Follow Up Pasien Neuro

FOLLOW UP

9 April 2011 10 April 2011

Keluhan Utama Kaku seluruh tubuh, tremor, spasm Tremor pada kedua tangan

Keluhan Tambahan (-) Pengecilan otak

Status Presens Sens : CM

TD : 110/60 mmHg

HR : 24 x/menit

RR : 9 x/menit

T : 36,1o C

Sens : CM

TD : 120/90 mmHg

HR : 74 x/menit

RR : 24 x/menit

T : 35,9 o C

Peningkatan

Tekanan Intrakranial

Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Perangsangan

Meningeal

Kaku Kuduk : (+)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Kaku Kuduk : (+)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Nervus Kranialis N I : normosmia

N II, III : Rc +/+, isokor 3 mm

N III, IV, VI : gerakan bola mata (+)

N V : refleks kornea (+)

N VII : sudut mulut simetris

N VIII : pendengaran (+) N

N IX, X : uvula medial

N XI : angkat bahu (+)

N XII : lidah dijulurkan medial

N I : normosmia


N III, IV, VI : gerakan bola mata (+)

N V : buka tutup mulut (+)

N VII : dbn


N IX, X : disartria

N XI : dbn

N XII : lidah istirahat medial

Refleks Fisiologis

Biceps/Triceps

APR/KPR

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

(+/+) (+/+)

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

(+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T

Babinski

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)

Kekuatan Motorik ESD : ------ ESS : ------

EID : ------ EIS : ------

ESD : ------ ESS : ------

EID : ------ EIS : ------

Diagnosa Movement disorder + rigiditas ec DD

1.SOL intracranial (basal ganglia)

2. Infark cerebri

3. White matter lession

Movement disorder + rigiditas ec DD


2. Infark cerebri


Terapi IVFD NaCl 0,9 % 20gtt/i

Inj. Ceftriaxone I gr/12 jam (test

dulu)

Inj. Diazepam 1 amp/ 8 jam

B. comp 3x1

Diet SV via NGT

SF tab 1x1

IVFD NaCl 0,9 % 20gtt/i

Inj. Ceftriaxone I gr/12 jam (H1)

Inj. Diazepam 1 amp/ 8 jam

B. comp 3x1

Diet SV via NGT

SF tab 1x1

Hasil Lab Tanggal 9 April 2011

9 April 2011 9 April 2011

HEMATOLOGI

Darah lengkap (CBC)

Hb : 10,5 g%

Eritrosit (RBC) : 3,47 x 104/mm3

Leukosit (WBC) : 11.4 x 104/mm3

Ht : 28,30 %

Trombosit (PLT) : 224 x 103/mm3

MCV : 81,6 fL

MCH : 30,30 pg

MCHC : 37,20 g%

RDW : 14,10 %

MPV : 13,20 fL

PCT : 0.323 %

KIMIA KLINIK

AGDA

PH: 7,456

PCO2: 42,8

PO2: 66.1

Bikarbonat: 29,5

Total CO2: 30.8

BE: 5,1

Sat O2: 95 - 100

HATI

AST/SGOT: 25

ALT/SGPT : 16

Hitung Jenis :

- Neutrofil : 84,7 %

- Limfosit : 11.00 %

- Monosit : 3. 59 %

- Eosinofil : 0,38 %

- Basofil : 0,277 %

- Neutrofil absolute : 09,64 x 103/l

- Limfosit absolute : 1,26 x 103/l

- Monosit absolute : 0,409 x 103/l

- Eosinofil absolute : 0,043 x 103/l

- Basofil absolute : 0,031 x 103/l

METABOLISME KARBOHIDRAT

- Glukosa darah Sewaktu: 104,9 mg/dL

Ginjal

Ureum: 27.90 mg/dl

Kreatinin: 0.44 mg/dl

Elektrolit

Na: 130 mEq/L

K: 3.1 mEq/L

Cl: 103 mEq/L

Pemeriksaan CT scan 14 januari 2011

Atrofi cerebri

11 April 2011 12 April 2011

Keluhan Utama Tremor pada kedua tangan Tremor pada kedua tangan

Keluhan Tambahan Pengecilan otak Pengecilan otak

Status Presens Sens : Apatis

TD : 120/90 mmHg

HR : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,5 o C

Sens : Apatis

TD : 120/90 mmHg

HR : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36.5 o C

Peningkatan


Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Perangsangan

Meningeal

Kaku Kuduk : (+)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-) Brudzinski II : (-)

Nervus Kranialis N I : Sdn


N III, IV, VI : gerakan bola mata (-)

N V : Buka tutup mulut (+)



N IX, X : disartria

N XI : dbn


N I : Sdn


N III, IV, VI : dolls eye fenomenon

(+)

N V : refleks kornea (+)



N IX, X : sdn

N XI : sdn


Refleks Fisiologis

Biceps/Triceps

APR/KPR

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

(+/+) (+/+)

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

(+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T

Babinski

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)

Kekuatan Motorik ESD :------ ESS : ------

EID : ------ EIS : ------

ESD : ------ ESS : ------

EID : ------ EIS :------

Kesan lateralisasi (-)

Diagnosa Movement disorder + rigiditas ec DD


2. Infark cerebri


Movement disorder ec DD

1.Sol intracranial (Basal ganglia)

2. Parkinson like syndrom



B Comp 3x1

SF 1x1

KSR 1x1


Diazepam 2 mg 3 x 1

Trihexylphenidil 3 x 2 mg


B Comp 3 x 1

SF 1 x 1

KSR 1 x 1

Madopar 3 x 1

rencana Madopar 3x1

Lihat status lama

Head CT scan kontras

Cek KGD puasa, 2 jam pp

Lipid profile

T3, T4, TSH

Hasil Lab Tgl- 12 - 04 – 2011

12 april 2011 12 april 2011

HEMATOLOGI

Darah lengkap (CBC)

Hb : 11,1 g%


Leukosit (WBC) : 6,94 x 104/mm3

Ht : 34,4 %


MCV : 87,3 fL

MCH : 28,2 pg

MCHC : 32,3g%

RDW : 13,80 %

MPV : 11,00 fL

PCT : 0.25 %

Hitung Jenis :


- Limfosit : 18.30 %

- Monosit : 4. 80 %

- Eosinofil : 2.30 %

- Basofil : 0,300 %



KIMIA KLINIK

AGDA

PH: 7,466

PCO2: 34,3

PO2: 185.1

Bikarbonat:24,2

Total CO2:25.3

BE: 0,8

HATI

LDH :632 U/L


- Glukosa darah puasa: 75 mg/dL

- Glukosa darah 2 jam PP : 115 mg/dl

Lemak

- Kolesterol total: 186 mg/dL

- Trigliserida : 0,25 mg/dL

- Kolesterol HDL: 40 mg/dl

- Kolesterol LDL : 120 mg/dl

Enzim jantung




CK – NAC: 119 U/L

CK – MB : 23

Imunoserologi

T3 belum ada bahan

Tiroid

T3 total: 0,67

T4 total: 7,97

TSH : 1,530

Hasil Pemeriksaan Radiologi foto toraks Tgl 12 – 04 – 2011 adalah tidak

tampak kelainan.

13 April 2011 14 April 2011


Keluhan Tambahan - -

Status Presens Sens : apatis

TD : 120/70 mmHg

HR : 86 x/menit

RR : 18 x/menit

T : 36.5 o C

Sens : apatis

TD : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit

RR : 18 x/menit

T : 36,5o C

Peningkatan


Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Perangsangan

Meningeal

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Nervus Kranialis N I : sdn


N I : sdn


N III, IV, VI : dolls eye phenomena

(+)

N V : reflex cornea (+)

N VII : Sudut mulut kesan

N VIII : sdn

N IX, X : Gag reflex (+)

N XI : sdn



(+)


N VII : Sudut mulut kesan

N VIII : sdn


N XI : sdn


Refleks Fisiologis

Biceps/Triceps

APR/KPR

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

(+/+) (+/+)

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

(+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T

Babinski

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)


EID : ------ EIS : ------

Kesan latelarisasi (-)

ESD : ------ ESS : ------

EID : ------ EIS :------


Diagnosa Movement disorder ec DD







Diazepam 2 mg 3 x 1



B Comp 3 x 1

SF 1 x 1

KSR 1 x 1

Madopar 3 x 1


Diazepam 2 mg 3 x 1



B Comp 3 x 1

SF 1 x 1

KSR 1 x 1

Madopar 3 x 1

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

14 April 2011 14 April 2011

HEMATOLOGI

Darah lengkap (CBC)

Hb : 13,2 g%


Leukosit (WBC) : 9,31 x 104/mm3

Ht : 34,4 %


MCV : 83,2 fL

MCH : 32 pg

MCHC : 38,4 g%

RDW : 15 %

MPV : 11,1 fL

PCT : 0.575 %

Hitung Jenis :


- Limfosit : 11 %

- Monosit :6,02 %

- Eosinofil : 0,46 %

- Basofil : 0,794 %






KIMIA KLINIK

HATI

- AST/SGOT : 38 U/L

- ALT/SGPT : 33 U/L


- Glukosa darah sewaktu : 104,3 mg/dL

GINJAL

- Ureum : 17,9 mg/dL

- Kreatinin : 0,25 mg/dL

ELEKTROLIT

ELETROLIT SERUM

- Natrium : 142 mEq/L

- Kalium : 4,2 mEq/L

- Klorida : 106 mEq/L

Hasil dari CT scan pada tanggal 14 april 2011 adalah Atrofi Cerebri

14 April 2011 14 april 2011

KIMIA KLINIK KIMIA KLINIK


- Glukosa darah puasa : 146 mg/dL

- Glukosa darah 2 jam Pp : 191 mg/dL

LEMAK

Kolesterol total : 215 mg/dL

Trigliserida : 117 mg/dL

Kolesterol HDL : 36 mg/dL

Kolesterol LDL : 131 mg/dL

GINJAL

Asam urat : 6,6 mg/dL

HATI

- Bilirubin total : 0,55 mg/dL

- Bilirubin direk : 0,18 mg/dL

- Fosfatase alkali (ALP) : 71 U/L

- AST/SGOT : 61U/L

- ALT/SGPT : 32 U/L

ALBUMIN/GLOBULIN/PROTEIN TOTAL

- Protein total : 7,1 g/dL

- Albumin : 3,4 g/dL

- Globulin : 3,7

- LDH : 1295 U/L

ENZIM JANTUNG

- CK-NAC : 294 U/L

- CK-MB : 126 U/L

15 April 2011 16 April 2011


Keluhan Tambahan - -


TD : 120/80 mmHg

HR : 86 x/menit

RR : 18 x/menit

T : 37 o C

Sens : apatis

TD : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit

RR : 21 x/menit

T : 36,9o C

Peningkatan


Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Perangsangan

Meningeal

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-) Brudzinski II : (-)




(+)


N VII : Sudut mulut kesan simetris

N VIII : sdn


N XI : sdn


N I : sdn



(+)



N VIII : sdn


N XI : sdn


Refleks Fisiologis

Biceps/Triceps

APR/KPR

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

(+/+) (+/+)

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

(+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T

Babinski

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)


EID : ------ EIS : ------


Tremor (+) , rigiditas (+)

ESD : ------ ESS : ------

EID : ------ EIS :------









Terapi IVFD NaCl 0,9 % 20gtt/I s/s R sol

20 gtt/u



Diazepam 2 mg 3 x 1

B Comp 3 x 1

IVFD NaCl 0,9 % 20gtt/I s/s R sol

20 gtt/u



Diazepam 2 mg 3 x 1 aff

sementara

SF 1 x 1

Madopar 3 x 1

B Comp 3 x 1

SF 1 x 1

Madopar 3 x 1 aff sementara

17 April 2011 18 April 2011


Keluhan Tambahan bula pada dada dan perut


TD : 120/80 mmHg

HR : 120 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 38 o C

Sens : apatis

TD : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit

RR : 21 x/menit

T : 36,9o C

Peningkatan


Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Perangsangan

Meningeal

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)




(+)



N VIII : sdn


N XI : sdn


N I : sdn



(+)



N VIII : sdn


N XI : sdn


Refleks Fisiologis

Biceps/Triceps

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

APR/KPR (+/+) (+/+) (+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T

Babinski

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)


EID : ------ EIS : ------



ESD : ------ ESS : ------

EID : ------ EIS :------










20 gtt/u



Diazepam 2 mg 3 x 1 (aff sementara)

B Comp 3 x 1

SF 1 x 1

Madopar 3 x 1 (aff sementara)


20 gtt/u



Diazepam 2 mg 3 x 1 (aff sementara)

B Comp 3 x 1

SF 1 x 1

Madopar 3 x 1 (aff sementara)

rencana Konsul kulit

Konsul Kulit yang diminta pada tanggal 18 april 2011 terhadap bula pada dada dan perut

didiagnosis sebagai drug eruption dan terapi yang dianjurkan adalah kompres nacl 0.9 %

seluruh tubuh 4 x sehari, dan aplikasikan hydrocortisone zalf 2,5 % setelah kering 2 x 1.

19 April 2011 20 April 2011


Keluhan Tambahan bula pada dada dan perut bula pada dada dan perut


TD : 120/75 mmHg

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

HR : 91 x/menit

RR : 17 x/menit

T : 36,3 o C

HR : 100 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,6o C

Peningkatan


Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Perangsangan

Meningeal

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)



N III, IV, VI : pergerakan bola mata

(+)



N VIII : perdengaran (+)


N XI : sdn


N I : sdn



(+)





N XI : sdn


Refleks Fisiologis

Biceps/Triceps

APR/KPR

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

(+/+) (+/+)

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

(+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T

Babinski

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)


EID : ------ EIS : ------



ESD : ------ ESS : ------

EID : ------ EIS :------






Movement disorder ec DD .

Parkinson like syndrome dd MSA


20 gtt/u

B Comp 3 x 1

SF 1 x 1

Hydrocrotison zalf

Compress Nacl 0.9 % pada seluruh

tubuh


20 gtt/u

B Comp 3 x 1

SF 1 x 1

Clonazepam 1x1

Metilprednisolon 4 x 1

Hydrocrotison zalf

Compress Nacl 0,9 % pada seluruh

tubuh

rencana Clonazepam


Pemeriksaan Lab pada 19 april 2011

19 April 2011 19 April 2011

HEMATOLOGI

Darah lengkap (CBC)

Hb : 9,90 g%


Leukosit (WBC) : 10, 53 x 104/mm3

Ht : 31,00 %


MCV : 90,10 fL

MCH : 28,80 pg

MCHC : 31,90 g%

RDW : 14.80%

MPV : 9,40 fL

KIMIA

HATI

- Bilirubin total: 0.25 mg/dl

- Bilirubin Direk: 0.11 mg/dl

- Alkalinfosfatase: 98 U/L

- AST/SGOT : 21 U/L

- ALT/SGPT : 26 U/L

- LDH: 416 U/L

PCT : 0.34 %

LED 88 mm/jam

Hitung Jenis :


- Limfosit : 9.8 %

- Monosit : 6,40 %

- Eosinofil : 1.20 %

- Basofil : 0,200 %






21 April 2011 22 April 2011


Keluhan Tambahan bula pada dada dan perut bula pada dada dan perut


TD : 130/80 mmHg

HR : 100 x/menit

RR : 18 x/menit

T : 36,3 o C

Sens : CM

TD : 130/80 mmHg

HR : 83 x/menit

RR : 23 x/menit

T : 36,0o C

Peningkatan


Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Kejang : (-)

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Perangsangan

Meningeal

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Nervus Kranialis N I : sdn N I : sdn



(+)





N XI : sdn




(+)





N XI : sdn


Refleks Fisiologis

Biceps/Triceps

APR/KPR

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

(+/+) (+/+)

Kanan Kiri

(+/+) (+/+)

(+/+) (+/+)

Refleks Patologis

H/T

Babinski

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)

Kanan Kiri

(-/-) (-/-)

(-) (-)


EID : ------ EIS : ------



ESD : ------ ESS : ------

EID : ------ EIS :------



Diagnosa Movement disorder ec DD .

Parkinson like syndrome dd MSA

Movement disorder ec. Parkinson

like syndrome ec MSA


20 gtt/u

B Comp 3 x 1

SF 1 x 1

Clonazepam 1x1


Hydrocrotison zalf

IVFD NaCl 0,9 % 20gtt/I aff

B Comp 3 x 1

SF 1 x 1

Clonazepam 1x1


Hydrocrotison zalf



tubuh

tubuh

rencana PBJ

Follow Up Pasien Neuro

Documents

Transcript of Follow Up Pasien Neuro