CÁNCER DE ESÓFAGO

Dr. Yannko González Domínguez

Cirugía general y del aparato digestivo

Hospital La Paz

www.isdecongress2008.com Epidemiology /Outcomes of Esophageal Cancer.

Molecular Biology and Carcinogenesis

Advances in Diagnostics  Multimodal Treatment of Esophageal Cancer.

Cancer of the EG Junction.

Barretts Esophagus.

Clinical challenges in reflux disease.

New GERD Therapies .

Esophageal Reconstruction.

 

EPIDEMIOLOGIA IT is estimated that 16,470 men

and women(12,970 men and 3,500 women) will be diagnosed with and 14,280 men and women will die of cancer of the esophagus in 2008.

Probabilidad de desarrollar cáncer 0,50 % ( 0,36% H y 0,08% M)

1 de cada 198 personas ( serán diagnosticadas de cáncer de esófago durante su vida)

http://seer.cancer.gov/crs/1975_2005/results_single/sect.

Sexta. Causa de muerte por cáncer

Epidermoide : más frecuente a nivel mundial

EE.UU incremento del 70 % adenocarcinoma.

Supervivencia a 5 años 15,8 %

Townsend.sabiston textbook of surgery.18 th ed.2007

Incidencia Alta Media Baja

540 x 100 mil Kazakhastan

160x 100 mil China,Japón, Francia, Mongolia Brasil, Bermudas.África (Zimbabue, Kenia), Sudáfrica ( Transkei)

20 x 100 mil Estados Unidos, resto de Europa

1,5 x 100 mil Norte áfrica,América central, Asia occidental, Polinesia

Townsend.sabiston textbook of surgery.18 th ed.2007

Criterios Epidermoide Adenocarcinoma

Edad 50-70 años >40 años

Sexo H-M 3:1 H-M 15:1

Raza Afroamericanos Varones blancos

Localización más frecuente

1/3 medio e inferior 1/3 inferior

Factores de riesgo Alcohol, tabaco, déficit vitaminas y minerales A,C,E,B12,acido fólico,, riboflavina, Zn, MbIngesta de cáusticos.Bebidas calientes

Obesidad, ERGEHernia hiato

Enfermedades pre malignas

AchalasiaEpidermoide Cabeza y cuello.TylosisPlummer VinsonVPHDivertículos esofágicos.Enf. Celiaca.

Esófago de barrets.

Abordaje quirúrgico Trans-torácico Trans- hiatal

Quimioterapia-Radioterapia

Menos sensible Responde mejor 25-30%

Índice resecabilidad Menor Mayor

Pronóstico Peor Mejor

GENÉTICA

Tylosis: 40 % epidermoide

Achalasia: 16 veces epidermoide

Plummer Vinson: epidermoide

Barrets :40 veces adenocarcinoma

Supresores P 53,

p21,p16,p14

ApoptosisBcl2,Bcl XL ,

BaX , Bad, BaK

Oncogenes e –caderina, ciclina D1

Es una condición adquirida

1-Origin of adenocarcinoma in barretts esophagus:p53 and ki67 expression and histopathologic background. december 10,20042-Molecular aspects of esophageal squamos cell carcinoma carcinogenesis.december,2003

LA. Feagins.RF Souza. Molecular targets for treatment of barretts esophagus.disease of the esophagus .(2005)18,75-86

D. Vallbohmer. H-J lenz. Predictive and prognostic molecular markers in outcome of esophageal cancer.Disease of the esophagus (2006).19,425-432

Patient selection

• Risk assesment:

• Cardiovascular funtion

• Pulmonary funtion

• Nutritional status

• Accurate staging:

• CT• EUS• EUS+FNA• PET SCAN• MIS

Surgical approachAnd

extent of resection

•TTE,THE,VSE,EBE,MIE,MIRE•Three field vs two field•Lymph node dissection

Multimodality treatm

ent

•CHEMOTHERAPY•RADIOTHERAPY•ADYUVANT AND• NEO ADJUVANT•PALLIATIVE MESURES.

Optimal management of

esophageal cancer

High hospital volumeSurgeons experience

Arjun pennathur, MD. Resection for esophageal cancer: Strategies for optimal management.Ann thorac

surg 2008;85:S751-6.

Técnicas diagnósticas.

Evaluación.

Esofagograma: Todo paciente con disfagia/ Apple Core.

Endoscopia.+ Biopsia.

1. Localización de lesión2. Naturaleza ( friable, firme, poliploide)3. Extensión proximal y distal4. Relación con músculo cricofaríngeo, unión GE, cardias.5. Distensibilidad del estomago.

TAC c-t-a.

T s 57%N s 74%M s 83%

Tamaño tumoral. Engrosamiento pared esófago y estomago. Nódulos 3 field(cervical, mediastino, celiaco) Metástasis a distancia (hígado, pulmón, etc.) T 4 (infiltración estructuras adyacentes)

PET- TACN s 72 %M s 88%

i. Evaluar tumor primario.ii. Nódulos linfáticos.iii. Metástasis a distancia.

RMNT y N s 74%

T 4 (infiltración estructuras adyacentes)Vascular y nerviosa

Eco endoscopia +/- BAAF

T s 85-90%N s 70-90%N+B >90%

Tamaño tumoral.Invasión de la pared esofágica.Grado de compromiso luminal.Nódulos linfáticos 3 mm y toma de biopsia. (para traqueales, sub carinales, para esofágicos, celiacos)

MISM( minimally invasive surgical modalities)

Broncoscopia.( tos, evidencia de cáncer cervical, localización supracarinal, descartar fistulas traqueo esofágicas, invasión tumoral de la tráquea)Laparoscopia. (Biopsia/Nódulos celiacos, peri hepáticos, gástricos) Mediastinoscopia.(biopsia ganglionar, no accesible por otras vías)Toracoscopia. ( Nódulos , metástasis, afectación estructuras adyacentes).

ESATDIAJE TNM.

TERAPIA NEO Y ADYUVANTE

Radioterapia Adyuvante: 6000-6400 Gy (180-200 Gy) 5 veces x semana.

Radioterapia neo adyuvante: 4500 GyEn combinación con quimioterapia.50-50,4 Gy

Quimioterapia Quimio neo adyuvante:

cisplatino+5 fluoracilo 4 ciclos 1 x semana

Quimio adyuvante:

cisplatino+5 fluoracilo 8 ciclos 1 x semana

Simon law. John Wong. Current managment of esophageal cancer . journal of gastrointestinal surgery 2005 vol 9 N 2.

Radiotherapy before surgery for cancer of the esophagus does not seem to improve patients chances of survival.

(five randomised trials and 1147 patients)

Meta-analysis. Cochrane database of systematic reviews 2008 issue 2/ first published on line: 19 october

2005.

When a non operative approach is selected then concomitant RTCT is superior to RT alone for patients with localized esophageal cancer but with significant toxicities.

Meta-analysis. Cochrane database of systematic reviews 2008 issue 1 / first published on line: 25 january 2006.

Preoperative chemotherapy plus surgery may offer a survival advantage compared to surgery alone for resectable thoracic esophageal cancer but the evidence is inconclusive.

( eleven randomised trials and 2019 patients) Meta-analysis. Cochrane database of systematic reviews 2008 issue 2/ first published on line: 19 julio

2006.

The most recent meta-analysis ,combinig neoadjuvant chemotherapy and surgery, and the largest RCT of 804 patients, demostrated and absolute survival advantage of around 7-9 % at two years wihich just reached statistical significance. Benefit was less clear for squamos cell carcinoma than adenocarcinoma.

( eight randomised trials and 804 patients) Gesbki V : a meta-analysis. Lancet Oncol 2007;8:226-234.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y ENDOSCÓPICOS

Esofagectomía trans- torácica.(TTE)

Esofagectomía trans- hiatal.(THE)

Vagal sparing.(VSE) Esofagectomía en bloque.

(EBE) Esofagectomía mínimamente

invasiva.(MIE) Esofagectomía robótica.

EBE TTE THE VSE MIE

Incisión Cuello Tórax Cuello Cuello Cuello

Tórax Abdomen Abdomen Abdomen

Tórax

Abdomen abdomen

Anastomosis Cuello Tórax Cuello Cuello Cuello

Linfadenectomía

Radical Torácicaabdominal

Torácica abdominal

Mediastínica baja y abdominal

NO Torácica y abdominal

Piloroplastia SI SI SI NO SI

Preservación de nervios vagos

NO NO NO SI NO

Comparación de las diferentes técnicas de resección esofágicas

Esofagectomía trans- torácica.(TTE) Esofagectomía trans- hiatal.(THE) Vagal sparing.(VSE) Esofagectomía en bloque.(EBE) Esofagectomía mínimamente invasiva.(MIE)

Townsend.sabiston textbook of surgery.18 th

ed.2007

ESOFAGECTOMÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA.(MIE)

M S Kent, M Schuchert. Minimally invasive esophaguectomy: State of the art. Disease of the esophagus(2006) 19;137-145.

500 esofaguectomias.

Luketich J, Alvelo-Rivera M, Buenaventura P et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients.

Ann Surg 2003; 238: 486–95.

Mortalidad :1,4 %Fistulas anastomoticas:11,7 %Paralisis cuerdas vocales: 3,6 %Supervivencia 5 años: 36%

The University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) LA.

Palanivelu C, Prakash A, Rangaswamy S et al. Minimallyinvasive esophagectomy: Thoracoscopic mobilization of theesophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position.

An experience of 130 patients. J Am Coll Surg in press. Mortalidad:1,5 %.Fistulas de anastomosis: 3 %Morbilidad: 11%

India. Coimbatore.

ESOFAGECTOMÍA ROBÓTICA.Dr. Horgan Santiago . 2003.Realizó la primera esofagectomía robótica.Tiempo quirúrgico total 246 min (consola 52 min)Sangrado 50 ml.

Thornton Hospital. California, San Diego.

Pctes

T Qx Ganglios

Estancia hospitalaria

Tiempo abdominal ycervical

Austria 2005

4 173 min

12 14 días Vía abierta

Países bajos 2006

21 180 min

20 18 días Vía abierta

Dr. Kerstine. 2004.Realizó la primera esofagectomía trans-torácica y trans-abdominal robóticaTiempo quirúrgico total 11 horas (consola 4 hrs y 20 min).Sangrado 900 ml

Thomas J. Watson, MD. Robotic esophaguectomy: Is it an advance and what is the future.Ann thorac surg 2008;85:S757-9.

COMPLICACIONES. Mayores.1. TEP2. IAM3. Mediastinitis4. SDRA5. Shock 6. Quilo-tórax 7. Fuga

anastomosis

Menores1. Derrame pleural2. Neumonía3. Infección de

Hxqx4. Alteraciones

hidro-electrolitícas

CONCLUSIONES. Los bio-marcadores genéticos: Útiles para:1. predecir respuesta a terapias neo-

adyuvantes.2. Necesidad de terapia adyuvantes.3. Riesgo de recurrencia local.4. Supervivencia.5. Desarrollo de nuevas terapias especificas. Las técnicas mínimamente invasivas

presentan menores tasas de morbi-mortalidad.

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