Estudo comparativo da apresenta~ao clinica da pneumonia a Legionella e outras pneumonias adquiridas na comuuidade

Comparative study of the clinical presentation of Legionella pneumonia and other community acquired pneumonias

NIEVES SOPENA. MIQUEL SABRIA-LEAL. MARiA LLUISA PEDRO-BOTET. EDUARDO PADI LLA. JOSEP DOMINGUEZ, .IOSL;P MORERA. PER.E TUDELA.

Chest 1998; 113: 1195-1 200.

RESUMO

A Legionella pneumophila (LP) e eonsiderada em muitos estudos como uma das tres causas mais co­muns de pneumonia adquirida na comunidade (2.4) e a segunda causa em termos de gravidade.

0 principal objectivo do presente estudo realizado no Hospital da Universidade Aut6noma de Barcelona, foi comparar os diferentes aspectos clinicos, biol6gi­cos e radiol6gicos da Pneumonia a Legionella pneu­

mophilla e das outras Pneumonias adquiridas oa comunidade (PAC), de modo a auxiliar o diagn6stico precoce da pneumonia a LP.

Foi realizado urn estudo prospectivo de 392 doen­tes com PAC. Procedeu-se a analise comparativa dos aspectos epidemiol6gicos (hospitaliza9oes ou viagens recentes, residencia pr6ximo de escava'Yoes ou traba­lhos de constrw;:ao, contacto com animais, aves), demograficos (idade e sexo), clfnicos (febre, tosse,

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expectora~ao, toracalgia, dispneia, cefaleias, confusao mental, dor aboominal, nauseas, v6mitos, diarreia, artromialgias, dias de evolu'YiiO, antibioterapia previa, patologiaassociada), analiticos (leucocitose, natremia­Na, creatina Kinase- CK, aspartato aminotransferase­AST) e radiol6gicos. Estes aspectos foram estudados em 48 doentes com PAC por LP e 125 doentes com PAC de outra etiologia (68 por Streptococcus pneu­

moniae, 41 por Clamydia pneumoniae, 5 por Myco­

plasma pneumoniae, 4 por Coxiella burnetii, 3 por Pseudomonas aeruginosa, 2 por Haemophilus injluen­

zae e 2 por Nocardia). A analise unifactorial mostrou que a PAC por LP

foi mais frequente hos doentes de meia idade, do sexo masculino, em saude aparente, mas com babitos alco61icos acentuados, relativamente aos doentes com PAC de outra etio~ogia. Tambem a auseocia de respos­ta aos farmacos beta-lactamicos previos, cefaleias, diarreia, hiponatremia grave e a elevat;ao dos niveis de creatina Kinase serica (CK) foram mais frequentes na PAC por LP, enquanto que a tosse, expectora9ao e a toracalgia., foram mais frequeotes na pneumonia bacteriana de outra etiologia. Contudo, a analise multifactorial s6mente confirmou estas diferen9as relativamente a aus~ncia de doen9a subjacente, diar­reia e eleva9ao dos niveis de CK. Concluiu-se que a anaHse detalbada do modo de apresenta9ao da. PAC perrnite suspeitar a doen9a dos Legionarios numa. unidade de emergencia medica. 0 inicio de antibiote­rapia, incluindo urn macr6lido e as tecnicas que permitem urn dia.gn6stico rapido (isolamento no sangue, secre9oes bronquicas, urina) sao mandat6rias de modo a reduzir a morbilidade c mortalidade da doen9a.

COMENTARIO

A Pneumonia a Legionella pneumophila e uma das pneumonias adquiridas na. comunidade mais frequen­tes(1 .2.4,5.9), constituindo o terceiro agente etiol6gico a seguir ao Pneumococo e Mycoplasma. Esta pneumo­nia adquire por vezes formas graves, com morbilidade

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REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

e mortalidade elevadas ( 1 ,3).

Tem sido realizados diversos trabalhos prospecti­vos e retrospectivos (1,2,3.4.6.8), com o intuito de conhecer quais as principais caracteristicas epidemio-16gicas, clinicas e laboratoriais que permitem distin­guir a pneumonia a LP das outras pneumonias da comunidade, de modo a obter um diagn6stico de presun~ao e uma terapeutica adequada tao precoces quanto possivel.

A transmissao ocorre por via aerea, habitualmente atraves da inala~o de vaporcs que contcm o microrga­njsmo. Apesar de oeste estudo nao se ter encontrado um predominio sazonal, varios trabalhos o apontarn. em bora varia vel de ano para ano( 1,6).

A pneumonia a LP como foi observado no presente trabalho, predomina em docntcs do sexo masculino ( 1 ),

de meia-idade. Relativamcntc aos tactores de risco para infec~;ao, o aJcoolismo e habitos tabagicos foram mais rrcquentes na pneumonia a LP ( 1 ), cnquanto que nas pneumonias de outra etiologia predominararn os doen­tes com patologias associadas ou imunodeprimidos.

Relativamente as manifestac;Oes clinicas, a tosse, expectora~;ao e toracalgia sao mais rrequentes nas pneumonias de outra etiologia, enquanto que as cefalei­as, confusao mental e a dian·eia prcdominam na pneu­monia aLP, em que e frcquente o envolvimento multis­sistcmico (rim. figado e sistema nervoso) (1.9.10).

Nos doentes com PAC aLP, os valores de hipona­tremia (<130 mmoi/L), elevac;ao de AST (>37 UIL) e dos niveis deCK (>232 UIL) foram significativamente superiores aos obtidos nas PAC de outra etiologia, embora apenas nos valores de Natrcmia e creatina Kinase as diferenc;as tcnham sido estatisticamente signi ficativas. Outros trabalhos tern rcferido que a encefalopatia, a hiponatremia, a hematuria microsc6-pica, as anomalias da func;~o renal e hepatica surgem com mais frequencia na pneumonia a LP que noutras pneumonias ( 1 ).

Nao se encontraram diferenc;as radiol6gicas signifi-

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cativas em ambos os grupos de pneumonias adquiridas na comunidade (8), tal como verificado noutros trabalhos (I).

Pode concluir-se que perante urn doente com urn quadro clinico sugestivo de Pneumonia grave adquiri­da na comunidade, ha algumas caracteristicas clinicas e laboratoriais que permitcm urn diagn6stico de presunc;ao de pneumonia a Legione/la pneumophila, sendo mandat6rio nestes casos (7) o inicio de terapeu­tica emplrica com urn macr61ido.

Convcm ser-se criterioso, permanecendo contudo dificil a decisao terapeutica dos doentes com pneumo­nia adquirida na comunidade. Se por urn lado se corre o risco de nao tratar adequada e precocemente uma PAC aLP que pode ter uma cvoluc;~o grave, por outro lado, o uso sistematico de determinado grupo de farmacos sem indicac;ao para tal, conduz ao perigo de aumcnto da resistencia antibi6tica, como se tern verifi ­cado na ultima decada relativamente a eritrornicina (II).

Palavras-chave: lnfec~ocs adquiridas na comunidade; Legionella pneumophila; Pneumonia; Bacteriana

Key-words: Community-acquired infections; Legio­ne/la pneumophila;Pncumonia; Bacterial

MENSA GEM

• 0 estudo comparativo da Pneumonia a Legio­

nel/a pneumophi/a c das outras Pneumonias bactcrianas.adquiridas na comunidade permitiu vcri ficar que alguns dados clfnico-Laboratoriais nomeadamente a diarrcia e os niveis de creati­na J(jnase serica auxiliam o diagn6stico de presun~~o e o inicio de terapeutica com rna­cr61ido nas Pneumonias a Legionel/a pneu­

mophtla.

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BffiLIOGRAFIA

I. ALVARES E., VALEN<;:A J., BRUM G., ROSAL GON­<;:AL VES J., MONTEIRO F., MONTEIRO J.T., COUTO A .• FREITAS E COSTA M. Pneumonia a Legionella pneumophi­ta. Um estudo retrospectivo. Rev. Port. Pneumol. IV (2): 139-145.

2. BATES JH, CAMPBELL GD. BARRON AL et al. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized patients. Chest 1992: 101 : 1005-1012.

3. FALCCO V, FERNANDEZ DE SEVLLHA T. ALEGRE J. Legionella Pneumophila - a cause of severe community­acquired pneumonia. Chest 1991; I 00: I 007 -I 0 I I.

4. FANG GD, FINE M. ORLOFF Jet al. New and emerging etiology tor community-acquired pneumonia with implicati­ons for therapy: prospective multicenter study of359 cases. Medicine 1990; 69:307-316.

5. HOPKJNS CC. Community-acquired pneumonia Pulmonary diseases and disorders. Alfred P. Fishman (Ed), 2•ed 1988: 1535-1542.

6. LIEBERMAN D, LIEBERMAN D. PORATH A. Seasonal variation in community acquired pneumonia. Eur. Rcsp. J 1996; 9: 2630-2634.

Estudo prospectivo de extuba~ao endotraqueal nao programada em doentes de cuidados intensivos

A prospective study of unplanned endotracheal extubation in intensive care unit patients

ANTONI-JORDI BETBESE. MANUEL PEREZ. ELA BASK. GEMMA RJALP, JORDI MANCEBO.

intensive Care Unit- Hospital de Ia Sant Creu I Sant Pau, Universitat Autonoma de Barcelona.

Critical Care Medicine 1998; Volume 26, N° 7:1 180-86

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AS NOSSAS LEITURAS

7. LINDA M. MUNDY MD, DAVID OLDACH MD, PAUL G.AUWAERTER MD. CHARLIOTTE A, GAYDOS PHD, RJCHARD D MOORE MD, JOHN G BARTLETf MD, THOMAS C QUINN MD, HOPKINS CAP. Team. Implicati­ons for macrolide treatment in community-acquired pneumo­nia. Chest 1998; 113/5: 120 1-1206.

8. MACFARLANE JT, MILLER AC. RODERJCK SMITH WH et al. Comparative radiographic features of community acquired Legionnaires' disease, pneumococcal pneumonia, Mycoplasma pneumonia. and psittacosis. Thorax 1984; 39: 28-33.

9. MOrrA ML. Pneumonias. Pneumologia na pratica clinica, M. Freitas e Costa (Ed), 1996; I: 495-524.

10. SOUSA M, MAGALHAES V. lnfec~oes em Pneumologia. Mono gratia do 25° Curso de Pneumologia para p6s-gradua­dos. FML (Ed) 1992; 92-94.

II. TORRES A, AUSINA V. Empirical treatment of non severe community-acquired pneumonia:still a difficult issue. Eur. Resp. J. 1995: 8: 1996-1998.

Aida Maoique, 98/10/21

RESUMO

A extuba~ao endotraqueal nao programada (ENP) e uma ocorrencia frequente em doentes submctidos a ventila~ao mecanica ou em fase de desmame ventila­t6rio, associando-se a urn aumento da morbilidade e mortalidade, devido a propria ENP ou a acidentes relacionados com a reentuba9ao. Este trabalho propoe­-se analizar a magiutude do problema numa UCI assim como deterrninar as variaveis com valor predictivo da necessidadc de reentuba9ao.

Forarn incluidos no estudo todos os doentes reque­rendo entuba9ao endotraqueal > 48 horas admitidos entre Maio 1993 e Janeiro de 1996 (n=750). As ENP classificararn-sc em extubayOeS acidentais (EA) duran­te mobiliza9oes, etc. - e em autoextuba9oes (AE) sempre que devidas a interven~ao activa do doente. Foram analizados a idade, sexo, SAPS, tipo de suporte ventilat6rio (suporte ventilat6rio "total" ou desmame),

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