Please fill in the following required information completely. Thank you.

LAST NAME: DOB: _  _  /_  _  / _  _  _  _ FIRST NAME: MI: m m   d d  y  y  y  y 

ADDRESS: SEX: ☐ Male ☐ Female

CITY: STATE: ZIP: (check one)

PHONE: ( ) - RACE: ☐ White ☐ Black ☐ American Indian/AN ☐ Asian ☐ Pacific Islander ☐ Other

ETHNICITY: ☐ Hispanic or Latino ☐ Not Hispanic or Latino INSURANCE: ☐ Uninsured ☐ AHCCCS (Medicaid) ☐ Kidscare ☐ Unknown ☐ Other

☐ Underinsured (insurance does not cover vaccine) ☐NativeAmerican/AN -----------------------‐IF  AVAILABLE,  PLEASE  ATTACH  PROOF  OF  INSURANCE--------------------------------

1) Is the patient receiving vaccine sick or have a fever today? ☐ Yes☐ No☐ Don’t know2) Does the patient receiving vaccine have allergies to any medications, food,

latex or vaccine? ☐ Yes☐ No☐ Don’t know

3) Has the patient receiving vaccine ever had a serious reaction to a vaccine in the past? ☐ Yes☐ No☐ Don’t know4) Does the patient receiving vaccine have a health problem with lungs, heart,

kidneys or a metabolic disease (such as diabetes), asthma or wheezing in thepast 12 months?

☐ Yes☐ No☐ Don’t know

5) Does the patient receiving vaccine have anemia, or a blood disorder or onlong-term aspirin therapy?

☐ Yes☐ No☐ Don’t know

6) If patient to be vaccinated is a baby, have you ever been told that he or she hashad intussusceptions (intestinal condition) or any stomach problems?

☐ Yes☐ No☐ Don’t know

7) Has the patient receiving vaccine, or patient’s sibling or parent had a seizure; orany brain or other nervous system problems?

☐ Yes☐ No☐ Don’t know

8) Does the patient receiving vaccine or patient’s family member have cancer,leukemia, HIV/AIDS or any other immune system problems?

☐ Yes☐ No☐ Don’t know

9) In the past 3 months, has the patient receiving vaccine taken medications thataffect the immune system such as prednisone, other steroids, or anticancer drugs;drugs for treatment of rheumatoid arthritis, Crohn’s disease, or psoriasis; or hadradiation treatments?

☐ Yes☐ No☐ Don’t know

10) In the past year, has the patient receiving vaccine had a transfusion of blood orblood products, or been given immune (gamma) globulin or an antiviral drug?

☐ Yes☐ No☐ Don’t know

11) For women: For the patient receiving vaccine, is there any chance of pregnancy or a chance of becoming pregnant during the next month?

☐ Yes☐ No☐ Don’t know

12) Has the patient receiving vaccine had any vaccinations in the past 4 weeks? ☐ Yes☐ No☐ Don’t know

_________________________________________ ____________________________________________ ______________ SIGNATURE OF PATIENT/GUARDIAN SIGNATURE OF VACCINE ADMINISTRATOR DATE

By signing below I agree to allow Pinal County Public Health Services District to provide medical services to the patient named above and understand that some services may have a fee. Acceptance of services is voluntary and is not a prerequisite to eligibility for, or receipt of, any other services or any other program of the applicant. I understand that all medical information provided in the course of this service are confidential, under HIPAA protection, and agree that I have been given information on my privacy rights under HIPAA. 

I agree that I have received the vaccine information sheet regarding the vaccine(s) that I have requested and understand that if there are any complications resulting from a vaccine that I should report it to my doctor or the health department. I have had a chance to ask questions that were answered to my satisfaction. I understand the benefits and risks of the vaccine(s) and ask that the vaccine(s) be given to me or to the person below for whom I am authorized to make this request.

______________________________________________________________ _______________________________ SIGNATURE OF PATIENT/GUARDIAN DATE

______________________________________________________________ _______________________________ NAME OF PARENT/GUARDIAN (PLEASE PRINT) RELATIONSHIP

PINAL COUNTY PUBLIC HEALTH SERVICES DISTRICT

Immunization Patient Registration Form

APELLIDO: FECHA DE NACIMIENTO: _  _  /_  _  / _  _  _  _ 

PRIMER NOMBRE: SEG. NOMBRE: mes   día  año 

DIRECCIÓN: SEXO: ☐ Masculino ☐ Femenino

CIUDAD: ESTADO: CODIGO POSTAL: TELÉFONO: ( ) -

RAZA: ☐ Blanco ☐ Afroamericano ☐ Nativo americano ☐ Asiático ☐ Nativo islas del Pacifico ☐ Otro

GRUPO ÉTNICO: ☐ Hispano o latino ☐ No hispano o latino SEGURO: ☐ Sin Seguro Médico ☐ AHCCCS (Medicaid) ☐ Kidscare ☐ No sabe ☐ Otro

☐ Seguro Médico limitado (el seguro no cubre las vacunas) ☐ Nativo americano/AN -----------------------‐SI LA TIENE DISPONIBLE, INCLUYA UNA PRUEBA DE SU SEGURO--------------------------

1) ¿El paciente que recibe la vacuna se encuentra enfermo o tiene fiebre el día de hoy? ☐ Sí ☐ No ☐ No Sabe2) ¿El paciente que recibe la vacuna tiene alergias a algún medicamento, comida, látex o vacuna? ☐ Sí ☐ No ☐ No Sabe3) ¿El paciente que recibe la vacuna, ha tenido alguna vez una reacción seria a cualquier vacuna? ☐ Sí ☐ No ☐ No Sabe4) ¿El paciente que recibe la vacuna ha sufrido en los últimos 12 meses algún problema de salud conlos pulmones, el corazón, los riñones o una enfermedad metabólica (como la diabetes), asma o sibilancia?

☐ Sí ☐ No ☐ No Sabe

5) ¿El paciente que recibe la vacuna tiene anemia o un trastorno sanguíneo o seencuentra en un tratamiento de largo plazo con aspirinas?

☐ Sí ☐ No ☐ No Sabe

6) Si el paciente que va a ser vacunado es un bebé, ¿Se le ha indicado alguna vez que elbebé ha sufrido de invaginación (trastorno intestinal) o algún problema estomacal?

☐ Sí ☐ No ☐ No Sabe

7) ¿El paciente que recibe la vacuna, alguno de los hermanos o de los padres del pacienteque recibe la vacuna, ha sufrido convulsiones, u otro tipo de problemas del cerebro o el sistema nervioso?

☐ Sí ☐ No ☐ No Sabe

8) ¿El paciente que recibe la vacuna o algún miembro de su familia padece de cáncer,leucemia, VIH/SIDA u otro problema del sistema inmunológico?

☐ Sí ☐ No ☐ No Sabe

9) ¿En los últimos 3 meses, el paciente que recibe la vacuna ha tomado medicamentosque afecten el sistema inmunológico tales como la prednisone, otros esteroides o drogas anticancerígenas; drogas para el tratamiento de la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn o la soriasis; o ha recibido radioterapia?

☐ Sí ☐ No ☐ No Sabe

10) En el último año, ¿el paciente que recibe la vacuna se ha sometido a transfusiones de sangre osus derivados, o ha estado recibiendo globulina inmune (gama) o una droga antiviral?

☐ Sí ☐ No ☐ No Sabe

11) Solo para mujeres: ¿Existe alguna posibilidad que la paciente que recibe la vacunase encuentre embarazada o pueda quedar embarazada durante el siguiente mes?

☐ Sí ☐ No ☐ No Sabe

12) El paciente que recibe la vacuna ha recibido algún tipo de vacunación en las últimas 4 semanas? ☐ Sí ☐ No ☐ No Sabe

__________________________________ ____________________________________________ ____________________ FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR ENCARGADO DE ADMINISTRAR LA VACUNA FECHA

Al suscribir la presente, autorizo a la División de Servicios de Salud Pública del Condado Pinal a proveer servicios médicos al paciente nombrado arriba y entiendo que algunos servicios pueden tener un costo. La aceptación de los servicios es voluntaria y no es un requisito previo para la elegibilidad, o la recepción de cualquier otro servicio o programa en el que esté el solicitante. Entiendo que toda la in formación médica proporcionada en e l p roceso de la p res tac ión de estos servicios es confidencial de acuerdo con la protección establecida en la Ley (HIPAA) y doy fe de que se me ha dado la información relacionada con mis derechos a la privacidad conforme a la mencionada ley.

Hago constar que he recibido la hoja informativa sobre la(s) vacuna(s) que he solicitado y entiendo que si se presentase alguna complicación como resultado de la vacuna, debo informarlo a mi doctor o al departamento de salud. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que han sido respondidas a mi entera satisfacción. Entiendo los beneficios y riesgos de la(s) vacuna(s) y solicito que la(s) vacuna(s) sea(n) administrada(s) a mi persona o a aquella en nombre de la cual estoy autorizado a solicitarla.

_______________________________________________________________ _________________________________ FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR FECHA

_______________________________________________________________ _________________________________ NOMBRE DEL PADRE/TUTOR (ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE) RELACIÓN

DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA DEL CONDADO PINAL

Formulario de registro de inmunizaciones del paciente Por favor incluya en forma completa la información requerida. Gracias.

Vaccine Name

(Circle) Dose #

Date Given

Signature of Person to receive vaccine or person authorized to

make request

Exp. Date

Vaccine Mfg.

Vaccine Lot Number

(Circle) Site Given

Date of VIS

Please attach Copy of Previous Immunization RecordDTaP 1 2 3 4 5 LVL RVL

LD RD

Tdap 1 2 3 LD RD

IPV 1 2 3 4 LSQ RSQ

MMR 1 2 LSQ RSQ

Hib 1 2 3 4 LVL RVL LD

RD

Hep A 1 2 LVL RVL LD

RD

Hep B 1 2 3 4 LVL RVL LD

RD

Varicella 1 2 LSQ RSQ

PCV13 1 2 3 4 LVL RVL LD

RD

Rotavirus 1 2 3 Oral

MCV4 1 2 LD RD

HPV 1 2 3 LD RD

Influenza IM Site____Nasal

Other

Name/Title of Vaccine Administrator

Patient’s Name: Date of Birth:

Parent, Guardian, or vaccine recipient - Please read and initial.

Initials Statement 1: I have read or have had explained to me the information contained in the Vaccine Information Statements (VISs) about the following disease(s) and vaccine(s): Diphtheria, Tetanus, Pertussis, Polio, Measles, Mumps, Rubella singly or in combination, Haemophilus Influenzae type b, Hepatitis A, Hepatitis B, Varicella, Pneumococcal, Meningococcal, Rotavirus, Human Papilloma Virus, and Influenza. I have had a chance to ask questions that were answered to my satisfaction. I understand the benefits and risks of the vaccine(s) and request that the vaccine(s) indicated on this form be given to me or the person named on this health record for who I am authorized to make this request. Statement 2: I agree to allow the health care provider giving vaccinations to release information about all vaccinations given to me, or to the person for whom I am authorized to consent, to the Arizona State Immunization Information System (ASIIS), other health care providers and schools in order to avoid receiving unnecessary vaccinations and to provide information about what immunizations have been received. I understand that I am not required to agree to the release of this information in order to receive the vaccinations I request. "If I do not wish this record to be included in ASIIS, I have the option of crossing out the above boxed statement and initialing it."

Padre, tutor o vacunado – Lea y ponga sus iniciales.

Iniciales Declaración 1: He leído o se me ha explicado la información contenida en las Declaraciones Informativas de las Vacunas (VIS, por sus siglas en inglés) acerca de las siguientes enfermedades y vacunas: Difteria, Tétanos, Tosferina, Poliomielitis, Sarampión, Paperas, Rubeola simple o en combinación, Haemophilus influenza tipo b, Hepatitis A, Hepatitis B, Varicela, Neumococo, Meningococo, Rotavirus, Virus del Papiloma Humano e Influenza. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron contestadas a mi entera satisfacción. Entiendo los beneficios y riesgos de la(s) vacuna(s) y solicito que la(s) vacuna(s) indicada(s) en este formulario me sea(n) administrada(s) o a la persona indicada en este registro de inmunizaciones y en cuyo nombre estoy autorizado a solicitarla. Declaración 2: Estoy de acuerdo en permitir que el proveedor de cuidados de salud que me está administrando las vacunas, transmita al Sistema de Información sobre Inmunizaciones del Estado de Arizona (ASIIS, por sus siglas en inglés), a otros proveedores y universidades, la información sobre todas las vacunas que se me han colocado a mí o a la persona por la cual estoy autorizado a consentir; a objeto de evitar recibir vacunas innecesarias y proveer información sobre cuáles inmunizaciones he recibido. Entiendo que para recibir las vacunas que solicito no estoy obligado a dar mi consentimiento para la transmisión de esta información. "Si no deseo que este registro sea incluido en el ASSIIS, tengo la opción de tachar la declaración que se encuentra en la casilla de arriba y ponerle mis iniciales."

PINAL COUNTY PUBLIC HEALTH SERVICES DISTRICT Immunization Administration Record

   

Refusal to Vaccinate

Child’s Name Child’s ID# Parent’s/Guardian’s Name My child’s doctor/nurse, , has advised me that my child (named above) should receive the following vaccines: Recommended Declined

Hepatitis B vaccine

Diphtheria, tetanus, acellular pertussis (DTaP or Tdap) vaccine

Diphtheria tetanus (DT or Td) vaccine

Haemophilus influenzae type b (Hib) vaccine

Pneumococcal conjugate or polysaccharide vaccine

Inactivated poliovirus (IPV) vaccine

Measles-mumps-rubella (MMR) vaccine

Varicella (chickenpox) vaccine

Influenza (flu) vaccine

Meningococcal conjugate or polysaccharide vaccine

Hepatitis A vaccine

Rotavirus vaccine

Human papillomavirus vaccine  

Other I have been provided with and given the opportunity to read each Vaccine Information Statement from the Centers for Disease Control and Prevention explaining the vaccine(s) and the disease(s) it prevents for each of the vaccine(s) checked as recommended and which I have declined, as indicated above. I have had the opportunity to discuss the recommendation and my refusal with my child’s doctor or nurse, who has answered all of my questions about the recom- mended vaccine(s). A list of reasons for vaccinating, possible health consequences of non-vaccination, and possible side effects of each vaccine is available at www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.htm. I understand the following:

n The purpose of and the need for the recommended vaccine(s).  

n The risks and benefits of the recommended vaccine(s).

That some vaccine-preventable diseases are common in other countries and that my unvaccinated child could easily get one of these diseases while traveling or from a traveler.

If my child does not receive the vaccine(s) according to the medically accepted schedule, the consequences may include – Contracting the illness the vaccine is designed to prevent

(the outcomes of these illnesses may include one or more of the following: certain types of cancer, pneumonia, illness requiring hospitalization, death, brain damage, paralysis, meningitis, seizures, and deafness; other severe and permanent effects from these vaccine-preventable diseases are possible as well).

– Transmitting the disease to others (including those too young to be vaccinated or those with immune problems), possibly requiring my child to stay out of child care or school and requiring someone to miss work to stay home with my child during disease outbreaks.

My child’s doctor and the American Academy of Pediatrics, the American Academy of Family Physicians, and the Centers for Disease Control and Prevention all strongly recommend that the vaccine(s) be given according to recommendations.

Nevertheless, I have decided at this time to decline or defer the vaccine(s) recommended for my child, as indicated above, by check- ing the appropriate box under the column titled “Declined.” I know that failure to follow the recommendations about vaccination may endanger the health or life of my child and others with whom my child might come into contact. I therefore agree to tell all health care professionals in all settings what vaccines my child has not received because he or she may need to be isolated or may require immediate medical evaluation and tests that might not be necessary if my child had been vaccinated.

I know that I may readdress this issue with my child’s doctor or nurse at any time and that I may change my mind and accept vaccination for my child any time in the future.

I acknowledge that I have read this document in its entirety and fully understand it.

Parent/Guardian Signature: Date:  

Witness: Date:  

I have had the opportunity to rediscuss my decision not to vaccinate my child and still decline the recommended immunizations.

Parent’s Initials: Date: Parent’s Initials: Date:

Copyright © 2013 9-80/Rev0912

Refusal to Vaccinate

   

Nombre del niño (a) Número de identificación del niño ___________________________ Nombre del padre/tutor El Doctor/enfermera de mi hijo (a) , me ha recomendado que mi hijo (a) (cuyo nombre está arriba) debe recibir las siguientes vacunas:

Recomendada Rechazada

Vacuna contra la Hepatitis B

Vacuna contra la Difteria, Tétanos, Tosferina (DTP, por sus siglas en inglés)

Vacuna contra la Difteria, Tétanos (DT o Td)

Vacuna Hib – Haemophilus influenza tipo b

Vacuna conjugada Neumococo o vacuna polisacárido

Vacuna inactivada del virus de la Poliomielitis (IPV)

Vacuna contra el Sarampión - Paperas - Rubeola (MMR)

Vacuna contra Varicela (chickenpox)

Vacuna contra la influenza (gripe)

Vacuna conjugada Meningococo o vacuna polisacárido

Vacuna contra la Hepatitis A

Vacuna contra el Rotavirus

Vacuna contra el virus del Papiloma humano  

Otras Se me ha proporcionado y se me ha dado la oportunidad de leer todas las Declaraciones Informativas sobre las Vacunas preparadas por el Centro de Control y Prevención de las Enfermedades, habiéndoseme dado una explicación sobre las vacunas y las enfermedades que previenen cada una de las que fueron marcadas como recomendadas y que he rechazado, como se indica arriba. He tenido la oportunidad de discutir con el/la doctor(a) o enfermero(a) de mi hijo(a), su recomendación y mi decisión de rechazarla, esta persona ha respondido a todas mis preguntas acerca de la(s) vacuna(s) recomendada(s). Una lista de las razones para vacunarse, las posibles consecuencias para la salud en caso de no vacunarse, y de los posibles efectos secundarios de las mismas, está disponible en el sitio web: www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.htm.. Entiendo lo siguiente:

n El propósito y la necesidad de la(s) vacuna(s) recomendada(s) .  

n Los riesgos y beneficios de la(s) vacuna(s) recomendada(s)

Que algunas de las enfermedades prevenibles con las vacunas son comunes en otros países y que mi hijo(a) podría fácilmente contraer una de esas enfermedades al viajar o contagiarse a través de una persona que haya viajado.

Si mi hijo no recibiera la(s) vacuna(s) de acuerdo a la programación médica ya establecida, las consecuencias podrían incluir: – Contraer la enfermedad que la vacuna está destinada a

prevenir (como resultado de esas enfermedades podrían darse una o más de las consecuencias siguientes: ciertos tipos de cáncer, neumonía, enfermedades que requieren hospitalización, la muerte, daño cerebral, parálisis, meningitis, convulsiones y sordera; también son posibles otros efectos severos y permanentes de esas enfermedades, las mismas que podrían ser prevenidas con las vacunas).

– Transmisión de la enfermedad a otros (incluyendo a aquellos que son muy pequeños para ser vacunados o aquellos con problemas inmunológicos), la posibilidad que se requiera que mi hijo(a) permanezca fuera de la guardería de niños o de la escuela, o que yo deba faltar al trabajo para permanecer en la casa con mi hijo(a) durante el brote de la enfermedad.

El Doctor de mi hijo(a), La Academia de Pediatría de los Estados Unidos y La Academia de Médicos de la Familia de los Estados Unidos, así como los Centros del Control y Prevención de las Enfermedades, exhortan altamente que la(s) vacuna(s) sea(n) colocadas(s) conforme a tales recomendaciones.

A pesar de ello, en esta oportunidad he decidido rechazar o diferir la colocación de la(s) vacuna(s) recomendada(s) para mi hijo(a), como se indica anteriormente, marcando la casilla correspondiente de la columna bajo el título “Rechazada”. Estoy consciente que el no seguir las recomendaciones acerca de la vacunación puede poner en riesgo la salud y la vida de mi hijo(a) y de otros que pudieran entrar en contacto con él (ella). Por lo tanto estoy de acuerdo en indicar a todo centro profesional de salud, cualquiera fuere, cuales son las vacunas que no han sido recibidas puesto que podría requerirse que mi hijo(a) sea aislado(a) o sometido(a) a una evaluación médica inmediata y exámenes que podrían no haber sido necesarios de haberse procedido a la vacunación.

Estoy consciente que puedo revisar este asunto nuevamente con el doctor de mi hijo(a) y que puedo cambiar de opinión y aceptar la vacunación para él/ella en cualquier momento.

Hago constar que he leído este documento en su totalidad y que lo he comprendido completamente en toda su e

Firma del padre/tutor: Fecha:  

Testigo: Fecha:  

He tenido la oportunidad de discutir sobre mi decisión de no vacunar a mi hijo(a) y sigo rechazando la vacunación recomendada.

Iniciales del padre: Fecha: Iniciales del otro padre: Fecha:

Copyright © 2013 9-80/Rev0912

Rechazo a recibir la vacuna