Face Mask

www.nhakhoanhungoc.com

ỨNG DỤNG CỦA HÀM FACE MASK TRONG ĐIỀU TRỊ

KHỚP CẮN LOẠI III DO KÉM PHÁT TRIỂN XƯƠNG HÀM TRÊN

THEO CHIỀU TRƯỚC SAU

Tiến sỹ, Bác sỹ nội trú. Võ Trương Như Ngọc

Bác sỹ. Nguyễn Việt Anh

Đại cương

Mất cân xứng phức hợp xương-răng trong điều trị trong khớp cắn loại

III có nhiều ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ và chức năng. Chẩn đoán và điều

trị cũng là một vấn đề mà các nha sỹ phải quan tâm nhiều trước khi quyết

định đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp.

Trước đây, việc điều trị loại lệch lạc này gặp rất nhiều khó khăn thậm

chí còn được coi như không thể điều trị bằng chỉnh nha, bệnh nhân thường

được gửi tới bác sĩ phẫu thuật hàm mặt khi trẻ đã hết tuổi trưởng thành. Nhờ

phương pháp phẫu thuật chỉnh xương, bác sĩ phẫu thuật hàm mặt sẽ tái lập

lại một tương quan hài hòa giữa hàm trên và hàm dưới, đảm bảo thẩm mỹ và

chức năng. Đây là một phẫu thuật tương đối phức tạp, do vậy nhiều bệnh

nhân e ngại và không chấp nhận điều trị. Hoặc nếu chỉ cố gắng điều trị bằng

phương pháp chỉnh răng, bù trừ răng-xương ổ răng thì kết quả cũng rất hạn

chế.

Ngày nay, với hiểu biết đầy đủ hơn về sự tăng trưởng và phát triển sọ mặt

cũng như được sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán, hướng điều trị đã

được thay đổi nhiều hơn. Nếu bệnh được phát hiện từ các lứa tuổi nhỏ, bằng

cách sử dụng lực ngoài miệng thông qua khí cụ như hàm Face mask, kém

phát triển xương hàm trên theo chiều trước sau có thể được cải thiện mà

không cần phải phẫu thuật.

1.Thế nào là kém phát triển chiều trước sau hàm trên?

1


Kém phát triển chiều trước sau hàm trên hay vẩu giả xương hàm dưới là

loại lệch lạc do xương hàm trên kém phát triển theo chiều trước sau còn hàm

dưới bình thường. Thuật ngữ kém phát triển xương hàm trên được dùng để

nhấn mạnh khía cạnh chức năng mà nó đặc trưng cho tình trạng này có nghĩa

là xương hàm trên có tình trạng rối loạn về vị trí và kích thước gây ảnh

hưởng đến hình thể của nó.

a. Nguyên nhân có thể do:

- Dị tật bẩm sinh: Khe hở môi vòm miệng (thiếu đường khớp giữa

xương tiền hàm và xương hàm)

- Bệnh nội tiết: Ngắn xương chi

- Do di truyền.

- Do chức năng: Thói quen cắn môi trên, vẩu trượt hàm dưới không

được điều trị, thở miệng.

- Do tổn thương vùng hàm, môi trên.

b. Biểu hiện:

Ngoài mặt:

- Mặt thẳng: Tầng mặt giữa phẳng, đặc biệt hai bên cánh mũi. Môi ở tư thế

nghỉ có sự giảm rõ rệt chiều cao của làn môi đỏ ở môi trên, vẩu nhẹ môi hàm

dưới. Mũi nhỏ, hếch, các lỗ mũi rõ.

- Mặt nghiêng: Môi trên lùi rõ, môi dưới trề. Cằm thường ở vị trí bình

thường. Đường thẩm mỹ của Ricketts thấy rõ rối loạn theo chiều trước sau

của tầng mặt giữa, đường cong giữa cánh mũi, môi trên bị kéo dài hình chữ

Z nghĩa là góc mũi môi bị mở rộng ra hơn bình thường vì đỉnh mũi hếch lên

và môi trên bị dẹt.

2


Hình 1. Ảnh mặt thẳng và mặt nghiêng bệnh nhân kém phát triển xương hàm

trên chiều trước sau.

Trong miệng:

Khấp khểnh răng hàm trên. Khớp cắn loại III vùng răng hàm, răng nanh,

ngược vùng răng cửa hoặc toàn bộ. Có thể kèm theo kém phát triển chiều

ngang của xương hàm trên.

Hình 2. Ảnh trong miệng

Các rối loạn khác:

Thở: Thông thường các bệnh nhân này có thở miệng

Nuốt: Rối loạn, thường là nuốt kiểu môi cằm.

Nói: Có thể có rối loạn phát âm nhẹ.

Chụp phim tia X:

3


Góc SNA nhỏ hơn bình thường, góc SNB bình thường, góc ANB < 0°.

Nền xương hàm trên ngắn. Điểm A nằm sau điểm B…

2. Sự phát triển xương hàm trên và ảnh hưởng của lực chỉnh hình tới

hàm trên và tầng giữa mặt:

- Hàm trên phát triển bằng cách: vôi hóa các đường khớp ở phía trước và

sau. Do sự kéo dài của nền sọ xương hàm trên bị đẩy ra trước. Nhờ vào sự

phát triển của các mô mềm kề sát xương hàm trên bị di chuyển xuống dưới,

ra phía trước.

- Khi có một lực chống lại sự dịch chuyển xuống dưới và ra trước của một

trong hai hàm sẽ làm giảm mức phát triển. Ngược lại, khi tăng thêm lực kéo

thì sẽ làm tăng sự phát triển của chúng.

Khi xương hàm trên kém phát triển, tác động thêm một lực tự nhiên làm

tách đường ráp khớp nhiều hơn sẽ làm tăng sự phát triển.

- Theo kinh nghiệm y học, chỉ cần sử dụng một lực vừa phải tác động vào

xương sẽ có thể ngăn cản sự phát triển về phía trước của hàm trên (khoảng

500gr, tức là 250gr cho mỗi bên cung hàm và tác dụng lực thông qua răng

hàm lớn thứ nhất). Tuy nhiên để tách các đường khớp và kích thích sự phát

triển cần phải tác dụng một lực lớn hơn (khoảng 1000gr để đưa hàm trên ra

truớc và lực được phân bố hầu hết trên các răng hàm)

- Sử dụng lực nặng, liên tục sẽ gây phá hoại chân răng và lợi. Vì vậy, nên

dùng lực nặng nhưng ngắt quãng sẽ ít ảnh hưởng có hại đến lợi và chân răng

hơn đồng thời ít gây nên hiện tượng chuyển dịch răng.

- Khi còn nhỏ, các đường khớp có ít hoặc không có hiện tượng cài răng luợc.

Càng nhiều tuổi, đường khớp giữa vòm miệng càng quanh co và cài vào

nhau. Như vậy, muốn kéo dài toàn bộ hàm trên về phía trước chỉ thực hiện

được khi trẻ nhỏ, khi các vùng nhỏ của xương bắc qua đường ráp khớp phát

triển (sau 16) tuổi sự mở rộng xương hàm là không thể được.

4


2. Cấu tạo của hàm Face Mask:

Khí cụ Face mask được Delaire thiết kế và sử dụng lần đầu tiên vào

những năm đầu của thập niên 70. Hàm tạo một lực ngoài mặt cho phép phân

bổ các lực chỉnh hình theo chiều trước sau.

Hàm Face mask được Petit cải tiến vào năm 1983 có thiết kế gọn nhẹ, dễ

dàng và thuận tiện cho người sử dụng.

a. Tác dụng

Hàm Face mask có tác dụng làm tách đường khớp để kích thích sự

phát triển của hàm. Khi các đường khớp được mở rộng sẽ kích thích tạo

xương ở tại đó.

Ảnh hưởng của khí cụ lên quá trình điều trị:

- Di chuyển ra trước xương hàm trên và răng hàm trên.

- Xoay xuống dưới và ra sau xương hàm dưới, đây chính là yếu tố làm

cải thiện khớp cắn loại III.

- Ngả lưỡi răng cửa hàm dưới.

- Đối với bệnh nhân bị khớp cắn loại III giả, sự sai lệch giữa khớp cắn

trung tâm và tương quan tâm sẽ mất ngay lập tức sau khi bệnh nhân

đeo hàm.

b. Chỉ định

- Kém phát triển xương hàm trên do lùi hàm hoặc do ngắn xương hàm

trên, xương tiền hàm.

- Quá phát xương hàm dưới ở mức độ nhẹ ở trẻ nhỏ tuổi.

- Di chứng của khe hở môi vòm miệng.

c. Chống chỉ định

- Khớp cắn loại III có tăng chiều cao tầng mặt dưới hoặc kèm theo khớp

cắn hở.

d. Cấu tạo

5


Hàm Face mask gồm 3 phần:

- Mặt nạ ngoài mặt (mask): Làm chỗ tựa để kéo xương hàm trên ra

trước.

- Máng đeo trong miệng: Liên kết thành một khối gắn với răng hàm

trên để tăng neo chặn và nâng cao khớp cắn.

- Hệ thống chun truyền lực: Nối giữa mặt nạ ngoài và máng trong

miệng.

e. Các loại khí cụ Face mask đã từng được sử dụng

Thiết kế của Delaire:

Khí cụ Face mask của Delaire là khí cụ được sử dụng đầu tiên tạo một

lực ngoài mặt cho phép phân bổ các lực chỉnh hình theo chiều trước sau.

- Mặt nạ ngoài mặt (Mask)

Đây là phần ngoài mặt của khí cụ gồm một phần tựa trán và một phần

tựa cằm bằng nhựa không kích ứng. Hai cán kim loại cứng đặt ở hai bên

mặt nối phần tựa trán và phần tựa cằm. Ở khóe mép có một thanh ngang

có chỗ mắc chun để phân bổ một lực trước sau có hiệu quả theo hướng

gần và thấp.

Thiết kế Mask của Delaire cho phép chỉnh sửa để phù hợp chính xác

với từng khuôn mặt của bệnh nhân cũng như có thể thay đổi và định

hướng chính xác các lực kéo. Có thể thay đổi chiều cao và độ rộng của

mặt nạ bằng cách vặn các vít nới hai thanh kim loại vào hai tựa trán cằm.

6


Hình 3. Mặt nạ ngoài mặt theo thiết kế Delaire và chun kéo tác động lực

- Cung kép trong miệng:

Hình 4. Cung kép trong miệng

Cung vòm miệng và tiền đình được hàn với hai khâu gắn vào hai răng

hàm lớn hàm trên (răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn hoặc răng hàm lớn

sữa)

Hai móc phía trước được gắn vào mặt xa của các răng cửa bên. Không

bao giờ ở phía xa hơn thậm chí trong cả trường hợp khớp cắn sâu toàn

bộ.

Cung kép cần đuợc bẻ bằng dây 1mm và cứng nhất có thể.

+ Cung khẩu cái cần phải chạm vừa tới cổ của các răng cửa, không bao

giờ được nằm trên gót của răng cửa để tránh đẩy nghiêng trục răng cửa

7


về phía trước làm cho kết quả điều trị bị sai lệch (hàm trên nhô ra trước

do di chuyển răng chứ không phải do di chuyển xương).

+ Cung tiền đình: Không phải bẻ chính xác như cung khẩu cái nhưng nó

phải đi theo một đường qua mặt ngoài các răng mà không được chạm vào

chúng để các răng còn có một biên độ chuyển động nhất định thích nghi

khi kéo răng hàm trên ra trước, nhất là ở đoạn răng cửa và răng nanh.

Cung cách mặt ngoài răng cửa từ 1,5mm đến 2mm và vồng ở vùng răng

nanh để cho phép khả năng nong rộng cung răng trong quá trình kéo hàm

trên ra trước.

- Chun kéo: Các dây chun là bộ phận truyền lực của hệ thống khí cụ

ngoài mặt. Hợp lực của các lực kéo cần phải luôn chéo về phía dưới

và nằm dưới mặt phẳng cắn. Góc nghiêng này thường khoảng 20° -

25°.

Hình 5. Ảnh bệnh nhân đeo hàm Facemask Delaire

Thiết kế của Petit:

Hàm Face mask được Petit cải tiến năm 1983 để nhằm đơn giản và

bệnh nhân dễ sử dụng hơn.

8


- Mặt nạ ngoài mặt: Cũng giống như thiết kế của Delaire, phần mask

bao gồm tựa trán và tựa cằm được nối với nhau bằng một khung kim

loại cứng nằm chính giữa đường giữa của mặt.

Hình 6. Thiết kế mặt nạ ngoài mặt của Petit

- Máng nâng khớp trong miệng:

+ Vị trí: Đặt máng ở hàm trên, chỉ đặt ở vùng răng hàm.

+ Máng được đeo 24h / ngày. Mặc dù Petit đã đề nghị có thể sử dụng lực

ngoài miệng thông qua chun kéo cho cả hàm gắn chặt và tháo lắp nhưng

lực sẽ mạnh hơn nếu sử dụng khí cụ nong rộng hàm trên bằng ốc nong

nhanh gắn chặt vào hàm.

9


Hình 7. Máng nâng khớp trong miệng kết hợp với hàm nong nhanh khẩu

cái

- Chun kéo: Các dây chun là bộ phận truyền lực của hệ thống khí cụ

ngoài mặt. Chúng được kéo căng từ móc của cung tiền đình (trong

miệng) cho tới các thanh ngang phía trước môi của Mask (ngoài mặt).

Hợp lực của các lực kéo cần phải luôn chéo về phía dưới và nằm dưới

mặt phẳng cắn. Góc nghiêng này thường khoảng 25°-30°.

Hình 8. Ảnh bệnh nhân đeo hàm facemask theo thiết kế Petit

10


f. Kỹ thuật sử dụng

Làm máng nâng khớp trong miệng:

- Vị trí: đặt máng ở hàm trên

- Mục đích: Nâng cao khớp cắn. Làm chỗ tựa để kéo hàm trên ra trước.

- Tiến hành:

+ Tách khe giữa các răng hàm lớn thứ nhất và các răng hàm nhỏ bằng

chun tách khe.

+ Đặt khâu (band) vào răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất và răng hàm nhỏ

thứ nhất.

+ Lấy dấu 2 hàm kèm theo khâu. Đổ mẫu, làm máng.

- Cấu tạo của máng:

+ Khung thép không rỉ làm bằng móc 09 chạy vòng quanh mặt trong và

ngoài của cung răng phía sau (từ răng hàm nhỏ thứ nhất tới răng hàm lớn

thứ nhất).

+ Có thể sử dụng ốc nong nhanh để nong rộng hàm sang 2 bên (đối với

trường hợp hàm trên hẹp hơn hàm dưới). Ốc nong được hàn cùng khung

máng.

+ Móc kéo chun được làm cùng loại thép trên.

+ Phủ nhựa toàn bộ nền hàm, mặt nhai và cổ răng phía ngoài và phía

trong. Độ nâng cao khớp cắn khoảng 2mm-3mm (khoảng hở vùng răng

cửa hàm trên so với hàm dưới).

+ Gắn máng nâng khớp vào hàm trên bằng xi măng sau khi đã làm sạch

vùng răng được gắn.

- Thời gian đeo: 24h / ngày.

Đeo hàm Face mask

- Hàm Face mask theo thiết kế của Petit: Hình thẳng chạy theo đường

dọc giữa sống mũi hoặc hình chữ nhật chạy theo 2 bên phía ngoài mặt.

11


- Cấu tạo của hàm: Khung thép tròn chạy dọc đường giữa mặt. Hai tấm

tựa tiếp xúc ở vùng trán và cằm, ở mặt trong được lót bằng lớp vải dễ

dàng làm sạch hoặc thay thế. Vị trí của tấm tựa có thể di chuyển đuợc

nhờ vào hệ thống ốc vít ở phía dưới. Thanh ngang nằm ở phía gần

miệng làm bằng thép tròn đường kính 0.075 inch, được bẻ theo hình

làn sóng, là nơi để móc chun kéo hàm trên ra phía trước. Thanh ngang

di chuyển theo chiều lên xuống.

- Cách đeo: đặt 2 tấm tựa vào trán và cằm bệnh nhân. Chỉnh sửa các ốc

vít sao cho phù hợp với độ nhô của mặt bệnh nhân. Khi đeo bệnh nhân

phải cảm thấy thật thoải mái trong sinh hoạt. Góc giữ phần kéo lực

(thanh ngang) và mặt phẳng cắn là 30°.

- Thời gian đeo hàm: 12-16h / ngày.

Sử dụng chun:

- Tác dụng: Kéo hàm trên ra trước.

- Kích thước: Có nhiều loại, mỗi loại tao nên 1 lực khác nhau tùy giai

đoạn điều trị.

- Chun móc một đầu vào móc ở máng, một đầu vào thanh ngang Face

mask.

- Lực kéo: Mỗi bên hàm từ 300gr đến 450gr thông qua hệ thống dây

chun móc vào hai móc hai bên hàm (vị trí móc nằm ở vùng tiền đình

giữa răng nanh và răng hàm nhỏ).

- Thời gian thay chun: 2-3 ngày / lần.

- Quá trình điều trị được dừng lại khi: khớp cắn loại I ở vùng răng hàm

hoặc loại II 25%, độ cắn chùm 1-2mm, độ cắn chìa 2-3mm, điểm A

nằm phía trước điểm B, góc ANB >0°.

Hạ máng

12


Do đeo hàm máng trong một thời gian dài làm thay đổi khớp cắn (tạo

khớp cắn hở) nên cần phải: hạ máng dần để hàm trên và dưới chạm khớp,

tháo máng khi hai hàm đã chạm khớp tối đa.

Chụp phim Tele sọ nghiêng để so sánh với trước điều trị:

Sử dụng phương pháp đặt chồng phim trước và sau điều trị lên nhau để

so sánh (dựa vào các điểm chuẩn, các đường chuẩn ít bị thay đổi trong quá

trình phát triển).

Các mặt phẳng chồng phim:

- Chồng phim theo nền sọ: mục đích đánh giá mức độ của những thay đổi ở

những vùng khác nhau của mặt do tăng trưởng hoặc do quá trình điều trị

như: Độ và hướng tăng trưởng hoặc di chuyển của hàm trên và hàm duới,

những thay đổi giữa hàm trên và hàm dưới, thay đổi của mô mềm, sự di

chuyển của răng.

- Chồng phim tại hàm trên: mục đích đánh giá sự di chuyển của răng hàm

trên so với nền xương hàm trên.

- Chồng phim tại hàm dưới: mục đích đánh giá sự di chuyển của răng hàm

dưới so với nền xương hàm dưới cũng như sự thy đổi của xương hàm dưới.

Có rất nhiều phương pháp chồng phim khác nhau được thực hiện nhưng

để đánh giá những thay đổi giữa hai phim chụp sọ nghiêng ở hai thời điểm

khác nhau với độ chính xác tương đối về mặt lâm sàng thì các phương pháp

chồng phim sau đây có thể sử dụng được bao gồm:

- Đối với sọ mặt: Chồng phim theo mặt phẳng SN tại điểm S.

- Đối với hàm trên: Chồng phim theo mặt phẳng khẩu cái xương hàm

trên song song với mặt phẳng ANS – PNS.

- Đối với hàm dưới: Chồng phim theo đường viền trong của xương cằm

và dây thần kinh răng dưới hoặc theo bờ dưới của xương hàm dưới.

* Điều trị sau chỉnh hình:

13


- Đeo hàm ổn định: Bệnh nhân tiếp tục đeo hàm tháo lắp ổn định trong

vòng 6 – 12 tháng. Khám định kỳ 1 tháng / lần.

- Nếu có sự lệch lạc về răng thì tiếp tục điều trị giai đoạn hai: Chỉnh sửa

răng bằng hàm gắn chặt hoặc tháo lắp.

4. Lưu ý về chỉ định điều trị và quy trình kỹ thuật sử dụng Face

mask:

a. Chỉ định:

- Cần phải điều trị sớm kém phát triển xương hàm trên trước khi nó gây

ra quá phát thực sự xương hàm dưới.

- Thận trọng đối với bệnh nhân có kém phát triển xương hàm trên, các

chỉ số phía trước của hàm dưới tương đối bình thường nhưng góc hàm

cao do tác dụng của hàm face mask là làm xoay xương hàm dưới

xuống dưới và ra sau nên càng làm tăng chiều rộng của góc này. Đây

chính là yếu tố làm cho kết quả điều trị khó đạt được tốt và không ổn

định lâu dài.

- Điều trị kéo hàm trên ra trước ở bệnh nhân khe hở môi – vòm miệng

chỉ được tiến hành sau khi đã được phẫu thuật đóng kín phần mềm

vòm miệng.

- Tuổi bắt đầu điều trị cũng là yếu tố quan trọng để quyết định sự thành

công của quá trình điều trị. Kết quả đạt tốt chủ yếu ở nhóm bệnh nhân

nhỏ tuổi (<12 tuổi).

b. Các quy trình điều trị chủ yếu:

- Máng nâng khớp thường được gắn chặt trong miệng bệnh nhân và kết

hợp với ốc nong nhanh khi có kém phát triển chiều ngang.

- Điểm đặt lực thông thường nằm giữa răng nanh và răng hàm nhỏ thứ

nhất về phía lợi nhưng nếu xương hàm trên quá lùi hoặc cần sử dụng

14


lực mạnh thì vị trí đặt điểm đặt lực có thể di ra phía trước nằm giữa

răng cửa bên và răng nanh.

- Hướng của lực khoảng 30° so với mặt phẳng cắn.

- Cuờng độ lực sử dụng 300 – 450gr cho mỗi bên, tùy thuộc vào từng

bệnh nhân và từng giai đoạn điều trị (theo các nghiên cứu khác từ 300

– 800gr). Lúc mới đầu sử dụng lực nhẹ sau đó tăng dần. Sử dụng lực

mạnh và ngắt quãng để tránh phá hoại xương và răng (thời gian đeo

hàm trong ngày 12 – 16h).

5. Kết quả điều trị của hàm Face mask:

Điều trị kém phát triển xương hàm trên bằng hàm Face mask đạt kết quả

tốt đặc biệt ở trẻ nhỏ tuổi (<12 tuổi) có thời gian đeo hàm trong ngày trung

bình hơn 12h. Trong quá trình điều trị có hiện tượng di chuyển xương hàm

trên ra trước, di chuyển răng hàm trên ra trước, xoay ngược chiều kim đồng

hồ xương hàm trên, xoay xương hàm dưới xuống dưới và ra sau theo chiều

kim đồng hồ. Vì vậy, chống chỉ định dùng Face mask khi tăng chiều cao

tầng mặt dưới và khớp cắn hở.

Tác động của Face mask theo hướng phát triển bình thường của xương

hàm trên, nhưng chúng ta không thể kéo nó quá mức giới hạn. Hệ thống cơ

miệng – mặt không cho phép vượt quá một ngưỡng nhất định.

Tác động của Face mask cho phép tìm lại một sự thăng bằng hình thái và

chức năng. Khi các điều kiện thiết lập và cố định thăng bằng này đã đạt

được thì kết quả sẽ được ổn định.

Đối với trẻ kém phát triển hàm trên thường kèm theo lệch lạc răng, do đó

điều trị bằng hàm Face Mask chỉ là một giai đoạn trong cả một quá trình

điều trị chỉnh nha toàn diện cho bệnh nhân.

15

Face Mask

Documents

Transcript of Face Mask