Esterilización Femenina de Intervalo · Español Obstetrics & Gynecology Stuart y Ramesh...

Español Obstetrics & Gynecology

1

Stuart y Ramesh Esterilización Femenina de Intervalo (Obstet Gynecol 2018;131:117–24) www.greenjournal.org © 2017 The American College of Obstetricians and Gynecologists

Series de Especialidad Clínica

Esterilización Femenina de Intervalo

Gretchen S. Stuart, MD, MPHTM y Shanthi S. Ramesh, MD MSCR ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alrededor de una de cada tres mujeres de 35–44 años en los Estados Unidos utilizan esterilización femenina. Los procedimientos de esterilización se encuentran entre los más comunes que realizan los ginecobstetras. Los más frecuentes incluyen ligadura posparto de trompas, interrupción tubárica laparoscópica o salpingectomía y oclusión tubárica histeroscópica. El proceso de consentimiento informado para la esterilización es crucial y requiere una toma de decisiones compartida entre la paciente y el profesional de la salud. La orientación debe abarcar los riesgos y beneficios específicos de cada método quirúrgico. Además, se debe aconsejar a las mujeres sobre las alternativas de esterilización, incluyendo los anticonceptivos intrauterinos y los implantes anticonceptivos subdérmicos. Las complicaciones, incluyendo el embarazo no planificado después de una esterilización femenina exitosa, son poco comunes. El objetivo de esta Serie de Especialidad Clínica es describir la epidemiología de la esterilización femenina, el acceso a la esterilización posparto, los avances en las técnicas de esterilización de intervalo y las consideraciones clínicas en la atención a las mujeres que solicitan esterilización.

(Obstet Gynecol 2018;131:117–24) DOI: 10.1097/AOG.0000000000002376

_____________________________________________________________________________________________________________________

De la Escuela de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte. Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/B39. Cada autora ha indicado que ha cumplido con los requisitos de autoría para la revista. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Gretchen S. Stuart, MD, MPHTM, Campus Box 7570, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, NC 27599-7570; email: [email protected]. _____________________________________________________________________________________________________________________

Declaración Financiera La Dra. Stuart recibe financiamiento de Femasys y Medicines360 para estudios clínicos, y es consultora de Allergan. La otra autora no informó de conflicto potencial de interés alguno.

_____________________________________________________________________________________________________________________

© 2017 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. ISSN: 0029-7844/18 _____________________________________________________________________________________________________________________

a esterilización femenina es un método anticonceptivo común en los Estados Unidos. Casi una de cada tres mujeres de 35–44 años utiliza anticoncepción permanente.1 Los procedimientos de esterilización comunes incluyen interrupción posparto o salpingectomía, interrupción tubárica

laparoscópica o salpingectomía y oclusión tubárica histeroscópica. La cuantificación precisa de los procedimientos de esterilización femenina resulta difícil ya que muchos de ellos se llevan a cabo en centros quirúrgicos ambulatorios y la recopilación de datos de estos centros es incompleta. Existen estimaciones recientes que indican que anualmente se realizan 290,000 esterilizaciones en el entorno ambulatorio como procedimientos de intervalo2. Se calcula que las esterilizaciones posparto ocurren después de 8–9% de todos los nacimientos, haciendo un total estimado de 340,000 procedimientos cada

L

http://links.lww.com/AOG/B39.


2


año.2 La esterilización quirúrgica alcanzó su punto máximo en 1977 con 15 esterilizaciones por cada 1,000 mujeres no esterilizadas. Desde ese momento y más pronunciadamente en la década de 1990, la esterilización disminuyó a siete esterilizaciones posparto por cada 1,000 mujeres no esterilizadas y seis esterilizaciones de intervalo por cada 1,000 mujeres no esterilizadas en 2006.2 A diferencia de la esterilización de intervalo, la esterilización posparto se ha mantenido constante desde la década de 1970.2 La disminución del uso de la esterilización femenina para la anticoncepción se puede explicar, en parte, por la postergación de la procreación y una mayor aceptación de anticonceptivos reversibles de larga acción.1 Las mujeres que solicitan esterilización femenina desean anticoncepción permanente e irreversible. En comparación con otras formas de anticoncepción altamente efectivas, la esterilización dura toda la vida reproductiva de la mujer. La esterilización es a menudo un método anticonceptivo ideal para las mujeres que tienen contraindicaciones médicas para los métodos anticonceptivos reversibles ya sea como resultado de contraindicaciones hormonales o de contraindicaciones anatómicas uterinas. A pesar de ser segura, efectiva y altamente solicitada, la esterilización femenina a menudo se desaconseja en función de la edad o de la paridad de la paciente.3 El contexto histórico de la esterilización forzada y los riesgos del arrepentimiento deben equilibrarse cuidadosamente con la preferencia y autonomía reproductiva de la paciente.4,5 Los objetivos de esta Serie de Especialidad Clínica son describir la epidemiología de la esterilización femenina, las técnicas de esterilización de intervalo y las consideraciones relacionadas con la orientación en la atención de las mujeres que solicitan esterilización. Gran parte de los datos reportados provienen de estudios realizados en los Estados Unidos.

EPIDEMIOLOGÍA La esterilización femenina es utilizada por el 25% de las mujeres de 15–44 años que usan anticoncepción (Tabla 1). Esto hace de la esterilización, por mucho, la forma más frecuente de anticoncepción utilizada por las mujeres en edad reproductiva. Los métodos comunes para la esterilización femenina de intervalo en los Estados Unidos son la interrupción tubárica laparoscópica o salpingectomía y la interrupción tubárica histeroscópica. Según el Estudio Nacional de Crecimiento Familiar, aproximadamente 643,000 esterilizaciones tubáricas femeninas se realizan anualmente en los Estados Unidos.2 Aproximadamente el 45% de los procedimientos de esterilización femenina se llevan a cabo mediante laparoscopía o histeroscopía.2 Sin embargo, no es posible mantenerse al tanto con precisión de los procedimientos de esterilización de intervalo porque la mayoría de las esterilizaciones tubáricas de intervalo y vasectomías se realizan en centros quirúrgicos ambulatorios.2 El resto de los procedimientos de esterilización tubárica se llevan a cabo junto con el parto por cesárea o poco después del parto vaginal,2 pero este artículo no se centra en los procedimientos de esterilización posparto. La esterilización laparoscópica ganó popularidad rápidamente a medida que avanzó la tecnología quirúrgica y con el advenimiento de los centros de cirugía ambulatoria.2 Las técnicas de esterilización laparoscópica incluyen electrocoagulación, oclusión tubárica mecánica con clips o anillos y salpingectomía bilateral. La laparoscopía ofrece muchas ventajas, incluyendo ser una cirugía ambulatoria, bajos índices de complicación y relativamente pocas contraindicaciones quirúrgicas. El abordaje mínimamente invasivo es adecuado para las dificultades quirúrgicas que representan la obesidad y la cirugía pélvica previa. La esterilización laparoscópica se puede realizar como un procedimiento de intervalo, durante otros procedimientos ginecológicos u otras cirugías comunes como la colecistectomía, reparación de hernias, o cirugía bariátrica.6

ORIENTACIÓN PREOPERATORIA Como en todos los procedimientos quirúrgicos, se debe llevar a cabo un proceso de consentimiento informado previo a la cirugía. Las indicaciones para la esterilización femenina electiva son únicamente una solicitud de esterilización. Por tanto, un proceso de consentimiento informado debe incluir una toma de decisiones compartida entre la paciente y el profesional de la salud, siendo la mujer el centro de la atención.4 Los componentes de la orientación previa a la esterilización incluyen un análisis de los deseos reproductivos de la paciente. La asesoría también debe abarcar los riesgos y beneficios específicos de los métodos quirúrgicos en particular.7 Se debe orientar a las mujeres sobre las alternativas a la


3


esterilización, incluyendo los anticonceptivos de larga acción, como los anticonceptivos intrauterinos y los implantes anticonceptivos subdérmicos. Ambos métodos tienen tasas de efectividad similares a la esterilización.8 Todas las mujeres que estén considerando la esterilización también deben recibir orientación sobre el riesgo de embarazo ectópico después de la esterilización, en caso de que ocurra un embarazo; pues más de un tercio de ellos en estos casos son ectópicos.9 A las mujeres nulíparas y a las mujeres jóvenes no se les debe negar el acceso a la esterilización sólo con base en esos argumentos. Cuando se utiliza el marco actual de justicia reproductiva, la eliminación de la autonomía de decisión de una mujer es más dañina que el arrepentimiento por la decisión.4 Los médicos y las pacientes deben llevar a cabo un análisis minucioso, documentado, centrado en la paciente para la toma de decisiones y un proceso de consentimiento informado. Las mujeres nulíparas y jóvenes deben recibir consejo exhaustivo sobre métodos anticonceptivos reversibles, tales como la anticoncepción intrauterina y el implante subdérmico. Se debe enfatizar específicamente la igual efectividad de estos dos métodos comparados con la esterilización de las mujeres jóvenes y nulíparas. Con frecuencia, tanto para que el cirujano como la paciente se sientan tranquilos en cuanto a proceder con la esterilización en los casos en que la mujer sea joven o nulípara, el proceso completo de asesoramiento y consentimiento requerirá más de una visita.

Tabla 1. Índices de Uso de Métodos Anticonceptivos y Efectividad del Método entre Mujeres de los EE.UU. entre las Edades de 15–44 Años*

Método Anticonceptivo

% de Uso por Mujeres de 15–44 Años de Edad*,1

Índices Típicos de Falla de Uso†,65

Esterilización femenina 25.1 0.5 Anticoncepción reversible de larga acción ‡ 11.6 0.05-0.8 Anticoncepción reversible de corta acción§ 33 6-9 Condón masculino 15.3 18 Esterilización masculina 8.2 0.15

*Porcentajes derivados usando el 61.7% de mujeres estadounidenses que actualmente utilizan cualquier forma de anticoncepción. † Proporción de mujeres que se embarazarán después de un año de uso, incluyendo uso inconsistente e incorrecto. ‡ Incluye dispositivos intrauterinos e implantes anticonceptivos. § Incluye pastillas, anillo, parche y anticonceptivos inyectables.

INTERRUPCIÓN TUBÁRICA LAPAROSCÓPICA La interrupción tubárica laparoscópica se obtiene con mayor frecuencia mediante clips, anillos de Silastic, o electrocoagulación. El clip10 (Fig. 1), hecho de titanio forrado de silicona,9 se coloca a 1–2 cm de los cuernos en el istmo tubárico. Los clips causan oclusión tubárica inmediata y, como resultado, finalmente ocurre necrosis de las trompas. Los clips se pueden colocar usando laparoscopía de puerto único o de puertos múltiples. El anillo11 es una banda hecha de silicona inerte, radiopaca, que se coloca mediante un aplicador laparoscópico. La preferencia sobre el método de interrupción tubárica laparoscópica parece basarse en general en los instrumentos laparoscópicos que las instituciones tengan en existencia. Los índices de fracaso a cinco años para los dispositivos de interrupción de trompas están entre 2.4 y 10 embarazos por cada 1,000 mujeres.12,13 La esterilización laparoscópica mediante electrocoagulación es otra opción para la interrupción tubárica. Las técnicas para electrocoagulación incluyen energía monopolar y bipolar. La desecación completa de la trompa de Falopio debe lograrse mediante el uso de electrocoagulación en tres o más puntos para garantizar que se obtenga esterilización completa.12,14 Un nuevo análisis de los datos de la Revisión Colaborativa de Esterilización indicó que una vez que se utilizaron técnicas de desecación completa de las trompas, el índice de embarazo a los 5 años era de 3.2 embarazos por cada 1,000 mujeres.12

ESTERILIZACIÓN HISTEROSCÓPICA La esterilización histeroscópica se logra colocando espirales en las trompas de Falopio, lo que posteriormente causa oclusión. Desde 2002, se han realizado más de 700,000 procedimientos de esterilización histeroscópica utilizando los dispositivos de espiral en todo el mundo, de los cuales aproximadamente 80% se han llevado a cabo en los Estados Unidos.15 El procedimiento de esterilización histeroscópica con espirales ha estado sometido a un escrutinio intensivo desde 2013. De 2012 a 2015,


4


se informó de más de 5,000 eventos adversos por parte de las pacientes a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.16-21 La mayoría de los informes fueron reportes de lesiones de las pacientes (4,608); se presentaron 474 informes de mal funcionamiento del dispositivo y 11 reportes de muerte. El buen éxito requiere de la colocación exitosa de ambas espirales bilateralmente y la confirmación de la oclusión tubárica completa 3 meses después.22 La colocación incorrecta de ambas espirales puede ocurrir en 4–24% de los procedimientos, requiriendo así un segundo procedimiento para alcanzar una colocación bilateral exitosa.20 El paso en el cual el riesgo de falla es mayor es la visita de seguimiento 3 meses después del procedimiento para confirmar la oclusión de las trompas. Este paso requiere el cumplimiento de la paciente, la disponibilidad del médico y la costeabilidad. Los informes de falta de adhesión a la visita de confirmación de la oclusión han oscilado entre 6 y 87% según la población.20 Hasta la mitad de todos los embarazos no planificados después de la esterilización histeroscópica se pueden asociar al incumplimiento del seguimiento.23-26 Concentrar recursos para aumentar el seguimiento puede mejorar el cumplimiento del mismo con histerosalpingograma.23,25,26 Otras razones de embarazos posteriores no planeados incluyen oclusión incompleta (10%), interpretación incorrecta de la histerosalpingografía (33%) y un embarazo establecido antes del procedimiento (aproximadamente 1%).21,25,27 Actualmente la mejor estimación de los índices de embarazo después de la confirmación de la oclusión tubárica puede ser un índice de 1.5% (99 embarazos/6,505 mujeres con oclusión confirmada) extrapolado de una revisión sistemática de la literatura sobre esterilización histeroscópica.26

Fig. 1. Ligadura laparoscópica de trompas con clip de Filshie. Los clips se colocan a 1–2 centímetros de los cuernos del útero. Imagen cortesía de la Dra. Michelle Louie. Stuart and Ramesh. Interval Female Sterilization. Obstet Gynecol 2018.

La orientación preoperatoria para la oclusión tubárica histeroscópica con espirales debe enfatizar la importancia del seguimiento a los 3 meses así como la posibilidad de falla en cada punto entre el procedimiento y la confirmación de la oclusión. Mientras no se establezca la oclusión tubárica, se debe utilizar otro método anticonceptivo. Se requiere un histerosalpingograma o, más recientemente,


5


ultrasonografía para confirmar la oclusión completa.28-30 También se les debe advertir a las mujeres que el dolor pélvico después de la esterilización histeroscópica es muy poco común. Cuando se presenta dolor pélvico poco después del procedimiento, es común que los síntomas se resuelvan hacia los 3 meses de periodo postoperatorio, alrededor del mismo tiempo que tiene lugar el seguimiento con histerosalpingograma.31 Como en todos los procedimientos de esterilización, la oclusión histeroscópica de las trompas de Falopio con espirales debe considerarse permanente.

SALPINGECTOMÍA LAPAROSCÓPICA La salpingectomía bilateral laparoscópica (Fig. 2) como método quirúrgico para la esterilización se ha vuelto más común.32 En 2013, la Sociedad de Ginecólogos Oncólogos33 publicó un comunicado recomendando la salpingectomía bilateral como una medida para evitar el cáncer de ovario. La reducción del riesgo de cáncer de ovario, sin embargo, no es la única razón para realizar una salpingectomía para esterilización. La salpingectomía es un método ideal de esterilización quirúrgica porque es de hecho completamente permanente. Las mujeres que optan por la salpingectomía deben saber que no podrán volver a embarazarse, como se explica en la sección "Arrepentimiento y Opciones para la Maternidad" más adelante.34 La salpingectomía, sin embargo, reduce, pero no elimina por completo, el riesgo de embarazo ectópico después de la esterilización. Por ejemplo, después de la fertilización in vitro, aún puede haber riesgo de embarazo ectópico intersticial.35,36

Fig. 2. Salpingectomía bilateral finalizada. Imagen cortesía de la Dra. Michelle Louie. Stuart and Ramesh. Interval Female Sterilization. Obstet Gynecol 2018.

La orientación preoperatoria para la salpingectomía bilateral laparoscópica debe abarcar aspectos específicos sobre el procedimiento. La información debe incluir el hecho de que la incidencia global de por vida del cáncer de ovario en mujeres de bajo riesgo es de 1.7%. Se les debe indicar a las mujeres que la interrupción de las trompas, de cualquier tipo, también disminuirá el riesgo general de cáncer de ovario en las personas en general y en las mujeres de alto riesgo. Se espera que la salpingectomía reduzca el riesgo de cáncer de ovario en un 80% en mujeres con mutaciones BRCA1 y BRCA2. A las pacientes con mutaciones BRCA1 o BRCA2 que declinan la ooforectomía pero se someten a salpingectomía se les debe alentar a seccionar en serie las trompas de Falopio para identificar la presencia o ausencia de lesiones cancerosas y precancerosas.33 Este aspecto adicional se debe incluir en el asesoramiento para que las mujeres no reciban noticias imprevistas después del procedimiento.37 Los procedimientos de salpingectomía laparoscópica son similares en tiempo e índices de complicación a otros procedimientos de esterilización laparoscópica, como clips o electrocoagulación. Cuando se realiza


6


una salpingectomía laparoscópica, el tiempo quirúrgico puede aumentar en 10 minutos.34 Un informe reciente de una sola institución informó que en 81 salpingectomías, el tiempo quirúrgico fue en promedio 6 minutos más para los procedimientos de salpingectomía que para los procedimientos de oclusión.32 Las complicaciones entre las 81 mujeres que se sometieron a salpingectomía y las 68 mujeres que se sometieron a procedimientos de oclusión fueron similares. Las complicaciones a corto plazo para la salpingectomía incluyeron un caso de infección en la incisión que requirió antibióticos orales y tres casos de aumento del dolor que requirieron visitas o llamadas adicionales. Las complicaciones a corto plazo para la oclusión tubárica incluyeron cuatro casos de infección en la incisión que requirieron antibióticos orales y seis casos de aumento del dolor que requirieron visitas o llamadas adicionales.32 A medida que los ginecobstetras aumenten la frecuencia del uso de la salpingectomía para la esterilización en comparación con la oclusión, la diferencia en tiempo quirúrgico probablemente sólo disminuirá. Los beneficios además de la prevención del cáncer incluyen una disminución del riesgo de requerir una cirugía posterior por embarazo tubárico y la preferencia de la paciente por la salpingectomía sobre la interrupción tubárica.34 El compromiso de la reserva ovárica después de la salpingectomía es un riesgo potencial de la misma. Se han llevado a cabo una serie de investigaciones para responder a esta pregunta. Un metaanálisis reciente38 así como algunos estudios de investigación primarios han concluido que no hay efectos negativos a corto plazo sobre el suministro de sangre al ovario.39-41 Se necesitan estudios a largo plazo y al revisar ClinicalTrials.gov, hay al menos cinco estudios clínicos que investigan la reserva ovárica asociada con salpingectomía bilateral.

SEGUIMIENTO QUIRÚRGICO El seguimiento después de la esterilización posparto o laparoscópica no está indicado de forma rutinaria. Los médicos pueden desear ver a las pacientes en una visita postoperatoria y para continuar la atención ginecológica. Adicionalmente, las mujeres con inquietudes con respecto a cambios menstruales y dolor pélvico deben ser vistas y evaluadas. El seguimiento después de la esterilización histeroscópica es crucial para asegurar la oclusión de las trompas. Los bajos índices de fracaso asociados con la esterilización histeroscópica a menudo se informan a partir de estudios que sólo incluyen mujeres con confirmación de oclusión tubárica.20 Los índices de seguimiento después de la salpingectomía histeroscópica oscilan entre 13% y 93%; las intervenciones que incluyen recordatorios por mensajes de texto pueden ser útiles para mejorar el seguimiento en ciertas poblaciones.42-44 La comprensión y el cumplimiento de la anticoncepción efectiva son primordiales mientras se espera la confirmación de la oclusión de las trompas después de la esterilización histeroscópica.

COMPLICACIONES DESPUÉS DE LA ESTERILIZACIÓN FEMENINA DE INTERVALO Las complicaciones después de la esterilización femenina son poco frecuentes pero importantes. En términos generales, estas incluyen complicaciones quirúrgicas, fallas de esterilización, arrepentimiento, e inquietudes de la paciente, incluyendo cambios menstruales y dolor pélvico. Aunque no es una complicación tradicional, la necesidad de cirugía adicional es un resultado importante centrado en la paciente. Incluir las inquietudes comunes de las mujeres y reconocer la necesidad poco común pero potencial de cirugía adicional se debe tomar en cuenta en el asesoramiento preoperatorio. Las complicaciones quirúrgicas después de la esterilización posparto y de intervalo son poco comunes. Los índices reportados de infección (1%), hemorragia (0.6–1%) y complicaciones relacionadas con la anestesia (1–2%) se producen con índices similares a las de otros procedimientos quirúrgicos ambulatorios.45 Una revisión retrospectiva reciente no encontró diferencias en los índices de las complicaciones inmediatas ni a corto plazo cuando se comparó la salpingectomía laparoscópica con la oclusión tubárica laparoscópica.32 Las complicaciones quirúrgicas después de la esterilización histeroscópica son diferentes a las que se presentan después de la cirugía abdominal, pero incluyen perforación uterina o tubárica (1–3%) y síncope vasovagal (2%).9 El embarazo después de la esterilización femenina varía según el método, pero se estima en 13 por cada 1,000 procedimientos de esterilización acumulados.46 Las razones de fracaso incluyen el riesgo de un embarazo en la fase lútea en el momento del procedimiento. Es importante destacar que el riesgo


7


de embarazo también varía según la edad en el momento del procedimiento de esterilización.46 Las mujeres que se someten a esterilización femenina también deben recibir orientación sobre el riesgo de embarazo ectópico, debido a que más de un tercio de los embarazos después de la esterilización son ectópicos.9 Las pacientes pueden reportar una serie de problemas después de la esterilización permanente, incluyendo cambios menstruales, disminución de la libido y dolor pélvico. La oclusión tubárica tiene poco efecto sobre los patrones menstruales una vez controlados por factores de confusión, como el uso previo de anticonceptivos hormonales.9 De manera similar, aunque se limita a estudios a corto plazo, la salpingectomía bilateral parece tener poco efecto sobre la reserva ovárica.38 La función sexual también parece permanecer en gran parte sin cambios, siendo que el 80% de las 4,576 mujeres en el estudio de la Revisión Colaborativa de Esterilización no informaron cambios después de la esterilización.47 De 458 mujeres en un estudio de cohorte retrospectivo reciente, 8% experimentaron dolor pélvico agudo en los 3 meses posteriores a la esterilización histeroscópica y 4.2 % de las mujeres informaron dolor persistente después del procedimiento.31 El desarrollo de dolor pélvico después de la esterilización histeroscópica parece ser más común en mujeres con un diagnóstico de dolor crónico previo, incluyendo dolor pélvico, dolor de espalda y dolor de cabeza.31 Las pacientes pueden requerir cirugía ginecológica adicional después de la esterilización femenina.66 Las indicaciones son aquellas comunes para las mujeres mayores en edad reproductiva, pero también pueden estar relacionadas con el procedimiento de esterilización, incluyendo embarazo ectópico o fracaso de la esterilización. La histerectomía es más común después de la esterilización femenina y se asocia a otros trastornos ginecológicos anteriores a la esterilización, incluidos los leiomiomas uterinos y la endometriosis9. La necesidad de cirugía adicional, especialmente para la esterilización, debe analizarse con las pacientes al seleccionar una vía inicial de esterilización.

ARREPENTIMIENTO Y OPCIONES PARA LA MATERNIDAD Durante los 14 años del estudio de Revisión Colaborativa de Esterilización en los EE.UU.48, la probabilidad acumulada de arrepentimiento por esterilización fue de 14.7% Esta probabilidad también varió según la edad y fue de 20.3% para las mujeres de 30 años o menos en el momento de la esterilización en comparación con 5.9% para mujeres mayores de 30 años en el momento de la esterilización.48 Entre 4 y 40% de las mujeres que han sido esterilizadas buscarán servicios o consulta para reversión. La posibilidad de buscar una consulta con este fin es similar a la probabilidad de arrepentimiento y edad temprana en el momento de la esterilización.49 Se ha informado que la incidencia de reversión es de entre 1 y 13% de las mujeres esterilizadas, pero en la mayoría de los estudios se reporta sólo entre 1 y 2%.50 No hay estudios aleatorios que comparen los resultados del embarazo o de los nacidos vivos entre las mujeres sometidas a fertilización in vitro (FIV) en comparación con la cirugía de reversión de trompas.51 Los investigadores realizaron un estudio de cohorte de 1,898 mujeres de Australia occidental que se sometieron a reversión mediante FIV y anastomosis.52 Informaron que las mujeres menores de 40 años tenían muchas más probabilidades de tener un nacimiento vivo dentro de los primeros 5 años que las mujeres de 40 años o más (50–56% en comparación con 26%).52 Otros estudios observacionales han reportado hallazgos similares.53,54 Estudios de costo efectividad han comparado la FIV con la cirugía de reversión tubárica y, más recientemente, una investigación mediante modelos y la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva concluyeron que la reanastomosis es más eficiente en términos de costo para las mujeres de todas las edades.55,56 La fertilización in vitro es la única opción de maternidad para las mujeres a las que se les ha practicado una salpingectomía bilateral. Para algunas mujeres al elegir qué método de esterilización utilizar, esta podría ser una consideración importante porque el costo de la FIV puede ser más del doble del costo de la cirugía de reversión tubárica.55 Debido a que el arrepentimiento se asocia a una edad más temprana en el momento de la esterilización, las mujeres jóvenes y las que no tienen hijos, deben recibir asesoramiento directo sobre las alternativas a la esterilización, incluyendo los anticonceptivos de larga acción, como los anticonceptivos intrauterinos y los implantes anticonceptivos subdérmicos. Ambos métodos tienen índices de efectividad similares a la esterilización,8 sin embargo, el asesoramiento debe ser equilibrado y caber dentro de un marco de justicia reproductiva.


8


BARRERAS PARA LA ESTERILIZACIÓN Las barreras importantes que impiden que las mujeres se sometan a los procedimientos de esterilización deseados incluyen requisitos federales de consentimiento,57,58 solicitudes de esterilización posparto no cumplidas,59-61 y la prohibición del procedimiento en algunos hospitales religiosos.5,62,63 La esterilización posparto es utilizada por casi la mitad de todas las mujeres que están esterilizadas, sin embargo, esa proporción sería aún mayor si los procedimientos de esterilización posparto estuvieran más a la mano de todas las mujeres que los solicitaran. La regulación federal requiere que todas las mujeres cubiertas por el seguro gubernamental firmen un consentimiento quirúrgico por lo menos 30 días antes del procedimiento.58,64 Además, las regulaciones prohíben que los fondos federales sean utilizados para la esterilización de mujeres menores de 21 años de edad.65 Las regulaciones federales tenían la intención inicial de proteger a las poblaciones vulnerables de la coerción. Sin embargo, esta regulación añade impedimentos para que las mujeres reciban realmente la esterilización que solicitan. Las mujeres reportan muchas razones por las cuales no logran la esterilización posparto deseada, incluso cuando los documentos han sido firmados. Por ejemplo, es posible que el formulario no esté en el expediente de la paciente en el momento del parto o, si el formulario no se firmó 30 días antes del parto, es posible que su solicitud no se cumpla. Esto da como resultado un sistema de dos niveles porque las mujeres que tienen seguro privado no necesitan seguir estos mismos requisitos.58 En consecuencia, las mujeres de bajos ingresos y las mujeres cuyo Medicaid se puede vencer 6 semanas después del parto corren un riesgo extremadamente alto de no alcanzar sus objetivos de planificación familiar. Una vía para mejorar el cumplimiento de las solicitudes de esterilización posparto sería dar categoría de urgente a los procedimientos de esterilización posparto.5 Si los procedimientos de esterilización posparto fueran designados como urgentes en lugar de electivos, entonces hasta el 50%59 de las mujeres a las que se les niega la esterilización posparto por múltiples razones podrían satisfacer sus necesidades.5,63 La clasificación de "urgente" refleja el corto período de tiempo disponible inmediatamente después del parto en el que una esterilización posparto es en realidad factible.5 Cuando las mujeres no pueden lograr la esterilización que desean, el índice de embarazo posterior dentro del año siguiente al parto se duplica en comparación con las mujeres a un año del parto que no habían solicitado esterilización.61 De las 255,000 solicitudes de esterilizaciones posparto financiadas con fondos federales que se realizan cada año, se estima que 62,000 mujeres no ven cumplidas sus peticiones debido a las barreras impuestas por las políticas de Medicaid.58 Esto no sólo es injusto para las mujeres, sino que también les cuesta a los contribuyentes $215 millones anualmente.57 Los ginecobstetras pueden convertirse en intercesores para retomar y enmendar las políticas de esterilización. La modificación del requisito de consentimiento de Medicaid permitirá una mayor autonomía reproductiva, creará un acceso equitativo a la esterilización, ahorrará considerables cantidades de dinero en atención a la salud y evitará embarazos no deseados.58

ANÁLISIS La esterilización femenina es una opción anticonceptiva importante y de gran aceptación para las mujeres. La decisión de la esterilización debe ser, en última instancia, de la mujer. El papel del médico es garantizar que ella cuente con toda la información necesaria para tomar una decisión plenamente informada sobre sus opciones, incluyendo los detalles de Essure y requisitos de seguimiento y de la salpingectomía laparoscópica. Las barreras para la esterilización, ya sea posparto o de intervalo, son mayores para las mujeres que dependen de fondos de financiación pública. Como ginecobstetras, podemos abogar por la eliminación del consentimiento requerido por Medicaid con el período de espera asociado de 30 días antes de la esterilización. Ésta es sólo una forma de garantizar que la esterilización se ajuste a un marco de justicia reproductiva. Los esfuerzos adicionales de los ginecobstetras deben siempre basarse en considerar que eliminar la autoridad de decisión es más dañino que el arrepentimiento por la decisión. Por tanto, nuestro papel como ginecobstetras es educar e informar y luego respetar las elecciones de la paciente para la esterilización, independientemente de la edad, la paridad y situación del seguro de salud.


9


REFERENCIAS

1. Daniels K, Daugherty J, Jones J. Current contraceptive status among women aged 15–44: United States, 2011–2013. NCHS Data Brief 2014:1–8. 2. Chan LM, Westhoff CL. Tubal sterilization trends in the United States. Fertil Steril 2010;94:1–6. 3. Kimport K, Dehlendorf C, Borrero S. Patient-provider conversations about sterilization: a qualitative analysis. Contraception 2017;95:227–33. 4. Sterilization of women: ethical issues and considerations. Committee Opinion No. 695. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;129:e109–16. 5. Access to postpartum sterilization. Committee Opinion No. 530. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;120:212–5. 6. Moss C, Isley MM. Sterilization: a review and update. Obstet Gynecol Clin North Am 2015;42:713–24. 7. Anderson CK, Wallace S, Guiahi M, Sheeder J, Behbakht K, Spillman MA. Risk-reducing salpingectomy as preventative strategy for pelvic serous cancer. Int J Gynecol Cancer 2013;23:417–21. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Effectiveness of family planning methods. Available at: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/unintendedpregnancy/pdf/contraceptive_methods_508.pdf. Retrieved May 31, 2017. 9. Benefits and risks of sterilization. Practice Bulletin No. 133. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:392–404. 10. Cooper Surgical. Filshie clips and applicators. Available at: http://www.coopersurgical.com/Products/Detail/Filshie-Clip-Applicators-Surgical. Retrieved May 31, 2017. 11. Falope rings. Available at: http://www.medline.com/product/Falope-Ring-Band-Disposable-Kits-by-Circon/Gyrus-ACMI/Z05-PF81325. Retrieved May 31, 2017. 12. Peterson HB, Xia Z, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. Pregnancy after tubal sterilization with bipolar electrocoagulation. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. Obstet Gynecol 1999;94:163–7. 13. Kovacs GT, Krins AJ. Female sterilisations with Filshie clips: what is the risk failure? A retrospective survey of 30,000 applications. J Fam Plann Reprod Health Care 2002;28:34–5. 14. Soderstrom RM. Sterilization failures and their causes. Am J Obstet Gynecol 1985;152:395–403. 15. Review of the Essure system for hysteroscopic sterilization. FDA review document. Silver Spring (MD): U.S. Food and Drug Administration; 2015. p. 1–89. 16. Walter JR, Ghobadi CW, Hayman E, Xu S. Hysteroscopic sterilization with Essure: summary of the U.S. Food and Drug Administration actions and policy implications for postmarketing surveillance. Obstet Gynecol 2017;129:10–9. 17. Gariepy A. More data needed on hysteroscopic compared with laparoscopic sterilisation. Evid Based Med 2016;21:78.


10


18. Gariepy AM, Xu X, Creinin MD, Schwarz EB, Smith KJ. Hysteroscopic Essure inserts for permanent contraception: extended follow-up results of a phase III multicenter International study. J Minim Invasive Gynecol 2016;23:137–8. 19. Sills ES, Fernandez LP, Jones CA. What is the economic cost of unplanned pregnancy following hysteroscopic sterilization in the US? A new national estimate based on Essure® procedure prevalence, failure rates and workforce productivity. World Health Popul 2016;17:31–8. 20. Gariepy AM, Creinin MD, Smith KJ, Xu X. Probability of pregnancy after sterilization: a comparison of hysteroscopic versus laparoscopic sterilization. Contraception 2014;90:174–81. 21. Munro MG, Nichols JE, Levy B, Vleugels MP, Veersema S. Hysteroscopic sterilization: 10-year retrospective analysis of worldwide pregnancy reports. J Minim Invasive Gynecol 2014;21:245–51. 22. Gariepy AM, Creinin MD, Schwarz EB, Smith KJ. Reliability of laparoscopic compared with hysteroscopic sterilization at 1 year: a decision analysis. Obstet Gynecol 2011;118:273–9. 23. Guiahi M, Goldman KN, McElhinney MM, Olson CG. Improving hysterosalpingogram confirmatory test follow-up after Essure hysteroscopic sterilization. Contraception 2010;81:520–4. 24. Veersema S, Vleugels M, Koks C, Thurkow A, van der Vaart H, Brölmann H. Confirmation of Essure placement using transvaginal ultrasound. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:164–8. 25. Jost S, Huchon C, Legendre G, Letohic A, Fernandez H, Panel P. Essure® permanent birth control effectiveness: a seven-year survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;168:134–7. 26. Cleary TP, Tepper NK, Cwiak C, Whiteman MK, Jamieson DJ, Marchbanks PA, et al. Pregnancies after hysteroscopic sterilization: a systematic review. Contraception 2013;87:539–48. 27. Levy B, Levie MD, Childers ME. A summary of reported pregnancies after hysteroscopic sterilization. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:271–4. 28. Kerin JF, Levy BS. Ultrasound: an effective method for localization of the echogenic Essure sterilization micro-insert: correlation with radiologic evaluations. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:50–4. 29. Weston G, Bowditch J. Office ultrasound should be the first-line investigation for confirmation of correct ESSURE placement. Aust N Z J Obstet Gynecol 2005;45:312–5. 30. US: Bayer HealthCare Pharmaceuticals. U.S. FDA approves alternate confirmation test for Essure® permanent birth control. Available at: http://www.prnewswire.com/news-releases/ us-fda-approves-alternate-confirmation-test-for-essure-permanent- birth-control-300107554.html. Retrieved May 30, 2017. 31. Yunker AC, Ritch JM, Robinson EF, Golish CT. Incidence and risk factors for chronic pelvic pain after hysteroscopic sterilization. J Minim Invasive Gynecol 2015;22:390–4. 32. Westberg J, Scott F, Creinin MD. Safety outcomes of female sterilization by salpingectomy and tubal occlusion. Contraception 2017;95:505–8. 33. Walker JL, Powell CB, Chen LM, Carter J, Bae Jump VL, Parker LP, et al. Society of Gynecologic Oncology recommendations for the prevention of ovarian cancer. Cancer 2015;121:2108–20.


11


34. Creinin MD, Zite N. Female tubal sterilization: the time has come to routinely consider removal. Obstet Gynecol 2014;124:596–9. 35. Garavaglia E, Quaranta L, Redaelli A, Colombo G, Pasi F, Candiani M. Interstitial pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer following bilateral salpingectomy: report of two cases and literature review. Int J Fertil Steril 2012;6:131–4. 36. Xu YY, Lu Y, Chen H, Li D, Zhang J, Zheng L. Heterotopic pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer after bilateral total salpingectomy/tubal ligation: case report and literature review. J Minim Invasive Gynecol 2016;23:338–45. 37. Holman LL, Friedman S, Daniels MS, Sun CC, Lu KH. Acceptability of prophylactic salpingectomy with delayed oophorectomy as risk-reducing surgery among BRCA mutation carriers. Gynecol Oncol 2014;133:283–6. 38. Mohamed AA, Yosef AH, James C, Al-Hussaini TK, Bedaiwy MA, Amer SAKS. Ovarian reserve after salpingectomy: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2017;96:795–803. 39. Findley AD, Siedhoff MT, Hobbs KA, Steege JF, Carey ET, McCall CA, et al. Short-term effects of salpingectomy during laparoscopic hysterectomy on ovarian reserve: a pilot randomized controlled trial. Fertil Steril 2013;100:1704–8. 40. Ganer Herman H, Gluck O, Keidar R, Kerner R, Kovo M, Levran D, et al. Ovarian reserve following cesarean section with salpingectomy vs tubal ligation: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2017;217:472.e1–6. 41. Kotlyar A, Gingold J, Shue S, Falcone T. The effect of salpingectomy on ovarian function. J Minim Invasive Gynecol 2017;24:563–78. 42. Shavell VI, Abdallah ME, Shade GH Jr, Diamond MP, Berman JM. Trends in sterilization since the introduction of Essure hysteroscopic sterilization. J Minim Invasive Gynecol 2009;16:22–7. 43. McGuire PJ, Butler J, Gavito C, Sheeder J, Tocce K. Outcomes of elective outpatient hysteroscopic sterilization in undocumented women: a retrospective analysis. Womens Health Issues 2017;27:414–9. 44. Virginia Hu YH, Arora KS. Improving rates of post-Essure hysterosalpingography in an urban population using electronic tracking reminders. J Minim Invasive Gynecol 2017;24:305–8. 45. Hendrix NW, Chauhan SP, Morrison JC. Sterilization and its consequences. Obstet Gynecol Surv 1999;54:766–77. 46. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1161–8. 47. Costello C, Hillis SD, Marchbanks PA, Jamieson DJ, Peterson HB; US Collaborative Review of Sterilization Working Group. The effect of interval tubal sterilization on sexual interest and pleasure. Obstet Gynecol 2002;100:511–7. 48. Curtis KM, Mohllajee AP, Peterson HB. Regret following female sterilization at a young age: a systematic review. Contraception 2006;73:205–10.


12


49. Van Voorhis BJ. Comparison of tubal ligation reversal procedures. Clin Obstet Gynecol 2000;43:641–9. 50. Yossry M, Aboulghar M, D’Angelo A, Gillett W. In vitro fertilization versus tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004144.DOI: 10.1002/14651858.CD004144.pub2. 51. Malacova E, Kemp-Casey A, Bremner A, Hart R, Stewart LM, Preen DB. Live delivery outcome after tubal sterilization reversal: a population-based study. Fertil Steril 2015;104:921–6. 52. Fernandez H, Legendre G, Blein C, Lamarsalle L, Panel P. Tubal sterilization: pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France, 2006–2010. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;180:133–7. 53. Monteith CW, Berger GS, Zerden ML. Pregnancy success after hysteroscopic sterilization reversal. Obstet Gynecol 2014;124:1183–9. 54. Hirshfeld-Cytron J, Winter J. Laparoscopic tubal reanastomosis versus in vitro fertilization: cost-based decision analysis. Am J Obstet Gynecol 2013;209:56.e1–6. 55. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Committee opinion: role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology. Fertil Steril 2012;97:539–45. 56. Borrero S, Zite N, Potter JE, Trussell J, Smith K. Potential unintended pregnancies averted and cost savings associated with a revised Medicaid sterilization policy. Contraception 2013;88:691–6. 57. Borrero S, Zite N, Potter JE, Trussell J. Medicaid policy on sterilization—anachronistic or still relevant? N Engl J Med 2014;370:102–4. 58. Zite N, Wuellner S, Gilliam M. Barriers to obtaining a desired postpartum tubal sterilization. Contraception 2006;73:404–7. 59. Thurman AR, Harvey D, Shain RN. Unfulfilled postpartum sterilization requests. J Reprod Med 2009;54:467–72. 60. Thurman AR, Janecek T. One-year follow-up of women with unfulfilled postpartum sterilization requests. Obstet Gynecol 2010;116:1071–7. 61. Stulberg DB, Hoffman Y, Dahlquist IH, Freedman LR. Tubal ligation in Catholic hospitals: a qualitative study of ob-gyns’ experiences. Contraception 2014;90:422–8. 62. Potter JE, Stevenson AJ, White K, Hopkins K, Grossman D. Hospital variation in postpartum tubal sterilization rates in California and Texas. Obstet Gynecol 2013;121:152–8. 63. Brown BP, Chor J. Adding injury to injury: ethical implications of the Medicaid sterilization consent regulations. Obstet Gynecol 2014;123:1348–51. 64. Kaiser Family Foundation. Sterilization as a family planning method. August 2016. Fact sheet. Available at: http://files.kff.org/attachment/Fact-Sheet-Sterilization-as-a-Family-Planning-Method. Retrieved August 9, 2017. 65. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2011;83:397–404.


13


66. Jokinen E, Heino A, Karipohja T, Gissler M, Hurskainen R. Safety and effectiveness of female tubal sterilisation by hysteroscopy, laparoscopy or laparotomy: a register based study. BJOG 2017 [Epub ahead of print].

Esterilización Femenina de Intervalo · Español Obstetrics & Gynecology Stuart y Ramesh...

Documents

Transcript of Esterilización Femenina de Intervalo · Español Obstetrics & Gynecology Stuart y Ramesh...