8/18/2019 Ethical Clearance Hal 4&5

1/7

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

KETERANGAN KELAIKAN ETIK 

(”ETHICAL CLEARANCE”)

  No. /KEPK-FKUB/ EC / /

Setelah Tim Etik Penelitian Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Brawia!a

mem"elaari den#an seksama ran$an#an "enelitian !an# diusulkan %

&udul % 'u(un#an )ntara *ukun#an Teman Se(a!a den#an Kemam"uan

Perawatan *iri +ansia di UPT Pela!anan Sosial +anut Usia Pasuruan

Peneliti % Tiara *ea )nanda

 N,M % 01000200

Unit / +em(a#a % Pro#ram Studi ,lmu Ke"erawatan Fakultas Kedokteran Universitas

Brawia!a

Tem"at Penelitian % UPT Pela!anan Sosial +anut Usia Pasuruan

Maka den#an ini men!atakan (ahwa "enelitian terse(ut telah memenuhi s!arat atau la!ak 

etik.

Malan#3

)n. Ketua

Koordinator *ivisi ,3

Pro4.*r.dr. Te#uh 5ahu Sardono *TM6 '3 MS$3 S"ParK 

 N,P. 7080 7900 00

8/18/2019 Ethical Clearance Hal 4&5

2/7

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Peneliti % Tiara *ea )nanda

Mahasiswa &urusan Ke"erawatan

Fakultas Kedokteran Universitas Brawia!a

*i (awah (im(in#an komisi "em(im(in#%

a. Ns. :etno +estari3 M.Nurs.

 (. dr. 5enin# Prastowo3 S".F.

. &udul Penelitian %

'u(un#an )ntara *ukun#an Teman Se(a!a den#an Kemam"uan Perawatan *iri

+ansia di UPT Pela!anan Sosial +anut Usia Pasuruan

2. Su(!ek %

+ansia di UPT Pela!anan Sosial +anut Usia Pasuruan8. Perkiraan 5aktu Penelitian %

Bulan &anuari 0;

. :in#kasan usulan "enelitian !an# men$aku" o(ekti4/tuuan "enelitian3

man4aat/relevansi dari hasil "enelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan

 "enelitian.

. Tuuan Penelitian

a. Tuuan Umum

Men#etahui hu(un#an antara dukun#an teman se(a!a den#an kemam"uan

 "erawatan diri lansia di UPT Pela!anan Sosial +anut Usia Pasuruan.

 (. Tuuan Khusus

- Men#identi4ikasi dukun#an teman se(a!a di UPT Pela!anan Sosial

+anut Usia Pasuruan

- Men#identi4ikasi kemam"uan "erawatan diri lansia di UPT Pela!anan

Sosial +anut Usia Pasuruan

- Men#analisa hu(un#an antara dukun#an teman se(a!a den#an

kemam"uan "erawatan diri lansia di UPT Pela!anan Sosial +anut Usia

Pasuruan$. Man4aat Penelitian

8/18/2019 Ethical Clearance Hal 4&5

3/7

a. Man4aat Teoritik 

- Mem(erikan in4ormasi terhada" akademisi ke"erawatan tentan#

hu(un#an antara dukun#an teman se(a!a den#an kemam"uan

 "erawatan diri lansia di UPT Pela!anan Sosial +anut Usia Pasuruan

- Mem"erkuat (ukti ilmiah tentan# hu(un#an antara dukun#an teman

se(a!a den#an kemam"uan "erawatan diri lansia di UPT Pela!anan

Sosial +anut Usia Pasuruan

- 'asil "enelitian untuk men#em(an#kan ,lmu Ke"erawatan %

)"a(ila su(ek "enelitian telah di(erikan "enelasan men#enai tuuan3 "rosedur 

 "enelitian dan !an# (ersan#kutan (ersedia menadi su(ek "enelitian !an# di(uktikan

den#an menandatan#ani informed consent 3 dihara"kan tidak dium"ai masalah etik.

a. Prinsi" Men#hormati 'arkat dan Marta(at Manusia = Respect for Person>

Prinsi" men#hormati harkat dan marta(at manusia meru"akan suatu

 "en#hormatan terhada" ke(e(asan (ertindak. *alam "enelitian ini res"onden

men#am(il ke"utusan sesuai den#an ren$ana !an# ditentukann!a sendiri tan"a

8/18/2019 Ethical Clearance Hal 4&5

4/7

ada "aksaan. Peneliti terle(ih dahulu akan mem(erikan "enelasan "enelitian

ke"ada $alon res"onden se(elum menandatan#ani lem(ar "ersetuuan. Calon

res"onden !an# telah menda"at "enelasan dari "eneliti (erhak untuk 

memutuskan (ersedia atau menolak terli(at se(a#ai res"onden dalam

 "enelitian tan"a adan!a sanksi. Selain itu3 untuk mena#a kerahasiaan identitas

res"onden3 "eneliti tidak akan men$antumkan nama res"onden "ada lem(ar 

 "en#um"ulan data !an# diisi oleh res"onden3 lem(ar terse(ut han!a akan

di(eri kode !an# diketahui oleh "eneliti saa

 (. Keadilan = Justice>

Pada "enelitian semua res"onden menda"at in4ormasi3 "enelasan3 dan

 "erlakuan se$ara adil seak se(elum3 selama3 hin##a sesudah keikutsertaann!a

dalam "enelitian. Perlakuan adil !an# diterima res"onden meli"uti%

menda"atkan in4ormasi "enelitian3 kuesioner3 dan kom"ensasi !an# sama.

Penelitian ini diselen##arakan tan"a adan!a diskriminasi.

c. Beneficence

Penelitian dilakukan den#an mem"ertim(an#kan man4aat (a#i lansia se(a#ai

su(!ek "enelitian dan "o"ulasi. Man4aat !an# akan dida"atkan oleh res"onden

den#an (er"artisi"asi dalam "enelitian ini adalah men#etahui se(era"a kuat

dukun#an teman se(a!a !an# di"eroleh dan se(era"a (aik kemam"uan

 "erawatan diri !an# dimiliki. Selain itu3 da"at menin#katkan hu(un#an sosial

lansia den#an "enera"an komunikasi !an# (aik ='ida!at3 001>.

d. Prinsi" Tidak Meru#ikan = Non Maleficence>

 Non Maleficence meru"akan etika "enelitian dimana "eneliti meminimalisasi

tindakan !an# mem"er(uruk keadaan res"onden dan tindakan !an# akan

meru#ikan iwa3 kesehatan3 dan keseahteraan res"onden. )"a(ila resiko

keru#ian terse(ut teradi3 maka res"onden akan menda"atkan kom"ensasi dari

keru#ian terse(ut.1. Bila "enelitian ini men##unakan su(!ek manusia3 a"akah "er$o(aan "ada hewan

sudah dilakukan? Bila (elum3 se(utkan alasan untuk "emulai "enelitian ini "ada

manusia %

Penelitian ini tidak dilakukan "ada hewan $o(a karena identi4ikasi dukun#an teman

se(a!a dan kemam"uan "erawatan diri han!a (isa dilakukan "ada manusia

9. Prosedur "enelitian !an# dilakukan %

Peneliti akan men#identi4ikasi dan men!eleksi "o"ulasi untuk menda"atkan sam"el

 "enelitian den#an men##unakan teknik consecutive sampling . Sam"el !an# telah

8/18/2019 Ethical Clearance Hal 4&5

5/7

ter"ilih "ada "enelitian ini akan diminta kesediaann!a menadi res"onden3 kemudian

di(erikan "enelasan men#enai tuuan "enelitian3 "roses dan "rosedur "enelitian.

:es"onden (erhak menentukan "ilihan3 a"a(ila res"onden terse(ut setuu den#an

 "rosedur "enelitian !an# diaukan3 selanutn!a res"onden diminta untuk 

menandatan#ani lem(ar informed consent.

Setelah dida"atkan res"onden !an# (ersedia men#ikuti ran#kaian "roses "enelitian3

maka dilakukan "en#ukuran skor dukun#an teman se(a!a !an# di"eroleh lansia

melalui wawan$ara den#an kuisioner Berlin Social Support Scale =BSSS> !an# telah

dimodi4ikasi3 kemudian data kemam"uan "erawatan diri lansia u#a akan di"eroleh

melalui wawan$ara den#an (antuan kuisioner  Health Assessment Questionnaire

=')@> !an# dimodi4ikasi.

7. Baha!a "otensial !an# lan#sun# atau tidak lan#sun#3 se#era atau kemudian dan $ara-$ara untuk men$e#ah atau men#atasi keadian =termasuk rasa n!eri dan keluhan lain> %

Pada "enelitian ini kemun#kinan akan men!ita waktu res"onden selama kuran# le(ih

20 menit. Untuk men#hindari hal terse(ut3 maka diskusi men#enai waktu !an# te"at

ke"ada res"onden dan "erawat di "ela!anan sosial khusus terse(ut serta kontrak waktu

se(elum "enelitian harus dilakukan.

0. Pen#alaman terdahulu =sendiri atau oran# lain> dan tindakan !an# hendak ditera"kan %

'asil "enelitian !an# dilakukan )urita =00> (erudul 'u(un#an *ukun#an Sosial%

Teman Se(a!a den#an *e"resi +ansia di PST5 Tresno Mukti Turen menunukkan

adan!a korelasi !an# kuat dan si#ni4ikan antara dukun#an sosial =teman se(a!a>

den#an tin#kat de"resi lansia. Selain itu3 dari "enelitian Aakari!a =007> den#an udul

Faktor-Faktor !an# Berhu(un#an den#an Kemandirian "ada +anut Usia di PST5

Budi Mulia 08 Mar#a#una &akarta Selatan men!atakan (ahwa lansia !an#

menda"atkan dukun#an den#an (aik3 termasuk dukun#an teman se(a!a !an# diterima

lansia di PST5 (er"eluan# 83 kali untuk mam"u melakukan "erawatan diri se$ara

mandiri di(andin#kan den#an lansia !an# menda"atkan dukun#an kuran# (aik.

. Bila "enelitian ini men##unakan oran# sakit dan da"at mem(eri man4aat untuk su(!ek 

!an# (ersan#kutan3 uraikan man4aat itu ?

Penelitian ini dilakukan ke"ada lansia di UPT Pela!anan Sosial +anut Usia Pasuruan.

Man4aatn!a adalah da"at menin#katkan "en#etahuan men#enai hu(un#an antara

dukun#an teman se(a!a den#an kemam"uan "erawatan diri lansia.

. Ba#aimana memilih "asien/sukarelawan sehat %

*alam "enelitian ini "emilihan su(ek "enelitian den#an consecutive sampling  den#an

kriteria inklusi%

8/18/2019 Ethical Clearance Hal 4&5

6/7

1. +ansia !an# tin##al di UPT Pela!anan Sosial +anut Usia Pasuruan sekuran#-

kuran#n!a ; (ulan

2. +ansia (ersedia menadi res"onden.

Kriteria eksklusi%

. +ansia !an# tidak (ersedia menadi res"onden.

. +ansia !an# memiliki #an##uan "enden#aran dan/atau #an##uan (i$ara

2. +ansia !an# men#alami #an##uan ko#niti4 (erat

8. +ansia !an# men#alami stroke

2. Bila "enelitian ini men##unakan su(!ek manusia3 elaskan hu(un#an antara "eneliti

den#an su(!ek !an# diteliti %

Tidak ada hu(un#an antara "eneliti den#an su(ek !an# diteliti.

8. Bila "enelitian ini men##unakan oran# sehat3 elaskan $ara "emeriksaan kesehatann!a%

Tidak ada "emeriksaan kesehatan3 teta"i "eneliti menan!akan dan meminta iin

ke"ada "erawat !an# (ertan##un# awa( di "ela!anan sosial khusus Pasuruan

men#enai lansia !an# sehat dan da"at terli(at dalam "enelitian ini.

. &elaskan $ara "en$atatan selama "enelitian3 e4ek sam"in# dan kom"likasi (ila ada %

Untuk mena#a kerahasiaan data res"onden3 maka identitas res"onden han!a

dituliskan se$ara inisial dan di$atat oleh "eneliti "ada lem(ar kuesioner !an#

dirahasiakan. Selanutn!a3 res"onden akan diwawan$arai tentan# dukun#an teman

se(a!a !an# di"erolehn!a3 kemudian diwawan$arai men#enai kemam"uan "erawatan

diri selama ; (ulan terakhir. Penelitian ini tidak mem"un!ai e4ek sam"in# atau"un

kom"likasi3 karena "eneliti han!a meminta res"onden untuk menawa( "ertan!aan

dari "eneliti.

;. Bila "enelitian ini men##unakan su(!ek manusia3 elaskan (a#aimana $ara

mem(eritahu dan men#aak su(!ek =lam"irkan $ontoh surat "ersetuuan su(!ek> %

Bila "em(eritahuan dan kesediaan su(!ek (ersi4at lisan atau (ila karena sesuatu hal

su(!ek tidak da"at atau tidak "erlu dimintakan "ersetuuan3 (erilah alasan !an# kuat

untuk itu %

,n4ormasi tentan# tuuan3 man4aat dan "rosedur "elaksanaan "enelitian3 akan di(erikan

se$ara lisan dan tulisan. &ika res"onden setuu maka akan di(erikan lem(ar kesediaan

menadi su(!ek "enelitian =informed consent > dan meminta untuk menandatan#anin!a.

&ika res"onden tidak setuu menadi res"onden3 "eneliti men#har#ai hal terse(ut dan

men#u$a"kan terima kasih atas kesediaan res"onden menden#arkan in4ormasi !an#

di(erikan "eneliti.

+em(ar "enelasan untuk men#ikuti "enelitian ada "ada lam"iran ke dan Persetuuan

menadi res"onden "ada lam"iran ke .1. Bila "enelitian ini men##unakan su(!ek manusia3 a"akah su(!ek menda"at #anti ru#i

8/18/2019 Ethical Clearance Hal 4&5

7/7

 (ila ada e4ek sam"in#? Bera"a (an!ak?

Se(a#ai kom"ensasi3 maka "eneliti akan mem(erikan $an#kir dan sa"u tan#an.

9. Bila "enelitian ini men##unakan su(!ek manusia3 a"akah su(!ek diasuransikan?

Penelitian ini tidak men#asuransikan res"onden "enelitian karena "enelitian ini

men##unakan kuesioner !an# diisi oleh res"onden.

Peneliti%

. Tiara *ea )nanda

 N,M. 01000200

Pem(im(in# %

. Ns. :etno +estari3 S.Ke"3 M.Nurs

  N,P. 790078 000 00

. dr. 5enin# Prastowo3 S".F.

  N,P. 71009 000 00

Telah di"eriksa dan disetuui "ada tan##al .............................................

Malan#3

)n. Ketua

Koordinator *ivisi ,3

Pro4.*r.dr. Te#uh 5ahu Sardono *TM6 '3 MS$3 S"ParK 

 N,P. 7080 7900 00