Fisiologia Cardiovascular

ANATOMAFISIOLOGA

FISIOPATOLOGAe n l a p r c t i c a m d i c a

FACULTAD DE MEDICINA

II

SISTEMACARDIOVASCULAR

VOLUMEN I

Dr. Domingo LiottaDecano de la Facultad de Medicina - Universidad de Morn

Profesor Titular Extraordinario de Anatoma y Embriologa - UMCirujano Jefe del Centro Cardiovascular Dupuytren, Buenos Aires, Argentina.

Cirujano Jefe del Centro Cardiovascular S. Quilmes Hospital Privado, Buenos Aires.

Dr. Miguel del RoProfesor Asociado de Anatoma y FisiologaFacultad de Medicina - Universidad de Morn

PRIMERA PARTE

III

CO-AUTORES

Dr. Blas DiosMdico especialista en Diagnstico por Imagnes,

a cargo del rea de tomografa computada delHospital Dr. Luis Gemes de Haedo

Hospital Escuela de la Facultad de Medicina - UM

Dr. Horacio A. PreziosoJefe de Ecocardiografa y Doppler Cardaco del servicio de Cardiologa del Hospital

Municipal de Agudos Cosme Argerich

COLABORADORES

Dr. Hernn J. Aldana MarcosProfesor de Histologa y Embriologa de la Facultad de Medicina - UM

Dr. Claudio O. CervinoProfesor Adjunto de Fisiologa de la Facultad de Medicina - UM

Dr. Daniel EnterrosProfesor Adjunto de Fisiologa de la Facultad de Medicina - UM

Jefe de Hemodinmica del Hospital Aeronutico Central

Dr. Oscar A. SchwintProfesor de Histologa y Embriologa de la Facultad de Medicina - UM

Cardiopatlogo del Hospital de PediatraProfesor Dr. J. P. Garrahan

PrlogoLos volmenes que componen esta obra Anatoma-Fisiologa-Fisiopatologa en la Prctica

Mdica, siguen un orden pedaggico bien delineado en la enseanza moderna de la medicina. Enesencia, esta nueva orientacin pedaggica se puede definir con una sola palabra: Integracin. Enefecto, integracin de las materias bsicas dentro de un perfil horizontal e integracin desde esabase horizontal, fundacional, en proyeccin vertical con las materias clnicas. Alejada y bien distantequeda la alambicada enseanza tradicional de las materias bsicas en total divorcio con el desarrollodel concepto clnico. Esta obra se sobrepone a esa metodologa de parcelamiento reduccionista.

Nuestro sueo, el de producir una obra de enseanza de ciencias bsicas que arranque desde unamatriz estructural clnica con el ordenamiento de la informacin desde la base de procedimientosdiagnsticos y quirrgico de la medicina moderna. Es decir, la enseanza del complejoantomofuncional a travs de la clnica, de la radiologa, de la tomografa computada, de laecocardiografa, de la angiografa, de la hemodinmica, de la ciruja. La anatoma en el vivo.

En verdad, nos hemos apartado de la tendencia de insertar espordicos injertos que tienen lasola virtud de recordarnos algunas enfermedades, en libros de anatoma descriptivas tradicional,autodenominados de Anatoma Clnica.

Este equilibrio integrativo es, por otra parte, delicado y frgil si no se procede con la mximacautela y larga experiencia profesional. En especial, cuando se trata de la interposicin del materialclnico en los alumnos que transitan el ciclo bsico. Este transcurrir de lo menor a lo mayor ha sidola tarea ms ardua en esta obra. En efecto, el intercalar desde el comienzo del estudio conceptos quepueden tener el sello de la complejidad de la enfermedad en s misma, es parte del propsitofundamental de esta verdadera revolucin pedaggica que obliga al estudiante a pensar y a consultar.

El estudiante encontrar advertencias (Revisin - en rojo). Se trata de un moderno mtodopedaggico, con objetivos de unidad integrativa. El estudiante est obligado a volver sobre suspasos para rever adquisiciones de conceptos previos.

El estudiante de nuestros das se sirve de una cultura de imgenes y existe el consenso de que conla asitencia a clases es suficiente en su gran tarea formativa. Lo anterior de modo dosificado no esincorrecto. Sin embargo, s es grave no realizar en los aos formativos una verdadera tarea deprofunda reflexin interior y esto slo puede conseguirse a travs de los buenos libros. El estudiantedebe ser amigo inseparable de la lectura en silencio y soledad. A continuacin del proceso interiorde reflexin, el repaso de los temas en forma grupal es tambin altamente positivo.

Nuestro propsito es que esta obra consiga el equilibrio soado y se presente de tal forma que laevolucin en el pensamiento cognoscitivo vaya de menor a mayor. En efecto, podr ser utilizadodesde los primeros pasos por el estudiante de medicina o an por el estudiante en la licenciatura deenfermera. Pero al mismo tiempo, podrn incursionar, partiendo de los mismos conceptos bsicos ala unidad total de formacin clnica. Es un proceso de enseanza progresivo que debe poner almismo tiempo acento en la superioridad de los ejercicios prcticos; no menos del 70% en relacin ala exposicin terica.

Esta obra est presentada en su temtica de tal forma que a medida que se avanza en los aos deestudio en la Facultad, o durante la Residencia Mdica, o an en la vida profesional siempre sepueda regresar y recoger enseanza que partiendo del ncleo estructural antomo-funcional puedanrecorrer el sendero de la prctica clnica.

En este fin de siglo, el mdico enfrenta una verdadera aceleracin en la captacin de nuevastecnologas diagnsticas y nuevas pruebas en el tratamiento de sus pacientes. El tiempo psicolgicose acorta. A pesar que el tiempo universal, el reloj csmico, permanece inmutable en la historia delplaneta y la naturaleza sigue su curso. Algo previsible, la devocin por la transmisin de trminosmdicos abreviados.

En rigor, es correcta la tesis que afirma de un cambio del tiempo vital de cada individuo en elmundo de hoy. La revolucin transformadora de la ciencia moderna en conocidas disciplinas comola fsica, la mecnica, la qumica, la biologa molecular, la ingeniera gentica, han determinadoeste sorprendente cambio del ritmo de vida de todos los habitantes del planeta. Revolucin cientficaque puede tomar el patrn absoluto de la verdad estadstica que mutila en el paciente su conexincon el pasado y aleja al mdico de la bsqueda de la verdad biolgica.

Nuestros estudiantes, mdicos del siglo XXI sufrirn, ms que nosotros, este vrtigo del avance delpensamiento cientfico y el uso, no pocas veces el abuso, de trminos comprimidos en la designacin

de las estructuras normales y de la patologa. En el texto de la Obra insistimos en las designacionesabreviadas. La mecnica de consultar la seccin explicativa y retornar al texto tiene la finalidad deejercicio til desde el punto de vista pedaggico.

La verdad, es que los estudiantes agradecern este horizonte mental, inicial en la carrera, cuandoen su momento necesiten leer las historias clnicas plagadas de telegrficas abreviaciones, no pocasveces ilegibles, ya sean en nuestro pas y an ms en el extranjero.

Por otra parte, se insiste en presentar la mayora de las definiciones importantes y an lasabreviaturas en ingls para que se familiaricen en la lectura de trabajos publicados en libros y revistasinternacionales. Adems, el estudio del ingls cientfico-tcnico es una materia curricular en nuestracarrera de medicina.

Esta Obra es una tarea de encumbrados especialistas en las disciplinas que abordan. En suconjunto, es un esfuerzo original, cada especialista a volcado su prestigio de dcadas de lalucha y rica experiencia nacional e internacional. Anatoma-Fisiologa-Fisiopatologa enla Prctica Mdica se compone de los siguientes volmenes en preparacin: 1- SistemaCardiovascular (primera parte), que ve hoy la luz. La segunda parte del volumen del sistemacardiovascular, en preparacin, trata especficamente sobre las enfermedades cardiovasculares y sutratamiento. 2- Aparato Respiratorio; 3- Aparato Digestivo; 4- Introduccin a la Neurociencia;5- Neuroendrocrinologa; 6- Aparato locomotor; 7- Pelvis-Aparato Gnito-urinario; 8-Especialidades Mdicas.

Prof. Dr. Domingo LiottaEditor

VI

La vocacin mdicaLa Libertad de la Voluntad

La vocacin es una voz interior, la luz ms pura del intelecto, que sigue un camino extra-racional mediante el postulado de lavoluntad de la persona. La vocacin es una cuestin metafsica incomprensible, en relacin directa con la libertad de la voluntad;sta voz interior que gua nuestra conciencia moral es expresin de cada existencia humana(1).

El hombre, la persona como individuo, aparece como en la convergencia de dos fuerzas incompatibles; la energa del mundo natural(el mundo fenomnico de Platn), y la energa del mundo ideal, mundo inteligible que habita en cada persona y que slo se rige por lalibertad de la voluntad (mundo noumnico de Platn).

El mundo natural est rigurosamente determinado segn la ley de causalidad, no hay ningn hecho que no tenga su causa, la cuala su vez tiene otra causa que la ha producido, y as al infinito. En el orden causal, estrictamente determinado, no hay lugar para lalibertad, en la naturaleza no hay lugar para el deber. Sin embargo, el hecho de la existencia del deber, de la conciencia moral que esincompatible con el determinismo natural, demuestra que en el hombre existe otra fuerza que otorga el sentido de los actos morales. Enverdad, la ley moral en nosotros es la nica razn para pensar que existe la libertad.

An ms, el hombre acta en la investigacin de los valores legales del mundo natural, y as construye la determinacin de las leyescausales gracias a su determinacin superior en libertad. El hombre intuye la racionalidad del mundo, y aunque no puede demostrar estaracionalidad inductivamente ni tampoco demostrarla deductivamente, tiene la formidable intuicin de que el mundo natural se hayadominado por leyes lgicas y por una armona esttica. La creencia fundada en esta intuicin es lo nico que hace posible la existenciade la ciencia moderna. Tambin el arte es armona, una armona paralela al mundo natural (Cezanne).

En resumen, las cosas del mundo natural tienen su razn de ser en la persona humana, porque en ste tiene su origen la legalidad yel orden del mundo natural, las reglas de la estricta causalidad y del mecanicismo que all dominan. Las leyes del mundo natural surgende la persona en estricta libertad. Las leyes que el hombre establece en la naturaleza son smbolos que surgen en armona entre laexperiencia sensible y la actividad propia de la razn. Sin embargo, el maravilloso equilibrio esttico y la legalidad del mundo naturalhan existido desde el comienzo de los tiempos. El hombre es slo activo protagonista, en misteriosa libertad, con una inmensa vocacinde buscar en lo desconocido y solamente puede hacerlo en el mundo natural.

La misteriosa libertad de la voluntad, la conciencia moral, queda ajena a la extricta determinacin de las leyes causales delmundo natural, queda fuera de toda posibilidad de estudio de la ciencia: es un don que procede del ncleo intelectivo msprofundo; esencia espiritual definitoria de cada persona humana. En rigor, en el orden de la religin esta definicin de la personase concibe como un don de Dios.

El 13 de octubre de l987 dictamos con el recordado fillogo Angel J.Battistessa, gloria de las letras argentinas, una serie deconferencias acerca de los temas profundos y eternos que hoy nos ocupa en esta nota, en el Instituto di Spiritualit-Mondo Miglioreemplazado en las colinas del Tuscolo a la vista de Castel Gandolfo. Casi desde ese mismo punto Ciceron (l06-43 a. de J.C.) en su villa,hoy la moderna Frascati,-la antigua tuscolana de los romanos- escribi los clebres debates tuscolanos. Enfrascados en nuestrospropios pensamientos con el profesor Battistessa al finalizar una de las conferencias , se acerc un fraile, si mal no recuerdo de un pasde la Europa Central, y nos dijo sonriente con voz apenas audible: `e un donno di Dio. Es decir, la libertad de la voluntad, es un donsuperior concedido a la persona humana (1).

La eleccin de la carrera mdica es quizs la ms difcil. El mdico sabe que el mantenimiento de la vida depende de las leyescausales del determinismo que rige en el universo fsico-qumico del fenmeno natural. La ciencia moderna debe dominar larealidad biolgica con precisin, en la mayora de los casos con la ayuda del clculo matemtico. Cuanto ms se esfuerza el mdicoen esquematizar numricamente la realidad ms se acerca a las leyes causales que rigen la vida de su paciente. El mdico debemantener una actitud de profundo realismo racional, de profunda abstraccin matemtica. El mdico ha tomado la carga deldeterminismo universal de las leyes naturales que debe continuar sin descuidos hasta el fin, y el coraje de su conciencia moral quedecide en libertad. El mdico debe enfrentar un dualismo abrupto, por un lado su actitud crtica, racional, tcnica, inexorable de lasleyes de la naturaleza y al mismo tiempo, no puede olvidar las presupuestos espirituales de su propia persona y la de su paciente.

En esta integracin, en este cruce de dos fuerzas, la del mundo natural y la del mundo ideal que debe compartir, el mdico debe cuidarde los ladrillos espirituales que utiliza para construir y proyectar su propia vida en una sntesis de armona.

En rigor, la vocacin mdica, la eleccin del camino de la medicina, es una de las ms difciles, pero de las ms gratificantes. El jovenmdico puede llenar su vida de intensa tensin espiritual, la conciencia moral en plenitud, al servicio de la persona que sufre y no existegloria mayor que el de poder aliviar el dolor del prjimo, calmar su angustia y quizs curarlo de la enfermedad.

Dr. Domingo Liotta(1)

Liotta D. Cartas a un Mdico Editorial Corregidor, 1988, Buenos Aires, Argentina.

VII

Dedicacin:

* Prof. Dr. Pablo L. Mirizzi; Crdoba, Argentina* Michael E. De Bakey, MD; Houston, Texas, USA* Denton A Cooley, MD; Houston, Texas, USA

* Dr. Pablo L. Mirizzi, baluarte moral y autoridad cientfica, fue profesor de Clnica Quirrgicaen la Universidad Nacional de Crdoba, Argentina. De aparente, no pocas veces, de rspido tratocon su mdicos, ocultaba un corazn pleno de bondad y nobleza.

A los 28 aos fui Jefe de Clnica del Profesor Mirizzi. Esta responsabilidad conferida a un jovenprofesional fue todo un hito en las decisiones de este hombre de acero.

El amor a la investigacin clnica nos viene de esa poca, Mirizzi celebrado autor de laColangiografa Operatoria en el diagnstico de los clculos residuales en el hpato-coldoco y lasestenosis del esfnter de Oddi. Nosotros, a dcadas de distancia, autor de la Duodenografa hipotnicaen el diagnstico de las enfermedades del Pncreas y de la Ampolla de Vater.

Aos de Residencia Mdica en Francia, junto a mi esposa Olga, fueron tambin decisin de estehombre de notable excepcin en la historia de la Ciruga Argentina.

* Michael E. DeBakey, MD; Houston, Texas, USA.* Denton A Cooley, MD; Houston, Texas, USA

Cientficos encumbrados del siglo XX. - Premio Nacional Repblica Argentina en 1995 (DentonA. Cooley) y en 1996 (Michael E. DeBakey)

La ms rica experiencia de vida en un ininterrumpido batallar en la sala de operaciones, en ellaboratorio experimental por mas de una dcada en Houston, en los albores de la cirugacardiovascular. Trabajo de agotadora firmeza, as pudimos descubrir los ladrillos fundacionales dela moderna ciruga cardiovascular.

Prof. Dr. Domingo Liotta

VIII

INDICE

PrlogoANATOMA

1 SISTEMA CARDIOVASCULAREl sistema cardiocirculatorioAnatoma intrapericrdica y extrapericrdicaAnatoma topogrfica espacial del coraznAnatoma de proyeccin de superficie de las estructuras cardiovascularesCuadernillo de patologas

DIAGNSTICO POR IMGENES2 RADIOLOGA

GeneralidadesRadiografa de trax: evaluacin del corazn y de la circulacin vascularpulmonar (normal y patolgica)

3 ECOCARDIOGRAFA Y DOPPLER CARDACOGeneralidadesMtodo transtorcicoMtodo transesofgico

4 EL CATETERISMO CARDACOGeneralidadesCateterismo cardaco, diagnstico: Anatoma y funcionamietno angiogrficode las cmaras cardacas, vlvulas cardacas, grandes vasos yarterias coronariasCateterismo cardaco teraputico: Angioplasta transluminal coronaria,vlvulaplasta, angioplasta de distintos vasos arteriales, prtesisendovascular artica por cateterismo, ablacin del sistema de conduccincardaco y oclusin teraputica de VCI

5 TOMOGRAFA COMPUTADAS Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICATomografa computada (TC)Resonancia nuclear magntica (RNM)Cortes anatmicos de la TC y de la RNMUtilidad diagnstica de la TC y de la RNMReconstructor dinmico espacial

ESTRUCTURA, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR6 ESTRUCTURA, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Conceptos de mecnica hidrulica y regulacin neuroendcrina delsistema cardiovascular

7 ANATOMA, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA ARTERIALDimensiones y estructura de la aorta y del sistema arterialConceptos de fisiologa y fisiopatologa arterialModelo y remodelamiento vascular

8 ESTRUCTURA, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA CARDACAEstructura cardaca

Concepto tradicional de arquitectura cardacaConceptos actuales de estructura cardaca

VII

1222629096

116116

117128128128138142142

142

142164164166166166175

178

180194194198208210210210213

IX

Capas constitutivas de la pared cardacaAnatoma de las clulas contrctiles y protenas cardacas

Fisiologa y fisiopatologa cardacaConceptos generales de fisiologa cardacaComponentes y variables de la funcin cardacaIsquema y muerte de las clulas cardacas: isquemia e injuriacelular; necrosis celular; muerte celular programada (Apoptosis)Viabilidad miocrdica: conceptos y mtodos evaluativos deviabilidad miocrdica

RESEA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES9 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Enfermedades cardacasCardiopatas del adulto: vlvulopata, enfermedad coronaria,miocardiopatasInsuficiencia cardaca, desacople ventrculo arterial e interrelacincardiovascular y efectores perifricosEnfermedades del sistema arterialAorta: arterioesclerosis, aorta prolongada o desenrollada, ectasiay aneurisma, diseccin de aortaPatologa de arteria de mediano calibre: de miembros inferiores,de vasos arteriales de cuello y arterias abdominales

EMBRIOLOGA EN LA PRCTICA CLNICA10 EMBRIOLOGA

Tabla cronolgica de la embriognesis cardacaFormacin del sistema arterial y anatoma comparada cardiovascularen los vertebradosCuadernillo de malformaciones congnitas del corazn

INDICE ANALITICOINDICE ALFABETICOBIBLIOGRAFIAABREVIATURAS

228229233234235

238

239

244244

244

260261

261

269

272272

284292299309315

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Anatoma

1

El sistema cardiocirculatorio se encuentra consti-tuido por un rgano central -el corazn- que funcionacomo una bomba mecnica, con accin aspirante e im-pelente, figura 1.1.

-ventricular o de entrada- y otra vlvula de salida). Cuyamisin es orientar que el flujo o corriente sangunea tengaun avance progresivo; un sentido antergrado.

Las 2 bombas musculares no son similares ni anatmicani funcionalmente. La bomba muscular izquierda es muchoms potente, hace progresar la sangre hacia el circuito arte-rial que tiene una presin 4 veces ms elevada que el circui-to pulmonar. Existe en la bomba izquierda una interaccinsimultnea de su masa muscular en la que la participacinfuncional del septum interventricular es fundamental.

La bomba cardaca genera su propia actividad por unsistema de conduccin autnomo del corazn que se re-gula de manera automtica por la accin de un verdaderomarcapaso natural, el ndulo sinusal.

Los alimentos que se absorben en el tracto gastrointes-tinal son metabolizados en el hgado, ms las hormonasproducidas en el organismo y otros productos metablicosas como los compuestos minerales son transportados porla circulacin sangunea, figura 1.1.

La sangre venosa acarreada por la VCS, la VCI y elseno coronario llega a la AD y a travs de la vlvula tri-cspide al VD. Esta sangre tiene bajo contenido de O2 yalta cantidad de CO2 y es impulsada a travs de la vlvulapulmonar hacia el tronco de la arteria pulmonar que la dis-tribuye en los pulmones. En la membrana alvolo-capilarse produce el intercambio gaseoso con la eliminacin delexceso de CO2 y captura del O2 (hematosis). La capacidadde difusin del pulmn humano normal es enorme. Si seextendiera en un plano la superficie alveolar de ambospulmones abarcaran una superficie de 143 12 m2 y el reade la superficie del endotelio de los capilares pulmonaresextendidos en un plano es de 126 12 m2, (Gehr, 1978).

La sangre oxigenada en los pulmones es acarreada porlas venas pulmonares hasta llegar a la AI y a travs de lavlvula mitral al VI. Por la actividad contrctil del VI lasangre es impulsada a travs de la vlvula artica hacia laaorta ascendente y a todo el rbol arterial que la distribuyeen todo el organismo.

La sangre arterial adecuadamente oxigenada es trans-portada por un flujo pulstil que al llegar a los capilares setransforma en un flujo continuo que permite la difusin delO2 y de los productos orgnicos.

Desde el capilar arteriolar pasa a los tejidos el O2 tilpara la combustin ms los productos orgnicos (prote-nas, glcidos, grasas, minerales, hormonas y otros produc-tos qumicos). Al capilar venoso llegan en sentido inverso,desde los tejidos a la sangre los productos de desecho me-tablico y el exceso de CO2.

En los riones a nivel de los capilares y de los glo-mrulos y de las asas de los nefrones se produce el inter-cambio ms importante por el cual el sistema circulatorioelimina sus desechos y el exceso de lquido corporal conel cual mantiene una adecuada homeostasis.

Blood Cardiovascular SystemEL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO

Figura 1.1.Diagrama del sistema circulatorio en el hombre. AD (RA):Aurcula derecha; AI (LA): Aurcula izquierda; VD (RV):Ventrculo derecho; VI (LV): Ventrculo izquierdo; H (L):Hgado; I (I): Intestino. Entre parntesis las abreviaturasen ingls.1- Aorta; 2- Vena cava inferior (VCI); 3- Arteria pulmonar;4- Venas pulmonares; 5-Circulacin capilar, punto de trans-ferencia del sistema arterial al venoso en la circulacin ma-yor; 6- Circulacin capilar pulmonar, punto de transferen-cia de la circulacin menor; 7-Circulacin portal, entre lacirculacin intestinal y el hgado; 8- Venas suprahepticas;9- Vena cava superior (VCS); 10- Troncos arteriales braqui-ceflicos (tronco innominado, cartida izquierda, subclaviaizquierda); 11- Transferencia capilar braquioceflica

En realidad, es una doble bomba muscular dispuestaen serie que moviliza la sangre al unsono hacia un pe-queo circuito -circuito pulmonar-, y hacia un gran cir-cuito -circuito mayor o sistmico-.

Cada bomba muscular tiene 2 cmaras cardacas (aur-cula y ventrculo) y 2 vlvulas cardacas (vlvula aurculo

VD

AD AI

8

4

5

6

72

10

11

1

H

93

VI

I

2

Anatoma, Fisiologa y Fisiopatologa

Finalmente, por el sistema venoso sistmico llega lasangre venosa a los pulmones para repetir el paso delcircuito menor (pulmonar) y del circuito mayor (arterial).

Un glbulo rojo realiza el circuito total, partiendodesde la AI hasta regresar a la AI en un minuto.

El sistema cardiovascular es el smbolo de la vida.La detencin de su funcin provoca la muerte cere-bral en 3-5 minutos.

EL MEDIASTINO

Posicin y lmites anatmicos

El corazn y los grandes vasos se sitan en el traxen un sector sagital dentro del MEDIASTINO. Esta es-tructura anatmica se encuentra en posicin medial, enel MEDIO, (de aqu su nombre), en el sector central deltrax. El pulmn derecho y el pulmn izquierdo, ocupan aambos lados del corazn, el hemitrax derecho y el hemi-trax izquierdo respectivamente.

Lmites

a) Ceflico: oprculo torcico, (entrada torcica, tho-racic inlet); formado en el dorso por el cuerpo de la T1;hacia adelante por el borde superior del manubrio delesternn; y a cada lado por la 1ra. costilla. El oprculotorcico tiene la forma de un rin apoyado por una desus caras y con el hlio del mismo dirigido hacia el dorso.

b) Caudal: T12 y el diafragma

c) Dorsal: T1 a T12

d) Ventral: plano interno condrocostal

e) Sagital derecho: pleura mediastnica delpulmn derecho

f) Sagital izquierdo: pleura mediastnica delpulmn izquierdo

Las pleuras mediastnicas forman los lmites late-rales del mediastino, estn interrumpidas en las entra-das de los hlios pulmonares y se continan lateral-mente para transformarse en las pleuras parietales.

El mediastino se estrecha notablemente en 3 puntos:

a) Mediastino spero-posterior: las pleuras medias-tnicas estn casi en contacto sobre los cuerpos verte-brales de T3 a T5, el esfago queda por delante.

b) Mediastino nfero-posterior: entre el extremo delesfago torcico que queda por delante y la aorta tor-cica descendente por detrs las pleuras mediastnicasestn casi en contacto.

Esta adyacencia anatmica de los sacos pleuralesde ambos pulmones es informacin valiosa para el clni-co. El aneurisma disecante del tercio inferior de la aortatorcica descendente puede abrirse en el hemotrax iz-quierdo o con mucha menor frecuencia en el derecho(hemitrax derecho). Esta situacin es de extrema gra-vedad quirrgica, el cirujano debe abordar el aneurismacon una toracotoma izquierda y se encuentra con unaperforacin artica que est oculta a su visin.

En efecto, en estos pacientes al hemotrax izquierdocomplicacin comn en el aneurisma fisurado de la aor-ta torcica se agrega un hemotrax derecho.

Mediastino superior y anterior: A nivel del arcoartico (botn artico en la radiografa de trax) las pleu-ras mediastnicas se acercan. En el enfisema obstructi-vo o en los casos de notables diferencias volumtricasentre ambos pulmones, se puede observar una verda-dera hernia pulmonar a ese nivel.

Figura 1.2.Divisin anatmica del mediastino: vista lateral. AP (PA)Pericardio anterior, PP (PP): Pericardio posterior,PAR(RPA): Receso preartico del pericardio.1- Manubrio del esternn; 2- Mediastino superior (Verde);3-Plano imaginario del ngulo esternal al borde inferior deT4; 4-Mediastino anterior (Amarillo); 5- Silueta del corazn(Marrn claro); 6- Mediastino posterior (Azul); 7-Diafrag-ma; 8-Fondo de saco costodiafragmtico; 9-Aorta abdomi-nal. La lnea del ngulo estemal al borde inferior de la T4(Rojo), divide el mediastino inferior del superior.

PAR

6

8

23

1

PP

9

7

45

AP

3


Anatoma

1

Figura 1.14.Este es un corte que evidencia claramente el arco artico. Del circuito venoso encontramos la VCS como reunin del troncovenoso braquioceflico derecho y tronco venoso braquioceflico I. Cuando se pasa por el plano central del arco artico, sedibuja una imagen que por su similitud la hemos denominado Signo de la abeja, la cabeza de esta es la VCS y el cuerpo elarco artico.

1

2

3

4

5

6

4- Arco artico5- Trquea6- Esfago

El corte tomogrfico de figura 1.14. informa esencialmente sobrelas siguientes estructuras anatmicas del mediastino.a) Arco articob) VCSc) Trquea y ndulos linfticos del rbol trqueobronquial.d) Esfagoe) Tejido celular retro-esternalf) La estrecha contigidad entre el arco artico y la trquea, expli-ca la compresin y deformacin de la trquea y del nervio recu-rrente larngeo I. en pacientes con aneurisma del arco artico.

1- Plano graso prevascular2- VCS3- Pezn parcialmente retrado en mama I

14


Figura 1.15.El plano de corte pasa por la parte baja del arco artico, siendo evidente el contorno de la porcin ascendente y descendente delarco artico. El cambio de densidad en la porcin central del arco, destaca que en los 10 mm de espesor el corte toma parte dela densidad vascular del arco y parte del plano graso correspondiente a la ventana articopulmonar, siendo como resultanteuna densidad promedio de todos los incorporados en ese espesor de corte que genricamente denominamos Volumen Parcialo valorizacin densitomtrica promedio. De la vena se desprende una estructura muy delgada hacia atrs que corresponde avolumen parcial del cayado de la vena cigos. El esfago puede variar, segn su fase de contraccin o relajacin, pudiendodistenderse al deglutir aire. Se observa como en los cortes precedentes un pequeo contenido graso que recubre las estructu-ras mediastinales separndolos de los contornos pleuropulmonares.

1- VCS2- Ganglios linfticos de tamao habitual en el territorio retro cavopretraqueal3- Plano graso prevascular4- Volumen parcial del arco artico y grasa subyacente5- Msculo serrato anterior6- Trquea7- Esfago8- Volumen parcial del cayado de vena cigos9- Aorta torcica descendenteEn el corte bajo del arco artico de la figura 1.15. se observa:a) Aorta ascendente en su segmento pre-innominado.b) Aorta torcica descendente alta inmediatamente distal a la arteriasubclavia I.c) VCS en su segmento extrapericrdico.d) Trquea y ganglios peritraqueales y de la bifurcacin traqueal.e) Esfago en relacin estrecha con la cara derecha de la aorta tor-cica descendente. Explica las deformidades del esfago torcico enpresencia de aneurisma de la aorta.

1

2

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7

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15


Anatoma

1

Figura 1.27c.Zona de adherencia frenopericrdico vista por arriba.XX, lnea media1- Diafragma2- Hojilla anterior3- Hojilla derecha4- Hojilla I5- Escotadura posterior del centro frnico6- VCI7- Zona de adherencia del pericardio al centro frnico8, 8- Lnea segn la cual se han fundido sus dos fornacionesfibrosas (ligamento frenopericrdiaco anterior).9- Esfago10- Aorta

Receso dextroventral-Vena Cava Inferior

Se encuentra en el ngulo anterior derecho y borde de-recho de la base del pericardio. Este receso pericrdico seextiende por 2-3 cm en sentido transversal hacia la derechaentrando debajo de la reflexin de la pleura en el ngulopleuro-mediastnico. En sentido ntero-posterior se extien-de en adyacencia a la cara anterior de la vena cava inferior,figuras 1.27 e , f, g, (flecha roja).

Nosotros, (DL) hemos descripto este receso, dextroven-tral-VCI, en observaciones durante la ciruga del corazn.Su observacin es del 90% en la apertura clsica del pericar-dio para exponer el corazn, figura 1.27h.

El segmento redondeado de la cara inferior de la AD quese proyecta a la derecha de la VCI y del surco AV asientasobre la cara superior del pliegue pericrdico del receso pre-VCI. El borde agudo del receso dextroventral-VCI corres-ponde al surco AV derecho.

Desde el punto de vista de la patologa hemos observa-do un absceso recidivado despus de algunos das de dre-nar una infeccin mediastnica. La fiebre persistente obliga una reintervencin con el drenaje de material purulento,con maniobras digitales, que se haba alojado en el recesodextroventral-VCI de amplio desarrollo.

En el drenaje normal de la cavidad pericrdica al finalizarla ciruga cardaca, algunos cirujanos prefieren drenar ade-ms de la cara anterior del corazn la cara inferior; para estoltimo es preferible utilizar un tubo preformado que se alojaen el receso dextroventral-VCI, y avanza curvado por la carainferior de la AD y del VD.

La base del pericardio se adhiere fuertemente sobre laconvexidad del diafragma en una extensin que vara de 9-11 cm en sentido transversal y de 5-6 cm en sentido ntero-posterior. La adherencia freno-pericrdica adquiere una dis-posicin triangular de bordes redondeados, figura 1.27 c yd. L. Testut y O. Jacob, (Delorme y Mignon) 1920. El bordeanterior del tringulo es convexo hacia adelante, a nivel dela lnea medioesternal se acerca al peto esternocostal; porel contrario en su extremidad izquierda (pex del pericardio),se aleja de la pared costal por una distancia de 3-5 cm y ensu extremidad derecha (receso pre-VCI) por una extensinde 6-7cm. El borde izquierdo del tringulo es fuertementeoblicuo y se dirige desde el pex del pericardio hasta la caraizquierda del orificio diafragmtico de la VCI. El borde dere-cho del tringulo es ligeramente oblcuo hacia atrs y aden-tro, se inicia en el receso dextroventral-VCI y termina cuan-do se encuentra con el borde izquierdo en el lado interno delorificio que da paso a la VCI, figura 1.27c.

6

8

5 43

1

7

2

X

X

9

8

10

Segn L. Testut - A. Latarjet, Copyrigth 1977, Salvat Ed., por cortesa.

2 5

8

34

1

2

6 7

2

Figura 1.27d.Seccin verticomedia de la zona de adherencia frenopericr-dico, pasando por el eje XX de la figura precedente.1- Pericardio2- Saco fibroso2- Hoja serosa parietal3- Hoja serosa visceral4- Cavidad5- Miocardio6- Centro frnico7- Tejido celular laxo que une el pericardio con el centro frnico8- Punto en que las dos formaciones fibrosas estn fusionadas(ligamento frenopericrdico anterior)

28


VCI

VD

Figura 1.27g.Dextroventral-IVC recess (red arrow).1- Aorta; 2- Pulmonary Carina; 3- Vestigial fold; 4- L.S.P.V. (Leftsuperior pulmonary vein); 5- Lateral recess; 6- L.I.P.V. (Leftinferior pulmonary vein); 7- Oblique sinus; 8- I.V.C.; 9- R.I.P.V.(Rigth inferior pulmonary vein); 10- R.S.P.V. (Rigth superiorpulmonary vein); 11- Retro-caval recess; 12- S.V.C.; 13- Aorto-caval recessSegn W. McAlpine (The pre-IVC recess has been incorpora-ted to the original McAlpine Drawing), Copyrigth Springer-Verlag, 1975.

Figura 1.27h.Apertura del pericardio en la ciruga cardaca (lneas en puntoazul).

5

10

11

12

13

654

3

2

1

9

8 7

Figura 1.27e.Recuadro: la flecha (roja) seala el receso dextroventral-VCI.

Figura 1.27f.Receso dextroventral-VCI. El corazn ha sido extrado.

VCI

VDP

Pericardio

Pleura

29


Anatoma

1En la cara posterior de la AD se puede determinar el

surco terminal, poco profundo, que se encuentra a la de-recha de la VCS y VCI. El surco terminal es una mani-festacin externa de la cresta terminal, banda muscularbien desarrollada que marca la unin del seno venoso yla aurcula primitiva en el embrin. En la parte superiorde la cresta terminal, flanco derecho de la VCS, se en-cuentra el ndulo sinusal (Keith y Flack), figura 1.32.

El surco aurculo-ventricular o surco coronario, se-para las aurculas de los ventrculos. El surco aurculo-ventricular est en un plano de 45 de inclinacin conrespecto a la horizontal y marca la posicin del orificio uostio del VI. En el surco aurculo-ventricular izquierdo sealoja la arteria circunfleja rama de la coronaria izquierda;en el lado derecho, la coronaria derecha. En la cara dia-fragmtica del corazn se aloja en el surco aurculoven-tricular el seno coronario.

El surco aurculoventricular se encuentra interrumpidoen su cara ventral o esterno-costal del corazn por la emer-gencia del cono pulmonar (infundbulo).

En la cara esterno-costal de los ventrculos a la izquier-da del cono pulmonar se origina el surco interventricularanterior que se dirige al pex del corazn y separa al VDdel VI. En el surco interventricular anterior se aloja la arte-ria coronaria descendente anterior, que junto a la circun-fleja, es rama de la arteria coronaria izquierda. La arteriadescendente anterior, de gran importancia en la patologade la enfermedad coronaria arterioesclertica y en la reso-lucin quirrgica o angioplstica de esta patologa, se alo-ja en la profundidad del surco interventricular anterior,cubierta por el epicardio y rodeada de tejido adiposo.

El surco interventricular inferior o diafragmtico se-para al VI del VD en la cara diafragmtica del corazn. Laencrucijada entre el surco aurculo-ventricular y el surcointerventricular inferior se denomina la cruz del corazn.El punto de cruce puede estar representado por la unin de4 ngulos rectos pero, debido a que el surco aurculo-ven-tricular en el VD se encuentra ligeramente descendido endireccin al pex del mismo, el punto de cruce adopta unadisposicin compleja, figura 1.39a.

La anatoma de la cruz del corazn es muy importanteporque corresponde en la cavidad de la AD al tabique inte-rauricular muscular (tringulo dorso-ceflico del septum in-terventricular, V. Anatoma espacial).

En la adyacencia de la cruz del corazn se encuentran:

a) El segmento distal del seno coronario justo antes dedesembocar en la AD. Numerosas venas coronarias desem-bocan en el seno a este nivel.

b) La arteria coronaria derecha dentro de sus variadasformas de terminacin. En 70% de los casos origina la arte-ria coronaria descendente inferior que recorre el surco in-ter-ventricular inferior.

c) La arteria del ndulo aurculo-ventricular, habitual-mente rama de la coronaria derecha (en el 70% de los casos)y la 1ra. septal spero-inferior tambin originada en la CD.

Figura 1.39b.Se observa a la izquierda el esquema del concepto generalizadoen la conformacin de la cruz del corazn, en el esquema de laderecha la disposicin real de la cruz del corazn como se hamostrado en el esquema de la figura 1.39a.

Figura 1.39a.Cara posterior del corazn -vista dorsal-.A- El VI (LV) est esquematizado en el plano de su ostio. B- LaAI (LA) se muestra en relacin al aspecto interior del ostio delVI. C- El VD (RV) se aplica en vista al plano del ostio de latricspide el cual es inferior al ostio del VI (LV).El surco interventricular inferior que as se forma, est a laderecha de la AI (LA). D- La AD (RA) se aplica a las otrascmaras. La AD se dispone alrededor de la AI (LA) colocandoel surco interautricular posterior an mas hacia la izquierda delsurco interventricular inferior. Las flechas sealan el trin-gulo dorsoceflico del septum interventricular (tabiquemuscular de la AD-asiento del tringulo de Koch, V. Ana-toma espacial).

L.A.

Implied

R.A.

Actual

R.A.

L.V. L.V.R.V. R.V.

L.A.

L.A.

B

DC

L.V.A

R.A.

R.V.

41


Dibujos (modificados) segn D. Liotta, D. A. Cooley, C. Cabrol, 1985

Figura 1.41b.Recuadro: El cirujano levanta el cuerno ntero-superior dela vlvula de Eustaquio (1) para hacer prominente el trayec-to del tendn de Todaro en el tabique interauricular. El tendnse inserta en el cuerpo fibroso derecho central (2), y con elanillo de la valva septal de la tricspide seala el vrtice deltringulo de Koch donde se encuentra el ndulo aurcu-loventricular (3). Inmediatamente ventral al ndulo au-rculo-ventricular se encuentra la comisura anteromedialde la tricspide (4) que se inserta en el septum membra-noso (5). En posicin ceflica al ndulo aurculo-ventricu-lar se encuentra el nadir del seno No-coronario de la vlvulaartica (6) y en posicin ceflica al septum membranoso, eltrgono fibroso anterior derecho (7). Las comisuras antero-medial (4) y posteromedial (8) son los puntos electivos delsostn en los procedimientos de anuloplastia de la vlvulatricspide.a: 7 mm, distancia aproximada entre el ndulo aurculo-ventricular y la insercin de la valva septal de la tricspide.b: 20 mm, distancia aproximada entre el orificio del senocoronario y la comisura pstero-septal de la tricspide.

76

5

8

12

3

94

10

A

Figura 1.41a.Exposicin de la cavidad de la aurcula derechavista en posicin quirrgica, con el operador enel lado derecho de la mesa.1- Vena cava superior; 2- Vena cava inferior; 3- Fosaoval; 4- orificio del seno coronario; 5- Banda delseno o tendn de Todaro; 6- Valva septal de la tri-cscupide; 7- Tringulo de Koch. El vrtice del trin-gulo de Koch est dado por la unin del tendn deTodaro y el cuerpo fibroso central (nadir del senoNO-coronario). En este vrtice se encuentra el n-dulo aurculoventricular. 8- Vlvula de Eustaquio(vena cava inferior). 9-Vlvula de Tebesio (seno co-ronario). Estas dos ltimas vlvulas provienen em-brionariamente de la valva derecha de la vlvula bi-cspide del seno venoso. 10-Ndulo sinusal en lapared ventral de la unin de la VCS con la aurculaderecha.

1

8

32

6

45

7

B

a

b

44


Anatoma

1

Figura 1.45a.Septm membranoso (atrioventricular).1- Cspide artica; 2- Membrana atrioventricualr del septummembranoso; 3- Membrana interventricular del septummembranoso; 4- Cresta del septum muscular interventricular;5- Septum interventricular; 6- Porcin atrio-ventricular (AD-VI); 7- Porcin ventrculo-ventricular del septum membranoso(VD-VI); 8-Valva septal de la tricspideDibujo (adaptado) segn A. Rienmens Chineider, 1967.

Figura 1.45b.Esquema del sistema de conduccin. La paredanterolateral del V.D. se ha resecado, el anillotricspide y parte de la pared de la A.D.1- VCS; 2- Ndulo sinusal; 3- AD (RA); 4- Surco terminal(en rojo); 5- Ndulo atrioventricular; 6- Orificio delseno coronario; 7- VCI; 8- Insercin de la valva septal dela tricspide en el septum interventricular; 9- Rama Ddel haz de His; 10- Rama I del haz de His. La bifurcacindel haz de His cabalga en la cresta del septum muscularinterventricular; 11- Septum membranoso; 12- Troncode la arteria pulmonar; 13- Aorta ascendente.Dibujo (adaptado) segn E. Gardner y R. ORahilly,Copyright W.B. Saunders company, 1986-InteramericanaMc Graw-Hill, 1989; por cortesa.

(LV)(RA)

1

2

48

VI

7

6

5

AD

3

1

2

3

456

7

8 9

10

11

12

13

53


Figura 1.45e.Sections through the atrioventricular junction show the position of the AV node (arrowhead) within the triangle of Koch (A)and the penetrating atrioventricular bundle of His (arrowhead) within the central fibrous body (B). (From Anderson, R.H.,Wilcox, B.R., and Becker, A.E.: Anatomy of the normal heart. In Hurts, J. W. Anderson R.H., Becker, A.E. and Wilcox B.R.(eds); Atlas of the Heart. New York, Gower Medical Publishing, 1988.

Figura 1.45f.Schematic representation of trifascicular bundle branch sys-tem. AVN, atrioventricular node; HB, His bundle; LBB, mainleft bundle branch; A, anterosuperior fascicle of the leftbundle; P, posteroinferior fascicle of the left bundle branch;RBB, right bundle branch. (Modified from Rosenbaum M.B.,Elizari M.V., and Lazzari, J.O.: The Hemiblocks. Oldsmar,Fl, Tampa Tracing, 1970.

Figuras 1.45 e, f, g, h, reproducidas de E. Braundwald, Copyright W.B. Saunders Company, 1997; por cortesa. Hemos mantenidoleyendas y epgrafes en Ingls para conservar la originalidad de las ilustraciones y como estmulo a los estudiantes en la comprensin delIngls Mdico.

La figura 1.45f. reproduce en sntesis los trabajos de un encumbrado cardilogo e investigador argentino, el Dr. MauricioRosenbaum junto a los doctores M.V. Elizari y J.O. Lazzari.

HB

AVN

RBB

A

P

LBB

BA

tendon of Todaro

atrial septum

penetratingatrioventricular

bundle

atrioventricular node

atrial septum

tendon of Todarotriangle of Koch

55


Anatoma

1

con respecto al ostio de la arteria coronaria izquierda,debido a la inclinacin de 30 del plano valvular artico.

En el 70% de los casos la arteria coronaria derecha esdominante porque da origen a la arteria descendente infe-rior. Aproximadamente en el 2-3% se considera super-do-minante derecha al generar las arterias que irrigan toda lacara inferior del VI y an gran parte de su pared lateral. (V.Cuadernillo de Patologa-Arteria CD super dominante). Enun 15% la circulacin es balanceada, es decir la coronariaderecha y la circunfleja comparten la perfusin del surcointerventricular inferior. Por el contrario, en un 15% de loscasos la arteria circunfleja es la dominante al originar laarteria descendente inferior.

Ramas de la coronaria derecha

La primera arteria que se origina de la coronaria dere-cha es la arteria del cono pulmonar o arteria conal, tiene uncorto recorrido anterior irriga el cono pulmonar y la crestasupraventricular. En una variable proporcin, del 5% al 30%,segn distintos autores, la arteria conal se origina en unostio independiente en el seno de Valsalva anterior.

La segunda arteria es la arteria del ndulo sinusal, tie-ne un recorrido levemente dorsal y francamente ceflico enbusca de la cresta terminal, en la pared lateral del orificio dela VCS; se origina en el 70% de los casos de la coronariaderecha y en el 30% de la coronaria izquierda.

Figura 1.47a.Aortograma y angiografa coronaria post mortem.1- Aorta2- Tronco coronario izquierdo de corta extensin3- Arteria de Kugel4- Primera rama septal5- Arteria descendente anterior6- Arteria marginal obtusa de la circunfleja7- Arteria descendente anterior de Baroldi y Comazzoni, 1967 conuna rama que perfunde al VD (8) y otra que avanza hasta terminaren el pex (9)10- Ramas diagonales11- Ramas septales12- Rama ventricular inferior (posterior) de coronaria D.13- Arteria descendente inferior (posterior)14- Arteria del ndulo A-V15- Rama ventricular anterior16- Rama auricular17- Arteria coronaria D18- Arteria aguda marginal, advirtase las pequeas ramas que emitedurante su recorrido por el margen agudo del VD, que puedenconfundir con las ramas septales de la arteria descendente inferior(posterior) que recorre el surco interventricular inferior(posterior).V. figura 1.48, se advierte la misma disposicin.

Figura 1.47b.Arteria 1era. septal, rama de la arteria descendente anterior queirriga al ndulo AV (ver flechas).LAD: left anterior descending.G. Abuin, Tex. Heart Inst. J. 1998, por cortesa.

1

23

45

67

8

910

1112

13

14

18

1516 17

LAD

HISAV

59

RADIOLOGA

Diagnstico por im

genes

2

1- Generalidades2- Radiografa de trax y evaluacin del corazn

Generalidades

En la actualidad se utiliza el tubo al vaco tipo electr-nico o Coolidge compuesto por un ctodo (fuente de elec-trones) y un nodo (donde impactan los electrones). Am-bos, se encuentran conectados a una fuente de alta ten-sin en el orden de 20.000 a 150.000 voltios (20 a 150 KV),con corriente continua que puede alcanzar hasta 1 Ampere(equivalente a 1.000 mili Ampere: mA), figura 2.1.

C tod o n od o( ) ( + )

E lectron es

( R ayos C a t dicos )

R .X .A m polla de V idrio alV aco

C orr ien te deFilam ento

P laca d eT u n gsten o

El ctodo es el emisor de electrones constituido por unfilamento de tungsteno y alimentado por una baja tensin yuna corriente elctrica relativamente elevada.

La corriente instaurada en el filamento, por encontrarsedentro de una ampolla al vaco, genera una nube de electro-nes alrededor del filamento (Efecto Edison), figura 2.2.

C o r rie n te C al e n tam ie n t o

N ub e e lec trn ic aa lr ed edor d el filam en to

En las condiciones previas, si aplicamos alto KV entre elctodo y el nodo se genera una atraccin electrosttica(Efecto Deforest), logrando un desplazamiento de electro-nes hacia el nodo llamado haz de rayos catdicos.

En la interaccin con el nodo, la energa cintica (Ec)del electrn se transforma en calor en algo ms del 99% y enrayos X en algo menos del 1%. La colisin con mayor ener-ga produce un fotn de longitud de onda ms corta. Ellmite mximo energtico queda determinado por la tensinpico utilizada KILO VOLTIO pico (KVp). Los choques deotros electrones con menor energa producen fotones conmayor longitud de onda. De esta manera, el haz emergenteposee una variacin energtica progresiva, determinan-do un haz de rayos x de espectro continuo, figura 2.4.

( ) D e d istin ta E c o d ist in toim p a c to

H a z d e e sp ec tr o c on tin u o

M en or ve loc id ad

M a yor ve loc id ad

V eloc id ad in term edia

La energa del fotn es inversamente proporcional a lalongitud de la onda. Un haz de fotones ms energtico (ondacorta) es menos atenuado por la interposicin de un cuerpo(paciente) en relacin con otros de menor energa (ondalarga). Al elevar el KV de un equipo radiolgico se po-drn estudiar regiones anatmicas de mayor espesor; porejemplo, una radiografa de trax de perfil requiere mayor

RADIOLOGIA

Figura 2.1.

Figura 2.3.

Figura 2.2.

Figura 2.4.

( ) ( + )

( R ay o s C at dico s )

m . A

K .V .A T R A C C IO N E L E C T R O S T A T IC A

116


Figura 2.6.Proyeccin lateral en pacien-te con doble reemplazo val-vular mitral y artico (A) y enotro paciente con exclusivo re-emplazo valvular artico (B).La flecha con la letra M seala ala vlvula mitral y la flecha conAo seala a la vlvula artica.Hilos metlicos en el esternncomo rastro quirrgico (flecha).

Figura 2.7.Corte transversal del trax con la silueta cardaca en lascuatro posiciones cardiolgicas convencionales.A- Posicin pstero anterior en el cual el plano sagital del cuerpoes perpendicular al chasis.B- Posicin perfil izquierdo en donde el plano sagital es paralelo al

chasis. El VD se encuentra por delante y la AI por detrs.C- Posicin OAD, con el hombro derecho rotado hacia el chasishasta que el plano sagital del cuerpo forma un ngulo de 45.D- Posicin OAI con el hombro izquierdo rotado hacia el chasishasta que el plano sagital forma un ngulo de 45.

Reproducido de Rushmer, Fisiopatologa Cardiovascular. W B Saunders Company Philadelphia, 1970.

A

A

B

B

C

C

D

D

Rayos X

Aorta Aorta

Arteriapulm onar

Arteriapulm onar

A.D.

V.D.

V.D.

V.I.

V.I. A.I.A.I. A.D.

V.D.V.D. V.I.

A.I.

Pstero Anterior Oblicua Ant. D.Oblicua Ant. I.Perfil I.

Ao

A

M

Ao

B

118

RADIOLOGA

Diagnstico por im

genes

2

Como referencia del tamao del corazn, se usa al ndicecardiotorcico que es anormal cuando es mayor de 0,50,figura 2.13.

3- Campos pulmonares

a) Circulacin pulmonar normal

El anlisis de la vasculatura pulmonar radiolgica co-mienza con los vasos centrales en la proyeccin frontal dela tele radiografa de trax y dichos vasos se llaman hlioso pedculos derecho e izquierdo, formados por la arteriapulmonar derecha e izquierda y acompaadas por las venaspulmonares y los bronquios. Ambos hlios tienen igual den-sidad y el izquierdo es algo ms alto que el derecho.

Las arterias y venas intrapulmonares son arborizacio-nes que salen e ingresan a los hlios y que dan la verdaderatrama en ambos campos pulmonares radiogrficos. El hlioderecho, tiene la forma de una Y acostada cuyo brazo supe-rior es la vena pulmonar superior derecha y el inferior por laarteria pulmonar inferior derecha, figura 2.14 al 2.16.

En individuos normales, la presin media en el capi-lar pulmonar es menor de 12 mmHg; mientras que, lapresin coloido-osmtica del plasma es levemente me-nor de 30 mmHg. Aplicando el concepto de equilibriode Starling, la presin del lquido intersticial del pulmnha sido estimado por Guyton en alrededor de -16 mmHg.

Figura 2.12d.Radiografa de trax realizada en el ao 1997, al mismopaciente de la figura 2.12a. Traumatismo torcico con fracturade tres costillas del lado izquierdo (flechas) y se observa severaelongacin y dilatacin de la aorta torcica con severa hipertrofiadel VI.

Figura 2.12b.Radiografa de trax realizada en el ao 1981, al mismopaciente de la figura 2.12a. Prominencia del botn artico ehipertrofia del VI.

Figura 2.12c.Radiografia de trax realizada en el ao 1987, al mismopaciente de la figura 2.12a. Botn artico prominente y aortaascendente elongada e hipertrofia del VI.

Figura 2.13.El ndice cardiotorcico aunque expuesto a error (fase respira-toria, biotipo constitucional, etc.), sirve de orientacin y cuandoes mayor de 0,50 indicara agrandamiento cardaco.En este ejemplo el ndice es de 0.42 (4 + 6 = 10 / 24).

4

6

24

123


ECOCARDIOGRAFIA Y DOPPLER CARDIACO

1- Mtodo transtorcico2- Mtodo transesofgico

METODO TRANSTORACICO

La ecocardiografa es actualmente un estudio rutina-rio en todo paciente al cual se le realiza un examen cardio-vascular.

La ecocardiografa se ha enriquecido progresivamente,de tal manera, que al ecocardiograma clsico se le ha agre-gado el Doppler y los estudios con estrs. En circunstan-cias especiales, la ecocardiografa transesofgica puedecontribuir a despejar problemas clnicos no aclarados por elestudio transtorcico.

Hay algunos avances recientes (sobre todo la perfu-sin miocrdica con contraste inyectado en una vena peri-frica), que tendran un promisorio futuro, sobre todo con-siderando su potencial clnico. Estas tcnicas exceden elmarco de este libro, por sus caractersticas y porque no haysuficiente experiencia en la Argentina en este momento, y laecografa intravascular se describe en cateterismo cardio-vascular y angioplasta transluminal coronaria.

Ecocardiografa Normal

La ecocardiografa visualiza al corazn en cortes tomo-grficos en movimiento, para observar la anatoma y el fun-cionamiento cardaco. Los cortes del corazn parten de lostres planos bsicos: el plano del eje mayor, el plano del ejemenor y el plano de las cuatro cmaras, figura 3.1, los que serepiten desde distintas ventanas ecocardiogrficas.

El plano del eje mayor, es el que corta al corazn desde

adelante hacia atrs, paralelo a su eje mayor. El que lo atra-viesa perpendicular al mismo y perpendicular tambin a lasuperficie anterior y posterior del corazn es el plano del ejemenor. Por ltimo, el plano de cuatro cmaras (o cuatrocavidades) es perpendicular a las anteriores y paralelo a lassuperficie anterior y posterior del corazn.

Estos planos son la base a partir de los cuales se obtie-nen mltiples vistas intermedias.

La secuencia habitual de estudio en un paciente es:

a) Eje mayor paraesternal izquierdob) Eje menor paraesternal izquierdoc) Cortes apicalesd) Cortes subcostales

Cada corte es llamado de acuerdo al plano de la imagen(uno de los tres planos, en general) y la ventana o posicinde la visualizacin: son el eje mayor paraesternal izquierdo,cuatro cmaras subcostal, etc.

En la actualidad, el Doppler est asociado a la eco-cardiografa tradicional, haciendo ms frecuente el Eco-Doppler, y desplazando al exclusivo estudio con eco-cardiograma bidimensional.

Doppler Cardaco

Se comienza el estudio realizando un ecocardiogramabidimensional al y luego, con la referencia anatmica pro-vista por el ecocardiograma, se registra y oye el flujo de lasangre en el lugar del corazn que se decidi explorar.

Del movimiento de la sangre, obtenida con el Doppler,se obtienen los siguientes datos:

1- Velocidad de la sangre2- Direccin del flujo3- Caractersticas del flujo (Laminar o turbulento)4- Caractersticas del llenado ventricular5- Volumen minuto cardaco6- Gradiente de presin7- reas valvulares

Principios Fsicos

El rango de las ondas sonoras audible por el odo hu-mano es de 20 a 20.000 ciclos por segundo o HERZ.

El ultrasonido es aquel que tiene ms de 20.000 ciclospor segundo. Las unidades de medidas utilizadas son elHerz (Hz), que es igual a un ciclo por segundo, el Ki-loHerz (KHz), que es igual a 1.000 ciclos por segundo y elMegaHerz (MHz) que corresponde a 1.000.000 de ciclospor segundo.

Figura 3.1.Planos de corte de la ecocardiografa bidimensional.

Plano de cuatrocmaras

Plano del ejecorte

Plano del ejelargo

V.D.

N

V.I.

A.D.A.P.

A.D.

128

ECOCARDIOGRAFIA Y DOPPLER CARDIACO

Diagnstico por im

genes

3Cortes Apicales

1- Cuatro cmaras

Se obtiene desde el latido apexiano, con la AI, la AD, elVD y el VI separados entre si por los tabiques interauricu-lar e interventricular y por las vlvulas aurculo-ventricu-lares, figura 3.15.

En esta vista, se observa al VI desde la punta a la basey a sus paredes lateral, apical y septal posterior, con susbordes endocrdicos y epicrdicos. Tambin, se ve al VD(cavidad y paredes), a la AD, al septum interauricular, lasvenas pulmonares y a la vlvula mitral y la tricspide.

Estas dos vlvulas, estn colocadas de tal manera que elflujo a travs de ellas puede ser estudiado idealmente enesta vista ya que es paralelo a ellos.

En la distole, se observa un flujo rojo que atraviesala vlvula mitral abierta hacia el VI, figura 3.16 y se anulaen el pex, donde la velocidad sangunea es menor. ConDoppler pulsado, figura 3.17, la imagen espectral tieneuna imagen en M diastlica, con una onda E y una ondaA, que representan los picos mximos del flujo durante elllenado rpido y de la contraccin auricular respectiva-mente. La velocidad del flujo mitral normal oscila entre0,6 y 1,3 m/seg. Es frecuente que en la sstole se agregueuna onda negativa (en forma de V) por el flujo en el tracto

Figura 3.16.Doppler color en cuatro cmaras apical

Figura 3.15.Vista apical de cuatro camaras, en distole (A) y sstole (B).

A

B

Figura 3.17.Doppler pulsado a nivel de la vlvula mitral con el flujo dellenado del VI.

B

136


mltiples planos intermedios entre 0 y 180, rotando unaperilla, por rotacin de la sonda, en ntero y retroflexin delextremo del endoscopio y por avance y retroceso dentro delesfago y el estmago.

En la figura 3.25 se esquematizan los cortes longitudinales ytransversales desde las tres posiciones del transductor y en lafigura se muestran algunas imgenes de esos cortes.

Igual que en la ecocardiografa transtorcica, las estruc-turas cardacas y el flujo sanguneo se pueden estudiar des-de distintos cortes, aunque algunos son ms ptimos queotros segn la patologa a estudiar.

Para estudiar la aorta torcica ascendente, arco arti-co y torcica descendente se utilizan los cortes esque-matizados en la figura 3.26.

Figura 3.25.Planos de corte transversales y longitudinales de la ecografatransesofgica, desde la posicin transgstrica (arriba), media(centro) y de la base (abajo).

Figura 3.26.Cortes de la aorta torcica ascendente y descendente (arriba)y del arco artico (abajo).

Valor diagnstico de la ETE

Es evidente que la ETE ha mejorado mucho la potencia-lidad diagnstica de la ecocardiografa, precisando y cuan-tificando a ciertas enfermedades en algunas circunstancias(endocarditis infecciosa, disfuncin protsica valvular, di-seccin de aorta); de tal manera, es un estudio que aportatodo lo necesario para la evaluacin. En otros casos, contri-buye a la estratificacin del riesgo y del manejo de los pa-cientes (trombos intracardacos, empeoramiento de la fun-cin cardaca durante la ciruga). Sin embargo, la ecocardio-grafia torcica sigue siendo la tcnica principal, mientrasque la ETE siendo semi-incruenta, provoca cierta incomodi-dad en el paciente y requiere un entrenamiento especial. Portal motivo, es restringida su aplicacin a pacientes seleccio-nados de acuerdo al beneficio agregado de su informacin.

141


Aortograma en OAI

Con preferencia se realiza en OAI 60 y normalmente nohay pasaje de contraste desde la aorta hacia el VI y en casosirrelevantes, se puede detectar un pequeo pasaje de mate-rial de contraste, figuras 4.9 y 4.10.

4- Formas geomtricas de las cavidades cardacas

Reconociendo sus limitaciones, se puede asumir que lascavidades cardiacas pueden homologarse con ciertas for-mas geomtricas.

Ventrculo derecho. Despus de mltiples estudiosrealizados con moldes en cadveres humanos, se llega considerar que el VD tiene semejanza con un prismade base triangular. La base del prisma corresponde asu pared inferior y el vrtice correspondera a la partemedia del plano de la vlvula pulmonar. La altura delprisma, se extiende desde la mitad de la base hasta lamitad del plano de la vlvula de la arteria pulmonar.Las paredes laterales mayores corresponden por unlado al septum interventricular y por el otro lado a lapared lateral y anterior del VD, unindose por delanteen una arista y por detrs, en una cara lateral menor yque corresponde al plano de la vlvula tricspide, fi-guras 4.3 y 4.4.

Ventrculo izquierdo. El ventrculo izquierdo tiene unaforma geomtrica con cierta semejanza con un elipsoide derevolucin alargado (forma de pelota de rugby o de huevode gallina), con un eje mayor y dos ejes transversales me-nores y de igual dimensin. En individuos normales, estasemejanza es ms evidente al fin de la distole ventricular(mximo tamao ventricular), mientras que al fin de la ss-tole ventricular (menor tamao ventricular) tiene mayorsemejanza con un cono truncado. Sin embargo, en clcu-los estimativos volumtricos, no hay diferencias signifi-cativas utilizando las dos formas geomtricas para el volu-men de fin de sstole (Pujadas, G., 1980).

El eje mayor del VI se extiende desde la mitad del planovalvular artico hasta el pex del VI; mientras que los dosejes menores, se encuentran perpenticularmente en la mitaddel eje mayor, figura 4.1.

Aurculas. La aurcula izquierda tiene una forma geom-trica semejante con un elipsoide -como el VI-; mientrasque, la aurcula derecha tiene una forma de un cubo alar-gado pero con trazados curvos en su pared lateral y en elseptum interauricular.

5-Evaluacin semicuantitativa del Ventriculogramaizquierdo y derecho

Con el ventriculograma izquierdo es factible hacer esti-maciones semicuantitativas de: 1) movilidad regional delVI; 2) clculos de volmenes y fraccin de eyeccin; 3)medicin de grosor de pared y masa del VI.

Con esta tcnica es factible discernir con bastanteprecisin el estado antomo funcional de estos tres ele-mentos (VD, VI y septum) y sus anomalas antomo fun-cionales, figuras 4.7 y 4.8.

Figura 4.7.Parte superior: Diferentes alteraciones del VD en biventriculogra-ma simultneo en OAI.Parte media: Alteraciones electivas del VD con ventriculogramadel VD en OAD.Parte inferior: Alteraciones electivas del VD o VI de ambos enOAI. (Azul VD y Rojo VI).

Figura 4.8.Biventriculograma simultaneo en OAI.Parte superior: Alteraciones del grosor del tabique. A la izquierda,grosera hipertrofia y a la derecha gran disminucin de espesor.Abajo: Anormal desplazamiento del septum hacia la izquierdao hacia la derecha y anormal rectificacin.

AMI: ABNORMAL POSITIONS OF INTERVENTRICUALR SEPTUM

ESPESOR DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR(THICKNESS OF SEPTUM)

CBA

148

CATETERISMO CARDACO

Diagnstico por im

genes

4

Figura 4.17.Orientacin del corazn dentro del trax.A- Proyeccin frontal en donde predominan las cavidades cardacas derechas (en azul)B- Corte transversal con la proyeccin oblicua del corazn y del septum interventricular

Figura 4.18.Con la misma disposicin espacial de la figura 4.15, se puede apreciar la relacin del aro y del bucle con la coronaria derecha(azul) y coronaria izquierda (rojo). En corte transversal, las proyecciones radiolgicas perpendiculares entre s: OAD 30 enrojo, OAI 60 en azul, la proyeccin frontal en amarillo, y con el perfil en naranja.

A. VISTA FRONTAL B. SECCION TRANSVERSAL

V.C.S.

V.C.I.

AORTA

ARTERIAPULMONAR

A.D.

V.D.

V.I.

PULMONDERECHO

PULMONIZQUIERDO

A.D.

V.D.

A.I.A.P.

V.I.Ao

OAD 30 OAI 60

frontal

perfil

154


Figura 4.19a.Coronaria derecha normal en OAI 60 (grados).1- Arteria del ndulo sinusal; 2- Arteria del margen agudo, conorigen muy proximal; 3-Arteria descendente posterior; 4- Arteriaposterior ventricular; 5- Arteria del ndulo A-VTercio proximal entre a y b; tercio medio entre b y c; terciodistal entre c y d.

Figura 4.19b.Coronaria izquierda normal OAI 60 (grados) (hemiaxial).1- Ostium de coronaria izquierda; 2- Tronco de coronaria izquierda;3- Arteria descendente anterior; 4- Ramas septales; 5- Diagonales;6- Arteria circunfleja; 7- Marginal obtusa

Figura 4.19c.Coronaria izquierda normal en OAI 70 (grados).1- Tronco de coronaria izquierda; 2-Arteria descendente anterior;3- Ramas septales; 4- Diagonales; 5- Arteria circunfleja, 6- marginalobtusa

Figura 4.19d.Coronaria izquierda normal en OAI 30 (grados).1- Tronco coronario izquierdo; 2- Descendente anterior; 3- Septales;4- Diagonales; 5- Diagonalis o biseptriz (trifurcacin del troncocoronaria izquierda); 6- No hay marginal obtusa, porquefuncionalmente se encarga la arteria diagonalis.

2

1

3

4

5

76

B

1

a

5

c

2

3 4

d

b

A

1

56

4

C

2

3

D

61

2

5

4

3

Figuras 4.19 y 4.20 reproducido de M. del Ro, J. C. Romero, 1992.

155

Anatoma, Fsiologa y Fisiopatologa

164

TOMOGRAFIA COMPUTADA Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

1- TOMOGRAFA COMPUTADA (TC)

. Conceptos generales de la TC

. Componentes bsicos de la TC

. Utilidad de la TC en el estudio del sistema cardiocircu-latorio

Conceptos generales de la TC

La principal coincidencia entre los estudios radiolgi-cos convencionales y la TC es que poseen un tubo de ra-yos x como fuente primaria de energa. Sin embargo, la TCpermite obtener una mayor gama de grises de los distintostejidos orgnicos, segn su ndice de atenuacin, en rela-cin a la RX convencional y al poder de discriminacin de lavisin humana.

Con la TC se obtuvo una escala asignando valores arbi-trarios a distintos compuestos de acuerdo al ndice de ate-nuacin (Escala de Hounsfield). Al agua se le asign elvalor 0 (cero) y a las sustancias con ndice superior de ate-nuacin con valores positivos (el tejido seo con valor+1000) y con menor atenuacin que el agua con valores

1- Tomografa computada (TC);2- Resonancia Nuclear Magntica (RNM);3- Cortes anatmicos de la TC y de la RNM;4- Utilidad diagnstica de la TC y de la RNM.5- Reconstructor Dinmico Espacial.

negativos (el aire, con valor 1000). El valor se designa comoUnidad Hounsfield (U.H.), y los fluidos o tejidos corporalesblandos tienen un rango entre +5 hasta +80 U.H. y el tejidograso, con valores negativos. Con adecuada calibracin delaparato de TC se puede objetivar en U.H. la valoracin den-sitomtrica entre un lquido con alta o baja concentracinde protenas (con mayor concentracin de protenas haymayor ndice de atenuacin).

Componentes bsicos de la TC

Dispone de:

1- Sistema de adquisicin de datos.a) Camillab) Fuente de alta tensinc) Tubo de rayos xd) Matriz de detectores

2- Procesado electrnico (computadora): conversinanalgica-lgica y conversin lgica-analgica.

3- Consola de comando: Teclado, monitores, distintostipos de registros, figura 5.1.

COMPONENTES BASICOS DEL T.C.COMPONENTES BASICOS DEL T.C.

1) Adquisicin de Datos

b) (Generador de AltaTensin)

c) Tubo de RXa) Camilla

d)

Detector

2) Procesado Electrnico

C.A.L. Conversin a Sistema Binario ( SealAnalgica transformada en Lgica)

C.L.A Conversin Inversa ( Seal Lgicatransformada en Analgica )

3) Ejecucin Tcnica

Consola de Comando

Monitor

Teclado

Distintos Tipos deRegistro

Por Ej. CopiadoLser

Seal de Vdeo

G.A.T.

R

S

T ORDENADOR

Figura 5.1.

TOMOGRAFIA COMPUTADA Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

165

Diagnstico por im

genes

5Dispone de una camilla con plano deslizable radiolcido

(fibra de carbono), que no interfiere con los rayos x. El des-plazamiento (manual o con un programa establecido), pue-de llegar a ser de milmetro a milmetro.

Tiene una fuente de Alta Tensin, con un transformadortrifsico, que eleva la tensin a 120 KV y dispositivos degran disipacin trmica; mientras que, a la salida del tubohay un dispositivo que limita el ancho del haz de rayos x(colimador).

La matriz de detectores (slidos compuesto por cris-tales o gaseosos), es un dispositivo donde los rayos xque lo alcanzan se transforman en una diferencia depotencial (seal analgica) y se convierte al sistema bi-nario (seal lgica), para enviar al ordenador donde dis-

pone de acuerdo al grado de complejidad de la compu-tadora la posibilidad de reconstruir adecuadamente laimagen. Para el procesamiento de la imagen (en un mo-nitor o sobre una pelcula), requiere un nuevo paso deconversin -inverso al anterior-, lgico-analgico, comodiferencia de potencial variable.

La imagen del monitor, se encuentra constituida pormltiples imgenes elementales (celdas), ordenadas en unacuadrcula. Cada celda cuando ocupa un plano constituyeel pixel (picture element) o superficie elemental y un volu-men en el espacio se llama voxel. El tamao del voxel varasegn el espesor del corte elegido (1 a 10 mm), y cuanto mspequeo, ms resolucin diagnstica tiene el estudio tomo-grfico, figuras 5.2 y 5.3.

Figura 5.2.Creacin de una imagen tridi-mensional con mltiplesimgenes en paralelo gatilla-das cada 11 mseg y el volumenreconstruido cada 16.7 mseg.La alineacin cbica de los voxelspermite componer con la compu-tadora a las imgenes en rodajasen imgenes de volumen.Ritman E. Phisiologist 22 (6): 39,1979 Mayo Clinic.

Figura 5.3.Esquema de tres tipos de repre-sentaciones obtenidas con el Re-constructor Dinmico Espacial-aplicable a la TC y RNM- en basea cortes transversales del VI.

A: Imagen de una rodaja que simulaun corte ecogrfico;

B: Imagen proyectada que simulaun estudio angiogrfico;

C: Imagen de superficie sombreadaque asume las verdaderas caracte-rsticas tri-dimensionales de la es-tructura estudiada.Sinak y col. Mayo Clinic Proceeding60: 383,1985.

DSR ScannedTransverse Cross

Sections of LeftVerticle Chambers

Projection image

Surface Display

Slice ImageA

C

B

12/84/ELR

COMPUTEDTRANSVERSE

IMAGES

COMPUTEDVOLUME-IMAGE

06/81/ELR/BKG


178

ESTRUCTURA, FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

CONCEPTOS DE MECANICA HIDRAULICA YREGULACION NEUROENDOCRINA DEL


-Conceptos generales de mecnica hidrulica-Integracin de los conceptos de hidrulica y regulacinneuroendcrina-Sustancias endcrinas, paracrinas e intracrinas-Sistema renina-angiotensina-aldosterona-Prostaglandinas-Sistema calicreina-cninas (SCC)-Hormona natriurtica auricular

CONCEPTOS GENERALES DEMECNICA HIDRULICA

El corazn funciona como una bomba que aspira sangrey por la contraccin ventricular expulsa sangre. En mecni-ca hidrulica, se define al corazn como una bomba aspiran-te e impelente. Esta bomba, requiere vlvulas para mantenerel movimiento del fluido sanguneo en sentido unidireccio-nal y en forma antergrada.

Entre la AD y el VD existe la vlvula tricspide y entre laAI y el VI la vlvula mitral; mientras que, a la salida del VDest la vlvula pulmonar y a la salida del VI se encuentra lavlvula artica.

En personas normales, el grosor de la pared de ambasaurculas es de 2 mm, del VD es de 3 a 4 mm y la pared del VIoscila entre 10 a 12 mm, y estas variaciones en el espesor decada cmara cardaca se encuentran relacionadas con elvariable trabajo que realiza cada una de ellas. Adems, elespesor de cada una de las paredes aumenta entre un 20%al 30% durante la mxima contraccin del ciclo cardaco.

El VI debe expulsar sangre hacia el circuito arterial sis-tmico de elevada presin (120 a 140 mmHg de presinmxima), mientras el VD debe hacerlo contra un circuito debaja presin (30 mmHg de presin mxima). El VI tiene unagran potencia de contraccin y en estudios experimenta-les con aorta de cadveres, fue necesario para obtener unacurva de presin similar a los seres vivos, utilizar una masade 15 kg con un brazo de 2 m de longitud unido a un pistncuyo envin permite eyectar el lquido hacia la aorta. Porsu parte, el VD empieza la contraccin antes que el VI perocomo es ms dbil su contraccin, termina el perodo sis-tlico al mismo tiempo o an despus que el VI.

La transformacin de un flujo sanguneo pulstil del VI(con movimiento sanguneo hacia el circuito arterial exclusi-vamente en la fase de eyeccin del perodo sistlico ventri-cular) a un movimiento sanguneo pulstil sisto-diastlicoarterial, se debe al fenmeno de amortiguacin de la aortadebido a la gran elasticidad de su pared que le permite

distenderse cuando ingresa sangre durante la sstole del VIy retraerse durante la distole. Esto permite recircular en elsistema arterial durante la distole, una cantidad de sangreacumulada en la aorta en el perodo sistlico y que puedeavanzar en el sistema arterial utilizando la energa de disten-sin y contraccin de la pared artica, figura 6.1.

Las caractersticas estructurales de la capa media arte-rial estn ntimamente relacionadas con esta funcin de laaorta, y siendo una arteria eminentemente elstica, su grandistensibilidad le permite realizar el efecto de amortigua-cin, figura 6.2.

La composicin estructural de la aorta en su capa media(fibras elsticas, musculares y colgeno), vara en la aorta amedida que se aleja del corazn y as, en la aorta abdominaly especialmente en su porcin distal y en las arterias demediano calibre, cede el predominio de fibras elsticas conincremento de las fibras musculares. En las arterias de pe-queo calibre y en las arteriolas, es neto el predominio detejido muscular y esto tiene relacin con sus condicionesfuncionales, que consiste en reducir activamente el calibrevascular, figura 6.2. Normalmente, estos pequeos vasosarteriales y fundamentalmente las arteriolas y la metaarte-riola del capilar, se encuentran en estado de semicontrac-cin y esto constituye el tono vascular. En esta parte de lacirculacin arterial, se produce la cada de la presin arte-rial y por tal motivo, acta como un sector de resistencia

Figura 6.1.Progresin de la onda de presin en la aorta torcica desdesu origen, con peridica distensin y retraccin (rojo) de lapared artica.Reproducido de Guyton, 1991.

ESTRUCTURA , FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR

179

Estructura, Fisiopatologa y Fisiologa Cardiovascular

6

y de all que primariamente se denomin resistencia ar-teriolar. Sin embargo, hubo fisilogos que se opusieron adicha denominacin considerando que es difcil discernirsi el sector de resistencia es arteriolar, metaarteriolar o deambos. Por tal causa, actualmente se prefiere utilizar unadenominacin genrica y de ndole funcional, como la re-sistencia vascular sistmica y en el caso de la circulacinpulmonar, se usa el trmino resistencia vascular pulmonar.

Si todo el sistema arterial, sistmico y pulmonar, estu-viera en estado de dilatacin o semidilatacin durante bas-tante tiempo, se producira una excesiva captura de sangreperifrica y quedara exange el sistema circulatorio. El es-tado de semicontraccin (tono vascular) regula la cantidadadecuada de la circulacin manteniendo un adecuado equi-librio circulatorio.

Dentro de un concepto exclusivo de mecnica hidruli-

ca, el corazn actuara como una canilla abierta, con apertu-ra y cierre peridico, generando un flujo intermitente delquido que pasa hacia una manguera (sistema arterial), encuyo extremo distal hay una boquilla de salida, cuya gra-duacin se logra como en un sistema de rosca que permitemodular el tipo de chorro (arteriola y metaarteriola relacio-nadas con el tono vascular o resistencia vascular). La gomade la manguera, tiene una adecuada elasticidad cuando esnueva o con poco uso, y se va haciendo ms dura con eluso y la exposicin al agua y al sol, dndole una textura degran rigidez. Esto guardara relacin con las arterias de indi-viduos jvenes y sanos -de buena elasticidad- con relacina las arterias de individuos de edades crecientes por arribade los 50 aos de edad y ms an, en pacientes hipertensosy/o diabticos, en los cuales las arterias pierden elasticidady se tornan duras o rgidas.

DIAMETRO 25mm 4mm 30u 35u 8u 20u 5mm30mmPARED (ESPESOR) 2mm 1mm 20u 30u 1u 2u 5mm 1,5mm

ENDOTELIOELASTINAMUSCULO LISOCOLAGENOFigura 6.2.

Relacin del funcionamiento del VI con el sistema arterial y sus relaciones con la estructura de la pared arterial en los grandes vasos(elastancia); en medianos y pequeos vasos de las arterias, los capilares y el sistema venoso.

Corazn Aorta y Arterias Grandes Arteriolas Capilares Venas Resistivas VenasGrandes

120

100

80

60

40

20

0

CAPA

CIDA

D

BOM

BA

AM

ORTI

GUAD

OR

RESI

STEN

CIA

INTE

RCAM

BIAD

OR

RESI

STEN

CIA

Estructura, Fisiologa y Fisiopatologa Cardiovascular

1- Capa o tnica interna o ntima

Hacia la luz arterial, la ntima se encuentra tapizada porun endotelio cuyas clulas tienen forma alargada, fusifor-me y orientada hacia el eje largo de la aorta, influenciadospor el flujo sanguneo, y cuyo lmite externo se encuentraen la lmina elstica interna.

En el espesor de la ntima hay gran cantidad de tejidoconectivo, y este aumenta con el transcurrir de los aosy llega a un valor mximo de 0,4 mm Durante la tercera ycuarta dcada de vida aumenta el tejido colgeno e inclu-so se agregan fibras elsticas. Tambin aparece en la n-tima una substancia elemental (ground substance) que

se tie metacromticamente con azul de toluidina o azulde metileno, indicando que contiene mucopolisacridoscidos que aumentan con la edad y llegan a su mximaconcentracin entre la cuarta y quinta dcada de vida(Bunting, CH, 1953; Bertelsen, S, 1960). La substanciaelemental se acumula en mayor proporcin sobre la mem-brana elstica interna, y cerca de la quinta a la sexta d-cada se borra el lmite externo de la tnica interna confragmentacin de las fibras elsticas. Antes de dicha frag-mentacin, se distingue la lmina elstica interna por sumayor grosor en relacin con las otras lminas elsticas(Bunting, CH, 1953; Bertelsen, S, 1960; Braunstein, H,1960), figuras 7.2 y 7.3.

Figura 7.2b.Se distinguen las 3 capas arteriales (ntima, media y adven-ticia), con las fibras elsticas en gran cantidad (flecha conletra E).Coloracin para fibras elsticas (orcena) x 160.

Figura 7.3a. Figura 7.3b.

Cortes histolgicos de la aorta (arteria elstica), 7.2 a y b.1-ntima; 2-capa media; 3- adventicia.Por la adventicia,transcurren filetes nerviosos (N), y en periad-venticia hay: arterias (A), venas (V) y tejido graso (TG).Coloracin Masson x 64.

Cortes histolgicos de arteria mediana (tipo muscular).Las 3 capas se individualizan con la misma numeracin de lafigura 7.2.Coloracin con hematoxilina eosina x 160.

Coloracin para fibras elsticas de una arteria muscularcon orcena x 160.a- membrana elstica interna; b- membrana elstica externa; c)fibrasmusculares lisas.

23

1

E

a

b

c

1

23

Nucleo demusculo liso

Figura 7.2a.

1

23

N

N

A V

T.G.

196

ANATOMA, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA ARTERIAL


7B- FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

DEL SISTEMA ARTERIAL

1. La bomba cardaca y el amortiguador2. Resistencia vascular3. Presin arterial4. Tensin parietal5. Tensin de cizallamiento (shear stress)6. Estiramiento o deformacin (strain)7. Estrs parietal (stress)8. Impedancia arterial9. Flujo sanguneo10. Velocidad circulatoria11. Flujo sanguneo lineal y turbulento12. Crculo fisiopatolgico de la hipertensin arte-

rial crnica13. Descompensacin cardiovascular aguda por crisis

hipertensiva y/o insuficiencia valvular artica aguda

Cada uno de los sectores del sistema cardiovasculartienen caractersticas estructurales que se relacionancon su modalidad funcional, y esto permite que el ven-trculo izquierdo, con una potente expulsin sanguneaintermitente y muy amplia oscilacin de la presin, setransforme en el sistema arterial en una respuesta pul-stil del flujo sanguneo y menor oscilacin de las on-das de presin, y finalmente al nivel de los capilares elflujo sanguneo es de tipo continuo para un adecuadointercambio tisular (Levenson, J y Simn. A.1992;ORourke, M.F., 1992; Armentano, RL y Cabrera Fischer,EI, 1994, figura 6.1 y 6.2.

1- La bomba cardaca y el amortiguador

La expulsin sangunea del VI es intermitente, ocu-rriendo exclusivamente en la fase de eyeccin del pero-do sistlico.

Especialmente la aorta, por sus cualidades de dis-tensibilidad que estn dadas por sus componentes els-ticos, es el principal componente que funciona como unamortiguador. Cuando la sangre es expulsada por el ven-trculo izquierdo, las paredes elsticas de la aorta y delas grandes arterias, se distienden, y ello permite alma-cenar una fraccin del dbito cardaco en la sstole ven-tricular. La sangre acumulada en la aorta es restituida alsistema arterial durante la distole ventricular por re-traccin elstica y este comportamiento de las arteriaselsticas permite amortiguar el comportamiento pulstildel dbito sanguneo. La distensin y retraccin elsti-ca tiene una gran importancia fisiolgica, ya que permi-te al sistema arterial disponer de flujo sanguneo duran-te todo el ciclo cardaco -a diferencia del VI, que expul-sa solamente en la fase de eyeccin- aunque en la ssto-le es de mayor magnitud que en la distole y, por otraparte, hay menor diferencia entre los valores de la pre-sin sistlica y diastlica arterial.

2- Resistencia vascular

Se entiende por resistencia vascular al sitio donde cae lapresin arterial. Se haba propuesto en principio llamarlaresistencia arteriolar sistmica o pulmonar, pero hubo fi-silogos que pusieron reparo a esta denominacin, consi-derando que el sitio anatmico donde se ejerce funcional-mente dicha resistencia hidrulica es difcil de discernir (ar-teriola, esfnter precapilar, etc.), figura 7.4.

Figura 7.4.En estos esquemas estn precisados los sitios anatmicos dela precarga, postcarga, impedancia arterial y resistencia vas-cular en el circuito arterial sistmico o izquierdo.Parte superior: A la izquierda, el VI al fin de distole sealado conlas flechas corresponden a la precarga y la derecha, al fin de sstoleventricular (volumen o radio ventricular y espesor de la pared),corresponden a la postcarga.En la parte media, la curva de presin de VI (1), la aorta (2) y lacada de presin en los sitios de resistencia vascular (3).Parte inferior, los sitios de precarga y postcarga en el VI (1), de laimpedancia arterial en la aorta y medianos vasos arteriales (2) y dela resistencia vascular en pequeos vasos (esfinter precapilar,metaarteriola, etc.) (3).Reproducido M. del Ro y J. C. Romero, 1992.

2

3

2 3

1

1

198


Figura 8.30.Corte longitudinal del miocardio. La estructura del colgeno con tincin por tcnica de sales de plata (argntica). Se observanlos lmites del fascculo muscular delimitados por el epimisio (flecha).1- Ncleo del miocardio; 2- Fibras colgenas del perimisio, de trayecto longitudinal y onduladas (Ampliacin x 400)El detalle del ngulo inferior derecho (Ampliacin por 1000) muestra la trama reticular de las fibras colgenas que rodea cada miocito:strands y struts.

Figura 8.31.Corte transversal del miocardio.Se usa la misma tcnica argntica, con visuali-zacin del epimisio (flecha) (Ampliacin x400). En el ngulo inferior derecho, la tramaque rodea al miocito (strands y struts) (Am-pliacin x 1000)

210

ARQUITECTURA Y FUNCIN CARDACA


8catrizal, postnecrtica) y en ambos casos, el incremento

del colgeno es modulado por proliferacin de fibroblastosestimulados por el aumento de la concentracin de angio-tensina II, aldosterona, y /o mineralocorticoides.

La hipertrofia patolgica, produce un notable incremen-to de la rigidez cardaca por el aumento del colgeno y tam-bin, cuando es muy sostenida en el tiempo, el incrementodel colgeno motriz produce un aumento lento y paulatinode la rigidez del miocardio.

Por el contrario, en la isquemia de miocardio, en susdiferentes variantes (isquemia aguda, miocardio atontado,miocardio hibernado), y en el infarto de miocardio, se pro-ducen alteraciones mecnicas de la contraccin miocrdicaya que se afloja la malla del colgeno de sostn en la zonaafectada y cambia la forma y geometra ventricular. En estoscasos, se ha deteriorado la integridad del colgeno motrizque garantiza el acoplamiento mecnico en forma solidariade las miofibrillas, miofibras y fascculos adyacentes.

El aporte del conocimiento del colgeno motriz se en-cuentra en la etapa inicial de una verdadera revolucinconceptual en la estructura del corazn y en la funcincardaca.

Dentro de ese contexto, es imprescindible aadir losconceptos de motilidad y funcin biventricular, en perodosistlico y en el diastlico de los movimientos y cambios deforma de los aparatos valvulares cardacos (V. Captulo 4,estudios angiogrficos del corazn).

7- Conclusiones sobre aspectos morfolgicos y funciona-les de las fibras miocrdicas

Las descripciones anatmicas en los libros clsicos,sobre la estructura de las fibras miocrdicas del corazn,aparecen como netas e indiscutibles: a) las fibras miocrdi-cas estn ordenadas en forma de sincicio; b) las fibras mio-crdicas, se insertan sobre los orificios fibrosos (mitro-ar-tico, tricspide y pulmonar) y zonas cercanas fibrosas, ydescriben definidos trayectos.

Esta concepcin estructural de las fibras cardacas seinterrelaciona con: a) definida forma geomtrica del VI (elip-soide de revolucin alargado y cono truncado) y del VD(prisma de base triangular); b) el eje geomtrico y de motili-dad regional del VI se ubica arbitrariamente en el centro dela cavidad mientras que en el VD ,sin un eje geomtricodefinido, se trazan ejes desde la pared inferior del VD haciala mitad del plano valvular pulmonar para el anlisis de mo-tilidad regional.

Esta notable simplificacin, en relacin con la estructu-ra y funcin ventricular, se aleja de la realidad de quienesvisualizan latiendo y en forma directa al corazn, en investi-gacin experimental de animales a trax abierto o de loscirujanos cardiovasculares en la ciruga cardaca. GiovanniA. Borelli (Castagnino y Toranzos, 1989), a mediados delsiglo XVII ya describa que la contraccin de las fibras espi-raladas miocrdicas provoca la torsin cardaca durante lasstole ventricular. Torrent Guasp (1980) y Becker y Caruso

(1981), describen trayectos mltiples de las fibras miocrdi-cas y que se acerca a una mejor relacin morfolgica-fun-cional. En comentarios de Bec y Brusca (1997), se alertasobre la necesidad de realizar una investigacin sobre laestructura cardaca ms cercana a la realidad.

La realidad de dicha investigacin plantea: a) la dis-tribucin de las fibras cardacas en muchos sectores delcorazn tiene una distribucin de extrema complejidad,figura 8.32, y hay regiones como el septum interventricu-lar en los que hay un incompleto conocimiento del mis-mo; b) hay autores (Streeter, 1979), que intentan desci-frar dicha complejidad, amparados en modelos geomtri-cos y clculos matemticos.

Las descripciones de Torrent Guasp y de Becker y Caru-so, permiten responder a ciertos interrogantes de los estu-dios angiogrficos y de los modelos geomtricos e hidru-licos de ambos ventrculos.

El VD con sus ejes de simetra, lnea de flujo y de frote depared, guarda relacin con las caractersticas distributivasde las fibras miocrdicas. En el VI, no hay un eje longitudi-nal recto como aparece en una proyeccin radiolgica (obli-cua anterior derecha), sino angulado con dos semiejes (obli-cua anterior izquierda) siguiendo el eje de torsin de disto-le a sstole ventricular. Precisamente, el pex del VI, sufre undesplazamiento de distole a sstole que va de abajo haciaarriba y de izquierda a derecha, dado por la fuerza de con-traccin y la rotacin de las fibras miocrdicas en el vortexdel pex. Adems, el hallazgo de las fibras miocrdicas queconectan al VI con el anillo artico, permiten explicar el fe-nmeno de traslacin y rotacin de la raz artica, como unfenmeno activo y altamente dependiente de la contractili-dad, figuras 4.11, 4.13, 4.14 y 4.15.

Figura 8.32.En este campo, rea menor de 1 mm2, se puede apreciar lagran diversidad en las direcciones de las fibras miocrdicas.1- Corte transversal; 2- Corte oblicuo; 3- Corte longitudinal.Coloracin Hematoxilina-eosina x 160.

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C- Capas constitutivas de la pared cardaca

1- Epicardio2- Miocardio3- Endocardio

La pared cardaca tiene 3 capas constitutivas: epicardio,miocardio y endocardio.

El epicardio, es la capa ms externa y de fino grosor,constitu

Fisiologia Cardiovascular

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