Щеголев А.В., Афончиков В.С., Шаламов Д.В., Грицай А.Н.

Инфузионно-трансфузионная терапия и гемостаз

Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова Кафедра анестезиологии и реаниматологии,

НИИ СП им. И.И. Джанелидзе

Санкт-Петербург, 2018

Инфузионно – трансфузионная терапия

• ИТТ отводится главная роль в лечении тяжелого шока и кровопотери

• Цели - нарушение минутной и разовой производительности сердца

- нарушение доставки транспорта O2 тканям - коррекция возможных нарушений системы гемокоагуляции

• В тоже время сама ИТТ наряду с травмой и кровопотерей - существенный фактор, оказывающий угнетающее влияние на систему гемокоагуляции

Основные принципы формирования тромба

• Все этапы формирования пристеночного тромба происходят при тесном взаимодействии факторов внешнего, внутреннего путей свертывания и тромбоцитов

• Примеры: Дефицит XIIф (внутренний путь)вызывает

удлинение АЧТВ, но не вызывает кровотечения – почему?

Дефицит VIII и IX факторов (внутренний путь) – вызывает кровотечение (не срабатывает внешний путь, значит есть из взаимосвязь)

Дефицит ф VII (внешний путь) – тяжелое кровотечение (не срабатывает внутренний путь, значит есть их взаимосвязь)

Тромбоцитопения – кровотечения при нормальной активности факторов внутреннего и внешнего путей (значит есть их взаимосвязь)

Что необходимо принимать во внимание • Оценка нарушений гемостаза

основана на понимании клеточной теория гемостаза

Все фазы гемокоагуляции происходят при непосредственном участии тромбоцитов:

- Фаза инициации – образование малого количеcтва тромбина (IIa) на

поверхности тромбоцитов и активация фIXa

- Фаза амплификации – формирование теназного (VIIIa+IXa) и XIa + протромбиназного

X+V+фл комплексов на поверхности тромбоцитов

- Фаза распространения – сборка фибрина на поверхности тромбоцитов

- Завершающая фаза - Тромбоциты ответственны за ретракцию сгустка

• Дефицит или снижение активности тромбоцитов является одним из главных пусковых факторов в нарушении образования пристеночного тромба

Ключевые факторы формирования тромба

• Конечным этапом формирования тромба является сборка - полимеризация фибрин-мономерных цепей фибрина в фибрин-полимер на поверхности тромбоцитов, ретракция которых обеспечивает его стабильность (плотность)

• Дефицит фибриногена, наряду со снижением числа тромбоцитов или их активности является одним из признаков тяжелого нарушения в системе гемокоагуляции при кровопотере

• Причина раннего снижения фибриногена – его дилюция на фоне дефицита ОЦК

• Причины поздней коагулопатии – дефицит факторов, участвующих в формировании фибрина или недостаточная его стабильность

Основные причины нарушения гемокоагуляции в процессе ИТТ

1. Кровопотеря, гипотермия и метаболический ацидоз - дефицит клеточных элементов и плазменных факторов свертывания

2. Дилюция - снижение концентрации клеточных элементов и плазменных факторов :

- непродуманная или вынужденная ИТ на догоспитальном этапе; - нарушение полимеризации фибрина; - угнетение функции тромбоцитов (GPIIb/IIIa рецепторы) - угнетение плазменных факторов коагуляции.

3. Ранняя посттравматическая коагулопатия, ДВС (?)

- гипоксический путь – острый фибринолиз (гиперфибринолиз);

-тромбин-тромбомодулиновый путь – избыток тканевого фактора (гиперфибринолиз).

Основные лабораторные тесты

• Рутинные лабораторные тесты:

• АЧТВ, МНО;

• Фибриноген;

• Тромбоциты;

• Косвенно:

• Показатели уровня Hb и Htc

• Вязкоэлластические тесты:

• ТЭГ;

• ROTEM;

Оценка гемокоагуляции по данным ТЭГ

• R- Инициация (условный аналог АЧТВ (kaolin TEG ) МНО (rapid TEG)- запуск внешнего и внутреннего путей –– фаза иницицации

• К-начало образования первых нитей фибрина на поверхности тромбоцитов (функция фибриногена) – фаза амплификации

• Угол альфа - скорость образования фибриновой сети на тромбоцитах- малый угол- дефицит

• МА – плотность тромба - чем больше амплитуда, тем плотнее тромб (вклад тромбоцитов и фибрина) – фаза распространения

• МАppp (плазма обедненная тромбоцитами) – оценивает вклад фибриногена без тромбоцитов

Влияние кровопотери, гемоглобин и тромбоциты (148 наблюдений)

(Афончиков В.С., Шаламов Д.В., Грицай А.Н.)

N=148, • Взаимосвязь между зависимой (Tr) и независимой переменной (Hb) в 1-е сутки после кровопотери >1000

мл, инфузиия коллоиды + кристаллоиды не менее 1,5 л • R = 0,48 • R2 =0,24 • уровень значимости для константы – p< 0,047 • Для коэффициента – p<0,001 • Const=45,328 • K=1,34

АЧТВ и МНО- диллюция и кровопотеря

МНО (INR), ПВ (PT)

• Отражает дефицит факторов внешнего пути – VII и общего пути - II,V,X,

• Изолированно удлиняется при дефиците VII ф – отражает нарушение фазы инициации (IIIa+VIIa)

• Совместно с АЧТВ удлиняется при дефиците V, X,II, VIII ф

АЧТВ (aPTT) • отражает дефицит факторов

внутреннего пути XII, XI, IX и VIII и общего пути II, V,X,

• Изолированно удлиняется при дефиците XIIф- не является определяющим в обеспечении устойчивого гемостаза

• Совместно с МНО удлиняется при дефиците V, X,II,VIII ф

• Наиболее чувствителен к дефициту VIII и IX факторов - теназа

• Может оставаться в пределах N до развития дефицита факторов, достигающего 20-40%

AЧТВ и МНО

• На начальном этапе (фаза инициации) главенствующую роль в образовании фXa (фактор протромбиназного комплекса) играет внешний путь –условно –ПВ 10-15 с)

• По мере нарастания концентрации теназного комплекса (IXa VIIIa) инициативу перехватывает внутренний путь (Условно в лабораторных тестах АЧТВ 25-39 с)

• Оба теста отражают начало образования нитей фибрина в фазу распространения при концентрации тромбина 10-30 нмоль/л, что соответствует времени свертывания крови составляющей 300 с (Условно ВСК по Ли-Уайту)

Выводы

• МНО (ПВ) и АЧТВ отражают образование следовых количеств тромбина

(10-30 нмоль/л). Оба теста заканчиваются образованием первых нитей фибрина;

• Показатели АЧТВ и МНО могут оставаться нормальными при значимом снижении уровня образующегося фибрина и фибриногена, поскольку факторов, необходимых для образования следовых количеств тромбина может быть вполне достаточно;

• МНО (ПВ) и АЧТВ не оценивают полноценный вклад фибрина в формирование свертка, поскольку для полимеризации необходимо большее количество тромбина;

• Удлинение обоих показателей свидетельствует о глубоком дефиците факторов коагуляции, поскольку факторов, необходимых для образования даже следового количества тромбина становится недостаточным.

АЧТВ И МНО – шок 2-3 (ISS=25 – 50 баллов)

Существенных изменений в течение суток при анализе показателей АЧТВ и МНО в исследовании не происходило (ISS=25-49, ШОК II)

• АЧТВ (N=42) МНО (N=74)

• Me1=31 - 1-е часы Me1=1,2 – 1-е часы

• Q25=28,2 Q75=33,4 Q25=1,10, Q75=1,36,

• Me2=31 - следующие сутки Me2=1,21 – следующие сутки

• Q25=28,3 Q75=33,3 Q25=1,13, Q75=1,37

• P=0,45 p=0,52

Вклад фибриногена и тромбоцитов в плотность сгустка при крвопотере (N=22) Ме1=1,71, Q25=1,5, Q75=4,1 - фибриноген в первые сутки снижается Ме24=3,0, Q25=2,2, Q75=4,1 (Фибриноген1 < фибриноген 24) P=0,028 Me1=205, Q25=148, Q75=245 – количество тромбоцитов на 2-е сутки снижается Me24=122, Q25=80, Q75=156 (Тромбоциты 1 > Тромбоциты 24) P=0,002

ДАННЫЕ ТЭГ

Meppp1=26, Q25=19, Q75=37 – вклад фибриногена в 1-е сутки снижается Meppp24=35, Q25=22, Q75=42 ( MAppp1 < MAppp24) P=0,008 Mebl1=37, Q25=148, Q75=245 -вклад тромбоцитов в 1-е сутки играет роль Meppp1=26, Q25=80, Q75=156 (MAbl1 > MAppp1) P=0,002 вклад тромбоцитов несмотря на снижение во 2-е сутки играет роль Mebl24=58, Q25=89, Q75=62 (MAbl24 > MAppp24) Mеppp24=35, Q25=22, Q75=42 P=0,001

Mebl1=37 Q25=30, Q75=57 Mebl24=58 Q25=51, Q75=62 MAbl1<MAbl24 – различия не значимы, тенденция к увеличению p=0,18 амплитуды МА на 2-е сутки

Выводы

1. Тромбоциты играют важную роль в обеспечении гемостаза в ближайшие часы после кровопотери;

2. Значимое снижение уровня фибриногена уменьшает его вклад в формирование тромба уже в ближайшие часы после кровопотери;

3. Отсутствие разницы в МАbl 1-24 в цельной

крови при снижении уровня фибриногена в 1-е часы подчеркивает роль тромбоцитов в обеспечении гемостаза.

Диллюция Кристаллоиды и гипокоагуляция

Инфузия кристаллоидов в объеме более 2000 мл > 40% массивной кровопотерей, более 3000 мл - у >50%, более 4000 мл – у >70%)

Maegele M, Lefering R, Yucel N et

al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury. 2007;38(3):298–304

Коллоиды

Декстраны на 1–м месте. -обволакивают тромбоциты - угнетают ф II, VIII, IX, X,

ф.Виллебранда

- нарушают полимеризацию фибрина, встраиваясь в структуру его нитей – рыхлый тромб

Крахмалы. - те же эффекты менее выражены - играет роль – размер молекулы,

соотношение C2:C6 в молекуле крахмала, степень замещения- чем ниже, тем быстрее выводятся и меньше влияют на гемостаз

Диллюция - взаимосвязь между уровнем Htc, диллютирующим раствором и плотностью тромба

• FIBTEM – проба цитохолозином D (ингибирует тромбоциты) - оценивает только вклад фибрина

• A10 – аналог МА в тромбоэлластограмме – плотность сгустка через 10 минут после начала фазы распространения

• Светлые точки – падение амплитуды МА10 по мере снижения Htc

• Темные точки - нарастание МА при разведении цельной крови плазмой – уровень фибриногенва не снижался

• Principles and Practice of Thromboelastography in Clinical Coagulation Management and Transfusion Practice, Daniel Bolliger, Manfred D. Seeberger, and Kenichi A. TanakаTRANSFUSION MEDICINE REVIEWVol 26, No 1 January 2012

Влияние коллоидов на уровень фибриногена Диллюция

50% in vitro дилюция инфузионным раствором плазмы здоровых доноров – добровольцев.

Определение количества образовавшегося фибрина по Рутберг (Афончиков В.С., НИИ СП им. Джанелидзе)

Проба/дилютирующий раствор M±m p

Цельная плазма 3,39±0,93

0,9% NaCl 1,83±0,56

Декстран-40 1,06±0,33 <0,05

Декстран-70 1,15±0,43 <0,05

Гидроксиэтилированный крахмал 130/0,4 1,33±0,40 <0,05

Гидроксиэтилированный крахмал 200/0,5 1,25±0,31 <0,05

Гидроксиэтилированный крахмал 450/0,7 1,22±0,37 <0,05

Сукцинилированный желатин 1,48±0,34 >0,05

альбумин 1,53±0,52 >0,05

Первичный и вторичный фибринолиз (ДВС). Дифференциальная диагностика

Механизм развития острого первичного фибринолиза

• Гипоперфузия (кровопотеря более 1,5 л)

• Гипоксия

• Повреждение эндотелия

• Избыточное образование комплекса trombin-trombomodulin

• Активация комплексом trombin-TM протеина C

• PC- ингибитор PAI-I, который должен ингибировать tPA

• Избыточное образование tPA активирует Plasmin, разрушает фибрин

Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA: Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identifi cation and effect. Curr Opin Crit Care2007;13:680).

Вторичный фибринолиз (ДВС – коагулопатия потребления)

• Обусловлен истощением физиологических антикоагулянтов, вследствие повышенной продукции тромбина главным из которых является ингибитор сериновая протеазы AT III (SERPIN)

• Вторичному фибринолизу всегда предшествует гиперкоагуляция и снижение активности ATIII с последующим внутрисосудистым тромбообразованием

• Основные физиологические антикоагулянты

Xa + Va + Ca2+ +3PF протромбиназа

II (Протромбин)→ IIa (тромбин)

IXa + VIIIa + Ca2+ теназа

III + VIIa

АТ III (SERPIN)

TFPI

Протеины C и S

АПТВ МНО (ПТВ, ПТИ)

Лабораторные тесты

Первичный фибринолиз

• Снижение уровня фибриногена (лизис) и нарушение функции тромбоцитов

• Нет снижения AT III

• Снижение уровня протеина С • Маркеры фибринолиза: - D-димеры - Продукты деградации

фибрина (фибриногена)

Вторичный фибринолиз

• Истощение физиологических антикоагулянтов

- Снижение АТ III (активность 70% ); - Снижение уровня протеина С

• Маркеры избыточной

активации тромбина как проявление гиперкоагуляции:

D-димеры - РФМК 40 мг/л -Фибринопептид А - растворимый фибрин • Маркеры фибринолиза: -D-димеры - РФМК 40 мг/л - Продукты деградации фибриногена

Первичный и вторичный фибринолиз - дефицит факторов коагуляции и ДВС (II фаза)

• В первом случае фибринолиз связан с высокой активностью плазминогена на фоне дефицита факторов коагуляции - терапия транексамом и СЗП - первичный фибринолиз

• Во втором случае – фибринолизу предшествует гиперкоагуляци характерная для 1-й стадии ДВС- терапия гепарином c оценкой активности антитромбина III

Первичный и вторичный фибринолиз механизм развития и подходы к лечению могут отличаться

Первичный фибринолиз – ранняя посттравматическая коагулопатия

– ТЭГ и ROTEM – наиболее ранние методы диагностики первичного фибринолиза

- Удлинены или нормальные значения R, K, угол α,

- Прогрессирующее падение МА, не достигающее нормы

- Ly30 > 3% - (Транексам)

Вторичный фибринолиз – проявление ДВС

• Предшествует гиперкоагуляция;

(Гепарин)

• ТЭГ признаки гиперкоагуляции с Ly30 > 3%,

• Гиперкоагуляция сменяется гипокоагуляцией

TEG при гипокоагуляции как следствие вторичного фибринолиза (ДВС) – III Стадия ДВС

• удлинение времени R (плазменные факторы)

• удлинение времени K (сборка фибрина, тромбин)

• уменьшение угла α (скорость образования фибриновой сети )

• уменьшение амплитуды MA (дефицит фибриногена (тромбоцитов))

Острый фибринолиз - Ly30 Шок 2 (N=22), ISS 25-49 баллов

снижение амплитуды МА через 30 минут после достижения ее максимального значения

• Ближайшие часы после травмы

• Me1=2,0, Q25=0,9, Q75=9,5

Следующие сутки

• Me2=0,05, Q25=0,05, Q75=0,87

P=0,044,

Ошибочная трактовка острого фибринолиза-избыточная активация тромбоцитов

• Слева - белая кривая - нормальная ТЭГ при анализе плазмы, обедненной тромбоцитами (PPP)

• Слева - Зеленая кривая – цельная кровь, сходная с формой кривой при остром фибринолизе. Такая картина связана с избыточной ретракцией тромба благодаря гиперактивным тромбоцитам, которые привели к отрыву тромба от стенки кюветы и снижению усилия, передаваемого на торсионную нить. Ly 30=0 , EPL=0

• Справа – пример первичного гиперфибринолиза. EPL= 63 (EPL- % фибринолитической активности (соотношение минимальной амплитуды к амплитуде МА в %)

Транексамовая кислота как компонент инфузионной терапии

• Справа - плазмин имеет молекулярные участки, аффинные к аминокислоте лизину - lysine binding sites.

• Слева -транексамовая кислота блокирует участки плазминогена, предотвращая разрушение фибрина

Предикторы гипокагуляции при острой массивной кровопотере

Нарушение функции тромбоцитов

Исходный уровень Hb < 100 г/л, Ht < 24 %

Гипофибриногенемия (менее 1,5 г/л)

• Hb менее 100 г/л при поступлении пострадавшего (у 73% пациентов ниже 1,5 г/л)

• ВЕ <-6 ммоль/л (у 63% пациентов с Hb ниже 100 г/л) • PH < 7,2 • Гипотензия при поступлении (у 41% пациентов) • Тяжесть состояния по шкале ISS>25 – шок 2

• Инфузия более 2 л кристаллоидов

• Инфузия более 1 л коллоидов

• Трансфузия более 10-14 доз эритроконцентрата

Рекомендации

1. Догоспитальный этап – ориентир не на объем инфузии, а на показатели минимально адекватного пери- ферического кровотока и уровня сознания (АД систолическое 80-90 мм. рт.ст (выше 100 при ЧМТ))

2. По возможности ограничение коллоидов до 1000 мл (наиболее опасны декстраны) и кристаллоидов > 3 л

3. Первое введение транексамовой - не позднее ближайших 3-х часов (1г в течение часа + последующий 1 г в течение 8 ч. Нагрузочная доза ε-аминокапроновой кислоты 100 – 150 мг/кг с последующим поддерживающим введением 15 мг/кг/час

4. Трансфузионная терапия: соотношение кровь: СЗП при массивной кровопотере не менее 1:1,5 – 1:2 (2 дозы СЗП на каждые 4 дозы эритроконцентрата)

5. Предполагаемая массивная кровопотеря (АД<90 мм ри ст , PS >120, pH<7,24) - с целью профилактики гипокоагуляции СЗП не менее 15 мл/кг

6. При развившейся гипокоагуляции (фибриноген ниже 1,5 мг или удлинение АЧТВ, МНО > 1,5) - СЗП - 15-20 до 30 мл/кг или 6-10 доз криопреципитата или 2 г концентрата фибриногена (IC)

7. Eсли на фоне коррекции фибриногена отмечается задержка начала коагуляции (АПТВ, МНО, удлинение R на ТЭГ) с признаками кровотечения - концентрат протромбинового комплекса 25-50 МЕ/кг (IIС).

8.Показанием для трансфузии тромбовзвеси является снижение уровня тромбоцитов более 50 х109 /л (IC) при продолжающемся кровотечении и не ниже 100x109/л при ЧМТ – 4-8 доз (IIС)

9.Основанием для применения рекомбинантного фVIIa является отсутствие эффекта от всех нижеперечисленных мероприятий

Выводы 1. Тромбоциты играют ключевую роль в обеспечении гемостаза в ближайшие сутки

с момента кровопотери;

2. Вклад фибриногена в формирование тромба может снижаться в ближайшие часы после кровопотери при нормальных показателях АЧТВ и МНО;

3. Уровень гемоглобина и гематокрит могут служить предикторами нарушения свертывания

4. Коллоидные растворы оказывают существенное влияние на концентрацию фибрина, снижая его полимеризацию;

5. Введение транексамовой кислоты является важным фактором профилактики первичного фибринолиза;

6. Результаты TEG дают более полное представление о состоянии системы коагуляции и позволяют диагностировать ее нарушения в ранние сроки по сравнению с АЧТВ и МНО (ПВ)

7. Влияние плазмозаменителей на систему гемокоагуляции играет важную роль, в связи с чем применение инфузионных растворов в том или ином объеме должно быть обоснованным