Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine

A New Approach to Teaching the A New Approach to Teaching the Practice Practice

of Medicineof Medicine

Evidence-Based Medicine Working Group (G. Guyatt, Evidence-Based Medicine Working Group (G. Guyatt, Chair)Chair)Mc Master University, HamiltonMc Master University, Hamilton

JAMA 1992; 268:2420-2425JAMA 1992; 268:2420-2425

Members from: Hamilton, Toronto, Kingston, Ottawa, Members from: Hamilton, Toronto, Kingston, Ottawa, Chapel Hill, Houston, San Antonio and ParisChapel Hill, Houston, San Antonio and Paris

Evidence-based medicineEvidence-based medicine

Unsystematic observations fromUnsystematic observations from Systematic observations replace Systematic observations replace clinical experience are a validclinical experience are a valid clinical experience and intuition.clinical experience and intuition.way of building knowledge.way of building knowledge.

Pathophysiological principles arePathophysiological principles are Rationales for diagnosis andRationales for diagnosis anda sufficient guide for clinical a sufficient guide for clinical treatment which follow from treatment which follow from practice.practice. basic pathophysiology principles basic pathophysiology principles

may be in fact incorrect.may be in fact incorrect.

Clinical experience and common Clinical experience and common Understanding of certain rules of Understanding of certain rules of

sense allows the evaluation of sense allows the evaluation of evidence is necessary to correctlyevidence is necessary to correctlynew tests and treatments.new tests and treatments. interpret literature on causation,interpret literature on causation,

prognosis, diagnostic tests and prognosis, diagnostic tests and treatment strategy.treatment strategy.

JAMA 1992; 268:2420-2424JAMA 1992; 268:2420-2424

DéfinitionsDéfinitions

Evidence :Evidence : Caractère de ce qui s’impose à l’esprit Caractère de ce qui s’impose à l’esprit avec avec une telle force qu’il n’est besoin d’aucune une telle force qu’il n’est besoin d’aucune

preuve pour en connaître la preuve pour en connaître la vérité, la vérité, la réalité. réalité. CertitudeCertitude (Robert) (Robert)

Evidence :Evidence : Chose qui s’impose à l’esprit, d’une Chose qui s’impose à l’esprit, d’une certitudecertitude absolue, manifeste absolue, manifeste

indiscutable indiscutable (Larousse)(Larousse)

Evidence :Evidence : Preuve (Harrap)Preuve (Harrap)

Evidence based medicineEvidence based medicine

1.1. Evidence based medicine is “The conscientious, explicit and Evidence based medicine is “The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”.about the care of individual patients”.

2.2. The best evidence is clinically relevant research “especially The best evidence is clinically relevant research “especially patient-centered clinical research into the accuracy and patient-centered clinical research into the accuracy and precision of diagnostic tests, the power of prognostic precision of diagnostic tests, the power of prognostic markers, and the efficacy and safety of therapeutic, markers, and the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens”.rehabilitative, and preventive regimens”.

Sackett et al. BMJ, 1996;312:71-2.Sackett et al. BMJ, 1996;312:71-2.

La « matière médicale »La « matière médicale »((Bichat Bichat in Considérations critiques sur la classification des médicaments in Considérations critiques sur la classification des médicaments

suivies d’un nouveau plan de matière médicale, par GG Lafont-Gouzi, 1803)suivies d’un nouveau plan de matière médicale, par GG Lafont-Gouzi, 1803)

« Incohérent assemblage d’opinions, elles-mêmes « Incohérent assemblage d’opinions, elles-mêmes incohérentes, elle est peut-être de toutes les sciences incohérentes, elle est peut-être de toutes les sciences celle ou se peignent mieux les travers de l’esprit celle ou se peignent mieux les travers de l’esprit humain. C’est un ensemble informe d’idées inexactes, humain. C’est un ensemble informe d’idées inexactes, d’observations souvent puériles, de moyens illusoires, d’observations souvent puériles, de moyens illusoires, de formules aussi bizarrement conçues que de formules aussi bizarrement conçues que fastidieusement assemblées ». fastidieusement assemblées ».

La médecine fondée sur des preuvesLa médecine fondée sur des preuves

AvantagesAvantages RisquesRisques

Rationalisation des pratiques Rationalisation des pratiques Priorités aux stratégies les moinsPriorités aux stratégies les moins

médicalesmédicales coûteusescoûteuses

Protection des maladesProtection des malades Frein à l’innovationFrein à l’innovation

Plus intellectuel à la routine Plus intellectuel à la routine Incompréhension de l’incertitude Incompréhension de l’incertitude cliniqueclinique par les médecins et les maladespar les médecins et les malades

Evaluation critique de l’information Evaluation critique de l’information Terrorisme intellectuelTerrorisme intellectuelprofessionnelleprofessionnelle

Problems in the « Evidence » of Problems in the « Evidence » of « Evidence-based medicine »« Evidence-based medicine »Alvan R. Feinstein, Ralph I. HorwitzAlvan R. Feinstein, Ralph I. Horwitz

The laudable goal of making clinical decisions based on The laudable goal of making clinical decisions based on evidence can be impaired by the restricted quality and evidence can be impaired by the restricted quality and scope of what is collected as « best available evidence ». scope of what is collected as « best available evidence ». The authoritative aura given to the collection may lead The authoritative aura given to the collection may lead to major abuses that produce inappropriate guidelines to major abuses that produce inappropriate guidelines or doctrinaire dogmas for clinical practice.or doctrinaire dogmas for clinical practice.

Am. J. Med. 1997, 103:529-535.Am. J. Med. 1997, 103:529-535.

Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872)Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872)

L’usage des saignées pour soulager L’usage des saignées pour soulager l’oppression de l’inflammation des pneumoniesl’oppression de l’inflammation des pneumonies

Critères d’inclusionCritères d’inclusion77 patients en bonne santé avant la pneumonie77 patients en bonne santé avant la pneumonie

Deux groupes non randomisésDeux groupes non randomisés (41 vs 36) (41 vs 36)Saignée précoce (âge moyen 41 ans) Saignée précoce (âge moyen 41 ans) Nombre de saignées : 2.8Nombre de saignées : 2.8Saignée tardive (âge moyen 38 ans)Saignée tardive (âge moyen 38 ans) Nombre de saignées : 2.3Nombre de saignées : 2.3

RésultatsRésultatsDurée de Durée de la maladiela maladie MortalitéMortalité RRRR

Saignée précoceSaignée précoce 17.8 jours17.8 jours 4444 1.81.8 (0.9—3.5)(0.9—3.5)

Saignée tardiveSaignée tardive 20.8 jours20.8 jours 2525 1.01.0ConclusionConclusion

L’effet bénéfique de la saignée est beaucoup moins net que ce que l’on L’effet bénéfique de la saignée est beaucoup moins net que ce que l’on croit croit communément.communément.

Pierre Louis à Broussais (1834)Pierre Louis à Broussais (1834)

« M. Broussais ne procède pas ainsi. Ses « M. Broussais ne procède pas ainsi. Ses théories, ses vues thérapeutiques le persuadent théories, ses vues thérapeutiques le persuadent qu'un traitement est supérieur à un autre, et il qu'un traitement est supérieur à un autre, et il affirme, de la meilleure foi du monde que cela affirme, de la meilleure foi du monde que cela est. Mais à supposer qu’il en fut réellement est. Mais à supposer qu’il en fut réellement ainsi, que le ainsi, que le tacttact de M. Broussais ne fut pas de M. Broussais ne fut pas sujet à erreur, encore faudrait-il le sujet à erreur, encore faudrait-il le démontrer.»démontrer.»

““Une grande critique de notre profession est cette incapacité à Une grande critique de notre profession est cette incapacité à établir un résumé, discipline par discipline, révisé établir un résumé, discipline par discipline, révisé périodiquement, de tous les essais contrôlés randomisés périodiquement, de tous les essais contrôlés randomisés publiés sur un sujet donné”publiés sur un sujet donné”

Archie CochraneArchie Cochrane

Pourquoi le besoin d’une médecine Pourquoi le besoin d’une médecine fondée sur des preuves ?fondée sur des preuves ?

• La croissance exponentielle des informationsLa croissance exponentielle des informations

• La démocratisation de la statistiqueLa démocratisation de la statistique

• La rapidité d’introduction de nouvelles technologiesLa rapidité d’introduction de nouvelles technologies

• La variabilité des pratiques médicalesLa variabilité des pratiques médicales

• La non-qualitéLa non-qualité

• La demande du publicLa demande du public

• La pression financièreLa pression financière

La variabilité des pratiques médicales La variabilité des pratiques médicales et des résultatset des résultats

Variabilité des personnesVariabilité des personnes- biologiques- biologiques- psychologiques- psychologiques- sociales- sociales

Variabilité des méthodes de mesureVariabilité des méthodes de mesure- informatives- informatives- exactes- exactes- précises- précises- sensibles- sensibles

Variabilité des choixVariabilité des choix- médecins- médecins- malades- malades

Variabilité des mises en œuvreVariabilité des mises en œuvre- observance- observance

The need for assessing the outcome The need for assessing the outcome of common medical practicesof common medical practices

WHICH RATE IS RIGHT?WHICH RATE IS RIGHT?

J.E. WennbergJ.E. WennbergNew Engl. J. Med. 1986; 314: 310-311New Engl. J. Med. 1986; 314: 310-311

Taux d’intervention pour 10 000 patients par zone Taux d’intervention pour 10 000 patients par zone géographique de l’Etat du Vermont géographique de l’Etat du Vermont

(J Wennberg, Science 1973)(J Wennberg, Science 1973)

Le + basLe + bas Le + hautLe + haut

Ablation des amygdalesAblation des amygdales 1313 151151

AppendicectomieAppendicectomie 1010 3232

HystérectomieHystérectomie 2020 6060

Variability in medicineVariability in medicine

Symptom prevalence in hypertensive patients according Symptom prevalence in hypertensive patients according to the method of interrogationto the method of interrogation

Total (%)Total (%) Range (%)Range (%) p*p*5 physicians5 physicians5 groups of 50 patients5 groups of 50 patients

PalpitationsPalpitations 30.230.2 17-4817-48 <.05<.05DizzinessDizziness 20.020.0 6.5-336.5-33 <.05<.05HeadachesHeadaches 49.849.8 23-5623-56 NSNS

250 self-administered questionnaires250 self-administered questionnairesPalpitationsPalpitations 54.954.9 50-6850-68 NSNSDizzinessDizziness 43.443.4 37.7-48.637.7-48.6 NSNSHeadachesHeadaches 59.259.2 54-6854-68 NSNS

* X* X22 between the five physicians between the five physicians

G. Chatellier et al.G. Chatellier et al.Eur. Heart J. 1982; 3: Suppl. C: 45-52Eur. Heart J. 1982; 3: Suppl. C: 45-52

Les cinq étapes incontournables des progrès sur la maladie Les cinq étapes incontournables des progrès sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentéesd’Alzheimer et les maladies apparentées

1. Etudes transversales1. Etudes transversales : suggestives : suggestives

- Association- Association

- Temporalité ?- Temporalité ?

2. Etudes longitudinales2. Etudes longitudinales : suggestives : suggestives

- Association- Association

- Temporalité- Temporalité

- Cohérence des études- Cohérence des études

3. Contexte physiopathologique3. Contexte physiopathologique : suggestif : suggestif

- Expérimental- Expérimental

- Biomarqueurs: imagerie, peptides- Biomarqueurs: imagerie, peptides

4. Etudes randomisées contrôlées4. Etudes randomisées contrôlées : recommandation : recommandation

- Critère d’évaluation majeur- Critère d’évaluation majeur

- Critères de substitution- Critères de substitution

- Risques- Risques

- Signification statistique vs. clinique- Signification statistique vs. clinique

5. Suivi en population 5. Suivi en population :: confirmation et impactconfirmation et impact

Hierarchy of study designsHierarchy of study designs

Intended effects of therapyIntended effects of therapy

1. Randomised controlled trials1. Randomised controlled trials

2. Prospective follow-up studies2. Prospective follow-up studies

3. Retrospective follow-up studies3. Retrospective follow-up studies

4. Case-control studies4. Case-control studies

5. Anecdotal: case report and series5. Anecdotal: case report and series

Discovery and explanationDiscovery and explanation

1. Anecdotal: case reports and 1. Anecdotal: case reports and series, findings in data, literatureseries, findings in data, literature

2. Case-control studies2. Case-control studies

3. Retrospective follow-up studies3. Retrospective follow-up studies

4. Prospective follow-up studies4. Prospective follow-up studies

5. Randomised controlled trials5. Randomised controlled trials

D’après JP Vandenbroucke, PLoS Medicine 2008:5; e67

Standards de publication

Essai clinique : CONSORT statement

Étude diagnostique : STARD Méta –analyse : QUORUM

www.consort-statement.org

Etude d’observation : STROBE www.strobe-statement.org

Recommandation pour la pratique clinique : AGREE

www.agreecollaboration.org

Niveau de preuve : GRADE

www.gradeworkinggroup.org

………….