SafetyD R I V E

30万円相当の旅行券10万円相当の旅行券5万円相当の旅行券3万円相当の旅行券1万円相当のギフト券

2本3本4本20本 50本

1本副賞

相当の旅行券5050万円万円抽選により贈呈

無事故・無違反150日達成チームの中から

さらに

達成した高齢者チームの中から抽選により高齢者チームWチャンス 30本1万円相当の

ギフト券

＊詳しくは、「払込用紙」右の「申込方法」をご覧ください。

●参加費用／●表　　彰／●結果通知／●申込方法／●達成の判断／

チーム1組5,000円（1人あたり1,000円）を郵便局窓口へ。（運転記録証明書発行手数料630円、表彰状、記念品、事務経費等）達成されたチームに表彰状と記念品を贈ります。副賞は抽選とし、結果はホームページで発表いたします。参加された全員に運転記録証明書を交付させて頂きます。副賞の当選発表は来年2月の予定です。参加費を払い込み後の「受領証」と裏面の「参加申込書」を最寄りの地区交通安全協会窓口まで提出してください。運転記録証明書により行います。

公益財団法人 広島県交通安全協会☎（082）941 7ー700トライ・ザ・セーフティinひろしま実行委員会 問い

合わせ先主 催

●申込期間／●運動内容／●参加資格／

2019年5月7日（火）から6月28日（金）まで。 ＊土・日･祝日のお申し込みはできません。　

広島県内に居住又は通勤・通学されている人で5人1チーム。

広島県内に居住又は通勤されている人で5人1チームとし、3人以上は65歳以上（2019年7月4日の時点で65歳になる人を含む）とする。

一般チーム（5人1チーム）

高齢者チーム（5人1チーム）

チーム全員が運転免許を有し、日常的に車両（四輪、自動二輪、原付）を運転していること。無事故・無違反150日の達成。運動期間は7月4日（木）から11月30日（土）まで。

トライ・ザ・セーフティinひろしま 20192019年7月4日~11月30日チャレンジ期間

達成チーム全員に記念品贈呈

記念品

高齢者チーム

（65歳以上が3人以

上）5人1チーム

参加費5,000円（1人1,00

0円×5人）

5人1チームで

無事故・無違反 5人 1 チームで 目指そう！！

150日にチャレンジ！！

参加者募集！！ 申 込 方 法

●申込期間

●結果通知

2019年5月7日（火）～6月28日（金）

1.申込書準備・・・・・・・

・・・・・・・

・・・・・・・

・・・・・・・

2.参加費払込

3.窓口で申込

郵便局で

地区協会

4.申込の完了

参加された全チームに12月下旬から順次通知します。

※参加者の運転記録証明書（個別封書）を各チーム別に発送

トライ・ザ・セーフティ in ひろしま実行委員会事務局

☎082- 941- 7700

「参加申込書」に必要事項を楷書で記入し、押印して下さい。

「印」は手書きのサイン、指印は受付できません。

全員が必ず認印でお願いします。

左の専用「郵便払込取扱票」に必要事項を記入し、郵便局で

参加費（1チーム5,000円）をお支払い下さい。専用用紙を

ご使用の場合、当方で払込手数料を負担いたします。

小切手による払込は行わないでください。

「参加申込書」と、参加費を払い込み後の「受領証」又は「ご利用

明細票」を、最寄りの地区交通安全協会窓口に提出して下さい。

その際「受領証」等は窓口でコピーし、原本はお返しします。

受付の際に、参加者全員に発行する「トライ・ザ・セーフティ

参加の証」カードを窓口でお渡しします。運動期間が始まる

までにメンバーの皆様全員にお配り下さい。

達成されたチームの中から抽選で協賛団体より副賞を贈ります。

達成されたチームに表彰状と記念品を送付いたします。

●副　　賞

●表　　彰

●申込方法

振替払込請求書兼受領証

トライ・ザ・セーフティ in

ひろしま実行委員会

千　百　十　万　千　百　十　円

※※ おなまえ

通常払込

料金加入

者負担

金 　 額口 座 記 号 番 号 料 　 金 備 　 　 考ご 依 頼 人加 入 者 名

記 載 事 項 を 訂 正 し た 場 合 は 、 そ の 箇 所 に 訂 正 印 を 押 し て く だ さ い 。

様日 　　附 　　印

この受領証は、大切に保管してください。

77897

01310

2

払　込　取　扱　票

通常払込料金

加入者負担

トライ・ザ・セーフティ in ひろしま実行委員会

ご依頼人欄に、おところ・おなまえをご記入ください。（承認番号広第6458号）

これより下部には何も記入しないでください。

チーム名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　上記の金額を、この運動に参加する（　　　　　）チーム分

として払い込みます。

　また申込書等は（　　　　　）交通安全協会に提出します。

広　 島

口　　　座　　　記　　　号　　　番　　　号

千　百　十　万　千　百　十　円

※

※ ※おところ（郵便番号　　　　　　　　　　 ）

おなまえ

金 　 額 料 　 金

日 　 　 附 　 　 印

通 　 　 信 　 　 欄 ご 依 頼 人加 入 者 名

各 票 の※ 印 欄 は 、 ご 依 頼 人 に お い て 記 載 し て く だ さ い 。

切 り 取 ら な い で お 出 し く だ さ い 。

備 　 考

（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

様

01310

77897

2

02

参加費を払い込んだだけでは参加したことになりません。

必ず、裏面の「トライ・ザ・セーフティinひろしま2019参加申込書」を各地区交通安全協会へ6月28日（金）までに提出してください。

ご注意

お申し込み・問い合わせ先（各地区交通安全協会）

●上記については（公財）広島県交通安全協会ホームページでもご案内しています。

　ホームページアドレス https://w

ww.hiroankyo.or.jp/

協 会 名

082-228-8414

082-262-0122

082-278-7366

082-253-4104

082-874-6116

082-814-3500

082-922-0710

082-822-4944

0829-32-0088

0827-52-3205

0826-22-0450

0826-72-7050

0823-22-6292

0823-72-5977

0823-51-4365

0823-42-4100

082-422-8257

0846-22-7871

0846-67-0001

084-923-3351

084-934-4866

084-960-3881

0848-25-5207

0845-22-6120

0848-64-9690

0847-45-3688

0824-62-6998

0824-72-9113

08477-2-1171

0826-42-1399

0847-22-2269

協 会 名

電話番号

電話番号

広島中央交通安全協会

広島東交通安全協会

広島西交通安全協会

広島南交通安全協会

安佐南交通安全協会

安佐北交通安全協会

佐伯交通安全協会

安芸地区交通安全協会

廿日市交通安全協会

大竹交通安全協会

山県交通安全協会

千代田事務所

呉交通安全協会

広交通安全協会

音戸倉橋交通安全協会

江田島市交通安全協会

東広島交通安全協会

竹原地区交通安全協会

木江地区交通安全協会

福山東交通安全協会

福山西交通安全協会

福山北交通安全協会

尾道交通安全協会

因島交通安全協会

三原交通安全協会

府中交通安全協会

三次交通安全協会

庄原地区交通安全協会

東城交通安全協会

安芸高田市交通安全協会

世羅郡交通安全協会

収入印紙

課税相当額

以上

貼　　付

印

（ご注意）

・この用紙は、機械で処理します

ので、金額を記入する際は、枠内

にはっきりと記入してください。

また、本票を汚したり、折り曲げ

たりしないでください。

・この用紙は、ゆうちょ銀行又は

郵便局の払込機能付きATMでも

ご利用いただけます。

・この払込書を、ゆうちょ銀行又

は郵便局の渉外員にお預けにな

るときは、引換えに預り証を必ず

お受け取りください。

・払込みの際、法令等に基づき、運

転免許証等、顔写真付きの公的証

明書類のご提示をお願いする場

合があります。

・ご依頼人様からご提出いただき

ました払込書に記載されたおと

ころ、おなまえ等は、加入者様に

通知されます。

・この受領証は、払込みの証拠と

なるものですから大切に保管し

てください。

この場所には、何も記載しないでください。

トライ・ザ・セーフティ in ひろしま2019参加申込書トライ・ザ・セーフティ in ひろしま実行委員会

自動車安全運転センター

委員長

チーム名称 （10字以内）

送付先住　所

代表者氏名

連 絡 先電話番号

事業所名（部・課・係）フリガナ

下記の参加者名簿のとおり参加料を添えて申し込みます。

私は、下記参加申込者からの委任に基づき、運転記録証明書の交付を申請します。（代理人）　トライ・ザ・セーフティ in ひろしま実行委員会委員長

（参加者名簿）

※整理番号（記入不要） 生年月日 印 ※確認欄

（記入不要）

フ　 リ　 ガ　 ナ

運転記録証明書交付申請書

参加申込者名簿及び委任状

2019年 　　月 　　日

2019年 　　月 　　日

湯﨑英彦様

湯﨑英彦

広島県事務所長様

ご依頼人

私は、「トライ・ザ・セーフティ in ひろしま2019」に参加するに当り、運転記録証明書（1年間）の交付申請については実行委員会委員長に、証明書の受領についてはご依頼人にそれぞれ委任しましたので通知します。また、自動車安全運転センターが期間中の目標達成チームについて、実行委員会委員長に通知することについても同意します。

TSH　　.　　 .

1. 連絡先電話番号は、昼間連絡のとれる勤務先等にしてください。2. 事業所名欄に会社名等記載されている場合、証明書は会社に送付しますので会社（送付先）の住所を記載してください。

3. チーム名は外字（ロゴやオリジナルデザイン等、パソコンで標準的に表示出来ない文字など）を使わないようご協力願います。

4. 副賞が当たったチーム名はホームページ上へ掲載しますので、名前の公開を控えたいチームは、予め差し障りのないチーム名を記載して下さい。

5. 参加者の運転記録証明書（個別封書）はご依頼人（代表者）にまとめて発送します。

（注）

TSH　　.　　 .TSH　　.　　 .TSH　　.　　 .TSH　　.　　 .

整理番号

免許証に記載されている氏名

〒

注1　高齢者チーム内には、2019年7月4日の時点で65歳以上の人、3人以上が必要です。注2　この用紙はボールペン等を使用し楷書で記入してください。注3　印鑑は各自の認印でお願いします。（サインや自家製の印鑑は無効です）注4　氏名等については、免許証に記載されているとおりに記入してください。注5　この「運転記録証明書交付申請書」は後におけるメンバー確認のため確実にコピーして保管しておいてください。※印の整理番号欄及び確認欄には記入しないでください。※個人情報の取扱いについて……この申請書に記載された個人情報は、「トライ・ザ・セーフティ in ひろしま」の業務目的以外には　　　　　　　　　　　　　　 使用しません。この申請書は、2022年3月31日をもって廃棄します。

高齢者チーム 高齢者チームは広島県内に居住又は通勤されている人で、65歳以上（2019年7月4日の時点で65歳になる人を含む）とする。65歳以上の人が3人以上いない場合は、一般チームとする。

高齢者チームは○をつけてください。（○がない場合は一般チームとみなします）

免許証番号