Etiopatogenia Si Tabloul Clinic

8/17/2019 Etiopatogenia Si Tabloul Clinic

http://slidepdf.com/reader/full/etiopatogenia-si-tabloul-clinic 1/9

ETIOPATOGENIA sI TABLOUL CLINIC

Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altiidiscopatie. Ultimul termen, cu înteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinica, deoarece discul nu sufera doar prin herniere, existînd o întreaga patologie discala,

diferita de hernia de disc, care determina suferinte ale coloanei lombare. Pe de alta parte,coloana lombara trebuie privita ca un tot unitar, care cuprinde pe lînga segmentul vertebro-discal si tesuturile moi adiacente (muschi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea însediul unei suferinte. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ceautorii anglo-saxoni denumesc "low back pain".

uferintele coloanei lombare sunt repre!entate de un grup de afectiuni cu caracteristiciclinice care i-au permis lui e e!e cu mai multi ani în urma sa alcatuiasca o clasificare pefa!e si stadii a asa-numitei hernii de disc lombare, clasificare care este si asta!i de un mareinteres practic si pe care o pre!entam în continuare.

Faza I#ste fa!a de instabilitate discala cu usoara laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros,

determinînd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. e cele mai multe ori, laîncetarea efortului si la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în conditii variate desolicitare a segmentului lombar.Faza a II-a#ste fa!a de le!iune a discului, cu ruperea inelului fibros si cu protru!ia postero-centrala anucleului pulpos, determinînd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a caruimanifestare clinica se pre!inta astfel$Subiectiv% debut brusc% dureri lombosacrate uni- sau bilaterale% durerile au caracter mecanic

% durerea nu coboara pe membrele inferioare, sau daca o face, nu trece de genunchi.Obiectiv



% deformare lombara cu diminuarea lordo!ei lombare fi!iologice% adesea fara scolio!a% limitarea dureroasa a flexiei trunchiului (indice ch&ber mic)% semnul 'assegue po!itiv bilateral.Faza a III-a

e mai numeste si fa!a radiculara si apare prin protru!ia postero-laterala a discului herniat,care va intercepta în calea sa o radacina nervoasa. in acest motiv simptomatologia va apareunilateral. Aceasta fa!a are trei stadii$Stadiul 1 - iritativiscul herniat aunge la radacina, fara a o comprima sau le!a în vreun fel, pe care doar oatinge. e aceea în acest stadiu bolnavii acu!a durere pe traiectul radacinii, dar fara sa aparasemne neurologice.

Subiectiv

% durere lombo-sacrata unilaterala,% iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (', *, '+, ', '),% caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmata de repaus.Obiectiv% sindrom vertebral static cu$- scolio!a lombara,- diminuarea lordo!ei lombare,- contractura musculara paralombara.% sindrom vertebral dinamic cu$- indice degete-sol înalt,- indice ch&ber mic,- semnul 'assgue po!itiv de partea afectata.Stadiul 2 - c!"resiv/aterialul herniat aunge la radacina nervoasa, pe care o comprima. Acum se adauga lasimptomatologie pareste!iile pe traiectul durerii. 'a examenul obiectiv vor apare hipoeste!iile

pe traiectul unei radacini, diminuarile sau disparitiile unor reflexe osteotendinoase$reflexul rotulian în afectarea radacinii '+ si reflexul achilian în afectarea radacinii *.Stadiul # - de $%treru"ere0n acest stadiu se manifesta, pe lînga semnele si simptomele pre!ente în stadiul * si , sisemnele re!ultate din sectionarea unor axoni din radacina, sau a întregii radacini princonflictul cu discul herniat. Pare!a, respectiv parali!ia care se instalea!a, se obiectivea!a prin

pre!enta deficitului motor în neuromiotomul respectiv. 1om constata astfel ca bolnavul nu poate sta pe vîrfuri în parali!ia radacinii *, sau ca nu poate sta pe calcîie în parali!iaradacinii '.

Faza a I&-a#ste fa!a modificarilor de tip degenerativ, cu aparitia discartro!ei si a artro!ei interapofi!are,dupa vîrsta de +2 de ani. 3data cu v4rsta, nucleul pulpos se deshidratea!a si devine friabil. 0nacelasi timp, inelul fibros sufera si el modificari importante în urma repetatelor solicitarimecanice la care a fost supus. Acestei fa!e i se potriveste termenul generic de discopatielombara.0n aceasta fa!a vom putea întîlni urmatoarele aspecte clinice$% 'ara acuze subiective5 62-728 din subiecti sînt purtatori ai unei discopatii lombare de fa!a91 asimptomatice5% sciatica prin prinderea radacinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. #ste asa-numita "sciatica a vîrsticului ", cu semnul 'assgue negativ5



% lu!ba( acut dupa +2 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatica(durere difu!a în membrul inferior, fara caracter dermatomal). imptomatologia apare deobicei brusc, dupa un efort fi!ic cu ridicare de greutati, fiind însotita de limitareamobilitatii coloanei lombare în special pe înclinatiile laterale, care sînt intens dureroase5% l!bal(ie cr%ica, cu noduli de miogelo!a si puncte trigger paralombare si parasacrate, a

caror activare are un net caracter psihoemotional si meteorotrop5% ste%za de ca%al vertebral, mult mai putin diagnosticata, se poate manifesta polimorf, de lasimpla lombalgie cu scialalgie pana la sindromul de coada de cal.

Etiologie

Vârsta de predilecţie a herniei de disc este între 30-40 ani. La copii

se produc mai rar deoarece discul nu este degenerat. Excepţional se

observ hernii de disc la copii sub !0 ani "i la btrâni.

Este mai #recvent la brbaţi $raport %&!'. (proximativ )0* din

herniile de disc apar la cei care depun e#orturi +,ice mari. recvent unic

hernia de disc este locali,at mai ales lombar apoi cervical "i rareori

dorsal. /e pot gsi la acela"i bolnav hernii lombare "i cervicale. neori pot

exista hernii multiple în aceea"i regiune sau în regiuni di#erite ale coloanei

vertebrale $!*'. 1re,enţa mai multor hernii în aceea"i regiune explic

persistenţa durerilor dup operaţie.

2egiunea lombar "i mai ales ultimele % discuri lombare pre,int

sediul de predilecţie al herniei posterioare de disc din urmtoarele cau,e&

"ocurile traumatice sunt transmise mai ales în segmentul lombar

ligamentul vertebral dorsal îngust în regiunea lombar "i redus la o band

subţire situat pe linia median este mai slab de,voltat la L4-L "i într-un

contact slab cu corpurile vertebrale discurile lombare au aici înlţimea

maxim "i un nucleu pulpos voluminos iar +brele inelului +bros sunt lungi

"i subţiri coloana vertebral pre,int o lordo, mare "i o mobilitate

deosebit.

1o,iţia lateral a herniei este #recvent $5*' $mai rar median -

33* "i excepţional bilateral - %*' ast#el c se produce în regiunea de mai

mic re,istenţ a ligamentului comun posterior comprimând rdcina

nervoas subiacent cu dureri vii prin dereglarea circulaţiei venoase.

6ernia de disc lombar e mai #recvent pe partea stâng pentru c

în cursul mi"crilor obi"nuite se reali,ea, 7exia coloanei spre dreapta



ast#el c tracţiunile cele mai mari le suport mu"chii vertebrali "i

segmentul lombar în stânga.

Patogenie

1atogenic se disting trei tipuri de #actori predispo,anţi "i

#avori,anţi&

- #actori predispo,anţi&- anomalii congenitale $sacrali,ri lomba,ri etc.'- constituţia individului - sunt predispu"i la hernie de disc

obe,ii persoane cu viaţ sedentar "i cele neobi"nuite cu e#ortul- insu+cienţa ţesutului con8unctiv de susţinere

- #actori #avori,anţi& modi+crile +,iologice "i patologice ale discului

herniile imature puncţia lombar sarcina "i na"terea anumite po,iţii

ocupaţionale ale individului- #actorii determinanţi& traumatismul $existent în antecedente la )0*

din ca,urile bolnavilor cu hernie de disc'.

Puncţia lombară #avori,area producerea herniei de disc prin

puncţionarea inelului +bros. (st#el se creea, un loc de minim

re,istenţ iar eventuale e#orturi ulterioare pot determina hernia la acest

nivel.Sarcina produce accentuarea lordo,ei lombare cu mic"orarea

spaţiilor vertebrale lombare în partea posterioar $tasarea discului' la care

se adaug #actorii predispo,anţi "i #actorul determinat $traumatisme sau

e#orturi prelungite în cursul travaliului' toate acestea evoluând spre o

hernie de disc.

9raumatismele de di#erite tipuri "i intensitţi pot + duntoare

coloanei vertebrale. (cestea pot + puternice "i aplicate direct pe coloanavertebral $cdere ridicarea unei greutţi mari e#orturi în timpul na"teri

etc.' sau mai slabe dar repetate $tuse strnuturi sau mi"cri gre"ite' ce

produc procese degenerative indirecte posttraumatice ale discului

vertebral în timp având acelea"i e#ecte nocive "i pot evolua spre o hernie

de disc chiar la un e#ort urmtor.

:rice traumatism exercitat vertical asupra rahisului are drept

consecinţ exagerarea curburilor coloanei. ;e câte ori se produce o

7exiune sau o extensie +,iologic liber $neînsoţit de o contracţie a



mu"chilor antagoni"ti' nucleul se deplasea, "i ast#el se eliberea,

presiunea corpului situat deasupra lui 8ucând rolul lui +,iologic de

rulment. ;in punct de vedere mecanic se reali,ea, adevrate pârghii în

care re,istenţa se a7 la nivelul nucleului pulpos menţinut între pereţii ce

îl cuprind "i nu se poate elibera de presiune decât herniind. (st#el intr-o

7exiune exercitat asupra unui rahis cu extensorii contractaţi nucleul

tinde s +e împins înapoi iar partea anterioar a discului se mic"orea,.

<ucleul ne+ind compresibil hernia, prin pereţii care îl încon8oar sau

împinge ţesutul discal în canalul rahidian.

: hernie de disc este de origine traumatic atunci când imediat la

câteva ore sau ,ile dup traumatism au aprut simptomele clinice ale

herniei de disc iar pe radiogra+i gsim #ragmente mici de os din marginea

vertebrei.

uncţionarea normal a discului intervetebral este re,ultant a dou

#orţe mecanice care se opun reciproc& re,istenţa aparatului de contenţie

repre,entat de inelul +bros "i presiunea la care nucleul pulpos este supus

în inel.

=ecanismul acţiunii discului migrat asupra sacului dural "i asupra

rdcinilor este în #uncţie de sediu hernia comprim sacul dural $hernia

median care d dureri locale lombalgii' sau rdcina $hernia

posterolateral care d dureri radiculare sciatice' cea din urm +ind cea

mai #recvent. 6ernia comprim de obicei o singur rdcin rareori dou

rdcini în acela"i timp $hernia discului L4-L comprim rdcina L "i mai

puţin rdcina /!'. /u#erinţa rdcinii sub compresiunea "i tracţiunea

herniei trece prin trei stadii&

- stadiul > $sindromul de iritaţie pareste,ii "i dureri'- stadiul al >>-lea $sindrom de compresiune semne de excitare în

interiorul rdcinii comprimate aneste,ice etc.'- stadiul al >>>-lea $sindrom de întrerupere sau parali,ie radicular

ultima #a, de le,iune radicular parali,ia teritoriului muscular

peri#eria al rdcinii atinse'.

=ecanismul compresiunii radiculare depinde de locali,area

volumului "i consistenţa herniei de unghiulaţia "i situaţia rdcinii în

#oramen.



actorul vascular 8oac un rol e+cient în mecanismul durerii. 6ernia

de disc produce congestie radicular duramater "i în #ormaţiunile

anatomice peridurale care d sta,a în venele mari epidurale "i

perimedulare& comprim artera radicular "i ast#el se produc tulburri

circulatorii pe rdcini "i chiar în conul terminal. ?n consecinţ durerile

radiculare se accentuea, "i apar simptome neurologice date de su#erinţa

teritoriilor care pre,int tulburri vasculare. ;in cau,a radiculitei de sta,

durerile sciatice pot persista mult vreme dup operaţie.

;ac hernia de disc evoluea, de mult vreme se produce

arahnoidita traumatic aseptic care accentuea, durerile "i uneori o #ace

s devin chiar continu "i s persiste dup operaţie. 1rocesul congestiv

dural produce o îngro"are a ligamentului galben care contribuie la

accentuarea durerii durere ce se datorea, modi+crilor locale

$strâmtarea gurii de con8ugare' "i se tratea, medical.

>ntermitenţa durerilor este dat de tulburri vasculare de po,iţia

discului "i de integritatea rdcinii sen,itive. Exist un plex venos intra "i

extradural al rdcinilor. : hernie este tolerat atâta timp cât circulaţia

arterial "i venoas a rdcinii este normal. /taţiunea biped prelungit

#rigul ume,eala pot determina o congestie în acele plexuri venoase.

@ongestia produce un edem în disc care brusc poate provoca o

"trangulare a rdcinii.

Modifcările anatomopatologice ale discului se împart în patru stadii&

- stadiul > - de,organi,area structurii discului intervertebral- stadiul al >>-lea A migrarea posterioar a #ragmentelor nucleului

pulpos prin +surile inelului +bros- stadiul al >>>-lea A produce hernia de disc în canalul vertebral

constituind hernia de disc posterioar- stadiul al >V-lea A const dintr-o deteriorare discal intens le,iuni

degenerative ale platourilor vertebrale cu #ormarea de osteo+ţi

#ormaţiuni cu origine multipl.

1rin de,agregarea nucleului pulpos se pune în libertate acid

hialuronic care a8ungând la peri#eria discului vine în contact cu celulele



con8unctive subligamentare "i exercit asupra acestor celule o acţiune

stimulant a8ungând s #orme,e osteo+ţi.

Le,iunile trunchiului sciatic cu etiologie #oarte variat pot + de

cau, vertebral $cele mai #recvente hernii discale îns "i morbul 1ott

tumori primitive sau metasta,ice traumatisme de multe ori în cadrul

sindromului de coad de cal' luxaţii coxo#emurale sau aprute în urma

manevrelor de reducere a luxaţiei osteoartrite sacroiliace #racturi ale

ba,inului compresiuni exercitate de capul #etal sau de #orceps rniri

directe $cuţit sau glonţ' elongare $la sportivi sau în ca, de tracţiune a

membrelor in#erioare la nou nscuţi' in8ectri în trunchiul sciatic al unor

substanţe medicamentoase unele nevrite toxice sau virotice.$hernia de

disc %!4)%4B%0'

E&ALUA)EA CLINICO-FUNC*IONAL+A%a!%eza,'a anamne!a este foarte important sa se obtina i%'r!atii des"re durere, sediul (difu!a - locali!ata), intensitatea, momentul aparitiei, durata, elemente declansatoare sau de accentuare, iradiere in regiunile limitrofe sau la distanta, aspecte caracteristice cau!ei (miogena, osoasa, articulara, neurogena, vasculara, viscerala,

psihogena), dismorfisme regionale (asimetrii toracice, ale umerilor, ba!inului, tulburari de staticavertebrala), impotenta functionala (locala: la distanta).

I%s"ectia si "al"area raisului,;regional; în totalitate$ în ortostatism, se!and, în clinostatism.

Evaluarea ali%ia!e%tului si "sturii,<Aprecierea liniei gravitatiei -firul cu plumb; în plan frontal (înclinarile laterale); în plan sagital (deviatiile antero - posterioare)<Aprecierea aliniamentului în plan ori!ontal (centura scapulara = pelvina)<#valuarea alinierii segmentelor $ anterior, profil posterior.#xaminarea se face cu subiectul în ortostatism cu notarea reperelor anatomice.

Pentru deviatiile laterale$ firul cu plumb (corespun!4nd axei de simetrie a corpului) fixat lanivelul protuberantei occipitale, trece prin



urmatoarele repere$;apofi!a spinoasa a proeminentei (>7)5;de-a lungul apofi!elor spinoase ale coloanei dorso - lombare;pliul interfesier5;între condilii femurali interni

;între maleolele interne;spatiul dintre calc4iePentru deviatiile antero-posterioare$ firul cu plumb se fixea!a la nivelul tragusului si trece

prin urmatoarele repere$;anterior de umar5;lateral de marele trohanter5;lateral de maleola tibiala.

Pal"area re(iu%ii raidie%e,/odificarile cutanate (pliu cutanat dureros-manevra de rulare-pensare)e palpea!a$

-punctele dureroase: puncte trigger$ paravertebrale, apofi!are, interspinoase, interscapulare, puncte tender, punctele Arnold, punctele 1alle?x (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pe membrul inferior)- reperele osoase (apofi!e spinoase, transverse5 spinele si unghiurile omoplatilor, fosetelesacrate)$- relieful si tonusul musculaturii paravertebrale, contracturi sau retracturi musculare

Evaluarea !bilitatii raisului,e reali!ea!a prin; testing articular analitic; teste globale (pasiv:activ)Urmareste mobilitatea în toate cele trei planuri de miscare@elatia dintre doua vertebre este asigurata prin$;articulatia disco-vertebrala; articulatiile apofi!are posterioare

Testi%( articular,Articulatia disco-vertebrala permite urmatoarele miscari$-rotatie în urul unui ax vertical5-flexie - extensie, în urul unui ax transversal5-înclinatii laterale - în urul unui ax sagital5

-miscari de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale5-miscari de apropiere si îndepartare între vertebre ale coloanei vertebrale.

Bila%tul articular drs-l!bar,&alri %r!ale,

extensia$ 2-2 grade

flexia$ 2-B2 grade (2C din coloana dorsala si +2C din coloana lombara)

rotatia$ 2-+ grade

înclinatiile laterale$ 2- grade

I%dici de !bilitate,

;chober (flexie , D cm);3tt (flexie , D cm)



;degete-sol (flexie,2 cm);chober inversat ( distanta sa scada în extensie sub cm);degete-genunchi (înclinatii laterale)

BILANTUL .USCULA) /O)SO-LO.BA)

Evaluarea %eurl(ica,#lemente urmarite$; sensibilitatea exteroceptiva în teritoriul dermatomal;@3E;proba 'aseFue (G');proba @omberg (dg.diferential în 9>1H), etc

Etiopatogenia Si Tabloul Clinic

Documents

Transcript of Etiopatogenia Si Tabloul Clinic