FARMACEUTICO DE HOSPITAL EN CUIDADOS CRITICOS - … · Walter Edward Dandy, neurocirujano, Facultad...
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FARMACEUTICO DE HOSPITAL EN CUIDADOS
CRITICOSCRITICOS
Farm. Brenda L Zylbersztajn – Hospital de Pediatría Prof Dr J P Garrahan. Buenos Aires, Argentina
En 1854: la Guerra de Crimea (Inglaterra, Francia y Turquía declararon la guerra a Rusia). La tasa de mortalidad 40% en soldados hospitalizados.
Un poco de historia
soldados hospitalizados. Florence Nightingale , enfermera, escritora
y estadística británica. Promovió el correcto diseño sanitario de los
hospitales.
Walter Edward Dandy , neurocirujano, Facultad del Johns Hopkins.
Fundó la primera UCI en el mundo en la ciudad de Boston con 3 camas neuro-
Un poco de historia
ciudad de Boston con 3 camas neuro-pediátricas en 1926.
Peter Safar anestesiólogo, padre de la reanimación, co-fundador de la SCCM (Society of Critical Care Medicine) y presidente en 1972
Un poco de historia
Los servicios de farmacia de cuidados críticos comenzaron alrededor de la década de 1970, con un crecimiento en los 40 años transcurridos, convertido en los 40 años transcurridos, convertido en una de las más grandes áreas de práctica para los farmacéuticos clínicos.
Que habla la bibliografía del farmacéutico en UCI?
• Reducción de reacciones adversas prevenibles
• Disminución de la estancia hospitalaria• Disminución de la estancia hospitalaria• Reducción de costos asociados a errores
de prescripción o alternativas farmacoterapéuticas
Frecuencia y tipos de errores asociados a administración IV en la UCI
Que habla la bibliografía del farmacéutico en UCI?
14.3% de error o 3 errores / infusión
Summa-SorginiC, FernandesV, Lubchansky S,Mehta S, HallettD,Bailie T, et al. Errors associated with IV infusions in critical care. Can J Hosp Pharm 2012;65(1):19-26.
Descripción de un equipo multidisciplinario de administración de antimicrobianos en UCI para mejorar la prescripción y
Que habla la bibliografía del farmacéutico en UCI?
UCI para mejorar la prescripción y seguimiento del tratamiento.
Elligsen M, Walker SAN, Simar A, Daneman N. Prospective audit and feedback of antimicrobial stewardship in critical care: program implementation, experience, and challenges. Can J Hosp Pharm 2012; 65(1):31-36.
• Encuesta en EEUU en 2006: 382 hospitales (1034 UCI)
• 62.2% tenían farmacéutico de UCI (full o part time), asistiendo al pase diario en un promedio
Que habla la bibliografía del farmacéutico en UCI?
time), asistiendo al pase diario en un promedio de 4.4 días/semana.
• 41% de los hospitales: los farmacéuticos proporcionan asesoramiento fuera del horario habitual de trabajo
• 18.2%: tenían farmacia satélite en UCI 24 h/día
MaclarenR,Devlin JW,Martin SJ,Dasta JF,RudisMI,BondCA.Critical care pharmacy services in United States hospitals. Ann Pharmacother 2006;40(4):612-618.
- Falta de recursos financieros- Falta de personal debidamente capacitado- Documentación inconsistente de
intervencionesintervenciones- Falta de un modelo de práctica común- Creencia (hospital y administrador de
farmacia) que los farmacéuticos de UCI no son realmente esenciales, en lugar de estar estrechamente ligados al paciente.
Cuenta psicotrópicos, antibióticos y tubos de oxígeno
Valor agregado?
Valor agregado del farmacéutico en la UCI
Valor agregado?
NINGUNO
Valor agregado del farmacéutico en la UCI
• Programa de capacitación? No tenemos aún
• Alternativa?• Alternativa?Quemarse las pestañas leyendo
• Existe una vida más alla de hacer un poco de ciencia?
• Decisión • Seguridad• Entusiasmo• Sed de aprender
Qué perfil debe tener el farmacéutico de UCI??
• Sed de aprender • Humor• Sutileza ante situaciones terminales• Contención al equipo de salud y familiares
• Familiarizarse con los datos de laboratorio y parámetros de ARM
Qué conocimientos debe tener el farmacéutico de UCI??
y parámetros de ARM• Abreviaturas: ARM, DRESS, CIV, CID ,
MAV, FIO2, SIMV, GPT, GOT, RIN, KPPT, VNI, etc, etc
• Conceptos de farmacocinética
• Ajuste de drogas en insuficiencia de órganos
• Formas de administración de drogas de
Qué conocimientos debe tener el farmacéutico de UCI??
• Formas de administración de drogas de UCI
• Ajuste de drogas en terapias de reemplazo renal
• Manejo de dispositivos biomédicos específicos de UCI
• Estabilidad de drogas
Qué conocimientos debe tener el farmacéutico de UCI??
• Estabilidad de drogas • Incompatibilidad de drogas• Incompatibilidad alimentos-medicamentos• Sitios de internet de UCI
En la sala
Asistencia al pase de sala FUNDAMENTAL• Asesorar en:Interacciones, efectos adversos, información Interacciones, efectos adversos, información
de drogas, información de dispositivos biomédicos
• Recomendaciones sobre alternativas de tratamiento
• Evaluar las indicaciones médicas• Resolver dudas del equipo de salud• Resolver dudas de familiares de pacientes
En la sala
• Resolver dudas de familiares de pacientes• Evaluación y monitoreo de efectos
adversos• Clarificación de indicaciones médicas• Identificar procesos erróneos (calidad)
Luego de la asistencia a sala
• Información de medicamentos • Inclusión de medicamentos• Inclusión de dispositivos biomédicos• Inclusión de dispositivos biomédicos• Contacto internet• Colaboración en elaboración de
protocolos de investigación
• Trabajos de investigación• Vademécum específicos• Adecuación de formas farmacéuticas
Luego de la asistencia a sala
• Adecuación de formas farmacéuticas• Registrar eventos
Realidades de UCI
• PACIENTES POLIMEDICADOS• REACCIONES ADVERSAS• ERRORES DE MEDICAMENTOS• INTERACCIONES
• RESPUESTAS NO ESPERADAS A FARMACOS
• Metabolismo y excreción: Injuria renal y/o hepática
• Alteración de proteínas de transporte de
Alteraciones farmacocinéticas en el paciente crítico
• Alteración de proteínas de transporte de fármacos (albúmina)
• Volumen de distribución en general aumentado (expansiones, hipoalbuminemia, uremia)
Alteraciones farmacocinéticas en el paciente crítico
• Alteraciones del metabolismo hepático por hipoperfusión, inotrópicos, traumatismos
• Absorción IM impredecible por alteración de la perfusión tisularde la perfusión tisular
• Absorción oral poco fiable por la disminución del flujo esplácnico e íleo paralítico
• Hipoalbuminemia
FenitoínaCorrección de la concentración
plasmática
• HipoalbuminemiaCp corr Cp medida
0.2 x alb + 0.1 • UremiaCp corr Cp medida
0.1x alb + 0.1
EJEMPLO FENITOÍNA
Paciente AAlb 4 mg/dL
Paciente BAlb 2 mg/dL
Paciente CAlb 2 mg/dL +
IRA
Cp medida: 7 ug/mL
Cp corregida7,78 ug/mL
Cp corregida14 ug/mL
Cp corregida23,3 ug/mL
UNIÓN A PROTEÍNAS
Fenitoína libre (2%) Paracetamol libre (60%)
Fenitoína libre (4%) Paracetamol libre (62%)
Disminución en un 2% de unión a proteínas
40 mg/kg/d c/12h
40 mg/kg/d c/8h
40 mg/kg/d c/6h
40 mg/kg/d c/4h
60 mg/kg/d c/8h
60 mg/kg/d c/6h
Mediana (rango) 40 (10-60) mg/kg/día cada 8 (6-24) h
0 20 40 60 80 100
10 mg/kg/d c/24h
20 mg/kg/d c/24h
20 mg/kg/d c/12h
40 mg/kg/d c/12h
dosaje terapéutico dosaje subterapéutico dosaje supraterapéutico
Número de pacientes
14 (40%) 21 (60%)40 mg/kg/d c/12h
dosaje detectable
dosaje indetectable
OR 6 (2.43-15) p<0.001.
Evaluación de una modificación en el esquema de dosificación de vancomicina en pacientes pediátricos criticos. Zylbersztajn B, Perez E, Travaglianti M XI Congreso Argentino de Farmacia
Hospitalaria de San Luis 2011
84 (80%) 21 (20%)
0 50 100 150
40 mg/kg/d c/8h
%
VI JORNADAS DE INVESTIGACION DE RESIDENTES Y BECARI OS Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”
USO DE OCTREOTIDE EN EL TRATAMIENTO DEL QUILOTORAX EN UCIP. CASO CLINICO Dra Perez, EMM, Dra Zylbersztajn, BL
• Sepsis por Serratia marcescens • Meropenem 120 mg/kg/día cada 8 • Meropenem 120 mg/kg/día cada 8
horas, 10 días con cultivos (+)• Meropenem infusión intermitente de 3
horas • Al 5°día cultivos negativos
Infusión prolongada o IC de ATB
• Consideraciones:– Estabilidad (meropenem)– Compatibilidad con medicación concomitante
(accesos venosos limitados)(accesos venosos limitados)
El programa de educación del National Kidney Disease estandarizó la determinación de creatinina en 2010.
Estimación de Cl crEstimación de Cl cr
METODO ENZIMATICO
Ecuación de Ecuación de SchwartzSchwartzCLcr (mL/min/1.73 m2) = k * H / ScrH = altura en cm; Scr en mg/dL
k = constante • RNBP <1 año 0,33• RNT <1 año 0,45• RNT <1 año 0,45• Niños 1 – 12 años y adolescentes mujeres
0,55• Adolescentes hombres 13 - 21 años
0,70
Errores en UCI
• Influencia de la implementación de las indicaciones médicas informatizadas en los errores de prescripción en una UCIP
Tipo de error no administrativo %
omisión de indicación de droga
dosis por defecto
nombre comercial
falta zona de aplicación
error de carga en el sistema
post
0 10 20 30 40 50 60
uso de SIM
frec de adm ausente
uso de abreviaturas o siglas
forma de admin ausente
omisión de indicación de drogapre
Registro Errores UCIP 2013
• 162 errores • 32 camas• 3 meses
Dosis 55%Selección de droga 20%Administración 18%
Error carga en el sistema 7%
Médico 88%Farmacéutico 8%Enfermero 4%
Potencial 74%Real 26%
Moderado - Leve 95%Severo 5%
Claves para el éxito terapéutico
• Actividad multidisciplinaria: clínico, infectólogo, farmacéutico, bioquímico, enfermero
• Actualización contínua• Actualización contínua• Un poco de creatividad• Un poco de suerte
Comité de drogas de alto riesgo
• Farmacéuticos• Médicos• Enfermeros• Sistemas• Sistemas• Tecnología médica
Medicamentos de alto riesgo
Utilizados incorrectamente
Daños graves o incluso mortales a los pacientes
• Limitar el número de concentraciones disponibles para los medicamentos de alto riesgo.
Medicamentos de alto riesgo
• Diciembre de 2008 Joint Commission on Accreditation: fecha límite para cumplir el proceso de estandarización de concentraciones en población pediátrica y neonatal
VOLUMEN /2
RESULTADO X 2
PESO X 6
DOPAMINA 1=4
MED
ICO
FAR
MA
CEU
TICO
REGLA DE 3 PARA CALCULAR EL
SE INDICA EN mg EN 50 mL
5 CALCULOS PARA UNA
SOLA DROGA
EVALUAR LA BOMBA DE INFUSION A
UTILIZAR PARA PREPARAR EL
VOLUMEN CORRESPONDIENTE
VOLUMEN DIFERENTE A 50 mL: NUEVA
REGLA DE TRES
ENFE
RM
ERO
REGLA DE 3 PARA CALCULAR EL
VOLUMEN NECESARIO DE LA
AMPOLLA
HAGA CLICK EN LA IMAGEN PARA INICIAR EL RECORRIDO
Hospital de Pediatría J P Garrahan
ADMINISTRACION DE DROGAS EN
FORMA ESTANDARIZADA
OCTREOTIDE ELECTROLITOS
DROGAS CARDIOVASCULARES
SEDOANALGESIA
HEPARINA
INSULINA
HEPARINA PROTAMINA (hemofiltro)
ALPROSTADIL
ADRENALINA NORADRENALINA
DOBUTamina
MILRINONA
VASOPRESINA
DOPamina
NITROPRUSIATO
FUROSEMIDA
LEVOSIMENDAN
DOPamina
PACIENTES < 10 Kg
PACIENTES > 10 Kg < 20 Kg
PACIENTES > 20 Kg vía periféricavía periférica
PACIENTES > 20 Kg vía central
PACIENTE < 10 kg Fecha: 04/09/2013
DOPamina
ampollas de 40 mg/mL concentración final: 2000 ug/mL
NOMBRE DEL PACIENTE: Juan Perez HC: A222256
INSERTAR PESO DEL PACIENTE EN Kg
PESO
(kg)
DOSIS INICIAL
(ug/kg/min)(kg) (ug/kg/min)
8,0 8MODIFICAR SOLO LOS
CAMPOS EN AMARILLO
UTILICE COMA (,)
Y NO PUNTO (.)
CLICK AQUI
PARA VER
RESULTADO
Hospital de Pediatría J. P. Garrahan
NOMBRE DEL PACIENTE: Juan Perez HC: A222256
PESO (kg)
PACIENTE < 10 kg Fecha: 04/09/2013 8,0
DOPamina 1= 4 ampollas de 40 mg/mLconcentración final: 2000 ug/mL
INDICACION MEDICA: DOPamina 100 mg llevar a 50 mL con dextrosa 5% a pasar a … mL/h Preparación para
24 horas: 100 mg = 3 mL de la ampolla y llevar a 50 mL con DEXTROSA 5%
DOSIS (ug/kg/min)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20corresponde a una VELOCIDAD DE INFUSION en mL/hr de: corresponde a una VELOCIDAD DE INFUSION en mL/hr de:
0,2 0,5 0,7 1,0 1,2 1,4 1,7 1,9 2,2 2,4 2,6 2,9 3,1 3,4 3,6 3,8 4,1 4,3 4,6 4,8hora de
modificación
ROTULO PARA LA PREPARACION ROTULO PARA LA BOMBA
DOPaminaDOPamina 1= 4
Juan Perez
A222256
Peso 8,0 Kg
concentración final 2000 ug/mL
DOPamina 40 mg/mL 2,5 mL
DEXTROSA 5% hasta 50 mLPreparo:
Hora: Fecha:
Fecha: 30/08/2013
LEVOSIMENDANampollas de 2500 ug/mL concentración final: 50 ug/mL
NOMBRE DEL PACIENTE: juan perez HC: a32323INSERTAR PESO DEL PACIENTE
EN Kg
PESO (kg)
DOSIS INICIAL
(ug/kg/min) MODIFICAR SOLO LOS
CAMPOS EN AMARILLO
5,00 0,1
CARGACARGA
(ug/kg)
6
UTILICE COMA (,)
Y NO PUNTO (.)CLICK AQUI
PARA VER
RESULTADO
Hospital de Pediatría J. P. Garrahan
NOMBRE DEL PACIENTE: juan perez HC: a32323 PESO (kg)Fecha: 30/08/2013 5,0
LEVOSIMENDAN 1= 0,17ampollas de 2500 ug/mL
concentración final: 50 ug/mL
Paso 1:625 ug = 0,25 mL de la ampolla, DOSIS DE
CARGALLEVAR A 5 mL CON AGUA DESTILADA
Paso 2:30 ug = 0,24 mL de la dilución y 6
LLEVAR A 20 mL con DEXTROSA 5% ug/kg
ADMINISTRAR DOSIS DE CARGA EN 60 MIN
LUEGO DE LA DOSIS DE CARGA CONTINUAR CON LA INFUSION CONTINUA
INDICACION MEDICA: Levosimendan 1250 ug llevar a 25 mL con Dextrosa 5% a pasar a … mL/h
Preparación: 1250 ug = 0,5 mL DE LA AMPOLLA,
LLEVAR A 25 mL con DEXTROSA 5%
DOSIS (ug/kg/min)DOSIS (ug/kg/min)DOSIS DE
MANTENIMIENTO0,05 0,10 0,15 0,20
corresponde a una VELOCIDAD DE INFUSION en mL/hr de:
0,30 0,60 0,90 1,20hora de modifica
ción
VALORES DE VELOCIDAD DE INFUSIÓN MENOR QUE 0,10 mL/h NO RECOMENDADO
ROTULO PARA LA PREPARACION ROTULO PARA LA BOMBA
LEVOSIMENDANLEVOSIMENDAN 1= 0,17
juan perez
a32323
Peso 5,00 Kg
concentración final: 50 ug/mL
Levosimendan 2500 ug/mL 0,5 mL
Dextrosa 5% hasta 25 mLPreparo:Hora: Fecha:
Hospital de Pediatría J. P. Garrahan - Area Farmacia
PREPARACION BASE DE DROGAS EN CONCENTRACION ESTANDARIZADA
ESTABILIDAD DE LA PREPARACION EN SALA: 24 HORAS
ADRENALINA
NORADRENALINA
OPCION 1 hasta 5 kg 20 ug/mLA-NA (1mg/mL) 1 mL = 1 mg
DEXTROSA 5% hasta 50 mL
OPCION 2 entre 5,1 y 10 kg 40 ug/mLA-NA (1mg/mL) 2 mL = 2 mg
DEXTROSA 5% hasta 50 mL
OPCION 3entre 10,1 y 20
100 ug/mLA-NA (1mg/mL) 10 mL = 10 mgNORADRENALINA
OPCION 3entre 10,1 y 20
kg100 ug/mL
A-NA (1mg/mL) 10 mL = 10 mg
DEXTROSA 5% hasta 50 mL
OPCION 4desde 20,1 kg en
adelante200 ug/mL
A-NA (1mg/mL) 10 mL = 10 mg
DEXTROSA 5% hasta 50 mL
ALPROSTADIL 5 ug/mL ALPROSTADIL (500 ug/mL) 0,5 mL = 250 ug
DEXTROSA 5% hasta 50 mL
Grupo de Farmacéuticos Clínicos de Cuidados Intensivos AAFH
• Misión: Somos un grupo de farmacéuticos quecontribuyen en la formación y desarrollo decolegas farmacéuticos que trabajan en UCI, conel fin de lograr armonización de conocimientos ymétodos de trabajo, que permitanmétodos de trabajo, que permitanincorporarnos al equipo de salud comoreferentes en la farmacoterapia del paciente
• Visión: Ser un grupo de especialistas farmacéuticos en cuidados críticos, reconocidos referentes sanitatarios y científicos en el campo de la farmacia crítica.
Objetivos: Definir:
– Actitudes de trabajo en UCI– Habilidades necesarias
Grupo de Farmacéuticos Clínicos de Cuidados Intensivos AAFH
– Habilidades necesariasDesarrollar:– Formación básica para el farmacéutico de UCI – Niveles de estandares de actividad– Recomendaciones específicas sobre tratamientos
y/o seguimientos en UCI– Impulsar la educación continua y el uso de – Bibliografía y recursos de información armonizados
• Pamela Bertoldo (Córdoba)• Ana Fajreldines (Bs As)• Daniela Garcia (CABA)• Pablo Gomez Lopez (Tucuman)
Grupo de Farmacéuticos Clínicos de Cuidados Intensivos AAFH
• Pablo Gomez Lopez (Tucuman)• Adriana Mansilla (CABA)• Mariana Mezzenzani (CABA)• Lourdes Sbrocca (Córdoba)• Gisela Vecchio (CABA)• Brenda Zylbersztajn (CABA)
• Actitudes• Habilidades• Formación básica necesaria• Estandares de actividad• Vademécum específico• Rotación en UCI
Grupo de Farmacéuticos Clínicos de Cuidados Intensivos AAFH
• Ajuste de dosis en pacientes obesos• Concentración máxima de drogas• Administracion de drogas IV• Dispositivos médicos de UCI• Estandarización del uso de drogas de alto riesgo• Administración de fármacos a traves de sondas • Sedo-analgesia en UCI• Uso de bombas de infusión
Farmacéutico de UCI
Monitoreo de drogas
Estabilidad de drogas
Forma de administración
en UCI
de UCI
Dosis en IR
Incompatibilidad
Concentración máxima de
drogas
INVITACION
• Beca en cuidados críticos: 1 año pediatría 1 año neonatología
• Rotaciones