EXAMEN CLINIQUE EN NEUROLOGIE Dr Salomon MBAHE Neuro-interniste Hôpital Sainte Anne Paris.
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EXAMEN CLINIQUE EN EXAMEN CLINIQUE EN NEUROLOGIENEUROLOGIE
Dr Salomon MBAHEDr Salomon MBAHENeuro-internisteNeuro-interniste
Hôpital Sainte Anne ParisHôpital Sainte Anne Paris
InterrogatoireInterrogatoire
Age, profession, mode de vieAge, profession, mode de vie
Motif de consultation: déficit moteur, Motif de consultation: déficit moteur, sensitif, douleur, … caractères, mode sensitif, douleur, … caractères, mode d’installationd’installation
ATCD personnels et familiauxATCD personnels et familiaux
Etat de conscience, vigilanceEtat de conscience, vigilance
ComaComa– Score de Glasgow:M6, V5, O4Score de Glasgow:M6, V5, O4
Confusion mentaleConfusion mentale: : – Désorientation temporo-spatialeDésorientation temporo-spatiale
HypersomniesHypersomnies– Narcolepsie: besoin subit de sommeil, qq Min à qq Narcolepsie: besoin subit de sommeil, qq Min à qq
heuresheures
Mutisme akinétiqueMutisme akinétique: : – Le patient a l’apparence de l’éveil mais pas de Le patient a l’apparence de l’éveil mais pas de
communication avec l’entourage. communication avec l’entourage.
Etude des fonctions cognitivesEtude des fonctions cognitives
LangageLangage– Aphasie de Broca: expression, articulationAphasie de Broca: expression, articulation– Aphasie de Wernicke:compréhensionAphasie de Wernicke:compréhension
MémoireMémoire– À court terme:empan=7mots/chiffres, mémoire À court terme:empan=7mots/chiffres, mémoire
immédiate, permet de garder 1 info 1 à 2 min avant immédiate, permet de garder 1 info 1 à 2 min avant de la restituerde la restituer
– À long terme:rappel des souvenirs au delà de 2 à 3 À long terme:rappel des souvenirs au delà de 2 à 3 minmin
– Amnésie antérograde:concerne les élts post au Amnésie antérograde:concerne les élts post au processus pathologique. Oubli à mesure, pas de processus pathologique. Oubli à mesure, pas de nouvel apprentissagenouvel apprentissage
– Amnésie rétrograde:touche les élts qui précèdent Amnésie rétrograde:touche les élts qui précèdent l’épisode pathologique. l’épisode pathologique.
AgnosieAgnosie = trouble de reconnaissance = trouble de reconnaissance– Objets par Objets par palpationpalpation: astéréognosie: astéréognosie– Bruits, musique, les mots:agnosie Bruits, musique, les mots:agnosie auditiveauditive– Objets, personnes, symboles graphiques: Objets, personnes, symboles graphiques:
agnosie agnosie visuellevisuelle
ApraxieApraxie: trouble de l’activité gestuelle : trouble de l’activité gestuelle volontairevolontaire– idéo-motrice:réalisation des idéo-motrice:réalisation des gestes simplesgestes simples– Idéatoire:actes Idéatoire:actes complexescomplexes– Constructive: former des figures à 1 ou ++ Constructive: former des figures à 1 ou ++
dimensionsdimensions
L’image du corps peut être perturbéeL’image du corps peut être perturbée– Hémiasomatognosie: méconnaissance d’un Hémiasomatognosie: méconnaissance d’un
hémicorpshémicorps– Anosognosie: méconnaissance du trouble Anosognosie: méconnaissance du trouble
présentéprésenté
CalculCalcul: 100-7, …: 100-7, …
RaisonnementRaisonnement : critique d’histoire absurde : critique d’histoire absurde
Examen de la nuqueExamen de la nuqueMobilité, souplesse, indoloreMobilité, souplesse, indolore
Raideur cervicaleRaideur cervicale
Signe de Brudzinski:Signe de Brudzinski:– flexion ant=flexion genouxflexion ant=flexion genoux
Signe de kernig:Signe de kernig:– Ne peut s’asseoir sur lit sans fléchir genouxNe peut s’asseoir sur lit sans fléchir genoux– Tentative de réduction de cette douleur= vive dleur Tentative de réduction de cette douleur= vive dleur
lombairelombaire
Palpation des points d’Arnold=névralgie d’ArnoldPalpation des points d’Arnold=névralgie d’Arnold
Auscultation cervicale: souffle ?Auscultation cervicale: souffle ?
Examen des paires crâniennesExamen des paires crâniennes
I: Nerf olfactifI: Nerf olfactif = olfaction, odeurs = olfaction, odeurs
II : Nerf optiqueII : Nerf optique– acuité visuelle, acuité visuelle, – fonds d’œil et fonds d’œil et – champ visuelchamp visuel
III:Nerf Moteur Oculaire communIII:Nerf Moteur Oculaire commun regard en haut, en bas, en dedansregard en haut, en bas, en dedans– Ptosis:chute paupière supPtosis:chute paupière sup– Diplopie horizontale,Diplopie horizontale,– Strabisme externeStrabisme externe– Mydriase aréactiveMydriase aréactive
Examen des paires crâniennesExamen des paires crâniennes
IV: Nerf pathétiqueIV: Nerf pathétique– Diplopie verticale dans regard vers bas, côté sainDiplopie verticale dans regard vers bas, côté sain
VI: Nerf moteur oculaire externeVI: Nerf moteur oculaire externe– Diplopie horizontaleDiplopie horizontale– Strabisme interneStrabisme interne
V: TrijumeauV: Trijumeau– sensibilité de face: névralgie Vsensibilité de face: névralgie V– Anesthésie/hypoesthésie faceAnesthésie/hypoesthésie face– Réflexe cornéen sensibilité cornéeRéflexe cornéen sensibilité cornée– sensibilité muqueuse bucco-linguale sensibilité muqueuse bucco-linguale – masticationmastication
VII: Nerf facialVII: Nerf facial– motricité de face = muscle de mimique, motricité de face = muscle de mimique, – PFP: signe de Charles-Bell, cils de SouquesPFP: signe de Charles-Bell, cils de Souques– Sensibilité gustative 2/3 ant langueSensibilité gustative 2/3 ant langue
VIII : Cochléo-vestibulaireVIII : Cochléo-vestibulaire – VIII cochléaire:audition, voix chuchotée, tic VIII cochléaire:audition, voix chuchotée, tic
tac de montretac de montre– VIII vestibulaire: nystagmus, trouble équilibre,VIII vestibulaire: nystagmus, trouble équilibre,
IX: Nerf glosso-pharyngienIX: Nerf glosso-pharyngien– motricité constricteur sup pharynx, sensibilité 1/3 post motricité constricteur sup pharynx, sensibilité 1/3 post
languelangue– Dysphagie non dloureuse = solidesDysphagie non dloureuse = solides– Signe du rideau « A »Signe du rideau « A »
X: Nerf pneumogastrique. X: Nerf pneumogastrique. – motilité voile palais, larynx, pharynx, sensibilité voile motilité voile palais, larynx, pharynx, sensibilité voile
du palais et pharynxdu palais et pharynx– Troubles de déglutition = liquides ++Troubles de déglutition = liquides ++– DysphonieDysphonie– Anesthésie=perte réflexe tussigène = fausses routesAnesthésie=perte réflexe tussigène = fausses routes
XI: Nerf spinal. XI: Nerf spinal. – force musculaire SCM et trapèzeforce musculaire SCM et trapèze– Paralysie du SCM et trapèze (=chute épaule Paralysie du SCM et trapèze (=chute épaule
du côté atteint, ne peut hausser).du côté atteint, ne peut hausser).
XII: Nerf grand hypoglosse. XII: Nerf grand hypoglosse. – motricité de langue, motricité de langue, – amyotrophie, fasciculationsamyotrophie, fasciculations– Protraction = langue déviée vers côté Protraction = langue déviée vers côté
paralysé, paralysé,
Examen de la motricitéExamen de la motricité
Force musculaireForce musculaire: cotation 0 à 5: cotation 0 à 5– Face: mimique, siffler, soufflerFace: mimique, siffler, souffler– Membres sup:globale, proximale, distaleMembres sup:globale, proximale, distale– Membres Inf:globale, proximale, distaleMembres Inf:globale, proximale, distale– AbdomenAbdomen
– TopographieTopographie: : radiculaire, tronculaire, monoplégie, radiculaire, tronculaire, monoplégie, hémiplégie, paraplégie, tétraplégie, hémiplégie, paraplégie, tétraplégie,
– Examen comparatifExamen comparatif
– Caractère complet ou dissocié de paralysieCaractère complet ou dissocié de paralysie Complète : mouvements volontaires, automatiques Complète : mouvements volontaires, automatiques et réflexes atteints,et réflexes atteints,
Dissociée : Mvts volontaires, automatiques ou Dissociée : Mvts volontaires, automatiques ou réflexes touchés isolément. réflexes touchés isolément.
Examen des réflexesExamen des réflexes
ROT au membre infROT au membre inf..– Achilléen(S1), Rotulien (L3-L4), Achilléen(S1), Rotulien (L3-L4),
ROT au membre supROT au membre sup..– Stylo-radial(C5-C6), cubito-pronateur(C6,C7,C8), Stylo-radial(C5-C6), cubito-pronateur(C6,C7,C8),
bicipital(C5), tricipital (C7)bicipital(C5), tricipital (C7)
Extrémité céphaliqueExtrémité céphalique– Réflexe massétérin (protubérance)Réflexe massétérin (protubérance)– Naso-palpébral(protubérance)Naso-palpébral(protubérance)
Examen des réflexesExamen des réflexes
Réflexes cutanésRéflexes cutanés::– Palmo-mentonnier(lésion frontale)Palmo-mentonnier(lésion frontale)– Cutanés abdominaux sup(D6-D8), moyen(D8-D10), Cutanés abdominaux sup(D6-D8), moyen(D8-D10),
inf(D10-D12)inf(D10-D12)– Crémastérien(L1):stim face int cuisse= élévation Crémastérien(L1):stim face int cuisse= élévation
testicule homolat ou gde lèvretesticule homolat ou gde lèvre– Anal(S3):stim région périanale=contraction sphincter Anal(S3):stim région périanale=contraction sphincter
analanal– Fessier(L4, L5, S1), bulbo-caverneux(S3)Fessier(L4, L5, S1), bulbo-caverneux(S3)– Grasping reflex(frontale)Grasping reflex(frontale)– Cutané plantaire(L5-S1): aboli=SNP, BBK=Sd PyrCutané plantaire(L5-S1): aboli=SNP, BBK=Sd Pyr
Réflexes à point de départ muqueuxRéflexes à point de départ muqueux
à l’extrémité céphaliqueà l’extrémité céphalique
R cornéen(protubérance):attouchement R cornéen(protubérance):attouchement cornée=fermeture paupièrescornée=fermeture paupières
R vélo-palatin(bulbaire):stim voile palais= R vélo-palatin(bulbaire):stim voile palais= contractioncontraction
R nauséeux (bulbaire): attouchement paroi R nauséeux (bulbaire): attouchement paroi post pharynx=contraction constricteur sup post pharynx=contraction constricteur sup pharynx +nauséepharynx +nausée
Etude du tonusEtude du tonus
Palpation musculaire,Palpation musculaire,
Mouvements de flexion-extension passiveMouvements de flexion-extension passive
Hypertonie pyramidale: élastique, spasticité, Hypertonie pyramidale: élastique, spasticité,
Hypertonie extrapyramidale:plastique, en tuyau Hypertonie extrapyramidale:plastique, en tuyau de plomb, cède par à coups réalisant « roue de plomb, cède par à coups réalisant « roue dentée »dentée »
Hypotonie:Hypotonie:– Hyperextensibilité:exagération amplitude mvtsHyperextensibilité:exagération amplitude mvts– Passivité: augmentation du ballant Passivité: augmentation du ballant
Etude de la coordinationEtude de la coordination
Station debout et marcheStation debout et marche, yeux ouverts , yeux ouverts puis fermés,puis fermés,
EpreuvesEpreuves: doigt-nez, talon-genou, : doigt-nez, talon-genou, mouvements alternatifs mouvements alternatifs rapides(adiadococinésie).rapides(adiadococinésie).
Ataxie proprioceptiveAtaxie proprioceptive: troubles : troubles s’exagèrent à occlusion yeux, mvts s’exagèrent à occlusion yeux, mvts volontaires ne gardent pas leur direction volontaires ne gardent pas leur direction intentionnelleintentionnelle
CoordinationCoordination
Ataxie cérébelleuseAtaxie cérébelleuse: les mvts volontaires : les mvts volontaires conservent leur direction mais sont:conservent leur direction mais sont:– Décomposés (asynergie), Décomposés (asynergie), – Dépassent leur but (hypermétrie)Dépassent leur but (hypermétrie)– Débutent et terminent avec retard Débutent et terminent avec retard
(dyschronométrie)(dyschronométrie)
Ataxie labyrinthiqueAtaxie labyrinthique: Tr équilibre, déviation : Tr équilibre, déviation à marche, tendance à chute du même à marche, tendance à chute du même côtécôté
Examen de sensibilitéExamen de sensibilité
Sensibilité superficielleSensibilité superficielle::– Toucher:attouchements légers au doigt, cotonToucher:attouchements légers au doigt, coton– Douleur: piqûre, pincementDouleur: piqûre, pincement– Température: eau chaude/froideTempérature: eau chaude/froide– Sens stéréognosique: reconnaître yeux Sens stéréognosique: reconnaître yeux
fermés des objets placés dans main, la fermés des objets placés dans main, la graphesthésiegraphesthésie
Sensibilité superficielleSensibilité superficielle
– TroublesTroubles: topographie: topographieAnesthésieAnesthésieHypoesthésie,Hypoesthésie,Hyperesthésie:exagération de perception sensitiveHyperesthésie:exagération de perception sensitiveParesthésies:sensation anormale=picotement, Paresthésies:sensation anormale=picotement, engourdissement, engourdissement, DysesthésiesDysesthésiesAstéréognosie:perte reconnaissance Astéréognosie:perte reconnaissance objets/palpation (Sens superf et profonde)objets/palpation (Sens superf et profonde)Extinction sensitive: 2 stimulations tactiles Extinction sensitive: 2 stimulations tactiles simultanéessimultanées
Examen de le sensibilitéExamen de le sensibilité
Sensibilité profondeSensibilité profonde::– Kinesthésie:perception des attitudes Kinesthésie:perception des attitudes
segmentaires=pouce, orteilssegmentaires=pouce, orteils– Pallesthésie: sensibilité vibratoire=anesthésie osseusePallesthésie: sensibilité vibratoire=anesthésie osseuse– Baresthésie: sensibilité à pression, aux différences de Baresthésie: sensibilité à pression, aux différences de
poids=poser des objets de poids différents sur peau.poids=poser des objets de poids différents sur peau.– Ataxie proprioceptive: tr coordination mvts= signe Ataxie proprioceptive: tr coordination mvts= signe
Romberg, marche talonnante, occlusion yeux++, Romberg, marche talonnante, occlusion yeux++, direction intentionnelle mal conservée=séries direction intentionnelle mal conservée=séries d’oscillations.d’oscillations.
Examen des fonctions végétativesExamen des fonctions végétatives
ThermorégulationThermorégulation: hyperthermie centrale?: hyperthermie centrale?Troubles de sudationTroubles de sudation: hyper ou anidrose: hyper ou anidroseCardio-vasculairesCardio-vasculaires– Hyper ou hypotension artérielleHyper ou hypotension artérielle– Brady ou tachycardieBrady ou tachycardie– Hypotension orthostatiqueHypotension orthostatique
Troubles trophiquesTroubles trophiques– Escarres, maux perforantsEscarres, maux perforants
Troubles sphinctériensTroubles sphinctériens– Rétention d’urines, incontinence, mictions impérieusesRétention d’urines, incontinence, mictions impérieuses– Constipation, incontinence fécaleConstipation, incontinence fécale
Fonctions génitalesFonctions génitales– Érection, éjaculationÉrection, éjaculation
Résumé syndromiqueRésumé syndromique
ÂgeÂgeMotif consultation: mode de survenue, …Motif consultation: mode de survenue, …ATCD contributifATCD contributifLes différents syndromes:Les différents syndromes:– Syndrome neurogène périphériqueSyndrome neurogène périphérique
Mononeuropathie unique ou multipleMononeuropathie unique ou multiplePolyneuropathiePolyneuropathiePolyradiculonévrite (aigue, chronique)Polyradiculonévrite (aigue, chronique)Syndrome radiculaire: médian= canal carpienSyndrome radiculaire: médian= canal carpienSyndrome tronculaire: sciatique L4-L5, L5-S1Syndrome tronculaire: sciatique L4-L5, L5-S1Atteinte paires crâniennes: I, II, III, IV, …Atteinte paires crâniennes: I, II, III, IV, …
Résumé syndromiqueRésumé syndromique
Syndromes topographiques du SNCSyndromes topographiques du SNC– Syndrome médullaire: pyramidal, sensitif, Syndrome médullaire: pyramidal, sensitif,
sphinctériens, trophiquessphinctériens, trophiques– Syndromes bulbaires: WallenbergSyndromes bulbaires: Wallenberg– Syndromes protubérantiels: Millard GüblerSyndromes protubérantiels: Millard Gübler– Syndromes pédonculaires: WeberSyndromes pédonculaires: Weber– Syndromes: frontal, pariétal, temporal, Syndromes: frontal, pariétal, temporal,
occipital, corps calleux, thalamique, occipital, corps calleux, thalamique, cérébelleuxcérébelleux
Diagnostic topographiqueDiagnostic topographiqueSNCSNC– Moelle épinière, niveau T6Moelle épinière, niveau T6– BulbeBulbe– ProtubéranceProtubérance– Pédoncule cérébrauxPédoncule cérébraux– Lobes: frontal, pariétal, occipital, temporalLobes: frontal, pariétal, occipital, temporal– Thalamus, capsule interne, noyaux de baseThalamus, capsule interne, noyaux de base– Méninges, …cerveletMéninges, …cervelet
SNPSNP– RacinesRacines– TronculaireTronculaire– Plexus, …Plexus, …
Mécanisme lésionnelMécanisme lésionnel
VasculaireVasculaire
Infectieux,Infectieux,
Inflammatoire,Inflammatoire,
métaboliquemétabolique
Dégénératif,…Dégénératif,…
DiagnosticDiagnostic
Hypothèses diagnostiquesHypothèses diagnostiques
Du plus probable au moins probableDu plus probable au moins probable
Examens complémentairesExamens complémentaires
TraitementTraitement