FATIGA CRÓNICA FATIGA CRÓNICA en Adolescentesen Adolescentes

Robert T. Brown, M.D.Robert T. Brown, M.D.

Professor, Clinical Pediatrics/OB/GynProfessor, Clinical Pediatrics/OB/Gyn

The Ohio State University The Ohio State University

College of Medicine & Public HealthCollege of Medicine & Public Health

Chief, Section of Adolescent HealthChief, Section of Adolescent Health

Children’s HospitalChildren’s Hospital

Columbus, OhioColumbus, Ohio

CASO 1CASO 1

• Chica de 15 años con historia de 7 meses de Chica de 15 años con historia de 7 meses de fatiga. Los síntomas empezaron con un fatiga. Los síntomas empezaron con un síndrome de tipo viral que no se resolvió. síndrome de tipo viral que no se resolvió. Duerme de 12 a 14 horas al día, sin mejora Duerme de 12 a 14 horas al día, sin mejora de la fatiga. No puede soportar un día entero de la fatiga. No puede soportar un día entero de escuela. Pero recientemente se ha sentido de escuela. Pero recientemente se ha sentido un poco mejor en 2-3 días a la semana. Se le un poco mejor en 2-3 días a la semana. Se le ha practicado un estudio completo sin que se ha practicado un estudio completo sin que se hayan hallado anormalidades.hayan hallado anormalidades.

Caso 2Caso 2• Chico de 14 años con historia de 3 meses de Chico de 14 años con historia de 3 meses de

fatiga que refiere que tiene problemas para fatiga que refiere que tiene problemas para dormir. La historia médica no aporta datos. dormir. La historia médica no aporta datos. La historia social revela que su madre trabaja La historia social revela que su madre trabaja por la noche, y él está con una hermana por la noche, y él está con una hermana mayor, y tiene un televisor, un reproductor de mayor, y tiene un televisor, un reproductor de CD, computadora, y teléfono en su CD, computadora, y teléfono en su habitación. Normalmente se duerme después habitación. Normalmente se duerme después de las 2 p.m. También bebe de 6 a 8 Coca-de las 2 p.m. También bebe de 6 a 8 Coca-Colas al día.Colas al día.

CASO 3CASO 3

• Chica de 19 años de edad que vuelve pronto Chica de 19 años de edad que vuelve pronto a casa de la escuela a causa de la fatiga. a casa de la escuela a causa de la fatiga. Seis semanas antes tuvo fiebre, inflamación Seis semanas antes tuvo fiebre, inflamación ganglionar, e inflamación de garganta. No ha ganglionar, e inflamación de garganta. No ha recuperado su energía. Presenta un malestar recuperado su energía. Presenta un malestar general, sin síntomas específicos. No existen general, sin síntomas específicos. No existen otros datos de interés ni en su historia ni en otros datos de interés ni en su historia ni en el examen físicoel examen físico

Definiciones:Fatigabilidad fácil -

Cansancio rápido con esfuerzos mínimos.Fatiga prolongada -

Cansancio que no remite 1 mes< 3 (6) meses

Fatiga CrónicaCansancio que no remite 3 (6) meses de duración

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Steele, etal (2000)- Steele, etal (2000)-

Poole & Morrison Poole & Morrison (1983)-(1983)-

Poole (1982) -Poole (1982) -

Lloyd etal (1900) - Lloyd etal (1900) -

Jordan etal (2000) - Jordan etal (2000) -

0.6 % (> meses)0.6 % (> meses)

0.4% (? Duración)0.4% (? Duración)

0.2% (?duración)0.2% (?duración)

0.04% (CFS)0.04% (CFS)

2.05% (CFS-like, 5-17 2.05% (CFS-like, 5-17 y/oy/o

2.91% (CFS-like, adols.)2.91% (CFS-like, adols.)

GENERO y RAZA

Chicas = Chicos Latinos > Blancos/Negros

Jordan,etal J. Chronic Fatigue Syndrome. 2000

¿ Por qué se cansan los Adolescentes ?

Falta de sueño!

RITMOS CIRCADIANOS

El “Ritmo” Adolescente esTarde para acostarseTarde para levantarse

Horario temprano de inicio de la escuela

FATIGAAliviada los fines de semana.

Diagnóstico Diferencial

TMTD (“too much to do”)•Estrés crónico•Depresión•Anemia•Endocrinopatía-- tiroides-- Diabetes-- adrenal

Diagnóstico Diferencial (cont.)

•Trastornos del sueño.•Enfermedad Inflamatoria Intestinal•Infección Crónica -- Hepatitis B,C-- Sinusitis-- Parasitosis-- TBC-- HIV/SIDA•Enfermedad autoinmune

Diagnóstico Diferencial (cont.)

•Enfermedades Neuromusculares •Tumores malignos•Trastornos Conducta Alimentaria.•Efectos secundarios de la medicación•Embarazo

Higiene del sueñoHigiene del sueño

• Centro de entretenimiento en la Centro de entretenimiento en la habitación.habitación.

• TeléfonoTeléfono

• Cafeína antes de acostarse.Cafeína antes de acostarse.

• etcetc

Síndrome de Fatiga Crónica.

¿ Existe en adolescentes?

Síndrome de Fatiga Crónica.

¿ Los mismos criterios que en los adultos ?

Criterios para el Síndrome de Criterios para el Síndrome de Fatiga CrónicaFatiga Crónica (1994) (1994)

La Fatiga es:La Fatiga es:• Medicamente inexplicableMedicamente inexplicable• ““De novo”De novo”• Al menos seis meses de duración.Al menos seis meses de duración.• No es resultado de un esfuerzo concreto.No es resultado de un esfuerzo concreto.• No se restaura sustancialmente con el No se restaura sustancialmente con el

descanso.descanso.• De la fatiga se deriva una reducción De la fatiga se deriva una reducción

sustancial de los niveles ocupacionales y sustancial de los niveles ocupacionales y educacionales previos, y actividades educacionales previos, y actividades sociales y personales. sociales y personales.

Criterios para el Síndrome de Criterios para el Síndrome de Fatiga CrónicaFatiga Crónica (1994) (1994)

(cont.)(cont.)

4 de los siguientes síntomas, todos los 4 de los siguientes síntomas, todos los cuales deben ser persistentes o cuales deben ser persistentes o recurrentes durante más de seis meses recurrentes durante más de seis meses de la enfermedad, y que no preceden a de la enfermedad, y que no preceden a la fatiga:la fatiga:

• Perjuicio de la memoria o concentración Perjuicio de la memoria o concentración que es debilitante.que es debilitante.

• Inflamación de la garganta.Inflamación de la garganta.• Nódulos cervicales o axilares dolorosos.Nódulos cervicales o axilares dolorosos.

Criterios para el Síndrome de Criterios para el Síndrome de Fatiga CrónicaFatiga Crónica (1994) (1994)

(cont.)(cont.)

• Dolores muscularesDolores musculares..• Artralgias múltiples sin artritis.Artralgias múltiples sin artritis.• Dolores de cabeza de un nuevo tipo, Dolores de cabeza de un nuevo tipo,

patrón, o severidad.patrón, o severidad.• Sueño no reparador.Sueño no reparador.• Dolores post-esfuerzo de duración Dolores post-esfuerzo de duración

superior a 24 horas.superior a 24 horas.

Criterios para el Síndrome de Criterios para el Síndrome de Fatiga CrónicaFatiga Crónica

Condiciones excluyentesCondiciones excluyentes::• Condición activa que explique la fatiga Condición activa que explique la fatiga

(anemia, hipotiroidismo, etc.)(anemia, hipotiroidismo, etc.)

• Condición médica previamente Condición médica previamente diagnosticada cuya resolución no se ha diagnosticada cuya resolución no se ha documentado.documentado.

Criterios para el Síndrome de Criterios para el Síndrome de Fatiga CrónicaFatiga Crónica

• Condiciones excluyentes:Condiciones excluyentes:– Otras condiciones psicológicas Otras condiciones psicológicas

– Abuso de alcohol o sustancias Abuso de alcohol o sustancias durante dos años con inicio del CFS durante dos años con inicio del CFS en cualquier momento posterior. en cualquier momento posterior.

– Obesidad grave (IMC >45)Obesidad grave (IMC >45)

Criterios para el Síndrome de Criterios para el Síndrome de Fatiga CrónicaFatiga Crónica (1994) (1994)

Condiciones No ExcluyentesCondiciones No Excluyentes::

• Condiciones definidas por síntomas Condiciones definidas por síntomas que no pueden ser confirmados por que no pueden ser confirmados por tests diagnósticos de laboratorio tests diagnósticos de laboratorio ( fibromiálgia, neurastenia, etc.)( fibromiálgia, neurastenia, etc.)

• Condiciones bajo tratamiento que Condiciones bajo tratamiento que controla totalmente los síntomas (ej.: controla totalmente los síntomas (ej.: hormona tiroidal para el hipotiroidismo)hormona tiroidal para el hipotiroidismo)

Criterios para el Síndrome de Criterios para el Síndrome de Fatiga CrónicaFatiga Crónica (1994) (1994)

Condiciones no excluyentes:(cont)Condiciones no excluyentes:(cont)• Cualquier condición como la Cualquier condición como la

enfermedad de Lyme, o la sífilis enfermedad de Lyme, o la sífilis tratada con terapia definitiva antes del tratada con terapia definitiva antes del inicio de los síntomas crónicos o inicio de los síntomas crónicos o secuelas. secuelas.

• Cualquier hallazgo físico o de Cualquier hallazgo físico o de laboratorio insuficiente para descartar laboratorio insuficiente para descartar o excluir una condición excluyente. o excluir una condición excluyente.

Síntomas en Adolescentes(Krilov, etal. Peds. 1998)

Fatiga 100%Dolor de cabeza

74%Inflamación garganta

59%Dolor Abdominal

48%Fiebre 36%Problemas de concentración y memoria

33%

Etiologías Posibles

Infecciones:

•Epidemias en grupos.•Consistencia de los síntomas referidos. •Presencia de anomalías immunes (adultos)

Etiologías posibles

Infecciones: EBV

HHV - 6

HTLV - II

Etiologías Psicológicas

Los padres consolidan la condición.

(Brace,et al: Dev & Behav Pediatr, 2000

Etiologías Posibles

Etiologías psicológicas:

los trastornos psicosomáticos en adultos con CFS conduce al sobrediagnóstico de trastornos psicológicos.

Etiologías Posibles

Disfunción autonómica

-- hipotensión por mediación neurógena

Etiologías Posibles

Multi- sistema:

Desencadenante - (infección viral, toxina, o “insulto”) activación immune activación del interferón efectos en la función del CNS un loop de feedback positivo.

Etiologías Posibles

Diátesis – Modelo de estrés

La predisposición constitucional y los sucesos estresantes conducen a los síntomas.

FACTORES DE RIESGO

•¿ Alergias ?•¿ Historia de depresión?•¿ Ejercicio Regular ?•¿ Sucesos importantes en el año precedente ?

Fatiga post-viralde los Adolescentes

Síndrome de amplificación psico-fisiológica del dolor.

EVALUACIÓN

•Historia•Historia•Historia•Examen físico•Pruebas de laboratorio/imagen

MANEJO

•Comenzar con la historia.•Creer al paciente / validar los síntomas•Hablar sobre los temores ocultos (cáncer)•Evaluación mínima de laboratorio.•Tratar la depresión•Orientar la nutrición / fluidos.

Manejo (cont)

•Alertar sobre tratamientos no probados y sobre las webs.•Orientar sobre temas de educación. •Ejercicio (prescripción)•Visitas frecuentes y contacto.

Terapia que funcionaTerapia que funciona• 350 estudios: 44 validados cientificamente350 estudios: 44 validados cientificamente• La mayoría de tarapias válidas:La mayoría de tarapias válidas:

– Terarpia de ejercicio graduado.Terarpia de ejercicio graduado.– Terapia cognitiva – conductual.Terapia cognitiva – conductual.

• La terapia inmunológica y la hidrocortisona La terapia inmunológica y la hidrocortisona son de mínima ayuda – existen pocos son de mínima ayuda – existen pocos estudios.estudios.

• No hay buena evidencia para otras terapias.No hay buena evidencia para otras terapias.Whiting, Bagnall, Sowden, et al:.JAMA 2001;286:1360-1368Whiting, Bagnall, Sowden, et al:.JAMA 2001;286:1360-1368

Días buenos/Días malosDías buenos/Días malos

CF(S) - Adolescentes

Tiempo de resolución:

1 - 4 años para la mayoría de pacientes.

CASO 1CASO 1

• Chica de 15 años con historia de 7 meses de Chica de 15 años con historia de 7 meses de fatiga. Los síntomas empezaron con un fatiga. Los síntomas empezaron con un síndrome de tipo viral que no se resolvió. síndrome de tipo viral que no se resolvió. Duerme de 12 a 14 horas al día, sin mejora Duerme de 12 a 14 horas al día, sin mejora de la fatiga. No puede soportar un día entero de la fatiga. No puede soportar un día entero de escuela. Pero recientemente se ha sentido de escuela. Pero recientemente se ha sentido un poco mejor en 2-3 días a la semana. Se le un poco mejor en 2-3 días a la semana. Se le ha practicado un estudio completo sin que se ha practicado un estudio completo sin que se hayan hallado anormalidades.hayan hallado anormalidades.

Caso 2Caso 2• Chico de 14 años con historia de 3 meses de Chico de 14 años con historia de 3 meses de

fatiga que refiere que tiene problemas para fatiga que refiere que tiene problemas para dormir. La historia médica no aporta datos. dormir. La historia médica no aporta datos. La historia social revela que su madre trabaja La historia social revela que su madre trabaja por la noche, y él está con una hermana por la noche, y él está con una hermana mayor, y tiene un televisor, un reproductor de mayor, y tiene un televisor, un reproductor de CD, computadora, y teléfono en su CD, computadora, y teléfono en su habitación. Normalmente se duerme después habitación. Normalmente se duerme después de las 2 p.m. También bebe de 6 a 8 Coca-de las 2 p.m. También bebe de 6 a 8 Coca-Colas al día.Colas al día.

CASO 3CASO 3

• Chica de 19 años de edad que vuelve pronto Chica de 19 años de edad que vuelve pronto a casa de la escuela a causa de la fatiga. a casa de la escuela a causa de la fatiga. Seis semanas antes tuvo fiebre, inflamación Seis semanas antes tuvo fiebre, inflamación ganglionar, e inflamación de garganta. No ha ganglionar, e inflamación de garganta. No ha recuperado su energía. Presenta un malestar recuperado su energía. Presenta un malestar general, sin síntomas específicos. No existen general, sin síntomas específicos. No existen otros datos de interés ni en su historia ni en otros datos de interés ni en su historia ni en el examen físicoel examen físico