Form Survey Lokasi
of 4
Transcript of Form Survey Lokasi
-
8/19/2019 Form Survey Lokasi
1/4
FORM SURVEY LOKASI
Nama Pemilik : ………………………………………………………...
Luas Lokasi : ………………………………………………………...
Status Tana : S!M" S!#$" Lette%" Petok" ………………………….
No Se%ti&ikat : ………………………………………………………...
'esa ( Kelu%aan : ………………………………………………………...
Ke)amatan : ………………………………………………………...
Ka*u+aten : ………………………………………………………...
P%o+insi : ………………………………………………………...
!a%,a ( m- : …………………………………………………………
Total !a%,a : …………………………………………………………
LOKASI :
. Situasi Lin,kun,an
/ 0a%ak 1a%i +asa% : ……….. m ( km
/ 0a%ak 1a%i sekola : ……….. m ( km
/ Nama Sekola : S' ( SMP ( SMU ( SMK ( ……………….
: ……………………………………………
/ 0umla Sekola : ………………..
/ 0a%ak Pemakaman : ………… m ( km
/ 0a%ak POM #ensin : ………… m ( km
/ 0a%ak Pemukiman : ………… m ( km
/ 0a%ak Pe%umaan : ………… m ( km
/ 0umla Pe%umaan : ………… m ( km
/ 0a%ak Tem+at I*a1a
Mes2i1 : ………… m ( km
$e%e2a : ………… m ( km
Pu%a ( Lain/lain : ………… m ( km
-
8/19/2019 Form Survey Lokasi
2/4
/ 0a%ak Pa*%ik 3in1ust%i4 : ………… m ( km
/ 0a%ak Pete%nakan : ………… m ( km
/ 0a%ak 0alu% An,kutan Umum : ………… m ( km
/ 0a%ak 0a%in,an P'AM : ………… m ( km
/ 0a%ak 0a%in,an PLN : ………… m ( km
/ 0a%ak lain/lain 3+en2a%a" lokalisasi" ………….. 4 ……………. m ( km
-. Akses 0alan
- 0a%ak 1a%i 0alan P%o+insi : ………… m ( km
Le*a% 2alan : ………… m
- 0a%ak 1a%i 2alan Ka*u+aten : ………… m ( km
Le*a% 2alan : ………… m
- 0a%ak 2alan ke lokasi : ………… m
- Le*a% 2alan ke lokasi : ………… m
- 0enis 2alan akses : 3as+al otmik" as+al )u%a" 2alan tana"
kon*lok4
5. Kon1isi Laan
/ Luas laan : ………… m-
/ A%a te%a1a+ 2alan : 3 uta%a" selatan" *a%at" timu% 4/ Le*a% men,a1a+ 2alan : ………… m-
/ Pan2an, sam+in, ki%i : ………… m-
/ Pan2an, sam+in, kanan : ………… m-
/ Le*a% *elakan, : ………… m-
/ Kon1isi tana seka%an, : 3 sa6a" te,alan" +eka%an,an" la+an,an"
…………………………………………….. 4
-
8/19/2019 Form Survey Lokasi
3/4
/ $am*a% lokasi : 3 skala : 777 4
8. In&o Kom+etito% 0a%ak 1a%i Pe%umaan lain : …………. m-
0umla +e%umaan : ………….
Nama Pe%umaan :
a. …………………………….
Ti+e(Luas tana : ….…………………………
!a%,a : R+…………………………
*. …………………………….
Ti+e(Luas tana : ….…………………………
!a%,a : R+…………………………
). …………………………….
Ti+e(Luas tana : ….…………………………
!a%,a : R+…………………………
-
8/19/2019 Form Survey Lokasi
4/4
