Est-il important de traiter les dyslipidémies en 2014? Chérif Abdelkhirane, MD, PhD Casablanca...
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Est-il important de traiter les dyslipidémies en 2014?
Chérif Abdelkhirane, MD, PhDCasablanca
AMCAR29 Mai 2014Casablanca
Declaration of Interest
VResearch contracts:AbioMed (USA)
Employment in industry
Owner of a Healthcare Company
Stockholder of a Healthcare Company
Consulting & Speaking : Alvimedica,
Astra-ZenecaBiotronikBoston ScMedrad-Possis,Merck SerenoNovartisPfizerRadi-SJM Sanofi-AventisServierSorin Group Tabuk Pharmaceutical MC (MENA)
V
I have the following things to declare:
No Conflict of Interest
Les chercheurs ont-ils tous menti, ou sont-ils tous des imcompétents voire corrompus ou mieux encore, sommes nous,
les médecins, tous nuls à ce point?
• C’est quoi la cohorte de Framingham, un rêve, un cauchemar ou une supercherie?
Alors…..faut-il traiter par statines tous les patients à risque vasculaire ?
Afin de démentir Mr P. Evin et pas uniquement :
OUI!
Merci…
Conclusion
Où en est-on…?
Au fait..
Les acquis…
C=control; T=treatment; A=aggressive; M=moderate.Yusuf S, Anand S. Circulation. 1996;93:1774-1776.
5
10
15
20
25
Post-treatment TC (mg/dL)
5-yr CVevents (%)
CARE-T
Post-CABG-A 4S-T
CARE-C
Post-CABG-M 4S-C
155 174 193 212 232 251 271
Risk of CHD Events and Level of Cholesterol
PI=placebo; Rx=treatment
Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275.Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997.
Mean LDL-C level at follow-up (mg/dL)
Relation Between CHD Events and LDL-C in Recent Statin Trials
0
5
10
15
20
25
30
90 110 130 150 170 190 210
% withCHD event CARE-Rx
LIPID-Rx
4S-Rx
CARE-PILIPID-PI
4S-PI
2° Prevention
1° Prevention
WOSCOPS-PI
WOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-Rx
AFCAPS/TexCAPS-PI
CHD Event Rates in Secondary Prevention and ACS Trials
Updated from - O’Keefe, J. et al., J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-6.
y = 0.1629x · 4.6776R² = 0.9029p < 0.0001
LDL Cholesterol (mg/dl)
CHD
Eve
nts
(%)
PROVE-IT-PR
PROVE-IT-AT CARE-S
LIPID-S
HPS-S4S-S
HPS-P
CARE-P
LIPID-P
4S-P
0
5
10
15
20
25
30
30 50 70 90 110 130 150 170 190 210
TNT 80TNT 10A2Z 80
A2Z 20
IDEAL S20/40IDEAL A80
Cholesterol Trialist Collaboration Meta-Analysis of Dyslipidemia Trials
50%
40%
30%
20%
10%
0%
-10%
Adapted from CTT Collaborators. Lancet. 2005; 366:1267-78
0.5 1.0 1.5 2.0
Reduction in LDL Cholesterol (mmol/L)
Major Vascular EventsPr
opor
tiona
l Red
uctio
n in
Eve
nt R
ate
(SE)
TNT
IDEAL
The Statin DecadeFor LDL: “Lower is Better”
R² = 0.9029p < 0.0001
LDL Cholesterol (mg/dl)
CHD
Eve
nts
(%)
Adapted and Updated from O’Keefe, J. et al., J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-6.
30 50 70 90 110 130 150 170 190 210
4S
CARELIPID
HPS
PROVE IT –TIMI 22
6652
TNT
IMPROVE IT
Odds ratio
0.5 1 3.0
Study (n)
Treatment Achieved LDL (mg/dl)
Odds ratio (95% CI)
0.74 (0.58,0.94) TNT (10,001) Atorvastatin 8077
0.72 (0.52,0.98) A to Z (4497) Simvastatin 8063
0.54 (0.34,0.85) PROVE-IT (4162) Atorvastatin 8062
0.80 (0.61,1.05) IDEAL (8888) Atorvastatin 8081
0.73 (0.63,0.84), p<0.001 Overall (95% CI)
Intensive statintherapy better
Moderate statintherapy better
Atorvastatin 10101
Simvastatin 2077
Pravastatin 4095
Simvastatin 20104
Intensive Moderate
Scirica BM, et al. AHA 2005
Meta-Analysis of Intensive Statin Therapy CHF
Recent Coronary IVUS Progression Trials
-1.2
-0.6
0
0.6
1.2
1.8
50 60 70 80 90 100 110 120
MedianChange
In PercentAtheroma
Volume(%)
Mean Low-Density Lipoprotein Cholesterol (mg/dL)
REVERSALpravastatin
REVERSALatorvastatin
CAMELOTplacebo
A-Plusplacebo
ACTIVATEplacebo
Relationship between LDL-C and Progression Rate
ASTEROIDrosuvastatin
r2= 0.95p<0.001
Nissen S. JAMA 2006
LDL-lowering lowers the risk ofMAJOR CARDIOVASCULAR EVENTS
and more lowering provides more benefit
0 1 2 3 4 5
0
5
10
15
20
LDL cholesterol, mmol/L
Fiv
e y
ea
r ri
sk o
f a
ma
jor
vas
cu
lar
eve
nt,
%
Control
Combined evidence:33% relative risk reductionper 1.5 mmol/L(since 0.79 x 0.84 = 0.67)
21% relative riskreduction in CVD per mmol/LStatin
16% relative riskreduction in CVD per 0.5 mmol/L
More statin
Lancet 2010
Conflits d’avis
• Recommandations ESC : 2011 (traiter pour une cible LDL )
• Avis de Philippe Evin en France en 2013 (dénigrement des statines)
• Recommandations ACC/AHA : fin 2013 (abandon de la notion cible du LDL)
SCORE Scale
• A particular problem relates to young people with high levels of risk factors.
• Although the absolute SCORE risk can be low in young patients, if several risk factors are present, the relative risk will be high. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.
SCORE Scale
• The preference for the SCORE system over other risk scales is based on the fact that it was designed and evaluated using representative European cohorts.
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.
SCORE Scale
• The SCORE scale allows for estimating the 10-year risk of the first fatal atherosclerotic complication based on the following risk factors: – Age– Gender– Smoking– Systolic blood pressure– Total cholesterol
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.
Score Européen selon régions
Région risque bas :Belgium, Germany, Finland, France, Greece, Italy, Spain, Denmark, The Netherlands, United Kingdom, Sweden, Norway, Iceland, Ireland, Austria, Malta, Portugal, Slovenia, Monaco, San Marino.
Région risque haut:Bulgaria, Macedonia, Russia, Moldova, Ukraine, Belarus, Latvia.
SCORE Scale
• SCORE database has shown that HDL-C modifies risk at all levels of risk as estimated from the SCORE cholesterol charts.
• Risk will be higher than indicated in the charts in individuals with low HDL-C.
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.
Stratégies d’intervention
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.
Risk Category
CHD and CHD riskequivalents
Multiple (2+) risk factors
Zero to one risk factor
LDL Goal (mg/dL)
<100
<130
<160
Three Categories of Risk that Modify LDL-C GOALS
ATP-3 update, Circulation, 2004
New 2013 ACC/AHA guidelines on treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in Adults
• 1-Le traitement doit être considéré dans un contexte de prévention vasculaire intégrée : usage d’un Score du risque CV Absolu
• 2-Le niveau d’action est déclenché par le taux de LDL-C: des patients à très haut, à haut et à risque intermédiaire
• 3-Les statines sont LE choix dans le traitement, mais avec une nouvelle façon : intensité du traitement
• 4-Les objectifs du traitement doivent être détaillés pour chaque situation clinique
• 5-Modifications du style de vie
Stone Nj, Robinson J, Lichtenstein Ah, Bairey Merz Cn, Lioyd-jones Dm, Blum Cb, Mcbride P, eckel Rh, Schwartz Js, Goldberg Ac, Shero St, Gordon D, Smith Sc Jr, Levy D, Watson K, Wilson Pw. 2013 ACC/AHA Guideline On The Treatment Of Blood Cholesterol To Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk In Adults: A Report Of The American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force On Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Pii: S0735-1097
4 catégories de profils* (1)
• Premièrement, les sujets de plus de 21 ans, porteur d'une maladie athéroscléreuse diagnostiquée. Jusqu'à 75 ans, ces sujets doivent recevoir un traitement intensif par statine, à une dose quotidienne permettant de réduire le LDL de 50%. Au-delà de 75 ans, ces sujets doivent recevoir un traitement d'intensité modéré par statine, faisant baisser le cholestérol de 30 à 50%
*: catégories de patients qui doivent bénéficier de statines
4 catégories de profils (2)
• Deuxièmement, les sujets présentant un LDL cholestérol supérieur à 190 mg/dL - c'est-à-dire notamment les cas d'hypercholestérolémie familiale. Le traitement intensif par statine est recommandé.
4 catégories de profils (3)
• Troisièmement, les diabétiques de type 1 ou 2, de 40 à 75 ans. Ces sujets devraient recevoir une statine à dose modérée (réduction du LDL comprise entre 30 et 50%), estiment les recommandations. En cas de risque d'évènement CV dépassant 7,5% à 10 ans, le traitement par statine devra même être intensif (baisse d'au moins 50%).
4 catégories de profils (4)
• Quatrièmement, tous les patients âgés de 40 à 75 ans présentant un risque d'évènement d'au moins 7,5% à 10 ans. Le choix d'un traitement intensif ou modéré est alors laissé au prescripteur.
Donc notion d’estimateur de risque d’événement CV à 10 ans!*
• Age• Race• HDL• CT• PAS• Diabète• Tabagisme
* Estimateur de P. Ridker et M Cook, 2013: http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx
2013 Prevention Guidelines ASCVD Risk Estimator
Problème du calculateur spécifique…
• Néglige l'histoire familiale de maladie CV prématurée, TG, l'IMC, Tour abdo, les habitudes de vie, l'histoire du tabagisme, même s’il a été élaboré dans quelques-unes des plus grandes cohortes américaines;
• Performances pas correctes dans:– la cohorte MESA (Multiethnic Study of
Atherosclerosis) – ou REGARDS (Reasons for Geographic and Racial
Differences in Stroke)Probablement non applicable en dehors des USA
Que choisir?
• La voie européenne:– Se base sur une cible LDL-C selon le profil– Ignore les divers intensités de traitement– Finalement ciblage populationnel étroit
• La voie nord américaine:– Ignore les cibles du LDL-C selon le profil– Se base sur un score à seuil (7.5%) et semble spécifique aux
cohortes nord-américaines– Finalement, la population à traiter sera énorme (33 millions
aux USA)– D’où possible problème de santé publique
Classement des statines selon l’intensité voulue
NO RECOMMENDATIONS ON STATIN THERAPY FOR PTS WITH NYHA CLASS II-IV OR ESRD ON DIALYSIS (GRADE III RECONMENDATIONS)
ConclusionStone Nj, Robinson J, Lichtenstein Ah, Bairey Merz Cn, Lioyd-jones Dm, Blum Cb, Mcbride P, eckel Rh, Schwartz Js, Goldberg Ac, Shero St, Gordon D, Smith Sc Jr, Levy D, Watson K, Wilson Pw. 2013 ACC/AHA Guideline On The Treatment Of Blood Cholesterol To Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk In Adults: A Report Of The American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force On Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Pii: S0735-1097
John F. Keaney, Jr., M.D., Gregory D. Curfman, M.D., And John A. Jarcho, M.D. A Pragmatic View Of The New Cholesterol Treatment Guidelines. N Engl J Med 2014; 370:275-278
4 groupes devant bénéficier des statines
• CI ou AOMI• LDL >190 mg/dl• Diabétiques âgés 40-75 ans avec LDL 70-
189 mg/dl• Patients âgés de 40-75 ans sans autre
critère, mais à score de risque calculé > 7.5% pour développer un accident CV à 10 ans
Oubliez les stratégies:
• Traiter pour une cible LDL• ‘Lower is better’• Traiter pour un risque à vie
AUCUNE recommandation pour:
• Pas d’indication pour débuter ou arrêter les statines dans les cas suivants:– NYHA II-IV– Patients sous dialyse– Patients HIV– Patients transplantés d’organe solide– Données insuffisantes depuis les RCT
disponibles
Résumé
• Fini avec les valeurs cible du LDL • Identifier les patients à risque• Connaître les 4 groupes à risque• User des traitements validés pour réduire le
risque : statines• Encourager un mode de vie sain• Comprendre que des questions et des
préoccupations demeurent
Questions en sus
• Adjoindre dans les données pour les groupes où les RCT sont devenus disponibles?
• Traiter l’hypertriglycéridémie?• Utiliser le non-HDL dans la prise de décision?• Si sous traitement, des marqueurs tels que
Apo B, Lp(a), ou particules LDL peuvent-ils être utiles pour guider le traitement?
• Usage de meilleurs évaluateurs non invasifs pour affiner l’estimation du risque?
Réferences
1-Stone Nj, Robinson J, Lichtenstein Ah, Bairey Merz Cn, Lioyd-jones Dm, Blum Cb, Mcbride P, eckel Rh, Schwartz Js, Goldberg Ac, Shero St, Gordon D, Smith Sc Jr, Levy D, Watson K, Wilson Pw. 2013 ACC/AHA Guideline On The Treatment Of Blood Cholesterol To Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk In Adults: A Report Of The American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force On Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Pii: S0735-1097
2-John F. Keaney, Jr., M.D., Gregory D. Curfman, M.D., And John A. Jarcho, M.D. A Pragmatic View Of The New Cholesterol Treatment Guidelines. N Engl J Med 2014; 370:275-278