J Pediatr (Rio J). 2016;92(3 Suppl 1):S71---S83

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ARTIGO DE REVISÃO

Evaluation of child development: beyond theneuromotor aspect�

Sophie Helena Eickmanna,∗, Alan Martin Emondb e Marilia Limaa

a Pós-Graduacão em Saúde da Crianca e do Adolescente, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasilb Centre for Child and Adolescent Health, University of Bristol, Bristol, Reino Unido

Recebido em 23 de dezembro de 2015; aceito em 14 de janeiro de 2016

KEYWORDSChild development;Mental health;Behavior disorders;Screening tests;Toxic stress;School readiness

AbstractObjective: To review the epidemiology and update the scientific knowledge on the problemsof development and behavior in childhood, and the recommendations for the role of the pedi-atrician in identifying and managing delays and disturbances in child development and mentalhealth.Sources: A search for relevant literature was performed in the PubMed and Scopus databasesand publications of the National Scientific Council on the Developing Child.Summary of the findings: With the decline in the incidence of communicable diseases inchildren, problems with development, behavior, and emotional regulation are increasingly beco-ming a part of the work of pediatricians, yet many are not trained and feel uncomfortable aboutthis extension of their role. The available screening tools for child development and behaviorare reviewed, and a ‘‘school readiness’’ checklist is presented, together with recommendati-ons on how the pediatrician can incorporate developmental surveillance into routine practice,aware of the need for children to acquire social, emotional, and cognitive skills so that theycan develop their full potential.Conclusions: The pediatrician’s role in the future will include both physical and mental health,recognizing that social development, resilience, and emotional maturity are as important as

physical growth and neuromotor skills in a child’s life course. © 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

DOI se refere ao artigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.01.007

� Como citar este artigo: Eickmann SH, Emond AM, Lima M. Evaluation of child development: beyond the neuromotor aspect. J Pediatr(Rio J). 2016;92(3 Suppl 1):S71---83.

∗ Autor para correspondência.E-mail: sophie.eickmann@gmail.com (S.H. Eickmann).

2255-5536/© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CCBY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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PALAVRAS-CHAVEDesenvolvimentoinfantil;Saúde mental;Distúrbios decomportamento;Testes de triagem;Estresse tóxico;Prontidão escolar

Avaliacão do desenvolvimento infantil: além do neuromotor

ResumoObjetivo: Revisar a epidemiologia e atualizar os conhecimentos científicos sobre os problemasdo desenvolvimento e do comportamento na infância e das recomendacões do papel do pediatrana identificacão e conduta frente aos transtornos da saúde mental infantil.Fontes de dados: Pesquisamos a literatura relevante nas bases de dados PubMed e Scopus e empublicacões do National Scientific Council on the Developing Child.Síntese dos dados: Com o declínio na incidência de doencas transmissíveis em criancas, pro-blemas do desenvolvimento, comportamento e regulacão emocional fazem cada vez mais partedo trabalho do pediatra, mas muitos ainda não estão treinados e se sentem desconfortáveiscom essa extensão do seu papel. Os instrumentos de triagem do desenvolvimento e compor-tamento foram revisados e uma lista de verificacão da ‘‘prontidão escolar’’ foi apresentada,juntamente com orientacões sobre como o pediatra pode incorporar a vigilância da saúde men-tal em sua de rotina de atendimento, consciente da necessidade da aquisicão das habilidadessociais, emocionais e cognitivas para que a crianca possa desenvolver toda sua potencialidade.Conclusões: O papel do pediatra no futuro irá abranger tanto a saúde física quanto a mentale reconhecer que o desenvolvimento social, a resiliência e o amadurecimento emocional sãotão importantes quanto o crescimento físico e as habilidades neuromotoras no curso da vida deuma crianca.© 2016 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigoOpen Access sob uma licenca CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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ão anda nada fácil ser pediatra hoje em dia! Mas quandooi? O pediatra precisa se atualizar constantemente sobre

melhor forma de fazer a vigilância do crescimento eesenvolvimento, linha dorsal da nossa especialidade, masambém sobre o manuseio das doencas crônicas em geral,ão perder o foco de sua atencão em relacão às doencas agu-as, dentro de um contexto de iniquidade sociodemográfica

econômica.Quando uma crianca apresenta problemas no seu desen-

olvimento cognitivo, emocional e/ou comportamental ee levanta a questão de quem ou o que pode ser respon-ável pelo problema, a maioria dos pais tende a culpar arianca e a maioria dos profissionais tende a culpar os pais!o entanto, a maioria dos cientistas da área sabe que oroblema está nos dois, além de estar nos genes, nos neurô-ios, nas sinapses, nos neurotransmissores, na escola, naizinhanca e nas políticas públicas.1

A literatura atual aponta o aumento das chamadas‘novas morbidades’’, ou seja, as alteracões da saúde men-al, como um novo desafio para a pediatria. Mas, já em 1957olf e Smith publicaram um artigo intitulado ‘‘O papel doediatra na saúde mental das criancas’’ e reconheceram que

pediatra é uma peca-chave no acompanhamento da saúdeísica, psicológica e emocional infantil.2 Em1967, o cirur-ião americano Richmond definiu o desenvolvimento infantilomo ‘‘a ciência básica do pediatra’’ e destacou que ‘‘o

studo das aquisicões cognitivas e emocionais, motoras e dainguagem é o que diferencia o pediatra de todas os outrosspecialistas médicos’’.3

Afinal, onde comeca e onde termina a missão do pediatra?

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pidemiologia dos problemas de saúde mentala infância e adolescência

as últimas décadas tem sido relatado em todo mundo umumento expressivo da deteccão dos problemas compor-amentais, emocionais e do desenvolvimento na infância

adolescência,4---8 com aumento proporcional até emopulacões de nível socioeconômico mais favorecido,as mantém a prevalência absoluta mais elevada entreopulacões carentes.5,6,9 Alguns autores sugerem que a ten-ência dessa situacão é de pioria, uma vez que vemospenas a ponta do iceberg. O reconhecimento da epidemiae obesidade infanto-juvenil, como um grande risco para

saúde física e mental da nova geracão, é inconteste e‘visivelmente’’ evidente. No entanto, o aumento dos pro-lemas de saúde mental da populacão pediátrica é menos‘visível’’, mas igualmente ameacador.

Alteracões do desenvolvimento, como transtorno da lin-uagem e do aprendizado, deficiência intelectual, TDAHtranstorno de déficit de atencão e hiperatividade),EA (transtorno do espectro do autismo) e outros proble-as comportamentais já são as cinco causas mais frequentese limitacão das atividades usuais da crianca por condicõesrônicas nos Estados Unidos, na frente até da asma ou dasoencas respiratórias em geral.5,6,10

Vários são os fatores relacionados a esse aumento de pre-alência, como mudanca de critérios diagnósticos e maioronhecimento da populacão e da comunidade médica sobre

sses transtornos, especialmente dos pediatras. Tambémem contribuído o atual conhecimento sobre os múltiploseterminantes do desenvolvimento infantil, tanto biológi-os (como a predisposicão genética) como ambientais, e

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as experiências precoces, que influenciam o cérebro emdesenvolvimento, incluindo mudancas do ‘‘estilo de vida’’das famílias, tanto as que residem em áreas urbanas comorurais.7,11,12

A Academia Americana de Pediatria10 tem tentado des-tacar esse problema, que é comum na infância, masfrequentemente não detectado e não tratado. Estimativasrecentes apontam que 11% a 20% da populacão pediá-trica americana apresentará, em qualquer momento do seudesenvolvimento, problemas emocionais ou comportamen-tais, definidos pelos critérios do DSM V (Manual Diagnósticoe Estatístico de Transtornos Mentais --- 5a Edicão). Essa ele-vada prevalência já é observada em criancas de dois a cincoanos e entre adolescentes 37% e 39% terão sido diagnosti-cados com algum transtorno comportamental ou emocionalaos 16 anos.

Martini et al.13 publicaram em 2012 um manual pela Aca-demia Americana de Psiquiatria da Infância e Adolescência,para integrar o trabalho do pediatra e do profissional espe-cializado em saúde mental infantil, uma vez que é alta aprevalência desses transtornos nos Estados Unidos e apenascerca de 20% dessas criancas recebem tratamento. Destaca--se que metade de todas as doencas mentais no adultose iniciam na adolescência e, mesmo se tratando de ummomento crítico do desenvolvimento infanto-juvenil, ocorreem média um atraso de oito a 10 anos entre o início dossintomas e o início do tratamento adequado.

Estudo longitudinal feito no sul do Brasil mostrou que13% das criancas examinadas aos seis anos de vida apre-sentavam diagnóstico de transtorno mental, segundo oscritérios diagnósticos do DSM-IV, eram mais frequentes ostranstornos de ansiedade (8,8%), seguidos de TDAH (2,6%),transtorno opositor-desafiante/de conduta (2,6%) e depres-são (1,3%), o que demonstra o início precoce de doencasmentais e a necessidade de iniciar uma intervencão nainfância.14 Fleitlich & Goodman,15 em pesquisa feita no Riode Janeiro, com criancas e adolescentes de sete a 14 anos,de diferentes níveis socioeconômicos, encontraram que osfatores mais fortemente associados à prováveis transtor-nos psiquiátricos dessa populacão foram pobreza, doencamental materna e violência familiar. Outro estudo, feitoem São Paulo, mostrou a dificuldade de acesso das famíliasde criancas com transtornos mentais persistentes a servicosde saúde mental, o desconhecimento dos pais sobre essestranstornos de uma das principais barreiras ao tratamento.16

Também é evidente a escassez de profissionais médicosda área de saúde mental (pediatra do desenvolvimento ecomportamento, neuropediatra e psiquiatra da infância eadolescência) e de servicos que atendam criancas e ado-lescente com transtornos menos graves de saúde mental,que compõem cerca de 90% dos casos. Isso mostra o quãofundamental é a melhor capacitacão dos pediatras nessaárea.17

Como estratégia de enfrentamento, criaram-se no Brasilos CAPSi (Centros de Atencão Psicossocial Infantil-Juvenil),compostos por médico (psiquiatra, neurologista ou pediatracom especializacão em saúde mental), além de psicólogo,terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, assistente social,

entre outros. Os CAPSi, entretanto, têm seu foco de atencãonos quadros mais graves de transtorno comportamental--emocional.17---19

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futuro da pediatria: competências emesenvolvimento infantil e saúde mental

Organizacão Mundial da Saúde (OMS) mostra que a ele-ada frequência de distúrbios do desenvolvimento cognitivo

socioemocional é um problema global. Acredita-se que percentual de criancas comprometidas nos países menosfluentes seja ainda mais grave, em parte pela lacuna óbviae conhecimento científico relevante para as criancas deisco e suas famílias.9,20

Em 2011, a Grand Challenges in Global Mental Health Ini-iative (GCGMHI)21 definiu as prioridades em saúde mentalara os próximos 10 anos, destacou a importância da visãoongitudinal da saúde, uma vez que muitas doencas da saúdeental comecam na infância e necessitam de uma abor-agem mais ecológica, baseada na comunidade e incluindossistência à família, além da crianca. Aumentar o acessoas famílias a intervencões baseadas em evidências científi-as deve ser prioridade, especialmente em países de média

baixa renda.Apesar da reconhecida importância do papel do pediatra

omo cuidador e defensor da crianca, por que atualmenteantos de nós se omitem em orientar os pais dos nossos paci-ntes? Em expor as reais necessidades das criancas para seesenvolver de forma saudável, como: estabelecimento deotinas e alimentacão adequadas, higiene do sono, treinoo controle esfincteriano e, principalmente, a importân-ia da postura amorosa dos pais com interacão sensitiva e‘proativa’’, mas também estabelecendo limites, inclusiveuanto à exposicão à mídia. O pediatra é um dos primeirosrofissionais que podem intervir nessas dificuldades, triaramílias e criancas de risco, orientar sobre estilo parentaldequado e fazer encaminhamento a servicos especializadosuando necessário.22---24

Vários são os motivos que dificultam o pediatra se sen-ir responsável, como o profissional de ‘‘primeira linha’’assível de levantar a suspeita diagnóstica (mesmo quepenas com base clínica) de que seu paciente seja porta-or de TDAH, TEA, transtorno da aprendizagem, distúrbioa alimentacão e sono, depressão, abuso de substânciau outras alteracões comportamentais. Entre essas barrei-as, destacam-se: a falta de confianca do pediatra na suaapacitacão em diagnosticar e acompanhar essas criancas;alta de tempo nas estressantes atividades do dia a diaara usar instrumentos de triagem validados; carência des-es instrumentos validados para o Brasil e falta de manuaisacionais práticos e eficazes para guiá-lo nessa área; carên-ia grave de profissionais ou servicos especializados emesenvolvimento infantil (pediatras do desenvolvimento eomportamento, psiquiatras ou neurologistas infantis) parancaminhar as criancas com dificuldades no seu desen-olvimento e comportamento; falta de interacão entres diversos profissionais de saúde, educacão e assistênciaocial, que estão diretamente ligados ao desenvolvimento

comportamento; e, por último, falta de remuneracão adequacão de carga horária para fazer essa triagemdequadamente.10,25 Essas dificuldades frustram e sobre-arregam o pediatra. Lembra-se que, para o adequado

anuseio dos problemas de desenvolvimento e comporta-ento, temos de ‘‘sair da nossa caixinha’’, ou seja, mudare paradigma.

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A AAP10---12,25---27 tem feito um grande esforco de introdu-ir a atencão à saúde mental na pediatria, publica inúmerosrtigos e manuais sobre o tema, salienta a importância daducacão continuada e propõe inovacões na grade curricu-ar da graduacão em medicina e na residência em pediatria.ara que aconteca de fato uma mudanca de paradigma éecessário mudar habilidades, conhecimentos e atitudes,dquirir competências que se sobrepõem às de profissionaisa saúde mental infantil, tanto em levantar suspeitas diag-ósticas precocemente como de promover um estilo de vidaaudável, dar orientacões comportamentais e diminuir osroblemas mentais por meio do fortalecimento da resiliênciaas criancas e suas famílias.11 Ou seja, precisamos conhecerem as variacões normais do desenvolvimento infantil paraiferenciá-las das alteracões cognitivas, comportamentais/ou emocionais e abranger sempre o contexto em que arianca vive, além de perceber que as criancas mostram seusroblemas de saúde mental de forma peculiar, muitas vezesastante diferente dos adolescentes e adultos.28

Estudo recente feito nos Estados Unidos com criancas adolescente de dois a 21 anos encontrou que apesar de

médico de atencão primária acompanhar sozinho quatrom cada 10 criancas com TDAH e 1/3 das com problemase saúde mental outros, esses prescreveram mais psicoesti-ulantes e alfa-agonistas do que os psiquiatras infantis. A

arência de especialistas em desenvolvimento infantil podeer contribuído para uma maior proporcão de diagnósticoe TDAH em detrimento do diagnóstico de transtornos densiedade e de humor. O estudo ressalta a importância dorabalho colaborativo entre pediatras, pediatras do desen-olvimento e comportamento, psiquiatras e neurologistasnfantis para aplicar conhecimento atualizado para a ade-uada capacitacão pediátrica.29

tualizacão de neurociência e ciênciao comportamento

saúde mental é a base fundamental para se alcancaremodas as outras habilidades do desenvolvimento humano.28

undialmente, há indicativos claros de que o aumento daeteccão precoce de alteracões do desenvolvimento infantil

consequente início precoce da estimulacão é uma pri-ridade crucial, inicialmente para o bem-estar de nossasriancas e suas famílias, mas posteriormente para toda aomunidade, uma vez que ‘‘o futuro de qualquer sociedadeepende de sua habilidade de adotar estratégias para umelhor desenvolvimento da próxima geracão’’.4

Os estudos em neurociência, biologia molecular, epige-ética e ciências sociais e comportamentais têm mostradoue nos desenvolvemos segundo nossa programacão gené-ica, mas com grande influência das experiências vividas nonício da vida, essa interacão entre os fatores biológicos embientais é a base para a saúde mental. As experiênciasrecoces moldam a arquitetura do cérebro e modificam seuuncionamento, de forma transitória ou permanente.4,28,30

bem conhecido que o cérebro é mais plástico na vidantrauterina e na primeira infância, é tanto mais vulnerá-

el a riscos como também mais ‘‘moldável’’ por meio destímulos adequados.4,24,28,30---32 Entretanto, o cérebro não énfinitamente plástico e quanto mais precoces e prolonga-as forem as experiências negativas, mais resistente fica o

note

Eickmann SH et al.

érebro às intervencões.4 O impacto das experiências nãoe expressa apenas no desenvolvimento infantil precoce,as está também intimamente ligado ao aprendizado esco-

ar futuro, à saúde física ao longo da vida, à produtividadeconômica e à formacão da cidadania.31

As experiências que influenciam o desenvolvimentonfantil são múltiplas, ressalta-se que a relacão afetuosa erotetora da crianca com os pais, cuidadores, parentes erofessores é fundamental para o desenvolvimento socioe-ocional e cognitivo adequados.4 Por outro lado, estresserolongado por pobreza extrema, guerras, exposicão àiolência, abuso sexual, doencas psíquicas parentais (espe-ialmente depressão materna e uso de drogas pelos pais),ntre outras causas, associados à falta de interacão prote-ora com adultos, podem levar a uma excessiva e prolongadativacão do sistema de resposta ao estresse da crianca.ssa ativacão inclui elevacão persistente dos hormônios dostresse, que, por sua vez, diminuem a conectividade dereas cerebrais específicas, como o córtex pré-frontal e oistema límbico (amigdala e hipocampo) e prejudicam tanto

desenvolvimento cognitivo como o aprendizado das habi-idades sociais.4,24,31---33

Prover ambientes estimuladores, não só no aspecto neu-omotor e cognitivo, mas também do desenvolvimentoocioemocional, em casa, na creche ou na educacão infan-il, é uma das maiores responsabilidades da sociedade.34 Doonto de vista econômico, está comprovado que investir pre-ocemente nas habilidades sociais e de saúde mental (comoas capacidades de atencão, persistência, motivacão e auto-ontrole) tem elevada razão custo-benefício por impactar nautura produtividade da nacão, potencializar o desenvolvi-ento cognitivo dos adolescentes e adultos, demonstradoelo melhor rendimento escolar e pela diminuicão da crimi-alidade e da gravidez na adolescência, especialmente naopulacão em desvantagem socioeconômica.35---37

Entre esses estímulos, é importante focar nas funcõesxecutivas, destacam-se a memória de trabalho, o controleos impulsos, a capacidade em planejar e manter-se atentouma atividade e a flexibilidade mental. Não nascemos comssas habilidades, apenas com o potencial para aprendê-las, e esse aprendizado depende das nossas experiênciasesde o nascimento até a adolescência. As funcões execu-ivas são extremamente necessárias, tanto para aquisicõesognitivas como para as sociais/emocionais. As habilida-es executivas rudimentares já podem ser observadas nom do primeiro ano, mas se tornam mais evidentes a par-ir dos três anos, quando a crianca já consegue seguir umomando com duas etapas, fazer escolhas simples, manter

foco de atencão em determinada atividade por um certoempo etc. As funcões executivas, entretanto, se desenvol-em e fortalecem até o início da vida adulta, estão ligadaso sucesso pedagógico e laboral e também ao desenvolvi-ento social, emocional e moral. As brincadeiras sociais e

maginativas e as relacões crianca-adulto positivas levam arianca a desenvolver suas habilidades executivas e alcancarais facilmente sua independência.34,35

A brincadeira não estruturada (não dirigida por umdulto) é um aspecto fundamental do processo físico, cog-itivo, social e emocional na infância e o pediatra necessita

rientar previamente as famílias de seus pequenos pacien-es sobre esse tema.27 Com as mudancas de estilo de vida, antrada da mulher no mercado de trabalho sem o aumento

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Development: beyond the neuromotor aspect

concomitante da atuacão do pai na casa e a pressa de adap-tar a crianca ao ritmo dos adultos, a pressão social e escolar,já na primeira infância, pelo resultado final baseado nosconhecimentos (leitura e raciocínio lógico) e o marketingmacico dos ‘‘produtos’’ extracurriculares, os pais acredi-tam que quanto mais atividades estruturadas as criancastiverem, melhor será seu desenvolvimento. Muitas vezes otempo precioso de interacão entre as criancas e seus pais(cuidadores) é usado para organizar atividades especiais eno transporte das criancas de uma atividade para outra.Mesmo sabendo que o brincar (e ter algum tempo livre para oadolescente) é essencial para o aprendizado e a saúde men-tal, nossas criancas são progressivamente sobrecarregadasde atividades dirigidas, em detrimento das atividades cria-tivas e ativas, desenvolvem muitas vezes sinais de estresse,ansiedade e somatizacões.27

Infelizmente, muitas instituicões de ensino no nosso país,que prestam servico a lactentes e pré-escolares, priorizam otreinamento de habilidades cognitivas, diminuem o tempo eo investimento das habilidades socioemocionais. E quando acrianca perde seu foco de atencão, do seu controle emo-cional e comportamental, e não consegue fazer escolhasou seguir as instrucões do adulto, esses comportamentossão interpretados como voluntários. Isso fica evidente como aumento de expulsão de criancas que frequentam pré--escolas.38

Além disso, muitas criancas só conseguem frequentara educacão infantil a partir dos quatro anos e essa idadenão é suficientemente precoce para proteger criancas quevivem em ambientes de risco. O ideal seria que mãesque são mais vulneráveis já recebessem suporte no inícioda gravidez.31,32

Um aspecto devastador para o desenvolvimento infantile especialmente para a aquisicão das funcões executi-vas é a negligência, definida como ausência da atencão,responsividade e protecão dos cuidadores, suficientes eadequadas à idade e necessidade da crianca. A negligên-cia é claramente a forma mais frequente de maltrato,pode ser expressa como física ou de supervisão, psicoló-gica, à saúde ou educacional. Frequentemente elas ocorremconcomitantemente e criancas jovens vítimas de negligên-cia grave e crônica apresentam desenvolvimento pior doque as vítimas de outros tipos de maltrato. Esse tipo denegligência leva a uma grande variedade de alteracões nocrescimento (diminuicão do crescimento encefálico e corpo-ral) e desenvolvimento motor, cognitivo, da linguagem, doaprendizado, assim como maior prevalência de transtornosmentais, como ansiedade, depressão, transtorno de perso-nalidade, baixa autoestima e dificuldade de interacão comos pares.39

Por outro lado, a literatura médica tem apresentadomodelos de intervencão que parecem promissores, dimi-nuem o impacto negativo da negligência, ou seja, melhoramas funcões cognitivas, da atencão e da memória e dimi-nuem dificuldades comportamentais e emocionais. Essasintervencões precisam abranger a família (pois frequen-temente têm-se associado problemas parentais de saúdemental), ser de longa duracão e iniciada o mais preco-

cemente possível, além de usar métodos com evidênciacientífica de eficácia. A pergunta que fica é: como podemoscomo pediatras assegurar que todas as criancas recebemos cuidados de que precisam? Sem sombra de dúvida,

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recisamos mudar nossa forma de identificar negligência advogar em favor da crianca, mesmo se tivermos de sairas fronteiras tradicionais da medicina.39

Mas a ciência também nos mostra aspectos que favore-em o desenvolvimento, como a resiliência, que é entendidaomo uma resposta adaptativa positiva frente a adversi-ades. Resiliência não é só uma característica pessoal oumutável, mas sim o resultado da interacão de múltiplosatores protetores do ambiente e um sistema biológico alta-ente responsivo. Pode, portanto, ser fortalecida por meioe interacões positivas de reciprocidade entre o lactente eeu cuidador. É importante lembrar que nem todo estresse

danoso à crianca e aprender a lidar com obstáculos roti-eiros da vida, os chamados estresses positivos, possibilita

desenvolvimento das funcões executivas e habilidades deutocontrole.35

Como exemplo de promocão da resiliência as criancasrecisam de adultos que acreditem incondicionalmente emuas potencialidades de que se tornarão pessoas compassi-as, generosas e criativas. The Positive Youth Developmentovement40 sugere os marcos fundamentais e os deno-ina de ‘‘Os sete blocos essenciais de construcão da

esiliência’’:

) Competência: quando percebermos que criancas e jovensfazem algo certo e lhes damos oportunidades paradesenvolver habilidades importantes eles sentem-secompetentes.

) Confianca: eles precisam de confianca para ser capazesde navegar pelo mundo, pensar fora da caixa e enfrentardesafios.

) Conectividade: ter conexões com outras pessoas, escolae comunidade amplia a seguranca que lhes permitedesenvolver autonomia e criar solucões criativas.

) Caráter: as criancas precisam de um claro senso do queé certo e errado e de compromisso com a integridade.

) Contribuicão: as criancas e os adolescentes que contri-buem para o bem-estar dos outros receberão gratidão aoinvés da condenacão. Eles vão aprender que ao contribuirvão se sentir bem e podem fazê-lo sem vergonha.

) ‘‘Coping’’: quem tem uma variedade de estratégias deenfrentamento saudáveis será menos propenso à impul-sividade e recorrerá a solucões impensadas perigosasquando está em situacão de estresse.

) Controle: as criancas que entendem que privilégios erespeito são obtidos por meio da demonstracão de res-ponsabilidade vão aprender a fazer escolhas melhores econtroladas.

O pediatra tem tido mais acesso a informacões sobres principais transtornos do desenvolvimento cognitivo eocioemocional, como deficiência intelectual, TDAH, TEA,istúrbio de aprendizagem, transtorno de ansiedade eumor. Gostaríamos, no entanto, de abordar brevementeois aspectos que deveriam ser incluídos na rotina do acom-anhamento pediátrico: a crianca difícil e a que apresentaistúrbio do sono.

Uma das queixas mais frequentes nos consultórios pediá-ricos é a dificuldade de pais, cuidadores e professores deidar com criancas que apresentam temperamento difícil,em alteracões no desenvolvimento neuropsicomotor. Elas

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odem mostrar baixo limiar à frustracão com comporta-ento desafiador, teimoso, insistente, inquieto, facilmente

rritável ou até agressivo, mas também podem ser muitoímidos, medrosos ou hipersensíveis, com dificuldades sen-oriais diversas, especialmente quanto a alimentos, roupas eons. Eles são frequentemente intensos em seus sentimentosu comportamentos, demandam muita atencão dos adultos

causam frequentemente conflitos familiares, escolares entre os pares. Essas criancas costumam colocar os adul-os em cheque e os deixam confusos, frustrados e insegurosuanto à intencionalidade da crianca e quanto a capacidadearental de cuidar delas.

Sem dúvida, como primeira orientacão aos pais, o pedi-tra deve mostrar empatia e valorizar a preocupacão daamília, além de explicar a percepcão equivocada deles emelacão à intencão negativa da crianca. Os limites e as regrasevem ser diretos, coerentes e consistentes, por isso devemaler para todos (pai, mãe e cuidadores) e ser usados roti-eiramente.

A intervencão pediátrica deve fortalecer os pais e dei-ar claro que eles, como os adultos nessa relacão, sãos responsáveis em manter a calma, a seguranca e osegras previamente determinadas, estabelecer e esclarecer

crianca sobre os limites e as consequências em infringi-los.omo já citado anteriormente, urge os pais entenderem eceitarem que vivenciar o estresse positivo da frustacão e oonsequente aprendizado de lidar de forma construtiva comssa situacão é fundamental para o fortalecimento da resi-iência de seu filho(a). O reforco negativo, como punicõesísicas ou morais, não traz resultado, frequentemente piora

situacão.35,41

É muito importante que, a depender da gravidade, darequência e das repercussões dos comportamentos inade-uados, o pediatra diferencie a crianca do temperamentoifícil da crianca com transtornos neuropsiquiátricos [TDAH,OD (transtorno desafiador opositivo), TAG (transtorno dansiedade generalizada), entre outros], que necessite umavaliacão diagnóstica e tratamento adequados.

Quanto ao distúrbio de sono, verifica-se elevada ocor-ência, está presente em um quarto das criancas e dosdolescentes. Entre aqueles com deficiência intelectual,ranstornos do desenvolvimento (TDAH e TEA) ou outrosranstornos psiquiátricos, o percentual varia entre 50% e0%. Práticas parentais podem influenciar profundamente

padrão de sono da crianca, ou seja, falta de rotina, difi-uldade de colocar limites e dar muita atencão às criancaselutantes em adormecer aumentam muito a chance do esta-elecimento de insônia comportamental, que, ao contrárioo que se pensa, pode se perpetuar até a vida adulta. Alémisso, o conhecimento, as atitudes e o estado emocionalos pais frequentemente determinam se eles considerarão

padrão de sono infantil como um problema ou não.42

importante lembrar que cabe ao pediatra fazer em suaonsulta perguntas a respeito desse padrão, uma vez ques pais frequentemente não relatam problemas com o sono,ois acham ‘‘normal’’ a crianca ter o ritmo de sono compa-ível com o do adulto e desconhecem que o sono insuficientea infância pode causar déficit de crescimento e dificuldade

e concentracão e do aprendizado.

A seguir descreveremos instrumentos de triagem/valicão do desenvolvimento e da saúde mental mais usadoso Brasil.

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nstrumentos de triagem do desenvolvimentonfantil mais usados no Brasil

pesar da reconhecida importância de detectar transtornoso desenvolvimento e comportamento na infância o maisrecocemente possível, essa prática ainda não faz parte daotina da maioria das consultas pediátricas. Várias entidadesnternacionais, como a AAP, a Sociedade Americana de Pedi-tria do Desenvolvimento e Comportamento, a Academiamericana de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, orojeto Europeu de Saúde Mental do Escolar (SCMHE), a OMS,ntre outras, têm tentado diminuir essas barreiras por meioa producão de documentos para a educacão continuada dosediatras.10,13,25,43,44 Essas dificuldades são semelhantes àsbservadas na implantacão do uso de instrumentos de tria-em na vigilância do desenvolvimento infantil, sugerido pelaAP (2006).10 Uma das licões aprendidas nesse processo foi

de que o uso de testes de triagem deve ser rotineiro narática pediátrica e precisa contemplar tanto o desenvolvi-ento neuromotor como o cognitivo e socioemocional.Muitos instrumentos avaliam o desenvolvimento neuro-

otor e o socioemocional como construtos independentes,dentificam alteracões no desenvolvimento da linguagemxpressiva e receptiva, motor grosso e fino, capacidadee resolucão de problemas e cognicão separadamente.ntretanto, para avaliar o comportamento e desenvol-imento emocional é necessário incluir habilidades maisutis, como regulacão emocional, controle inibitório,tencão/concentracão, capacidade de interagir de formaerbal e não verbal e o humor.

A AAP45 recomenda que a vigilância do desenvolvimentoeve ser contínua e feita em todas as consultas de promocãoa saúde. Esse processo, além da cuidadosa observacão doistórico e do contexto de desenvolvimento, inclui a escutaos pais, pois eles são geralmente os primeiros a reconhecerinais de possível atraso no desenvolvimento, e quais-uer preocupacões relatadas devem ser sempre levadas emonsideracão. No entanto, a ausência de preocupacão nãoignifica necessariamente que o desenvolvimento da criancae processe adequadamente. Caso seja observada qualquerlteracão, deve ser feito um teste de triagem. A AAP45

ambém recomenda que a triagem para atraso do desen-olvimento deva ser feita em todas as criancas, por meio denstrumentos padronizados, aos nove, 18, 24 ou 30 meses,ndependentemente da identificacão ou não de um atrasourante a vigilância do desenvolvimento. A administracãoe instrumento específico de triagem para autismo deve sereita em todas as criancas entre 18 e 24 meses e caso o resul-ado seja sugestivo de TEA, a crianca deverá ser enviadaara avaliacão diagnóstica por um especialista na área.46

tabela 1 apresenta instrumentos de triagem mais frequen-emente usados na avaliacão clínica do desenvolvimentonfantil no Brasil.47---58

É importante ter em mente a natureza dinâmica doesenvolvimento da crianca, pois esse processo não ocorree modo linear, e sim caracterizado por fases de pico, estaci-nária e, às vezes de regressão. No entanto, muitas criancas

om alteracões no desenvolvimento não são identificadasrecocemente, muitas vezes vêm a ser percebidas tardia-ente por meio do mau desempenho escolar, com perda de

portunidade de uma intervencão precoce.

Developm

ent: beyond

the neurom

otor aspect

S77

Tabela 1 Instrumentos de triagem mais usados na avaliacão do desenvolvimento infantil no Brasil

Instrumentos de triagem multidomínios preenchidos pelos pais

Nome doinstrumento

Domínios do desenvolvimento e descricão Faixa etária Tempo deadministracão

Método de pontuacão Informacãopsicométrica

Responsável poradministrar

Ages and StagesQuestionnaire,3a ed. (ASQ-3)47

Comunicacão, coordenacão motora ampla,coordenacão motora fina, resolucão deproblemas, pessoal/social. Cada domínio contém6 questões sobre importantes marcos dodesenvolvimento apropriado para cada idade,totalizando 30 itens. É composto por21questionários para cada intervalo de idade (2,4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 27, 30, 33e 36 meses). O ASQ-3 está traduzido para oportuguês e validado no Brasil.48 Informacãodo produto: www.brookespublishing.com

1 a 66 meses 10 a 20 min As respostas para cada perguntapodem ser: ‘‘Sim’’ (10 pontos),‘‘Às vezes’’ (5 pontos) e ‘‘Aindanão’’ (zero ponto). As respostassão convertidas em pontuacõespara cada um dos 5 domíniose são comparadas com valoresnormativos para a idade.Pontuacões igual ou abaixo dospontos de corte indicam atrasono desenvolvimento

Sensibilidade:82 a 89%;Especificidade:77 a 92%

Pais/cuidadoresPontuacão doquestionáriodeve ser feitapor profissionaisda saúde

Ages and StagesQuestionnaires:Social-Emotional(ASQ:SE-2)49

Foi elaborado para identificar criancasnecessitando de avaliacão complementar na áreado desenvolvimento social e emocional, incluindoautorregulacão, comunicacão, autonomia,enfrentamento e relacionamento. É composto por9 questionários para as idades de 2, 6, 12, 18, 24,30, 36, 48 e 60 meses. Versão disponível em inglêse espanhol. Informacão do produto:www.brookespublishing.com

1 a 72 meses 10 a 15 min Cada questionário gera umúnico escore que, se estiveracima do ponto de corte, aocontrário do ASQ-3, indicaatraso no desenvolvimento

Sensibilidade:71% a 85%;Especificidade:90% a 98%

Idem

Bayley Scales ofInfant and ToddlerDevelopment,Screening Test III,3a ed.50

Cognicão, linguagem (expressiva e receptiva),motricidade (grossa e fina). As questões foramselecionadas da Bayley Scales of Infant andToddler Development, (3a ed). Em cada itemexiste duas opcões de resposta, dependendoda observacão do comportamento: ‘‘um’’ sepresente e ‘‘zero’’ se ausente. Versão em inglêse espanhol. Informacão do produto:www.harcourtassessment.com

1 a 42 meses 15 a 25 min A avaliacão de cada domínioproduz escores, possibilitandoao examinador comparar com oponto de corte para cada idadee classificar o desenvolvimentoda crianca, como: ‘‘Em risco’’,‘‘Emergente’’ e ‘‘Competente’’

Acurácia variouentre moderadaa boa emrelacão a BayleyScale of Infantand ToddlerDevelopment III

Administracãodireta porprofissionaltreinado

DenverDevelopmentalScreening Test II,2a ed. (DDST-II)51

Motricidade (grossa e fina), linguagem ecompetência pessoal-social. Apresenta 125 itensdivididos por 4 domínios e por 4 faixas etárias.Tem também um questionário de pré-triagemdo desenvolvimento (PDQ-II), constituído por91 questões retiradas do DDST-II. Há versãodisponível do teste de Denver II em português.52

Informacão do produto:www.denverii.com

1 a 72 meses 10 a 20 min A crianca é categorizada como‘‘Aprovada/Reprovada’’ paracada questão e essas respostassão verificadas se estão ou nãodentro da faixa esperada denormalidade dodesenvolvimento para cadaidade. A crianca é classificadacomo: ‘‘Normal’’, ‘‘Suspeita’’ou ‘‘Com atraso’’

Sensibilidade:56 a 83%;Especificidade:43 a 80%

Administracãodireta porprofissionaltreinado eentrevista aospais sobre algunsitens

S78

Eickmann

SH et

al.

Tabela 1 (Continuacão)

Instrumentos de triagem multidomínios preenchidos pelos pais

Nome doinstrumento

Domínios do desenvolvimento e descricão Faixa etária Tempo deadministracão

Método de pontuacão Informacãopsicométrica

Responsável poradministrar

Modified Checklistfor Autism inToddlers(M-CHAT)53

Identificar criancas em risco para transtorno doespectro autista. Tem em média 23 itens comrespostas do tipo ‘‘Sim’’ e ‘‘Não’’. Aborda ainteracão social, comunicacão, atencãocompartilhada, brincadeira simbólica ereferenciamento social. A escala M-CHAT estátraduzida e validada em português.54 Existe novaversão M-CHAT-R/F ainda não traduzida para oportuguês. Informacão do produto:www.firstsigns,org ou www.mchatscreen.com

16 a 30 meses 5 a 10 min Criancas que falham em umtotal de 3 ou mais itens ou em 2ou mais itens críticos, devemser encaminhados paraavaliacão diagnóstica por umespecialista em avaliar TEAem criancas muito jovens

Sensibilidade:85 a 87%;Especificidade:93 a 99%

Pais/cuidadores

Swanson, Nolanand Pelham Scale(SNAP-IV), versãoabreviada55

Avalia a gravidade da desatencão ehiperatividade/impulsividade através de escoresquantitativos. Tem 18 itens (9 sintomas dedesatencão, 6 de hiperatividade e 3 deimpulsividade) com 4 níveis de gravidade ‘‘Nemum pouco’’, ‘‘Só um pouco’’, ‘‘Bastante’’e ‘‘Demais’’.Versão traduzida e adaptada para o português.56

Informacão do produto: www.tdah.org.br

6 a 18 anos 5 a 10 mim Se pelo menos 6 itens de 1 a 9são marcados como ‘‘Bastante’’ou ‘‘Demais’’ existem maissintomas de desatencão que oesperado. Se pelo menos 6 itensde 10 a 18 são marcados como‘‘Bastante’’ ou ‘‘Demais’’existem mais sintomas dehiperatividade/impulsividadeque o esperado

Falta depublicacõessobrepropriedadespsicométricas

Pais/cuidadoresou professores

Strengths andDifficultiesQuestionnaire(SDQ)57

Rastreia problemas de saúde mental em 5 áreas: 4de dificuldades (sintomas emocionais, problemasde conduta, hiperatividade/desatencão eproblemas no relacionamento com colegas) e 1 decapacidades (comportamento pró-social). Tem25 itens, subdivididos em 5 subescalas. Opcões deresposta para cada alternativa: ‘‘Falso’’ (zeroponto), ‘‘Mais ou menos verdadeiro’’ (um ponto)e ‘‘Verdadeiro’’ (dois pontos). O Questionário deCapacidades e Dificuldades está traduzido para oportuguês e validado para o Brasil.58

Informacão do produto: http://www.sdqinfo.com

2 a 17 anos 5 a 10 min Existe versão para serrespondida por pais eprofessores para criancas nafaixa etária de 2 a 4 e 4 a17 anos. Existe também versãopara adolescentes de 11 a17 anos. Obtém-se pontuacãototal e por subescala, gerando3 categorias: ‘‘Normal’’,‘‘Limítrofe’’ e ‘‘Anormal’’

Sensibilidade:85%;Especificidade:80%

Pais/cuidadores,professores e aprópria criancacom 11 a 17 anos

pfchhdevdd

Development: beyond the neuromotor aspect

Habilidades necessárias para prontidão escolar

O estudo do desenvolvimento infantil tem demonstrado quea experiência precoce de uma crianca pode afetar forte-mente o seu aprendizado e a sua trajetória escolar. Astrês áreas de habilidades necessárias para que as criancasdemonstrem sua prontidão para a escola são: capacidadeintelectual, motivacão para aprender e bom desenvolvi-mento socioemocional. Entretanto, para desenvolver essashabilidades é vital que a crianca receba o suporte externonecessário. Esse suporte depende do estado de saúde física,

mental e de bem-estar das famílias, mas é influenciável,o pediatra tem papel importante em apoiar as famílias aoidentificar criancas com dificuldades no desenvolvimentodessas competências essenciais.59

qcva

Habilidades so ciais • Usa palavras para resolver pr oblemas ou conflitos

Usa palavras como por favor, obrigado e desculpeAjust a-s e a novas si tuaçõesTenta realiz ar nov as tarefas sabend o qu e está tud Segue comandos simplesMantém-se na ati vidade até completa-l aPede ajudaInterage adequadamente com adultos e paresRespeita os dir eitos, bens e sent imentos de outr asTrabalha de fo rma cooperat iva (ouve os outros, paDemonstra crescente autocontrolePartic ipa de ativ idades de l impeza e arr umaçãoAss ume a respo nsabil idade por seus pert ences (mÉ capa z de se vestir sozin hoAdere a roti nas e ho rário s pa ra rea lizar sua higienUtiliza bons hábitos de higiene e boas maneiras àUtiliza o banheiro adequad amenteSegue regras simples de segur ançaSe oferece para aju dar os cole gas ou fa miliare sTenta regular ade quada men te suas emoções e ex

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Habilidades motoras

• Monta quebra-cabeçasReco rta com te souraPega e usa corr etamente lápi s, marca dores e ca nConstrói usand o blocosTenta amar rar os pr ópri os sapato sChuta , arr emessa e pega uma bo laAnda de tricicloGosta de ati vidade s ao ar livre, c omo co rrer, salta

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Raciocínio• Agrupa objet os de ac ord o com o tamanho, forma

Pareia obje tos se melha ntesEntend e concei tos de dentr o/f ora, sob/s obre, li gad Mostr a uma compree nsão de te mpor alid ade, inclu antes/depois e hoje, onte m e amanhãTenta brinc ar com jogos e brinq uedos nov os com Descreve como os objetos são iguais ou diferente

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Habilidades de linguagem • Fala sent enças

Segue instruções verbais com uma e duas etapasUsa frases que inclu em dois ou mais i deia sUtiliza ling uagem descritivaSabe de cor e re cit a algu ns versos in fantis comun Fing e, cria e compõe canções ou históriasConta ou reco nta hist ória s e/ou exp eri ência s c oti dFaz pergunta s e exp ress a curi osidadeFala suas ideia s de forma que outros poss am ente

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Figura 1 Lista de verificacão

S79

Prontidão escolar é um constructo complexo compostoor diversas características da crianca, incluindo a saúdeísica e o bem-estar, a competência social, maturidade emo-ional, linguagem e capacidade de comunicacão, além deabilidades cognitivas. Cada um desses aspectos englobaabilidades diversas, como: a) o bem-estar físico inclui oesenvolvimento motor, o estado de saúde e crescimento

presenca ou não de deficiências físicas; b) o desenvol-imento social e emocional engloba capacidade de trocae turno ou reciprocidade, cooperacão, empatia e capaci-ade de expressar suas emocões; c) entre as características

ue influenciam a aprendizagem incluem-se entusiasmo,uriosidade, temperamento, cultura e valores; d) o desen-olvimento da linguagem e motor fino inclui a evolucãodequada da capacidade de ouvir e compreender, de falar

-me

o bem se cometer erros

pesso asrtilha e ente nde turno s)

ateri al escol ar, roup as, etc.)

e pess oal , refeiç ões e i r pa ra a cama mesa

press a oralmen te seu s sentimentos

etas

r e escalar

ou cor

o/desli gad o, frente /atrás, etc .indo con ceitos de

ent usi asmo, i ncl usive de man eira “te ntat iva-e-err o” s

s e canções

ia nas

nder

para prontidão escolar.

S80 Eickmann SH et al.

Habilidades de leit ura • Olh a so zinho para livros ou imag ens

Finge ler livros, vendo as figur asTenta ler em situaç ões coti dia nas (s inai s, rótulos, etc .)Reconhece palavras que rimamLig a sons com palavr asReconhece algumas palavras simples escrita sReconhece algumas let ras maiúsculas e minúsculasReco nhece son s de algu mas let rasDescreve ações e sent imentos dos pers onagens de uma históri aRefere históri as para exp eri ências pess oaisColoca eventos de uma hist ória em ordem

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Habilidades de escrit a • Tenta escrever, rabis car ou de senh ar

Solici ta que você escreva pala vras ou bil hete s pa ra outr as pess oasFaz tenta tivas de escrever seu nome e reconhece próp rio no me escrit o

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Conce itos de mat emát ica • Compara o tamanh o de gru pos de objetos usand o conceitos como "mais qu e", "menos que"

Org aniz a objetos em ord em de ta manho (do gr ande ao pequ eno ou do pequ eno ao grand e)Usa palav ras de c omparaçã o como "maior", "meno r", "mai s pesado", etc .Entend e concei tos sob re “ nen hum”, “alguns”, “tod os”, “mai s do que ” e “men os do que”Identi fica e desenha um quadrado, cí rculo e t riâng uloConta co rret amente de quatro a dez objet osSabe qu e o número fin al cont ado re presenta o número tot al de obj etos em um conjuntoReco nhece algu ns numerai s de 1 a 10Pode dif erenciar números de letr as e entend e que os nú meros referem-se à quanti dad e

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Ciê nci a • Mostr a in teresse e faz pergu ntas sobre objet os e even tos observado s em seu ambiente

Nota propri edades comuns e dif eren tes en tre objetos e materi aisSabe al gumas característica s de planta s e animais c omuns, como po r exe mplo,o que comem e nomes são nomeados os filh otesReco nhece algu ns el emen tos do cé u, como o sol, a l ua, as nuvens e relâmpagos

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•Artes & Música

• Reco nhece e nomeia as co res bási casDesenha fi guras rec onhec ívei s e objetos simplesConta uma hist ória at ravés de imagen sMov imenta-s e segun do um ri tmoExpl ora instru mentos musicais simplesGosta de impr ovis ar ou copi ar padrões music ais

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Regras Sociai s • Reco nhece trad ições sociai s básica s, ta is c omo anivers ári os

Compre ende qu e as pesso as vive m em di ferent es part es do mund o e têm cost umes e tradiç ões dif erentesExp lora map as simple s e representações vis uai s de bairr os ou comun idad es

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Figura 1

om vocabulário apropriado, bem como das competênciasniciais para leitura, escrita e desenho; e) por último, osonhecimentos gerais e cognitivos, que incluem a associacãoetras/som, relacões espaciais e conceitos numéricos.60

A lista de verificacão na figura 1, traduzida da origi-al School Readiness Checklist,61 é um exemplo de umuia abrangente de habilidades necessárias para a criancaemonstrar estar preparada para iniciar sua escolaridadeormal, ou seja, entrar no 1◦ ano do ensino fundamental.á uma série de listas de verificacão de prontidão escolar,epresentam os diversos tipos de habilidades que as criancasrecisam adquirir como prerrequisito para se beneficiar doprendizado escolar. Todos os itens são essencialmente nor-ativos, ou seja, permitem a comparacão de cada crianca

os cinco anos com outra ‘‘típica’’ da mesma idade. Nontanto, essas checklists não devem ser consideradas como

estes de triagem ou não devem ser usados pontos de corteara inclusão ou exclusão escolar, mas devem ser vistasomo guias para ajudar os pais a compreender a abrangên-ia das complexas habilidades necessárias para a prontidão

cpmp

tinuacão)

scolar e lembrá-los de que o sucesso da crianca na escolaão é apenas uma questão de decorar o alfabeto ou ser capaze contar até 100! ‘‘Prontidão’’ também é um termo relativo

cultura e ao ambiente familiar e aos recursos disponíveisara as criancas em suas comunidades.62

Embora o ambiente familiar em que a crianca viveeja o preditor mais forte de prontidão escolar, frequen-ar creches, bercários ou pré-escolas de alta qualidadeode compensar a falta de oportunidade para aprender ee desenvolver em casa. Programas de educacão precoceevem aprimorar competências físicas, intelectuais e soci-is da crianca, contribuir para o seu desenvolvimento global

prontidão para a escola.59 Muitas criancas iniciam sua tra-etória escolar já com limitacões em seu desenvolvimentoocioemocional, físico e cognitivo,62 o que pode ter sidoegativamente influenciado pela falta de apoio e conhe-

imento dos pais sobre a importância dos estímulos nosrimeiros anos de vida. O acompanhamento de grupos deaior risco, como os bebês nascidos com baixo peso e/ourematuros, é particularmente importante, uma vez que

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Development: beyond the neuromotor aspect

estudos mostram que a intervencão precoce pode evitaratraso no desenvolvimento e diminuir a evasão escolar.63

Habilidades socioemocionais da crianca podem afetardiretamente a relacão entre pares e entre a crianca e osadultos, como também o aprendizado individual e as dinâ-micas em sala de aula. Habilidades interpessoais poucodesenvolvidas levam a conflitos com professores, bem comoseus pares, resultam em insucesso escolar e possivelmenteexclusão social.64

Habilidades cognitivas são também importantes predito-res de sucesso educacional. Uma metanálise de seis estudoslongitudinais feitos nos Estados Unidos, no Reino Unido eno Canadá concluiu que as habilidades matemáticas (lógica)precoces tiveram o maior poder preditivo no sucesso edu-cacional subsequente, seguidas de habilidades de leitura(linguagem) e em manter a atencão.65

Muitos pediatras não consideram que o seu papel incluia avaliacão e o acompanhamento de problemas emoci-onais ou comportamentais. No entanto, esses problemasestão associados a atraso do desenvolvimento motor e dalinguagem, das habilidades em participar de jogos e brin-cadeiras em grupo, mesmo se considerarmos diferencasculturais e demográficas. Um estudo feito por Montes et al.66

sobre criancas com problemas de comportamento encontrouatraso no desenvolvimento da prontidão escolar de 0,6-1,desvio padrão em vários testes de desenvolvimento, emcomparacão com criancas sem problemas comportamentais,e que os pais de criancas com problemas de comportamentoforam cinco vezes mais propensos a relatar que o seu filhonão estava pronto para a escola.

Conclusões

Os questionamentos anteriormente formulados neste artigopodem ser respondidos com a constatacão de que nós, pedi-atras, podemos e devemos ajudar no desenvolvimento globale na preparacão para a escola de nossas criancas, promoverum bom vínculo pais/bebê; uma boa saúde física e nutricio-nal; rotinas do sono, alimentacão e da exposicão à mídia;destacar a importância do brincar; oferecer orientacãoantecipatória para os pais e identificar as criancas e famí-lias de risco. Para isso é necessário integrar a vigilânciasistemática do desenvolvimento e comportamento em nos-sas práticas regulares. Também precisamos estar alertasaos riscos psicossociais, como violência familiar, depressãomaterna e abuso de substâncias, e aumentar nossos contatoscom servicos de apoio escolares, comunitários e familiares.Por fim, nosso trabalho se completa quando conseguimosfazer a família compreender que nada é mais importantepara nossas criancas do que: manter relacões de reciproci-dade e carinho, ajudar a crianca a saber o que se esperadela e tentar compreender suas expectativas; reforcar posi-tivamente (não significa dar presentes!) por meio de elogiose carinho os seus sucessos do quotidiano; ler, brincar e can-tar juntos como atividade familiar diária; e, principalmente,oferecer estabilidade e cuidados afetuosos.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

1

S81

gradecimento

o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tec-ológico (CNPq) pela bolsa de produtividade de Marilia Limaprocesso 307633/2013-6).

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