Fármacos antirretrovirales y ganancia de peso: Si hay motivos … · 2019-12-19 · Fármacos...
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Fármacos antirretrovirales y ganancia de peso:
Sí hay motivos para preocuparse
Vicente Estrada
Hospital Clínico San Carlos
Universidad Complutense, Madrid
GeSIDA 2019
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Kumar S, et al. Front. Endocrinol. 2018
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Weight Gain and Incident Diabetes among HIV Patients on ART Compared to General Population
Ganancia de 2,3 kg en TAR y riesgo de DM2↑14% VIH+pos vs. ↑ 8% VIH-neg
Relative risk of diabetes in HIV+(N = 6,845) and uninfected (N = 24,345) Veterans, by weight change in a one-year interval compared tothose without weight change, adjusted for age, race, sex, baseline BMI, smoking, HCV infection and calendar year at baseline
Herrin S, JAIDS 2016
HIV pos+HIV neg-
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Short-term weight gain after antiretroviral therapy initiation and subsequent risk of CVD
and DM2: the D:A:D study
Diamond: the model was adjusted for pre-ART BMI category, cohort, sex, mode of transmission, CD4 count at ART initiation and age as measured at analysis entry. Triangle: the model was additionally adjusted for triglycerides, high-density lipoprotein (HDL) cholesterol, systolic blood pressure and lipodystrophy as measured at analysis entry. Circle: the model was adjusted for all of the above variables as well as calendar year in a time-updated fashion where possible. The IRRs (95% confidence intervals) for the pre-ART BMI in the final model, with normal weight as the reference category, were as follows: underweight, 0.96 (0.41–2.26); overweight, 1.70 (1.12–2.59); and obese, 4.19 (2.49–7.03).
Achra AC; HIV Med 2016
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Estudios observacionales de INSTI en pacientes naive: Cohorte NA-Accord
Bourgi K, et al. CROI 2019
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Estudios observacionales:Cambio a INSTI
Lake JE, et al CROI 2019
Estudio prospectivo, observacional, de seguimiento de pacientes VIH con supresión viral reclutados en ensayos clínicos ACTG entre 2007-17 (n=691)
GeSIDA 2019
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Venter W, et al. NEJM 2019
GeSIDA 2019
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Estudio Advance: composición corporal (mujeres)
Venter W, et al. IAS 2019. Mexico City, Mexico. Oral WEAB0405LBVenter W, et al. N Engl J Med 2019; epub 24 July
GeSIDA 2019
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Estudio AdvanceGanancia de peso e incremento de la presión arterial GeSIDA 2019
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Ganancia de peso en pacientes naïve:Asociado al uso de INSTI de 2ª generación
Análisis conjunto de 8 EECC de Gilead de pacientes que iniciaron TAR entre 2003-15GeSIDA 2019
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WEIGHT CHANGE ABSOLUTE WEIGHT
Ganancia de peso en pacientes naïve:Asociado al uso de INSTI de 2ª generación
Análisis conjunto de 8 EECC de Gilead de pacientes que iniciaron TAR entre 2003-15GeSIDA 2019
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Mugglin C, et al. EACS 2019
Changes in weight after switching to Dolutegravir in the Swiss Cohort StudyGeSIDA 2019
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Estudios del tejido adiposo
• Estudios animales (DTG > RAL)
– Mayor fibrosis periadipocitaria
– Mayor adipogénesis
• Estudios ex-vivo pacientes VIH con obesidad mórbida
– Incremento adipogénesis
– Resistencia a la insulina
– Disminución adiponectina
Gorwwod J et al. EACS 2019
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Ganancia de peso Grasa subcutánea vs. visceralGeSIDA 2019
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Ganancia de peso asociada al uso de fármacos
Fármacos
• Antidepresivos tricíclicos
• Anticonceptivos orales
• Antipsicóticos
• Anticonvulsivantes
• Glucocorticoides
• Antidiabéticos
– Glitazonas
– Sulfonilureas
• β-bloqueantes
Mecanismo fisiopatológico
• Aumento de apetito
• Adipogénesis
• Retención hídrica
• Disminución del gasto energético
• Cambios en la microbiotaintestinal
• Aspectos genéticos
Apovian CM, et al. J Clin Endocrinol Metab 100: 342–362, 2015
GeSIDA 2019
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Fisiopatología de la ganancia de peso asociada a psicofármacos
Verhaegen AA , et al. J Endocrinol Obes 2017
GeSIDA 2019
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La prevalencia de obesidad se ha triplicado desde 1975GeSIDA 2019
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Índice de masa corporal global, 2014
Gonzalez Minuesa P. Nature Rev 2017
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Mortalidad/morbilidad asociada a la obesidad y sobrepesoGeSIDA 2019
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Factores clave en la regulación del balance energéticoGeSIDA 2019
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Control de la saciedad y el hambre GeSIDA 2019
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Factores que podrían influir en la ganancia de peso asociados a INSTI/TAF
• Retorno a la salud
• Mejor tolerabilidad de estos fármacos
• Control viral mas rápido
• Efectos adversos desconocidos no relacionados con sumecanismo de acción antiviral?– DTG bloqueo del receptor de melanocortina-4
• TDF posee un efecto hipolipemiante e induce cierta pérdidade peso
• Otros factores confundentes: comorbilidades psiquiátricas, otros fármacos, dieta, ausencia de actividad física
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Potenciales consecuencias de la ganancia de peso con TAR
• Mayor riesgo de DM2
• Mayor riesgo de hipertensión arterial
• Aumento del riesgo de enfermedad CV
• Ausencia de datos clínicos con ganancia de peso asociada a INSTI y/o TAF
• Incremento del riesgo CV asociado a un estado VIH/inflamación/inmune crónicas o factores de riesgo tradicionales
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Incertidumbres sobre el manejo clínico de la ganancia de peso
• Mujer de 47 años que comenzó tratamiento con DTG/ABC/3TC en 2015 con 234 linfocitos CD4 (19%, cociente CD4/CD8 0,3) y RNA-VIH-1 180.000 cop/mL.
• Asintomática, peso 75 Kg (IMC 27,5 kg/m2) al inicio; fumadora.
• Recuperación inmunológica CD4 234→ 546 a los 2 años; supresión viral completa
• Peso 75 → 81 (8%) IMC 27,5 → 31,2
• Colesterol basal 219 → 256 mg/dL.
• Glucosa basal 96 → 105 mg/dL; HbA1C 6%
• TA 140/85 → 155/95 mmHg
• Riesgo CV Regicor 3% → 4%; ASCVD 5,2% → 7,9%
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Incertidumbres clínicas
• Sin resultados los consejos sobre dieta saludable y ejercicio• Retorno a la salud?• Ganancia de peso patológica:
– HTA– Hiperlipemia– Prediabetes– Incremento del riesgo CV
• Modificación del TAR?– Inhibidor de proteasa? (TAF, cobicistat)– Otro INSTI?– NNRTI?
• IECA para HTA• Metformina?• Estilo de vida• Abandono del tabaco
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Incertidumbres sobre el manejo clínico de la ganancia de peso
• Paciente 45 años con VIH desde 2009. Nadir CD4 320. Patología psiquiátrica en tratamiento antidepresivos, ansiolíticos.
• Diferentes tratamientos: EFV/TDF/FTC, RPV/TDF/FTC, RPV/TAF/FTC, RAL+TAF/FTC, EVG/C/TAF/FTC, DTG+TAF/FTC, BIC/TAF/FTC
• Supresión viral prolongada y CD4↑ ahora 1020/µL. • Ganancia de peso desde hace 3-4 años, coincidiendo con el mejor
control viral y el uso de TAF/INSTI.• Peso normal →Obesidad IMC 35 Kg/m2• HTA (3 fármacos), DM2 (HbA1c 9%), Hiperlipemia (pitavastatina+
ezetimibe), eFG 64 mL/m• Polifarmacia, interacciones potenciales• Influencia del TAR?
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Polifarmacia
• BIC/TAF/FTC• Linagliptina/Metformina• Insulina glargina• Pitavastatina• Ezetimiba• Lorazepam• Lormetazepam• Desvenlafaxina• Paliperidona• Bupropion• Lisinopril/HCTZ• Amlodipino• Omeprazol
Alternativas:1. IP potenciados= Interacciones 2. NNRTI= Doravirina con TAF?;
RPV=IBP3. RAL con TAF/FTC?4. Seguir igual?
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Hill A, EACS 2019
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Conclusiones
• El uso de INSTI (DTG y BIC) y TAF se asocia a un incremento significativo del peso en algunos pacientes
• Especialmente a (pero no sólo) mujeres de raza negra• Asociado a desarrollo de obesidad• Incrementa el riesgo cardiovascular de los pacientes
afectos• No existen bases fisiopatológicas definitivas,
alternativas de tratamiento ni esquemas claros de manejo
• Debe preocupar al clínico• Obliga a monitorizar el peso y el riesgo cardiovascular
de los pacientes de manera regular
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