evista exicana ISSN: 0187-4519 OFTALMOLOGÍA · REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Vol. 92 • N.o 4...

RE

VIS

TA M

EX

ICA

NA

DE

OFT

ALM

OLO

GÍA

Vol. 92 • N.o 4 • Julio-Agosto 2018 www.rmo.com.mx Indexada en Scopus

Revista Mexicana de

OFTALMOLOGÍA

PERMANYER MÉXICOwww.permanyer.com

ISSN: 0187-4519

Julio

-Ag

ost

o 2

018

Vol.

92 •

N.o

4

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

´

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

coloquios.pdf 1 09/04/2018 01:35:30 p. m.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

UN MICRO-STENT CYPASSMR ES TODO LO QUE SE NECESITA PARA CUMPLIR CON LA PROMESA CONSISTENTE DE MIGS:

UN CONTROL DE LA PIO A LARGO PLAZO CON UN PERFIL DE SEGURIDAD ESTABLECIDO

Sólo se necesita

Registro Sanitario No. 0950C2017 SSAAviso SSA No. 183300202C3719 CYPS/18/005

13/06/19

Referencias: 1. Vold S, Ahmed IIK,Craven ER, et al; for the CyPass Study Group. Two-year COMPASS trial results: supraciliary microstenting with phacoemul-sification in patients with open-angle glaucomaand cataracts. Ophthalmology. 2016;123(10):2103-2112.

1

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

Vol. 92 • N.o 4 • Julio-Agosto 2018 www.rmo.com.mx Indexada en Scopus

Revista Mexicana de ISSN: 0187-4519

OFTALMOLOGÍA

EDITOR / EDITOR IN CHIEF

Dr. Manuel Alejandro Garza León(Universidad de Monterrey, Monterrey, México)

COEDITORES / ASSOCIATE EDITORS

Dr. José Gerardo García Aguirre(Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, Asociación para Evitar la

Ceguera en México I.A.P., Ciudad de México, México; Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey, Ciudad de México,

México)

Dr. en C. Roberto González Salinas(Asociación para Evitar la Ceguera en México I.A.P.,

Ciudad de México, México)

Dr. Óscar Guerrero Berger(Fundación Hospital de La Luz; Universidad Nacional Autónoma

de México, Ciudad de México, México)

ASISTENTE EDITORIAL / EDITORIAL ASSISTANT EDITORES ANTERIORES / PREVIOUS EDITORS

Bárbara Márquez Cárdenas(Biblioteca “Dr. Manuel Uribe y Troncoso”, Ciudad de México, México)

Dr. Everardo Hernández Quintela(Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, Asociación para Evitar la Ceguera en México I.A.P.,

Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México)

Dr. Alejandro Navas Pérez(Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”, Universidad Nacional Autónoma de México,


COMITÉ EDITORIAL / EDITORIAL COMMITTEE

Dra. Lourdes Arellanes García(Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, Asociación para Evitar

la Ceguera en México I.A.P., Ciudad de México, México)

Dr. Francisco Beltrán Díaz de la Vega(Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, Asociación para Evitar

la Ceguera en México I.A.P., Ciudad de México, México)

Dra. en C. Vanessa Bosch Canto(Instituto Nacional de Pediatría, Universidad Nacional Autónoma

de México, Ciudad de México, México)

Dra. Paola de la Parra Colín(Clínica de Córnea y Superficie Ocular, Instituto Nacional de

Rehabilitación Secretaría de Salud, Ciudad de México, México)

Dr. Carlos Enrique de la Torre González(Universidad Nacional Autónoma de México, Hospital Juárez de México Secretaría de Salud, Ciudad de México, México)

Dra. Irene González Olhovich(Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco

Suarez”, Hospital CM ABC, Ciudad de México, México)

Dr. Julio César Hernández Camarena(Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales, Hospital

Zambrano-Hellion, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, N.L., México)

Dra. Ximena Mira Lorenzo(Instituto Mexicano de Oftalmología, Universidad Anáhuac de

Querétaro, Querétaro, Qro., México)

Dra. Silvia Moguel Ancheita(Cirujano Oftalmólogo Estrabólogo, Máster en Neurociencias,


Dr. Ángel Nava Castañeda(Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”,

Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México)

Dr. José Antonio Paczka Zapata(Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales, Centro Universitario

de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal., México)

Dr. Carlos Quezada Ruíz(Clínica de Ojos Garza Viejo, San Pedro Garza García,

Monterrey, N.L., México)

Dra. Claudia Recillas Gispert(Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador

Zubirán, Ciudad de México, México)

Dr. Enrique Robles Gil(Asociación Médica Hospital ABC, Ciudad de México, México)

Dr. Patricio José Rodríguez Valdés(Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey,

Hospital Zambrano Hellion, Monterrey, N.L., México)

Dra. Matilde Ruiz Cruz(Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [INER],

Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas [CIENI], INCMNSZ-UNAM, Ciudad de México,

México)

Dr. Manuel Saenz de Viteri Siso(Universidad la Salle, Querétaro, Qro., México)

Dr. en C. Arturo Santos García(Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Tecnológico

de Monterrey, Monterrey, N.L., México)

Dr. Luis Fernando Torres(INOVA Visión, Instituto de Ojos y Visión de Aguascalientes,

Centro de Investigación Bases Moleculares de Enfermedades Oculares, Sistema Nacional de

Investigadores, Universidad Autónoma de Aguascalientes, Aguascalientes, Ags., México)

Dr. Jorge Valdez García(Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales, Hospital

Zambrano-Hellion, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud TecSalud del Tecnológico de Monterrey, Monterrey, N.L., México)

Dr. Juan Carlos Zenteno Ruíz(Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México,


COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL / INTERNATIONAL EDITORIAL COMMITTEE

Iqbal Ike K. Ahmed, MD(University of Toronto, Toronto, Ontario, Canadá)

Anthony J. Aldave, MD(Jules Stein Eye Institute, Ronald Reagan UCLA Medical Center,

Los Ángeles, California, USA)

Francisco Amparo, MD(Massachusetts Eye and Ear Schepens Eye Research Institute,

Harvard Medical School Boston, USA)

Mark S. Blumenkranz, MD(Stanford University, School of Medicine, Palo Alto,

California, USA)

Manuel Díaz-Llopis, MD PhD(Universidad de Valencia, Valencia, España)

Ángela María Dolmetsh, MD(Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia)

Joaquín Fernández Pérez, MD(QVision, Hospitalario Torrecárdenas, Almería,

España)

María Alejandra Henríquez, MD(Oftalmosalud, Instituto de Ojos, Lima, Perú)

Cristián Luco, MD(Fundación Oftalmológica Los Andes, Santiago,

Chile)

Antonio Martínez, MD(Galician Institute of Ophthalmology, Santiago de Compostela,

La Coruña, España)

Cristina Muccioli, MD MBA(Federal University of São Paulo, São Paulo, Brasil)

Claudio Orlich, MD(Clínica 20/20, San José, Costa Rica)

Víctor L. Pérez, MD(Duke Eye Center, Duke University School of Medicine,

North Carolina, USA)

Hugo Quiroz-Mercado, MD(Denver Health Medical Center, University of Colorado, Denver,

Colorado, USA)

J. Bradley Randleman, MD(USC Roski Eye Institute, Keck School of Medicine of USC,

Los Angeles, California, USA)

Mark I. Rosenblatt, MD PhD(Illinois Eye and Ear Infirmary, University of Illinois, Chicago,

Illinois, USA)

María Felisa Shokida, MD(Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina)

Eduardo Viteri, MD(Centro Oftalmológico Humana Visión, Guayaquil, Ecuador)

CONSEJO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

Los trabajos originales deberán ser depositados en su versión electrónica en el siguiente URL:

http://www.editorialmanager.com/mexoft

© 2018 PermanyerMallorca, 310 – Barcelona (Cataluña), España

[email protected]

© 2018 Permanyer MéxicoTemístocles, 315

Col. Polanco, Del. Miguel Hidalgo11560 Ciudad de MéxicoTel.: (044) 55 2728 [email protected]

Impreso en papel totalmente libre de cloro Edición impresa en México

ISSN: 0187-4519Dep. Legal: B-2.161-2018

Ref.: 4078AX174Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISOZ39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente)

La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones.

Reproducciones con fines comerciales:Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier

otro modo, para fines comerciales.

Portada: Fotografía de lesión ulcerada con bordes irregulares y pérdida de la arquitectura palpebral superior. Imagen proporcionada por la Dra. René Hernán Parada-Vásquez. Carcinoma de glándulas sebáceas en párpado superior.

www.permanyer.comPERMANYER

www.permanyer.com

La REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA (ISSN 0187-4519) es producto de la fusión de las revistas «Anales de la Sociedad Mexi-cana de Oftalmología», «Archivos de la Asociación Para Evitar la Ceguera en México» y «Boletín del Hospital Oftalmológico de Nuestra Señora de la Luz». Se publica a partir de 1987, conservando la numeración más antigua de las revistas que le dieron origen. Su edición y distribución están a cargo de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, A.C. La revista está indexada en EXCERPTA, LILACS, PERIODICA, EMBASE y SCOPUS. El precio de la suscripción anual en México, para el 2018, para personas físicas $2,250.00 pesos e instituciones $3,000.00 pesos. El costo de la suscripción para el extranjero es de $200.00 US dólares y la revista será enviada por vía de superficie; las personas que deseen recibirla por la vía área deberán cubrir el porte extra de $10.00 US dólares para América, $15.00 US dólares para Europa y $20.00 US dólares para el resto del mundo. Toda correspondencia deberá dirigirse a: Revista Mexi-cana de Oftalmología, Boston 99, Col. Nochebuena, C.P. 03720, Ciudad de México. Reserva de título No. 04-2018-010317203400-102 de la Dirección General de Derechos de Autor, SEP. Certificado de Licitud de Título y Certificado de Licitud de Contenido No. 17109 de la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, SG. Publicación bimestral, Registro Postal PP09-02104, autorizado por SEPOMEX. Impresa en México y distribuida en 2,500 ejemplares. La versión electrónica está disponible de libre acceso en español e inglés en www.rmo.com.mx

© 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA © 2018 de la presente edición P. Permanyer

Revista Mexicana de Oftalmología no es responsable de la información y opiniones de los autores. Todo el material científico publi-cado en la revista queda protegido por derechos de autor.Publicación bimestral elaborada por la Oficina Editorial de Revista Mexicana de Oftalmología.

REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA (ISSN 0187-4519) is the result of the merger «Anales de la Sociedad Mexicana de Oftalmología», «Archivos de la Asociación Para Evitar la Ceguera en México» and «Boletín del Hospital Oftalmológico de Nuestra Señora de la Luz». Is published since 1987, maintaining the oldest Volume number of the journals that gave it origin. Edition and publication are in charge of the Sociedad Mexicana de Oftalmología, A.C. The journal is indexed in EXCERPTA, LILACS, PERIODICA, EMBASE and SCOPUS. Yearly subscriptions (six numbers): Mexico: personal rate: $2,250.00, institutional rate: $3,000.00; foreign suscribers USD $200.00 by ordinary mail; extra cost for air mail: America USD 10,00; Europe USD 15,00; Rest of the Word USD 20,00. Mail should be sent to: Revista Mexicana de Oftalmología, Boston 99, Col. Nochebuena, C.P. 03720, Ciudad de México. Title reservation No. 04-2018-010317203400-102 of the Dirección General de Derechos de Autor, SEP. Title Licensing Certificate and Content Licensing Certificate No. 17109 of the Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, SG. Bimonthly publication, Postal Register PP09-02104, authorized by SEPOMEX. Printed in Mexico and distributed in 2,500 copies. The electronic version is available open access in Spanish and English language at www.rmo.com.mx © 2018 REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA © 2018 current edition P. Permanyer

Revista Mexicana de Oftalmología does not hold itself responsability for any statements made by its contributors. The scientific material published is protected by copyright.Bimonthly publication edited by the editorial office of the Revista Mexicana de Oftalmología.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

Vol. 92 • Núm. 4 • Julio-Agosto 2018 www.rmo.com.mx Indexada en Scopus

ContenidoArtículo de revisiónEpiteliopatías corneales subdiagnosticadas: epiteliopatías tóxica, nutricional y diabética 173Arturo Ramírez-Miranda y Ricardo Blas-Medina

Artículos originalesTerapia fotodinámica combinada con bevacizumab intravítreo para el tratamiento de la neovascularización coroidea refractaria al tratamiento conmonoterapia con bevacizumab. Una serie de casos 180Gerardo García-Aguirre, Juan C. Romo-Aguas, Abril Santos-Palacios, Andree Henaine-Berra, Raúl Vélez-Montoya y Jans Fromow-Guerra

Hallazgos oftalmológicos en recién nacidos de mujeres con infección por el virus Zika durante el embarazo: Una serie de casos 187Adriana Dávila-Camargo, Jaime J. Durán-Nah y Alfonso Dupinet-Sánchez

Catarata congénita bilateral: ambliopía por deprivación y su relación con el desarrollo 191Lizbeth Uribe-Campos, Leticia Arroyo-Muñoz, Mario Mandujano-Valdés, Hortensia Moreno-Macías, Juan C. Zenteno-Ruíz, Roxana Muñoz-Hernández y Carmen Sánchez

Clinical characteristics and etiology of low vision and blindness in an adult population with visual impairment 201Johana Arias-Uribe, Yuliana Llano-Naranjo, Esau Astudillo-Valverde y Juan C. Suárez-Escudero

Casos clínicosRuptura de globo ocular y síndrome de Ehlers-Danlos VI 209Rocío Villafuerte-de la Cruz, Samantha Salinas-Longoria, Vianney Cortés-González y Cristina Villanueva-Mendoza

Retinitis autoinmune: a propósito de 3 casos clínicos 214Alex Jones-Gazmuri, Ignacio Díaz-Aljaro y Sergio Zacharias-Santamaría

Imagen clínica en oftalmologíaCarcinoma de glándulas sebáceas en párpado superior 220René Hernán Parada-Vásquez, Juan Pablo Medina-López y Rogerio Martins-Baia

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

Vol. 92 • No. 4 • July-August 2018 www.rmo.com.mx Indexed in Scopus

ContentReview articleCorneal epitheliopathy under diagnosed. Toxic, nutricional and diabetic epitheliopathy 173Arturo Ramírez-Miranda and Ricardo Blas-Medina

Original articlesPhotodynamic therapy combined with intravitreal bevacizumab for the management of choroidal neovascularization resistant to bevacizumab monotherapy. A case series 180Gerardo García-Aguirre, Juan C. Romo-Aguas, Abril Santos-Palacios, Andree Henaine-Berra, Raúl Vélez-Montoya and Jans Fromow-Guerra

Ophthalmologic findings in newborns of women with Zika virus infection during pregnancy: A case series 187Adriana Dávila-Camargo, Jaime J. Durán-Nah and Alfonso Dupinet-Sánchez

Bilateral Congenital Cataract: Deprivation Amblyopia and its relation to development 191Lizbeth Uribe-Campos, Leticia Arroyo-Muñoz, Mario Mandujano-Valdés, Hortensia Moreno-Macías, Juan C. Zenteno-Ruíz, Roxana Muñoz-Hernández and Carmen Sánchez

Clinical characteristics and etiology of low vision and blindness in an adult population with visual impairment 201Johana Arias-Uribe, Yuliana Llano-Naranjo, Esau Astudillo-Valverde and Juan C. Suárez-Escudero

Case reportsEye globe rupture and Ehlers-Danlos VI syndrome 209Rocío Villafuerte-de la Cruz, Samantha Salinas-Longoria, Vianney Cortés-González and Cristina Villanueva-Mendoza

Autoimmune retinitis: Report of three cases 214Alex Jones-Gazmuri, Ignacio Díaz-Aljaro and Sergio Zacharias-Santamaría

Clinical image in ophthalmologySebaceous gland carcinoma in upper eyelid 220René Hernán Parada-Vásquez, Juan Pablo Medina-López and Rogerio Martins-Baia

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

173

Epiteliopatías corneales subdiagnosticadas: epiteliopatías tóxica, nutricional y diabética

Corneal epitheliopathy under diagnosed: Toxic, nutricional and diabetic epitheliopathyArturo Ramírez-Miranda* y Ricardo Blas-MedinaDepartamento de Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto de Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana» IAP, Ciudad de México, México

REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

ARTíCUlO DE REVISIón

Resumen

Existen muchas causas de epiteliopatías corneales; sin embargo, las causas poco frecuentes son infradiagnosticadas debido al poco conocimiento que existe acerca de ellas. Dentro de éstas la más frecuente es, sin duda, la epiteliopatía tóxica, debida al mal uso o sobretratamiento de alguna medicación tópica. Ejerce sus efectos tóxicos directamente ocasionando una queratopatía punteada superficial o indirectamente provocando inflamación e interfiriendo en la migración de células basales epiteliales del limbo. Existe un amplio rango de agentes que pueden provocar epiteliopatía tóxica, el más conocido de los cuales es el cloruro de benzalconio (BAK), altamente tóxico en el epitelio corneal y fuertemente asociado con epiteliopatía tóxica, conjuntivitis alérgica y blefaritis. En la literatura se han reportado epiteliopatías tóxicas secundarias a quimioterapias específicamente con anticuerpos monoclonales que inhiben el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). En cuanto a las causas nutricionales, la epiteliopatía secundaria a deficiencia de vitamina A es un aspecto clínico muy importante en esta enfermedad, que ocasiona una inestabilidad de la capa lagrimal precorneal provocando una epiteliopatía punteada, que puede progresar a defectos epiteliales, edema estromal y queratinización. La diabetes mellitus (DM) puede llevar a varias complicaciones oculares, entre las cuales se encuentra la epiteliopatía diabética que comprende la queratopatía punteada superficial y defectos epiteliales persistentes, con un impacto clínico importante debido a los síntomas que produce, desde sensación de cuerpo extraño hasta baja visual. Es im-portante conocer este tipo de enfermedades para su adecuado diagnóstico y tratamiento. Deben buscarse intencionadamente en la práctica oftalmológica en los casos de epiteliopatías persistentes o refractarias al tratamiento convencional.

Palabras clave: Epitelio corneal. Compuestos de benzalconio. Conjuntivitis alérgica. Blefaritis. Inflamación. Diabetes mellitus.

Abstract

There are many causes of corneal epitheliopathies, however, the rare causes are underdiagnosed due to the little knowledge that exists about them. Among these the most frequent is undoubtedly the toxic epitheliopathy, due to the misuse or treatment of some topical medication, exerting its toxic effects directly to cause a superficial punctate keratopathy, or indirectly causing inflammation and interfering with the migration of the epithelial limbal cells. There is a wide range of agents that can cause toxic epitheliopathy, the most known benzalkonium chloride (BAK), highly toxic to the corneal epithelium, strongly associated with toxic epitheliopathy, allergic conjunctivitis and blepharitis. There have been described toxic epithelopathies secondary to chemotherapy specifically with monoclonal antibodies that inhibit the epidermal growth factor receptor (EGFR). The epi-theliopathy secondary to vitamin A deficiency is a very important clinical aspect in this pathology, causing an instability of

Correspondencia: *Arturo Ramírez-Miranda

Chimalpopoca, 14

C.P. 06800, Ciudad de México, México

E-mail: [email protected]

Disponible en internet: 02-07-2018

Rev Mex Oftalmol. 2018;92(4):173-179

www.rmo.com.mx

Fecha de recepción: 04-10-2017

Fecha de aceptación: 20-02-2018

DOI: 10.24875/RMO.M18000036

0187-4519/© 2018 Sociedad Mexicana de Oftalmología. Publicado por Permanyer México. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

mailto:arturorammir%40gmail.com?subject=http://www.rmo.com.mxhttp://dx.doi.org/10.24875/RMO.M18000036http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http:/crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/RMO.M18000036&domain=pdf&date_stamp=02-07-2018

Rev Mex OftalMOl. 2018;92

174

the precorneal tear layer causing a punctate epitheliopathy, which can progress to epithelial defects, stromal edema and keratinization. Diabetes mellitus can lead to several ocular complications, among which is the diabetic epitheliopathy that includes superficial punctate keratopathy and persistent epithelial defects, having an important clinical impact due to the symptoms produced from foreign body sensation to visual impairment. It is important to know this entities for its proper diagnosis and treatment. Search intentionally in ophthalmological practice in cases of persistent epitheliopathies or treatment resistant.

Key words: Corneal epithelium. Benzalkonium compounds. Allergic conjunctivitis. Blepharitis. Inflammation. Diabetes mellitus.

Introducción

La epiteliopatía corneal tiene una gran variedad de causas y de presentaciones clínicas, lo cual genera un reto en la práctica oftalmológica. Las causas poco frecuentes están infradiagnosticadas debido al poco conocimiento que se tiene acerca de ellas. Por ello, es de suma importancia conocerlas y diagnosticarlas oportunamente para un tratamien-to eficaz.

Epiteliopatía tóxica

La medicación tópica es un tratamiento muy específico en la práctica clínica oftalmológica. Las gotas oftálmi-cas tienen numerosos factores que pueden afectar a la superficie ocular. Debido a que el volumen de una gota es demasiado para el saco conjuntival, los componen-tes de la lágrima, incluyendo electrólitos, proteínas y mucina, son removidos de la película lagrimal. Estas gotas pueden alterar también el pH y la presión osmó-tica. Además, se sabe que inhiben la proliferación, re-generación y renovación del epitelio corneal1.

La automedicación es una práctica común en México, especialmente en personas de bajo nivel socioeconó-mico que raramente buscan un especialista para un manejo apropiado de sus problemas médicos. Aunado a esto, algunos pacientes toman prestados medicamen-tos tópicos de familiares o amigos. Cuando los aplican y obtienen resultados no esperados, los pacientes bus-can ayuda profesional.

Se ha demostrado que el riesgo de presentar reacciones adversas de los medicamentos está rela-cionado con el número de medicamentos prescritos2. Consecuentemente, el uso de múltiples medicamentos aumenta la probabilidad de interacciones medicamen-tosas, toxicidad y combinaciones que pueden ser sinérgicas. Sin embargo, los mismos oftalmólogos pue-den ser los culpables del sobretratamiento de los pa-cientes, con ciertos medicamentos tópicos que pueden tener efectos deletéreos en los tejidos oculares.

Patofisiología

Una sustancia tóxica puede definirse como cualquier sustancia que por su reacción química provoca daño estructural o alteración en la función, por encima de cualquier efecto terapéutico3. Los medicamentos pue-den ser directamente tóxicos en el epitelio corneal, dañando su estructura y alterando su función, acom-pañándose o no de una respuesta inflamatoria4. La mayoría de estos medicamentos ejercen sus efectos tóxicos mediante múltiples mecanismos propuestos: directamente al ocasionar una queratopatía punteada superficial o indirectamente provocando inflamación mediante infiltrados estromales en forma de anillo como en los casos de sobreuso de anestésicos o antiinflamatorios5. Algunos medicamentos tópicos pue-den interferir con la migración de células basales epi-teliales del limbo, especialmente si existen defectos epiteliales, ocasionando un retraso en la epitelización y promoviendo infiltrados estromales.

Las gotas oftálmicas están compuestas por el fárma-co activo, así como por conservadores y soluciones buffer. El BAK se ha usado como conservador por muchos años6. Es muy soluble en agua y fácil de ma-nejar. Debido a que el BAK tiene una fuerte actividad antibacterial, estas gotas pueden estar seguras por periodos de tiempo muy largos. Sin embargo, el BAK es altamente tóxico en el epitelio corneal y está fuer-temente asociado con epiteliopatía tóxica y conjuntivitis alérgica o blefaritis7.

Toxicidad por medicamentos oftálmicos

La toxicidad en el epitelio corneal secundaria a me-dicamentos tópicos comúnmente es posterior al uso de medicamentos antiglaucomatosos, anestésicos y, en menor grado, antibióticos tópicos5,8 (Fig. 1).

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también pueden causar complicaciones severas en la superficie ocular9. Existe un amplio rango de agentes que pueden provocar epiteliopatía tóxica; sin embargo, hay algu-nos más conocidos por esta capacidad, incluyendo

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

A. Ramírez-Miranda y R. Blas-Medina: Epiteliopatías corneales subdiagnosticadas

175

antibióticos como aminoglucósidos (neomicina y gen-tamicina), fluoroquinolonas (especialmente ciprofloxa-cino), hipotensores oculares (especialmente timolol y dorzolamida), AINE (particularmente diclofenaco) y anestésicos tópicos. Los conservadores oftálmicos como el timerosal y el BAK se han asociado amplia-mente a la epiteliopatía tóxica. Mientras que el timero-sal se ha retirado de la mayoría de los medicamentos oftálmicos y soluciones de lentes de contacto en EE.UU., el BAK es el conservador más comúnmente empleado en los fármacos oftálmicos, a pesar de su reconocido potencial de hipersensibilidad4.

Toxicidad por otras causas

Puede existir epiteliopatía tóxica como resultado del contacto de manera accidental o no deseada de sus-tancias cáusticas con la superficie ocular. En esta va-riedad de sustancias se hallan desde agentes que se pueden encontrar en el hogar (cloro, amonio, alcohol y queroseno) hasta armas químicas (gas pimienta [Oleoresin capsicum] o gas lacrimógeno [ortocloroben-zilideno malononitrilo]) y sustancias tóxicas producidas por animales o plantas (veneno, toxinas de plantas y animales)2,10. Es menos probable que estos agentes provoquen una reacción de hipersensibilidad tipo I y más comúnmente provoquen un daño en las células epiteliales por toxicidad directa, seguida de efectos inflamatorios secundarios11.

En la literatura se han reportado epiteliopatías y perforaciones corneales secundarias a quimioterapias específicamente con anticuerpos monoclonales que inhiben el EGFR, proteína transmembranal con un dominio para la unión de ligando extracelular asociada a una protein-tirocinasa intracelular, que regula la

proliferación, diferenciación, migración y apoptosis ce-lular. Este tratamiento se usa en carcinomas refracta-rios al tratamiento o en pacientes intolerantes a la quimioterapia. Debido al aumento en el interés de nuevas quimioterapias, es importante para el oftalmó-logo reconocer y manejar los potenciales efectos se-cundarios de estos tratamientos12.

Características clínicas

Existe una gran variedad de manifestaciones cornea-les asociadas a la queratitis tóxica, que van desde una mínima epiteliopatía punteada hasta una ulceración corneal y necrosis13. Frecuentemente los pacientes tie-nen el conocimiento de un agente casual, y refieren historia de un contacto ocular inadvertido (sustancias químicas de limpieza) o a propósito (instilación de un medicamento tópico).

La epiteliopatía tóxica puede ser uni o bilateral y afectar a cualquier individuo, sin importar la edad, la raza o el género. Los pacientes comúnmente pueden presentar algún grado de disconfort ocular, que puede manifestarse como comezón, ardor, fotofobia, sensa-ción de cuerpo extraño o dolor. La visión borrosa y el lagrimeo también se asocian frecuentemente a esta enfermedad14.

El hallazgo clínico clásico es la epiteliopatía puntea-da, que puede o no confluir y muestra un patrón espe-cífico en la tinción con fluoresceína, con predominio en el cuadrante inferonasal, donde se produce el tiempo máximo de contacto entre el medicamento y la super-ficie ocular13 (Fig. 2). También se puede observar en algunos casos queratopatía filamentosa o pseudodendritas15.

El epitelio corneal se puede observar opaco y ede-matoso, y en ocasiones puede llegar a evidenciarse una queratopatía en huracán16. Ocasionalmente puede observarse un patrón de espiral en casos más avanza-dos (queratopatía verticillata) (Fig. 3). Una exposición severa o prolongada puede llevar a la formación de defectos epiteliales persistentes, queratitis ulcerativa (Fig. 4), adelgazamiento y perforación corneal13,17.

Diagnóstico

Existen varias pruebas que han sido diseñadas para evaluar los efectos tóxicos de las preparaciones oftál-micas sobre la superficie ocular, pero la mayoría no son prácticas, no están disponibles o son difíciles de realizar en el contexto clínico18.

Figura 1. Imagen de la superficie corneal (A) y con tinción de fluoresceína (B) de un paciente con piteliopatía tóxica secundaria a gotas tópicas de ciprofloxacino al 0.3% (tomada del archivo de fotos del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana»).

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018


176

Citología de impresión

La citología de impresión puede realizarse con anestesia tópica y nos proporciona una capa celular homogénea para estudios histológicos con una arqui-tectura casi intacta y uniones celulares preservadas. Las células epiteliales, caliciformes e inflamatorias pue-den ser diferenciadas con protocolos de inmunotincio-nes y pueden usarse incluso para análisis citométricos. Se ha demostrado en algunos estudios que los antíge-nos HLA (Antígenos Leucocitarios Humanos)-DR de clase II y la IL (interleucina)-6, IL-8 e IL-10 son altamente expresados en el epitelio conjuntival de pacientes con historia de tratamiento antiglaucomatoso prolongado19.

El diagnóstico de epiteliopatía tóxica frecuentemente se basa en la historia clínica y la evolución de la en-fermedad, así como en las manifestaciones clínicas actuales. Se debe tomar en cuenta como diagnóstico diferencial cuando los pacientes reportan el inicio de un nuevo tratamiento oftálmico, agente cosmético o producto de lente de contacto durante las semanas previas20.

Tratamiento

Al establecer un agente tóxico, lo más importante en el tratamiento es descontinuar la sustancia o medica-mento causal. El tratamiento dependerá del tiempo de exposición, así como de la severidad de la enfermedad de la superficie ocular. Se debe intentar suspender el medicamento cuando es posible o sustituirlo con for-mulaciones libres de conservadores. Los lentes de contacto deben usarse con precaución, ya que pueden actuar como un reservorio tóxico. En caso de enferme-dad moderada, se pueden utilizar lubricantes libres de conservadores para aliviar la sintomatología. En la ma-yoría de los pacientes sintomáticos puede usarse un esteroide tópico13. Una enfermedad más avanzada como un defecto epitelial persistente puede requerir otro tipo de procedimientos como tarsorrafia, injerto de membrana amniótica o colgajos conjuntivales. La que-ratoplastia puede ser una opción para ulceraciones corneales con inminencia de perforación o necrosis21.

Figura 2. Imagen de una tinción con fluoresceína y azul de cobalto de un paciente con epiteliopatía punteada secundaria a difluprednato; se demuestra la localización inferonasal (imagen tomada del archivo de fotos del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana»).

Figura 4. Imagen de una úlcera secundaria al uso prolongado de clorhidrato de tetracaína tópico (tomada del archivo de fotos del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana»).

Figura 3. Imagen de la superficie corneal con luz difusa de un paciente con queratopatía verticillata asociada a amiodarona sistémica (tomada del archivo de fotos del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana»).

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018


177

Epiteliopatías nutricionales

Introducción

Las enfermedades corneales relacionadas con la nu-trición se reconocen desde hace tiempo y son una gran causa de nuevos casos de ceguera cada año.

Las manifestaciones de deficiencia de vitamina A siguen siendo la principal causa de ceguera infantil en los países en desarrollo22. La deficiencia de esta vita-mina liposoluble o sus metabolitos se manifiesta de dos maneras: nictalopia y un espectro de enfermedad ocular que se conoce como xeroftalmia, incluyendo queratinización epidérmica y metaplasia escamosa de la córnea y la conjuntiva23. La epiteliopatía secundaria a deficiencia de vitamina A es un aspecto clínico muy importante en esta enfermedad.

Por mucho tiempo la vitamina A ha sido reconocida por mejorar la cicatrización cutánea. Numerosos estudios han demostrado que acelera la migración epitelial y la formación de tejido de granulación, y revierte el retraso en la cicatrización inducida por los corticosteroides24,25.


La deficiencia de vitamina A promueve una inestabi-lidad de la capa lagrimal precorneal que provoca una epiteliopatía punteada, que puede progresar a defectos epiteliales, queratinización y edema estromal23. Sin tratamiento, los defectos epiteliales progresan a ulce-raciones parciales o de espesor completo y pueden desarrollar una infección bacteriana. La queratomala-cia es una necrosis licuefactiva del espesor completo de la córnea que, en conjunto con una deficiencia de vitamina A, frecuentemente se asocia con un factor sistémico precedente como el sarampión o una desnu-trición proteica severa26.

Cuando existe actividad de la enfermedad, la córnea puede tener la apariencia de vidrio esmerilado a la retroiluminación (Fig. 5). Esto es más prominente en áreas de queratopatía punteada densa, los mismos sitios en donde el tiempo de ruptura de la película la-grimal es menor. Se pueden observar placas densas irregulares que sugieren una aglomeración de bacte-rias o queratina fragmentada como en las manchas de Bitot. Las placas, la xerosis y la opacidad corneal se presentan usualmente en ambos ojos (Fig. 6).

Tratamiento

Los tratamientos recomendados usan ácido transre-tinoico al 0.01-0.1%27,28. No se ha encontrado mayor

efectividad con dosis más altas (0.25%)29. Al aumentar la dosis y la frecuencia de aplicación, la probabilidad de desarrollar una disfunción de las glándulas de Mei-bomio y una blefaroconjuntivitis también aumenta, aun-que esto es reversible al descontinuar el ácido retinoi-co. Los estudios han demostrado que hay que iniciar con tres o cuatro aplicaciones al día, disminuyendo hasta cada dos días conforme los síntomas mejoran (usualmente en 2-3 semanas)30.

Figura 5. Imagen por retroiluminación de la superficie corneal con apariencia de vidrio esmerilado de una paciente con una epiteliopatía secundaria a una deficiencia de vitamina A (tomada del archivo de fotos del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana»).

Figura 6. Imagen de la superficie ocular de un paciente con deficiencia de vitamina A con diagnóstico de xeroftalmia (tomada del archivo de fotos del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana»).

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018


178

Epiteliopatía diabética

Introducción

La DM puede conllevar varias complicaciones ocula-res, entre las cuales se encuentra la epiteliopatía diabé-tica que comprende la queratopatía punteada superficial, erosiones corneales recurrentes y defectos epiteliales persistentes31 (Fig. 7). Aunado a esto, la mayoría de los pacientes diabéticos padecen síndrome de ojo seco.

En algunos casos la epiteliopatía diabética es difícil de tratar y puede inducir anormalidades en la cantidad y calidad de la secreción lagrimal, una disminución en la sensibilidad corneal y una pobre adhesión de las células epiteliales regeneradas32.


Las enfermedades corneales son un cuadro frecuen-te que engloba varias alteraciones, especialmente epiteliales y endoteliales. La epiteliopatía corneal se manifiesta como queratitis punteada, disminución de la adherencia a la membrana basal e hipoestesia corneal. Tiene interés clínico debido a los síntomas que produ-ce: sensación de cuerpo extraño, ojo rojo, dolor y fluc-tuación de la visión33.

El daño más importante en la córnea se produce en las células de la membrana basal epitelial (con capa-cidad de regeneración). La córnea diabética sufre asi-mismo una disfunción nerviosa, lo cual colabora en la epiteliopatía. Las células madre del limbo también es-tán afectadas en la hiperglucemia sostenida, lo que dificulta la regeneración normal del epitelio.

La disminución de la sensibilidad corneal contribuye a la severidad del ojo seco y también predispone a los pa-cientes a traumas corneales, lo que conlleva un mayor riesgo de desarrollar úlceras corneales neurotróficas y puede afectar adversamente a la cicatrización corneal34.

Diagnóstico

En la literatura algunos investigadores describen que en los pacientes diabéticos las córneas presentan una tendencia a poseer un espesor central mayor estadís-ticamente significativo35, debido a un pleomorfismo y polimegatismo respecto a las córneas de personas que no padecen DM.

Tratamiento

La epiteliopatía diabética puede tratarse con lubri-cantes, antibióticos, lentes de contacto terapéuticos y

tarsorrafia, todos los tratamientos que generen condi-ciones más favorables para la cicatrización. Las fallas de los métodos convencionales para mejorar la repa-ración epitelial no sólo están relacionadas con mayores síntomas de dolor y malestar para el paciente, sino que proveen una ventana para infecciones que pueden conllevar problemas devastadores para la visión. Además, ninguna de estas terapias está dirigida a la patofisiología del retraso en la reepitelización corneal secundaria a DM, por lo que es de vital importancia el control metabólico del paciente36.

Algunos estudios han demostrado que los factores de crecimiento y las citosinas pueden mejorar significati-vamente la epitelización (proliferación epitelial y migra-ción) y, consecuentemente, acelerar la cicatrización epitelial. Más recientemente se ha demostrado la me-joría y el aumento significativo de la tasa de cicatriza-ción corneal con la administración tópica de insulina, naltrexona y nicergolina37.

Conclusión

Existen diversas causas de epiteliopatía corneal, por lo que es importante conocer las más frecuentes para su adecuado diagnóstico y tratamiento. Dentro de las causas poco frecuentes de epiteliopatía corneal encon-tramos las tóxicas, nutricionales e inflamatorias, y la diabética es la más importante de estas últimas. Estas condiciones se deben buscar intencionadamente en la

Figura 7. Imagen con luz difusa de la superficie corneal con opacidad subepitelial secundaria a un defecto epitelial persistente en un paciente con DM tipo 2 no controlada (tomada del archivo de fotos del Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología «Fundación Conde de Valenciana»).

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018


179

práctica oftalmológica en los casos de epiteliopatías persistentes o refractarias al tratamiento convencional.

Es obligación del oftalmólogo conocer e identificar estas causas para su adecuado manejo y para evitar así complicaciones que pueden afectar a la visión de manera irreversible.

Bibliografía 1. Edelhauser HF, Ubels J. The cornea and the sclera. En: Kaufman PL,

Alm A, eds. Adler’s Physiology of the Eye. 10.a ed. St. Louis, MO: Mosby; 2003. p. 47-114.

2. Grant WM. Toxicology of the Eye. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1986. 3. Chen W, Li Z, Hu J, Zhang Z, Chen L, Chen Y, Liu Z. Corneal alternations

induced by topical application of benzalkonium chloride in rabbit. PLoS One. 2011;6(10):e26103.

4. Chen HT, Chen KH, Hsu WM. Hsu Toxic keratopathy associated with abuse of low-dose anesthetic: a case report. Cornea. 2004;23(5):527-9.

5. Burstein NL. Corneal toxicity of topically applied drugs, vehicles and preservatives. Surv Ophthalmol. 1980;25(1):15-30.

6. De Saint Jean M, Brignole F, Bringuier AF, Bauchet A, Feldmann G, Baudouin C. Effects of benzalkonium chloride on grows and survival of Chang conjunctival cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40(3):619-30.

7. Vignesh AP, Srinivasan R, Karanth S. A case report of severe corneal toxicity following 0.5% topical moxifloxacin use Case Rep. Ophthalmol. 2015;6(1):63-5.

8. Mian SI, Gupta A, Pineda R 2nd. Corneal ulceration and perforation with ketorolac tromethamine (Aculr R) use after PRK. Cornea. 2006;25(2):232-4.

9. Kim YJ, Payal AR, Daly MK. Effects of tear gases on the eye. Surv Ophthalmol. 2016;61(4):434-42.

10. Spector J, Fernandez WG. Chemical, thermal, and biological ocular ex-posures. Emerg Med Clin North Am. 2008;26(1):125-36, vii.

11. Goldman DR, Seefeld AW. Ocular toxicity associated with indirect expo-sure to African spitting cobra venom. Wilderness Environ Med. 2010;21(2): 134-6.

12. Saint-Jean A, Sainz de la Maza M, Morral M, Torras J, Quintana R, Molina JJ, et al. Ocular adverse events of systemic inhibitors of the epidermal growth factor receptor: report of 5 cases. Ophthalmology. 2012;119(9):1798-802.

13. Graue-Hernández EO, Navas A, Ramírez-Miranda A. Toxic keratoconjunc-tivitis. En: Holland EJ, Mannis MJ, Lee WB, eds. Ocular surface disease: cornea, conjunctiva and tear film. Atlanta: Elsevier; 2013. p. 189-93.

14. Dart J. Corneal toxicity: the epithelium and stroma in iatrogenic and factitious disease. Eye (Lond). 2003;17(8):886-92.

15. Patel S, Dhakhwa K, Rai SKC, Bhattarai B, A Pandey, BP Bandhu. Cli-nical profile of toxic keratoconjunctivitis after ocular trauma with insect. Nep JOL. 2013;1(4):41-4.

16. Wilson FM 2nd. Adverse external ocular effects of topical ophthalmic therapy: an epidemiologic, laboratory, and clinical study. Trans Am Oph-thalmol Soc 1983;81:854-965.

17. Tok OY, Tok L, Atay IM, Argun TC, Demirci N, Gunes A. Toxic kerato-pathy associated with abuse of topical anesthetics and amniotic mem-brane transplantation for treatment. Int J Ophthalmol. 2015;8(5):938-44.

18. Barbaro V, Ferrari S, Fasolo A, Pedrotti E, Marchini G, Sbabo A, et al. Evaluation of ocular surface disorders: a new diagnostic tool based on impression cytology and confocal laser scanning microscopy. Br J Oph-thalmol. 2010;94(7):926-32.

19. Reilly CD, Mannis MJ. Toxic conjunctivitis. En: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, eds. Cornea – Fundamentals, Diagnosis and Management. St. Louis: Mosby; 2011. p. 613-21.

20. Altinok AA, Balikoglu M, Sen E, Serdar K. Nonpreserved amniotic mem-brane transplantation for bilateral toxic keratopathy caused by topical anesthetic abuse: a case report. J Med Case Reports. 2010;4:262.

21. Steinkuller PG, Du L, Gilbert C, Foster A, Collins ML, Coats DK. Child-hood blindness. J AAPOS. 1999;3(1):26-32.

22. Smith J, Steinemann TL. Vitamin A deficiency and the eye. Int Ophthal-mol Clin. 2000;40(4):83-91.

23. Ehrlich HP, Tarver H, Hunt TK. Effects of vitamin A and glucocorticoids upon inflammation and collagen synthesis. Ann Surg. 1973;177(2):222-7.

24. Herbort CP, Weissman SS, Ostler HB, Cevallos A, Char DH. Ocular surface keratinization as a predictor of response to topical retinoic acid therapy. Arch Ophthalmol. 1989;107:1275-6.

25. Sommer A. Effects of vitamin A deficiency on the ocular surface. Oph-thalmology. 1983;90(6):592-600.

26. Chander A, Chopra R, Batra N. Vitamin A deficiency: an eye sore. J Med Nutr Nutraceut. 2013;2:41.

27. Asselineau D, Bernard BA, Bailly C, Darmon M. Retinoic acid improves epidermal morphogenesis. Dev Biol. 1989;133(2):322-35.

28. Herbort CP, Zografos L, Zwingli M, Schoeneich M. Topical retinoic acid in dysplastic and metaplastic keratinization of corneoconjunctival epithe-lium. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1988;226(1):22-6.

29. Kruse FE, Tseng SC. Retinoic acid regulates clonal growth and differen-tiation of cultured limbal and peripheral corneal epithelium. Invest Oph-thalmol Vis Sci. 1994;35(5):2405-20.

30. Zouboulis CC. Isotretinoin revisited: pluripotent effects on human seba-ceous gland cells. J Invest Dermatol. 2006;126(10):2154-6.

31. Saini JS, Khandalavla B. Corneal epithelial fragility in diabetes mellitus. Can J Ophthalmol. 1995;30(3):142-6.

32. Inoue K, Kato S, Ohara C, Numaga J, Amano S, Oshika T. Ocular and systemic factors relevant to diabetic keratoepitheliopathy. Cornea. 2001;20(8):798-801.

33. McNamara NA, Brand RJ, Polse KA, Bourne WM. Corneal function during normal and high serum glucose levels in diabetes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998;39(1):3-17.

34. Hyndiuk RA, Kazarian EL, Schultz Rom Seideman S. Neurotrophic cor-neal ulcers in diabetes mellitus. Arch. Ophthalmol. 1977;95(12):2193-6.

35. Inoue K, Kato S, Inoue Y, Amano S, Oshika T. The corneal endothelium and thickness in type II diabetes mellitus. Jpn J Ophthalmol. 2002;46(1): 65-9.

36. Kaji Y. Prevention of diabetic keratopathy. Br J Ophthalmol. 2005;89(3): 254-5.

37. Abdelkader H, Patel DV, McGhee CNj, Alany RG. New therapeutic approaches in the treatment of diabetic keratopathy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(3):259-70.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

180

Terapia fotodinámica combinada con bevacizumab intravítreo para el tratamiento de la neovascularización coroidea refractaria al tratamiento con monoterapia con bevacizumab. Una serie de casos

Photodynamic therapy combined with intravitreal bevacizumab for the management of choroidal neovascularization resistant to bevacizumab monotherapy. A case seriesGerardo García-Aguirre1,2*, Juan C. Romo-Aguas1, Abril Santos-Palacios1, Andree Henaine-Berra1, Raúl Vélez-Montoya1 y Jans Fromow-Guerra11Departamento de Retina, Asociación para Evitar la Ceguera en México; 2Escuela de Medicina, Tecnológico de Monterrey. Ciudad de México, México

REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

ARTíCUlO ORIGInAl

Resumen

Propósito: Evaluar la respuesta clínica de la terapia fotodinámica (TFD) combinada con bevacizumab intravítreo (BVZ) en neovascularizaciones coroideas (NVC) resistentes al tratamiento. Métodos: Evaluación retrospectiva, no comparativa, de ojos con diagnóstico de NVC secundaria a degeneración macular relacionada con la edad sin respuesta clínica después de al menos 3 inyecciones intravítreas de BVZ, a los que se administró TFD+BVZ combinados y posteriormente BVZ mensual durante un periodo de 6 meses. Las variables principales de desenlace incluyeron agudeza visual corregida (AVC) y grosor macular central (GMC) durante un seguimiento de 6 meses posteriores al tratamiento combinado. Resultados: Se incluye-ron once pacientes (54.5% femenino, media de edad 62 años). Utilizando angiografía con ICG, las lesiones se clasificaron como vasculopatía coroidea polipoidea (VCP) en 54.4%, NVC arteriolizada en 18.2% (2) y no diferenciable en 27.3% (3). La AVC (logMAR) en la basal fue de 0.63 (20/85), mejorando a 0.32 (20/40) después del tratamiento (p = 0.04). La media de GMC antes de la intervención fue de 469 µm, mejorando a 289 µm seis meses después del tratamiento (p = 0.01). Conclusión: La terapia combinada con TFD+BVZ parece ser efectiva en casos de NVC resistentes a tratamiento, con me-joría de la AVC y el GMC después de un periodo de 6 meses de tratamiento que no se observó con la monoterapia con BVZ. En este grupo se observó una alta incidencia de VCP y NVC arteriolizada o casos de NVC resistentes al tratamiento. La adecuada clasificación del tipo de NVC asociada a una elevada resistencia puede ser útil para el tratamiento.

Palabras Clave: Bevacizumab. Terapia fotodinámica. Neovascularización coroidea.

Abstract

Purpose: To evaluate the clinical response of treatment-resistant choroidal neovascularization (CNV) to photodynamic thera-py (PDT) combined with bevacizumab (BVZ) therapy. Methods: Retrospective, non-comparative evaluation of eyes diagnosed

Correspondencia: *Gerardo García-Aguirre

Av. Vicente García Torres, 46

Col. S. Lucas Coyoacán

C.P. 04030, Ciudad de México, México

E-mail: [email protected]

Disponible en internet: 02-07-2018

Rev Mex Oftalmol. 2018;92(4):180-186

www.rmo.com.mx

Fecha de recepción: 13-07-2017

Fecha de aceptación: 24-11-2017

DOI: 10.24875/RMO.M18000034

0187-4519/© 2017 Sociedad Mexicana de Oftalmología. Publicado por Permanyer México. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

mailto:jerry_gar_md%40yahoo.com?subject=http://www.rmo.com.mxhttp://dx.doi.org/10.24875/RMO.M18000034http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http:/crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/RMO.M18000034&domain=pdf&date_stamp=02-07-2018

G. García-Aguirre, et al.: Terapia fotodinámica combinada con bevacizumab intravítreo

181

Introducción

La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una de las principales causas de ceguera en adultos mayores de 50 años en los países desarrollados. La DMRE neovascular, que representa solo el 15% de todos los casos de DMRE, es responsable del 80% de la pérdida de la visión relacionada con la DMRE1.

Los agentes anti-factor de crecimiento endotelial vas-cular (anti-VEGF) (bevacizumab [BVZ], ranibizumab [RBZ] o aflibercept) son actualmente la primera línea de tratamiento para la neovascularización coroidea (NVC) asociada a la DMRE, mostrando una mejoría significativa de la agudeza visual (AV)2. Sin embargo, algunos casos no logran el resultado deseado, a pesar del tratamiento mensual con monoterapia anti-VEGF. No se ha determinado una causa conocida para este fenómeno, pero algunos estudios han descrito una hi-pótesis que se refiere a que los casos no respondedo-res se deben a variantes atípicas de NVC, como la vasculopatía coroidea polipoidea (VCP), la proliferación angiomatosa retiniana (PAR) o la NVC con vasos ma-duros o arteriolizados. Estas variantes de NVC pueden diagnosticarse fácilmente utilizando angiografía con verde de indocianina (ICG-A)3,4.

Según la encuesta de preferencias y tendencias de la American Society of Retina Specalists5, la mayoría de los especialistas en retina desean cambiar a otro agente anti-VEGF cuando se enfrentan a una NVC resistente al tratamiento, generalmente después de 3 a 6 inyecciones sin respuesta clínica adecuada. Se ha sugerido anteriormente que la combinación de terapia fotodinámica (TFD) más agentes anti-VEGF podría desempeñar un papel en estos casos que no respon-den6. Otros estudios, sin embargo, no han mostrado una mejoría significativa al utilizar el tratamiento com-binado versus el tratamiento anti-VEGF solo7,8.

Estos pacientes sufren una gran carga que afecta varios aspectos de sus vidas porque incluso después de recibir un tratamiento rápido y adecuado no hay una mejoría significativa, lo que genera frustración tanto en el paciente como en el médico.

El propósito de este análisis retrospectivo fue evaluar la respuesta clínica de la NVC resistente al tratamiento a una combinación de terapia fotodinámica (TFD) com-binada con terapia mensual con BVZ.

Métodos

Pacientes

Esta serie de casos retrospectiva, intervencionista y no comparativa en población mexicana realizada en la Asociación Para Evitar la Ceguera en México IAP, si-guió los principios de la Declaración de Helsinki y ob-tuvo la aprobación del comité de ética institucional. Se obtuvieron los datos de pacientes con diagnóstico de NVC secundaria a DMRE que no respondieron a la monoterapia con BVZ en el departamento de retina desde enero de 2012 hasta enero de 2015.

Para ser considerados elegibles para el análisis, los pacientes debían tener al menos 3 aplicaciones anti-VE-GF mensualmente (con un intervalo entre las inyeccio-nes de no menos de 4 semanas o más de 6 semanas), sin mejoría significativa y al menos 6 visitas de segui-miento después de TFD-BVZ combinados. La mala respuesta se definió como líquido intrarretiniano o subretiniano persistente, con una reducción del grosor macular de menos del 25%, y los que no respondieron se definieron como deterioro progresivo de la AV > 5 letras, ambos después de al menos 3 inyecciones de agentes anti-VEGF, con base en el sistema propuesto por Amoaku, 20159. Se incluyeron todos los subtipos de NVC y se clasificaron según los patrones de angiografía

with CNV secondary to age-related macular degeneration that had no response after at least 3 intravitreal BVZ injections, who were treated with combined PDT+BVZ therapy, followed by subsequent monthly BVZ for a 6-month period. Main outco-me measures were best-corrected visual acuity (BCVA) and central macular thickness (CMT) during a 6 month follow-up period after combined therapy. Results: Eleven patients (54.5% female, mean age 62 years) were included. Using ICG an-giography, lesions were classified as polypoidal choroidal vasculopathy (PCV) in 54.5%, arteriolized CNV in 18.2% (2), and non-differentiable in 27.3% (3). BCVA (logMAR) at baseline was 0.63 (20/85), increasing to 0.32 (20/40) 6 months after treatment (p = 0.04). Mean CMT before the intervention was 469 µm, decreasing to 289 µm 6 months after treatment (p = 0.01). Conclusion: Combined PDT+BVZ therapy appears to be effective in treatment-resistant CNV, with an improvement of BCVA and CMT after a 6-month period that was not observed with BVZ monotherapy. A high incidence of PCV and arteriolized CNV or treatment-resistant CNV cases was observed in this group. The correct classification of highly resistant CNV types may be useful for treatment.

Key words: Bevacizumab. Photodynamic therapy. Choroidal neovascularization.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018


182

con fluoresceína (AF) y ICG-A. Los criterios de exclusión fueron las lesiones de NVC secundarias a otras patolo-gías, como la miopía patológica o las estrías angioides; miopía mayor de -6.00 D, trastornos vasculares retinia-nos concomitantes, cirugía reciente en el ojo del estudio y tratamiento previo con verteporfina.

Tratamiento y seguimiento

En cada visita, los pacientes se sometieron a un examen oftalmológico completo con revisión de fondo de ojo bajo dilatación y examen macular. La AV corre-gida (AVC) se midió con las cartillas del Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía. Diabética (ETDRS). El grosor macular central (GMC) se determi-nó mediante OCT (Heidelberg Spectralis, Heidelberg, Alemania). Una vez que los pacientes fueron diagnos-ticados con una NVC resistente al tratamiento y clasi-ficados mediante ICG-A y AF, recibieron una terapia combinada de TFD + BVZ que consistió en una infu-sión intravenosa de verteporfina (6 mg/m2) durante 10 minutos, y se trataron con el láser de TFD aplicado a la mitad de la fluencia (potencia estándar durante 42 segundos). Una semana después de la TFD, se admi-nistró BVZ intravítreo (1.25 mg/0.05 ml) y se repitió mensualmente durante un período de 6 meses.

Se midieron mensualmente la AVC, el GMC y se realizó evaluación fundoscópica completa desde dos meses antes hasta 6 meses después de la interven-ción. La ICG-A y la AF se realizaron antes y 6 meses después de la terapia combinada.

Las mediciones principales de desenlace incluyeron la AVC y el GMC 6 meses después de la TFD combi-nada + BVZ y BVZ mensual.

Análisis de datos y métodos estadísticosEl análisis estadístico se realizó con la prueba de U

Mann-Whitney. La significación estadística se definió como p < 0,05; para el análisis estadístico, se utilizó el software de paquete estadístico para ciencias sociales versión 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.).

Resultados

De todos los pacientes con DMRE-n con mala res-puesta, 11 ojos de 11 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y fueron seleccionados para el análisis. Cinco eran hombres, y 6 eran mujeres, con una edad media de 62 años.

Después de la evaluación de las lesiones mediante ICG-A y AF, seis lesiones (54.5%) se clasificaron como VCP, 2 (18.2%) fueron NVC arteriolizadas y 3 (27.3%)

fueron no diferenciables. No se identificaron lesiones de PAR en esta serie de casos (Fig. 1).

En la basal (definida como el tiempo del tratamiento combinado con TFD-BVZ), la media de -logMAR fue de 0.63 (20/85) y después de 6 meses de tratamiento, la visión mejoró a una media de 0.32 (20/41), que fue estadísticamente significativa (p = 0.04), como se pue-de ver en la figura 2. El promedio de GMC a los 2 meses antes de la intervención fue de 479 μm, 1 mes antes de la intervención de 475 μm, en la basal fue de 469 μm, 1 mes después de 443 μm, 3 meses después de 345 μm y 6 meses después de 289 μm (Fig. 3). La mejoría entre la basal y la visita de seguimiento a los 6 meses fue estadísticamente significativa (p = 0.01). Uno de nuestros pacientes tuvo un desprendimiento seroso de retina secundario a la TFD 1 mes después de la intervención, que se resolvió después de una inyección periocular de betametasona (4 mg). Después de la resolución del desprendimiento seroso, la AVC y el GMC continuaron mejorando.

Discusión

Los agentes anti-VEGF son actualmente el estándar de oro para la NVC secundaria a DMRE, lo que resulta en una mejoría significativa de la AVC y el GMC2. A pe-sar de los buenos resultados globales con esta terapia, algunos pacientes no logran una respuesta clínicamen-te significativa y, por lo tanto, son etiquetados como «no respondedores» o «resistentes al tratamiento». Estos pacientes generalmente terminan con resultados visua-les muy pobres a pesar de recibir un tratamiento rápido y adecuado. La incidencia de estos casos resistentes al tratamiento no está clara, pero se ha informado hasta de 45% con BVZ intravítreo10. Otro tipo de casos,

Figura 1. Proporción de patrones reconocidos mediante la angiografía con verde de indocianina. VCP: vasculopatía coroidea polipoidea. PAR: proliferación angiomatosa retiniana.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018


183

llamados «respondedores retardados», pueden mostrar una mejoría incluso después de 12 meses11,12.

Actualmente se desconoce la causa de la resistencia a la terapia anti-VEGF, pero una de las teorías está relacionada con el grado de maduración de los vasos que componen la NVC. Al principio, comienzan como una NVC dominada por capilares, formada por vasos inmaduros que responden muy bien a los agentes anti-VEGF. Sin embargo, cada vez que se reclutan pe-ricitos, los nuevos vasos se convierten en vasos nutri-cios, formando una NVC «arteriolizada», que es menos sensible al tratamiento anti-VEGF3.

Por otro lado, hay otros tipos de NVC que han de-mostrado ser resistentes a la terapia anti-VEGF, como VCP o PAR. Estas lesiones (VCP Fig. 4), PAR y NVC arteriolizada [Fig. 5]) raramente son evidentes en la angiografía con fluoresceína u OCT, pero pueden iden-tificarse fácilmente utilizando ICG-A3. En esta serie de casos, se identificó una cantidad significativa (72.6%) de NVC clasificada como resistente al tratamiento como VCP o arteriolizada utilizando ICG-A.

Como estos tipos de lesión no son predominante-mente capilares y tienen vasos maduros (PAR y NVC arteriolizada) o son vasos coroideos anormales (VCP), tiene sentido que la respuesta a los agentes anti-VEGF sea subóptima. También tiene sentido intentar un en-foque diferente que aborde los vasos que no son ca-pilares. Tal enfoque se ha intentado con éxito en el pasado con la TFD, que utiliza verteporfina, un deriva-do de benzoporfirina que, en combinación con un láser de 689 nm, induce un efecto fototóxico.

Se une a los receptores de LDL en las células endoteliales causando la destrucción de las células intraluminales, induciendo así trombosis con posterior regresión de los neovasos13.

La terapia fotodinámica con verteporfina solía ser el tratamiento estándar para la DMRE-n, reduciendo un poco la pérdida visual esperada sin tratamiento14. Sin embargo, la situación cambió cuando el estudio AN-CHOR15 demostró resultados visuales superiores con RBZ intravítreo en comparación con la TFD sola. El estudio FOCUS16 evaluó la combinación de TFD más RBZ versus TFD sola, demostrando la superioridad del tratamiento combinado. Sin embargo, dado que la me-joría visual con la terapia de combinación en el estudio FOCUS (4.6 letras) no fue superior a la mejoría visual observada solo con RBZ en el estudio ANCHOR (6.6 letras), la TFD cayó rápidamente en desuso (aunque no se realizó comparación directa de RBZ solo versus RBZ más TFD en ese momento).

Aunque la TFD perdió terreno frente al tratamiento intravítreo con anti-VEGF, desde entonces se han rea-lizado varios estudios utilizando TFD en combinación con agentes anti-VEGF, ya sea para reducir el número de inyecciones intravítreas necesarias o para aumentar su eficacia en casos resistentes al tratamiento. Tal es el caso de un estudio publicado por Bashsur et al.17 que incluyó 40 ojos aleatorizados a monoterapia con RBZ o combinado con TFD con fluencia estándar (FS), que muestra que los pacientes que reciben terapia combi-nada requieren menos inyecciones (3 frente a 6), pero recuperaron significativamente menos AV (+3.2 vs. +12 letras). Krebs et al. observaron hallazgos similares en

Figura 2. Progresión de la agudeza visual expresada en -logMAR. La flecha roja indica el momento en que se realizó la terapia fotodinámica.

Figura 3. Progresión del grosor macular central. La flecha roja indica el momento en que se realizó la terapia fotodinámica.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018


184

44 pacientes, notando también una menor necesidad de inyecciones intravítreas con la terapia combinada

(4.7 vs. 6.3) pero con peor resultado visual (-7.1 vs. +5.1 letras)18. Otros dos estudios (Williams et al.8 y Hatz et al.19) encontraron menor necesidad de inyecciones, pero ninguna diferencia en la AV final. El ensayo MONTBLANC20, con un diseño similar, pero con más pacientes (n = 253), no encontró diferencias significati-vas entre el número de inyecciones (4.8 frente a 5.1) o la ganancia de AV (+2.5 frente a +4.4 letras) entre los dos grupos. Un estudio paralelo, el ensayo DENALI21, comparó la monoterapia con RBZ y combinó TFD con FS o TFD con fluencia reducida (FR), mostrando que los pacientes que recibieron TFD necesitaron menos

Figura 5. Imágenes del ojo izquierdo de una mujer de 68 años con membrana neovascular coroidea arteriolizada. (A) Angiografía con fluoresceína que muestra una fuga difusa de origen no determinado. (B) Angiografía con verde de indocianina (ICG) que muestra una gran red neovascular con un vaso grueso en la parte superior. (C) Angiografía con ICG y (D) OCT que muestran un gran desprendimiento fibrovascular del epitelio pigmentario. (E) Imagen de fondo de ojo después del tratamiento combinado que muestra un desgarro del epitelio pigmentario temporal a la fóvea. (F) Imagen de OCT que muestra una marcada reducción del desprendimiento del epitelio pigmentario.

C

E

D

F

A B

Figura 4. Imágenes del ojo derecho de una mujer de 77 años con vasculopatía coroidea polipoidea. (A) Angiografía con fluoresceína que muestra una fuga difusa de origen no determinado. (B) Angiografía con verde de indocianina (ICG) que muestra pólipos coroideos yuxtapapilares. (C) Angiografía con ICG y (D) OCT que muestran varios desprendimientos serosos grandes del epitelio pigmentario. (E) Angiografía con fluoresceína que muestra una marcada reducción de la fuga y (F) angiografía con ICG que muestra la desaparición de los pólipos después del tratamiento combinado. (G) Angiografía con ICG y (H) OCT que muestra la recuperación del contorno foveal y la desaparición de los desprendimientos del epitelio pigmentario. La visión mejoró a 20/30.

C

A

E

G

D

B

F

H

A B

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018


185

inyecciones (5.1 y 5.7 versus 10.5 en el grupo de mo-noterapia), pero también recuperaron menos agudeza visual (+5.3 y +4.4 versus +8.1 en el grupo de monoterapia).

Los datos de estos estudios mostraron que la com-binación de TFD más terapia anti-VEGF usualmente resultaba en un menor requerimiento de inyecciones intravítreas, pero también daba como resultado una ganancia visual menor en comparación con la monoterapia anti-VEGF. Aunque no hay una explica-ción clara para este fenómeno, probablemente esté relacionado con el efecto que la TFD tiene sobre los vasos coroideos normales, lo que a su vez puede da-ñar las células de la retina, perjudicando así la recu-peración visual. Sin embargo, estos estudios incluye-ron ojos que no habían recibido tratamiento previo y no se realizó ICG-A para identificar con más especifi-cidad el tipo de neovascularización a tratar.

Comparativamente, hay pocos estudios que aborden el uso de terapia combinada de TFD más anti-VEGF en casos resistentes al tratamiento. Una revisión retros-pectiva de 31 pacientes tratados con anti-VEGF más TFD con esteroides intravítreos fue publicada por Bakri et al.22 e incluyó 18 pacientes que habían sido tratados previamente con monoterapia anti-VEGF, resultando en una disminución leve de AV y del grosor macular que no fue estadísticamente significativa. Kloos et al.23 tam-bién informaron el efecto de agregar TFD a la monote-rapia anti-VEGF en 18 pacientes con DMRE húmeda, lo que resultó en un menor requerimiento de inyeccio-nes y estabilización de la AV. Tozer et al.6 publicaron una serie retrospectiva de 26 pacientes resistentes a la monoterapia anti-VEGF que se manejaron con TFD combinada más anti-VEGF cuando era necesario, en-contrando que aunque la AV permaneció aproximada-mente igual, el grosor macular disminuyó significativa-mente, y la proporción de los pacientes con máculas libres de líquido aumentó de 0.5% a 41% después del tratamiento combinado. Los autores plantearon la hipó-tesis de que la falta de mejoría de la AV podría estar relacionada con el tiempo que la enfermedad permane-ció activa antes de iniciar la terapia combinada.

En nuestro estudio, observamos que después de la terapia combinada con TFD más BVZ hubo una reducción significativa del grosor macular y también una mejoría significativa de la AV, que rara vez se ha informado. Esta diferencia puede estar relacionada con el hecho de que el tiempo para considerar que un caso era «resistente al tratamiento» fue menor que en otros estudios, y que BVZ intravítreo era obligatorio mensual-mente independientemente de la presencia de actividad

de la enfermedad, lo que sugiere la teoría de que tal vez en otros estudios los pacientes recibían un trata-miento insuficiente, y en consecuencia obtenían un re-sultado visual subóptimo.

Otra fortaleza de nuestro estudio es que se realizó angiografía con verde de indocianina en todos los pacientes, lo que permite la identificación de tipos es-peciales de NVC que son típicamente resistentes al tratamiento, lo cual no fue realizado en otros estudios. En nuestra serie de casos, la proporción de casos re-sistentes al tratamiento que finalmente se diagnostica-ron como VCP fue alta (54.5%), lo que se ha descrito en otros estudios24. Esto también podría explicar la buena respuesta al tratamiento en nuestra serie, ya que la TFD ha demostrado ser especialmente útil para el tratamiento de la VCP, como lo confirmaron los estudios EVEREST y EVEREST II4,25. Creemos que el valor de la angiografía con verde indocianina está subestimado, y en nuestro algoritmo de manejo actual, realizamos esta prueba si los pacientes han tenido tres inyecciones intravítreas anti-VEGF sin una reducción significativa del grosor macular. Si se observa una VCP o patrón arteriolizado, se agrega TFD a las inyecciones mensua-les continuas de anti-VEGF. También consideramos realizar la prueba si la sospecha clínica de VCP es alta, por ejemplo, NVC con abundante exudación o hemo-rragia o diagnóstico de VCP en el ojo contralateral.

Este estudio está limitado por su diseño; era una serie de casos retrospectiva y teníamos un pequeño número de pacientes. Teniendo esto en cuenta, los resultados y las conclusiones no son aplicables a po-blaciones grandes y se deben realizar más estudios para confirmar estos hallazgos.

Conclusión

En esta pequeña serie de casos retrospectiva, la TFD combinada con BVZ es eficaz para el tratamiento de la NVC resistente a la monoterapia con anti-VEGF. Ade-más, la angiografía con verde de indocianina demostró ser una herramienta valiosa para identificar lesiones que se sabe que son resistentes al tratamiento.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018


186

Derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiamiento

No se recibió financiamiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias 1. Brucker AJ. Age-related macular degeneration. Retina. 2009;29:S2-4. 2. Arevalo JF, Lasave AF, Wu L, et al. Intravitreal bevacizumab for choroi-

dal neovascularization in age-related macular degeneration: 5-year Re-sults of the pan-American collaborative retina study group. Retina. 2016;36:859-67.

3. Date A, Koreen L, Hollar MW, Cousins SW. Where do PCV and RAP Fit in the Spectrum of AMD CNV Subtypes? Subtypes: beyond classic and occult. Retin Phys. 2010:1-9.

4. Koh A, Lee WK, Chen LJ, et al. Everest study: efficacy and safety of verteporfin photodynamic therapy in combination with ranibizumab or alone versus ranibizumab monotherapy in patients with symptomatic macular polypoidal choroidal vasculopathy. Retina. 2012;32:1453-64.

5. Stone TW, editor. ASRS 2016 Preferences and Trends Membership Survey. Chicago, IL. American Society of Retina Specialists; 2016.

6. Tozer K, Roller AB, Chong LP, et al. Combination therapy for neovascu-lar age-related macular degeneration refractory to anti-vascular endothe-lial growth factor agents. Ophthalmology. 2013;120:2029-34.

7. Antoszyk AN, Tuomi L, Chung CY, et al. Ranibizumab combined with verteporfin photodynamic therapy in neovascular age-related macular degeneration (FOCUS): year 2 results. Am J Ophthalmol. 2008;145:862-74.

8. Williams PD, Callanan D, Solley W, Avery RL, Pieramici DJ, Aaberg T. A prospective pilot study comparing combined intravitreal ranibizumab and half-fluence photodynamic therapy with ranibizumab monotherapy in the treatment of neovascular age-related macular degeneration. Clin Ophthalmol. 2012;6:1519-25.

9. Amoaku WM, Chakravarthy U, Gale R, et al. Defining response to an-ti-VEGF therapies in neovascular AMD. Eye. 2015;29:721-31.

10. Lux A, Llacer H, Heussen FM, Joussen AM. Non-responders to bevaci-zumab (Avastin) therapy of choroidal neovascular lesions. Br J Ophthal-mol. 2007;91:1318-22.

11. Tan CS, Ngo WK, Chen JP, Tan NW, Lim TH. Everest study report 2: imaging and grading protocol, and baseline characteristics of a randomi-sed controlled trial of polypoidal choroidal vasculopathy. Br J Ophthalmol. 2015;99:624-8.

12. Stoller GL, Kokame GT, Dreyer RF, Shapiro H, Tuomi LL. Patterns of early and delayed visual response to ranibizumab treatment for neovascu-lar age-related macular degeneration. JAMA Ophthalmol. 2016;134:545-53.

13. Schmidt-erfurth U, Michels S, Barbazetto I, Laqua H. Photodynamic effects on choroidal neovascularization and physiological choroid and physiological choroid. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;43:830-41.

14. Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic The-rapy (TAP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin: two-year results of 2 randomized clinical trials—TAP report 2. Arch Oph-thalmol. 2001;119:198-207.

15. Brown DM, Michels M, Kaiser PK, et al. Ranibizumab versus verteporfin photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration: two-year results of the ANCHOR study. Ophthalmology. 2009;116:57-65.

16. Antoszyk AN, Tuomi L, Chung CY, Singh A, FOCUS Study Group. Ra-nibizumab combined with verteporfin photodynamic therapy in neovas-cular age-related macular degeneration (FOCUS): year 2 results. Am J Ophthalmol. 2008;145:862-74.

17. Bashshur ZF, Schakal AR, El-Mollayess GM, Arafat S, Jaafar D, Salti HI. Ranibizumab monotherapy versus single-session verteporfin photodynamic therapy combined with as-needed ranibizumab treatment for the management of neovascular age-related macular degeneration. Retina. 2011;31:636-44.

18. Krebs I, Marlovits VV, Bodenstorfer J, et al. Comparison of ranibizumab monotherapy versus combination of ranibizumab with photodynamic the-rapy with neovascular age-related macular degeneration. Acta Ophthal-mol. 2013;91:178-83.

19. Hatz K, Schneider U, Henrich PB, Braun B, Sacu S, Prünte C. Ranibizu-mab plus verteporfin photodynamic therapy in neovascular age-related macular degeneration: 12 months of retreatment and vision outcomes from a randomized study. Ophthalmologica. 2015;233:66-73.

20. Larsen M, Schmidt-Erfurth U, Lanzetta P, et al. Verteporfin plus ranibi-zumab for choroidal neovascularization in age-related macular degene-ration: twelve-month MONT BLANC study results. Ophthalmology. 2012;119:992-1000.

21. Kaiser PK, Boyer DS, Cruess AF, et al. Verteporfin plus ranibizumab for choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: twel-ve-month results of the DENALI study. Ophthalmology. 2012;119:1001-10.

22. Bakri SJ, Couch SM, McCannel CA, Edwards AO. Same-day triple the-rapy with photodynamic therapy, intravitreal dexamethasone, and beva-cizumab in wet age-related macular degeneration. Retina. 2009;29:573-8.

23. Kloos P, Niederberger H, Valmaggia C. Photodynamic therapy in “secon-dary sick RPE syndrome” after repeated intravitreal injections of VEGF inhibitors in patients with wet age-related macular degeneration [In Ger-man]. Klin Monbl Augenheilkd. 2011;228:340-4.

24. Cho M, Barbazetto IA, Freund KB. Refractory neovascular age-related macular degeneration secondary to polypoidal choroidal vasculopathy. Am J Ophthalmol. 2009;148:70-78.

25. Koh A, Lai TY, Takahashi K, et al. Efficacy and safety of ranibizumab with or without verteporfin photodynamic therapy for polypoidal choroidal vas-culopathy: a Randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:1206-13.

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scri

to d

el e

dito

r, no

pod

rá r

epro

duci

rse

ni f

otoc

opia

rse

ning

una

part

e de

est

a pu

blic

ació

n.

©

Per

man

yer

2018

187

Hallazgos oftalmológicos en recién nacidos de mujeres con infección por el virus Zika durante el embarazo: una serie de casos

Ophthalmologic findings in newborns of women with Zika virus inf

evista exicana ISSN: 0187-4519 OFTALMOLOGÍA · REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Vol. 92 • N.o 4...

Documents

Transcript of evista exicana ISSN: 0187-4519 OFTALMOLOGÍA · REVISTA MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Vol. 92 • N.o 4...