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CARCINOMA CARCINOMA PRÓSTATAPRÓSTATA Prostate CancerProstate CancerATITUDE APÓS ATITUDE APÓS TRATAMENTO TRATAMENTO CURATIVOCURATIVO Attitude after Attitude after curative curative treatmenttreatmentESTADO ESTADO DA ARTE, NOVOS DA ARTE, NOVOS CAMINHOSCAMINHOS State State of the Art treatment new of the Art treatment new avenuesavenuesUROLOGISTAUROLOGISTA UrologistUrologist

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XVIII WORKSHOP UROLOGIA XVIII WORKSHOP UROLOGIA ONCOLÓGICA do GPGUONCOLÓGICA do GPGU--EORTCEORTCBRAGA, 12/13 ABRIL 2013BRAGA, 12/13 ABRIL 2013

Francisco Madeira Pina

PROSTATECTOMIA RADICALRastreio ERSPC-Rotterdam: braço RASTREIO versus braço CONTROL

Loeb S, et al; BJU Int. 2012 Dec;110(11):1678-83; Rotterdam; Holand

474 PR: 420 braço rastreio versus 54 braço controlTempo médio Vigilância: 9,9 anosDiferenças significativas: SV-Livre REC:BIO p = 0,003

SV-Livre Metastases p < 0,001SV-Cancro Específica p = 0,048

PROSTATECTOMIA RADICALRastreio ERSPC-Rotterdam: braço RASTREIO versus braço CONTROL

Loeb S, et al; BJU Int. 2012 Dec;110(11):1678-83; Rotterdam; Holand

PROSTATECTOMIA RADICAL

- PR versus OBSERVAÇÃO

- PR + RADIOTERAPIA ADJUVANTE

- PR >>> REC.BIOQUÍMICA

HUMANS and PROSTATE CANCER and THERAPY

- PR >>> REC.BIOQUÍMICA - RADIOTERAPIA de SALVAÇÃO

- PR + RADIOTERAPIA ADJUVANTE >>> REC.BIOQUÍMICA - HORMONOTERAPIA de SALVAÇÃO

- PR >>> RECIDIVA GANGLIONAR

- RADIOTERAPIA GANGLIONAR- LINFADENECTOMIA SALVAÇÃO

PROSTATECTOMIA RADICAL versus OBSERVAÇÃOPROSTATECTOMIA RADICAL versus OBSERVAÇÃOEstudo PIVOT; PR versus OBSERVAÇÃO; Estudo PIVOT; PR versus OBSERVAÇÃO; NCT00007644Wilt TJWilt TJ et alet al; ; N N EnglEngl J Med.J Med. 2012 Jul 19;367(3):2012 Jul 19;367(3):203203--13; Minnesota, Minneapolis13; Minnesota, Minneapolis

Mortalidade GlobalPR 47% versus OBS 50%; HR 0,88; p = 0,22

731 CaP localizados (1994-2002)Base de Dados: Minneapolis Veterans AffairsRandomização: PR versus OBSERVAÇÃOTempo médio vigilância: 10,0 anos

PR 47% versus OBS 50%; HR 0,88; p = 0,22Redução Absoluta Risco Morte 2.9%

Redução significativa em PSA >10 ng/mlRedução significativa em CaP risco interm.

e alto risco

Mortalidade Cancro-EspecíficaPR 5,8% versus OBS 8,4%; HR 0,63; p = 0,09Redução Absoluta Risco Morte 2,6%

PROSTATECTOMIA PROSTATECTOMIA RADICAL: RECIDIVA RADICAL: RECIDIVA BIOQUÍMICABIOQUÍMICAFATORES DE RISCO de RECIDIVA

GinzburgGinzburg SS et al; et al; JSLS.JSLS. 2012 Jul2012 Jul--Sep;16(3):Sep;16(3):443443--50; 50; Farmington, Connecticut..

1159 PR-ROBOT; Tempo médio de Vigilância 16 mesesSV-Livre REC.BIO aos 5 anos: 72%SV-Livre REC.BIO signific./ melhor CaP risco baixo/intermédio (D’AMICO) Factores de Prognóstico significativos: grau de Gleason, pTNM, R1

PROSTATECTOMIA RADICAL: RECIDIVA BIOQUÍMICA PROSTATECTOMIA RADICAL: RECIDIVA BIOQUÍMICA FATORES DE RISCO de RECIDIVA

Liss MA et al; J Urol. 2012 Dec;188(6):2190-7; Orange, California

430 PR-ROBOT; 2002-VI a 2006-VIIITempo médio de vigiância: 5 anos

Tempo médio para REC.BIO: 18 mesesTaxa de REC.BIO aos 5 anos: 14%

SV Cancro-Específica 5 anos > 99%

Factores de Risco de REC.BIO: PSAGleason PRpTNM

PROSTATECTOMIA RADICAL: RECIDIVA BIOQUÍMICA PROSTATECTOMIA RADICAL: RECIDIVA BIOQUÍMICA ESTUDO COMPARATIVO R0 versus R1ESTUDO COMPARATIVO R0 versus R1

SolowaySoloway MSMS, et al; , et al; Can Can J Urol.J Urol. 2012 Jun;19(3):2012 Jun;19(3):62806280--6; Miami, Florida6; Miami, Florida

1592 PR; 1992-I a 2011-I; 1085 R0 versus 507 R1Tempo médio Vigilância 7,7 anosMargens Cirurgicas R1 cTNM e pTNM mais agressivos

Tempo médio para REC.BIO 3,4 anosTaxa de REC.BIO 29%Risco de REC.BIO para R1 HR 2,45; p<0,001Risco de REC.BIO para R1 HR 2,45; p<0,001

SV-Livre REC.BIO aos 5 anos 69,9% SV-Livre REC.BIO aos 10 anos 53,0%

SV-GLOBAL não alterada; p=0,177

PR.REC.BIO: RADIOTERAPIA PR.REC.BIO: RADIOTERAPIA de de SALVAÇÃOSALVAÇÃOFATORES PREDITIVOS de FATORES PREDITIVOS de 2ª REC.BIO (2ª REC.BIO (PROGRESSÃO)PROGRESSÃO)

Hayashi SHayashi S et al; et al; J J RadiatRadiat ResRes.. 2012 Sep;53(5):2012 Sep;53(5):727727--34; 34; Tokyo, Japan.

41 PR-REC.BIO; RAD.SALVAÇÃO, 2000-2006. RAD.SALVAÇÃO conformacional; 60-70 Gy .

SV-Livre 2ª REC.BIO aos 5 anos 38%

FATORES de RISCO 2ª REC.BIO (PROGRESSÃO)- Grau de Gleason PR- Grau de Gleason PR- pT3b (vesiculas seminais invadidas)- Invasão Vascular Linfática (associação forte)

PR.REC.BIO: RADIOTERAPIA de SALVAÇÃOPR.REC.BIO: RADIOTERAPIA de SALVAÇÃOFATORES PREDITIVOS de 2ª REC.BIO (PROGRESSÃO)FATORES PREDITIVOS de 2ª REC.BIO (PROGRESSÃO)

King King CRCR; ; IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys.Phys. 2012 Sep 1;84(1):2012 Sep 1;84(1):104104--11; 11; Los Angeles, CaliforniaLos Angeles, California..

REVISÃO SISTEMÁTICA: 41 estudos; 5597 doentesFactores de Risco de 2ª REC:BIO Independentes significativos- PSA prévio à RAD.SAL: 0,20 versus > 0,20 ng/ml (p<0,0001)- Cada incremento de 0,1 ng/ml no PSA implica

redução de 2,6% Tempo de SV-Livre 2ª Recidiva

PR.REC.BIO: RADIOTERAPIA de SALVAÇÃOPR.REC.BIO: RADIOTERAPIA de SALVAÇÃOFATORES PREDITIVOS de 2ª REC.BIO (PROGRESSÃO)FATORES PREDITIVOS de 2ª REC.BIO (PROGRESSÃO)

King King CRCR; ; IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol Phys.Phys. 2012 Sep 1;84(1):2012 Sep 1;84(1):104104--11; 11; Los Angeles, CaliforniaLos Angeles, California..

REVISÃO SISTEMÁTICA: 41 estudos; 5597 doentesFactores de Risco de 2ª REC:BIO Independentes significativos- Dose de Radioterapia: 60 Gy versus 70 Gy (p=0,0052)- Cada incremento de 1 Gy implica

aumento de 2,0% Tempo da SV-Livre 2ª Recidiva

PR + PR + RAD.ADJUVANTE: RECIDIVA RAD.ADJUVANTE: RECIDIVA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA SOBREVIDA CANCROSOBREVIDA CANCRO--ESPECÍFICA AOS ESPECÍFICA AOS 20 ANOS DE VIGILÂNCIA20 ANOS DE VIGILÂNCIA

BoorjianBoorjian SASA, et al; , et al; J J UrolUrol.. 2012 Nov;188(5):2012 Nov;188(5):17611761--6; 6; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota,

134 PR-REC.BIO; Tempo m. Vigilância 13,1 anosTempo médio para REC.BIO 3,3 anos

Taxa Progressão Sistémica 31,5%Tempo médio da SV-Livre

de Progressão Sistémica não atingida

Taxa Morte Cancro-Específica 14,2%Tempo médio da SV-Cancro Específica não atingida

Taxa de Morte Global 42,5%

Factores de Risco de Progressão Sistémica significativosGleason da PR HR 1.78, p = 0.02PSA-DT < 6 meses HR 11,4, p <0.0001

PR + RAD.ADJUVANTE ou PR + RAD.SALVAÇÃOPR + RAD.ADJUVANTE ou PR + RAD.SALVAÇÃOESTUDO RETROSPECTIVO NÃO RANDOMIZADO ESTUDO RETROSPECTIVO NÃO RANDOMIZADO 19951995--I a I a 20102010--XIXI

Detti B, et al, J Cancer Res Clin Oncol. 2013 Jan;139(1):147-57.; Florence, Italy

307 PR; 75 REC:BIO; 42 RAD.ADJUVANTE + 33 RAD.SALVAÇÃODecisão de tipo de tratamento: preferência do doente

aconselhamento médico

RAD.ADJUVANTE: PARÂMETROS SIGNIFICATIVOS NA SV GLOBALidade (p=0.003); PSA pré-RAD.ADJ (p=0.046)aconselhada se fatores de mau prognóstico

RAD.SALVAÇÃO: PARÂMETROS SIGNIFICATIVOS NA SV GLOBALRAD.SALVAÇÃO: PARÂMETROS SIGNIFICATIVOS NA SV GLOBALHT (p=0,009); RAD conformacional (p=0,039); PSA pré-RAD.SAL (p=0,002)aconselhada se fatores de bom prognósticoaconselhada logo que REC.BIO detectada

PR + RAD.ADJUVANTE versus PR + RAD.SALVAÇÃO “PRECOCE” em pT3BrigantiBriganti AA et al; et al; EurEur Urol.Urol. 2012 Sep;62(3):2012 Sep;62(3):472472--87; 87; EuropeuEuropeu MultiMulti--InstitucionalInstitucional

890 PR; pT3 pN0 R0-R1; 390 RAD.ADJ versus 500 RAD.SAL “precoce”SV-Livre REC.BIO 2 anos

RAD.ADJ 91,4% versus RAD.SAL “precoce” 92,8%; p=0,9SV-Livre REC.BIO 5 anos

RAD.ADJ 78,4% versus RAD.SAL “precoce” 81,8%; p=0,9

SV-Livre REC.BIO: pT3a vs pT3b p≥0,4SV-Livre REC.BIO: R0 vs R1 p≥0,4SV-Livre REC.BIO: PSA < 0,5 ng/ml p≥0,5SV-Livre REC.BIO: PSA < 0,3 ng/ml p≥0,5

RAD.SALVAÇÃO “PRECOCE” - não compromete controle oncológico- reduz excesso tratamento associado à RAD.ADJUVANTE- mudança de “cut-off” para RAD.SAL ???

PR + RAD.ADJUVANTE versus PR + “WAIT PR + RAD.ADJUVANTE versus PR + “WAIT andand SEE”SEE”TRABALHO de REVISÃO: 3 ENSAIOS de FASE 3TRABALHO de REVISÃO: 3 ENSAIOS de FASE 3

BottkeBottke DD, et al; , et al; Strahlenther Onkol.Strahlenther Onkol. 2012 Dec;188(12):2012 Dec;188(12):10961096--101; 101; Ulm, GermanyUlm, Germany

RAD-ADJUVANTE (60-64 Gy) versus ADJUVÂNCIA 0 (“wait and see”)

SV-LIVRE.REC.BIO aos 5 anos 72-79% vs 54-56%SV-LIVRE.REC.BIO aos 10 anos 53% vs 30%Introdução implica melhoria de 20%; o maior benefício em pT3 e R1Comorbilidade considerada baixa

PR + RAD.ADJUVANTE versus PR + RAD.SALVAÇÃOPR + RAD.ADJUVANTE versus PR + RAD.SALVAÇÃOTRABALHO de REVISÃO: 3 ENSAIOS de FASE 3TRABALHO de REVISÃO: 3 ENSAIOS de FASE 3

BottkeBottke DD, et al; , et al; Strahlenther Onkol.Strahlenther Onkol. 2012 Dec;188(12):2012 Dec;188(12):10961096--101; 101; Ulm, GermanyUlm, Germany

RADIOTERAPIA SALVAÇÃO- SV-LIVRE.REC.BIO aos 5 anos 10-55%- SV-LIVRE.REC.BIO aos 10 anos 25-34%- Introdução implica melhoria de 10-35%- comorbilidade considerada baixa- deve ser iniciada o mais precocemente possível

PROSTATECTOMIA RADICAL: RECIDIVA GANGLIONARLINFADENECTOMIA de SALVAÇÃO + RADIOTERAPIA ADJUVANTELINFADENECTOMIA de SALVAÇÃO + RADIOTERAPIA ADJUVANTE

JilgJilg CACA, et al; , et al; J Urol.J Urol. 2012 Dec;188(6):2012 Dec;188(6):21902190--7; 7; Freiburg, Germany.

PSA basal previo 11,1(11)C/(18)F-choline PET Mediana de gânglios removidos 23,3Mediana Tempo Vigilância 35,5 m

Resposta Bioquimica completa 24/52SV-Livre REC.BIO 1 ano 71,8%

Fatores Preditivos Independentes de Resposta Bioquímica

- Gleason da PR- Gânglios positivos

Resposta Bioquimica incompleta 28/52SV-Livre REC.BIO 1 ano 29,0%

PROSTATECTOMIA RADICAL: RECIDIVA GANGLIONARLINFADENECTOMIA de SALVAÇÃO + RADIOTERAPIA ADJUVANTELINFADENECTOMIA de SALVAÇÃO + RADIOTERAPIA ADJUVANTE

JilgJilg CACA, et al; , et al; J Urol.J Urol. 2012 Dec;188(6):21902012 Dec;188(6):2190--7; 7; Freiburg, Germany.

Fatores Preditivos Independentes de Progressão Clinica

Gleason 8-10 HR 3.5, p = 0.039Metástases ganglionares HR 3.8, p = 0.021Resposta Bioquímica Incompleta HR 4.0, p = 0.031

SV-Livre Progressão Clinica 5 anos 25.6%SV-Livre Progressão Clinica 5 anos 25.6%

SV-Cancro-Específica 5 anos 77.7%

RAD.RADICAL.REC.BIO: BRAQUITERAPIA SALVAÇÃORAD.RADICAL.REC.BIO: BRAQUITERAPIA SALVAÇÃOHighHigh Dose Rate BRACHYTHERAPYDose Rate BRACHYTHERAPY

Chen CP, et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Mar 5, San Diego, California.

ANÁLISE RETROSPECTIVA: 52 RADRAD-REC.LOCAL; 1998-2009; dose 36 Gy. Tempo de Vigilância médio: 59,6 mesesMediana nadir de PSA pós HDR-B 0,1 ng/ml; alcançada 10,2 mesesSV-Livre 2ª REC.BIO 5 anos 51%SV GLOBAL 5 anos 92%; mediana de SV não atingida HDR-BRAQUITERAPIA SALVAÇÂO eficaz, baixa comorbilidadeFatores Preditivos 2ª REC.BIO significativos: não identificados

RAD.RADICAL.REC.BIORAD.RADICAL.REC.BIO: BRAQUITERAPIA SALVAÇÃO : BRAQUITERAPIA SALVAÇÃO LowLow Dose Rate BRACHYTHERAPYDose Rate BRACHYTHERAPY

Shimbo M, et al; Urol Int. 2013 Mar 6.; Utsunomiya, Japan.

ANÁLISE RETROSPECTIVA: 15 RADRAD-REC.LOCAL; dose 144 Gy. Tempo de Vigilância médio: 33,0 mesesMediana nadir de PSA pós LDR-B ?????Taxa de 2ª REC.BIO 33,3%SV-Livre REC.BIO 3 anos 60,2%SV GLOBAL 5 anos ?????LDR-BRAQUITERAPIA SALVAÇÂO eficaz, baixa comorbilidade

RAD.RADICAL.REC.BIO: CRIOABLAÇÃO de SALVAÇÃORAD.RADICAL.REC.BIO: CRIOABLAÇÃO de SALVAÇÃOREVISÃO BIBLIOGRÁFICA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Medline/PubMed Medline/PubMed 19911991--20122012

MouravievMouraviev VV, et al; , et al; EurEur Urol.Urol. 2012 Jun;61(6):12042012 Jun;61(6):1204--11; Cincinnati, OH, USA11; Cincinnati, OH, USA..

Estudos randomizados prospectivos: não háMétodo terapêutico considerado eficazDefinição de REC.BIO variávelSV-Livre R2ª de REC.BIO aos 5 anos: 50-70%Complicações severas (fístulas recto-uretrais) rarasFatores preditivos de resposta terapêutica identificados

RAD.RADICAL.REC.BIORAD.RADICAL.REC.BIO: CRIOABLAÇÃO de SALVAÇÃO: CRIOABLAÇÃO de SALVAÇÃOESTUDO RETROSPECTIVOESTUDO RETROSPECTIVO

Spiess PE et al; BJU Int. 2013 Mar 7.; Tampa, Florida, USA.

132 RADRAD-REC.BIO Tempo de Vigilância médio: 4,3 anosMediana nadir de PSA pós CRIOAB. 0,17 ng/ml SV-Livre REC.BIO 5 anos ?????SV GLOBAL 5 anos ?????Fatores Preditivos 2ª REC.BIO significativos: nadir PSA alcançado (> 2,5); p<0,001

Gleason BxP pré CRIOAB. (≥7); p=0,009

RAD.RADICAL.REC.BIO: RAD.RADICAL.REC.BIO: ADT.SALVAÇÃO-CONTINUAversus ADT.SALVAÇÃO-INTERMITENTE

Crook Crook JM JM , et al; , et al; N N EnglEngl J Med.J Med. 2012 Sep 6;367(10):2012 Sep 6;367(10):895895--903; Canada, NCT00003653 903; Canada, NCT00003653 Kelly Kelly CC, , EetEet al; al; N N EnglEngl J Med.J Med. 2012 Dec 6;367(23):2012 Dec 6;367(23):22522252

1386 RADRAD-REC.BIORandomização: 690 I-ADT versus 696 C-ADTTempo médio Vigilância 6,9 anosTaxa Recuperação Testosterona braço I-ADT:

global (<0,50) 79%total (< 0,20) 35%

MORTALIDADE CANCRO-ESPECÍFICA: 18% I-ADT versus 15% C-ADT p=0,24MORTALIDADE CANCRO-ESPECÍFICA: 18% I-ADT versus 15% C-ADT p=0,24SOBREVIDA GLOBAL média: 8,8 anos I-ADT versus 9,1 anos C-ADT HR1,02

HIFU.REC.BIO: PROSTATECTOMIA RADICALHIFU.REC.BIO: PROSTATECTOMIA RADICAL--LP SALVAÇÃOLP SALVAÇÃOLeonardo Leonardo CC, et al; , et al; UrologyUrology.. 2012 Jul;80(1):2012 Jul;80(1):130130--3; Roma , Italia.3; Roma , Italia.

13 HIFU-REC.BIO; aparelho Ablatherm (EDAP, Lyon, France)Nadir médio após 1ª HIFU: 1,05 ng/mlTempo médio para 2ª REC:BIO: 38 mesesTempo médio Vigilância após PR-SALVAÇÃO: 14 mesesAnatomia Patológica:

Continência: 9 sem pensos + 4 com 2 pensos/dia; Potência: 0/13Terapêutica possível; maior comorbilidade que PR como Tx primária