatii" substantelor psihofarmacologice, ceea ce constituieo eroare;

, - nu recurg Ia un minimum de psihoterapie suportiva, investind in mod excesivvirtutile terapeutiee ale medieatiei specifiee.

Mentionam de asemenea faptul ca recunoa~terea anxieHitii ~idepresiei pacientului,ca ~itratarea lor adecvata, este actualmente reevaluaili intrucat persistentelor a fast corelatacu prognosticul negativ al bolii coronariene.

Pacientul va fi prevenit asupra starii de astenie, inerenta conditiei sale (care poatefi chiar accentuata prin sedare), pentru ca aceasili stare de slabiciune sa nu fie interpretataca un semn de agravare a bolii coronaricne.

In practica, abordarea psihoterapeuticii poate fi ghidata in functie de tipurile deraspuns (ale pacientului la accidentul coronarian), printre care se noteaza:

- acceptarea realista a starii de boula ~i incercarea de a face fata situatiei in cadrulunei "aliante" terapeutice cu medicul;

- minimalizarea sau denegarea semnificatiei bolii ~i incercarea de a-~i-continua

existenta, ca ~i cum aceasta nu ar exista;- dependenta excesiva fata de situatia ~i statutul de bolnav, ca ~i tendinta de

perpetuare a rolului de bolnav;- utilizarea bolii in scopul testarii disponibilitatilor afective ale celorIalti, al

manipularii conduitei lor ~i al obtinerii unor beneficii secundare, materiale sau morale.In functie de personalitatea pacientului, ca ~i de aatitudinea familiei ~i a echipei

medico-sanitare, aceste veritabile strategii de coping vor constitui directii de orientare

~i de ~ordare psihoterapeutica.In faza de remisillne a boW coronariene sunt instituite a~a-numitele programe

de reabilitare, definite ca "suma activitatilor necesare pentru a asigura pacientilor mai

bune conditii (fizice, mentale ~i sociale) posibile, astfel incat, prin propriile lor eforturi,

ace~tia sa-~i recapete un loc in comunitate ~isa duca 0 viata normaHi, activa ~iproductiva"(Z. J. Lipowski, 1980, p. 1897).

in cadrul acestor programe de reabilitare, mijIoacelor de psihoterapie Ie revin roluriesentiale datorita: .

- sHlrii psihice particulare a pacientuIui;- complicatiilor care pot surveni in perioada de remisiune.Starea psihica a pacientullli in aceasta perioada este dominata de dispozitia

depresiva denumita ~i "depresia de intoarcere acasa", ca ~i de sentimentul pierderii ~iincapacitatii, considerat ca un "infarct al ego-ului".

Depresia postinfarct, citata in aproximativ 50% din cazuri, prezinta 0 incidentamult mai inalta, fEnd considerata ca "un raspuns cvasiuniversal fata de atacul cardiac"

(T. P. Hackett, 1985, p. 1156). S-a constatat ca aceasta depresie apare mai ales cand

381

infarctu1 miocardic a fost preeedat de evenimente vitale, in general socio-profesir:1aJesau familiale, iar intensitatea sa este in coneordanta eu severitatea bolii corollariene.Printre factorii favorizanti ai acestei depresii secundare bolii coronariene se men~~oneazadurerea, hipoxia cerebrala, insomnia, teama de moarte, limiUiri1e impuse de bO:1la,interogatiile ~i incertitudinile legate de propria-i existenta etc.

Complica!iile perioadei postinfarct pot fi somatice sau psihice. Din primacategorie cele mai freevente sunt aritmiBe cardiace determinate 1n special de inalte1econcentratii plasmatice ale acizilor gra~i ~i ale substantelor catecolaminice, acestea, larandullor, fiind cauzate de exacerbarea starii de anxietate. Din aceasta perspectiva,psihoterapia suportiva ca ~i medicatia anxiolitica protectiva se impun cu atat mai multcu cat "orice variabila din mediul fizic ~i social care faciliteaza anxietatea pacientuluipoate induce aritmii potential fatale" (Z. P.Lipowski, 1980, p. 1898). In astfel desituatiinecesitatea terapiei cu tranchilizante ~i in special cu diazepam este considerata caaxiomaticii, atribuindu-i-se 0 complexa actiune farmacodinamica ilustrata prin:

- reducerea eliberarii de catecolamine;

- reducerea incidcntei aritmiilor;- ameliorarea circulatiei miocardice; .•- rcduccrea extcnsici leziunilor miocardice.

Probabil din acestc considcrente unii clinicieni administreaza diazepam in scopprofilactic inca din momentul primirii pacientului, in doza de 10 mg. intravenos,continuand cu 10-15 mg. per oralIa 8 ore, timp de trei zile.

Delirium-u! postinfarct, a carui expresie clinica este ilustrata prin iluzii,halucinatii, idei delirante, dar mai ales prin tulburari de con~tienta, constituie 0 complicatiea direi incideniJ. este de aproximativ 6-7% din numarul pacientilor intemati pentru infarctmiocardic. Tulburarile de somn, anxietatea, dar mai ales hipoxia cerebrala stau la bazaaparitiei acestei complicatii psihopatologice. Delirium-ul apare mai ales la pacieniivarstnici, in ziua a 3-a sau a 4-a a infarctului ~i are 0 durata de 3-4 zile. Tratamentul saude e1ectie consta in administrarea de haloperidol, intramuscular sau intravenos, inposologie de 5 mg. din ora in ora, pana la reducerea tulburarilor confuzionale, dupa careadministrarea se face per oral, tot cu cate 5 mg.la 4 ore, pana la ameliorarea sau disparitiahalucinatiilor ~ideclinul ideilor delirante. Cu un astfel de tratament manifestarile psihoticeale delirium-ului pot dispare din prima zi, haloperidolul avand 0 actiune de electie asupratulburarilor de con~tiinta ~i manifestarilor halucinatorii.

Din punctul de vedere al metodelor de psihoterapie utilizate in ansamblulterapeutic al balii coronariene, in prim-plan se situeaza psihoterapia suportiva ~i terapiacamportamentala.

Psihoterapia suportiva este aplicata inca de la aparitia infarctului miocardic saudin perioada spitalizarii, fiind axaUi in special asupra pacientilor care prezinta:

- tendinte de dcnegare a simptomatologiei sau a bolii in ansamblu;- noncompliantii terapeutica;- tendinte de invaliditate psihogena.

382

Prin aceasta abordare terapeutica pacientul este lasat (fiind uneori incurajat) sa-siexprime starile afective ~isentimentele fata de boala coronariana, fata de atacul coronari~,

ca ?i fata de consecintele acestuia. Conduita securizanta a terapeutului, explicatiile ~iclarificarile acestuia referitoare Ia interogatiile pacientuIui, ca ~i elaborarea impreuna aplanurilor de reabilitare 11ajuUipe pacient sa gandeasca ~i sa actioneze in termenii unuicoping adaptativ.

Psihoterapia expresiva, mai aprofundata ~i mai indelungata, se aplica numai infaza de reabilitare, la pacientii cu infarct miocardic care prezinta invaliditate psihogenaprin persistenta depresiei ~iasteniei. 0 psihoterapie mai bine structurata se impune atuncidnd se constata "0 slaM adaptare psihologica in prime Ie stadii ale vindedirii fizice, faptce prezinta pericolul decesului in proxime1e ~ase luni de convalescenta" (Z. J. Lipowski,1980, p. 1897).

In cadrul psihoterapici expresive trebuie sa i se ofere pacientului posibilitatea de a"ventila", de a-~i exprima furia, ostilitatea, insatisfactia, ~i de a discuta frustratia cuprivire 1a un larg spectru de preocupari ~i trairi. De asemenea, pacientii care in modobi~nuit ~i-au reprimat sentimentcle ostile ~i agresive 'lor fi incurajati in exprimareatendintclor, ca mijloc de a da expresie frustratiilor.

Terapia comportamentaHi a fast aplicata atat in grup, cat ~iin forma individualS..Au fost elaborate programe generale de preventie comportamentalil (destinate persoaneloreu rise de boala eoronariana) ee aveau modificarea dietei aliment are, descurajareafumatului, reduccrca greutatii, cre~terea activitatii fizice. De asemenea, au fost elaborate ~i aplicatc programe speciale, denumite "de control al stresului cardiac", axate pedoua obiective de baza, ~i anume:

..antrenarea in controlul stresului, in compunerea c3.ruiaerau incluse: identificareasituatiilor stresante, controlul stimuIilor care evodiraspunsuri la stres, invatarea relaxilriietc.;

- rhodificarea comportamentului habitual, care cuprinde schimbari aleobiceiurilor zilnice susceptibile de a produce stres, evitarea situatiilor ~i persoanelorcare induc starea de alerta, competitivitatea ~i ostiIitatea etc.

Prin astfel de programe au fost obtinute "schimbari masurabile" alecomportamentului de rise, pre cum ~i reducerea colesterolului seric ~i a altar constantebiologice care favorizeaza aparitia accidentelor ischemice.

Psihoterapia in grup a fost aplicata, in forme ~ipe durate variabile, pacientilor euinfarct miocardic in perioada de remisiune. Temele in discutie au fost axate asupracompliantei la terapie, respectarii programelor terapeutice ~imasurilor educative. Astfel,in cadrul grupului au fost discutate efectele bolii asupra vietii, starea actualii a sanatatii,rolul de pacient ~iefecte1e sale asupra vietii famiIiale etc. Prin aceasta pacientii dezvoitaun sentiment de incredere, de responsabilitate pentru starea lor de sanatate, ca ~isentimentul de participare 1apropria vindecare.

Psihoterapia maritaHi ~i familiala a fast invocata ~i aplicata pacientilor cu boaiacoronariana nu numai din considerente terapeutice, ci ~i aparent etiologice. Astfel, in

383

30% din cazurile de accident coronarian, pacientul incrimineaza prob1eme1e cOiJjuga1e

drept cauza a 'oolli sale. Pe de <lItaparte, studiile efecttlate ilustreaza faptul ca sotii1epacientilor prezinta manifestari psihopatologice ilustrate prin irascibilitate, inscmnie,depresie ~i anxietate, 1a fel de severe ca ale sotu1ui bolnav. In plus, 40% dintre 50\iiprezentau 0 simptomatologie nevrotica la un an dupa atacul de cord al sotului. Totodata,psihoterapia de familie este invocata Intn.ldit, dupa cum era de a~teptat, s-a constatat casotii1e exercita 0 influent a marcata asupra evolutiei convalescentei sotu1ui care a suferitaccidentul coronarian.

In ansamblu, s-a constatat ca infarctu1 miocardic a1 unuia din soti det;;nnina, dece1e mai multe ori, 0 schimbare radicala a relatiilor familiale. Astfel, dupa at,.cu1 de corda1 sotului, in 25% din cazuri relatiile familiale s-au ameliorat, iar in 20% din cazuriacestea s-au deteriorat.

Continutul psihoterapiei de familie are in vedere inHiturarca tinor idei ~i atitudiniempirice, eronate ~i instituirea unor reguli ~i conduite adaptatc. Acestea se refera maiales la confertul psihic, la activitatea fizica ~i la sexualitate.

Starea psihicii a pacientului coronarian in convaiescenta poate fi eu succesmenajatii s:m, dimpotriva, periclitata de ditrc partenerul conjugal. De c~le mai multeori, accsta, prin atitudinea sa hiperprotectoare Spo[c~te anxietatea, dependenta, depresia~i invaliditatea pacientuiui.

Activitatca fizidi este de asemenea gre~it interpretatii, uncori fiind completinHiturata prin atitudinea eranata ~i noncomplianUi a partenerului conjugal. Acestaconsidcra di cforturilc fizice minime, in fond nccesarc, incIusiv cele corel ate acti'fit;itii

sexuale pot fi fatale, perpetuand prin eliminarea lor 0 invaliditate psihica ~i nicidecum,eardio1ogica. Dimpotriva, in cadrul psihoterapiei se va e1abora un pro!:,Tamde activitatefizidi a earui rcspectare va duce 1a ameliorarea sHirii genera1e, inclusiv mentcJe.

Sexualitatea, in perioada conva1escentei, este de asemenea fals eonsiderata, celputin din perspectiva dutelor actuale. Astfel, exista prezumtia ca efortul corelat actuluisexual impune 0 povara coronariana ce nu poate 1"i suportata de catre pacientul convalescent. Dimpotriva "s-a demonstrat ca efortul inimii in timpul actului sexual este echivalenteu al unei plimbari in jurul blocului sau urcarea catorva trepte ale unui etaj" (T. P.Hackett, 1985, p. 1157). Tocmai de aceea este incurajator ~i securizant pentru pacientsa se sublinieze ca "actul sexual poate fi reluat la 0 luna dupa infarct" (Ibidem), iarconsilierea sexuaHi sa se Inscrie ca un element esentia1 in cadrul psihoterapiei de familie.

In ansamblu, psihoterapia de familie, printr-o abordare comprehensiva ~icoordonata,

poate asigura atat pacientului, cat ~i partenerului 0 conduita adecvata, axata pc reluareagradata a tuturor activitatilor ~i realizarea unui sti1 de viata lipsit de riseu1 recidivelor.

Rezllitatele psihoterapiei pacientilor ell boala coronariana sunt considerate casatismcatoare 'intrucat se constata:

- 0 reducere a duratei de spitalizare;- diminuarea anxietatii ~i dcpresiei secundare;- reduccrea incidentei complicatiilor ~iIn special a aritmiilor;

384

- facilitarea unui stil de viata adaptativ, mai integrat ~i mai putin punitiv.

4.2. Hipertensiunea arteriaHi esentiaHi,sub unghi psihologic ~i psihoterapeutic.

Cre~ter.eapresiunii sangvine peste 0 limita arbitrar acceptata (de 160mrn. Hg. pentruvaloarea sistolica ~irespectiv de 95 mm. Hg. pentru valoarea diastolica) este considerata

ca hipertensiune arteriala. In majoritatea cazurilor considerata esentia1a sau criptogenetiea,hipertensiunea arteriaHi este rareori simptomatica, numai in aproximativ 5% fiind denatura somatica, respectiv renal a, endocrinologica sau neurologica. In toate celelaltecazuri, "factorul psihic", sub 0 modalitatc sau alta, pare implicat in ansamblul etiologic,conferind acestei conditii atributul psihosomatic.

Datele epidemiologice atesta faptul ca hipertensiunea arterlala esentiala "afecteaza18% din populatia adulta...iar daca limita maxima a tensiunii normale este considerata140/90mm. Hg., 38% din populatie este hipertensiva" (T. P. Hackett et a1. 1985, p.1153). Totodata, hipertcnsiunea arteriala eonstituie prineipala eauza de deces la adulti ~iprineipalul factor de rise pentru boala eoronariana.

4.2.1. Raspunsul hipertensiv Ia stresori psihici, argument indirect al abordariihipertensiunii arteriale prin psihotcrapie. Numeroase studii experimentale, ca ~iobservatii clinice curente atesta rolul situatiilor psihostresante in aparitia hipertensiuniiarteriale esentiale. Astfe1, pierderile, frustratiile, evenimentele psihotraumatizante auavut drept consecinta cre~terea tensiunii arteriale. Aceste cre~teri ale tensiunii arterialeau fost mai mari ~i mai stabile la persoanele care prezentau 0 reactivitate specifica dinpartea sistemului cardiovascular, fapt intalnit ~i la persoanele hipertensive.

In conditii de laborator, folosindu-se diferiti tensori de ordin psihic (stimuli psihicicare indue modificari la nivelul tensiunii arteriale), s-a putut constata ca cei care dezvolta

un nive\ constant crescut al tensiunii arteriale prezinta de asemenea "0 tendinta de araspunde la evenimente perturbatoare emotionale prin cre~teri anormale ale tensiuniiarteriale" (1. B. Goldstein, 1981, p. 37). Cu alte ctlvinte, persoanele hipertensive, ca ~icei care au tendinta la hipertensiune, prezinta dispunsuri hiperactive la stresori psihicidin ambianta. Dupa cum era de a~teptat, elementul patogen nu era reprezentat aHHdeintensitatea stresului, cat, mai ales, de gradul de implicare a persoanelor respective ~i de

semnificatia personala a stresului.Pe Ifmga faptul ca raspunsul vasoconstrictiv la stres este mai mare la hipertensivi

decat la normotensivi, s-a constatat ca "fiii normotensivi ai hipertensivilor inregistreazacresteri mai mari si mai durabile ale tensiunii arteriale, comparativ cu alte persoane" (T., ,P. Hackett et a1., 1985, p. 1154).

Pe de alta parte, s-a constatat di 0 tiperactivitate la tensori a normotensivilor poateconstitui un element predictiv pentru aparitia hipertensiunii arteriale la ace~tia, dupacum 0 tensiune arterial a de 140/95mrn. Hg. la 0 persoana de 35 de ani este un semn de

hipertensiune care "va reduce durata vietii acesteia eu 9 ani" (Z J. Lipowski, 1980,p.1901).

385

Numeroase alte studii au demonstrat existenta unui raspuns hipertensiv la stimulicare declan~au ostilitatea, furia sau anxietatea. Totodata, prin studi; de interviu s·a aratatca "hipertensivii raspund atat Ia anxietate cat ~i la furie prin crqteri sernnificativ maimari ale tensiunii arteriale, comparativ eu normotensivii" (1. B. Goldstein, 1981, p. 39).Intr-adevar, observatiile clinice au confirmat faptul ca la hipertensivi starile afective eelmai des identificate au fost anxietatea, ostilitatea ~i furia, a caror expresie a fost frceventreprimata in anteeedentele paeientilor.

S-a constatat de asemenea 0 crqtere a prevalentei hipertensiunii arteriale lapersoanele supuse schimbarilor socio-culturale rapide, urbanizarii excesive, emigrarii ~imobilitatii socio-economice.

In afara factorilor psihostresanti nespecifici, unii cercetatori au identificat stresoride mediu specifici, susceptibili de a afecta in mod direct raspunsuri hipertensive. Cutoate acestea, se considera ca hipertensiunea arteriaUi se dezvolta ca 0 consecinta a modului

in care un ins vulnerabil din punct de vedere genetic percepe 0 amenintare din mediu ~ica patternul defensiv pe care il adopta in mod gradat determina relatii somtao-psihosocialecomplexe a caror calc finala comuna 0 constituie raspunsul hipertensiv repetitiv, care,dupa 0 anumita perioada, se instaleaza definitiv .•

4.2.2. Implicarca factorilor psihologici in contextul etiologic al hipertensiuniiartcriale. Anumite trasaturi "specifice" de personalitate, studiate ca ~iin cazul altor boEpsihosomatice in mod amplu de Flanders Dunbar, au fost corelate cu prezentahipertensiunii arteriale. Astfel, s-a considerat ca patternul de personalitate inhipertensiunca artcriaHi estc ilustrat prin perfectionism, anxietate, compulsivitate etc.Cercetiiri mai no; emit supozitia ca hipertensiunea arteriala apare la cei care prezinra 0"personalitate specifica" pre cum ~i la cei care sunt marcati de "conflicte intrapsihiceintre tendillte pasiv-dependente ~i impulsuri agresive cu reprimarea ostilitatii, furiei sauresentimentelor cronice" (Z. J. Lipowski, 1980, p. 1902).

Studii efectuate in ultimul deceniu admit ca pacientii hipertensivi prezinta 0 structurade personalitate obsesiv-compulsiva, sau, in orice caz, "caracteristici unice de personalitatecare ii diferentiaza de normotensivi, dar nu se ~tie daca aceste caracteristici au determinathipertensiunea sau sunt un rezultat al acesteia" (1. B. Goldstein, 1981, p. 38). Intr-adevar,de~i in hipertensiunea arteriala a fost descris un pattern de personalitate mai mult saumai putin specific, in mod practic el nu poate fi incriminat ca un factor etiologic. A~acum se subliniaza, "de~i unelepattern-uri de personalitate pot fi evidente la unele persoanehipertensive, ralul aeestor pattern-uri drept cauze ale hipertensiunii arteriale este neclar"(T. P. Hackett et al., 1985, p. 1154).

Toti ace~ti factori psihologici se afla in stransa corelatie cu cei genetici ~ibiologici.De fapt, aceasta corelatie a fost apreciata ~i ca element predictiv pentru evolutia unuihipertensiv. Astfel, coexisteta hipertensiunii arteriale eu fumatul ~iCll hipercolesterolemiala barbati intre 30-59 ani, face ca rata deceselor la ace~tia, in urmatorii 10 ani sa fie de5 ori mai mare decat la martori" (Z. J. Lipowski, 1980, p. 1901).

Este posibil, ca factorii biologici ~i in primul rand genetici sa constituie variabile

386

etiologice in masura in care servesc drept baza pentru interactiunea personalii a insuluiintr-un anumit mediu socio-cultural; toto data, ei pot constitui precursori ai unor factorisocio-culturali ~i de personalitate care in evolutia psihica a persoanei capata propria lorsemnificatie etiologica. in consecinta hipertensiunea arteriala poate apare la persoanecare prezinta:

- 0 anumita reactivitate a sistemului nervos determinata genetic ~i prin factori demediu;

- 0 anumita structura de personalitate caracterizata prin sensibilitate, compulsivitate,rigiditate, nevoia de afectiune etc.;

- conflicte repetate ~i prelungite in care tendintele agresive sunt in mod constantreprimate;

Factorii etiologici prezinta insa 0 diferita acuitate ~iutrgrad variabil de specificitate,in functie de momentul interventiei lor in evolutia hipertensiunii arteriale; sub alt unghi,putem considera ca in fiecare faza a evolutiei bolii intervin alti factori fiziopatologici.Astfel, in faza preclinica a bolii, factorii genetici ~i constitutionali sensibilizeaza, subinfluente exteme, un mecanism presor latent, cu potential psihopatogen. Ulterior, prinrepetarea evenimentelor psihostresante se dezvolta 0 relatie intre reactiile psihologice ~icele fiziologice; hiperactivitatea vasculara, ca expresie a reactivitatii sistemului neuroendocrin, se asociaza cu pattem-uri emotionale de raspuns care pot fi identificate lahipertensivi.

La randul sau, pattern-ul emotional reactiv influenteaza dezvoltarea unor defenseale cgo-ului dar ~i a unor trasaturi psihologice de personalitate, intrucatva specifice. incorclatic cu alti factori considcrati favorizanti, repetarea in cursul vietii a situatiilorstresante poate determina perturbarea ~i, in cele din urma, distrugerea sistemelor defensive ale ego-ului care nu mai pot stapani mecanismele presoare neuroendocrine. Astfel,dad. in primele faze ale procesului patogenetic factorii biologici joaci'i un rol esential,ulterioll<cei psihologici intra in eeuatie, ca~tigand treptat un rol preeumpanitor inintereorelarea lor cu cei neuroendoerini ~i bioehimici.

4.2.3. Asupra relatiilor hipertensiunii arteriale eu boIiIe psihice; depresiasecundara boIii hipertensive. Intrucat factori psihici asemanatori sunt implicati atat inetiopatologia hipertensiunii arteriale cat ~i a nevrozelor, a fost emisa supozitia di inrandul pacientilor nevrotiei hipertensiunea ar cunoa~te 0 prevalenta mai inalta comparativcu martorii. Aceasta supozitie nu a fost confirmata, dupa cum nici aceea conform careiaar exista 0 morbiditate psihiatrica mai mare printre hipertensivi eomparativ eunormotensivii. Dimpotriva"unele cereetiiri au evidentiat faptul ea pacientii eu schizofrenieprezinta valori mai miei ale tensiunii arteriale comparativ eu alte categorii nozografieesau eu loturile martoL

Studii efeetuate eu aproximativ doua deeenii in urma au eonstatat insa eorelatiiintre anu..mitesta,[idepresive ",ievolutia bolii hipertensive. Consideram ea aeeste corelatiianticipau ceca ce aetualmente este denumit depresie secundadi. Aceasta a fost decrisarecent in humeroase boE somatice ~i in primul rand cardiovasculare, dar in cazul

387

· 2xrterialc depresia. secundara conditiei sonl.a::lce- 3~:" ':"':_~~0_:l_r1 t<;"<,1t1rnf;ntlOill11 acestei conditii, Intr~adev8f, 11l1rner'Oase

~~:lalpCrrl:.!.lSlVr;:,(h~:t~lTnlna.~prin administrare ind;:.lungata, st?:lri

mai larga a depresiilor farmacogene.Istoria acestor depresii este lcgata de tratamentul hipertensiunii arteriale prill

sub stante rezerpinice. Astfel, incepand din anul 1955, mai muite studii au COlisenmst

aparitia starilor deprcsive 1apacientii hipertensivi trata1;icu hiposerpil. Probabil insa cain date1e prezentate erau cumulate atat depresiile secundare tratamentului cu niposerpH,cilt ~idepresiile secundare ¥1ipertensiunii mieriale. Studii mai noi arata insa ca depresiilepostrezerpinice se intllnesc numai in 10% din cazuri deci, intr-un procent rclativ redusfata de numarul depresiiIor secundare hipertensiunii arterialc. Pc de aWlparie, observatiirelativ recentc emit supozitia ca ~i aite substante.hipatensivante (ca aIfametil-dopa,propano1olul, hidralazina, guanctidina ~iclonidina) pot fi corebte cu aparitia starilordepresive Ia pacientii cu hipertensiune arteriala.

4.2.4. Oportunitatea ~i posibilitatile psihoterapici in hipertensiunea arteriala.Afectiune cronica, in general bine suportata, hipertcnsiunea artcriala prezinta 0 foarteslaba complianta terapcutica. Intr-adevar, studii recente, efectuate asupra ullar pacicntidin medii socio-cultura1e elevate, atesta faptul ca pacientui urmcaza tratamcntu] prescrismai ales atunci cand cste dcterminat de durere sau de 0 simptomato]ogie evidenta sauincapacitanta.

In hipertensiunea arteriala simptomato]ogia este insa practic inaparenta fiind ingeneral discreta ~i toleranta, ceea ce face ca adeziunea pacientului ]a tratament sa fiedifici]a, acesta manifestand uneori a apozitie evidenta. In aceasta situatie se constata caun proccnt de 30-50% dintrc pucientii hipertensivi neglijeaza tratamentu1" (T. P. Hackettet a1., 1985, p. 1154).

In canditiile unei atat de slabe compliante, orice abordare psihoterapeutica trebuiesa testeze disponibilitati1e ~imotivatia pacientu1ui pentru acceptarea tratamentului prin:

- stabilirea unei bune relatii terapeutice;- prezentarea unui plan terapeutic inteligibil ~i acceptabil;- asigurarea cooperarii membrilar familiei;- analiza istoriei naturale a balii ~i a eventua1itatii complicatiilor;- monitorizarea compliantei.Obiectivele psihoterapiei in hipertensiunea arteriaHi constau in:- reducerea tensiunii la valori narmale sau cat mai aproape de acestea;- mentinerea acestar valari prin incuraj area compliantei fata de tratamentul

fannacolagic;

- respectarea ansamblului de reguli ~irecomandari care impiedidi ridicarea tensiunii;- modificarca comportamentului care predispune la hipertensiune.In vederea realizarii acestor obiective au fast incercate numeroase metode de

psihoterapie, de la simp1a relaxare pana 1apsihoterapia psihanalitica.Tehnicile de rclaxare, aplicate in cadrul unar ~edinte regulate de psihoterapie au

388

.,J2 () a de actiune al acestu.i

r

~ , ., t A :J. • "eSLC erucI0;;L, avansam. u-se SUPOZ1tll:

~.intrer!lperea relax:3.re a ciclurilor diume de activare hipotalamidi ce apar lanumero~~;jhipertensivi;

- realizarea unar schimbari mai generale de atitudine care Insotesc relaxareo' si

produc schimbari in directia unui stil de viata mai putin tensional.' ,Indiferent de succesele imediate,se precizeo'za insa ca "o'stfel de rezolvari sunt In

mod notoriu de scurta durata" (P. H. Knapp, 1980, p. 1860).Psihoterapia suportiva,aplicata de obicei de catre medicul curant, a fast asociata

eu terapio' farmacologica. In afara elementului suportiv, psihoterapia prezinta in generalun continut edueativ, invatfmdu-l pe pacient sa identifice f?isa evite stimulii noeivi,orientandu~l'Jn adaptarea la mediul sau socia-familial ~i la limitarile impuse de boaIa.Sc insista asupra faptului ca eficienta acestei psihoterapii este conditionata de continutulcalitativ, nonautoritar ~i supo~~ival relatiei terapeut-pacient.

Terapia comportamentaIa a fast Iarg aplicata ~i inalt acreditata in abordareaterapeutiea a hipertensiunii arterialc. eu toate acestea, opiniile asupra rezultate10r salenu sunt pe deplin elaborate, tlind, intrucatva, controversate. Astfel, se precizeaza ca"tehnieile eomportamentale ...sunt in mod particular indicate la pacienti cu rupertensiunew?oara" (Z. J. Lipowski, 1980, p. 1903) in timp ce alti clinicieni considera ca rezultatelesunt mai bune la persoane cu valori tensionale mai mari, tendinta spre normalizareobtinfmdu-se dupa incheiereu tratamentului (T. P. Hackett et a1., 1985, p. 1154). Inarice caz actualmente exista un consens asupra faptului ca tehnicile comportamentaleraman ca modalitati terapeutiee adjuvante in hipertensiunea arteriala, unde, pfma acum,in pofida asigurarii terapeutilor comportamenti~ti, ele nu au :mcut dovada di ar puteasubstitui tratamentul farmacologic.

Biofeedback-ul, este considerat ea tehnica cea mai frecvent utilizata in tratamentul

hiperten§iunii arteriale. Aplicat ca metoda uniea sau in asoeiere cu relaxarea, biofeedback-ul trebuie utilizat in mod regulat, pe perioade de timp nedefinite. S-a constatat cautilizat in mod concomitent cu medicatia antihipertensiva, biofeedback-ul poate contribuila reducerea dozelor. Totu~i, intensele sperante investite in efieacitatea acestei metodeterapeutice nu au fost pe deplin confirmate, ultimele studii asupra aplicarii sale apreciindca "relativ bune" rezultatele imediate care insa, la distantii, devin "modeste ~iinconstante".

Terapia prin sugestie ~i hipnoza a fost de asemenea aplicata in hipertensiuneaarterial a esentiala. Rezultatele acestei abordari terapeutice nu sunt inca validate dar, inmod empiric sunt considerate ea "bune" sau "satis:mdltoare".

Psihoterapia psihanalitidi in hipertensiunea arterial a a fast inalt valorizata eudoua decenii in urma dnd era apreciata ca "singura metoda psihoterapeutica susceptibilade a da rezultate intr-adevar durabile ~i chiar definitive" (P. Delteil, A. Gerbaux, 1969,p. 4). Axata pe sistemul de apanlri ale ego-ului ~i pe structura psihica a hipertensivului,se considera ca "psihanaliza vizeaza sa transforme autentic personalitatea pacientului,sa amelioreze madul sau de relatie eu anturajul, sa puna eapat starii de tensiune in care

389

traie~te" (Ibidem). Consideram ca aceste aseqiuni sunt mai mult expresia expectatiilorteoretice decat rezultatul constatarilor clinice Intrucat, dupa informatia noastra,psihoterapia psihanalitica nu a constituit niciodata ) metoda terapeutica propriu-zisa inhipertensiunea arteriaUL

in forma sa actuala, abreviata ~i adaptata, denumWi ~i psihoterapie expresiva,psihoterapia psihanalitica permite:

- verbalizarea tdiirilor conflictuale ale pacientului;- exteriorizarea sentimentelor sale agresive;- stabilirea unei relatii comprehensive cu terapeutul care va contribui la inlaturarea

anxietiitii ~i a dispozitiei depresive;- dedramatizarea ~ideculpabilizarea pacientului fata de agresivitatea pe care ~i-o

reprima ~i care-i determiaaastfel 0 anxietate reactionala.Actualmcnte se considera ca sub forma psihoterapiei expresive psihanaliza "este

oarecum argumentata" in tratamentul hipertensiunii arteriale" mai ales la pacienti tinericare prezinta tulburari psihice asociate, ca de exemplu depresii sau stari anxioaseprelungite.

Validitatea abordarilor psihoterapeutice in hipertensiunea arter~la esterecunoscuta, dar, ca ~iin alte domenii c1inice, nu este demonstraHi prin studii controlate.Indiferent de gradul eficacitatii uneia sau aIteia dintre metodele de psihoterapie, estestatuata opinia ca acestea pot fi utilizate ca un adjuvant al terapiei farmacologice,antihipertensive ~i nu ca un substitut al acesteia. Asocierea psihoterapiei la tratamentulfarmacologic este justificata ~i recomandata nu numai de reducerea dozelor medicatiei~ide asigurarea echilibrului psihic al pacientului anxietaqi tensionat, ci ~ide necesitateainlaturarii depresiei sccundare cu care, de obicei, el este confruntat.

4.3. Astmul bron~ic - psihopatologie ~i psihoterapie.

Dintre toate bolile considerate psihosomatice, astmul bron~ic pastreaza cele maivechi mentiuni asupra corelatiei dintre factorii psihici ~i evolutia crizelor. AstfelHipocrate sublinia ca astmaticul trebuie sa evite starile emotionale, iar clinicieniisecolului XVIII au scos in evidenta rolul factorilor emotionali in favorizarea aparitieibolii ca ~iin agravarea ei. De asemenea, conditionarea crizelor astmatice prezentata ca 0achizitie a conceptiei reflexologice (pe care intr-adevar 0 ilustreazii) a fost cunoscuta cupeste un secol in urma cand J. N. McKenzie (1886) a descris "astmulla trandafir" subforma unei crize astmatice induse unei tinere fete la vederea unui trandafir de hartie.

Definit ca 0 boala recurenta, obstructiva, a cailor aeriene bron~ice care tind araspunde la 0 varietate de stimuli prin bronhoconstrictie, edem ~i secretie" (R. \Veiner,1985, p. 1160), astmul bron~ic mai "poate fi caracterizat ca 0 obstructie generalizata acailor aeriene, cu etiologie multipHi, foarte variata ca durata ~i intensitate, care apare lapersoane cu 0 hiperactivitate bron~ica la 0 multitudine de stimuli, se manifestii clinicprin accese paroxistice de ,dispnee cu wheezing (respiratie ~mieratoare) ~i tuse ~i este

390

'J

reversibil spontan sau prin tratament" (R. Paun, 1. Gr ..Popescu, 1983, p. 257). Dinpunet de vedere clinic, astmul bron~ic se poate prezenta in forme extrem de variate subaspectul gravitatii sau evolutiei: u~or, sever, paroxistic, episodic, continuu, sezonier etc.

Sub aspect etiopatogenic se descriu doua forme de astm extrinsec si intrinsec, ,. ,denumirile indicfmd natura factorilor etiologici.

Forma extrinseca a astmului se caracterizeaza prin:

- mecanisme alergice, necesare dar insuficiente pentru a determina crizele astmatiee;- tendinta pacientJui de a forma antieorpi la imunoglobulina E (Ig. E) ea raspuns

la actiunea unor antigeni specifici (alergeni);

- antigenul, se combina eu un anticorp Ig. E aflat pe suprafata celulelor mastocite

~ibazofile localizate in tesutul conjunctiv sau in celulele epiteliale ale arborelui bron~ic;- complexul antigen-anti corp Ig, E elibereaza anumite substante chimice denumite

mediatori (histamina, factori chemotatici eosinofilici ~ineutrofilici, prostaglandine etc.,care determina bronhoconstrictie, hipersecretie, edem ~i infiltrare eelulara a mueoaseibron~ice.

Forma intrinsed a astmului apare la varsta adulta iar influenta faetorilor familiali~iimunologici este mai putin evidenta. Aceasta forma apare mai ales dupa infectii virotice~iprezinta 0 slaba responsivitate la corticoterapie.

Actualmente se considera ca mecanismele imunologice evidentiate, de~i necesare,sunt insuficiente pentru declan~area crizelor astmatice, pentru aceasta fiind nevoie deinterventia unor "factori aditionaIi", ca ~i 0 hiperreactivitate (lnnascuta sau dobilndita) anuseulaturii bron~ice. Se considcra di printre aee~ti factori "aditionaIi", cei psihicijoadun rol esentia!.

4.3.1. Rolul starilor emotionale si conflictuale in declansarea si intretinerea" , , ,crizelor de astm bron~ic. Numeroase observatii clinice, precum ~i cercetari ~tiintificeau demonstrat ca furia, frustrarea, frica, dar ~irejectia, pierderea sau gelozia pot precedecrizele d~astm bron~ic. Aceasta declan~are psihogena a crizelor de astm sdntalne~te"la 50% din pacientii astmatici, indiferent de varsta" (H. Weiner, 1985, p. 1163). Conform altor studii, factorii psihiei sunt irr.plieati in declan~area atacurilor astmatiee inpeste 70% din eazuri. Cu toate acestea, in majoritatea situatiilor, factorii psihiciinteraqioneaza eu eei a1ergici ~iinfeqio~i in declan~area crize10r astmatice. Se consideraca aceasta intercore1are a factorilor favorizanti este absolut necesara in provocarea crizelorintrucat factoru1 psihie singur, constituie e1ementu1 dec1an~ator numai in procent de1,2% (Ibidem). Este posibilinsa, ca poo conditionare stari1eemotiona1e sa poata dec1an~a,in mod independent, Ia un pacient astmatic, producerea crizei.

Cu toate acestea, influenta factorilor psihici, exercitaUi in mod direct sau imediatprin conditii1e ambiantei, a fost amp1u demonstrata mai ales in astmul extrinsec al copiilor.Astfel, copiii astmatici, care mceau crize acasa, in mod surprinzator, nu mai reeditauaceste crize dlnd se aflau in alta casa sau la scoala. Pentru a fi exclusa influenta virtuala, ,a a1ergenu1ui de acasa s-a recurs la urmatoru1 experiment: copii cu sensibilitate specificala praful din casa au fost spitalizati, dupa care s-a strans praf din casele unde domieiliau

391

~i s-a impra~tiat in camerele lor de spital. Cu toate acestea, in 19 din cele 20 de cazurieopiii spitalizati nu au prezentat erize de astm.

Pe baza acestor interventii s-a emis ipoteza conform careia criza de astm peate fideterminaUi ~i intret~<1Utade interactiunea nociva a copilului cu familia ~i in special eumama. Un alt experiment, mai rigures, a confirmat aceasta ipoteza. Astfel, parintii a 35de eepii astmatici, cu crize, au fost platiti sa-~i ia 0 vacanti'i ~isa pIece de acasa, aducanduse in schimb 0 asistenUi care sa administreze in continuare medicatia ~isa Ie moniterizezesimptomatologia. S-a eonstatat ca in afara unei u~oare anxieUitii antieipatorii a unorcopii, in aproximativ 505 din eazuri s-a inregistrat 0 ameliorare neta a statusului astmatie.Acesta, ca ~i numeroase alte studii, ilustreaza ea "indiferent de natura exacta amecanismelor de mediere ...remisiunea astmului poate fi obiinuta prin intreruperea actimiipatcoSene continue, in special cu figurile parentale" (P. H. Knapp, 1975, p. 700).

A~a cum ilustreaza ~i cercetarea mentianata, actiunea benefica a "parentectomiei"se exercita numai acala unde rclaiii1c copilului astmatic cu ceilalii membri ai familieisunt tensionate, indudmd acestuia 0 stare afectiva negativa, de teama ~i nesiguranta,care favorizeaza apariiia ~i intretinerea crizelor; dimpotriva, in familiile cu relatiiarmonioase ~i securizante, alii factori stau la originea crizelor. Din aceasta per~pectiva,in spital au fost descrise doua categorii de copii astmatici ~i anume: remitenti rapid ~idependenti de steroizi.

Copiii din prima categorie prezentau tulbudiri nevrotice ~iaveau relaiii tensionateeu familia iar eei din a doua categorie, de~i Iipsiti de probleme nevrotice, aveau 0 slabaresponsivitate terapeutica, ceea ce a dus la concluzia ca este vorba de astm predominant psihosociaI ~iastm predominant biologic, respectiv boala astmatica "sociogena"~i "primar biogena".

~ Investigaiiile psihorogice orientate asupra trasaturilor de personalitate ale pacientuluiastmatic, nu au dus la conturarea unui profil specific. Astfel, s-a constatat ca cei maimulti pacienii se caracterizeaza printr-o slaba adaptare ~i prin dificultati de relationaredatorita introversiei, egocentrismului, timiditatii ~i sensibilitatii excesive. Altii prezintain prim plan suspiciune ~i ostilitate, slabe posibilitati de coping ~i culpabilitate. Copiiiprezinta un comportament ilustrat printr-un slab control al impulsurilor, labilitate afectiva,imaturlcate incongruenta varstei, iritabilitate, expIozivitate. Aceste aspectecomportamentale sunt caracteristice baietilor, in timp ce fetele astmatice traiesc lungiperioade distimice.

Din perspectiva psihanalitica se considera ca astmaticii prezinta 0 personalitate

pasiv-dependenta, ilustrata prin nevoia de a meniine un anumit grad de gratificare ~isuport din partea unor persoane semnificative din mediu. Alte studii au relevat insapulsiuni agresive, in general mascate, care sunt urrnate de intensificarea astmului, pentruca apoi sa apara stari depresive ~i sentimente de culpabilitate. Aceste aspecte depersonalitate au fost corelate cu atitudinea parentala intrucat mama astmaticului a fostdescrisaca "rejectanlli"san "devoratoare", iar tatal ea ~ters, auxiliar, nonautoritar, incapabil

392

I

sa corecteze dezechilibrul dintre mama ~i copil.Mentionam insa ca studiile asupra trasaturilor de personalitate au fost efectuate

dupa debutul bolii, deci au un caracterretrospectiv, ceea ce nu permite extragerea vreunuiindiciu prospectiv. Cu alte cuvinte, nu se poate presupune ca 0 astfel de structura psihicaconstituit un element favonzant al bolii, ci, boala prin fenomenologia ei clinica a modelataceasta structura psihica.

In boala astmatica exista insa anumite elemente psihice (situate 1a jumatateadrumului intre sensibilitati specifice ~i trasaturi caracterologice) legate de miros, apa,somn ~i voce, in sensul ca pacientii ~i in special copiii prezinta:

- 0 sensibilitate crescuta la mirosuri, care precede debutul crizelor si a1manifestarilor astmatice; in aceste situatii este yorba mai ales de semnificatia miro~u1ui..decat de excitatia mucoasei olfactive de catre stimulii odorifici;

- teama fata de apa ~iinec, indusa probabil de hipersecretia mucoaselor bron~icecare genereaza anxietatea fata de evcntualitatea inccu1ui in propriile-i fluide secretate intimpul crizei astmatice;

- 0 acreditare negativ-~mxiogena a somnului, in timpul caruia se produc

aproximativ 40% din crize care-l trezesc pc pacient; subliniem ca in pofida ampleifenomenologii vegetative ce acompaniaza activitatea onirica a fazei REM, crizele deastm nu apar in aceste pcrioade, ci, in fazele de somn lent;

- vocea intensa, ca ~i tipatyl, suspinul ~i plansul, precum ~i vocalizari1e core1ateaccstor sUlri reprimatc intmcat par legate de simptomele astmatice; acest fapt a primitinsa ~i interpretari psihanaliticc conform carora elementele amintite ar fiexpresia unarpulsiuni agresive primitive.

4.3.2. Posibilitatile abordarii psihoterapeutice in ameliorarea bolii astmatice.Crizele astmatice nu pot fi tratate prin metode psihoterapeutice dar psihoterapia poate fi

utila in: It- reducerea anxietatii care insote~te crizele;_ identificarea cauzelor psihice care conditioneaza ~i preced crizele astmatice.Psihoterapia de tip suportiv are ca prim obiectiv reducerea anxietatii anticipatorii

~i corelative crizei. Pe de alta parte, terapeutul va avea in vedere ameliorarea relatiilorinterpersonale ale pacientlilui, cunoscuta fiind importanta acestora in declan~area ~ireiterarea crizelor. Alt obiectiv al psihoterapiei consta in detectarea, re1evarea ~ireevaluarea conflictelor, atat de frecvent implicate in declan~area crizelor. Astfel,

terapeutul are surpriza sa cons tate ca aceste conflicte sunt adeseori mascate de anumiteconduite sau travestite in anumite simptame.

Tehnicile de relaxare au fost falosite mai ales in astmul bron~ic al copiilor,obtinandu-se succes mai ales in stadiile initiale ale bolii. La adulti, s-au obtinutde, , ..asemenea rezultate satisflicatoare mai ales in cazuri1e u~oare de boala.

Terapia comportamentala pome~te de la premisa conform careia criza astmaticaeste, initial, un raspuns neconditionat la alergeni pentru ca ulterior, prin proceseleconditionarii clasice, sa devina un raspuns conditianat la stimuli neutri. Pe de alta parte,

393

se considera ca "raspunsurile astmatice" ilustrate prin crizele de astm sunt, in general,Invatate in mod progresiv 9i in consecinta, ar fi yorba mai ales de un raspuns de evitaredecat de 0 comp0nenta innascuta a unui raspuns emotional.

Sub aspect co-~portamental, se considera ca atunci dnd copilul tipa sau emite aIte"ape1uri respiratorii" el atrage atentia mamei care-l ingrije9te 9i-llini9te9te. In acestmod, respiratia astmatica devine un "raspuns operant" elaborat in vederea obtineriiatentiei, ingrijirii, gratificarii. Atunci canJ crizele astmatice apar ca raspunsuriconditionate la anxietate, la un alergen sau la 0 evitare, terapeutul poste recurge la tep..nicide deconditionare in vederea desensibilizarii pacientului Ia stimulul conditionat care i-aprovocat atacurile. La randul lor, parintii vor adopta 0 atitudine gratificanta pentmcomportamentul nonastmatic al copilului 9i 0 atitudine de abtinere pentm comportamentulastmatic. In studii comparative asupra psihoteriJ.pi~i sugestive, terapiei de relaxare 9itehnicilor comportamentale, s-a constatat ca ultimele, reprezentate prin teh..\lica inhibitieireciproce, s-au dovedit supcrioare ce10rlalte atat sub aspcctul ameliorarii starii subiective

cat 9i al capacitatii respiratorii.Psihotcrupia sugcstiva ~ihipnoza au fost relativ frccvent utilizate in tratamentul

astmului, rezultatclc fiind diseutabilc. Astfel, eei mai multi terapeuti "comunica 0ameliorare a starii psihicc gcneralc dar tara 0 imbunatatirc obiectiva a functiei respiratorii.Aplieata in gedinte saptam{malc, pe 0 perioada de un an, psihotcrapia prin hipnoza 9i-adovedit eficacitatea, imcdiata 9i fIladistanW', atat in privinia ameliorarii crizelor cat ?isub aspectul reducerii ratei recaderilor, comparativ cu un lot martor 9i un alt lot tratatprin tehnici de rclaxarc. Unii clinicieni, pc loturi rcprezentative de pacicnti au obtinut "0ameliorare ncta sau vindecarc completa" in aproxim-ativ 80% din cazuri.

Psihoterapia psihanalitica a fost considerata in deceniilc trecute 0 abordareintrucatva specifica a astrnului bron~ie. S-a eonstatat 0 ameliorare a crizelor in primaparte a tratamentului, probabil sub influenta fenomenului de transfer; ulterior insa crize1eau revenit.

Tratamentul psihofarmacologic a fost de asemenea incercat in boala astmatica,sperante1e iniliale bazate in special pe actiunea lor farmacocinetica reducandu-se treptat.Tranchilizantele 9i in special benzodiazepinele (clordiazepoxid, diazepam) pot fi administrate, in doze moderate, pentm actiunea lor lini9titoare 9i toto data miorelaxanta.Aite tranchilizante, ca de exemplu hidroxizinul (ataraxul) pot fi recomandate pentmdubla lor actiune: anxiolitica 9i antihistaminica. Neurolepticele sedative(levomepromazina 9i tioridazina), recomandate de unii clinicieni, prezinta pericoluldeprimarii eentrilor respiratori din bulb. Timoanalepticele (antidepresivele) de tipulimipraminei (antideprin) sau amitriptilinei (laroxyl) au fast administrate in vedereacoreetarii tulburarilor de dispozitie, atat de frecvet intalnite la astmatici dar rezultatelenu par eoncludentc. Conform rezultatelor unor eercetari, substantele antidepresive arprezenta 9i efectc bronhodilatatoare, fapt de natura sa determine 0 reorientare a opiniilorasupra oportunitatii administrarii lor. Este posibil ca noile antidepresive tetraddice(mianserina, maprotilina, viloxazina, trazodona etc.) prin buna lor toleranta comparativ

394

eu antidepresivele devenite clasice (triciclice) sa confirme speranteleinitiale, investiteasupra utilizarii substantelor psihofarmacologice in ansamblul terapeutic al astmuluibron~ic.

4.4. Ulcerul duodenal; abordare psihderapeuticadin perspectiva psihosomatica.

Observatii empirice (prin fistule "naturale") ~i experimentale, efectuate din primajumatate a secolului, au ilustrat corelatia dintre starile emotionale ~i functiile gastroilltestinale, ceea ce a detenninat asertiunca conforma carda "mci 0 aWL functie corporalii, ) ..

nu reflectS. mai bine numeroasele ~i complexele interrelatii dintre psyche ~i soma casistemul gastro-intestinal" (D. Oken, 1985, p. 1121).

Dintre afectiunile gastro-intestinale ulcerul peptic este eel mai eloevent corelat enstarile emotionale care Ii influenteaza aparitia ~i-i modu1eaza evolntia. Considerat ca"proto tip al bolilor psihosomatice, ulcerul peptic este definit ca 0 eroziune delimitaUi amucoasei tractului gastro-intestinal care se intinde in mucoasa-musculara subiacenUi ceapare 'in zanek care cantin celule secretoarc" (Ibidem, p. 1123).

Pana in ultimii ani se considera ca ulcerul gastro-duodenal constituie 0 singura

boala al carei proces anatomo-patologic poate fi localizat in stomac sau in duoden.Actualmente sunt consemnate numeroase argumente care atesta ca este yorba de douaboli diferitecu caracteristici genetice, fiziopatologice, epidemiologice ~iclinice diferite.Astfel, u1cerul gastric prezintii drept caracteristici:

- prevalenta egala 1a femei ~i barbati;- rate mai scazute sau naffi1ale de secretie a acidu1ui clorhidric;

- incidenta relativ crescuta a carcinamului gastric;- asocierea eu grupa sanguina A.La r~du1 sau, ulcerul duodeJ1a1se distinge prin:

- preva1enta mai mare la barbati;- hipersecretie de acid c10rhidric ~i pepsinS.;_ asociere cu grupa sanguina 0 ~i Cl' secretia de antigeni salivari A, B, H;- implicarea factorilor psihici in etiopatagenie ~i eva1utie.Hiperclorhidria este considerata actualmente a conditie necesara dar nu suficienta

pentru dec1an~area ulcerului. Nu este mai putin adevarat ca ulcerul peptic apare numaiin conditiile unui numar mai mare de ce1u1esecretorii ~irespectiv a unei hipersecretii de

pepsina ~i acid clorhidric. Cu taate acestea, "de~i ulceru1 duodenal nu se dezvolUi inabsenta acidului clorhidric ~i a pepsinei, hipersecretia singura nu este suficienta pentruformarea ulcerului" (G. L. Engel, 1975, p. 668); in plus, se considera ca "nll exista niei

o baza pentru atribuirea formarii u1cerului hipersecretiei de acid c1orhidric" (D. Oken,1985, p. 1123) eu atat mai mult Cll cat exista numeroase persoane care prezintahiperclorhidrie fara sa fie u1ceroase. Consideram ca aceste precizari sunt necesare nupentru a minimaliza wlul hipersecretiei ~i hiperaciditatii in gmpa ulcerului gastric ~i

395

mai ales a c.eiui duodenal, ci pentru a sublinia di acest factor etiologic este ulml printrc<.11tii,probabilla feI de importanti, ca cei genetici ~i psihici, inscri~i In etiopatogeniaplurifactoriala a bolii.

Factorii gcnetici au un roI tot mai puternic acreditat in etiopatogenia u1ceruluiintrucat exista 0 concordanta scnmificativ mai mare a bo1ii 1agemenii monozigoti ca ~io cre~tere a incidentei ulcerului printre rudele bolnavu1ui. De aseme;1ca, a~a cum a

.. 0 ~, , /1 0 --~) , .. '1 ex ~ 1 I . l' 1 . ~constatat . .i.' ooor et <11.\. J. / 0':: emar ~l ruue e lara u cer a e paClcntu.m u,ceros preZlJ.ta

o cre~;;tercscmnificativa a raspunsului prin acid clorhidric 1astimularea eu histamina, incomparatie cu martorii. Pe de aWl parte, niveluI crescut al pepsinogenului prczcntat deunele persoane a fast id~ntificat recent ca trasatura ereditara recesiv-autosomaUi. Intmcat

nivelul diferit 21pcpsinogenului este Intfrlnit ~i la sugari, s-a postulat ca dintre ::lce~tia,cel hipersecrelori prezinta exigente mai marifata~de mama sub aspectul hranirii ~i algratificarii nevoilor de dependcntil. Pc aceasta baza corelativa (de hipersecretie ~idependcntil) sc crceaza vulw::rabilitatea care, In conditii de frustrare, poate detcrrnina, Inviata adulta, ulccrul.

4.4.1. V aiid;tute~t adualii a sHirHor confiictuaIe, a situatHlor Dsihostrcsantc 51,F>, ••• , e •••• ' ••••..•• " ••.•. , ~

fnlstr::mte III ctwpatogcma Doln uIceroase. De 1a observa~la prmceps efectu&:tac;c S.Wolf ~iH. G. \Volff (1943) numcroasc studii psihofiziologicc au subliniat intlucntClsUirilor afccrivc ;legmiv.:: aStlpra functiilor digestive. Astfd, s~a constatat ca starile detcama ~i furie detcm1ina hiperemie, hipennotilitate ~i hipersecretie, in timp ce stitdlcdepresiv<:;rcaue, sub cotcle obi~nuite, activitatea acestor functii.

Sp:=di1dta!'.:2 £:<.mflktu!ui psihi~ a constituit elementu! centrallnjurr:I ci1rc!:2 2~1

fast implicati dti factori Cll rol etiologic. Astfel, pomind de la date de Drain psihodinamic,F'I I\..ICX;..l11dc.r pe baz~ Dbservatiilor clinice ~iIT studiilor psihologice e21te ~sertiune~lconforrn careia pacientul ulceros prezinta un conflict inCoil9tient caracteristic legat de

pulsiuni oral-receptive de dependentii, de a fi ingrijit ~i iubit. Aceste pulsiuni sunt 1ns5supracompensare, p;:in dezvoltarea anumitor trasaturi de personalitate (ilustrate in special prin rigoare, ambitie, competitivitate). Totu~i, dependen\u incon~tienta persistent:i~inegratificata a pacicnmlui este agravata de frustrarea detennillata de Insa~i postur'a sadependenta. ACc2sta stare psihica se manifesta in sfera fiziologica printr-o hiperactivitateparasimpatica, a carei transcrierc c1inica este hipersecretia ~i hiperaciditatea gastrica.Explicatia lui F .. 6.Alexander este Ins a mai nuantaHi dedit a fast in mod traditionalprezentaU'i. Astfel, el considera ca dependenta negratificata antreneaza sentimente1e deculpabilitate~ rllyine ~ianxietate, care, Ia randullor, detem1ina faspunsuri oral-agresiveintensificate.

In mod sintetic putem considera ca prin exigentele crescute ale sugaruiuihipersecretor, disponibiIitatiIe mamei sunt intens solicitate, ea nefiind capabilii intotdeaunasa satisfaca in mod adecvat nevoile orale (aviditatea de stimuli) ale sugarului. Se dezvoltii.astfel un cicIu de solicitari ~i frustrari susceptibil de a determina:

~diferite grLldede fixatie orala in structura caracteriala a pacientului;- 0 structura de personalitate dependenta;

396

[.<,'g"

'-~~

- trairea oncarei pierderi CD un putemic sentime:~t de fmstrare si furie;- la randullor, frustrarea ~ifuria detcnnid hipersecretia ~i hiperclorhidria.4.4.2. Trasaturilc de ?ersonalitate ale pacicntului ulceros in context

psihoterapeutic. Initial larg acceptatc, aceste trasaturi de personalitate au fost intrucatvainvalidate pentru ca:

- uu prezinta 0 constanta specificitate;

- se Intfrlnesc mai ales la hipcrsecretori dec5.t ia uiccro~i;- urni u1cero~iprezinta. afte trasaturi aee;}tcde CJrc aldituiesc patternul personalitaN

acestor pacienti, dupa cum, acest putt(~mpoate ti regasit ~i Ia persoane care nu prezintaniei hipersecretie, nici ulcer.

Cu toate aceste rezervc, srudiitc efectu:lt-::atesta fuptd ca aproximativ 85% dintre

persoal1elecu hipersecre~ic gastridi au trasaturi de personalitate asemanatoare,'grupate'injurul unar pulsiuni putemice de a sc sprijini pc altii, de a fi Ingrijit, iubit, considerat,pretuit. Prin tendinta de compensare a acestor Dulsiuni pot t1 obtinutc trei catcQ:orii de'"' , ,~. A .•. , _

pacicnti hipersecretori ~i anume: aparcnt-independent, pas iv-dependent ~i impulsivagreSlV.

Tipul aparent-indcpCIldcnt prezintil 0 dencgare a nevoii de dependenta,manifcstfmdu-se sub 0 aparenta polar opusa, ilustr<lta prin: ambitie, competitivitate,hiperindependenta, hiperactivitate, sigl:ranta, agresivitate. Sub aspectul conduitei

• , • ~'" " A ' • - •• ;, 1 t .cotIdlcne, aceste persoane 19nora omEna :~i!rCIUX:lrea,1~1expnma (l1Spre~ll pen ru eel"h tu-i si dependenti exercitand un comp. ortament domina!';)f si de control, obligandu-i pe,...-' ~, ,f...i

COl'lalt'ila ~"punO-,f>,"1' <"vcrouti'" ohr;nil~r1 'ostf",l,!1, ""'''d in""nsti",,,t ",ratificarea nevoi; lor~..:. , •••• .;:tL.<. .•. \.. ;,.,. Y ,-" .•. -..•• j -, ••...~•...•...'--~.•.••..•.'>09 " ••• _~ ~ .•••••••••••••• ' ••••••• '-' ••• '-~ •••••• - •••••• o~- <~ •••.••..•••

autentice de a fi dependentc.Tipul nasiv ....dcDcndcnt lsi eXDrlrna in mod llio.~fcst si i~ mare masnra constientizat.1.- L- '.A. ) . ~

trebuinta sa de a fi dependent, astfel in cat pademul apare ca pas iv, aderent, indatoritor,prevenit~, s3.ritor, compliant, uneari ell identifidiri feminine.

Tipl.ll impulsiv-agrcsiv se comportil in mod in:mtur, zgomotos, ostentativ, iustabil,conceslV.

Fcmeile eu uker peptic nu prezinti1 trasattlri de personalitate Ia fei de biue conturate,

de~i au uncle aspecte comune.Condipile psihice favorizante aparitici bolii ulceroase nu pot fi ignorate, cel putin

din perspectiva abordilrii psihoterapeutice, eu toate ca sunt denumite favorizante, acesteconditii sunt necesare intrucat, de~i hipersecre~ia ~i status-ul psihologic determinavulnerabilitatea pentm ulcer, aparitia sa in plan clinic pre cum ~imomentul acestei aparitiisunt In functie de factori psihosociali "actuali", de continutul, severitatea ~i semnificatialor. Astfel, din perspectiva dec1an~arii ulcerului, se considera ca numitorul camun al

situatiilor stresante il constituie frustrarea trebuintei de dependenta a pacientului.Evantaiul evenimentelor psihostresante 9i frustrante este deosebit de amplu dar toateaceste situatii semnifidi teama de pieraere a afectiunii 9i securiUitii. <

In dinamica lor, reactii1e 1a situatii1e stresant-precipitante prezinta urmiltoare1e

secvente:397

- intensificarea mijloacelor psihologiee earaeteristiee, in vederea asigurariigratificarii nevoilor de dependenta, cand aceste mijloace sunt depa~ite, are loc:

- aparitia starii de furie ~i te.ama pe care pacientulincearca sa Ie suprime sau sa Ienege prin supraeompensare, pentru "-nu risca pierderea surse10r de gratificare;

- intoareerea pulsiunilor agresive spre sine (intemalizarea lor) cu aparitia unarsentimente corespunzatoare de ru~ine ~i eulpabilitate;

- cand toate aceste aparari sunt depa~ite, pacientul decade lIltr-Ostare de "neajutoraredisperare" (helplessness-hopelessness).

Cu toate ca a fast numai in ultimele doua decenii analizat, stresul nespecific a fasteu mult timp inainte imp1icat in declan~area ulcerului peptic; observatia a fost facuHi incursu 1celui de-al doika razboi mondia1 dtnd s-a constatat cre9terea incidentei sale inrandul soldatilor ~i pcrsoanelor din apropierea frontu1ui, in timpul atacurilor aerieneasupra Londrei ea 9i la supravietuitorii lagarelor de concentrare etc.

In aria situatii10r stresante se Inscrie 9i efortul de acomodare impus Genecesitateaadaptarii la conditii schimbatoare sau la ce1e reclamate de migrare. In afara situatiilor

cornune, determinate de urbanizarea rapida ~i emigrare, un exemp1u elocvent "n acestsens este oferit de "Javanezii ~i Indienii care nu fac ulcer in mediullor obi~nuit, dar 'ilproduc la fel ca albii In momentul in care sunt Incorporati in civilizatia occidentalii" (M.Sapir, 1968, p. 4).

Intr-o apreciere de ansamblu se poate constata ca in etiopatogenia plurifactoriaIa aulcerului gastro-duodenal se Iilscriu factori de predispozitie genetica (i1ustrati prin niveluri

crescute ale pepsiil0geil:llui serie 1aanumiti sugari, care de.zvoltand 0 putcmica oralitate(aviditate de stimuli) ce nu poate fi satisfacuta de disponibilitatile afective ale mamei,creeaza b.za unul conflict cronic in sfera orala, care este i1ustrat prin nevoia continua uegratificare. Daca in viata aduIta in anumite situatii psihostresante sau de privare seimpiedica aceasUi gratificare, eel in cauza traie9te a intensa frustrare ce are dreptconsecinta hipersecretia acida 9i de pepsinogen 9i aparitia clinica a bolii.

Pe baza evaluarilor psiho1ogice (referitoare la trasaturile de personalitate ~i laconflietele psihice) s-au avansat supozitii prognostiee asupra posibilitatilor de aparitie aulccrului. Astfel, exista eel putin doua studii efectuate pc populatii omogene (militari Intermen) in care, pomindu-se de 1adate1e psihologice, s-au facut predictii asupra gradu1uisecretiei de pepsinogen 9i asupra aparitiei u1cerului. Intr-un astfel de studiu predictiv,prin evaluarea datelor psihologice In conditiile experimentului blind, au fast identifieaticorect 71% dintre hipersecretori ~i 51% dintre hiposecretori. In continuare, pomindu-setot de 1a date Ie psihologice s-a faeut 0 noua predictie asupra persoanelor eu cea maimare probabilitate de a face ulcer. S-a constatat ca dintr-un grup de zece subiecti astfelse1ectionati, ~apte au dezvoltat un ulcer demonstrabil, fapt care confirm a gradul devaliditate a structurii psihiec speeifice implicate In favorizarea aparitiei ulceru1ui gastroduodenal.

4.4.3. PosibHitlitiIe psihoetrapiei in boala ulceroasa. In ansamblu, psihoterapiapacientilor ulcero~i nu se deosebe~te de aceea a altar boli psihosamatice. Toru9i, pomind

398

de la faptul di elementul psihic esential din structura personaliHitii ulcerosului este nevoiade dependenta, cunoa~terea mijloacelor psihologice ~i sociale utilizate in mod specificde pacienti in vederea gratificarii acestei trebuinte este utila demersului psihoterapeutic.Mai mult, pe baza acestei cunoa~teri a personalitatii persoanei cu hipersecretie, terapeutulpoate anticipa care anume din ansamblul situatiilor stresante pot constitui pentru ulceroselemente dec1an~ante. In plus, psihoterapia poate fi adaptata caracteristicilor de baza alestructurii personalitatii pacientului sau virtualului ulceros, ceea ce impune cunoa~terea~i intelegerea fiecarei categorii psihice de pacienti ulcero~i.

Psihoterapia padentului ulceros aparent-independent implica un grad inaIt dedificultate din cauza slabei compliante a acestuia ~i a incapacitatii sale de a ramane ininactivitate. Dupa obtinerea acceptarii psihoterapiei, terapeutul trebuie sa cunoasca:

,,~faptul di un astfel de padent nu mai este capabil, prin propriile eforturi, sa obtinade la ceila1ti gratificarea nevoilor sale de dependenta, ilustrate prin dorinta de ingrijire,

pretuire ~i iubire;- pacientul nu mai poate "controla" circumstantele ~i traie~te 0 stare de intensa

frustrare; .

- in ce masma ~iin ce circum stante un astfel de pacient va putea suporta caracterul"intruziv" al psihotcrapiei;

- ce metoda de psihoterapie este oportuna acestui tip de personalitate aflat in

pennanenta disimulare a nevoilor ~i trebuintelor sale;- cine anume din familie sau prieteni este acceptat de catre padent ~i totodata

capabil sa ofere sprijin pacientului, devenind astfel un consilier al terapeutului;_ incapacitatea pacientului de a ramfme in inactivitate, ceea ce va impune ca

ansamblul procesului recuperator sa se desili~oare in conditiile unei activitati adecvate.Psihoterapia pacientnlni nlceros pasiv-dependent are in vedere faptul ca:_win pierderea persoanei san grupului care-i satisfacea nevoia de dependenta, in

mod cIar ~i repetat invocata, pacientul se afla intr-o situatie de neajutorare-disperare;- pacientul are nevoie de 0 perioada mai lunga de psihoterapie;_pacientul raspunde la boala, la eventualele complicatii ~imai ales la dmere, printr

o stare de "invaliditate psihologica" prelungita, ce persista dupa vindecarea anatomo

fiziologica.Psihoterapia pacientului ulceros impulsiv-agresiv va tine seama de:

_ prabu~irea resurselor volitionale, pierderea "conduitei amanarii" ~i uneori anecesitatii deliberarii;

_ i~aturitatea afectiva a pacientului ~i caracterul brutal, imperios al pulsiunilor,

fapt tradus In plan comportamental prin expresia "eu vreau ceea ce vreau, dnd vreaueu";

_ instabilitatea si labilitatea psihica a pacientului, ca ~i caracterul imperativ al

dorintelor sale, ridid ~ari probleme In privinta acceptarii dar ~ia suportarii psihoterapieide catre astfel de pacienti, care, de fapt, sunt mult mai putini comparativ cu cei care

compun grupurile anterioare.399

I.:-----------~~~~~~

Printre metodele de psihoterapie eel mai frecvent uti1izate in boa1a ulceroasa suntmentionate: hipnoterapia ~i sugestia, tehnicile de relaxare, psihoterapia psihanalitica ~iterapia prin biofeedback.

Hipnoterapia ~i sugestia in boa1a ulceroasa au fost mai larg aplicate in UniuneaSovietica, Japonia ~i Franta cu rezultate variabile. Majoritatea studiilor raporteazaexistenta unei vasodilatatii a mucoasei gastrice ca ~i normalizare a secretiei in stare ahipnotiea, ceea ce indica eficienta terapeutica a metodei, eel putin in timpul erizelor.

Tehnicile de relaxare au fost de asemenea aplicate in boala u1ceroasa, uneori ineombinatie eu abordarea psihanalitica (sub forma sa expresiva), rezultatele fiindsatisfaditoare.

Psihoterapia psihanalitica a fost acreditata in anii '60 in Franta, ca abordare"ctiologica"a bolii ulceroase. Nu era yorba insa deopsihoterapie.psihanalitica in acceptieclasiea ei mai mult de 0 relatie psihoterapeutica ce folosea procedee de naturapsihodinamica. In astfel de situatii se recomanda necesitatea abordarii eu pruderita aconflictelor de dependenta.

Terapia prin biofeedback, aplieata in boala ulceroasa, influenteaza favorabilaciditatea gastrica dar nu a fost aplicata pe lotmi de paeienti reprezentative, aplriate ~ieu evaluari comparative.

Eficienta psihotcrapiei in boala u1ceroasa este diferita in functie de structurapersonalitatii pacientului, de momentul evolutiv al bolii ~imetoda de psihoterapie utilizata.In ansamblu, psihoterapia poate influenta ~i reduce in mod secvential hipersecretia darnu 0 poate elimina. Totu~i, "psihoterapia poate ameliora semn.ificativ capacitatea insuluide a-~i organiza viata, de a face fata conflictelor incon~tiente ~i de a-~i gratifica nevoilein modalitati perso'nal ~i social-acceptabile". (G. L. Engel, 1975, p. 675).

4.5. Colita ulceroasa sub unghi psihosomatic ~i psihoterapeutic.

Considerata ca boala psihosomatica redutabila, colita u1ceroasa este caracterizataprintr-o inflamatie ~iulceratie cronica, severa a mucoasei ~i submucoasei colonului sigmoid, cu frecvente extinderi distale ~i proximale, asupra rectului ~i respeetiv a ileusului. Debutul sau poate fi brusc, chiar fulminant, eonseeutiv unor situatii psihostresantesau lent, insidios, pe fondul unei structuri particulare de personalitate. Manifestarea sac1inica predominanta este diareea mueo-sanguinolenta, deseori insotita de durere,deshidratare ~iehiar febra. Este po sibil ca sub denumirea de colita ulceroasa sa fie cuprinseeel putin doua afectiuni inrudite, dar in acela~i timp diferite, sub aspectul date lor genetice,epidemiologice ~i c1iniee. Evolutia colitei ulceroase poate fi cronica (evoluand cudebilitare ~i invalidare progresiva) sau episodica, ilustrata prin exacerbari ~i remisiuniperiodice, spontane sau terapeutice. Cu 0 distributie egala pe sexe, boala poate apare laorice varsta, de la copiH'irie la senescenta, avand in decada a 3-a ~i a 6-a, perioadele demaxima incidenta.

Din etiologia plurifactoriala a bolii (infectioasa, genetica, psihosomatica etc.) in

400

ultimii ani a,? fost aduse tot mai multe ~i mai valide argumei1te pentru supozitiaautoimuna. Intr-adevar, din 1959 de cand la unii pacienti cu colita au fost descoperitianticorpi fmpot!iva antigenului colonului, mecanismele imunitare au fost implicate f~etiologia bolii. In favoarea acestei ipoteze pledeaza:

- rata crescuta a anticorpilor anticolon la mdele sanatoase, in special de sex feminin,a pacientilor colitici;

- eficienta substantelor cortizonice ~ia medicamentelor cu actiune imunosupresoarein tratamentul bolii ~i mai ales al crizelor acute.

eu toate acestea, anticorpii impotriva antigenului colonului "nu sunt demonstrabili

la toti pacientii" ...iar ..."posibilitatea de a exista 0 autoimunitate celulara fata de celulelecolonului ramane nedemonstrata" (D. Oken, 1985, p. 1127). Pe de alta parte insa, studiirelativ recente au demonstrat ca situatiile psihostresante, fmstrarile, dezamagirile,pierderile, doliul etc., "determina 0 semnificativa suprimare a mecanismelor imunitare"(Ibidem).

Factorii gcnetici au fost de asemenea implicati in etiologia bolii, constatfmdu-se 0incidenta mai inalta a acesteia la rudele pacientului, ca ~i asocierea colitei ulceroase cu

alte boli in care au fost aduse argumente pentru transmiterea genetica. Totu~i, de~i boalaare 0 tendinta evidenta de ase transmite in familii ...pattem-ul familial nu este suficientde clar, pentru a defini vreun mecanism genetic particular" (Ibidem).

4.5.1. Cunoa~terea trasaturilor de personalitate ale pacientului ell colita,conditie a succesului psihoterapeutic. Structura specifica a personalWitii pacientuluicu colita ulceroasa a atras atcntia clinicicnilor inca din anul 1930, trasaturile depersonalitate fiind considerate ca profund implicate in etiopatogenia bolii. Intr-adevar,dintre toate bolile psihosomatice, in colita ulceroasa a fost descrisa cea mai elocventa,mai bine conturata, mai net delimitata ~i mai inalt validata structura de personalitate;cunoa~terea ei constituie premisa oricarei psihoterapii in colita u1ceroasa. Sub acest unghi,al struct'hrii personaliHitii, "exista 0 constanta nu numai in ceea ce prive~te naturacircumstantelor susceptibile de a fi stresante sau suportive ...dar ~i sub aspectulcaracteristicilor psihologice ale pacientilor cu colitu uIceroasa ca gmp" (G. L. Engel,1975, p. 675). Trebuie subliniat faptul ca spre deosebire de alte boli psihosomatice incare nu se ~tie daca stmctura de personalitate a constituit 0 conditie sau 0 consecinta aboW, in colita u1ceroasa caracteristici1e de personalitate preced dezvoltarea bolii active

~i se pot exacerba in prezenta simptomelor" (Ibidem). Elementul esential al acesteistructuri de personalitate il constituie trasaturile compulsive ~ivulnerabilitatea narcisicasubiacenta.

In plan comportamental, trasaturile de personalitate ale pacientului colitic sunt

ilustrate prin: tendinta de ordine, punctualitate, cQn~tiinciozitate, cuditenie, alaturi deindecizie,obstinatie, conformism. Pe langa aceste elementede personalitate considerateca esentiale, se adauga in mod frecvent:

- meticulozitate ~i scrupulozitate in comunicarea verbala;- atitudini rigide fata de moralitate;

401

- tendinta spre standarde de comportament elevate;- griji, obsesii, timiditate;- atitudine intelectualizatil ~i lipsa de umor;- predispozitie de a cauta performante in sfera intelectuala (literara, artistica,

~tiintifica);- control sever al manifestarilor afective;

- putemica sensibilitate narcisica ilustrata prin susceptibilitate in percepereaatitudinilor rejectante sau ostile, la care raspund prin:

- sentimentul pierderii autostimei, retragere ~i evitare rece ~i orgolioasa;- introversie, sociofobie, tendinta de a ramane singuratici, mandri;

- sub fatada de ambitie, energie ~i eficienta se afla sentimente de inferioritate,incertitudine ~i insecuritate.

4.5.2. Patternul familial ~i relational al pacientului colitic. Se pare ca exista unconsens in a sublinia ca "natura relatiilor cu mama cste de importanta decisiva pentmintelcgcrea psihologici paeienti10r cu calita ulceroasa, existand, de asemenea "0 constantaimpresionanUi in dcscrierea mamelor pacientilor colitici" (G. I. Engel, 1975, p. 677).Astfcl, mamele sunt pcrcepute ~i descrise de ditre pacienti ea putemice ~i eo~le~itoare,care imprima copiilor un sentiment de dependenta ~i neajutorare. Ele apar de asemeneaca reci, rigide, moralizatoare, intolerante, punitive, fara tandrete sau disponibilitatiafective.

Pe de alta parte, studiile psihologice efectuate in special prin tchnici proiective ~ichestionare structurate descriu mamele pacientilor colitici ca nefericite, posomorate,preocupate, perfeqioniste, incapabile de destindere ~i de a trai satisfactia sau bucuria.

Simbioza dimre mama ~i copiiul virtual pacient, face din acesta un supus, careasculta in mod pasiv ~i obedient hotararile pe care mama Ie ia in privinta lui, in modindependent. Treptat dragostea mamei devine conditionata de satisfacerea solicitarilorei. Mai mult, se creeaza 0 simbioza mutuala, in virtutea direia pacientul va actiona inmod incon~tient, conform dorintelor mamei care cauta sa-~i mentina controlul asupracopilului ~i dupa ce acesta a devenit adult.

In contrast cu mamele, tatii sunt descri~i de pacienti ca buni, blanzi, pasivi ~iineficienti, incapabili de a proteja suficient copilul fata de spiritul agresiv ~i dominatoral mamei.

In ansamblu, familia pacientului colitic prezinta un registru limitat de interactiuni,este circumspecta in relatiile eu ceilalti ~i abordeaza situatii de 0 mare diversitate intr-omaniera similara.

Teoria psihodinamica ofera fenomenelor clinice ~i colitei ulceroase in ansamblu, 0

interpretare simbolica. Astfel, se sustine ca traume1e infantile precoce fiind asociate inmod repetat cu reactii somatice intestinale, detennina folosirea intestinului ca "mecanismde ejectie agresiva". Colita ulceroasa ar reprezenta astfel un mod de "expulzie simbolica"sau 0 reactie de eliber-are a unui "obiect" ambivalent, incorporat, care a fost sursadezamagirii, rejeqici sau pierderii. Intestinul ajunge sa exprime astfel, in mod simboIic,

402

istoria eondensata a relatiilor pacientului eu mama sau eu primele persoane-eheie(persoane semnifieative) ale existentei sale.

o varianta a supozitiei psihodinamice este aeeea a "eonstelatiei dinamice specifice"conform careia elementul patogenic esential consta in pulsiunea de a avea 0 performanta(de a da ~i de a face 0 restituire) precipitaHi de incapacitatea (sau refuzul) de a indeplinio obligatie, e":.,rederiva dintr-o relatie de dependenta a pacientului eu 0 persoanasemnifieativii. In mod esential, seeventele acestei ipoteze deeurg astfel:

- virtualul pacient prezinta 0 dependenta frustranta fata de mama, ceea ee- genereaza dezvoltarea unor sentimente agresive, care, la randullor,

- con~tientizate, favonzeaza dezvoltarea starii de eulpabilitate ~i de anxietate, fatade care,

- pacientul manifesta 0 tendinta de supracompensare, ilustrata prin:- pulsiunea de a face restituiri sau de a obtine performante;- epuizarea acestor eforturi ;;i pierderea sperantei de sucees determina

suprastimularea parasimpatidi a intestinului, cu aparitia consecutiva a colitei ulceroase.Cu toate ca aceasta supozitie pare teoretic argumentata, ea nu poate fi in mod

coneret validata; dqi larg adoptata In studii relativ reeente, consideram di ea poate fiminimalizata prin eel putin doua argumente:

- pune un accent exagerat pe diaree (ea element simbolie al eliminarii raului

incorporat r;;ia sursei dezamagirii), ignorandu-se faptul ca aeeasta este un simptom albolii ~i nu un mecanism patogenie al ei;

- in opinia noastrii manifestarea prima ~i esentiala a bolii este sfmgerarea ~i nudiareea (boala fiind denumita Inca "rectoeolita hemoragiea"), iar daca actualmentesangerarea este mai rara, faptul se datore?te substantelor cortizoniee ?i nu psihoterapieipsihanalitice:

- ipoteza psihodinamiea mai poate fi eontestata de asemenea, prin natura masivinflamat(>rie a procesului patologic.

eu toate acestea nu trebuie sa omitem faptul di in experimente predictive blindasupra diagnostieului principa1elor ~apte boli psihosomatiee (pe baza deserieriipersonalitatii pacientilor), dintre eei 10 bolnavi eu eolita ulceroasa au fast identifieatimai mult de jumatate de catre medicii eu orientare psihanalitica, ceea ee confera un plusde validitate acestei supozitii patogenice.

4.5.3. Evenimentele vitale ca factori favorizanti ai declansarii colitei., ,Deficientele imunitare, factorii genetici ~i trasaturile de personalitate creeaza fondul devulnerabi1itate al pacientului, In timp ce evenimentele psihostresante ?i frustrante seInscriu in aria eonditiilor favorizante. Mai ales In eazurile eu debut acut a1 colitei "seconstat a ca interviul de timp dintre 0 circumstanta psihostresanta ~i aparitia primelor .semne de colita poate fi de cateva ore sau zile" (G. L. Engel, 1975, p. 678).

Printre evenimentele psihostresante susceptibile de a detennina aparitia eolitdulceroase pot fi mentionate cele gmpate injurul pierderii ~i al traumei narcisice, ca:

- dezaprobarea intensa sau amenintarea cople~itoare din partea unei figuri parentale

403

sau persoane-cheie;- intreruperea (reala ori fantasmata) sau numai teama intreruperii relatiei cu 0

persoana-cheie;- situatii care impun performante din partea pacientului, pentru realizarea carora el

se simte incapabil sa Ie realizeze. In fata unor astfel de situatii, ostilitatea ~i furiapacientului sunt in mod constant reprimate iar dind aceste posibiliHiti sunt depa~ite,apare starea de neajutorare-disperare (helplessness-hopelessness) odata cu manifestarileclinice ale bolii.

Corelapa colWi-psihoza este mai inalta dedit in orice aHa boala psihosomatica.Astfel, "psihoza poate precede debutul colitei, dar cel mai frecvent ea se dezvolta intimpul atacului initial sau in faz.aactiva a bolii" (D. Oken, 1985, p. 1129). Consideram

dl aceasta corelatie, scmnalata~rigeneral de catre interni~ti, are in y~4.e.reatat manifestarilepsihotice propriu-zise (in fond rare), cat ~iun amlmit grad de exacerbare a trasaturilor depersonalitate care preced atat aparitia bolii, cat ~ideclan~area puseului de colita. Oricum,astfel de pacienti prezinta 0 evolutie mai severa a colitei, 0 responsivitate terapeutica

(farmacologica ~i psihologica) mai redusa ~i desigur, un prognostic mai slab.

4.5.4. Oportunitatea ~i posibilitatile psihoterapiei pacientilor c8litici inconditiile medica~iei imunosupresoare. lntroducerea terapiei cu substante cortizonice~i succesele obtinute de acestea nu au influentat esenta ~i nici prevalenta acestei bolipsihosomatice severe ~i imprevizibile sub aspect evolutiv. Ca ~i in psihiatrie undesubstantele neuroleptice au schimbat forma de manifestare a bolii, diminuand in specialmanifestarile c1inice ample, ~i in colita ulceroasa noile medicamente i-au influentatpatomorfoza, estompand fenomenologia c1inica a forme lor severe mra a-i modificaepidemiologia. In fond, limitele terapiei imunosupresoare ilustreaza etiologiaplurifactoriala a bolii ~i evidentiaza toto data mare a ei sensibilitate la influenta factorilorpsihici. Mai mult, "se poate evidentia 0 relatie cronologica clara intre stresul psihic ~idebutul sau exacerbarea bolii, pe de 0 parte ~i intre suportul psihologic ~i remisiunile eipe de aHa parte" (G. L. Engel, 1975, p. 675). Totodata, rezultatele psihoterapiei in colitaulceroasa ilustreaza in modul eel mai elocvent cum "schimbarile survenite in starea

psihica pot influenta patologia somatica" (D. Oken, 1985, p.l13l).Data fiind marea responsivitate a bolii la influente1e de ordin psihic, in colita

ulceroasa, mai mult decat in alte conditii psihosomatice, se impune 0 abordarepsihoterapeutica adecvata. De asemenea, metoda de psihoterapie utilizata, poate fimode1ata sauschimbata in functie de evolutia bolii.

Un fapt care trebuie avut in vedere in psihoterapia pacientilor colitici este modulde relationare a terapeutului cu pacientul, aici mai mult decat in orice aHa afectiune,calitatea relatiei cu bolnavul constituind elementul esentia1 JI succesului psihoterapiei.

4.5.4.1. Relatia terapeut-pacient ~i "figura-cheie" in psihoterapie. Simbiozadin copilaria pacientului dilltre acesta ~imama sa, ca ~irelatiile dintre pacient ~i0 "figuracheie" de care el este dependent, tind a fi reactualizate in psihoterapie. De cele maimulte ori, pacientul, care a pierdut relatia sa suportiva cu persoana-cheie din anturajul

404

sau, tinde a stabili cu terapeutul 0 relatie foarte dep~ndenUi ~i durabiHi. De fapt, mediculcare acorda asistenta unui pacient eu coliUi u1ceroasa i~i asuma 0 responsabilitate foarteeomplexa. TotodaUi, reu~ind la ineeputul psihoterapiei sa stabileasca 0 relatie adeevaUicu pacientul, medicul trebuie sa fie con~tient de faptul ca irevine, eel putin partial, ralulde "figura-cheie". Medicul trebuie sa accepte rolul de personaj eheie intrucat, mai alesin perioadele active ale colitei, el ramane singuruI"obiect" de identificare de care depindeevolutia bolii pacientului.

Pe de aHa parte, pacientul ramane tot atat de vulnerabilla perturbarea relatiei saleeu terapeutul ca ~ifata de relatia sa cu figura-cheie princeps. In aceasta situatie, pacientulinveste~te pe terapeut cu ealitl:iti ~i puteri particulare considerandu-l omniscient, omnipotent, supradimensionahdu-i posibilitl:itile, aspteptand de la el mai mult decat aeestapoate 8a-i ofere. Datorita acestui fapt, terapeutul nu trebuie sa omita ca de~i relatia stransaeu pacientul constituie un factor putemic in ameliorare ~ivindecare, intreruperea acesteirelatii poate determina recidiva colitei. Tocmai de aceea, in mai mare masura decat inpsihoterapia altor conditii, in abordarea terapeutica acolitei ulceroase terapeutul trebuiesa manifeste:

- rabdare ~i dorinta de a-I acorda timp pacientului;- empatie ~i incrcdere fata de pacient;- disponibilitati de ascultare a pacientului ~i de receptionare a comunidirii sale

nonverbale; ~- nonconformism ~i toleranta, exprimate prin permisiunea ~iincurajarea pacientului

de a-I cauta ori de cate ori se afla in impas; aceasta asigurare constituie pentru pacient 0putemica sursa de sprijin (chiar dad permisiunea nu va fi niciodaHi folosita) intrucateste perceputa ca un indiciu al disponibiliUitilor afective ~i al participarii efective aterapeutului la ingrijirea sa.

4.5.4.2. Dinamica procesului psihoterapeutic in colita ulceroasa. Prima problema

a deme~sului psihoterapeutic este aceea a stabilirii necesitatii acesteia pentru pacientulin cauza. Disponibilitatile pacientului de a beneficia de psihoterapie sunt evaluate decatre psihoterapeut dar trimiterea la tratamentul psihologic se face de catre mediculcurant care:

_va testa complianta pacientului pentru psihoterapie, ~tiut fiind faptul ca aeesta, in

general, considera afectiunea sa pur somatiea;_va orienta pacientul ditre psihoterapie pe baza unei minime initieri, astfel incat el

sa nu se simta rejectat;- va mentine in continuare a relatie activa cu pacientul, astfel incat, psihoterapia sa

fie perceputa ~i considerata ca un adaus la tratamentul farmacologic ~inu inlocuirea lui;_medicul curant va ramane deci unul din polii procesului terapeutic, mai activ in

timpul episoadelor aeute ale afectiunii, terapia bifoealagasindu-~i in colita ulceroasa aindieatie esentiala.

Prima etapa a psihoterapiei unui pacient eolitie, aflat de obieei in puseu acut, arein vedere stabilirea unei relatii t~rapeutiee.Aeeasta poate fi initiats. prin atitudinea

405

rIempatiea, atenta ~i sensibiUi.a psihoterapeutului in eadrul primei ~edinte de psihoterapie.Tot in aeeasta etapa are loe euno~terea pacientului, a trebuintelor sale psihologice, amodurilor sale de funqionare psihica ~i de relationare, fapt care-i permite bolnavului sautilizeze relatia eu terapeutul ca mijloc de restabilire a eehilibrului sau psihologie. Putemconsidera ea realizarea acestei relatii terapeutiee, a caraeterului sau empatie, este cheia'intregului program terapeutic. Toemai de aceea, terapeutul care intelege procesele debaza ~itrasaturile personaliEitii pacientului colitic, va avea reale posibilitati in abordareapsihoterapeutica a acestor pacienti.

Daca prima faza in abordarea psihoterapeutica este investigativa, cea de a douafaza este suportiva, aceasta fiind de fapt singura psihoterapie posibila in faza acuta abolii. Acum sunt identificate situatiile vitale, evenimentele psihotraumatizante ~ifrustrantecare au determinat aparitia .matlifestarilor psihice, 'incercfmdu~se, cand este cazul,"manipularea mediului" in vederea rezolvarii problemelor legate de "relatia-cheie".

Faza a treia a procesului terapeutic arc in vedere aprofundarea cunoa~teriiconflictelor, eventual; abordarca atcnta a interpretarilor, in cadrul unci psihoterapiiexpresive. In aceasta faza, care se desfa~oara in timpul perioadelor de remisiune, seincearca rezolvarea conflictelor, ameliorarca disponibilitatilor de relationare 9imollificarea stilului de viata al pacientului.

Din perspectiva metodelor ~itehnicilor aplicate mentionam ca acestea sunt in functiemai ales de stadiul evolutiv al bolii, de varsta ~i status-ul psihic al pacientului, decomplianta sa pentru 'psihotefapie, ca ~ide disponibilWlti1e sale de a realiza 0 relatieempatica.

Psihoterapia suportiva. Aplicabila in fazele acutg ale colitei u1ceroase, are ca

element esentlal cunoa~terea nevoii de dependenta a pacientului, relatia-eheie a acestuia,pericolul pierderii reale sau fantasmatieea acestei relatii; s-a eonstatat ca pacientii cu.eel mai inalt grad de simbioza relationala dispund eel mai bine psihoterapiei suportive,ameliorarea realizandu-se mai ales eand terapeutul:

- poate tolera nevoile de dependenta infantila a pacientului;- nu manifesUi rejectie, nerabdare sau atitudini corective arbitrare.Psihoterapia suportiva este uneori asociata eu 0 atitudine explicativa din partea

terapeutului, susceptibila de a reduce anxietatea pacientului. In conditiile tratamentului

spitalizat, numero~i terapeuti recomanda totodata 0 conduita suportiva atenta ~icontrolatadin partea tuturor membrilor echipei de ingrijire care trebuie sa manifeste interes crescut

pentru pacient, intdegere empatica ~i optimism fata de rezultatele terapiei aplieate.Psihoterapia suportiva este recomandata ~i in cazuri de colectomie sau ileostomie,

efectuata deasupra zonei active de boala pentru a pune intestinul"in repaus". Frecventainaintea introducerii corticosteroizilor, aceasta interventie chimrgicala se dovede~te incanecesara, eu atat mai mult eu cat, se considera ca aproximativ 50% dintre pacientii careau boala de peste 30 ani, dezvolta un carcinom de colon. De asemenea incontinentareetala, fistulele ~i abcesele recurente, diareea netratabilii ca ~i hemoragia masivii,

constituie indicatiipentru ileostomie ~icolectomie, d~r ~ipentru psihoterapia suportiva,

406

pre ~ipostoperatorie. Interpretata paua acu':11n mod exclusiv din perspectiva caracteruluisau mutilant, interventia chirurgicala, pe langa eficacitatea sa asupra manifestarilor clinice,are ~i efecte psihologice eonsiderabile care trebuie consolidate ~i Intretinute prinpsihoterapie.

Psi.hoterapia expresiva, varianta abreviata ~iadaptata a psihoterapiei psihanalitice,se aplica in fazele de remisiune ale colitei in urma evaluarii psihodinamice a foqelorego-ului, ea fiind mai indicata pacientilor colitici relativ-aetivi, mai independenti ~imaiputin simbiotici. Se recomanda ca aceasta abordare sa fie Ia.cuta cu prudenta, dezvaluireaeonflictelor ~iinterpretarea Ia.caudu-se eu 0 precauta retinere, din cauza riscului agraviiriicolitei. De fapt, unii clinicieni au atras atentia asupra faptu1ui ca "dezviiluirea aetiva ~i

agresiva a unor conflicte psihologice nerezolvate poate detenni.J?a exacerbari grave alecolitei ulceroase" (M. F. Reiser, 1978, p. 64). eu toate aceste rezerve, se considera cii 0

abordare terapeutica in care interpretarile sa fie tacute cu prudenta ~i "eu mare atentie invederea mentinerii unui suport adecvat al stimei de sine ~i al nevoilor de dependenta apacicntului" (D. Oken, 1985, p. 1129) este indicata in astfel de cazuri. Totodata se

subliniaza ca "priceperca tcrapeutului constituie factoml cheie" (Ibidem) in reu~ita acesteiabordari. Astfel, terapeutul trebuie sa ~tie ca problemele de separare, pierdere ~i rejectiedomina transferul care in aceste cazuri trebuie manuit cu mare sensibilitate. De asemenea,interpretarile trebtiie astfel elaborate ind.t pacientul sa nu cons tate atitudinea neutral a,exigenta ~i cu atat mai putin punitiva a terapeutului.

4.5.4.3. TratamentuI combinat in coIita ulceroasa, terapia bifocaHi. A~a cum sa subliniat anterior, psihoterapia, indiferent de metoda utilizata sau de corectitudinea cucare este efectuata, nu trebuie considerata ca 0 varianta a tratamentului farmacologic, cica 0 completare a acestuia. Tocmai de aceea mentionam in acest context faptul ca de~icolita ulceroasa este apreciata ca prototip de boala psihosomatica, psihoterapeutul "trebuiesa fie con~tient de statutul de pacient medical al bolnavului" (D. Oken, 1985, p. 1130).Din acea~ta perspectivil, medicul curant, somatic ian, va dirija administrarea terapieisupresoare, avand toto data bo1navul in sarcina pe parcursul perioadelor acute ale colitei,in timp ce psihoterapeutul va asigura suportul afectiv, ghidarea ~i,in masura posibilitatilor,restructurarea psihica a pacientului, in perioadele de acalmie clinic a a colitei,

Pe de altii parte, indiferent de metoda psihoterapeutica aplicata (iI;lclusivcand aceastaeste psihanalitic stmcturata), terapeutul poate face apella medicatia psihofarmacologica~iin primul rand tranchilizanHi, mai ales dnd pacientul este marcat de tensiune psihidi~i aIL\.ietate. De asemenea, au mai fost incercate substante antidepresive, (triciclice ~itetracicIice) asupra eficacita.tii lor neexistand inca date reliabi1e. Observatia clinicaempirica atesta insa efectullor favorabil, de~i administrarea a fost in general sporadica~iin doze reduse. Este posibil ca ~iefectul placebo sa fi contlibuit la obtinerea rezultatelor

favorabile ale terapiei cu substantepsihotrope. A

Exista totu~i date asupra rezultatelor terapiei combinate in co1ita ulceroasa. Intr-unastfel de studiu, au fast comparate doua grupuri de pacienti cu colita ulceroasa intematiin aceea~i clipica. Astfel, grupul care a primit un tratament complex, medical, chirurgical

407

~i psihologic a prezentat rezuItate mai bune ~i mai stabile, comparativ cu grupul tratatnumai medical ~i chirurgical, care nu a beneficiat ~i de aportul psihoterapiei. Este de

. mentionat faptul ca rezultatele acestui studiu, e~alonat pe 0 perioada de 30 ani, nu aufast evaluate de psihoterapeuti, ci de 0 echipa de gastroenterologi care au constatat unavantaj semrjficativ-statistic pentru grupul de pacienti care au primit pe Hingatratamentulmedical sau chirurgical ~i psihoterapie.

Rezultatele psihoterapiei pacientilor cu colita ulceroasa pot fi schematizate astfel:- reducerea duratei ~i severWitii episoadelor acute ale colitei;- imbunatatirea sernnificativa a capacWitii pacientilor de a face fata evenimentelor

vitale ~i situatiilor conflictuale;- cre~terea capacitatii de a stabili relatii satisrucMoare ~i durabile Cll altii;-l11oc!ificarea structurii psihicede ba.zaoa,pacientului, rucfmdu-l mai putin vlllnerabil

situatiilor conflictualc in care boala devine manifesta.

Limitele psihoterapiei, ca dealtfcl a oricarei forme de terapie, constau in faptulca:

- de~i remisiunile ~i vindedirile complete sunt frecvente, psihotcrapia nu poateinIatura sau climina virtualitatea manifestarilor c1inice ale bolii, recidivele fiinll posibilechiar sub psihoterapie;

- 0 recidiva survenita in cursul terapiei trebuie sa intensifice eforturi1e suportiveintrucat, abandonarcain acest moment a psihoterapiei poate provoea 0 reeurenta masivaa eolitei.

Predicfiile asupra evalnarii eficien!ei psihoterapiei se impun en atat mai multeu cat, aetualmente, numai un numar relativ restrans de pacienti pot beneficia de aportulpsihoterapiei. Datorita acestui fapt, trebuiesc inscri9i in psihoterapie mai ales pacientiisusceptibili de a beneficia de ea pe de 0 parte ~icei care vor obtine cele ma.i mari succeseprin psihoterapie, pc de alta parte. Printre aceste criterii de eficienta psihoterapeuticaretinem:

- prezenta unuieveniment precipitant evident, de obicei recunoscut de pacient;- colita dublata de depresie care, la randul ei este consecutiva unei pierderi;

- utilizarea incoD9tienta a simptomelor bolii ca substitut pentm furie ~ica mijloc depunitiune.

Profilaxia factorilor stresan!i, a situatiilor psihotraumatizante sau frustrante apacientilor colitici, pe fondul unei psihoterapii specific-adaptate sunt factori de succesin aceasta boala psihosomatica severa. Totodata, terapia psihofarmacologica, ilustrataIn special prin benzodiazepine ~iantidepresive tetraciclice, ramane 0 speranta neepuizatacare va trebui confirmata prin studii reprezentative ~i reliabile.

4.6. Artrita reumatoidii din perspectiva psihosomatica ~i psihoterapeutica.

Cunoscuta sub numeroase sinonimii (artrita atrofica, artrita cronica proliferativa,artrita cronica infectioasa) determinate de conceptia patogenicii predominanta a

408

~omentului, artrita reumatoida este considerata oboala sistemica neelucidata etiologic,In acceptiune anatomo-descriptiva, artrita reumatoida consta intr-o inflamare proliferativaacuta care ataca, in mod simetric, membrana sinoviala a articulatiilor mici.

Introdus de Garrod (1858), termenul de artrita reumatoida aPartine sferei maiample a notiunii de reumatism (rheuma, gr. a curge) prin care medicii antichWitii eIenedefineau 0 boala a articulatiilor determinata de mi~carile in zonele respective a uneisub stante gelatinoase, rheum,

Sorgintea psihosomatica a bolii este deosebit de veche, scrieri de aproximativ 1500de ani asociind-o cu "necazurile vietH". Mai muIt, intr-un text persan datand din anul1150 e.n. a fost intalnita 0 mentiune psihanalitica surprinziitor de actuala ~i anume caartrita reumatismala se datore~te "incapacitatii omului de a-~i exprima agresivitatea".De asemenea, in secolele VI ~i VII se considera ca boala evolueaza "insotita de tristete,ingrijorare ~i incordare". Influenta factorilor psihici in aparitia ~i evolutia artritei estesubliniata de mareIe reumatolog W. Osler, care, la s:ffir~itulsecolului trecut, subliniacorelatia intre dcbutul bolii ~i prezenta situatiilor psihotraumatizante sau a doliului.

Boala este intalnita pe tot globul intr-o proportie de aproximativ 3,2% din ansamblulpopulatiei (cu °prevalentii mai redusa la japonezi ;;ieschimo;;i dar mai ridicata la negriidin Statele Unite), peste tot fiind de trei ori mai frecventa la femei dedt la barbati. Unamplu studiu de urmarire, efectuat in Suedia, a confirm at mlul umiditatii crescute, apresiunii barometrice scazute ;;t a activitatii fizice desru;;urate in conditii de umiditate,ca elemente favorizante in aparitia artritei reumatoide.

Factorii genetici, inca neelucid~ti, i;;i inscriu contributia la aparitia bolii ~i existadovezi ca ea este in mod cert mai frecventii la rudcle pacientilor. Este incriminata 0

transmitere poligenica intrudh, atat artrita reumatoidii cat ;;i factorul reumatoid suntdeterminati de mai muite gene dar nu au fost inca evidentiati markeri genetici specifici.

Exista in~ posibilitatea unei predispozitii genetice pentru anomalii" imunologice care arconstitui substratul necesar al producerii bolii.

Totusi, relativ recent, au fost descoperite patru locus-uri de histocompatibilitate,(HLA) cu linkage strans, situate pc cromozomul VI. Fiecarc locus contine mai multealele care controleaza diver~i antigeni.

Factorii imunologici joaca, de asemenea, un rol important, de~i mecanismul lornu este complet elucidat. Actualmente se considera ca un antigen, inca neidentificat,stimuleaza producerea de anticorpi de catre celulele plasmatice din sinovium. Prin reactiacu antigenul, ace9ti anticorpi sunt modificati ~inu mai sunt priviti ca proprii organismului

respectiv. La randullor, ace;;ti anticorpi modificati stimuleaza producerea factoruluireumatoid incriminat (hT11preunacu un antigen inca neidentificat) in producerea inflamatieisi a leziunilor tisulare.

, Imunitatea mediata celular, reprezentaUi prin limfocite ~i plasmocite seinscrie in patogeneza sinovitei, care se dezvolUi prin actiunea citotoxica alimfocitelor asupra celulelor sinoviale ~i prin eliberarea de mediatori aihipersensibilitatii intarziate.

409

4.6.1. Actiunea factorHor psibostresanti asupra sistemului imunitar ~i rolullor in aparitia artritei reumatoide. Situatii1e psihostresante ~i starile afective negativeinfluenteaza sistemul imunitarprin intermediul sistemu1ui nervos ~ia1sistemului endocrin.Mai mult, exista dovezi, dintr-o varietate de surse, care sustin ideea ca stresul ~i suferintaemotional a sunt implicate in disfunctia sistemului imunitar" (A. J. Silverman, 1985, p.1190). S-a constatat, de asemenea, ca la om proliferarea de 1imfocite ca raspu.lls 1astimularea cu mitogen este suprimata in timpu1 depresiei ce urmeaza decesu1ui sO:'J1ui"(Ibidem). Se cunosc asEizi numeroase studii care atesta faptul ca situatii1e stresantedetermina "alterarea reactivitatii imuno1ogice". Astfel, la pacienti cu nivele crescute aleimunoglobulinelor, s-au constatat scoruri semnificativ mai mari 1aevenimentele stresanteeomparativ eu paeicntii care aveau concentratii scazutc ale imunoglobulinelor.

Exista actualmcntc un consens asupra faptului ca cvenimentc1e psihostresante ~ifrustrante influenteaz5 ~idetcrmina atat precipitarea debutului cat ~ia recadcrilor artriteireumataide. Astfel, intr-un studiu comparativ asupra unui numar de 100 femei eu artritareumatoida, la 55 dintrc ele debutu1 bolii a fost precedat de un "conflict major",semnificativ, iar la un numar de 33 paciente nu s-a putut face nici 0 corelatie valida intre

stresul psihic ~i aparitia bolii. Totu~i, aceste paciente, la care nu s-au consta'at conflictedeclan~atoare, au avut un numar mai mare de rude eu artrita reumatoid5, decat primulgrup de 55 femei Cll "conflict major" in antecedentele imediate. In plus, 1a grupul cuconflict major declan~ator, debutul bolii a fost brusc iar evolutia accelerata, in timp ce lagrupul tara conflicte dcc!an~atoarc dcbutul balii a fost insidios iar evolutia lenta. Bazati

pc astfcl de date, clinicienii cOl1sidera di cxista doua tipuri de artrita reumatoida:- ell debut acut, determinat in special de factortpsihostresanti semnificativi ~itara

o predispozltie ereditara;- eu debut lent, in care rolul factorilor psihostresanti nu este evident, dar pacientii

prezinta 0 incarcatura genetica semnificativa in familii.Pomindu-se de la influenta situatii10r psihostresante asupra debutului clinic al bolii

a fost emisa supozitia conform c~lreia incidenta mai mare a artritei reumatoide la femei

se datore~te cantitatii sporite de stres incorporat de acestea, comparativ cu barbatii.Sinteza studiilor din domeniu prezinta un consens asupra faptului ca in artrita

reumatoida "stresul, chiar daca nu pare intotdeauna incriminat in aparitia originii boEi,este asociat cu declan~area crize1or" (D. Oken, 1975, p. 741).

4.6.2. Tdisaturile de personalitate - factor favorizant sau consecinta a artriteireumatoide ? Numeroase studii psihologice efectuate prin tehnici proiective sauchestionare structurate au cautat sa schiteze un profil, eventual specific, de personalitatein artrita reumatoida. Pe baza datelor obtinute, pacientiiau fost descri~i ca timizi, corecti,con~tiincio~i, cu spirit de sacrificiu, cu 0 con~tiinta de sine stricta, rigida, moralizatoare,marcati de sentimente de inferioritate ~i inadecvare ~i de dispozitie depresiva. Deasemenea, pacientii artritici prezinta un inalt grad al con~tiintei sociale, un simt exageratal responsabilitatii fata de obligatii sociale ~i morale. In plus, ei poseda un control strictin exprimarea furiei ~i ostilitatii pe care ~i-o reprima. Studiile atesta totodat3. faptul

410

ca"autosaerifieiul, eomp"Isivitatea, ea ~i alte trasaturi de persona1itate manifesta, suntde asemenea eoneordante cu conflictele legate de ostilitate ~i agresivitate" (D. Oken,1975, p. 742).

S-a constatat de asemenea ca pacientii cu artrita reumatoida sunt intens angajati inactivWiti fizice (mundi manuala ~i sport), fapt interpretat ca UIl mij10c preferat dedesdircare a agresivitatii ~i osti1itatii.

Datele mai sus mentionate sunt confirmate de un studiu clinico-psiho1ogie efeetuatasupra unui numar de opt perechi de gemeni monozigoti, discordanti pentru artritareumatoida. Atat la cei care au mcut boala dh si la ceilalti existau ace1easi trasaturi de

personalitate, acelea~i confliete, aceea~i preferi~ta evidedta pentru activit~tea fizica.Din perspectiva psihodinamica se ~onsidera ca, prin atitudinea ~i comportamentul

lor, parintii au contribuit la formarea unei astfel de structuri de personalitate, intrucat"exista 0 mare discrepanta intre indicatorii de statut social al mamei ~i ai tatalui" (A. J.Silverman, 1985, p. 1191). Astfel, in special paeientele eu artrita reumatoida i~i descriumamele ca severe, hipercontrolante, nerezonabile, arbitrare etc., reactia lor la aceastaconduiUi a mamelor fiind furia latenta, cu grad redus de agresivitate manlfesta.

In accep~ia psihologiei dinamice, nota distinctiva a personalitatii acestor pacientieste pulsiunea agresivii. In evolutia ei, agresivitatea parcurge urmatoarele instante:

-mama restrietiva, hiperprotectoare, severa, arbitrara, ceea ce a antrenat la copil ungrad crescut de furie latenta dar cu 0 foarte redusa agresivitate manifesta, asociata cuanxietate rata de exprimarea acestor efecte;

- furia ~i revolta s-au descarcat prin acti vitate fizica, prin sport ~i competitie;- ulterior, ostilitatea ~i furia s-au exprimat prin sacrificiul de sine masochist;- intreruperea acestui pattern sau qecui lui determina exacerbarea furiei,

intensificarea starii conflictuale ~i crc~terea simetrica a tensiunii muscu1are, ceea cedeclan~¥za (la persoane cu predispozitie genetica) episodul de artrita reumatoida.

Aceasta supozitie psihodinamica se distinge prin consistenta sa interna intrucatintegreaza numeroase date de observatie; ea este corecUi sub aspeetul descriptiv, darpare nereliabila din punctul de vedere explicativ. Clinicienii psihanali~ti gasesc aceastaexplicatie "remarcabil de aplicabila la numero~i pacienti" cu artrita reumatoida. De fapt,validitatea acestei formulari depinde, in ultim~ instanta, de disponibilitatea de a accepta

conceptualizarea comportamentului uman in termeni psihanalitici.Cu toate acestea, prin studii predictive blind, pe baza inregistrarii aspectelor

psihodinamice ale cazurilor, evaluatorii psihanali~ti au putut pune diagnosticul corectde artrita reumatoida intr-un grup de 83 pacienti ce reprezentau cele ~apte boli

psihosomatice majore. Confirmari suplimentare ale supozitiei psihodinamice s-au facutpe baza datelor furnizate de investigatia proiectiva. Astfel, pacientii cu artriHi reumatoidaau fost comparati cu un grup de control, apariat, format din pacienti care aeuzaucturerilombare. Utilizandu-se 0 baterie de teste proiective, datele oferite de pacien.tiiattritici

erau atat de elocvente inciH trei psihologi i-au putut identifica (eu osingu~e:xceptie)mra a-i confunda cu pacientii din grupul de control. ...

411

L

4.6.3. Corela}ia dintre artrita reumatoidi'i ~iunele condi}ii psihiatrice. Cu toatedi a fost in mod frecvent constatata, aceasta core1atie nu este pe dep1in confirmata, fiindin mare masura controversatiL Astfe1, mai muIte studii efectuate cu cateva decenii in

urma, pe mii de pacienti cu artrita reumatoida conchid d intre aceasta afectiune ~iboli1epsihice nu exista nici 0 core1atie. De asemenea, examinandu-se pacienti psihoticispita1izati, s-a constatat di incidenta artritei reumatoide printre ace~tia este foarte sdizuta,de aproximativ 1% ceea ce a detenninat conc1uzia conform careia "schizofrenia constituieo defensa organidi impotriva artritei reumatoide".

In contradictie cu aceste constatari, cercetari re1ativ noi, efectuate asupra unor 10turide fcmei ell artrita reumatoida, comparativ cu 10turi martor apariate, arata ca aproximativ25% dintre aceste pacientc prezentau in antecedente diferite bo1i psihice, cea mai mare

parted.iI1~re><lcesteaavand ~i in perioada, eYQly!i,y.aa artritei "prob1eme psihiafrice active". De asemenea, alti 25% dintre pacientii cu artrita prezentau boli psihice printremdcle de gradu1 1.Totodata, in randu1 pacicntilor artritici s-au constatat, intr-un procentsemnificativ, stari dcprcsive, tulburari sexuale, prccum ~i "probleme conjugale", ceca cea dus la concluzia ca ilIapacientii eu artrita reumatoida exista 0 uimitor de mare cantitatcde sufcrinta psihiatrica" (A.J. Silverman, 1985, p. 1190). In afara inaltei ~'1cidcn\e a

unor boli psihice la pacientii cu artrita, ace~tia.prezinta in plus ~i "numeroase simp tomenevrotice", care sunt interpretate ca "0 consecinta nespecifica" a acestei boli dureroase~i inva1idante.

Depresia sccundara artritei rcumatisrnale estc unanim recunoscuta ca fiind in

mod special corelata cu "evolutia rapid-progresiva" ~icu slaba responsivitate terapeuticaa bolii reumatice. Pe de alia parte s-a constatat ca tratITmentul specific al depresiei (cusubtante antidepresive tricic1ice sau teratciclice) determina pe de 0 parte reducerea stariidepresive iar pe de alta parte ame1iorarea durerii ~ichiar a bolii in ansamblu. De altfel,despre terapia durerii cu sub stante antidepresive exista unele studii recente in literaturainternationaHi, aceasta problema fiind dezbatuta ~i 1a noi in cadml unei mese rotundeorganizata de revista Muncitoru1 Sanitar (nr. 12,25 martie 1989).

Responsivitatea durerii din artrita 1a antidepresive ridid mai muIte probleme ~ianume:

- a "reumatismului psihogen" ~i core1atiei sale cu artrita reumatismala;- a expresiei somatice (artritiforme) a depresiei;- a disponibilitatilor psihoterapiei in acest domeniu al medicinei psihosomatice.Primele doua probleme apartin psihopatologiei c1inice, in timp ce a treia problema

va fi prezentata succint in continuare.

4.6.4. DisponibiliHifile psihoterapiei in artrita reurnatoida. Studii relativ recentesubliniaza "importanta psihoterapeutu1ui ca rnembm a1 echipei de ingrijire in artritareumatoida (A. J. Silverman, 1985, p. 1197) intmcat observatii1e clinice atesta faptulca "psihoterapia II ajuta pe pacientul artritic sa fad fata mai u~or stresului determinat deboa1a, sa se inteleaga pc sine ~i re1atiile sale interpersonale" (Ibidem).

Abordarea psihoterapeutica a pacientilor cu artriHi se irnpune ell atat mai mult cu

412

cat ace~tia fac foarte u~or decompensari depresive sau nevrotice care, la randul lor,reduc responsivitatea terapeutica la medicatia specifici'i. Acest fapt accentueaza

manifestarile psihopatologice, situatie care impune abordari psihoterapeutice ~ipsihofarmaeologiee specifice.

Psihoterapiile utilizate au fost atat individuale cat ~i in grup, eu pacienti artritici inloturi omogene dar ~iin grupuri familiale in care elementul centralll constituia consilierea

membrilor respectivi asupra naturii balii, labilitatii ~i sHibiciunii ego-ului pacientului,ca ~iatitudinii suportive care trebuie adoptata fata de aee~ti pacienti. Experienta acumulailiin acest domeniu a relevat faptul ca in general, succesul psihoterapiei pacientilor artritieieste in funetie de structura personalitiitii pacientului ~iin mai mica masura de gravitateaafectiunii. Astfel, se poate considera di:

"-1Jacientii care au raspuns bine la psihoterapie prezentau 0 putemica fortii a egoului, in timp ce

- pacientii cu slabe rezultate la psihoterapie se caracterizau prin labilitate afectiva,sHlbiciune in controlul pulsiunilor, dificultati adaptative etc.

Printre metodele psihoterapemice mai free vent utilizate in artrita reumatoidiimentionam sugestia, hipnoza, psihoterapia suportiva ~i psihoterapia expresiva.

Terapia sugestiva ~i hipnoza utilizate in artrita reumatoida s-au dovedit abordari"utile", mai ales sub aspectul relaxarii musculare ~i al controlului durerii.

Psihoterapia suportiva este indicata in situatii psihologice considerate mai u~oaresau mai simple, asociate eu sindromul de "neajutorare-disperare" (hopelessness-help-~lessness), scaderea motivatiei pentro autoingrijire etc.

Psihoterapia expresiva, derivata din psihanaliza traditionala se aplica mai alescazurilor seleqionate, in care exista posibilitatea Intdegerii conflicteior idiosincraticespecifice.

11\ansamblu, psihoterapia este indicata in situatiile in care imagine a corporal a ~iconceptia de sine sunt gray alterate amenintand sa determine "0 suferinta catac1ismica,cu distrugerea defenselor ~i dezorganizarea ego-uIui" (A. J. Silverman, 1985, p. 1197).

4.7. Supraponderalitatea ~i obezitatea clinididin perspectiva psihosomatica ~ipsihoterapeutica.

4.7.1. Definitii ~i accep!iuni ale no!iunii de obezitate. Tulburare psihosomaticacu extensie de masa, obezitatea poate fi definita sub trei aspecte:

- constatativ-descriptiv, cand este "caracterizata prin acumuiari excesive degrasime in corp ... a carui greutate depa~e~te cu 20% standardeIe prevazute in tabeleleuzuale" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1872);

- etiologic-explicativ, conform careia obezitateaeste determinata de un nd~fect inechilibrul enensetic, ce are ca rezultat aportul excesiv de calorii, peste necesiHitile insului"(E. M. Mitchell, 1984, p. 139);

- clinico-prospectiv, situatie In care obezitatea este definita prin "exagerarea masei

413

tesutu1ui adipos, ceea ce are drept consecinta cre~terea greutatii corporale ... alaturi deafectarea conditiei estetice, psihosocia1e ~ibio10gice a bolnavului" (1. Mineu; N. Hincu,1986, p. 742).

Desigur, nici 0 definitie nu poate fi euprinzatoare ~i absolut edificatoare inexprimarea unei conditii c1inice, eu atat mai mu1t In privinta obezitatii, a1 direipolimorfism etiopatologic ~i clinic este evident. Astfel, ~i in privinta primei definitii,eonsideram C2 limita de 20% "peste standarde1e prevazute" este eonventionaHi ~i ehiararbitrara. De fapt, aceasta:ifra etalon, de 20%, nu este respectata de toti c1inicienii, unii

dintre aee~tia considerand ca depa~irea cu peste lO% a greutatii standard, "intra in limite Iepatologicu1ui, caracterizand obezitatea" (C. Zosin, 1967, p. 443).

Stricto-sensu, In aria obezitatii se patrunde odata cu primele depa~iri alestandardelor previizute, fapt important de retinut,~dacatinem seama de evolutia progresivaa obezitatii. Din acest punet de vedere propunem 0 sistematizare din perspectivadescriptiv-evolutiva In cadrul careia distingem:

- supraponderalitatea, in care plusul panderal non-excesiv este determinat

conjuncturai (vacante, perioade de sedcntarism sau de excese alimentare) fiind s~sceptibilde a se reduce fad un tratament medical;

- obezitatea comportamentala, determinata de deprinderi alimentare eranate,particulare, in care, excesul ponderal moderat prezinta posibilitati reale de a fi corectat;

- obezitatea clinicii, ce are in vedere tulburarea ilustrata prin supraponderalitateexcesiva care este susceptibiHi de complicatii ~iimpune cu necesitate un tratament adecvat.

Observatia c1inic5 empirica precum ~i studiile din domeniu, evidentiaza faptul eElevolutia obezitatii este progredientii ~ifoarte slab remitenta. Aceasta ne permite sa definim

obczitatca ca 0 tulburare metabolid. ~icornportamentaIa cronica, ilustraHi printr-opulsiune partieulara pentru ingestia alimentara, ce are ea rezultat un execs ponderal

variabH, progredient ~i rareori remitent.4.7.2. Diagnosticul de obezitate ~i gradul de supraponderalitate. Problematic a

definirii obezitatii conduce in mod inerent la diagnosticarea ei. Aceasta poate fi realizatain mod empiric, prin simpla const8.tare sauprin complicate metode de masurare. Astfel,sub aspect empiric aprecierea obezitiitii se face in relatie cu un etalon somatic anumit,considerat caracteristic grupului socio-cultural respectiv. Sub acest unghi, eriteriul dediagnosticare a obezitatii corespunde aseqiunii conform careia "0 persoana care aratagrasa, este grasa" (A. J. Stunkard, 1975, p. 767).

Din punct de vedcre ~tiiIi.tific insa, standardele uzuale prevazute In tabelele deinaltime / greutate nu sunt edificatoare pentru a defini gradul de obezitate intrucat oasele

~i mu~ehii, mai ales la tineri, au 0 eontributie notabiHi in ponderalitate. Din aceastaperspeetiva, obezitatea este mai eoreet definita ea "exees de grasime decat ea exeesponderal" (R. B. Stuart et aI., 1981, o. 346). In aeest seop, au fost imaginate mai muitemetode de masurare direeta (exclusiva) a eantitati! de grasime din eorp, prin: cfmtarirehidrostatica, raze X, tehnici ultrasonografiee, marearea eu K radioaetiv ete. Aeeste metode,eostisitoare ~i complicate, nu pot fi insa folosite dedit In laborator servind seopurilor

414

experimentale. In c1inica se poate folosi un mijloc mai s.:..nplu de estimare a obeziHitiiprin masurarea straturilor de gri'isime din diferitele regiuni ale corpului, folosind"~ublerele" subcutanate.

Fara indoiala ca diagnosticul de obezitate nu este sinonim cu arice grad desupraponderalitate dar nici nu s-a stabilit 0 limiHi de demarcatie intre cele doua stadii ale

acestei conditii. In mod extensiv (~i prospectiv), arice ob~zitate debuteaza printr-ungrad u~or de supraponderalitate. Totu~i, nici in accept1c comuna ~inici sub accept ~tiintific,o ere~tere ponderala u~oara nu este denumita (~i cu atat mai putin diagnosticata) caobezitate.

Conform observatiilor noastre obezitatea este 0 conditie medicaHi ~i corespunde,sub toti parametrii, modelului medical al bolii. In starea lor incipienta ins a, multe boli,in special cu evolutie cronica (printre care ~iobezitatea), nu se impun, de# se recomandii,tratamentului medical. Bazati pe aceste considcrente, apreciem ca excesul ponderal devineobezitate cand determina 0 limitare functionaUi a organismului, perturba activitateaprofesionala a insului ~i impune tratament medical.

4.7.3. Date epidemiologice asupra ohezitatii eUnice care necesitii abordariterapeutice. Prevalenta obeziHitii este vag exprimata prin date statistice datorita slabeisale delimitari ~inoncompliantei Ia terapie a persoanelor respective. In studii extensive,de urmarire, pe loturi reprezentative ~i luand drept criteriu exeesul pondera! de peste20% din greutatea medie a insului, T. Silverstone (1974) estimeaza prevalenta obezitatiila 23,5% pentru fcmei ~i 15,4% pcntru barbati. Mentiniind acela~i criteriu de diagnostiearea obezitatii, (surplusu1 de peste 20% al ponderalWltii) A. J. Stunkard (1975) gase~teprocente mult superioare ~i anume de 40% pentm femei ~i 35% pentru barbati.

In tara noastra prevalenta obezitatii este estimata la 25% pentru mediu1 urban ~i23% pentru me diu 1rural (r. Mineu, N. Hineu, 1983). Desigur, datele epidemiologicedifera, in functie de criterii1e diagnosticarii 9i metodologiei investigatiei, dar ~i de factorisocio-cu~rali, geografici etc. Astfel, rata prevalentei obezitatii este mult mai mica inorient (China, Coreea, Japonia) ~i cre~te progresiv, atingand cotele cele mai inalte, inoccident. Intr-o apreciere sintetica a studiilor epidemiologice se poate constata caaproximativ 1/3 din populatie poarta povara obezitatii clinice.

Totodata, studii1e de specialitate, ca ~i cele mai sus mentionate,prezinta 0

prevalenra mai ere scuta a obezitarii la femei. Se noteaza de asemenea ca aceastadiferenta intre sexe (privind datele de prevalenta) este mai mare dupa 50 de ani "datoritaratei mai mari a mortalitatii barbatilor obezi din acest grup de varsta" (A. J.Stunkar.d,1980, p. 1872).

Curba de evolutie a prevalentei obezitatii urmeaza, in general, 0 linie ascendenta,

pana in jurul varstei de 50 de ani, dupa care prezinta 0 scadere re1ativ brusca, datoritacre~terii mor-calitatiiprin complicatiile ~iboliIe adiacente obezitatii (cardiopatie ischemica,hipertensiune arterial a, diabet etc.).

Studiile asupra incidentei obezitatii in diverse gmpuri sociale ilustreaza ca aceastaeste mai frecvent intalnita la persoane1e cu un nivel socia-cultural slab dezvoltat.

415

L

Asertiunea vizeaza atat Mrbatii cat ~i femei1e precum ~i diverse etape de varsHi, unelete: studii gasind diferente puternic semnificative inca de 1avarsta de ~ase ani. Far-a indoiali:iaf ca in medii socio-cultura1e elevate se adopta masuri restrictive mai severe asupra obezitatii15 care este mai greu tolerata, ~i mai puternic sanctionata. Mai mult, se sub1iniaza ea in

grupurile eu mve1 socio-cu1tura1 ridicat, impotriva peIsoanelor obeze se praetidi 0 intensaei discriminare care inccpe inca din copilarie ~ise continua la varsta adulta, fapt ee contribuiepc intr-o anumita masura la adoptarea pIecoce a eontrolului ingestiei ~i instituirii unor masu..ric( terapeutice in vederea limitarii conditiei.

aJ 4.7.4. Expectanta pentru obezitate la copii ell supraponderalitate. In copilaried ~i adolescenta supraponderalitatea se intalne~te cu 0 slaM prevalenta. Ea prezinta insap anumite caracteristici histopatologice ~i clinice care-i conditioneaza evolutia constant-

progresiva. Aceasta evolutie negativa a supraponderalitatii la copii ~i adolescenti poates fi explicata prin numarul mai mare de celule adipocite. Asdel, studiilc citologice aua evidentiat faptul di spre deosebirc de copiii normali, cei cu supraponderalitate au unc numar de adipocitc, de cinci ori mai mare. La aceasta se adauga continutullipidelor

adipocitarc, care este mai marc (de 1,0 micrograme) la supraponderali, ~ta de 0,7micrograme la normoponderali. Sprc deosebire de persoanele varstnice, la care surplusulponderal se face pe seama crqterii volumului adipocitelor, la copii, supraponderalitateaeste determinata atat de cre~tcrea volumului cat ~i a numarului adipocite1or. De aiddecurge importanta deosebita a pattern-ului de hranire din primii ani de viata, dndsporirea exagerata a numarului celulelor adipoase conditioneaza aparitia, dar mai ales

persistenta supraponderalitatii ~i respectiv a obezitatii._Datorita acestor particularitati histopatologice cibezitatea la varsta copilariei ~i

adolescentei se distinge prin severitate, constanta progresivitate ~i rezistenta la terapiileaplicate. La acestea se adauga (in mai mare masura decat la varsta adulta), culpabilitate,emotionaIitate, tulburari nevrotiforme etc.

In ceea ce prive~te expectanta privind evolutia supraponderalitatii juvenile ~i infantile studiile efectuate au raportat progredienta spre obezitate intr-un pro cent de peste80%. Alte studii, de urmarire, e~alonate pe a perioada de 35 ani, bazate pe criterii riguroasede diagnosticare a obezitatii (intreprinse de S. Abraham et al., 1971) au evidentiat ca63% din baietii obezi devin barbati obezi, comparativ cu un lot martor, din care numai10% din biiietii normoponderali au devenit obezi.

In ansamblu, studiile evidentiaza ca numai putini copii supraponderali i~i pot reduce greutatea la sfaqitul adolescentei iar daca nu s-a realizat acest lucru ~ansele ulterioarede a reveni la normoponderalitate sunt minime. Se considera astfel ca un copil

supraponderal are a ~ansa din patru de a deveni normoponderalla varsta de 12 ani iardaca acest lucru nu s-a realizat, ii ramane a ~ansa din 28 de a deveni normoponderallavarsta adulta. Intrucat reducerea ponderaBi a obezilor are loe prin scaderea volumuluiadipocitelor ~i nu a numarului lor, a persoana a carei obezitate a debutat in copilarie vamentine un numar mai mare de adipocite care vor manifesta continuu a tendinta desaturatie eu sub stante lipidice, de unde tendinta la mentinere ~i progredientii a

416

supraponderalitatii apamte In copi1arie.

4.7.5. Supozitii etiopatologice asupra obezitatii clinice din perspectivepsihosomatice ~i psihoterapeutice.

4.1.5.1. Rolul reducerii consumului energetic in determinarea obezWitii. Inconformitate cu opinia comuna, dar si ell rezultatele studiilor stiintifice se consid~ra ca

"activitatea fizica este un factor vital1n reglarea greutaW cOrPor~le" (A. J. Stunkafd,1975, p. 774). Cu toate ca aceasta aseqiune este bine eunoscuUl, se constata ea evolutiasoeietatii contemporane spre meeanizare ~i automatizare eu cre~terea conseeutiva aponderii activiti'itii inte1ectuale, ali'ituride dezvo1tarea mij1oacelor de circulatie, a favorizat,pentru mari grupuri socia-cu1tura1e, aparitia conditiilor unar profesii sedentare, ceea cea avut ca urmare crqterea prevalentei supraponderaliHitii ~i a obeziHitii.

In ceea ce prive~te obezitatea constituiti'i, 0 analiza a consuintilui energetic a1persoanelor respective evidentiaza unele aspecte particulare ~i anume:

- persoancle obeze au numai 0 aparcnta limitare a activiHitii fizice Intrucat co!'suffiulenergetic necesar deplasarii lor este egal eu acela al persoanelor normoponderale;

- dqi aportul alimentar crqte, odata ell crc~terea activitatii fizice, totu~i, el nuseade In mod corespunzator, odata cu scaderea activiUitii fizice;

- dc~i aparent paradoxa1, unele studii au constatat ca uneori, limitarea activiUitiifizice poate determina 0 cre~tere rcalii a aportului alimentar, dupa cum, ere~terea activitatiifizice a persoanelor sedentare,~duce la 0 limitare a consumurilor alimentare;

- exisHi diferente individuale considerabile In privinta ratei metabolismului ~i aconsumului de energie, ceea ce arecteaza rata scaderii ponderale; astfel, s-a constatat caeel putin la un anumit grup de obezi, rata metabolica de repaus scade, odata cu scadereaponderala.

4.7.5.2. Perturb area satietatii prin diminuarea perceptiei motilitatii gastrice.Sensibilitatea particulara pentru stimuli alimentari externi este In contrast cu 0 diminuarea sensib~itatii fata de perceptia moti1itatii gastrice. Aceasta supozitie a fost evidentiataprin studii experimentale efectuate de A. J. Stunkard ~i S. Koch (1971) asuprapersoanelor obeze nevrotice, dar ~i nonnevrotice care prezentau 0 slaba relatie intrefoame ~ipercePtia motilitatii gastrice, comparativ cu persoanele normale. Conform opinieilor, aceasta perturbare a motilitatii gastrice nu permite obezilor 0 buna discriminare asenzatiei de foame ceea ce Ie determina continuarea ingestiei peste nevoi1e consumului.

Pe de alta parte se descrie a anumita re1atie Intre contractia gastrica 9i senzatia defoame care la normoponderali este foarte evidenta, In timp ce la obezi este diminuatasau perturbata, fapt care Impieteaza asupra perceperii senzatiei de stomac plin ~i a sUiriide satietate. Cu toate acestea, studii mai noi conchid ca "nu exista nici 0 distinctie neta

privind corelatia dintre senzatia de foame ~i perceperea motilitatii gastrice, la subiectiinormali fata de obezi" (E. M. Mitchell, 1984, p. 140).

4.7.5.3. Perturb area functiilor neurochimice ale foamei si satietiitii. Studii1e

neurofiziologice efectuate in ulti~e1e doua decenii au evidentiat ~n a~plu ~istem neuronal de control al ap6rtului alimentar. Se cunoa9te deja faptul ca exista arii neuronale In

417

hipotalanmsullateral care mediaza foamea ~i altc1e, in hipotalamusul ventro-medial, care mediaza satietatea. Ulterior, au fast identificate zone neuronale ~i in afara

te hipotalamusului cu un rol tot at at de important ca ~i primele in infIuentareaai comportamentului alimentar. Astfel, foamea este controlata de un "circuit difuz" care1~ leaga sistemul limbic anterior cu globus palIidus, segmentuI creierului mijlociu,

hipotalamusul lateral etc., in timp ce aria satietatii impEca circuite ce inc1ude: hipotalamusul ventra-medial, sistemullimbic anterior, capul nucleului caudat ~ip creieruI mijlociu.o Totodata, SUlltdescrise conexiuni directe intre ariile foamei ~i satiet.ltii; astfel,a exista fibre inhibitorii ale apetitului care pleaca din zonele hipotalamice ventro-medialed spre ceIe hipotalamicc laterale. In mod experimental s-a constatat ca distrugerea ariilorp satictatii din hipotalamus poate produce obezitate. Astfel, ~obolanii respectivi cansumau

mari eantitati de alimcntc tara a prezenta manifestari de foame. In experimente mais sofistieate s-a eonstatat ea ei avcau 0 foarte slaba motivatie in cautarea hranei, fiind in

accla~i timp nercsponsivi rata de stimulii extcrni ai alimentelor. Patternuri asemanataarede ingestie au fcst descrise Ja numeroase specii de animale devenite obeze in conditii

naturale. AeeasUi perturbare a satieU'itii intalnita in eonditii experimentale ~ste rcgasitain patternurile de hriinire a multar persoane abeze .

.In reglarea balansului foame-satietate, se admite in mod empiric faptul di ingestiahranei furnizeaza un "semnal metabolic" ce este transmis prin sange, in hipotalamus ~izoncle adiaeente, realizand satietatea. Aceasta supozitie a stat la baza teoriilor metabolicc

ale reglarii aportului alimentar: hipostatidi, aminostatica ~i glucostatidi. Din aceastaperspectiva, semnalul sprc sistemul nervos este realizat de metabolitii unuia din cele trei

principiialimentare care activeaza celulele reeeptoare din hipotalamus prod:lcandsatietatea.

Dintre metabolitii lipidelor, protidelor ~iglueidelor, hidratii de carbon se eonsumacel mai rapid, astfel incat, la cateva ore dupa ingestia alimentara apare 0 deleptie adepozitelor de carbohidrati, fapt evidentiat prin sciiderea cantitatii de "glueoza utilizabiUi"din sange. Aceasta seadere a nivelului glicemie constituie un semnal pentruglueoreceptorii din hipotalamus determinand senzatia de foame. Dimpotriva un nouaport alimentar, in special glucidic duce la cre~terea glucozei utilizabile eu "repletia"

depozitelor de carbohidrati dar ~i la activarea zonelor hipotalamice ale satieHitii; faptcare, in plan eomportamental, duce la anularea apetitului ~i, teoretie, la oprirea ingestieialimentare.

Pe de aIta parte, catccolamineIe (~i in special noradrenalina)au fost identifieate caservind de "neurotransmitatori majori" atat in sistemele foamei cat si in eele ale

satietaiii. Ulterior evidcntiate, subsistemele alfa ~ibetaadrenergice nu au i;ca loealizari~i functii clar delimitate dar interventiile lor in comportamentul alimentar sunt tot mai[recvent subliniate de catre cereeHitori.

Numeroase eercetari au eonfirmatgradul inaIt de validitate al teoriei glueostatice.Astfel, injeetarea de glucoza intravenos determina 0 cre~tere a activitatii bioelectrice a

418

zonelor hipotalamice ventro-mediale concomitent cu aparitia satietatii ~i 0 scadere aacestei activiUiti in zonele hipotalamice laterale prin anularea satietatii ~i aparitia foamei.Cu toate aceste dovezi asupra rolului hipotalamusului in reglarea aportului alimentar,aIte studE pun in evidenta roluI unor formatii cerebrale superioare ca "sediu primar alglucoreceptiei" .

40706. Psihofiziologia foamei ~isapetafii in reglarea ponderalitatii. Se apreciazaca 0 persoana s3.natoasa, nonobeza, la care aportul alimentar ~i consumul energetic sementin constante, pastreaza aceea~i valoare ponderala. De asemenea, 0 abatere de 10%(in aportul alimentar sau in consumuI energetic) pe 0 perioada de un an, determina 0schimbare a greuUitii ell peste 13 kg.

Pe de aIta parte, cercetari experimentale ~iobservatii c1inice au evidentiat faprul cac:Kistilo tcndinta impresionanta de mentinere constanta a greutatii corporale. AstfeI, pe10tmi de 90bo!ani hiperalimentati 9i respectiv privati de hrana, s-a constatat 0 revenire lavaloriIe pondcraIe anterioare, atunci cand erau lasati sa se hraneasca liber. De asemenea,pc voluntari supu9i supraalimentarii 9i hipoactivWitii 9i respectiv semiinfometariiexpcrimcntalc, s-a constatat revcnirea la standardele lor ponderaic dupa scurte intervalede]a incheierea studiului (J. Le Magnen, 1971).

Mentinerea, ell 0 constanta rcmarcabilii, a valorii pondemle nu poate fi insa explicataDumai prin argumente1c teariei glucostatice. Aceasta intruciit, a9a cum s-a putut constata,sciiderea glucozci utilizabiIe~ din sange constituie doar semnaIul foamei dar nu 9i alsuprimarii alimentarii. Cu aIte cuvinte, satietatea apare la un interval foarte scurt dupainceperea mesei, moment in care aportul hidratilor de carbon era insuficient pentrunormalizarea glicemiei ~i repletia depozitelor Cll hidrati de carbon.

Dad. mecanismul satieHitii s-ar baza wmai pe infonnatia, de fapt limitata, asupraalimentelor ingerate, eI nu ar putea regIa ansambIul cantiUitii de hrana consumata la 0mas a, i~ aceasta nu ar fi proportionala cu distanta dintre mese. AstfeI, prin marireaintervalului dintre mese, cantitatea de alimente ingerata la proxima masa nu estepropoytionala eu perioada de timp scurs de la ultima masa. Pc de aWl parte insa, inconditiile unei alimentari libere, cantitatea ingerata este strans coreJata eu durata detimp pina la mas a urmatoare.

In concluzie, ceea ce se regleaza este durata (intervalul) dintre mese ~i nucantitatea (volumnl) meselor; in termeni comportamentali aceasta asertiune se traduce

prin faptul ca foamea este controIata in mod precis, dar sapetatea numai aproximativ.Consideram ca in acest slab control aI satietatii trebuie cautata cheia obezitatii.

Intrucat satietatea nu poate fi explicata numai prin nivelul glucozei utilizabile dinsfmge, alii factori contribuie la ameliorarea acestui mecanism defieitar. Printre ace~tia,pana acum, nu au fast validati clinic ~iexperimental dedit doi: senzatia de stomac pHn ~isapiditatea alimentelor.

Studii experimentale ~iclinice au confinnat faptul ca distensia stomacului (indiferentde valoarea caloric a a continutului) ca ~i mecanismul neuronal pus In activitate destimuIarea directa a receptorilor gastrici ar constitui "determinanti majori" ai satietatii.

419

t 4.7.7. Validitatea supozitiilor genetice in determinarea obezWitii clinice.~ Numeroase cerceUiri experimentale pledeaza pentru "rolul determinant" ai factorilor

genetici in obezitate. La acestea s-au adaugat observatiile eUnice care au raportat capeste 80% din descendentii cuplurilor obeze erau supraponderali, in timp ce numai 10%din descendentii cupluriior nonobeze aveau 0 greutate peste medie. De~i aceste date parelocvente, se considcra di ele nu realizeaza 0 discriminare intre influentele genetice ~i

( cele de mediu. eu toate ca au existat numeroase incercaride a separa aceste influente(prin studii de gemeni ~ipe copii adoptati), acestea "nu au oferit dedit 0 estimare grosiera

, a contributiei relative a ereditatii ~i nu au eluddat mecanismul transmisiei genetice" (A ..1.Stunkard, A. .1.Rush, 1974, p. 526). Mai mult, data fiind influentarea p1urifactorialaa greutatii corporaie se considera ca "excesul ponderal per sc este un fenotip nesatisfliditorpentru studiul genetic a1 obezitatii umane" (A . .1: Stunkard, 1975, p. 769).

Parale! cu cercctarile asupra influentelor genetice asupra obezitiitii cliniee, au fastintreprinsl studii asupra corelatiilor dintre tipurile somatice ~i obezitate .. Aceste studiiau fost incurajatc de observatia conform direia componenta genctica a somatotipuriloreste mai evidenta dedit a obezit2.tii. Astfel, ectomorfismul se aflil in core!atie~egativacu obezitatea sprc deosebire de endomorfism ~i mezomorfisrn care au 0 corelatiepozitiva. Se estimeaza astfei ea 2/3 din populatia general a este predominant ectomorfli,fapt ce constituie un factor de protectic impotriva obezitatii in timp ce endomorfismul(care cunoa~te un mod de transmitere mama-fiu) ~i mezomorfismul (ce se transmite pelinia tata-fiicii.) ar favoriza aparitia obezitatii.

in ansamblu, se poate considera di datele actuale asupra etiologiei obezitatii suntncsatisfacatoare, concluzia pe care ne-o ofera fiind aceea ca din evantaiul cauzelorposibile, de la ce1e biochimice la cele genetice, contributia fiecarui factor variaza infunctie de grup sau de persoana. Se constata toto data ca obezitatea este un fenomenmu1tideterminat, complex, care necesita investigatie multidisciplinara, colaborativa ~iconcertaHi". (E. M. Mitchell, 1984, p. 139).

4.7.8. Teorii psihologice implicate in patogenia Qbezita!ii clinice, premisa aabordarilor psihoterapeutice.

4.7.8.1. Teoria condilionarii ~i pattern-ul alimentarii. Teoria pav10viana aconditionarii i~i pastreaza, dupa 0 jumatate de secol , validitatca in privinta procesuluia1imentarii. lntr-adevar, mecanismele apetentei ~i satietatii in conditii fiziologice, ca ~icaracteru1 individual al satietatii (in functie de 0 anumita ritmicitate sau volum ala1imentarii) readuc in patogeneza obezitatii teoria conditionarii. Intr-adevar, patternulalimentar individual, sau de grup familial, implica 0 adaptare (ca stimuli conditionati) ~ifactori umorali (ca stimuli neconditionati). Exista experimente privind conditionarea"preferintelor" ca ~i a "aversiunilor" alimentare, ansamblul acestor fenomene decondition are fiind denumit "inva!are alimentara" (A. J. Stunkard, 1975, p. 774), ceimplica anumite caracteristici, printre care mentionam:

- stimulul conditionat este constituit de calitatile sapide sau odorifice ale alimentelor;- stimulul neconditionat este reprezentat prin stare a generala a organismului in

420

timpul apetentei;

-invatarea se poate produce cu 0 "neobi~nuiUi rapiditate" dupa numai cateva asocieri(sau chiar una singura) intre stimulul conditionat si stimulul neconditionat·

- intervale1e dintre stimulul conditionat ~ieel ~econdiiionat poat~ fi de 'aproximativ8-10 ore;

- aceste rasplillsuri neconditionate sunt deosebit de rezistente hi extinctie.In ceea ce prive~te problematica supraponderaliUiiii, se poate considera ca scopul

esential al "invatarii alimentare"este medierea satietatii. De fapt, "invatarea alimentara"ar putea constitui 0 punte intre re2:larea fiziolo!!id, axata pe facton umorali si incheierea

.•. - - -.•. "

ingestiei determinata de distensia gastricii. Pe aaza aces tor asertiuni putem aprecia ca 0perturbare a invatarii alimentare (ce poate avea loc ~iprintr-o excesiva condi~ionare) sUila baza suprapondcralitatii ~i a dcterminarii obezitatii.

Dupa cum exista 0 conditionare selectiva ca ~i0 eonditionare aversiva, consideram

ca in anumite circumstante se poate reaEza 0 conditionare patogena. Printr-o astfel deconditionare poate fi explicat patternul alimcntar al unor persoane care sesupraaIimenteaza seara, al celar care ll!! se mai pot opri din mancat, ca ~i al celor cuhiperfagie episodidi cicIidi. Aeeasta ecuatie a conditionarii are ca termeni:

- factori externi (ambianta, ealitati ale alimenteIor, moment al ziIei) ca excitanticonditionati si, .,

- factori interni (0 anumitii stare afectiva sau eonstante biochimice) ca excitantineconditionati.

Dintr-o astfel de perspectiva, foamea apare ca "un impuls invaiat care esteconditionat la 0 varietate de stimuli cognitivi, vizuaIi, olfactivi ~iauditivi" (E. M. Mitchell,1984, p. 139).

AceasHi sensibilitate pentru stimuli alimentan extemi, denumita de unii clinicieni

"extem<fllitate", conform opiniei noastre se prezintil ~i ca 0 conditionabilitate(disponibilitate de condiiionare) ea fiind intalnita eu 0 mare ineidenta la persoaneextravertite ~i supraponderale.

4.7.8.2. Perturbarea satietatii Drin cresterea sensibilitiitii la stimuli alimentari, , .11., ,

(teoria "externalitiitii"). In contrast cu relativa nonresponsivitate fata de stimuliifiziologici intemi (gastrici) ai foamei, persoanele obeze manifesta 0 mare sensibilitatefata de stimulii extemi ai mancatului. Aceasta supozitie psihopatogenetica a obezWitii,cunoscuta in studiile de specialitate sub denumirea de "modelul extemaIitatii" pome~tede la asertiunea conform careia "comportamentul alimentar al persoanelor obeze esterelativ nelegat de niei 0 stare a viscerelor, ci este, in mare masura, sub control extern:mancatul este initiat ~i terminat de stimuli externi organismului" (S. Schachter, 1971,p. 149). Printre ace~tia se mentioneaza: accesibilitatea mandlrii, prezentarea ei,pa1atilitatea alimente10r (ansamblu de caracteristici fizice printre care consistenia ~isapiditatea), 0 anumita ora din zi sau ambianta in care sunt servite etc. Cu alte cuvinte,conform adeptilor teorici extemalitatii, persoanele obeze, intr-o masura mai mare deditcele normale, mananca mai mult dintr-o mancare gustoasa, atragator prezentata, pusa 1a

421

indemana ~i 'intr-o ambianta familiara.Fara indoiala ca astfel de factori stimu1eaza apetitu1 ~i ingestia (unar mari cantitat,i

de a1imente) in general ~i nu numai a ace10ra care prezinta un exees ponderal. De aItfei~iadeptii acestui model psihopatogenetic a1obezitqii accepta ca "extemalitatea poate B.a trasatura mai generalizaUi, care apare in grade diferite, la 0 mare varietate de perscane"(J.Rodin, 1978, D. 75). Mentionam toto data faotul ca unele evaluiL'i asunra resDonsivi,!itiiL " .••. r..l.,1adiver~i stimuli alimentari pe laturi de obezi ~imartori, nn sprijina teoria extemalitat,ii.

In ultimii ani, au fost elaborate supozitii care incearca sa reconcilieze rolul factorilorexterni cu al celor intcrni in obezitate. Astfe1, se considera ca "variabilele interne" potmari responsivitatca fat a de stimulii externi ai mancatului fapt ce produce a activaTecrescuta (arousal) care, 1arandul sau influenteaza stimulii interni (ex. secretia de insulhii)

care mentin apetitul ~i respectiv ingestiaQ1aIlc~r:ii, .. o

Din punctul de vcdere a1orientari1ar terapeutice mentionam ca in ciucla rezultatelorechivoce, "tcaria extcmalitatii a avut 0 influcnta enorma asupra tratamentului persoanclorobeze, ducand la concepcrea ~i imp1emcntarea unar strategii tcrapcutice, individuale ~ide grup" (E. M. Mitchell, 1984, p. 142) care urmareau sa miqoreze influen\~e extcmcasupra comportamcntului alimentar ~i sa mareasca autocontrolul pacientilor.

4.7.8.3. Supozi!ia psihanalitidi asupra patogcniei obezWitii. Din perspectivapsihologiei dinamicc clasice, obezitatea constituie un exemplu tipic de "fixatie" sau de"regresie" la "stadiul oral" al dezvoWirii insului. Altfel spus, pe baza expcrientelornegative din primii ani ai cxistentei, pcrsoana suprapanderaHi a TamaSell 0 ncvoie excesivade stimulare orala. Mai precis, obezul prezinta "nevoi ,-specifice" de activitate oral a, iarmancatul este cea mai evidenta dintre acestea.

Rolul mamei nu putea fi ignorat in aceasta sofisticata ~i argumentata aplicare apsihanalizei. Astfel, in cadrul ace1ora~i "prime experiente de viata", ca raspuns la oricestres sau disconfort, copiii au fost "indopat,i" de mamele lor spre a-~i recapata echilibrulafectiv. In felul acesta, hrana a fost f010sita ca mijloc de anulare a disconfortului psihic~i respectiv ca 0 sursa de eutimie; treptat insa, prin inabilitatea mamei, tilana ca~tiga 0

pozitie prioritara fata de alte mijloace de reducere a disforiei. In opinia no astra, pe bazaacestei conditionari timpurii, eel in cauza reeurge la alimentare ori de dHe ori se aflaintr-o stare de anxietate, intr-o situatie stresanta, gasind in mancat 0 sursa de securizare.Rrana devine astfe1, prin conditionare, un raspuns pasiv, nonspecific, la orice stare afectivanegativa.

Pe baza unar supozitii psihanalitice mai noi, mama este ~i mai puternic implicatain patogeneza obezitatii. In aceasUl.situatie ar fi vorba de 0 mama nevrotica eetinde sa~i supraalimenteze copilul datorita proprii10r sale probleme. De fapt, a~a cum cansideraHilde Bruch (1974), mama "simte 0 rejectie fata de copil ~i ineearea sa compensezeaeeasta printr-o atitudine hiperprotectoare" ilustrata prin tendinta de supraalimentare acopi1u1ui.

In aceste conditii, de anulare a oriearui disconfort prin supraalimentare, copilulpierde posibilitatea de discriminare intre senzatia de foame ~istresul emotional. Autoarea

422

a denllil1it aceasti'i situatie "confuzie conceptualil" pe care a corelat-o eu "defieite se

vere in sfera identiHitii psihologiee" ~i eu "sentimente de ineficienta personaUi" (HildeBruch, 1973).

eu toate ca abordeaza psihopatogenia obezitatii sub unghiuri variate, supozitiapsihanalitica inHimpina rezerve din partea clinicienilor. Astfe1, se eonsidera ea "de~iexplicatiile sale sunt interesante ~iplauzibile, nu se poate spune ea teoria psihodinamieaar fi adus 0 contributie valida la explicatia obezitatii" (D. Griffiths, 1981, p. 470).

Ca ~i in alte domenii ale patologiei, aseI1iunile psihanalitice sunt prezentate intr-oastfel de fonnulare Incat nu pennit un grad valid de confirrnare sau de infinnare.Cuto ate acestea unele eritiei se refera la metodologia observatiilor psihanalitice iar aItele la

eontinutullor. Astfe!, G. R. Leon ~iL. Roth (1977) considera ea obse1."Vatiilepsihanalizeinu sunt bazate pe e~antioane reprezentative fiind, in plus, extrase din anaiiza unorpacientiobezi care au solicitat asistenta psihiatrica. Pe de aWi parte, eonsideram ea asertiuneapotrivit carcia mamcle unui anumit numar de pacienti obezi au fost preocupate In modexcesiv de hrana copilului, nu confirma tcoria referitoare la "rolul mamei in etiologiaobezWitii", ea fiind regasitii 9i in cazul altor entitati clinice, precum ~ila copii care nu auprezentat obezitate.

4.7.8.4. Obezitatea ea reaetic la stres. De~i de sorginte psihanalitica, aceastasupozitie psihopatogenetica a obezitatii se afla in antiteza cu teoria externalitatii. Cutoatc acestea 0 anumita relatie Illtre starea emotionala ~i ingestia alimentara a fostsubliniata de numcrosi clinicieni. Se considcra astfel di in situatii frustrante si, "

psihostresante, ca ~i in stari tensionate, de incertitudine ~i insecuritate, un mare numarde oameni se alimenteaza in mod excesiv. Acest consum exagerat de hrana ar eonstitui

expresia unei tendinte incon~tiente de aparare fata de stres-ul psihic ~i de amenintare.Jnplus, aceasta excesiva alimentare, ar oferi impresia unui plus de certitudine ~i detranchilizare.

Urrlland acest rationament, a fast fonnulata supozitia ca obezitatea ar constituisimptomul unei stari nevrotice sau al unei stari depresiv-2.lLXioase.A~a cum s-a mentionat,in aceasta situatie, mi'mcarea ar fi fast folosita ca mijloc de reducere a tensiunii ~ianxietatiifiind investita cu a semnificatie simbolica, in timp ce supraalimentarea ar constituiexpresia unui mecanism de defensa.

La aceasta interpretare empirica, in care se canstata influenta psihanalitica s-auadaugat rezultatele unar studii extensive, cu a metodologie riguroasa. Astfel, pe loturide obezi, subiecti nonnali ~ipe subponderali supu~i unor stresori variati (zgomote, sunetemonotone, rezolvarea de anagrame) s-a constatat ca obezii consuma 0 cantitate de lichidepeste media lor individuala.

De asemenea, studii bazate pe autoevaluare subliniaza ca subiectii obezi manancaexagerat "in relatie cu 0 mare varietate de stiiri emotionale". Tot astfel persoane obeze instare de anxietate, cand nu reu~eau sa-~i c1arifice continutul temerii lor, consumau cantitaticrescute de alimente. Cu toate acestea, admiti'md ca "muite persoane obeze manancaexcesiv cand au tulburari emotionale, ca ~i dupa aceea" se subliniaza ca ff~ipersoanele

423

nonobeze relateaza experieute similare" ( A. J. Stunkard, 1980, p. 1876), ceea ceconfirma faptul ca situatii1e stresante determina un aport alimentar excesiv Ia un Iargspectru de persoane.

4.7.8.5. Obezitatea, ca dependenfi'i alimentara de aspect toxicomanic. Trecandpeste asertiunea medicinei homeopate conform direia "oriee aliment constituie un toxicpentruorganism", de unde necesitatea de a ne "intoxica" intr-o masura cat mai redusa,readucem in discutie 0 supozitie prin care am comparat, sub aspect etiopatogenic,obezitatea cu toxicomania (G. Ionescu, 1975, p. 112). Intr-adevar, obezitatea ca§itoxicomania sau alcoolomania se caracterizeaza prin apetenta excesiva ~iconswn exageratde alimente, respectiv de drag sau de alcool. Toate aceste trei conditii sunt caracterizateprin tendinte oroalimentare simiiare. Astfe1, pentru obez, aIimentul uu mai constituie unmijloc de acoperire a nevoiIor energetice; ciobiectul satisfacerii unor tendinte psihoiogicecare actioneaza dincoio de trcbuinta fiziologica.

Sub aIt unghi, uu este yorba nwnai de satisfacerea senzatiei de foame ci de 0 aviditatepsihologiea pcntru mfmcare ce se manifesta ~i in afara acoperirii cerintclor alimentarefizioiogiee. Datorita acestei tendinte psihologice, obezuI devine dependent de alimenta~a cum cste toxieomanul de drog sau alcooIicul de alcoo!. De~i actioneaz~ eu aceea~iconstan~a in aceste trei conditii c1inice (obezitate, alcoolomanie, toxicomanie), gradul

apetentci ~i respectiv al dependcntei este diferit nu numai de Ia un ins Ia aitul ci ~i de Iao conditie la alta, urmand 0 anumita progresivitate, de Ia supraponderalitate Iatoxicomanie.

Un argument al acestei dependente consta in faptu! ca tratamentui obezitatiiintampina aceea~i rezistenta ~i se soideaza eu e~ecuri asemanatoare celor inta.!nite interapia aicooiismului sau toxicomaniei. Asemenea alcoolicilor sau toxieomanilor, obeziipot fi caracterizati prin aceea~i "rea vointa" ~i inautenticitate, prin gradul inait dedisimulare in recunoa~terea reala a eantitati10r de alimente ingerate cotidian, ca ~i prinnerespectarea regimului de abstinenta, perpetuand 0 autoamagire ce ilustreaza gradulinait de dependenta. Din acest punet de vedere se apreciaza ca doar "50% dintre pacientirecunosc cat manandi ~i satisfactia pe care 1e-o da alimentatia" (0. Fodor, V. Cosma,1973, p. 981).

Alt argument ai dependentei toxicomanice a obezu1ui consHi in aparitiafenomenoiogiei clinice de sevraj Ia reducerea sau mai ales Ia oprirea aportuIui alimentaLAstfeI, conform observatiilornoastre, pe Ioturi comparative, apariate, de obezi ~inonobezi,Ia numai opt are de Ia uliima ingestie alimentara, obezii prezentau ameteIi, tulburi:irivaso-motorii, reducerc eu 20-30 mm. Hg. a tensiunii sistoIice, irascibilitate, anxietate,labilitate afeetiva etc. Datorita acestor manifestari de sevraj, eura terapeutiea a obezului

trebuie sa cuprinda pc Ianga prescriptia specific a ~imedieatia tranchilizanta, ea ~iterapiapsihologica.

4.7.8.6. Asupra pattern-ului de personalitate In obezitate. Studii psihologiceefectuate cu apraape douazeci de ani in urma, bazate pe ample chestionare de personalitate,au prezentat in obezitate anumite trasaturi pe care cereetatorii respectivi Ie considerau

424

caracteristice. In plus, s-a constatat ca aproximativ 2/3 dintre obezi prezinta "tulburariemotionale", susceptibile de a "declan~a supraalimentarea". Dadi aceasta a douaobservatie a fost in mod constant confirmata ~i argumentata, problema trasaturilorspecifice de personalitate este controversata ~i chiar contestata.

Astfel, unii clinicieni subliniaza di spre deosebire de cei normoponderali, "subiectiiobezi sunt mai distractibili, mai responsivi la stimuli emotionali, mai responsivi laparcurgerea timpului ~i au 0 mai slaha toleranta la frustratie" (E. M. Mitchell, 1984, p.142). S-a consemnat de asemenea ca aceste caracteristici comune sunt reprezentate fiepnn anumite trasaturi dinamiee, fie prin diferite "tipuri de tendinte la raspuns". Pe dealta parte, folosindu-se chestionarul de personalitate Eysenck s-a eonstatat ea hiperfagia:-c:.~.lfi eorelata eu seoruri ina1te 1anevroticism.

Numcroase alte studii nu au confirnlat insa observatiile de mai 'Sus;autorii lor

) i, ~~.;:fcstand rezerve atat in privinia trasaturilor comune de personalitate a obezilor cat ~iin privinta omogcnitatii lor ca grup psihologic. Astfel, G. R. Leon ~i L. Roth (1977), inurma unor studii minutioase constata di "exista foarte pu~ine caracteristici de personalitatcurnce persoanclor obeze". Totodati'i, ei men~ioncaza ca in ciuda teoriei, cerce~rea obiectiva"nu a reu~it sa demonstreze ca obezii alcatuiesc un grup omogen", ca "nu poate fi descrisun tip obez definit prin caracteristici psihologice specifice". lntr-adevar, se pare camajoritatea studiilor modcrne converg spre opinia conform carcia "concePti a capersoanele obezc au un pattern de pcrsonalitatc specific, nu mai estc sustinuta" (A. J.Stunkard, 1980, p. 1878).

Sub unghi etiopatogenic Be considcra ca chiar daca s-ar dcmonstra existenta unorcaracteristici comune In obezitate, acestea nu pot fi considerate cauza obezitatii, ci maidegraba consecintele acesteia.

4.7.9. Corelatii si eomplicatii somatiee si psihice ale obezitMii eUnice. Dupa, , " ,cum s-a putut constata din paragrafele referitoare la etiopatogenie, obezitatea nu este 0conditie unitara nici sub aspectul pattern-ului de personalitate ~i nici dinpunctul devedere al deregHirilor metabolice, al perturbarilor biochimice sau al datelor genetice.DatoriUi caractcrului plurifactorial al ctiologiei sale, consideram ca obezitatea nu este 0entitate nosografica, ci un ansamblu nosografic, in cadrul caruia fiecare subgrup cunoa~teo sorginte etiopatogenica specifica. Cu,alte cuvinte, factorii care determina ~icontroleazaconduita alimentara nu sunt generali, ci au 0 specificitate subgrupala ~ichiar individuala,in functie de particularitati biochimice ~ipsihologice particulare sau specifice.

Refuzfmdu-i-se statutul de entitate nosografica, obeziUitii i se ofera rolul conditieide fundal, susccptibila de a favoriza (sau, in opinia altor clinicieni a determina) aparitiaaltor bali, dintre care unele redutabile, cu reala amenintare ad vitam. Din aceastaperspectiva obezitatea este "0 grava problema de sanatate ~iin mod justificat considerati'icea mai mare cauza de dcces" (A. J. Stunkard, 1975, p. 777). Problemele aflateactualmente in discutie sunt de a clarifica:

- in ce masura rata inalta a deccsului estc determinata de obezitate per se sau debolile corel ate acesteia;

425

- dadi bolile corelate cu obezitatea sunt determinate de aceasta sau numai

contingelltele obezWitii.Raspunsulla aceste doua probleme nu poate fi formulat in mod elocvent dar analiza

raporturilor de cauzalitate intre obezitate ~i afectiuni1e c1illice core1ate poate oferi 0imagine orientativa clinico-terapeutic.

Exista studii conform carora obezitatea este considerata drept cauza a diabetu1ui,hipertensiunii arteriale, cardiopatiei ischemice. Pe de aha parte, prin studii multivariates-a constatat ca aceia~i factori predispozanti (din me diu ~i genetic i) pot determina atatobezitatea cat ~i diabetul, hipertensiunea sau cardiopatia ischemica.

In opinia noastra obezitatea este 0 boala cu etiologie plurifactoriala, a carei evolutiecrollicil dezvolta (In functie de potentialul genetic sau particularitati1e metabolice) relatiide conditionare sau de determinare, cu alte afectiuni c1inice cawrale imprima 0 evolutienefavorabila. 0 privire succinta asupra acest6r relatii va aduce clarificari asupra rateiinalte a mortalitatii ce apare in conditiile obezitatii.

Diabetul este inscris in etiologia obezitatii ca un factor important; astfel, unii

clinicieni considera ca asocierca dintrc supraponderalitate ~idiabet "a fost bine stabiiita!!in timp ce altii eonsidera ca numai "jumatate din supraponderali devin diabetici".

Pe de aWi parte se ~tie di reducerea ponderalitatii seade probabilitatca aparitieidiabetului. Tot astfel s-a constatat disparitia modificarilor metaboliee ale persoanelorsupraponderale atunci cand grcutatea lor revenea la normal. De asemenea se apreciazaca 75% din persoanele ce prezentau diabet (cu debut la varsta adulta) ~i obezitate putcaurenunta la medicatia antidiabetica odata cu revenirea la normo-ponderalitate.

Hipertcnsiunea arterial a a fost in mare masurii-asociata eu obezitatea, corelatiacelor doua conditii lntfrlnindu-se lntr-un procent de 48% (C. Dumitrescu, N. Mihalache,1981). De asemenea s-a raportat di aproximativ 60% din hipertensivii obezi revin lavalori tensionalc normale dupa reduceri semnificative ale ponderalitatii (W. B. Kannelet aI., 1970). Cu tontc ncestea unele studii ilustreaza ca atunci c3.nd obezitatea este

constanta, ce!e doua conditii prezinta 0 slaM corelatie. In acela~i sens se argumenteazaca reducerea valorilor tensionale (1aobezii hipertensivi) odata cu scaderile ponderale sedatore~te mai ales scaderii c10rurii de sodiu din alimentatie (odata cu reducerea acesteia)decat revenirii la normo-ponderalitate.

Cardiopatia ischemica, invocata drept pericol major al obezitatii este consideratade multi clinicieni, 0 consecinta a acesteia. Exista Insa numeroase studii care nu confirma

strfmsa corelatie a cel?r doua conditii ~icu atat mai put in raporturile de cauzalitate dintreele. Astfel, daca se exclude hipertensiunea arteriala ~i nivelul crescut al lipidelorp1asmatice, obezitatca ramane un foarte slab predictor al bolii coronariene (E. W.Simborg, 1970). De ascmenea, obezitatea nu este mai predictiva pentru boala cardiacadecat fumatul, hipertensiunea arterial a, colesterolul ~i varsta (A. Keys et al., 1972). Cutoate acestea, tot A. Keys (1970) intr-un studiu extensiv, pe diverse grupuri socio-culturaleefectuat in ~apte tari, conchide ca de~i boala coronariana este slab core1ata eu obezitatea,ea ramane strans corelata cu continutul de acizi gra:;>isaturati din dieta.

426

Subliniem insa ca in ciuda acestor slabe corelatii intre boala coronariana si obezitate, ~, ,este axiomatic faptul ca supraponderalitatea ~i cu atat mai mult obezitatea, core1eaza in

mai mare masura cu perturbari metabolice (hiperinsulinism, hiperglicemie,hipergliceridemie) care sunt puternic implicate in patogenia bolii arteriosc1erotice.

Complicatii somatice si biochimice ale obeziHitii clinice. Printre primelecomplicatii ale ~beziHitii sunt cele respiratorii. Astfel, ;tratul de tesut adipos careinconjoara toracele ca ~ipresiunea intraabdominala care se exercita asupra diafragmuluideterrnina limitarea excursiilor toracice ~ia capacitatii respiratorii. Ca rezultat, dispneeaapare dupa eforturi reduse, uneori minime iar capacitatea de efort scade considerabil. in

obeziU'itimasive hipoventi1atia alveolara determinata de scaderea amplitudinii mi~carilor:espiratorii antreneaza hipercapnie, hipoxie cu somnolenta consecutiva, realizand;indromuI Pickwick.

Artrozele ~i spondilozele, ca ~ireumatismul cronic degenerativ prezinta 0 inaltacorelatie ell obezitatea care Ie genereaza prin tulburarile sale metabolice (I. Pavel, D.Sdlr'obici, Co Dumitrescu, 1967). Dadl boala artrozica pare a fi influentata de obezitatepc linia etiologica, la randul ei, obezitatea, este favorizata de afectiunea artrozica, pecale conjuncturala, prin limitarea activitatii ~i a cOilsumului energetic. Sunt prezentetotodata dureri Iombare ~i ale membrelor inferioare care pot fi a consecinta a(}s[coartritei gcnunchilor ~i gleznelor. Calusuri variate la oase1e membrelor inferioaredar ~i la nivelul centurii scapulare, completeaza tablouI complicatiilor ortopedice.

Hipomenoreea, bradimenoreea ~i amenoreea sunt frecvent intalnite chiar incazun moderate de obczitate. Inalta lor corelatic este explicata prin "disfunctii ale centrilorhipotalamici care secreta factorii de eliberare gonadici". Ace~ti centri, hipotalamici, vecinicu cei ai compartimentului alimentar ar putea fi influentati de cauze comune astfelincat"amenoreea ~i hiperfagia" ar avea la baza acelea~i "tulburari psihoafective careinfluenteaza functia hipotalamica" (C. Dumitrescu, 1986, p. 783). Se pare insa ca primulelement al relatiei 11constituie obezitatea care ar favoriza amenoreea; astfel, reducerea

supraponderalitatii ar echilibra functia ovariana in timp ce norn1alizarea acestei functiinu poate influenta obezitatea.

Bun izolator de caldura, tesutul adipos subcutanat favorizeaza hiperhidroza, pieleapersoanelor obeze fiind in general calda ~iumeda. Unele afectiuni cutanate, ca intertrigosi ichtioza, sunt favorizate de hiperhidroza ce apare la cele mai mici eforturi., Prin perturb area circulatiei venoase pot apare edeme ale membre10r inferioare.

CompIicatiile biochimice ale obezitatii apar mai relevante in timpul dietelor se

vere sau a postului cand se noteaza toleranfa scazuta Ia glucoza ~ichiar hiperglieemie.Se remarca de asemenea nivele creseute ale insuIinei ce reflecta rezistenta tesuturilor

fata de metabolizarea carbohidratilor, precum ~i ere~terea lipidelor plasmatiee(trigliceride ~i colesterol). Subliniem faptul ca atelt complicatiile biochimice cat ~i celesomatice sunt susceptibile de 0 rapida remitentaodata cu reducerea supraponderalitatii.

Sindroame psihopatologice pe fondul obeziHitii eUnice. Cu toate ca supozitiaunui pattern al personalitatii obezului nu a fost decat partial confirmata, observatia clinica

427

L -

releva faptul ca pcrsoanele obeze dezvolta, eu 0 incidenta remareabila, anumite stari sausindroame psihopatologiee. PentfU a argument a aeeasta observatie este necesar saprecizam di in "sindroamele psihopatologice" intalnite in obezitate noi inscriem:sindromul hiperfagiei nocturne, sindromul ingestiei compulsive ~i sindromuldismorfofobic al obezilor. Acestea nu euprind insa elemente de psihopatologie majoraastfel incat, nu putem eonsidera ea obezitatea ofera teren prielnie dezvoWlrii tulburarilorpsihiee in mai mare masura dedit alte afeetiuni somatiee. De asemenea, investigatiipsihologiee, prin apliearea unor scale de personalitate (T. Silverstone, 1974) atesta faptulea persoanele obeze nu sunt mai nevrotiee dedit grupurile martoL Pe de alta parte nutrebuie eonfundata starea nevrotiea, a carei expresie clinidi (in opinia psihanalizei) esteobezitatea, eu manifcstarile psihopatologice determinate de aceasta.

Sindromul hiperfagiei nocturne. Constituit dintr-un pattern anormal ~i stercotipal ingestiei alimentarc, acest sindrom este caracterizat prin inapetenta (sau ehiar anorexic)matinala eompcnsata de hiperfagie vesperala ~inocturna eu tulburarile de somn inerente.Se intalne~tc mai ales la femeile obeze, intr-un procent de aproximativ 10% ~ise consideraca este determinat de situatii frustrante ~i psihostresante. Mentionam insa ca unii amoricauta sa estompezc spccificitatea sindromului precizand di cl aparc la un larg spcctru depersoane cu suprapondcralitate variabila. Odata instalat, el se manifesUi eu 0 constantaremarcabili1, persoanelc respective dczvoltand concomitent "un sentiment de culpabilitate~ijena". Ineerdirile de tratament al obezitatii in prezenta aeestui sindrom se soldeaza eue~eeuri, ele "preeipitfind ehiar tulburari psihiee mai severe" CA. J. Stunkard, 1980, p.1878).

SindromuI ingestiei compulsive. Este earacterizat prin ingestia rapida, compulsiva,a unei mari cantiUi\i de mancare, in timp foarte scurt, intr-o stare de nc1ini~tc ~i graba,sindromul fiind urmat, de un sentiment de culpabilitate. Fara a avea ritmicitateasindromului hiperfagici nocturne, ingestia compulsiva este mai net determinata de situatiipsihostresante, care trebuiesc rezolvate inainte de instituirea propriu-zisa a tratamentuluiobezitatii.

Sindromul dismorfofobic al obeziIor. Este distinct de eel din sehizofrenie unde,

de fapt, nu este yorba de 0 fobie ci de 0 convingere deliranta privind modificarea unorsegmente sau zone corporale. Sindromul apare mai ales la cei care au obezitate dincopilarie, lntr-un pro cent de aproximativ 50%. Am denumit astfel tulburarile imaginiicorporale ale acestor obezi intrucat, sindromul se caracterizeaza prin impresia celor incauza ca au un corp diforrn, greoi sau chiar grotesc, alaturi de teama ca sunt tinta ironiei,compatimirii sau ostilitatii celorlalti.

4.7.10. Evolutia progresiva a obeziHi!ii cIinice ~i necesitatea sustineriipsihoterapeutice. Expcctatiile pacientilor asupra evolu~iei obezitatii sunt disproportionatde optimiste fata de posibilitatile reale ale persoanelor In cauza , dar ~i ale ~tiinteimedicale. Astfel, multa vreme dupa aparitia supraponderabilitatii persoane1e respectiveconsidera ea revenirea la nonnoponderabilitate este faeila, fiind yorba doar de 0 reducerea consumului alimentar, pc care-o amana indefinit. Fara indoiaia convingerea pacientilor

428

cii nu sunt depa~iti sub aspectu1 posibilitatilor volitionale in ceea ce prive~te controlulstarii ponderale, sta Ia baza noncompliantei 1aterapie a persoanelor obeze.

Contrar acestor expectatii optimiste, al caror caracter empiric Ie situeazii in afara

datelor ~tiintifice ~iobservatiilor c1inice curente, "evolutia obeziHltii tinde spre progresieinexorabiHi" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1878).

Evolutia este eu atat mai severii cfind obezitatea a aparut in copilarie ~inu s-a remisla adolescentil, situatie in care manifesta "0 tendinta marcanta de a persista in viataadulta" (S. Abraham, et. a1., 1971). Totodata, Cll avansarea in varsta, incidenta obezitatiicre~te, ea fiind de trei ori mai frecventa decat Ia aduitul tanar. La aceasta trebuie adaugatfaptu1 di odata cu varsta, cantitatea de gdisime din corp cre~te chiar atunci cand cifraponderalitatii ramane constanta.

Spre deosebire de evolutia obezitiitii care a fost subestimata ~i minimalizata,prognosticul a fost ex age rat, fiind totodata acreditat exc1usiv-negativ. Aceastii sumbraapreciere s-a bazat pe datele formale de morbiditate ~imortalitate din randul persoanelorobeze, date care erau'influentatede afectiuni1c asociate (diabetul, cardiopatia ischemica,hipertensiunea arteriala etc.). ExcIuzandu-Ie, prognosticu1 obezitatii per se esteincomparabil mai bun. Dc aceea, in obczitatca necomplicata, neasociata cu aite bali,

tilland seama de efcctcle negative ale reducerii ponderabilitiitii se va aprecia ~ioportunitatea ajutarii pacientului in vederea acceptarii ca atare a greutatii.

Speranta de viata a persoanelor obeze. Exista un consens al c1inicienilor asuprafaptului ca rata deceselor persoanelor 0beze este mult mai mare decat a 1oturilor martor.

Mai mult, studiile atesta ca aceasta rata cre~te proportional cu gradul obezitatii ~i cudurata ei in cursul vietii adulte. (W. B. Kannel et. al., 1970). Sub alt unghi, se subliniazafaptu1 ca rata deceselor subite ca ~i a celor prin boli asociate este semnificativ mai marela obezi dedt la normoponderaIi. Totu~i, corelatia ratei mortaliHitii cu obezitatea prezintiiun grad mai inalt de vaIiditate pentru obezii tineri dedit pentru eei varstnici (J. N. Morris,1976), a ci'iror lIialta mortalitate trebuie interpretata prin prisma afectiunilor asociate.De fapt, speranta de viata a persoanelor obeze nu depinde atat de obezitate, cat de gradulde severitate al boIiIor eorelate.

4.8. Abordari psihofarmacologice ~i psihoterapeuticeutilizate in limitarea si reducerea obezitatii elinice., ,

Tratamentul obezitatii este surprinzator de dificil, iar rezultatele sale sunt intradevar descurajatoare. Cazurile freevente de recidiva, gradul inaIt de eomplianta, ca ~iacreditarea univoe-negativa a rezultatelor terapiei ne determina sa comparam, sub acesteaspecte, obezitatea cu alcoolismul ~i toxicomania, eonditii medicale croniee, dominatede oralitate ~ipulsiune spre ingestie. Dupa cum am metionat ~iin alt context, "tratamentulobezitatii intampina aceea:;;irezistenta9i se soldeaza cu e~eeuuri asemanatoare eu aceleadin alcoolism sau din toxicomanie" (1975, p. 112).

Imaginea, pe care 0 eonsideram edificatoare, a rezultatelor terapiilor obezitatii

429

este exprimata printr-o mai vcche asertiune, constant reluata ~i pc deplin actuaIa; conform acesteia, "majoritatea persoancior obeze nu solicita tratament pentru obezitate;dintre cei care se sup un tratamentului, majoritatea nu scad sernnificativ in greutate, iardintre cei care reu~esc sa scada in greutate, majoritatea se ingra~a din nou" (A. J.Stunkard, 1980, p. 18'78).

Aceasta rezistenta, partial con~tientizata la terapie ca ~islabele rezultate ale aeesteiaau dus la concluzia ea obezitatea este 0 eonditie metaboliea ~ieomportamentala eronidi,rezistenta la tratament, eu evolutie progresiva ~i cu 0 predispozitie constanta de revenirela status-ul ponderal anterior instituirii terapiei.

Numeroasele e~ecuri, ca ~i slabele rezultate Inregistrate in tratamentul obezitatiiau fost partial explicate prin faptu! ca s-a Incercat instituirea unui "model medicaltraditional" in care "un medicautoritar" prescrie dieta ~i medicatia de suprimare aapetitului. Aceste mijloace tcrapeutice, predominant biologice erau intotdeauna episodice,ignorfmdu-se un aspect esential al obezitatii, acela al evolutiei sale cronice. In acesteconditii incheierea tcrapiei (ceca ce constituia de fapt 0 ctapa terapeutidi) era sinonimacu pierderea relatiei medicale ~i eu rcvcnirea la vechile status-uri pondera1e.

Alte opinii, insa, explica qecurilc terapiei obeziUitii prin faptul ea "nu exista niciun tratament eu efieienta general a" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1878) diferitele procedeeobtinand doar 0 ameliorare partiala. Acest fapt aduce in diseutiei problema orientariietiologice a mijloacelor terapeutiee care, in domeniul obeziUitii ramane inca un deziderat,intrucat "cel putin pana in momentul de fata, factorii biologici par sa fie in afara controluluinostru ... tcrapeutul avand sarcina de a schimba aeele aspccte ale vietii ~i mediuluipacientului care pot fi schimbatc, recunoscand ea numai varful iceberg-ului poate fitratat" (R. B. Stuart et. aI, 1981, p. 333).

4.8.1.Terapia psihofarmacologica (0 speranta amanati'i) in obezitatea dinidiInalt investiUi, nu atat de catre medici cat mai ales d~ pacienti, terapia medicamentoasas-a dovedit a fi periculoasa sub aspeetul consecintelor. Ca ~ieu un deceniu in uffi1a, candignorandu-se urmarile, se afirma ca "tratamentul farmaeologiy eficient al obezitatii sebazeaza pe amfetamine" (A. J. Stunkard, 1975,p. 780), ~i acum, aceste conseeintenegative, in esenta addictive, ale noilor medieamente, sunt minimalizatc sau negate.

Desigur, grupa eea mai importanta a medieamentelor anorexigene, aceea aamfetaminelor, pune cele mai serioase probleme, cu cat sunt mai larg administrate, :tarao recomandare medicala. In primul rand, amfetaminele dezvolta toleranta, in sensul diefeetul initial seade treptat ~i, pentru a fi reeditat este nevoie de marirea progresiva adozelor. Totodata, in doze moderate ele determina efecte secundare ca vertij, usdiciunea

gurii sau tulburari ale dispozitiei. Datorita pericolului dependentei, determinat depotentialullor addietiv, in unele tari s-a impus limitarea sau interzieerea prescrieriiamfetaminelor. De fapt, a~a cum se subliniaza in muIte studii de specialitate, valoarealimitata ~i tranzitorie a amfetaminelor in tratamentul obeziHitii este mult depa~ita depericolul toxicomaniei.

Mentionam totodata faptul ca potentialul toxieomanic al amfetaminelor gasqte in

430

domeniul obeziHitii teren favorabil de manifestare intruca.t persoanele respective suntmarcate de un grad variabil de labilitate afectiva care favorizeaza decompensareaaddictiva.

Hormonii tiroidieni, respectiv tiroida ~ianalogii sai, inregistreaza 0 restrangere aprescrierii ~i utilizarii, pe masura progreselor in etiologia obezitatii. Actualmente, eisunt utilizati numai In obezitatea Insotita de mixedem, respectiv "la acei pacienti careprezinta 0 redlic'ere semhificativa a ratei metabolismului, in conditiile unei diete severhipocalorice" (G. A. Bray, 1975, p. 4).

Gonadotropina corionica nu ~i-a justificat utilizarea, slabele rezultate obtinutefiind datorate dietei hipocalorice severe, concomitente. De fapt, studii controlate, efectuateIn ultima vreme, au constatat ineficienta acestei medicatii In tratamentul obeziUitii.

In ultimul deceniu, locul amfetaminelor a fost luatde alte substante anore~igene, ,printre care: fenfluramina (pondimin), mazindoI (sanorex), dietilpropiona (siIutin)etc. Se subliniaza ca spre deosebire de amfetamine "ele nu au un potential addictiv" (A.J. Stukard, 1980, p. 1879). Intr-un studiu efectuat asupra mazindolului in patru c1inici,B. R. Walker et. aI., (1977) constata, In toate, 0 scadere ponderaIa semnificativa maimare dedit la subiectii care au primit placebo".

eu toate ca cercetarile c1inice ~i fam1acodinamice asupra acestor medicamentesunt relativ reduse, 0 revista a literaturii efectuata de G. A. Bray (1976) exprima 0

concluzie prudenta, in sensul ca "cel putin unele dintre efectele posibile atribuitemedicatiei sunt explicate printr-o anumita expectatie a pacientilor". In plus, autorulprezinta ~i 0 sistcmatizare a efcctelor secundare ale acestor medicamente printre carenoteaza:o u~oara stimulare a sistemului nervos, 0 stimulare a sistemu1ui cardiovascular .eu tendinta la cre~terea tensiunii arteriale, tahicardie, insomnie, ameteli, uscaciune agurii etc.

Din datele actuale se poate retine faptul ca. ~i aceste noi anorexigene, ca ~iamfetaminele sau substantele hormonale au efecte limitate ~i pasagere, "scadereaponderala indusa medicamentos nefiind mentinuta in timp" (R. B. Stuart et. aI., 1981,p. 339). Pe de alta parte, a~a cum recomanda concluziile Confederatiei Internationaleasupra Obezitiitii, "un medicament care suprima apetitul trebuie folosit numai ca partea unui tratament, niciodata ca unica terapie ~i numai impreuna cu eforturi adecvate de

dieta ~i exercitiu fizic" (G. A. Bray, 1975, p. 3).In ansamblu, se poate afirma ca "dqi terapia farmacologica a obezitatii a fost

recent profund modificata" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1897), pierderea ponderaUi obtinutaprin medicamente este rapid reca~tigata, iar efectele lor negative, ca ~i consecinteletardive (hepatice ~i taxicamanice), submineaza avantajele obtinute prin alte mijloaceterapeutice.

4.8.2. Terapia psihologica In obezitatea cIinicii. Dezinvestirea altar mijloaceterapeutice, in special chirurgicale 9i farmacalogice a determinat aplicarea pe scara largaa terapiilor psihologice. Mentionam insa, ca nici In acest domeniu, a1 psihoterapiilor,rezultatele nu au fost pe masura sperantelor, constatarile negative fiind comparabile cu

431

acelea ale altor mijloace terapeutice. Totu~i, aceste rezultate global-nesatisfacatoare,trebuie privite cu oarecare nuantare, in functie de metoda utilizata, avand astfelposibilitatea de a face 0 mai core eta evaluare. Astfel, s-a constatat ca 0 psihoterapieempiridi, precum ~i 0 metoda foarte elaborati"i cum este psihoterapia psihanalitica nu auobtinut bune rezultate III obezitate, In timp ce terapia comportamentala s-a dovedit ceamai eficace in arice suprainearcare ponderala.

De asemenea, ~i aici. este necesara 0 diferentiere intre rezultatele imediate ~i celerea1izate "pe tennen lung", singure1e in masura sa valideze 0 metoda terapeutica. Astfel,intr-un studiu privind aplixcarea psihoterapiei 1acopiii obezi, J. Lloyd (1974) a obtinutpierderi pondera1e 1a intregullot in pI'imu1 an de tratament, dar "dupa 9 ani, 80% dintrepi crau din nou obezi".

Cu toate aceste limite ale metode1or de psihoterapie in obezitate, timlnd seama defaptul di plin toate cclclalte mijloace ~eI'apeutices-au obtinut slabe rezultate, se apreciaz2.ca "orice ajutor terapeutic este binevenit, iar contributia psihologici la reducerea obczitatiieste considerabihl" (D. Griffiths, 1981, p. 469).

4.8.2.1. Psihoterapia psihanalitidi in obezitatea clinic3. Analiza rezultatelorpsihoterapiei psihanaliticc in redueerea obezitutii cliniee ne determinu la 0 exprimareasertiva conform carcia, obezitatea testeaza caracterul fantezist a1 psihanalizei. Intradevar, explieatia psihodinamica a obezitatii estc nu numai p1auzibi1a, dar ~i coerenta,argumentata, persuasiva ~i oeupa un loc central in ansamblul supozitiilor etiopatogenice:lIe obeziUitii. Cu toatc acestea, "dezvaluirea cauzelor ineon~tiente ale supraalimentarii"nu-l pot face pc Gbez sa IlU illai reeurga 1a aceasta "forma simbolidi" de raspuns Ia

insecuritate, anxictate ~i conflict, iar ilIa c3.tiva ani Qupa 0 psihoterapie psihanalitieareu~ita, persoanele care se supraalimentau sub stres, continua sa procedeze la fel" (A. J.Stunkard, 1980, p. 1880); fata de aceste slabe rezultate ale psihoterapiilor dinamice,"ana1i~tii1n~i~isunt sceptici 'in legatura eu eficienta lor" (Ibidem). Ca 0 conc1uzie asuprarezultatelor'in acest domeniu G. R. Leon (1976) afinna ca "in generallipsese dovezi1eeu privire 1aeficienta tratamcntu1ui bazat pe teoria dinamica in reducerea greutatii ~i intratamentul obezitatii".

Cu toate aceSi:Caprecieri negative, exista ~i studii care cauta sa acrediteze 0 opiniemai optimista asupra rezultatelor psihoterapiei dinamice in obezitate. Astfe1, C. S. w.Rand;;i A. J. Stunkard (1978) au alcatuit un e~antion de 87 pacienti, femei ~i barbati,tratati pentru obezitate de un numar de 78 psihana1i~ti. Autorii afirma ca au obtinut"scaderi ponderale mai mari decat cele obtinute prin alte metode". Analizand insa datele,constatam ca acestea nu justifica optimismul asertiunii lntrueat, dupa trei ani ~ijumatatede tratament, scaderea ponderala medie a fost de 9,5 kg ceea ee inseamna aproximativ 3kg pe an. Conform caIculelor noastre aceasta reducere ponderala ar fi putut fi obtinuta(1a aceia~i parametri ai aportului ~i consumului caloric), cu urcarea, zilnica, pe scari, aunui singur etaj, de~i este adevarat, procedeul nu poate fi e~afodat de 0 teorie atat deacreditata ~ipersuasiva ca in cazul psihoterapiei psihanalitice.

Se subliniaza insa ea doua sindroame psihopatologiee din cadrul obezitatii clinice

432

"pot constitui indicatii specifice pentru psihoterapia dinamica" (A. J. Stunkard, 1978,p. 782). Este yorba de "sindromul hiperfagiei compulsive" ~i "sindromul dismorfofobic";ele "nu au putut fi influentate prin alte forme de tratament care sa dudi la reducereagreuHitii", dar prin psihoterapie psihodinamiea "ambele au fost tratate eu sucees si eu

scaderi ponderabile durabile" (Ibidem). Precizam insa faptul ca: .

- cele doua conditii sunt "sindroame psihopatologice" ~i ea atare nu puteau fiinfluentate decat de psihofarmacologie sau de psihoterapie ~i 'in niei un caz "de altetratamente de reducere a greutatii";

- trati'md cele doua sindroame psihopatologice care, sub unghiuri diferite, se 'inscriau'in etiopatogenia obezitatii, este de la sine inteles di in aceste conditii, obezitatea a fostinfluentata favorabil si "durabil" .. .

Cu alte euvinte, cazurile de obezitate tratate eu sueces prin psihoterapie psihanalitiea

erau de sorginte psihopatogenetica ceca ee explica rezultatele favorabile obtinute printcrapia psihologica ca dealtfel ~i prin abordarea psihofarmacologica.

4.8.2.2. Tcrapia comportamentala - metoda psihologica de electie in obezitateaclinica. Ceca cc limitcaza rezultatcle terapiilor chirurgicale ~i farmacologice estecaracterullor pas iv, faptul di ele nu solicitii participarea activa a insului in mentinereatratamentului. Aceasta solicitare a subiectului, de angajare in procesul terapeutic, estefoarte investita in tratamentele psihologice ~iCD atat mai mult in terapiile comportamentaleale exceselor ponderale. Pe de~alta parte, slabele rezuItate obtinute prin aplicarea altormetode de psihoterapie a detem1inat rcexaminarea comportamentului persoanelor obeze~i claborarca unor principii de terapic comportamcntalii.

lntrodusa "cu 10 ani in urma in tratamentul obezitatii" (A. J. Stunkard, 1980, p.1880) terapia comportamentala a CUIloscut0 larga faspfmdire, fiind acreditata cu celemai incurajatoare perspective, de~i, pana acum, "marile sale promisiuni au fost imperfect realizate" (ibidem). Aplicata 'in principalele domenii clinice medicale, se consideraca "obezitatea ofera 0 masura concreUi a eficientei interventiei comportamentale" (E.M. Mitchell, 1984, p. 143).

Terapia comportamentala pome~te de la principiul ca intre ins, conduita sa ~imediulsau, exista 0 stransa interactiune. Pe baza ei, terapia comportamentaHi elaboreaza etape

de interventie ~i programe de comportament. Astfel, in prima etapa a terapiei are loc 0analiza a stimulilor care provoaca comportamentul, iar in cea de-a doua, 0 actiune asupraconsecintelor acestui comportament. Pre cum se ~tie din analizele psihologice, unelepersoane sunt mai sensibile la stimuli alimentari in timp ce altele se supraalimenteazaintr-o anumita corelatie cu factori afectiv-negativi. Pe de alta parte s-a constatat ca lanumeroase persoane obeze, mancatul este urmat de reducerea tensiunii ~i anxietatii. Caatare, aceste schimhari afective, obtinerea unor stari psihice pozitive, actioneaza ca recompense, ca intariri ale comportamentului alimentar.

Exista numeroase programe comportamentale privind tratamentul exceselorponderale. Cele mai cunoscute sunt elaborate de R. B. Stuart ~i B. Davis (1978) caredisting patm orientari in continutul programelor:

433

* Reducerea stimnIi10r alimentarii ~i efortul de a Ie face fata, atunci cand nupot fi evitati. Aceasta implica identificarea stimnIilor, indepartarea lor ~i dezvoltareatehnicilor de control aI efecteloracestor stimuli (relaxare, activitate etc.).

* Schimbarea consecintelor supraalimentarii. Se realizeaza prin diverse tchnici;ex. in care pacientull~i imagineaza comentariile negative referitoare la status-ul sansomatic, san ntilizarea de recompense care sa gratifice comportamentul sau dezirabil.

* Expunerea la stimuli alimentari, In conditii care impiedica raspunsul obi:;muit(al ingestiei alimentelor).

* Combinare a diverselortehnici (evitarea stimuli lor aIimentarii, automonitorizarea,autointarirea etc.).

Toate acestc tehnici de control al conduitei alimentare, respectiv mijloacelc de"automanagement" pot fi eficiente numai dupa inH1turarea sau diminuarea factorilorcare stimuleaza supraalimentarea. Daea aeeasta se realizcaza prin utilizarea unor mijloaccdirectc (cum se constata din programc), nu trebuiesc minimaIizate nici "metodele deinterventie indirecta" care pornesc de Ia premisa ca mfmcatul estc un raspuns al persoaneiobeze Ia 0 anumita stare psihica sau psihofiziologica. Modificfmdu-i pacicntului aceastastare (ex. de disconfort afectiv), se poate rcaliza 0 diminuare a impulsurilor alimentare.In consecin~a, la ficcare persoana obeza se poate constata 0 relatic evidcnta intreantecedente, eomportament ~i consecinte.

AIt prineipiu al terapiei eomportamentale consUl in angajarea pacientului ca participant la proccsul terapcutic, ca ~ila dcciziilc cu privire la scopuriIe ~istrategiile acestuia.Coparticipant la procesul terapeutic, medicul va aduce competenta ~i tehnicile uemodificare a comportamentului care sunt puse la dispozi~ia pacientului. Ca rezuItat alacestei tranzactii, eei doi protlgoni~ti ai actului terapeutic, colaboreaza la realizareascopurilor stabilite in comun.

Schita a unui program comportamental de reducere a excesului ponderaI.Grice program comportamental are tcrmeni cIar definiti ~i un demers contractual

ce cuprinde:

- selectia ~i precizarea scopurilor (a numarului de kilograme ce trebuiesc eliminate) ~i a duratei programului;

- analiza pattern-ului alimentar a1 insului prin inregistrarea zilnidi a cantit~aii,timpului ~i circumstantelor in care mananca. Utilitatea acestei evidente consUi incon~tientizarea de catre un pacient a cantitatilor ingerate, a vitezei cu care mananea ~i asituatiilor din mediu asociate cu mancatuI;

- identificarea stimulilor susceptibili de a detcrmina ingestia, intrucat s-a constatatca supraponderalii maniinca intr-o mare varietate de Iocuri ~i Ia ore diferite in timpulzilei, Ioeuri ~i momente ce devin stimuli discriminativi ai mancatului;

- controlul stimulilor "discriminativi" prin restrangerea acestora Ia conditiiIespecifice (0 anumita camera ~iora) ~ireducerea ritmului ingestiei (numararea inghitituriloretc.);

- reducerea situatiilor stresante corelate cu ingestia alimentara sau cu modificarea

434

dispozitiei In urma ingestiei;

- automonitorizarea (jurnale ale pacientilor asupra comportamentului alimentar ~istatus-ului ponderal);

- prezenta suportului social: monitorizarea progreselor din partea familiei ~iprietenilor care recurg la un sistem de recompense (iniliriri).

Individualizarea programelor terapeutice este un alt mijloc de a favoriza succesulterapiei comportamentale. A~a cum s-a putut constata, factorii ingestiei excesive suntdiferi{i dupa cum, diferita de la 0 persoana la alta este ~i supraalimentarea. Aceastaimpune un efort de individualizare a programelor comportamentale (G. T. Wilson, 1979),care vor fi "adaptate scopurilor ~i posibilitatilor pacientului ~i nu conceptiei teoretice aterapeutului" (R. B. Stuart, B. Davis, 1978). Dar, de~i teoria ce sta la baza modifidiriicomportamentului recomanda ca tratamentul sa fie in concordanta cu nevoile insului"majoritatea programelor supuse studiilor de evaluare au fost aplicate pe baza unorstandarde de grup"(D. Griffiths, 1981, p. 478). Se subliniaza in acelasi timp faptul dl. ,individualizarea metodelor de tratament nu necesita 0 terapie individuala, realizarea eifiind posibila chiar in situatii de grup, in care suportul celorlalti este folosit pentru amotiva pe fiecare sa-~i realizeze scopurile pe care ~i le-a propus in mod individual.

Includerea persoanelor semnificative in programele terapentice s-a dovedit afi un element important in cre~terea eficacitatii programului. In felul acesta se poaterealiza un mediu fizic ~i psmosocial ce favorizeaza schimbarea stilului de viatii alpacientului, in vederea realizarii, in perspectiva, a sci'iderilor ponderale. Conform acestorascrtiuni G. T. \Vilson ~i K. D. Brownell (1978) considera ca includerea sotului inprogram ar eontribui la imbunatatirea rezultatelor. In acela~i sens, monitorizarea soeiaHi~i relatiile de ajutor ale colegilor au fast considerate de partieipantii la un program "eaeel mai valoros din cele 9 elemente ale programului" (R. B. Stuart, C. Mitchell, 1978).Mentionam insa ca inc1uderea in program a altor persoane impune realizarea, intre acestea~ipacient, a unei relatii de cooperare, dupa care se trece la eolaborarea privind schimbarea

. stilului de via{a in scopul sdlderii ponderale.Rezultatele terapiei comportamentale in obezitate ~iin starile supraponderale.

InaIt investita sub raportul eficientei ~iIarg raspandita In practica, terapia comportamentaHlpare a se bucura de 0 apreciere generala in randul clinicienilor.

Ca in orice alta metoda terapeutica, rezultatele sale sunt variabile, fiind influentatede numero~i factori printre care mentionam:

- tipul de populatie a lotului cercetat,- gradul excesului ponderal,- mijloacele de evaluare a rezultatelor,- competenta ~i direetivitatea terapeutului.Sub acest aspect, al calitatii ~i eompetentei terapeutului in reu~ita programului

terapeutic, un studiu realizat de L. S. Levitz ~i A. J. Stunkard (1974) este edificator.Autorii au comparat rezultatele obtinute in patru grupe terapeutiee in care se desIa.~ura:a) terapie comportamentala condusa de un terapeut profesionist, b) terapie

435

comportamentaHi condusa de un lider de grup cu experienta, c) grup de sfaturi dieteticeconferite de un 1ider de grup, d) grup cu program suportiv. S-a constatat ca cele mai marisuccese in scaderea pondera1a ~imentinerea ei dupa 12 luni de urmarire au fast realizatede grupul comportamental condus de un terapeut profesionist.

Inca de la introducerea ei in practica, prime1e studii efectuate au consemnat diterapia comportamentala "este mai eficienta in scaderea ponderaUi ~i in mentinerea eided.t psihoterapia individuala ~i de grup" (J. P. Wollersheim, 1970). Este adevarat canici aceasta metoda terapeutica nu a justificat inaitele sperante cu care a fost acreditata

~i ca "rezuhatele obtinute suntsuboptime" (A. J. Srunkard ~iM. J. Mahoney, 1976; A.J. Stunkard, 1978) dar, in ansamblu, dateIe finale sunt satisruditoare. Se subliniaza

astfei ca de~i schimbarea comportamentaIa nu produce scaderea ponderala cea mai rapida~i cea mai mare in timpul tratamentului activ, persoanele care au urmat aceste programe"sunt mai susceptibile de a-~i mentine scaderile ponderale realizate" (G. T. Wilson,1979; R. R. Wing ~i R. W. Jeffery, 1979).

eu toate difcrentele imcgistrate privind rezultatele terapiei comportamentak, existaun consens al c!inicicnilor asupra unor aspecte ce ilustreaza caracterullor pazitiv ~ianume:

- se constata 0 mare variabilitate a scaderilor ponderale obtinute prin tehnicicomportamentale~i nu exista un mijloc sigur de predictie privind evolutia paeientiloraflati in terapie;

- de~i mai mari decat cele realizate prin alte mij10ace terapeutice, seaderile ponderaleobtinute prin terapii comportamentale sunt modeste ~i de semnificatie clinica limitaUi;

- eu toate di tind a fi reca~tigate, pierderile ponderale reaIizate prin metodecomportamentale pot fi maibine mentinute dedit in cazul altar forme de tratament;

- totu~i, fata de alte mijloace terapeutiee, recidiveIe, prin terapiile comportamentaleau scazut de Ia 75% lalO% (A. J. Stunkard, 1980);

- spre deosebire de rata Inalta (de 50%) a tulburariior emotionale consecutiveaplicarii mijloacelor terapeutice traditionale, aceasta a seazut semnificativ prin terapiicomportamentale iar unii c1inicieni consemneaza ca nu exista nici un fel de erectesecundare fizice (R. B. Stuart et aI., 1981, p. 332);

- rezultatele obtinute la pacientii care aveau obezitate cu debut juvenil sau incopilarie, au fost la fel de importante ca ~i la cei a caror obezitate a survenit la varstaaduWi;

- procedee!e terapiei comportamentale sunt limpezi, clare, precise, caracterul diJ:eetiv

~i nonconventional oferind posibiIitatea standardizarii lor ~i a evaluarii exacte arezultatelor.

Extinderea programelor terapeutice pe toata perioada necesara atingerii greutatiidorite sta la baza modificarii stilului de viata al pacientului, modificare ce eonstituiecheza~ia obtinerii unor rezuItate notabile pe termen lung. Totodata, se impune modificareacontinutului tratamcntului, inconcordanta eu schimbarea sti1ului de viata al pacientului,pe masura ee acesta sc apropie de greutatea propusa.

436

Omologarea performantelor prin ~edinte suportive, cand subiectii ~i-au atinsgreutatea propusa ori dnd au inregistrat rezultate semnificative este recomandata de

unii clinicieni ~i pusa la indoiaHi de altii (W. A. Ashby). Sub acest aspect subliniemimportanta contributiei grupului socio-familial in consolidarea ~imentinerea deprinderiide a manca (cheza~ie a succesului de durata) ~i nunumai in privinta sdiderii ponderaleimediate care s-a dovedit amt de freevent efemera.

Includerea terapiei comportamentale in alte tehnici de tratament al obezitiitii,este tot mai frecvent invocata In ultimii ani. Desigur, terapia comportamentala poate fiutilizata ~i in mod independent, situatie in care este acreditata "eu 0 probabilitate foartemare de a obtine sdideriponderale care pot fi mentinute in timp" (R. B. Stuart et aI.,1981, p. 337). Totu~i includerea terapiei comportamentale In cadrul altor mijloaceterapeutice ofera rezultate superioare intrucat "determina schimbari de stil de viatanecesare controlului durabil al greuU'itii" (Ibidem) .

.4.9. Analiza comparativii a efieacitatii abordariIor psihoterapeutice ~i

psihofarmacologke utiHzate in reducerea obeziti'itii eUnice.

Exista putine studii asupra aprecierii comparative a rezultatelor diverselor metodeterapeutice aplicate in obezitate 1i tara indoiala di dificuItatile metodologice impiedica

astfel de analize. Pe de aHa parte, datele obtinute, greu pot fi comparate datorita lipsei deomogenitate a loturi1or studiate sub majoritatea parametrilor necesari ana1izei. Totodata,analize1e trebuicsc diferen\iate sub aspectuI durateIor intrucat, prin uncle metode se obtinbune rezultate imediate (care sunt repede compensate) in timp ce prin a1te metode, de~irezuItatele imediate sunt sIabe sau moderate, ele au 0 mai mare stabilitate. Astfe1,comparfmd trei loturi de pacienti, care au urmat a) terapie comportamentaUl, b) terapiefarmacologica ~i c) grup de control, pe 0 perioadade patru Iuni, L. E. Ost ~i K. G.Gotesman (1976) constata ca eei din grupul comportamental au obtinut rezultatesemnificativ mai bune dedit cei din grupul de terapie farmacologica ~i desigur, fata degrupul de control. La 0 noua evaluare insa, efectuata Ia 12 luni de la incheierea terapiei,ceIe mai bune rezultate erau detinute tot de grupul cu terapie comportamentaIa, in timpce grupul de control se prezenta mult mai bine decat grupul ce a urmat tratamentfarmacologic.

lntr-o analiza comparativa, terapia farmacologica ~i-a aratat de asemenea,ineficienta. Astfel, comparfmdu-se rezultatele: a)terapiei farmacologice, b) terapieicomportamentale, e) terapiei farmacologice asociata eu psihoterapie, d) terapieifarmacologice asociate cu terapia comportamentala, e) grup de control, pe 0 perioada de61uni, s-au constatat urmatoarele rezultate: grupul cu terapie comportamentala a obtinutrezultate mult mai bune dedit grupul cu terapie farmacologica; adaugarea terapieicomportamentale sau a psihoterapiei la terapia farmacologica, nu spore~te efieaeitateaacesteia, rezultateIe grupurilor c) ~i d) qovedindu-se inferioare celor obtinute de grupulb) in care terapia comportamentala nu a fost completata cu medicatie.

437

---~-~~~~~~~~~~~~~~~~~-~~~==============================-

In ceea ce prive~te analiza comparativa a rezultatelor pe termen lung, aprecierilesunt ~imai dificile dedit in cazul rezultatelor imediate intrucat, de91mentinerea scaderiiponderale este 0 problema esentiala in terapia obezitatii, cele mai muIte studii nu sunte9aIonate pe termen lung 9i nu ofera date de urmarire. AstfeI, se subliniaza ca "89% dinstudii nu prezinta date de urmarire ... iar cele care Ie abordeaza, Ie trateaza in mod

anecdotic ~i nu cu precizia prezentarii datelor imediate" (R. B. Stuart et aI., 1981, p.328). Totu~i, intr-un studiu de urmarire asupra pacientilor eu terapie eomportamentala.,(R. B. Stuart ~iK. Guire, 1979) constata ca la 15 luni dupa atingerea greutatii propuse,numai 24,6% (dintr-un grup de 721 femei) mai pastrau aeeasta greutate.

Referindu-se de asemenea Ie rezultatele pe termen lung ale tratamentului, cereetatoriimai consemneaza di:

- pacientii tratati prin procedee chirurgicale auoinregistrat- cele mai mari pierdcriponderale, de-a Iungul intregii perioade de urmarire;

- pacicntii supu~i dietei ~i tcrapiei comportamentale i9i mentin in cea mai maremasura scaderile ponderalc obtinute la star~itul terapiei;

- pacientii care au urmat tratamcnt farmacologic precum ~i cei care au fast supu9ipostului, ca~tiga in totalitate greutatea pierduta.

Fenomcnul "atribuirii" rczultatelor, 0 supozitie in expIicarea diferentelor intremijloacele terapeutice utilizate. Dupa cum se poate constata din date1e de mai sus,persoanele care au urmat tratament farmacologic reca9tiga, de cele mai muIte ori,pierderile inregistrate, in timp ce , acelea care au fost supuse terapiei comportamentale

~i-au mentinut in cea mai mare masura rezultate1e. Ac~asta difcrcntti este explicata prinfaptul ca in terapia prin substante farmacologice obtinerea rezultatelor a fost "atribuiti:'i"actiunii unci surse extcrioare ceea ce diminueaza increderea pacientului in propriile saleposibilitati. Dimpotriva, in eazul terapiei eomportamentale, pacientul face dovada forteisale volitionale; el contribuie la insa~i metodologia propriului program, pe care-l consideraal sau, ~i-l urmeaza cu convingerea ca rezultatele vor fi rodul eforturilor sale, ele fiind"atribuite" in exclusivitate propriilor resurse volitionale.

Datoritafenomenului de "atribuire" constatam, In terapia obezitatii unele fenomeneparticulare, probabil unice In cadrul farmacologiei c1inice. Astfel, adaugand tratamentfarmacologic unor persoane atlate in terapie comportamentala sau In psihoterapie, nuvom constata 0 cre~tere a efectelor prin cumularea aqiunilor ci, dimpotriva, rezultatemai slabe decM cele inregistrate de terapia psihologica singura; aceasta se datore~tefaptului ca pacientii atlati in psihoterapie, atunci eand primese medicamente deplaseaziiinvestitiile asupra accstora, minimalizandu-~i posibilitatile volitionale de vindecare.

4.9.1. Asupra rezultatelor terapiei combinate in obezitate. Para indoialii ciifenomenul "atribuirii", constatat in obezitate, are implicatii mai extinse in terapeuticii ~iridica problema tratamentelor combinate, atilt de inalt investite in clinicii. De la inceputtrebuie meutii precizarea cii este yorba de natura mijloacelor terapeutice combinate Insensul ca aici, nu abordiim (~i niei nu negam) efectul de potentare a doi agentifarmacologici, a caror actiune farmacodinamicii specifica este cunoscutii ca fiind

438

.•.

cumulativa. Dimpotriva, incercam 0 succinta analiza a efectelor combinarii dintre 0substanta farmacologica ~i a metoda de terapie psihologica. 0 observatie ilustrativa inacest sens, a fost oferita de un studiu care a comparat rezultatele inregistrate de 120paciente obeze din trei grupe terapeutice ~i anume: a) paciente care au urmat terapiecomportamentala, b) paciente tratate prin fannacoterapie (fenfluramina sau pondimin),c) paciente care au beneficiat de ambele modalitati terapeutice, respectiv terapiecomportamentaHi ~i farmacoterapie, d) grup de control. Analizandu-se rezultateleinregistrate dupa 61uni de tratament, precum ~i la un an dupa incheierea tratamentului sa constatat ca la prima analiza (dupa 6 luni), pacientele din grupele b ~i c (care au primitfarmacoterapie ~i respectiv farmacoterapie ~i terapie componamentala) au avut cele mai

bune rezultate. La cea de a doua analiza insa, efectuata la un an ~ijumatate de la incepereatratamentului, ccle mai bune rezuItate erau inregistrate de grupa a), adica de pacientelecare au urmat numai. terapia comportamentali.i. Spre deosebire de acestea, pacientelegrupului b), in care la, terapia comportamentala s-a adiiugat farmacoterapia, au avutrczultate mai slabe. A~a cum subliniaza autorii, "adaugarea fenfluraminei la terapia decomportament, nu numai ca nu a Imbunatatit efcctele de lunga durata ale acesteia, dar inmod evident le-a compromis" (Lincia W. Craighead et aI., 1981, p. 766).

Aceasta cercctare, care ridica problema fundamentala a scaderii eficienteirezultatelor prin combinarea terapiilor, ocazioneaza trei supozitii explicative:

Prima aduce in discutie "sen1imentul de autocficacitate" care trebuie sa insoteasca"autocontrolul comportamental" (A. Bantlura, 1977). In cazul de fata, adaugareafarmacoterapiei la terapia comportamentala, nu a permis dezvoItarea sentimentului deautoeficacitate, necesar autocontrolului comportamental. Totodata la suprimareafarmacoterapiei,pacientii, cu un slab sentiment de r.utoeficacitate, nu au mai putut facefata pulsiunilor orale, de supraalimentare, ceea ce a dus la reca~tigarea pierderilorponderale.

A doua supozitie aduce in discutie ceea ce psihopedagogia a denumit "invatareadependenta de stare". Aceasta consta in faptul ca un comportament invatat in anumiteconditii, este mai bine executat in acele conditii dedit in altele. In cazul nostru pacientiicare invata un comportament sub influente farmacologice, prezinta dificuItati inmentinerea lui in conditiile in care se suprima influenta farmacologica. Acest fapt estecu atat mai plauzibil, cu cat, in cazul de fata interventia farmacologica (prin actiunea saanorexigena), a favorizat dezvoltarea ~i mentinerea comportamentului de evitare ~iminimalizare a stimularii aIimentare.

A treia supozitie pe care 0 denumim "psihofiziologica", are in vedere faptul ca incazul terapiei comportamentale concomitente cu terapia farmacologica, aceasta, anulandsenzatia de foame (prin actiunea sa anorexigena), nu a permis, de fapt, invatareacomportamentala. In aceasta situatie, la intreruperea medicatiei, pacientii au fost gasitinepregatiti, nelnvatati, sa faca fata cre~terii senzatiei de foame.

Aceste supozitii nu exclud insa alte combinari ale mijloacelor terapeutice in obezitatecare actualmente sunt sustinute cu necesitate. Intr-adevar, "scaderea ponderala este, ,

439

.--

51

a3

(I1

r

rezultatul unei interactiuni complexe intre factorii psihologici ~i fiziologici, dintre carenu toti se afla sub controlul insuIui" (E. M. Mitchell, 1984, p. 143), a~a cum s-a pututconstata din observatiiIe mentionate anterior. Cu to ate acestea, subliniem ca "un program eficient de scadere ponderaHi trebuie sa combine terapia comportamentaIa, dicta ~iexercitiul fizic ... in mod individua1izat ~iin conditii de grup" (R. B. Stuart et a1., 1981,p.342).

4.9.2. Predictia rezultatelor in tratamentul obezitatii. In instituirea tratamentu1ui, ,obezitatii, ca ~iin a1egerea metodei terapeutice, c1inicianu1 face 0 estimare a posibilitatilorde reducere a greutatii, pe baza anumitor predictori. Ace~tia se refera pe de 0 parte laboala, pe de aHa parte la persoana. Astfel, 0 obezitate mai veche constituie un predictornegativ intruc:.t are ~anse mai mici de remisiune dedit 0 obezitate recenta. Momentulaparitic supraponderalitatii serve~te de asemenea ca predictor,-~tiut fiind ca obezitateacare dateaza din copilaric sau din adolesccnta este mai rezistenta la tratament decatobezitatea apamta la varsta adulta. Pe de alta parte, "obczii varstnici au tendinta sareca~tige mai rapid in greutatc decat tinerii" (R. B. Stuart et al., 1981, p. 329). A~a cums-a constatat din analiza rczultatelor divcrselor tcrapii, 0 picrdcre pondcrala scmnificativarealizata rapid, la inccputul tratamentului, nu constituie un predictor pozitiv intrucat vafi reca~tigati'i ell u~urinFi ~i in termen scurt.

Continutul metodei tcrapeutice poate constitui de asemenea un predictor intmcatcele care confcra pacicntului sentimentul "autoatribuirii" rezultatelor au ~anse de a obtinerezultate mai stabile dedit cele cart;lposeda 0 cficacitate intrinseca. Tot astfeI, in rfmdulprcdictorilor pozitivi sc inscriu ~i mctodelc terapeutice care iilfluenteaza ~i modifidiobiceiuri1e ~ideprinderile alimentare ~icare stimuleazK fortele volitionale ale subiectului.

Anumite trasaturi de personalitate, ca de exemplu posibilitatea de abtinere ~iautoconstnlngere pot constitui factori predictivi. Astfe1, in urma examinari10r psihologice,se descriu scoruri inalte sau recluse la "abtinere", care sunt interpretate ca factori predictiviai rezultatelor in tratamentul obezitatii.

4.9.3. CompIianta terapeutica a pacientilor eu obezHate cliniea. Pacientiisupraponderali sunt deosebit de noncomplianti fata de tratamentele pe care Ie solicita,gasind cele mai nClnsemnate argumente pentru abaterile de la conduita terapeutica sauabandon area acesteia. Nu cunoa~tem studii consacrate compliantei pacienti10r obezi cinumai observatii asupra acestei probleme in lucrari privind diverse aspecte ale terapieiin obezitate. De asemcnca, exista mentiuni privind rata intreruperii sau retragerii (dropout-u1ui) din terapie, care este estimata intre 0-83% (S. M. Hall ~i R. G. Hall, 1974).Uneori, programele tcrapeutice indud contracte intre participanti (pacienti ~imedici) camijloace de a reduce rata inalta a abandonarii curei.

Ca ~iin alte domenii ale terapeuticii c1inice, in terapia obezitatii gradul de compliantaeste in functie de numero~i factori, printre care mentionam:

- mijlocul terapeutic; .- durata tratamentului;- compozitia lotu1ui studiat;- personalitatea terapeutului etc.In mod aparcnt surprinzator, cea mai redusa rata a retragerii din tratament este

440

consemnata la unul din cele mai drastice mijloace terapeutice, postul. Se pare di postuleste mai w;;orsuportat decat dieta severa (care constituie 0 stimulare continua a apetitului)dar data redusa a drop-out-nlui la post se datore~te ~i faptului ca cei mai mul~i pacientisunt spitalizati in perioada respectiva,

Spre deosebire de studiile asupra activWitii fizice ~i dietei care numai rareori ~ineelocvent ofera date asupra compliantei ~i drop-out-ului, cercetarile axate pe terapiefarmacoIogiea ~ieomportamentala sunt cele mai corecte sub aceste aspecte, Astfel, intra sinteza asupra unui numar de 53 studii asupra terapiei fannaeologice, s-a constatat 0rata a drop-out-uIui de 27% iar pe 64 studii eu terapie eomportamentaHi procentuIintremperii a fast de 24%, (R. B. Stuart et aL, 1981, p, 330),

De fapt, terapia comportamentaIa constituie mijlocul terapeutic eu cea mai bunacomplianta in obezitate, Aceasta se explica prin faptul ea programele comportamentale:

- nu sunt urmate de efecte psihice negative;

- implidi schin1biiri mai u~or de integrat In pattemul comportamental al unui omdisciplinat >

4.10. RezuItate ~irecomandari In psihoterapia pacicn!ilor psihosomatici.

Diferentcle existcnte intre metodele depsihaterapic care pot fi aplicate pacientilor

psihosomatici nu permit retinerea unar observatii generale eu privire la efieacitatea ~iperspectivele psihoterapici in acest important domeniu al patologiei, La aceste diferentede metadologic ~i de eficacitate a diferitelor metode de psihoterapie se adauga bin~cunoscutele dificultaF in evaluarea ~i cuantificarea rezultatelor, cu aHltmai muIt eu cat,in clinica, abordarea psihoterapeutica nu poate fi unica, Psihoterapia se inscrie mtotdeaunaintr-un ansamblu terapeutic, fiecare metoda detinand 0 importanta variabila, in functiede numera~i itemi ce au In vedere:

- boala cu natura, severitatea ~i momentul ei evolutiv;- bolnavul, cu disponibiliUltile, motivatia ~i complianta sa pentm psihoterapie;- terapeutul cu experienta, informarea ~i formarea, ca ~icu experienta ~i competenta

sa in psihoterapie,Desigur, spre deosebire de terapia fizica, fannacologica, simpla in aplicare, cu

rezultate imediate ce pot fi supuse u~or criteriilor de evaluare, psihoterapia, prindificuWitile sale de aplicare, ramane inca un domeniu expectat, deseori un deziderat.

In mod ideal, psihoterapia trebuie efectuata de catre medicul curant care, dinevantaiul metodelor de psihoterapie 0 va alege pe aeeea care prezinta un caracter maisuportiv, Intr-adevar, cu cat metoda este mai suportiva cu atat medicul de asistenta primarasau specialistul somatician are mai mari posibilitati de a 0 aplica, Dimpotriva, cu ditmetoda de psihoterapie este mai profunda, mai restmcturanta, cu atat se impune aplicareaei de ditre un specialist in sanatate mintaHi recurgandu-se astfella "terapia bifocala",Intrucat in faza acuta a bolii stare a clinica a pacientului impune luarea sa totala In sarcinade catre un singur terapeut, se recomanda ca ambele abordari, farmacologica ~i

441

psihoterapeutica, sa-i revina acestuia. In felul acesta, medicul somatician va putea folosiinvestitia pozitiva a medicamentului actionand totodata asupra starii psihice a pacientului.Astfel, de cele mai multe ori, in practica, medicul cur ant este determinat a fichimioterapeut cat ~ipsihoterapeut, ipostaziind in prim plan, in funGtie de situatia clinica,o fata sau aha a dublului sau rol.

Necesitatea unitapi farmaco-psihoterapeutice, amplu dezbatuta ~iargumentatade ditre clinicieni, sub aspect teoretic este pe deplin cpomprehensibila dar, in metodologiasa concret aplicativa este greu realizabila din mai multe impedimente, printre carementionam:

- spitalizarea, in general de scurta durata, impune 0 actiune terapeutidi intensa,concentrata (eventual focalizata asupra procesului patologic) ce nu poate fi realizaHidedit prin mijloace prcponderent farmacologice;

- fiind de scurta durata, spitalizarea nu permite realizarea unei psihoterapii propriuzise, care, de obicei este larg e~alonata in timp, impunfmdu-se a fi continuata dupaextern are prin prcluarea pacientului de catre medicul care asigura asistenta ambulatoric;

- terapia fannacologica actual a prezinta. 0 puternidi eficacitate in special asuprasimptomelor somatice ~i, partial, asupra entitatii nozografice, dar, aceste succesc, ingeneral limitate dcvin in acela~i timp trecatoare dad nu sunt continuate prin abordaripsihoterapeutice de natura sa consolideze ~i sa mentina remisiunile c1inice.

BIBLIOGRAFI~_

Alby,1. M., La terapeutique en medicine psychosomatique, In: "La Revue du Practicien. Psychosomatique", 1979,29,31, pp.'2515-2524.

Alexander, F., Psychosomatic Medicine; its Principles and Applications. Norton, New York, 1950.Alexander, Fr., The Developpment of Psychosomatic Medicine, In: "Psychosom. Med.", 1962,24, 1, p. 13-24.Andrasik, F., Holroyd, K. A., A tcst of specific and nonspecific effects in the biofeedback treatment headache, In:

"Journal of Consulting and Clinical Psychology", 1980,43, p. 575-586.,

Bandura, A., Self efficiency. Toward a unw'ing theory of behavioural chance In: "Psycho! Rev.", 1977, 84, p. 191-215.

Bray, G. A., Obesity in perspective, Government Printing Office, Washington, 1975.Bray, G. A., The obsese patient, W. B. Saunders, Philadelphia, 1976.

Bruch, Hilde, EatingDisorders, Routkedge and Kegan, London, 1974.

Carobles, J. A., Cardona, A., Santacren, J., Shaping and Generalisation Procedures in the E.M.G. - biofeedback treatments headaches. In: "British Journal of Clinical Psychology", 1981, 20, p. 49-56.

Castelnuovo-Tedesco, P., Ulcerative Colitis in an adolescent boy, in: "Psychosom. Med." 1962,24, p. 148-155.

Chesney, Margaret, Eagleston, J. R., Rosenman, R. H., Type A Behaviour: Assessment and Intervention, in: MedicalPsychology, Contribution Behavioural Medecine, Academic Press, New York, London, 1981, p. 19-29.

Craighead, 1. W. et. aI., Behaviour Therapy and Pharmacotherapy for Obesity In: "Arch. Gen. Psychiat.", 1981,38, p.763-768.

Davies, M. H., Stress. personality and coronary artery disease, in: Contemporary Psychiatry (S. Crown, ed.), Butterworths,London, 1984,p.232-239.

Delteil, P., Gerbaux, A., Etlide psychosomatique de l'hipertension arterielle, In: "Encyclop. Med.-Chir., Psychiatrie",

37420, AIO, 1969, p. 1-4.

Dumitrescu, c., Complicatiile obezitdtii, In: Boli de metabolism ~i nutritie (I. Mincu, coord.), Ed. Medicala, Bucure~ti,1986, p. 779-783.

442

Dumitrescu, C., Tratamentulobezitatii, in: Boii de metabolism ~inutri(ie (1. Mincu, coord.), Ed. MedicaU,1986, p. 784-795.

Dunbar, Flanders, Emotiolls and bodily changes, Columbia Univ. Press, New York, 1954.

Enelow, A. J., Consultarion-Liaison. Psychiatry, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / III (H. 1. Kap.Jzn...J!;...

Freedman, B. J. Sadock, Eels.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1980-1985.

Engel, G. L., Psycho/~gical Aspects of Gastrointestinal Disorders, 1n: American Handbook of Psychiatry (S.ed.), BaSiC Books, New York, 1975, p. 653-692.

Fodor, M. 0., Aldea, G., Dllmitresco, D., Popesca, S., COt!!ribu!iol:S d fa con::aissance de fa phase preulcerer..LSe

maladie ulcereuse, in: "Arch. Mal. App. dig.", 1962, 15, 12, p. 1497-1515.

fodor, 0., Cosma, V., Bohle 'aparatului respirator, in: Tratat clementaf de medicina internil (Red. O. fooor), UDacia, Cluj, 1973.

Goldstein, B. liris, Assessment of Hypertension, in: Medical Psychology (Ch. K. Prokop, L. A. Bradley, Eds.), AQdemic Press, New York, 1981, p. 37-54.

Griffiths, D., Obesity, in: Psychology a~d ~~rcdicii'ic (D. Griffiths, ~d.), ~facnliHan Press, London, 1981, p. 467-482.Hackett, T. P., Rosenbaum, J. F., Cassem, N. H., Cardiovascular Disarders, in: Comprehensive Textbook ofPsychiatr'j

/ IV (H. L Kaplan, B. l. Sadock, Eds.), WilEJ.m Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1148-1159 .

. I:f~)I".S.)\1., flaIl, R. G., OUlcome and methodological conslderalions III behavioural treatment of obesity, in: "Behaviour Therapy", 1974,5, p. 352-364.

Hand, B. c., Personality characteristics and reliel/rom muscle-COli traction headache through biofeedback relaxationtraining, in: "Disertation Abstracts International", 1979,39, p. 4579-4580.

Haynal, A., Pasini, W.,"4brege de medicine psychosomatique, Masson, Paris, 1978.

10nescu, G., Psilzosomatica, Ed. $tiintifica ~i Enciclopedicii, Bucllre~ti, 1975.lonescu, G., Secondary depressiolls, in: Revue Roum. des Sciences Sociales - Serie de Psychologie, 1989,33, 1,31-42.

Jaspers, K., Allgemeine P'ychopatflOlogie, siebente AdJ., Springer-Verlag, Berlin, G6:tingen Heidelberg, 1959.

lessner, L., Psycfzoana~vsis of all eight-year-old boy wilh aSlhma, in: The Asthmatic Child: Psychosomatie Approach toProblems and Treatment (H. 1. Sc!meer, ed.), Harper-Row, New York, 1963.

Jessup, B. A., Biofeedback, in: Textbook of Pain (P. D. Wal!, R. Melzack, cds.), Churchill Livingstone, Edinburgh,London, 1984, p. 776-7g~.

Kannel, W. B. et a!., Obesity as a Force ofAforbidity and ;'vlortalify in Adolescence, 7n: Nutrition and Growth (F. P.Head, ed.), Appleton-Century-Crofts, New York, 1970, p. 51-71.

Kaplan, H. 1., Psychological Factors Ajj'e('ting Physical Cand/tions (Psychosomatic Disorder.~),ln: ComprehensiveTextbook of Psychiatry f III (H. L Kaplan, A. M. Freedm:m, B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1843-/853.

Kaplan, H.!., Treatment ofP,yclwsumCltic Disorders, i:1: Comprehensive Textbook of Psychiatry / ll! (H. 1. Kaplan, A.M. Freedman. B. J. Sadock, Eds.), William Wilkin", Baltimore, London. 1980, p. 1973-1980.

Karasu, T. B., PS,vcllOtherapy with Physically III Patients, In: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T.B. Karasu, L Bellak, eds.), Brunner-Maze!, New York, 1980, p. 258-276.

Kellner, R., Psychorlzerapy in pS,vchosomatic disorders: A survey of controlled swdies, in: "Arch. Gen. Psychiat.",1975, 32, p. 1021-1023.

Keys, A., Coronary Heart DiseQse in Seven Cou!!tries. In: "C1fcubtion!l, 1970, 41, p. 4.Kimball, C. P., Psychological Aspects of Cardiovascular Disease, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti,

ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 608-617.

Knapp, P. H., Psychosomaric Aspects of Bronchial Asthma, in: American Handbook ofPsychiatl)' / IV (S. Arieti, ed.),Basic Books, New York, 1975, p. 693-708.

Knapp, P. H., Current nzeoretical Concepts in Psychosomatic Jfedicine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry /

III (H. 1. Kaplan, A M. freedman, B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p.1853-/862.

Leon, G. R., Current Directions in the treatment of obesity, in: "Psycho!. Bull.", 1976, 83, p. 557-578.

Leon, G. R., Roth, L, Obesity; psychological causes, correlations and speculations, in: "Psychological Bulletin",1977,84,p.117-139.

LeMagnen, 1., Advances in Studies on the Psychological Control and Regulation of Food Intake, in: "Prog. Physiol.

Psychol.", 1971,4, p. 203-261.

Lipowski, Z. J., Cardiovascular Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (H. l. Kaplan, A. M. Freedman,B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1891-1907.

Lloyd, J., Childhood obesity, in: "Brit. Clin. Journ.", 1974,2, p.267-269.Marty, P., M'Uzan, M., David, C., L 'Investigalion Psychosomalique, Presse. Univ. France, Paris, 1963.

443

McDougall, J., The Psychosomatic and Psychoanalytic Process, In: "lnt. Rev. Psychoanal.", 1974, 1, p. 437-459.Mincu, 1., Hlncu, N., Lipidologie dinica, vol. II, Ed. MedicaHi, Bucure~ti, 1983.Mincu, 1., Hlncu, N., Obezitatea, In: Medicina interna (red. R. Paun), vol. Boli de metabolism :;;inutri(ie (coord. 1.

Mincu), Ed. Medicala, Bucure~ti, 1986, p. 742-778.Mitchell, E. M., Psychological aspects and management of obesity, in: Contemporary Psychialiy (Sidney Crown, ed.),

Butterworths, London, 1984, p. 139-150.

Nemiah, 1. C., Psychology and psychosomatic illness: reflexions on theory and research methodology, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1973,22, p. 106-111.

Nemiah, J. c., Denial revisited:. Rejlexions of psychosomatic theory, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1974,36, p. 140-147.

Nemiah, J. C, Sifueos, P., Savitz, R. A., A comparison of the oxigen consumption of normal and alexithymic subject inresponse IO affect-provoking thoughts, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1977,28, p. 161-171.

Oken, D., Musculoskeletal Disorders, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York,1975, p. 726-766.

Oken, D., Gastrointestinal Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock,

Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1121-1132.Osler, W., Lectures on Angina Pectoris and Allied States, D. Appetonand Camp., New York, 1901.

Ost, L. E., Gotestam, K. G., Behavioural and Pharmacologicaftreatment for obesity: An experimental comparisoil, In:"Addictive Behavior", 1979, 1, p. 331-338.

Pavel, I., Sdrooici, D., Dumitrescu C., Obezitatea. Ed. Medicala, Bucure~ti, 1967.Paun, R., Popescu, 1. Gr., Astmlll bronJic, in: Tratat de medicina interna (red. R. Paun), Bolile aparatului respirator

(coord. C. Anastasatu), Ed. rvledicala, Bucure~ti, 1983, p. 257-300.Pinsky, J. J., Cn;.e, B. L., bltciisive Croup Psychotherapy, in: TMTextbook of Pain. (P. G. \Vall, R. ~1elzack, eds.),

Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1984, p. 823-831.

Rand, C. S. W., Stunkard, A. j" Obesity and psychoanalysis, In: "Am. 1. Psychiatry", 1978, 135, p. 547-552.

Reiser, R. M., Changing 17leoretical Concepts in Psychosomatic Medicine, In: American Handbook of Psychiatry / IV

(S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 477-501.Reiser, F. M., Psychoanalysis in patients with psychosomatics disorders, in: Psychotherapeutics in medicine. (T. B.

Karasu, R. 1. Steinmuller, eds.), Grune Station,New York, 1978, p. 63-74.Rockless, 1., Fauntleroy, A., Groups. spouses and hospitalization as a trial of treatment in psychosomatic iIInes, in:

"Psychosom.", 1972, 13, p. 353-357.Rodin, G. MooPsychotherapy of Patients with Chronic Medical Disorders, in: Review of General Psychiatry (H. H.

Goldman eel.), Lange Medical Publications, Palo Alto, 1984, p.577-583.

Rosenman, R. H., Coronary Heart Disease in the Western Collaborative Group Study, in: "lAMA", 1975,233, p. 872-877.Sapir, M., Etude Psychosomatique de la Patologie gastrique, in: "Encyclop. Med. Chir. Psychiatrie", 37450, A 10,

1968, p. 1-8.

Schachter, S., Some Extraordinary Facts abol/t Obese Humans, In: "Am. Psycho!.", 1971,26, p. 129-144.Schwab, 1. 1., Psychosocial and Epidemiological Concepts in Medicine, in: American Handbook of Psychiatry (S.

Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 583-607. ;,

Sifneos, P., The prevalence of "alexithymic" characteristics in psychosomatic patients, in: "Psychotherapy andPsychosomatbics", 1973,22, p. 255-262.

Sifneos, P., Problems of psychotherapy of patients with alexithymic characteristics and physical disease, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1975,26, p. 65-70.

Silverman, A. 1., Rheumatoid Arthritis, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. 1. Sadock,

Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1185-1198.

Silverstone, T., Psychological aspects of obesity, in: "British Clinical Journal", 1974,2, p. 270-272.Simborg, E. W., 17,e SwtllS of Risk Factors alld Corollary Heart Disease, In: "J. Chron. Dis."1970, 22, p. 515-552.

Sperling, M., A psychoanalytic study of bronchial asthma in children, in: The Asthmatic Child: Psychosomatic Ap-

proach to Problems and Treatment (H. 1. Schneer, ed.), Harper-Row, New York, 1963, p. 139-165.

Stewart, R. L., PsycllOana~vsis and Psychoanalytic Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H.I. Kaplan, B. 1. Sadoek, Eds.), William Wilkins, Baltimore,London, 1985, p. 1331-1365.

Stuart, R. B., Davis, B., Slim chance in afat world. Champaign Ill, Research Press, 1978.

Stuart, R. B., Mitchell, C., Peer as opposed to profesiollal programmillgfor weight control: Peer the edge, In: "Psychiatric Clinics of North America", 1978, 1, p. 697-712.

Stuart, R. B., et. aI., 17lerapelltic options ill the Mallagemellt of Obesity, In: Medical Psychology (Ch. K. Prokop, L. A.Bradley, eds.) Academic Press, New York, 1981, p. 321-353.

444

Stunkard, A. J., Obesity, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 767785.

Stunkard, A. J., Obesity: Basic mechanisms and treatment, in: "Psychiatric Clinics of North America", 1978, 1, p. 459,124.

Stunkard, A. J., Obesity In: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.), WilliamWilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1872-1882.

Stunkard, A. J., Koch, S., The relationship of gastric motylity and hunger, In: "Psychosom. Medicine", 1971, 33, p.123-134.

Stunkard, A. J., Rush, A. J., Dieting and Depression Re-examined, in: "Ann. Ind, Med.", 1974, 81, p. 526-533.

Vermelyn, J., Sivadon, P., Les psycllOterapies, In: Traitt de psychologie medicale (Red. P. Sivadon), Presse Univ.France, Paris, 1973, p. 129·149.

Walker, B. R., et. a!., A multicentre study comparing Mazindol and placebo in obese patients, In: "Joum. of Internal.Med. Res.", 1977,5, p. 85-90.

Weiner, H., Respiratory Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.),William Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1159-1166.

Widlocher, D., Introduction, in: " La revue du Praticien", 1979,29,3 I, p. 2471-2474. " . ,',. " '" 'Wiliis: S. L., Biofeedback treatmentfaillures and motivational problems, In: "American Journal and CHnical Biofeed

back", 1980,3, p. 79-85.Wilson, G. T., Behaviour treatment of obesity: Maintenance strategies and long-term efficacy, in: Trends in behaviours

thcrapy, Academic Press, New York, 1979.Wilson, G. T., Brownell, K. D., Behaviour therapy for obesity: Ineludingfamity members in the treatment process, in:

"Behaviour Therapy", 1978, p. 943-945.Wolf, S., Wolff, H. G., Human Gastric Function, Oxford Univ. Press, New York, London, 1943.

Wallersheim, J. P., Effectiveness of group therapy based upon learning principles in the treatment of over right women,In: "Joum. Abnorm. Psychol.", 1970,76, p. 462-474.

Zosin, c., Boli/e de nlltri,tie, In: Mcdicina Intemi!, vol. II, (Red. A. Moga, I. Bruckner), Ed. Didactica ~i Pedagogica,

Bucure~ti, 1967.

445

J;

~jitIf

Capitolul XIV

PSIHOTERAPIE SI PSIHOFAR1Y1ACOLOGIE,

Psihofrlrmaco!ogia readuce boIr.aml psihic In ariile umanului,iar de aici psihoterapia if reintroduce In randurile semenilor.

1. Aparitia psihofarmacologiei in contextul terapiiIor psihologice,

Interactiunea tratamentelor biologice ~i psihologice a ilustrat practica psihiatricainca de la inceputunle sale, celc doua oricntari terapeutice inregistrand, succesiv, perioadede ascensiune ~i dcclin. Cu 43 de ani in mmi'l, odata cu descoperirea primului medicament neuroleptic - clorpromazina - s-a inaugurat 0 noua ~tiinta, psihofarmacologia,care prin obieetivele sale, de modificare a comportamentelor, ~i prin caracterulinterdisciplinar se situeaza la intersectia ~tiin\clor biologice cu cele psihologice.DezvoWindu-se Cll 0 rapiditate uimitoarc, accastii noua ~tiinta indeplinea un vechideziderat al psihologiei ~i medicinei, ~i <lilUmeaecla de a influenia, eu ajutorul unorsubstante farmacodinamic-active, functiile psihice, dar mai ales de a Ie normaliza inevcntLlalitatea perturbarii lor. Astazi, dupa trei decenii de utilizare clinica a psihotropelor,se poate eOilsemna ca, pentru gnoseologie ~i filosofie, consecintele doctrinare aleacestuifapt sunt eel putin la inaltimea succeselor terapeutice.

Aparuta in domcniul psihiatriei, psihofarmaeologia a patruns ~i in aIte arii alemedicinei, psihotropele fiind asUizi larg utilizate in boIiIe psihosomatice, pre cum ~i inchirurgie, respectiv in anesteziologie.

In psihiatrie, aceasta noua disciplina a facut epoca, deschizand "erapsihofarmacologica", iar prin restructurarea eonceptiilor despre boala psihica a decIan~at

"revolutia" psihofarmacologica. Aceasta a limitat, iar in unele locuri a inHiturat apIicareaprocedeelor terapeutice, devenite traditionale, supunand interogatiilor in special metodelepsihologice ce nu-~i gaseau 0 valid are ~i imediata obiectivare a rezuItatelor cIinice. S-a

cristalizat astfel opozitia psihofarmacologie - psihoterapie, care, prin dispute doctrinare~i-a gasit sorgintea in vechea dihotomie soma-psihic. Aceasta fastidioasa cIivare a fastextrapolata din filosofie in patologie, unde s-a concretizat prin opozitia somatogeniepsihogenie ..

Prioritatea terapeutica din psihiatrie trimitea astfel la natura boIii psihice psihofarmacologia ipostaziindu-i somatogenia, iar psihoterapia argumentandu-ipsihogenia. Disputa nu a fost ins a purtata pe taramul fiIosofiei, ci in domeniul

447

psihopatologiei, unde vechea confruntare a fast subliniata printr-o atenta culegere ~i 0nlbdaJoare deeantare a rezultatelor clinice. Aeestea sunt eu atat mai valoroase eu dlt nu

constau in ordonarea de argumente, ci in constatarea unor situa~ii clinice concrete, infapte de viata evidente, care ilustreaza, ~i sub acest unghi al sornatopsihogenezei, dialecticaunitaJii si w.licitatea materialitiitii., , ,

Confruntarile dintre psihofarmacologie ~ip~ihoterapie au ocazionat crearea unornotiuni noi, a diror acceptiune nu serve9te atilt la delimitarea unor aspecte ale domeniului,dit la ipostazierea elementului considerat esential in desfa~urarea tratamentului. Astfel,termenul de farmacopsihoterapie tinde sa exprime sinteza eelar doua orienEiri terapeutice.La nlndul lor, termeni de neurolepticopsihiatria 9i neurolepticoterapia aT corespundeunci "conceptii biologice despre boala mintalii conform carcia, in timpul tratamentuluine ghidam dupa faptul ca unui anum it simptom Ii corespunde ..un anmnit tip de prescriptie"(J. Guyotat, 1975, p. 225).

Consideram ca notiunilc de psihochimioterapie ~i de chimiatrie au un continutlimitativ ~iun sens pciorativ, fiind folosite mai ales de catre psihana!iza spre a iiustra, Inconceptia acestei doctrine, naivitatea pragmatica ~i ofens a etica de a trata procesclepsihiceprin substante chimice.

2. Originile opozitiei dintre psihofarmacologie~ipsihoterapie

In anul 1952, data dcbutului oficial al psihofarmacologiei c1inice, ml~careaergoterapcuticii era inca intr-o impetuoasa dezvoltare determinata de observatiile dinperioada razboiului conform carora bolnavii psihici cronici, care in mod fattat parasiseraazile1e psihiatrice, sc Illcadrasera cu un realism surprinzator in activiEiti agricole 9i casmcedin diverse gospodarii in care ajunsesera intamplator. De9i ferm incurajata, ergoterpiaera insa pre a putin asistata de catre medici, locul acestora fiind Ivat de a~a-numitii

instructori ergoterapeuti. Relatia cu obiectul muncii ocupa astfel rolulprincipal, in timpce relatia terapeutica era trecuUi in subsidiar.

Consideram ca acest fapt a determinat in anii '50 amploarea ~i diversifieareapsihoterapiilor care ipostaziau relatia eu pacientul, luat in sarcina direct de catre terapeut.Acest lucru nu putea fi realizat insa decat cu un numar restrfms de pacienti, psihoterapiilefiind aplicate electiv ~i, desigur, restrictiv. Terapeutii se intreceau in ordonarea criteriilorde selectie relativ specifice fiecarei metode psihoterapeutice, screening-ul impus vizandnunumai respectare~ criteriuIui, ci ~i(mai ales) evaluarea prognosticului. In aceste conditiipsihoterapeutii au obtinut succese eerte, dealtfel inca din start intrezarite. In plus, cumpsihoterapiilc erau axate pe tratamentul reactiilor 9i sti'irilor nevrotice, cura terapeuticaavand 0 durata indelungata, de luni 9i mai ales ani de zile, era greu de precizat in cemasura la vindecarc a contribuit psihoterapia, evolutia naturala a bolii sau foriavindecatoare a timpului.

448

In acest context, dezvoltarea psihofarmacologiei avea sa inlature avatarurile

psihoterapiei prin generalizarea aplicarii ~ifacilitarea administrarii. Aceste caracteristici,ca ~i formatia pregnant medicala a terapeutilor au determinat rapida raspandire apsihofarmacologiei, favorizata de cautarea ~i descoperirea de noi psihotrope, fiecaredintrc ele investit eu tot mai intense sperante terapeutice, pc masura nouti:itii sale. S-aajuns astfel ca, dupa numai doua decenii de la aparitia primului neuroleptic, numarulacestora, adaugat la ansamblul psihotropelor, sa depa~easca numarul produselorfarmaceutice utilizate in toate celelalte ramuri ale medicinei, luate la un lac. Psihiatrul,pana atunci lipsit de posibilitatea preserierii de medieamente (cu exceptia hipnoticelor~i a unor sedative), era reinvestit ca medic ~iconsacrat ca un terapeut abi! ~i deosebit deinformal.

3. Investitie narcisica si realitate farmacodinamica, ,••

Cre~terea numarului psihotrope1oqi succesiunea lor rapida au tacut din psihiatrunu numai un terapeut (asemenea colegilor din alte ramuri ale medicinei), ci ~i un abi!cercetator, capabil sa influenteze ~i sa coreeteze cele mai fine ~i subtile tulburari alepsihologiei umane. Psihoterapiile sunt Hisate in umbra, eventual in seama psihologilor,psihofarmaeologia eonferind psihiatrului fantasma puterii sale.

Pe de aWiparte, nu numai psihiatrul era investit ea terapeut cu virtuti vindeditoare,ci ~ineuroleptieul era acreditat eu actiuni farmaeodinamiee superioare eelor reale. Aeeastaeorespundea nu numai sperantelor pacientilor, ci ~i proiectiei psihiatrilor recent, darinalt valorizati ca terapeuti in ansamblul corpuiui medical.

Nu nurnai in domeniul clinic, ei ~i in experimentarea ~i validarea terapeutiea aunor noi neuroleptiee, investitia narcisiea a aeestora risca sa intretaie ~i sa alterezeapreeierea obiectiva a rezuItate1or.

Relativ repede dupa lansarea neuroleptieelor s-a constatat insa ca acestea nuactioneaza eauzal, sitUatie datorata in special faptului ca psihiatria nu a deseifrat ~i nustapfme~te inca etiologia boWor psihiee. Astfel, a devenit evident di neuroleptieeleactioneaza mai degraba periferie, simptomatologic ~i eventual sindromologic, in special,asupra agitatiei ~i dezordinilor afeetive, determinand 0 scadere ~i limitare infenomenologia psihica, realizata pe cale ehimiea.

Apreciindu-se ca neurolepticele "au 0 aetiune evidenUi" se considera totu~i ca, tarapsihoterapie, aceasta aqiune "risca sa ramana simptomatiea", intrueat "numai tehnicilepsihoterapeutice permit sa se mearga la fondul problemei" (A. Achaintre, P. Balvet,1963, p. 79), Totodata psihoterapiei i se atribuiau valente etiologice, preeonizandu-se caar fi "tipul de tratament eel mai eauzal ~i eel mai putin simptomatie dintre toate tipurilede terapie cunoseute", in timp ee "terapia fannacologiea este doar un tip de tratamentsimptomatie" (S. A:rieti, 1974, p. 527).

In studiile de specialitate, dar mai ales in eonceptia terapeutiea a psihiatrilor, au

449

inceput sa apara semne de ceca ce putem denumi saturatie neuroleptica, de epuizare aelanului initial, iar numarul extrem de mare al neurolepticelor 11putem aprecia nu atat eao expresie a eficacitatii, cat mai ales un indiciu al insatisfactiei legate de actiunile lorperiferice, limitate. Mai mult chiar, forta terapeutica pc care psihiatml 0 gasise inpsihofarmacologie se dovedea a nu fi "dedit 0 fantasma iluzoriu valorizaUi" .1ntr-adevar,avantul terapeutic pe care I-a adus in medicina psihiatrica medieatia a minimalizat ~iadeformat in mod semnificativ relatia: lnrre pacierit ~itcrapeut se interealase neurolepticul,care, servind ea element de referinta, "invaluia" problematica omului aflat in suferinFi.

Problemele subiectivitatii insului, pentru moment ignorate, se cercau a :fireconsiderate ~i reevaluate in mod rabdator, metodic ~i eu aplomb ~tiintific. Pe acestfundal, metodelc de psihoterapie, pana atunci aplieate in mod empiric, 19i delimiteazadomeniul ~i i~i imbogatesc continutul. Apar noi,metode"de psihotcrapie, care-~i propunsa valorifice elemcntcle sanogenetice ale laborioasei cure psihanalitice, dupa cum, pomindde la alte principii metodologice, apar ~i se extind psihoterapiile comportamentalc sauprin deconditionare. Ca 0 replica terapeutica la limitarea ori sacrificarea subiectivitatiiinsului (in rclatia tcrapcutica) impusa de cura neuroleptica apar psihotcrapiilc umanistc,ecouri 9i efecte concrete in domeniul psihopatologiei clinice ale curentelor existentialiste.

Acest nou impuls de dezvoltare, reascensiune 9i revalorizare a psihotcrapiei eradeterminat ~i de faptul di, cel putin in anumite medii socio-culturale, recurgerea lapsihotrope era interpretaHi ~i trilita ca un fapt de nonangajare, de renuntare de-a Iua insarcina pacientul 9i de a-I orienta printr-o actiune calificata ~i rabdatoare.

Atacul eel mai violent, mai angajat (pe care-I consideram disproportionat) asuprapsihofarmacologiei nu a venit, cum s-ar fi a~teptat, din p8.)ieapsihologiei (amplu implicatain studii farmacodinamice), ci din partea psihoterapiei psihanalitice.

4. ~tiinta psihofarmacologica~ipsihoterapia psihanalitica

Printre alte merite ale psihoterapiei psihanalitice trebuie mentionat ~i faptul ca ease bucura de adepti intransigenti 9i incontestabil inteligenti. In lupta de opinii cu altecurente din medicina sau cu alte orientari terapeutice, ei s-au dovedit intotdeauna militantitotal angajati, capabili sa apere cu fervoare chiar principii terapeutice care nu-~i gasescargumentare. Siderata de aparitia altor metode psihoterapeutice care-i imprumutauprocedeele ~inotiuni1e, uitand sa-9i marturiseasca originile, ori dezavuata de alte orientaripsihoterapeutice care-i invocau limitele ~i-i minimalizau succesele, psihanaliza 9i-afocalizat "pulsiunile" agresive, generate de repetate refulari inregistrate in domeniulpsihopatologiei clinice, asupra terapiei psihofarmacologice.

Un prim front de atac a fast de ordin notional-semantic; astfel, in acceptiuneapsihoterapeutilor psihanali~ti, subst..mtele psihotrope ~i in special neurolepticele au fostdenumite "droguri", contaminandu-se astfel sensul cu 0 acceptiune peiorativ-negativa

450

••

in care este folosita aceasta notiune nu numai in ariile medicale, ci si in mediile culturale., ,De asemenea, psihiatrul care folosea in practica terapeutica substantelepsihofarmacologice a fast denumit "preseriptor" sau "distribuitor de dtoguri", negandui-se, odata cu accesul la aplicarea metodelor psihoterapeutice, aportul personal inedificarea ~i reu~ita actului tcrapeutic. In smr:;;it, el mai este denumit "chimiatru", iar~tiintei pe care el 0 reprezintii ii este refuzat termenul consacrat de psihiatrie, ea fiinddenumita "chimiatrie", ca :;;i cum aceasta ar fi abandonat problematica psihologica atulburarilor psihice.

4.1. Opozitia de principiu a psihanalizei fata de psihofarmacologie .

.Axioma psihanalitiea se bazeaza pe faptul di orice psihoterapie pleadide la ceeace traie:;;tcbolnavul, iar medicul trebuie sa adopte 0 atitudine adecvata pentru a-I scoatedin cercul vicios aJ apararilor sale; de asemenea, terapeutul trebuie sa simta ~i sa inteleagabolnavul tara interfcrenta vreunor aparate, substante sau sisteme explicative, pe carepsihanaliza Ie respinge dcnumindu-Ie generic "ecrane". Medicamentul este denuntat caunul dintre accstc ccranc, fiind folosit dc tcrapcut pcntru satisfacerea unui sentiment deputere, vorbindu-se de "drogul biberon" sau de "drogullovitura de ciocan", metafore

tendentioase, dar nu lip site de corespondente semantice. Conform psihoterapieipsihanaiitice, singurul aparat capabil de a inregistra fenomenologia psihica a pacientuluieste psihismul terapeutului, :'l' earui "neutral itate binevoitoare" ii asigura obiectivitateain comunicare. In plus, psihanaliza acrediteaza eomportamentul bolnavului cu un anumitsens, evident simbolic, pe care, in coneeptia sa, nurrai 0 perspectiva psihodinamica ilpoate descifra ~i reintegra in efortul rabdator al reconstructiei psihice.

In domeniul sau aplicativ, psihoterapia psihanalitica preconizeaza crearea, intremedic :;;ibolnav, a unui j"'spatiuanalitic, in care singurul mod de expresie autorizat este

cuvantul" (P. Ginestet et al. 1979, p. 8). Oriee interventie psihofarmacologica nu facedecat sa perturbe acest spatiu, prejudiciind relatia medic-pacient ~i,bineinteles, vindecareaaccstuia.

La randullor, psihoterapiile de inspiratie psihanalitica sunt orientate in doua direqii,~l anume:

- asupra evolutiei relatiei medic-bolnav ~i a fenomenelor care apar in campulintersubiectiv ~i

- asupra mutatiilor structurale care apar in cursul psihoterapiei, priiltre carereechilibrarea afectiva :;;iizolarea focarului nevrotic joaca un rol predominant.

Mentionam insa ca ~i in conditiile acestor psihoterapii, al caror scop consta inrestabilirea echilibrului afectiv si nu in modificarea unor organizari conflictuale profunde

(care constituie un scop al psiha~alizei clasice), interventia psihofarmacologiei determinaperturbari care se manifesta atilt la nivelul rational, prin alterarea caracterului simbolical schimburilor intersubiective, cat si la nivel structural, intrasubiectiv, prin modifiearea

caracterului mutatiilor psihopatologice care au loc in cursu 1 terapiei. In plus, intrucat

451

orice mediCfu"'11enteste investit cu 0 valoare sitnbolica, prescrierea sa de catre psihoterapeutar "contamina" neutralitatea acestuia ~i implicit ar perturba dinamica intersubiectiva arelatiei sale cu pacicntul. Tocmai de aceea printre principiile psihoterapiei psihanaliticese inscrie pastrarea "neutralitatiiHpsihoterapeutului ~i mentinerea "asepsiei campuluianalitic". Totu~i, In anumite situatii, cfmd securitatea imediata a bolnavului este in perieol,psihanaliza aceepta ca acestuia sa i se of ere "carja farmacologidi".

5. Terapia bifocaIa - compromisul psihanalistului,

impus de amenintarea existenrei pacientului

In cazurile de urgenia psihiatrica, instari d~p'resive 9i intotdeauna cfmd bolnaviisunt animai! de idei ~i tentative autopunitive,-pslhanaliza aceepHi ca acc9tia sa urmezetratamente farmacologice active: la cura psihoterapeutica se adauga medicatiapsihofarmacologidi. Intrucat starea psihica a pacientului impune luarea totala in sarcinaa acestuia, se considera ca este logic nu numai de a cOD.jugaabordarea chimicii 9ipsihoterapeutica, ci 9i ca ambc!c sa fie furnizate de acela9i terapeut. Sub aspectpsihoterapeutic, medicul va putea astfel sa foloseasca investitia pozitiva a medicamentului,actionand totodatfrpsihologic asupra sUirii regresive a pacientului. Astfel, in practicaterapcutica, medicul este determinat deseori de a juca simultan rolul chimiotcrapeutului~i al psihoterapeutului, in functie de situatia clinica, punand pe primul plan unul saualtul din aspectele pcrsonajului sau.

In cazurile in care tratamentul se impune per1Jru 0 lunga dmata, rolurile depsihoterapeut 9i de chimioterapeut sunt diferentiate ~i asigurate de doua persoane eusareini terapeutice distincte. Desigur, In aceste situatii, psihanalistul nu va "prescriedroguri", ci va forma imprellna cu un pSlhiatru diada psihoterapeut-chimiatru, in cadruldireia primul i~i pastreaza ne9tirbite valentele psihoterapeutice, in timp ce al doikarealizeaza prescriptiile psihofarmacologice. Totu9i la anumite consratuiri ~i congrese sa inslst~t aSllpra faptului ca, chiar 9i in aceste situatii de dualitate '\erapeuticd, pacientultrebuie incredintat psihanalistului, ilustrandu-se astfel tendinta hegerhonidi a psihanalizeiasupra ansamblului terapiei bolnavilor psihici. S-a preconizat de asemenea ca ~icoterapeutul"prescriptor de droguri" sa fie psihanalizat (SUpllS,desigur, unei analizedidactice), pentru a se realiza astfel 0 formatiune omogena, In cadrnl eareia eei doiterapeuti sa-f?ipoata schimba rolurile.

eu toate aeestea, tcrapia bifocaHi nu pare sa rezolve dedit in parte perturbarile(respectiv "contaminarile 9i fenomenele de bruiaj") pe care Ie implica interventiapsihofannacologica; in eel mai bun caz, prin aceasta bifocalitate a terapiei pot fi eliminate alterari marginale (conjunctural-relationale), deci intersubiective dintre pacient ~ipsihoterapeut, ramfmand nerezolvate cele profunde, intrasubiective.

In ansamblul lor insa, asertiunile privitoare la bifocalitatea tratamentului 9i lapsihanalizarea psihofannacologului au mai mult valoare metodologidi decat aplicabilitate

452

-

1IlI

practidi ~i ilustreaza, a~a cum se arata intr-un studiu asupra pozitiilor psihanalitice infata chimioterapiilor psihiatrice, "pretentiile hegemonice ale terapiei analitice", :tara ca

acestea sa fie insa acreditatc cu rezultate terapeutice. eu toate acestea, protagoni~tiipsihanalizei modeme ingaduie compromisuri, declarand ca psihofannacologia Hirge~teposibiliHitile psihoterapiei ~i permite sa abordam cu un echipament conceptual analizabolnavilor anterior refractari la arice psihoterapie veritabila.

6. Evidentele psihofarmacologiei eHnice~ipostulatele psihoterapiei anaHtice

InaGtivitatea practica, psihanali~tii sunt insa muIt mai concesivi deditindisputateoretica 9i inca din perioada de ascensiune a psihofarmacologiei multi terapeuti deformatic psihanalitica, de9i eu rezerve, incep a accepta adaugarea chimioterapiei lametodele lor. Totod<1tasupozitia psihanalitica, in virtutea careia interventia neurolepticelorar diminua dorinta de vindecare a pacientilor, este pusa la indoiaUi, infirmandu-se faptulca anularea anxieUitii ar diminua motivatiile pentru tratament in cadrul psihoterapiilorpsihanalitice.

De asemenea, inca din perioada anilor '60, a inceput sa secristalizeze convingereaca in starile de urgenta psihiatru:a, mai ales in cele ocazionate de fenomenologia psihotica,interventia psihofarmacologica apare nu numai ca 0 altemativa dezirabila, ci ~i ca 0indicatie terapeutica incontcstabila. Totodata, lrltr-o dezbatere ocazionata de aniversareaa doua decenii de la aparitia psihofarmacologiei, avand ca tema Hneuroleptice ~ipsihoterapii", argumentandu-se asocierea celar GOUaoricntari terapeutice se mentionaca "deblocarea prin psihoterapie a unei stari de angoasa care ar mobiliza 0 energiebiologica importanta nu constituie un argument suficient pentru a respinge, in cursulpsihanalizei, arice recurs chimioterapeutic" (J. P. Muyard, 1975, p. 288).

6.1. Observatii ale psihanali~tilor asupra utilizarii comparativea psihoterapiei 5i a neurolepticelor., "

Acceptand ca "factorii psihodinamici" nu acopera in intregime etiologia psihozelor,psihanaliza considera actualmente ca ace~tia sunt factori esentiali ai determinarii bolilorpsihice ~i "pot fi modificati prin metode psihoterapeutice", mentionandu-se totodata ca"psihoterapia nu ataca toate elementeIe etiologice" ~i Hnupoate fi considerata compIetspecifica" (S. Arieti, 1974, p. 527).

Pomind de la aceasta asertiune concesiva, mentionam ca ~i in alte studii depsihoterapie, numero~i psihanali~ti, rrflilti dintre ei consacrati, au recurs la 0 "testaresistematica" a efecteIor neurolepticelor asupra "proceselor psihodinamice". Astfel destudii au fast initiate la lnceputul anilor ' 60 ~i se pare ca G. J. Sarwer-Foner (1960) ~iM. Ostow (1962) au fost "primii psihanali~ti care au discutat orientat psihanalitic" (Myrna

453

M. Weissman, 1981, p. 1314).Mentionam ca in aceasta perioada, de~i s-a discutat deschis, problema nu a fost

abordata sub aspectul opozitiei psihofarmacologie-psihanaliza, ci numai din puncml devedere al necesitatii coreHirii lor, adunfuldu-se argumente in sprijinul complementaritatijmetodelor. Se mentiona insa ca psihofarmacologia aduce doar a ameliorare a elementelorformale simptomatologiee, numai psihanaliza a,vand aeees asupra proceselor patologice.Cu toate aeeste limite, studiile eitate au totu~i meritul de a fi aparut intr-o tara li.ndepsihanaliza era consacrata, detinand suprematia terapeutici1 ~i intr-o perioadil in careopozitia psihofannacologie/psihoterapie parea ireductibiHi.

I Studii ulterioare asupra acestei probleme s-au dovedit a fi mai cutezatoare, eel

II putin sub aspectul metodologiei de cercetare, in care s-au analizat comparativ, pe grupe~l paralele de pacienti, eficacitatea psihoterapiei psihanalitice "active" rara medicatie, a

I psihoterapiei psihanalitice cu medicatie neuroleptica adjuvanta ~i a medicatiei(fenotiazinice) tara psihoterapie. S-a constatat astfel influenta favorabila a substantelorpsihofarmacologice asupra curei psihoterapeutice psihanalitice. Acceptand influentaneurolepticelor asupra proceselor psihodinamice, psihoterapeutii psihanali~ti considerauca raspunsul terapcutic final este dcterminat de modulin care ameliorarea simptomelorpoate fi integraU'i in psihodinamica proprie a pacientului. Cu aIte cuvinte, substantelorpsihofarmacologiei Ii se atribuia rolul de adjuvante psihanalitice, aportullor fiind remarcatin masura in care putcau estompa defensele ~iconflictele, redistribuind energiile pulsionalein cadrul psihodinamicii personale.

Consideram ca ultimul act al disputei psillOfarmacologie/psihanaliza este in cursde desfa~urare, eficacitatea neurolepticelor in competitia cu psihoterapia psihanaliticafiind probata nu numai in privinta pacientilor cu psihoza acuta, ci ~i in tratamentulpacientilor psihotici cronici. Astfel, L. Grinspoon et al. (1972), L. Grinspoon ~i R. I.Shader (1975) au cercetat comparativ efectele psihoterapiei psihanalitice (de lunga duram)~iale neurolepticelor asupra pacientilor schizofrenici cronici. Elaborat dupa 0 metodologieriguroasa (rezultatele tratamentelor fiind consemnate tn scale de evaluarecomportamentaHi si simptomatologica), acest studiu, care a durat peste doi ani, a, "

consemnat, printre alte conc1uzii, faptul ca:

- grupul de pacienti care a fast tratat cu fenotiazine ~i psihoterapie psihanalitica aobtinut rezultate "semnificativ superioare" faFi de grupul care a primit placebo ~ipsihoterapie psihanalitici1;

- pacientii care au fast tratati timp de doi ani prin psihoterapie psihanalitica ~iplacebo nu au inregistrat modifid'iri ale starii psihice;

- pacientii care au fast tratati timp de doi ani prin psihoterapie psihanalitica perioadain care, timp de 10-12 luni, au primit ~i fenotiazine, au inregistrat ameliorari ale stariipsihice numai in intervalul in care au unnat tratamentul psihofannacologic, dupa care"starea lor s-a stabilizat", dqi psihoterapia psihanalitica a continual. Mentionam ca incadrul acestor studii tratamentul psihanalitic a fast asigurat de psihanali~ti "seniori",precizarea impunandu-sc prin aceea ca altar cercetari, cu rezultate asemanatoare, Ii s-a

454

repro;;at faptul ca in psihoterapie au fost folositi psihanali9ti incepatori.eu toate ca sunt edificatoare, aceste studii, ca 9i altele similare, sunt inca putin

cunoscute 9i nu pot fi considerate ca hotaratoare. Ele au fost efectuate pe un numarrestrans de pacienti selectionati dupa un singur criteriu, acela al diagnosticului boEi,ignorandu-se alte caracteristici ale acestei afeqiuni care cuno3.?te 0 etiologieplurifactoriala 91 un polimorfism clinic extrem. eu toate aceste considerente, studiileamintite sunt deosebit de semnificative 9i nu mai putin pertinente. Ele rididi mari semne

de intrebare asupra eficientei psihoterapiei psihanalitice in psihoze :;:i problemaretrimiterii acesteia spre tratamentul starHor marginale ~i mai ales in nevroze.

La aceste considerente de optiune ~imetodologie terapeutica se adauga actualmenteaspecte de responsabilitate profesionala ~imorala, intrucat studii recente atesta. ca viitoml

unui pacient psihotic depinde de oportunitatea tratamentului psihofannacologic al primilorani de boaEl. Aceasta aseytiune este de natura sa tempereze ~i sa limiteze elanul ~i maiales hegemonismul terapeutie al psihanalizei pe care continuatorii lui S. Freud I-au

promo vat eu fanatismwl credintei care le-a determinat un anum it grad de cecitate asupradatclor ~tiintci. Eroarea lor primordiaia cansta in accca ca au uitat ori, tara indoiala, auignorat ceea ce parintele psihanalizei, Cll geniala-i intuitie, a preconizat: "in viitor '10mputea poate sa exercitam 0 influenta directa cu ajutorul substantelor chimice specialeasupra cantitatilor de energie ~i asupra distribuirii lor in aparatul mental".

7. Extinderea indicatiilor psihoterapiei prinintermediul psihofarmacologiei

Urmarind evolutia celor doua principale mijIoace terapeutice actuale, constaUimcaopozitia psihoterapiei Ia aparitia ~idezvoltarea psihofarmacologiei nua fost justificata,minimalizarea sau negarea acesteia fiind excesiva ~i disproportionata. Respinsa dinconsiderente teoretice, psihofarmacologia a trebuit sa fie aplicata in virtutea necesitatilorpractice, convergenta terapeutica spre care se tinde fiind tot mai mult invocata de insa~ievolutia clinidi. Acest fapt a fost preconizat dupa primele observatii clinice asupraefectului neurolepticelor ~i subliniat in mod constant de eatre clinicieni eu eel mai inaltprestigiu; astfel, nu numai ca chimioterapiile n-au restrans indieatiile psihoterapiei, ei,dimpotriva, Ie-au largit eonsiderabil, tacandu-Ie aplicabile la categorii de bolnavi careInainte nu beneficiau de ele.

Initial, aceasta extindere a actiunilor ~i indicatiilor psihoterapiei s-a realizat prinutilizarea substantelor psihotrope (In special hipnotice, dar ~ipsihoanaleptice) la edificarea

unor metode psihoterapeutice ca narco~naliza, weckanaliza sau ~ocul amfetaminic ~ioniroanaliza. eu indicatii limitate, aceste metode au dominat terapeutiea psihiatriea aprimului deeeniu postbelie, pana la aparitia neuroiepticelor. De~i bazate pe sub stantefarmaeologiee, aceste metode terapeutice ramaneau in esenta lor psihologice ~ide aeeeanu au determinat controverse teoretice. Ulterior Insa, odata eu aparitia ~i extinderea

455

neurolepticelor, acestora Ii s-a reeunoseut doar 0 actiune superficiala, periferica ~inespecifica.

Treptat, prin observatii clinice ~i mai ales prin studii psihologice, s-a constatat casubstantele psihofarmaeologice au actiuni farmacodinamiee mai complexe ~iintrl'catvacaracteristice; s-a constatat astfel ca psihotropele, de~i nu au 0 electivitate nosografica,dispun de 0 actiune evident-sindromologica, ea fiind net determinatii de structura chimica.Din acest punct de vedere, referindu-se numai la grupa neuro1epticelor, eonstatam ca,de~i exista c1inicieni care Ie acorda 0 actiune "globaHi", diferentiata mL'l1aiprin mfmuireadozelor, studii mai aprofundate ilustreaza existenta unui speetru de actiune ce poate ficuprins intre polul sedativ ~i eel ineisiv sau intre polul sedativ ~i eel dezinhibitor, dupacum Ii se desriu "tipuri de actiuni", ca "antiautiste", "antidelirante", "antimaniee" etc.

Acest grad, desigur limitat, de specificitate farmacodinamidi poate fi folosit cusucces in cura psihoterapeutica in functie de situatia clinica. Astfel butirofenonele, prin~tergerea confuziei ~i clarificarea con~tiintei pot aduce mai rapid bolnavul cu 0 starereactiva in fata psihoterapeutului, dupa cum anularea fenomenologiei seazoriale psihoticepermi te abordari psihoterapeutice. De asemenea, substantele tranchilizante, dar mai alesneuroleptieele sedative, prin anularea anxietatii pregiitesc interventia psihoterapeuticain situatiile de tensiune afectiva, dupa cum timoanalepticcle permit efeetuare psihoterapieiin orice stare depresiva.

Substantele psihofarmacologice pot fi utilizate in cadrul unei "desehideri"psihoterapcuticc sau in anumite momente ale curei, de exemplu atunci cand survin fazede rezistenta, in care balnavul cautu sa scape de "aprofundarea conflictelor".

Actualmente exista observatii conform carora psiltofarmacologia nu este folositamunai in psihoterapiile zise rationale, de sustinere sau superficiale, ci ~iin cele de inspiratiepsihanalitica, unde rolul sau consta nu numai in actiunea antisimptomatica, ci ~i inreorganizarea psihodinamica. Aceste deplasari, detumari ~i reorganizari ale "eeonomieipsihiee", realizate prin interventii psihofarmacologice, pot servi seopurilor restauratoareale psihoterapiei psihanalitice. to

8. Tendinta actuala generala a terapiei psihiatrice:, .

asocierea mijloacelor psihofarmacologice ~ipsihoterapeutice

Neeesitatea asoeierii psihofarmaeologiei eu psihoterapia a fost preeonizata imediatdupa lansarea in praetica a neurolepticelor, dind, la coloeviul de la Paris consacrat aetiuniiclorpromazinei, se mentiona ca este absolut necesar ca aceste doua mari forte terapeutiee,farmacoterapia ~ipsihoterapia, sa fie administrate concomitent. Astfel de asertiuni aparutein cursul deceniului care a urmat descoperirii primului neuroleptic erau nu numai "logice",dar ~inecesare, fiind impuse de instauratia practieii terapeutice ~ide insatisfactia orientariiexclusive farmaco- sau psihoterapeutice. Acuitatea acestor probleme a continuat sacreasdi treptat, astfe! ineat raporturile dintre psihoterapie ~ipsihofamlaeologie sa apara

456

pe primul plan al preocuparilor speciali~tilor din lumea intreaga.

Imperativul unitatii fannaco-psihoterapeutice, amplu dezbatut ~i argumentat dec1inicieni, s-a dovedit comprehensibil, dar in metodologia sa concret-aplicativa era greurealizabil, fiind grevat de multiple impedimente, printre care mentionam:

- spitalizarea, de relativ scurta aurata, impunea 0 actiune terapeutidi concertata,

eventual focalizata, care nu putea fi realizata dedt prin mijloace biologice ~imai alespsihofam1aeologice;

- flind de scurta durata, spitalizarea nu permitea realizarea unei psihoterapii propriuzise, care, de obieei, este larg e~alonaHi in timp, impull<'indu-se a fi continuata dupaextemare prin preluarea pacientului de catre medicul din teritoriu;

-terapeutul ce asigura asistenta ambulatorie, spre deosebire de cel din spital, are-dificultati in aplicarea unui tratament neuroleptic optimdin cauza efectelor secundare,constant manifestate chiar la posologii corespunzatoare;

~ limitarile iinpuse terapeutului din teritoriu in privinta acordarii coneediilormedicale impiedioa de asemenea ap1iearea eorespunzatoare atratamentului

•psihofarmaeologic, creiind facilitiiti superioare aplicarii tratamentului psihologic.La aceste dificuWW formale, dar in acela~i timp reale, se adauga altele, pur medicale,

de ordin farmacodinamic ~ipsihotcrapic, privind modalitatea asocierii psihofannacologieieu psihoterapia, intrucat folosirea medieamentelor in psihoterapie necesita un studiu

individual faarte adiincit al aetiunii lor. Nevoia asocierii psihatropelor la psihoterapie,ca~imetodologia acestei asoeieri, este eu atat mai insistent invocam de clinicianulpsihiatru eu dit el cunoa9te limitele interventiilor strict psihologice 9iapreciaza benefieiilelegate de specificitatea de actiune 9i de forta substantelor psihotrope.

Mentionam insa, ca ceeace s-a invocat inca de acum 20 de ani privind elaborareaunei met()dologii a asocierii psihofarmacologiei eu psihoterapia nu s-a realizat,cu toateca aceasta cerinta a fost formulata in mod treptat; cu alte cuvinte, dupa cuno~tinta noastra,nll exista in literatura de specialitate nici un studiu coneret 9i niei a lucrare tearetica.teferitoare la modul de combinare a celor doua mijloace terapeutice, prejudiciindu-seastfel 0 reus ita mai depEna a tratamentului .. ,

9. Asupra unor modaliHiti concrete de asocierea psihofarmacologiei cu psihoterapia

In lipsa unui studiu consaerat aeestor probleme, redam unele aprecieri ~iobservatiicare, dqi nu au fost experimental validate, pot servi ca orientare generaHi pana cand vor

putea fi verifieate. Astfel, in schizofrenie, dupa estomparea fenomenologiei clinice acute,tara a intrerupe tratamentul psihofarmacologic, se recomandi:i 0 curapsihoterapeutical1epsihanalitica in sensul unei "pedagogii a realului", De asemenea, in cursulunei

~psihoterapii, se poate interveni psihofarmacologic atunci cand bolnavul s-ar gasi intr-uncerc repetitiv de atitudil1i stereotipe. In aeeste situatii, efectulactiunii neuroleptice se

457

face imediJI simtit, fiind ilustrat (~i in cadrul ~edintelor) printr-un "nou nive1 alfenomenelordefensive", in timp ce "produqiile psihotice sunt eliberate cu u~urinta, cuslaM retinere" (P. Bailly-Salin, 1975, p. 226).

Sub unghi opus, aplicarea unei psihoterapii in cursuI tratamentuluipsihofannacologic permite pacientului sa tolereze mai bine "faza de actiune 1atentii" amedicamente1or. .."marind totodata toleranta la efectele secundare" (R. Ey, P. Bernard,Ch. Brisset, 1978, p. 1110). In ceea ce-l prive~k terapeutuI are astfeI posibiIitatea de aexploata modifidirile simptomatice "in vederea reluarii controlului ~i securitatii Eului",amelioriind in acela~i timp relatia terapeutului cu pacientuI in ultima faza a curei "pentrua nu etemiza dependcnta subiectului fata de medicament ~i de tcrapeut" (Ibidem).

La randulIor, clinicienii de orient are psihanalitica resimt insatisfactia rezultatelorpsihanalizei preconizand, cel putin pentru "cazurileextranevrotice", pe de 0 partemodifidiri in "tehnica analitica", pe de alta parte intcrventii psihofarmacologice. In acestsens, se subliniaza ca, utilizand simultan resursele psihoterapiei inspirate din psihanaliza~i mijloace farmacologice, sunt sporite ~ansele terapeutice.

Incercand 0 sistematizare a influentelor reciproce intre psihofarmacologie ~ipsihoterapie, putcm descrie anumite tipuri de interactiuni posibile. Mentionam insii ciiele nu sunt univoc pozitive, in sensul ca nu sunt convergente sau cumulative, astfelincatconstatam, din ambele directii, efecte pozitive ~i negative, dupa cum unneaza:

- efecte pozitive ale psihofannacologiei asupra psihoterapiei, care sunt ilustrate,prin reducerea simptomatologici ~i in special a tensiunii afective, anularea insomniei,ameliorarea capacitatilor de comunicare, a contactelor interpersonale, favorizand aparitiaun or noi posibilitati de re1ationare; ~

- efecle negative ale psihofarmacologiei asupra psihoterapiei, exprimate prinsciiderea tonusului emotional, a capacitatii de rezonanta afectiva ~i, consecutiv, prin"distantarea" fata de problematica situationaHi ~i interpersonal a; se constata totodata 0diminuare a motivatiei de vindecare ~i a capacitatii de participare la actul terapeutic,prin accentuare regresiunii ~i perpetuarea dependen~ei, odata cu cre~terea increderii"magice" in terapeut; in ceea ce-l prive~te, avand posibilitatea40 utilizarii medicatieipsihofannacologice, terapeutul este incurajat de a folosi acest mijloc terapeutic facil, cutentatia de a-I manui uneori mai muIt in mod autoritar-agresiv decat tolerantcomprehensiv;

- efecte pozitive ale psihoterapiei asupra psihofannacologiei, care constau in primuIrand in facilitarea compliantei pacientului privind prescriptiile medicamentoase aleterapeutului; acest fapt, ale carui implicatii depa~esc ariile medicale, avfmd largi ecourisociale, constituie totodatii cheza~ia realizarii unei autentice relatii interpersonale;

- efecte negative ale psihaterapiei asupra psihofannacologiei, relativ rar intalnite~i sporadic semnalate, care canstau mai ales in cre~terea anxietatii ori a ideatiei psihotice,fapt ce interfereaza negativ actiunea substante10r neuroleptice.

Aceasta sistematizare este larg orientativa ~i mentionam ca interactiunea dintrepsihofannacologie ~ipsihoterapie (de~i se cere atent studiata) nu poate fi standardizata,

458

in practica dovedindu-se a fi individualizaHL

Mentionam totodata faptul ca asocierea celor doua mijloace terapeutice, atat dediferite in plan metodologic-procedural, cat ~iin mecanismuI lor actional, impune analizaatenta nu numai a actiunii fmmacodinamice in contextul modifidirilor psihodinamice,ei ~i interactiunea acestor procese, declan~ate pe cai ~iprin mijloace diferite. Fiind evident ca chimioterapia ~i psihoterapia sunt chemate sa se umeasca ~i sa se articuleze totmai strans, se impune acum cunoa~terea modului ~i mecanismelor prin care actiuneafannacodinamicii este susceptibila sa influenteze ~i sa reorganizeze proeesualitateapsihodinamica. Este posibii, ca rezultatele unor astfel de cercetari sa determine

reorientarea atitudinii noastre privind alegerea metodei psihoterapeutice, care nu se vamai face in funqie de caracteristici nosografice, ci de reactiile personale ale pacientului·~ide modifidirile relativ specifice, produse de substantele psihofarmacologice.

Studiilc comparative asupra eficacitatii psihofarmacologiei sau psihoterapiei inansamblul tcrapcutic1i psihiatrieesau numai al unor entitilti nosografice au ca seop sasedimcnteze ~i sa cristalizeze controverselc asupra prioritatii sau exclusivitatii unciadintre mijloacele terapeutice. Filra indoiala ca studii mai numeroase, mai ample ~i maireprezentativc vor aduce noi c1arificari in aceasta altcmativa terapeutica, asupra eareiamajoritatca dezbaterilor au fost teoretice ~i bazate pc observatii empiriee.

In stadiul actual al cercetarilor, opinii1c psihiatrilor converg catre un consensfannacopsihoterapeutic in cadrulcaruia, in fu~ctie de caracterul entitatii nosografice ~iaspectul manifesHirilor clinice, var fi stabilite oportunitiiti terapeutice. Exista sufieienteargumente pentru ca "sa se realizcze 0 reuniu;;.e armcnioasa ~i ~tiintifica a metodelorpsihologice eu cele chimioterapeutice atat in sensul precizarii dinamicilor psihologice;--< .. -< ._~. - "'1 d:~~ -. __a.~._ - ~~._:~,,1 1 -·-1.'1:-;;; d' ~·';l -; d .1UUuseuC llalaU1enlU me 1'-'am~Ulos P:>111Vl10p,,-"u 91""'1 a1 :>lauluUln lCa~ll or 91 pon encomune a ceIor doua metode discutate" (V. Predescu, L. Alexandrescu~ T. Ciurez,1980, p. 164). Acest Iucru se impune aetualmente ea 0 neeesitate axiomatiea, eu atat maimult eu cat eereeUiri1e asupra etiopatogeniei bolilor psihice ilustreaza natura lorplurifactoriala. Pomind de la aceasta eonstatare, "eonceptii1e contemporane despre boalapsihica recunosc ca evolutia tulburarilor psihiatrice majore poate fi influentata aHit defactori psihologici, cat ~i biologici" (S. Marder, 1981, p. 359). In cadrul acestei sintezeterapeutice, dialectica re1atiei psihofannacologie-psihoterapie va constitui pentru medicobieetul judecatii clinice.

Para indoiala ca raportul dintre aceste doua mij10ace terapeutice imbraca aspectu1unei eontradietii dialectice; din punct de vederc cronologic psihofannacologia trebuieaplicatii prima, la debutul afectiunii, adresandu-se "bios"-ului, elementul prim in ordineaontica. Psihoterapia, Inscrisa in plan secund, se aplica dupa ce a diminuat sau s-a stinssimptomatologia, adresandu-se fundalului psihic, sistemului ideativ, pe care, (in functiede metodologia sa) il restructureaza, il reorganizeaza, il sustine,l1 deconditioneaza sauil directioneaz1'i. In cazuri grave, psihofannacologia readuce bolnavul psihic in arii1eumanului, iar de aici psihoterapia 11reintroduce in randurile semenilor. De aceea, cu cateste mai ampUi ~i mai alienanta simptomatologia, cu atat este mai necesara

459

psihofarmacologia ~i, dimpotrivii, pe masura ce fenomenologia clinica i~ireduce acuitateapsihopatologica, devine Cll ata! mai eficace interventia psihoterapeutica.

BIBLIOGRAFIE

Achaintre, A., Balvet, P., Actualites de therapelltiqlle psychiatriqlle. Masson, Paris, 1963.Arieti, S., Interpretation of Schizophrenia. Basic Books, New York, 1974.

Bailly-Salin, P., Neuro/eptiques et PsycllOtherapies, In: "Confrontations Psychiatriques", 1975, ]3, p. 225-246.Ey, H., Bernard, P., Brisset, Ch., Psychiatrie, Masson, Paris, 1978.

Ginestet, P., el. aI., Chimiotherapie Psychiatrique, Masson, Paris, ]979.

Grinspoon, L., el. at., Schizophrenia: Pharmacotherapy and Psychotherapy, Williams-Wilkins, Baltimore, 1972.

Gllyotat, J., Nellroieptiqlles et psychotherapies, in: "Confrontations Psychiatriqlles", 1975, 13, p. 225-246.lonescll. G., Priority and efficiency in psychiatric treatment. A comparative study ofpsychofarmac%gy, in: "Revue

Roumaine des Scienccs Sociales, sene de'Psychologie", Bllcure~ti, ]983,27,2, p. 123-140.]onescll, G., PsillOterapia in condifiile psihofarmacologiei, in: Psihologie clinici1. Sinteze de psihologie contemporana,

(coord. G. [onescu), Ed. Academiei, Bucure~ti, ] 985, p. 308-334.lonescu, G., The dialectical content of dynamic psychology, in: "Revue Roumaine des Scicnces Socialcs, seric de

Psychologic", Bllcllre~ti, 1986,30,2, p. 135-/51. •

Iunescu, G., Istoria Psihoiogiei Medicale in Romdnia. 55 de ani de activitate, in: Ncurologia, Psihiatria, Neurologia,1989,34,3,178-18].

Mardcr, G., Combining Family Therapy and Pharmacotherapy. In: Family Therapy and Major Psychopatology (M. R.

Lansky, Ed.), Grune Stratton, New York, 198], p. 359-375.Muyard, J. P. Nellro/eptiques et psychotherapies. In: "Confrontation Psychiatriques", 1975, 13, p. 225-246.

Ostow, M., Drugs in PsycllOanaZvsis and PsychOlherapy, Basic Books, New York, 1962.Predescu, Y., Alexandrcsct!. L., Ciurez, T., Dimensiuni actuale ale terapiei biologice ill afectiunite psihice, in: "Neural.

Psihial. Neurochir.", 1980,25,3, p. 161-183.

Sarwer-Foner, G. J., The Dynamic of Psychiatric Drug 17lerapy, Charles Thomas, Springfield, 1960.

Weissman, M. Myrna, Psychotherapy and its relevance to the Pharmaco'fherapy of Affective Disorders. In: "Psychopharmacology. A generation of progress", (M. A. Lipton, A. Dimascio, K. F. Killam, Eds.), Raven Press,

New York, 1981, p. 1313-1321.

460

Contents

Foreword 11

Chapter I

MEDICAL PSYCHOLOGY, CONTENT AND SUBJECT AREA 15I. Etymological so':rces and meanings in clinical psychology 152. Clinical psychology: controversial notion including a generally accepted reality 183. The notions of "clinical" and "medical" psychology between semantic rigor-oussness and

operatIOnal use .....................•................................................................................ 194. On sphere and contents of medical psychology :::::::::::::::::::::::::::: 215. On history and tendencies of medical psychology 236. Connection and convergence bctween medical psychology and psychiatry 27

6.1. The interdisciplinary character of psychiatry unites medical and psychologicalknowledge 28

6.2. Medical psychology and biological psychiatry .........................•..• ~.w'-'•••...••••..•............••..•.....• 31

7. Interferences and relationships between medical psychology and psychopathology 328. Medical psychology problems from a sociological and social psychology perspective 34

8.1. lvledical action ~s a social fact. 358.2. Social problems of some personal psychological situations and their

extrapolation to medical actions 359. Medical psychology. medica! pedagogy, and psycho-pedagogy 37

9. I. Treatmcnt compliance and elements of medical pedagogy 379.2. Behavioral regression from a medical pedagogy perspective 38

9.3. Medical psychology in chronic medical conditions 3910. Moral education and medical psyc'hology ........•................................................................................. 39References 42

Chapter IIPSYCHOLOGICAL CONDITION IN CLINICAL MEDICINE ................................•.......•............• 45

1. Traditional character of psychology/clinical medicine relations, as illustratedby the mind-body unity 45

2. Contribution of personology to the medical involvement of psychology 483. Inter.professional relations in the main psycho-medical areas 50

3.1. Contents of physician/psychologist professional relations 503.2. Particular aspects of physician/psychologist professional relations 513.3. Bias, suppositions, and certainties in physician/psychologist professional relations 52

4. Status of psychologist in the clinic and in the therapeutic team 545. Specific problems for the psychologist in clinical work. 556. The psychologist as a psyehometrist. 57

6.1. The psychometric exam - status symbol of clinical psychologists 576.2. On the usefulness of psychometric findings in the clarification of clinical issues 596.3. Self knowledge and self-psychodiagnosis of clinical psychologists 60

7. The psychologist as diagnosis maker 618. The psychologist as psychotherapist. 629. The psychologist as research worker 64

10. Directions of development of clinical psychologist in some European and American countries 66

10.1. Development of medical psychology,in Germany 6810.2. Development of medical psychology in France 6910.3. Development of medical psychology in the United Kingdom 6910.4. Development of medical psychology in Russia 7010.5. Development of medical psychology in the US .........................................•............................ 7110.6. Medical psychology in Cuba 72

461

10.7. Medical psychology in the Czech Republic and Slovakia 7210.8. 1'viedicalpsychology in Spain 7210.9. Medical psychology in Portugal. 7310.10. Medical psychology in Mexico and South America 7310.1 L Medical psychology in Rumania 74

References 75

Chapter III !,NORMAL AI\1) PATHOLOGICAL IN PSYCHOLOGICAL LIFE ..•............................................. 79

1. Criteria and coordinates of mental health 79

1.1. !vIental normality 791.2. Normality and health 8fr

1.3. Mental health in a negative formulation 811.4. Mental health in a positive formulation 81

1.5. Optimal mcntal health .........................• ;-:, ....•.•..,.........................................................•............... 812. Meanings. definitions, and aspects of mental health 82

2.1. Health as adaptation 822.2. Health as average or norm , 83

2.3. Health as process and development. 832.4. Health as soci:ll integration : 342.5. Heal th as ~,,·«luc , , 0< •••••••••••••••• 84

2.6. Mental health from a moral perspective 853. Mental hdth and mental illness. Meanings of mental illness ' 86

3.1. Discase, a concept subject to reevaluation from the perspective of chronicization 863.2. Disease and abnormality 87

3.3. Dis..:ase and society 874. Forms and means of prevention of mental disorders and achievement of mental health 89

4. i. Evuiutiol1 of measures and action$ of psycho. hygiene and prevention 894.2. Goals and directions of psycho. hygiene measures .':: 904.3. Psycho.prevention and the main categories ofprevcntion of menta! disorders 91

::;:~~c:~da~~~~~~~~~~·::::::::::::::::-:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~j4.6. Tertiary prevention 94

References 95

Chapter IV •TIME AN1) ILLNESS. TIME ISSUES FROM A PSYCHO-MEDICAL PERSPECTIVE ........•...97

1. Dialectic unity of time and space: arguments from psychopathology : 972. The bio.chronomctrical dialectic unity 993. The development of the notion of time and the consciousness oftime 100

3.1. The genesis of the consciousness of time 100

3.2. Abstention, postponement, and wait. operational elements of the pedagogy of time 1023.3. Perception and experience of time as a function of age 102

4. Bio.chronomctry and heterochrony 1044.1. Heterochrony of cognitive development 1054.2. Heterochrony of mental involution .............................•........................................................... 1064.3. Heterochrony in organic involution 1064.4. Heterochrony and thanatology 107

5. Bio.chronometry and hypnology 1085.1. Rhythms and periods of sleep activity 1085.2. Phases, stages, and durations of sleep activity as evidenced by bio.electrical studies 109

5.3. The rapid/slow sleep ratio ;.........................................•............... 110

462

5.4. Measurement of dreams 1106. Time of events and the subjective consciousness of duration 1127. Bio.chronometry and nosography 113

7.1. Bio.chronometrical evolution and nosographic taxonomy 1137.2. Illness as temporal evolution and the character of the interpersonal

therapeutic relationship 1158. Dysmnesia and chronopathology 116

8.1. Disorders of separating present and past images 1178.2. Invasion of present by images of the past 117

9. Elements of chronopathology in the main mental disorders 1189. I. Perception of time in schizophrenia I! 89.2. Perception of time in delusional psychoses 1199.3. Perception of time in mood disorders 120

9.4. Confusional states and perception of time 122

9.5. Korsakoffs syndrome and temporal orientation 1229.6. Perception of time under the influence of drugs 1229.7. Affective signification of time in psychopathology 123

References 124't

Chapter VPSYCHOLOGICAL CONTENT OF CLINICAL DIAGNOSIS ..•..............................•................... 127

I. Clinical epistemology and diagnostic validity 1272. Medical diagnosis and etiological supposition 1283. Medical diagnosis and pathogenic paradigms 1294. Medical diagnosis and sociocultural consensus 130

4.1. Idiographic approach and diagnostic process 131

4.2. Nomothetic orientation and diagnostic perspective 1325. Epistemic character of examination and the axiom of diagnose 132

5.1. The technical approach of clinical diagnosis : 1325.2. Epistemic instances of clinical diagnosis 133

6. A premise of diagnosis: the ability to listen 1346.1. Listening as demand of the patient. 1346.2. Listening as physical disponibility 1356.3. Listening as professional aptitude 135

7. Urgency of diagnostic orientation and management of the anamnestic relationship 1367.1. Essential issues in the diagnostic process 1367.2. Diagnosis between necessity of exploration and risk ofiatrogenia 1377.3. Unitary (somatopsychological) character of examination and the

verisimilitude of diagnosis , 1388. Models and standardization of relation toward diagnosis 1399. A request of clinical diagnosis: the opportune therapeutic intervention 142

9. I. Overinvestment of diagnosis and minimization oftreatment.. 143

9.2. Diagnosis. preliminary and necessary instance of the treatment 14310. Diagnostic axiology, clinical reality, and ethical rigor 144

10.1. Axiological scale of clinical diagnosis: from surgical diagnosis topsychological diagnosis 144

10.2. Diagnosis of the patient's personality,- accreditation of his /herpsychological,knowledge :' 145

11. Diagnosis as process of personalization of disease and annulment of thepatient's personality 14611.1. Psychological training and diagnostic validity 14611.2. Relationship between severity of disease and personalization of diagnosis 146

463

11.3. SU'·'3c;('tivityof experience of disease, difficulty of assessment, andthe scholastic character of diagnostic process 147

12. Multidimensional diagnosis, an attempt to encompass the pathology of thewhole hu:nan being 148

References 150

Chapter VI

F PSYCHOLOGY AND SUICIDOLOGY (m ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••153( 1. Current general issues of the phenomenon ofsuici7:!e 153

r 2. Significance and nature of the phenomenon of suicide 1542.1. Suicide as single clinical manifestation of psychoses with an infraclinical course 1552.2. Suicide as first symptom of a psychosis i562.3. Suicide as late manifestation of a depressive illness 1562.4. Suicide as expression of a psychotic condition manifested under the

appearance of a somatic clinical symptomatology 1563. On the incidence and prevalence of the phenomenon of suicide : 1574. Etiological supposition on suicide : 159

4.1. Socioeconomic factors 159

4.2. Psycho.sociological factors 1604.3. Family pattern, marital status, and suicide 1614.4. On the correlation among race, religion, and suicide 161

4,5. Influence of meteorological and cosmic factors on suicide 1624.6. Degree of urbanization in the etiology of suicide 162

4.7. Occupational status and suicide 1634.8. Suicide as a function of gender 1634.9. Prevalence of suicidal acts in patients with medical and surgical conditions 1654.10. On the heredity supposition in suicidal behaviour 166

5. Pathogenetic statements on autolytic manifestations 1666. Characteristics of suicide as a function of age }-' 167

6.1. Suicide in childhood 167

6.2. SuiCide in teenage and youth 1686.3. Suicide in adults 1•..•...•..... 168

6.4. Suicide in the elderiy 1687. On the evolution of means of committing suicide 1698. Psychological problems of the homicidal phenomenon 170

8.1. Suppositions on the etiopathogeny of homicide '1> ••••••••••••••••••••••••••••••••••••• .170

8.2. Homicide in the main psychiatric disorders , 1718.3. Infanticide ., 172

8.4. Group suicide 1739. Suicidal acts from a sociocultural perspective 173

9.1. Suicide and moral responsibility 174

9.2. Social and familial implications of suicidal actions ...................................................•............ 17510. Aspects of professional and legal responsibility in suicide cases 176II. Preventive measures and therapeutical programs for persons at risk. 177

11.1. Hospitalization of suicidal persons 178

11.2. Problems of suicide prediction 178References 180

Chapter VIIPSYCHOLOGY OF THERAPEUTIC ACTIONS •••.•.•.•.•..........•..........•...•.................•......•.....•........183

1. Psychological issues and the evolution of the placebo phenomenon in clinical medicine .......•...... 183

1.1. Meanings of "placebo" , 183

464

1.2. History of the placebo phenomenon 1842. Therapeutic value of the placebo effect 188

2.1. The placebo effect in the main somatic symptoms 1882.2. On the placebo effect in the main psychiatric nosographic entities 189

3. Psychological factors of the placebo phenomenon 1913.1. The patient as factor of the placebo effect , 1913.2. The disease as factor of the placebo effect 1923.3. The therapist as factor of the placebo effect 192

3.4. Quality of therapeutic relation and the placebo effect 1943.5. Pharmaceutical form of the drug and the placebo effect. , 1943.6. The hospital as a placebo , 195

4. On the pathogenic mechanisms of the placebo phenomenon 1954.1. Conditioning mechanisms from the placebo perspective 1954.2. Suggestion by physician and the placebo phenomenon 196

5. Nonspecific factors of psychopharmacological agents 1966. Issues of therapeutical relation in clinical psychopharmacology 1997. On the compulsion of psychopharmacological prescription and the

imperative of clinical ~nowledge 2008. Therapeutic relation and transference issues 202

References 204

Chapter VIIIPSYCHOTHERAPY: PRINCIPLES AND METHODOLOGY 207

1. Modem psychotherapy: sources and history 2072. Psychotherapy as expression of culture 2093. Definitions of psychotherapy ~, 2104. Meanings and significations of the notion of psychotherapy 2115. Theoretical sources and opcratio71al r710delsi:lpsychotherapy 2126. Methods and techniques in psychotherapy 2137. Common (nonspecific) factors in psychotherapy 2158. The range of objectives of psychotherapy 2169. Psychotherapeutical orientations in various clinical situations and nosographic conditions 218

10. Selection of patients for psychotherapy and the initial, investigative.in-structive,interview (the orientating assessment in psychotherapy) 219

11. Frame and program of psychotherapy 22012. Real and apparent effectiveness of psychotherapies , 221

12.1. The problem of spontaneous remission and its implications on outcomes of

psychotherapy 22212.2. Aggravation of patient's state by psychotherapy 22312.3. On the comparative effectiveness of psychotherapies 22412.4. Factors of effectiveness of psychotherapy 228

12.5. On the current possibilities of assessment of the results of psychotherapy , 228References , 229

Chapter IXPSYCHOANALYSIS AND PSYCHOANALYTICAL PSYCHOTHERAPY 231

1. Meanings and synonyms of the notion of psychoanalysis 23 !1.1. Psychoanalysis as theory of the mind. l, 2311.2. Psychoanalysis as method of investigation of the mind 2321.3. Psychoanalysis as a method of psychotherapy 232

2. On the history of psychoanalysis and S. Freud's contribution to theconstruction of psychoanalysis .....................................................................................................•. 233

465

3. On the '!psychic apparatus" a:ld its "topologicalii' instances from theperspective of the psychoanalytical theory w •••••••••••••• 235

4. Significance of symptom from psychoanalytic perspective 2405. Psychoanalysis as psychotherapeutic method " ., " 24!

5.1. The range of psycholhcrapies: from classical psychoanalysis to behavioral therapy 2415.2. Organization and frame of the psychoanalytical cure 2425.3. Main techniques of psychoanalysis 243

5.4. Therapist :md patient in the analytic process ~ " 246 .5.5. Therapeutic relation in the psychoanalytic approach , 2475.6. The transference relation in psychoanalysis: transference, counter transference,

transfer neurosis 249

5.7. Indications and counter indications of psychoanalysis 251References 252

Chapter XCOGNITIVE THERAPY 255

1. Theoretical sources of cognitive therapy : 2552. Cognition, primary and central clement of cognitive theory and therapy 258

2.1. On the meaning: and definition of the notion of cognition 2582.2. Involvement of cognition in psychology and psychopathology 259

3. Structure of cognitive theo!"'}and its relation with the pathogeny of depressive disorder 2593.1. The cognitive triad 2593.2. Co gni tive schemes 2603.3. Cognitive dysfunctions or distortions 261

4. Structure of cognitive theory and therapeutic process 2624.1. Main techniques of cognitive therapy 2634.2. W"!..y of action of cognitive therapy 2644.3. Associate and concurrent therapeutic elements of cognitive therapy 2654.4. Didactic characteristics of cognitive therapy 2664.5. Combim:-.tioll of cognitive therapy with antidepressant drogs ~G6

5. Indications and counter indications of cognitive therapy 2676. Effectiveness of cognitive therapy: comparative results of main therapeutic approaches 268

References 269

Chapter XIGROUP PSYCHOTHERAPY 271

1. Operationally of detInitions and range of synonyms of group psychotheraPies 2712. History and evolution of group psychotherapy 273

2.1. Didactic principles in group psychotherapy : 274

2.2. Contribution of psychoanalysis to group psychotherapy 2752.3. Group psychotherapy today 277

3. Organization of the therapeutic group 2773.1. Selection of patients for group psychotherapy 2783.2. Preparation of patients for group psychotherapy 279

4. Composition, structure, and functioning of therapeutic groups 2804.1. Composition of therapeutic groups 2804.2. Structure of therapeutic groups 282

4.3. Dynamic of participation of members to the therapeutic group 2834.4. Functioning of the therapeutic group 2845. Stahls and role of therapist in the coordination of group activity 287

5.1. Role of therapist in leading group activity 2875.2. Therapist's personality and qualities that permit the fulfillment of the

role of leader of the group 288

466

5.3. Cotherapists (assistant or consultant therapists) 2895.4. Expectations and obligations of group members 290

6. Course of group psychotherapy meetings 2906.1. Stimulation of participation of members in group activity 2916.2. Contents of communication 291

6.3. The theme submitted to the group's analysis 2927. Integration of patients into the group and evolution of the group 292

7.1. Evolutive stages of therapeutic groups 2937.2. Alternate meetings. a test of group mamration and a step toward society 295

7.3. Termination of group psychotherapy 2958. The psychological specifics of the therapeutic group , 2969. Main psychological processes arising in psychotherapeutic groups 297

9.1. Universalization. a means of dissolving solipsism 298

9.2. Cohesion. as process of valorization of the therapeutic group 2989.3. Identification with the therapist 299

9.4. Transference. as unconscious attachment for a significant person , 2999.5. Group pressure , 30 I9.6. Ventilation a~d catharsis. as forms of free expression 30 I9.7. Abreaction. as therapeutic cxpcrience ofEving again events and feelings 3029.8. Intellectualization. as disponibiJity for kno,ving and mastering of reality 3029.9. Reality testing. as disponibility for an objective evaluation of the world 303

10. The group as a therapeutic factor 30410.1. The essential role of the group in the process of improvement and cure 304

10.2. Factors that inhibit the group spirit, decreasing the therapeutic value of the group , 305

10.3. The patient ward as an open, hcterogenous group therapeutic unit 307II. Group psychotherapy from a psychoanalytical perspective 30812. Classification of group psychotherapies 31213. Relation between individual and group psychotherapy 31314. Combined psychotherapy. a more and more frequently recommended therapeutic modality 314

14. L Combined psychotherapy from the perspective of integration of

positive elements of dyadic and group relations 31514.2. Character of psychodynamic and therapeutical processes in combined psychotherapy 31614.3. InteractionaLstructured group psychotherapy 316

15. Observations on group psychotherapy in the main psychiatric nosographical entities 31716. Group psychotherapy for chronic pain parients 320

16.1. Chronic pain. particular model of psychosomatic disorder 32016.2. Organization of the therapeutic group for patients with chronic pain syndrome 32116.3. Therapeutic approach within the group of chronic pain patients 322

i7. Aspects of group psychotherapy in some psychosomatic conditions 32418. Group psychotherapy for children and adolescents 32519. Indications and counter indications of group psychotherapy 328References 328

Chapter XIIPSYCHO DRA..MA.•......•......•....•.........................•..•...•.•.•..•....•....•..................•.••.•.•...•....•...•.....•..•.•••..•.• 33 1

1. The actuality and validity of the method 3312. Psychodrama. as methodological repliC<!to classical psychoanalysis 3323. Psychodrama. between individual and group psychotherapy 3334. Specific elements of psychodrama tic therapy 3345. Roles in psychodrama 3356. The psychodramatic group and group dynamics 3377. Indications and possible applications of psychodrama 339

467

References : 340

Chapter XIIIPSYCHOTHER<\PY IN PSYCHOSOMATIC DISORDERS 00 •••••••••••••••••••••••••••••• 341

1. Psychosomatics from the perspective of its etiopathogenic validation andpsycho therapeutical approach 34 I1.1. Psychosomatic pathology range and content 3411.2. Contribution of psychosocial factors to the etiology of psychosomatic conditions 3421.3. Role of psycho traumatic events, conflictual and tklstrating situations,

in the apparition of psychosomatic disorders 3431.4. The "fundamental biological stress", consequence of affective loss 3451.5. Psychosomatic iiiness from an ecological and psychotherapeutical perspective 3471.6. The supposition of specificity of psychological conflict and its role

in the psychosomatic response 3481.7. Personality profile of psychosomatic patients from the perspective of the

psychotherapeutic process 3501.8. The necessity for psychotherapy in psychosomatic disorders,

upon etiopathogenic considerations 3511.9. Psychother:Jpy in psychosomatic diseases, inherent consequence of

aholistic cl inicotherapeutical approach 3552. Methodological problems in the psychotherapeutical approach of psychosomatic patients 357

2.1. Aspects of the doctor/patient relation in psychosomatic medicine,from a psychotherapeutic perspective 00 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 357

2.2. Objectives and attitude of psycho therapists with psychosomatic patients 3582.3. Compliance and selection of psychosomatic patients for psychotherapy 3602.4. Psychiatric consultation in the clinic for somatic diseases;

cCi1sul~ation liaiscTI psychiatry .- 3513. Main psychotherapeutic methods used in the psychotherapy of psychosomatic patients 363

3.1. Supportive psychotherapy in psychosomatic conditions 3643.2. Use of biofeedback in the therapy of psychosomatic conditions 365

3.3. On psychoanalytical opportunity in psychosomatic conditions 3673.4. Combination of pharmacological and psychological therapy in

psychosomatic conditions 3724. Particularities of psychotherapy in the main psychosomatic diseases 374

4. I. Coronary disease from the perspective of clinical psychology andthe psychotherapeutic approach ...............................................................•............................. 374

4.2. Essential arteria! hypertension. psychological and psychotherapeutic view 385

4.3. Bronchial asthma. psychopathology and psychotherapy ;: : 3904.4. Duodenal ulcer. psychotherapeutical approach from a psychosomatic perspective 3954.5. Ulcerative colitis from a psychosomatic and psychotherapeutic perspective 400

4.6. Rheumatoid arthritis from a psychosomatic and psychotherapeutic perspective 4084.7. Excessive weight and clinical obesity from a psychosomatic and

psychotherapeutic perspective 413

4.8. Psychopharmacological and psychotherapeutica! approaches used in limiting andreducing clinical obesity 429

4.9. Comparative analysis of effectiveness of psychotherapeutical andpsychopharmacological approaches for reduction of clinical obesity .437

4.10. Results and recommendations in the psychotherapy of psychosomatic patients 441References 442

468

Chapter XIVPSYCHOTHERAPY Ai'm PSYCHOPHARMACOLOGY 447

1. The emergence of psychopharmacology in the context of psychological therapies 4472. Origins of the opposition between psychopharmacology and psychotherapy 4483. Narcissistic investment and pharmacological reality 4494. Psychopharmacological science and psychoanalytical psychotherapy 0000 00 .. 000000 •.•. 00 .•.•..• 00 .. 0000.450

4.1. An opposition in principle: psychoanalysis vs. psychopharmacology 0000. 451

5. Bifocal therapy. the psychoanalyst's compromise. imposed by threats to theexistence of his/her patients 00 .. 00 •...••..•........•.... 00 .••.•••••. 00 ••. 452

6. Findings of clinical psychopharmacology and the postulates of analytical therapy 0000 ..•.•.•...... 453

6.1. Observations of psychoanalysts on the comparative use of

psychotherapy and neuroleptics 00.••. 00 ....•......•......•.•.......••........•...... 00 453

7. Extension of indications of psychotherapy through the intermediary of psychopharmacology .455

8. A current general trend in psychiatric therapy: the association ofpsychopharmacological and psychotherapeutical means 00 ........•....... 00 .•.........•... 00 00 .••• 456

9. On some concrete means of association of psychopharmacology w1th psychotherapy 00 00 •.... 457

References 00 .......................•....................•.......•........ 00 .•..•........... 00 .•.......•..... 00 ......•....•.....•••...... 460

'"

\

469

INDEX TEMATIC

A

Abordare idiografica 88, 131Abordare nomotetica 88

Abreactie 47,244,302

Abstractie selectiva (specifica) 261Act medica135Actiune reflexa 236

Activitate hipnica 109Activitatc psihotcrapeutica 211"Agcnti de reiritarire sociala" 327Agorafobie 98Alianta terapcutica 148Amenorce 427Analiza transfemlui 250

Analiza viselor 245, 309

Analizator al timpului 112Analiza didactica 226

Anaiiza de grup 272A'laliza interminabila 251Analiza tranzactionala 313

Anormalitate 87,131

Anxietate fata de egal 310Anxietate legata de autoritate 310Aparat psihic 221, 235Aprofundare infinita 123Aptitudinea ascultarii 134Arbustul de coca 122

Arousal emotional 216, 422Asociatie libera 235,309

Atentie flotanta (atentie liber-fluctuanta) 244Atitudine de adult (stare de Ego adult) 313Atitudine disfunctionala 262

Atitudine infantila (stare de Ego infantil) 313Atitudine parentala (stare de Ego parental) 313Atitudine psihoterapeutica 211Atribuire (fenomenul atribuirii) 438Autonomic teh..'1icaa psihologului 40

471

Autopsihodiagnoza 60Axiologie diagnostica 144

B

Bateni de teste 58Biocronometrie si heterocronie 104

Biocronometrie si hipnologie 108Biocronometrie ideospecifica 104Biocronometrie si nosografie 113Biofeedback in boli psihosomatice 365Bioritm 101

Boala endogcna 115Boala psihica 86Boala psihica si anormalitatc psihica 87Beala psihica S1 societate 87Boaia sccwldara 22

Bolnavi ai timpului 12 iBradimenoree 427

cCalitatea vietii 79Cannabis indica 122

Catharsis 241, 244, 301

Centru al timpului 112CicIocronie 112CicIu de somn 110

Campul suicidar .I. 79Claustrofobie 98

Clinica psihologica 25Clorpromazina 185Cocaina 122

Cod deontologic 40, 41Coeficient emotional 216

Coeficient placebo 195Coeficient de psihogenie 22, 50Coeziunea - ca proces psihologic al grupului psihoterapeutic 298Cognitie 258Cognitii fata de lume 260Cognitii fata de sine 260Cognitii fata de viitor 260

472

'"

>~:~L<a"'jlllli_~~_lIIiIi~~ITlli~_

Complex Oedip 233Complianta 37, 440Comportament de tip A 376, 377, 378Comunicare deschisa 308

Conceptie "pansexualista" 312Conditionare operanta 317Conditionare patogena 421Conduita moral a 40, 41

Conflict intrapsihic 216, 233Conflict psihic specific 396Confruntare 308

Consiliere psihologica 36Constiinta moral a 4(}Constiinta subiectiva a duratelor 112

Constiinta timpului 100Contratransfer 38, 41, 249, 250, 309, 370Control de examinare 58

Control de postexaminare 58Control de preexaminare 58Conversie 47

Coping skills 256Coterapeut 289,307Counseling 25,67Creativitatea evocarii 117

Criptomnezie 117Criza medicinii 15Cronometrie 97, 99

Cronopato1ogie 118, 123Cura psihana1itica 242

D

Decentrare 263Deces "reactiv" 345

Dedublarea personalitatii 48Defense 232

Delirium postinfarct 382Denegare 311Denegarea tulburarii psihosomatice 368Deontologie 40Dependenta introspectiva 224

473

Deprcsie 36, 189Dcpresic postinfarct 381Depresie secundara 412Determinism psihic 233Deviere de la normal 37

Dezorientare spatio-temporala 98, 122Diagnostic clinic 61Diagnostic descriptiv somatic 138Diagnostic difcrcntiai 59Diagnostic medical si consens socio-cu1tura1 130Diagnostic medical si paradigme patogenice 129Diagnostic nosografic 61Diagnostic pluridimensional148Diagnostic psihoJogic 145Diagnostic sociodinamic 138Dietilamida acidului liscrgic 123Disfunctii (distorsiuni) cognitive 261, 310Dismegalopsie 98Dismnezie si cronopatologie 116Dismorfofobie 428, 432Distantare fata de situatii prob1ematice 264Drop-out322, 371, 441Dublurain psihodrama 336Durere cronica 320

E

Echipa terapeutica 54,55,307Ecmnezie 117Educatie moral a 39Efect nocebo 194

Erect placebo 184Ego(Eu)236,315,316,326,327Ego auxiliar 300, 334Ego al trupului 326Episod psihopatologic 221Epistemologie clinica 127"Era psihofarmacologica" 447Etica medica1a 41

Etica profesionala 40Etica psihologului clinician 41

474

Opium 122Opozitia psihanaliza - psihofarmaeologie 451Opozitia psihofarrnaeo1ogie - psihoterapie 447,448Organogeneza 130Orientare nomotetica 132,276

p

Pacientul care monopolizeaza discutia 306Pacientul care provoaca anxietate 306Paeientul retras (autist, inhibat) 306

Papaver somniferum 122Parieid 170

Patologia emotiilor 47Patologia psihologieului 32Patologie de cronicizare 31Patopsihologie 32,33Patricid 170Pattern alimentar 421

Pattern familial 402 ~.

Patternul profesional al psihologului clinician 52Pattern relational 402

Pedagogia timpului 102Pedagogie medicala 38,39Pedagogia rea1u1ui 457Perceperea timpu1ui 102, 116, 118, 119Perceperea timpului in bolile psihice 118, 119, 120, 122Personalitate psihopatica 48Persona1itatea pacientilor eu boa1a coronariana 375Personalitatea terapeutului 288Personalizare 262

Personalizarea diagnostieului 146Personologie 30, 48Placebo 38, 183, 184Placebo negativ 186Placebo nonreaetiv 186

Placebo pozitiv 186 \'Placebo reactiv 186

.Placebo responsiv 186Placebo sensibil186

Planning familial 92479

-

Potentarea prezentului 116Predictia suicidulm 178

Prelucrarea ca proces in psihanaliza 246Preprogramarea specifica 353Presiunea grupului 301 \Preva1enta suiciduiui 159Prezent etem 123

Prezent psihologic 116Prezentificarc 332

Principiu1 detenninismu1ui 241Principiu placerii 237Principiul rca1itatii 237Probe proiective 57Problem solving 256Problematica specifica a psiho1ogu1ui in clinica 55Procedcu dub1u-orb 193

Procedeu simp1u-orb 193Procedeu trip1u-orb 193Proces cognitiv 258Proces primar 236Proces psihodinamic 453Proces secundar 237Procesuaiitate 131

Progerie 105Prognostic 59Proiectie 233, 310

Protagonistul in psihodrama 336Psihagogie 37Psihana1iza 67,72,231,233,234,241,312Psihana1iza didactica 251

Psihana1iza de grup 272Psihedelic 123

Psihiatrie 20, 28Psihiatrie bio1ogica 31Psihiatrie de 1egatura 362, 363Psihodiagnostic 25, 56, 61Psihodiagnoza profesiona1a 60Psihodis1eptic 123Psihogeneza 130Psihoigiena 79, 89,90Psihoigiena caracteru1ui 90

480

Psiho1ogia dezvoltarii 70Psihologia patologicului 32Psihologie afectiva 25Psiho1ogie clinica 15, 16, 17, 19, 66, 69, 72Psiho1ogie cognitivista 256Psiho1ogie diferentiala 70Psihologie dinamica 411

Psiho1ogie medicala 16, 18, 19,20,23,34,48,67,68,69,70, 71, 72, 73, 74Psihologie a medicinii 20Psiho1ogie patologica 32Psiho1ogie pedagogic3. 74Psiho1ogie socia1a 34, 35, 36,48, 70Psihologul ca psihoterQ.peut 62

Psihologul clinician ca ~ntropolog 73Psihologul clinician ca cercetator 64Psihologu1 clinician ca psihometriciar: 57Psihopato1ogie 20,32, 33, 34Psihopatologie generala 32, 70Psihopatologie speciala 32Psihopedagogie 37Psihoprofilaxie 79, 89, 91Psihoprofilaxie primara 91Psihoprofilaxie secundara 91, 93Psihoprofilaxie tertiara 91, 94Psihosomatica 27, 46,69

Psihosomatica psihanalitica 47Psihoterapie 56,63, 73, 74, 207, 208, 305Psihoterapie abreviata 225Psihoterapie anahtica de grup 313Psihoterapie prL.'1If analiza tranzactionala" .313Psihoterapie centrata pe persoana 225Psihoterapie cognitiva 255Psihoterapie combinata 314Psihoterapie comportamenta1a 214Psihoterapie dinamica 214Psihoterapie experientiala 215Psihoterapie expresiva 233, 383, 407, 413Psihoterapie familiala 383Psihoterapie de grup 272Psihoterapie in grup 225, 271, 307, 309, 312, 313Psihoterapie in grup comportamentala 317, 324

481

".,

\"

Psihoterapie in grup ell eopii si adolescenti 325, 326, 327Psihoterapie in grup eclec;tiea 321, 322Psihoterapie de grup extinsa 286Psihoterapie de grup interactional structurata 316Psihoterapie in grup in nevroze 317Psihoterapie in grup in obezitate 324Psihoterapie in grup in schizofrenie 319Psihoterapie de grup pe tcnnen scurt 286Psihoterapie in gmp ill tulburarile afective 318Psihoterapie in grup in tulburarile paranoide 319Psihoterapie in grup in tulburarile de persona1itate 317Psihoterapie individuala 225, 310, 313Psihoterapie de lunga durata 225Psihoterapie orientata emotional 214Psihoterapie orientata intelectua1214Psihoterapie psihanalitica 225, 231, 233, 241,310,400,450Psihoterapiepsihana1itiea de grup 308, 309,311,313Psihoterapie psihanaiitica 1apacienti psihosomatici 371,372Psihoterapie psihodinamica 233Psihoterapie sugestiva 394Psihoterapie suportiva 233,364,382,389,393,406,413Psihotomimetic 123

Psihoza de transfer 300,319Psilocibina 123

R

Raportul somn lent/somn rapid 110Raptus suicidar 171Reabilitare 94

Reactivitate biopsihica 50Readaptare 94Recuperare 94Reducerea aprehensiunilor catastrofice 263Regresie 368, 422Regresie eomportamentala 38Regula abstinentei 249Reincadrare 94

Relatia medic-psiholog 50, 51Relatiamedicina-psihologie 28, 45, 46Relatia psihofannacologie-psihoterapie 447,450,454,456

482

Re1atia psihologie medicala-psihiatrie bio1ogica 31Relatia psihologie medicala-psihologie clinica 18Relatia psihologie medica1a-psihopatologie 32Relatie chimioterapeutica 199Relatie diadica 3 11, 315, 316Relatie interpersonal a 40Relatie interprofesionala 50Relatie obiectuala 248

Re1atie psihoterapeutica 199Relatie terapeutica 40ReIatie transferentiala 249

Remisiunea spontana si psihoterapia 222Reprimare 311Resocializare 94 •

Rcstrueturarca personal itatii 221"Revolutia psihofannacologiea" 447Rczistente 235,246,309,316, 368Ritm circadian 100

Ritmieitatea simptome1or 115.-,J<;

Rolul psihoterapeutului 287

sSalonul de paeienti 307Sanogenetic 35Sanatate 80

Sanatate mintala 66, 89

Sanatate psihica 79, 89Sanatate publica 149Sanatatea ea adaptare 82Sanatatea ea integrare soeiala 84Sanatatea ea medie sau norma 83

Sanatatea ca proces si dezvoltare 83Sanatatea psihica in formulare negativa 81Sanatatea psihica in formulare pozitiva 81Sanatatea psihica optimal a 81Sanatatea ca valoare 84 \'

Schema cognitiva 260Schimbarea atribuirii responsabilitatii (reatribuirea blamului) 263Screening 93Secretul profesional 40

~~U~~~t~

483

c;'~

"Semnal metabolic" 418

Semnificatie personala 30Sfat genetic 92Simbioza emotional a 367

Simptomul din perspectiva psihanalitica 240Sincopa a timpului 121Sincronizarea 245, 308Sindrom alexitimic 321

Sindrom Korsakov 116, 122

Sindrom de neajutorare-disperare 398Sindrom presu1cidar 179Sintetism 50

Sinteza psihica 116Sistcmul Sinc-Societate 343SistemuJ Socictatc-Sinc 343Soeiodrama 331

Sociologie 34Socipterapie 23Solilocviul terapeutic 338Somatopsihic 45, 46,66, 138Somn lent 109

Somn paradoxal 109Somn rapid 109SpatiuI psihodramatic 337Speranta de viata 429Spitalul ca placebo 195Stadiul ora! 422

Stattltul profesional al psihologului clinician 53, 54, 55Sterilizare psihoIogica 92Stimul alimentar 434

Structuri cognitive 258Substitutia simptomului 223Sugestia si fenomenul placebo 196Suicid altmist 155Suicid anomie 155Suicid colectiv 173Suicid dual 171

Suicid egoist 155Suicid psihopatologic 157Suicid rational 157

Suicid si responsabilitate morala 174

484

~~~~;C __.}:;;~;~;~2~;~J::§=~~--- ..,

Suieidologie 153Suieidul in psihoze 155, 156Suieidul ea simptom 156Supozitie diagnostica 136Supozitie etiologica 128, 159Supraeu (Superego) 236, 309Suprageneralizare (generalizare eu dramatizare) 262 Supraponderalitate 414Suprimare 311Suroricid 170

Sedinte suplimentare 317

T

Tahifilaxie 192

Tanatologie 107 .•Tehnica interpretarii spontane 338Tehnica membrului focal al grupului 317Tehnica de desensibilizare 317Tehnica de diversiune 264

Tehniea psihoterapeutica 2~ 1Tehnica de relaxare 393Teoria conditionarii 420

Teoria generala a sistemelor 325Teoria stresului specific 349Teoria sublimarii 238

Terapeut 306Terapeut asistent 306Terapeut de tip A 288Terapie bifocala 202,407,452Terapie prin biofeedback 400Terapie cognitiv-comportamenta1a 265Terapie comportamenta1a 225,241,383,389,393,433Terapie de grup 272Terapie de grup-maraton 286Terapie maritala 36,383Terapie personala 226Terapie prin sugestie 389, 413 '\'Testarea gandurilor automate 263Testarea realitatii 303, 323

Timp biologic 99Timp bipolar 119

485

I· •.• ---~-!--

Timp disculllinuu 123Timp fragmentat 123Timp neurofiziologic 99Timp opritl23Timp subiectiv 112 !,

Transfer 38, 202, 233,248, 249, 299, 309, 311,315,316,369Transfer bifocal 202Transfer colectiv 300

Transfer multiplu 300Transfer vital 202Transiatie simboiica 372

Triada cognitiva 259Tulburare deliranta 119

Tulburare de personalitatc de tip pasiv-agresiv 318Tulburare de pcrsonalitate de tip schizoid 318Tulburare psihosomatica 321

uUnitate de somn 110

Unitate terapeutica de grup 307Unitati numerice de criza 344

Universalizarea - ca proces psihologic 298Uxoricid 170

vValori morale 40

Varsta biologica 105Varsta cronologica 105Varsta psihologica 105Ventilatie - ca proces psihanalitic 301Vid mnczic 122

Viziune panoramica retrospectiva 117Vulnerabilitate constitutionala 350

486

~.j_~~~1a,~jf~_

Judice de nume

A

,.}"

Abraham, S., 429

Achaintre, A., 199,204,252,449,460

Achte, K, 180

Ades, J., 320, 328

Adis, C., 88, 95

Adler, A., 255, 275, 276

Agazarian, Y., 292, 328

Attienfeldt, H. R., 82,84,88,95,131,150

Ajuriaguerra, J. de, 85, 88, 95, 130, 132, 150

Alby, J. M., 370, 442

Alexander, F., 341, 342,348,349,350,396,442

Alexandrescu, L., 459, 460

Alexandru, S., 55, 75

Andrasik, F., 366,442

Anthony, E. 1., 292

Arieti, S., 119, 124,252,449,4-3,460

Arsdol, M., 163, 182

Aserinsky, E., 111, 124

Ashby, W.A.,437Athanasiu, A., 20, 27,43

Atkinson, R. c., 52, 66, 71

Averbach, 116

Ayd, E. J., 163, 164, 168, 172, 176, 180

B

Baglivi,46

Bailly-Salin, M., 53, 458, 460Balint Enid, 55, 75, 138

Balint M., 26,29,39,42,55,69, 70, 75, 134, 138, 139, 150, 194,204,272,273,329

Ba1vet, P., 199,204,449

Bandura, A., 439, 442

487

f,

r:

Banscikov, V. M., 26,40,42,71,75, 192

Barahona - Fernandes, H. de, 73, 75, 198,202,204

Barandc, R., 293, 329

Barden:::t, Ch., 170, 180

Barres, M., 208

Baudelaire, Ch., 123, 124

Bechterev, V. M., 24, 70

Beck, A. T., 257, 260, 261, 268, 269, 293, 329

Beiiack, A. S., 267, 269

Bel!ak, L., 200, 214

Bernard,P. ,67,74,75,458,460

Berne, E. ,312,329

Bernheim, H. , 47, 208, 229

Bernstein, A. N., 25

Bcskow, J., 179,180

Bilodeau, C., 324, 329

Binet, A., 25,47,69,208,209

Bins~l'vanger,L·., 121, 124

Bin, M., 196, 205

Bl2,ckwood, (J. ")1 J 'j.'j'J,- .•.. -; ---Blanc, Ci. , 203, 20'::', 211

Bloch, C., 192, 193,204

Bloch, S., 305, 329

Borden, E. ,65,75

Botezat - _Anton~scu, L., 229

BOllhal,~/I., 177, 181

Becher, W., 59, 68, 75

Bray, G. A. ,431,442

Breupr J -1'7 "()9 ? .•.., 2"2...,~ ., iI, ~ , _.J"'-, ...I

Briguet - Lamarre, M., 170, 180

Brisset, Ch., 67, 74, 75,211,230,458,460

Brooke, E. M., 158, 180

Brownell, K. D., 435, 445

Bruch, Hilde, 422, 423 , 442

Bugentha1, T., 53 , 75

Burloud, A., 21,41,42,48,76

Burrow, T., 275, 329

488

Bustamante, 1.A., 72, 75

c

'5'

Cabatlis, G., 46

Cale, S. W., 177, 180

Camus, A., 153

Carretier, L. , 201, 203, 205

Carrobles, 1. A., 366,442Castelnuovo - Tedesco, P., 346, 442

Cattell, R. R, 194, 200

Chabalier, G., 17,42Charcot, J. M., 47,207,208,229

••

Chesney, Margaret, 375, 442

Chessick, R., 248, 252

Chisck,1. D., 320, 329

Ciurez, T., 193,204,459,460

Claire, J., 199,205Clark, F. G., 93, 95

Clarke, P., 70, 75

Clement, C., 41, 43

Cloutier, F., 85, 88, 91, 95

Cole, J. 0, 187, 190, 2Q4

Collet, L., 258, 269

Consoli, S.,23, 26, 37,42,49,54Cosma, V., 424

Costiner, El., 118, 124

Costiner, Maria, 118, 124

Cottraux, J., 258, 269

Coyne, 1. C., 260, 268, 269

Craighead, Linda, 439, 442Crue, B. L., 320, 321, 322, 329, 347, 444

Cueu, I., 74

Cupcea, S., 90, 96

D

Daumezon, G., 53, 57, 62, 75

34,

489 H

David, C, 346, 443

Davies, M. H., 324, 329, 374, 376, 378, 442Davis, B., 433, 435

Dub, 1. M.,187, 190,204

Davost, P., 21,26,41,42,48,69, 76

Danaila, L., 74 ,~

Debus, G., 197,205

Deese, .1.,66, 75

Delay, 1.,18,19,26,32,34,42,69,186,192, 193, 195, 199,204Dcltcil, P., 389,442

Dement, W. c., 111, 124

Descartes, R., 108

Deschamps, P., 177, 180

Deshaies, G., 162, 181D·· S ""d. "0·-1IaC1COY, ., I'., ~ -r

Di Mascio, A., 187

Dorpat, T., 165, 181

Dosios, A., 55, 75

Douglas, J. D., IGO, 181

Downing, R. \V., 189, 194, 198,200,204

Dublin, 1. L., 159, 164. 181

Dubois,108

Duchene, H., 84, 95

Dumas, G., 69

Dumitrescu, C, 426, 427, 442, 443, 444

Dunbar, F., 375, 376, 386,443 •

Duncan, G. M., 170, 181

Duncan, 1. W., 170, 181

Durkheim E., 155, 159, 160, 161, 162, 163, 181

E

Enachescu, C, 74

Enelow, A. J., 274, 357,362,364,443

Engel, G. L., 395, 400, 401, .402,403,404,443

Epictet,255

Esculap, 207, 273

490

Ey,R.,67, 74, 75,458,460

Eysenck, R., 222, 229

·F

Fabre, 46, 47

Farrell, D., 271, 289, 293, 305, 318, 320, 329

Fauntleroy, A., 346,444

Favez-Butonier, J., 17, 18, 19,32,42,69,75

Fazio, A. F., 268, 269

Fedida, P., 17, 18,42, 57, 75

Fere, F., 47

Fernandez, A., 13.], 150

Feuerbach, L., 102

Flood, R. A., 165, 182

Eodor, 0., 396,424,443

Foulkes, S. R., 292, 329

Fraisse, P., 113 , 124

Freud, S., 47, 49, 62,82,95, 111, 112, 116, 170, ISl, 208, 218, 221, 229, 231,233,234,235,236,237,238,239,243,244,245,249,252,275,292,329,333,358

Friedman, L., 220, 229

Friedmann, M., 37 6

Friedreich, 1. B., 24

G

Galen, 45, 46

Gardner, E. G., 148,150•...

Garfield, S. L., 66, 71, 75, 198,205

Gastager, R., 149,150

Gauthier, Th., 123

Gelhot, P. S., 162, 165,168, 169, 181

Gentis, R., 53, 60, 75

Gerbaux, A., 389, 442 )'

Germain, J., 53, 73, 77

Gibbs, J. P., 160, 181

Giles, D., 268

Ginestet, P., 451, 460

491

Goldenson, R. M., 19,37,42,48,52,54,63,65, 75,81,95

Goldstein, 1. B., 385, 386,443

Gorgas, C., 229

Gotesman, K. G., 437, 444

Gotiieb, 1. R., 260, 268, 269

Gratiot - A1phandery, Heh~ne, 54, 75Grecu, Gh., 229

Greenberg, D., 265, 269

Greening, T., 53, 7 5

Griesinger, W., 24

Griffiths, D., 423,432,435,443

Grinspoon, L., 454, 460

Gschwind, M., 103, 124

Guidano, F. V., 259, 269

Guillaumin, J., 18, 42

Guire, K., 438

Gusikov, V. S., 40, 75

Guyotat, J., 67, 75, 197,205,213,215,229,232,252,448,460

HHackett, T., 324, 329, 374, 376, 377, 378, 381, 384, 385, 386, 389,443

Halberg, F., 113, 124

Hall, C., 49, 75, 239, 252

Hall, R. G., 440, 443

Hall, S. M., 440, 443 •.

Hall, B. c., 366, 443

Hanganu, 0., 74

Harrower, Molly, 64, 75

Harvey, W., 374

Hawtorne, N., 234

Haynal, A., 358, 365, 443

Healy, W., 25

Heimann, H., 198, 205

Hemroth, 24, 46

Hellmut, S., 52, 63, 64, 68, 76

Herbart,1. F., 234

492

...~ "C'~""""",,_ '~3:..,~~:~·:q~~=-" __ =;;;;2·""_""".,,,,-------

~'

Hesbacher, P. T., 198,205

Heuyer, G., 40, 42,67,69, 76, 139, 150, 167, 171, 181

Hilgard, E. R., 52,66, 71, 76

~ Hipocrate,45, 113, 114,390Hirsch, 1., 169, 181

Hirschfeld, R. M., 260, 266

Hincu, N., 414, 415

Hobbs, N., 40, 41, 42

Hoberman, H. M., 267, 269

Holdevici, 1., 74

Hollon, D., 258, 269

Holroyd, K. A., '366, 442

Hordern, A., 1697181

Hume, D., 174

Hunt, A. W., 51, 63, 64, 76

IIamandeseu, B., 74

Janeu, 1., 32,42

Ioneseu, G., 27,

Ionescu, S., 74

Issensee, 24

JJacobi, 24, 46

James, W., 116,234

Janet, P., 1~: 26, 47, 49, 69, 116, 125,208,209,230

Janke, W., 197,205

Jaspers, K., 33, 42, 49, 343,443

Jeammet, Ph., 23, 26, 37, 42, 49, 54, 76

Jeanneau, A., 211, 230

Jeffrey, R. W., 436

Jessner, L., 367, 443

Jessup, B. A., 365, 366, 367, 443

Jung, C. G., 49, 275

493

KKanas, N., 271, 289, 293,305,318,320,329

Kandinski, V. R., 27

Kannel, W. B., 426, 429, 443

Kant, 1., 41, 97, 125 j,

Kaplan, R. 1., 29, 42,46, 76, 153, 154,158, 163, 164, 165, 166,167, 176, 178, 179, 181,324,329,345,350,356,357,358,364,370,373,443

Karasu, T.B.,210,2I2,213,214,2I6,220,230,341,360,361,368,443Kenner, R., 372, 443

Kerbicov, 0.,29,42,48, 76

Keys, A., 426, 443

Kiclholz, P., 156, 181

Kimball, C. P., 24, 380,443

Klcinsorge, R., 52,53,55, 62, 63, 68, 76

Kleitman, N., 111, 124

Klerman, G. L., 267,269

Knapp, P. R., 389, 392,443

Koch, S., 417, 445

Kondas, 0., 72

Konecinli,R.,177,181

Korsakov, S. S., 27, 116, 122

Kostikoya, V., 71, 76

Kourilski, R.,136, 138, 150

KraepeIin, E., 68

Kraft, I. A, 325,329

Krapf, E. R., 82, 95

Kretschmer, E., 19,20,23,26,42, 148, 150

Kriss, M. R., 25&, 269

Kubie, L. S., 81, 95

LLafon, R., 39, 42, 69, 76, 90, 95

Lagache, D., 16,19,20,26,42,48,69, 76

Lamache, A., 19,21,26,41,42,48,69, 76

Lang, J. L., 106, 125

Lasegue, E., 24

494

~WI!'~- ,~~, I.~~>" _

Lauriers, A., 163, 181

Layne, C., 265, 269

Lazell, E W., 274, 329

Leavell, H. R., 93, 95

Leb~dinski,N1. S., 19,20,26,34,40,42,48,70,76,192,205LeMagnen, J., 419, 443

Leon, G. R., 423, 425,443

Levitz, L. S., 435

Lewin, K., 276, 329

Lewinsohn, P. M., 267, 269

Lieberman, M. A., 273, 329

Lindzey, G., 49, 75, 239

Liotti, G., 259, 269 '

Lipoyvski; Z.-L., 379,181, 382, 333, 385,386,389Litman, R. E., 167, 181

Littre, 16, 114

Lloyd, J., 432,443

Locke, 1., 16

Lolas, F., 321

Losson,J.P.,232,234,235,242,243,

Lotze, H., 19,24

Ludwig, A., 245, 252

Lungu, A1., 99, 100, 125",Luza, S., 67, 73

M

Macklin, K, 41,42

Magnan, V., 166

Mahoney, M. 1.,436

Mairetet, 113

Marchais, P., 20, 22, 23, 28, 29, 30, 42

Marder, S., 459, 460

Marinescu, Gh., 109 tMarmor, J., 321, 329

Marsh, L. c., 274, 329

Martin, M. J., 56, 143, 150

495

Marty, P., 346,443

Mate~, E., 95

Mayer-Gross, W., 30, 31, 35, 42, 55, 63, 160, 169,181

McDougall, J., 49,341,443

McKenzie, J. N., 390 J;

McQueen, D. V., 86, 95, 127, 151

Meichenbaum, D., 256, 269

Merminger, K. A., 82, 95, 166

Mensch, 1. N., 72

Mezzich,1. E., 148, 150

Meyer, A., 275

Miagkov,1. F., 40, 75

Miasiscev, V. N., 19,20,26,30,34,40,42,47,48, 70, 76, 192,205

Michaux, L, 153, 164, 181

Mihalache, N., 426

Mincu, 1.,414,415,444

Minkovski, E., 32,42, 58, 76,

Mises, R., 53, 76

Mitchell, E. M., 413, 417, 420" 422, 425, 433, 439, 444

Morrdzain, M. L., 34

Moor, Lise, 31, 43

Morali - Daninos, A., 112, 121, 125

Moreno, 1. L., 272, 274, 331, 332, 333, 334,335, 338, 340

Morin, E., 168,181

Morris, 1. N., 429 ••

Morrisey, J. D., 164, 182

Mowbray, K. M., 26, 43, 70

Murphy, G., 268, 269

Muyard, 1. P., 453,460

M'Uzan, M., 346,443

N

Nadeau, A., 177, 181

Nadeau, R., 177, 181

Naftulin, D., 213, 230

Nahoum, Ch., 58, 76

496

Nathawat, S. S., 162, 165, 168, 169, 1;-:1

. Neicu, Valentina, 55, 75

Nemiah, J. C., 234, 252, 321, 329, 346, 347, 444

Nestor, 1. M., 90, 95

Nica - Udangiu, Lidia, 162

Nica - Udangiu, ~t., 162, 181Nietzsche, F., 234

oOchonisky, A., 170, 181

Offer, D., 79, 80, 88, 95,131,151

Oken,D.,395,40t,404,407,410,411,444

Osler, W., 376,409,444

Ost, L. E., 437,444

Ostow, M., 200, 453, 460

..,

p

Paolino, T. J., jr., 211, 223,225,230, 241,252

Papadima, E., 74

Pasini, W., 358,365,443

Paul, G. L., 190, 205

Pavel, 1., 427, 444

Pavlov, I. P., 49,70

Paun, R., 391, 444

Peliser, R., 213, 223, 224, 225, 226,,230,242,252

Perse, J., 57, 59,61,62,76

Peters, R., 292, 328

Pichot, P., 18, 19,20,26,28,32,34,42,43,46,67,69, 76, 186, 192, 19, 195,204,205

Pieron, R., 34, 43

Pinard, G. D., 261, 267,269

Pinel, Ph., 271 'y

Pinsky, J. J., 320, 321, 322, 329,347,444P1aton, 234, 259

Plinius eel Biitran, 16

Pogady, J.,72Polacek, A., 72, 76

.4tR

Po1atin, P., 81,95

Poliakov,1. F., 27, 32, 33,43, 70, 76

Popescu 1. G., 391,444

Popescu Ncvcanu, P., 74

Popescu-Sibiu, 1., 90

Popoviciu, L., 109, 125Porot, A., 34, 43

Porot, M., 199,205

Pratt, 1. R., 273, 274, 329

Preda, Gh. , 90, 95

Predescu, V., 29, 43, 76, 162, 181,329,459,460

Pr011t,C. T., 193,205

Q

Quidu, M., 153, 154, 169,181

Quincey, Th. de, 123

R

Racamier, C. P., 201, 203, 205

Raimbault, E., 66, 76

Ra1ea, M., 100, 101,125

Rand, C. S. \V., 432, 444

Rausch de Tnmbenberg, Nina, 23, 43, 52, 69, 77

Riidulescu-Motm, c., 89, 95

Reckless, J., 346, 444

Rces, W. L., 29, 43

Regis, E., 166Reiser, F.M., 345, 357, 367, 369, 372, 407, 444

Resnik, H. L. P., 155, 160, 162, 164,166,174,176,178,180,181

Reynaud,M.,23,26,37,42,49,54

Ribot, Th., 25, 69, 118

Rickels, K., 189, 194, 200, 204, 205

Rickman, 1., 138

Riston, E. Bj, 320, 329Ribakov, V., 25

Rodger, 1. F., 26, 43,70

498

Rodin, G. M., )59, 360, 361, 364, 370, 444

Roffworg, H. P., 111

Rojnov, V. E., 71, 77

RQmano, J., 81,95

Rosen, 1. N., 248, 252

Rosenberg, S., 200

Rosenman, R., 376, 378,442,444

Ross, M., 168, 181

Ro~ca, AI., 90, 95, 96, 113, 125Roth, L., 423, 425

Roth, M., 30, 31, 35, 55, 63,164,182

Rubinstein, S. 1., 3j, 43

Rush, A. J., 257, 258', 266, 268, 269, 420, 445

Russell, D. R., 170, 182

Rutter, M., 149, 151

s ...•

1-

Sabshin, M., 79,80, 88,95, 131

Sadock, B. J., 29,42, 153, 154, 158, 163, 164, 165,166, 167,176, 178, 179, 181,272(276 781297 "'01 "'10 "'14 -~l';; "')0 ..•"'. """'2 6 33'" ""10 -- t:,_, ,J ,j_,j ',_- ~,j_-"jjl,jj ,.:l.:l, ~,.:l"+

Safran, J. D., 265, 269

£ Sainsbury, P., 161, 165, 182

Sapir, M., 398,444

Sarro, R., 53, 73, 77Sarwcr-Foner, G. J., 200, 252, 453, 460

Savitz, A., 347,4440;-

Sahleanu, V., 20, i7, 43Schacht, T. E., 209, 221,224,230

Schachter, G., 267, 269

Sc;hachter, M" 170, 182,205Schachter, S., 421, 444

Schilder, P., 26

Schmid, C. F., 163

Schneider, K., 130, 151

Schneider, P. B., 18, 19,23,28,43,51,77, 186, 188,205

Schopenhauer, A., 112,234

499

Schraml, \V. J., 17,23,43, 55, 69, 77

Schultz, J. E., 62,77

Schwab, J. 1., 348, 444

Schwartz, D. A., 177, 132

SCGpp~A.,S6,37,96, 131, 150

Sdrobici, D., 427, 444

Seager, C. P., 165, 182Secenov, 1. M., 70

Shader, R. 1.,454

Shako\v,D., 18,43,55,62,65,71,77

Shaw, B. F., 269

Shea, M. T., 260, 266

Sheperd, M., 190

Shipley, C. R., 268, 269

Shneidman, E. S., iS3, 154, 162, 163, 175, 176, 179, 182

Sider,X.C.,41, 43

Sidney, C., i35, 151Siffre, 113

Sifncos, P., 321, 330, 346,347,372, ~~'1SiHamy, N., 34, 43

Silva, P., 47, 77

Silverm~n, f'. J., 410, 411,412,444Silverstone, T., 415, 428, 444

Simborg, E. W., 426, 444

Simmel, E., 274

Simon, T., 25

Simons, A. D., 265

Sivadon, P., 19,26,43,1-2,193,204,234,243,253,369

Sirbu, AureEa, 196, 205

Slater, E., 30, 31, 35, 55, 63

Slavs on, S.R., 272, 330

Sloane, R. B., 213, 230

Soubrier, J. P., 158

Souris, M., 315, 330

Sperling, M., 367,444

Spinoza, B., 234

Staples, E., 213, 230

500

Stein, A., 271

Stengel, E., 70, 75Stern, E., 26

Stewart, R., 233, 243, 244, 246, 247, 249, 251, 252, 371, 441, 444

Stoenescu, Th., 90, 95

Stoetzcl, J., 96

Stoichita, 1., 90. 96

Stoller, R. 1., 72, 77

Strauss, 1. So, 149, 151

Shupp, H. H., 209, 211, 212, 221, 222, 224, 230, 247, 252Stuart, Ro B., 414, 433, 435, 436,437, 438, 440, 444,445

Stunkard, Ao Jo, 413, 414, 415, 417, 420, 423,425,428,429,430,431,432, 433, 435~436,445

Sutter, J. M., 81, 9-6

Swift,Nancy, 234, 240, 252, 289

Sydenham, Th., 24, 46

Szewczyk, H., 68, 77

~tetanescu-Goanga, Fl., 89.,20, 96

T.Tallent, N., 29, 43

Teasdale, J. D., 267, 270

Thase, M. Eo, 268

Todoranu, Do, 90, 96

Tokarski, Ao Ao, 25

Toynbee,A. 175,182

Tudose, Fo, 229

Tuke, D. H., 24,207,208,230

UUhlenhuth, E. H.o 194,200,205

~V

Vaschide, N., 109, 111, 125

V6drinne, J., 158, 182

501

Veil, Cl., 20, 22, 43

Vermeylcn, J.,234, 243, 253, 369, 444Vianu, 1., 74

Voicuiescu, M., 133, 151

\V

Waisanen, E. B., 88,95

Walker, . R., 431, 445

Wallerstein, R. S., 231, 233, 243, 245, 251, 253

Wallon, H., 32,43

Wulton, H. J.,211, 212,221,229,230,244,253,271, 277, 285~289, 304,315,330Weiner, Ho, 390, 391, 445

Weise, K .. 30, 31, 43,133,151

~leissman, ~-/lyrna,453, 460Wender, L., 215, 330

West, No D., 66, 77

Wexler, 1'11., 274

Vidlocher, D., 341, 344, 351, 356,445

Villard,87

Vi11is,S. L., 367,445

filson, G. T., 435, 436, 445

ring, R. R., 436

ritmer, L., 25

rulf, A., 275, 330

rolf, S., 396, 445

'oIff, H. G., 396, 445

'ollersheim, J. Po, 436, 445

Uncit, Wo,68

~om,1. D., 305, 330

I

~toczky, H. G., 268ZO, R.,18, 43, 105, 125

•

~• ~••..•••• ~~ ~ ._:_: ••••~-_~ ;'.~_",.:-::"" • ,,_~ •••~ H :-_._....::- __ ~:.~~ •• , •••.- •••:-~-, _ - •••. -.. _- - ,- . ' - - -, ,

~

Zeigarnik, B. V., 27, 29, 43

Zilboorg, G., 167, 182Zosin, C., 414, 445

Zusman, J., 92, 96

Zwe\g, St., 208

'"

~~ , ,--------

fUNDAlIA~,.ROMA, NIA DE,MAIN!Biblioteco"'--""'" .

'}

503

George Ionescu

Documents

Transcript of George Ionescu