FIEBRE  EN  EL  ADULTO  MAYOR  

Dr.:  MICHEL  SERRI  V.  Médico  Internista-­‐Infectólogo  

Hospital  FACH  Hospital  San  Juan  de  Dios  

Clínica  Tabancura  

XVIII CONGRESO NACIONAL GERIATRIA Y GERONTOLOGIA 2014

CONFLICTOS  DE  INTERES  

•  Directorio  de  SOCHINF  2011-­‐2013  y  2013-­‐2015  •  Asesoría  MINSAL  sobre  MarkeRng  Social  •  GSK-­‐VIIH:  asesoría  markeRng,  speaker  VIH  •  BMS:  speaker  sobre  VIH  •  MSD:  speaker  sobre  vacunas  y  VIH  •  Apoyo  a  cursos  nacionales  y  extranjeros:    

–  VIH:  GSK,  BMS,  MSD,  Janssen,  Gador  – AnRmicrobianos:  Pfizer,  Gador,  MSD  

INTRODUCCIÓN  

•  Infecciones  causan  un  tercio  de  las  muertes  de  mayores  de  65  años  

•  Impacta  en  forma  importante  en  la  morbilidad  exacerbando  enfermedades  basales      

•  Puede  ser  el  evento  generador  del  decline  funcional  

•  Adultos  mayores  Renen  mayor  riesgo  de  infección  por  factores  biológicos,  culturales  y  sociales  

Am Fam Physician 2001

Factor  de  Riesgo  de  infección:    Inmuno  -­‐  senescencia  

•  Se  producen  alteraciones  cualitaRvas  y  cuanRtaRvas  de  la  respuesta  inmune  

•  Alteración  de  barreras  protectoras  •  Cambios  en  inmunidad  humoral  y  celular:  

•  Disminuye  capacidad  proliferaRva  de  células  inmunes  •  Disminuye  producción  de  citoquinas  especificas  (IL-­‐2)  •  Alteración  señales  de  transducción  •  Reducción  de  células  T  CD4+  y  alteración  de  CD8+  •  Disminución  de  respuesta  a  producción  de  anRcuerpos  a  vacunas  •  Reducción  producción  de  inmunoglobulinas  y  Ac  específicos  por  disminución  de  células  B  

Curr Opin Immunol 2005 Curr Opin Immunol 2013 Clin Geriatr Med 2007

•  Función  inmune  es  compromeRda  además  por  el  aumento  en  problemas  médicos  asociados  

•  Mayor  alteración  inmunológica  se  asocia  a  más  enfermedades  crónicas  que  a  la  edad  cronológica  

•  Más  enfermedades  crónicas  que  aumentan  el  riesgo  de  infección  

•  Menor  respuesta  a  las  vacunas  del  adulto  y  disminución  de  protección  de  previas  

J Immunol 2010 Curr Opin Immunol 2012

INSTITUCIONALIZACIÓN  

•  Existe  un  mayor  riesgo  de  infección  •  Más  probabilidad  de  infección  por  agentes  resistentes  

•  Paciente  más  invadidos:  CUP,  vías  venosas,  UPP  •  No  existen  siempre  medidas  de  aislamiento  •  Mayor  presión  de  anRbióRcos:  

•  8-­‐17%  están  tomando  ATB  •  50-­‐70%  ha  usado  ATB  en  úlRmo  año  •  22-­‐89%  son  anRbióRcos  mal  indicados  

Infect Control Hosp Epidem 2009 J Ger Intern Med 2001 J Am Geriatr Soc 2013

FIEBRE  EN  EL  ADULTO  MAYOR  

•  La  fiebre  puede  estar  ausente  en  el  adulto  mayor  •  30-­‐50%  no  presentan  fiebre,  incluso  en  infecciones  graves    

•  MúlRples  factores  en  la  respuesta  sistémica  para  termorregulación:  

•  Alteración  en  la  termogénesis,  regulación  hipotalámica  y  vasoconstricción  

•  Disminución  de  Tº  corporal  <  37ºC:  postmenopausia,  demencia  o  IMC  <  20kg/m2  

J Am Geriatr Soc 2005 Clin Infect Dis 2000

Definición  De  Fiebre  En  A.  Mayor  

•  No  corresponde  el  uso  convencional  de  >38ºC  •  Estudios  han  demostrado  que  Tº  >  38ºC  o  <  36,5º  pueden  indicar  infección  severa  o  sepsis  

•  Se  ha  sugerido  cambiar  la  definición  de  fiebre  a:  

•  Tº  oral  por  una  vez:  >37,8ºC  •  Tº  oral  o  Rmpánica  persistente  ≥  37,2  ºC  •  Tº  rectal  ≥  37,5ºC  •  Aumento  en  la  Tº  basal  ≥  1,1ºC  

J Am Geriatr Soc 2005 Clin Infect Dis 2000 Clin Infect Dis 2012

CONSIDERAR  AL  EVALUAR…  

•  La  fiebre  no  siempre  está  presente  en  las  infecciones  del  adulto  mayor  

•  Alteraciones  de  conciencia,  decaimiento,  anorexia  pueden  ser  relevantes  

•  Siempre  tener  en  claro  el  basal  del  paciente  •  Interacciones  medicamentosas  •  Factores  de  riesgo:  instrumentaciones,  insRtucionalización,  fármacos  nuevos,  etc.  

CAUSAS  A  CONSIDERAR  

SEPSIS-­‐  BACTERIEMIA  •  Mayor  mortalidad  en  adultos  mayores:  37-­‐50%  v/s  5-­‐30%  

jóvenes  •  77-­‐93%  se  presenta  fiebre,  calosfríos  y  sudoración.  •  Focos  probables  

•  GastrointesRnales  y  urinarios:  BGN  •  DisposiRvos  y  Prótesis:  CGP  

•  Factores  de  riesgo:  Sexo  masculino,  obesidad,  cirugía  reciente,  inconRnencia  urinaria,  disposiRvos  

•  Factores  de  mortalidad:  edad  avanzada,  disposiRvos  invasivos,  enfermedades  coexistentes,  respuesta  inmune  disminuido.    

J Am Geriatr Soc 2002 J Am Geriatr Soc 2011

FIEBRE  DE  ORIGEN  DESCONOCIDO  

•  FOD:  Tº>  38,3ºC  por  3  semanas  y  sin  diagnósRco  después  de  1  semana  de  estudio  

•  FOD  es  disRnta  en  el  adulto  mayor:  •  35%  son  por  infecciones  :  abscesos,  EndocardiRs,  TBC,  osteomieliRs  

•  28%  Enfermedades  reumatológicas:  arteriRs  células  gigantes,  polimialgia  reumáRca,  PAN,  etc  

•  19%  malignidades  •  10%:  TEP,  trombosis,  fiebre  por  drogas,  hiperRroidismo  •  8%  sin  diagnosRco  

J Am Geriatr Soc 1993 J Inter Med 2006 Arch Inter Med 2007

NEUMONÍA  •  >50%  de  todas  las  neumonías  en  USA  son  por  ≥  65  años  •  ≥65  años  Renen  mayor  gravedad:  incorporados  en  score  PSI,  

CURB65  •  Pneumonia  SeveriR  Index  (PSI)  sobre-­‐esRma  gravedad  en  ≥65  años  •  CURB65  (Confusión,  Uremia,  Respiratorio,  PA  y  ≥  65  años)  está  validado  en  adultos  mayores  

•  Otros  predictores:  edad  avanzada  (>80  años),  comorbilidades,  hipotensión,  falla  renal.  

•  Neumococo,  infecciones  polimicrobianas  y  bacilos  gram-­‐negaRvos  más  frecuentes  

•  Vacuna  neumococica  ha  disminuido  mortalidad  en  ≥65  años  en  28-­‐42%   Clin Infect Dis 2004

JAMA 2005 Clin Ger Med 2007 Am J Med 2011

INFECCIONES  URINARIAS  

•  Más  común  infección  en  ≥65  años:  10%  mujeres  y  5.3%  en  hombres  

•  Enterobacterias  con  aumento  de  Pseudomonas,  Enterococos  

•  Bacteriuria  asintomáRca    –  Factor  de  riesgo:  6-­‐16%  en  comunidad  v/s  25-­‐54%  insRtucionalizados.    

–  85%  con  estuche  peneano  y  100%  CUP  –  No  está  recomendado  su  tratamiento.  

JAMA 2014 Clin Infect Dis 2004 Infect Control Hosp Epidemiol 2008

•  Mayor  edad  son  menos  sintomáRcas  •  >75  años  solo  63%  •  >85  años  48%  

•  Compromiso  del  estado  general,  alteraciones  de  conciencia,  sudoración,  anorexia  son  síntomas  de  alarma  

•  Dolor  lumbar,  dolor  pélvico,  trastorno  transito  intesRnal    o  pujo  (hombres)  son  signos  de  alarma  

•  UroculRvo:  102-­‐103  UFC  sin  otro  foco?  

JAMA 2014 Clin Infect Dis 2004

ULCERAS  POR  PRESIÓN  

•  Desauo  importante  como  causa  de  fiebre  •  15-­‐25%  son  asociadas  a  otra  infección  acRva  

•  50-­‐65%  sacras,  20-­‐40%  extremidades  inferiores  

•  Sacras  con  contaminación  por  deposiciones  

•  Compromiso  óseo  y  bolsillos  subcutáneos:  mayor  posibilidad  de  foco  

•  CulRvos  de  tejido  son  relevantes  •  No  siempre  requiere  anRbioterapia  

Clin Infect Dis 2002 Infect Control Hosp Epidemiol 2009

OTRAS  INFECCIONES    

•  Infección  de  prótesis  –  Sospechar  en  bacteriemia  sin  foco  –  Sospechar  en  disfunción  o  infección  reciente  cercana  

•  EndocardiRs:  – Mas  frecuente  los  abscesos  peri  valvulares  y  disfunción  que  vegetaciones  

–  ETE  Rene  mejor  rendimiento  

•  VIH-­‐ETS:  –  Sospechar  en  infecciones  oportunistas  –  Demencias  de  rápida  progresión  

Clin Infect Dis 2004 Clin Infect Dis 2001 Clin Infec Dis 2008

LABORATORIO:  que  pido?  

Siempre    •  Hemograma-­‐VHS  •  PCR  •  CreaRnina    •  HemoculRvos  •  Lactato  •  Sedimento  +  UroculRvo    •  Radiograua  Torax  •  Test  pack  FLU-­‐Panel  Viral  

Asociados  •  Procalcitonina  •  Presepsina  •  Gram-­‐CulRvo  Espextoración  •  Baciloscopía  •  GSA-­‐ELP  

•  Imágenes:  •  Tomograuas  •  ETE  

TRATAMIENTO:  CON  QUE?  

•  La  terapia  empírica  debe  evaluar:  •  Foco  probable  •  Infección  comunitaria  v/s  hospitalaria  •  Historia  de  infecciones,  culRvos  o  ATB  usados  •  Alergias  •  Interacciones  •  Función  renal  

•  Lo  ideal:  menos  canRdad,  menos  interacción  y  más  efecRvidad  

PREVENCIÓN  

•  Vacunas:  •  TdPa  •  Pneumococica:  PSV  o  PCV+PSV  •  Influenza  estacional  •  Zoster  

•  Bacteriuria  asintomáRca:  •  AnRbióRco  nocturno  (no  CUP)  •  Jugo  crawberry?  •  ReRro  de  CUP  

Clin Infect Dis 2005 MMWR Recomm Rep 2013

CONCLUSIÓN  

•  Las  infecciones  en  adulto  mayor  no  siempre  manifiestan  fiebre  

•  Fiebre  aumenta  el  riesgo  de  mortalidad  •  Trastorno  cogniRvo,  CEG,  anorexia  pueden  ser  signos  de  alarma  de  infección  

•  Neumonía,  ITU,  UPP,  infección  de  disposiRvos  son  los  focos  más  frecuente  

•  FOD:  abscesos,  osteomieliRs  y  TBC    •  Buscar  causas  no  infecciosas:  medicamentosa