SISTEMA DE GESTIÓN EN SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE AMBIENTAL (SG-QHSE)

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AMBIENTAL

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TRABAJO Página 1 de 3

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO- INFORMACIÓN ADICIONAL AL REPORTE

(RESOLUCIÓN 1401 DE 2007)CONSECUTIVO: _________

ACCIDENTE ___ ACCIDENTE GRAVE___ ACCIDENTE MORTAL___INCIDENTE ___

INCIDENTE NO CARACTERIZADO____

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL O NIT: UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

DIRECCIÓN: Cra 18 # 9 - 27. TELÉFONO: 6800801

COORDINADOR(A) EQUIPO INVESTIGADOR:

ALONSO CELY INFANTE

CARGO:

COORDINADOR DEL ÁREA DE SALUD OCUPACIONAL

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:

TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL: AREA O SECCIÓN:

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI___ NO___

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA: HORA:

LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y CÓMO OCURRIÓ):

OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS:

OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COPASO)

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DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

4. ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE:

NATURALEZA DE LA LESIÓN: PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

AGENTE DE LA LESIÓN TIPO DE ACCIDENTE

DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

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CAUSAS BÁSICAS

CAUSAS INMEDIATAS

RESUMEN DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS

CONDICIÓN SUBESTANDAR

ACTOS SUBESTANDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIÓN Y CONTROL

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE

CAUSAS

TIPO DE CONTROL FECHA VERIFICACIÓN

AREA RESPONSABLE

FUENTE MEDIO PERSONA

6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FIRMA

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

CONDICIÓN SUBESTANDARACTOS

SUBESTANDAR

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EL TRABAJADOR AFECTADO:

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN:

COORDINACIÓN EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

NOMBRE:_________________________________________CARGO:__________________________________________FIRMA: __________________________________________

LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL:

NÚMERO:DE:

Fecha verificación: Responsable:

NOTAS:

1) LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA UNIVERSIDAD.

2) EL TRABAJADOR MANIFIESTA HABER SIDO ESCUCHADO Y HABERSELE PERMITIDO EXPRESAR SUS DUDAS Y OPINIONES.

3) SE ENTREGARA CARTA CON RECOMENDACIONES GENERALES AL TRABAJADOR.