Geleidingsstoornissen, bradycardie en PM€¦ · Sinus Aritmie • Presence of sinus P waves •...
Transcript of Geleidingsstoornissen, bradycardie en PM€¦ · Sinus Aritmie • Presence of sinus P waves •...
Geleidingsstoornissen, bradycardie en PM
Rik Willems
Intraventriculaire geleidingsstoornissen
• QRS-duur ≥ 100 ms– volledig ≥ 120 ms
– onvolledig 100 - 120 ms
• Rechter bundel• Linker bundel
• Aspecifiek
DD/ breed QRS
• Geleidingsstoornissen• Atrioventriculaire extraverbinding (Kent-
bundel)• Ventriculair ritme• Elektrolietenstoornissen
– Hyperkaliëmie
• Hypothermie• Antiaritmica
– Klasse 1C (flecainide, propafenone)
Linker bundeltakblock
• QRS duur ≥ 120ms• rS of QS beeld in V1
• Brede positieve QRS complexen metnotching of slurring zonder intiële q in I en V6
– afwezigheid normale septale activatie
• Diagnose van myocardinfarct enlinkerkamerhypertrofie kan niet gesteldworden !
LBTB
LBTB
Rechter bundeltak block
• QRS duur ≥ 120ms
• rSR’ patroon of notched R in V1
– altijd hoge en brede terminale R of R’ ! DD/VT
• Brede S in I en V6
• ST daling en neg T in precordialen
• Diagnose van myocardinfarct blijft mogelijkomdat de initïele vectoren normaal verlopen
• Geen uitspraak over rechterkamerhypertrofie
• • • • • •
normale variante bij kinderen en adolescentente hoge plaatsing V1pectus excavatumrechterkamerhypertrofielongembolie“True posterior” infarct
DD/ RSR’ in afleiding V1
RBTB
RBTB
• ECG criteria– linker as <-30
– kleine q wave in lead I– diepe S in II en III
Linker anterior hemiblock
• ECG criteria– Rechter as > +120– grote S in lead I
– qR in lead II, III en aVF• Grote R• Kleine q
Linker posterior hemiblock
Gevorderde geleidingsstoornissen
• Bifasciculair block– VRBTB + LAH– VRBTB + LPH
• Trifasciculair block– 1e gr AV block + VRTBT + LAH of LPH
• CAVE: ontstaan vangeleidingstoornissen bij infarct
Het normale geleidingssysteem
Sinus knoop gerelateerde bradycardie
• Sinoatriaal (SA) block• Sinus arrest
• Sick sinus syndroom (SSS)
Sino-atriale (SA) geleidingsstoornissen
• Minder frequent dan AVgeleidingsstoornissen
• Moeilijkere diagnose• Klinische relevantie?
• Ingedeelde in 1st, 2de, and 3de graad,maar enkel 2degraad SA block isdedecteerbaar op EKG.
1st graads SA Block
• ECG geeft geen aanwijzing vanactiviteit van de sinusknoop, en daaromniet zichtbaar.
• EFO noodzakelijk voor diagnose, maarniet klinisch relevant
Type 1 2de graads SA Block
• Progressive shortening of the PP interval until a pause inthe sinus rhythm appears.
• The pause will be less than the two preceding PP interval.• The PP interval following the pause is greater than the PP
interval just before the pause.
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., 2005.
Type 2 2de graads SA Block
• Abnormal pauses between 2 sinus P waves
• Length of pause is a multiple of the shortest PP interval(usually 2x)
• PP interval is otherwise constant.
• DD/ blocked AES!
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., 2005.
3de graads SA Block
• Niet te onderscheiden van sinus arrestop ECG.
• EFO noodzakelijk voor diagnose, maarniet klinisch relevant
Sinus Aritmie
• Presence of sinus P waves
• Variation of the PP interval which cannot be attributed to either SA nodalblock or PACs
• When the variations in PP interval occur in phase with respiration, this isconsidered to be a normal variant. When they are unrelated to respiration,they may be caused by the same etiologies leading to sinus bradycardia.
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., 2005.
Sinusknoopziekte
• Characterized by a collection of symptoms and ECGfindings due to chronic dysfunction of the sinoatrial (SA)node:– Chronic and severe sinus bradycardia– Sinus pauses– Sinus arrhythmia– Complete sinus arrest– Progressive development of atrial arrhythmias (a-
flutter, a-fib, atrial tachycardia)• Patients are usually elderly and present with
lightheadedness and/or syncope, but it can also manifestas angina, dyspnea, and palpitations.
• About 50% of people with SSS also display some degreeof dysfunction of the AV node
Sick Sinus Syndrome
Sinus bradycardia (rate of ~43 bpm) with a sinus pause
Etiologie van SSSMore Common
Sinus node firbosis
Atherosclerosis of theSA arteryCongenital heartdiseaseExcessive vagal tone
Drugs
Less CommonFamilial SSS (due tomutations in SCN5A)Infiltrative diseases
Pericarditis
Lyme disease
Hypothyroidism
Rheumatic fever
Tachycardia-Bradycardia Syndrome• Common variant of sick sinus syndrome
severe bradycardia alternates withparoxysmal tachycardias, most often atrialfibrillation.
• There is usually a prolonged pause in thecardiac rhythm following cessation of thetachyarrhythmia.
Tachycardia-Bradycardia Syndrome
Abrupt termination of atrial flutter with variable AV block,followed by sinus arrest with a junctional escape beat.
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., 2005.
Spoedgevallensinusknoop gerelateerde brady
• Enkel spoedeisend zo symptomen vanhypotensie, draaierigheid of(pre)syncope
• Atropine 0.04 mg/kg iv
• Sluit onderliggende ischemie uit• Denk aan intoxicatie en
elektrolietenstoornissen
AV block
• AV Block (relatively common)– 1st degree AV block: PR > 200 ms– Type 1 2nd degree AV block
– Type 2 2nd degree AV block
– 3rd degree AV block
Plaats van AV block
his
infra-his of subnodaal
supra-his of nodaal
Supra-his Infra-his
atropine
inspanning
carotismassage
beter
beter
slechter
slechter
slechter
beter
Niet invasieve methodes om de plaats vanblock te bepalen
• ECG– PR interval > 280 ms = supra-his
– Verbreed QRS = infra-his
• interventies
EKG Characteristics: Prolongation of the PR interval, which is constant
All P waves are conducted
1st Degree AV Blockeigen geen echt block!
The Alan E. Lindsay ECG Learning Center ; http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/
2nd Degree AV BlockType 1
(Wenckebach)
EKG Characteristics:
EKG Characteristics:
Progressive prolongation of the PR interval until a Pwave is not conducted.
As the PR interval prolongs, the RR interval actuallyshortens
Type 2
Constant PR interval with intermittent failure to conduct
EKG Characteristics: No relationship between P waves and QRS complexes
Relatively constant PP intervals and RR intervals
Greater number of P waves than QRS complexes
3rd Degree (Complete) AV Block
www.uptodate.com
Wisselend bundeltakblock
Paroxysmaal AV block
• • • • • •
Na kritische verlenging PP intervalLokalisatie is infra-his of subnodaal
Phase 4 block in conductiesysteem
Onbetrouwbaar escaperitme
Paroxysmaal karakter
Geen duidelijke AV geleidingsstoornissen
Bradycardie afhankelijk block
SpoedgevallenAV block
• Ernst afhankelijk van localisatie• Tijdelijke pacemaker
– Syncope– Hypotensie/Cardiogene shock– hartfalen
• CAVE ischemie– Inferior infarct: supra-his– Anterior infarct: infra-his
• Denk aan intoxicatie en elektrolietenstoornissen
Reanimatie
Reanimatiespecifieke aandachtspunten
• Atropine 0.5 mg iv/3-5 min– totale dosis 3 mg
• Isuprel 0.5 - 2 µg/min– als 1mg in 250 ml gluc 5% is dit 15 ml/u
• Transcutane pacing– pijnlijk
– misleiding door artefacten op ecg!
Tijdelijke pacing
• Beste acces– Rechter Vena Jugularis Interna– Linker Vena Subclavia
• Blinde positionering met “drijvende”katheter– EGM
– Fluoroscopie
• Best niet > 72u
PM Code1st Letter
Chamber(s) PacedA = atriumV = ventricle
D = dual (both atriumand ventricle)
2nd Letter
Chamber(s) SensedA = atrium
V = ventricle
D = dual
O = none
3rd Letter
Response to SensingI = inhibit
(Demand mode)T = triggered
D = dual
O = none (Asynch)
V V I
Chamber paced
Chamber sensed
Action or response to a sensed event
Tijdelijke pacing
• VOO met hoge output tijdens plaatsing• Ken uw toestel !
• Dagelijks pacing en sensing drempelbepalen
Andere dia