Exogenous Natural Surfactant for Treatment of Acute Lung Injury and

the Acute Respiratory Distress Syndrome

Kesecioglu J, AJRCCM 2009;180;989-994

Floriane KlackDESC reanimation medicaleJanvier 2010

Contexte : le surfactant• Film composé :

– 85 – 90% : phospholipides– 4-7 % : lipides neutres– 6-8 % : 4 protéines spécifiques : SP-A, SP-B, SPC et SP-D

• Synthétisé & sécrété par exocytose par les cellules alvéolaires de type II

• Interface air - liquide

• Réduit la tension de surface dans le poumon, empêche le collapsus alvéolaire

• Essentiel au maintien de la balance liquidienne intrapulmonaire

Surfactant therapy in adults with acute lung injury/acute respiratory distress syndromeKesecioglu J, Haitsmab,J. Curr Opin Crit Care 12:55–60

Contexte

• Composition & quantité surfactant est modifiée en cas de SDRA ou ALI Seeger W et al. Alveolar surfactant and adult respiratory distress syndrome. Pathogenetic role and therapeutic prospects. Clin Investig 1993;71:177–190

• Etudes animales, case reports : amélioration échanges gazeux et mécanique ventilatoire

• Chez l’enfant et le nourisson: amélioration de la survie.

Willson DF & al. Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators. Effect of exogenous surfactant (calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:470–476Jobe AH. Pulmonary surfactant therapy. N Engl JMed 1993;328:861–868

Contexte

• Chez l’adulte :– Tendance à une réduction de mortalité dans

quelques études & essais précliniquesSpragg RG et al. Chest 1994Gregory TJ, et al. AJRCCM 1997Walmrath D, et al. AJRCCM 1996Kesecioglu J, et al.. AJRCCM 2001Kesecioglu J, et al. AJRCCM 2004Spragg RG, et al. AJRCCM 2003

– Etudes randomisées contrôlées : NEJM 1996 & 2004

Contexte

Contexte

Objectif

Déterminer si l’utilisation d’un surfactant exogène naturel chez l’adulte en SDRA ou ALI améliore la survie

Matériel & Méthode

• Etude prospective internationale, multicentrique, randomisée, contrôlée en ouvert

• 17 mois (01/03 – 05/04)• 67 centres• 12 pays (Europe & Canada)

• Pas d’aveugle car instillation placebo potentiellement nuisible

Matériel & Méthodes

• Inclusion :– Patient intubé, VM, en ALI/SDRA– 1er bolus < 60h après début VM– VM attendue > 24h

• 2 groupes :– Traitement standard– Traitement standard + surfactant

Matériel & Méthodes

• Stratification selon étiologie :– 1) sepsis– 2) pneumopathie – choc – autres– 3) trauma – inhalation

Matériel & Méthodes

• Traitement standard : protocole ARDSnet– Vt 6ml/kg poids ideal– Pplat < 30 cmH20

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. NEJM 2000;342:1301–1308.

• Surfactant– Naturel issu de poumon de cochon– 3 bolus : HO H12 H36– 600 mg/kg– Sous forme liquide, decubitus latéral alterné– Curarisation– Modif ventilation pré et post bolus pendant 30’

Matériel & Méthodes

• Critère principal– Mortalité à 28 jours

• Critères secondaires– Jours vivant en dehors de soins intensifs– Jours vivant en dehors de soins intensifs pour

patients vivants à J28– Modifications Pa02/FiO2– Score SOFA– Mortalité à 180 jours

Matériel & Méthodes

• Objectif inclusion 1000 patients

• Analyse intermediaire / 200 patients

Résultats

• Arrêt précoce de l’étude à l’analyse intermédiaire à 300 patients pour surmortalité tardive groupe surfactant

• 418 patients randomisés

Résultats

• Critère principal

Décédés à J28 : 51 (24,5%) std vs 60 (28,8%) surfactant

Résultats• Critères secondaires & analyse sous groupes

MORTALITE J28

Résultats

Résultats

• Par ailleurs survenue d’évenements indésirables statistiquement plus élevée dans le groupe surfactant (p<0,001)– Hypoxémie temporaire (51,9% vs 25,2%)– Épisodes d’hypotension (34,1% vs 17,1%)

Discussion

• Mortalité globale (25%) inferieure à celle attendue (40%), mais en accord avec littérature plus récente (ARDSnet, NEJM 2004)

Discussion

• L’apport de surfactant exogène n’améliore pas la survie et semble associé à une tendance à la surmortalité

• Cette surmortalité semble tardive

• Mais de fait manque de puissance…

Discussion

• Critères secondaires significatifs vont dans le même sens : les patients recevant du surfactant ont un moins bon pronostic

• Modifications ventilation ? De courte durée, 3 * 1h

• Effets volume ? Mais effet tardif…

Discussion

• De même survenue de davantage d’effets indésirables : effet propre à la molécule ou conditions d’administration ? Innocuité ?

• Résultats à l’opposé des études de phase II– Même produit & mêmes conditions

d’administration– Moins de patients

Conclusion

• Usage de surfactant non recommandé chez l’adulte avec ALI/SDRA

• Il est possible qu’il garde une place à l’avenir sous une autre galénique et/ou délivré autrement…