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Extraits de la liste des médicaments de la PIC

Édition octobre 2016

15. Prophylaxie anti-infectieuse en chirurgie (adapté de HPCI Vaud) Antibioprophylaxie - recommandation pour les hôpitaux vaudois A) Généralités Une antibioprophylaxie est recommandée lors de procédures chirurgicales qui ont des taux élevés d’infections du site opératoire (ISO) et pour les procédures dont les conséquences d’une infection sont sévères (p.ex. implants), même si le risque d’infection du site opératoire est très faible. Une antibioprophylaxie chirurgicale n’est en général pas recommandée pour les chirurgies propres. L’antibiotique choisi pour la prophylaxie chirurgicale doit prévenir les infections du site opératoire (ISO), réduire les coûts des soins et ne pas provoquer d’effets secondaires. Pour ce faire, l’antibiotique choisi doit être actif contre les pathogènes les plus probables du site opératoire. Le dosage de l’antibiotique et le timing d’administration doivent permettre d’obtenir des taux sériques et tissulaires adéquats pendant la période de contamination potentielle. Une concentration suffisante dans les tissus (supérieure à la CMI des agents pathogènes attendus) est nécessaire au moment de l’incision et tout au long de la procédure chirurgicale. La voie intraveineuse permet d’obtenir rapidement des concentrations sériques et tissulaires efficaces. Elle est privilégiée dans la plupart des interventions. Il est recommandé d’administrer la première dose d’antibioprophylaxie dans les 60 minutes avant l’incision chirurgicale. L’administration de vancomycine et de fluoroquinolone devrait débuter dans les 120 minutes avant l’incision compte tenu de la longue durée de perfusion. Une deuxième dose est justifiée si la durée de la procédure dépasse deux demi-vies de l’agent antimicrobien (chirurgie prolongée) ou en cas de pertes de sang importantes (> 1500 ml). L’antibiotique doit être administré sur une courte période afin de minimiser les effets secondaires et le développement de résistances. L’utilisation d’antibiotiques lors de procédures sales ou d’infections avérées est considérée comme le traitement d’une infection et non pas une prophylaxie. B) Bactéries multi-résistantes Chez les patients colonisés par des bactéries multirésistantes, la décision d’adapter ou non l’antibioprophylaxie dépend du pathogène, de son profil de sensibilité, du patient concerné, de la procédure envisagée, de la proximité entre le réservoir du pathogène résistant et le site chirurgical. En revanche, une prophylaxie avec un antibiotique actif contre le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (MRSA) est recommandée lors de procédures propres chez les patients porteurs de MRSA. Chez ces patients, il est raisonnable de donner ou d’ajouter à l’antibiotique recommandé une dose unique de vancomycine en préopératoire. Idéalement, les patients connus

pour un portage de MRSA devraient bénéficier d’une décolonisation avant toute chirurgie à haut risque, en particulier la chirurgie avec implants. C) Insuffisance rénale et adaptation au poids La posologie initiale est la même en cas d’insuffisance rénale (dose unique). Si une deuxième dose est indiquée, l’intervalle d’administration de la deuxième dose doit être adapté à la fonction rénale (cf tableaux propres à chaque chirurgie). Il existe peu de données sur l’adaptation posologique chez les patients obèses. Les données disponibles suggèrent que des ajustements posologiques en fonction du poids corporel sont indiqués. Toutefois, les études pharmacocinétiques sont rares et il n’y a pas de recommandations spécifiques à disposition, en particulier pour la posologie des β-lactames. Chez les patients obèses, des concentrations de céphalosporines semblables à celles obtenues avec des doses standard chez les patients de poids normal peuvent être obtenues en doublant la dose ou en renonçant à adapter la dose à la fonction rénale (cf tableaux propres à chaque chirurgie). L’administration de 3 g de céfuroxime ou céfazoline pour les patients >120 kg est justifiée. Par contre, les évidences sont limitées pour soutenir la proposition de certains experts d’adapter la dose dès 80 kg. Les recommandations vaudoises sont adaptées de Swissnoso http://www.swissnoso.ch/wp-content/uploads/pdf/v20_1_fr.pdf . Notre objectif est de mettre à disposition des hôpitaux vaudois des documents sous forme de tableaux propres aux pratiques opératoires. A. Antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique et obstétricale B. Antibioprophylaxie en chirurgie ORL C. Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique D. Antibioprophylaxie en chirurgie viscérale E. Antibioprophylaxie en chirurgie urologique F. Antibioprophylaxie en chirurgie thoracique, vasculaire et cardio-vasculaire G. Antibioprophylaxie en chirurgie du crâne et du rachis DOMAINE D’APPLICATION Bloc opératoire des hôpitaux et cliniques du Canton de Vaud RESPONSABILITES Chirurgiens, médecins anesthésistes DEROULEMENT

- L’anesthésiste a l’obligation de mentionner l’administration de l’antibioprophylaxie sur la feuille d’anesthésie.

- La dose utilisée n’est jamais inférieure à une dose thérapeutique standard. Lors d’intervention longue, un ré-administration doit être programmée. L’antibioprophylaxie ne doit pas être poursuivie au-delà de la période péri-opératoire. Elle doit rester courte et ne pas dépasser 24 heures après l’opération, même lorsque les drains restent en place.

- Les classes d’antibiotiques à utiliser et la liste des interventions sont détaillées dans les recommandations spécifiques à chaque chirurgie.

TEXTES DE REFERENCE Mise à jour des recommandations d’antibioprophylaxie chirurgicale en Suisse. Swissnoso. Volume 20, Numéro 1, 2015

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Ce document a été élaboré en 2010 et révisé en février 2016 par l’Unité HPCI en coopération avec les médecins HPCI de la FHV et du représentant des cliniques privées et le SMPH, CHUV. Ce document est en vigueur dans les hôpitaux du canton de Vaud.

A. Antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique et obstétricale

Type d’intervention Antibioprophylaxie recommandée

Agents recommandés Alternative si allergie immédiate/type 1 aux B-

lactames Césarienne oui Céfazoline ou Céfuroxime Clindamycine

Hystérectomie (vaginale ou abdominale) oui Céfazoline ou Céfuroxime Clindamycine PLUS Gentamicine ou Ciprofloxacine

Laparoscopie diagnostique ou intervention mineure (stérilisation, kystectomie, annexectomie) Hystéroscopie IVG médicamenteuse/chirurgicale Curetage évacuateur

Pas d’antibioprophylaxie

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Tableau des posologies pour la chirurgie gynécologique et obstétricale

Antibiotique Posologie recommandée

Mode T1/2 chez l’adulte avec une fonction rénale normale

Intervalle d’administration de la 2e dose (à partir de l’initiation de la dose

préopératoire) CrCl>50 CrCl 20-50 CrCl<20 Céfazoline 2g2 Iv lent en 3-5 min 1.2-2.2h 3-4h 8h 16h Céfuroxime 1.5g2 Iv lent en 3-5 min 1-2h 3-4h 6h 12h Clindamycine 600mg2 Perfusion sur 30

min 2-4h 6h 6h 6h

Gentamicine1 5mg/kg. Max 540mg Perfusion sur 30 min

2-3h Dose unique Dose unique Dose unique

Ciprofloxacine 400mg Perfusion sur 30-60 min

3-7h 8h 12h Dose unique

1En prophylaxie chirurgicale, la gentamicine est en général limitée à une dose unique. La posologie est fonction du poids du patient. Si le poids du patient dépasse de plus de 20% le poids idéal (ideal body weight - IBW), le poids à considérer pour calculer la dose (dosing weight - DW) est déterminé comme suit: DW=IBW+0.4(poids mesuré−IBW) 2En accord avec les recommandations internationales, Si >120kg : 3g de Céfazoline et de Céfuroxime. Si >80kg : 900mg de Clindamycine. 2e dose pas adaptée au poids

B. Antibioprophylaxie en chirurgie ORL

Type d’intervention Antibioprophylaxie recommandée

Agents recommandés Alternative si allergie immédiate/type 1 aux B-

lactames Chirurgie cervico-faciale (p.ex : thyroplastie)

oui Céfazoline ou Céfuroxime Clindamycine

Chirurgie cervico faciale avec ouverture bucco-pharyngée Chirurgie naso-sinusienne avec méchage Chirurgie maxillo-faciale avec ouverture bucco-pharyngée

oui Céfazoline ou Céfuroxime PLUS Métronidazole OU Amoxicilline/ac.clavulanique

Clindamycine

Autre chirurgie ORL1

Pas d’antibioprophylaxie 1Chirurgie cervico-faciale propre, chirurgie sans implant, chirurgie vélo-palatine, chirurgie naso-sinusienne sans méchage, chirurgie des glandes salivaires, amygdalectomie, adénoïdectomie, septoplastie, chirurgie de l’oreille moyenne

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Tableau des posologies pour la chirurgie ORL

Antibiotique Posologie recommandée

Mode T1/2 chez l’adulte avec une fonction rénale normale

Intervalle d’administration de la 2e dose (à partir de l’initiation de la dose

préopératoire)

CrCl>50 CrCl 20-50 CrCl<20 Céfazoline 2g1 Iv lent en 3-5 min 1.2-2.2h 3-4h 8h 16h Céfuroxime 1.5g1 Iv lent en 3-5 min 1-2h 3-4h 6h 12h Clindamycine 600mg1 Perf.sur 30 min 2-4h 6h 6h 6h Métronidazole 500mg Perf.sur 20 min 6-8h 8h 8h 8h Amoxicilline/ac. clavulanique

2.2g Perf.sur 30 min 1-1.5h 2h (2.2g) 4h (1.2g) 4h (1.2g)

1En accord avec les recommandations internationales, Si >120kg : 3g de Céfazoline et de Céfuroxime. Si >80kg : 900mg de Clindamycine. 2e dose pas adaptée au poids

C. Antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique

Type d’intervention Antibioprophylaxie recommandée

Agents recommandés Alternative si allergie immédiate/type 1 aux B-

lactames Prothèse articulaire Implant Fracture ouverte Chirurgie ouverte pour fracture fermée

oui Céfazoline ou Céfuroxime Clindamycine ou

Vancomycine

Arthroscopie sans implant Arthroplastie sans implant Amputation de membre inférieur Chirurgie propre de la main ou du pied sans matériel prothétique Autre chirurgie orthopédique sans implant

Pas d’antibioprophylaxie

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Tableau des posologies pour la chirurgie orthopédique

Antibiotique Posologie recommandée

Mode T1/2 chez l’adulte avec une fonction rénale normale

Intervalle d’administration de la 2e dose (à partir de l’initiation de la dose

préopératoire)

CrCl>50 CrCl 20-50

CrCl<20

Céfazoline 2g2 iv lent en 3-5 min

1.2-2.2h 3-4h 8h 16h

Céfuroxime 1.5g2 iv lent en 3-5 min

1-2h 3-4h 6h 12h

Clindamycine 600mg2 Perfusion sur 30 min

2-4h 6h 6h 6h

Vancomycine1 15mg/kg, max.2500mg

≤ 1g/60-90min 4-8h 8h 16h Dose unique

1Administrée dans les 60-120 min avant l’incision (30-60min pour les autres antibiotiques) 2En accord avec les recommandations internationales, Si >120kg : 3g de Céfazoline et de Céfuroxime. Si >80kg : 900mg de Clindamycine. 2e dose pas adaptée au poids

D. Antibioprophylaxie en chirurgie viscérale

Type d’intervention Antibioprophylaxie recommandée

Agents recommandés

Alternative si allergie immédiate/type 1 aux

B-lactames Chirurgie gastroduodénale : - pénétration dans la lumière digestive (tous les patients) - sans pénétration dans la lumière digestive (patients à haut risque)1

oui Céfuroxime Clindamycine ou Vancomycine PLUS Gentamicine ou Ciprofloxacine

Chirurgie de l’intestin grêle sans obstruction (sauf iléon terminal)

oui Céfuroxime Clindamycine PLUS Gentamicine ou Ciprofloxacine

Chirurgie de l’intestin grêle avec obstruction Chirurgie colorectale et iléon terminal

oui Céfuroxime PLUS Métronidazole

Clindamycine PLUS Gentamicine ou Ciprofloxacine

Chirurgie proctologique : Fistule, kyste sacro-coccygien, rectolcèle, stimulateur

oui Céfuroxime PLUS Métronidazole

Clindamycine PLUS Gentamicine

Cure de hernie (hernioplastie et herniographie) controversé Céfazoline3

Clindamycine Vancomycine

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Type d’intervention Antibioprophylaxie recommandée

Agents recommandés

Alternative si allergie immédiate/type 1 aux

B-lactames Appendicectomie pour appendicite non compliquée

oui Céfuroxime PLUS Métronidazole

Clindamycine PLUS Gentamicine ou Ciprofloxacine

Cure d’éventration Chirurgie hépatique Chirurgie pancréatique Splénectomie en urgence

oui Cefuroxime Clindamycine PLUS Gentamicine

Chirurgie des voies biliaires par laparotomie ou laparoscopie haut risque2

oui Céfuroxime Clindamycine ou Vancomycine PLUS Gentamicine ou Ciprofloxacine

Chirurgie proctologique : Hémorroïdes, sphincterotomie Chirurgie des voies biliaires par laparoscopie, bas risque2

Splénectomie élective

non

Pas d’antibioprophylaxie

1Patients sous antagonistes des récepteurs de l’histamine ou sous IPP, perforation gastroduodénale, diminution de la motilité gastrique, obstruction de la vidange gastrique, saignement gastrique, obésité morbide, cancer. Pas de prophylaxie en l’absence de pénétration du tractus gastro-intestinal 2Haut risque : procédures en urgence, patients diabétiques, intervention de longue durée, rupture peropératoire de la vésicule, >70 ans, conversion en laparotomie, score ASA ≥3, cholécystectomie dans les 30 jours avant la procédure, réintervention dans le mois qui suit pour une complication non infectieuse, cholécystite aiguë, fuite biliaire, ictère, vésicule biliaire non-fonctionnelle, mise en place d’une prothèse, grossesse, immunosuppression 3Noter toutefois que la Céfazoline ne permet pas une couverture optimale des Bacilles à Gram négatif

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Tableau des posologies pour la chirurgie viscérale

Antibiotique Posologie recommandée

Mode T1/2 chez l’adulte avec une fonction rénale norm.

Intervalle d’administration de la 2e dose (à partir de l’initiation de la dose

préopératoire)

CrCl>50 CrCl 20-50

CrCl<20

Céfazoline 2g3 Iv lent en 3-5 min 1.2-2.2h 3-4h 8h 16h Céfuroxime 1.5g3 Iv lent en 3-5 min 1-2h 3-4h 6h 12h Clindamycine 600mg3 Perf. sur 30 min 2-4h 6h 6h 6h Vancomycine1 15mg/kg,

max.2500mg ≤ 1g/60-90min 4-8h 8h 16h Dose

unique Gentamicine2 5mg/kg. Max

540mg Perf. sur 30 min 2-3h Dose

unique Dose unique

Dose unique

Ciprofloxacine 400mg Perf. sur 30-60 min 3-7h 8h 12h Dose unique

Métronidazole 500mg Perf.sur 20 min 6-8h 8h 8h 8h

1Administrée dans les 60-120 min avant l’incision (30-60min pour les autres antibiotiques)

2En prophylaxie chirurgicale, la gentamicine est en général limitée à une dose unique. La posologie est fonction du poids du patient. Si le poids du patient dépasse de plus de 20% le poids idéal (ideal body weight - IBW), le poids à considérer pour calculer la dose (dosing weight - DW) est déterminé comme suit: DW=IBW+0.4(poids mesuré−IBW)

3En accord avec les recommandations internationales, Si >120kg : 3g de Céfazoline et de Céfuroxime. Si >80kg : 900mg de Clindamycine. 2e dose pas adaptée au poids

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E. Antibioprophylaxie en chirurgie urologique

Type d’intervention Antibioprophylaxie recommandée

Agents recommandés Alternative si allergie immédiate/type 1 aux B-

lactames Intervention sur les voies urinaires basses avec facteurs de risque d’infection (yc biopsie transrectale de la prostate)

oui Ciprofloxacine OU Trimethoprim-sulfamethoxazole OU Céfuroxime

Gentamicine +/- Clindamycine

Chirurgie propre1 sans intervention sur les voies urinaires (cure d’ectopie testiculaire, prothèse pénienne)

oui Céfuroxime OU Céfazoline3 (PLUS Gentamicine si mise en place de matériel prothétique)

Clindamycine OU Vancomycine (PLUS Gentamicine si mise en place de matériel prothétique)

Chirurgie propre1 avec intervention sur les voies urinaires (néphrectomie, traitement endoscopique des calculs urinaires, prostatectomie totale)

oui Céfuroxime (PLUS Gentamicine si mise en place de matériel prothétique)

Ciprofloxacine ou Gentamicine +/- Clindamycine

Chirurgie propre-contaminée2 (TURP, oui Céfuroxime PLUS Clindamycine PLUS

Type d’intervention Antibioprophylaxie recommandée

Agents recommandés Alternative si allergie immédiate/type 1 aux B-

lactames TURV, urétrotomie endoscopique, cystectomie)

Métronidazole Ciprofloxacine

1Absence d’infection/inflammation. Tractus génital non incisé. Paie fermée en première intention. Plaie drainée, si nécessaire, par un système clos. 2Incision sous contrôle du tractus urogénital, sans contamination inhabituelle. Absence d’infection/inflammation. Absence d’interruption de la technique aseptique. 3Noter toutefois que la Céfazoline ne permet pas une couverture optimale des Bacilles à Gram négatif

Remarque : Si le patient est connu pour une colonisation avec un germe ESBL, adapter l’antibioprophylaxie en accord avec l’infectiologue

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Tableau des posologies pour la chirurgie urologique Antibiotique Posologie

recommandée Mode T1/2 chez

l’adulte avec une fonction rénale norm.

Intervalle d’administration de la 2e dose (à partir de l’initiation de la dose

préopératoire)

CrCl>50 CrCl 20-50

CrCl<20

Céfazoline 2g3 iv lent en 3-5 min 1.2-2.2h 3-4h 8h 16h Céfuroxime 1.5g3 iv lent en 3-5 min 1-2h 3-4h 6h 12h Clindamycine 600mg3 perf sur 30 min 2-4h 6h 6h 6h Vancomycine1 15mg/kg,

max.2500mg ≤ 1g/60-90min 4-8h 8h 16h Dose

unique Gentamicine2 5mg/kg. Max

540mg Perf. sur 30 min 2-3h Dose

unique Dose unique

Dose unique

Ciprofloxacine 400mg Perf. sur 30-60 min 3-7h 8h 12h Dose unique

Métronidazole 500mg Perf. sur 20 min 6-8h 8h 8h 8h 1Administrée dans les 60-120 min avant l’incision (30-60min pour les autres antibiotiques)

2En prophylaxie chirurgicale, la gentamicine est en général limitée à une dose unique. La posologie est fonction du poids du patient. Si le poids du patient dépasse de plus de 20% le poids idéal (ideal body weight - IBW), le poids à considérer pour calculer la dose (dosing weight - DW) est déterminé comme suit: DW=IBW+0.4(poids mesuré−IBW) 3En accord avec les recommandations internationales, Si >120kg : 3g de Céfazoline et de Céfuroxime. Si >80kg : 900mg de Clindamycine. 2e dose pas adaptée au poids

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F. Antibioprophylaxie en chirurgie thoracique, vasculaire et cardio-vasculaire

Type d’intervention Antibioprophylaxie recommandée

Agents recommandés Alternative si allergie immédiate/type 1 aux B-

lactames Toute intervention de chirurgie cardiaque (yc implantation de matériel étranger : pacemaker) Toute intervention de chirurgie thoracique (yc thoracoscopie) Toute intervention de chirurgie vasculaire, sauf chirurgie endovasculaire percutanée

oui Céfazoline ou Céfuroxime

Clindamycine ou Vancomycine

Chirurgie endovasculaire percutanée Pas d’antibioprophylaxie

Tableau des posologies pour la chirurgie thoracique et cardiovasculaire

Antibiotique Posologie recommandée

Mode T1/2 chez l’adulte avec une fonction rénale normale

Intervalle d’administration de la 2e dose (à partir de l’initiation de la dose

préopératoire)

CrCl>50 CrCl 20-50

CrCl<20

Céfazoline 2g2 iv lent en 3-5 min 1.2-2.2h 3-4h 8h 16h Céfuroxime 1.5g2 iv lent en 3-5 min 1-2h 3-4h 6h 12h Clindamycine 600mg2 perf. sur 30 min 2-4h 6h 6h 6h Vancomycine1 15mg/kg,

max.2500mg ≤ 1g/60-90min 4-8h 8h 16h Dose

unique

1Administrée dans les 60-120 min avant l’incision (30-60min pour les autres antibiotiques) 2En accord avec les recommandations internationales, Si >120kg : 3g de Céfazoline et de Céfuroxime. Si >80kg : 900mg de Clindamycine. 2e dose pas adaptée au poids

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G. Antibioprophylaxie en chirurgie du crâne et du rachis

Type d’intervention Antibioprophylaxie recommandée

Agents recommandés Alternative si allergie immédiate/type 1 aux B-lactames

Toute craniotomie (y compris les shunts) Chirurgie spinale

oui Céfazoline ou Céfuroxime Clindamycine ou Vancomycine

Tableau des posologies pour la chirurgie du crâne et du rachis

Antibiotique Posologie recommandée

Mode T1/2 chez l’adulte avec une fonction rénale normale

Intervalle d’administration de la 2e dose (à partir de l’initiation de la dose préopératoire)

CrCl>50 CrCl 20-50 CrCl<20 Céfazoline 2g1 iv lent en 3-5 min 1.2-2.2h 3-4h 8h 16h Céfuroxime 1.5g1 iv lent en 3-5 min 1-2h 3-4h 6h 12h Clindamycine 600mg1 perfusion sur 30 min 2-4h 6h 6h 6h Vancomycine 15mg/kg, max.2500mg ≤ 1g/60-90min 4-8h 8h 16h Dose unique

1En accord avec les recommandations internationales, Si >120kg : 3g de Céfazoline et de Céfuroxime. Si >80kg : 900mg de Clindamycine. 2e dose pas adaptée au poids

Copyright Pharmacie Interhospitalière de la Côte, oct. 2016