7/26/2019 Form A 0070118

1/1

TANDA BUKTI PENGAJUAN PENDAFTARAN PPDB

SMA TAHUN PELAJARAN 2016/2017 TAHAP 1 JALUR UMUM

DKIBIODATA CALON PESERTA DIDIK BARU

Nomor Pendaftaran : A0070118

Nomor Ujian Jenjang Sebelumnya : 04-910-104-9

Nomor Induk Kepe ndudukan (NIK) : 3174091104010004

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 200090201016304332

Nama Calon Peserta Didik Baru

Sesuai Dengan (SHUN/DNUN): AHMAD DANI PUJASUMA

Tempat , Tanggal Lahir : JAKARTA, 11 April 2001

Jenis kelamin : Laki - Laki

Sekolah Asal : SMP N 276

Nama Calon Peserta Didik baru &

Alamat Tempat Tinggal Sesuai KK:

AHMAD DANI PUJASUMA & KP SAWAH

Kecamatan : JAGAKARSA

Kelurahan : SRENGSENG SAWAHAsal Calon Peserta Didik Baru : DKI

Nama Orang Tua Wali : LENI MARLINA

NILAI MATA PELAJARAN

Mata Pelajaran B. IND MAT IPA B. ING JUMLAH

Nilai 84 62.5 75 60 281.5

KETERANGAN TAMBAHANTANDA TANGAN

ORANG TUANama Pendaftar : Ahmad Dani Pujasuma

Nomor Handphone : 081310676847

No. Akte Calon Peserta Didik Baru : 17771/DIS/JS/2001/2001

1. Tahap berikutnya, CPDB melakukan verifikasi pendaftaran sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

disekolah terdekat/tujuan dengan melampirkan dokumen sebagai berikut :

a. Photo copy kartu keluarga dan menunjukan aslinya;

b. Photo copy akte kelahiran atau surat keterangan laporan Kelahiran dari kelurahan;

c. Bukti Pendaftaran (ASLI) dari sistem.

2. Pastikan data yang diinput sudah benar, karena data tidak dapat dirubah, jika tidak sesuai silahkan

mendaftar kembali dan lakukan verifikasi menggunakan bukti pendaftaran yang benar.

3. CPDB Domisli asal LUAR DKI jakarta hanya dapat mengikuti PPDB TAHAP 1 jalur umum.

4. CPDB yang tidak melakukan verifikasi sesuai dengan jadwal dan waktu yang telah ditetapkan,

dapat melakukan verifikasi pada tahap berikutnya.

Tanggal Cetak : 15-06-2016 16:35:43