ERNÄHRUNG 2007Innsbruck, 31. Mai bis 2. Juni 2006

Ernährung bei akutem Nierenversagen

Wilfred Druml

Klinik für Innere Med. III Abteilung für NephrologieMed. Universität WienWien, Österreich

Effect of ARF Requiring Renal Replacement Effect of ARF Requiring Renal Replacement Therapy on Outcome in Critically Ill PatientsTherapy on Outcome in Critically Ill Patients

Metnitz PGH et al. Crit Care Med 2002; 30 : 2051-57

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2b2a

*

Hos

pita

l Mor

talit

y, %

R R T C on tro ls

< 40a 40 - 60 a > 60 a0

10

20

30

40

50

60

70

80

*

*

**

A g e G ro u p s , ye a rs

Hos

pita

l Mor

talit

y, %

R R T C on tro ls

Hospital mortailty rates (O/E ratios) in RRT and matched control patients

Systemische Folgen des ANVSystemische Folgen des ANVkardiovaskulär: Hyperzirkulation, Kardiomyopathie,

Perikariditispulmonal : Lungenödem, Alveolitis, Pneumonie, Blutunggastrointestinal : Erosionen, Ulzerationen, Blutungen,

Pankreatitis, Colitisneuomusculär : Neuropathie, Myopathie, Enzephalopathieimmunologisch : Störung der hum. und zell. Immunitäthämatologisch : Anämie, Thrombocytopenie,

hämorrhagische Diathesemetabolisch: Proteinkatabolism, Insulin-Resistenz,

Hypertriglyceridämieetc., etc.

„The Mystery and Magic of ARF“Das ANV ist ein klinisches Syndrom, dass alle Organsysteme und physiologischen Funktionen beeinflußt ...

Im ANV werden die Nieren vom „Opfer“ zum „Täter“...

ARF is not a „cute“ renal failure but a dangerouscondition

Patienten versterben nicht (nur) „im“ sondern auch „am“ ANV

ANV : Systemische FolgenBeteiligte Faktoren (zusammenhBeteiligte Faktoren (zusammenhäängend)ngend)

Metabolische Faktoren (Hyperglykämie etc.) Beeinträchtigung des Sauerstoff-Radikal-

Fänger SystemsBeeinträchtigung der ImmunkompetenzInduktion eines proinflammatorischen Zustandes

Beachte : Einige dieser Faktoren können durch Ernährung bzw. metabolische Interventionen beeinflußt werden !

Ernährung bei Akutem Nierenversagen

Metabolische Störungen bei Patienten mit ANV

renale Dysfunktion (“akut-urämischer Zustand“)SIRS / Akut-Phasen-Reaktion - die

Akuterkrankung Grundkrankheit (Art, Schweregrad, Dauer)

plusallgemeine Effekte extrakorporaler Verfahren

(Bioinkompatibilität etc.)spezielle Effekte von CRRT (Nährstoffverlust etc.)

WD 2002

Metabolische Störungen beim ANVMetabolische Effekte der CRRT

Ausgleich des Ausgleich des ururäämischenmischen Zustandes (Zustandes („„NierenersatzNierenersatz““))plus

HitzverlustHitzverlustVerlust von NVerlust von Näährstoffen hrstoffen

(Aminos(Aminosääuren, uren, wasserlwasserlööslsl. Vitamine etc.). Vitamine etc.)Exzessive Zufuhr von Substraten Exzessive Zufuhr von Substraten

((LaktatLaktat, Glucose, Zitrat), Glucose, Zitrat)Elimination von kurzkettigen Proteinen Elimination von kurzkettigen Proteinen

(Hormonen, (Hormonen, MediatorenMediatoren ?)?)Induktion / Aktivierung von Induktion / Aktivierung von MediatorMediator--KaskadenKaskaden //

Stimulation des Stimulation des ProteinkatabolismusProteinkatabolismus ??

EnergyEnergy MetabolismMetabolism in in AcuteAcute RenalRenal FailureFailureand and ChronicChronic RenalRenal FailureFailure

SchneeweissSchneeweiss B et al. B et al. Am J Am J ClinClin NutrNutr 1990; 52: 5961990; 52: 596--601601

RestingResting energyenergy expenditureexpenditure in in healthyhealthy controls (N), controls (N), patientspatients withwithARF and ARF and sepsissepsis (ARFS), ARF (ARFS), ARF withoutwithout sepsissepsis (ARNS), (ARNS), chronicchronic

renalrenal failurefailure (CRF), (CRF), advancedadvanced uremiauremia (UA) and on (UA) and on regularregularhemodialysishemodialysis therapytherapy (HD)(HD)

EnergyEnergy EpenditureEpenditure in Postoperative Multiple in Postoperative Multiple Organ Organ FailureFailure withwith AcuteAcute RenalRenal FailureFailure

SoopSoop M et al. M et al. ClinClin NephrolNephrol 1989; 31: 1989; 31: 139139--145145

EnergyEnergy expenditureexpenditure in in patientspatients withwith ((hh) and ) and withoutwithout (( ) ARF) ARFDataData areare expressedexpressed as as thetheaverageaverage percentagepercentage aboveabovepredictedpredicted BMR. BMR. P < 0.02P < 0.02

A New Model A New Model forfor StudyingStudying NutritionNutrition in Peritonitisin Peritonitis

Wesley Alexander J et al.Wesley Alexander J et al. Ann Ann SurgSurg 1989; 209: 3341989; 209: 334--340340

TheThe AdverseAdverse EffectEffect of of OverfeedingOverfeeding

Mortality in infected animals related to the amounts of food intake. It isapparent that overfeeding increased mortality.

HepaticHepatic UptakeUptake and Release of Glucose, and Release of Glucose, LactateLactate, , and and AminoAmino AcidsAcids in in AcutelyAcutely UremicUremic DogsDogs

CianciarusoCianciaruso B. et al.B. et al. MetabolismMetabolism 1991; 40: 2611991; 40: 261--269269

Peripheral uptake of glucose after 30, 60, and 90 minutes of glucoseand insulin infusion in acutely uremic dogs (filled bars) and on ssham-

operated control dogs. p < 0.01.

HepaticHepatic UptakeUptake and Release of Glucose, and Release of Glucose, LactateLactate, , and and AminoAmino AcidsAcids in in AcutelyAcutely UremicUremic DogsDogs

CianciarusoCianciaruso B et al.B et al.MetabolismMetabolism 1991; 1991; 40: 26140: 261--269269

Net hepatic uptake orrelease of glucoseduring baseline and a 90-minute infusion of glucose and insulin in acutely uremic dogsand sham-operatedcontrol dogs (o). * p < 0.05, ** p < 0.01, ** p < 0.001

Intensive Insulin Intensive Insulin TherapyTherapy in in CriticallyCritically IllIll PatientsPatientsVan den Van den BergheBerghe G. et alG. et al N N EnglEngl J Med 2001; 345: 1359J Med 2001; 345: 1359--6767

Kaplan-Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients WhoReceived Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment (discharged alive from ICU - Panel A, from the hospital - Panel B)

Intensive Insulin Intensive Insulin TherapyTherapy in in CriticallyCritically IllIll PatientsPatientsVan den Van den BergheBerghe G. et alG. et al N N EnglEngl J Med 2001; 345: 1359J Med 2001; 345: 1359--6767

Variable Conventional Intensive p - Value(N = 783) (N = 765)

> 14 d intensive care % 15.7 11.4 0.01 > 14 d ventilation % 11.9 7.5 0.003 ARF/ HD - CRRT % 8.2 4.8 0.007Hyperbilirubinemia % 26.7 22.4 0.04CI-polyneuropathy % 51.9 28.7 0.001No. of transfusions/pat 2 1 0.001Cummulative TISS-28 563 431 0.001Death/ MODS+ Sepsis 33 8 0.02Mortality % 10.9 7.2 0.01

EffectsEffects of different of different energyenergy intakesintakes on on nitrogennitrogenbalancebalance in in patientspatients withwith acuteacute renalrenal failurefailure

FiaccadoriFiaccadori Enrico et al. Enrico et al. NephrolNephrol DialDial TranplantTranplant 2005; 20: 19762005; 20: 1976--8080

Differences between the higher calorie-TPN (40 kcal/kg/d) and lowercalorie-TPN regimens (30 kg/KG/d) during 3 days in terms of

nitrogen balance, protein catabolic rate and urea generation rate, of triglycerides, glucose and daily insulin use.

FETT in der ERNFETT in der ERNÄÄHRUNGHRUNGFunktionenFunktionen

ENERGIE ENERGIE -- SubstratSubstratEnergiespeicher Energiespeicher 140.000 kcal140.000 kcalEnergietrEnergieträäger ger 9 kcal/g 9 kcal/g

STRUKTUR STRUKTUR -- SubstratSubstratKomponente Komponente biologbiolog. Membranen. Membranen

FUNKTIONS FUNKTIONS -- SubstratSubstratessentielle Fettsessentielle FettsääurenurenVorstufen von Vorstufen von LipidLipid--MediatorenMediatoren, , Vorstufen von Vorstufen von ResolvinenResolvinenVorstufen von HormonenVorstufen von HormonenTrTrääger von Vitaminen ger von Vitaminen

IncreaseIncrease in in plasmaplasma triglyceridestriglycerides aboveabove basalbasal concentrationsconcentrations

FatFat Elimination in Elimination in AcuteAcute RenalRenal FailureFailure : : longlong--chainchain vsvs mediummedium--chainchain triglyceridestriglycerides

DrumlDruml W et al.W et al. Am J Am J ClinClin NutrNutr 1992; 55: 468 1992; 55: 468 -- 472472

LipidLipid MetabolismMetabolism in in AcuteAcute RenalRenal FailureFailureDrumlDruml W et al.W et al. KidneyKidney IntInt 1983; 24 (Suppl.16): S1983; 24 (Suppl.16): S--139139--142142

Total Total postpost--heparinheparin lipolyticlipolytic activityactivity (PHLA), (PHLA), hepatichepatic triglyceridetriglyceridelipaselipase (HTGL), and (HTGL), and lipoproteinlipoprotein lipaselipase activityactivity (LPL) in ARF (LPL) in ARF

LipidLipid UtilizationUtilization in in AcuteAcute RenalRenal FailureFailure

Plasma Plasma triglyceridestriglycerides duringduring infusioninfusion of 1 g/kg.b.w./of 1 g/kg.b.w./dayday of a of a lipidlipid emulsionemulsion in in patientspatients withwith acuteacute renalrenal failurefailure

EffectEffect of of acuteacute uremiauremia on on proteinprotein degradationdegradationand and aminoamino acidacid releaserelease in the rat in the rat hemicorpushemicorpus

SaluskySalusky IB et al.IB et al. KidneyKidney IntInt 1983; 24 (Suppl.16): S1983; 24 (Suppl.16): S--4343--4747

Protein Protein sythesissythesis and and degradationdegradation ratesrates in in acutelyacutely uremicuremic ratsrats

CatabolismCatabolism in in criticalcritical illnessillness: : estimationestimationfromfrom ureaurea nitrogennitrogen appearanceappearance and and creatininecreatinine productionproduction duringduring CRRTCRRT

LeblancLeblanc M et al.M et al. Am J Am J KidneyKidney Dis 1998; 32:444Dis 1998; 32:444--5353

Distribution of Distribution of nPCRnPCR in in gramsgrams per per kilogramkilogram per per dayday in the 38 in the 38 patientspatients

AminoAmino AcidAcid LossLoss and Plasma and Plasma ConcentrationsConcentrationsDuringDuring ContinuousContinuous HemodiafiltrationHemodiafiltration

FrankenfieldFrankenfield DC et al.DC et al. JPEN 1993; 17: 551 JPEN 1993; 17: 551 -- 6161

MeanMean losseslosses of individual of individual aminoamino acidsacids in CHD in CHD effluenteffluent as a as a functionfunction of of meanmean plasmaplasma concentrationsconcentrations of of eacheach aminoamino acidacid. .

ContinuosContinuos versus versus IntermittentIntermittent Treatment: Treatment: ClinicalClinical ResultsResults in in AcuteAcute RenalRenal FailureFailure

KierdorfKierdorf H H ContribContrib NephrolNephrol 1991; 93: 11991; 93: 1--1212

Nutrition in Critically Ill Patientswith Acute Renal Failure

Protein / Amino Acid - Requirements

Author Year Modality PCR recomm. intakeKierdorf 1991 CVVH 1.5 g/kg b.w./dayChima 1993 CAVH 1.7 + 0.7 1.6 - 1.8 g/kg b.w./dayIkizler 1995 interm.HD 1.74 + 0.63 > 1.5 (?)g/kg b.w./dayMacias 1996 CVVH 1.4 - 1.6 > 1.5 g/kg b.w./dayLeblanc 1998 CRRT 1.75 + 0.8 ?

Prospective randomized trial to assess caloric and protein needs of critically Ill, anuric,

ventilated patients requiring CRRTScheinkestel CD et al. Nutrition 2003; 19: 909

Nitrogen balance was positively related to protein intake (P = 0.0075) and was more likely to become positive with protein

intakes larger than 2 g · kg−1 · d−1 (P = 0.0001)

PhenylalaninePhenylalanine and and TyrosineTyrosine MetabolismMetabolism in in RenalRenal FailureFailure

Plasma Plasma concentrationsconcentrations of of tyrosinetyrosine after after infusioninfusion of a of a phenylalaninephenylalanine containingcontaining aminoamino acidacid solutionsolution

ComparisonComparison of a of a conventionallyconventionally composedcomposed „„urouro““solutionsolution withwith an an adaptedadapted „„nephronephro““ aminoamino acidacid solutionsolution

Amino Acid conventional* adapted**Isoleucine 9.8 5.8Leucine 15.4 12.8Lysine 11.2 12.0Methionine 15.4 2.0Phenylalanine 15.4 3.5Threonine 7.0 8.2Tryptophan 3.5 3.0Valine 11.2 8.7Histidine 3.7 9.8Arginine 7.5 8.2Tyrosine (as dipeptide) - 3.0Cysteine - 0.4Glycine (i.p. as dipeptide) - 6.3Serine - 7.6Proline - 3.0

Calculated as g/l, "conventional" corrected for 100 g/l* "uro"- Solution according to "safe intake“, ** Nephrotect (Fresenius)

InfluenceInfluence of a of a NovelNovel AminoAmino AcidAcid Solution (Solution (enrichedenrichedwithwith the the dipetidedipetide GlycylGlycyl--TyrosineTyrosine) on Plasma ) on Plasma

AminoAmino AcidAcid ConcentrationConcentration of of PatientsPatients withwith ARFARFSmolleSmolle KH et al.KH et al. ClinClin NutrNutr 1997; 16: 239 1997; 16: 239 -- 246246

ChangesChanges of the of the serineserine/ / glycineglycine, , phenylalaninephenylalanine/ / tyrosinetyrosine and and essential/ essential/ nonnon--essentialessential aminoamino acidacid ratiosratios in in plasmaplasma

Survival of renal failure patientsSurvival of renal failure patientsAPACHE II score > 10 and renal organ failure at some point in IAPACHE II score > 10 and renal organ failure at some point in ICU stayCU stay

SurvivalSurvival

Days from start feedingDays from start feeding4 survivors4 survivors

24 ARF24 ARF

(p=0.02)(p=0.02)

Glutamine PNGlutamine PN 14 survivors14 survivors23 ARF23 ARF

Control PNControl PN

ParenteralParenteral Feeding StudyFeeding Study

Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13:295Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13:295--302302

An oral An oral glutamineglutamine loadload enhancesenhancesrenalrenal acidacid secretionsecretion and and functionfunction

WelbourneWelbourne Tomas et al. Tomas et al. Am J Am J clinclin NutrNutr 1998; 67: 6601998; 67: 660--33

Glomerular Filtration Rate

507090

110130150170

Controls Glutamine

(ml/m

in)

Impact of oral Impact of oral glutamineglutamine (2g) on (2g) on renalrenal functionfunction

High-dose amino acid infusion preservesdiuresis and improves nitrogen balance in

non-oliguric acute renal failureSinger PierreSinger Pierre Wien Wien klinklin WochenschrWochenschr 2007; 119: 2182007; 119: 218--2222

Daily variations of creatinine clearance and nitrogen balance in the groups with low (75 g/day) (N = 6) and high (150 g/day)

(N = 8) amino acid intake

Serum Serum concentrationsconcentrations and and clearancesclearances of of folicfolic acidacid duringduring venovenousvenovenous CRRT CRRT

from Fortin M-C et al. Intensive Care Med 1999; 25: 594 - 598

Serum Folic Acid

010203040506070

1 2 3 4 5Days on CRRT

(nm

ol/L

)

Convective and diffusive losses of vitamin C during hemodiafiltration session: a contributive

factor to oxidative stress in hemodialysis patientsMorena M. et al. Morena M. et al. NephrolNephrol DialDial TransplantTransplant 2002; 17: 4222002; 17: 422--2727

Dialytic losses of vitamin C (n=19). Blood samples were collected before and after HDF session

FatFat SolubleSoluble Vitamins in ARFVitamins in ARF

Druml W et al. Druml W et al. Min Min ElectrolyteElectrolyte MetabMetab 1998; 24: 2201998; 24: 220--2626

Impact of ARF on Impact of ARF on AntioxidantAntioxidant Status in Status in Multiple Organ Multiple Organ FailureFailure

adapted from Metnitz PGH & Druml W. Acta Aaesthesiologica Sand 2000; 44: 236-240

intraerythrocyt. Selenium

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Controls MODS MODS+ARF

Sele

nium

(µm

ol/L

)

CopperCopper, , seleniumselenium, , zinczinc, and , and thiaminethiaminebalancesbalances duringduring CVVHDF in CVVHDF in criticallycritically illill

Berger Mette et al.Berger Mette et al. Am J Am J clinclin NutrNutr 2004; 80: 4102004; 80: 410

CopperCopper, , seleniumselenium, , zinczinc, and , and thiaminethiamine concentrationsconcentrations in in effluentseffluents fromfrom patientspatients withwithARF ARF duringduring CRRT CRRT withwith sodiumsodium bicarbonatebicarbonate ((BicBic groupgroup; ; ••) ) oror sodiumsodium lactatelactate ((LacLac

groupgroup; ) as a ; ) as a bufferbuffer

Impact of ARF on Impact of ARF on AntioxidantAntioxidant Status in Status in Multiple Organ Multiple Organ FailureFailure

adapted from Metnitz PGH & Druml W. Acta Aaesthesiologica Sand 2000; 44: 236-240

P < 0.01

Malondialdehyde

0

0,5

1

1,5

2

Controls MODS MODS+ARF

MD

A (µ

mol

/L)

Selenium replacement in patients withsevere SIRS improves clinical outcomeAngstwurm MWA et al.Angstwurm MWA et al. CritCrit Care Med 1999; 27: 1807Care Med 1999; 27: 1807--1313

Plasma creatinine (mg/dL) values in patients in the Se– (control) group and the Se+ (selenium-treated) group at days 0, 3, 7, and 14.

Se+ vs. Se–: day 3, p = .034; day 7, p = .030; day 14, p = .057

Selenium in Intensive Care (SIC): Results of a prospective randomized, placebo-controlled,

multiple-center study in patients with severe SIRS, sepsis, and septic shock

Angstwurm MW et al. Angstwurm MW et al. CritCrit Care Med 2007; 35: Care Med 2007; 35: 118118--2626

Survival curves in patients (intention-to-treat analysis) .Meansurvival time 20.3 days in treatedpatients (solid line) compared with 17.6 days in placebo group(dotted line) (p = .098).

Abweichungen des Serum Phosphat beim Intensivpatienten sind relevant !

Phosphat Maxima & Minima (n=4111)

0 1 2 3 4 5

25

50

75

Mortalitätlower CI95upper CI95min_mortlow_minhigh_min

Phosphat (mmol/L)

Mor

talit

ät (%

)

nach Hiesmayr M 2005nach Hiesmayr M 2005

Zitrat-basierte kontinuierliche HämofiltrationMagnesium - und Phosphat

Magensium/Phosphat

0

0,5

1

1,5

2

2,5

MagnesiumPhosphat

Substitution: 2 mmol Phosphat/lvon Claudia Mayer 2006

Energie Energie : : 20 20 -- 30 (max. 35)30 (max. 35) kcal/kg b.w./Tagkcal/kg b.w./TagKohlenhydrate (Glucose) 3 Kohlenhydrate (Glucose) 3 -- 5 (max. 7 )5 (max. 7 ) g/kg b.w./Tagg/kg b.w./TagFettFett 0.8 0.8 -- 1.2 (max. 1.5) 1.2 (max. 1.5) g/kg b.w./Tagg/kg b.w./Tag

AminosAminosääuren / Protein)uren / Protein) (essentielle + nicht(essentielle + nicht--essentielle AS)essentielle AS)konservative Therapiekonservative Therapie 0.6 0.6 -- 1.0 (max. 1.2) 1.0 (max. 1.2) g/kg b.w./Tag g/kg b.w./Tag extrakorporextrakorpor. Therapie. Therapie 1.0 1.0 -- 1.5 (max. 1.7) 1.5 (max. 1.7) g/kg b.w./Tag g/kg b.w./Tag

VitamineVitamine ((KombinatiosprKombinatiosprääparateparate))wasserlswasserlsööll. Vitamine . Vitamine 2 (max. 3) x2 (max. 3) x RDA/ RDA/ Amp./TagAmp./Tag

(Vitamin C Zufuhr < 250 mg/Tag !)(Vitamin C Zufuhr < 250 mg/Tag !)fettlfettlöösliche Vitamine sliche Vitamine 1 (max. 2) x1 (max. 2) x RDA/ RDA/ Amp/TagAmp/Tag

SpurenelementeSpurenelemente (Kombinationspr(Kombinationsprääparate)parate)1 (max. 2) x1 (max. 2) x RDA/ RDA/ Amp/TagAmp/Tag

(h(hööherer Bedarf an Selen ?)herer Bedarf an Selen ?)ElektrolyteElektrolyte (Bedarf mu(Bedarf mußß individuell ermittelt werden !!)individuell ermittelt werden !!)

(Cave :(Cave :HypokaliHypokaliäämiemie und/ oder und/ oder HypophosphatHypophosphatäämiemie nach Beginn !) nach Beginn !)

SubstratbedarfSubstratbedarf

Ernährung bei A N V

Recovery from ischemic ARF isimproved with EN compared with PN

MouserMouser JF et al.JF et al. CritCrit Care Med 1997; 25: 1748Care Med 1997; 25: 1748--5454

Creatinine clearance (mean +/- SD) in rats infused with enteralnutrition (solid bars) or parenteral nutrition (hatched bars).a p < .05)

Effect of ARF Requiring Renal Replacement Effect of ARF Requiring Renal Replacement Therapy on Outcome in Critically Ill PatientsTherapy on Outcome in Critically Ill Patients

Metnitz PGH et al. Crit Care Med 2002; 30 : 2051-57

Multvariate predictors : Results of stepwise logistic regression analysis

EnteralEnteral Nutrition in Acute Renal FailureNutrition in Acute Renal FailureFiaccadori Enrico et al. Kidney int 2004; 65: 999-1008

Mean prescribed and administered volumes, p 0.001 in all groups

ENTERALE ERNENTERALE ERNÄÄHRUNG HRUNG bei Akutem Nierenversagenbei Akutem Nierenversagen

DiDiäät t -- PrPrääparateparateStandard Standard -- DiDiäätenten (wie f(wie füür r nichtnicht--ururäämischemische Patienten) Patienten)

(NDD (NDD -- „„readyready to to useuse““))

„„nephronephro““ Elementar Elementar -- DiDiääten*ten*(Pulverf(Pulverföörmige Dirmige Diääten ten -- Komponenten)Komponenten)

„„nephronephro““ nnäährstoffdefinierte Dihrstoffdefinierte Diääten*ten* (NDD)(NDD)((„„readyready to to useuse““, proteinarm bzw. proteinbetont), proteinarm bzw. proteinbetont)

* Beachte : Diese Diätpräparate wurden für Patienten mit CNV oderunter HD entwickelt, aber nicht speziell für Patienten mit ANV

Small Small bowelbowel motilitymotility and and coloniccolonic transittransit are are alteredaltered in in dogsdogs withwith moderate moderate renalrenal failurefailure

Lefebvre HP et al.Lefebvre HP et al. Am J Am J PhysiolPhysiol 2001; 231: R2302001; 231: R230

CorrelationCorrelation betweenbetween the total the total amountamount of of waterwater excretedexcreted in in fecesfecesoverover 44 days and the days and the coloniccolonic transittransit time (time (PP == 0.004). 0.004). and , and , valuesvalues

beforebefore and after RFand after RF

KKüünstliche Ernnstliche Ernäährung bei ANVhrung bei ANV

In vielen FIn vielen Fäällen erlaubt die Grundkrankheit nicht llen erlaubt die Grundkrankheit nicht die Durchfdie Durchfüührung einer enteralen Ernhrung einer enteralen Ernäährunghrung

((GITGIT--OperationenOperationen, Pankreatitis etc.), Pankreatitis etc.)Bei Patienten MODS besteht auch ein Bei Patienten MODS besteht auch ein intestinalesintestinales

Versagen Versagen Das ANV hat selbst einen ausgeprDas ANV hat selbst einen ausgepräägten gten EinfluEinflußß auf die auf die

GITGIT--MotilitMotilitäättBeachteBeachte : Je kr: Je kräänker der Patient, desto schwieriger ist dir nker der Patient, desto schwieriger ist dir DurchfDurchfüührung hrung ineriner ausreichenden enteralen Ernausreichenden enteralen Ernäährung ! hrung !

Limitationen der enteralen ErnLimitationen der enteralen Ernäährunghrung

Vielen Dank fVielen Dank füür Ihre Aufmerksamkeit !r Ihre Aufmerksamkeit !

wilfred.druml@meduniwien.ac.at

AminoAmino AcidAcid MetabolismMetabolism in ARFin ARF

Plasma Plasma aminoamino acidacid concentrationsconcentrations duringduring infusioninfusion of a of a solutionsolutionof of exlusivelyexlusively essential essential aminoamino acidsacids

Ernährung bei A N VKonklusionen IKonklusionen I

BeiBei PatientenPatienten mitmit ANV is ANV is eses nichtnicht die die BeeitrBeeiträächtigungchtigungderder NierenfuktionNierenfuktion, die die , die die IndikationIndikation zurzur ErnErnäährunghrungdarstelltdarstellt, , sondernsondern -- wiewie beibei anderenanderen PatientenPatienten auchauch -- derderErnErnäährungszustandhrungszustand, Art und , Art und SchweregradSchweregrad derderGrundkrankheitGrundkrankheit bzwbzw. . AusmaAusmaßß des des KatabolismusKatabolismus etc.. etc..

Bei jedem Patienten mit ANV,der eine Bei jedem Patienten mit ANV,der eine ErnErnäährungshrungs--therapietherapie benbenöötigt, mutigt, mußß dies durch das ANV bzw. durch die dies durch das ANV bzw. durch die Nierenersatztherapie bedingten komplexen metabolischen Nierenersatztherapie bedingten komplexen metabolischen StStöörungen berrungen berüücksichtigen. cksichtigen.

Konklusionen IIKonklusionen IIErnährung bei A N V

Bei Patienten mit ANV wurden in der Therapie des CNV Bei Patienten mit ANV wurden in der Therapie des CNV geltenden digeltenden diäätetische Restriktionen und Konzepte tetische Restriktionen und Konzepte verlassen zugunsten eines verlassen zugunsten eines „„bedarfsdeckendenbedarfsdeckenden““ AnsatzesAnsatzes

AuchAuch beibei ANV ANV istist die edie enteralenterale ErnErnäährung die erste Form hrung die erste Form der kder küünstlichen Ernnstlichen Ernäährung geworden. Dennoch benhrung geworden. Dennoch benöötigen tigen viele Patienten mit ANV eine parenterale Ernviele Patienten mit ANV eine parenterale Ernäährung. hrung.

Die Die ErnErnäährungstherapiehrungstherapie hat hat eineeine rein quantitative rein quantitative SichtSicht--weiseweise (Wieviel (Wieviel StickstoffStickstoff, , EngergieEngergie ?) ?) verlassenverlassen zugunstenzugunsteneineseines qualitativenqualitativen AnsatzesAnsatzes derder metabolischen Intervention metabolischen Intervention

((““immunonutritionimmunonutrition””, , ““PharmaconutritionPharmaconutrition””))

Nutritional Support in ARF

The patient with acute renal failure, particularlyin an intensive care setting, presents one of the most challenging and frustrating dilemmas forthe health care team.....

JD Kopple 1995

PROTEIN CATABOLISM IN ARFContributingContributing FactorsFactors

nutritional factors : inadequate intake of substratesendocrine factors : insulin resistance,

hyperparathyreoidismuremic-toxic factors : "middle molecules“acidosis : activation of catabolism and AA-oxidationproteases : imbalance of proteases/ anti-proteasesblood loss :extracorporal therapy: substrate losses, mediator-

release, blood-membrane-interaction, etc.plus

underlying disease (sepsis, MODS etc.)unspecific effects of an acute - disease state (SIRS)immobilisation etc.

KKüünstliche Ernnstliche Ernäährung bei hrung bei Akutem NierenversagenAkutem Nierenversagen

enteraleenterale ErnErnäährunghrung : Wenn immer m: Wenn immer mööglich, sollte auch glich, sollte auch bei ANV eine zumindest partielle EN erfolgenbei ANV eine zumindest partielle EN erfolgenunbekanntunbekannt : Einflu: Einflußß des ANV auf GITdes ANV auf GIT--FunktionenFunktionen

parenterale Ernparenterale Ernäährunghrung : Bei vielen Patienten zumindest : Bei vielen Patienten zumindest initial und/ oder zumindest partiell notwendiginitial und/ oder zumindest partiell notwendig

MerkeMerke : EN und TPN sind keine konkurrierenden, sondern: EN und TPN sind keine konkurrierenden, sondernsich ergsich ergäänzende Therapiemnzende Therapiemööglichkeitenglichkeiten

WD 2000

ERNERNÄÄHRUNG BEI AKUTEM HRUNG BEI AKUTEM NIERENVERSAGENNIERENVERSAGEN

ZIELSETZUNGENZIELSETZUNGENAufrechterhaltung der funktionellen KAufrechterhaltung der funktionellen Köörpermasse rpermasse Stimulation der WundheilungStimulation der WundheilungFFöörderung der Immunkompetenzrderung der ImmunkompetenzBeschleunigung der Beschleunigung der renalenrenalen Reparation ?Reparation ?

NICHT aber (wie bei chronischem Nierenversagen)NICHT aber (wie bei chronischem Nierenversagen)Minimierung der Minimierung der ururäämischenmischen ToxizitToxizitäät t

(sondern HD/ CRRT nach Bedarf !! ) (sondern HD/ CRRT nach Bedarf !! ) Beeinflussung der Progression des NierenversagensBeeinflussung der Progression des Nierenversagens

daherdaherOPTIMALE aber nicht minimale SubstratOPTIMALE aber nicht minimale Substrat--Zufuhr !! Zufuhr !!

WD 2000

Elimination of Elimination of AminoAmino AcidsAcids in ARFin ARFDruml W et al.Druml W et al. NephronNephron 1986; 42: 62 1986; 42: 62 -- 6767

Plasma Plasma aminoamino acidacid patternpattern in ARFin ARF

Multicenter Trial of rhMulticenter Trial of rh--IGFIGF--I in I in PatientsPatients withwith ARFARFHirschberg R.et Hirschberg R.et multimulti al. al. KidneyKidney intint 1999; 55: 24231999; 55: 2423--3232

Creatinine clearances in subjects with sufficient urine flow rates (A) and in subjects who were oliguric, receiving rhIGF-I (fillded symbols) or placebo.