7/24/2019 Ethical Dilemmuas in Current Planning for Polio Eradication

1/4

Publi~~~~~~c

ealth l o l i c

Foru

m i

Ethical

Dilemmuas

in

Current

Planning

for Polio

Eradication

C a r l

E .

T a y l o r ,

D P H ,

M D ,

M P H ,

F R C P ( C )

F e l i c i t y

C u t t s ,

M R C P ,

M D ,

M B C H P ,

M S c ,

F F P H M ,

a n d

M a r y

E .

T a y l o r ,

MHS

Introduction

.-~

~

im

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

V.~

~ ~

lAB in

b

tiwad

c d ~ c I

o f o l o a d r

: 9 2 5 ) .

I n

1 9 8 8 ,

t h e W o r l d

H e a l t h

A s s e m b l y

u n a n i m o u s l y a p p r o v e d

t h e

g o a l

o f

p o l i oe r a d i c a t i o n

b y

t h e

y e a r

2 0 0 0

w i t h

t h e

p r o v i s o

t h a t

a

g l o b a l p a r t n e r s h i p

s h o u l d

s t r e n g t h e n

h e a l t h

c a r e

s y s t e m s . '

A s

p r o -

g r a m s

f o r

a

p o l i o - f r e e

w o r l d

i n t e n s i f y

t o

m e e t t h e e n d

o f

t h e

c e n t u r y

d e a d l i n e ,

t h e r e

a r e

g r o w i n g

concems

a b o u t t h e

g l o b a l

c o n m m i i t m e n t

t o

s u p p o r t

s u s t a i n a b l e

h e a l t h

s e r v i c e s .

A

b a s i c

p o l i c y q u e s t i o n

i s ,

Ho w

w i l l

g l o b a l

g o a l s

a n d

l o c a l

p r i o r i t i e s

b e

b a l -

a n c e d ,

a n d w h a t

a r e t h e e t h i c a l

i m p l i c a -

t i o n s

o f c u r r e n t

c h o i c e s ? T h e

s p e c i f i c

u n d e r l y i n g q u e s t i o n s

a r e

a s

f o l l o w s :

S h o u l d

p o o r

c o u n t r i e s ,

w i t h

m a n y

h e a l t h

p r o b l e m s

t h a t c o u l d

b e

c o n t r o l l e d ,

d i v e r t

t h e i r

l i m i t e d r e s o u r c e s f o r

a

g l o b a l

g o a l

t h a t h a s

l o w

p r i o r i t y

f o r t h e i r

o wn

c h i l d r e n ? When

w i l d v i r u s

r e m a i n s

o n l y

i n

a

f e w

s i t e s ,

w i l l

r i c h

c o u n t r i e s ,

a n d

t h e

g l o b a l o r g a n i z a t i o n s

t h e y

i n f l u e n c e ,

p r o -

m o t e

e r a d i c a t i o n

a s a

s i n g l e - f o c u s

a c t i v -

i t y ?

S h o u l d

p o o r

c o u n t r i e s

e x p e c t

d o n o r s

t o

i m p r o v e u p o n p a s t e x p e r i e n c e

a n d

u s e

t h e

o p p o r t u n i t y

a n d

f i n a n c i a l

b e n e f i t s

f r o m

p o l i o

e r a d i c a t i o n

t o

b u i l d s u s t a i n a b l e

h e a l t h

s y s t e m s

f o r t h e

w o r l d ' s n e e d i e s t

c h i l d r e n ?

hoWill

Benefit

Most

from

Polio

Eradication?

Progress

i n eradication

is

most

evi-

dent

i n

countries

that

already

have

well-

established

health

i n f r a s t r u c t u r e s . 2 - '

ow

those

countries

face the

dilemma

of

how

l ong they

will

have

to sustain

immuniza-

tion

and surveillance

costs.

National

p olio

control costs

the United

States 230

million

annually

which

is

equivalent

to

about

76

of

USAID contributions

to

child

survival worldwide.6

Also

while

the

U n i t e d S t a t e s

h a s h a d

n o

c a s e s

o f

w i l d - t y p e

p o l i o m y e l i t i s

s i n c e

1 9 7 9 ,

a n

a v e r a g e

o f

n i n e

c a s e s e a c h

y e a r

h a v e b e e n

l i n k e d t o

o r a l

p o l i o

v a c c i n e . 7

T h u s ,

t h e r e

w o u l d

b e t w o i m m e d i a t e

b e n e f i t s

f o r

c o u n t r i e s s u c h

a s

t h e

U n i t e d

S t a t e s .

G l o b a l l y ,

b e n e f i t - c o s t

a n a l y s e s

p r o j e c t

t h a t

p o l i o

e r a d i c a t i o n

b e n e f i t s

w i l l

e x c e e d c o s t s

b y

2 0 0 7 ,

w i t h

c u m u l a t i v e

s a v i n g s

o f

$ 1 3 . 6

b i l l i o n

b y

2 0 4 0 . 8

S a v i n g s

a r e

p r i m a r i l y

i n t h e c o s t o f a c u t e c a r e

a n d

r e h a b i l i t a t i o n

f r o m

p a r a l y s i s .

S u c h

s a v -

i n g s

a c c r u e a l m o s t

e n t i r e l y

i n i n d u s t r i a l -

i z e d

c o u n t r i e s ,

b e c a u s e

p a r a l y z e d

c h i l d r e n

i n

p o o r

c o u n t r i e s

h a v e

l i t t l e a c c e s s

t o

c a r e .

C h a n g i n g

t h e

b a s e

c a s e

a s s u m p t i o n

f o r

d e v e l o p i n g

c o u n t r i e s

f r o m

33

a c c e s s

t o

0 a c c e s s

h a s

v i r t u a l l y

n o

e f f e c t o n t h e

g l o b a l

b e n e f i t - c o s t

a n a l y s i s ,

w h i l e

c h a n g e s

i n

a s s u m p t i o n s

f o r

i n d u s t r i a l i z e d

c o u n -

t r i e s h a v e

l a r g e

e f f e c t s .

E l i m i n a t i o n o f

p a r a l y t i c

p o l i o m y -

e l i t i s

w i l l

o b v i o u s l y

b e n e f i t

e v e r y c o u n t r y .

H o w e v e r ,

b e n e f i t s

f o r c h i l d r e n i n

p o o r

c o u n t r i e s

m u s t b e

b a l a n c e d

a g a i n s t

m a n y

more c ommon

t h r e a t s t o h e a l t h

a n d

l i f e .

E v e n

i n S o u t h e a s t

A s i a

a n d

s u b - S a h a r a n

A f r i c a ,

w h e r e

p o l i o

i n c i d e n c e

r e m a i n s

h i g h e s t , p o l i o

i s

r e s p o n s i b l e

f o r

l e s s

t h a n

2

o f

y e a r s

l i v e d

w i t h

d i s a b i l i t y . 9

P o o r

c o u n t r i e s

n a t u r a l l y

g i v e

p r i o r i t y

t o

p r o b -

l e m s s u c h

a s

p n e u m o n i a ,

m a l a r i a ,

d i a r -

C a r l E .

T a y l o r

a n d

M a r y

E .

T a y l o r

a r e w i t h

t h e

D e p a r t m e n t

o f

I n t e m n a t i o n a l

H e a l t h ,

J o h n s

H o p -

k i n s S c h o o l o f

H y g i e n e

a n d

P u b l i c

H e a l t h ,

B a l t i m o r e ,

M d .

F e l i c i t y

C u t t s

i s w i t h

t h e

D e p a r t m e n t

o f

E p i d e m i o l o g y

a n d

P o p u l a t i o n

S c i e n c e s ,

L o n d o n

S c h o o l

o f

H y g i e n e

a n d

T r o p i -

c a l

M e d i c i n e , L o n d o n ,

E n g l a n d .

R e q u e s t s

f o r

r e p r i n t s

s h o u l d

b e

s e n t t o

C a r l

E .

T a y l o r ,

D P H , MD

D e p a r t m e n t

o f

I n t e r n a -

t i o n a l

H e a l t h ,

J o h n s

H o p k i n s

S c h o o l

o f

H y g i e n e

a n d

P u b l i c

H e a l t h ,

6 1 5

N

W o l f e

S t ,

B a l t i m o r e ,

MD

2 1 2 0 5 .

E d i t o r ' s

N o t e . S e e

r e l a t e d

comment

b y

S u t t e r

a n d

C o c h i

( p

9 1 3 )

i n

t h i s

i s s u e .

J u n e

1 9 9 7 ,

V o l .

8 7 ,

N o .

6

7/24/2019 Ethical Dilemmuas in Current Planning for Polio Eradication

2/4

P u b l i c

H e a l t h P o l i c y

F o r u m

r h e a , m e a s l e s ,

a n d m a l n u t r i t i o n . ' 0

Ho w

m u c h o f t h e g l o b a l s a v i n g s f r o m

p o l i o

e r a d i c a t i o n

w i l l h e l p p o o r

c o u n t r i e s

a d -

d r e s s

t h e i r

p r i o r i t i e s ,

e s p e c i a l l y c o n s i d e r -

i n g

t h a t e r a d i c a t i o n i s p o s s i b l e

o n l y w i t h

t h e

c o o p e r a t i o n

o f s u c h c o u n t r i e s ?

W h a t A r e t h e C o s t s ,

a n d

Wh o

P a y s ?

D o n o r

s u p p o r t f o r g l o b a l i m m u n i z a -

t i o n p e a k e d w i t h t h e U n i v e r s a l

C h i l d

I m m u n i z a t i o n

I n i t i a t i v e i n

t h e

e a r l y

1 9 9 0 s

a n d h a s d e c l i n e d

s i n c e t h e n .

E x t e m a l

f u n d i n g

f o r

p o l i o

e r a d i c a t i o n

i s

t a r g e t e d

f o r

p o l i o

v a c c i n e

p r o c u r e m e n t ( e s p e c i a l l y

f o r

N a t i o n a l

I m m u n i z a t i o n

D a y s ) ,

i n t e r n a -

t i o n a l

t e c h n i c a l

a d v i s e r s , c o l d c h a i n e q u i p -

m e n t ,

a n d

l a b o r a t o r i e s f o r s u r v e i l l a n c e .

D e v e l o p i n g

c o u n t r y g o v e r n m e n t s

a r e

e x -

p e c t e d

t o f u n d t h e

r e m a i n i n g

c o s t s , a n d a l l

b u t

t h e p o o r e s t c o u n t r i e s

a r e

a l s o

e x p e c t e d

t o

f i n a n c e

a n i n c r e a s i n g

p r o p o r t i o n o f

o t h e r

E x p a n d e d

P r o g r a m m e

o n

I m m u n i z a -

t i o n v a c c i n e c o s t s .

1 2

I n t h e

A m e r i c a s ,

h o s t

g o v e r n m e n t s

a n d c o m m u n it ie s h a v e

c o n -

t r i b u t e d

a b o u t

80

o f p o l i o e r a d i c a t i o n

c o s t s . 2 M a j o r

c u t s

i n

d o n o r f u n d i n g f o r

a l l

h e a l t h p r o g r a m s a r e b e i n g j u s t i f i e d b y

g r o w i n g

u s e o f t e r m s s u c h a s s e l f - r e l i a n c e

i n

f i n a n c i n g

s e r v i c e s , d e c e n t r a l i z a t i o n ,

a n d

c o m m u n i t y p a r t i c i p a t i o n . ' 3

4

When

l o c a l

c o m m u n i t i e s

f i n a n c e

t h e i r own

h e a l t h c a r e , p r e v e n t i v e

s e r v i c e s

s u c h

a s

i m m u n i z a t i o n

w i l l

h a v e

t o

c o m p e t e

w i t h

o t h e r

c o n c e r n s .

P e o p l e r e a s o n a b l y

c o m -

p a r e

b e n e f i t s o f

p o l i o

e r a d i c a t i o n w i t h

b e n e f i t s

o f

a l t e r n a t i v e s e r v i c e s

f o r

t h e i r

c h i l d r e n .

I n t e r n a t i o n a l

c o n t r i b u t i o n s a r e i n -

c r e a s i n g l y

e a r m a r k e d

f o r

p o l i o

v a c c i n e s

a n d t h e i r

d e l i v e r y s y s t e m s . 8

T h e

g l o b a l

p o l i o

e r a d i c a t i o n

s t r a t e g y

i n c l u d e s t h r e e

m e t h o d s

f o r v a c c i n e

d e l i v e r y :

r o u t i n e

i m m u n i z a t i o n s e r v i c e s ; N a t i o n a l

I m m u n i -

z a t i o n

D a y s ,

c o n d u c t e d

t w i c e

a

y e a r

f o r

5

y e a r s

w i t h a

g o a l

o f 90

c o v e r a g e

i n

p o l i o - e n d e m i c

c o u n t r i e s ;

a n d

m o p - u p

v a c c i n a t i o n

i n

h i g h - r i s k a r e a s

i d e n t i f i e d

b y

s u r v e i l l a n c e . 3 ' 5

I t

h a s

b e e n

p o s t u l a t e d

t h a t

h i g h

c o v e r a g e

w i t h

N a t i o n a l

I m m u n i -

z a t i o n

D a y s , r e p e a t e d

f o r s e v e r a l

y e a r s ,

may

b e

s u f f i c i e n t

t o

e r a d i c a t e

p o l i o . ' 5

T h i s

w o u l d

b e

a

s h a r p

b r e a k f r o m

a c c e p t e d

p o l i c y ,

w h i c h

s t r e s s e s

i n c r e a s i n g

v a c c i n a -

t i o n

c o v e r a g e

f o r a l l

E x p a n d e d

P r o -

g r a m m e

o n

I m m u n i z a t i o n

a n t i g e n s

a n d

e f f e c t i v e

s u r v e i l l a n c e

t o

r e s p o n d

r a p i d l y

t o

s u s p e c t e d

p o l i o

o u t b r e a k s . ' 6

I n t h e

A f r i c a n

r e g i o n ,

t h e

a v e r a g e c o v e r a g e

r a t e

f o r

i n f a n t s f o r

t h r e e

d o s e s

o f o r a l

p o l i o v i -

r u s

v a c c i n e w a s

o n l y

58

i n 1 9 9 5 .

E x p e r i e n c e

w i t h

N a t i o n a l

I m m u n i z a t i o n

D a y s h a s

b e e n m i x e d . D e s p i t e h i g h

c o v e r a g e

o f

c a m p a i g n s i n e a s t e r n a n d

s o u t h e r n

A f r i c a , e a r l y

r e p o r t s

s u g g e s t t h a t

a l t e r n a t i v e c o m m u n i t y - b a s e d

s t r a t e g i e s

w o u l d p r o v i d e

m o r e l o n g - t e r m b e n e f i t s

i n

W e s t

A f r i c a n

c o u n t r i e s

w i t h w e a k h e a l t h

i n f r a s t r u c t u r e

( R . K n i p p e n b e r g ,

w r i t t e n

c o m m u n i c a t i o n , M a r c h 1 9 9 7 ) .

L i t t l e

i s

k n o w n a b o u t

t h e e f f o r t

a n d r e s o u r c e s

n e e d e d

f o r

a l t e r n a t i v e

s t r a t e g i e s

i n

t h e

p o o r e s t c o u n t r i e s .

E s t i m a t e s

o f v a c c i n e

d e l i v e r y

c o s t s

t h r o u g h r o u t i n e s e r v i c e s ,

d e r i v e d

m a i n l y

f r o m

s t u d i e s

c o n d u c t e d

a

d e c a d e a g o ,

r a n g e

f r o m 6

t o m o r e

t h a n 2 0

p e r c h i l d

f o r t h e o r i g i n a l

s i x

E x p a n d e d P r o g r a m m e

o n

I m m u n i z a t i o n v a c c i n e s ,

w i t h a n

a v e r -

a g e

o f

1 5 . 1 0 , 1 7

C o m m u n i t y

c o n t r i b u t i o n s

a r e

t y p i c a l l y m u c h

l a r g e r , e s p e c i a l l y f o r

a c t i v i t i e s ,

s u c h a s N a t i o n a l

I m m u n i z a t i o n

D a y s , t h a t d e p e n d

o n v o l u n t e e r a n d

i n t e r s e c t o r a l

e f f o r t s .

T h e

o p p o r t u n i t y

c o s t s

t o c o m m u n i t i e s

a n d h e a l t h s e r v i c e s

a r e

g r e a t , d i v e r t i n g t i m e

a n d e f f o r t f r o m o t h e r

a c t i v i t i e s . I n t h e

p a s t

1 5

y e a r s , s t r u c t u r a l

a d j u s t m e n t

p o l i c i e s f o r e c o n o m i c r e f o r m

p r o m o t e d b y i n t e r n a t i o n a l b a n k s

h a v e

c a u s e d g o v e r n m e n t s

t o c u t

h e a l t h c a r e

b u d g e t s

b y

a t h i r d t o

a h a l f i n m o s t

s u b - S a h a r a n A f r i c a n c o u n t r i e s . ' 8 P u b l i c

s e c t o r

s a l a r i e s

a r e

b e c o m i n g

i n c r e a s i n g l y

m e a n i n g l e s s

i n

s o m e

c o u n t r i e s w h e r e

h e a l t h w o r k e r s l i v e l a r g e l y o n

p e r

d i e m s

f r o m v e r t i c a l

p r o g r a m s . A n y

c o n s i d e r -

a t i o n

o f

c o s t

m u s t

i n c l u d e

i n c e n t i v e s

g i v e n

t o

h e a l t h

p e r s o n n e l

t o

c o m p e n s a t e

f o r c u r r e n t

p u b l i c

s e c t o r w o r k i n g

c o n d i -

t i o n s . 1 9

E s t i m a t e s

a r e

n e e d e d

o f t h e

t r u e

h e a l t h i n v e s t m e n t s r e q u i r e d

f o r h a r d - t o -

r e a c h

g r o u p s

i n

w h i c h

w i l d v i r u s s t r a i n s

w i l l

p r e s u m a b l y

r e m a i n

l o n g e s t .

E r a d i c a t i o n

i s ,

b y d e f i n i t i o n , s u s t a i n -

a b l e ,

s i n c e t h e v i r u s w o u l d

n o

l o n g e r

e x i s t .

H o w e v e r ,

t h i s d o e s

n o t

e q u a t e

a u t o m a t i c a l l y

w i t h

d e v e l o p i n g

t h e

s u s t a i n -

a b l e h e a l t h

s y s t e m s i m p l i e d

i n t h e

W o r l d

H e a l t h

A s s e m b l y

r e s o l u t i o n .

P r i o r i t i e s

i n

l o w - i n c o m e

c o u n t r i e s

i n c l u d e

s a f e

m o t h e r -

h o o d ,

common

c h i l d h o o d

i n f e c t i o n s ,

t u b e r -

c u l o s i s , s e x u a l l y

t r a n s m i t t e d

d i s e a s e s ,

a n d

f a m i l y p l a n n i n g / r e p r o d u c t i v e

h e a l t h .

' 0

T h e s e

p r o g r a m s

d i f f e r

f r o m

p o l i o

e r a d i c a -

t i o n

i n t h e i r

t a r g e t

g r o u p s ,

c o n t r o l

s t r a t e -

g i e s ,

a n d

n e e d

f o r

s u s t a i n e d c o n t a c t

w i t h

b e n e f i c i a r i e s .

D e b a t e s a b o u t

how

g l o b a l

t a r g e t - d r i v e n

p r o g r a m s

a f f e c t s u s t a i n a b l e

p r i m a r y

h e a l t h

c a r e

h a v e

p o l a r i z e d p o l i c y

d i s c u s s i o n s

s i n c e

t h e 1 9 7 8

A l m a

A t a

W o r l d

C o n f e r e n c e

o n

P r i m a r y

H e a l t h

C a r e .

B o t h

p o s i t i v e

a n d

n e g a t i v e

l e s s o n s

w e r e l e a r n e d

f r o m

e r a d i c a t i o n

p r o g r a m s

s u c h

a s t h e

s m a l l p o x

i n i t i a t i v e . 2 0

F r o m t h e

m a l a r i a

e r a d i c a t i o n

e f f o r t s

o f

t h e

1 9 6 0 s ,

we

s h o u l d

h a v e l e a r n e d n o t t o e x t r a p o l a t e

s u c c e s s e s f r o m t h e r e s t

o f t h e

w o r l d

a u t o m a t i c a l l y t o t h e

p o o r e s t c o u n t r i e s

i n

A f r i c a a n d A s i a . 2 '

W h a t

I s

t h e

P a s t E x p e r i e n c e ?

O f

p a r t i c u l a r

v a l u e

i s t h e

e x p e r i e n c e

o f t h e

1 9 8 0 s . W e s u m m a r i z e now

t h e

r e s u l t s

o f t w o

r e c e n t e v a l u a t i o n s

o f

t h e

i m p a c t o f t h e

E x p a n d e d P r o g r a m m e

o n

I m m u n i z a t i o n

a n d p o l i o e r a d i c a t i o n

o n

p r i m a r y h e a l t h c a r e

s y s t e m s a n d t h e

s u s t a i n a b i l i t y

o f

i m m u n i z a t i o n

p r o -

g r a m s . ' 2 2

( C a r l

E .

T a y l o r

c h a i r e d t h e

C o m m i s s i o n o n t h e I m p a c t o f t h e

E x -

p a n d e d

P r o g r a m o n I m m u ni z a t io n

a n d t h e

P o l i o E r a d i c a t i o n

I n i t i a t i v e

o n H e a l t h

S y s t e m s

i n

t h e

A m e r i c a s . 2 2

M a r y

E .

T a y l o r w a s t h e p r i n c i p a l

r e s e a r c h e r

who

g a t h e r e d

a n d

a n a l y z e d f i e l d

d a t a

a n d

w r o t e

t h e

r e p o r t

o f

t h e

s t e e r i n g

c o m m i t t e e

f o r

t h e U n i t e d

N a t i o n s

C h i l d r e n ' s F u n d

s t u d y . I

F e l i c i t y

C u t t s w a s

a

m e m b e r o f

b o t h

e v a l u a t i o n t e a m s . )

A

1 9 9 5

r e p o r t b y

a P a n A m e r i c a n

H e a l t h

O r g a n i z a t i o n

c o m m i s s i o n 2 2

u s e d

i n - d e p t h r a p i d

a s s e s s m e n t p r o c e d u r e

m e t h -

o d s i n s i x

L a t i n

A m e r i c a n

c o u n t r i e s

r e p r e -

s e n t a t i v e

o f

t h o s e w i t h

w i l d

p o l i o v i r u s

t r a n s m i s s i o n i n

1 9 8 4 .

P o s i t i v e

a n d n e g a

t i v e

f i n d i n g s

w e r e c a r e f u l l y

a n a l y z e d

b y

i n t e r v i e w i n g

s i z a b l e s a m p l e s

o f

f o u r

g r o u p s :

p o l i o

e r a d i c a t i o n h e a l t h w o r k e r s ,

h e a l t h

w o r k e r s

i n

o t h e r s e r v i c e s ,

k n o w l -

e d g e a b l e

p u b l i c o f f i c i a l s ,

a n d

c o m m u n i t y

r e p r e s e n t a t i v e s .

E x c e l l e n t s u p p o r t f o r

t h i s

2 - y e a r

e f f o r t

t o

g a t h e r

o b j e c t i v e

i n f o r m a -

t i o n w a s

p r o v i d e d b y

t h e

P a n

A m e r i c a n

H e a l t h

O r g a n i z a t i o n ' s

P o l i o / E x p a n d e d

P r o g r a m m e

o n I m m u n i z a t i o n

g r o u p .

T h e

o v e r a l l

c o n c l u s i o n w a s t h a t

p o l i o

e r a d i c a -

t i o n

c o n t r i b u t e d

p o s i t i v e l y

t o h e a l t h

s y s -

t e m s a n d

h e l p e d

g e n e r a t e

a c u l t u r e o f

p r e v e n t i o n

i n

t h e s e

m i d d l e - i n c o m e

c o u n -

t r i e s

w i t h w e l l - e s t a b l i s h e d

h e a l t h i n f r a -

s t r u c t u r e s .

M o s t

p o s i t i v e

w a s

t h e

p r o m o -

t i o n

o f

s o c i a l

m o b i l i z a t i o n

a n d

i n t e r s e c t o r a l

c o o p e r a t i o n ,

t w o o f

t h e

A l m a

A t a

p r i m a r y

h e a l t h c a r e

g o a l s

t h a t h a v e b e e n t h e

m o s t

d i f f i c u l t

t o

i m p l e m e n t .

T h e

E x p a n d e d

P r o g r a m m e

o n

I m m u n i z a t i o n

s t r e n g t h -

e n e d

m a n a g e r i a l ,

e p i d e m i o l o g i c a l ,

a n d

l a b o r a t o r y c a p a c i t y

a n d

w a s

a n

i m p o r t a n t

c a t a l y s t

f o r

d o n o r

c o o r d i n a t i o n .

T h e man-

a g e m e n t , l a b o r a t o r y ,

a n d

s u r v e i l l a n c e

s y s -

t e m s

h e l p e d

i n

m e a s l e s

e l i m i n a t i o n

a c t i v i -

t i e s . 2 3

H o w e v e r ,

a

common

n e g a t i v e

e f f e c t

i n

t h e

p o o r e r

c o u n t r i e s

was

t h a t

t a r g e t i n g

o f

i m m u n i z a t i o n

p r o g r a m s

c a u s e d

d i v e r -

s i o n

o f

r e s o u r c e s

a n d

e f f o r t

a t t h e

e x p e n s e

o f

o t h e r

h e a l t h

a c t i v i t i e s .

N e g a -

A m e r i c a n

J o u r n a l

o f

P u b l i c H e a l t h 9 2 3

J u n e

1 9 9 7 ,

V o l .

8 7 ,

N o . 6

7/24/2019 Ethical Dilemmuas in Current Planning for Polio Eradication

3/4

P u b l i c

H e a l t h

P o l i c y

F o r u m

t i v e

o b s e r v a t i o n s

w e r e

m a d e w h e n

s o c i a l

m o b i l i z a t i o n

p r o d u c e d

e x c e s s i v e

t o p -

d o w n p r e s s u r e

a n d

n e g a t i v e f e e l i n g s

a b o u t

r e p e a t e d

v i s i t s f o r

o n l y o n e

p u r -

p o s e .

A s t r o n g

c o n c l u s i o n

w a s t h a t

t h e

b e n e f i t s

o f

p o l i o e r a d i c a t i o n

i n

t h e

A m e r i -

c a s

c a n

b e

d i r e c t l y

a p p l i e d

t o

p o l i c y -

m a k i n g

o n l y

i n

c o u n t r i e s

w i t h e s t a b l i s h e d

a n d

s u s t a i n a b l e

h e a l t h s y s t e m s ,

s t r o n g

l e a d e r s h i p

a t

c e n t r a l

a n d d i s t r i c t

l e v e l s ,

a

w e l l - o r g a n i z e d

i n f r a s t r u c t u r e ,

a n d l o c a l

o w n e r s h i p a n d

d e c i s i o n

m a k i n g .

A 1 9 9 5

U n i t e d

N a t i o n s

C h i l d r e n ' s

F u n d

s t u d y

f o c u s e d o n

t h e s u s t a i n a b i l i t y

o f

u n i v e r s a l

c h i l d

i m m u n i z a t i o n i n a c h i e v -

i n g

80 c o v e r a g e

w i t h a l l E x p a n d e d

P r o g r a m m e

o n I m m u ni z a t i on

v a c c i n e s b y

1 9 9 0 .

C a s e

s t u d i e s

i n s i x c o u n t r i e s

i n

A f r i c a

a n d A s i a ,

a l o n g

w i t h a

d e s k t o p

r e v i e w o f g l o b a l

a c t i v i t i e s , w e r e

c o n -

d u c t e d .

T h e

g r e a t e s t

a c h i e v e m e n t

w a s

r e p o r t e d

t o

b e

r a i s i n g t h e

i m m u n i z a t i o n

c o v e r a g e

o f

i n f a n t s

w o r l d w i d e

t o 80

i n

a

s h o r t

t i m e p e r i o d ,

a l t h o u g h

o n l y

s o m e -

w h a t m o r e t h a n

h a l f o f

d e v e l o p i n g

c o u n -

t r i e s r e a c h e d

8 0 % . U n i v e r s a l

c h i l d i m m u -

n i z a t i o n h e l p e d

f o c u s g l o b a l

a t t e n t i o n

o n

p r e v e n t i o n

a n d d e m on st r a t e d

t h a t s e r v i c e s

c o u l d e f f e c t i v e l y

r e a c h

t h e p e r i p h e r y .

H o w e v e r ,

t h e

i n c r e a s e

i n

g l o b a l

c o v e r a g e

o b s c u r e d

p r o b l e m s

i n m a n y

p o o r

c o u n t r i e s .

I n t h e

A f r i c a n

r e g i o n ,

2 5 %

o f

c o u n t r i e s

r e p o r t e d

80

o r h i g h e r

c o v e r a g e f o r

t h r e e d o s e s

o f

o r a l p o l i o v i r u s

v a c c i n e

i n

1 9 9 0 , b u t o n l y

1 7 %

a c h i e v e d

t h i s

r a t e

i n 1 9 9 4 / 9 5 . 2 4

I n

t h e

c a s e

s t u d y

c o u n t r i e s ,

h e a l t h

s e r v i c e p e r s o n n e l

s a i d

t h a t ,

b e c a u s e u n i v e r s a l

c h i l d

i m m u n i z a -

t i o n

g o a l s

w e r e s e t g l o b a l l y

a n d n e g o t i -

a t e d

p o l i t i c a l l y ,

t h e r e

w a s

l i t t l e

l o c a l

i n v o l v e m e n t

i n

s e t t i n g

t a r g e t s ,

w h ic h w e r e

i m p o s e d

o n

n a t i o n a l

h e a l t h

s y s t e m s

a n d

c o m m u n i t i e s .

When

h e a l t h

s y s t e m s

w e r e

w e a k ,

u n i v e r s a l

c h i l d

i m m u n i z a t i o n

t e n d e d

t o

o v e r r i d e

l o c a l d e l i v e r y s t r a t e g i e s

a n d

c r e a t e

p a r a l l e l

a n d

u n s u s t a i n a b l e

s y s t e m s

o f

f i n a n c i n g ,

v a c c i n e

s u p p l y ,

t r a n s p o r t ,

a n d

s u p e r v i s i o n .

T o p - d o w n s o c i a l

m o b i l i -

z a t i o n

i n c r e a s e d

a p p a r e n t

l o c a l

p a r t i c i p a -

t i o n ,

b u t

c o m m u n i t i e s

w e r e

s i m p l y

t o l d

w h a t

t o

d o .

C o n f l i c t

r e s u l t e d

b e t w e e n

l o c a l

d e m a n d

f o r

i n t e g r a t e d

s e r v i c e s ,

e s p e c i a l l y

e s s e n t i a l

d r u g s ,

a n d n a t i o n a l

i m m u n i z a t i o n

t a r g e t s .

When

d o n o r

s u p p o r t

f o r

r e c u r r e n t

c o s t s

w a n e d

a f t e r

1 9 9 0 ,

l i t t l e

c a p a c i t y

o r

c o m m i t m e n t

t o

m a i n t a i n

c o v e r a g e

r e -

m a i n e d i n

p o o r

c o u n t r i e s .

I n a n

i n d e p e n -

d e n t s t u d y

i n G h a n a , 2 5

a

d i s t r i c t

m e d i c a l

o f f i c e r

s a i d ,

T h e

a p p r o a c h

u s e d

w a s :

h e r e

i s

t h e m o n e y ,

g o o u t

W e

w a n t

8 0

p e r c e n t

b y D e c e m b e r .

A

1 9 9 2

r e v i e w

r e p o r t e d

t h a t

a

r a p i d

r i s e

i n

c o v e r a g e

w a s

f o l l o w e d

b y a

f a l l ;

t h e r a t e l e v e l e d

o f f

a t

a p p r o x i m a t e l y

3 2 % .

W h a t H a v e

We L e a r n e d ?

H a v e

t h e

i n t e r n a t i o n a l

a g e n c i e s

p l a n -

n i n g

p o l i o

e r a d i c a t i o n

h e e d e d

t h e s e

l e s -

s o n s ?

P r o j e c t i o n s

o f h i g h

b e n e f i t - c o s t

r a t i o s

a r e

b a s e d

o n

t i m e

l i m i t s

f o r

d i f f e r e n t

r e g i o n s . 8

I f i m p l e m e n t a t i o n

i s

d e l a y e d ,

c o s t s

w i l l

r i s e s u b s t a n t i a l l y ,

a s r i c h

c o u n -

t r i e s

c o n t i n u e i n t e n s i v e

s u r v e i l l a n c e

a n d

m o p - u p

a c t i v i t i e s .

G r a d u a l l y d e v e l o p i n g

p r o g r a m s

w i l l s e e m

m o r e

c o s t l y t h a n

o r i g i n a l l y

a n t i c i p a t e d .

B e n e f i t - c o s t

r a t i o s

a r e v e r y

d i f f e r e n t

w h e n

s e e n

f r o m t h e

p e r s p e c t i v e

o f

p o o r c o u n t r i e s .

D i r e c t

c o s t s

f r o m p a r a l y t i c

p o l i o

a r e l o w ,

a n d

r e l a t i v e

r i s k

j u d g m e n t s

e m p h a s i z e

o t h e r

p r i o r i t i e s .

I n

a n y

c a s e , t h e

c o s t s o f r o u t i n e

i m m u n i z a -

t i o n

m u s t

b e

m e t

f o r

a

g r o w i n g

n u m b e r

o f

v a c c i n e s .

D o n o r s

e x e r t

g r e a t

i n f l u e n c e

o n

h e a l t h s y s t e m s

i n

p o o r

c o u n t r i e s ;

f o r

e x a m p l e ,

t h e y

c o n t r i b u t e ,

o n

a v e r a g e ,

1 9 . 5 %

o f h e a l t h

e x p e n d i t u r e s

i n

s u b -

S a h a r a n

A f r i c a ( 4 0 %

o r

m o r e

i n

1 3

c o u n t r i e s ) ,

a s

c o m p a r e d

w i t h a n

a v e r a g e

o f

l e s s t h a n 2

i n t h e

r e s t o f t h e

w o r l d . 2 6

W e

c o n s i d e r

i t s h o r t s i g h t e d

f o r

d o n o r s t o

u s e t h e i r

c o n s i d e r a b l e

i n f l u e n c e

t o

p r o -

m o t e p o l i o

e r a d i c a t i o n

i f

t h i s

d e l a y s

o r

d i v e r t s

l o n g - t e r m i n v e s t m e n t

b y

p o o r

c o u n t r i e s

i n

s u s t a i n a b l e

h e a l t h s y s t e m s .

I t

w o u l d

s t i l l

b e

a

g o o d

b a r g a i n

f o r

r i c h

c o u n t r i e s

t o

u s e

p r o j e c t e d

b e n e f i t s

f r o m

p o l i o

e r a d i c a t i o n

t o

h e l p

b u i l d

s u s t a i n a b l e

h e a l t h s y s t e m s

i n

p o o r

c o u n t r i e s .

A s o l i d

c o m m i t m e n t

b y

d o n o r s

t o l o n g - t e r m

a i d

( w i t h

c l e a r p r o c e s s

i n d i c a t o r s )

t h a t b u i l d s

s u s t a i n a b l e

s e r v i c e s

c o u l d

e n s u r e

c o n t i n u -

i n g

b e n e f i t s

i n

p o o r

c o u n t r i e s

a n d

r e d u c e

t h e p o t e n t i a l

f o r

t h e

s p r e a d

o f

o t h e r

d i s e a s e s .

H e a l t h

s y s t e m s

d e v e l o p m e n t

s h o u l d

i n c l u d e

c o m m u n i t y

r e p r e s e n t a t i o n

i n d e c i s i o n m a k i n g ,

t h e

s h a r e d

s e t t i n g

o f

g o a l s

a n d

p r i o r i t i e s ,

a n d

l o c a l

o w n e r s h i p

a n d c o n t r o l

o f

r e s o u r c e s

a n d

s e r v i c e s .

B u i l d i n g

o f i n f r a s t r u c t u r e

w a s

w h a t

w a s

p r o m i s e d

i n

t h e

u n a n i m o u s

W o r l d

H e a l t h

A s s e m b l y

r e s o l u t i o n .

T h e c o n s o r -

t i u m

o f d on or s

who h a v e

t h e

m o s t

t o

g a i n

f r o m r a p i d

e r a d i c a t i o n

s h o u l d

n o t

o n l y

b e a r

m o s t

o f t h e

c o s t s

o f

e r a d i c a t i o n

a c t i v i t i e s

b u t

a l s o

f u l f i l l

t h a t

p r o m i s e .

P o l i o

e r a d i c a t i o n

w i l l

b e

a

g i f t

t o t h e

2 1 s t

c e n t u r y

o n l y

i f

d o n o r s

a n d

g o v e r n m e n t s

a c t i n

p a r t n e r s h i p

t o

e n s u r e l o n g - t e r m

b e n e f i t s

f o r

t h e l e a s t

d e v e l o p e d

c o u n t r i e s

a n d p o o r e s t

c o m m u n i t i e s .

O

R e f e r e n c e s

1 .

W o r l d

H e a l t h

A s s e m b l y .

G l o b a l

E r a d i c a -

t i o n o f P o l i o m v e l i t i s

b y

t h e

Y e a r

2 0 0 0 .

G e n e v a ,

S w i t z e r l a n d : W o r l d

H e a l t h

O r g a n i -

z a t i o n ;

1 9 8 8 .

R e s o l u t i o n

WHA

4 1 . 2 8 .

2 . D e

Q u a d r o s

C A . S t r a t e g i e s

f o r d i s e a s e

c o n t r o l / e r a d i c a t i o n

i n t h e

A m e r i c a s .

I n :

C u t t s

F T , S m i t h

P G ,

e d s . V a c c i n t a t i o n i

a n i d

W o r l d

H e a l t h .

C h i c h e s t e r ,

E n g l a n d :

J o h n

W i l e y

S o n s

I n c ;

1 9 9 4 : 1 7 - 3 4 .

3 .

H u l l

H F ,

W a r d

N A ,

H u l l

B P ,

M i l s t i e n

J B ,

d e Q u a d r o s

C . P a r a l y t i c

p o l i o m y e l i t i s :

s e a s o n e d

s t r a t e g i e s ,

d i s a p p e a r i n g

d i s e a s e .

L a n i c e t .

1 9 9 4 ; 3 4 3 :

1 3 3 1 - 1 3 3 7 .

4 . P r o g r e s s t o w a r d

g l o b a l

p o l i o m y e l i t i s

e r a d i -

c a t i o n .

MMWR

Morb M o r t a l

W k l v R e p .

1 9 9 5 ; 4 4 : 2 7 3 - 2 8

1 .

5 .

R e p o r t o f

t h e 1 s t

M e e t i n i g

o f t h e

G l o b a l

C o m m i s s i o n i

f o r t h e

C e r t i f i c a t i o n

o f

t h e

E r a d i c a t i o n

o f P o l i o m y e l i t i s .

G e n e v a .

S w i t -

z e r l a n d :

W o r l d

H e a l t h

O r g a n i z a t i o n ;

1 9 9 5 .

W H O / E P I / G E N / 9 5 . 6 .

6 . P u b L

1 0 4 - 1 0 7 ,

1 1 0

S t a t

7 0 6

( 1 9 9 6 ) .

7 . S u t t e r

RW O n o r a t o

I M ,

P a t r i a r c a

P A .

C u r r e n t p o l i o m y e l i t i s

i m m u n i z a t i o n

p o l i c y

i n

t h e

U n i t e d

S t a t e s .

P e d i a t r

A n n i .

1 9 9 5 ; 1 9 :

7 0 2 - 7 0 6 .

8 .

B a r t K J ,

F o u l d s J , P a t r i a r c a

P . G l o b a l

e r a d i c a t i o n

o f

p o l i o m y e l i t i s :

b e n e f i t - c o s t

a n a l y s i s .

B u l l W o r l d

H e a l t h

O r g a n i .

1 9 9 6 ;

7 4 : 3 5 - 4 5 .

9 .

M u r r a y

C J L , L o p e z

A D .

Q u a n t i f y i n g

d i s a b i l i t y :

d a t a , m e t h o d s

a n d

r e s u l t s .

I n :

M u r r a y

C J L ,

L o p e z

A D , e d s .

G l o b a l

C o m p a r a t i v e

A s s e s s m e n t s

i n

t h e H e a l t h

S e c t o r

D i s e a s e

B u r d e n ,

E . p e n i d i t i u r e s

a n i d

I n t e n r e n t i o n

P a c k a g e s .

G e n e v a ,

S w i t z e r -

l a n d :

W o r l d

H e a l t h

O r g a n i z a t i o n ;

1 9 9 4 : 5 5 -

9 8 .

1 0 .

W o r l d

B a n k .

W o r l d

D e v e l o p m e n t

R e p o r t

1 9 9 3 : I n v e s t i n g

i n H e a l t h .

O x f o r d ,

E n -

g l a n d :

O x f o r d

U n i v e r s i t y

P r e s s

I n c ;

1 9 9 3 .

1 1 .

T a y l o r

ME

L a F o r c e F M ,

B a s u R N ,

C u t t s

F ,

Ndumbe

P ,

S t e i n g l a s s

R .

S u s t a i n a b i l i t -

o f

A c h i e v e m e n t s :

L e s s o n s

L e a n i e d

f r o m

U n i v e r s a l

C h i l d

I m m u n i , 1 i z a t i o n - R e p o r t

o f

a

S t e e r i n i g

C o n m i t t e e .

Ne w

Y o r k ,

N Y :

U n i t e d

N a t i o n s

C h i l d r e n ' s

F u n d ;

1 9 9 6 .

1 2 .

E x p a n d e d

P r o g r a m m e

o n I m m u n i z a t i o n .

V a c c i n i e S u p p l y

T h e

F i r s t

L i n e o f

D e f e n s e .

G e n e v a ,

S w i t z e r l a n d :

W o r l d

H e a l t h O r g a n i -

z a t i o n :

1 9 9 3 .

1 3 .

H e a l t h

S t r a t e g y

f o r

UNICEF

New

Y o r k ,

N Y : U n i t e d

N a t i o n s

C h i l d r e n ' s F u n d ;

1 9 9 5 .

1 4 .

B r i d g i n i g

t h e G a p s .

G e n e v a ,

S w i t z e r l a n d :

W o r l d

H e a l t h

O r g a n i z a t i o n ;

1 9 9 5 .

1 5 . C r u z R R .

C u b a :

m a s s

p o l i o

v a c c i n a t i o n

p r o g r a m .

1 9 6 2 - 1 9 8 2 .

R e v ,

i t n f e c

t

D i s .

1 9 8 4 ;

6 : S 4 0 8 - S 4 1 2 .

1 6 .

J a m i s o n D T ,

T o r r e s

AM

C h e n

L C ,

M e l -

n i c k J L . P o l i o m y e l i t i s :

w h a t

a r e t h e

p r o s -

p e c t s

f o r

e r a d i c a t i o n

a n d

r e h a b i l i t a t i o n ?

H e a l t h t

P o l i c y

P l a n i i i .

1 9 9 1

; 6 :

1 0 7 - 1 1 8 .

1 7 .

B r e n z e l

L .

T h e

C o s t

o f

E P I :

L e s s o n i s

L e a r n e d f r o m

C o s t

a n i d

C o s t - E f f e c t i v e n e s s

S t l u d i e s

o f I m m i i i i u i z i a t i o n i P r o g r a m s .

R E A C H p r o j e c t p a p e r

1 9 9 0

( u n p u b l i s h e d

d o c u m e n t ,

B a s i c s

P r o j e c t ,

S u i t e

3 0 0 ,

1 6 0 0

W i l s o n

B l v d ,

A l e x a n d r i a ,

VA

2 2 2 0 9 ) .

1 8 .

E v a n s

I

S A P p i n g

m a t e r n a l

h e a l t h .

L a I z c e t .

1 9 9 5 ; 3 4 6 :

1 0 4 6 .

1 9 .

A b e l S m i t h

B .

T h e

w o r l d

e c o n o m i c

c r i s i s .

p a r t I

r e p e r c u s s i o n s

o n

h e a l t h .

e a l t h

P o l i c y

P l a n n 1 .

1 9 8 6 ;

1

: 2 0 2 - 2 1 3 .

2 0 .

G r e e n o u g h

P . I n t i m i d a t i o n ,

c o e r c i o n

a n d

9 2 4

A m e r i c a n

J o u r n a l

o f

P u b l i c

H e a l t h

J u n e

1 9 9 7 ,

V o l . 8 7 .

N o . 6

7/24/2019 Ethical Dilemmuas in Current Planning for Polio Eradication

4/4

r e s i s t a n c e i n t h e f i n a l

s t a g e s

o f

t h e S o u t h

A s i a n

s m a l l p o x e r a d i c a t i o n

c a m p a i g n ,

1 9 7 3 - 1 9 7 5 .

S o c S c i M e d .

1 9 9 5 ; 4 1 : 6 3 3 -

6 4 5 .

2 1 .

S i d d i q i J .

W o r l d H e a l t h a n d W o r l d

P o l i t i c s ,

P a r t

I I I

C a s e

S t u d y : T h e M a l a r i a

E r a d i c a -

t i o n

P r o g r a m m e .

C o l u m b i a , S C : U n i v e r -

s i t y

o f

S o u t h

C a r o l i n a P r e s s ; 1 9 9 5 : 1 2 3 -

1 9 2 .

2 2 . T h e

I m p a c t

o f

t h e

E x p a n d e d

P r o g r a m

o n

I m m u n i z a t i o n

a n d

t h e

P o l i o

E r a d i c a t i o n

I n i t i a t i v e

o n

H e a l t h

S y s t e m s i n t h e

A m e r i -

c a s .

R e p or t o f

t h e

T a y l o r

C o m m i s s i o n .

W a s h i n g t o n , D C : P a n A m e r i c a n

H e a l t h

O r g a n i z a t i o n ;

1 9 9 5 .

2 3 . D e Q u a d r o s

C A , O l i v e J - M , H e r s h

B S , e t

a l . M e a s l e s

e l i m i n a t i o n i n t h e

A m e r i c a s .

E v o l v i n g

s t r a t e g i e s . J A M A . 1 9 9 6 ; 2 7 5 : 2 2 4 -

2 2 9 .

2 4 . E P I

I n f o r m a t i o n

S y s t e m - G l o b a l S u m -

m a r y .

G e n e v a , S w i t z e r l a n d :

W o r l d H e a l t h

O r g a n i z a t i o n ; 1 9 9 6 .

W H O / E P I I C E I S / 9 6 . 0 7 .

P u b l i c

H e a l t h

P o l i c y Fonim

2 5 .

L a f o n d A .

S u s t a i n i n g

P r i m a r y H e a l t h

C a r e .

L o n d o n , E n g l a n d : E a r t h s c a n P u b l i c a -

t i o n s L t d ; 1 9 9 5 : 1 4 9 .

2 6 .

M i c h a u d

C ,

M u r r a y

C J L . E x t e r n a l

a s s i s -

t a n c e

t o t h e

h e a l t h

s e c t o r i n

d e v e l o p i n g

c o u n t r i e s : a

d e t a i l e d a n a l y s i s ,

1 9 7 2 - 9 0 . I n :

M u r r a y

C J L , L o p e z

A D , e d s .

G l o b a l

C o m p a r a t i v e

A s s e s s m e n t s

i n

t h e

H e a l t h

S e c t o r .

D i s e a s e

B u r d e n ,

E x p e n d i t u r e s

a n d

I n t e r v e n t i o n P a c k a g e s .

G e n e v a , S w i t z e r -

l a n d :

W o r l d

H e a l t h

O r g a n i z a t i o n ;

1 9 9 4 :

1 5 7 - 1 7 0 .

E r r a t u m

I n : R a s m u s s e n

KM

A d a m s

B .

A n n o t a t i o n : c i g a r e t t e

s m o k i n g ,

n u t r i t i o n ,

a n d

b i r t h w e i g h t .

Am

J P u b l i c

H e a l t h .

1 9 9 7 ; 8 7 : 5 4 3 - 5 4 4 .

T h e n a m e

o f

t h e

s e c o n d

a u t h o r ,

B a r b a r a

A b r a m s ,

w a s i n c o r r e c t l y p r i n t e d

a s B a r b a r a

A d a m s .

J u n e

1 9 9 7 , V o l . 8 7 ,

N o .

6

A m e r i c a n

J o u r n a l

o f P u b l i c

H e a l t h

9 2 5