Hormnios do Crtex AdrenalOs produtos de sntese do crtex adrenal so hormnios esterides, denominados: Adrenocorticosterides OU

CorticosteridesCorticides

OU

Hormnios do Crtex AdrenalOs corticosterides constituem trs grupos ou famlias de hormnios: Glicocorticides: cortisol ou hidrocortisona Mineralocorticides: aldosterona Esterides Sexuais: andrgenos (DHEA) e estrgenos

SNTESE DOS ESTERIDES SUPRARRENAIS ColesterolAngiotensina II Testosterona Aldosterona

PregnenolonaACTH

Cortisol

SECREO NORMAL DO ACTH E CORTISOL200200 180 160

Sono

(pg/mL) (pg/mL ) (pg/mL)

25 120 100 80 60 10 40 5 20 0 0Almoo Lanche Jantar Jantar Lanche Lanche Lanche Lanche Caf da manh Caf da manh

ACT

20 15

12:0012:00 12:00

16:0016:00 16:00

20:0020:00 20:00

24:0024:00 24:00

04:0004:00 04:00

08:0008:00 08:00

12:00 012:00 12:00

Krieger DT et al: J Clin Endocrinol Metab 1971; 32:266

(Q rti l (Qg/ Corti ol (Qg/ l)

140

Transporte do cortisol no plasma 80 % ligado a Transcortina 10 % ligado Albumina 10 % na forma livre

ESTRUTURA DOS GLICOCORTICIDES Ncleo ciclopentanoperidrofenantreno Grupos essenciais a atividade antiinflamatriagrupo cetnico no carbono 3 dupla ligao entre carbonos 4 e 5 hidroxila do carbono11 radical cetnico no carbono 17

ESTRUTURA DOS GLICOCORTICIDES21 21 20 18 18

CH2OH C17

HO11 1 2 10 3 19 19 9

12 12 13 13 14 14 8 7

O OH16 16 1

CH3

F6 6

O

4

CH3

METABOLISMO DO CORTISOL Taxa de secreo diria do cortisol em adultos normais:10 s 2,7 mg/24hs (4,5 - 15,5 mg/24hs) Metabolizao heptica

RESPOSTA DO CORTISO AO STRESS CIRRGICO50 50Cortisol lasmtico (Qg/ l) Cortisol lasmtico (Qg/ l)

n n = 20 acientes = 20 acientes

0 30 20 0

Peq ena cir rgia Peq ena cir rgia Gran e cir rgia Gran rgia

0

2

Horas

3

Dias

5

7

Mecanismo de ao Os corticidesse ligam a receptores situados no citoplasma de praticamente todas as clulas. Aps a ligao com os receptores dos corticides dentro das clulas, eles atuam de trs maneiras: Efeito direto no genoma Efeito indireto no genoma Efeito no ligado ao genoma

Mecanismo de ao Efeito direto no genoma:o complexo corticide-receptor de corticide desloca-se para o interior do ncleo celular, onde se liga ao DNA e promove a transcrio de certos segmentos de DNA. Como conseqncia haver a formao de RNA-mensageiros apropriados, responsveis pela sntese de enzimas e outras protenas especficas que iro alterar a funo daquela clula.

Mecanismo de ao Efeito indireto no genoma: nessa situao no h necessidade da interao direta do complexo corticide-receptor de corticide com o DNA celular para a ocorrncia da transcrio gnica. H interao com outros fatores de transcrio. Essa ao ocorre em nveis sricos de cortisol mais baixos do que os necessrios para transcrio por ligao direta com o DNA.

Mecanismo de ao Efeito n o ligado ao genoma:algumas aes dos corticides ocorrem muito mais rapidamente do que o esperado para a sua ao sobre a transcrio dos genes. Essas aes parecem ser mediadas por receptores de membrana e alguns receptores citoplasmtico/nucleares. Essa via de ao do corticide parece influenciar diversas funes celulares, incluindo apoptose, funo imune e rpida inibio da secreo do ACTH.

Mecanismo de ao dos glicocorticides 1- aes dependentes de modificaes do genoma; 2- aes no-dependentes de modificaes no genoma e que so mediadas por receptores e 3- aes no-dependentes de modificaes no genoma e que so mediadas de maneira fsico-qumica.

Mecanismo de ao dos glicocorticides Mecanismos genmicos: Transativao: sntese de lipocortina 1, sntese de proteinas envolvidas na gliconeognese... - Transrepresso: diminuio da sntese de citocinas pr-inflamatrias como fator de necrose tumoral a (TNF-a), interleucina 6 (IL-6), IL-2 e prostaglandinas.

Mecanismo de ao dos glicocorticides

INTERAO ESTERIDE RECEPTORHs 90 x Hs 90

S

S

S CBG

Res osta Protena mRNA Cito lasmaPr mRNA

R

S

(Instvel)R

esterideS S esteriderece tor R* R* (ativado)DNA S R* S R* ERG

Dmero

Ncleo

Ma uinria de transcri o ( olimerase do RNA, etc)

MECANISMO DE AO ESTERIDES S R R ERG Cromati a S R Transcrio ranscrio mRNA alto p so molecular R mRNA maduro S S Citoplasma Protena

Resposta Ester ide

BIOTRANSFORMAO E E IMINAO Hepatcito: reduo da dupla ligao reduo dos grupos cetnicos conjugao com cido glicurnico

Tornam-se inativos e hidrossolveis sendo eliminados pelos rins. Cortisol 17-OH-cetosterides urinrios Cortisol e andrgenos 17 Cetosterides urinrios

Efeitos dos glicocorticides no metabolismo dos carboidratos Aumento da neoglicognese Reduz utilizao perifrica de glicose Aumenta armazenamento de glicognio Aumenta glicemia

Efeitos dos glicocorticides no metabolismo das protenas Reduo da sntese proteica Aumento da degradao proteica Resulta em balano nitrogenado negativo

Efeitos dos glicocorticides no metabolismo dos lipdeos: Aumenta liplise Aumento dos cidos graxos livres Redistribuio da gordura corporal: Obesidade centr eta

Efeitos dos glicocorticides no balano hidrco e eletrolticoAumenta excreo de gua livre Aumenta reabsoro de Na no nefron distal Aumenta excreo urinria de K e H Resulta em:

Ex ans o do EC, HAS, Alcalose i ocalmica

Efeitos dos glicocorticides no balano de clcioAumenta excreo renal de Ca Diminui absoro intestinal de Ca Aumenta secreo de PTH

Resulta em risco aumentado de

osteopenia e osteoporose

GLICOCORTICIDES SINTTICOSDiferenas entre os vrios GC sintticos resultam de alteraes estruturais na molcula do esteride que afetam sua biodisponibilidade, incluindo: absoro gastrintestinal ou parenteral meia-vida plasmtica e metabolismo heptico, adiposo e nos tecidos-alvo habilidade de interagir com o receptor GC e modular a transcrio dos genes GCresponsivos

GLICOCORTICIDES SINTTICOS Certas modificaes alteram a reatividade cruzada do esteride com o receptor mineralocorticide, aumentando ou reduzindo sua atividade mineralocorticide

GLICOCORTICIDES SINTTICOS Outras alteraes aumentam ou diminuem a solubilidade em gua, favorecendo sua gua, administrao parenteral (IV) ou ampliando sua potncia tpica, respectivamente tpica, insolveis, Outras alteraes formam sais insolveis, de absoro lenta dos dpsitos IM

GLICOCORTICIDES SINTTICOSTransporte e Circulao: maioria liga-se minimamente ligaTranscortina (ou CBG - corticosteroidcorticosteroidbinding globulina) ligam-se referencialmente albumina ligam circulam principalmente na forma livre (no ligados)

ESTRUTURA MOLECULAR DE ALGUNS CORTICOSTERIDESCH2 OH C HO O OH O CH2 OH C O OH HO CH2 OH C O OH HO CH2 OH C O OH CH3

F O O O CH3 O

Cortisol

Cortisona

Metilprednisolona

Betametasona DexametasonaCH2 OH C OH HO O OH

CH2 OH C HO O OH O

CH2 OH C O OH HO

CH2 OH C O OH

F O O O O

F

Prednisolona

Prednisona

Triamcinolona

Fludrocortisona

CORTICOSTERIDES Alteraes moleculares e Atividade farmacolgica dos GCs: Compostos ativos ( OH) em C11 hidrocortisona prednisolona Compostos Inativos (= O) em C11 cortisona prednisona

CORTICOTERAPIA SISTMICAMetabolismo de FrmacosMeiaMeia-Vida Plasmtica:

tempo necessrio para reduzir em 50% os nveis plasmticos iniciais de um frmaco.

MeiaMeia-Vida Biolgica:

tempo necessrio para um orgo ou tecido eliminar 50% de uma substncia radioativa administrada. Corresponde ao tempo de disponibilidade do frmaco ao nvel do tecido, e reflete a durao da sua ao ou efeito teraputico.

GLICOCORTICIDES SINTTICOS MeiaMeia-vida biolgica caracteriza a durao da ao dos GC como: Curta Intermediria Prolongada

(efeitos so baseados na durao da supresso do ACTH aps dose nica do composto)

Perfil Farmacolgico dos GlicocorticidesFrmaco MeiaMeia-vida plasmtica (minutos) Meia-vida Meiabiolgica (horas)8 - 12 8 - 12 12 - 36 12 - 36 12 - 36 12 - 36 24 - 72 24 - 72

Durao da ao teraputicacurta curta intermediria intermediria intermediria intermediria prolongada prolongada

* Cortisol (HC) 90 Cortisona 30 * Prednisona 60 Prednisolona 200 Metilprednisolona 180 Triamcinolona 300 Betametasona 100 - 300 * Dexametasona 100 - 300

Tabela de EquivalnciaFrmaco Potncia Antiinflamatria1 0,8 4 4 5 5 2020-30 2020-30

Dose Equivalente(mg)20 25 5 5 4 4 0,75 0,75

Cortisol (HC) Cortisona Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Triamcinolona Betametasona Dexametasona

InteraDroga:

o dos GCs com outras drogasEfeito:Hipocalemia Hipocalemia Toxicidade digitlica Reaes alrgicas graves/ Infeces generalizadas Inibio do efeito

Anfotericina B Diurticos depletores de potssio Digitlicos Vacinas com vrus atenuados Hormnio de Crescimento

Efeito dos GCs sobre nveis sangneos de outras drogasNveis esto Diminudos:Aspirina Isoniazida Insulina Hipogliceminates orais Anticoagulantes cumarnicos

Nveis esto Aumentados:Ciclosporina Ciclofosfamida

Efeito de outras drogas sobre nveis sangneos de GCs Difenilhidantoina, carbamazepina, fenobarbital, rifampicina: aumentam velocidade de metabolizao podendo ser necessrio aumento nas doses dos glicocorticides

Estrgenos: aumentam produo de CBG (transcortina)

Interaes com outras drogas Progesterona: atividade antiglicocorticide Insulina: efeitos contrrios ao dos corticides Cetoconazol: inibe a sntese de GC - tratamento prolongado pode levar insufic. Suprarrenal - pode ser utilizado no tratamento da Sindrome de Cushing

CORTICOTERAPIA SISTMICAOs Glicocorticides so utilizados em teraputica por suas aes

AntiAnti-inflamatrias, antialrgicas e imunossupressoras

CORTICOTERAPIA Sistmica: oral, parenteral, pulsoterapia Tpica: pele, mucosas, inalatria Infiltrativa: intraarticular e outras

CORTICOSTERIDES CORTICOTERAPIA SISTMICAMecanismo da Ao Anti-inflamatria: Anti Supresso dos sinais flogsticos: dor, calor, rubor, edema e perda de funo Bloqueio da via de metabolismo do cido aracdnico, por inibio da fosfolipase A2 (passo incial da cadeia): inibi o da libera o de alguns mediadores umicos da inflama o (AINEs, em contraste, inibem a COX - cicloxigenase (bloqueio de passos finais da cadeia).

Lipdios da membrana nuclearInibida por glicocorticides

Fosfolipase A Acido araquidnico Lipooxigenase Ciclooxigenase COxProstaglandinasInibida pelos AINES

Leucotrienos

CORTICOSTERIDES CORTICOTERAPIA SISTMICAMecanismo da Ao Anti-inflamatria AntiReduo da produo de:interleucina 1 (IL-1), interleucina-2 (IL-2), (IL- interleucina- (ILinterleucina- (ILinterleucina-4 (IL-4) e a interleucina-6 (IL-6), o interleucina- (ILinterferon gama (INF-g) e o fator de necrose (INFtumoral alfa (TNF-a) (TNF-

Mediadores do processo inflamatrio Leucotrienos: Leucotrienos: quimiotaxia, o permeabilidade capilar Prostaglandinas: Prostaglandinas: febre, vasodilatao, quimiotaxia Prostaciclinas: Prostaciclinas: vasodilatao, agregao plaquetria Tromboxanos: Tromboxanos: vasoconstrio, anti-agregao plaquetria anti-

CORTICOSTERIDESOutros mediadores do processo inflamatrio e da resposta alrgica: Aminas vasoativas plasmticas Radicais livres derivados do oxignio Proteases Citocinas

Participao celular: Neutrfilos Mastcitos Plaquetas Eosinfilos Moncitos Linfcitos

Mecanismo Inflamatrio AlrgicoA RGENOLINFCITO T INFCITO

MASTCITO

Citocinas Cininas Molculas de AdesoLINFCITO B Histamina Prostaglandina Leucotrieno Bradicinina, PAF

EOSINFILOS Sinais e Sintomas Alrgicos

CORTICOTERAPIA SISTMICACorticosterides ligam-se a receptores especficos ligamglico (GC) ou mineralocorticides (MC). Ao GC ou MC do corticosteride depende da afinidade maior ou menor por estes receptores. Efeito teraputico ideal de um corticosteride: mxima atividade antiinflamatria, antialrgica e imunossupressora mnima atividade retentora de sdio e flidos

Considera es a serem feitas antes do incio da Corticoterapia Qual a gravidade da doena de base? Para quanto tempo est previsto o tratamento? Qual a preparao do glicocorticide a ser empregada? Qual a dose teraputica mnima efetiva?

Consideraes a serem feitas antes do incio da Corticoterapia Existe predisposio para desenvolver efeitos colaterais com o produto? H possibilidade de se associar outras drogas, visando reduzir a dose do glicocorticide e seus efeitos indesejveis? O esquema teraputico poder ser empregado em dias alternados?

Corticoterapia SistmicaO uso teraputico prolongado de glicocorticides resulta em: Efeitos colaterais sistmicos Supresso do eixo hipotlamo-hipfisehipotlamo-hipfiseadrenal (HHA)

Considera es gerais uanto ao manuseio dos Corticosterides Aten o:

Pacientes com histria e/ou estigmas de uso prolongado de glicocorticides, devem ser suplementados quando em situa es de stress

Considera es gerais uanto ao manuseio dos Corticosterides Tomando como base a Prednisona: Doses eqivalentes a u 40 mg/dia (8 vezes o nvel fisiolgico), por mais de uma semana resultam em supresso do eixo HHA; Doses < 20 mg/dia promovem supresso do eixo HHA somente aps 30 dias de uso;

CORTICOTERAPIA SISTMICA Uso de GCs em Doenas Endcrinas1) Reposio Hormonal: Insuficincia adrenocortical primria crnica (Doena de Addison) Pan-hipopituitarismo (Insuficincia adrenal 2ria) Pan Hiperplasia adrenal congnita (Def. 21-hidroxilase) 21 Status ps-adrenalectomia bilateral ps-

CORTICOTERAPIA SISTMICA Uso de GCs em Doenas Endcrinas2) Doses Farmacolgicas / Teraputicas: Insuficincia adrenal aguda (Crise adrenal) Crise tireotxica Tiroidite subaguda (de Quervain) Exoftalmo maligno

CORTICOTERAPIA SISTMICA Indicaes teraputicas em doenas no endcrinas:Processos alrgicos Gastrintestinais Autoimunes Renais Oftalmolgicas Outras Respiratrias Neurolgicas Colagenoses Hematolgicas Infeces

CORTICOTERAPIA SISTMICAIndica es teraputicas

Reaes e processos alrgicos: Asma Dermatite de contato Picada de insetos (abelhas) Rinite alrgica Edema angioneurtico Reao a drogas Doena do Soro Urticria

CORTICOTERAPIA SISTMICAIndica es teraputicas

Doenas Vasculares e do Colgeno: Arterite de clulas gigantes Polimialgia reumtica Lpus eritematoso Polimiosite Artrite reumatide

Doena mista do tecido conectivo

CORTICOTERAPIA SISTMICAIndicaes teraputicas

Doenas Oftalmolgicas: Uvete aguda Conjuntivite alrgica Coroidite Neurite ptica / retrobulbar

CORTICOTERAPIA SISTMICAIndicaes teraputicas

Doenas Pulmonares: Asma brnquica Pneumonia aspirativa Preveno da sndrome do desconforto respiratrio da criana Sarcoidose

CORTICOTERAPIA SISTMICAIndicaes teraputicas

Doenas Dermatolgicas: Dermatite atpica Dermatoses Dermatite seborrica Pnfigo Micose fungide Xerose Lquen simples crnico (neurodermatite localizada)

CORTICOTERAPIA SISTMICAIndicaes teraputicas

Doenas Neurolgicas: Edema cerebral (tumores, TCE, infeces) Trauma raquemedular Esclerose mltipla

CORTICOTERAPIA SISTMICAIndicaes teraputicas

Doenas Renais e Transplantes de Orgos: Sndrome nefrtico Preveno e tratamento da rejeio (imunossupresso)

CORTICOTERAPIA SISTMICAIndicaes teraputicas

Doenas Infecciosas: Septicemia por gram-negativos ? Meningite tuberculosa e por Hemophilus influenzae Ocasionalmente til na supresso da inflamao excessiva de alguns processos infecciosos: Mononucleose infecciosa severa

CORTICOTERAPIA SISTMICAIndicaes teraputicas

Doenas Hematolgicas: Anemia hemoltica adquirida Anemia hemoltica autoimune Prpura alrgica aguda Prpura trombocitopnica idioptica Leucemia Mieloma mltiplo

CORTICOTERAPIA SISTMICAIndicaes teraputicas

Doenas Gastrintestinais: Doena inflamatria do intestino Sprue no tropical Necrose heptica subaguda ? Hepatite alcolica

CORTICOTERAPIA SISTMICAIndicaes teraputicas

Processos Inflamatrios steo-Articulares: Artrites Bursites Teno-sinovites

CORTICOTERAPIA SISTMICA Outras indicaes teraputicas em doenas no endcrinas: Supresso das reaes hospedeiro X enxerto, nos casos de transplante de orgos ou tecidos Doenas neoplsicas do sistema linfide: linfomas e leucemias (em associao com a quimioterapia apropriada) Hipercalcemia

CORTICOTERAPIA SISTMICA

Indicaes de administrao imediata: Hipertemia maligna Preveno da sndrome do desconforto respiratrio Traumatismo crnio-enceflico e raqui-medular crnioraqui Tumores cerebrais e aps neurocirurgias Meningite por M. tuberculosis e H. influenzae

Corticoterapia SistmicaA suspenso do tratamento com glicocorticides pode resultar em: Quadro de insuficincia adrenocortical Sndrome da retirada ou deprivao de corticosterides

Corticoterapia SistmicaSuspenso abrupta de terapia com GC pode resultar em crise adrenal aguda: Hipotenso e choque Desidratao Nusea e vmito Fraqueza e apatia Confuso mental Hipertermia Taquicardia Anorexia Hipoglicemia Desorientao

Corticoterapia SistmicaFatores que influenciam na supresso do eixo HHA: Dose total do GC a ser usada: Baixa x Alta Tempo de tratamento: Curto x Prolongado Fracionamento da dose: nica x Mltipla

Corticoterapia SistmicaFatores que influenciam na supresso do eixo HHA: Horrio da administrao: Manh x Noite Freqencia: Alternada x Diria Durao da ao: Curta x Intermediria x Longa

Corticoterapia SistmicaDose(mg/dia)

Cortisol (HC)

Prednisona Betametasona Prednisolona Dexametasona 4-6 5 - 15 15 - 40 40 - 100 0,5 - 0,7 0,6 - 2 2-6 6 - 16

Reposio 12 - 20

Baixa Mdia Alta

20 - 70 70 - 200 200 - 500

Corticoterapia EmergencialDose (mg/IV) Cortisol (HC) 400 - 2.000 MetilMetilBetametasona Prednisolona Dexametasona 80 - 400 20 - 100

Macia

Indicaes: Processos inflamatrios e alrgicos agudos graves, com risco de vida; insuficincia adrenal aguda (crise adrenal); edema cerebral e compresso medular; quimioterapia para cncer.

Prednisona e Supresso Adrenal: Relao Dose X Durao da Terapia Dose(nica, matinal)

(Thygeson, 1985)

Durao 1 sem. 1 ms 6 meses + +/ +/ ++ +/ +/ + +++

1 ano + ++ +++

dias alternados(qualquer dose)

< 7,5 mg/dia 10 mg/dia 15 mg/dia > 30 mg/dia

Sinais indicam probabilidade de supresso do eixo HHA: : rara; +/: alguns; +:muitos; ++: maioria; +++: todos +/ ++: +++:

Considera es gerais uanto ao manuseio dos Corticosterides Tomando como base a Prednisona, o tempo de recuperao do eixo HHA: pode variar de 2 meses a 1 ano, se usadas doses ano, u 40 mg/dia, por perodos > 3 meses mg/dia, no est bem estabelecido, se usadas doses estabelecido, < 20 mg/dia, por perodos de 2 a 4 semanas mg/dia,

Corticoterapia SistmicaSemelhanas entre Sndrome da Retirada ou Deprivao de Corticosterides e Insuficincia Adrenocortical Secundria: Letargia e astenia Emagrecimento Descamao de pele Artralgia e mialgia Hipotenso ortosttica Anorexia Nuseas Hipertermia Tonturas Hipoglicemia

Planejamento para Suspenso de Terapia com Corticosterides1) Substituir, se for o caso, por GC de ao intermediria 2) Concentrar a posologia em dose nica matinal 3) Reduzir doses, segundo esquema a ser visto adiante 4) Passar GC para dias alternados

Planejamento para Suspenso de Terapia com Corticosterides5) Suspender GC quando cortisol plasmtico basal u 10 g/dl 6) Repor GC em situaes de stress, at stress, resposta normal do cortisol ao ACTH (> 20 Qg/dl)

Es uema para Retirada de Terapia com CorticosteridesCom base na Prednisona, em uso crnico (> 2 meses): Reduzir a dose, segundo o esquema:Dose Alta (40-100 mg/d) 40Dose Mdia (15(15- 40 mg/d) Dose Baixa (5- 15 mg/d) (5-

1/5 da dose 1/4 da dose 1/4 da dose por 2 semanas por 2 semanas por 1 semana

Tentar dias alternados aps 1 a 2 meses

Es uema para Retirada de Terapia com CorticosteridesCom base na Prednisona, em uso por tempo intermedirio (2 sem. a 2 meses):Dose Baixa (5- 15 mg/d) (51/3 da dose por 3 a 4 dias

Reduzir a dose, segundo o esquema:Dose Alta Dose Mdia (40-100 mg/d) (15- 40 mg/d) 40(151/4 da dose por 1 semana 1/3 da dose por 1 semana

Tentar dias alternados aps 1 ms, naqueles com doses altas

Esquema para Retirada de Terapia com Corticosterides

Com base na Prednisona, em uso por tempo curto (< 2 semanas):Reduzir a dose, segundo o esquema:Dose Mdia (15(15- 40 mg/d) Dose Baixa (5- 15 mg/d) (5-

Dose Alta (40-100 mg/d) 401/3 da dose por 3 a 4 dias

reduo gradual no necessria

Efeitos do tratamento prolongadoSistema Endcrino-Metablico: Endcrino

Estigmas cushingides (fcies em lualuacheia, pletora facial, obesidade central, giba, acne, pele fina e frgil, estrias violceas) Irregularidade menstrual, impotncia Hipocalemia, alcalose metablica

Efeitos do tratamento prolongado MANIFESTAES CUTNEAS:Estrias purpreas, pletora, hiperpigmentao, hiperpigmentao, hirsutismo ou hipertricose, acne, equimoses

ALTERAES NEUROPSQUICAS:Irritabilidade, euforia (labilidade emocional), insnia, psicoses, dependncia aos glicocorticides

Efeitos do tratamento prolongado DISTRIBUIO DE GORDURA:Obesidade centrpeta, fcies em lua-cheia, luagiba ou corcova de bfalo, deposio supraclavicular Hipertenso arterial, alcalose hipocalmica, intolerncia a carboidratos, diabetes mellitus, hiperlipidemia, calculose renal

METABLICOS / CIRCULATRIOS: CIRCULATRIOS:

Efeitos do tratamento prolongado SISTEMA MSCULOMSCULOESQUELTICO:Osteoporose, fraturas sseas, fraqueza, miopatia, atrofia muscular proximal

DISFUNO HIPOFISRIA/GONADAL:Alteraes menstruais, diminuio da libido, impotncia, hipotiroidismo, interrupo do crescimento e nanismo (crianas)

Efeitos do tratamento prolongadoSistema Gastrintestinal: Irritao gstrica, lcera pptica (menor que os AINES) Pancreatite aguda (rara) Infiltrao gordurosa do fgado e hepatomegalia (rara)

Efeitos do tratamento prolongadoSistema Hematopoitico: Leucocitose (com neutrofilia) Linfocitopenia Eosinopenia Monocitopenia

Efeitos do tratamento prolongadoSistema Imunolgico: Supresso da hipersensibilidade tardia Supresso da resposta antignica primria Supresso da funo dos linfcitos T helper 1; predominncia dos T helper 2

Efeitos do tratamento prolongadoSistema Msculo-Esqueltico: Msculo Osteoporose e fraturas espontneas Necrose assptica de cabea de fmur e mero Miopatia

Efeitos do tratamento prolongadoSistema Oftlmico: Catarata subcapsular posterior (comum em crianas) Aumento da presso intraocular Glaucoma Coroidopatia serosa central

Efeitos do tratamento prolongadoDoenas Neuropsiquitricas (SNC): Distrbios do sono e Insnia Euforia e Depresso Mania e Psicose Pseudotumor cerebral (aumento benigno da presso intracraniana) - ocorre principalmente na retirada do frmaco Dependncia aos Glicocorticides

Efeitos do tratamento prolongadoSistema Renal: Nefrocalcinose Nefrolitase Uricosria Hipertenso arterial Infarto do miocrdio (raro) Acidente vascular cerebral (raro)

Sistema Cardiovascular:

Corticoterapia SistmicaPreveno dos efeitos colaterais Cuidados dietticos (respeitar condiesgerais do paciente e a doena de base): Dieta hipocalrica com reduo do contedo de lpides e carboidratos Aumentar ingesta protica (suplementao) Reduzir contedo de sal (NaCl) Suplementar clcio e potssio

Corticoterapia SistmicaPreveno dos efeitos colaterais Cuidados dietticos (respeitar condiesgerais do paciente e doena de base): Fisioterapia e atividade fsica programada Medicamentos: hipoglicemiantes orais ou insulina, anti-hipertensivos, vitamina D, antialendronatos, anabolizantes

Corticosterides e OsteoporoseAvaliar a presena de fatores de risco associados: Sexo feminino Origem caucasiana Baixa estatura Menopausa Tabagismo Sedentarismo

Corticosterides e OsteoporosePreveno e tratamento da osteoporose, durante tratamento com glicocorticides: o atividade fsica o ingesta clcio Estrgenos Bisfosfonatos Exerccios Vitamina D Anabolizantes Tiazdicos

Corticosterides e MiopatiaComprometimento maior da musculatura proximal Degenerao de fibras musculares do tipo II Piora do quadro em presena de hipocalemia Preveno e tratamento: Fisioterapia

Corticosterides e HipertensoVasoconstrio e o Resistncia Vascular Perifrica:

o substrato e atividade da renina: o nveis de angiotensina II q degradao de catecolaminas (COMT): o concentrao de noradrenalina q sistemas vasodilatadores: q cininas e prostaglandinas o reatividade vascular aos vasoconstritores

Corticosterides e Hipertensoo Volume plasmtico e o Dbito cardaco:o fluxo de fluidos do intra para o extravascular: o volume extracelular e plasmtico q atividade enzimas metabolizadoras (redutase do anel A e 11 -HSD): o atividade mineralocorticide o atividade da medula adrenal (PNMT): o concentrao de adrenalina

Table 32110. Supplementary Measures to Minimize Undesirable Metabolic Effects of Glucocorticoids - Monitor caloric intake to prevent weight gain. - Restrict sodium intake to prevent edema and minimize hypertension and potassium loss. - Provide supplementary potassium if necessary. - Provide antacid, H2 receptor antagonist, and/or H+,K+-ATPase inhibitor therapy. - Institute alternate-day steroid schedule if possible. - Patients receiving steroid therapy over a prolonged period should be protected by an appropriate increase in hormone level during periods of acute stress. A rule of thumb is to double the maintenance dose.

Table 32110. Supplementary Measures to Minimize Undesirable Metabolic Effects of Glucocorticoids - Minimize osteopenia by - Administering gonadal hormone replacement therapy: 0.625 1.25 mg conjugated estrogens given cyclically with progesterone, unless the uterus is absent; testosterone replacement for hypogonadal men - Ensuring high calcium intake (should be approximately 1200 mg/d) - Administering supplemental vitamin D if blood levels of calciferol or 1,25(OH)2 vitamin D are reduced - Administering bisphosphonate prophylactically, orally or parenterally, in high-risk patients

Hipercortisolismo Endgeno X Administra o Exgena de GCSinais e sintomas mais freqentes na Sndrome de Cushing endgena:

Hipertenso arterial Acne e Hirsutismo Irregularidade menstrual Estrias Equimoses Pletora

Hipercortisolismo Endgeno X Administra o Exgena de GCSinais e sintomas virtualmente exclusivos da administrao exgena:

Hipertenso intracraniana Glaucoma Catarata Necrose assptica de ossos Pancreatite Paniculite

Hipercortisolismo Endgeno X Administra o Exgena de GCSinais e sintomas comuns as duas situaes: as

Obesidade Osteoporose Miopatia Intolerncia aos carboidratos Manifestaes psiquitricas Cicatrizao difcil

Hipercortisolismo Endgeno X Administra o Exgena de GCEstados de Hipercortisolismo no associados a nenhuma das condies (Pseudo Cushing): (Pseudo Cushing):

Stress prolongado Gravidez Etilismo ativo Depresso Obesidade severa Anorexia nervosa Resistncia a glicocorticides

Dose ALTA de Prednisona 40-100 mg/dia 40USO CURTO: Proc. inflamatrios e alrgicos agudos graves; imunossupresso; dose de ataque em transplantes; analgesia e quimioterapia em cncer USO INTERMEDIRIO: Recidiva de processos inflamatrios graves ou degenerativos; imunosimunossupresso; iminncia de rejeio de transplantes USO PROLONGADO (raramente utilizado): Proc. inflamatrios graves, rebeldes ou resistentes

Corticoterapia sistmica

Corticoterapia sistmicaDose MDIA de Prednisona 15 - 40mg/diaUSO CURTO: Processos inflamatrios e alrgicos agudos leves e moderados USO INTERMEDIRIO: Exacerbao de processos inflamatrios e alrgicos; perodos de stress em reposio hormonal USO PROLONGADO: Manuteno de processos crnicos inflamatrios ou degenerativos; controle de imunossupresso de transplantes

Corticoterapia SistmicaDose BAIXA de Prednisona 5 - 15 mg/diaUSO CURTO: Adjuvante no tratamento de processos infecciosos e inflamatrios agudos leves USO INTERMEDIRIO: Adjuvante no tratamento de processos infecciosos e inflamatrios crnicos leves USO PROLONGADO: Reposio hormonal; controle e manuteno de processos crnicos e quiescentes