FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD EN...
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FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LAS EDUCACIÓN UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación Trabajo Fin de Grado FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD EN TCA Alumno/a: Irene López Herrera Tutor/a: José Antonio Muela Martínez Dpto: Psicología Junio, 2017
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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación
Trabajo Fin de Grado
FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD EN
TCA
Alumno/a: Irene López Herrera Tutor/a: José Antonio Muela Martínez Dpto: Psicología
Junio, 2017
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Para la redacción de este trabajo se han tenido en cuenta las recomendaciones de la
Real Academia de la Lengua Española en su Diccionario Panhispánico de dudas
referidas al uso del genérico para abarcar a ambos géneros gramaticales: “el
masculino gramatical no solo se emplea para referirse a los individuos de sexo
masculino, sino también para designar la clase, esto es, a todos los individuos de la
especie, sin distinción de sexos (…); en la lengua está prevista la posibilidad de
referirse a los colectivos mixtos a través del género gramatical masculino, posibilidad
en la que no debe verse intención discriminatoria alguna, sino la aplicación de la ley
lingüística de la economía expresiva (…). Solo cuando la oposición de sexos es un
factor relevante en el contexto, es necesaria la presencia explícita de ambos géneros”.
Real Academia Española y Asociación de Academias de la Lengua Española (2005)
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ÍNDICE
Página
Resumen y Abstract
1. Introducción .............................................................................................................. 4
1.1. Epidemiología ....................................................................................................... 4
1.2. Concepto de los TCA y cambios en la clasificación .......................................... 5
1.3. TCA en el DSM-V ................................................................................................ 7
1.4. Ansia o Craving en la aparición de TCA ......................................................... 10
2. Factores de riesgo ................................................................................................... 12
2.1. Factores de tipo biológico .................................................................................. 14
2.1.1. Los genes ...................................................................................................... 14
2.1.2. La etapa de la pubertad .............................................................................. 15
2.1.3. El sorbrepeso y la obesidad ........................................................................ 16
2.2. Factores de tipo sociocultural ........................................................................... 17
2.2.1. La influencia de los medios de comunicación: Internet ........................... 17
2.2.2. La influencia de las relaciones interpersonales ........................................ 18
2.2.3. Aspectos transculturales ............................................................................. 19
2.3. Factores de tipo psicológico .............................................................................. 20
2.3.1. Preocupación por el peso, la internalización de la delgadez ................... 20
2.3.2. Importancia de la insatisfacción con la imagen corporal ........................ 20
2.3.3. Bajar de peso de forma inadecuada: dieta restrictiva ............................. 21
2.3.4. Baja autoestima y afecto negativo ............................................................. 22
3. Técnicas y terapias ................................................................................................. 23
3.1. Terapia Cognitivo Conductual ......................................................................... 24
3.2. Psicoeducación ................................................................................................... 25
3.3. Mindfulness ........................................................................................................ 26
3.4. Psicofármacos ..................................................................................................... 28
4. Conclusiones ............................................................................................................ 28
5. Referencias .............................................................................................................. 30
3
Resumen y palabras clave.
Este trabajo consiste en una revisión teórica acerca de los Trastornos de Conducta
Alimentaria (TCA), en el que se abordarán cuestiones como la introducción de este
concepto y cómo surge, cómo ha evolucionado el término a lo largo de los años, su
clasificación en DSM-IV y DSM-5 así como los distintos tipos de TCA que se conocen
hasta la fecha. Se continuará con una selección de los distintos factores de riesgo o
vulnerabilidad que pueden influir en la aparición de un trastorno de conducta
alimentario, finalizando con las distintas técnicas y terapias que se han aplicado y se
aplican para combatir y mantener un control sobre las conductas y consecuencias que
implican padecer TCA.
Palabras clave: ansiedad, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, factor de riesgo,
trastorno de conducta alimentaria, trastorno por atracón.
Abstract
Risk factors or vulnerability factors in TCA
This document consists in a theoretical review about Eating Disorders (ED), in which it
will tackle issues like the introduction of this concept and how it rises, how the term has
evolved over the years, its classification in DSM-IV and DSM-5 as well as the different
types that are known until nowadays. It will continue with a selection of different risk or
vulnerability factors that may influence in the appearance of an eating disorder, ending
with the different techniques and therapies that have been applied and at the moment are
applied to fight and maintain a control about the behaviors and consequences of
suffering ED.
Key words: anorexia nervosa, anxiety, binge eating disorder, bulimia nervosa, eating
disorder, risk factor.
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1. Introducción
1.1. Epidemiología
El concepto sobre la imagen corporal ideal se va construyendo por las creencias, valores
y cánones estéticos de belleza que impulsa cada sociedad de manera que los últimos
años del siglo XX y el comienzo del siglo XXI se han caracterizado por un culto total al
cuerpo. Dentro de este marco es donde que se conforman unas de las enfermedades más
catastróficas que afectan tanto a hombres como a mujeres, y estas son los trastornos de
la conducta alimentaria (Esteban, 2004). Transculturalmente los trastornos alimentarios
se consideran ligados a la cultura occidental. Regiones como Norteamérica y Europa
serían un claro ejemplo donde los trastornos alimentarios son un problema de salud
pública, dado que su frecuencia se ha incrementado desde las últimas tres décadas. Un
cálculo aproximado muestra que en España hay más de 500.000 personas que los
padecen, de las cuales el 95% son mujeres. (Castillo, León Espinosa, López, Medina,
Burgos y De Cruz, 2005). Alrededor de un 2% o 3% de la población padece bulimia
nerviosa, siendo menor el porcentaje en el caso de la anorexia nerviosa, que aparece en
un 0,5% a 1% de la población española, y siendo el 90% de las personas que la padecen
mujeres (Quiles y Terol, 2008).
El ideal estético corporal que impera en la actualidad defiende que ser atractivo es igual
a ser delgado, lo que muchas veces es muy difícil o casi imposible de conseguir por
factores biogenéticos, y esto solo facilita la discrepancia entre la dimensión corporal
real y la ideal, generando de este modo la insatisfacción corporal (Raich, 2001). Hacia
los años 50 del siglo pasado, las condiciones socioeconómicas y nutricionales
empezaron a dar un giro drástico en todos los países industrializados. Esto ha tenido
como consecuencia que se produzca un gran incremento en la prevalencia de la
obesidad (Zipfel, Lowe y Herzog, 2000). Simultáneamente, las presiones a nivel social
y cultural para mantener un cuerpo delgado han aumentado de manera muy
significativa. Estas presiones se fundamentan en acciones para controlar la forma del
cuerpo y se ven favorecidas por la amplitud de oferta que hay de productos dietéticos,
gimnasios e incontables métodos para adelgazar. Por tanto, el espacio existente entre
una disposición saludable de “mantener la línea” y un trastorno del hábito alimentario es
muy sutil y difuso (Behar, 1998).
En la última década se han realizado varios estudios epidemiológicos para evaluar la
prevalencia de los TCA. En todos ellos se afirma que los trastornos de la conducta
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alimentaria son cada vez más frecuentes, especialmente entre la población femenina
adolescente (Rodríguez y Rodríguez-Arias, 2008).
1.2. Concepto de los TCA y cambios en la clasificación
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) se caracterizan por una serie de
conductas patológicas respecto a la ingesta de alimentos y una obsesión por poder
controlar el peso (Serra, 2015). Dicho de otro modo, las personas que padecen TCA
presentan una serie de patrones disfuncionales en el comportamiento alimentario que
conllevan conductas compensatorias y distorsiones de la imagen corporal (Rosa,
Méndez y Olivares, 2003). Los TCA forman parte del conjunto de enfermedades que se
consideran las llamadas "patologías de fin de siglo" o de la "era del vacío" (Lipovetsky,
1994). Se consideran a los adolescentes el grupo de mayor riesgo de padecer estos
trastornos, ya que la adolescencia es un período de gran vulnerabilidad debido a los
grandes cambios físicos y emocionales que suceden y en el que aún no hay conceptos ni
convicciones claras. Según la propia historia y los datos existentes hasta la actualidad, la
mujer es más susceptible de padecer un TCA, por lo que la mayoría de estos trastornos
se dan en la población femenina. Se cree que es debido en parte a que su
comportamiento psicológico se inclina más hacia lo social que el del hombre. Por otra
parte, la continua exhibición del cuerpo femenino, hace que éste se vea más expuesto
para ser observado y criticado (Bonsignore, 2004).
La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) presentó en mayo de 2013 la quinta
edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5)
(American Psychiatric Association, 2013). Ésta versión incluye una amplia revisión,
con sus correspondientes modificaciones, de los Trastornos de la Conducta Alimentaria
(TCA). La cuarta edición revisada DSM-IV (American Psychiatric Association, 2002)
solo incluía tres categorías diagnósticas para los TCA: Anorexia Nerviosa (AN),
Bulimia Nerviosa (BN) y Trastorno de la Conducta Alimentaria No Especificado
(TCANE). Para empezar, en el DSM-5 hay una modificación en el nombre de la sección
de los TCA por “trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos” y ahora en esta
sección se incluyen cuatro categorías diagnósticas nuevas: Trastorno por Atracón (TA),
pica, trastorno de rumiación y trastorno de evitación/restricción de la ingestión de
alimentos. También se realizan cambios en algunos criterios diagnósticos del DSM-IV
para AN, BN y TCANE y se incluyen otros nuevos criterios (American Psychiatric
Association, 2013).
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Los cambios que se proponen en el DSM-5 para los TCA tienen como objetivo
principal disminuir la prevalencia del TCANE. Los pacientes que no podían ser
diagnosticados de AN o BN por criterios del DSM-IV, normalmente eran
diagnosticados de TCANE (Fisher y cols., 2014).
Se ha observado que a partir de los nuevos criterios diagnósticos del DSM-5 se ha
producido una disminución del 62.3% al 32.6% del TCANE respecto al DSM-IV
(Ornstein y cols., 2013). Del mismo modo, se ha demostrado una reducción del 20% de
los casos de TCANE en adultos y también se puede afirmar que más del 50% de los
adolescentes diagnosticados de TCA mediante el DSM-IV eran clasificados de TCANE,
sin poder serlo de AN o BN según criterios diagnósticos (Nicholls, Chater y Lask, 2000;
Peebles, Hardy, Wilson y Lock, 2010).
Respecto a las nuevas modificaciones para la AN, el criterio de amenorrea o ausencia de
menstruación, ha sido eliminado. Éste desaparece como característica central del
trastorno y pasa a ser una evidencia clínica del estado nutricional, al igual que la
temperatura corporal y la presión arterial entre muchas otras (Attia y Roberto, 2009).
También para la AN se ha añadido el componente conductual para los casos de pre-
adolescencia que no poseen la capacidad de expresar aspectos cognitivos y abstractos
(Ornstein y cols., 2013). En relación al peso, se ha establecido que debe ser
significativamente bajo en relación a la edad, sexo, curso del desarrollo y salud. Se
define como peso significativamente bajo un peso que es inferior al mínimo normal o,
en los niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado. Por lo tanto, se elimina el
término “rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo
normal” considerando la edad y la talla y desaparece el ejemplo de pérdida de peso
inferior al 85% (American Psychiatric Association, 2013).
Para la BN, la frecuencia con la que se realizan atracones y conductas compensatorias
inapropiadas se reduce a un promedio de una vez a la semana durante tres meses
(American Psychiatric Association, 2013). En el DSM-IV el criterio era de una media
de dos veces a la semana durante 3 meses (American Psychiatric Association, 2002).
También se reconoce a nivel formal el Trastorno por Atracón (TA). Los atracones se
definen de forma muy parecida para el TA y la BN, pero existen diferencias (Marcus y
Kalarchian, 2003). Según los criterios diagnósticos del DSM-5, en el TA esa
sobreingesta de comida no tiene por qué ir seguida de un comportamiento
compensatorio inapropiado, como sí ocurre en la BN (American Psychiatric
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Association, 2013), y sólo una minoría de pacientes con TA cumpliría criterios
diagnósticos de BN (Marcus y Kalarchian, 2003). Por último, respecto a la introducción
en el DSM-5 del trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos, es
importante resaltar que los pacientes de esta clasificación mantienen una ingesta
restrictiva caracterizada por la desnutrición pero no manifiestan otras alteraciones que
estén presentes en la AN o BN, como son la distorsión de la imagen corporal o el temor
al aumento de peso (Ornstein y cols., 2013).
1.3. TCA en el DSM-5
Como se acaba de describir, son varios los cambios que se han producido en la
clasificación de estos trastornos y que se encuentran plasmados en la última versión del
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5).
Uno de los principales y más conocidos trastornos de conducta alimentaria es la
Anorexia Nerviosa (AN). Respecto a ésta, el DSM-5 plasma que la característica
principal de este trastorno es el rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima
del valor mínimo normal de la persona, determinado por el Índice de Masa Corporal
(IMC) según su edad y talla. Este sentimiento de rechazo tiene como consecuencia
conductas inapropiadas como es la de la restricción de la ingesta energética, la cual
conduce a un peso corporal significativamente bajo (criterio A) (American Psychiatric
Association, 2013). La persona presenta pensamientos disfuncionales relacionados con
la comida, el peso y la imagen corporal (Bayón-Pérez y Bonan, 2012). Las personas que
padecen AN no suelen ser conscientes de estar enfermas ni creen estar en riesgo con las
conductas que llevan a cabo y que van asociadas a este trastorno. Normalmente, existe
una asociación entre estas conductas y ciertos rasgos de personalidad, como pueden ser
una tendencia al conformismo, hiperresponsabilidad, continuo perfeccionismo, una
necesidad de aprobación constante o una falta de respuesta a las necesidades internas
(Bayón-Pérez y Bonan, 2012).
Dependiendo del método utilizado para la pérdida de peso, las personas con AN pueden
diferenciarse en dos tipos: restrictivo o con atracones/purgas. En este último tipo, suelen
recurrir a dieta extrema, ayuno o ejercicio físico excesivo. En personas con AN son
característicos los episodios recurrentes de atracones o purgas (vómito provocado o uso
incorrecto de laxantes y/o diuréticos). El inicio de la AN se sitúa en las etapas
intermedias de la adolescencia, con la aparición de las primeras restricciones en la
ingesta, y es un trastorno más frecuente en mujeres (Hoek y Van Hoeken, 2003).
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Una historia clínica de gran duración, con una pérdida importante de peso, presencia de
atracones y conductas purgativas de vómito, factores de personalidad premórbidos y la
existencia de relaciones interpersonales deterioradas, se asocian con un peor pronóstico
(Fairburn y Harrison, 2003).
Desde la teoría cognitivo conductual para la anorexia nerviosa, se plantea que está
asociada directamente a sentimientos de ineficacia, perfeccionismo y baja autoestima.
Las personas con este trastorno experimentan como éxito el control que realizan sobre
su propio cuerpo, encubriendo así el posible fracaso percibido en otras áreas. Por tanto
el poder controlar su forma física es un medio para mejorar su autoestima ya que
encuentran un camino hacia poder sentirse mejor en el control de su cuerpo (Fairburn,
Shafran y Cooper, 1998). El mantenimiento del problema se produce a partir de tres
mecanismos: la restricción de comida, que mejora su sentimiento de control; la propia
situación de hambre que les anima a seguir restringiendo la ingesta calórica; y las
preocupaciones excesivas sobre la figura y peso, que se encargan de sostener todo este
proceso (Fairburn y cols., 1998).
El otro trastorno alimentario considerado también como más conocido junto a la
anorexia nerviosa es la Bulimia Nerviosa (BN), cuya distinción con respecto a la
primera reside en que los episodios recurrentes de atracón (ingesta de alimentos superior
a la que la mayoría de personas ingerirían en un período de tiempo similar en
circunstancias parecidas, acompañada de una sensación de pérdida de control sobre
dicha ingesta) van seguidos de comportamientos compensatorios inapropiados o purgas,
como puede ser el vómito inducido entre otros, que se realizan con el fin de evitar el
aumento de peso y reducir la ansiedad (American Psychiatric Association, 2014).
Estas conductas compensatorias actúan como reforzadores negativos que mantienen el
problema. Al igual que en los casos de AN, estas personas presentan pensamientos
disfuncionales relacionados con el peso y la silueta corporal en los que basan su
autoevaluación (Martín-Murica, 2003). Además, asociados a la sintomatología bulímica
están reconocidos estados emocionales negativos como ansiedad, depresión e ira
(Bayón-Pérez y Bonan, 2012).
Como tercer criterio diagnóstico de clasificación del DSM-5 más conocido estaría el
Trastorno de la Conducta Alimentaria no especificado (TCANE). En esta categoría se
incluyen todos aquellos casos que aunque a priori pueden parecerse a AN o BN, no
cumplen completamente todos sus criterios. Un ejemplo sería el de pacientes en los que
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es evidente la restricción calórica pero su peso todavía se encuentra por encima del
umbral clínico, o aquellos con bulimia nerviosa que tienen una historia clínica previa de
anorexia nerviosa (sobre todo casos de AN de tipo purgativo). Es decir, a veces las
características clínicas de AN y BN se encuentran solapadas (Fairburn y Harrison,
2003). Hablaríamos por tanto de cuadros de AN o BN incompletos, ya sea por
encontrarse al inicio del trastorno o en fase de recuperación (Bayón-Pérez y Bonan,
2012). Es por eso que en esta categoría se incluyen a todas aquellas personas que no
cumplen un criterio diagnóstico suficiente como para ser incluidos en las otras dos
categorías principales, pero que realmente representan un caso de trastorno de conducta
alimentaria. (American Psychiatric Association, 2014).
Como ya se ha comentado, con la publicación de la quinta versión del DSM y del nuevo
apartado de “Trastornos Alimentarios y de la ingestión de alimentos”, se reclasificaron
los diversos trastornos relacionados con la conducta alimentaria, englobando este nuevo
apartado a trastornos como la pica, trastorno de rumiación, trastorno de
evitación/restricción de la ingestión de alimentos, etc. e introduciendo así el Trastorno
por Atracón (TA) como entidad propia (American Psychiatric Association, 2014).
El Trastorno por Atracón se define por la aparición de episodios recurrentes de ingesta
compulsiva o atracones que se caracterizan por ingerir una cantidad de comida
objetivamente excesiva y de la cual se reconoce su pérdida de control. Sin embargo,
estos atracones no van seguidos de conductas compensatorias. En el DSM-5, el único
cambio significativo respecto a los criterios diagnósticos del DSM-IV hace referencia a
la frecuencia y temporalidad aceptada para su diagnóstico (Criterio D), pasando de 2
atracones semanales en los últimos 6 meses a una vez a la semana durante los últimos
tres meses (American Psychiatric Association, 2013).
Los pacientes con este tipo de patología relatan que comen muy rápido y bastante
cantidad hasta el punto de sentirse incómodos, incluso comen sin sentir hambre y
experimentan sentimientos de culpa, vergüenza, depresión y rumiación después del
atracón (Bayón-Pérez y Bonan, 2012). Este trastorno suele asociarse a problemas de
sobrepeso y obesidad (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009). Se incluyen en esta
nueva categoría diagnóstica pacientes que anteriormente se incluían dentro de bulimia
nerviosa de tipo no purgativo o aquellos pacientes que pertenecían a la categoría de “no
especificado”. Se espera que con la aparición de este nuevo trastorno haya una mejora,
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significativa en los problemas de clasificación relacionados con los trastornos
alimentarios (American Psychiatric Association, 2013).
También es importante analizar el mantenimiento de un apartado denominado “Otros
trastornos alimentarios o de la ingestión de alimentos especificados” donde se incluyen
subcategorías caracterizadas por síntomas típicos de un trastorno alimentario que causan
deterioro laboral, social o de otros aspectos del funcionamiento vital y un malestar que
es significativo a nivel clínico, pero que no cumplen en su totalidad con los criterios de
ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos alimentarios y de
la ingestión del alimento (American Psychological Association, 2014). Dentro de esta
categoría residual podemos encontrar el trastorno por purgas, la anorexia nerviosa
atípica, el síndrome de ingestión nocturna de alimentos, el trastorno por atracón de
frecuencia baja o duración limitada y la bulimia nerviosa también de frecuencia baja o
duración limitada. Finalmente se incluye un último apartado de Trastorno alimentario o
de la ingestión de alimentos no especificado para aquellos casos que no se corresponden
con ninguno de los anteriores (Raya, 2016).
1.4. Ansia o Craving en la aparición de TCA
Con la anterior descripción de las principales patologías alimentarias contenidas en la
quinta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cabría
destacar la descripción de un concepto que guarda una estrecha relación con la aparición
y la manutención de los TCA: Ansia o también conocida con el término en inglés
“Craving”.
El ansia o craving se considera como un incontrolable deseo de consumir una sustancia
determinada (Hill y Heaton-Brown, 1994; Tiffany, 1990, 1995). Dentro del ámbito de
la psicología se puede afirmar que ese deseo irrefrenable influye muy
considerablemente en que se mantengan conductas de tipo adictivo (Graña, 1994). En
los diversos estudios e investigaciones que se han hecho acerca de la conducta
alimentaria, y más concretamente de los TCA, el ansia se ha considerado un factor de
gran relevancia. En este marco, se puede definir el término “ansia por la comida” como
un deseo de consumir alimentos de manera compulsiva, por lo que se considera que
guarda una estrecha relación con la falta de motivación y la consecuente finalización
precoz de los tratamientos para la pérdida de peso en personas con obesidad (Guertin,
1999), con los atracones en BN (Van der Ster, Wallin, Norring y Holmgren, 1994), con
11
la depresión y con el incesante aumento del surgimiento de los TCA (Gendall, Joyce,
Sullivan y Bulik, 1998; Gendall, Sullivan, Joyce y Bulik, 1997).
A lo largo de los años se han ido proponiendo varias teorías sobre el origen del craving,
pudiendo considerarlas a día de hoy como complementarias y no excluyentes entre sí.
Así, existe la posibilidad de que el ansia se “dispare” simultáneamente de distintas
formas: por el valor intrínseco que la comida tiene para las personas, por las
atribuciones cognitivas que se hacen acerca de la misma, por la activación de estructuras
corticales, subcorticales y neurales relacionadas con la motivación hacia los alimentos y
por las oscilaciones homeostáticas del organismo (Rodríguez, Cepeda- Benito,
Fernández y Vila, 2005).
Las teorías que se consideran más recientes y que son más conocidas con respecto al
resto, serían las teorías psicobiológicas (Robinson y Berridge, 2003). Según estas
teorías, aquellas sustancias que poseen propiedades adictivas (p.ej. comida, droga, etc.)
tienen el poder de realizar cambios de larga duración en ciertas estructuras del sistema
nervioso como son los sistemas dopaminérgicos, los cuales están implicados en la
motivación del apetito y en el reforzamiento. De esta manera, los factores a nivel
contextual relacionados con la ingestión de la comida se convierten de forma gradual en
estímulos o reforzadores apetitivos. Así, el mantenimiento del ansia por la comida es
producto del alcance de un estado de sensibilización en regiones límbicas y prefrontales
(p.ej. la amígdala, la corteza orbitofrontal, la ínsula, el cingulado anterior, el caudado y
el núcleo accumbens), las cuales están implicadas en aquellos procesos emocionales y
cognitivos que son indispensables para crear la experiencia subjetiva de ansia (Kalivas y
Volkow, 2005).
Como puede apreciarse en la figura 1, otras teorías centradas exclusivamente en los
atracones en BN sugieren que estos atracones pueden considerarse como una
“alimentación emocional”, es decir, que pueden deberse a ciertos afectos, emociones o
estados de ánimo. Desde esta perspectiva, la ingestión excesiva de alimentos o atracón
puede ser empleado por personas con BN como una manera de distraerse o para mitigar
los estados de ánimo negativos (aburrimiento, tristeza, ansiedad, etc.) (Cavallo y Pinto,
2001).
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Figura 1. Relación entre los factores desencadenantes del ansia y el atracón en
bulimia (Mata, Rodríguez y Moreno, 2007).
Las atribuciones cognitivas que realizan las personas sobre aspectos como el peso, la
alimentación o la silueta intentan dar explicación acerca de los motivos que las
conducen a reducir la ingesta de alimentos en un momento concreto o, de forma
opuesta, a comer grandes cantidades de alimentos en otro momento determinado. Las
limitaciones alimentarias tan severas que se autoimponen estas personas sobre cantidad
y comidas consideradas como “prohibidas” (un ejemplo sería el chocolate), les inducen
una serie de sensaciones psicológicas y físicas a nivel de privación, y esto hace más
viable que se lleve a cabo una infracción de las normas. Si además la persona hace una
valoración de la situación y repara en que es posible llevar a cabo conductas
compensatorias de tipo purgativo como provocarse el vómito o la práctica de ejercicio
físico potente a continuación de la ingesta, esto intensificará la probabilidad de que haya
una desinhibición total y por tanto de que haya atracones (Guertin, 1999; Gendall y
Joyce, 2001).
2. Factores de riesgo en TCA
Para comenzar a analizar el ámbito de los factores de riesgo en TCA, es importante
comprender y conocer lo que se consideran algunas de las señales de alerta sobre los
cambios que se producen en una persona con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Por
un lado, en la AN comienza a ser evidente la pérdida de peso, ya sea esta pérdida de
forma progresiva o brusca, y hay presente una continua y elevada preocupación por
pesarse. Estas personas evitan asistir a eventos sociales que conlleven comer, aunque su
peso sea muy bajo. Suelen reaccionar de forma muy agresiva ante cualquier comentario
que haga la gente sobre su manera de comer, la cual es muy particular. Además, en
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algunos casos hay un aumento del consumo de tabaco, bebidas light, chicles sin azúcar
y otros productos que ayuden a controlar el hambre, además de un surgimiento en el
interés por los temas de cocina y nutrición (Díaz, 2016).
Por otro lado, las señales de alerta en personas con bulimia nerviosa son varias. Una de
ellas es ir con mucha frecuencia al baño, normalmente después de cada comida.
También aparece una alteración del peso acompañada en muchos casos de fatigas y
mareos, además de un aumento del consumo de agua, laxantes, pastillas adelgazantes,
etc. (González y cols., 1999).
Se puede afirmar por tanto que existe una serie de semejanzas y diferencias con respecto
a las señales de alerta en uno y otro trastorno. En ambas se consideran como señales de
alerta el aislamiento social, conductas autolesivas, depresión y obsesiones. En cuanto a
diferencias en las señales de alerta, encontramos que en la anorexia nerviosa existe una
preocupación por controlar el apetito, mientras que en la bulimia nerviosa existe una
necesidad de ingerir grandes cantidades de comida, seguida de la necesidad de
compensar esa acción (Díaz, 2016).
Siguiendo esta línea, algunos de los reconocidos como factores de riesgo en la anorexia
y bulimia nerviosas serían los factores genéticos, el sexo femenino, la obesidad
(Morandé, 1999) y los trastornos afectivos (Behar, Arriagada y Casanova, 2005).
Otro factor importante propuesto sería la familia. En algunas de ellas ocurre que no se
potencia la individualidad ni existe un aprendizaje sobre los límites que los hijos deben
conocer. También existen familias en las que no se les da una mínima importancia a las
necesidades físicas o emocionales de los hijos. Otras familias, en cambio, son muy
protectoras, lo cual también es perjudicial e influye en que haya conductas desadaptadas
con la comida (González y cols., 1999).
Dentro de la globalidad de los TCA, algunos de los factores de riesgo más importantes y
con mayor correlación con la sintomatología de los trastornos alimentarios son los
mensajes que transmiten los medios de comunicación, que promueven la delgadez como
ideal estético y la cada vez mayor insatisfacción corporal en las personas, lo cual
conlleva que la autoestima sea menor. Esta última se considera “como un factor previo,
predisponente, y como síntoma posterior de este tipo de trastornos”. (Baile y Ruiz,
2009, p.2).
En otras palabras, las personas con baja autoestima tienen mayores probabilidades de
desarrollar algún TCA. De hecho, el que se considera como síntoma más significativo y
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compartido por todas las personas que padecen TCA es la baja autoestima (Bonsignore,
2004). Si a la baja autoestima se le añaden permanentes exposiciones negativas
familiares y sociales, con seguridad que todo ello acabará desembocando en una
situación de estrés crónico. Esto último puede desencadenar la modificación del
comportamiento en los hábitos alimentarios, produciendo así la aparición de los
distintos cuadros de TCA, mediante la liberación alterada de neurotransmisores (Zieher
y cols., 2003).
A partir de los años 50 y en adelante (Bonsignore, 2004), debido a la gran variedad de
factores propuestos (físicos, psicológicos, biológicos, socio-culturales, etc.) para dar
explicación a la aparición de TCA, se propone que el origen de la manifestación de
estos trastornos es multifactorial, es decir, que hay una interacción entre factores de
distinto tipo que llevan al individuo a realizar conductas inapropiadas relacionadas con
la alimentación, siendo más complicada la comprensión de la etiología de los TCA
(American Psychiatric Association, 2000).
2.1. Factores de tipo biológico
2.1.1. Los genes
Numerosos genes han sido identificados como posibles candidatos para explicar su
influencia en los TCA, en combinación con las variables ambientales (Racine, Burt,
Iacono, McGue y Klump, 2011; Wilksch, 2009) y las variables psicológicas (Spanos,
Klump, Burt, McGue y Iacono, 2010). Se considera de forma aproximada que durante la
adolescencia las variaciones genéticas son responsables del 50% al 85% de los síntomas
de TCA (Culbert, Burt, McGue, Iacono y Klump, 2009; Klump, Burt, McGue y Iacono,
2007; Klump, Suisman, Burt, McGue y Iacono, 2009) y de la preocupación por el peso
y la silueta (Klump y cols., 2010), considerando según esto que los genes tienen una
importancia mucho mayor en la determinación de la aparición de los TCA que los
factores ambientales. Cabe destacar también la estimación que existe sobre la relación
de los TCA con la activación de las hormonas ováricas como la hormona estradiol en el
inicio de la pubertad (Culbert, Burt, McGue, Iacono y Klump, 2009; Klump, Keel, Sisk
y Burt, 2010; Klump, Perkins, Alexandra, McGue y Iacono, 2007).
15
2.1.2. La etapa de la pubertad
La pubertad es una etapa que comienza por la liberación de hormonas, caracterizándose
esta fase del desarrollo corporal por la maduración sexual, la dinámica de aumento de
peso y el desarrollo de la identidad de los adolescentes (Klump, Keel, Sisk y Burt,
2010).
Es importante destacar el papel que juegan las hormonas esteroideas en la psicología de
las conductas alimentarias y en la ansiedad, así como en los posibles cambios que se
puedan sufrir (Zehr, Culbert, Sisk y Klump, (2007), como son los cambios físicos, entre
los que destaca el aumento de la cantidad de grasa corporal en las chicas (Culbert, Burt,
McGue, Iacono y Klump, 2009). Según Bearman y cols. (2006), una constitución
caracterizada por aumento de grasa corporal en las chicas se opone a lo considerado
como ideal de belleza en la actualidad, exponiéndolas así a la presión por ser delgadas
de cara a la sociedad, lo que contribuye a una baja satisfacción con la imagen corporal.
Otro evento importante es la pubertad anticipada o temprana (Rosenfield, Lipton y
Drum, 2006), pues sitúa al individuo en una escenario de riesgo de padecer síntomas de
TCA, ansiedad, (Zehr, Culbert, Sisk y Klump, (2007), actuar de forma impulsiva ante el
sufrimiento y preocupación por controlar o perder peso (Tremblay y Lariviere, 2009).
Todo esto sugiere que los mecanismos físicos y psicosociales se ven afectados por la
madurez sexual anticipada. También la pubertad temprana en chicas se ha relacionado
con la aparición de la obesidad (Must y cols., 2005), a diferencia de en los chicos, donde
el IMC alto está asociado con una madurez tardía (Lee y cols., 2010). En sus estudios,
Rosenfield y cols. (2006) encontraron que las chicas que tienen sobrepeso, en
comparación con aquellas que no, habían experimentado una madurez sexual temprana,
con la aparición de la menstruación a una edad menor. Por tanto, estas chicas están
expuestas a una condición que les exige una madurez de su propia identidad también
temprana, lo que podría desembocar en un conflicto y contribuir a una mayor
insatisfacción con la propia imagen corporal, y como consecuencia desarrollar
comportamientos alimentarios disfuncionales y así aparecer los TCA (Tremblay y
Lariviere, 2009).
16
2.1.3. El sobrepeso y la obesidad
La obesidad es un importante problema de salud que destaca en la infancia y la
adolescencia, especialmente en los países desarrollados (Ogden, Carroll, Curtin, Lamb
Y Flegal, 2010). El mundo en el que vivimos promueve un ambiente que favorece el
desarrollo de la obesidad. Algunos de los muchos factores son el fácil acceso a los
alimentos de bajo coste, altos en calorías, poco saludables y agradables al paladar y la
presión de los medios de comunicación mediante la imposición de una imagen corporal
ideal (Corsica y Hood, 2011).
Mientras que el sobrepeso y la obesidad suelen ser más frecuentes entre los chicos
(Babio, Canals, Pietrobelli, Perez y Arija, 2009; Isomaa, Isomma, Marttunen y Kaltiala-
Heino, 2010), la insatisfacción con la imagen corporal, el comportamiento alimentario
no saludable y los TCA, son más frecuentes entre las chicas (Currin, Schimidt, Treasure
y Jick, 2010; Nicholls y Viner 2009; Peláez-Fernández, Raich y Labrador, 2010).
Además, en comparación con las chicas cuya imagen corporal negativa aumenta con el
incremento del IMC, la preocupación de los chicos parece estar más centrada en el tono
muscular (Jones y Crawford, 2006). La obesidad en la adolescencia es una condición de
alto riesgo de desarrollar TCA, actitudes y comportamientos alimentarios
disfuncionales, pérdida de peso de manera inadecuada, insatisfacción con la imagen
corporal, ser víctima de comentarios dañinos como críticas o burlas por parte de la
familia y/o los compañeros, ansiedad, depresión y, aún más preocupante, de
experimentar al mismo tiempo varios problemas de salud debido a su peso, una
condición que puede perpetuar la alteración (Neumark-Sztainer y cols., 2007).
Los resultados que se obtuvieron en un estudio longitudinal fueron muy significativos,
pues se encontró que un 20% de chicos frente a un 40% de chicas con sobrepeso
realizaban conductas inapropiadas respecto a la alimentación, y que un 4,7% de chicos
frente a un 13,4% de chicas llevaban a cabo diferentes conductas vinculadas a los TCA.
También son destacables otras investigaciones que sugerían que la presión social para
reducir el peso, la comparación del cuerpo y un alto IMC se consideran factores de
riesgo que predicen comportamientos relacionados con la disminución del peso (Muris,
Meesters, Van de y Mayer, 2005). La insatisfacción con el propio cuerpo hace que sea
más probable que se usen tácticas muy extremas para dominar la pérdida de peso o
favorecerla, y esto puede conllevar un riesgo de aumento de peso en los adolescentes,
17
así como un deterioro de su salud (Neumark-Sztainer, Paxton, Hannan, Haines y Story,
2006).
2.2. Factores de tipo sociocultural
2.2.1. La influencia de los medios de comunicación: Internet
Dentro de los factores de riesgo socioculturales más destacados se encuentran los
medios de comunicación, pues estos ejercen una gran influencia sobre los TCA. Los
medios de comunicación son herramientas utilizadas para informar y comunicar
mensajes en versión textual, sonora, visual o audiovisual. Su propósito, aparte de dar
información, es entretener de diferentes formas, y son usados con distintas finalidades.
(Domínguez, 2012). No hay confirmada la existencia de una correlación entre la
exposición del cuerpo y la delgadez en los medios de comunicación y los TCA, pero es
evidente que éstos tienen una gran influencia en la actualidad siendo unos de los
principales vehículos de transmisión de unos ideales de belleza poco realistas y difíciles
de alcanzar (Díaz, 2016).
Los medios de comunicación bombardean a la población con mensajes directos o
indirectos, donde resalta el concepto de un cuerpo delgado para triunfar tanto a nivel
laboral como personal. Éstos han creado y difundido un ideal de belleza muy difícil de
alcanzar, y esto ha traído consigo múltiples consecuencias para la población. Existe un
gran interés económico en mantener este canon de belleza, pues esto supone el aumento
en las ventas de productos de belleza, ropa, alimentos, cirugías estéticas, etc. (Díaz,
2016).
Dentro de los principales medios de comunicación se encuentra Internet, una red que
juega un papel crucial en el mantenimiento de los TCA. Esta red utiliza una difusión
masiva, donde un mensaje es enviado al mismo tiempo a diferentes receptores. Se ha
convertido en una herramienta muy importante de la educación, además de tener un
gran papel en el mundo empresarial y publicitario (Domínguez, 2012). Internet permite
acceder a una gran cantidad de información, como puede ser en este caso obtener
información acerca de los TCA. En los años 90 del pasado siglo comenzó a extenderse
desde EE.UU hasta Inglaterra un movimiento llamado pro-anorexia y pro-bulimia. Se
trata de páginas o blogs en los que participan personas que consideran a los trastornos
de la alimentación como un estilo de vida, ofreciendo apoyos y asesoramiento para
adquirir un TCA. Se consideran peligrosas, ya que dificulta el tratamiento de esta
18
enfermedad, influyendo en la aparición, desarrollo y mantenimiento de la misma. Entre
los años 2006 y 2011 hubo un aumento de la creación de estas páginas web en un 47%,
dentro del cual existe un porcentaje muy elevado de usuarios que son menores de edad,
alcanzando la cifra de un 75% (Blanco, Carrera, Bermúdez, y Seijas, 2012).
2.2.2. La influencia de las relaciones interpersonales
Ciertos autores como Mellor y cols. (2008) califican como factor de riesgo más
importante relacionado con la insatisfacción corporal y la bajada de peso en
adolescentes de ambos sexos a la influencia que los padres tienen sobre los hijos. De
esta forma, plantean que el papel que posee la familia entre los adolescentes llega a ser
mucho más significativo que el de los medios de comunicación o lo amigos. De forma
contraria, autores como Shroff y Thompson (2006) consideran de mayor relevancia el
papel que juegan los compañeros tanto en chicos como en chicas, relacionándolo con la
internalización del ideal de delgadez, y la comparación corporal a nivel social que se
presenta mayoritariamente en las chicas. Un estudio realizado en 2011 en el que se hizo
un seguimiento de cuatro años a chicas de 10 a 12 años de edad, mostró unos resultados
muy interesantes: por un lado, en la evaluación realizada por separado a amigos y
padres, se encontró que ambos intervienen de manera significativa para que se produzca
una insatisfacción con la imagen corporal y para que se desarrolle una bulimia nerviosa;
por otro lado, la evaluación realizada de forma conjunta a padres y amigos, demostró
que los amigos tienen un papel de mayor peso que los padres (Blodgett y Gondoli,
2011). De forma paralela, se ha podido observar que el desarrollo por parte de los
adolescentes de una imagen corporal negativa (Agras, Bryson, Hammer y Kraemer,
2007) y de sus subsiguientes conductas de riesgo para la salud (Field y cols., 2008)
pueden deberse a la presión que tanto amigos como padres ejercen sobre ellos para que
estén delgados y al control desmesurado que ejercen los padres sobre la alimentación de
sus hijos (Agras y cols., 2007).
Otra cuestión que se considera importante es la realización por parte de amigos y
familiares de comentarios hirientes sobre el peso, ya que esto influye de manera muy
significativa en que se produzca insatisfacción corporal y en que aparezcan TCA. En
relación a esto, se ha observado que las chicas que han recibido comentarios negativos
sobre su aspecto físico presentan un mayor riesgo de realizar conductas extremas para
perder peso y atracones (Neumark-Sztainer y cols., 2007), y que los chicos que han sido
objeto de burla son más propensos a llevar a cabo una alimentación compulsiva, tener
19
sobrepeso y realizar comportamientos inadecuados para controlar el peso (Haines,
Neumark-Sztainer, Eisenberg y Hannan, 2006). También se sugiere que el
comportamiento de los amigos puede influir en el nivel de satisfacción con la imagen
corporal y en la realización de dietas, ya son posibles aspectos a compartir dentro de la
relación del grupo (Eisenberg y Neumark-Sztainer, 2010; Woelders y cols., 2010).
Algunos estudios muestran un dato importante, y es que la realización de dietas por
parte de compañeros del grupo de referencia es un factor de riesgo relacionado con los
TCA en ambos sexos (Eisenberg y Neumark-Sztainer, 2010; Neumark-Sztainer y cols.,
2007).
2.2.3. Aspectos transculturales
La manifestación de TCA no se da de forma similar en las distintas culturas existentes
(Jackson y Chen, 2007; Nicholls, Lynn y Viner, 2011). A pesar del reducido número de
estudios existentes acerca de la relación entre las conductas alimentarias inapropiadas
(Alves y cols., 2008) y los TCA en otras culturas, se ha podido demostrar que la
aparición de estos trastornos no se localiza solamente en países occidentales, ya que hay
una serie de tasas de TCA en muestras caucásicas semejantes a las registradas en los
países occidentales (Jennings, Forbes, McDermott, Juniper y Hulse, 2005; Mousa, Al-
Domi, Mashal y Jibril, 2010). Debido al habitual proceso de aculturación por parte de
las minorías étnicas y los inmigrantes asentados en los países occidentales, éstos
constituyen un grupo de riesgo para el surgimiento de TCA. Chicas indígenas
americanas e hispano-americanas y chicos indígenas americanos e hispanos tenían tasas
más altas de comportamientos alimentarios inadecuados para perder peso que sus
compañeros no hispanos (Jennings, Forbes, McDermott, Juniper y Hulse, 2005).
Resultó también muy interesante lo que se encontró en un estudio realizado por
Jennings y cols. (2005), en el que se pudo observar que un grupo de chicas asiáticas
puntuaban mucho más alto en síntomas asociados a TCA que el otro grupo que
participaba en el estudio, formado por chicas caucásicas.
20
2.3. Factores de tipo psicológico
2.3.1. Preocupación por el peso, la internalización del ideal de delgadez
Una de las principales formas de identificar si existe una preocupación por el peso es
reconocer si hay un deseo por tener un cuerpo ideal, el cual se considera delgado y
musculado. En 2011 se llevó a cabo un estudio con adolescentes en el que se pudo
observar que un 71% afirmaban tener miedo a engordar, que existía una preocupación
por el peso en un 67% de ellos y que un 51% estaban obsesionados con la forma
(Nicholls, Lynn y Viner, 2011). En relación a esto, se sugiere que aquellos chicos y
chicas que internalizan los ideales de belleza impuestos en la sociedad corren un mayor
riesgo de no estar nunca satisfechos con su cuerpo (Lawler y Nixon, 2011) y de tener
comportamientos que conduzcan a la aparición de TCA cuando no se consigue el peso
anhelado. En un estudio de cinco años de seguimiento a un grupo de chicas en cuyo
inicio tenían 12 años, se obtuvo como resultado que las adolescentes que querían estar
más delgadas eran cuatro veces más propensas a desarrollar actitudes alimentarias
inapropiadas en comparación con sus compañeras que no manifestaban este deseo.
Merece ser destacado el aumento en la discrepancia entre el cuerpo ideal y real que
puede ocurrir en las chicas después de la pubertad, pues es un período de gran
vulnerabilidad en el que el aumento de la generación de grasa las dirige a los ideales de
atractivo impuestos socialmente (Bearman, Presnell, Martínez y Stice, 2006; Culbert,
Burt, McGue, Iacono y Klump, 2009). Sin embargo, los chicos parecen estar más
complacidos con sus cuerpos conforme van madurando sexualmente (Bearman,
Presnell, Martínez y Stice, 2006; Markey, 2010).
2.3.2. Importancia de la insatisfacción con la imagen corporal
El concepto de alteración de la imagen corporal alude a la existencia de un análisis
valorativo sobre el cuerpo que no se corresponde con las características reales. Aunque
siempre existe un pequeño porcentaje de valoración negativa sobre el propio cuerpo, la
existencia de sesgos que se mantienen en personas que padecen TCA conduce a la
generalización del concepto de insatisfacción con la imagen corporal (Sepúlveda,
Botella y León, 2001)
La insatisfacción corporal está considerada como un factor de riesgo muy influyente en
el desarrollo de los TCA (Paniagua y García, 2003). Este factor es visible en un 25% a
un 81% de los adolescentes y en un 16% a un 55% de los niños (Bearman, Presnell,
21
Martínez y Stice, 2006; Lawler y Nixon, 2011; Neumark-Sztainer, Paxton, Hannan,
Haines y Story, 2006) y colabora en que se presenten múltiples requisitos psicológicos y
físicos para que aparezcan TCA (Neumark-Sztainer, Paxton, Hannan, Haines y Story,
2006). Hay una fuerte evidencia de que el rechazo de la forma del cuerpo es un factor de
riesgo, es decir, que este rechazo podría precipitar en ciertos comportamientos y
actitudes alimentarias inadecuadas (Blodgett y Gondoli, 2011; Jackson y Chen, 2011;
Neumark-Sztainer, Paxton, Hannan, Haines y Story, 2006) y éstas a su vez podrían
derivar en problemas de salud como es la obesidad. La insatisfacción corporal también
se encuentra relacionada con tener una baja autoestima y con signos de depresión, así
como con la motivación para hacer dieta y con la realización de conductas no saludables
de control de peso en la población adolescente (Neumark-Sztainer, Paxton, Hannan,
Haines y Story, 2006), que pueden dar lugar a una ingesta compulsiva de alimentos
(American Dietetic Association, 2006; Blodgett y Gondoli, 2011; Neumark-Sztainer,
Paxton, Hannan, Haines y Story, 2006) y a una ganancia de peso, y como consecuencia
los adolescentes sienten que fracasan por no lograr reducir su peso (Markey, 2010;
Neumark-Sztainer y cols., 2007). Hay una gran evidencia de que los adolescentes que
presentan exceso de peso suelen tener más tendencia a manifestar insatisfacción
corporal en comparación con aquellos que tienen un peso saludable (Paxton, Eisenberg
y Neuman-Sztainer, 2006), sugiriendo de esta forma que los adolescentes con sobrepeso
son más propensos a estar insatisfechos con su imagen corporal al distanciarse del ideal
de belleza estándar (Xu, Mellor, Kiehne, Ricciardell, McCabe y Xu, 2010).
2.3.3. Bajar de peso de forma inadecuada: dieta restrictiva
Realizar una dieta restrictiva se ha convertido en tendencia, siendo una de las maniobras
más usadas actualmente para alcanzar el cuerpo ideal de delgadez y considerada como
una parte importante de la cultura. Contrario a esta creencia, los estudios longitudinales
demuestran que la dieta restrictiva en adolescentes sin seguimiento profesional ayuda a
aumentar el riesgo de problemas de salud relacionados con el aspecto físico, como
pueden ser los atracones o el sobrepeso (Neumark-Sztainer y cols., 2007; Neumark-
Sztainer, Wall, Haines, Story y Eisenberg, 2007; Racine, Burt, Iacono, Mcgue y Klump,
2011). En un estudio que realizaron Neumark-Sztainer y cols. (2007) encontraron que el
55,4% y 24,8% de las chicas y chicos respectivamente, informaron hacer dieta,
haciéndose más vulnerables a la adquisición de hábitos alimentarios inadecuados.
22
Una acción que se incluye dentro de la conducta de dieta es la del ayuno, pues en otro
estudio realizado en 2008 se comprobó que estuvo presente en el 23% de los
adolescentes, cuyas puntuaciones en restricción dietética eran bastante elevadas (Stice,
Davis, Miller y Marti, 2008), e incluso en algunos casos el ayuno a largo plazo era más
habitual que el realizar dieta sin seguimiento médico, así como las conductas purgativas.
Otro estudio mostró que en general la dieta restrictiva es frecuente en adolescentes de
ambos sexos, y que particularmente las chicas ingerían menos nutrientes y más
alimentos bajos en calorías, siendo constantes a la hora de realizar conductas
inadecuadas para perder peso en comparación con aquellos compañeros que habían
dejado de llevarlas a cabo o los que directamente no las hacían (Larson, Neumark-
Sztainer y Story, 2009). También es importante que se haya demostrado que el realizar
una dieta restrictiva es un factor de riesgo de disminución de ejercicio físico en los
hombres (Neumark-Sztainer, Wall, Haines, Story y Eisenberg, 2007) y de conductas
extremas para conseguir bajar de peso en mujeres (Neumark-Sztainer y cols., 2007). Por
otro lado, Stice y cols. (2008) indicaron que el ayuno, en comparación con la dieta
restrictiva, está considerado de forma más significativa como factor de riesgo para
pronosticar bulimia. Por último, cabe destacar que el uso de estrategias para compensar
la subida de peso y los atracones, como lo son la dieta restrictiva o las purgas, puede ser
consecuencia directa de una pérdida de control sobre la ingestión de alimentos. Esto
puede generar sentimientos de ineficacia respecto a un cambio de peso, lo que puede
fortalecer el nivel de insatisfacción corporal, las actitudes y conductas alimentarias
inadecuadas, así como la probabilidad de que aparezcan TCA (Bearman, Presnell,
Martinez y Stice, 2006; Espinoza, Penelo y Raich, 2010).
2.3.4. Baja autoestima y el afecto negativo
El período de la adolescencia abarca una serie de procesos importantes, como son la
formación de la identidad personal y la producción de significativos cambios físicos
(Markey, 2010), y si esos procesos se combinan con el deseo de ser aceptados por parte
de los adolescentes, esto puede dar lugar a una comparación sistemática de su cuerpo
con los del resto de la sociedad (Xu y cols., 2010; Neumark-Sztainer, Paxton, Hannan,
Haines y Stoy, 2006), lo que puede propiciar una baja autoestima. De hecho, la baja
autoestima es un problema muy usual entre los adolescentes, y ésta se encuentra
íntimamente relacionada con tener una imagen negativa del cuerpo (Shroff y Thompson,
2006). Hay diversos estudios en los que se verifica que esa inclinación a comparar el
23
propio cuerpo con otros (Muris, Meesters, Van de y Mayer, 2005) y la insatisfacción
con la imagen corporal se relacionan de forma muy relevante con presentar una baja
autoestima (Paxton, Eisenberg y Neumark-Sztainer, 2006). Por otro lado, el tener una
alta autoestima se establece como un factor protector para las chicas a la hora de
desarrollar problemas de peso (Neumark-Sztainer y cols., 2007) y para ambos sexos a la
hora de desarrollar TCA (Nicholls y Viner, 2009). Sin embargo, el impacto negativo de
las críticas y los comentarios crueles por parte de familiares y amigos sobre el peso y la
continua presión por parte de la sociedad de estar de delgado (Neumark-Sztainer y cols.,
2007; Paxton, Eisenberg y Neuman-Sztainer, 2006) hacen que los adolescentes sean
más vulnerables a un aumento en la baja autoestima, iniciándose así un proceso de
comparación social, actitudes y comportamientos alimentarios inadecuados,
incrementando de esta manera la preocupación por su cuerpo, principalmente en las
chicas, y agravando la insatisfacción con su imagen corporal.
Respecto a ciertos elementos como el afecto negativo o la depresión, cabe destacar que
éstos se consideran componentes nocivos para el peso, ya que incrementan la
posibilidad de que haya preocupaciones sobre la alimentación así como del riesgo de
que se produzca una insatisfacción con el cuerpo. Ambos factores están asociados con
niveles elevados de captación de las influencias socioculturales, potenciando el hecho
de originar más deterioro en la salud de los adolescentes (Paxton, Eisenberg y Neuman-
Sztainer, 2006).
3. Técnicas y terapias
Es cierto que aunque los TCA en los que más se han intervenido y los que son más
conocidos sean la anorexia y bulimia nerviosas, la recopilación que a continuación se
presenta sobre técnicas y terapias de intervención no solo se centra en estos dos
trastornos de conducta alimentaria, pues desde las últimas modificaciones propuestas en
el DSM-5 y los estudios más recientes se están descubriendo nuevas intervenciones que
están resultando eficaces, al igual que sigue existiendo una gran importancia a la hora
de intervenir de forma conjunta por parte de los distintos profesionales con estas
personas.
De hecho, varias investigaciones han demostrado que en general los clínicos
experimentados siguen un abordaje interdisciplinar a la hora de tratar a personas con
TCA ya que esta parece ser la forma más eficaz (Thompson-Brenner y Westen, 2005;
24
Tobin, 2012), es decir, que la intervención en estos casos debe incluir a profesionales
cómo: psicólogos, psiquiatras, médicos, endocrinos o nutricionistas, entre otros.
(Méndez, Vázquez y García, 2008).
Entre lo más aplicado en intervención en TCA estaría la terapia cognitivo-conductual, la
cual tiene como objetivo cambiar las conductas alimentarias inadecuadas y hacer una
reconducción de pensamientos, es decir, tratar de corregir los pensamientos que son
disfuncionales, y los programas psicoeducativos. Éstos tienen una gran importancia, ya
que son cruciales para ayudar en la comprensión del trastorno tanto al paciente como a
sus familiares, y permite así una mayor implicación por parte de ambos a la hora de
actuar en el problema (Méndez, Vázquez y García, 2008).
Respecto a la intervención con fármacos, aunque relevante, no hay una evidencia
científica que apoye la efectividad del tratamiento farmacológico como una estrategia
de primera línea. Esta intervención normalmente se combina con otras terapias (Powers
y Bruty, 2008).
A continuación, se hará un recorrido por algunas de las terapias, técnicas, estrategias o
ejercicios que hasta ahora se conocen y se aplican en la actualidad para intervenir con
pacientes de TCA.
3.1. Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es la intervención psicoterapéutica de referencia
para los casos de TCA dado que cuenta con mayor evidencia científica (Bayón-Pérez y
Bonan, 2012). La aplicación de la TCC se ha centrado principalmente en casos de BN y
TA (Fonagy, Roth, y Higgitt, 2005). Según la literatura y de acuerdo con los resultados
obtenidos, una intervención basada en la TCC consigue hacer desaparecer los atracones
y las conductas purgativas en al menos un 50% de los participantes diagnosticados de
BN. Además del componente conductual del trastorno, la intervención mediante TCC
permite trabajar y mejorar la distorsión de la imagen corporal (Wilson, 2005).
La intervención con esta terapia se ha extendido a los Trastornos de la Conducta
Alimentaria No Especificados (TCANE), que representan el 50% de los casos (Fairburn
y cols., 2007). Según el planteamiento cognitivo-conductual existe una autoevaluación
disfuncional en los pacientes con TCA (American Psychiatric Association, 2002). Esta
autoevaluación, presente en la AN, la BN y la mayoría de los TCANE, se basa en una
preocupación extrema por la figura, el peso y el control sobre ellos (Cooper y Shafran,
25
2008). Los principales objetivos de la TCC son la reestructuración de pensamientos
irracionales relacionados con la ingesta y la autoimagen, así como la reducción y
eliminación de síntomas como el atracón, la restricción alimentaria o el vómito (De la
Vega y Gómez-Peresmitré, 2012). Otro objetivo fundamental es la intervención en la
sintomatología que suele ir asociada a estos trastornos como son la depresión, ansiedad
y baja autoestima (Bégin, Gagnon-Girouard, Aimé y Ratté, 2013). Es por ello que el
tratamiento nutricional en combinación con la TCC resulta esencial para una
intervención óptima (Scribner y Graves, 2010). Entre sus funciones se encuentran las de
la educación nutricional, que ayuda a modificar actitudes, creencias, mitos y miedos
frente a la comida favoreciendo la adquisición de un patrón alimentario saludable y
normalizado (Loria y cols., 2009). La inclusión de este tipo de intervención dentro del
tratamiento integral que deben recibir estos pacientes está ampliamente recomendada
(Gandarillas, Zorrilla, Sepúlveda y Muñoz, 2003; Loria y cols., 2009).
3.2. Psicoeducación
Es muy importante el papel que desempeñan las familias durante el tratamiento de los
TCA de sus allegados, por lo que es vital apoyar y comprender a las familias para que
participen en el proceso de cambio, además de informarles del acceso a los recursos
comunitarios e institucionales.
Una de las intervenciones más conocidas a nivel grupal es los Grupos de Autoayuda.
Estos grupos están compuestos por personas que poseen unos problemas en común, en
este caso, padecer un TCA. De forma general, en los grupos de autoayuda las personas
comparten experiencias que han vivido y las usan para aprender y poder sobrellevar
mejor sus situaciones, ofreciéndose apoyo mutuo. Estos grupos pueden ser guiados por
profesionales como trabajadores sociales o psicólogos, ofreciendo ayuda, comunicación
y consejos así como actuaciones psicoeducacionales e intervenciones centradas en
disminuir la sintomatología de los TCA y en reforzar a las personas. Entre otras
actuaciones se pueden realizar charlas y actividades de concienciación de los TCA
defendiendo estilos de vida saludable, entrenando las habilidades sociales y trabajando
la autoestima. En estos grupos también se enseñan a familiares de personas con TCA a
identificar los posibles síntomas o factores de dichos trastornos, para que puedan acudir
así a un/a profesional (Arrufat y cols., 2009).
26
3.3. Mindfulness
Una de las estrategias que está en auge desde la década de los 70 del pasado siglo en
TCA es la práctica del mindfulnes (Miró y Simón, 2012). El mindfulnes se define como
una habilidad psicológica constituida por dos componentes principales: la regulación de
la atención para mantenerla centrada en la experiencia inmediata, y la actitud o
búsqueda de curiosidad, apertura mental y aceptación hacia esa experiencia,
independientemente del valor positivo o negativo de ésta (Bishop y cols., 2004; Miró y
Simón, 2012).
Está demostrado que el mindfulnes es una técnica muy eficaz para intervenir en TCA
por una serie de mecanismos a través de los cuales actúa: 1) la regulación atencional; 2)
la regulación emocional; 3) cambios en la perspectiva de uno mismo o reconducción de
pensamientos; y 4) conciencia corporal (Hölzel y cols., 2011), guardando ésta última
una relación bastante estrecha con los TCA (Probst, 1997), pues se refiere a esa
capacidad que tiene el sujeto para percibir sensaciones corporales mínimas (Mehling y
cols., 2009).
En diversos estudios se ha podido comprobar que existe una correlación entre
mindfulness y TCA, pues los sujetos que presentaban un alto dominio en la técnica de
mindfulness eran menos propensos a padecer TCA (Lavander, Jardin, y Anderson,
2009). Gracias a estas evidencias, se ha sugerido que esta técnica puede ser un
componente fundamental para el tratamiento de este tipo de trastornos (Wilson, 2005).
En la actualidad, el mindfulness ha conseguido convertirse en una nueva forma de
tratamiento, ya que ayuda a modificar y reconducir conductas desadaptadas
relacionadas con la comida, y de esta manera ayuda a fomentar una alimentación mucho
más saludable (Christian, Wan, Donatoni y Meier, 2014). Sin duda, entrenarse en
mindfulness puede ser muy beneficioso y de ayuda en el funcionamiento vital, pues es
muy útil a la hora de ingerir porciones de comida de un tamaño adecuado (Godsey,
2013), elegir alimentos más sanos (Brown, Ryan y Creswell, 2007) o reducir el
consumo de alimentos más perjudiciales (Beshara, Hutchinson, y Wilson, 2013).
En este sentido, la práctica de mindfulness resulta efectiva en mejorar las habilidades de
regulación emocional (Hamilton, Kitzman y Guyotte, 2006), pues permite no quedarse
bloqueado en los pensamientos negativos y reconducir la atención hacia objetivos
positivos (Karoly, 1999). A su vez, el poder observar la emoción durante el proceso de
27
meditación mejora el contacto de la persona con sus emociones negativas, aumentando
así la tolerancia hacia ésas sensaciones desagradables, reduciendo su intensidad y su
duración (Thayer, Friedman y Borkovec, 1996). Así, se produce una relación inversa
entre un alto nivel en la capacidad de mindfulness y las cogniciones propias de los TCA
(Masuda y Wendell, 2010).
Por otra parte también permite mejorar la detección de las sensaciones corporales,
aprendiendo a distinguir entre hambre y saciedad, excitación emocional y las propias
señales externas al cuerpo, lo que permite a su vez disminuir los antojos de comida
(Alberts, Mulkens, Smeets y Thewissen, 2010; Alberts, Thewissen, y Raes, 2012), el
número de atracones (Baer y cols., 2005; Courbasson, Nishikawa, y Shapira, 2011;
Kristeller y Hallett, 1999; Leahey, Crowther, y Irwin, 2008; Smith, Shelley, Leahigh, y
Vanleit, 2006; Sojcher, Gould y Perlman, 2012), el IMC en pacientes con sobrepeso
(Tapper y cols., 2009) y aumentar la sensación de autoeficacia (Kristeller y Hallett,
1999; Leahey, Crowther e Irwin, 2008).
El término ”mindful eating” consiste en aplicar la técnica de mindfulness en las distintas
etapas que engloban el proceso ingerir alimentos, como la elección de alimentos de
forma consciente, diferenciar entre hambre física y psicológica, identificar las señales
de saciedad y, en definitiva, comer con atención plena (Grimm y Steinle, 2011). Hasta
ahora se puede encontrar evidencia de que el entrenamiento en minful eating es efectivo
en la disminución de episodios de atracón (Courbasson y cols., 2011; Smith y cols.,
2006), mejorando en regulación emocional y autocontrol con respecto a la comida
(Leahey y cols., 2008), así como también resulta eficaz a la hora de combatir y reducir
los síntomas depresivos (Kristeller y Wolever, 2011), encontrando una relación
estadísticamente significativa con la capacidad de contener el pensamiento en relación
con la comida y con disminuciones estadísticamente significativas en medidas de estrés,
afecto negativo e impulsividad.
28
3.4. Psicofármacos
El uso de psicofármacos, combinado con otras psicoterapias o técnicas de intervención,
se centra principalmente en reducir la ansiedad o aliviar los síntomas del estado del
ánimo asociados a los TCA, pudiendo facilitar la realimentación, aumentar el apetito o
inducir el aumento de peso como efecto secundario. Centrándonos en la AN, el
tratamiento aquí puede complicarse por el hecho de que el fármaco o fármacos pueden
ser efectivos durante una etapa (por ejemplo, en la fase de recuperación del peso)
pudiendo no ser útiles en otra etapa (por ejemplo, en la fase de mantenimiento del peso).
Sin embargo, tanto en AN como en BN, hay fármacos cuyos resultados suelen ser
positivos en ambos trastornos, y son los inhibidores selectivos de las recaptación de
serotonina (ISRS), que tienen efectos antidepresivos, antiobsesivos y ansiolíticos.
Básicamente, estos contribuyen a mejorar el estado de ánimo en personas con trastornos
alimentarios y contribuyen a reducir ciertas conductas como los atracones o vómitos
(Gaete, López y Matamala, 2012).
4. Conclusiones
El tema escogido para este trabajo es bastante amplio y complejo. Los Trastornos de
Conducta Alimentaria es un campo que abarca aún muchas preguntas sin resolver.
Respecto a su reconocimiento como trastorno, aunque difuso, se puede situar a partir de
la segunda mitad del siglo XX, cuando se comienza a imponer a través de sectores muy
influyentes como el de la moda, la estética o el de los medios de comunicación el “ideal
de cuerpo perfecto”. A partir de aquí, comienza una tendencia hacia las conductas
enfermizas para lograr esa imagen impuesta por parte de la sociedad, y aunque afecta
tanto a la población masculina como femenina, los sondeos señalan un mayor
porcentaje de mujeres afectadas, y que la etapa en la que la población es más susceptible
de verse afectada por los trastornos de conducta alimentaria es la adolescencia. Con el
paso de los años, cada vez se hacen más visibles los problemas relacionados con la
malnutrición, la insatisfacción corporal o el rechazo por parte de la sociedad hacia
quienes no cumplen los estereotipos de delgadez cada vez más integrados, sobre todo en
las culturas occidentales, entre otros. Sobre la clasificación de los TCA en la quinta
versión del DSM, aunque se recogen nuevos criterios diagnósticos y esto permite que la
categorización sea más específica, siguen siendo los más destacados en la sociedad la
anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno de conducta alimentaria no
especificado.
29
Respecto a la revisión del apartado sobre los factores de riesgo que influyen en la
aparición de estos trastornos, hay un consenso en que se trata de una explicación
multifactorial, es decir, que hay tanto factores biológicos, como psicológicos, como
sociales, como ambientales. Aunque no todos tienen la misma relevancia o la misma
probabilidad dependiendo de la persona, parece que la insatisfacción corporal aparece
como un elemento principal. Se considera en sí un factor de riesgo, y también aparece
como síntoma o característica de un TCA. Aun así, absolutamente cualquier indicio de
que esa persona pueda padecer o esté padeciendo algún desorden alimentario es muy
importante saber identificarlo, y por eso es crucial que haya estudios y siga habiéndolos
sobre lo que puede iniciar alguna conducta inadecuada respecto a la imagen corporal y
dar pie a una obsesión o miedo respecto al propio cuerpo y a la alimentación. También
cabe destacar que la mayoría de la literatura revisada se centra en la anorexia y bulimia,
dejando un poco más aparcado el TA y el TCANE, pero igualmente la mayoría de los
factores expuestos se aplican de forma general para los distintos TCA clasificados.
Por último, sobre la parte de las técnicas y terapias, se puede decir que aún hay que
investigar e indagar mucho más acerca de más formas eficaces para intervenir con estas
personas que padecen algún tipo de TCA. Aunque se ha demostrado que ciertas
psicoterapias, estrategias y tratamientos han dado resultados positivos en personas que
padecen este tipo de trastornos como es la TCC y el mindfulness, la mayoría de estudios
ponen de manifiesto que no hay nada establecido específicamente para poder ponerles
fin. Aquí, también dependiendo del tipo de TCA, por ejemplo si es bulimia o si es
anorexia, hay enfoques terapéuticos que funcionan mejor en un caso que en otro, así
como también hay puntos comunes a tratar en todas estas personas, como es la
motivación. En definitiva, no hay una “fórmula mágica” ni una única forma de abordaje
que por sí sola ponga fin a los distintos trastornos de conducta alimentaria, y parece que
lo más completo y lo que está dando mejores resultados es un abordaje interdisciplinar a
la hora de intervenir en estos trastornos, aunque siempre hay que tener en cuenta que
cada caso es diferente y con unas características muy específicas.
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