Furosemida e lesão renal aguda em Furosemida e lesão renal aguda em recém-nascidosrecém-nascidos

Furosemide and acute kidney injury in neonatesFurosemide and acute kidney injury in neonates

N E Moghal1N E Moghal1, , M Shenoy2M Shenoy2

1 Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, UK 1 Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, UK 2 Royal Manchester Children’s Hospital, Manchester, UK 2 Royal Manchester Children’s Hospital, Manchester, UK

Correspondence to:Correspondence to:Dr N E Moghal, Royal Victoria Infirmary, Queen Victoria Road, Dr N E Moghal, Royal Victoria Infirmary, Queen Victoria Road,

Newcastle upon Tyne NE1 4LP, UK; nadeem.moghal@nuth.nhs.ukNewcastle upon Tyne NE1 4LP, UK; nadeem.moghal@nuth.nhs.ukArchives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal

EditionEdition 2008;93:F313-F316 2008;93:F313-F316

Hospital Regional da Asa SulHospital Regional da Asa SulEscola Superior em Ciências da SaúdeEscola Superior em Ciências da Saúde

Internato em PediatriaInternato em PediatriaFabiana de Sousa BorgesFabiana de Sousa Borges

Gabriela F. Lins de AlbuquerqueGabriela F. Lins de AlbuquerqueMarcelo R. AlvesMarcelo R. Alves

Coordenação; Paulo R. MargottoCoordenação; Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br

12/8/2008

IntroduçãoIntrodução

A lesão renal aguda é caracterizada por A lesão renal aguda é caracterizada por perda da função renal em um período de perda da função renal em um período de horas ou dias, resultando em falha na horas ou dias, resultando em falha na excreção das escórias nitrogenados e na excreção das escórias nitrogenados e na manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico.manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico.

Definição funcional:Definição funcional:• acúmulo de elementos que normalmente acúmulo de elementos que normalmente

ocupam o espaço intracelular (potássio, ocupam o espaço intracelular (potássio, fosfato)fosfato)

• elevação dos níveis de uréiaelevação dos níveis de uréia

IntroduçãoIntrodução

• reabsorção tubular inadequada de sódio e reabsorção tubular inadequada de sódio e bicarbonato e inadequada excreção de águabicarbonato e inadequada excreção de água

Classificação segundo o débito urinário:Classificação segundo o débito urinário:• anúricaanúrica• oligúrica (débito ‹ 0,5ml/kg/h)oligúrica (débito ‹ 0,5ml/kg/h)• não-oligúricanão-oligúricaA incidência de lesão renal aguda é de 3-8% A incidência de lesão renal aguda é de 3-8%

em recém-nascidos patológicos admitidos em em recém-nascidos patológicos admitidos em centros de terapia intensiva, podendo chegar centros de terapia intensiva, podendo chegar a 79% em recém-natos‹1500g.a 79% em recém-natos‹1500g.

IntroduçãoIntrodução

Etiologia da lesão renal agudaEtiologia da lesão renal aguda

a)a) Pré-renal (85%)Pré-renal (85%)

• Volume intravascular inadequado:Volume intravascular inadequado:

desidrataçãodesidratação

perda excessiva de fluidos gastrintestinaisperda excessiva de fluidos gastrintestinais

hemorragiahemorragia

perdas para o terceiro espaçoperdas para o terceiro espaço

IntroduçãoIntrodução

• Falha de bomba ou pressão de perfusão Falha de bomba ou pressão de perfusão inadequada:inadequada:

hipóxia ou isquemiahipóxia ou isquemia

hipotensãohipotensão

sepsesepse

ducto arterial patenteducto arterial patente

IntroduçãoIntrodução

b)b) Renal ou intrínseca (11%)Renal ou intrínseca (11%)

• Necrose tubular agudaNecrose tubular aguda

hipóxia ou isquemiahipóxia ou isquemia

drogas (ex: gentamicina)drogas (ex: gentamicina)

toxinas (ex: mioglobina)toxinas (ex: mioglobina)

• VascularVascular

trombose de veia renaltrombose de veia renal

trombose de aorta ou artéria renaltrombose de aorta ou artéria renal

IntroduçãoIntrodução

• Alterações congênitas do parênquimaAlterações congênitas do parênquima doença renal multicísticadoença renal multicística doença renal policísticadoença renal policísticac)c) Pós-renal (3%)Pós-renal (3%)• Obstrução renalObstrução renal bilateralbilateral obstrução ureteral bilateralobstrução ureteral bilateral alterações da bexiga (ex:bexiga alterações da bexiga (ex:bexiga

neurogênica)neurogênica) obstrução ureteral (válvula uretral posterior)obstrução ureteral (válvula uretral posterior)

IntroduçãoIntrodução

Conduta inicial na lesão renal aguda:Conduta inicial na lesão renal aguda:

• avaliar a volemia do pacienteavaliar a volemia do paciente

• manter a pressão arterial adequada para a manter a pressão arterial adequada para a idadeidade

• corrigir acidosecorrigir acidose

• uso da Furosemidauso da Furosemida

• eliminar fatores que possam piorar o eliminar fatores que possam piorar o comprometimento renal (aminoglicosídeos comprometimento renal (aminoglicosídeos e indometacina)e indometacina)

IntroduçãoIntrodução

Fatores predisponentes para lesão renal Fatores predisponentes para lesão renal aguda em neonatos:aguda em neonatos:

• prematuridadeprematuridade

• sepse, hipóxia, hipotensãosepse, hipóxia, hipotensão

• persistência do ducto arteriosopersistência do ducto arterioso

• acidose, catabolismoacidose, catabolismo

• ventilação mecânicaventilação mecânica

IntroduçãoIntrodução

O principal evento fisiopatológico na O principal evento fisiopatológico na doença é a intensa vasoconstrição nas doença é a intensa vasoconstrição nas arteríolas aferente e eferente, resultando arteríolas aferente e eferente, resultando em diminuição da taxa de filtração em diminuição da taxa de filtração glomerular.glomerular.

Mecanismos de ação da Mecanismos de ação da FurosemidaFurosemida

É um diurético de alça que age no ramo É um diurético de alça que age no ramo ascendente espesso da alça de Henle (ascendente espesso da alça de Henle (98% da 98% da droga está ligada a albumina e somente pequena quantidade da droga droga está ligada a albumina e somente pequena quantidade da droga é filtrada)é filtrada)

Uma vez no lúmen tubular, a droga se liga Uma vez no lúmen tubular, a droga se liga reversivelmente ao cotransportador Na/K/2Cl reversivelmente ao cotransportador Na/K/2Cl inibindo a reabsorção desses íons. O acúmulo inibindo a reabsorção desses íons. O acúmulo dos mesmos leva a uma alteração da carga dos mesmos leva a uma alteração da carga de membrana inibindo também a reabsorção de membrana inibindo também a reabsorção passiva de potássio, cálcio e magnésio.passiva de potássio, cálcio e magnésio.

Furosemida reduz a reabsorção de sódio e Furosemida reduz a reabsorção de sódio e cloreto nos túbulos proximal e distal por cloreto nos túbulos proximal e distal por mecanismos ainda não conhecidos, mas que mecanismos ainda não conhecidos, mas que provavelmente envolvem a inibição da provavelmente envolvem a inibição da anidrase carbônica.anidrase carbônica.

Mecanismos de ação da Mecanismos de ação da FurosemidaFurosemida

A redução na reabsorção de NaCl aumenta A redução na reabsorção de NaCl aumenta a osmolaridade intraluminal e diminui a a osmolaridade intraluminal e diminui a osmolaridade da medula intersticial levando osmolaridade da medula intersticial levando a maior excreção de sódio e água.a maior excreção de sódio e água.

Ao inibir o cotransportador Na/K/2Cl a Ao inibir o cotransportador Na/K/2Cl a furosemida protege as células tubulares.furosemida protege as células tubulares.

O fluxo sanguíneo renal aumenta com a O fluxo sanguíneo renal aumenta com a administração da droga.administração da droga.

O aumento do débito urinário causado pela O aumento do débito urinário causado pela Furosemida “lava” os túbulos renais de Furosemida “lava” os túbulos renais de debris celulares, diminuindo a obstrução debris celulares, diminuindo a obstrução dos mesmos. dos mesmos.

Mecanismos de ação da Mecanismos de ação da FurosemidaFurosemida

Mecanismos de ação da Mecanismos de ação da FurosemidaFurosemida

Base clínica para o uso da Base clínica para o uso da furosemida na lesão renal furosemida na lesão renal agudaaguda• É razoável concluir que o uso de É razoável concluir que o uso de

furosemida pode ser considerado em furosemida pode ser considerado em neonatos que estão em curso de neonatos que estão em curso de desenvolver lesão renal aguda e desenvolver lesão renal aguda e tornam-se oligúricos, depois de uma tornam-se oligúricos, depois de uma análise e correção dos fatores análise e correção dos fatores contribuintes.contribuintes.

Base clínica do uso da Base clínica do uso da furosemida na lesão renal furosemida na lesão renal agudaaguda• POR QUÊ?POR QUÊ? - - Embora não haja indícios em adultos que Embora não haja indícios em adultos que

furosemida em altas doses melhore a sobrevida ou furosemida em altas doses melhore a sobrevida ou altere o curso da lesão renal aguda, se administrada altere o curso da lesão renal aguda, se administrada na hora certa, pode converter lesão renal aguda na hora certa, pode converter lesão renal aguda oligúrica em não-origúrica em casos onde seu oligúrica em não-origúrica em casos onde seu estabelecimento parecia inevitável.estabelecimento parecia inevitável.

- Lesão renal não-oligúrica está associada a melhores - Lesão renal não-oligúrica está associada a melhores resultados e sugere-se que pacientes que resultados e sugere-se que pacientes que responderam a furosemida poderiam ter tido lesão responderam a furosemida poderiam ter tido lesão renal aguda menos severa primeiramente.renal aguda menos severa primeiramente.

Base clínica do uso da Base clínica do uso da furosemida na lesão renal agudafurosemida na lesão renal aguda

• QUANDO?QUANDO? - - Antes de tratar lesão renal aguda oligúrica, Antes de tratar lesão renal aguda oligúrica,

deve-se dar uma atenção à correção da deve-se dar uma atenção à correção da hipotensão e acidose.hipotensão e acidose.

- Importante controlar o balanço hídrico.- Importante controlar o balanço hídrico. - Pode ser necessário sondagem uretral, para - Pode ser necessário sondagem uretral, para

melhor controle do débito urinário.melhor controle do débito urinário. - A medição do sódio urinário e o cálculo da - A medição do sódio urinário e o cálculo da

fração de excreção do sódio pode ajudar fração de excreção do sódio pode ajudar na avaliação da reposição volêmica.na avaliação da reposição volêmica.

- É necessário reavaliar clinicamente após - É necessário reavaliar clinicamente após cada intervenção.cada intervenção.

Base clínica do uso da Base clínica do uso da furosemida na lesão renal furosemida na lesão renal agudaaguda• VIA:VIA:- Embora a biodisponibilidade oral da Embora a biodisponibilidade oral da

furosemida seja boa, ela pode variar de 10 a furosemida seja boa, ela pode variar de 10 a 100%.100%.

- Como na lesão renal aguda uma ação rápida é Como na lesão renal aguda uma ação rápida é desejável, a melhor via de administração é a desejável, a melhor via de administração é a intravenosa (IV).intravenosa (IV).

- Resposta inicial pode ser observada em 2-5 Resposta inicial pode ser observada em 2-5 minutos após a infusão IV, com pico de ação minutos após a infusão IV, com pico de ação em 30 minutos, quando a função renal está em 30 minutos, quando a função renal está preservada, e duração de 2-4 horas.preservada, e duração de 2-4 horas.

Base clínica do uso da Base clínica do uso da furosemida na lesão renal furosemida na lesão renal agudaaguda• DOSE:DOSE:- Tradicionalmente a dose em bolus de 0,5-1mg/kg Tradicionalmente a dose em bolus de 0,5-1mg/kg

é recomendado, mas não será suficiente em um é recomendado, mas não será suficiente em um neonato doente.neonato doente.

- Com diminuição da perfusão renal, há uma Com diminuição da perfusão renal, há uma redução da distribuição renal da droga.redução da distribuição renal da droga.

- RN com Insuficiência renal aguda (IRA), os ácidos RN com Insuficiência renal aguda (IRA), os ácidos orgânicos retidos competem com a furosemide orgânicos retidos competem com a furosemide para a secreção tubular proximal (para a secreção tubular proximal (SOMENTE 10-20% DA SOMENTE 10-20% DA DROGA É SECRETADA PARA O LUMEN TUBULAR)DROGA É SECRETADA PARA O LUMEN TUBULAR)

- Assim, as doses na são maiores: 2-5mg/kg em Assim, as doses na são maiores: 2-5mg/kg em bolus, com taxa máxima de 4mg/kg/min.bolus, com taxa máxima de 4mg/kg/min.

Base clínica do uso da Base clínica do uso da furosemida na lesão renal furosemida na lesão renal agudaaguda• Bebês a termo podem receber furosemida a Bebês a termo podem receber furosemida a

cada 6 horas.cada 6 horas.

• Bebês pré-termo com idade gestacional (IG) Bebês pré-termo com idade gestacional (IG) ≥32 semanas, a doga deve ser administrada a ≥32 semanas, a doga deve ser administrada a cada 12h.cada 12h.

• Bebês pré-termo com IG<32 semanas, dose a Bebês pré-termo com IG<32 semanas, dose a cada 24 horas, em vista da longa meia-vida.cada 24 horas, em vista da longa meia-vida.

• O risco de acúmulo e ototoxicidade é uma O risco de acúmulo e ototoxicidade é uma complicação evitável. complicação evitável.

Base clínica do uso da Base clínica do uso da furosemida na lesão renal furosemida na lesão renal agudaaguda• BOLUS x CONTÍNUOBOLUS x CONTÍNUO --Estudos em neonatos submetidos a cirurgia cardíaca Estudos em neonatos submetidos a cirurgia cardíaca

demonstraram que, quando comparado com a dose demonstraram que, quando comparado com a dose em bolus de 1mg/kg /dia a cada 4 horas, a dose em bolus de 1mg/kg /dia a cada 4 horas, a dose contínua de 0,1mg/kg/h produz comparável débito contínua de 0,1mg/kg/h produz comparável débito urinário com menor dose de furosemida e menor urinário com menor dose de furosemida e menor flutuação no débito urinário (consultem na referência flutuação no débito urinário (consultem na referência Sing NC et al e Luciani GB et alSing NC et al e Luciani GB et al))

- - Na lesão renal aguda não há papel do uso de infusão Na lesão renal aguda não há papel do uso de infusão contínua de furosemide A MENOS que bom débito contínua de furosemide A MENOS que bom débito urinário após uma dose em bolusurinário após uma dose em bolus..

-Na IRA a dose em bolus é mais comumente usada-Na IRA a dose em bolus é mais comumente usada

Base clínica do uso da Base clínica do uso da furosemida na lesão renal furosemida na lesão renal agudaaguda• Efeitos adversos:Efeitos adversos:- Hiponatremia e hipocalemia.Hiponatremia e hipocalemia.- Instabilidade hemodinâmica.Instabilidade hemodinâmica.- O uso regular pode causar alcalose metabólica O uso regular pode causar alcalose metabólica

hipoclorêmica e hipercalciúria levando a hipoclorêmica e hipercalciúria levando a nefrocalcinose.nefrocalcinose.

- Ototoxicidade(pode ser prevenível evitando: -Ototoxicidade(pode ser prevenível evitando: -acúmulo da droga, rápida administração em bolus e acúmulo da droga, rápida administração em bolus e uso concomitante com aminoglicosídeos)uso concomitante com aminoglicosídeos)

- Alteração no ritmo cardíaco.Alteração no ritmo cardíaco.- Alterações dermatológicas, como eritema multiforme. Alterações dermatológicas, como eritema multiforme.

Determinação do volume intravascular Determinação do volume intravascular em neonatosem neonatos1. Peso: medidas seriadas podem fornecer proveitosos dados.1. Peso: medidas seriadas podem fornecer proveitosos dados.

2. Índice cardíaco: taquicardia pode ser indicador de 2. Índice cardíaco: taquicardia pode ser indicador de hipovolemia.hipovolemia.

3. Pressão sanguínea: baixa pressão indica hipovolemia grave.3. Pressão sanguínea: baixa pressão indica hipovolemia grave.

4. Uréia sérica: aumento desproporcional da concentração de 4. Uréia sérica: aumento desproporcional da concentração de uréia comparada com a concentração de creatinina pode uréia comparada com a concentração de creatinina pode refletir hipovolemia.refletir hipovolemia.

5. Sódio urinário: valores <20mmol/l em lesão pré-renal aguda, 5. Sódio urinário: valores <20mmol/l em lesão pré-renal aguda, mas neonatos <30 semanas de IG têm perdas maiores na mas neonatos <30 semanas de IG têm perdas maiores na primeira semana de vida.primeira semana de vida.

6. Excreção parcial do sódio: <1% reflete hipovolemia em 6. Excreção parcial do sódio: <1% reflete hipovolemia em bebês a termo; em neonatos <32 semanas IG pode ser acima bebês a termo; em neonatos <32 semanas IG pode ser acima de 2,5%.de 2,5%.

7. Osmolalidade urinária: não é muito utilizado, como a 7. Osmolalidade urinária: não é muito utilizado, como a osmolalidade urinária máxima em neonatos <30 semanas de osmolalidade urinária máxima em neonatos <30 semanas de IG é apenas 300mosmol/kg.IG é apenas 300mosmol/kg.

Interações MedicamentosasInterações Medicamentosas

• Indometacina:Indometacina:- Administração simultânea de furosemida e indometacina Administração simultânea de furosemida e indometacina

para o fechamento de ducto patente foi sugerido para para o fechamento de ducto patente foi sugerido para prevenir a toxicidade renal da indometacina, embora prevenir a toxicidade renal da indometacina, embora uma revisão sistemática não achou conclusões uma revisão sistemática não achou conclusões evidentes para apoiar essa prática: pode ocorrer evidentes para apoiar essa prática: pode ocorrer inclusive aumento do risco de falha do fechamento do inclusive aumento do risco de falha do fechamento do ducto arterioso (ducto arterioso (consultem Brion LP et alconsultem Brion LP et al))

- O uso de antiinflamatórios não-esteróides em casos de O uso de antiinflamatórios não-esteróides em casos de desidratação leve pode contribuir para a lesão renal desidratação leve pode contribuir para a lesão renal aguda pela inibição da produção de prostaglandina, que aguda pela inibição da produção de prostaglandina, que se torna crítica na manutenção da taxa de filtração se torna crítica na manutenção da taxa de filtração glomerular no estado de desidrataçãoglomerular no estado de desidratação

Interações MedicamentosasInterações Medicamentosas

• Antibióticos:Antibióticos:- Ocorre redução do clearance renal de gentamicina Ocorre redução do clearance renal de gentamicina

após administração de furosemida, podendo justificar após administração de furosemida, podendo justificar o aumento da nefrotoxicidadeo aumento da nefrotoxicidade

- Em crianças com insuficiência renal crônica, a Em crianças com insuficiência renal crônica, a administração de furosemida e aminoglicosídeos foi administração de furosemida e aminoglicosídeos foi associado com a incidência de surdez neurossensorialassociado com a incidência de surdez neurossensorial

- Um estudo neonatal recente reportou que a Um estudo neonatal recente reportou que a administração simultânea de diuréticos com administração simultânea de diuréticos com aminoglicosídeos e vancomicina encontra-se aminoglicosídeos e vancomicina encontra-se relacionada com a perda auditiva neurossensorial relacionada com a perda auditiva neurossensorial ((consultem Robertson CM e t alconsultem Robertson CM e t al))

Interações MedicamentosasInterações Medicamentosas

• IECA: Inibidores da enzima conversora de IECA: Inibidores da enzima conversora de angiotensinaangiotensina

- O sistema renina-angiotensina tem um papel O sistema renina-angiotensina tem um papel importante na manutenção da taxa de filtração importante na manutenção da taxa de filtração glomerular em neonatos doentes, portanto os IECA glomerular em neonatos doentes, portanto os IECA devem ser usados com extrema cautela nestes devem ser usados com extrema cautela nestes pacientespacientes

- Tratamento concomitante de captopril com furosemida Tratamento concomitante de captopril com furosemida pode resultar em efeito hipotensivo adicionalpode resultar em efeito hipotensivo adicional

- O uso de IECA deve ser evitado em caso de lesão renal O uso de IECA deve ser evitado em caso de lesão renal aguda pela redução da pressão intraglomerular e aguda pela redução da pressão intraglomerular e retenção de potássioretenção de potássio

Estudos FuturosEstudos Futuros• Considerando a importância do problema e a complexa Considerando a importância do problema e a complexa

dinâmica de neonatos doentes, resultados significativos dinâmica de neonatos doentes, resultados significativos dependerão de estudos multicêntricos com padronização dependerão de estudos multicêntricos com padronização de definições e tratamentosde definições e tratamentos

• Uma alternativa é usar o modelo industrial e definir Uma alternativa é usar o modelo industrial e definir cuidados padronizados universais e relatar dados para cuidados padronizados universais e relatar dados para ajudar a análise de riscos de lesões renais agudas, ajudar a análise de riscos de lesões renais agudas, atuando precocemente aos primeiros sinais de alerta e atuando precocemente aos primeiros sinais de alerta e elaborando uma resposta adequada às variáveis, elaborando uma resposta adequada às variáveis, incluindo a introdução da furosemida a tempo de incluindo a introdução da furosemida a tempo de prevenir o desenvolvimento de lesão renal aguda grave prevenir o desenvolvimento de lesão renal aguda grave diálise-dependentediálise-dependente

• A introdução de novas estratégias de tratamento e A introdução de novas estratégias de tratamento e terapias permitiria análises estatísticas mais terapias permitiria análises estatísticas mais significantes.significantes.

ConclusõesConclusões

• Lesão renal aguda é um problema comum na Lesão renal aguda é um problema comum na unidade intensiva neonatal e é predominantemente unidade intensiva neonatal e é predominantemente resultante de etiologias pré-renais como hipóxia, resultante de etiologias pré-renais como hipóxia, hipovolemia e hipotensãohipovolemia e hipotensão

• Furosemida é um potente diurético de alça que Furosemida é um potente diurético de alça que atua inibindo a reabsorção ativa de sódio, potássio atua inibindo a reabsorção ativa de sódio, potássio e cloroe cloro

• Pela ação mediada por prostaglandina, a Pela ação mediada por prostaglandina, a furosemida pode reverter potencialmente furosemida pode reverter potencialmente nefropatia vasomotora, aumentar o fluxo sanguíneo nefropatia vasomotora, aumentar o fluxo sanguíneo renal, principalmente a administração em bolusrenal, principalmente a administração em bolus

ConclusõesConclusões

• Embora faltem dados de estudos Embora faltem dados de estudos controlados, furosemida tem sido utilizada controlados, furosemida tem sido utilizada em neonatos com lesão renal aguda na em neonatos com lesão renal aguda na esperança de que esta possa prevenir a esperança de que esta possa prevenir a progressão para insuficiência renalprogressão para insuficiência renal

• Em neonatos com lesão renal aguda, a Em neonatos com lesão renal aguda, a conversão de lesão oligúrica para não-conversão de lesão oligúrica para não-oligúrica facilita o controle clínicooligúrica facilita o controle clínico

ConclusõesConclusões

• No caso se ausência de resposta a uma No caso se ausência de resposta a uma dose em bolus de furosemida, não há dose em bolus de furosemida, não há motivo de administração de novas motivo de administração de novas doses, já que estas podem estar doses, já que estas podem estar associadas a efeitos adversos severos associadas a efeitos adversos severos tal como ototoxicidadetal como ototoxicidade

• Administração de furosemida com outras Administração de furosemida com outras drogas tais como drogas tais como aminoglicosídeos, aminoglicosídeos, indometacina e IECAindometacina e IECA deve ser realizada com deve ser realizada com cautelacautela

ConclusõesConclusões

• Embora faltem dados de estudos Embora faltem dados de estudos controlados, o uso de furosemida deve ser controlados, o uso de furosemida deve ser considerado em neonatos que evoluem considerado em neonatos que evoluem com lesão renal agudacom lesão renal aguda

• Seu uso deve ser imediato e em doses Seu uso deve ser imediato e em doses adequadas para manter testar e manter adequadas para manter testar e manter seu efeitoseu efeito

Referências do artigo:Referências do artigo:• Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV Acute renal failure. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV Acute renal failure. N N

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Consultem:Consultem:Insuficiência renal aguda no recém-nascidoAutor(es): Maria Letícia Cascelli de Azevedo Reis

         

Monografia apresentada como Trabalho de Conclusão do Programa de Residência Médica em Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul / Secretaria de Saúde do Distrito Federal: Insuficiência renal aguda neonatal (Apresentação) Autor(es): Virgínia Lira da Conceição

         

Monografia apresentada como Trabalho de Conclusão do Programa de Residência Médica em Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul / Secretaria de Saúde do Distrito Federal: Insuficiência renal aguda neonatalAutor(es): Virginia Lira da Conceição

         

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Dr. Paulo R. Margotto; Ddos Fabiana, Marcelo e Gabriela