ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

DAVID MORELO MEDICINA VII

DATOS GENERALES

respuestas voluntarias e involuntarias.Se deriva del ECTODERMO.NEURONAS:- Neurona bipolar ( se encuentra en vías olfativas visuales, auditivas y vestibulares).- Neurona Multipolar ( se encuentran en las vías motoras y sensitivas).- Neurona Unipolar ( típica de los ganglios espinales).NEUROGLIAS.peso: 1500 gr.Cantidad de neuronas: 1000 millones.La velocidad de conduccion varia de 0,5 a 100 metros por seg.

ANATOMIA

Tiene la forma de un ovoide, de eje mayor ventrodorsal, con un polo frontal y un polo occipital, más ancho que el anterior. Se encuentra dividido en la línea media por un profundo surco o hendidura interhemisférica, resultando dos HEMISFERIOS CEREBRALES (derecho e izquierdo).

Cada hemisferio tendrá pues la forma de un semiovoide en el que podemos considerar: dos polos (frontal y occipital), tres caras (interna o medial, externa o convexa, inferointerna o basal) y tres bordes (superior o convexo, inferior o basal y el externo).

El borde externo se compone de tres partes:Anterior o frontal: colocada en un plano horizontal.

Media o temporal: convexa hacia adelante.

Posterior u occipital: colocada en un plano horizontal.

ANATOMIA

Espacio epidural: espacio situado entre el hueso y la duramadre.

Espacio subdural: espacio situado entre la duramadre y la aracnoides.

Espacio subaracnoidal: espacio que se sitúa por debajo de la aracnoides.

ANATOMIA

esta formado por:• S.N.C.• S.N.A.S.N.C .está formado por :1. Encéfalo: - cerebro- tronco cerebral- cerebelo2. Médula espinal

COMPOSICION

SUSTANCIA GRISSe encuentra en los cuerpos neuronales y las dendritas.SUSTANCIA BLANCASon células de sostenimiento. Hay tres tipos de células gliales:

IRRIGACION

Las arterias que irrigan al cerebro provienen de las arterias carótidas primitivas y arterias vertebrales. Ambas forman dos sistemas:

1)Sistema carotídeo: La carótida primitiva se divide en externa e interna. La carótida interna ingresa a la cavidad craneana por el agujero carotídeo. Por la carótida primitiva pasan 600ml/min, aproximadamente 400mlvan a la carótida interna y 200mla la carótida externa.

2)Sistema vértebrobasilar: Las dos arterias vertebrales forman la arteria basilar que termina dividiéndose en cerebrales posteriores.

El cerebro tiene solamente el 2 % del peso corporal. Sin embargo, consume el 20 % del oxígeno y requiere, para su debido metabolismo, una cantidad de sangre equivalente al 15 % del gasto cardíaco.

FSC -54 ml/100gr/min.en la sustancia gris (78ml/100grmin) que en la blanca (18ml/100gr/min).

FSC. Flujo sanguíneo cerebral

FSC:Es la sangre que transita a través del cerebro.Esta controlado por el C.M.R.O2 y autorregulado por la resistencia vascular cerebral (R.V.C.) y por la presión de perfusiòn perfusiòn cerebral (P.P.C.)

FSC=PPC/RVC

funcionamiento metabólico.PPC 60PPC El funcionamiento cerebral es adecuado entre adecuado 10 - 20 mmHg.

FISIOLOGIA

POTENCIAL DE REPOSO Y DE ACCIÓN1. Situación de reposo: en esta situación de reposo la membrana de la neuronaestá polarizada de forma que es 90 milivoltios más negativa en el interior que enel exterior. El potencial de reposo es de –90mv debido a la concentración desodio y potasio.2. Despolarización: se abren los canales de sodio y el sodio entra en el interior dela célula.3. Repolarización: los canales de sodio se cierran, se abren los canales de potasioy el potasio sale de la célula para reponer la negatividad.4. Bomba sodio/potasio: expulsa tres sodios por cada dos potasios.5. Recuperación del potencial de reposo

SINAPSIS

Sinápsis químicaEn la membrana presináptica hay neurotransmisores que se almacenan en vesículas ycuando llega un PA los neurotransmisores son liberados al espacio sináptico porexocitosis de las vesículas. En este mecanismo interviene el calcio.Los neurotransmisores del espacio sináptico que se encuentran en la membranapostsináptica.Neurotransmisores más frecuentes:- Acetilcolina - Noradrenalina - Dopamina- Serotonina - Histamina -GABA - Glutamato - Aspartato

Sinápsis eléctricaExisten conexiones tubulares que transmiten el impulso de una neurona a la otra.La transmisión puede ser bidireccional, pero normalmente es siempre en el mismo sentido en una sinapsis dada.

AREAS CEREBRALES

ÁREA DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA- Área situada detrás de la cisura de Rolando- Le llega la sensibilidad del hemicuerpo contralateral-Zona extensa para la mano, labios, faringe y lengua.

ÁREA AUDITIVA- Está en la primera circunvalación temporal

ÁREA VISUAL- Ocupa los polos posteriores del lóbulo occipital- Cada región occipital recibe los impulsos visuales del campo visual contralateral

ÁREA MOTORA- Situada en la circunvalación precentral en el lóbulo frontal.-Se originan las ordenes del movimiento de los músculos voluntarios del hemicuerpocontralateral- Las fibras que se originan forman la vía piramidalÁREA PREMOTORA- Está por delante de el área motora- Está área programa los movimientos- Tiene muchas conexiones con los núcleos estriados y el tálamo que actuaran comocentros de control

ÁREA OCULOCEFALOGIRIA- Está en el lóbulo frontal contralateral- Se dan los movimientos voluntarios de los ojos y la cabeza

ÁREA PARA EL CÁLCULO, EL RECONOCIMIENTO DEL ESQUEMACORPORAL, RECONOCIMIENTO DEL TACTO Y LECTURA- Región situada al final de la cisura de Silvio

ÁREA DEL LENGUAJE- Está casi siempre en el hemisferio izquierdo- Repartida en varias zonas:• Área Broca ( a nivel frontal)• Área Wernicke ( a nivel temporal y delante del occipital

SISTEMA LÍMBICO- Región que controla las emociones, motivaciones, comportamiento afectivo- Está envolviendo al cuerpo calloso, a la zona del lóbulo frontal, parietal y temporal

ÁREA DE LA MEMORIA- No hay una zona determinada- Se le ha dado mucha importancia al hipocampo

DOMINANCIA HEMISFÉRICAHemisferio izquierdo: se encarga del lenguaje y del habla manualHemisferio derecho: reconoce las formas espaciales y el propio cuerpo

GANGLIOS DE LA BASEEl conjunto de ganglios de la base lo forman el tálamo y los núcleos estriados.Tálamo- Agrupación de núcleos- Está al lado del III ventrículo- Llega información sensitiva- Participa en el control motor- Mantiene la alertaNúcleos estriados- Formados por el núcleo caudado, putámen y pálido- Hacen control motor

HIPOTÁLAMO- Región formada por sustancia gris- Está al lado del III ventrículo por delante del tálamo- Es el principal centro vegetativoTRONCO CEREBRALEl tronco cerebral está formado por:1. Mesencéfalo2. Protuberancia3. Bulbo

Mesencéfalo- Sustancia negra, donde se produce la dopamina necesaria en el control del movimiento- Esta zona funciona en coordinación con los ganglios de la base- Núcleo del MOC (III par craneal)- Centros responsables del estado de conciencia y el ritmo de vigiliaProtuberancia- Núcleo del MOE (VI par craneal) y del MOC- Es la salida de los núcleos facial y trigéminoBulbo- Zona donde se cruza la vía piramidal- Centro respiratorio- Salida de los nervios hipogloso y vago- Centros vestibulares del equilibrio

- Formado por la corteza cerebelosa, sustancia blanca y núcleos grises- Presenta 2 hemisferios cerebelosos ( derecho e izquierdo) y una zona central (vermis)- Es un centro coordinador de movimientosLesiones del cerebelo:Disimetría: Errores en la distancia de los movimientosAtaxia: Movimientos no coordinadosHipotonía: Disminución del tono

CEREBELO

MEDULA ESPINAL-La parte superior acaba en el bulbo- Por la parte inferior forma el cono medular y acaba en la cola de caballo- Metámera: es cada segmento de la médula espinal- Dermatoma: Región cutánea correspondiente a una metámera- La médula está formada por dos mitades: la derecha y la izquierda.- Las raíces sensitivas entran a nivel postero-lateral- Las raíces motoras salen a nivel antero-lateral- En la médula espinal hay dos astas posteriores y dos anteriores. Tienen cuerposneuronales.- La sustancia blanca tiene tres cordones: cordón anterior, cordón posterior, cordónlateral.

VIAS SENSITIVAS

1. Sensibilidad superficial o exteroceptiva ( incluye tacto, temperatura y dolor)

2. Sensibilidad profunda o propioceptiva ( informa sobre la posición articular, elgrado de estiramiento del tendón y el grado de contracción muscular)

VIA ESPINOTALAMICA

la siguen las fibras exteroceptivas

1ª neurona:esta en el talamo

2ª neurona: está en el asta posterior

3ª neurona: esta en el ganglio raquideade la medula espinal.

VIA DEL CORDON POSTERIOR

la siguen las fibras propioceptivas

1ª neurona: ganglio raquídeo de la médula espinal

2ª neurona: está en el bulbo

3ª neurona: se decusa hacia el tálamo contralateral

VIAS MOTORAS

VÍA DIRECTA.La vía directa tiende a transformar la idea abstracta de un movimiento en la realización del mismo. La idea abstracta del movimiento se origina en la corteza asociativa, y ésta tiene conexiones activadoras con el caudado y putamen (el caudado y putamen tienen una estructura parecida, y podrían considerarse funcionalmente como un mismo núcleo dividido en dos partes por la cápsula interna). El caudado y putamen tienen conexiones inhibidoras con el globo pálido interno y con la parte reticular de la sustancia negra, de manera que cuando el caudado se activa, el globo pálido interno y la parte reticular de la sustancia negra disminuyen su actividad. El globo pálido interno y la parte reticular de la sustancia negra tienen conexiones con los núcleos talámicos, y estas conexiones también son inhibidoras. Por tanto, cuando se activa el caudado y putamen aumenta la actividad de los núcleos talámicos, porque se inhibe la inhibición del glóbo pálido y la sustancia negra, y dos vías inhibidoras en serie producen activación. Los núcleos talámicos activan a la corteza motora suplementaria, la cual remite la orden del movimiento a la corteza motora primaria, y esta finalmente envía la orden a las motoneuronas de la médula espinal para que se ejecute el movimiento. Por esta vía la idea de un movimiento se transforma en su ejecución.

VIA PIRAMIDAL DIRECTA

1ª neurona: circunvolución precentral

Va a la cápsula interna

Pasa por el Mesencéfalo y protuberancia

En el bulbo el haz piramidal se decusa

Va a los cordones laterales

2ª neurona: está en el asta anteriorForma la raíz anterior motora

VIA MOTORA INDIRECTA

Existe una vía indirecta que tiende a producir el efecto contrario, y a inhibir los movimientos. Algunas neuronas del caudado y putamen tienen conexiones inhibidoras con el globo pálido externo, este inhibe al núcleo subtalámico y el núcleo subtalámico a su vez activa al globo pálido interno y parte reticular de la sustancia negra. Cuando se activa esta vía, el caudado y putamen inhiben al globo pálido externo, esto desinhibe al núcleo subtalámico, que a su vez activa al globo interno y parte reticular de la sustancia negra. Entonces, el aumento de actividad en el globo pálido interno y parte reticular de la sustancia negra inhiben a los núcleos talámicos, lo cual produce inhibición de la corteza motora. Esta vía inhibe los movimientos porque tiene tres sinapsis inhibidoras en serie en lugar de dos como la vía directa, y esto invierte el sentido de la estimulación.La vía directa tiende a activar los movimientos voluntarios, y la vía indirecta a inhibir la aparición de componentes involuntarios en el movimiento. Un adecuado equilibrio entre las dos produce los movimientos normales

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO- Es un sistema relacionado con la regulación y control de la homeostasis- Son funciones involuntarias y funcionan con relativa independencia del SNC- Neuronas del SNA:a) La primera neurona o neurona preganglionar ( está en la médula o núcleos deltronco)b) La segunda neurona o neurona postganglionar ( está en los ganglios o en losórganos diana)SNA se puede dividir en dos partes:1. SN Simpático2. SN parasimpático

Sus neuronas preganglionares están en la sustancia gris medular y bajan desde la región cervical asta la región lumbar alta.Las respuestas simpáticas de la cabeza y del cuello salen de la región cervical, la de las piernas de la región lumbar. El resto lo hace desde la porción torácica.Las fibras preganglionares salen de la médula por la raíz anterior y llegan a los ganglios paravertebrales. Aquí hacen sinápsis con la neurona postganglionar que a través de diferentes nervios, inervan el órgano determinado.* Se acostumbra a interpretar que el sistema simpático tiene funciones catabólicas yque preparan al individuo para la acción. Suponiendo un desgaste más grande de energía.

SISTEMA SIMPATICO

SISTEMA PARASIMPATICO

Sus neuronas pregangluionares están en la médula sacra y en el tronco cerebral. Susfibras saldrán sobretodo por el nervio vago que inervará el corazón, los pulmones,parte del tubo digestivo y de las vías urinarias.Las fibras del ojo irán a parar al III par craneal.* El sistema parasimpático disminuye la actividad del organismo y restablece lasreservas energéticas ( frena al corazón, produce jugos digestivos...)

PARES CRANEALES

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

DEFINICION

Es el conjunto de alteraciones relacionadas con el sistema vascular cerebral y que comprometen el funcionamiento normal del crerebro.

La Organización Mundial de la Salud define la ECV como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular. En esta definición se incluyen la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia no traumática, y la lesión por isquemia .

TIPOS DE E.C.V.

ECV Isquémica: En este grupo se encuentra la Isquemia Cerebral transitoria (ICT), el infarto cerebral por trombosis, el infarto cerebral por embolismo y la enfermedad lacunar.

ECV Hemorrágica: En este grupo se encuentra la hemorragia intracerebral (parenquimatosa) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea.

PROBABILIDAD % DE UNA E.C.V.

EDAD HOMBRES MUJERES 65 años 3 % 3%75 años 10 % 6 %85 años 24 % 18 %90 años 33 % 28 %

FACTORES DE RIESGOS

Los factores de riesgo en ECV pueden ser agrupados en factores de riesgo inherentes a características biológicas de los individuos (edad y sexo), a características fisiológicas (presión arterial, colesterol sérico, fibrinógeno, índice de masa corporal, cardiopatías y glicemia), a factores de riesgo relacionados con el comportamiento del individuo (consumo de cigarrillo o alcohol, uso de anticonceptivos orales), y a características sociales oétnicas.

Acv isquémico: atendiendo al perfil evolutivo temporales dividen en:(Clasificación clínico-temporal.)a. Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de disminución - alteraciónneurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de 24horas, no existiendo necrosis del parénquima cerebral.b. Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR) : Cuando el déficit neurológico duramás de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.c. Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona demanera gradual hacia la mejoría, y lleva mas de 24-48 horas de evolución.d. Ictus progresivo o en evolución: es el que se sigue de empeoramiento de los síntomasfocales durante las horas siguientes a su instauración.

Acv hemorrágico:a. H. Parenquimatosa: es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin comunicación con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localización más frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico.b. H. subaracnoidea: Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.c. H. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo.d. hematoma subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.Los dos últimos son de etiología traumática habitualmente.

FISIOPATOLOGIA

1-daño celñualar mediado por la acidosis: dependera de las concentraciones de oxigeno y glucosa.

2-daño celularmediado por el calcio: dependera del calcio extracelular.

3- daño mediado por radicales libres:Dependera de la concentracion de radicales libres y mediadores inflemetorios.

La isquemia cerebral focal resulta de la interrupción del flujo sanguíneo regional a causa de la oclusión de una determinada arteria, por mecanismo tromboembólico, o bien hemodinámicoLA PENUMBRA ISQUÉMICA el territorio irrigado por la arteria afectada, en distintos grados de reducción de flujo sanguíneo cerebral regional (FSC).

que dependen de factores hemodinámicos, fundamentalmente de la existencia de circulación colateral eficaz y del mantenimiento de una adecuada presión arterial, ya que en el tejido isquémico, debido a la lesión de las células endoteliales y de las células musculares lisas de la pared arterial.

Existen dos mecanismos fundamentales de muerte celular tras la exposición a fenómenos nocivos: la necrosis y la apoptosis.Como consecuencia de la depleción de energía se produce el fracaso de la función de membrana con pérdida del gradiente iónico y paso de agua al interior del citoplasma y las organelas con el consiguiente edema celular.

Finalmente tiene lugar la lisis de las membranas y la pérdida de la diferenciación de los compartimentos celulares La lisis celular y la liberación del contenido citoplásmico ocasionan una respuesta inflamatoria con infiltración de leucocitos neutrófilos y macrófagos.

SINTOMATOLOGIA

Síntomas orientativos de AIT.- Territorio carotideo:amaurosis fugaz, déficit motor o sensitivo de un hemicuerpo, disfasia ocombinación de todos ellos.- Territorio vertebro basilar:ataxia asociada o no a vértigo, disfunción motora o sensitiva similar al territorio carotideo o afectación de ambos hemicuerpos, diplopia, disfagia, (las tres últimas habitualmente asociadas a otros déficit neurológicos focales)

Síntomas de isquemia cerebral establecida.Correspondiente al territorio carotideo:a. A. Carótida interna: desviación oculocefálica hacia el hemisferio afectado,hemiparesia y hemihipoestesia contralateral con paresia facial de predominioinferior, hemianopsia homónima. Disfagia anosognosia y asomatognosia ( si estáafectado o no el hemisferio dominante.)b. A. Cerebral anterior. : hemiparesia y hemihipoestesia contralateral de predominiocrural, paraparesia, incontinencia esfinteriana, alteraciones del psiquismo, marchaapráxica, mutismo aquinético.c. A: cerebral media:1. Síndrome silviano profundo: desviación oculocefálica hacia elhemisferio lesionado, hemiplejia global.2. Síndrome silviano superficial: hemiparesia y hemihipoestesiafaciobraquial, afasia motora, sensitiva o global, hemianopsiahomónima.

Correspondiente al sistema vertebro basilar:a. a. Cerebral posterior( en menos del 10 % depende del territorio carotideo) hemianopsia o cuadrantopnosia homónimas, alucinaciones visuales, alexia agnosia, pérdida sensitiva pura, trastornos extrapiramidales.b. Sintomatología cruzada ( par craneal homolateral, vía larga contralateral.)1. Síndrome mesencefálico: Parálisis del III par craneal ipsilateral yhemiparesia contralateral.2. Síndrome protuberancial inferior y superior, lateral y medial, según la Topografía cursará con afectación de pares craneales y alteración cerebelosa.

Síntomas de hemorragia cerebral:Suelen presentarse con cefaleas de reciente instauración con nauseas y vómitos. Dependede su localización, y suele añadírseles síntomas y signos de irritación meníngea y/o dehipertensión intracraneal. Tener en cuente la hemorragia cerebelosa, que se puede manifestarcomo cefalea busca occipital, vértigo intenso, nausea y vómitos, marcha inestable y disartria.Existe el antecedente de HTA habitualmente.La clínica es orientativa pero es insuficiente para distinguir entre un proceso isquémico y otrohemorrágico. Su distinción debe realizarse por neuroimagen.

ESCALA CLÍNICA DE NIH1a. Nivel de conciencia: 0 Alerta, 1 Somnoliento, 2 Estupor, 3 Coma.1b. Responde preguntas: 0 Ambas 1 Una sola, 2 Ninguna o incorrecta.1c. Obedece órdenes: 0 Ambas, 1 Una sola , 2 Incorrecta.2. Mejor mirada: 0 Normal, 1 Parálisis parcial, 2 Mirada desviada.3. Visual: 0 Normal, 1 Hemianopsia parcial, 2 Completa, 3 Bilateral.4. Parálisis facial: 0 Normal, 1 Parálisis menor, 2 Parcial, 3 Completa.5/6 Fuerza de brazo/pierna (der./izq.): 1 No cae, 2 Cae, 3 Algún esfuerzo contragravedad, 4 Ningún esfuerzo contra gravedad, 5 No hay movimiento.7. Ataxia extremidades: 0 Ausente, 1 Presente en una, 2 En ambas.8. Sensibilidad: 0 Normal 1 Leve pérdida 2 Severa pérdida.9. Lenguaje: 0 Normal, 1 Afasia leve o moderada, 2 Severa, 3 Mutismo.10. Disartria: 0 Normal, 1 Leve o moderada, 2 Severa.11. Negligencia: 0 Normal, 1 Parcial (visual, táctil, espacial), 2 Profunda.

PROTOCOLO DE URGENCIASPARA EL MANEJO INICIAL

DEL ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQ. AGUDO1. Obtener signos vitales: TO, FC, TA, Sat O2 y monitorizar

c/15 min.2. Inicio monitoreo continuo cardíaco y de Sat O2.3. Asegurar el estado de vía área.4. Acceso IV: SS 0.9% a 100 cc/h, SSN cerrada en brazo opuesto (no colocar dextrosas,controlar glicemia).5. El uso de antihipertensivo debe considerarse solamente en escenarios clínicosespecíficos: antes y después de trombolísis (sí TA sistólica > 185 o diastólica > 120), enisquemia miocárdica, en disección aórtica, en transformación hemorrágica importante, oen encefalopatía hipertensiva.

6. Laboratorios de urgencia: glicemia, CH completo y plaquetas, perfil químico, estudiosde coagulación (PT, PTT), prueba de embarazo en mujeres en edad fértil, pruebastoxicológicas.7. Pesar el paciente.8. Avisar a Neurología.9. Obtener bomba de infusión IV.10. TAC cerebral sin contraste urgente.11. Considerar terapia antitrombótica (heparina, heparinoides, warfarina yantiagregación) o trombolísis.12. No dar asa u otro antiplaquetario o heparina o warfarina al posible candidato detrombolísis.

PROTOCOLO PARA ADMINISTRAR RT-PA

• Si todos los criterios de inclusión sí están y no hay criterios de exclusión proceder:1. Obtener consentimiento informado del paciente o familia.2. Calcular dosis total rtPA 0.9 mg/kg (no usar dosis cardíacas).3. Dar 10% de dosis total de rt-PA en 1 minuto IV.4. Iniciar infusión IV del 90% restante en 1h.5. Mantener TA sistólica < 185 mmHg y diastólica < 110 mmHg.6. Asegurar UCI postrombolísis.7. Considerar hemorragia IC en aumento de TA, deterioro de estado de conciencia o defunción neurológica, queja de cefalea severa a TAC cerebral inmediato

8. Disponer de neurocirugía.9. Monitorizar durante 24h estricto.

Ventana terapéutica Escala NIH (rango)< 3h 31 (21.4%) 0-243-6h 12 ( 8.6 %) 0-19> 6h 102 (70 %) 0-18

COMPLICACIONES• Broncoaspiración de alimento.• Disminución del período de vida • Dificultad en la comunicación• Pérdida permanente de las funciones del

cerebro• Pérdida permanente del movimiento o la

sensibilidad en una o más partes del cuerpo • Problemas debido a la pérdida de movilidad• úlceras de decúbito• Fracturas• Desnutrición• Disminución de la capacidad para

desempeñarse o cuidarse • Disminución de la interacción social