Focus on: Microorganismi Antibiotici Ruolo del laboratorio ... · indica se un batterio è...
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Esame microscopico e colorazione di Gram
I batteri Gram+ (Staphylococcus, Streptococcuss, etc)
Staphylococcus epidermidis
I batteri Gram –(E. coli, P. aeruginosa, Neisseriaceae, etc.)
Escherichia coli
batteri
• Inducono infezione con malattiapatogeni
• Vivono a spese di un altro
microorganismo ma senza interferire
con l’ospite, non sono patogeni e
diventano parte della flora batterica
normalmente presente
commensali
• Normalmente non patogeni ma
provocano infezione con malattia solo in
alcune condizioni soprattutto di
immunodepressione
opportunisti
Gravi patologie infettive
SEPSI
POLMONITI
INFEZIONI DELL’APPARATO UROGENITALE
ASCESSI
INFEZIONI DELLA FERITA CHIRURGICA
Sono farmaci molto efficaci per
combattere le infezioni batteriche
Letteralmente:
anti – contro
biotic – essere viventi
ANTIBIOTICI
1928, la scoperta
Alexander Fleming
Fu uno scienziato estremamente messyscientist (scienziato disordinato)
Tornato dalle vacanze vide delle muffecresciute nella piastra di agar delloStaphylococcus
Notò che lo Staphylococcus noncresceva nelle vicinanze della muffa
La muffa preveniva la crescita delbatterio!
Prima del 1930 non vi erano cure per le infezioni
batteriche
Dopo la scoperta della penicillina l’industria iniziò a
ricercare nuovi antibiotici in natura
La streptomicina fu il primo farmaco contro la
tuberculosi, malattia fino ad allora incurabile
I chirurghi poterono affrontare operazioni più pericolose
Le prime cure
Introduzione temporale antibiotici
1940
1950
1960
1970
1980
• Penicillina
• Cloramfenicolo
• Aminoglicosidi
• Cefalosporine
• Vancomicina
• Chinoloni
• Lincosanidi
• Trimethoprim-sulfametossazolo
• Rifamicine
•Fluorochinoloni
• Teracicline
• Macrolidi
Effetto
massimo sulla
cellula
batterica
Scarso o
nessun effetto
sulle cellule
umane
Requisiti
essenziali
BERSAGLI DEGLI ANTIBIOTICI
5030
5030
5030
mRNADNA
PABA
DHF
THF
ACIDI NUCLEICI (DNA)CHINOLONI
AC. NALIDIXICO
ACIDI NUCLEICI (RNA)RIFAMPICINA
SINTESI PROTEICA
AMINOGLICOSIDI TETRACICLINE
MACROLIDILINCOMICINA
CLORAMFENICOLONITROFURANI
MEMBRANA
POLIMIXINE
METABOLISMO
ACIDO FOLICO
SULFAMIDICITRIMETOPRIM
SINTESI PARETE
PENICILLINECEFALOSPORINEMONOBATTAMICARBAPENEMICICLOSERINE
FOSFOMICINAGLICOPEPTIDIBACITRACINA
proteine
batterio
Spettro antibatterico
ampio
Inibisce una
grande varietà
di batteri
ristretto
Inibisce una
varietà limitata
di batteri
SPETTRO ANTIMICROBICO
MICOBATTERI BATTERI BATTERI CLAMIDIE RICKETTSIE
GRAM – GRAM+
AMINOGLICOSIDI PENICILLINE
SULFONAMIDICEFALOSPORINE
CHINOLONI
STREPTOMICINA
TETRACICLINE
ISONIAZIDE POLIMIXINE VANCOMICINA
Addetti al trasporto
Clinico
Prelievi
Trasporto
Accettazione in laboratorio
Tecnici , Laureati
FASE PREANALITICA
Sangue
Feci
Liquor
Tamponi: congiuntivale,
faringeo, nasofaringeo,
aspirato nasofaringeo
Campioni bioptici
Espettorato,
BAL
Tamponi endocervicali, vulvari,
Liquido seminale
Scraping endocervicale
CAMPIONI CLINICI
PER DIAGNOSI MICROBIOLOGICA
Pus,
Tessuti
DIAGNOSI BATTERIOLOGICA
Sospetta infezione batterica
Invio campioni in Microbiologia
(sangue, feci, urine, biopsie, tamponi, ecc.)
Esame microscopico e colturale
semina su brodo di arricchimento, terreno solido
non selettivo e/o selettivo
Isolamento
del microrganismo in coltura pura
Identificazione
biochimica, immunologica, molecolare
antibiogramma
Identificazione
del
microorganismo
patogeno
Antibiogramma
Il laboratorio di Microbiologia
indica se un batterio è sensibile o resistente ad un antibiotico
ANTIBIOGRAMMA: A COSA SERVE?
TERAPIA MIRATA
Predire l’outcome della terapia con l’antibiotico
testato nell’antibiogramma (sensibile)
MIC = 1.5
MIC su striscie blottate (gradiente di concentrazione)
Antibiogramma
Minima Concentrazione Inibente (MIC) e
Breakpoint
Interpretazione dell’antibiogramma:valutazione della concentrazione di un antibiotico in grado
di inibire la crescita del microorganismo rapportata ai
breakpoint europei (EUCAST)
ANTIBIOGRAMMA: come si interpreta?http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/
Cos’è A cosa serve Quando Come Interpretazione Resistenza
ANTIBIOGRAMMA: RISPOSTE
SUSCETTIBILE
alta probabilità di successo terapeutico
INTERMEDIO
antibiotico può essere efficace se a dose elevata e per infezioni di distretti in cui si concentra ottimamente
RESISTENTE
alta probabilità di fallimento terapeutico
Comparsa di Stafilococco meticillino-resistente(MRSA)
150
125
100
75
50
25
0
1993 1994 1995 1996 1997
EMRSA-15
EMRSA-16
Nu
mb
er
of
Ho
sp
itals
Year
Data CPHL-Laboratory of Hospital Infection
COS’È L’ANTIBIOTICO-RESISTENZA?
capacità di un microrganismo a sopravvivere in presenza di
un antibiotico normalmente in grado di ucciderlo o indebolirlo
geneticamente trasmissibile da batterio a batterio e da
persona a persona
La resistenza a più antibiotici (MDR), implica trattamenti
difficili con elevata mortalità
BERSAGLI DELL’ANTIBIOTICO RESISTENZA
5030
5030
5030
mRNADNA
PABA
DHF
THF
ACIDI NUCLEICI (DNA)CHINOLONI
AC. NALIDIXICO
ACIDI NUCLEICI (RNA)RIFAMPICINA
SINTESI PROTEICA
AMINOGLICOSIDI TETRACICLINE
MACROLIDILINCOMICINA
CLORAMFENICOLONITROFURANI
MEMBRANA
POLIMIXINE
METABOLISMO
ACIDO FOLICO
SULFAMIDICITRIMETOPRIM
SINTESI PARETE
PENICILLINECEFALOSPORINEMONOBATTAMICARBAPENEMICICLOSERINE
FOSFOMICINAGLICOPEPTIDIBACITRACINA
proteine
X
X
X
X
X
X
• I geni di resistenza possono essere allocati nel cromosoma o nei plasmidi
Come si trasferisce la resistenza?
Batteri sensibili
Batteri di nuova resistenza
Batteri resistenti
Trasferimento genicodella resistenza
La diffusione delle resistenze
tra batteri sensibili e resistenti
Rari Ceppi Resistenti I ceppi Resistentipredominano
Esposizioneall’antibiotico
La pressione selettiva di terapie
antibiotiche inappropriate
Gli antibiotici uccidono i batterisuscettibili ....
quelli resistenti, i piùforti, sopravvivono
(Darwin)
3rd gen. Carbapenem Vancomycin Cephalosporin and Teicoplanin
1961 1967 1983 1986 1988 1996 2002
All β-lactams Vancomycin Vancomycin and teicoplanin
PRP VISA
VRSAMBLESBL
VRE
ANTIBIOTIC RESISTANCE
A GLOBAL PROBLEM
Penicillin
MRSA
Ge
ni d
i
re
siste
nza
USA
FOOD AND DRUG ADMINISTRATION
(FDA)
Anni 2009-2014
aumento del 22% del consumo di
antibiotici negli animali da produzione
alimentare
• si stima che a livello mondiale tra il 2010 e il 2030 il consumo globale diantimicrobici aumenterà del 67%, passando da 63.151 (+/- 1560 tonnellate) a105.596 tonnellate (+/- 3.605)
chickens
pigs
• Nel 2010 il consumo antimicrobico è risultato > 30kg/Km2
• In Asia, è previsto che il consumo degli antibiotici neipolli e nei suini crescerà rispettivamente del 129% e del124% entro il 2030• In India, l’elevato consumo di polli determinerà unaumento del 312% nel 2030
CONCLUSIONI
L'ampia gamma dei meccanismi di resistenza continuerà a
determinare, in futuro, la diffusione dei MDR.
Le strategie per contrastare la resistenza e preservare
l'efficacia degli agenti antimicrobici devono essere altrettanto
diverse e risolutive.
In europa
2006 l’Unione Europea ha bandito l’uso di antibiotici come
promotori di crescita negli animali
Normativa che regola i “tempi di sospensione” tra l’interruzione
di eventuali trattamenti antibiotici e la macellazione dell’animale
Esiste il problema dei reflui zootecnici e l’inquinamento
ambientale: i batteri eliminati dalle feci animali permangono
nell’ambiente e si possono ritrovare negli ortaggi o nella frutta
concimata o annaffiata con acqua contenente
Danimarca: drasticamente limitato i livelli di utilizzo di antibiotici
in ambito zootecnico
Italia, Germania, Cipro e Spagna sono tra gli Stati a maggiore
consumo di antibiotici in ambito veterinario
GB raccomanda di ridurre l’uso di antibiotici di circa due terzi
71% degli antibiotici venduti è
destinato agli animali
Terzo maggiore utilizzatore di
antibiotici negli animali da
allevamento in Europa (dopo
Spagna e Germania)
Rapporto 2015 redatto da
ECDC, EFSA ed EMA indica il
consumo in Italia nel 2012, pari a
2155 tonnellate di antibiotici, di cui
1534 ad uso veterinario
In Italia
Agricoltura | Diritto e normativa | Pesca e allevamenti
Superbatteri: il Parlamento europeo vuole limitare l’uso di
antibiotici negli allevamenti
Protezione della salute animale e umana, lotta contro la resistenza antimicrobica e competitività[11 marzo 2016]
Il Parlamento Europeo prevede:
di aggiornare la normativa europea in materia di medicinali a
uso veterinario
vietare il trattamento antibiotico collettivo e preventivo degli
animali
prendere misure atte a stimolare la ricerca di farmaci di
nuova generazione
Rossolini 2011
Hospital acquired pneumonia (incl. VAP)
Complicated intra-abdominal infections
Complicated urinary tract infections
Severe skin and soft-tissue infections
(incl.surgical site and diabetic foot infections)
Bloodstream infections
Febrile neutropenia
Carbapenems in empiric treatment of severe infections
Maggio – Giugno 2011
Resistenza ai carbapenemi
confermata mediante test
fenotipici e molecolari in
270 enterobatteri isolati in
23/25 Centri ospedalieri
Studio carbapenemasi
25 Centri (2011)
Comitato di Studio per gli Antimicrobici
Rimini, 16 novembre 2012
2.2%
5.6%
1.9%
1.9%
86.7%
0.7%
K. pneumoniae E. cloacae E. aerogenesE. coli S. marcescens H. alveiC. freundii K. oxytoca P. mirabilis
K. pneumoniae
Sorveglianza nazionale 2011
Enterobatteri resistenti ai carbapenemi(Totale isolati, n=270/13749)
Rimini, 16 novembre 2012
2.9%
2.9%
32%
21.2%
38.2%
2.9%Ambulatorio RSA
Area medica Area chirurgica
Area critica Area riabilitativa
Area chirurgicaArea critica
Area medica
Klebsiella pneumoniae produttore di KPC
(n=204)
Sorveglianza nazionale 2011 Rimini, 16 novembre 2012
47.1%
16.2% 17.1%
7.8%
Urine LRTI Emocoltura Ferita chirurgica Catetere vascolare Pus Altro
Urine
LRTIEmocoltura
Klebsiella pneumoniae produttore di KPC
(n=204)
Sorveglianza nazionale 2011 Rimini, 16 novembre 2012
The scope: to identify the important resistant bacteria at a global
level for which there is an urgent need for new treatments
• A.baumannii, resistente ai carbapenemi
• P.aeruginosa, resistente ai carbapenemi
• Enterobacteriaceae, resistenti ai carbapenemi, produttori di ESBL
PRIORITY 1
CRITICAL
• E.faecium, resistente a vancomicina
• S. aureus, resistente a meticillina, intermediato e resistente a vancomicina
• Helicobacter pylori, resistente a claritromicina
• Campylobacter, resistente ai fluorochinoloni
• Salmonellae, resistente ai fluorochinoloni
• N.gonorrhoeae, resistente a cefalosporine e fluorochinoloni
PRIORITY 2
HIGH
• S.pneumoniae, resistente alla penicillina
• H.influenzae, resistente ad ampicillina
• Shigella, resistente ai fluorochinoloni
PRIORITY 3
MEDIUM
E. coli
18%
CoN
18%
Miceti
10%S. aureus
9%
K. pneumoniae
8%
E. faecalis
7%
P. aeruginosa
7%
P.mirabilis
4%
A. baumannii
4%
E.faecium
3%
Enterobacter
2%
Streptococcus
2% Providencia
1%
Anaerobi
1%
M. tuberculosis
1%
Citrobacter
1%
M. morganii
1%
Serratia
1%
% MICROORGANISMI ISOLATI *
(*): TOTALE MICROORGANISMI ISOLATI N.3.579
85
20
21
90
32
25
85
23
49
100
38
40
100
38
41
A.baumannii R -Carba
P.aeruginosa R-Carba
K.pneumoniae CP-ESBL
andamento temporale resistenze (%) anni 2012-2016
2012
2013
2014
2015
2016
Priorità 1: CRITICA
(*) Colistina R 8%*
22
35
100
42
35
50
13
31
100
13
35
75
29
34
4
100
H.influenzae R-Amp
MRSA
E. faecalis VRE
Campylobacter R-Chino
Andamento temporale resistenze (%)anni 2012-2016
2012
2013
2014
2015
2016
Priorità 2: ALTA
Priorità 3: MEDIA
fluoroquinolones carbapenems
Third-
generation
cephalosporins
aminoglycosides
E.coli
42
28
16
58
100
72
84
fluorchinoloni
carbapenemi
cefalos. III° G.
aminoglicosidi
Epidemiologia AO Cosenza - 2016
% R % S
fluoroquinolones carbapenems
Third-
generation
cephalosporins
aminoglycosides
K.pneumoniae
53
41
57
37
47
59
43
63
fluorchinoloni
carbapenemi
cefalos. III° G.
aminoglicosidi
Epidemiologia AO Cosenza - 2016
% R % S
piperacillin-tazobactan carbapenems
aminoglycosides
with combined resistence to
piperacillin-
tazobactan, ceftazidime, fluoroquin
olones, aminoglycosides and
carbapenems
P.aeruginosa
37
34
42
63
66
58
carbapenemi
aminoglicosidi
piperac/tazobctan
Epidemiologia AO Cosenza - 2016
% R % S
fluoroquinolones carbapenems
aminoglycosides
A.baumannii
with combined resistence to
fluoroquinolones, aminoglycosides
and carbapenems
100
100
100
100
carbapenemi
aminoglicosidi
fluorchinoloni
colistina
Epidemiologia AO Cosenza
% R % S
Meticillin (MRSA)
S.aureus
34 66
100
OXACILLINA (MRSA)
VANCOMICINA
Epidemiologia AO Cosenza - 2016
% R % S
The White House
Office of the Press Secretary
for immediate release
EXECUTIVE ORDER
COMBATING ANTIBIOTIC-RESISTANT BACTERIA
Section 1. Policy. Sec. 2. Oversight and CoordinationSec. 3. Task Force for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria(a) Membership:Task Force :(i) the Department of State;(ii) the Department of Justice;(iii) the Department of Veterans Affairs;(iv) the Department of Homeland Security;(v) the Environmental Protection Agency;(vi) the United States Agency for International Development;(vii) the Office of Management and Budget;(viii) the Domestic Policy Council;(ix) the National Security Council staff;(x) the Office of Science and Technology Policy;(xi) the National Science Foundation; and(b) Mission. (c) Functions.Sec. 4. Presidential Advisory Council on Combating Antibiotic-Resistant BacteriaSec. 5. Improved Antibiotic StewardshipSec. 6. Strengthening National Surveillance Efforts for Resistant.Sec. 7. Preventing and Responding to Infections and Outbreaks with Antibiotic-Resistant Organisms Sec. 8. Promoting New and Next Generation Antibiotics and DiagnosticsSec. 9. International Cooperation10. General Provisions
Barack Obama
September 18, 2014
The greater the volume of
antibiotics used, the greater
the chances that antibiotic-
resistant populations of
bacteria will prevail in the
contest for survival of the
fittest at the bacterial level
CENTER FOR DISEASE DYNAMICS,
ECONOMIC & POLIC
I 193 Paesi membri dell’Onu riuniti in questi
giorni a New York faranno il punto e
proporranno soluzioni su quella che è stata
definita “la più grande sfida della Medicina
contemporanea”. È la quarta volta nella storia
che un tema di salute è al centro dei lavori
dell’Assemblea. Prevista una dichiarazione finale
che impegnerà in 15 punti i paesi membri nel
raggiungimento di una serie di obiettivi di salute
pubblica
Onu. All’Assemblea Generale la sfida dell’antibiotico-
resistenza. Tra due anni nuovo vertice
New York 21 settembre 2016
PROCEDURA SULL’IGIENE DELLE MANI
Elaborazione - Gruppo di lavoro Verifica Approvazione
Dott. P. Cavalcanti CIO gruppo operativo
Dott. F. Rose CIO gruppo operativo
Dott. F. Luciani CIO gruppo operativo
Dott. C. Oriolo CIO gruppo operativo
Sig. C. Barberio CIO gruppo operativo
Sig. E. Stomeo CIO gruppo operativo
Bevilacqua F. Ch . Migliori
Urso G. Oncologia Medica
Caracciolo F. Radioterapia
Longo A. Cardiologia (OMS)
Gabriele I. Centro Trasfusionale
Lioi E. Fisioterapia
Gaudio V. Neuroradiologia
Diana A. Ch. Vascolare
Garofalo M. C. O. Ch. Gen.
Siciliano V. Ch Falcone
Greco A. C. O II
Amato A. Poliambulatorio
De Marco G. Neurologia
Salvino G. P. O Rogliano
Biondo D. An. Patologica
Donato E. Odontostomatologia
Longo F. Gastroenterologia
Pangaro S. A. Urologia
De Marco I. Neurochirurgia
Gelsomino D. Cardiologia
Greco G. Pediatria
Miraglia F. Endoscopia D.
Cozza R. Pronto Soccorso
Forte C. Med. Valentini
• Dott. William Auteri
Dipartimento dei Servizi
• Dott. C. Giraldi
Microbiologia e Virologia
• Dott. F. Russo
Dipartimento di Medicina
• Dott. F. Spadafora
Sitros
•Dott. MD Vantaggiato
Risk Management
•Dott.ssa M. Loizzo
•Qualità ed Accreditamento
10.07.2012
Direttore Sanitario PU
Direttore CIO
Dott. O. Perfetti
CIO
http://www.ciocosenza.it
AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZAProgetto di “antimicrobial stewardship”
Gruppo di LavoroCristina Giraldi, Francesca Greco - Microbiologia e VirologiaPaola Carnevale, Carmela Oriolo, Filippo Urso - FarmaciaAlbano Terremoto e Filippo Luciani - Malattie InfettiveCarlo Bova, Eugenio D’Amico - Medicina Interna Ripalta Diterlizi, Maria Vigna - Rianimazione
Obiettivi:• Elaborazione di protocolli di antibioticoterapia condivisi con gli Specialisti per assicurare ilmiglioramento nella pratica clinica della prescrizione degli antibiotici
• Acquisizione di software per la prescrizione informatizzata e personalizzata degli antibiotici daapplicare in Farmacia in collegamento con le UU.OO Cliniche per attuare azioni sistematiche dimonitoraggio e controllo della prescrizione degli antibiotici
CIO – CONTROLLO INFEZIONI OSPEDALIERE
Anno 2012 – Revisione 2015
http://www.ciocosenza.it
SCHEMI DI ANTIBIOTICOPROFILASSI PERIOPERATORIA
CIO – CONTROLLO INFEZIONI OSPEDALIERE
http://www.ciocosenza.it
PROTOCOLLI ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA
2015
SEPSI NEONATALE
SEPSI NEL PAZIENTE PEDIATRICO
SEPSI NEL PAZIENTE ADULTO NON NEUTROPENICO
VERIFICA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA AI CARBAPENEMI E COLISTINA
POLMONITI: PROTOCOLLO DI TERAPIA EMPIRICA RAGIONATA
GdL“antimicrobial stewardship”
2016