Fit für den Facharzt - Kinderradiologie Abdominaltrauma ... · In summary, we found isolated FIPF...

Fit für den Facharzt - Kinderradiologie Abdominaltrauma – von CEUS bis MSCT Martin Stenzel

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Diagnostik

• Anamnese (Fremdanamnese)

• Klinische Untersuchung

• Herz-Kreislauf-Monitoring (EKG, Pulsoxymetrie, etc.)

• Labordiagnostik (Hb, Hk, Enzyme)

• Bildgebende Diagnostik

Bildgebende Diagnostik

Röntgendiagnostik - Thorax - Extremitäten - Wirbelsäule - Becken/Abdomen Computer-

tomographie Sonographie - Abdomen - Thorax - FKDS Echokardiographie

Magnet- resonanz-

tomographie

Bildgebung

Adäquat

Indiziert

ALARA (so viel „Dosis“ wie nötig)

http://www.stiwl.de/fileadmin/pdf/rettungsdienst/traumanetzowl

_2008-11-08_schockraummanagement_stange_ellger.pdf

Tödliche Verletzungen

Quelle: Statistisches Bundesamt

Häufigkeit einzelner Verletzungen

Quelle: Statistisches Bundesamt

Kinder - Verletzungsverteilung

• Kopfverletzungen mit größter Bedeutung

• …häufigste Todesursache

• Verletzungen abd. parenchym. Organe -> konservativ

• WS-Verletzungen deutlich seltener

• Lungenkontusionen häufiger

UKJ, 01/2007-09/2012, Pat. 0-16 J, n=30

Computertomographie

• Kranium → Blutung, Ödem, Infarkt

• Thorax → Blutung, Pneumothorax

• Abdomen → Blutung, Mengenbestimmung, aktive Blutung, Organläsion, Perforation, Ileus, Infarkt, Mesenterium

• Gefäße → Verschluss, Dissektion, Aneurysma, Lazeration, Ruptur (supraaortal, Aorta)

• Skelett → Frakturen (Kranium, Wirbelsäule, Becken)

Computertomographie

Computertomographie

MIP, MPR, VRT, SSD

Computertomographie

Computertomographie

Munk RD et al. Effective dose estimation in whole body multislice CT in paediatric trauma patients. Pediatr Radiol 2009; 39: 245-252

CT beim Kind – eine Herausforderung –

• falsch „verstandener“ Strahlenschutz → hoher CT-Rauschfaktor → diagnostische Unsicherheit(en)

• zu fordern: Verzicht auf multiphasische CT-Untersuchungen → „intelligente“ Protokolle

• Fettverteilung anders, insbesondere „Bauch“-Fett → CT weniger geeignet als beim Erwachsenen (Mesenterium)

Sonographie

• parallel zur Versorgung (keine Zeitverzögerung! „goldene Stunde“)

• frühzeitiger als Computertomographie → Diagnose(n) vor der CT

• relevante unfallunabhängige Diagnosen (z. B. Fehlbildungen, Schwangerschaft)

• Kontrolle jederzeit, bettseitig!

Polytrauma-CT beim Kind - Herausforderung

C. D., 8 Jahre, weiblich, nicht-intubiert eingeliefert, als Pkw-Insassin verunfallt (Krad, Kradfahrer am Unfallort verstorben, sämtliche Airbags ausgelöst), kurzzeitige Bewußtlosigkeit

Verzicht auf Polytraumaspirale bei unauffälliger Untersuchung Thorax, Abdomen, Wirbelsäule SONOGRAPHIE des Abdomen im Schockraum ohne pathologischen Befund


Anlage einer intrakraniellen Drucksonde, Übernahme auf die ITS, FUP Sonographie am Folgetag

FAF


Genese der freien Flüssigkeit (Hämaskos)?

Multiple Leberkontusionsherde

CEUS (off-label)


Sturz vom Hochbett (160 cm)


Sturz vom Hochbett (160 cm) – 7 Tage später


VKU – 8 Jahre


VKU – 8 Jahre, Verlaufskontrolle

Magnetresonanztomographie

• Parenchymblutung, Gefäßverletzung, Frakturen, diskoligamentäre, Gelenkverletzungen

• ohne Bewußtsein: Vorbereitungsphase lang

• bei Bewußtsein: kooperativer, verständiger Patient

• Ganzkörperbildgebung möglich (ca. 60 min Untersuchungsdauer)

• nach Verfügbarkeit 2. strahlenfreies Verfahren

• Limitation: Nachweis Hohlorganperforation


Keine Darmperistaltik am Tag 3 (Zust. nach EVD-Anlage)

Verdickte Duodenalwand, kein relevantes Hämatom

Kontrastmittelgestütztes thorakoabdominelles MRT

„One-stop-shopping“ mit höchster Sensitivität für Traumafolgen

SWI

MPR

T2w


M. G., 15 Jahre, männlich, intubiert eingeliefert, von Pkw als Fußgänger angefahren, unter eine Straßenbahn geschleudert, Anheben der Straßenbahn notwendig „Organ“-Sonographie des Abdomen unauffällig cCT + Polytraumaspirale

Pneumothorax Lungenkontusionen Traumatische Milzläsion

Sonographie auf der ITS am (bed side)Folgetag

B-Bild-

CEUS+

CEUS (off-label)


VKU – 8 Jahre


VKU – 8 Jahre - Kontrolle

Stumpfes Intestinaltrauma

• Computertomographie des Abdomen

• n = 670

• 0… < 14 Jahre

• 14% mit Nachweis freier Flüssigkeit

• n = 3 mit chirurg. Exploration (n = 2 Hohlorganperforation)

Freie abdominelle Flüssigkeit

In summary, we found isolated FIPF on CTA in 14% of our pediatric blunt trauma

patients. The presence of abdominal tenderness on the initial physical examination and

the amount of FIPF seen on CTA were the only studied parameters to reach statistical

significance as indicators of the eventual need for surgical exploration. Our findings

support that

(1) FIPF seen on CTA should not mandate surgery in hemodynamically stable pediatric

blunt trauma patients without peritonitis on physical examination;

(2) most patients do not require surgical intervention because HVIs are rare;

(3) serial abdominal examination reliably indicates the need for surgical exploration but

does not guarantee a therapeutic intervention;

(4) relatively short delays in diagnosis of a possible blunt HVI do not seem to alter

outcome;

(5) the rate of nontherapeutic operative interventions remains high;

(6) diagnostic and therapeutic laparoscopy may be used as a suitable alternative to

laparotomy, with the potential to decrease operative morbidity;

(7) children with isolated FIPF presenting with no abdominal tenderness after blunt

abdominal trauma may be safely discharged home after a period of observation.

Fazit I

• Mehrzeilenspiral-CT im Rahmen des Schockraum-managements absoluter Standard

• Sonographie als Alternative, nicht nur als FAST sondern als Organuntersuchung, ggf. kontrastmittelgestützt

• Defizite der Sonographie bei: • Darmwandverletzungen

• Nachweis freier Luft/freien Darmgases

• Mesenterialverletzungen

• Nachweis der Blutungsquelle bei aktiver Blutung

Fazit II

• in den letzten Jahren überwiegend konservatives Vorgehen bei stumpfem Bauchtrauma

• besondere Herausforderung beim pädiatrischen Patien- ten (Strahlenschutz, Immobilisation)

• Keine Verzögerung bei kritisch Verletztem/r durch inadäquate Diagnostik (golden hour)

• Abstimmung über bildgebende(s) Verfahren im versierten Team

• Pädiater, Kinderchirurgen und Kinderradiologen – falls vorhanden – unverzichtbare Partner im Traumateam

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