Expo.ira

DOCENTE : Lic. Esp. Nuri Cuba TrilloESPECIALIDAD : ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS- XXXIIIINTEGRANTES : Lic. Milagros Carbajal Siclla

Lic. Elena Chuquihuaccha DavilaLic. Marianela Nieto QuispeLic. Isabel Huamani LlactahuamaniLic. Anabel Vega AcostupaLic.Susana Aquise GarciaLic. Norma Evangelista DurandLic Cindy Nolasco Zevallos

CASO CLINICO

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

DEFINICION

Se presenta cuando el sistema pulmonar no es

capaz de realizar un intercambio gaseoso

adecuado para cubrir las demandas metabólicas

del organismo

PaC02 > 50 mmHg y/o Pa02 < 60 mmHg

ETIOLOGIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

TIPOS

TIPO I :HIPOXEMICADebida a un fallo ventilatorio (déficit devolumen de aire efectivo que intercambiaentre los alvéolos y los capilarespulmonares) con deficiente intercambiogaseoso, produciéndose disminución de laeliminación de CO2 y una deficienteoxigenación.

TIPO II :HIPERCAPNIADisminución de la difusión y/o aaumento del shunt intrapulmonar(porción de sangre que llega alpulmón y no se oxigena), noexistiendo hipo ventilación, sino que laventilación puede estar normal oincluso aumentada. La consecuenciade todo ello es un fallo aislado de laoxigenación pero no de la eliminaciónde CO2.

Descenso de la PO2 = Hipoxemia

TIPO III :MIXTASumatoria del Tipo: I + II

PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o Hipocapnia

+ Descenso de la PO2 = Hipoxemia

FACTORES DESENCADENANTES

VENTILACIÓN INADECUADA PO2 DESCIENDE

TEJIDOS QUEDAN HIPÓXICOS PCO2 SE ACUMULA

DESCENSOS DEL PH

ACIDÓTICO

HIPOXEMIA HIPERCAPNIA

Metabolismo celular anaeróbico

Acumulación de ácido láctico

Acidosis

metabólica

Estimulación de los quimiorreceptoresperiféricos

Mensajes neuronales albulbo raquídeo

Aumento del

trabajo r espiratorio

Vasoconstricción pulmonares

Aumento de la resistencia al

gasto ventricular derecho

InsuficienciaCardiaca

Estimulación de los quimiorreceptoresperiféricos

Mensajes al bulbo raquídeoAumento FC

Estimulación del centrorespiratorio del bulbo raquídeo.Aumento FR

SINTOMAS SIGNOS TORÁCICOS SIG. EXTRA TORÁCICOS

Disnea Dolor Torácico Fatigabilidad Adinamia

Taquipnea (FR > 30 x min) Utilización de Músculos

Accesorios Tiraje (intercostal /supra

esternal) Respiración paradojal Semiología de patología

de base( neumotórax, derramepleural, etc)

Taquicardia Arritmias Cefaleas HTA Estupor Somnolencia-

Confusión Excitación Psicomotriz Cianosis Sudoración – Aleteo nasal- Astenia- Temblor Hiperreflexia-

Incoordinación-

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO

GASOMETRÍA ARTERIAL

Tipo I, llamada también oxigenatoria o hipoxémica, se define por :Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo y Gradiente alveolo-arterial de O2incrementado

Tipo II, denominada ventilatoria o hipercápnica, caracteriza por:Hipoxemia con PaCO2 elevado yGradiente alvéolo-arterial de O2 normal

EXÁMENES AUXILIARES

Hemograma ,Hemoglobina ,Electrolitos ,Creatinina, Lactato sérico

RADIOGRAFÍA tórax: nos dará el tipo de patrón radiológico de gran ayuda

ELECTROCARDIOGRAMA Permite detectar arritmias y descartar cardiopatías

ESPIROMETRÍAEnfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos conenfermedad pulmonar restrictiva

FIBROBRONCOSCOPÍA Para diagnósticar infección pulmonar, obstrucciónbronquial o neoplasia

TRATAMIENTO

OXIGENOTERAPIA

CORREGIR LA HIPOXEMIA

VENTILACIÓN MECÁNICA (VM)

MEJORAR LA HIPERCAPNIA

Fisioterapia respiratoria

VENTILACIÓN MECÁNICA (VM)

BRONCODILATARORES

ANTIBIOTICOS

Diferentes dispositivos

VMI o VMNI VMI o VMNI

CASO CLINICO

I. RESUMEN DE HISTORIA

DATOS DEL PACIENTE

Nombre y Apellido : J.V.CesarSexo : MasculinoEdad : 45 añosEstado civil : CasadoReligión : CatólicoGrado de Inst. : Secundaria incompletaProfesión : EconomistaNacimiento : LimaProcedencia : CuscoDirección : Urb. Las Flores Nº 301.Surco Servicio : UCIFecha de Ingreso : 29-04-2012

ENFERMEDAD ACTUALSignos y Síntomas: Fiebre, disnea y tos con expectoración purulenta y malestargeneral.Tiempo de enfermedad: 3 díasForma de inicio : Insidiosa Curso: ProgresivoSe encuentra en AREG,AREH,AREN.Al examen físico con escala de RASS – 2 ,pupilas isocoras ,reactivas a la luz, con TET22cm,cuff 20mmhg con apoyo ventilatorio de V.M.I. por presión de modo A/C con FIO20,5% ,Vt:450 ,PEEP 8, FR:15 rpm ,I:E 1:2,trigger -1,Presion plateu 22.ACP murmullovesicular disminuido ,con ruidos roncos y crepitantes bibasales con predominio enhemitorax derecho. Con tonos cardiacos rítmicos y aumentados, soplo sistólico II/VI enfoco mitral, pulsos radiales rítmicos de 99 x` , con SOG clampada ,piel caliente al tacto,pocoturgente y ligera palidez mucocutanea ,con equimosis en remision MSI, de llenado capilar>3``,con CVC de 3 lúmenes en la región supraclavicular derecha pasando infusión denoradrenalina de 5cc/hr, dobutamina 10 cc/hr ,sedo analgesia 5cc/hr y fluido terapia deClNa 9% AD 1000cc mas agregados a 60 ml /hr , abdomen blando distendido, RHA(5), consonda foley a gravedad de orina de color ambar con un debito urinario de 350cc/24hrs,conedema de miembros inferiores(++)en maleolos.Signos Vitales: Peso 65 kg, P/A 80/50mmhg, PAM: 60mmhg, PVC : 8 cm de H2O ,FC 130 X’,FR 20X’(VM), Tº 38,3ºC, SatO2 94 %, con FIO2 a 0.50%

DIAGNOSTICO MEDICO: NAC,IRA I, Shock Séptico cardiogenico

ANTECENDENTES PERSONALES:Fumador hace 5 años, Tuberculosis pulmonar y renal hace 6 años contratamiento culminado, Hipertensión arterial desde hace 10 años

EXAMENES AUXILIARES:Electrocardiograma: Miocardiopatía dilatada con fracción de eyección (FE) en 30%. Hipocinesia importante de ventrículo izquierdo e Insuficiencia mitral moderada por dilatación del anillo ECG: Taquicardia sinusal de 130 lpm, eje QRS a 60º, con ST Infra desnivelado 2mm en V3-4.Rayos X: Infiltrado intersticial bilateral de predominio bibasal.

BIOQUÍMICA SANGUÍNEA:Hb: 11,8 g/dl (12.00 – 16.00)Hto: 35,4 % (37.00 – 47.00)Plaquetas: 91.000 /mm3Leucocitos: 5.900/mm3 Neutrófilos: 89 % Linfocitos: 15 %

QUIMICA SANGUINEA:Glicemia: 171 mg/dl (70 – 110)Bb total: 2.15 mg/dl (0.40 – 1.1)Bb directa: 1.36 mg/dl (0 – 0.5)Creatinina: 1,4 mg/dl (0.5 – 1.2)Acido Úrico: 36 mg/dl (10 – 50)Albumina: 4.2 gr/dl (3.4 – 4.8)Proteínas Totales: 4.86 gr/dl (6.6 – 8.7)

ELECTROLITOS EN SANGRENa: 142 mmol/l (135 – 145)K: 3.3 mmol/l (3.5 – 4.5)Ca : 5.8 mg /dl

DATOS DE LABORATORIO

PRUEBA DE COAGULACIONTiempo de Protrombina: 54 sec (10.0 – 13.0)TTPA: 44,6 sec (26.0 – 37.0)Fibrinogeno: 856.02 mg/dl (200 – 400)INR: 1.6 (1 – 3)

Orina:Na: 182 mmol/lK: 30 mmol/lProteínas: 0.6 mg/dl

AGAPH :7.27PCO2 : 50 mmhgPO2 : 88 mmhgHCO3 : 22 meq/LSatO2 : 94%FiO2 : 0.50Lactato : 6.3 mmol/LPaO2/FiO2 : 160 mmhg

TRATAMIENTO MEDICO:

CLNa 9% 1500cc E.V. en 24hr Nitroglicerina 4mg en Dx5% 100ml a

5ml/hr Dobutamina 250mg en Dx 5% 100ml a

10cc/hr Sedoanalagesia 5ml /hr Vancomicina 1gr E.V. C/12hr Ceftazidima 1 gr E.V. c/ 12 hrs Clindamicina 600 mg E.V c/8hrs Ranitidina 50 mg E.V. c/8hr Salbutamol 2 pff c/6hr Bromuro Ipatropico 2pff c/6hr Metamizol 1 gr E.V. PRN Tº > 38ºC Haemacell 500cc E.V. PRN PAM < 60

mmhg

VALORACION DE ENFERMERIA

PATRÓN INTERCAMBIO

S.NEUROLOGICO S.RESPIRATORIO

Estado de Conciencia Sonidos Respiratorios

Escala de RASS - 2 Disminuidos ACP

Pupilas mm OD/OI 2/2 Roncos ACP

Isocoricas X Crepitantes ACP

Fotoreactivas X Disnea X

Sedoanalgesia X Secreciones Bronquiales

NUTRICION Fluidas X

NPO X TET altura 22 cm X

Control de proteínas séricas X Ventilación Mecánica Invas. A/C

Pulso oximetría FiO2 0.50% 94%

PATRÓN INTERCAMBIO

S.CARDIOVASCULAR PIEL

Ruidos Cardiacos Piel Integra X

Soplo Sistólico II Piel deshidratada X

Pulsos Periféricos MSD-MSI 99 x` Accesos vasculares CVC

PAM mmhg 60 Equimosis MSI

PVC 8 S.GASTROINTESTINAL

Llenado Capilar > 3`` Abdomen blando X

Ritmo Sinusal TS 130 x` Distension abdominal X

Edemas : MMII ++ RHA presentes 5 x`

Vasopresor:

Dobutamina 10cc/hr

Noradrenalina 5cc/hr

x

SOG clampada X

PATRÓN INTERCAMBIO RELACION

ELIMINACION Socialización adecuada con personal X

Sonda Fowley X Visitas de personal allegadas X

Orina: clara X MOVIMIENTO

Oliguria 16 cc/hr Limitación total en actividades físicas X

Control del esfinter anal X Higiene/Baño V.M.

COMUNICACIÓN Vestido/movilización V.M.

Sedoanalagesia NE Alimentación V.M.

VALORES Ayudas para dormir Sedoanal

Católico X Efecto de la enfermedad sobre autocuidado:

SENTIMIENTOS Totalmente dependiente X

Estrés, ansiedad,t emor NE PERCEPCION

Manifestaciones clínicas: Efecto de la enfermedad sobre autoconcepto NE

Taquicardia X Disminución del autoimagen X

ELECCION ANTECEDENTES DE SALUD

Juicio correcto NE H.T.A. Hace 10 a.

Depende de otras personas en la

toma de decisiones

P.Salud

Esposa

TBC pulmonar Hace 6 a.

Sistema de apoyo Esposa

Amigos

TBC renal Hace 6 a.

CONOCIMIENTO Factores De Riesgo

Familia conoce enf. Y TTo X Tabaquismo X

Expectativas relacionas al TTo NE

Barreras de aprendizaje VM

Sedoanal

Memoria intacta NE

RESULTADO ESPERADO (NOC)

LI K E R T INTERVENCION DE ENFERMERIA/ACTIVIDADES (NIC)

COMPLICACIONES

(1918) PREVENCION DE LA ASPIRACION02 Evitar factores de riesgo

(0410) ESTADO RESPIRATORIO:PERMEABILIDAD DE LAS VIAS AEREAS04 FR (>16 y 26 <) rpm05 Ritmo respiratorio 11 profundidad de la inspiración adecuada07Ruidos respiratorios

X

XX

X

(1918) MONITORIZACION RESPIRATORIA

- Monitorizar frecuencia, ritmo,profundidad y esfuerzo respiratorio- Monitoreo de las F.V.:FR,FR,SatO2,FiO2- Auscultar pulmones- Valorar las características de lassecreciones bronquiales- Valorar el aumento o disminución delas presiones inspiratorias, vol. corrienteen el VM- Valorar los informes radiológicos

Hipoxemia severa

PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C mucosidad excesiva ,secreción bronquiales,vía aérea artificial E/P sonidos respiratorios adventicios,disnea, presencia de TET



COMPLICACIONES

(0411)RESPUESTA DE LA VENTILACION MECANICA:ADULTO02 FR (>16 y 26 <) rpm03 Ritmo respiratorio24 Vol. Corriente25 Capacidad vital10 Ruidos respiratorios patológicos disminuidos

XXXXX

(3140)MANEJO DE VIAS AEREAS

- Colocar al paciente en posiciónsemifowler

- Cambiar de posición c/2h- Aplicar vibro terapia en cada cambio

de posición del paciente- Aspirar secreciones bronquiales- Adm nebulización c/6hr- Adm tratamiento conbroncodilatadores indicados:*Salbutamol 2 pff c/8hr*Bromuro Ipatropico 2 pff c/8hr- Monitorizar oximetría- Monitorizar el Cuff del TET

Paro cardiorespit

ario



COMPLICACIONES

(3300)MANEJO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA

- Comprobar regularmente lasconexiones y alarmas del V.M.

- Valorar si se producen un descenso delVol.espirado y aumento de la presióninspiratoria

- Adm. sedantes y analgésicosindicados:

*Fentanilo 5 cc/hr*Midazolam 5cc/hrMonitorizar los efectos del ventilador enOxigenación: SaO2,FiO2,PEEP,presionPlateau- Explicar a los familiares las razones delas sensaciones esperadas asociadas aluso del respirador mecánico.

Deterioro del intercambio de gases R/C disminución en la ventilo perfusión y cambios de la membrana alveolo-capilar M/P AGA anormal(PH:7.27, PCO2 : 50 mmhg, PO2 : 88 mmhgHCO3 : 22 meq/L, PaO2/FiO2 : 160 mmhg),disnea



COMPLICACIONES

(0403) ESTADORESPIRATORIO:VENTILACION01FR (>16 y <24) mmhg02 Ritmo respiratorio(adecuado)10 Ausencia de ruidosrespiratorios aptologicos11Sat.O2 (>90 y <100)%04 Disnea disminuida

X

X

XX

X

(1918) MONITORIZACION RESPIRATORIA

- Observar la actitud del paciente:intranquilidad, dessincrinizacion conel VM

(7690) INTERPRETACION DE LOS DATOS DE LABORATORIO

- Reconocer los factores fisiológicosque pueden afectar los valores dellaboratorio

- Monitorizar los resultadossecuenciales de los resultados

- Informar de los valores críticos almedico y realizar acciones decorrección.

Hipoxemia severa



COMPLICACIONES

(0402) ESTADORESPIRATORIO:INTERCAMBIOGASEOSO08 PaO2 (>88 y <100mmhg)09 PaCO2 (>35 y <45mmhg)10 PH (>7.35 y 7.45<)11Sat.O2 (>90 y <100 %)12 Vol Corriente (5- 8 xkg peso)

X

X

XXX

(1910)MANEJO ACIDO-BASE

- Monitorizar el patrón respiratorio- Valorar el estado neurológico delpaciente- Observar si hay signos y síntomasde insuficiencia respiratoria en losniveles:PaO2,PCO2,SatO2,PaO2/FiO2

(3320)OXIGENOTERAPIA- Mantener permeabilidad de vías

aéreas- Conectar el sensor de

temperatura al VM- Controlar la eficacia de la

oxigenoterapia: pulso oximetría,AGA

- Comprobar la posición deldispositivo de aporte de O2

Hipoxemia severa



COMPLICACIONES

- Asegurar la reconexión de loscorrugados con TET cada vez quese aspira o se extrae muestrasbronquiales.

- Cambiar de dispositivos quecalientan, humidifican el aire:filtros, según protocolo de lainstitución

Hipoxemia severa



COMPLICACIONES

(0803)SIGNOS VITALES01Tº DLN08 FC (>60 y <90)lpm04 FR (>16 y <26 )10 Ritmo Respiratorio adecuado05 PAS (>80 y <130) mmhg06 PAD (>60 y <90) mmhg09 Profundidad de la inspiración

XXXX

X

X

X

(4040)CUIDADOS CARDIACOS

- Monitorizar los signos vitales:FC,FR,P/A,Tº- Realizar una evaluación

exhaustiva de la circulaciónperiférica (pulsos, llenadocapilar, color y temperatura delas extremidades).

- Valorar los ruidos cardiacos- Tomar EKG- Valorar la actividad eléctrica del

corazón con la lectura del EKG.- Monitorización del ritmo y FC.- Valorar los resultados de

laboratorio: hemograma,enzimas cardiacas.

ICC ClaseIVShock

cardiogenico

Disminución del gasto cardiaco R/C disminución de la pre y pos carga, alteración FC M/PPVC disminuido, Oliguria ,palidez, PA disminuido, Soplo sistólico I foco mitral,crepitantes,taquicardia



COMPLICACIONES

(0400)EFECTIVIDAD DE LA BOMBA CARDIACA04 FE 60%02 GC (30cc/hr )25 PVC adecuado13 Edema periférico19 PAD (<90 mmhg)31 Palidez

(0601)EQUILIBRIOHIDRICO03 PVC adecuado07 BH (-)18 Electrolitos DLN

XXXXXX

XXX

(1450)REGULACIONHEMODINAMICA- Valorar la presión sanguínea c/hr- Valorar los niveles de electrolitos- Monitorizar el GC- Administrar medicamentosinotrópicos : noradrenalina de 5cc/hr,dobutamina 10 cc/hr.- Valorar el efecto de la terapia de losmedicamentos y fluidoterapia

(4180)MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA- Monitorizar la PA ,FC,c/hr- Mantener una vía endovenosa con

la fluidoterapia indicada- Calcular las necesidades de liquido

según el caso y valoración delpaciente.

- Valorar el ingresos y egreso delíquidos del paciente.

- Valorar los resultados de electrolitos



COMPLICACIONES

(1402)CONTROL DEL RIESGO :PROCESO INFECCIOSO

09 Control del entorno para evitar los factores asociados al riesgo de infección11Mantener un entorno limpio15 Practica de la higiene de manos

X

X

X

(6540)CONTROL DE INFECCIONES- Cambiar el equipo de cuidados

del paciente según protocolo.- Lavado de manos antes y

despues de cada actividad haciael paciente.

- Garantizar la manipulacionaseptica de todas las lineas E.V.

(2440)MANTENIMINETO DE DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO

- Observar si hay signos deoclusión de catéter .

- Observar si hay signos y síntomasasociados a la infección:enrojecimiento, tumefacción,sensibilidad .

Sepsis

Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, E/P TET,CVC,SNG,sonda fowley



COMPLICACIONES

0803)SIGNOS VITALES01Tº DLN08 FC (>60 y <90)lpm04 FR (>16 y <26 )10 Ritmo Respiratorio adecuado05 PAS (>80 y <130) mmhg06 PAD (>60 y <90) mmhg

(0800)TERMOREGULACION01Temperatura cutáneaDisminuida

(6540) TRATAMIENTO DE LA FIEBRE- Monitori zar la tº

periódicamente.- Observar el color de la piel y

temperatura corporal- Valorar los resultados de

recuento de leucocitos- Administrar medicación

antipirética: Metamizol 1gr E.V.- Aplicar baño tibio con esponja- Disminuir los cobertores de su

cama.

Desequilibriohidroelectroliti

co

Hipertermia R/C enfermedad E/P fiebre 38.3ºC

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