Fibromialgia

Cristina Iannuccelli

CASO CLINICO

A.C. donna, 41 anni

Divorziata da 10 aa, 1 figlio di 13 aa

Insegnante, attualmente in malattia da 20 giorni

MOTIVO DELLA VISITA: Riferisce dolori muscolari e astenia da 5 aa, ma ora non ce la fa più Consulta Internet e...pensa di rivolgersi ad un Reumatologo

CASO CLINICO

Anamnesi familiare: Padre deceduto 63 aa k colon Madre 61 aa diabete mellito II tipo

Anamnesi patologica remota: 35 aa incidente stradale 38 aa gastrite H.pylori + cistiti ricorrenti

Terapia attuale: FANS s.o. Multicentrum 1cp/die

Anamnesi fisiologica: Menarca ad 11 aa Ciclo mestruale regolare, ma dismenorrea Alvo alterno Diuresi fisiologica

Anamnesi patologica prossima:

• 5 aa fa comparsa di astenia e debolezza muscolare dopo incidente stradale

• Dolori muscolari diffusi, maggiormente fianco sx

• Non dorme bene la notte, si sveglia di continuo

• Al mattino: mi sento peggio di quando mi sono messa a letto la sera prima

• Morning stiffness di circa 1 ora, ma astenia per tutto il giorno

• Parestesie e sensazione di non riuscire a tenere le gambe ferme

• Sensazione di gonfiore alle mani (non oggettivo)

• Cefalea (almeno 2 ep/sett)

• Prurito diffuso, soprattutto quando è nervosa

• Disturbi di concentrazione

• Problemi familiari e stress psicologico da sempre

• Riferisce, inoltre, di essere sempre triste e di piangere spesso perché

nessuno le crede, neanche in famiglia, e non ce la fa più…

CASO CLINICO

CASO CLINICO

Esami ematochimici: VES: 11 PCR: 0,9 (0-5) Emocromo, protidogramma, es. urine: ndr

Esami strumentali: RMN colonna: minime protrusioni cervicali Ecografia addomino-pelvica: neg

Esame obiettivo: Dolorabilità muscolare diffusa

Contratture muscolari Rigidità articolare diffusa

Tender points: 18/18

CASO CLINICO

DIAGNOSI DI FIBROMIALGIA

Si consigliava:

• terapia farmacologia

• attività fisica (ginnastica posturale, yoga, acquagym)

da incrementare gradualmente

• colloquio con Psicologo

• venire con un familiare al prossimo controllo

Guillame de Baillou Valleix

1592

1841

REUMATISMO MUSCOLARE

NEURALGIA

Helleday 1876 MIOSITE REUMATICA CRONICA

Beard 1880 NEURASTENIA

Gowers 1904 FIBROSITE

Telling 1911 FIBROMIOSITE NODULARE

Albee 1927 MIOFASCITE

Murray 1929 MIOFIBROSITE

Clayton 1930 NEUROFIBROSITE

Halliday 1937 REUMATISMO PSICOGENO

Gustein - Good 1940 MIALGIA IDIOPATICA

Good 1941 MIALGIA REUMATICA

Travel et al 1952 SINDROME DOLOROSA MIOFASCIALE

Muller 1970 TENDINOMIOPATIA GENERALIZZATA

Awad 1973 MIOFIBROSITE INTERSTIZIALE

Hench 1976 SINDROME FIBROMIALGICA

Modificata da INANICI F. Curr. Pain Head. Rep 2004 ,8, 369-78

Smythe- Moldofsky 1972 – 1978 1° descrizione FM sindrome dolorosa generalizzata associata a stanchezza, alterazioni del sonno, rigidità diffusa al mattino, stress emotivi, presenza punti dolorosi multipli (tender points - TP).

Smythe H. Non articular Rheumatism and psycogenic muscoloskeletal syndromes. In Arthritis and allied conditions Philadelphia 1972, 881-891

Smythe H, Moldofsky H. Two contributions to understanding of the “fibrositis”

syndrome. Bull Rheum Dis 1977-1978, 28:928-931

1) Dolore diffuso (metà dx o sx del corpo, sopra o sotto il punto vita, scheletro assiale)

2) Dolore evocato alla palpazione di 11 su 18 TP (pressione < 4Kg) Il dolore deve essere presente da almeno 3 mesi Entrambi i criteri devono essere presenti La presenza di altra patologia non esclude la diagnosi di FM

Wolfe F et Al, Arthritis Rheum 1990, 33:160 The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia:

report of the multicenter criteria committee.

CRITERI CLASSIFICATIVI ACR 1990

Segni e sintomi associati (Wolfe 1990)

Dolore diffuso 97.6% of patients

Dolorabilità > 11/18 TP 90.1

Astenia 81.4

Rigidità mattutina 77.0

Disturbi del sonno 74.6

Parestesie 62.8

Cefalea tensiva 52.8

Ansia 47.8

Storia di dismenorrea 40.6

Sindrome sicca 35.8

Precedente depressione 31.5

Sindrome intestino irritabile 29.6

Urgenza minzionale 26.3

Fenomeno di Raynaud 16.7

Wolfe F et Al, Arthritis Rheum 1990, 33:160 The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia:

report of the multicenter criteria committee.

Segni e sintomi associati (Wolfe 1990)

Dolore diffuso 97.6% of patients

Dolorabilità > 11/18 TP 90.1

Astenia 81.4

Rigidità mattutina 77.0

Disturbi del sonno 74.6

Parestesie 62.8

Cefalea tensiva 52.8

Ansia 47.8

Storia di dismenorrea 40.6

Sindrome sicca 35.8

Precedente depressione 31.5

Sindrome intestino irritabile 29.6

Urgenza minzionale 26.3

Fenomeno di Raynaud 16.7

Wolfe F et Al, Arthritis Rheum 1990, 33:160 The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia:

report of the multicenter criteria committee.

TPs o non TPs?

- Clinico spesso non sa/non vuole esaminare TP

- Importanza di sintomi quali astenia, disturbi del sonno disturbi cognitivi e dell’umore

- Variabilità clinica - diversi subsets

CRITERI CLASSIFICATIVI 1. - Widespread Pain Index (WPI) ≥ 7 e Symptom Severity (SS) Scale Score ≥ 5 oppure

- WPI 3-6 e SS ≥ 9 2. I sintomi sono presenti da almeno 3 mesi 3. Assenza di un disordine che possa spiegare alternativamente il dolore

Dolore: definizione

“ il dolore è una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale

associata ad un effettivo o potenziale danno tessutale”

Merskey H (1991)

Patogenesi…questa sconosciuta

Central Sensitization

Immunology

FIBROMYALGIA

NEUROIMMUNOENDOCRINE AXIS

Turk R, NEJM 2005, 353:1711-1723

Chemical mediators can sensitize and sometimes activate the peripheral endings of nociceptors. Injury or tissue damage releases bradykinin and prostaglandins,

both of which activate and sensitize nociceptors. Activation of nociceptors leads to the release of substance P and other peptides. Substance P acts on mast cells

in the vicinity of sensory endings to evoke degranulation and the release of histamine, which directly excites nociceptors.

Nocicezione

Ipersensibilizzazione neuroni nocicettivi corna post MS

Deficit sistema inibitorio discendente

SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE

Neurotrasmissione Serotonina: - aminoacido essenziale sintetizzato dall’L-triptofano - azione inibitoria sulla via del dolore (inibisce il rilascio sostanza

P e aa eccitatori, es. glutammato) - ridotti livelli in sieri e nel liquido cefalo-rachidiano in FM

Sostanza P:

- elevati livelli di SP in FM central sensitization

Neuropeptide Y:

Asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA)

• Esordio ed acuzie di FM spesso correlate con momenti di stress

• HPA è il principale sistema di risposta allo stress

• Studi con ipoglicemia insulino-indotta e con somministrazione di IL-6: alterata risposta nella produzione di ACTH e cortisolo

• Probabile interessamento anche dell’asse ipotalamo-ipofisi-

gonadi

Sistema nervoso autonomo

• Disfunzioni del sistema nervoso autonomo possono spiegare molti dei sintomi della FM: disordini del sonno, disturbi intestinali, sindrome sicca, fenomeno di Raynaud, ansia, etc.

• Peggioramento del dolore e dei TP conseguenti a blocco del ganglio stellato

• Numerosi lavori riguardo la variabilità R-R, equilibrio sistema

simpatico/parasimpatico, etc.

Citochine • TNFα, IL-1, IL-6, IL-8 coinvolte

nella regolazione del HPA e del SNA

• SP stimola il rilascio di IL-6 e IL-8

• IL-8 provoca dolore di tipo simpatico

• IL-6 induce iperalgesia, astenia e depressione

• Catecolamine e neurochinina K promuovono il rilascio di IL-1, IL-6, TNFα che attivano HPA

• IL-2, IFNα, GABA bloccano l’HPA

• Risultati contrastanti negli ancor pochi studi

Rodriguez-Pintó I, Agmon-Levin N, Howard A, Shoenfeld Y. Immunol Lett 2014

Maes M et Al, Cytokine 1998, 10:313-318 The effect of psychological stress on humans:

increased production of pro-inflammatory cytokines and Th-1 like response in stress-induced anxiety.

• 38 studenti di medicina sani

• Studio del pattern citochinico sotto stress

• ↑ TNF-α, IL-6, IL-1Ra, IFN-γ

• Studenti che riconoscevano di essere più ansiosi:

↑ ↑ IFN-γ

↓ IL-4 e IL-10

- CK prendono parte alla fisiologica risposta omeostatica allo stress - Ansia stress-indotta è in relazione ad una risposta Th1-like

Quali sono i cardini della FM?

La diagnosi di FM non è basata su esami di laboratorio o strumentali, ma su 2 criteri clinici

Dolore cronico diffuso, astenia, disturbi del sonno

Numero di TP

Wolfe F et al.. Arthritis Rheum., 1990.

Schneider MJ et al J Manipulative Physiol Ther. 2006

ALLODINIA

Dolore provocato da stimoli che normalmente non provocano dolore

IPERALGESIA

Aumentata risposta a stimoli normalmente dolorosi

DOLORE PERSISTENTE

Dopo uno stimolo doloroso la percezione del dolore persiste più a lungo del normale

EFFETTO DI SOMMAZIONE

Uno stimolo non doloroso somministrato per un tempo protratto diventa doloroso

DOLORABILITÀ DIFFUSA

Dolorabilità alla palpazione all’esame obiettivo

CARATTERISTICHE DEL DOLORE

Il dolore viene descritto come…

… bruciante …pungente …lancinante …formicolio …fitte …dolorabiltà profonda …contusioni in tutto il corpo

L’astenia viene descritta come…

…mi sento sempre stanco …spossatezza ... facile affaticabilità …mancanza di energia …sensazione di debolezza generale

I disturbi del sonno vengono descritti come… …insonnia …sonnolenza …frequenti risvegli …sonno leggero …inversione del ritmo del sonno …riposo alterato anche durante il giorno …difficoltà nel tenere ferme le gambe a riposo

Disturbi del sonno nel 75%

dei pz

• Nessun esame di laboratorio o strumentale è necessario per fare diagnosi di FM (ma necessari per DD) • ANA e FR non devono essere necessariamente prescritti • Emocromo con formula, transaminasi, CPK, creatinina, calcio sierico • FT3, FT4, TSH • Studio del sonno se clinicamente indicato (apnee notturne, disturbi del sonno REM)‏ • Esami di laboratorio e strumentali per patologie concomitanti solo se storia clinica o esame obiettivo lo rendono necessario

Esami di laboratorio e strumentali

Bliddal H .Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007

OVERLAP

FIBROMIALGIA VS

MALATTIE AUTOIMMUNI

MALATTIE ENDOCRINE

? Ipotiroidismo

17 Tiroidite autoimmune

% overlap con FM

MALATTIE ENDOCRINE

20 Artrite reumatoide

47-55 Sindrome di Sjögren

8-61 LES

% overlap con FM

MALATTIE AUTOIMMUNI

FM e MALATTIE AUTOIMMUNI

30% dei pz con FM sono ANA + Il riscontro di ANA non è predittivo di sviluppo di connettivite Di 422 pazienti con ANA ad alto titolo il 29% non mostrava sintomi di malattia autoimmune

Smart PA et al Am J Phys Med Rehabil 1997 Kötter I, et al Rheumatol Int. 2007

Vaile JH et al. Clin Exp Rheumatol. 2000

DOLORE TONO

DELL’UMORE

ASTENIA

DISTURBI DEL SONNO

STILE DI VITA

TARGETS TERAPEUTICI

ANTIDOLORIFICI ANTIDEPRESSIVI

MIORILASSANTI

ANTIEPILETTICI

NON

FARMACOLOGICA

STRATEGIA TERAPEUTICA

TRATTAMENTO

FARMACOLOGICO NON

FARMACOLOGICO

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Analgesici paracetamolo tramadolo

Antidepressivi triciclici inib reuptake

Benzodiazepine diazepam lorazepam

FANS COXIB CCS

Anticonvulsivanti Gabapentin Pregabalin

Miorilassanti Tizanidina Ciclobenzaprina

POTENZIALI VANTAGGI

Possibilità di trattare efficacemente pazienti che non

rispondono ad una monoterapia o nei quali non si

riescono a raggiungere dosaggi terapeutici adeguati con

un singolo farmaco per effetto tetto e/o per il rischio di

effetti collaterali

Possibilità di trattare contemporaneamente in modo

adeguato diversi aspetti di una sindrome complessa

POSSIBILI RISCHI

Insorgenza di effetti collaterali o indesiderati, derivanti

dall’associazione farmacologica

La possibile alterazione della farmacocinetica e della

attività dei singoli prodotti, per interferenze reciproche

Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe

Sottodosare i farmaci

Superare la dose tetto

Utilizzare vie improprie

Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo:

dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni

Da evitare:

Esercizio fisico Educazione del paziente Supporto psicologico Medicina complementare e alternativa

(agopuntura, chiropratica ecc)

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO

Person centered / personalized

medicine

Subpopulations in FM

Esercizio fisico

Ipoalgesia indotta dall’esercizio fisico

Esercizio riduce la sensibilità a stimoli dolorosi in soggetti sani,

un fenomeno chiamato analgesia indotta dall’esercizio fisico

Nei pazienti con dolore cronico (FM, dolore della spalla, CFS)

i risultati sono variabili, dipendono dalla condizione dolorosa e

dall’intensità dell’ esercizio fisico

Esercizio aerobico, isometrico e dinamico riducono la percezione

del dolore indotto sperimentalmente, effetti maggiori osservati

dopo l’esercizio isometrico

Nella FM l’analgesia da esercizio fisico può essere provocata in risposta a

esercizi di intensità bassa-moderata

Kelly M . Et al. The Journal of Pain, 2012

Bender T, Eur J Appl Physiol 2007

Hijs J, Pain Physician 2012

Terapie complementari

Study Type of Intervention and groups (n) Duration

Wang C et al 2010 Tai chi group (33); control group (33) 12 weeks; follow-up at 24 weeks

Jones KD et al 2012 Tai chi group (51); control group (47) 12 weeks

Taggart HM et al 2003 Tai chi (21) 6 weeks

Carbonell-Baeza A et al 2011 Tai chi (6) 16 weeks

Romero-Zurita A et al 2012 Tai Chi (24) 28 weeks; follow-up at 12 weeks

Altan L et al 2009 Pilates (25); control group (24) 12 weeks; follow-up at 24 weeks

Da Silva GD et al 2007 Relaxing Yoga (17); Relaxing Yoga plus Touch

(16)

8 weeks

Carson JW et al 2010 Yoga (22); control group (28) 8 weeks Yoga

Curtis K et al 2012 Yoga (22) 8 weeks

Creamer P et al 2000 Qigong (20) 8 weeks; follow up at 16 weeks

Austin A et al 2003 Qigong (64); control group (64) 8 weeks; follow up at 24 weeks

Mannerkorpi K et al 2004 Qigong (12); control group (10) 12 weeks

Lynch m et al 2012 Immediate Qigong (53); Delayed Qigong, after 8

weeks wait list control (47)

8 weeks

Haak T et al 2008 Qigong (29); control group (28) 7 weeks; follow up at 16 weeks

Metodo messo a punto da Joseph Pilates (1880–1967)

e inizialmente praticato soltanto da atleti e ballerini

Combina filosofie Orientali e Occidentali incluso yoga

danza, training di rinforzo e ginnastica.

L’obiettivo è il miglioramento della flessibilità generale

del corpo con particolare rinforzo del tronco, della

postura e la coordinazione respiro-movimento.

PILATES

PILATES

Group 1- Significant improvement di VAS e FIQ a 12 sett

Arch Phys Med Rehabil Vol 90, December 2009

25 participants Pilates exercise program of 1 hour 3 times a week for

12 weeks. 25 control group home exercise (relaxation/stretching) program.

End point primario valori di VAS e FIQ

• Lo Yoga, il Tai chi e il Qi gong riducono i disturbi del

sonno, l’astenia, la depressione e la qualità di vita

(HRQOL)

BODY-MIND EXERCISES

Langhorst J et al.Rheumatol Int 2012 Feb 15. Epub ahead of print.

Da Silva GD et al. J Altern Complement Med 2007;

Curtis K et al. Journal of Pain Research 2011:4 189–201

• Il Tai chi ha effetti positivi sul dolore e sulla disabilità in

situazioni di dolore muscolo-scheletrico cronico. Hall A et al.Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 61, No. 6, June 15, 2009, pp 717–724

YOGA

Yoga comprende ampia varietà di metodi che includono la

respirazione, gli esercizi di meditazione e posizioni fisiche.

p<001

40 min posizioni

25 min meditazione

10 min respirazione

TAI CHI

Wang C .NEJM 2010

Jones KD. Clin Rheumatol (2012) 31:1205–1214.

Romero-Zurita A Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2012

Wang C. Curr Rheumatol Rep 2012

.

FIQ score Capacità di controllo del dolore Mobilità ( “getup and go”, static balance, dynamic balance) Riduzione stress, ansia, depressione Qualità del sonno Stato di salute generale

Originato come arte marziale giapponese e praticato da

molti secoli. Il Tai Chi è considerato un complesso tipo di

intervento multimodale che integra l’attività fisica con lo

stato psicologico, emozionale, spirituale e

comportamentale promuovendo l’interazione mente-

corpo

Tai Chi, 2 volte /sett per 60 o 90 min

Qi gong

• miglioramento del dolore, dello stato psichico e dello

stress

• miglioramento del dolore, del sonno, della funzione

fisica e mentale

Haak T, Scott B. Disabil Rehabil. 2008;30(8):625-33

Creamer P Arthritis Care

Res 2000 Aug;13(4):198-204 Astin JA. J Rheuamtol 2003 Oct;30(10):2257-62

Mannerjorpi K. J Rehabil Med2004 Nov;36(6):279-81

Lynch et al. Arthritis Research & Therapy 2012, 14:R178

qi gong metodo di self-training che integra la postura, la

respirazione e lo stato mentale per raggiungere uno stato

ottimale mente /corpo. Appartiene alla Medicina tradizionale

cinese

Medicina Tradizionale Cinese

Agopuntura

• RCT della durata di 12 sett in 100 pz con FM non ha mostrato differenze

statisticamente significative tre agopuntura e placebo (sham acupuncture,

agopuntura su punti non specifici)

• Dati di 7 RCT (385 pz con FM) presentati su una recente review hanno

mostrato un’analgesia lieve in seguito a trattamento con agopuntura, non

sostenuta nel tempo

Assefi NP et al. Ann Int Med 2005

Langhorst J et al. Rheumatology 2010

Effetto placebo?

The placebo effect is indeed a therapeutic effect,

based on inter-relations between mental processes

(expectations) and brain (neurophysiology), resulting in

a physical or psychological beneficial change.

Effetto nocebo?

A.M. C. (1951), casalinga

APR: - 12aa tonsillectomia

- 20aa appendicectomia

- 49aa polipectomia uterina

Anamnesi Fisiologica:

ndr

Anamnesi Familiare:

- Madre deceduta a 82aa

per ictus cerebri

- Padre deceduto a 72aa per IMA

- Fratello vivente, 58aa, iperteso

Storia clinica Agosto 2003

- Cardiopalmo

- Dispnea

- Ronzii auricolari

- Sudorazioni profuse diurne e notturne

- Artralgie diffuse

Ricovero in Medicina Interna Agosto 2003

- Emocromo ndr, VES 17, PCR e TAS neg.

- ANA pos 1:80 (sp); FII latex, WR, ENA neg.

- Anti-TPO 189 UI/ml, Anti-TG 1267 UI/ml

- Ecografia tiroidea:

ecostruttura diffusamente disomogenea, formazione nodulare (1 cm) al III superiore lobo sx, formazione anecogena (raccolta colloide 0.4 mm),normale vascolarizzazione

- Rx rachide: artrosi cervicale e

dorso-lombare - Videat psichiatrico: quadro di

ansia generalizzata

Diagnosi: osteoartromialgie di n.d.d., sindrome ansioso-depressiva,

tiroidite di Hashimoto

Novembre 2003

Nuovi sintomi:

- Dolore retroorbitario e retroauricolare

- Parestesie orofacciali sx ed emisoma sx

- Deficit forza emisoma sx

Ricovero in Neurologia

- EO neurologico: neg.

- RM cerebrale: neg.

- Potenziali evocati somato-sensitivi: ndr

Diagnosi: artromialgie, sindrome ansioso-depressiva,

tiroidite di Hashimoto

Venlafaxina 37.5 mgx2/die Alprazolam 0.25 mg2x/die

Maggio 2004

Nuovi sintomi:

Dolore sub-continuo, di notevole intensità, al vertice associato a parestesie a volto e braccio dx con deficit di forza

Ricovero in Neurologia - EO neurologico: neg.

- Screening trombofilico, LAC, aCL, ANCA neg., ANA + (o)

- TC cerebrale: ndr

- EEG: alterazioni aspecifiche

Diagnosi: cefalea e parestesie in emisoma dx

Amitriptilina X gtt/die

Ricovero presso la nostra Divisione Novembre 2004

Segni: EO neurologico: neg.

Dermatografismo rosso Emirima labiale inf. e

lingua deviate a dx 13/18 tender points

positivi

Sintomi: Xerostomia e xeroftalmia Secchezza vaginale Dolore lombare dx Dolorabilità muscolare e

articolare diffusa

Esami di laboratorio:

VES: 12, PCR neg., ANA + (sp), anti-dsDNA, anti-ENA

neg., C3 100, C4 30; Colesterolo 252 mg/dl, trigliceridi 177 mg/dl,

ferritina 14 ng/ml; FT3 1.9 pg/ml, FT4 1.3 ng/dl, TSH 1.8 microU.I./ml Emocromo, funzionalità renale ed epatica,

coagulazione nella norma.

Diagnosi:

Sindrome fibromialgica

in pz con tiroidite di Hashimoto e

dislipidemia

Amitriptilina VII gtt/die la sera Indometacina 50 mg x2 Tiocolchicoside 4 mg x2

Segni e sintomi associati (Wolfe 1990)

Dolore diffuso 97.6% of patients

Dolorabilità > 11/18 TP 90.1

Astenia 81.4

Rigidità mattutina 77.0

Disturbi del sonno 74.6

Parestesie 62.8

Cefalea tensiva 52.8

Ansia 47.8

Storia di dismenorrea 40.6

Sindrome sicca 35.8

Precedente depressione 31.5

Sindrome intestino irritabile 29.6

Urgenza minzionale 26.3

Fenomeno di Raynaud 16.7

Wolfe F et Al, Arthritis Rheum 1990, 33:160 The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia:

report of the multicenter criteria committee.

Segni e sintomi associati (Wolfe 1990)

Dolore diffuso 97.6% of patients

Dolorabilità > 11/18 TP 90.1

Astenia 81.4

Rigidità mattutina 77.0

Disturbi del sonno 74.6

Parestesie 62.8

Cefalea tensiva 52.8

Ansia 47.8

Storia di dismenorrea 40.6

Sindrome sicca 35.8

Precedente depressione 31.5

Sindrome intestino irritabile 29.6

Urgenza minzionale 26.3

Fenomeno di Raynaud 16.7

Wolfe F et Al, Arthritis Rheum 1990, 33:160 The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia:

report of the multicenter criteria committee.

ANA + in corso di tiroidite autoimmune

35% dei pz con tiroidite autoimmune presentano positività degli ANA

Tektonidou MG et al. Ann Rheum Dis 2004, 63:1159-1161

Diagnosi differenziale

Cause di xerostomia

Cause locali:

- Infezioni

- Terapia radiante testa/collo

- Alterazioni degenerative (invecchiamento)

Cause sistemiche: - Ematologiche (anemia sideropenica

o perniciosa) - Pancreatiche (pancreatite cronica,

diabete mellito) - Epatiche (cirrosi biliare primitiva,

morbo di Wilson) - Endocrine (malattia di Addison,

ipotiroidismo) - Neuropsichiatriche (K cerebrali,

psiconevrosi, ansia, depressione) - Malnutrizione e avitaminosi - Assunzione di farmaci

(neurolettici, sedativi, antidepressivi, antistaminici, antipertensivi, ecc.)

- Fibromialgia - Sindrome di Sjögren

Diagnosi differenziale

Cause di xeroftalmia:

- Terapia radiante testa/collo - Infezione da HCV - Linfoma pre-esistente - Sarcoidosi - Uso di farmaci (anti-depressivi,

ecc.) - Blefarite cronica - Ipovitaminosi A - Pemfigoide - Lavoro prolungato al computer - Fibromialgia - Sindrome di Sjögren

Diagnosi differenziale

Riflettendo

- Sintomatologia estremamente proteiforme - FM spesso misconosciuta

- Lunghi tempi di latenza per diagnosi con costi

elevati

- Necessità di una diagnosi differenziale e individuazione di comorbidità

- Necessità di un approccio terapeutico integrato