EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos ....

26
EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES Sessió Acadèmia 21 de Març 2019 Evelyn Shaw Servei de Malalties infeccioses Hospital Universitari de Bellvitge

Transcript of EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos ....

Page 1: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES

Sessió Acadèmia 21 de Març 2019Evelyn Shaw

Servei de Malalties infecciosesHospital Universitari de Bellvitge

Page 2: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Contingut

q Algunes consideracions a l’hora de dissenyar-lo

q Experiències d’èxit

Page 3: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

To highlight

Moderador
Notas de la presentación
Efectes secundaris ecològics
Page 4: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

TIME TO NEEDLEWe recommend that administration of IV antimicrobials beinitiated as soon as possible after recognition and withinone hour for both sepsis and septic shock (strongrecommendation, moderate quality of evidence; gradeapplies to both conditions).

Rhodes A et al. Crit Care Med. 2017; 45: 486-552

Survival sepsis campaign: guidelines 2016

Moderador
Notas de la presentación
Ens trobem en un escenari en el que existeixen guies basades en la evidència. Guies que ens dieuen que…
Page 5: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Inici d’ATB Mortalitat

Time matters

OR: 1.04 per hour; 95%CI :1.03 to 1.06; P<0.001

until 3h

OR: 1.14 95%CI: 1.06 to 1.22; P=0.001

between 3h and 12h

Seymour CW et al. NEJM 2017; 376: 2235-44

N=49,331

Moderador
Notas de la presentación
Miren si el temps fins a l’inici de l’antibiòtic influeix en la mortalitat dels pacients. New York durant 2014-2016, Són pacients amb sepsis i shock sèptic. In hospital mortality, Estudi retrospectiu inclou 185 hospitals i recull informació dels pacients amb sepsis i shock septico entre 2014 i 2016. Patients de 18 o més anys. Ajusten per diferents variables que poden influir en la mortalitat hospitalaria, comorbilitats, focus d’infecció, severitat d’infecció... La associació és major en pacients que necessiten vasopresors que en els que no les necesssiten. Hi ha un metaanalisi de 2015 en critical care med recent que no detecta diferències entre donar l’antibiòtic abans de les 3 h o després amb un n molt més petita. Donar l’antibiòtic ràpid disminueix la càrrega bacteriana i la cascada inflamatoria secundaria.
Page 6: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Survival sepsis campaign: guidelines 2016

We recommend empiric broad-spectrum therapy with one or moreantimicrobials for patients presenting with sepsis or septic shock tocover all likely pathogens (including bacterial and potentially fungal orviral coverage) (strong recommendation, moderate quality ofevidence).

Rhodes A et al. Crit Care Med 2017; 45: 486-552

Page 7: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Zilberberg MD et al. Critical Care 2014; 18: 596

Mortalidad: 29,2%N= 1.064

Moderador
Notas de la presentación
Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora como adecuado si se administra en las 24h (AAT: initial appropriate antibiotic therapy) Mortalidad intrahospitalaria.
Page 8: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Klein-Klouwenberg et al. Critical Care 2015;19:319

Overall: 43% unlikely

2.579 pacients amb SIRS

13%

30%

Moderador
Notas de la presentación
Són 2 UCIs d’hospitals terciaris. Estudi prospectiu. Utilitzen els resultats microbiologics+ radiologia+ definicions dels CDC i de l’International sepsis forum i a més a més la opició de 2 seniors un intensivista i un infectoleg
Page 9: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

ESTRATEGIES Auditar de manera prospectiva + feedback (A-I)

Restricció o pre-autorizació (A-II/B-III)

Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44: 159-77

Page 10: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Lindsay et al. Clin Infect Dis 2019;68:748-56

MORTALITYAUDIT AND FEEDBACK

Moderador
Notas de la presentación
Safety of strategies. Metaanàlisis of adults > 18y and impact on mortality. Ajuden a disminuir el consum d’antibiòtics and cost.
Page 11: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

FARMACOCINÈTICAFarmacodinàmica

q VOLUM DE DISTRIBUCIÓ AUGMENTAT

q ALTERACIÓ DEL CLEARENCE RENAL OHEPÀTIC

q DISMINUCIÓ DE LA ALBÚMINA

Individualització de dosis

VancomicinaAminoglicòsids

ß-lactàmics(Therapeutic drug monitoring)

Barlam TF et al. Clin Infect Dis. 2016;62: e51-e77

Moderador
Notas de la presentación
Pot reduir costos i efectes adversos. Implicar els farmacèutics de forma rutinària. Weak recomandation for vanco and beta-lactams. Strong for aminoglycosides. La evidència sobretot s’associa a millores de cost no tan d’outcomes. En el cas del beta-lactamics encara falta molta evidència clínica.
Page 12: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Antibiotic use in critically ill patients can have adverse

consequences. Withholding antibiotics from patients

with serious bacterial infections can increase mortality,

but unnecessary exposure to antibiotics, either because

a patient does not have a bacterial infection or because

antibiotics are continued beyond the minimum duration

necessary, is also potential harmful.

Klompas M et al. JAMA 2018; 320: 1433-34

Remarks

Moderador
Notas de la presentación
Negar
Page 13: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo
Page 14: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Adhikari S et al. Int J Antimicrob Agents 2018; 51: 620-28

EQUIP PROAInfectious diseases /MicrobiologistIntensivistsPharmacist

qRondes 2 cops per setmana: discussió de resultats microbiològics i antibiòtic. DESESCALAR

qRevisió diària de l’adherència les guies i adequació de les dosis segons PK/PD

qPossibilitat de contactar les 24h y 7 dies de la setmana amb microbiologia i infeccioses

UCI 15 llits

Page 15: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Adhikari S et al. Int J Antimicrob Agents 2018; 51: 620-28

COMPONENTS DEL PROAq Elaboració de guies localsq Restricció d’alguns antibiòtics: pre-autorizació i a les 48hq Sistema electrònic que avisa al prescriptor de la dosis i durada de tractament que contemplen les guiesq Educació de metges i infermeresq Auditories i feedback bimensual (també anual)

Page 16: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Adhikari S et al. Int J AntimicrobAgents 2018; 51: 620-28

Nov 2005-Oct 2008 pre-interventionNov 2008-Oct 2015 post-intervention

Page 17: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Adhikari S et al. Int J Antimicrob Agents 2018; 51: 620-28

Page 18: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Adhikari S et al. Int J Antimicrob Agents 2018; 51: 620-28

Aconsegueixen una reduccióde la despesa antibiòtica en 7 anysde 374.705 $ malgrat fan servir antibiòtics més cars , com ara: Tigeciclina ,daptomicina, linezolid

85% de prescripció apropiada

Page 19: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Alvarez-Lerma F et al. Antimicrob Agents Chemother 2018: 62:e01825

UCI 14 llits

EQUIP PROAInfectious diseasesMicrobiologistIntensivistsPharmacist

qRevisió diària dels antibiòtics (dos cops al dia). DESESCALAR

qNivells d’antibiòtics a plasma des de farmàcia. AJUST DE DOSIS

Page 20: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Alvarez-Lerma F et al. Antimicrob Agents Chemother 2018: 62:e01825

COMPONENTS DEL PROAq Elaboració de guies localsq 10 antibiòtics*: especificar al curs clínic “indicació i duració” q Stop automàtic de la prescripció#Implementen programes de bacterièmia/pneumònia/resistència “Zero”

*Carbapenems; tigeciclina; linezolid; voriconazol; candines; anfotericina B

UCI 14 llits

Page 21: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

oDisminueixen els pacients quirúrgics urgentsoDisminueixen les infeccions de catèteroDisminueixen les infeccions RAS >50%oDisminueixen els MDR

Alvarez-Lerma F et al. Antimicrob Agents Chemother 2018: 62:e01825

Page 22: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

Alvarez-Lerma F et al. Antimicrob Agents Chemother 2018: 62:e01825

No hi ha canvis de mortalitat

Page 23: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

EN HOSPITAL DE BELLVITGEUCI 34 llits

EQUIP PROAInfectious diseasesMicrobiologistIntensivists (cap clínics unitats + cap de servei)Pharmacist (x2)

qRonda setmanal de l’equip:discussió de casos i revisió antibiòtics en ús > 7 dies

qDiscussió diària dels pacients metge UCI/malalties infeccioses

qNivells d’antibiòtics a plasma des de farmàcia. AJUST DE DOSIS

qRevisió mensual de l’adherència a les guies

Page 24: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

EN HOSPITAL DE BELLVITGE

COMPONENTES DEL PROAq Elaboració de guies locals q Alerta informàtica que avisa al prescriptor del número de dies que porta l’antibiòticqEducació metgesq Auditories i Feedback quadrimestrals (també anual)

UCI 34 llits

Page 25: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

PROA UCI permetqReduir el consum d’antibiòtics d’ampli espectreqConsensuar el maneig de les infeccions del pacients críticsqMillorar la confiança del metge prescriptor en el maneig de les infeccionsqAugmenta molts cops, la sol·licitud de cultius per part delsmetges prescriptors

ALGUNES IMPRESSIONS

Page 26: EXPERIÈNCIES PROA EN UNITATS DE CURES INTENSIVES · Estudio retrospectivo en una UCI de adultos . Pacientes con bacteriemia con sepsis severa o shock septico por BGN. Se valora c\൯mo

E-mail: [email protected]