7/25/2019 g0024 Solicitud de Atencion Final1

1/1

G0024

SOLICITUD DE ATENCIN

SWISS MEDICAL ART S.A.| Av. Corrientes 1891 5 Piso | (C1045AAA) Bs. As. Argentina |CUIT: 33-68626286-9 | Cdigo de ART: 00280 | Telfono: (011) 4346-0400 | www.smgart.com.ar

Firma y sello del empleador

Lugar: Fecha: / / Hora:

DATOS DEL EMPLEADOR

Razn Social: CUIT: Contrato N:

Domicilio: Localidad:

Provincia: C.P.: Tel.: Fax:

DATOS DEL PRESTADOR

Razn Social: CUIT: Contrato N:

Domicilio: Localidad:

Provincia: C.P.: Tel.: Fax:

Solicitamos brinden asistencia mdica al trabajador indicado a continuacin, el cual ha sufrido un accidente el da a las horas

mientras prestaba sus servicios para este empleador.

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellido y Nombre: CUIL: DNI / LE / LC / CI N:

Fecha de Nacimiento: / / Sexo: M F Nacionalidad: Estado Civil:

Domicilio: Localidad:

Provincia: C.P.: Tel.: Fax:

DATOS DEL ACCIDENTE

Lugar donde se produjo el accidente:

Domicilio:

Localidad: Provincia: C.P.: Pas:

Forma en que se produjo:

Agente causante:

Villa Mara 05 07 14 17:00

Estudio Tcnico Industrial S.R.L 20-55941482-0 001

Cand y Venezuela Villa Mara

Crdoba 5900 0353-4533425

Clnica Gregorio Maran 20-11798563-0 001

Catamarca 1364 Villa Mara

Crdoba 5900 0353-4523119

05/07/2014 16:00

Valazza Daniel 20-31583415-7 31.583.415

04 11 1985

Argentina Casado

Carlos Pellegrini 361 - 2 piso - Dpto I Villa Mara

Crdoba 5900 0353-154817005 -

Estudio Tcnico Industrial S.R.L

Canad y Venezuela

Villa Mara Crdoba 5900 Argentina

Irritacin ocular debido a la exposicin prolongada al arco elctrico de soldadura durante la jornada laboral.

Radiacin ultravioleta (arco de soldadura)