FACULTAD DE MEDICINAEscuela Profesional de Odontología

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UNIVERSIDAD CATÓLICA

SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

CURSO:

Cirugía BucoMaxilofacial II

SEMINARIO:

“Criocirugía”

DOCENTES:

Mgtr. Óscar Orlando Peralta Mendoza (Coordinador)

Mgtr. Marco Puccinelli Wang

ALUMNOS:

Chilcón Farro, Jahir AnthonyMartínez Orosco, SamanthaMendoza Rodrigo, Solange

CICLO:

2014-I

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS

MARCO TEÓRICO

CRIOCIRUGÍADEFINICIÓN

HISTORIA

TÉCNICAS DE APLICACIÓN

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

BENEFICIOS

COMPLICACIONES

PREGUNTAS FRECUENTES

DISCUSIÓN

CONCLUSIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXOS

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INTRODUCCIÓN

El desarrollo de la tecnología en los últimos años ha sido utilizado por los clínicos en

la aplicación de bajas temperaturas con fines terapéuticos. Se revisan los

conocimientos actuales de la acción de la congelación sobre la célula el epitelio

mucoso tejido vascular tejido óseo y el cáncer experimental. Se aplica la criocirugía

a un número relevante de casos con la finalidad de comprobar su efecto in vivo en

la cavidad oral. Se concluye con un resultado excelente en lesiones de contenido

líquido o semisólido así como en las superficiales. No existen contraindicaciones

para su uso.

La cavidad oral es un excelente lugar para la aplicación de criocirugía. La superficie

lisa y húmeda de la mucosa oral facilita la transferencia de calor. La utilización de

criocirugía en el tratamiento de las lesiones de la mucosa oral es una alternativa de

gran valor y presenta algunas ventajas sobre los otros métodos. El tratamiento

quirúrgico tradicional de estas lesiones es generalmente arduo, en virtud del difícil

acceso, en tanto que la criocirugía es un procedimiento simple de ejecutar, causa

poco dolor, presenta poco riesgo de complicaciones y, en general tiene excelente

resultado cicatrizal. En la mayoría de los casos, la cura es alcanzada teniendo a la

criocirugía como único método terapéutico. Serán abordadas las principales

indicaciones, los cuidados pre-operatorios y las técnicas de aplicación de la

criocirugía en las lesiones benignas, pre-malignas y malignas de la mucosa oral,

aparte de consideraciones sobre los aspectos anatómicos de la cavidad oral que

influencian el post-operatorio.

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TÍTULO: “Criocirugía”

I.- OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL

Determinar los conocimientos, actitudes, usos e importancia de

la criocirugía para su posterior aplicación en tu práctica clínica

y profesional.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Conocer e interpretar la criocirugía.

2. Detallar y conocer los tipos de criocirugía.

3. Conocer los pasos de la criocirugía.4. Conocer los beneficios del uso de la criocirugía.

5. Conocer las complicaciones más frecuentes del uso de la criocirugía.

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Criocirugía

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1. Definición

La criocirugía es un procedimiento quirúrgico que utiliza el frío intenso y controlado, para

provocar la necrosis limitada y selectiva de los tejidos 6.

A nivel celular provoca ruptura de la membrana celular, desnaturalización de las

lipoproteínas y alteraciones metabólicas. A nivel vascular produce vasoconstricción seguida

de vasodilatación, alteraciones endoteliales, aumento de la permeabilidad capilar y

formación de trombos, isquemia y necrosis tisular 6.

HISTORIA DE LA CRIOTERAPIA

Ya en el año 2500 A.C. los egipcios empleaban frío conscientes de su efecto analgésico y antiinflamatorio. Son precisamente estas propiedades las que popularizan su empleo en el siglo XIX. Dominique-Jean Larrey, el famoso cirujano de Napoleón, emplea bloques de nieve con efecto analgésico y anestésico durante la retirada de Moscú. Es particularmente útil en las amputaciones. A mediados de siglo, en Londres se describen los primeros resultados beneficiosos en el tratamiento de múltiples afecciones, la mayoría de ellas relacionadas con la analgesia. Se llega incluso a recomendar como método de anestesia a falta de algo mejor. En la Gran Exhibición de Londres de 1851 se presenta el primer rudimento científico de aparato de crioterapia, con una capacidad de congelación muy limitada y una aplicabilidad farragosa.Era necesaria una revolución en los métodos de congelación, y esta tardó años en llegar. Sin duda el punto clave de la evolución de la criocirugía ha sido la capacidad de enfriar gases, asi como el desarrollo de los métodos de almacenaje y manipulación. Inicialmente fue el aire líquido (-190 ºC), empleado por Campbell White, un médico de Nueva York que describe sus primeros resultados en 1889, en el tratamiento de patologías como el lupus, herpes, chancroide y epiteliomas. En 1907 Whitehouse, también de Nueva York, publica la primera serie de 60 pacientes tumorales tratados con crioterapia 11.

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2. Efectos Terapéuticos

Antiinflamatorio

Analgésico

Antiespasmódico

Reabsorción de edemas, por lo que está indicado en casos de Inflamaciones

reumatoides agudas y subagudas

El frío disminuye la destrucción del cartílago

bursitis

El frío disminuye la tumefacción y el dolor

3. Técnicas de aplicación

3.1. Nitrógeno Líquido

El nitrógeno se almacena en estado líquido a temperatura 196° en condensadores metálicos

especiales1.

Modo de aplicación

a) Con torunda de algodón

Después de verter el nitrógeno líquido en un recipiente de plástico se sumerge una torunda

de algodón situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A

continuación se aplica rápidamente a la lesión a tratar durante varios segundos, hasta que la

superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesión vuelva a su

coloración normal, y repetimos el proceso haciendo 2 ó 3 aplicaciones por sesión, y las

sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolución total con intervalos de 3 a 4 semanas.

Deben desecharse tanto el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de

papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH6.

Ventajas. Es un método muy económico, la técnica es sencilla, el equipo mínimo, con

eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeño tamaño, y las complicaciones son

raras.

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Inconvenientes. Escasa capacidad de congelación, incomodidad de transporte

(evaporación rápida), aplicación lenta y poco útil para lesiones profundas, múltiples,

irregulares o extensas.

b) Con pulverización

Es la técnica más empleada, es cómoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma

intermitente sobre la lesión, con un pulverizador portátil a una distancia aproximada de 1 cm

y en posición vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodón

(dejar que la lesión vuelva a su coloración normal, 2 ó 3 aplicaciones por sesión y repetir

cada 3 a 4 semanas).

El método de pulverización puede ser “central” (el más utilizado en Atención Primaria), “en

espiral” o “en brocha de pintar” según el tipo de lesión6.

Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mínimo equipo, de fácil transporte y

alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelación es muy rápida.

Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios.

c) Aplicación con pinza

Se utiliza la pinza Adson, introduciéndola en un recipiente al igual que la torunda de algodón.

Cuando la pinza está congelada (después de introducirla en nitrógeno líquido unos minutos)

se aplica sobre lesiones de pequeño tamaño y pediculadas (fibromas), se observa que la

congelación llegue a la base de la lesión y se siguen los mismos pasos que con las otras

técnicas6.

3.1.1. Indicaciones

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Se pueden tratar tanto lesiones benignas como malignas. Se utiliza para tratamiento de

lesiones:

3.1.2 Contraindicaciones

Absolutas

Duda diagnóstica o lesiones que precisan diagnóstico histológico.

Insuficiencia vascular periférica.

Enfermedades del colágeno y autoinmunes.

Discrasias sanguíneas de origen desconocido.

Tratamientos con drogas inmunosupresoras.

Diálisis renal.

Mieloma múltiple.

Enfermedades por déficit de plaquetas.

Pioderma gangrenoso.

Relativas

Intolerancia al frío.

Urticaria a frígore.

Enfermedad de Raynaud.

3.2. Éter dimetil Propano

Consiste en un pequeño recipiente metálico que contiene un gas presurizado sobre

cuya salida se aplica un canutillo de plástico que en su extremo distal lleva una torunda de

gomaespuma de 2 a 5 mm de diámetro. La temperatura que consigue es de unos -57° por lo

que su efecto es inferior al del nitrógeno líquido pero suficiente para determinado tipo de

lesiones 6.

El tiempo de conservación es superior.

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3.2.1. Técnica de aplicación

Colocar el aplicador adecuado (2 a 5 mm) sobre la boquilla del envase.

Agitar el envase

Presionar el aplicador hasta que quede húmeda la torunda observando la salida del

gas de congelación. (cuidado con no lesionar a otras personas del entorno en este

proceso).

Colocar el aplicador verticalmente sobre la lesión a tratar.

El tiempo de aplicación y la presión a ejercer dependen del tipo de lesión, extensión y

profundidad de la misma y será bastante superior al de aplicación con nitrógeno

líquido. Conseguido el halo blanquecino de congelación, éste se mantendrá entre 20

y 60 segundos. En lesiones hiperqueratósicas (verrugas vulgares,…) conviene usar

una lima de cartón antes de tratar la lesión para aumentar la eficacia del

procedimiento.

5. Beneficios :

Se puede emplear prácticamente en cualquier grupo etáreo (por ejemplo, en

ancianos que no pudieran afrontar una cirugía), con trastornos anticoagulados, con

marcapasos y en aquellos pacientes que no quieran ser intervenidos

quirúrgicamente. Es una práctica de consultorio, que no requiere un ambiente estéril

como un quirófano, y permite al paciente reintegrarse a su actividad en forma

inmediata6.

6. Complicaciones

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Dolor. En ciertas zonas anatómicas como el hélix, labios, pulpejos de los dedos y

región periungueal el dolor es más intenso y duradero, mientras que la aplicación en

región frontal, temporal y cuero cabelludo podría provocar migraña. Se trata con

paracetamol o ibuprofeno.

Edema. Puede ser muy intenso en regiones de piel laxa como labios, prepucio, labios

mayores, región frontal y periorbitaria. Se pueden utilizar corticoides antes y después

de la aplicación para tratarlo.

Síncope. Se desconoce el mecanismo, aunque puede estar inducido por el frío,

factores yatrógenos o por el shock de histamina. Es conveniente aplicar la crioterapia

en posición supina para prevenirlo.

Hemorragia. Puede ocurrir cuando se realiza conjuntamente una biopsia. Es muy

rara.

Insuflación de gas. Puede suceder al tratar una lesión ulcerada, al penetrar el

nitrógeno líquido en el tejido celular subcutáneo (área periorbitaria). Se previene al

utilizar criodos o sondas.

Ampollas. Se producen entre las 12 y 24 horas siguientes a la aplicación. Se pueden

recortar las que son grandes y las que provocan dolor o malestar. Todas suelen curar

rápidamente sin dejar cicatriz.

Infección. Es poco común. Puede ocurrir en lesiones con evolución muy lenta o

debajo de alguna costra. Precisa tratamiento antibiótico oral ante la sospecha de

celulitis. En condiciones normales se aplica un antiséptico, y si es posible se cubre

con un apósito.

Fiebre. Ocurre ocasionalmente al tratar un carcinoma o grandes queratosis

seborreicas en un solo acto quirúrgico (no tratar en atención primaria).

Hemorragia retardada: Sólo ocurre en caso de tumores que han invadido un vaso,

probablemente debido a trombosis de capilares y vénulas.

Granuloma piogénico. Poco común, ocurre al cabo de varias semanas y se trata con

electrocoagulación.

Alteraciones neuronales. Complicación rara pero de importancia, pues puede persistir

años. Se afectan con mayor frecuencia los nervios sensitivos. Debemos ser muy

cuidadosos al aplicarla en espacios interdigitales y falanges distales y nervios

cutáneo peroneo, cubital, supra e infraorbitarios y del ángulo mandibular. La

recuperación, que generalmente ocurre, tendrá lugar tras un periodo de tiempo

variable (meses o años).

Discromías. Todas las lesiones tratadas con crioterapia desarrollan hipopigmentación

con un halo periférico de hiperpigmentación. Estas alteraciones pueden persistir al

menos seis meses. Más susceptibles de presentar acromías.

Alopecia. Se debe a la afectación del folículo piloso, al aplicar la crioterapia sobre una

zona pilosa. Puede aparecer en placas, y generalmente es permanente.

Cicatrices. Son raras en caso de tratamientos de lesiones benignas, cérvix, etc.

Defectos tisulares. De preferencia en sitios susceptibles como hélix, punta de la

nariz, ala nasal, márgenes de párpados, etc.

Contracturas musculares y secuestro óseo. En tratamiento de tumores (no tratar en

atención primaria).

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CASO PRÁCTICO: “Fibroma en comisura labial”

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PREGUNTAS FRECUENTES

¿Qué es la criocirugía o crioterapia?

Es un procedimiento de destrucción de tejidos mediante el uso de una sustancia a temperatura de congelación.

¿Cómo funciona el procedimiento y cómo se realiza?La muerte celular se da por la conversión del agua celular en hielo.  Existen distintos criógenos, siendo el más empleado el nitrógeno líquido porque logra la menor temperatura en el tejido. Se pueden emplear distintas técnicas de aplicación: por rociado o spray, con aplicador (por ejemplo, hisopo) y de contacto con punta cerrada.

¿Cuáles son algunos usos comunes del procedimiento?Se pueden tratar tanto lesiones benignas como malignas. Se utiliza para tratamiento de lesiones benignas como verrugas, queratosis seborreicas. O premalignas, como queratosis actínicas y malignas (algunas formas de carcinomas cutáneos, no melanomas).

¿Que experimentará el paciente durante y después del procedimiento?Se produce dolor (máximo en los primeros minutos posteriores a la congelación); edema (hinchazón) y la formación de una ampolla. Luego se forma una costra o escara y cicatriza entre 2 a 4 semanas después (dependerá del tipo de lesión tratada). Puede quedar una tipocromía residual (mancha más clara que el resto de la piel).

¿Se usa anestesia?

Es un procedimiento bien tolerado en general, por lo que en pocos casos se necesita anestesiar la zona antes del tratamiento.

¿Cuáles son los beneficios y los riesgos?

Se puede emplear prácticamente en cualquier grupo etáreo (por ejemplo, en ancianos que no pudieran afrontar una cirugía), con trastornos hemorragíparos o anticoagulados, con marcapasos y en aquellos pacientes que no quieran ser intervenidos quirúrgicamente. Es una práctica de consultorio, que no requiere un ambiente estéril como un quirófano, y permite al paciente reintegrarse a su actividad en forma inmediata.

¿Cuáles son las limitaciones de la criocirugía?Una limitación de la criocirugía es que destruye la lesión a tratar y no permite el estudio del tejido destruido (es decir que no permite hacer la biopsia de la lesión). Por ello, cuando se emplea se debe valorar:- La seguridad en el diagnóstico clínico, que no necesite una biopsia, - Si es una lesión maligna con una confirmación histológica previa, debe ser una lesión de bajo riesgo (por su localización, su tamaño, la agresividad histológica, etc.). Por ejemplo, no puede tratarse un tumor maligno localizado en el borde del párpado, porque es probable que no lo destruya completamente y al continuar su crecimiento invada en profundidad.Esto será decidido por el dermatólogo que realice el procedimiento, que debe saber cuál lesión podrá ser tratada con criocirugía y cuál requerirá otra terapéutica para no exponer al paciente a un riesgo de recurrencia o persistencia de la lesión.

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1. Criocirugía o crioterapia

Adrián De Quintana Sancho. Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de

Cruces (Barakaldo)

2. ¿Qué es la criocirugía o crioterapia?

La crioterapia es una técnica utilizada en el tratamiento de determinadas lesiones,

por lo general localizadas en la piel, mediante congelación con nitrógeno líquido

3. ¿En qué consiste el procedimiento con criocirugía o crioterapia?

La crioterapia consiste en disminuir la temperatura de los tejidos por debajo del

umbral de resistencia al frío, produciendo su congelación y necrosis. Actualmente

existen dispositivos manuales, con los que se puede aplicar nitrógeno líquido a una

temperatura de -195,8ºC. A esta temperatura se forman cristales en el interior de

las células y éstas se rompen durante el recalentamiento. El dispositivo manual

consiste en un recipiente de vacío aislado de acero inoxidable con un brazo lateral y

una punta que produce al aerosol (figura 1). Existen distintos tipos de puntas

adecuadas para los diferentes tamaños de las lesiones que se han de congelar.

También se puede aplicar sobre la piel un terminal previamente empapado con

nitrógeno líquido.

 

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4. ¿Para qué se utiliza la criocirugía o crioterapia?

Es utilizada en multitud de patologías dermatológicas, algunas tan comunes como

las verrugas virales, queratosis seborreicas, queratosis actínicas y moluscos

contagiosos, entre otros. En determinados casos incluso puede ser adecuada para

el tratamiento de patología tumoral tales como el carcinoma basocelular o

carcinoma epidermoide in situ.

La crioterapia, cuando es realizada por personal debidamente formado, tiene una

elevada tasa de éxito, permite el control del tratamiento por el médico y presenta

por lo general, buenos resultados cosméticos.

5. ¿Cómo se realiza la técnica de criocirugía o crioterapia?

Se dispara nitrógeno líquido en la parte central de la lesión, con lo que se forma un

halo blanquecino que se expande de manera gradual. Al aplicar frío se crea un

gradiente térmico en el tejido tratado, de modo que el enfriamiento es menos

intenso conforme nos alejamos del centro de la zona diana. El halo de congelación

nos da idea de la profundidad que se está alcanzando. Se mantiene la congelación

hasta que supera en 2mm el borde de la lesión, momento en que se interrumpe y

se producen breves disparos de nitrógeno líquido con el fin de mantener el halo de

congelación, durante un tiempo que variará según la patología que estemos

tratando. En patología tumoral es apropiado hacer varios ciclos (2 ó 3), de

congelación-descongelación, ya que los ciclos repetidos de congelación y

descongelación, son más eficaces que una sola congelación prolongada.

Las indicaciones para el uso de crioterapia son limitadas. Por tanto, es esencial

hacer un diagnóstico exacto antes de proceder al tratamiento y si existieran dudas

razonables, realizar una biopsia confirmatoria.

6. ¿Qué cambios se aprecian en la piel tras el tratamiento con crioterapia?

Cuando el médico aplica la crioterapia se tiene la sensación como la de un cubito de

hielo sobre la piel. De forma aguda tras la realización del procedimiento, es normal

que se tenga sensación de quemazón a medida que la piel se descongela y se

produzca una reacción inflamatoria que dependiendo de cada persona y de cómo se

haya realizado la técnica, puede llegar a ser intensa, con formación en los días

siguientes de ampollas y  posteriormente costras.

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Por lo general el paciente podrá disfrutar de sus actividades de la vida diaria,

incluyendo nadar y/o bañarse, sin necesidad de baja laboral. Una vez que la lesión

haya curado, puede tener un color un poco más claro que la piel de su alrededor.

7. ¿Qué cuidados se deben llevar a cabo tras el tratamiento con crioterapia?

A las pocas horas del tratamiento se pueden presentar signos como eritema e

hinchazón, pudiendo aparecer incluso ampollas de contenido claro o hemorrágico.

Se aconseja realizar curas de la herida con clorhexidina o povidona yodada un par

de veces al día hasta que la herida cicatrice. La herida curará en un periodo

variable (habitualmente entre 2 y 4 semanas).

Asimismo, para limitar en la medida de lo posible alteraciones pigmentarias de la

piel (la piel más clara u oscura donde hemos realizado el procedimiento), es

importante evitar la exposición solar.

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DISCUSIÓN

La criocirugía eliminó prácticamente  todas las lesiones  del complejo bucal, según 

evaluación clinicocitológica efectuada  a los 6 meses después de su ejecución, salvo

en unos pocos pacientes que no siguieron con rigor las prescripciones odontológicas

y recomenzaron el uso de la prótesis desajustada y el hábito de fumar; ambos

factores  capaces de producir cambios celulares por crecimiento incontrolado de la

célula.  Las  restantes láminas citológicas observadas a través del microscopio

evidenciaron la buena regeneración de la mucosa bucal, que fue  manifestándose

paulatinamente y justificó  continuar aplicando el  método terapéutico por producir 

efectos  positivos y cambios radicales que destruían las células dañadas.

No hubo  complicaciones posoperatorias por no incisión de la mucosa, que evitó 

hemorragia e  infección en la región tratada.

Los resultados de esta técnica crioquirúrgica fueron exitosos, a lo cual se sumaron

otras ventajas del proceder: riesgo mínimo, indoloro, inocuo y de fácil realización,

como también han constatado varios autores, de modo tal que se recomienda

incentivar a los estomatólogos para que profundicen en el estudio de sus beneficios

en el tratamiento de las lesiones benignas y premalignas del complejo bucal.

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CONCLUSIONES

1. La Criocirugía es un procedimiento sencillo y relativamente de bajo costo.

2. Si bien no se tiene muestra para estudio histológico.

3. A través del estudio se logró demostrar que la crioterapia sigue siendo un procedimiento eficaz y seguro a pesar de ser mínimamente invasivo, además la educación a la paciente es importante en los resultados posterior al tratamiento.

4. La criocirugía es un procedimiento que permite tratar lesiones tanto benignas como malignas sin destrucción biológica.

5. La criocirugía posee excelentes resultados cosméticos.

6. La criocirugía produce una mínima herida asociada al tratamiento, no requiere anestesia es prácticamente indoloro por lo tanto puede ser para tratamiento en niños y ancianos.

7. La mayoría de las lesiones desaparecen tras la primera aplicación.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cirugía menor y Procedimientos en Medicina de familia (Dr. José Mª Arribas

y Col.)

2. Manual de Práctica quirúrgica y traumatología en Atención primaria. Tomo de

Cirugía menor. SEMERGÉN. Coordinadores: Dra Dulce Ramírez y Dr. José M.

López Abuin.

3. Curso de Procedimientos Específicos en Cirugía menor dermatológica.

Dirigido por Dr. José Mª Arribas.

4. I Congreso Aragonés de Cirugía menor en atención primaria. Calatayud, 20 y

21 Octubre 2003 “Utilización de la Terapia con Histofreeezer en Cirugía

Menor”. Nuestra experiencia en el C.S. La Almunia (Zaragoza). Dr. Francisco J.

Aganzo López

5. II Congreso Aragonés de C.M. en A.P. Calatayud, 26-ñ27 Octubre 2001.

6. Taller de crioterapia. Dr. Francisco J: Aganzo López.

LINCOGRAFÍA

7. Estrada Pereira GA, Zayas Simón OP, González Heredia E, Acosta Román G, Márquez Filiú M. Aplicación del frío en el liquen del plano bucal [artículo en línea]. MEDISAN 2008;12(1) <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol12_1_08/san04108.htm> [consulta: fecha de acceso].

8. Estrada Pereira GA, Martínez Chaswell DR, Zayas Simón OP, Ravelo Felipe B. Aplicación de la criocirugía en las lesiones benignas y premalignas de la cavidad bucal [artículo en línea]. MEDISAN 2003;7(2). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol7_2_03/san09203.htm> [consulta: fecha de acceso].

9. VIVAS BERTHIER, Pedro. Tratamiento crio-quirúrgico de la neuralgia del trigémino  nueva técnica de tratamiento alternativo o paliativo. Acta odontol. venez [online]. 2009, vol.47, n.2, pp. 362-368.

10. Estrada Pereira GA, Zayas Simón OP, González Heredia E, Acosta Román G, Márquez Filiú M. Aplicación del frío en el liquen del plano bucal [artículo en línea]. MEDISAN 2008;12(1) <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol12_1_08/san04108.htm> [consulta: fecha de acceso].

11. http://residentesdedermatologia.blogspot.com/2007/05/e-l-uso-del-fro-como- tratamiento-de-las.html

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ANEXOS

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