Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
Transcript of Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
1/82
ABNORMAL VAGINAL BLEEDIN THE FIRST TRIMESTER
Conference 04/02/2016
oนศพ.แพรวกัลยา สกใส 5502112นศพ.ณัฐ ศรรัตนบญขจร 5502040
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
2/82
วตัถประสงคการเรยนร
1. ตระหนักถงความสาคัญของการคดถงโรคท เก ยวของกับการตังครรภ 3 เดอนแรกในสตรวัยเจรญพันธ ท มเลอดออกผดปกตในโพรงมดลก ไดแก การแทงเอง การตังครรภนอกมดลก และครรภไขปลาอก
2. นยามและเปรยบเทยบภาวะตางๆ ได
3. ระบอบัตการและสาเหตของโรค4. อธบายการดาเนนโรคได
5. จาแนกอาการ/อาการแสดงของภาวะตางๆ จากประวัตและการตรวจรางกาย
6. ระบเลอกสงตรวจอยางมวจารณญาณ และแปลผลการตรวจ
เพ อวนจฉัยได
7. วนจฉัยและวนจฉัยแยกโรคตามภาวะ 8. อธบายหลักการและเลอกไดอยางเหม
9. ตระหนักความสาคัญของการสงตรวจวทยา เพ อการวนจฉัยขันสดทาย
10.นยามครรภไขปลาอกและมะเรงเนอรพยาธวทยา
11. ตระหนักความสาคัญและการใชการเครงครัด ภายหลังการรักษาครรภไขปลาความสับสนในการวนจฉัยมะเรงเนอรก
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
3/82
CASE STUDY 1
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
4/82
CASE HN 5072960
Patient Profile : ผ ป วยหญงไทยค อาย 32 ป อาชพพนักงานบรษัทเอกชน ภมลาเนา กทม.
นับถอศาสนาพทธ สทธ การรักษา เงนสด
Chief Complaint : มเลอดออกทางชองคลอด 2 วันกอนมาโรงพยาบาล
Present Illness : Known case pregnancy
09/11/2015 - Urine pregnancy test positive
15/12/2015 - Pregnancy G1P
0GA 11+3 weeks by LMP
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
5/82
CASE HN 5072960
Present Illness : 2 days PTA – มเลอดสน าตาล ปรมาณไมมาก ซับตดกระดาษทชช ไมมล มเลออกจากชองคลอด ปวดทองหนวงเลกนอย ไมมตกขาว ไมมไข ไมปวดหัว ไมมจดเลอดออก ไมคลปัสสาวะ อจจาระปกต ไมเคยมเลอดออกกระปรบกระปรอย ไมมเพศสัมพันธ ไมมประวัตอบัตเหต
Menstrual History : Regular menstrual cycle, interval 30 days, duration 4-5 days, maxim
day2, 3-4 pads/day, no clot, mild dysmenorrhea during period. LMP 04/10/2015
Past Illness : No underlying disease, no surgery, no accident
Personal History : No food and drug allergy, no smoking, no alcohol drinking
เคยใชยาคมกาเนดชนดเมดมา 2 ป และเลกใชมาแลว 2 ป
Family History : บดาเปนโรคเบาหวาน ไมมประวัตมะเรงในครอบครัว
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
6/82
CASE HN 5072960
Physical Examination : Vital signs BT 37.7 Celsius, PR 92 bpm, RR 20 times/min, BP 14
General appearance – A Thai woman, alert, active, well-cooperated, not pale, no jaund
HEENT & Heart & Lungs – WNL
Abdomen – Soft, not tender, no guarding, no rebound tenderness, no abdominal mass,
cannot be palpated.
Extremities – No petechiae, no purpura, no edema
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
7/82
CASE HN 5072960
Pelvic Examination : MIUB – Normal
Vagina – Minimal bloody discharge, normal mucosa
Cervix – Os close, no cervical lesion, no excitation pain
Uterus – Uterus size approximately 8 weeks
Adnexa – No mass, not tender
Cul-de-sac – No bulging, not tender
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
8/82
CASE HN 5072960
Investigation :
TVS – IUGS, MSD 2.3 cm, Seen yolk sac 0.88 cm.,
not seen total echo, right ovary 2.19 x 1.21 cm.,
Hypoechoic cyst with ground glass appearance
Size 2.24 x 2.04 cm in left ovary.
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
9/82
CASE HN 5072960
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
10/82
CASE HN 5072960
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
11/82
CASE HN 5072960
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
12/82
CASE HN 5072960
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
13/82
CASE HN 5072960
Diagnosis : Threatened abortion with blighted ovum and left ovarian
*Blighted ovum (also known as “anembryonic pregnancy”) happens when a fer
attaches itself to the uterine wall, but the embryo does not develop. Cells deve
the pregnancy sac, but not the embryo itself.
Management :
1. ใหกลับบานไดพรอม Advice ผ ป วยวา ผลการตรวจพบวาเปนการแทงคกคาม แนะนาใหพมากๆ ไมควรทากจกรรมท ออกแรงมาก ไมควรมเพศสัมพันธ ทาใจใหสบาย
- 2. ถามเลอดออกทางชองคลอดมาก มช นเนอหลดออกมา เวยนหัว ตาลาย ใหรบมาพบแพทช นเนอหรอล มเลอดมาใหแพทยตรวจดวย
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
14/82
CASE HN 5072960
3. นัดfollow up 1สัปดาห-1เดอน เพ อดวาเลอดหยดไหลหรอยัง, ปวดมากขนหรอไม, มช นเนอหรอไม รวมถงเพ อตรวจรางกาย และอาจทา Ultrasound ซ าประเมนการเจรญเตบโตของตัวออ4. Cytotec® + Electrical Vacuum Aspiration (EVA)
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
15/82
CASE STUDY 2
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
16/82
HISTORY
Patient profile
• หญงไทยค อาย 37 ป G2 P0 A1 GA 5 wk by LMP (LMP 25/10/58)
Chief complaint
• ปวดทอง มเลอดออกจากชองคลอดมา 2 ชั วโมง (4/12/58)
Present illness
• 1 wk กอน มเลอดออกกะปรดกะปรอย เลอดสคล า ไมมาก ใช pad 1 แผน ไมช ม ไมปวาประจาเดอนมาไมปกต จงซ อยาขับน าคาวปลามากน 2 วัน เลอดยังออกอย สงสัยตัชดตรวจมา ผล positive จงหยดกนยา
• วันน ขณะกาลังทางานบาน ร สกปวดทองบบมากๆ ดานลาง ไมร าวไปไหน เลอดออกจ
คลอดเลกนอย ไมมช นเนอหลด ไมมหนามดเปนลม
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
17/82
HISTORY
Past Illness• No U/D
• No STD
• G1 - Spontaneous abortion at GA 2 months
• ปฏเสธประวัตอบัตเหต
Family History• แตงงานเม อ 1 ปกอน• No family history of cancer
• No family history of gynecologica
Personal history
• ไมด มเหลาสบบหร • ไมมการคมกาเนด• Last SI 5 วันกอน
Menstrual history
• LMP 25/10/58
• PMP ปลายกันยา (09/58)• No irregular menstrual, no dysme
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
18/82
PHYSICAL EXAMINATION
Vital Sign• Temp 36.8 BP 120/60 P 76/min R 20/min
General Appearance
• A Thai woman, good conscious.
Heart/Lung
• WNL
HEENT
• Mild pale, no jaundice.
Abdomen
• Soft
• No mass
• Tender LLQ
• Rebound positive
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
19/82
PHYSICAL EXAMINATION
Pelvic exam
• MIUB – Bloody stain
• Vagina – No lesion
• Cervix – No lesion
•UT – Normal size, mild tender.
• Adnexa – Left adnexal mass 3 cm, tender.
• Cul-de-sac – Bulging
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
20/82
PERTINENT FINDINGS
From history
• GA 5 wk by LMP (25/10/58)
• ปวดทองบบมาก lower quadrant มา 2 ชม• 1 wk กอน มเลอดออกกะปรดกะปรอย• Urine pregnancy test positive
• Last SI 5 วันกอน
From physical exam
• Stable vital sign
• Abdomen tender at LLQ. Rebound te
• Pelvic exam
• Uterus normal size
• Left 3 cm adnexal mass
• Bulging cul-de-sac
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
21/82
INVESTIGATION
Trans Vaginal Ultrasound
• Uterus size 8.12 x 5.07 cm, empty uterus.
• Mass 3.27 x 2.86 cm above uterine fundus.
• Fetal pulse was seen but no heart sound.
• Free fluid in Cul-de-sac 1.26 cm
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
22/82
LABORATORY
CBC (4/12/58)WBC 16,200
HGB 9.90
HCT 32.00
PLT 255,000
Neutrophil 89
Lymphocyte 7
Monocyte 4
Eosinophil 0
Basophil 0
UA (4/12/58)Color Yellow
Transparency Slightly turbi
Sp. Gr. 1.020
pH 6.5
Protein Negative
Glucose Negative
Ketones Negative
Bilirubin Negative
Blood Trace
Nitrite NegativeUrobilinogen Negative
Leukocyte esterase Slightly posit
WBC 1-2
RBC 0-1
Bacteria Numerous
Mucous Thread Moderate
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
23/82
DIAGNOSIS
Left ruptured ectopic pregnancy
Differential Diagnosis
• Early pregnancy with ruptured corpus luteum
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
24/82
MANAGEMENT
Left salpingectomy
Finding
• Uterus – normal, thin adhesion between large bowel and life side of uterus
• Left adnexa – gastational sac 4x3 cm at ampulla part of left fallopian tube. Nor
ovary.
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
25/82
OUTLINE
1st trimester
abnormal vaginal
bleeding
Pregnant causes
(Complication of
pregnancy)
AbortionAbnormal
pregnancy
Ectopic
pregnancyMolar pregnancy
Non-pregnant
causes
Local lesion
Cervix
ex. CA cervix
Vagina
ex. Vagina tear
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
26/82
ABORTION
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
27/82
ABORTION
Definition
การแทง หมายถง (1) การสนสดการตังครรภกอนท ทารกจะเตบโตมชวตรอดหลังคลอด โดยทั วไป
(2) เม อการตังครรภสนสดกอนอายครบ 28 สัปดาห หรอ นาหนักทารกแรกคลอดนอยกวา 1,000 ก
สาหรับประเทศท การแพทยมวทยาการเจรญกาวหนาและมความสามารถดแลทารกแรกคลอดท มน
(3) เม อการตังครรภสนสดกอนอายครบ 20 สัปดาห หรอ นาหนักทารกแรกคลอดนอยกวา 500 กรั
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
28/82
ABORTION
Incidence
โดยทั วไปการตังครรภแตละครังจะสามารถเกดการแทงเองไดประมาณ 15-20 % ของการตั งครรภ
ในโรงพยาบาลรามาธบด พบอบัตการณของการแทงเองเปน6.88 % ของการตังครรภ
(Hoesli IM et al: Spontaneous fetal loss rates in a npopulation. Am J Med Genet 100: 106, 2001)
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
29/82
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
30/82
CAUSES OF ABORTION
1. ความผดปกตของ Chromosome ใน conceptus พบไดสงถง 50-60% ของ spontaneous abortion in 1st trimester Autosomal trisomy โดยเฉพาะอยางย งความผดปกตของโครโมโซมค ท 13,16,18,21, Monosomy x พบรองลงมา
2. ความผดปกตของมดล ก Congenital เชน Double uterus, Bicornuate uterus Acquired เชน Submucous leiomyoma, Uterine synechaie (Asherman syndrom
3. ความผดปกตของปากมดล ก ปากมดลกยดขยายมากกวาปกต (Incompetent cervix) แตมักเปนสาเหตของการแท
หรอคลอดกอนกาหนด
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
31/82
CAUSES OF ABORTION
4. สขภาพของมารดามปัญหาจากการเจ บปวยรนแรง มารดามการอักเสบตดเช อรนแรง ทาใหมไขสงจาก systemic disease เชน ตด CMV, T มารดาเปนโรคเรอรัง เชน Cancer, Hypertension, Cardiovascular disease, Severe มารดามความผดปกตของตอมไรทอ เชน DM, Thyroid disease, Luteal phase defect
5. ความผดปกตของระบบภ มค มกัน สาเหตสาคัญของ Habitual abortion มารดาท เปน Systemic lupus erythematous (SLE)
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
32/82
CAUSES OF ABORTION
6. การผาตัดชองทองขณะอายครรภอย ในชวง 1st trimester เปนการผาตัดท ใกล และมการกระทบกระเทอนตอมดลกมาก ถาไมรบดวนสามารถรอได ควรเล อนไปทาชวง 2nd trimester หรอ หลังคลอด
7. ไดรับสารท เป นพษตอทารกในครรภ (Teratogens) Radiation
Chemicals
8. ภาวะอ นๆ มารดาเร มตั งครรภเม ออายมาก มารดาท สบบหร หรอ ด มเหลา มารดาท มการกระทบกระเทอนทางรางกายและจตใจ
(Psychic and physical trauma)
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
33/82
ABORTION
MissedCompleteIncompleteInevitableThreatened
Mechanism of abortion
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
34/82
1. THREATENED ABORTIO
Defintion
หมายถงการตังครรภท มอาการทาทาเร มตนจะแทง โดยในบางรายสามารถใหการรักษาและสามารถตังครรภตอจนครบกาหนดคลอดได แตบางครังกไมสามารถยับยังไดและทาใหแทงบตรในเวลาตอมา
พบไดบอยถง30-40%ของการตังครรภ
โอกาสทองตอไดจนครบกาหนด >85%
Signs and sympt
1. เลอดออกทางชองคลอเลอดออกกระปรบกระปร
2. ปวดหนวงทองนอย แต
3. PV พบปากมดลกปด4. PV ไมม Cervical exc
5. ขนาดมดลกเทากับอาย
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
35/82
1. THREATENED ABORTIO
Management
1. แนะนาผ ป วยใหพักผอนมากๆ งดกจกรรมท ตองออกแรง งดการมเพศสัมพันธและนัดกลับมาตดตามอาการ
2. การรักษาดวยยา ใช Progesterone 25-50mg IM OD
หรอ17-hydroxyprogesterone caproate (Proluton
Depot) 125-250mg วันเวนวันจนเลอดหยด และใหตอไปทก 1-2 สัปดาหจนอายครรภเขา 2nd trimester
3. ถามอาการปวดทองมาก หรอเลอดออกมาก ควรรับไวรักษาในโรงพยาบาล เน องจากอาจมภาวะแทรกซอนรนแรง
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
36/82
2. INEVITABLE ABORTION
Definitionหมายถงภาวะท ดาเนนตอมาจาก Threatened abortionซ งการตังครรภไมสามารถดาเนนตอไปได จะตองสนสดลงแนนอน
Signs and symptoms
1. เลอดออกทางชองคลอดปรมาณมาหรอปนเลอดจางๆไหลออกทางชองคลครรภมากกวา 12 สัปดาห เน องจากถ
2. ปวดทองมากขนมดลกบบตัว
3. PV พบปากมดลกเปด น ม บางตัวลหรอรกออกมาจากชองคลอด
4. ขนาดมดลกเทากับอายครรภ หรอ
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
37/82
2. INEVITABLE ABORTION
Management
1. ใหรับผ ป วยไวรักษาในโรงพยาบาล ถาผ ป วยมไข ตองแยกจากภาวะแทงตดเชอ
2. ใหยา Syntocinon 10 units IV หรอผสม Syntocinon 10 units ใน 5% D/W 500-1000นอกจากนอาจจะให Ergotamine 0.5 mg IV ดวย
3. ถาผ ป วยมอาการปวดทองมาก ใหยาแกปวดเปน Pethidine 50-100 mg
หรอ Morphine 10 mg IM
4. อาจจาเปนตองใหเลอดทดแทน กรณเสยเลอดมากจนมอาการชอค
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
38/82
2.INEVITABLE ABORTION
5.
ชวยเอาทารกและรกออก – กรณขนาดมดลก 12 wks เร มให Syntocinon ผสม IV กอนเพ อใหมดลกบบตัวขับทารกและมาแลวจงคอยตรวจดวาออกมาครบหรอไม ถาไมครบกควรพจารณาขดมดลกตาม
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
39/82
3. INCOMPLETE ABORTION
Signs and symptoms
1. เลอดออกทางชองคลอดปรมาณมา ใหญๆ ช นเนอ รก หรอ ถงห มทาร
2. อาจมการเสยเลอดมาก จนเขาส
3. ปวดทองมาก มดลกบบตัวอย 4. PV พบปากมดลกเปดอย ยกเวน ใวันแลวอาจพบปากมดลกปด
5. ขนาดมดลกเลกกวาอายครรภ
Defintionหมายถงการแทงท ยังมช นสวนของทารกหรอรกบางสวนคางอย ภายในมดลก เปนกระบวนการตอจาก Inevitableabortion มักเกดการแทงท อายครรภหลัง 12 สัปดาห
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
40/82
3.INCOMPLETE ABORTION
Management
การรักษาเหมอนกับ Inevitable abortion
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
41/82
4. COMPLETE ABORTION
Signs and symptoms1. เลอดออกทางชองคลอดปรมาณนอยมา
2. อาการปวดทองทเลาลงมาก หรออาจหา
3. PV พบปากมดลกปด ไมมเลอดออกจาก
4. ขนาดมดลกเลกกวาอายครรภManagement
ตรวจภายในรวมกับตรวจชนเนอท หลดออกครบจรง รอดอาการและใหยาบารงเลอดก
Defintionหมายถงการแทงท ถงห มทารกและรกถกขับออกมาจากโพรงมดลกหมดในเวลาเดยวกัน
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
42/82
5. MISSED ABORTION
Signs and symptoms1. ผ ป วยใหประวัต Presumptive signs of pregnancyเชน ขาดประจาเดอน คล นไส อาเจยน คัดตงเตานม
2. มเลอดออกทางชองคลอด อาจจะออกนอยหรอมากกได หรอบางรายไมมเลอดออกเลย
3. มอาการปวดทองรวมดวยหรอไมกได ถามจะไมปวดรนแรง
4. PV พบปากมดลกปด แขง สไมคล าชัดเจนเหมอนการตังครรภปกต (Chadwick’s sign negative)
5. ขนาดมดล กเลกกวาอายครรภ 4-6 สัปดาห
6.ผล beta-hCG อาจ positive ถา chorionic villi ยังทางานอย แตอาจ negative ถาทารกตายนานแลว
Defintหมายถงกาแลว แตยังนานอยางน
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
43/82
5. MISSED ABORTION
Complications1. การอักเสบตดเชอในโพรงมดลก
2. Hypofibrinogenemia จากการสลายของรกทาใหสารท มฤทธ คลาย thromboplastin ถกดดซมเขากระแสเลอดและเกด fibrinolysis ผ ป วย
อาจมเลอดออกใตผวหนัง จมก เหงอก ปาก
Management1. ตรวจ CBC, Coagulogram อาจพจารณา
2. ถามไขหรออาการของแทงตดเชอ (septic ATB กอนเอาทารกและรกออก
3. ทา Dilatation and Curettage ในกรณท ม
กวา 14 สัปดาห โดยมขอแนะนา คอ ตองใหยให Cytotec® รวมดวยและเตรยมเลอดไวอยเพราะขดมดลกยาก รกมักแขงตดแนนกับผนัมปัญหาหดตัวไมด จนมเลอดออกมากได
6
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
44/82
6. HABITUAL ABORTION
Defintion
หมายถงการแทงท เกดข นเอง 3 ครังตดตอกัน ซ งผ ป วยกล มน จะมโอกาสตังครรภครังท 4 เปนปกตจนคลอด เพยง50%ทั งน ข นอย กับสาเหตของการแทงวาไดรับการแกไข หรอรักษาไดหรอไม
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
45/82
REFERENCES
ตารานรเวชวทยา ฉบับเรยบเรยงครังท 3 ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบ
americanpregnancy.org/pregnancy-complications/blighted-ovum/
http://www.abort73.com/abortion/abortion_techniques/
http://www.glowm.com/section_view/heading/Genetic%20and%20Non20Causes%20of%20Pregnancy%20Loss/item/318
http://www.glowm.com/section_view/heading/Surgical%20Techniques%0First-Trimester%20Abortion/item/439
http://www.slideshare.net/Jithinkannan/inevitable-and-complete-aborti
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
46/82
ECTOPIC PREGNANC
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
47/82
ECTOPIC PREGNANCY
การตังครรภท เกดจากการฝังของตัวออนนอกโพรงมดลก แบงตามตาแหนงท ฝัง
ทอนาไข (Tubal pregnancy) พบบอยท สด
ชองทอง (abdominal pregnancy) รังไข (ovarian pregnancy) ปากมดล ก (cervical pregnancy) Broad ligament (intraligamentous pregnancy)
Rudimantary horn
ECTOPIC PREGNANCY
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
48/82
ECTOPIC PREGNANCY
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
49/82
TUBAL PREGNANCY
SYMPTOMS
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
50/82
SYMPTOMS
Abdominal pain
• อาจปวดขางใดขางหน ง หรอปวดทั วทองหากเกด rupture
Amenorrhea
Abnormal vaginal bleeding
• มักออกไมมากหากยังไม rupture
Symptom of pregnancy
• breast tenderness
• frequent urination
• nausea
Asymptomatic
กได Symptom of blood loss
• เสยเลอดมากจากการ rupt• เวยนหัว เปนลม• ชอค
Rupture ectopic pr
emergency
RISK FACTORS
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
51/82
RISK FACTORS
High
Previous ectopic pregnancy
Tubal surgery
Tubal ligation
Tubal disease
Diethylstilbestrol exposure
Current IUD use
ModerateInfertility
PID
STD
Multiple sexual partner
Smoking
LowPelvic/abnomin
Vaginal douchi
(intravagin
with a liquid
SI at
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
52/82
PHYSICAL EXAMINATION
Vital Sign
• Symptom of blood loss
Abdomen
• ยังไม Rupture• Localized Tenderness ท lower abdomen
• Rupture
• Generalized tenderness
• Guarding
• Rebound tenderness
• Distension
Pelvic examination
• Cervix
• Excitation pain ขางท ม ectop• Uterus
• อาจขยายใหญได แตมักขนาดต
เปน• Adnexa• อาจพบ mass
INVESTIGATION
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
53/82
INVESTIGATION
Transvaginal ultrasound
• Gastational sac นอก uterus• Mass at adnexa
• Fluid in cul-de-sac
• Suggestive of rupture
INVESTIGATION
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
54/82
INVESTIGATION
Serial hCG• พบได 21 -22 วันหลัง LMP• วัดทก 48 ชั วโมง• ใน viable pregnancy จะเพ มข นสองเทาใน 48 ชม• ใน ectopic pregnancy หรอ nonviable pregnancy
hCG
จะเพ ม< 66%
ใน48
ชั วโมง• TVS จะตรวจพบ pregnancy ไดเม อ hCG > 1,500หาก TAS จะ > 6,000• hCG > 1,500 แต TVS ไมพบ intrauterine
pregnancy อาจบงวาม ectopic pregnancy
INVESTIGATION
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
55/82
INVESTIGATION
Progesterone ใน GA 8 wk แรก จะม serum progesterone > 25 ng/ml
หาก < 5ng/ml แสดงวาเปน nonviable pregnancy แตบอกไมไดวาตังครรภท ไหน ควรใชรวมกับการตรวจวธอ น
Curettage
แยก abortion กับ ectopic pregnancy พบวา endometrium ม trophoblast จะบอกวาเปน intrauterine pregnancy ได
ระวังไปทาอันตรายกับการทองปกต
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
56/82
TREATMENT
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
57/82
TREATMENT
Surgical
• Radical Surgery
• Salpingectomy
• ใชใน rupture หรอผ ท ตองการทาหมัน• Conservative surgery
•
ตองไม rupture สภาพทอรังไขตองด• Follow up
• hCG ลดลง > 50% ใน 1 วัน - หากลดลงนอย อาจบงถง persistent ectopic preg• เหลอ 10% ใน 12 วัน
TREATMENT
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
58/82
TREATMENT
Medicine
• Methotrexate
• รบกวนการสังเคราะห DNA และการแบง cell ทาลาย trophoblast• Non-invasive แตหายชากวา surgery• มการ follow up นานกวา• Criteria
• Unrupture
• GA < 6 wk
• No fetal cardiac activity
• Ectopic mass < 4 cm
•Serum beta-hCG < 15 000
TREATMENT
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
59/82
TREATMENT
• Contraindication
• Hypotension
• Breastfeeding
• Immune deficiency
• Chronic liver disease
•Kidney disease
• Bone marrow disease
• Coagulopathy
.
• Administration
• IM
• Most common route
• Local injection by laparoscope
• Single dose
•50 mg/body surface area
• Multi dose
• Methotrexate 1 mg/kg Day 1,3,5,7
• Leucovorin oral 0.1 mg/kg Day 2,4,6,8
TREATMENT
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
60/82
TREATMENT
Methotrexate single dose follow up• hCG ในวันท 4 และ 7• ถาลดลง >15% ตรวจซาทกสัปดาหจน < 15 mil/ml• ถาลดลง
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
61/82
ECTOPIC PREGNANCYOTHER SITE
ECTOPIC PREGNANCY IN OTHER S
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
62/82
ECTOPIC PREGNANCY IN OTHER S
Ovarian pregnancy•Spiegelberg criteria
•ทอนาไขปกตทังสองขาง•Fetal sac อย ในรังไขทั งหมด•
Ectopic mass ตดกับมดล กโดยovarian ligament•พบชนเนอของรังไขท ผนังถ งนาคร า
•การรักษาโดยการผาออกหรอให Methotrexate
ECTOPIC PREGNANCY IN OTHER S
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
63/82
ECTOPIC PREGNANCY IN OTHER S
Abdominal pregnancy• พบไดนอยมาก• มารดามโอกาสตาย 50% ทารกมโอกาสตาย 75-90%• สามารถคลาทารกผานหนาทองไดชัดเจน• ไมมการหดรัดตัวของกอนในชองทองเม อทา Oxytocin test• รักษาโดยการผาตัดเอาทารกออกจากชองทอง
ECTOPIC PREGNANCY IN OTHER S
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
64/82
ECTOPIC PREGNANCY IN OTHER S
Cervical pregnancy
• มักม painless vaginal bleeding
• พบ hourglass uterus
• Curettage and hysterectomy
Figure 2: "Hour glass" appearance of uterusinternal os and gestational sac containing live
intracervical canal
ECTOPIC PREGNANCY IN OTHER S
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
65/82
ECTOPIC PREGNANCY IN OTHER S
Interstitial pregnancy
• ตั งครรภใน tube สวนท ฝังอย ใน uterus
• อย ใกลเสนเลอดใหญ หาก rupture ตองรบทาhysterectomy โดยดวน
REFERENCES
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
66/82
REFERENCES
ตารานรเวชวทยา ฉบับเรยบเรยงครังท 3 ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบ www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-choosing-a-treatment
methotrexate-therapy
http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview
https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Trophobla
http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/2041923-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/2041923-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
67/82
GESTATIONAL TROPHOBLDISEASES
GESTATIONAL TROPHOBLAST DISEAS
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
68/82
GESTATIONAL TROPHOBLAST DISEAS
Gestational Trophoblastic disease (GTD) คอ โรคของเนอรก เปนกล มโรคท เกดจากก
แบงตัวมากผดปกตของเซลล Trophoblasts ซ งเกดจากการตังครรภ มลักษณะเดน คอ กล มเซลลของโรคนสามารถหลั งฮอรโมน hCG ได จงมการนามาใชใน
และตดตามการรักษา
แบงออกเปน 5 กล มใหญ ตามลักษณะทางคลนกและพยาธสภาพ
Placental STrophoblasTumor (PST
ChorioCAInvasive
molePartialmole
Completemole
Molar Pregnancy Gestational Trophoblastic Tumor (GTT
MOLAR PREGNANCY
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
69/82
MOLAR PREGNANCY
Molar pregnancy หรอ Hydatidiform mole หรอ ครรภไขปลาอก คอ ภาวะท เกดจากการผดปกตของ villous cytotrophoblast และ syncytiotrophoblast ท สรางมาจากชัน decid
• SYN - sync
• sCTB - subscytotrophob
• EVT - extracytotrophob
MOLAR PREGNANCY
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
70/82
MOLAR PREGNANCY
แบงออกเปน 2 ชนด
1. Complete mole – ไมมตัวเดก มการบวมของ villiและม trophoblastic hyperplasia กระจายทั วๆไป- มักมระดับ hCG > 100,000 mIU/mL- โอกาส 15-20% turn choriocarcinoma
2. Partial mole – ม fetus หรอ embryo ท ผดปกต
มการบวมของ villi และม trophoblastic hyperplasiaเปนหยอมๆ- มักมระดับ hCG < 100,000 mIU/mL- โอกาส < 5% turn choriocarcinoma
MOLAR PREGNANCY
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
71/82
MOLAR PREGNANCY
Hydatidiform Mole Complete PartialFetal or embryonic tissue Absent Present
Hydatidiform swelling of
chorionic villi Diffuse Focal
Trophoblastic hyperplasia Diffuse Focal
Scalloping of chorionic villi Absent Present
Trophoblastic stromal
inclusions
Absent Present
Karyotype 46XX; 46XY; all chromosomes
are paternal in origin
69XXY; 69XYY; extra se
chromosomes is patern
origin
Immunochemistry* p57-negative p57-positive
Risk of gestational
trophoblastic neoplasia 15 to 20% 1 to 5%
RISK FACTOR
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
72/82
RISK FACTOR
1. ตั งครรภอายมากๆ หรอนอยๆ (< 21 หรอ > 35) มความเส ยงสงเปน 1.9 เทาของผ หญ
ในชวงอาย 21 - 35 ป และสงเปน 7.5 เทาถาตังครรภท อายเกน 40 ป2. ประวัตเคยตังครรภเปน Molar pregnancy มความเส ยงท จะเกดซา 1% หรอสงเปน 1
เม อเทยบกับประชากรทั วไป
3. ประวัต spontaneous abortion เพ มความเส ยง 2 - 3 เทาเทยบกับผ หญงท ไมเคยตัง
4. การรับประทานยากระต นการตกไข พบวามแนวโนมเพ มการตังครรภผดปกตหลายอยmolar pregnancy
CLINICAL PRESENTATION
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
73/82
CLINICAL PRESENTATION
Missed period
Bleeding
• “Prune Juice discharge” ใน complete mole
Pelvic discomfort / Pain
Positive pregnancy test
Symptoms of early pregnancy
• vomiting, enlarged uterus
Passing of molar tissue (คลายเมดสาค )
Symptom of metastatic disease (in case of gestational trophoblastic neoplasia
CLINICAL PRESENTATION
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
74/82
Late features (second trimester)
• Complete mole (high hCG)
• Theca lutein cysts
• Hyperthyroidism
• Preeclampsia at < 20 wk GA
• Partial mole ม hCG ต ากวา complication นอยกวา
PHYSICAL EXAMINATION
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
75/82
Pelvic examination
• Uterus ใหญกวา gestational age• Bilateral adnexal masses
• Theca lutein cysts จาก increased hCG
INVESTIGATION
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
76/82
•hCG
• High hCG in complete mole (>100,000 mIU/mL)
• CBC
• LFT
• BUN, CR
•Thyroid function test
• UA
IMAGING
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
77/82
Transvaginal ultrasound
• Complete mole
• ในไตรมาสแรกอาจไมพบลักษณะจาเพาะ• No embryo, fetus, amniotic fluid.
• Central heterogeneous mass with numerous anechoic spaces
• Snowstorm or swiss cheese pattern
• Bunch of grapes sign
• Ovarian theca lutein cysts
IMAGING
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
78/82
Transvaginal ultrasound pelvic ultrasound
•Partial Mole• วนจฉัยยาก• Fetus and amniotic fluid present (but reduced volume)
•Criteria
• Cystic spaces in placenta (molar placenta)
• Ratio of transverse to anteroposterior dimension of the gestational sac > 1.5
• มทั งค -> 87% positive predictive value for partial mole• ไมมทั งค -> 90% positive predictive value for missed abortion
DIAGNOSIS
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
79/82
Complete mole•Ultrasound
•hCG > 100,000 mIU/mL
Partial mole
• วนจฉัยจาก ultrasound ยา• hCG อาจขนไมมาก
Histophathological diagnosis
MANAGEMENT
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
80/82
Uterine evacuation
• Suction curettage
• Hysterectomy
• Use of medicine is controversial
Management of complication
•Pregnancy induced hypertension
• Hyperthyroidism
• Ovarian theca lutein cysts
MANAGEMENT
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
81/82
Follow up hCG level
• เฝาระวัง postmolar gestational trophoblastic neoplasia (GTN)• ตรวจ ทกอาทตย จนตรวจ ไมพบ 3 อาทตย จากนัน ทกเดอนจนครบ 6 เดอน• Postmolar GTN criteria
• hCG ไมเปล ยนแปลงในการวัด 4 ครัง ในชวง 3 อาทตย• hCG เพ ม >10% ใน 2 อาทตย• ยังตรวจพบ hCG ไดนานกวา 6 เดอนหลังเอา mole ออก
Abnormal
bleeding in
1st trimester
Bleeding
per
vagina
Products of
conceptionPain PV examination Treatment
-
8/18/2019 Final- Abnormal Vaginal Bleeding in 1st Trimester
82/82
Threatened
abortion+ - +
Os closed S = D
Rest
Inevitable
abortion +++ - +++
Os open
S = D
MVA +
Curettage
Incompleteabortion
++++ + +++ Os open
S < DMVA +
Curettage
Completeabortion
++ + + Os open/closed
S < DRest+Reassure
Missedabortion +/- +/- +/+
Os closed S ≤ D Dilatation +Curettage
Ectopicpregnancy
+/- - ++++ Os closed
S ≤ DMed/Surgery
Molarpregnancy
++ +/- + Os open/closed
S > DS&C