3- Glucocorticoides

4.- Anestésicos Generales AG

5.-Bloqueadores Musculares

Farmacología Clínica Enf UFT.

Prof. QF Gustavo Cifuentes R

• AINES: Analgésico y Antiinflamatorios No

Esteroidales

• Analgésicos Opiáceos

• Anti-Inflamatorios Esteroidales• Anti-Inflamatorios Esteroidales

SINTESIS GC Endógenos

• Ustedes recordarán… que a nivel de la glándula suprarrenal

existen tres zonas a parte de la zona medular. 2 de estas zonas

secretan distintos corticoesteroides:

Fascicular� cortisol, corticosterona. Fascicular� cortisol, corticosterona.

Glomerulosa� aldosterona y otros mineralocorticoides.

La síntesis de las hormonas corticoesteriodales proviene del

colesterol y en general en un 70% del colesterol exógeno( ya

sea el libre o el que viene unido a la LDL)

Mecanismo Accion GC

• Como todas las hormonas esteroidales, el mecanismo de

acción en los distintos órganos efectores es mediante la

incorporación del esteroide al interior de la célula.

• Penetra a nivel del núcleo donde va a ejercer su acción , la

cual consiste en estimular la síntesis, la transcripción del DNA cual consiste en estimular la síntesis, la transcripción del DNA

con la producción de diversas enzimas.

GC

1. Inhibe la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos.

2. Inhibe la liberación de interleucina 1.

3. Interfiere con la función del macrófago que es la célula donde

se inicia la respuesta inmunológica.

4. Al interferir la secreción de interleuquina 2 va a frenar la 4. Al interferir la secreción de interleuquina 2 va a frenar la

amplificación de la respuesta inmune.

5. Inhibe otros factores que participan en el proceso inlamatorio

e inmunitario(PAF, TNF..)

6. Estabiliza las membranas lisosomales.

7. Mantiene el tono vascular ( inhibe la NO sintetasa).

Obj Terapéutico GC

• Manejo de Respuesta inflamatorias�

• Manejo En Autoinmunes�

• Supresión Inmune�

– Manejo Agudo (alergias)

– Manejo Crónico (artritis)

Según t ½ GC

• Vida media corta � 8-12 hrs

• Acción intermedia �12-36 hrs

• Acción larga � + de 36hrs.

Efectos Adversos GC

�Atrofia y debilitamiento de la piel � adelgazamiento

y estrías

�Interferencia de la micro flora cutánea, aumento de

riesgo de oportunistas (hongos)riesgo de oportunistas (hongos)

�Telangectasias y Erupciones (tipo acne) acneiformes

�↑ Presión IO; Riesgo cicatriz corneal en infecciones

oculares por herpes ; Cataratas; Desprendimiento de

retina

�Desorden en metabolismo de HC y proteínas

�Intolerancia a la glucosa y Catabolismo de las

proteínas

Efectos Adversos GC

�Desorden en metabolismo de los lípidos: ↑ de HDL y

LDL; ∆ Distribución de grasa corporal

�En el sistema inmunológico hay predisposición a las

infeccionesinfecciones

�Desorden supresión suprarrenal

�Daño Sistema digestivo

�Efecto mineralocorticoide�Retención de Na y K

�Osteoporosis

Ejercicio 1

• Se indica HCT a paciente crisis asmática

Hidrocortisona 10 mg/kg por una vez; calcule

dosis para menor de 35 kg; dispone de frasco

HCT 100 mg para preparar con agua HCT 100 mg para preparar con agua

bidestilada.

• Calcule dosis requerida e indique como la

preparará.

• El paciente no responde y se ingresa a

hospitalización: se indica Metilprednisolona

intravenosa en dosis de 2 mg/kg (1°dosis) y

luego 1 mg/kg cada 6 horas. Calcule dosis luego 1 mg/kg cada 6 horas. Calcule dosis

respectiva y diaria del menor.

• Presentación Metilprednisolona 500 mg / 8 ml

(solvente)

3- Glucocorticoides

4.- Anestésicos Generales AG

5.-Bloqueadores Musculares5.-Bloqueadores MuscularesFarmacología Clínica Enf UFT.

Prof. QF Gustavo Cifuentes R

OT �Anestesia

• Diferentes componentes clínicos: Hipnosis,

Analgesia, Amnesia, Relajación Muscular.

• Pérdida reversible de la conciencia con una

falta de respuesta a estímulos dolorosos y falta de respuesta a estímulos dolorosos y

pérdida de reflejos motores.

• Post-Anestesia: �Salida (reversible)

Recuperación de conciencia; Convalescencia o

vuelta al estado inicial.

Tipos de Fármacos AG

• Inhalatorios

• Endovenosos

AG Inhalatorios

• Concepto MAC (Concentración alveolar

mínima) para inhalatorios:

– Es la concentración alveolar mínima que

mantenida estable por 5 minutos produce falta de mantenida estable por 5 minutos produce falta de

respuesta al estímulo doloroso en el 50% de los

pacientes.

– Medida de la potencia anestésica

AG Inhalatorios

Potencia �E/D

• Estimación de la profundidad anestésica En la

actualidad es fundamentalmente por criterios

clínicos como

– Presión arterial, – Presión arterial,

– Movs. respiratorios,

– Reflejos,

– EEG,

– Presencia de movimientos,

– Rx pupilar

Gases Anestésicos

MAC Coef solub S/A Caract quím

Halotano 0.75 2.5 Halogenado, líq

Isoflurano 1.2 1.4 Halogenado, líq

Enflurano 1.6 1.8 Halogenado, líq

Sevoflurano 2 0.65 Halogenado, líqSevoflurano 2 0.65 Halogenado, líq

Desflurano 6 0.45 Halogenado, líq

Oxido Nitroso 105 0.47 Gas

Efectos Gases

• ↓centro respiratorio

• ↓ CV

• Efecto Broncodilatador

• ↓ Flujo mucociliar, • ↓ Flujo mucociliar,

• Relajan musculatura uterina

• Cierta relajación de músculo esquelético

Factores que inciden

en la absorción de Gases

• Concentración del anestésico en el aire

inspirado

• Volumen minuto respiratorio

• área alveolar funcional (ventilación y

perfusión)perfusión)

• Difusibilidad a través del alvéolo

pulmonar

• Volumen sanguíneo y Presión arterial

(circulación menor)

– Mantenimiento maquinas, Monitorización

ECG; Saturación; FR, entrevistas

Hipertermia Maligna-HTM

• Síndrome producida por los agentes anestésicos

inahalados y por succinilcolina (excepción del óxido

nitroso)

• Liberación excesiva, no controlada de calcio por los Liberación excesiva, no controlada de calcio por los

canales del retículo sarcoplasmático del músculo

esquelético.

– taquicardia, taquinea, arritmias,

– rigidez muscular, hipercapnia,

– acidosis, hiperkalemia,

– hipertermia.

Medidas generales y con Dantrolene (2.5 mg/k)

Halotano

• + potente de Halogenados

• Inducción + pobre y lenta ( x coef S/A mayor)

• 20% del sufre una metabolización hepática (oxidativa y reductiva)

.

• La reductiva produce metabolitos que producen un daño hepático • La reductiva produce metabolitos que producen un daño hepático

transitorio, esto es frecuente.

• Como consecuencia del metabolismo oxidativo se puede producir

hepatitis fulminante (frecuencia de1:10000 expuestos), TM= 50%

• Se da con > frecuencia en pacientes expuesto en varias

oportunidades a halotano.

– Entrevista y antecedentes previos fundamental

Particularidades

• Enflurano�potencial de convulsiones tónico

clónicas.� Contraindicado en Epilepsias.

• El desflurano y sevoflurano,

�equilibran rápidamente las PP alveolares C/ las �equilibran rápidamente las PP alveolares C/ las

PP en SNC (y otros tejidos) debido a que tienen un

coef de solub S/A muy bajo � La inducción y

recuperación de la anestesia con estos agentes es

muy rápida �útiles en Anest. Ambulatoria

Oxido Nitroso

• MAC alta � difícil inducción � no se utiliza

solo, sino con otro inductor;

• Es buen analgésico � Gas hilarante.

• Baja depresión Miocárdica. • Baja depresión Miocárdica.

• Baja Metabolización.

• Muy volatil

• Poco efecto relajante �no produce HTM

Tipos de Fármacos AG

• Endovenosos

Endovenoso: Tiopental Sódico (TS)• (TS): antiguo (1935)y amplio uso inductor

• Es un barbitúrico y depresor del SNC. Cruza BHE

• ↓respuesta exitatoria (Ach)

• ↑neurotransmisión inhibitoria (GABA)

• Deprime corteza sensorial • Deprime corteza sensorial

• ↓ PA ↑Tolerancia CO2• Administración en dosis única:

– rápida perdida de la conciencia (15-20seg).

– Hipnosis dura 20 - 30 minutos� procedimientos de corta duración

• Redistribución en otros tejidos �

• NO es buen analgésico

• No irrita sin embargo puede producir tos y laringo-broncoespasmo

Benzodiacepinas (BZD)

• BZD actúan en los receptores de GABA,

activándolos.

�efectos generales de sedación y también se pueden

usar como hipnóticos.

�Bajo efecto depresor cardiaco y respiratorio, �Bajo efecto depresor cardiaco y respiratorio,

�tienen una latencia mas larga que el TS, por lo tanto

demoran más en producir el efecto hipnótico que TS.

�Objetivo: sedación e hipnosis, pero para producir el

efecto de anestesia general hay que agregar otras

cosas, como relajantes musculares y analgésicos Op.

BZD

• Diazepam : BZD clásica

• Midazolam: vida media corta en

comparación con DZP

• Mas de BZD y receptor GABA en

clases de BZD…

Ejercicio

• Indicación para un paciente en ventilación mecánica que no

responde a remifentanilo que fracasa a propofol, el paciente

(88kg) está en agitación psicomotora…

• � “sedación con Midazolam : bolo de 0,03 mg/kg y perfusión

continua de 0,03 mg/kg/h”continua de 0,03 mg/kg/h”

• Calcule dosis para el Bolus IV

• Calcule dosis para infusión de 6 horas de tratamiento

• Ud. dispone de Midazolam :

– Ampollas de 5 ml conteniendo 5 mg (1 mg/ml)

– Ampollas de 3 ml conteniendo 15 mg (5 mg/ml)

Ketamina

• Es otro hipnótico de amplio uso que, a diferencia de

BZD , es un buen analgésico.

• No produce tanta depresión cardiaca, � produce

una activación simpática, por lo tanto aumenta la FC una activación simpática, por lo tanto aumenta la FC

y la PA.

• Produce anestesia disociativa, en que el pacte esta

absolutamente "desconectado", pero puede tener

los ojos abiertos.

• La ketamina no relaja la musculatura, así es que el

pacte puede estar incluso como moviéndose.

Propofol

• Es un hipnótico potente y produce su efecto muy

rápido (algunos segundos).

• Su "gracia“ es que es metalizado en gran magnitud y

por lo tanto el enfermo se recupera rápidamente,

incluso después de varias dosis �recuperación es

total � lucido, pero también es depresor cardiaco y total � lucido, pero también es depresor cardiaco y

respiratorio.

• Util en anestesia endovenosa continua, es decir, sin

usar la vía inhalatoria. Lo clásico � uso en inducción

por vía EV ( como TS) y después Gases

• Se utiliza con Opioides y relajantes Musc.

Bloqueadores NM

Bloqueadores Neuro M

1. Bloqueadores neuromusculares

– Despolarizantes: ej. Succinilcolina; Decametonio

– No despolarizantes: ej. d-tubocuranina ;

Pancuronio, Rocuronio; Atracurio, VecuronioPancuronio, Rocuronio; Atracurio, Vecuronio

2. Antiespasticos o relajantes de acción central

Succinilcolina• Induce parálisis fláccida la succinilcolina tiene una

estructura química como molécula doble de

acetilcolina (ACh) y actúa sobre el receptor nicotínico

• La succinilcolina se une al receptor nicotínico y en un

primer instante promueve la entrada de Na+,�primer instante promueve la entrada de Na+,�

momento que normalmente se presenta con

fasciculaciones �luego la parálisis fláccida producto

de que no hay repolarización.

• Es degradada por Colinesterasas tras 3 a 5 min

Succinilcolina

Indicaciones

• intubación de tráquea

• Endoscopía

• Terapia electroconvulsiva• Terapia electroconvulsiva

• Reducción de fracturas

Efectos Adversos

• Bradicardia (antagonizable con atropina)

• Exceso de liberación de K+ por las fasciculaciones � hasta

llegar a la destrucción de las fibras musculares)

• Arritmias por el exceso de liberación de K+

• Induce liberación de histamina

Ejercicio

• Con una infusión de 20-40 µg/Kg/min de una

solucion al 1% de succinilcolina se logra una

relajación muscular de mayor duración:

Calcule la velocidad de infusión necesaria para Calcule la velocidad de infusión necesaria para

mantener a un paciente de 70 kg.

• Con 50-60 µg/Kg/min se produce parálisis

respiratoria completa, con riesgo de

sobredósis; que velocidad de infusión produce

este efecto?

Bloqueadores NM

Se unen al receptor nicotínico y bloqueando competitivamente

la unión de ACh a éste.

Atracurio: -tiempo de duración intermedio 30-40 min.

-tiempo de inicio 2-4 min.; �degradación de tipo química.

-susceptible de hidrólisis por colinesterasa plasmática (pero

no es tan buen sustrato como la succinilcolina).

Pancuronio: + larga duración; �eliminación de tipo renal,

metabloismo y degradación hepática.

Su inyección rápida puede incrementar la presión arterial, por

aumento de la frecuencia cardíaca y por una leve estimulación

simpática

Bloqueadores NM

Cloruro de ALCURONIO (Dialloferin), tiene una presentación de

10 mg/2ml y para intubación endotraqueal se utiliza una

primera dosis de 250 microgramos/Kg.

Ejercicio: Calcule cuantos Mcg se necesita para bloquear a un Ejercicio: Calcule cuantos Mcg se necesita para bloquear a un

paciente de 78 kg; cuantos ml del compuesto necesita??

Reversión del BNM

• Los inhibidores de la acetilcolinesterasa:

– sulfato de neostigmina,

– Piridogstigmina

• Son antagonistas de los bloqueadores

neuromusculares no depolarizantes, ya que

permiten el aumento de la concentración de

ACh en el espacio sináptico y se desplaza al

bloqueador de su sitio de unión en el receptor

nicotínico