FeelWell (HMO SNP) & BeWell (HMO SNP) Summary … · y en la cultura del área metropolitana de...

2017 FeelWell (HMO SNP) BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficiosUna Organizacin para el mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare Advantage ofrecida por AgeWell New York, LLC con un contrato de Medicare

Condados de Bronx, Kings (Brooklyn), Queens, Nassau, New York (Manhattan), Suffolk y Westchester

Paz y bienestar

H4922_002 and H4922_003_1099S Accepted 09062016

AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) and BeWell (HMO SNP) Resumen de beneficios 2017

Fecha de vigencia propuesta ___/___/___

Nombre:

Direccin:

Telfono (____)

Nombre del Representante de Ventas

Telfonos importantes

Servicios para miembros de FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP): Lnea gratuita 1-866-586-8044 o TTY 1-800-662-1220 Los 7 das de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

HealthPlex Servicios de odontologa: Lnea gratuita 1-800-468-9868 De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

VSP Servicios para la vista: Lnea gratuita 1-800-877-7195

De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 11:00 p. m., sbados de 10:00 a. m. a 11:00 p. m y domingos

de 10:00 a. m. a 10:00 p. m.

EnvisionRX Servicios de farmacia: Lnea gratuita 1-844-782-7670

Los 7 das de la semana, las 24 horas del da

H4922_002 and H4922_003_1099S Accepted 09062016

~ 1 ~


Contenidos

Prlogo.. 3 Una bienvenida a los ofrecimientos del plan AgeWell New York que sirve a las comunidades

metropolitanas de Nueva York de los condados de Bronx, Kings (Brooklyn), Nassau, New York,

Queens, Westchester y Suffolk.

Introduccin..... 4 Cmo contactar a AgeWell New York y obtener informacin adicional sobre los beneficios del

plan y otros aspectos de la membresa del plan.

Resumen de la cobertura..... 5 Entender la cobertura segn el plan de medicamentos con receta Medicare Advantage y los

componentes clave que incluyen elegibilidad, red de proveedores, Parte D (cobertura de

medicamentos) y acceso a informacin sobre Original Medicare.

Listado de beneficios cubiertos... 7 Aprender sobre los beneficios especficos e informacin relacionada, esto incluye lo que el plan

cubre y lo que pagan los miembros. Los detalles son proporcionados por tipo de beneficio y lo

que debe saber sobre cada beneficio.

Cubierto por Medicare y Medicaid.. 16 Informacin adicional para las personas que tienen doble elegibilidad y califican para Medicare

y Medicaid, y un listado de los beneficios que cubre Medicaid.

Aviso de no discriminacin... 24 Aviso de no discriminacin para los individuos y requisitos de accesibilidad.

Servicios de intrpretes multilinges... 25 Un recordatorio sobre la disponibilidad de servicios de interpretacin gratuitos.

~ 2 ~


Prlogo AgeWell New York es un plan de atencin administrada que tiene sus races en las comunidades

y en la cultura del rea metropolitana de Nueva York. AgeWell New York entiende lo que se

necesita para apoyar a la poblacin de la tercera edad en medio de la continua necesidad de

atencin mdica, por eso est dispuesto a asistir a sus miembros con profesionales dedicados,

personal experto y coordinacin completa de la atencin para aprovechar al mximo su cobertura

mdica.

Mientras cada beneficiario de Medicare considera cuidadosamente las opciones para la cobertura

del plan Medicare, compartimos, respecto a nuestras opciones de planes disponibles, lo

siguiente:

Diseos de los beneficios: pretende mejorar los resultados de salud, la calidad de la atencin y el valor para los beneficiarios de Medicare.

Red de proveedores completa: construida para entregar opciones a los miembros de AgeWell New York y ser sensible a la accesibilidad para los servicios desde atencin

primaria hasta el nivel ms alto de especialidad que se necesite.

Servicios preventivos y de bienestar: se ofrecen para facilitar que la poblacin de la tercera edad tenga un rol activo en los servicios y programas para mejorar su bienestar y

la vida independiente.

Cobertura de la Parte D (medicamentos): incluida en todos los ofrecimientos del plan AgeWell New York, con una completa red de farmacias en cada pas.

A la hora de elegir entre las complejas opciones para un plan de atencin mdica, considere a

AgeWell New York como un recurso de confianza para saber ms sobre Medicare en general, los

tipos de Planes de medicamentos con receta de Medicare disponibles y las oportunidades para

acceder a los Programas de asistencia federal y estatal, segn corresponda.

Deseamos que tome la mejor decisin.

~ 3 ~


Introduccin

AgeWell New York, LLC es un plan de HMO SNP con un contrato con Medicare y un Acuerdo

de Coordinacin de Beneficios con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La

inscripcin en AgeWell New York LLC depende de la renovacin del contrato.

Esto es un resumen de los Beneficios para los servicios mdicos, hospitalarios y de medicamentos cubiertos por FeelWell (HMO SNP) desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017.

Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No enumera todos

los servicios que cubrimos, todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa

de los servicios que cubrimos, llmenos y solicite la Evidencia de cobertura.

Horarios de atencin: Los 7 das de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.

Telfonos y sitio web: 1-866-586-8044 o TTY 1-800-662-1220

www.agewellnewyork.com

Este documento tambin se encuentra disponible en formatos alternativos, tales como braille,

letras ms grandes o cintas de audio.

This information is available for free in other languages. Please call our Member Service number

at 1-866-586-8044 or TTY 1-800-662-1220, 7 days a week from 8:00 a. m. - 8:00 p. m. Eastern

Time.

Esta informacin est disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestro

nmero de servicios para los miembros al 1-866-586-8044 o TTY 1-800-662-1220, 7 das a la

semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.

1-866-586-8044 TTY

1-800-662-1220) 7 8 8

()

~ 4 ~
http://www.agewellnewyork.com


Resumen de la cobertura Quin puede unirse? Para unirse a FeelWell (HMO SNP), debe tener derecho a Medicare Part A, estar inscrito en Medicare Part B, en Medicaid del estado de Nueva York y vivir dentro de nuestra rea de servicio. Nuestra rea de servicio en Nueva York incluye los siguientes condados: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Suffolk y Westchester.

Para unirse a BeWell (HMO SNP), debe tener derecho a Medicare Part A, estar inscrito en Medicare Part B, en Medicaid del estado de Nueva York y vivir dentro de nuestra rea de servicio. Nuestra rea de servicio en Nueva York incluye los siguientes condados: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Suffolk y Westchester.

Qu mdicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP) tienen una red de mdicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza algn proveedor que no est en nuestra red, puede ser que el plan no pague por estos servicios.

Por lo general, debe utilizar las farmacias de la red para surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede visualizar nuestro directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web www.agewellnewyork.com o puede llamarnos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias.

Qu cubrimos? FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP) cubren todo lo mismo que Original Medicare y ms. En este folleto se resumen algunos de los beneficios adicionales. Nuestro plan lo protege, ya que tiene lmites anuales para los costos de desembolso personal de la atencin mdica y hospitalaria.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Adems, cubrimos los medicamentos de la Parte B, tales como los medicamentos para la quimioterapia y algunos otros administrados por su proveedor. Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios. Comunquese con el plan para obtener ms informacin.

Compare sus opciones de Medicare Usted decide cmo obtener sus beneficios de Medicare.

Una opcin es obtener sus beneficios de Medicare al unirse a algn plan de salud de

Medicare (tales como FeelWell (HMO SNP) o BeWell (HMO SNP))

~ 5 ~
http://www.agewellnewyork.com


Otra opcin es obtener sus beneficios de Medicare a travs de Original Medicare (cargo

por servicio de Medicare).

El Resumen de beneficios de este folleto le brinda un resumen de lo que FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP) cubren y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pdale a los otros

planes el folleto con su Resumen de beneficios. Tambin puede utilizar el Buscador de

planes de Medicare en el siguiente sitio web: http://www.medicare.gov

Si desea saber ms sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, lea el manual ms reciente de Medicare y usted. Visualcelo en lnea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-Medicare (1-800-633-4227), las 24 horas del da,

los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

~ 6 ~
http://www.medicare.govhttp://www.medicare.gov


Listado de beneficios cubiertos FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP)

Prima mensual del Plan $0 o hasta $41.00 Adems, usted debe continuar con el pago de la prima de

Medicare Part B.

Los importes pueden variar

dependiendo de su nivel de

elegibilidad de Medicaid.

Deducible $0 o hasta $166 de deducible por ao por los servicios

dentro de la red. Este importe

puede cambiar en 2017.

$0 o hasta $400 por ao por los medicamentos con receta

de la Parte D

Este plan tiene deducibles para

algunos hospitales y servicios

mdicos.

Los importes pueden variar

dependiendo de su nivel de

elegibilidad de Medicaid.

Responsabilidad mxima de desembolso personal (Maximum Out of Pocket, MOOP) (no incluye los medicamentos con receta)

$3,400 por los servicios que reciba de los proveedores

dentro de la red.

Si llega al lmite de los costos

de desembolso personal, sigue

teniendo cobertura para los

servicios hospitalarios y

mdicos, y nosotros pagamos

el costo total por el resto del

ao.

Tenga en cuenta que an es

necesario que pague sus

primas mensuales y los costos

compartidos para los

medicamentos con receta de la

Parte D.

~ 7 ~


Beneficios de los medicamentos con receta (Parte D) FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP)

Cobertura inicial Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el importe total de los medicamentos

con receta que usted surti y resurti alcance el lmite de los $3,700 para la Etapa de cobertura inicial. El costo total de los medicamentos se basa en la suma de todo lo que usted y el plan pag. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y en farmacias de

pedidos por correo de la red.

Costos compartidos para medicamentos cubiertos

Costo compartido del minorista estndar

(suministros para 30 das)

Costo compartido de los pedidos por correo

(suministros para 90 das) Depende de su nivel de

Medicaid.

FeelWell

(HMO SNP):

$0 del costo

BeWell

(HMO SNP):

0% al 25%

del costo

FeelWell

(HMO SNP):

$0 del costo

BeWell

(HMO SNP):

0% al 25%

del costo

Medicamentos genricos

para

FeelWell (HMO SNP) y

BeWell (HMO SNP)

$0 de copago; o

$1.20 de copago; o

$3.30 de copago

$0 de copago; o

$1.20 de copago; o

$3.30 de copago

El resto de los

medicamentos para

FeelWell (HMO SNP) y

BeWell (HMO SNP)

$0 de copago; o

$3.70 de copago; o

$8.25 de copago

$0 de copago; o

$3.70 de copago; o

$8.25 de copago

Le haremos saber si llega al importe de $3,700. Si alcanza este importe, dejar la Etapa de

cobertura inicial y seguir al Periodo sin cobertura.

Periodo sin cobertura Durante el Periodo sin cobertura solo paga el 51% de los costos de los medicamentos genricos

y el 49% del medicamento genrico lo paga el plan.

Permanece en el Periodo sin cobertura hasta que sus costos de desembolso personal lleguen a los $4,950.

Medicare tiene reglas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como costos de desembolso

personal. Cuando alcanza el lmite de desembolso personal de $4,950, abandona el Periodo sin

cobertura y avanza hacia la Etapa de cobertura catastrfica.

~ 8 ~


Cobertura catastrfica Usted califica para la Etapa de cobertura catastrfica cuando sus costos de desembolso personal

llegan al lmite de los $4,950 por ao calendario. Una vez que est en la Etapa de cobertura

catastrfica se quedar en esta etapa de pago hasta el final del ao calendario.

Durante esta etapa, el plan pagar la mayora de los costos de sus medicamentos.

Su parte del costo para un medicamento con receta ser el coseguro o copago, el que sea el importe ms alto:

o ya sea un coseguro del 5% del costo del medicamento o o $3.30 por un medicamento genrico o un medicamento que se trate como genrico y $8.25 para todos los dems medicamentos.

Nuestro plan paga el resto del costo.

Beneficios mdicos y hospitalarios **Los importes pueden variar dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

Beneficios FeelWell (HMO SNP)

BeWell (HMO SNP)

Informacin adicional

Atencin hospitalaria a pacientes internados

$0 de costo

compartido

En 2016, los importes

para cada periodo de

beneficio fueron los

siguientes:

$0 de copago por da por

los das 1 al 60

$322 de copago por da

por los das 61 al 90

$644 de copago por 60

das de reserva de por

vida

Estos importes pueden

cambiar en 2017.

Se necesita autorizacin previa. Nuestro plan cubre 90

das de

hospitalizaciones.

Nuestro plan tambin

cubre 60 das de

reserva durante el curso

de su vida. Estos son

das adicionales que

cubrimos. Si su estada

en el hospital es de ms

de 90 das, usted puede

utilizar estos das

adicionales. Consultas al mdico (de atencin primaria y especialista)

Mdico de atencin primaria: $0 de costo

compartido

Consulta al especialista: $0 de costo

compartido

Mdico de atencin primaria: 0% o 20% del costo

Consulta al especialista: 0% o 20% del costo

No se necesita autorizacin previa.

~ 9 ~



BeWell (HMO SNP)


Servicios preventivos

$0 de costo

compartido

$0 de copago Nuestro plan cubre

muchos de los servicios

preventivos, por

ejemplo, pruebas de

deteccin de cncer de

mama, diabetes, VIH,

obesidad y

asesoramiento, y

vacunas.

Para obtener una lista

completa de los

servicios que cubrimos,

llmenos y solicite la

Evidencia de

cobertura.

Atencin de emergencia

$0 de costo

compartido

0% o 20% del costo

(hasta $75)

Si es admitido en el

hospital dentro de las 24

horas, no tiene que pagar

su parte del costo por la

atencin de emergencia.

Lea la seccin

Atencin a pacientes

internados de este

folleto por otros costos.

Servicios que se necesitan con urgencia:

$0 de costo

compartido

0% o 20% del costo

(hasta $65)

Si es admitido en el

hospital dentro de las 24

horas, no tiene que pagar

su parte del costo por la

atencin de emergencia.

Lea la seccin

Atencin a pacientes

internados de este

folleto por otros costos.

~ 10 ~



BeWell (HMO SNP)


Servicios de diagnstico/ laboratorio/ imgenes

$0 de costo

compartido

Servicios de radiologa de diagnstico por imgenes (MRI, escaneos CT): 0% o 20% del costo

Servicios de radiologa teraputicos (tratamiento de radioterapia oncolgica): 0% o 20% del costo

Pruebas de diagnstico y procedimientos: 0% o 20% del costo

Servicios de laboratorio: 0% o 20% del costo

Radiografas: 0% o 20% del costo

Se necesita autorizacin previa para los servicios de radiologa de diagnstico por imgenes (MRI, escaneos CT) y los servicios de radiologa teraputicos. Se necesita autorizacin previa para pruebas de diagnstico y procedimientos, radiografas y servicios de laboratorio. Los costos para estos

servicios pueden ser

diferentes si se reciben

dentro de un mbito de

ciruga ambulatoria.

Servicios para la audicin

Exmenes: $0 de costo

compartido

Audfonos: $0 de costo

compartido

Exmenes: 0% o 20% del costo

Audfonos: $0 de copago

Para los audfonos se necesita autorizacin previa.

Examen para

diagnosticar y tratar

cuestiones de la audicin

y el equilibrio.

Nuestro plan cubre hasta

$500 cada dos aos para

los audfonos.

Servicios de odontologa

$0 de copago $0 de copago Cubrimos los servicios

odontolgicos completos

que nicamente

incluyen, pero no estn

limitados a la

prostodoncia y otras

cirugas orales o

maxilofaciales.

~ 11 ~



BeWell (HMO SNP)


Servicios para la vista

$0 de copago $0 de copago Para los artculos para la vista se necesita autorizacin previa.

Examen para

diagnosticar y tratar

afecciones y condiciones

de la vista (incluye una

prueba de deteccin

anual por glaucoma).

Examen de la vista de

rutina (hasta 1 por ao).

Anteojos (monturas y

lentes).

Anteojos o lentes de

contacto luego de la

ciruga por cataratas.

Nuestro plan paga hasta

$100 por ao por

artculos para la vista.

Atencin de salud mental

Terapia a pacientes

internados:

$0 de costo

compartido

Consulta de terapia

ambulatoria en grupo:

$0 de costo

compartido

Consulta de terapia

ambulatoria

individual: $0 de costo

compartido



beneficio de consulta

para los pacientes

internados fueron los

siguientes:

$0 de copago por da

por los das 1 al 60



$644 de copago

por 60 das de reserva de

por vida


para la consulta para los

pacientes internados

pueden cambiar.

Para las consultas ambulatorias o de pacientes internados, se necesita autorizacin previa. Nuestro plan cubre hasta

190 das durante el curso

de su vida para atencin

de salud mental de

pacientes internados en

un hospital psiquitrico.

El lmite de atencin

hospitalaria a pacientes

internados no aplica para

los servicios de salud

mental para pacientes

internados que se

reciban en un hospital

general.

~ 12 ~



BeWell (HMO SNP)


Consulta de terapia

ambulatoria en grupo:

0% o 20% del costo

Consulta de terapia

ambulatoria individual:

0% o 20% del costo

Los copagos para los

beneficios en los

hospitales y centros de

enfermera especializada

(Skilled Nursing

Facility, SNF) se basan

en los periodos de

beneficio. El periodo de

beneficio comienza el

da en que usted es

admitido como paciente

en el hospital o en el

SNF. El periodo de

beneficio termina

cuando no ha recibido

atencin hospitalaria

como paciente internado

(o atencin

especializada en un

SNF) por 60 das

consecutivos. Un nuevo

periodo de beneficio

comienza cuando usted

va a un hospital o SNF

luego de que termin un

periodo de beneficio. No

hay lmite para el

nmero de periodos de

beneficio.

Centro de enfermera especializada(SNF)

$0 de costo

compartido



beneficio fueron los

siguientes:

$0 de copago por da

por los das 1 al 20



Estos importes pueden

cambiar en 2017.

Para el SNF se necesita autorizacin previa. Usted tiene cobertura

para 100 das de

atencin en un SNF

durante cada periodo de

beneficio. Se necesita

una estada en el

hospital previa de 3 das.

~ 13 ~



BeWell (HMO SNP)


Servicios de rehabilitacin

$0 de costo

compartido

Servicios de rehabilitacin cardaca: 0% o 20% del costo

Consulta de terapia ocupacional: 0% o 20% del costo

Consulta de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: 0% o 20% del costo

Para los servicios de rehabilitacin se necesita autorizacin previa. Servicios de

rehabilitacin cardaca,

(por un mximo de

sesiones de 2 horas por

da hasta 36 sesiones por

hasta 36 semanas).

Ambulancia $0 de costo compartido

0% o 20% del costo Se necesita autorizacin previa.

Transporte $0 de copago $0 de copago Se necesita autorizacin previa.

Atencin de los pies (servicios de podiatra)

$0 de costo

compartido

0% o 20% del costo Los exmenes y los

tratamientos para los

pies estn cubiertos si

tiene dao de los nervios

a causa de la diabetes o

cumple con ciertas

condiciones.

Equipo y suministros mdicos

$0 de costo

compartido Equipo mdico duradero: 0% o 20% del costo

Dispositivos protsicos: 0% o 20% del costo

Suministros protsicos mdicos: 0% o 20% del costo

Suministros para monitoreo de la diabetes: 0% o 20% del costo

Zapatos o plantillas ortopdicas: 0% o 20% del costo

Para el equipo mdico duradero, los dispositivos protsicos y los zapatos ortopdicos se necesita autorizacin previa.

Para los suministros para la diabetes no se necesita autorizacin.

Equipo mdico

duradero, por ejemplo:

sillas de ruedas,

oxgeno, etc.

Dispositivos protsicos,

por ejemplo: aparatos

ortopdicos,

extremidades

artificiales.

~ 14 ~



BeWell (HMO SNP)


Programa Wellness: Beneficio Silver Sneaker

$0 de costo

compartido

$0 de costo compartido Se necesita registrarse. Visite nuestra pgina

web para encontrar ms

informacin y cmo

registrarse.

Silver Sneakers ofrece

programacin,

actividades sociales,

seminarios de educacin

sobre la salud y ms,

todo diseado

especficamente para los

adultos de la tercera

edad. Cada beneficiario

recibe una membresa

bsica de ejercicio fsico

en una ubicacin

participante, esto incluye

acceso a equipos de

ejercicio fsico y a las

clases de Silver Sneaker

dirigidas por instructores

certificados.

Medicamentos de Medicare Part B

$0 de costo

compartido Para los medicamentos de la Parte B (medicamentos para la quimioterapia): 0% o 20% del costo

Otros medicamentos de la Parte B: 0% o 20% del costo

Se necesita autorizacin previa. Para los medicamentos

de la Parte B, tales como

los medicamentos para

la quimioterapia u otros

medicamentos de la

Parte B.

Medicamentos de venta libre (Over-the-counter, OTC)

FeelWell (HMO SNP)ofrece $75 por mes

para los artculos de

venta libre aprobados.

BeWell (HMO SNP)

ofrece $50 por mes para

los artculos de venta

libre aprobados.

Visite nuestra pgina

web para visualizar la

lista de los artculos de

venta libre cubiertos.

~ 15 ~


Cubierto por Medicare y Medicaid AgeWell New Yorks FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP) son planes para las personas

que califican para Medicare y para Medicaid, esto se conoce como doble elegibilidad. Al tener

doble elegibilidad, usted tiene los beneficios bajo el programa federal de Medicare y el programa

estatal Medicaid. Los beneficios de Original Medicare y los suplementarios que usted recibe

como miembro de este plan se enumeran a continuacin. El tipo de beneficios que usted recibe

de Medicaid los determina su estado y pueden variar de acuerdo con su ingreso y recursos. Con

la asistencia de Medicaid, algunas personas que tienen doble elegibilidad no tienen que pagar

algunos de los costos de Medicare. La informacin a continuacin refleja los servicios y la

cobertura aplicables al Cargo por servicio de Medicaid (Fee for Services, FFS), los cuales estn

disponibles bajo Medicaid para las personas que califican para cobertura completa de Medicaid,

AgeWell New York mantiene un acuerdo de Coordinacin de beneficios con el Departamento de

Salud del estado de Nueva York (New York State Department of Health, NYSDOH). Bajo este

acuerdo, AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP) coordinan todos los

beneficios a su nombre de Medicare y Medicaid.

Las categoras de beneficios de Medicaid y el tipo de asistencia que brinda nuestro plan estn

enumeradas a continuacin:

Beneficios completos por doble elegibilidad (Full Benefit Dual Eligible, FBDE): Pago de sus primas de Medicare Part B, en algunos casos las primas de Medicare Part A y los beneficios

completos de Medicaid.

SLMB-Plus: Pago de sus primas de Medicare Part B y los beneficios completos de Medicaid. QMB-Plus: Pago de sus primas de Medicare Part A y Medicare Part B, los deducibles, costos

compartidos (se excluyen los copagos de la Parte D) y los beneficios completos de Medicaid.

Trabajadores discapacitados elegibles (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI): Pago de sus primas de Medicare Part A.

Persona elegible (Qualifying Individual, QI): Pago de sus primas de Medicare Part B. Beneficiario especial de bajos ingresos (Specified Low Income Medicare Beneficiary,

SLMB): Pago de sus primas de Medicare Part B.

Beneficiario de Medicare elegible (Qualified Medicare Beneficiary, QMB solamente): Pago de sus primas de Medicare Part A o Part B, deducibles y costos compartidos (se excluyen los

copagos de la Parte D).

Comprenda que los beneficios de Medicaid pueden variar con base en su nivel de ingresos y

otras normas y sus beneficios de Medicaid pueden cambiar durante el ao. De acuerdo con su

nivel de Medicaid, puede que usted no sea elegible para todos los beneficios de Medicaid. Sin

embargo, como miembro de nuestro plan, usted puede acceder a los beneficios del plan

independientemente de su situacin con Medicaid. Puede contactarse con la Administracin de

~ 16 ~


Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York al 1-718-557-1399 para obtener la informacin

ms actualizada y precisa sobre su elegibilidad y sus beneficios.

Para poder calificar para la inscripcin en los planes de FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO

SNP), usted debe participar en el programa Medicaid del estado de Nueva York. Los beneficios

de Medicare Advantage y las protecciones para los costos compartidos que recibe como

miembro de este plan se enumeran en las dos secciones a continuacin tituladas Resumen de la

cobertura y Listado de beneficios cubiertos. En la siguiente tabla se describen los beneficios

de Medicaid a los que tiene derecho de acuerdo con su nivel de Medicaid bajo el programa

Medicaid del estado de Nueva York. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios a los que tiene

derecho bajo el programa de Medicaid, comunquese con el Departamento local de Servicios

Sociales (programa de Medicaid de Nueva York) en los telfonos a continuacin. Atencin al

cliente de Medicaid del Departamento de Salud del estado de Nueva York, 1-800-541-2831;

Administracin de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York, 1-718-557-1399;

Departamento de Servicios Sociales del condado de Nassau,1-516-227-7474; Departamento de

Servicios Sociales del condado de Suffolk,1-631-854-9700 o Departamento de Servicios

Sociales del condado de Westchester, 1-914-995-3333.

~ 17 ~


Categora de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Atencin hospitalaria a pacientes internados,

incluye tratamiento por abuso de sustancias y

rehabilitacin

Medicaid cubre los deducibles, copagos y

coseguros de Medicare. Hasta 365 das por ao

(366 das en ao bisiesto).

Centro de enfermera especializada (SNF) Medicaid cubre los deducibles, copagos y

coseguros de Medicare. Medicaid cubre das

adicionales adems del lmite de 100 das de

Medicare.

Consultas al mdico Medicaid cubre los deducibles, copagos y

coseguros de Medicare.

Servicios de podiatra Medicaid cubre los deducibles, copagos y

coseguros de Medicare (solamente de QMB y

QMB-Plus).

Servicios quiroprcticos Medicaid cubre los deducibles, copagos y

coseguros de Medicare (solamente de QMB y

QMB-Plus).

Atencin ambulatoria para tratar abuso de

sustancias



Atencin de Salud mental ambulatoria Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Servicios y cirugas ambulatorias Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Servicios de ambulancia Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Atencin de emergencia Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Atencin que se necesita con urgencia Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Servicios de rehabilitacin ambulatoria Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Las terapias ocupacionales, del habla y

fisioterapia estn limitadas a veinte (20)

consultas por terapia por ao, excepto para los

nios menores de 21, para las personas que

sufren de discapacidad mental, segn lo

determinado por la Oficina para las personas

con discapacidades mentales o para las que han

tenido un traumatismo craneoenceflico.

Dispositivos protsicos Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Capacitacin para autocontrol de la diabetes,

terapia de nutricin y suministros



Pruebas de diagnstico, radiografas, servicios

de laboratorio y radiologa



Medicin de la masa sea Medicaid cubre los deducibles, copagos y


~ 18 ~


Categora de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Exmenes de deteccin colorrectal Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Vacunas Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Mamografas Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Prueba de Papanicolaou y exmenes plvicos Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Exmenes de deteccin para cncer de prstata Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Enfermedad renal terminal Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Medicamentos con receta Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos

de la Parte D ni los copagos. Los Beneficios de

farmacia de Medicaid permitidos por la Ley

estatal (categoras de medicamentos selectos

excluidos del beneficio de Medicare Part D).

Algunos suministros mdicos y nutricin

enteral cuando no la cubra Medicare.

Medicamentos de venta libre Algunos medicamentos de venta libre estn

cubiertos.

Odontologa Medicaid cubre los deducibles, copagos y

coseguros de Medicare. Los servicios de

odontologa de Medicaid que incluyan la

atencin necesaria preventiva, profilctica y

otras de rutina odontolgica, suministros y

protsicos para aliviar una afeccin grave. Los

servicios odontolgicos quirrgicos

ambulatorios o para pacientes internados estn

sujetos a autorizacin previa.

AgeWell New York FeelWell (HMO SNP) y

BeWell (HMO SNP) ofrecen atencin

odontolgica por un contrato con Healthplex,

experto en brindar servicios de odontologa de

buena calidad. Los servicios cubiertos incluyen

servicios de odontologa de rutina, tales como

controles odontolgicos preventivos,

limpiezas, radiografas, empastes y otros

servicios para controlar cualquier cambio o

anomala que puedan requerir tratamiento o

atencin de seguimiento.

Transporte (de rutina) Incluye ambulancia, autobs para invlidos,

taxi, vehculos de alquiler, transporte pblico u

otros medios apropiados para la afeccin

mdica del inscrito.

~ 19 ~


Categora de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Los miembros de AgeWell New York

FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP)

reciben cobertura adicional para transporte, 10

viajes de ida y vuelta anualmente.

Servicios de salud mental a pacientes

internados (lmite de ms de 190 das de por

vida)



Todos los servicios de salud mental a pacientes

internados, lo que incluye las admisiones

voluntarias o involuntarias para los servicios

de salud mental sobre el lmite de ms de 190

das de por vida.

Servicios de atencin mdica a domicilio no

cubiertos por Medicare


coseguros de Medicare, atencin de enfermera

especializada intermitente mdicamente

necesaria, servicios de auxiliar de atencin de

la salud en el hogar y servicios de

rehabilitacin.

Adems incluye servicios de atencin mdica a

domicilio no cubiertos por Medicare (por

ejemplo, servicios de auxiliar de atencin de la

salud en el hogar con supervisin de

enfermera para los individuos mdicamente

inestables).

Equipo mdico duradero no cubierto por

Medicare



El equipo mdico duradero que cubre Medicaid

incluye dispositivos y equipos aparte de los

suministros mdicos o quirrgicos, nutricin

enteral y aparatos protsicos y ortopdicos que

deben tener las siguientes caractersticas: poder

soportar el uso repetitivo por un tiempo

prolongado, deben utilizarse fundamental y

habitualmente con propsitos mdicos, no son

generalmente tiles para una persona si no est

enferma o lesionada y por ltimo, estos estn

equipados, diseados y fabricados para el uso

individual de una persona. Un profesional debe

realizar el pedido. No hay un requisito previo

de estar recluido en el hogar e incluye los

equipos mdicos duraderos (DME) que no son

de Medicare y estn cubiertos por Medicaid

(por ejemplo, taburete para la tina, barra de

soporte).

Servicios de atencin de enfermera privada Medicaid cubre los deducibles, copagos y


~ 20 ~


Categora de beneficio Cargo por servicio de Medicaid Los servicios de atencin de enfermera

privada estn cubiertos cuando el mdico

determina que son mdicamente necesarios.

Los servicios de enfermera pueden brindarse a

travs de una agencia de atencin mdica a

domicilio certificada, una agencia de atencin

a domicilio autorizada o un profesional

privado. Los servicios de enfermera pueden

ser intermitentes, parciales o continuos y deben

brindarse dentro del hogar del inscrito, de

acuerdo con el mdico que realiza la orden, el

auxiliar mdico registrado o en el plan de

tratamiento por escrito de algn profesional

enfermero practicante certificado.

Servicios para la audicin no cubiertos por

Medicare



Los servicios y productos para la audicin

cuando sean mdicamente necesarios para

aliviar una discapacidad causada por la prdida

o trastorno auditivo. Estos servicios incluyen

audicin y seleccin, adaptacin y despacho,

controles de audfonos luego del despacho,

evaluaciones de conformidad y reparaciones

para los audfonos, servicios de audiologa que

incluyen exmenes y pruebas, evaluaciones y

recetas para los audfonos y productos para la

audicin que incluyen audfonos, moldes para

las orejas, accesorios especiales y piezas de

repuesto.

Los miembros de AgeWell New York


reciben beneficios adicionales de audicin

adems de aquellos cubiertos por Medicare o

Medicaid, esto incluye subsidio para audfonos

hasta $500 cada dos aos.

Servicios para la vista no cubiertos por

Medicare

Servicios de optometra, oftalmologa y

dispensador oftlmico que incluyen anteojos,

lentes de contacto mdicamente necesarios y

lentes de policarbonato, ojos artificiales

(estndar o hechos a medida), servicios y

accesorios para corregir visin deficiente. La

cobertura tambin incluye un examen para

diagnstico y tratamiento de los defectos

visuales o enfermedades oculares. Los

exmenes por refraccin estn limitados a uno

~ 21 ~


Categora de beneficio Cargo por servicio de Medicaid cada dos (2) aos, a menos que est justificado

como mdicamente necesario. Para los

anteojos no es necesario cambiarlos con mayor

frecuencia que cada dos (2) aos, a menos que

sea mdicamente necesario o a menos que los

anteojos se extraven, se rompan o se

destruyan.

Adems, los miembros de AgeWell New York


reciben beneficios adicionales para la vista

adems de aquellos cubiertos por Medicare o

Medicaid, esto incluye un (1) examen visual de

rutina y pruebas de deteccin de glaucoma

anuales todos los aos y un (1) par de anteojos

o lentes de contacto cada ao con subsidio de

hasta $100.

Hospicio Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Exmenes fsicos Medicaid cubre los deducibles, copagos y


Educacin para el bienestar y la salud No hay cobertura.

Servicios de planificacin familiar fuera de la

red brindados bajo las estipulaciones de acceso

directo de la exencin

Se provee cobertura de Medicaid.

Servicios de atencin personal Se provee cobertura de Medicaid.

Se brinda asistencia media o total para

actividades tales como la higiene personal,

vestimenta y apoyo para las tareas funcionales

como alimentacin, nutricin y ambiental. Los

servicios deben ser mdicamente necesarios, el

pedido debe ser realizado por el mdico del

inscrito y deben ser brindados por una persona

calificada.

Algunos servicios de salud mental La cobertura de Medicaid para algunos

servicios de salud mental incluye lo siguiente:

Programas de rehabilitacin psiquitrica

intensiva

Tratamientos diurnos

Tratamientos diurnos continuos

Coordinacin de servicios para enfermos

mentales graves y persistentes

(patrocinados por las unidades estatales o

locales de salud mental).

Hospitalizacin parcial.

Tratamiento comunitario asertivo

~ 22 ~


Categora de beneficio Cargo por servicio de Medicaid (Assertive Community Treatment, ACT).

Servicios personalizados orientados a la

recuperacin (Personalized Recovery

Oriented Services, PROS).

Programa de tratamiento de mantenimiento con

metadona (Methadone Maintenance treatment

Program, MMTP)


Servicios de rehabilitacin para los residentes

de las OMH en comunidades residenciales

autorizadas (CR) y programas de tratamiento

familiar


Servicios de la Oficina para las personas con

discapacidades mentales (Office for People

with Developmental Disabilities, OPWDD)


Coordinacin de servicios completos de

Medicaid


Terapia estrictamente supervisada para la

enfermedad de la tuberculosis (TB)


Atencin mdica diurna para adultos con sida Se provee cobertura de Medicaid.

Coordinacin de servicios para VIH COBRA Se provee cobertura de Medicaid.

Programa de vivienda asistida Se provee cobertura de Medicaid.

Atencin mdica diurna para adultos Se provee cobertura de Medicaid.

Servicios personales de respuesta ante

emergencias (Personal Emergency Response

Services, PERS)


Un dispositivo elctrico que permite que

ciertos pacientes de alto riesgo puedan

asegurarse el obtener ayuda en caso de una

emergencia fsica, emocional o ambiental. Una

variedad de sistemas de alerta electrnicos que

utilizan diferentes dispositivos de sealizacin.

Por lo general, tales sistemas estn conectados

al telfono de un paciente y se activan al usar

el mismo. En el caso de una emergencia, se

recibe la seal y se acta en un centro de

respuesta.

~ 23 ~


Aviso de no discriminacin para los individuos y requisitos de accesibilidad.

AgeWell New York cumple con las leyes de derechos civiles federales vigentes y no discrimina

con base en la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el gnero. AgeWell New

York no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a la raza, el color, la

nacionalidad, la edad, la discapacidad o el gnero. AgeWell New York proporciona ayuda y

servicios gratuitos para que personas con discapacidades se comuniquen de manera eficaz con

nosotros, tales como:

Intrpretes de lengua de seas calificados.

Informacin escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrnicos

accesibles, otros formatos).

Servicios de idioma gratuitos para personas cuyo idioma materno no sea el ingls, tales

como intrpretes calificados e informacin escrita en otros idiomas.

Si usted precisa estos servicios, comunquese con Servicios para los miembros de AgeWell New

York al 1-866-586-8044.

Si usted considera que AgeWell New York ha incumplido a la hora de proporcionar estos

servicios o que lo ha discriminado de alguna otra manera sobre la base de raza, color,

nacionalidad, edad, discapacidad o gnero, usted puede presentar una queja ante:

AgeWell New York Unidad de Coordinacin de Derechos Civiles 1991 Marcus Avenue (Suite M201)

Lake Success, New York 11042-2057 1-866-586-8044

TTY/TDD: 1-800-662-1220 Fax: 855-895-0778

Correo electrnico: [email protected]

Puede presentar una queja personalmente, por correo postal, fax o correo electrnico. Si necesita

ayuda para presentar una queja, comunquese con la Unidad de Coordinacin de Derechos

Civiles. Tambin puede presentar una denuncia de derechos civiles ante la Oficina de Derechos

Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. de forma electrnica a

travs del Portal de Quejas ante la Oficina de Derechos Civiles disponible en https://

ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por telfono o correo postal a: Departamento de Salud y

Servicios Humanos de EE. UU., 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building,

Washington, DC 20201, 1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD).

Los formularios de denuncias se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/

index.html.

~ 24 ~
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlmailto:[email protected]://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html


AgeWell New York Encarte multilinge

CY2017, bajo el Artculo 1557 de la Ley de Proteccin al Paciente y Cuidado de Salud

Asequible (ACA)

English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are

available to you. Call 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Spanish: ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica.

Llame al 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Chnese: 1-866-586-8044 TTY1-800-662-1220

Russian: : ,

. 1- 866-586-8044 (: 1-800-662-1220).

French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyl Ayisyen, gen svis d pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele

1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Korean: : , . 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220) .

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza

linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Yiddish: -1 . , : 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Bengali: , , -866-586-8044 (TTY: -800-662-1220)

Polish: UWAGA: Jeeli mwisz po polsku, moesz skorzysta z bezpatnej pomocy jzykowej.

Zadzwo pod numer 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

~ 25 ~


Arabic: )8044-586-866-1 . :

.(1220-662-800-1 :

French: ATTENTION: Si vous parlez franais, des services d'aide linguistique vous sont proposs

gratuitement. Appelez le 1- 866-586-8044 (ATS: 1-800-662-1220).

Urdu: :

.(TTY: 1-800-662-1220) 1-866-586-8044

Tagolog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong

sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Greek: : ,

, . 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

Albanian: KUJDES: Nse flitni shqip, pr ju ka n dispozicion shrbime t asistencs gjuhsore, pa

pages. Telefononi n 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).

~ 26 ~

Esperamos su llamado. Lnea gratuita 1.866.586.8044 | TTY/TDD 1.800.662.1220 [email protected] | agewellnewyork.com

AgeWell New York, LLC es un plan de Organizacin para el mantenimiento de la salud (HMO) con un contrato con Medicare y un Acuerdo de Coordinacin de Beneficios con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York La inscripcin en AgeWell New York LLC depende de la renovacin del contrato. Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios. Comunquese con el plan para obtener ms informacin. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y los copagos o coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada ao. Usted debe continuar con el pago de la prima de Medicare Part B. Las primas, los copagos, coseguros y deducibles pueden variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que reciba. Comunquese con el plan para conocer ms detalles. Este Plan est disponible para cualquier persona que tenga Asistencia mdica del Estado y de Medicare. Esta informacin est disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comunquese con Servicios para miembros al 1-866-586-8044 o TTY 1-800-662-1220, los 7 das de la semana, de 8a.m. a 8p.m. hora del este o visite www.agewellnewyork.com.
http://www.agewellnewyork.comhttp://www.agewellnewyork.comCoverTelfonos importantesContenidosPrlogoIntroduccinResumen de la coberturaListado de beneficios cubiertos FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP)Beneficios de los medicamentos con receta (Parte D) FeelWell (HMO SNP) y BeWell (HMO SNP)Cubierto por Medicare y MedicaidAviso de no discriminacin para los individuos y requisitos de accesibilidadEncarte multilingeBack Cover

FeelWell (HMO SNP) & BeWell (HMO SNP) Summary … · y en la cultura del área metropolitana de...

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